10 minute read
Entrevista
Entrevista a Antoni Trilla (1956) cap de servei de medicina preventiva i epidemiologia de l’Hospital Clínic de Barcelona. Degà de la Facultat de Medicina y Ciències de la Salut de la Universitat de Barcelona (UB). Catedràtic de Medicina Preventiva i Salut Pública de la UB. Membre de la junta de govern del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). Membre del Comitè Científic Assessor COVID-19 del Ministeri de Sanitat i President del Comitè Cientific Assessor de Malalties Emergents del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Advertisement
Fa quatre anys, en l’anterior entrevista que va donar a METGES, va dir que mai s’està preparat del tot, referint-se a la possible aparició de noves epidèmies i malalties infeccioses. Era difícil estar preparat per a la pandèmia del coronavirus SARS-CoV-2 o es podria haver previst millor?
La previsió sempre ha considerat que ens hauríem d’enfrontar, tard o aviat, a una pandèmia de grip, per una banda (que segueix essent un escenari molt probable), o a una situació com la del SARS o el MERS, o la malaltia per virus Ebola, a l’Àfrica. En al cas de la grip, d’abast ampli, amb una possible vacuna i una malaltia que coneixem relativament. En els altres casos, malalties emergents, amb possibilitat de patir casos importats i la necessitat d’evitar-ne la transmissió autòctona. No estàvem preparats, ni material ni mentalment, per afrontar o preveure una situació com la que hem viscut i ara estem vivint (afortunadament millor) en relació amb la COVID-19.
El missatge que ha anat rebent l’opinió pública ha passat de “el coronavirus és semblant a la grip” a la por extrema. La realitat s’hauria de situar en el punt mig? Ni banalitzar ni sobredimensionar la gravetat?
Del tot d’acord. Es un virus més transmissible que el de la grip i més letal (pel cap baix, unes 10 vegades més). Quan acabi aquesta primera onada i es puguin fer càlculs més realistes o estimacions del nombre total de casos i de morts, és probable que estiguem en un escenari amb 9-10 vegades més casos dels confirmats i una taxa de letalitat entre l’1 i l’1,5%.
Hi ha alguna probabilitat que aquest coronavirus es comporti com el SARS de 2003?
Ja m’agradaria. No és impossible però crec que és improbable. El SARS, amb 8.000 casos i 800-900 morts, va “desaparèixer” en menys d’un any.
El confinament de març es va fer en situació d’emergència i segurament es va optar per prendre mesures maximalistes. Coneixent ara més dades sobre el comportament del virus, si hi ha un nou confinament, s’hauria d’aplicar amb altres paràmetres pel que fa a les franges d’edat, les àrees territorials, els sectors d’activitat, les escoles, etc.?
Encara hi ha moltes coses que no sabem del cert. Les úniques mesures vàlides per aturar la cadena de contagis han estat el distanciament i les mesures de prevenció individuals. La ciutadania ha respost molt bé. Ha estat cirurgia major, amputació. Ara tocaria, si cal fer-ho, cirurgia selectiva, si és possible microcirurgia, per sectors, llocs, activitats, el que calgui d’acord amb les característiques del brot que s’intenti controlar. I esperem que no arribem a la cirurgia major de nou.
També hi ha un debat sobre les proves PCR. Hi ha experts que consideren que s’haurien de realitzar massivament
i altres, entre els quals es troba el director del Centre de Coordinació d’Emergències i Alertes Sanitàries, Fernando Simón, no ho recomanen. Quina és la seva opinió? Quin hauria de ser el protocol respecte a les proves diagnòstiques?
Aquest és un punt controvertit, com molts altres. Espanya està ara en el tercer lloc del mon en número de proves per milió d’habitants (més de 110.000). Serveixen per fer el diagnòstic i per avaluar possibles casos nous i els seus contactes propers en determinades circumstàncies. En la fase que estem, la capacitat de fer proves PCR a tots els casos sospitosos és essencial. Si cal fer proves massives en alguna situació, es poden arribar a fer. Cal recordar, però, que a Wuhan, recentment, es van fer 11 milions de proves per detectar 300 casos, la majoria asimptomàtics. No té massa sentit. Sí que seria convenient, potser, fer una vigilància més intensa, per detectar possible transmissió asimptomàtica, en algun col·lectiu o indret concret, una espècie de “mostra seriada”, com es (fa) a Alemanya, per exemple. Finalment, les proves serològiques són d’utilitat bàsica per anar estimant la prevalença de la infecció ja superada
És el mateix un rebrot que una sèrie de contagis? El llenguatge i els missatges són importants a l’hora de gestionar la psicologia col·lectiva de la pandèmia?
És molt important. Brot i epidèmia, per exemple, son tècnicament similars, però la paraula epidèmia té unes connotacions psicològiques ben diferents. Ara parlem de brots o rebrots (no hi ha diferencia tècnica substancial), que vol dir una sèrie de contagis en un mateix lloc, en un temps concret i afectant unes persones relacionades entre si.
Si es produeix el temut rebrot a la tardor o a l’hivern, amb quina virulència és probable que actuï?
No ho sabem. No es pot descartar que arribi abans de la tardor o l’hivern, per exemple. Haurem d’estar atents al que succeirà ara a l’hemisferi sud, especialment a l’Amèrica Llatina, on encara tenen la COVID-19 activa i estan entrant en el seu hivern austral. Això vol dir més fred, més vida a dins de casa, més probabilitat de contagi i més circulació d’altres virus alhora, com el VRS o especialment el de la grip. Si tots actuen a la vegada, tindran molta feina. Si les mesures de prevenció individuals i la vacunació de la grip es duen a terme bé i massivament, potser aquí reduirem el risc i podrem atendre millor els pacients amb grip, amb VRS o amb COVID-19.
El virus perd força a mesura que avança la transmissió humana?
No ho sabem. Els biòlegs evolutius diuen que aquesta és una possibilitat, com també ho és que hi hagin altres factors del virus i/o nostres que introdueixin canvis en la capacitat de transmissió i en la gravetat de la malaltia. Esperem i desitgem que sigui en el millor sentit per nosaltres: menys gravetat o millor capacitat de tractar els casos greus, especialment.
Quin paper jugarà la nostra memòria immunològica a l’hora de controlar la pandèmia?
Serà molt important, tant la immunitat natural, que no coneixem bé encara, com l’adquirida quan disposem de vacunes enfront la COVID-19. Ara per ara tot apunta que immunitat humoral (anticossos) n’hi ha i que pot ajudar a fer front i protegir-nos de la malaltia, però la durada de la qual no sabem encara. La memòria cel·lular (cèl·lules T) segurament també té un paper rellevant i pot ajudar en el mateix sentit. És possible que determinades persones (potser més els joves i adults) mantinguin certa memòria immunològica “encreuada” front a altres coronavirus dels refredats que ajudi també en la bona direcció. Ho intentarem esbrinar amb els avenços de la recerca biomèdica en els propers mesos.
La indignació dels professionals sanitaris per la gestió de la crisi sanitària prové sobretot de la insuficiència d’EPIs i la variabilitat dels protocols d’atenció a la COVID. Es tracta de dos dels errors més grans en la gestió d’aquesta pandèmia?
Les dues situacions han suposat un problema molt important. La manca d’EPIs ha estat un factor clau en la fase inicial de la pandèmia i especialment en determinats indrets, com per exemple les residències. Tenim massa dependència comercial i de subministrament d’aquest i altres materials, en mans bàsicament de la Xina, que està deslocalitzat. No ens ho podem permetre una segona vegada. Els protocols eren i són necessariament canviants i adaptats al millor (i molt imperfecte) coneixement, que varia dia a dia. Han de simplificar-se i unificar-se. La capacitat de prendre decisions autònomament per part dels professionals sanitaris, especialment pels líders clínics, ha estat decisiva per poder fer front amb èxit a múltiples situacions complexes arreu.
També s’assenyalen com a determinants les retallades i la insuficiència pressupostària en matèria de Salut. La sanitat anterior a la crisi de l’any 2008 hauria resistit millor l’embat?
Estem molt infrafinançats i infradotats. Fent servir una frase del Dr. Padrós, president del CoMB, “no podem tenir una sanitat de primera pagant salaris de
tercera”. La precarietat laboral i la manca d’autonomia de gestió són dos situacions que cal corregir el més aviat possible. Si fem comparacions amb els salaris dels nostres col·legues d’Europa, ja és per posar-se a plorar directament. Són molts anys de formació, dura i exigent, per arribar a ser metges o metgesses, i tenim una gran responsabilitat diàriament en la presa de decisions que s’ha de reconèixer i compensar degudament. No m’atreveixo a respondre a la pregunta concreta de la sanitat del 2008. No es pot fer mai un diagnòstic “de retrovisor”. Potser sí o potser no. No ho sé. El que sí sé és que la resposta dels metges i metgesses ha estat compromesa, excel·lent i ètica. Hem treballat en equip amb la resta de professionals sanitaris i no hem defugit en cap moment les nostres responsabilitats, que en alguns moments han estat realment difícils. Hem fet la nostra feina i l’hem feta molt bé, en circumstàncies excepcionals.
La dotació d’UCI de Catalunya, en el context d’absència de pandèmia, és suficient?
No soc expert en UCI i per tant no puc opinar amb prou coneixement per fer-ho. Si comparem xifres amb altres països de la UE, tenim força menys llits de UCI per 100.000 habitants que Alemanya, Itàlia o França. Segurament estaríem més ben preparats amb més llits, però cal recordar que això vol dir necessàriament més llits, ben dotats tecnològicament i especialment amb personal qualificat i suficient per atendre els malalts que ingressin a l’UCI.
Quines lliçons sanitàries ens deixarà aquesta crisi?
Moltes, sens dubte. La principal, per a mi, és que no podem oblidar aquesta lliçó. Hem de ser molt humils i reconèixer errors o decisions no del tot encertades que, tot i que la informació que teníem ara sabem que era imperfecte, es podrien haver avaluat i gestionat potser d’una manera més efectiva. Hem d’estar més ben preparats: un sistema de salut pública més fort i ben dotat, ús de les noves tecnologies i reconeixement del paper dels professionals sanitaris, dotant-nos d’eines per fer millor la nostra feina i poder disposar de la tecnologia i infraestructura necessàries. Segur que són molts més recursos. Segur que la situació és complicada. Segur que si no ho fem així no haurem fet les coses bé, i el cost podria tornar a ser altíssim i no ens ho podem permetre una segona vegada.
La majoria d’experts preveuen l’aparició d’una o dues vacunes a principis de 2021. Serà una vacuna única o caldran recordatoris o vacunacions anuals?
Esperem tenir noves vacunes, en plural, que puguin ser complementàries o fins i tot diferents, i que siguin totes segures i efectives. Probablement seran més similars al model de la vacunació de la grip: efectivitat moderada o alta, però no absoluta, dosis de record amb una freqüència per determinar, vacunació preferent a grups de risc de complicacions i vacunació del personal sanitari.
El prestigiós viròleg Dr. Robert Webster ha afirmat que el nou coronavirus comparteix moltes similituds amb el virus de la influença, com l’origen animal. Ens hem d’habituar a l’aparició de malalties víriques provinents de la zoonosi?
Més del 50% de les noves malalties infeccioses són zoonosi. Per tant, cal que ens creiem i apliquem el concepte d’un món, una salut. Hem de treballar plegats amb els companys que vigilen i estan investigant en sanitat animal i ambiental. Hi hauran malalties noves, segur, i moltes seran de nou zoonosi.
Per acabar amb una mica d’esperança i optimisme, podem pensar que l’estiu de 2021 serà com els de sempre?
Sincerament, no ho sabem. Jo soc prudent, potser ara encara més que abans, i crec que més val ser prudent per poder ser realista. I soc optimista per naturalesa. No és contradictori. Situaria l’horitzó d’un millor control de la COVID-19 (millor tractament, vacuna segura i efectiva en dosis suficients per una bona part de la població mundial) i/o alguna sorpresa agradable en relació al paper de la immunitat humoral i cel·lular en l’horitzó de la tardor de 2021 o inici del 2022. L’estiu del 2021 probablement hauria de ser més “normal” que aquest, però no ho sabem tampoc encara. De moment, em conformo en fer uns dies de vacances aquest estiu 2020 a casa, amb distància, neteja de mans i mascareta com a norma de convivència i relació amb amics i companys. Necessitem tots descansar, física i mentalment.
