46 EN PORTADA / Urgencias y cuidados intensivos
Infusión continua de benzodiacepinas Es un método eficaz de terapia en estado epiléptico refractario tanto en medicina humana como veterinaria. A pesar de que se controlen las convulsiones con esta infusión, es necesario administrar otro anticonvulsivo de acción más prolongada para que no recurran cuando se disminuya la dosis de infusión. La dosis se debe calcular por hora (diazepam 0,1-0,5 mg/ kg q1h) y se diluye en 0,9 % SSF o 5 % dextrosa en un volumen necesario para los requerimientos de mantenimiento durante esa hora. Se debe reducir la dosis un 50 % cada 6 horas al menos dos veces antes de interrumpir la infusión.
venoso (1-2 mg/kg) o infusión constante (0,1-0,6 mg/kg/min a efecto o hasta 6 mg/kg/h). El principal problema de este anticonvulsivo y anestésico es su corta duración de efecto una vez la infusión se reduce, por lo que, al igual que con la infusión de benzodiacepinas, es necesario continuar la dosis de mantenimiento con otro anticonvulsivo de mayor duración. Se ha documentado un síndrome de infusión de propofol en medicina humana consistente en la presencia de acidosis metabólica, rabdomiolisis, hiperpotasemia, lipemia, fallo renal, hepatomegalia y colapso cardiovascular como consecuencia de alteración en la actividad mitocondrial y el uso de ácidos
Aunque las convulsiones se controlen con benzodiacepinas, es necesario administrar otro anticonvulsivo de acción más prolongada para evitar que recurran cuando se disminuya la dosis. Levetiracetam El levetiracetam es un anticonvulsivo utilizado en casos de estado epiléptico refractario por su elevado coste. Su vida media es de 3-4 horas en perros y gatos. A pesar de ello parece que tiene un efecto acumulativo cerebral, por lo que es posible administrarlo cada 8 horas sin que afecte a su efectividad [13,27,28,3237]. Está especialmente indicado en animales con fallo hepático, encefalopatía hepática o toxicidad por el fenobarbital, ya que no se metaboliza en el hígado. Se excreta a nivel renal y no produce apenas sedación. Su modo de acción lo ejerce en los botones presinápticos neuronales impidiendo la liberación de neurotransmisores, por lo que actúa principalmente inhibiendo la excitación. Tiene un efecto neuroprotector, reduciendo el daño cerebral ocasionado por las convulsiones. Se utiliza una dosis intravenosa de 20-60 mg/kg cada 8 horas. El porcentaje de animales que responden a esta medicación es de un 56 % [27].
grasos. En veterinaria sí que se ha descrito el daño oxidativo de los eritrocitos en el gato resultando en la formación de cuerpos de Heinz y anemia hemolítica. La infusión constante debe prolongarse durante un mínimo de 6 horas, pero si en el escenario de una clínica de urgencia solo existe un veterinario durante la noche, los autores recomiendan que se mantenga hasta la llegada de personal adicional a la mañana siguiente para que se pueda controlar más exhaustivamente su despertar.
Otros barbitúricos Tiopental y pentobarbital son anestésicos generales con escasa actividad anticonvulsiva pero efectos secundarios severos: hipotensión, toxicidad cardiaca, hipoperfusión renal, etc. Debido a su profundo efecto anestésico, puede ser necesaria la ventilación mecánica. Los autores de esta revisión no recomiendan su uso debido a estas particularidades cuando existen otros anticonvulsivos más seguros y eficaces.
Propofol
Anestesia inhalatoria
El modo de acción del propofol es a nivel de los receptores GABAA inhibitorios y NMDA excitatorios suprimiendo la actividad metabólica del SNC [38-41]. Se puede administrar como un bolo intra-
La anestesia general con isoflurano es un método de último recurso en el control del estado epiléptico, ya que requiere intubación y cuidados intensivos en un centro con cobertura constante de cui-
Recomendaciones En resumen, en el tratamiento del estado epiléptico y las convulsiones en serie es extremadamente importante instaurar una terapia temprana para disminuir la mortalidad y la probabilidad de secuelas neurológicas. Es también importante establecer un diagnóstico precoz y preciso para instaurar la terapia causal, pero nunca antes del control convulsivo. En tercer lugar debemos contar con los medios humanos y técnicos suficientes para proporcionar al paciente un servicio de cuidados intensivos conforme a la gravedad del estado neurológico. En la mayoría de los casos vamos a necesitar el uso de varias medicaciones anticonvulsivas, por lo que debemos estar familiarizados con su farmacología y contraindicaciones. Por último, el control de las crisis convulsivas no termina con el alta del animal. Es preciso llevar un control exhaustivo de las dosis, intervalo de administración y niveles séricos, para lo cual debemos hacer partícipe al dueño de la importancia de realizar controles periódicos.
dados intensivos. El enflurano no está recomendado, ya que puede aumentar la actividad epiléptica.
adicionales. Si los niveles se encontraban dentro del rango terapéutico en el límite inferior, se pueden añadir dosis adicionales para elevar el nivel sanguíneo, e incrementar la dosis de mantenimiento. Si por el contrario el nivel sanguíneo es alto, o se sitúa por encima del nivel tóxico, será necesario añadir otro anticonvulsivo de mantenimiento.
Transición a terapia de mantenimiento Es extremadamente importante saber reconocer cuándo ha finalizado el estado epiléptico con el fin de iniciar la terapia de mantenimiento. En numerosas ocasiones los animales que están despertando de este estado muestran movimientos de pedaleo coordinados que no deben confundirse con convulsiones. El peligro radica en que la confusión puede llevar a la administración adicional de anticonvulsivos prolongando la recuperación, o lo que es más peligroso, empeorando las constantes vitales. No existen guías de actuación sobre el paso a terapia de mantenimiento pero, como regla general, debe utilizarse la dosis que sea capaz de mantener un nivel adecuado de medicación en sangre. Este nivel dependerá del anticonvulsivo que se haya utilizado. En animales que ya estaban recibiendo algún anticonvulsivo antes de las crisis, deberíamos haber obtenido una muestra de sangre para medir el nivel de fenobarbital o bromuro antes de añadir dosis
Pronóstico El pronóstico varía significativamente según la causa. Es desfavorable cuando la causa es una meningoencefalitis inmunomediada, cuando no se consiguen controlar las convulsiones después de 6 horas y cuando estas recurren a pesar de un tratamiento eficaz inicial [7,9,10,42,43]. El porcentaje de mortalidad en estos estudios fue de un 25 %, bien por muerte espontánea o bien por eutanasia durante la hospitalización, con un 59 % de mortalidad a largo plazo. En otro estudio con epilepsia idiopática, el porcentaje de mortalidad como consecuencia directa de la actividad epiléptica fue del 19 % en una población de 32 perros [10]. A pesar de estas cifras, el 74 % de los perros pudieron ser dados de alta después de un control inicial con terapia anticonvulsiva.
Es preciso llevar un control exhaustivo de las dosis, el intervalo de administración y los niveles séricos, para lo cual debemos hacer partícipe al dueño de la importancia de controles periódicos.
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Secuelas
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Las secuelas más comunes observadas después de la remisión del estado epiléptico están causadas por la destrucción selectiva de áreas sensibles del cerebro como el hipocampo y la circunvolución del cíngulo, y los efectos de los anticonvulsivos utilizados. Estas incluyen ataxia, obnubilación, ceguera central, retraso en reacciones posturales y alteraciones del comportamiento como giros en círculos, hiperactividad, etc.; todas relacionadas con lesiones localizadas en el telencéfalo o diencéfalo. Ante alteraciones de los pares craneales debemos sospechar de una epilepsia estructural o aumento de la presión intracraneal por edema cerebral que deben tratarse de acuerdo con su causa. Todas estas secuelas son potencialmente recuperables en un periodo de dos semanas, aunque los cambios de comportamiento, en especial la pérdida de comportamientos aprendidos como orinar o defecar fuera de casa y la obediencia hacia los propietarios, pueden ser permanentes. Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ epilepsiayconvulsiones180.doc