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Encefalopatía hepática en perros y gatos En este artículo se hace una revisión del diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática y se presenta la resolución de un caso atípico en un perro.
Hospital Veterinario Taco, Santa Cruz de Tenerife Autor del libro: Hepatología Clínica y Cirugía hepática en pequeños animales y exóticos. Edit. Servet, 2012 www.hospitalveterinariotaco.es Imágenes cedidas por el autor
La encefalopatía hepática (EH) se define como una disfunción del cerebro secundaria a una disfunción hepática [4].
Etiología
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Puede ser aguda o crónica [4] •• Fallo hepático agudo (FHA): pérdida repentina de más del 75 % de la masa hepática funcional [3] por necrosis hepática aguda y completa. Se produce por infecciones, fármacos, toxinas fúngicas (aflatoxicosis) o setas (faloidina). Suele ocurrir por medicamentos (daño directo o reacción idiosincrásica) como AINE, trimetoprim-sulfa, mitotano, ketoconazol, azatioprina (y diazepam en gatos), toxinas ambientales (disolventes, productos químicos, metales pesados, plantas, insectos), xilitol (hipoglucemia grave) o infecciosa (leptospirosis, Adenovirus canino I, ehrlichiosis, salmonelosis, Rickettsia rickettsii, Toxoplasma spp., Neospora spp., Dirofilaria immitis, micosis sistémica, trematodos y hepatozoonosis, y en gatos se incluye peritonitis infecciosa felina (PIF) e infecciones hepáticas bacterianas [3]. •• Encefalopatía hepática crónica (EHC): normalmente por shunts portosistémicos (PSS). En gatos, también por deficiencia de aminoácidos esenciales (arginina) y lipidosis hepática (LH) [4,6].
Patogenia Se piensa que hay varios factores químicos responsables de la EH [1]. En la EHC hay una disfunción de múltiples neurotransmisores, entre los que destacan glutamato, dopamina/noradrenalina, ácido gamma-aminobutírico (GABA) y benzodiacepina (BZ) [4,13]. Solo el NH3+ (amoniaco) atraviesa las membranas celulares, no el NH4+, aunque ambos sean tóxicos. En fluidos extra e intracelulares hay un equilibrio entre ambos pero en alcalosis este se desvía hacia NH3+, mientras que en pH neutro o ácido se desvía hacia NH4+ (amonio). Por tanto, debe prevenirse o corregirse la alcalosis. En hipocalemias sale potasio celular y entran iones de sodio e hidrógeno, generándose acidosis intracelular y alcalosis extracelular, por lo que hay que prevenirlas o tratarlas. En EHC suele haber ascitis y deshidratación, por lo que se activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona (se retiene potasio renal y aumenta su pérdida), lo que obliga a utilizar diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona) especialmente en anorexia (no lo ingieren) [4]. La determinación de amonio sanguíneo mide NH3+ y NH4+, y es la única forma de diagnosticar una EH [4]. En EH aumenta el tono de receptores GABA/BZ, por lo que benzodiacepinas y barbitúricos están contraindicados (activan este sistema). En el shunt portosistémico (PSS) los aminoácidos aromáticos (tirosina, triptófano y fenilalanina) que se absorben desde intestino no se eliminan adecuadamente en el hígado, aumentando y empeorando el sistema neurotransmisor de las catecolaminas [4]. Hay otras toxinas que podrían desempeñar un papel en la EH, como serotoninas, mercaptanos, índoles y escatoles [5].
Signos Es típico mostrar signos episódicos, que en FHA pueden ser ictericia, vómitos y sangrados asociados a coagulopatía intravascular diseminada (CID). Entre los neurológicos se incluyen apatía, menor agudeza mental, “mirada fija” y falta de atención alrededor (grado I), ataxia, caminar en círculos, presión de la cabeza contra obstáculos, ceguera y salivación (grado II), estupor, salivación grave, completa inactividad pero estimulable (grado III) y coma sin respuesta (grado IV) [1]. En un estudio en perros, los síntomas fueron: obnubilación (33 %), comportamiento anormal (29 %), presión de la cabeza (28 %), ataxia (26 %), y convulsiones (24 %). PSS fue la causa de EH al menos en un 88 % [8]. El 77 % de gatos con PSS congénito (CPSS) manifestaban tialismo y un 44 %, signos episódicos de encefalopatía [6]. Si se resuelve la patología subyacente, los signos neurológicos pueden desaparecer [1]. No suele haber epilepsia como único síntoma; la epilepsia sin otros signos hace pensar que no se trata de EH [1]. 180
Los signos asociados con EHC son: poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de peso, menor resistencia, inactividad y, en enfermedades congénitas, un retraso de crecimiento [4,1]. Los pacientes con CPSS no desarrollan ictericia [2].
Diagnóstico
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Alfredo Pérez Rivero
Pruebas de laboratorio En FHA las enzimas hepáticas suelen estar elevadas y muchos pacientes mueren en pocos días [4]. Las PT, ALB, BUN, CHOL, GLU, BIL, amonio y ácidos biliares
Los signos asociados con encefalopatía hepática crónica son: poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de peso, menor resistencia e inactividad.
(TBA) son útiles para determinar la función hepática. Se recomienda que amoniaco y TBA sean pre y posprandiales [1]. En FHA destaca una AST > ALT como signo de gravedad y aumento de fosfatasas alcalinas (ALP), GGT y de bilirrubina cuando la necrosis hepática es considerable. Las pruebas de funcionalidad hepática reflejarán la magnitud del daño hepático disminuyendo los factores de coagulación, glucosa, BUN, albúminas (estas últimas al comienzo del FHA pueden mantenerse dentro del rango de normalidad, pues la vida media es larga, de hasta dos semanas) y aumento de amoniaco. Todos estos cambios reflejan la insuficiencia hepática. Una complicación puede ser CID [3]. El desequilibrio de aminoácidos (aa) se puede evaluar mediante la medición de los aminoácidos de cadena ramificada (aacr) y tirosina (tyr). En una disfunción hepática habrá niveles más bajos de aacr y más altos de aminoácidos aromáticos (aaa) y tyr [1]. Dado que el amonio se incorpora en la glutamina tisular, la concentración arterial puede ser más alta que la venosa. Una hiperamoniemia moderada puede faltar en muestras de sangre venosa [2]. Una prueba de tolerancia a amoniaco da un resultado claro, y se realiza introduciendo una solución de cloruro amónico 5 % vía rectal (10-20 cm de profundidad) que se absorberá y se metabolizará en hígado. Cuando hay un PSS, parte no llega al hígado. Se toman muestras de sangre antes y a los 20 y 40 minutos tras administrar la solución. En PSS resulta >100 mol/l (suele ser >150 mol/l (ref. <45 mmol/l). El amoniaco administrado no debería agravar la encefalopatía. Valores anormales de la prueba no distinguen CPSS y múltiples derivaciones adquiridas. Los ácidos biliares (AB) suelen aumentar pero son menos sensibles que la determinación de amoniaco y no son muy específicos, y lo mismo ocurre con la medición de los AB posprandiales (aumentan en muchas enfermedades hepáticas). El amo-
niaco aumenta solamente en PSS o en perros con trastornos enzimáticos del ciclo de la urea (raro). En un 40 % de perros con EH se detectan cristales de biurato amónico en el sedimento urinario (muy específico en perros no dálmatas) [2].
Imagen Son de utilidad: ecografía, TC, laparoscopia, y RM [2].
Tratamiento Los objetivos son reducir amoniaco y presión cerebral, mejorar el desequilibrio de aa y antagonizar las benzodiacepinas. En EH aguda con epilepsia se empezará disminuyendo la presión intracraneal y amoniaco (terapia de infusión o arginina IV), se administrarán infusiones de aacr o dietas ricas en estos, lactulosa (enemas en estreñimientos) y antagonistas de benzodiacepinas (en síntomas neurológicos) [2,15].
Fallo hepático agudo Es importante un diagnóstico precoz y un tratamiento de soporte agresivo [3]. Los antídotos y tratamientos específicos son inútiles si se ha perdido la función de órganos vitales. •• Inicialmente se hará una evaluación cardiopulmonar y neurológica. •• Ante ingestiones tóxicas agudas deberá inducirse el vómito y administrar carbón activado. •• Es importante suministrar oxígeno (optimización de función hepática) y fluidoterapia, especialmente en hipoproteinemia. Abundantes cristaloides pueden diluir las proteínas, empeorar las coagulopatías y aumentar la acumulación de líquido extravascular. Si no hay deshidratación es mejor administrar coloides que cristaloides y estos contendrán dextrosa. Deberán considerarse las alteraciones electrolíticas, sepsis y presión arterial (los inotrópicos son controvertidos) [3].