traqueal para proteger las vías respiratorias, evaluando una adecuada ventilación (midiendo el dióxido de carbono final). Ante signos de edema cerebral e hipertensión arterial sistémica estaría indicado el manitol (0,5-1 g/kg iv), elevando ligeramente la cabeza para mejorar el drenaje venoso y reducir la presión intracraneal (también se reducirá con una ventilación asistida). No se debe disminuir la presión parcial arterial de dióxido de carbono a menos de 30 mmHg pues puede empeorar una isquemia cerebral. La enfermedad hepática predispone a úlcera gastroduodenal (> riesgo en PSS intrahepático). Ante sospechas, se tratará con omeprazol o famotidina (el primero es más eficaz para reducir la producción de ácidos gástricos en perros, especialmente su uso dos veces al día). Respecto a la nutrición, no se recomiendan dietas muy restringidas en proteínas pues hay riesgo de desnutrición. En perros no se recomienda que las fuentes proteicas sean de origen cárnico; las de origen vegetal (soja) y lácteo son menos encefalogénicas. En gatos, tras controlar la HE con una dieta hepática (no se aconsejan con proteínas vegetales) deben incrementarse las proteínas para evitar malnutrición (mayor necesidad proteica que en perros) y estas deben ser de alta calidad (con arginina y taurina adecuadas). Ante sospechas de infecciones bacterianas se emplearán antibióticos hasta obtener resultados de cultivos. •• La neomicina puede reducir la eficacia de la lactulosa. Ya no se usa en EH, en medicina humana. •• El metronidazol no ha demostrado su eficacia en veterinaria. La dosis es de 7,5 mg/kg cada 8-12 horas. En dosis
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altas pueden producirse efectos neurológicos secundarios. •• La ampicilina IV (20 mg/kg cada 6-8 horas) puede sustituir a la neomicina o metronidazol oral si los pacientes no pueden recibir medicación oral. •• La rifaximina es bien tolerada en perros, sin efectos adversos aparentes, pero no se ha establecido su seguridad y eficacia en EH. Los anticonvulsivos se administrarán en EH si hay convulsiones o tras cirugías de CPSS con el fin de reducir la aparición de convulsiones posoperatorias. •• El uso del diazepam o midazolam para tratar convulsiones por EH es controvertido y no se ha evaluado su eficacia. La vida media del diazepam puede estar aumentada en HE, por lo que debe reducirse su dosis y frecuencia. En gatos, su uso oral se ha asociado a FHA.
•• El levetiracetam, anticonvulsivo de acción rápida, tiene pocos efectos secundarios y se puede administrar IV en perros y gatos; es bien tolerado y reduce la aparición de convulsiones posquirúrgica de CPSS. •• El fenobarbital puede utilizarse en emergencias, IV y es eficaz controlando convulsiones en los posquirúrgicos por CPSS, pero puede causar sedación y depresión respiratoria. Se metaboliza en el hígado y puede dañarlo cuando se usa en forma crónica, pero no es preocupante su uso a corto plazo. •• El propofol, en dosis subanestésicas y en infusión continua, se ha utilizado con éxito en convulsiones posquirúrgicas por CPSS. En gatos puede causar anemia con cuerpos de Heinz [6]. Se deben monitorizar parámetros cardiovasculares y respiratorios, presión sanguínea, oxi-
metría de gases y asegurar una ventilación adecuada [10]. •• El bromuro potásico puede usarse como complemento pero su vida media es larga, su acción tarda en iniciarse y solo se administra vía oral o rectal. Su uso está limitado a una situación de emergencia pero no se usa para tratar convulsiones por EH o en posquirúrgicos por CPSS. Está contraindicado en gatos (puede inducir graves problemas respiratorios). •• La zonisamida se usa como adyuvante en convulsiones refractarias en perros pero no en posquirúrgicos por CPSS. No hay estudios críticos de su eficacia en perros. Puede haber efectos adversos en gatos [6]. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ encefalopatiahepatica180.doc
Encefalopatía hepática por shunt portosistémico congénito intrahepático El paciente es Bimba, una perra de raza Bulldog Francés y 2,5 años de edad. El diagnóstico es un shunt intrahepático congénito divisional izquierdo.
¿Por qué resulta algo atípico? •• Shunts intrahepáticos congénitos se diagnostican normalmente en perros de razas grandes y Bimba, es de raza pequeña. •• La sintomatología se suele manifestar antes del año de edad. Bimba comenzó después de los 2 años de edad.
Figuras 1. Ecografía del shunt intrahepático con forma de interrogante.
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Vena hepática izquierda
•• Las epilepsias sin otros signos hacen pensar que no se trate de EH. Bimba no presentaba, inicialmente, signos entre convulsiones. Se manifestaron posteriormente al diagnóstico (pressing, circling, dejaba el miembro posterior estirado, no obedecía, se perdía, etc.). •• Parámetros bioquímicos como Gluc., NUS, Creat., K, Na, Cl suelen estar disminuidos y el amoniaco suele estar aumentado. En Bimba la bioquímica estaba mínimamente alterada aunque las albúminas estaban ligeramente disminuidas (17 g/dl. ref.: 23-40 g/dl) y las ALT ligeramente aumentadas (139 U/l; ref.: 10-100 U/l). El resto de los valores bioquímicos eran normales. •• En ecografía es típico que no haya ascitis (salvo por disminución de la presión oncótica por disminución de albúminas). El hígado suele ser de menor tamaño. En Bimba, en la ecografía, además del shunt intrahepático congénito con forma de interrogante (figura 1), el cual se midió, y la imagen de patrón en mosaico y multicolor del Doppler color dentro del shunt, se apreció ascitis y el hígado parecía normal. La TC corroboró el shunt intrahepático y confirmó tratarse de un shunt intrahepático congénito divisional izquierdo (figuras 2 y 3).
•• El tratamiento con dieta hipoproteica, fenobarbital, lactulosa y levetiracetam suele ser efectivo previo a una cirugía. Bimba se trató con amoxicilina-clavulánico, lactulosa, fenobarbital y levetiracetam, terapia con fluidos y dieta hipoproteica, y no mejoró absolutamente nada. Tan solo con una dieta vegetariana mostró ligera mejoría. •• En Bimba, el amoniaco dio un resultado de cero, aunque se interpretó debido a que la centrífuga no era refrigerada y se obtuvo de sangre venosa. Sin embargo, el test de ácidos biliares dio alterado (> 90 µmol/l y >120 µmol/l; ref.: < 30 µmol/l y < 30 µmol/l, respectivamente). •• Actualmente, tras la cirugía con banda de celofán en rama porta izquierda, con una oclusión del 50 % del diámetro [14] (figura 4) tan solo presentó dos convulsiones muy leves en el perioperatorio y actualmente está en perfecto estado de salud, ha aumentado de peso y su comportamiento es totalmente normal; los resultados actuales del test de ácidos biliares pre y posprandiales son de 21 y 29 µmol/L respectivamente (ref.: < 30 µmol/l pre y posprandiales), por lo que son normales. Para ratificar el cierre completo se podrían añadir algunas pruebas, incluyendo ecografía de revisión y una nueva tomografía computarizada.
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Vena hepática izquierda PSS
Vena cava caudal PSS Rama portal izquierda
Vena gastroduodenal
Vena esplénica
Figuras 2 y 3. Imágenes de TC en las que se observa el PSS (Imagen: Hospital Veterinario Taco, reconstruida por VetCT, Consultants in Telemedicine).
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Figura 4. Cirugía del shunt intrahepático con banda de celofán.