52 FORMACIÓN CONTINUA
Manejo analgésico del paciente en intervenciones quirúrgicas oncológicas agresivas (y II) Mediante la revisión de dos casos clínicos en los que se realizó el tratamiento quirúrgico en este tipo de patologías analizaremos el manejo analgésico y anestésico que conviene realizar antes, durante y después de la intervención. Cristina Bonastre Ráfales1,2, Iñigo Gilabert Irizar2, Carolina Serrano Casorrán1,2, Amaya de Torre Martínez1,2, Aurora Casas2 y José Rodríguez Gómez1,2
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Depto. de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Zaragoza. 2 Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza. Imágenes cedidas por los autores. 1
En la primera parte del artículo, publicado en Argos 189, correspondiente al mes de junio, se describió el manejo analgésico y anestésico que se debe realizar de forma meditada y planificada de tal modo que se adecue a cada etapa del tratamiento, antes, durante y después de la intervención de resección de un tumor agresivo como el mastocitoma, el sarcoma asociado al punto de inyección (SAPI) o en otros tumores que tienen una condición infiltrativa. Es fundamental reconocer y controlar correctamente el dolor del paciente oncológico. A continuación se describe el manejo anestésico y analgésico llevado a cabo en dos casos clínicos de pacientes oncológicos atendidos en el Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se realizó una resección agresiva de los tumores.
Figuras 3 y 4. Imágenes posoperatorias del paciente tras la colocación del catéter de infusión en heridas.
Caso felino Fue referido a nuestro hospital un gato macho, europeo de seis años de edad y de 4,15 kg de peso con un diagnóstico citológico por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de sarcoma asociado al punto de inyección en la zona interescapular, ligeramente lateralizado al lado izquierdo, abarcando de la cuarta a la octava vértebra torácica (figura 1). Mediante tomografía computarizada se determinó la extensión de la neoplasia y se planificó su resección quirúrgica.
El control del dolor antes, durante y tras la cirugía es fundamental para el bienestar del paciente y promueve una mejor y más rápida recuperación.
Figura 1. Imagen preoperatoria del sarcoma asociado al punto de inyección (SAPI) localizado a nivel interescapular (caso felino).
Figura 2. Imagen intraoperatoria tras la resección del tumor y estructuras adyacentes (caso felino). 190
La valoración preoperatoria de este paciente no evidenció ninguna alteración adicional, clasificándose como ASA II. Como premedicación anestésica se administró una combinación de dexmedetomidina (10 μg/kg), ketamina (5 mg/kg) y metadona (0,2 mg/kg) vía intramuscular, consiguiéndose un buen efecto de sedación 3/3. La inducción intravenosa se realizó con propofol en dosis efecto (1,5 mg/kg), lo que permitió la intubación del paciente. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con isoflurano vehiculado en una mezcla de oxígeno y aire al 50 %, manteniéndose la Et ISO ≤ 1,2 %. Tras la intubación se conectó al paciente a la máquina anestésica mediante un circuito circular y se administró analgesia epidural con morfina a 0,1 mg/kg diluida en suero salino fisiológico. La cirugía consistió en la exéresis del tumor realizando una incisión en forma de elipse en sentido longitudinal, con márgenes de unos 4 cm en lateral y dos planos musculares en profundidad (figura 2).
Además se seccionaron las apófisis espinosas de las vértebras afectadas y el borde dorsal de ambas escápulas mediante sierra oscilante. Se reconstruyó el tejido muscular mediante sutura continua de material monofilamento absorbible de 3/0, se aproximó el tejido subcutáneo para reducir la tensión de los bordes cutáneos con el mismo tipo de sutura y se realizaron puntos sueltos con nailon 3/0 para el cierre de la piel. Durante la intervención no fue necesaria la administración de ninguna analgesia de rescate, manteniéndose todos los parámetros monitorizados (FC, FR, PANI, SaO2, Et CO2, Et ISO) dentro de rangos normales para la especie felina. Antes del cierre de la piel se colocó un catéter de infusión multiperforado de fabricación manual a nivel subcutáneo en la zona de resección del tumor, para poder administrar anestesia local en el posoperatorio (figuras 3 y 4). A través del catéter se pautó, durante las primeras 48 horas posoperatorias, bupivacaína 0,5 % (0,5 mg/kg cada 6 horas) diluida en suero salino fisiológico, comenzando la administración tras la colocación del catéter.
Figura 5. Paciente del caso felino seis horas después del final de la intervención.
Caso canino Fue atendida en consulta de cirugía una perra, American Staffordshire de cinco años de edad y de 26 kg de peso, que presentaba una masa de aproximadamente 15 cm de diámetro localizada en la zona escapular de la extremidad anterior derecha de dos años de evolución y que, según las pruebas complementarias realizadas, se correspondía con un lipoma infiltrativo (figuras 6 y 7).
Se mantuvo la analgesia posoperatoria mediante infusión continua de ketamina a 0,5 mg/kg/h durante las primeras 24 horas y posteriormente se pautó tramadol a 3 mg/kg cada 8 horas. Además, la analgesia posoperatoria se mantuvo mediante una infusión continua de ketamina a 0,5 mg/kg/h durante las primeras 24 horas y posteriormente se pautó tramadol a 3 mg/kg cada 8 horas. Se evaluó el dolor posoperatorio mediante la escala para dolor agudo en gatos de la Universidad de Colorado (Hellyer et al., 2006), obteniéndose valores ≤ 1 en las primeras 48 horas. El paciente se mantuvo confortable durante el posoperatorio en la UCI, manteniendo una movilidad normal y comenzando a ingerir de forma voluntaria alimento húmedo seis horas después de finalizar la intervención. Figura 5.
En la premedicación de esta paciente se administró una combinación de dexmedetomidina (4 μg/kg) y metadona (0,4 mg/ kg) vía intramuscular, que produjo un buen efecto de sedación (3/3) y así se facilitó la preparación del campo quirúrgico y la preoxigenación del paciente con mascarilla. La inducción se llevó a cabo con propofol IV en dosis efecto (1,5 mg/kg) hasta permitir la intubación de la paciente. Fue conectada mediante un circuito circular a la máquina anestésica y el mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano en una mezcla de oxígeno y aire al 50 %. En este momento se optó por administrar morfina a 0,1 mg/kg diluida en suero