André Marchand • Andrée Letarte • Amélie Seidah
miedo de tener
miedo ansiedad • pánico • agorafobia
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MIEDO DE TENER MIEDO Ansiedad, pánico, agorafobia Título original: LA PEUR D’AVOIR PEUR. Guide de traitement du trouble panique et de l’agoraphobie © 2018, Les Éditions du Trécarré Traducción: Marcelo Andrés Manuel Bellon Diseño de portada: Cristóbal Henestrosa D. R. © 2019, Editorial Océano de México, S.A. de C.V. Homero 1500 - 402, Col. Polanco Miguel Hidalgo, 11560, Ciudad de México info@oceano.com.mx Primera edición: 2019 ISBN: 978-607-527-941-1 Todos los derechos reservados. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del editor, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo público. ¿Necesitas reproducir una parte de esta obra? Solicita el permiso en info@cempro.org.mx Impreso en México / Printed in Mexico
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Índice
Introducción, 17
PRIMERA PARTE: COMPRENDER Capítulo uno Cuando el miedo se convierte en fobia, 23 El miedo: una emoción protectora, 23 La fobia: un sufrimiento innecesario, 27 Criterios de un ataque de pánico (ap), 29
Los dos primeros tipos de fobia, 31 La fobia específica, 32 La ansiedad social o fobia social, 34
La ansiedad: normal o excesiva, 35 Una fuente de ansiedad desconocida: el trastorno de ansiedad generalizada (tag), 37 Expectación aprensiva y alarma aprendida, 38 Figura 1. Mecanismo de aprendizaje de la respuesta de alarma, 40
El tercer tipo de fobia, 41 Trastorno de pánico, 41 Criterios diagnósticos del trastorno de pánico (tp), 41 Agorafobia, 45 Criterios diagnósticos de la agorafobia, 45
Resumen, 51
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Capítulo dos Desarrollo del trastorno de pánico y la agorafobia, 53 Perfil de las personas afectadas, 53 Prevalencia y edad de aparición, 54 Género y cultura, 54 Costos y repercusiones, 56 Comorbilidad, 56
Causas del trastorno de pánico y la agorafobia, 57 Factores predisponentes, 57 La vulnerabilidad biológica, 58 La vulnerabilidad psicológica, 60
El contexto de aparición del primer ataque de pánico, 64 Factores precipitantes, 65 Los estresores físicos, 66 Los estresores psicosociales, 66 Los estresores crónicos, 67 Factores de mantenimiento, 68 El condicionamiento y la evitación interoceptiva, 68 La interpretación catastrófica de las sensaciones y la expectación aprensiva, 69 Las conductas de evitación, de escape y de seguridad, 71 Factores de mantenimiento adicionales, 72 a) Los estresores crónicos, 72 b) Apoyo social inadecuado, 73 c) Los beneficios secundarios, 74
Reacción en cadena, 75 Figura 2. Secuencia de desarrollo del trastorno de pánico y la agorafobia, 76 Figura 3. Ciclo de los factores de mantenimiento del ataque de pánico, 77
Una minoría sobreprotegida, 78
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Índice
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Más ataques de pánico, menos proyectos, 80 Resumen, 81
Capítulo tres Evaluación del trastorno de pánico y la agorafobia, 83 Autoevaluarse, 83 ¿Qué se debe evaluar?, 84
Evaluar tu salud física, 85 Tu perfil antes del tp/Ago, 86 Los factores predisponentes, 87 Los factores precipitantes, 89 Los factores de mantenimiento, 90 Ataques de pánico y ansiedad, 90 Las interpretaciones catastróficas y la expectación aprensiva, 94 Cuaderno de observaciones cotidianas, 95 La evitación y el escape de lugares y situaciones, 97 La evitación interoceptiva, 105 Beneficios secundarios y apoyo social, 107 Los estresores crónicos, 108
Evaluar tu motivación para cambiar, 108 Resumen, 111
SEGUNDA PARTE: CAMBIAR Capítulo cuatro Tratamiento: el ataque de pánico y su manejo, 115 Un tratamiento tiene múltiples componentes, 115 Desmitificar el pánico y sus consecuencias, 116
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El sistema nervioso, 116 Figura 4. Representación del sistema nervioso, 117 Figura 5. El sistema nervioso autónomo, 119 La reacción de alarma en presencia de un peligro real, 120 La falsa alarma y la hiperventilación, 123 Las capacidades del cuerpo, 124 Tabla 1. Reacciones del cuerpo en determinadas condiciones, 125 La alarma aprendida, 127 El miedo a un ataque al corazón, 128 El miedo a asfixiarse, 129 El miedo a desmayarse, 130 Las piernas débiles, 132 El miedo a volverse loco, 132 El miedo a perder el control, 133
Modificar tu discurso interno, 134 Tabla 2. Modificación del discurso interno, 136 Tabla 3. Ejemplo de modificación del discurso interno, 137
Enfrentar el pánico: tres etapas clave, 140 1. Aceptar las sensaciones, 140 2. Hablar de manera realista, 141 3. Permanecer en el sitio, 141
¿Y el pensamiento positivo?, 142 Resumen, 143
Capítulo cinco Tratamiento: controlar las sensaciones y las situaciones temidas, 145 La exposición a los estímulos interoceptivos, 145 La exclusión por razones médicas, 147 El procedimiento de exposición a estímulos interoceptivos, 148
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Índice
Tabla 4. Lista de ejercicios interoceptivos, 150 Tabla 5. Presentación de algunos resultados de Isabel, 153 Tabla 6. Determinación de ejercicios interoceptivos pertinentes, 155
El entrenamiento diario, 157 Tabla 7. Entrenamiento diario en ejercicios interoceptivos, 159
La exposición a actividades naturales, 162 Y si entras en pánico…, 164 Afrontar en lugar de evitar, 166 La exposición gradual, prolongada y repetida, 167 Figura 6. Efectos que diferentes conductas producen sobre el nivel de ansiedad, 170 Tabla 8. Observación de ejercicios de exposición a situaciones problemáticas, 172
La mentalidad que se debe adoptar, 175 Exposición a las sensaciones del pánico en situaciones antes evitadas, 179 Los periodos difíciles, 180 Resumen, 181
Capítulo seis En cuanto a la medicación, 183 Indicaciones y riesgos de la medicación, 184 La medicación puede ser indicada en los siguientes casos, 185 Los inconvenientes de la medicación, 186
Si no estás tomando medicamentos en este momento, 187 … y no los necesitas, 187 … y podrías necesitarlos, 188
Si ya estás tomando medicamentos en este momento, 188 … y no los necesitas, 188
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… y eres asintomático, 189 … y los necesitas por razones distintas al tp/Ago, 189 … y no los tomas de la manera indicada, 189
Los tipos de medicamentos reconocidos en el tratamiento del tp/Ago, 190 A. Los antidepresivos, 191 B. Las benzodiazepinas (bzd), 194
Combinar el tratamiento farmacológico y la terapia, 196 Resumen, 198
Capítulo siete Tratamiento: estrategias complementarias, 199 Primer obstáculo: mantienes conductas de lucha, 200 Tabla 9. Ejemplos de conductas de lucha cotidianas, 202
Hacer un espacio al malestar, 204 Tabla 10. Acoger los malestares, 205
Segundo obstáculo: no consigues desactivar la hiperventilación, 206 Tercer obstáculo: no consigues modificar tu discurso interno, 209 Tabla 11. Tabla de corrección cognitiva, 216 Tabla 12. Ejemplo de utilización de la tabla de corrección cognitiva, 217
Cuarto obstáculo: tienes dificultades para beneficiarte de la exposición, 222 Figura 7.1. Posición preferida, 226 Figura 7.2. Posición preferida, 227
Quinto obstáculo: tu entorno mantiene indirectamente tus dificultades, 228 El apoyo que juega malas pasadas, 228
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El apoyo que te permite salir de esto, 233 ¿A quién elegir?, 236
Sexto obstáculo: no estás tratando con todo el problema, 238 Resumen, 239
Capítulo ocho Mantener tus logros, 241 Adoptar un estilo de vida saludable, 242 Aprender a relajarte, 245 La relajación activa, 246 Tabla 13. Grupos musculares y contracciones correspondientes, 247 La relajación pasiva, 250 La utilización de imágenes mentales, 251
Anclarte en el momento presente, 252 Hablarte con compasión, 258 Tabla 14. Las falsas creencias relacionadas con la autocompasión, 260
Construir tu confianza personal, 264 La resolución de problemas, 264 La fiesta de Eduardo, 267 La toma de decisiones y de riesgos en contextos de incertidumbre, 270 La comunicación y la asertividad, 272
Problemas complejos y múltiples, y fracaso del tratamiento, 273 Los grupos de autoayuda, 276 Los grupos de autoayuda para el trastorno de pánico y la agorafobia, 278 ¿Deberías acudir a esos grupos de autoayuda si tienes tp/Ago?, 279
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Algunas advertencias sobre los grupos de autoayuda, 280 El futuro de los grupos de autoayuda, 282
Resumen, 282
Conclusiones, 285 Agradecimientos, 287 Bibliografía en francés para las personas que padecen un trastorno de ansiedad y los profesionales, 289 Bibliografía en inglés para las personas que padecen un trastorno de ansiedad y los profesionales, 291
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PRIMERA PARTE
Comprender
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Capítulo uno Cuando el miedo se convierte en fobia
El título de este libro ubica el miedo en el centro de nuestros propósitos. Para una mejor comprensión, describiremos en primer lugar la función del miedo y estableceremos sus diferencias con la fobia y la ansiedad, además definiremos con precisión el trastorno de pánico y la agorafobia. De esta manera, si decides aplicar las estrategias de tratamiento que te presentamos, podrás estar seguro de que estás tratando el problema correcto y no otro trastorno psicológico para el que estos métodos quizá resultarían inapropiados.
El miedo: una emoción protectora Si comenzaste a leer este libro porque sufres de alguna fobia, tal vez este primer subtítulo te hará reaccionar. Sin embargo, creemos que es primordial establecer esta expresión desde un principio, porque es la piedra angular de la comprensión y resolución de este trastorno. El miedo es una emoción fundamental de los humanos y ocupa un lugar importante en la categoría de sus emociones, al igual que la alegría, la tristeza o el enojo. Las emociones contribuyen al matiz y a la compleja y rica textura del ser humano; en el caso del miedo, asegura incluso su supervivencia. El hecho de sentir un poco de temor cuando nos encontramos frente a una situación nueva o un animal desconocido, nos permite ser cuidadosos y evaluar la situación de manera adecuada, antes de que concluyamos
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que estamos seguros y decidamos relajar nuestra vigilancia. Sin embargo, algunos factores pueden influir significativamente en nuestra forma de apreciar el miedo. No todas las situaciones son comparables, y los contextos que inducen al miedo pueden gustarnos o llevarnos a sentir temor. Antes que nada, hablemos sobre el placer de sentir miedo. Piensa en los niños que se divierten al sentir miedo en los juegos mecánicos o en los adultos que buscan la tensión extrema estimulada por las películas de suspenso o terror. Les gusta tener miedo, y la emoción en estos casos no es útil ni necesaria: la buscan y la viven como un placer, con entusiasmo. En estos casos, el miedo no se percibe como algo negativo o insoportable: la gente lo elige, no le teme, lo aprecia. A menudo, las personas que tienen un trastorno de pánico o agorafobia ya han practicado y disfrutado deportes que provocan miedo antes de desarrollar el trastorno. Por ejemplo, varias personas que tratamos ya habían saltado en paracaídas y, por lo tanto, habían experimentado el miedo con gusto. Sin embargo, como resultado de la aparición del trastorno de pánico o la agorafobia, estas personas comienzan a sentirse aterrorizadas por el miedo, esto es: a sentir miedo de tener miedo. A lo largo del libro, discutiremos las razones que las llevan a reaccionar de esa manera y presentaremos estrategias que permitan tanto la rehabilitación de esa relación con el miedo como la reducción de su presencia. Para alcanzar este objetivo, describiremos ahora la función del miedo y de aquello que lo hace tan necesario para la supervivencia del ser humano. Si todavía no te sientes listo para apreciarlo, al menos verás su necesidad. Como es sabido, todos sentimos un ligero temor frente a una situación nueva. Entre más intenso es el miedo, obviamente se vuelve más perturbador e incómodo, pero constituye
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una reacción normal y vital, porque sirve al ser humano para protegerse, e ignorarlo equivaldría a correr un terrible peligro. Esta emoción, que moviliza nuestro sistema de defensa y nos permite asegurar nuestra supervivencia, consiste en tomar consciencia de un peligro o una amenaza. El miedo está vinculado a una situación claramente definida, en la que se percibe un peligro. Por lo tanto, un individuo que se encuentra cara a cara con un oso en medio del bosque experimenta miedo de la misma manera que alguien que es amenazado de muerte. El miedo se define como la respuesta a la percepción de un peligro, razón por la cual es necesario y adecuado. La aparición de esta sensación se une a la activación de nuestro mecanismo de defensa, que moviliza nuestras reacciones fisiológicas y psicológicas, y modifica nuestra conducta a fin de que podamos enfrentar el peligro percibido con la mayor eficacia posible. Se observan tres formas de respuesta de miedo: el terror, el enfrentamiento y la huida. En el caso de la reacción de terror, las personas se mantienen paralizadas: inmóviles y mudas. Esta conducta se asemeja a la de un animal que se detiene en su carrera. Las víctimas de agresión a menudo afirman haber estado demasiado aterrorizadas para gritar y, por lo general, se sienten culpables de haberse quedado estáticas cuando en realidad no tenían otra opción: su sistema nervioso reaccionó así, con razón o sin ella, para asegurar su supervivencia. El segundo tipo de reacción es enfrentar. Tomemos como ejemplo un mapache: si puede escapar de nuestra presencia, lo hará sin dudarlo, pero si se queda atrapado en un callejón sin salida, tal vez saque los colmillos mientras se prepara para enfrentarnos, a pesar de su miedo. Entre los seres humanos, algunas personas lucharán en lugar de huir, a veces de manera productiva, pero otras veces corriendo riesgos innecesarios,
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como cuando alguien decide pelear con un ladrón armado en lugar de pedir ayuda a un policía para que éste se encargue de detenerlo. En el último tipo de reacción, la huida, que es la más frecuente, el individuo se sobresalta, grita y escapa. Uno puede pensar en el ratón corriendo en busca de su agujero o el gato trepando a un árbol para escapar de un perro. En los seres humanos, la persona que querría cruzar la calle retrocederá con rapidez hacia la acera antes de que se dé cuenta conscientemente de que un auto venía hacia ella. Estas reacciones de alarma son muy antiguas y tienen profundas raíces filogenéticas, lo cual quiere decir que se han desarrollado a lo largo de la evolución para garantizar la supervivencia de los seres vivos. En el hombre prehistórico, esta reacción era activada por una serpiente venenosa o un depredador acercándose al clan; en nuestros días, por los autos, las armas o los accidentes. Pero así hablemos del pasado remoto o de la actualidad, la respuesta de alarma siempre ha tenido como objetivo protegernos, asegurar nuestra supervivencia. Aun cuando puede ser intolerable, es una reacción completamente inofensiva: desempeña el papel de guardaespaldas. Gracias a la respuesta de alarma, en nuestro cuerpo se realizan cambios fisiológicos y psicológicos extremadamente rápidos para hacer frente a la situación con la máxima eficacia. En el momento en que nuestros sentidos perciben un peligro real, nuestro sistema nervioso desencadena una serie de reacciones automáticas dirigidas a movilizar nuestro cuerpo, antes de que tengamos siquiera una consciencia clara. Si queremos correr rápido o ser fuertes, necesitamos una gran cantidad de oxígeno en los músculos de los brazos y las piernas, ya que ése es nuestro combustible. Por ello, la respiración se acelera, lo mismo que la frecuencia cardiaca, de modo que la sangre más oxigenada llegue más rápido hasta los músculos.
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Éstas son sólo algunas de las respuestas fisiológicas de urgencia y se puede advertir que están diseñadas para protegernos, ya que hacen que nuestro cuerpo sea capaz de enfrentar la urgencia. Casi cualquier persona podría poner como ejemplo a alguno de sus conocidos que encontró una fuerza física más allá de la común para salvar a un ser querido que se encontraba atrapado bajo un objeto pesado, a veces un automóvil. Estas situaciones representan bien el hecho de que el cuerpo está utilizando al máximo sus capacidades para protegernos a nosotros y a nuestros seres queridos. En estos casos, todos reconocerán de inmediato la utilidad e incluso la necesidad del miedo.
La fobia: un sufrimiento innecesario El problema en sí mismo no radica en sentir miedo. Cuando esta emoción sirve para asegurar nuestra supervivencia o si una persona la provoca de forma lúdica, nadie se queja. El problema comienza cuando el miedo tiene una naturaleza fóbica. La fobia constituye una forma particular de miedo y se distingue por el hecho de que la reacción parece desproporcionada a la situación que la ha desencadenado. Se trata de un miedo irracional frente a una situación objetivamente no peligrosa. Para el individuo fóbico, el miedo no puede explicarse ni razonarse: es una respuesta emocional automática que escapa a su voluntad y lo conduce, a menudo, a evitar la situación temida. Mientras que el miedo desempeña un papel esencial para la supervivencia, la fobia es una respuesta inadecuada que perjudica el funcionamiento de la persona. El individuo fóbico reconoce su reacción de miedo como irracional, sabe que no hay ninguna razón objetiva para sentirse
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tan aterrorizado y admite que aquello que lo aqueja parece inofensivo para los demás. Se debe tener en cuenta que este criterio no siempre puede aplicarse a los niños, quienes no tienen la perspectiva de un adulto que enfrenta el desencadenante de su miedo. La persona que presenta un miedo fóbico no puede controlar la aparición de sus sensaciones físicas o su conducta de evitación: su reacción de miedo se produce de manera automática. Con frecuencia, la reacción del miedo intenso puede ser provocada por el solo hecho de imaginar que se está en presencia del objeto fóbico. Para hablar de una fobia en lugar de un simple miedo, éste debe interferir en el funcionamiento del individuo o crear una angustia en verdad significativa. Por lo tanto, alguien que teme a las serpientes, vive en una gran ciudad y no quiere viajar, no ve su funcionamiento afectado por su temor; en este caso, hablaríamos de un miedo excesivo a las serpientes en lugar de una fobia. Cuando hay fobia, el miedo puede ser tan intenso como para hacer que una persona sea disfuncional o incluso desencadenar un ataque de pánico. El siguiente cuadro describe los parámetros para hablar de un ataque de pánico. Los criterios de diagnóstico presentados en el recuadro a lo largo de este capítulo fueron tomados del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o dsm-5.* Esta obra constituye una herramienta de diagnóstico ampliamente utilizada por los profesionales de la salud. Aun cuando es criticada en ciertos aspectos, nosotros la utilizaremos con el propósito funcional de compartir un lenguaje común. *
Resumido del dsm-5: Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Asociación Americana de Psiquiatría, Washington, D.C., 2013; Masson, París, para la traducción en francés.
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CRITERIOS DE UN ATAQUE DE PÁNICO (AP) La característica esencial de un ataque de pánico (ap) es una oleada repentina de temor o incomodidad intensos que alcanza su punto máximo en pocos minutos, con la manifestación de por lo menos cuatro de los síntomas que se enlistan a continuación: 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aumento de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o contracciones musculares. 4. Sensación de “falta de aliento” o de asfixia. 5. Sensación de estrangulamiento. 6. Dolor o malestar en el pecho. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Sensación de vértigo, inestabilidad, aturdimiento o de estar a punto de desmayarse. 9. Escalofríos o sofocos. 10. Parestesia (sensación de entumecimiento u hormigueo). 11. Desrealización (sentimiento de desconexión de la realidad) o despersonalización (sentimiento de desconexión de uno mismo). 12. Miedo a perder el control sobre sí mismo o volverse loco. 13. Miedo a morir.
Es importante mencionar que la oleada repentina puede ocurrir en medio de un estado de calma o de ansiedad. Los ataques de pánico (ap) pueden presentarse en el contexto de cualquiera de los trastornos de ansiedad (fobia específica, ansiedad social), así como en otros trastornos mentales (depresivos, de estrés postraumático, por uso de sustancias) y ciertas
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Bibliografía en francés para las personas que padecen un trastorno de ansiedad y los profesionales
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