54 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos
•• Destaca la reducción de síntesis de factores de coagulación y mayor consumo por inflamación y necrosis hepática. -- Si el paciente no está sangrando no precisará plasma fresco congelado para corregir las anomalías ya que es un potente coloide que puede exacerbar un edema pulmonar y una hipertensión craneal, es un agente proinflamatorio y limita el valor de los parámetros de coagulación para evaluar el FHA. -- En las coagulopatías y colestasis se usará vitamina K1 (0,5 a 2,0 mg/kg cada 12 horas SC), 2-3 dosis o hasta normalizar el tiempo de protrombina y 24-36 horas antes de procedimientos invasivos (biopsia hepática, implantación de tubos de alimentación). -- Al ser la vitamina E liposoluble compite con la vitamina K, por lo que debe evitarse en coagulopatías.
En el fallo hepático agudo las enzimas hepáticas suelen estar elevadas y muchos pacientes mueren en pocos días.
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•• La EH es parte del diagnóstico de FHA. El edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HIC) pueden dar lugar a una hernia cerebral y causar la muerte. Se tratará en cuanto aparezcan los signos. Una administración de lactulosa acidificará el colon y disminuirá la producción del amoniaco (convirtiéndolo en iones de amonio no absorbibles), y en alteraciones mentales o náuseas se administrará en forma de enemas (5-60 ml) para evitar aspiraciones. El flumazenil, antagonista de receptores de benzodiacepina, podrá mejorar los signos (0,01 a 0,02 mg/kg IV o SQ). En EH con convulsiones hay autores que defienden el uso del propofol a 0,5-1 mg/kg IV para continuar como infusión (0,05 a 0,1 mg/kg/min IV). Hay que recordar que la hipopotasemia y la alcalosis pueden aumentar la absorción de amoniaco hacia el SNC [3]. •• Tratamiento de soporte hepático: N-acetilcisteína (NAC), S-adenosilmetionina (SAM), cardo de leche y vitamina E.
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-- La NAC, donante tiol (SH), restaura la producción de glutatión, necesario para desintoxicar xenobióticos celulares. Puede proteger contra daños hepáticos por isquemia-reperfusión al inhibir las células de Kupffer y podría ayudar a un mejor flujo sanguíneo hepático (140 mg/kg IV dos veces al IV seguido de 70 mg cada 4 horas hasta un total de 17 tratamientos). -- La SAM protege el hígado ante una intoxicación por paracetamol. Aumenta el glutatión en hepatocitos (al donar SH y metilo y ser activador de enzimas que intervienen en reacciones que mantienen la estructura de la membrana de los hepatocitos y la función). La dosis es de 20 mg dos veces/kg diariamente, vía oral. Se puede dar en lugar de la NAC cuando no hay vómitos. -- El cardo de leche (silimarina o cardo mariano) es un antioxidante que capta radicales libres e inhibe la peroxidación lipídica. Puede ser beneficioso ante tóxicos hepáticos asociados a drogas u otros. En intoxicación por setas Amanitas se demostró menores signos clínicos y mayor supervivencia en los tratados que en los no tratados. La dosis es de 50 a 250 mg cada 12 horas. Parece tener sinergia con la vitamina E. -- La vitamina E, D-alfa-tocoferol, es una vitamina liposoluble. Basa su máxima absorción en los AB y enzimas pancreáticas. Previene la peroxidación lipídica de la membrana celular contra el estrés oxidativo excesivo y contra los efectos de cobre, AB y hepatotoxinas. En dosis altas puede competir con otras vitaminas liposolubles. Si la vitamina K (liposoluble) es deficiente y hay una coagulopatía, la vitamina E no debe ser utilizada. La dosis es de 10 mg/kg /día. •• Las alteraciones metabólicas son frecuentes en FHA. Se puede producir tanto alcalosis como acidosis; se tratan mejor identificando la causa subyacente. La hipoglucemia se trata con infusiones de glucosa continuas. Es importante una monitorización frecuente. Los síntomas de la hipoglucemia pueden solaparse con los de encefalopatía.
El fosfato, magnesio y potasio pueden estar disminuidos en sangre, y pueden requerir sucesivos suplementos. •• Respecto a la nutrición cabe destacar: -- La alimentación temprana es importante en LH. -- La alimentación enteral debe iniciarse precozmente en FHA. -- Deben evitarse grandes restricciones de proteínas. Si está contraindicada una alimentación enteral se puede alimentar de forma parenteral, reduciendo así riesgos de sangrado gastrointestinal por úlcera de estrés en pacientes críticamente enfermos. -- Ante náuseas o sangrado gastrointestinal pueden administrarse inhibidores de la bomba de protones y protectores gastrointestinales [3].
Encefalopatía hepática crónica (EHC) La EHC es una complicación importante de PSS, LH, intoxicaciones hepáticas agudas y cirrosis. Lo primero que hay que hacer es reducir el amoniaco y mejorar el desequilibrio de aminoácidos. Puede administrarse dieta baja en proteínas, lactulosa, aacr, fibras dietéticas y cinc. Generalmente no se utilizan antibióticos.
(especialmente si coincide con una hipoplasia primaria de vena porta). Pueden desencadenarse convulsiones posoperatorias, sin causa conocida [6]. Los gatos con EH debido a la LH deben recibir una dieta con proteínas de alto valor, ayudando así a resolver la deficiencia de arginina que conlleva hiperamonemia. En estos y en perros con colestasis puede haber deficiencias de vitamina K y se deben suplementar (0,5 a 1,5 mg/kg, SC o IM cada 12 horas tres veces). En disfunciones hepáticas puede alterarse el metabolismo de algunos fármacos, por lo que deben reducirse las dosis, como ocurre con el propranolol (50 % o más); diazepam, midazolam, fenobarbital (2550 % de la dosis regular) y metronidazol (25-50 % de la dosis para antianaeróbicos). Los fármacos liposolubles (propofol, fentanilo, vitamina K1) no se distribuyen en fluidos ascíticos, por lo que se dosificarán según el peso corporal estimado, a diferencia de lo que ocurre con los hidrosolubles, como ampicilina, aminoglucósidos y fluoroquinolonas, en los que se considerará el peso corporal total (incluyendo fluido de ascitis). Una mayor sensibilidad a los depresores del SNC en FH, hace conveniente usar opioides reversibles (fentanilo,
Los gatos con encefalopatía hepática crónica debido a la lipidosis hepática deben recibir una dieta con proteínas de alto valor, ayudando así a resolver la deficiencia de arginina que conlleva hiperamonemia.
Aunque se han citado factores de riesgo que empeoran la EH (hemorragia gastrointestinal, AINE, bicarbonato sódico, solución salina IV, furosemida y glucocorticoides (mejora la desaminación proteica y liberación de NH3+) [9] hay un estudio reciente contradictorio, lo que hace necesario futuras investigaciones [12]. En CPSS se usan técnicas quirúrgicas para cerrar parcialmente el vaso anómalo con el fin de evitar una hipertensión portal y aumentar factores de crecimiento locales que permitan un crecimiento hepático rápido [2], pero el cierre puede quedar incompleto o desarrollarse una hipertensión portal y múltiples shunt adquiridos, con la consiguiente recurrencia de EH
hidromorfona oximorfona) más que los no reversibles como las benzodiacepinas, acepromacina y fenobarbital (en estos se debe comenzar con un 25 % de la dosis estándar e ir incrementándola si es necesario) [9]. En EH puede haber deshidratación y anormalidades electrolíticas (por vómitos y diarreas), lo que puede precipitar episodios adicionales de EH, obligando a administrar fluidoterapia y tratar la hipopotasemia. Tras administrar coloides sintéticos pueden aparecer edemas o trasudados en perros hipoalbuminémicos (no indicados salvo en hipovolemia) y podrían empeorar la coagulación (por disminución de agregación plaquetaria y factores von Willebrand o factor VIII) causando hemodilución y mayor fibrinólisis. El uso de almidón de hidroxietilo (hetastarch) podría asociarse a insuficiencia renal aguda en pacientes con sepsis. Las soluciones de albúmina humana concentradas suelen tener efectos secundarios graves (reacciones tipo III de hipersensibilidad). El plasma fresco congelado y otros productos sanguíneos pueden ser necesarios en coagulopatías pero los hematíes almacenados pueden aumentar el amoniaco. En pacientes gravemente afectados, los enemas de agua caliente pueden administrarse a 10 ml/kg cada 4-6 horas hasta una mejora sintomática. Ayudan a eliminar sangre y materias fecales desde el colon, disminuyendo la producción de amoniaco de origen bacteriano. La lactulosa se suele usar en EH aunque no hay estudios críticos sobre su eficacia. Se puede dar oral a pacientes con EH crónica. Se inicia a 1-3 ml por 10 kg cada 6-8 horas (perros, gatos) y se ajusta hasta que haya 3-4 deposiciones blandas por día. En pacientes gravemente comprometidos puede administrarse en forma rectal tras un enema de agua tibia de limpieza, utilizando la misma dosis pero al 30 % con agua templada y reteniéndola al menos 30 minutos. No se ha demostrado beneficio sobre enemas de agua tibia. También están indicados para estreñimiento en pacientes con EH [6]. Un exceso de lactulosa puede producir diarreas, hipopotasemia e hiponatremia. En pacientes en coma o estupor se hará una intubación endo-