50 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos
Figura 3. Carbón activo.
Figura 4. Administración de carbón activo con jeringuilla a un paciente asintomático intoxicado con rodenticidas tras inducirle el vómito. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca).
forma que la elección de un método u otro depende de la preferencia del clínico. En cualquier caso, una vez que se ha provocado el vómito es recomendable usar un antiemético para parar las náuseas, evitar la deshidratación y permitir que si administramos carbón activo este permanezca en el estómago. En cuanto al uso de agua oxigenada, cabe destacar que su eficacia disminuye mucho si el recipiente usado lleva tiempo abierto o no ha estado protegido de la luz, por lo que para la inducción al vómito, se recomienda abrir una botella nueva. Cuando se usa apormofina, como efecto adverso podemos observar sedación o depresión respiratoria, por lo que es importante tener el naloxone preparado para poder revertirlo si fuese necesario. El naloxone no detiene los vómitos.
En intoxicaciones en gatos, no hay ningún método seguro para inducir el vómito desde casa, siempre tiene que recomendarse la visita al veterinario inmediatamente para la descontaminación. En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer un lavado de estómago para no perder tiempo. El agua oxigenada provoca gastritis hemorrágica y no se recomienda, y la apomorfina no funciona al no tener receptores dopaminérgicos. Los productos
que se pueden usar son los α-2 agonistas, como la medetomidina, asumiendo que solo se consigue el vómito en un 50 % de los casos y que puede provocar sedación y depresión cardiovascular, por lo que hay que tener el atipamezol preparado.
Lavado gástrico El lavado gástrico se considera más efectivo que el vómito a la hora de descontaminar el estómago, y en gatos, debería plantearse como primera opción si queremos descontaminar con rapidez. Se trata de un procedimiento sencillo y más seguro que el vómito ya que protegemos mejor las vías aéreas (figura 2). Para un lavado gástrico recomendamos intubar al paciente con una sonda endotraqueal con el balón hinchado. El lavado gástrico está indicado cuando la inducción al vómito no ha funcionado o estaba contraindicada (paciente sintomático), en tóxicos que permanecen largo tiempo en el estómago o pueden formar bezoares (grandes cantidades de aspirina, cápsulas de suplemento de hierro, etc.) cuando la dosis ingerida se aproxima a la dosis letal (LD50) y en tóxicos con un estrecho margen de seguridad (metaldehído, estricnina, bloqueantes de los canales de calcio, ß-bloqueantes, ivermectina, moxidectina, organofosforados, carbamatos, etc.). Al igual que en la inducción al vómito, existen una serie de contraindicaciones para realizar el lavado gástrico: en intoxicaciones por hidrocarburos o agentes corrosivos (lejía, pilas). Tampoco se recomienda cuando hay riesgo de hemorragia gastroesofágica o en pacientes con cirugías digestivas recientes.
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Carbón activo y catárticos El carbón activo (CA) es un absorbente muy potente al que se unen muchos tóxicos y se facilita así su eliminación. Para poder realizar su función necesita que el tóxico esté en el estómago, por ello solo tiene sentido aplicarlo unas horas después de la ingestión. Se pueden realizar administraciones más tardías o multidosis si el tóxico implicado es de liberación prolongada o si el tóxico tiene circulación enterohepática (digitoxina, fenobarbital o teofilina).
pre después de haber aplicado el antiemético. Si el paciente está sintomático o hemos realizado un lavado de estómago, se aplicará a través del tubo orogástrico después de los lavados. La administración de CA no está exenta de riesgos. Las complicaciones asociadas a CA son neumonía por aspiración y deshidratación e hipernatremia, especialmente con el sorbitol y en aplicaciones multidosis. La administración de CA está contraindicada en aquellos tóxicos que no se unen al CA (etilenglicol, metales pesados, xilitol, metaldehído, alcohol, derivados del petróleo), pacientes deshidratados, hipovolémicos o con hipernatremia, cuando las vías aéreas estén comprometidas, en toxicidad por sal (bolas de paintball —figura 5—, agua de mar, pastillas de sal), si está previsto realizar un endoscopia o cirugía digestiva o si el paciente ha pasado recientemente por una cirugía digestiva. Recientemente se ha publicado un artículo (Koenigshof AM et al., 2015) que compara la efectividad de la administración de CA en dosis única, CA con sorbitol en dosis única o CA en multidosis, en una intoxicación experimental de carpofreno. Este estudio midió las concentraciones en sangre del tóxico tras el tratamiento en cada grupo y concluyó que no había diferencia entre los tres. Aunque se trata de un estudio experimental y con un número bajo de individuos, este artículo pone en entredicho la eficacia real de las aplicaciones multidosis de CA y del sorbitol. A la espera de futuros estudios clínicos con diferentes tóxicos, siempre que esté indicado, sigue recomendándose la administración de sorbitol o de multidosis de CA.
En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer un lavado de estómago para no perder tiempo. El CA puede aplicarse solo o con un catártico. Un catártico es una sustancia que acelera el tránsito intestinal y con ello la expulsión del tóxico. El catártico más usado en pequeños animales es el sorbitol 70 %. El sorbitol es un azúcar no absorbible que se metaboliza a fructosa en el sistema digestivo. La fructosa actúa como un agente osmótico. La presentación del CA más habitual y la más eficaz es en polvo (figura 3). La dosis del carbón activo es de 1-5 g/kg en cada dosis y la del sorbitol 70 %, 1-3 ml/kg. En las aplicaciones multidosis se administra CA cada 4-6 horas durante 24 horas. En este caso, el sorbitol solo se usará en la primera toma. Si el paciente está asintomático, podemos administrarlo mediante una jeringuilla (figura 4) siem-
Antídotos En medicina veterinaria el número de antídotos disponibles no es muy grande. La mayoría de veces tras la descontaminación solo podemos aplicar tratamiento sintomático y de soporte. Entre los antídotos disponibles cabe destacar por su reciente aplicación en medicina veterinaria la administración de lípidos intravenosos. El uso de la terapia con lípidos intravenosos (TLI) como antídoto en tóxicos liposolubles está cada vez más aceptado y la lista de tóxicos en los
Cuadro 2. Tóxicos descritos susceptibles a la TLI. •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••
Amlodipino Blacofeno Bupivacaína Carpofreno Clorpromacina Canabinoides sintéticos Ciclosporina Dexametasona Digoxina Diltiazem Itraconazol Ivermectina Lidocaína Moxidectina Naproxeno Verapamilo
Figura 5. Bolas de paintball. En estas intoxicaciones no se recomienda la administración de carbón activo.