epilepsia idiopática como consecuencia de las crisis convulsivas sin estar asociadas a una patología intracraneal subyacente (figura 3) [24,25]. Si los resultados de todas las pruebas realizadas son negativos, solo entonces, nos encontramos ante una epilepsia idiopática -ya sea genética, familiar o de origen desconocido- cuyo tratamiento está encaminado al tratamiento de las convulsiones. Si por el contrario alguna de las pruebas muestra alguna anomalía no atribuible a las propias convulsiones, debemos instaurar un tratamiento específico además del anticonvulsivo. En caso de sospecha de una patología subyacente no demostrable (epilepsia idiopática de origen desconocido), se deben realizar exámenes seriados para detectar cualquier anomalía neurológica que justifique investigaciones adicionales o la repetición de las pruebas realizadas.
Protocolo terapéutico La elección del anticonvulsivo más adecuado en una situación de urgencia viene determinada por la sospecha que poda-
Figura 3. Imagen transversa en secuencia FLAIR de resonancia magnética de alto campo 1.5T en la que se aprecian zonas hiperatenuantes en la circunvolución del cíngulo (flecha superior) y ambos hipocampos (flechas inferiores) por edema citotóxico característico de lesiones posictales.
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mos tener inicialmente sobre la causa de las convulsiones. En el caso de sospechar de una etiología hepática, se deben evitar anticonvulsivos con metabolismo en este órgano, como el diacepam o fenobarbarbital, en favor de otros que no conlleven esta ruta de eliminación [13, 26-29]. Además, si sabemos que el animal ha estado convulsionando durante un periodo prolongado, debemos utilizar anticonvulsivos cuyo mecanismo de acción no esté basado en potenciar la inhibición, sino en inhibir la excitación. Un error frecuente durante el control de las convulsiones es la administración repetida de anticonvulsivos de corta duración como las benzodiazepinas o el propofol. Sin la administración simultánea de anticonvulsivos cuyo efecto sea más prolongado, como es el caso del fenobarbital o levetiracetam, es muy probable que las convulsiones resurjan en cuanto finalicemos la infusión intravenosa. Además, los efectos adversos de las primeras se ven potenciados con administraciones repetidas. El mantenimiento de la terapia anticonvulsiva después del estado epiléptico se debe continuar un mínimo de 6 meses, siempre que no se hayan producido con-
Protocolo para el control del estado epiléptico ABC
Animal Peso
Sí Sospecha de EH o Status prolongado
CONTROL CLÍNICO
Volumen x2 Fenobarbital - IV lento 5 mg/kg - Repetir max. 15 mg/kg en 24h Volumen
Levetirazetam - IV 60 mg/kg infusión IV en 2 minutos - Duración efecto 8 horas Volumen
180
Mantenimiento - Fenobarbital 3 mg/ kg IV o PO - EH o Status prolongado Levetirazetam 10 mg/kg IV o PO
Anestesia general inhalatoria - Isoflurano - Intubación
Propofol - IV lento 4-8 mg/kg bolo - IV infusión 8-12 mg/kg/h a efecto - Mantener 6-8 horas Volumen
lugar de suprimirla. Los efectos adversos incluyen sedación, depresión respiratoria, hipotensión y disminución del nivel de consciencia. Su efecto anticonvulsivo es muy corto pero su administración repetida potencia su efecto sedativo. Existen en el mercado varias benzodiacepinas disponibles para su administración por las distintas rutas. Su biodisponibilidad, duración del efecto, metabolismo y eficacia varían según el principio activo y la vía de administración. El diacepam es quizá la benzodiacepina más utilizada hoy en día para el control de las convulsiones en pequeños animales. Su dosis intravenosa efectiva es 0,5 mg/kg en bolo rápido y tiene una alta eficacia para el control ini-
El mantenimiento de la terapia anticonvulsiva después del estado epiléptico se debe continuar un mínimo de 6 meses. Cuando se utiliza fenobarbital, los niveles séricos se deben evaluar a las 2-3 semanas de iniciar el tratamiento, a las 6 semanas para evaluar el efecto de la autoinducción microsómica, y cada 3-6 meses en caso de terapia con fenobarbital, y por supuesto cada vez que la dosis sea modificada o las crisis convulsivas se repitan [30]. El amplio margen de seguridad del levetiracetam hace que no sea necesario controlar niveles séricos, ya que se puede aumentar la dosis oral paulatinamente a expensas de un coste más elevado. Seguiremos los pasos recomendados en el cuadro 1.
Benzodiacepinas
No Diacepam - IV 0,5mg/kg bolo - IR 1-2mg/kg bolo - Esperar 5 minutos
vulsiones durante ese periodo, con reducción progresiva de las dosis administradas. Si por el contrario se siguen produciendo convulsiones, es muy probable que sea necesaria la administración de por vida. Es importante involucrar al dueño en el tratamiento, ya que de él va a depender en mayor parte el éxito de la terapia. El cliente debe recibir instrucciones de qué hacer y a quién dirigirse en caso de crisis convulsivas (nuestra propia clínica o servicio de urgencias o referencia). Se debe proporcionar al cliente diazepam intrarrectal para un control rápido de las convulsiones, pero a la vez es importante hacer hincapié en buscar consejo veterinario inmediatamente si las convulsiones no cesan.
Las benzodiacepinas son fármacos anticonvulsivos potentes y de acción rápida por su carácter liposoluble que son la primera línea de acción para el tratamiento. Su alta liposolubilidad permite un paso rápido a través de la membrana hematoencefálica. La vía intravenosa es la preferida, pero también se puede administrar intramuscular, rectal, nasal o bucal cuando no existe acceso venoso. Ninguna de las benzodiacepinas es efectiva para el control crónico de las convulsiones, ya que producen tolerancia y dependencia. En gatos se ha documentado una reacción idiosincrática de hepatopatía fulminante, por lo que si se administra de forma crónica se deben controlar los niveles sanguíneos de transaminasas hepáticas a los siete días de su inicio [31]. Las benzodiacepinas actúan principalmente potenciando la acción del neurotransmisor inhibitorio GABA en membranas pre y postsinápticas, previniendo la extensión de la actividad en
cial de las convulsiones. Por vía intrarrectal se recomiendan dosis de 1-2 mg/kg. El midazolam es una benzodiacepina hidrosoluble en pH ácido que se torna liposoluble en el pH fisiológico de la sangre. La dosis intravenosa en bolo o intramuscular recomendada es 0,07-0,2 mg/kg.
Fenobarbital El fenobarbital es un potente anticonvulsivo que se presenta en distintas formulaciones orales y parenterales. Su mecanismo de acción no está completamente claro pero ejerce un efecto sobre los receptores inhibidores GABAA permitiendo la entrada de cloruro incluso en ausencia de GABA, y consiguiendo la hiperpolarización de la membrana postsináptica. El inicio de efecto de fenobarbital es de unos 20-30 minutos debido a su menor liposolubilidad comparado con el diazepam. La dosis máxima diaria recomendada se sitúa en 15-24 mg/kg y no se debe administrar en bolo, ya que puede producir parada respiratoria. Por el contrario, es conveniente administrar pequeñas dosis de 2-5 mg/kg cada 20-30 minutos hasta que se consiga el control convulsivo o se alcance la dosis máxima diaria, pero siempre vigilando la función respiratoria.
Tratamiento del estado epiléptico refractario El estado epiléptico que no responde a benzodiacepinas o fenobarbital se considera refractario y necesita un tratamiento más agresivo. Son pacientes que requieren control exhaustivo de ventilación y función cardiovascular siendo necesaria la intubación en muchos casos.