42 EN PORTADA / SISTEMA ENDOCRINO Y EXOCRINO
A
En casos de crisis addisoninana grave es frecuente la presencia de hipotensión, aunque no existen estudios que evalúen la incidencia de hipotensión arterial sistémica en perros con hipoadrenocorticismo.
Diagnóstico por imagen En el examen radiológico, los hallazgos más frecuentes son aquellos secundarios a la hipovolemia (microcardias, reducción en el tamaño del hígado, disminución del tamaño de la arteria pulmonar lobular craneal o de la cava caudal). Algunos animales con hipoadrenocorticismo pueden desarrollar megaesófago como resultado de debilidad muscular generalizada, hallazgo que también puede verse en una radiografía de tórax. En la ecografía abdominal (figura 2), el hallazgo más frecuente es la disminución del tamaño de las glándulas adrenales. Se ha descrito que, en perros con sospecha clínica de Addison, el hallazgo de una glándula adrenal izquierda menor a 3,2 mm es altamente sugerente de hipoadrenocorticismo.
B
de los casos (Addison primario) los niveles de esta hormona están muy elevados (>450 pg/ml); sin embargo, en perros con otras enfermedades no adrenales puede haber falsos positivos. Puede ser de utilidad para diferenciar entre un hipoadrenocorticismo primario o secundario, ya que en el segundo caso los niveles de ACTH endógena son bajos (<10 pg/ml). Esta prueba debe realizarse con precisión, dado que la ACTH es muy lábil (vida media aproximada de 25 minutos), por lo que se debe separar y congelar el plasma lo antes posible para que los resultados no se vean alterados por mala manipulación de la muestra. Además, la extracción debe ser realizada en EDTA y en tubos de silicona ya que la ACTH se adhiere al cristal. Para alargar la vida media se puede utilizar aprotinina que permite que la muestra se mantenga en refrigeración.
Aldosterona plasmática Los niveles de aldosterona plasmática, al igual que los de cortisol, están reducidos en la mayoría de los perros con hipoa-
La presencia de niveles bajos de cortisol tras estimular con ACTH nos proporcionará un diagnóstico definitivo. Figura 2. Imágenes ecográficas de ambas glándulas adrenales (A: izquierda y B: derecha) de un perro mestizo macho de 8 años y con un peso de 17 kg diagnosticado de hipoadrenocorticismo. Se puede observar que ambas se encuentran disminuidas de grosor (cortesía del Servicio de Diagnóstico por Imagen del HCVC).
En cuanto a las alteraciones bioquímicas, es característica la presencia de hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia, azotemia prerrenal, hipoglucemia, hipercalcemia, acidosis metabólica, hipoproteinemia, hiperfosfatemia, hipocolesterolemia y elevación de enzimas hepáticas. Las alteraciones electrolíticas típicas (hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia) suelen estar presentes en la mayoría de los pacientes aunque, al ser debidas a un déficit de aldosterona, no aparecen en aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario y tampoco en aquellos con hipoadrenocorticismo primario atípico. En caso de estar presentes tampoco son patognomónicos, ya que otras muchas enfermedades pueden producir estas alteraciones: fallo renal, obstrucción uretral, uro-abdomen, parasitosis, torsión gástrica, enteritis graves, pancreatitis, cetoacidosis diabética, trombosis, quilotórax, piometra, neoplasias, fallo hepático, fallo cardiaco congestivo, gestación o artefactos (hemólisis, lipemia o trombocitosis).
La ausencia de leucograma de estrés en un animal clínicamente enfermo es sugerente de hipoadrenocorticismo, ya que no es lo esperable. En el urianálisis es frecuente encontrar densidades urinarias bajas, que no es lo habitual en un animal con hipovolemia y azotemia prerrenal. Sin embargo, el hallazgo de una densidad urinaria baja sí es compatible con una insuficiencia renal, lo que supone una dificultad añadida a la hora de distinguir ambas enfermedades (tabla 1).
Electrocardiograma y presión arterial Los hallazgos en el electrocardiograma (figura 1) dependen de la gravedad del cuadro y son debidos a la hipoxia producida por la hipovolemia, y a la hiperpotasemia. Engloban desde bradicardia, onda T picuda, acortamiento del intervalo QT, prolongación del intervalo PR, disminución de la amplitud de la onda R o disminución de la onda P hasta fibrilación ventricular o asistolia. 183
Diagnóstico definitivo: pruebas hormonales Cortisol basal La determinación de cortisol basal puede ser utilizada como una primera aproximación, ya que un valor basal mayor a 2 µg/ dl prácticamente descarta la enfermedad. En aquellos pacientes en los que el cortisol basal sea menor a este punto de corte es necesario realizar más pruebas diagnósticas.
drenocorticismo. Se ha comprobado que, incluso en perros con Addison pero con electrolitos normales (es decir, con Addison atípico o secundario), los niveles de aldosterona están reducidos. Es una prueba que no se realiza de manera rutinaria; y para aumentar su sensibilidad es preferible determinar los niveles antes y después de estimular con ACTH, ya que la aldosterona tiene una leve respuesta a esta hormona.
Test de estimulación con ACTH Es la prueba de elección para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo. La presencia de niveles bajos de cortisol tras estimular con ACTH nos proporcionará un diagnóstico definitivo. Esta prueba ha de realizarse en aquellos pacientes con cuadro clínico compatible, idealmente antes de recibir tratamiento con corticoides. En aquellos animales que hayan sido tratados previamente debemos sustituir el corticoide con el que se les esté tratando por dexametasona al menos 24 horas antes, ya que no interfiere en esta prueba. La prueba se puede realizar empleando ACTH tetracosactida en dosis de 5 µg/kg o 250 µg/perro, determinando los niveles de cortisol basal y a la hora de su administración intramuscular. La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo presentan unos niveles de cortisol basal y post-ACTH <2 µg/dl.
Niveles de ACTH endógena La determinación de los niveles de ACTH endógena es de utilidad en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que en la mayoría
Cociente cortisol/ACTH y aldosterona/renina plasmáticos. Actividad de la renina Estos cocientes son de uso frecuente en medicina humana para el diagnóstico de la insuficiencia adrenal, aunque en medicina veterinaria su empleo es relativamente reciente. En pacientes con hipoadrenocorticismo primario los niveles de cortisol son bajos, mientras que los de ACTH están elevados, por lo que presentan un bajo cociente cortisol/ACTH, al contrario que aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario. Con respecto al cociente aldosterona/ renina, en animales sanos o con hipoadrenocorticismo secundario será más elevado que en pacientes con hipoadrenocorticismo primario, ya que con él estamos evaluando el déficit de mineralocorticoides. Este cociente puede ser utilizado en casos dudosos. También puede utilizarse la actividad plasmática de la renina, que será más elevada en animales con hipoadrenocorticismo (tabla 2).
Conclusión El hipoadrenocorticismo puede suponer un reto a la hora del diagnóstico debido a sus diferentes presentaciones clínicas que incluyen fatiga, signos gastrointestinales crónicos o la crisis addisoniana, así como a la presencia de hallazgos laboratoriales inespecíficos. La enfermedad de Addison debe estar dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con clínica compatible, tanto en presencia de las alteraciones electrolíticas clásicas (hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia) como en aquellos con electrolitos normales. Por tanto, no se debe descartar hipoadrenocorticismo sin haber realizado las pruebas hormonales específicas para la enfermedad.
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Tabla 2. Diferenciación de hipoadrenocorticismo primario, atípico y secundario en función de pruebas laboratoriales. Prueba
Hipoadrenocorticismo primario
Hipoadrenocorticismo primario atípico
Hipoadrenocorticismo secundario
Electrolitos
Alterados
Normales
Normales
Cortisol basal
Bajo
Bajo
Bajo
Cortisol post-ACTH
Bajo
Bajo
Bajo
ACTH endógena
Alta
Alta
Baja
Aldosterona plasmática
Bajo
Bajo
Bajo
Cociente cortisol/ACTH
Bajo
Bajo
Alto
Cociente aldosterona/renina
Bajo
Bajo
Normal