FACETAS - lentes de contato e fragmentos cerâmicos by Editora Ponto

PAULACARDOSO & RAFAELDECURCIO

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TÍTULO Facetas: lentes de contato e fragmentos cerâmicos 1a Edição, 2015 Editora Ponto Ltda. ISBN: 978-85-60023-11-0 AUTORES Paula de Carvalho Cardoso & Rafael Decurcio DESIGNER GRÁFICO Emmanuel Fontes REVISOR Giovanni Secco Este livro é uma publicação da Editora Ponto Ltda., Rua Vila Kinczeski, 23, Centro, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor. MAIS INFORMAÇÕES: editoraponto@editoraponto.com.br www.editoraponto.com.br facebook.com/EditoraPonto @EditoraPonto (55 48) 3223 9150 0800 704 4018

C268f

Cardoso, Paula Facetas: lentes de contato e fragmentos cerâmicos / Paula Cardoso; Rafael Decurcio. Florianópolis: Editora Ponto, 2015. 568p.; il. ISBN: 978-85-60023-11-0 1. Facetas dentárias. 2. Cimentação. 3. Lentes de contato. 4. Cerâmica. I. Decurcio, Rafael. II. Título. CDU 616.314

Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

autores

PAULA DE CARVALHO CARDOSO Doutora em Dentística Restauradora / UFSC Mestre em Dentística Restauradora / UFSC Especialista em Dentística / HRAC-USP Professora do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Coordenadora do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível”/ ABO-GO

RAFAEL DE ALMEIDA DECURCIO Mestre em Reabilitação Oral / UFU Especialista em Periodontia / ABO-GO Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível”/ ABO-GO

LÚCIO JOSÉ ELIAS MONTEIRO Mestre em Dentística / SLM-Campinas-SP Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

MARCUS VINÍCIUS N. M. DOS R. PERILLO DE FREITAS Especialista em Dentística Restauradora / ABO-GO Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

TERENCE ROMANO TEIXEIRA Especialista em Dentística Restauradora / ABO-GO Especialista em Periodontia / Uberlândia Especialista em Implantodontia / Uberlândia Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

WILMAR PORFÍRIO DE OLIVEIRA Ceramista e Sócio-Proprietário do Laboratório Wilmar Porfírio Dental Lab Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

ANA PAULA RODRIGUES DE MAGALHÃES Mestre em Clínica Odontológica / Faculdade de Odontologia / UFG Especialista em Dentística / ABO-GO Professora Adjunta da Disciplina de Dentística Restauradora / UNIP-GO Professora do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professora do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

coautores

PEDRO LUÍS ALVES DE LIMA Especialista em Dentística Restauradora / ABO-GO Professor Assistente do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor Assistente do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

AMIN DE MACEDO MAMEDE SULAIMEN Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor Assistente do Grupo ImplantePerio / ABO-GO Especialista em Periodontia e Implantodontia / ABO -GO Mestre em Implantodontia / SLMandic

JOÃO CHRISTOVÃO PALMIERI FILHO Mestre em Prótese Dentária / UnB Especialista em Implantodontia / ABO-DF Especialista em Diagnóstico e Reabilitação Oclusal / Clínica DATO - Buenos Aires

GUIDO CIRILO FERREIRA Especialista em Dentística Restauradora / ABO-GO Professor Assistente do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Professor Assistente do Curso “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível” / ABO-GO

ALTAMIRO FLÁVIO RIBEIRO PACHECO Especialista em Prótese Dentária / UFU Professor do Curso de Especialização em Dentística / ABO-GO Membro credenciado da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética (SBOE)

ANDREA MELO Doutoranda em Dentística Restauradora / UERJ Mestre em Ciências dos Materiais / IME Especialista em Prótese Dental / UVA Pós-Graduação em Periodontia / OCEX

JÚNIO S. ALMEIDA E SILVA Doutor em Dentística / UFSC Mestre em Dentística / UFSC Especialista em Dentística / UFSC Pesquisador-Visitante do Departamento de Prótese / Ludwig-Maximilians Universität, Munique, Alemanha

FERNANDA G. V. PALHARES SAKEMI Especialista em Dentística Professora do Curso de Especialização em Dentística / ABO-Uberlândia-MG

JULIANA NUNES ROLLA Doutora em Dentística / UFSC Mestre em Dentística / PUC-RS Professora Adjunta de Dentística / UFRGS Professora do Curso de Especialização em Dentística / UFRGS

JULIANA ROMANELLI Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial / UNICASTELO Mestre em Prótese Bucomaxilofacial / FO-USP Professora Assistente nos Cursos de Excelência em Perioimplantodontia / Instituto ImplantePerio

CRISTIANO SOARES Técnico em Prótese Dentária / Integração-Campinas-SP Sócio-Proprietário do Laboratório de “Prótese J. Soares”, responsável pelo setor de trabalhos personalizados / Campinas-SP Ceramista da Clínica Privada do Prof. Dr. Eric Van Dooren / Antuérpia-Bélgica Coautor do livro “A Busca da Excelência Estética”, Editora Napoleão Coautor do livro Internacional anual QDT anos 2014 e 2015, Editora Quintessence

coautores

LUCIANO REIS GONÇALVES Especialista em Periodontia / USP-Bauru Especialista em Implantodontia / UNESP-Araçatuba Especialista em Prótese Dentária / Funorte-Goiânia

VICTOR CLAVIJO Doutor em Dentística Restauradora / UNESP-Araraquara Mestre em Dentística Restauradora / UNESP-Araraquara Especialista em Dentística Restauradora / UNESP-Araraquara Especialista em Implantodontia / SENAC-SP

RENATA GONDO MACHADO Doutora em Dentística Restauradora / UFSC Mestre em Dentística Restauradora / UFSC Especialista em Dentística Restauradora / UFSC Professora Adjunta de Dentística Restauradora / UFSC

MAX SCHMELING Doutor em Dentística Restauradora / UFSC Mestre em Dentística Restauradora / UFSC Revisor dos periódicos Operative Dentistry - EUA, Journal of Dentistry - UK e Odontology - Japão

JUSSARA BERNARDON Doutora em Dentística / UFSC Mestre em Dentística / UFSC Professora de Dentística / UFSC Professora de Pós-Graduação - Mestrado e Doutorado / UFSC

LEANDRO DE CARVALHO CARDOSO Doutor em CTBMF / UNESP-Araçatuba Mestre em CTBMF / UNESP-Araçatuba Especialista em CTBMF / CFO Especialista em Implantodontia / APCD-Araçatuba

prefรกcio

O Brasil não é “grande” por conta do seu imenso território, e sim por conta do seu povo (mesmo que muitos queiram nos fazer acreditar no contrário). O Rafael, a Paula e todos os colaboradores deste maravilhoso livro que tenho a honra de lhes apresentar são mais uma prova cabal daquilo em que acredito e que desde há muitos anos venho afirmando. O povo é a maior riqueza de qualquer país, e isso não é diferente em relação ao nosso. Conheci a Paula, lá se vão mais de 10 anos, durante uma jornada de odontologia, quando ela ainda era estudante de graduação, na cidade de Anápolis, em Goiás, Goiânia. Depois tive o privilégio de ser o seu professor durante os cursos de mestrado e doutorado na Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis, onde leciono. Diferentemente, conheci e me tornei amigo do Rafael não faz muito tempo, mesmo assim, no fundo, tenho a impressão de que sempre nos conhecemos, tamanha é a nossa afinidade e respeito mútuo. Tenho tido o prazer e a alegria de trabalhar com eles nos cursos de Especialização em Dentística e em alguns módulos sobre facetas cerâmicas na ABO de Goiás. Eles são mais uma prova de que sonhar é um direito de todos e de que os sonhos não se autorrealizam. Eles só se tornam realidade pelo trabalho árduo, persistente e paciente. É o trabalho que realiza os sonhos. Ao conseguir realizar mais um dos seus sonhos, esse maravilhoso livro, a Paula, o Rafael e todo o grupo de pessoas que com eles trabalham se reafirmam, mais e mais, como ótimos exemplos para milhares de jovens que querem construir, assim como eles o fazem, uma linda carreira profissional. O livro, além de ter um texto atual, fácil de ser entendido e cientificamente suportado, é fartamente ilustrado, com impecáveis fotografias. Os inúmeros casos clínicos, otimamente documentados, revelam a vasta experiência dos autores e coautores nesta área específica da odontologia. Realmente, um maravilhoso livro. Se você tem alguma dúvida, sugiro que corra atentamente os seus olhos em cada página e depois o leia, sem pressa. Tenho a certeza de que você irá concordar comigo e que também irá sentir orgulho daquilo que eles, ainda tão jovens, foram capazes de produzir. Parabéns, meus amigos. Tenho orgulho de vocês.

Luiz Narciso Baratieri

agradecimentos

Apesar de ser o primeiro a ser lido em livros, normalmente este capítulo é o último a ser escrito. Autores focam as suas energias para as questões objetivas, científicas e técnicas, e, por vezes, deixam para selar a obra com os devidos agradecimentos. Na esperança de não cometer o crime do esquecimento, sem categorizar por ordem de importância ou participação, externamos a nossa sincera gratidão a todas as pessoas que fizeram parte deste projeto literário, desde a sua concepção à edição. Além disso, gostaríamos de agradecer aos predicados, e não tão somente aos personagens. Inicialmente e na impossibilidade de adjetivar, agradecemos a DEUS! À CONFIANÇA. À todos os pacientes aqui apresentados e a todos os demais que nos ofertaram a sua confiança e o sonho de mudança. Desde o primeiro curso clínico “Facetas Cerâmicas – Construindo um Protocolo Previsível”, os pacientes tornaram-se fundamentais para que conseguíssemos realizar este sonho inovador e único nas nossas vidas. À ABNEGAÇÃO. Representação mais que definitiva de pessoas como Tereza, Cleide, Wauner, Denise, Henrique, Thiago, Maria, Jacyra, Ângela e por aí vai, agradecemos a TODOS os colaboradores que, abnegados, suportaram os trabalhos desenvolvidos ao longo destes anos de atividades da Equipe de Dentística da ABO-GO. À FIDELIDADE. Cleide Rocha e Katarina de Souza exemplificam a materialização do conceito. Não existe dia, horário, dificuldade, volume de trabalho, humor... A fidelidade transcende as questões racionais. A elas “missão dada é missão cumprida”. À PRONTIDÃO. Sem hesitação, recebemos “sim” de todos os coautores que bloquearam várias horas do seu ano de convívio com a família, amigos e lazer para dedicarem-se a colaborar com a realização deste projeto. À MAGIA. Fontes materializou em páginas o que sonhamos como ideal. À CUMPLICIDADE. Somando as características heterogêneas, nossa Equipe se une em cumplicidade, total ausência de vaidades pessoais e um desejo incomparável pelo “bem realizar”. Lúcio Monteiro, Altamiro Flávio, Marcus Vinícius Perillo, Terence Romano, Maria Geovânia, Ana Paula Magalhães, Guido Ferreira, Pedro Lima, Amin Mamede e Alfeu Neto formam o grupo de autores cúmplices deste livro. À AMIZADE. Relação iniciada pela busca do conhecimento, os nossos alunos e ex-alunos tornaram-se grandes amigos, que contribuíram para o crescimento do processo ensino-aprendizagem e participaram ativamente na construção de grandes casos clínicos e na transformação da vida de inúmeros pacientes. À EXCELÊNCIA. Sendo a odontologia eminentemente tecnicista, em que a obediência ao protocolo e a repetição de passos levam a resultados desejados, José Carlos Romanini, Murilo Calgaro, Leonardo Bocabella e Cristiano Soares são pontos fora da curva brindando o livro com casos incríveis e incorporando inspiração e naturalidade à odontologia tão técnica. À PARCERIA. Daquelas que somente a vida pode oferecer, DUDU MEDEIROS tornou-se um parceiro-amigo, responsabilizando-se por muito do que foi realizado pela nossa Equipe nestes últimos anos. Neste livro, muito mais que fotografar grande parte dos pacientes, presenteou-nos com experiência e uma visão da beleza diferente do senso comum. As fotografias realizadas por DUDU MEDEIROS são Cap. 2 - 1, 18, 20, 41; Cap. 5.2 - 9a, 9b, 9s, 9t, 9u, 11a, 11b, 11c, 11u, 11v; Cap. 5.3 - 1a, 1b, 1c, 1d, 7, 8; Cap. 5.4 - 4i; Cap. 6.1 - 3a, 3k, 3l, 4a, 4h, 4j, 6a, 6f, 6g; Cap. 12 - 23a, 23b, 26g, 26h, 26i, 26j, 26k; Cap. 15 - páginas 470-471, 474-475, 478-483, 486-487, 490-491, 494-495, 498-499, 502-503, 506-507.

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

agradecimentos especiais

Dedicamos um capítulo especial a Wilmar Porfírio. Muito mais que prestador de serviço e representando uma equipe de mais de 40 colaboradores, Wilmar Porfírio tornou-se um grande companheiro, amigo e um dos grandes responsáveis pela realização deste livro. Simples, humilde e um “caipira” nato, como ele mesmo se chama, Wilmar é um gênio a serviço da odontologia estética. Por acaso do destino ou por conveniência inexplicável, ele ainda (tememos que jamais) será reconhecido por idealizar tecnicamente a injeção cerâmica para confecção das “lentes de contato”. Mas não importa! Desprovido de vaidades pessoais e de ambição desmedida, o gênio se contenta em realizar-se com os resultados obtidos pelo trabalho da sua equipe e por ele próprio, pelos sorrisos captados pelos clicks comparativos do “antes e depois” e por singelos e-mails de agradecimento. É... Ele é assim! Crédulo incondicional de nossas ideias e projetos, é um professor efetivo dos nossos cursos, atuando com a simplicidade da sua personalidade e com a docência não acadêmica, pautada na genialidade do que faz e do que é! Wilmar Porfírio, estendemos os nossos mais sinceros agradecimentos a você, pela realização da maioria dos casos aqui apresentados, pelo ensino despretensioso da sua técnica, pela oportunidade de conviver com a sua espiritualidade elevada pela sua maneira simples de ver e viver a vida!

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

dedicat贸ria

“Dedico esse livro aos meus pais Paulo e Lucienne, que me ensinaram a sonhar e me deram todo o suporte para meu crescimento pessoal e profissional; aos meus irmãos Paulene e Leandro, que sempre caminham ao meu lado; às minhas avós, pela experiência transferida; aos meus filhos Leonardo e Bruno, que me fazem forte e me estimulam a ser melhor todos os dias; e ao meu amor, Rafael Decurcio, por segurar a minha mão de forma sublime sem desistir e com a certeza de que a felicidade é alcançável!” PAULA DE CARVALHO CARDOSO

“Dedico este livro às minhas pequenas princesas, Rafaela e Giovana, que, um dia, entenderão a real importância do trabalho e dedicação como meio para a felicidade; aos meus irmãos, Paulo e Daniel, que jamais recusaram o apoio velado ou explícito; à minha companheira e cúmplice, Paula Cardoso, que me ensinou o que somente os corações sabem; e, de forma especial, aos meus pais, Paulo e Wilma, pelo exemplo de retidão de caráter, pela exigência incondicional aos estudos, pelo exemplo de dedicação árdua ao trabalho e pelo amor maior do mundo.” RAFAEL DECURCIO

eterna gratid達o

Eis aqui o texto mais difícil de ser feito em toda a trajetória de produção do livro. Todos os meses de trabalho e dedicação, os inúmeros levantamentos bibliográficos, as centenas e centenas de horas de documentação fotográfica e todo o processo de dissertação não são tão difíceis quanto expressar em palavras escritas a importância dele nas nossas vidas. Professor, Mestre, Orientador, Coordenador, Chefe, Dono, Referência, Amigo, Companheiro, ou qualquer outra coisa que caiba, Baratieri é o nosso tudo! Responsável direto e absoluto por tudo o que temos conquistado profissional e pessoalmente, desde a sua presença nas nossas vidas. Com uma orientação forte e uma sinceridade cortante, é capaz de comandar com a força de um pai que ama como uma mãe. Decisões incompreensivas no hoje se refletem em soluções lúcidas no amanhã com a mesma antevisão dos raros. Com uma energia pueril assustadora estimula todos os que o cercam obrigando-nos sempre a caminhar sem cogitar lamentações. Estamos seguros de que, se pudéssemos engarrafar esse elixir, estaríamos milionários.

Mas não precisamos! Nem nós, nem ninguém que atua na odontologia estética.

Já somos bilionários pela ímpar oportunidade de conviver com ele e de poder usufruir de todo o tesouro que produziu, produz e produzirá para o bem comum.

Baratieri.... a você, eternamente gratos, ofertamos a nossa fidelidade canina e a

nossa lealdade espartana!

WS Team forever!

Paula Cardoso & Rafael Decurcio

sumรกrio

SEÇÃO I. INICIAL CAPÍTULO 1. UMA NOVA ERA NA ODONTOLOGIA CAPÍTULO 2. FUNDAMENTOS ESTÉTICOS CAPÍTULO 3. SELEÇÃO E REPRODUÇÃO CROMÁTICA COM FACETAS CERÂMICAS CAPÍTULO 4. PLANEJAMENTO REABILITADOR ESTÉTICO SEÇÃO II. PRÉVIA CAPÍTULO 5. OTIMIZAÇÃO DOS RESULTADOS ESTÉTICOS E FUNCIONAIS CAPÍTULO 5.1. O DIFERENCIAL DA ORTODONTIA COMO TRATAMENTO PRÉVIO ÀS RESTAURAÇÕES COM FACETAS CERÂMICAS CAPÍTULO 5.2. PLÁSTICA PERIODONTAL CAPÍTULO 5.3. CLAREAMENTO DENTAL CAPÍTULO 5.4. PLÁSTICA OCLUSAL SEÇÃO III. EXECUÇÃO CAPÍTULO 6. QUANTO AO TAMANHO CAPÍTULO 6.1. PREPARO PARA FACETAS CERÂMICAS CAPÍTULO 6.2. FRAGMENTOS CERÂMICOS CAPÍTULO 7. SISTEMAS CERÂMICOS CAPÍTULO 8. MOLDAGEM EM FACETAS CERÂMICAS - A ESSÊNCIA DA COMUNICAÇÃO CAPÍTULO 9. RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS EM FACETAS CERÂMICAS

26 30 70 90

124 126 146 178 194

226 228 268 296 316 338

SEÇÃO IV. CIMENTAÇÃO CAPÍTULO 10. ADESÃO DENTAL CAPÍTULO 11. CIMENTOS RESINOSOS CAPÍTULO 12. CIMENTAÇÃO

356 372 388

SEÇÃO V. PROSERVAÇÃO CAPÍTULO 13. MANUTENÇÃO CAPÍTULO 14. FALHAS EM FACETAS CERÂMICAS CAPÍTULO 15. ANTES E DEPOIS

418 432 468

SEÇÃO I. INICIAL

UMA NOVA ERA NA ODONTOLOGIA

capĂtulo 1

uma nova era na odontologia Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio

Sistemas cerâmicos, cimentos resinosos, planejamento reabilitador, morfologia dental, referências estéticas, adesão ou seja lá qual for outro subtema da odontologia contemporânea a ser apresentado, estes serão sempre precedidos de um conceito arraigado na humanidade: a Beleza! As técnicas operatórias e o comportamento físico e óptico dos materiais têm sido amplamente estudados na odontologia ao longo da sua história. Entretanto, como conceituar de forma objetiva a Beleza? Como entender e fazer entender algo que, também amplamente conceituado e reconceituado ao longo da história da humanidade, não é tangível, tampouco gera unanimidade? A diversidade em movimento do conceito de Beleza vem da era filosófica pré-socrátrica, com a forte associação matemática da beleza com formas e medidas precisas. O Renascimento europeu, entre os séculos XIV e XVII, redescobriu o conceito de beleza clássica, uma contraposição à Era Gótica, que conceituava que a beleza não divina era pecaminosa e visceralmente rejeitada. Mais tarde, o Humanismo reedita o conceito de Beleza e o aproxima novamente da harmonia matemática e da ordem analítica racional. Já na Era Pós-Modernista, a beleza novamente foi rechaçada pelos filósofos, surgindo uma era antiestética retratada nas formas artísticas de expressão. E hoje? Como conceituarmos a Beleza? E qual a real importância dos conceitos históricos e de tamanha diversidade filosófica em relação a um tema tão palpitante e sedutor? Talvez nenhuma importância ou talvez total importância, dependendo do ponto de vista crítico. Se imaginarmos que devemos pautar as nossas escolhas e decisões nos conceitos atuais, as variações filosóficas históricas são inócuas. Entretanto, se pensarmos que o conceito de Beleza é mutável e que as nossas escolhas de hoje podem refletir num amanhã insuportavelmente feio e desagradável, a História filosófica nos auxilia a termos, no mínimo, parcimônia e sensatez para decidir e atuar. Neste início de século, especialmente nestes últimos 8 anos, a odontologia foi influenciada pela incessante busca social pela perfeição estética e tem criado uma nova e perigosa era: a “Era dos Facetados”. As pessoas têm sido tratadas de forma padronizada e digitalizada, mediante a promoção de resultados iguais para pessoas diferentes. A idade, o gênero e as características físicas têm sido excluídos do processo avaliativo em busca da facilidade no processo de execução dos tratamentos para alcançar a tão sonhada Perfeição Estética. Mas será que a sonhada Perfeição Estética deve sobrepor-se à individualidade do ser humano?

Mesmo diante de toda a mutação conceitual e filosófica da Beleza, devemos retroagir e refletir sobre o conceito etimológico da palavra. Em grego, Beleza, ou Belo, significa “hora” e está associada a determinado momento. Pode nortear não somente a prática odontológica como também a visão de mundo: fazer-nos entender a beleza das construções à época em que foram feitas, a beleza de uma pequena vila interiorana que se opõe à nossa urbanidade, à beleza atemporal das artes clássicas, a beleza de um sorriso da idade que o possui, a beleza do branco e do amarelo. Etimologicamente, o Belo está relacionado à sua hora, ao seu momento, à sua idade, ao seu gênero. A Beleza é a sua individualidade, naquele momento. Este livro tem por objetivo apresentar uma filosofia de trabalho baseada em protocolos clínicos estabelecidos e consagrados na literatura sobre facetas cerâmicas, mas, sobretudo, em como individualizar o planejamento e a execução de uma reabilitação estético-funcional sem ferir a indicação precisa, promovendo a conjunção do desejo de transformação e da ética e decência profissional.

capĂtulo 2

fundamentos estéticos Paula de Carvalho Cardoso | Rafael Decurcio | Altamiro Flávio Pacheco Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Marcus Vinícius Perillo

A Odontologia sempre teve como princípio a promoção de saúde do indivíduo e o respeito biológico dos tratamentos propostos, transmitindo cuidados físicos e atingindo resultados eminentemente fisiológicos. Com a evolução técnica e os avanços tecnológicos, passou também a cuidar de aspectos psicológicos, através de reabilitações estéticas, ou seja, a capacidade de restabelecer um sorriso de forma fisiológica com respeito biológico, que se adapte ao estilo de vida do paciente, ao seu trabalho e à sua posição social, realçando as suas características estéticas positivas.13 Observando essa mão dupla de intenções, é imperativo que se sedimente que padrões estéticos devem estar fundamentados, em primeiro lugar, em fatores ligados à saúde individual. Para tanto, um correto planejamento reabilitador torna-se fundamental. Diante da importância do sorriso e da complexidade da avaliação,53 alguns parâmetros como referências faciais, dentolabiais, gengivais e dentais são de extrema importância na identificação e no registro de todos os dados necessários para otimizar a aparência estética da reabilitação protética.21,54 Dessa forma, com foco na harmonia entre a face e os componentes de tecidos moles e duros da cavidade oral,21 torna-se necessária a criação de um modo facilitador para a visualização de cada caso. A análise individualizada do paciente, baseada em referências estéticas ideais, que busca a obtenção de parâmetros objetivos para a execução dos tratamentos estéticos, oportuniza a universalização do conhecimento para a tarefa

LINHAS DE REFERÊNCIA DA FACE Fradeani22 descreveu os tópicos de análise facial que devem ser abordados para cada paciente nos casos de reabilitação oral. Segundo o autor, linhas de referência horizontais, linhas de referência verticais e proporções faciais devem ser levadas em consideração como ponto de partida nos planejamentos estéticos. As fotos extraorais são usadas nesse momento da análise facial, e o correto posicionamento do paciente é essencial para a confecção do planejamento digital (ver cap. 4).22 Dentro dos parâmetros, as principais linhas horizontais e verticais são: (Fig. 1b) 1. linha horizontal interpupilar (passa pelas duas pupilas); 2. linha horizontal da comissura labial (passa pelas comissuras labiais); 3. linha horizontal ofríaca (passa pelas duas sobrancelhas); 4. linha vertical média (centro do lábio superior); 5. linhas verticais da asa do nariz (linha que tangencia a asa do nariz); e 6. linha horizontal da borda incisal. Linhas referenciais horizontais são usadas para analisar-se o paralelismo entre as estruturas. A literatura é unânime em relação à importância de paralelismo entre linhas horizontais da face, tais como interpupilar, ofríaca e comissura labial.14,62 Frequentemente, essas são referências utilizadas para orientar o plano incisal, o plano oclusal e o contorno gengival.22 32

ANÁLISE FACIAL

mais difícil da Odontologia Estética, o planejamento.

Existe uma correlação estatisticamente significativa entre a linha interpupilar e a borda incisal dos incisivos centrais superiores, independentemente do sexo.1 Estudo de Malafaia et al.45 registra que 70,59% da população estudada demonstrou paralelismo entre as linhas descritas. Em situações em que a linha interpupilar e a linha da comissura são paralelas entre si, mas divergem do plano horizontal, ainda sim poderão orientar uma reabilitação protética.22 A linha média facial é determinada pelos seguintes pontos de referência: glabela, a ponta do nariz, o filtro labial e a ponta do mento (Fig. 2). A linha média é perpendicular à linha interpupilar e forma um “T”.48 Essa intersecção da linha

Figura 1b.

Figura 2a.

Figura 1a.

Figura 2b.

Figura 1. Fotografia frontal da paciente sorrindo (a) e a mesma fotografia com os traçados das linhas horizontais e verticais (b). Figura 2. Fotografia frontal da paciente sorrindo com a marcação dos pontos (a) que guiam a demarcação da linha média facial (b): glabela, ponta do nariz, filtro labial e mento.

capĂtulo 3

seleção e reprodução cromática com facetas cerâmicas Max Schmeling

problemas estéticos de atores e atrizes durante filmagens em Hollywood.38 Naquele momento, de forma inextricável, também ocorreram as primeiras tentativas de reprodução da cor dos dentes. Era o início da odontologia estética. Após quase um século, profissionais de diversas especialidades realizam o procedimento de seleção e reprodução cromática – por técnica direta ou indireta – sem fórmula que lhes garanta total previsibilidade. Por esse motivo muitos autores relacionam os tratamentos estéticos com obras de arte, ao invés de relacioná-los com a ciência. Entretanto, com base em evidências científicas, apresentamos neste capítulo infor-

INTRODUÇÃO

As facetas cerâmicas foram introduzidas na Odontologia em 1930 para solucionar

mações que visam a tornar o procedimento cromático mais previsível, mediante os conceitos fundamentais da cor, as características ópticas dos dentes naturais e os principais métodos de avaliação cromática utilizados na Odontologia. Na parte final da leitura, as principais informações referentes à reprodução da cor dos dentes com facetas cerâmicas serão descritas, e os principais meios de comunicação com o ceramista serão apre-

Para haver cor, são necessárias a presença e a interação de três fatores fundamentais: a fonte de luz, o objeto e o observador (Fig. 1). Após ser emitida por uma fonte e incidir num objeto, a energia luminosa poderá ser refletida ou transmitida em direção aos olhos do observador, responsáveis pela captação e pela transformação dessa energia física em impulsos nervosos, que serão interpretados pelo cérebro como uma sensação cromática. A necessidade de interpretação cerebral, porém, confere ao método visual de observação um caráter subjetivo, mesmo diante da padronização da fonte de luz e do objeto.8

Figura 1.

Figura 1. Fonte de luz, objeto e observador.

A FÍSICA DA COR

sentados, para nortear o clínico na execução desse importante procedimento.

A FONTE DE LUZ

A luz é uma forma de energia eletromagnética, diferenciada das ondas de rádio ou das micro-ondas, através do comprimento de onda (Fig. 2). Embora o olho humano seja continuamente exposto a todos os comprimentos de onda presentes no campo eletromagnético, somente uma pequena faixa, entre 380 nm e 700 nm (nanômetros), chamada “espectro visível”, é capaz de estimular as células fotossensíveis presentes na retina e desencadear o processo de percepção das cores.35 A luz solar, também chamada de luz natural ou luz branca, contém todas as cores, como ficou comprovado por Isaac Newton, em 1730, quando dissociou um feixe de luz branca em sete cores visíveis, através da incidência num prisma. Essa qualidade luminosa desempenha papel fundamental na ciência das cores e, por esse motivo, deve ser considerada a primeira opção nos procedimentos cromáticos. Quando isso não for possível, é extremamente recomendável utilizar lâmpadas que simulem a iluminação natural em condições atmosféricas ideais. De acordo com a Comissão Internacional de Iluminantes (CIE, Commission Internationale de L’eclairage), existem diversas fontes de luz, e cada qual apresenta sua temperatura de cor característica, descrita em graus kelvin (K). Todavia, os iluminantes com temperatura de 2.856 k (“padrão A”) e de 6.500 k (“padrão D”) são os mais encontrados nos supermercados e nas lojas especializadas, considerados fontes básicas (Fig. 3).11 Os iluminantes “padrão A” apresentam tendência cromática amarelada, que se assemelha à chama de

Figura 2.

Figura 3.

Figura 2. Espectro visível do campo eletromagnético. Figura 3. Iluminante padrão A (2.856 K) e iluminante padrão D (6.500 K).

capĂtulo 4

planejamento reabilitador estético Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Ana Paula Magalhães | Marcus Vinícius Perillo

A odontologia restauradora contemporânea tem sido exigida cada vez mais por resultados amplos e integrados, e não por tratamentos individualizados de elementos dentais. Seja por informações gerais, seja por imposição social, os pacientes almejam resultados tanto esteticamente agradáveis e naturais quanto fisiológica e mecanicamente sadios. Assumindo um papel protagonista, a terapia clareadora, os processos de adesão e as restaurações com facetas cerâmicas têm aberto as portas a uma variedade de tratamentos dentários que melhoram a aparência, geralmente revertendo sinais de envelhecimento e ofertando previsibilidade e longevidade às reabilitações estético-funcionais. Entender a expectativa dos pacientes é crítico para que o cirurgião-dentista desenvolva um plano de tratamento que não seja apenas saudável para os tecidos dentários mas também esteticamente satisfatório. Geralmente, pacientes podem não ser capazes de identificar as suas necessidades em mais do que frases curtas, nas quais estabelecem as suas queixas principais. Dessa forma, o clínico deve decidir quando essas expectativas podem ser correspondidas.3 Os procedimentos descritos a seguir são ferramentas que guiam um

Com o advento da fotografia digital o cirurgião-dentista adquiriu um novo método de comunicar-se com o paciente e de demonstrar todas as condições diagnosticadas por meio de imagens, imediatamente após a sua obtenção. Mais além, com essas imagens tornou-se possível mostrar também opções de tratamento que antes eram apenas explicadas ou, talvez, exemplificadas com casos de outros pacientes.19 Agora é possível mostrar em poucos minutos, na foto do próprio paciente, por exemplo, uma previsão de resultados de clareamento dentário, alongar ou encurtar os dentes, demonstrar os possíveis resultados que seriam obtidos com ortodontia ou facetas cerâmicas.8 Recentemente, o planejamento digital tornou-se uma ferramenta importante para apresentar aos pacientes todas as possibilidades de tratamentos que podem ser realizadas com base nas condições iniciais. Conhecimentos de princípios estéticos faciais e dentários e de ferramentas tecnológicas digitais, como programas do tipo Power Point® (Microsoft Office, Microsoft, EUA) e Keynote® (iWork, Apple Inc., EUA), permitem um planejamento de possíveis tratamentos com previsibilidade e segurança, além de possibilitarem a comunicação antecipada com o paciente e o laboratório de prótese a respeito das possibilidades.8 (Fig. 1) É importante agregar ao planejamento estético uma análise completa do paciente, desde a função até as suas expectativas subjetivas.5 Para um correto planejamento estético reabilitador é necessário integrar os conceitos estéticos, de forma que seja possível obter harmonia da estética facial com a composição dentofacial, que inclui lábios e sorriso, e com a composição dentária, que se relaciona mais especificamente com o tamanho, a forma e a posição dos dentes e a sua relação com o osso alveolar e tecido gengival.5 Os detalhes a serem observados nessas análises foram apresentados no capítulo 2 deste livro, e aqui serão analisados nas fotografias obtidas. 92

PLANEJAMENTO ESTÉTICO REABILITADOR

planejamento que visa obter resultados acurados e previsíveis em dentística e reabilitação.

Figura 1.

A FOTOGRAFIA NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Figura 1. Recursos digitais disponíveis para a realização do planejamento estético reabilitador digital. É possível desenvolver trabalhos de análise digital (KeyNote, Apple, USA) e obter dados importantes para o desenvolvimento do tratamento. Nesta foto, por exemplo, fica claro que o planejamento digitalizado do sorriso só possui validade de comprimento e largura dos incisivos centrais (em verde), pois estão bidimensionalmente posicionados de frente para o observador. Para todos os demais dentes (incisivos laterais e caninos – pontilhados), o traçado para comprimento possui validade/ funcionalidade, entretanto para largura é simplesmente um complemento gráfico, sem validade, dada a rotação desses dentes dentro do arco, o que inviabiliza a exatidão da demonstração digitalizada.

O mundo moderno caminha ao encontro da rapidez e da praticidade, e as pessoas buscam o máximo de informações no menor tempo. Nesse contexto, as imagens têm papel primordial, por carregar informações preciosas e, sem palavras, transmiti-las em conjunto com emoções e desejos. Uma boa imagem ou fotografia é capaz de levar a uma reflexão mais profunda e a convencer mais rapidamente do que palavras, já que suprime a análise verbal. Não somente utilizada como documentação profissional e segurança jurídica, a fotografia tornou-se uma ferramenta indispensável em odontologia estética, ao ofertar imagens que capturam a emoção instantânea e auxiliam o paciente a tomar decisões.22 Aliada ao exame clínico-radiográfico e aos modelos de estudo, as fotografias de face, dentolabiais e intraorais são auxiliares no diagnóstico e imprescindíveis na realização de um plano de tratamento estético individualizado em diversas especialidades, integrando forma, biologia e função. Pelo caráter estático, a imagem fotográfica permite uma análise mais detalhada da face e do sorriso, e, mediante a sua ampliação, a visualização de detalhes difíceis de ser vistos a olho nu. Dessa forma, constitui também um excelente meio de comunicação com o paciente e com o laboratório de prótese, e fornece dados como integração entre face, lábios, gengiva e dentes, além de dados de forma, cor (escalas), contorno e função. Tudo isso permite a execução mais primorosa de um trabalho restaurador, com menor possibilidade de repetição. Além disso, o registro fotográfico facilita a comparação “antes/depois” e a confecção de painéis científicos, de artigos e de aulas, bem como a documentação de procedimentos, de materiais e de peças protéticas e a observação minuciosa de dentes naturais.12, 20, 22, 24, 27 93

SEÇÃO II. PRÉVIA

OTIMIZAÇÃO DOS RESULTADOS ESTÉTICOS E FUNCIONAIS

capĂtulo 5.1

o diferencial da ortodontia como tratamento prévio às restaurações com facetas cerâmicas Juliana Romanelli

texto da odontologia multidisciplinar e interagem com praticamente todas as especialidades, direta ou indiretamente. As reabilitações bucais podem ser extremamente conservadoras quando a ortodontia é incorporada ao planejamento, desde tratamentos extensos até preparos de laminados cerâmicos em dentes unitários. A evolução da odontologia estética baseou-se, entre outras coisas, na busca pela naturalidade do trabalho a ser executado e no máximo de preservação das estruturas dentárias. A proposta de tratamentos minimamente invasivos, ou até mesmo sem a necessidade de preparos dentários, tem sido muito bem abordada e discutida na literatura.9,19,20 Muitas são as atuações da ortodontia na otimização dos resultados das restaurações em áreas estéticas,21 o que inclui a melhora de seu invólucro de tecidos moles, mas frequentemente essas abordagens não são do conhecimento do clínico ou do reabilitador, o que diminui a possibilidade de planejamentos mais completos. A previsibilidade, beleza e longevidade dos trabalhos cerâmicos está intimamente relacionada a seu correto planejamento. As facetas cerâmicas, em especial por sua espessura delicada, merecem a devida atenção quanto ao posicionamento dos dentes sob diversos prismas, principalmente quando consideramos a necessidade de desgastes sutis, inerentes à técnica. Os dentes mal posicionados podem condenar a indicação das facetas, modificar a opção de tratamento para coroas totais e envolver a possibilidade de tratamentos endodônticos. O reposicionamento prévio dos dentes pode evitar esses procedimentos indesejados e proporcionar os almejados preparos conservadores ou inexistentes em boa parte dos casos de reabilitação, alterando de forma positiva o prognóstico dos dentes envolvidos.15 A zona de transição,8 composta da região cervical da restauração protética e dos tecidos moles adjacentes, também teve sua importância enaltecida com a utilização dos preparos supragengivais ou ao nível da gengiva.9 A frequência de retratamentos em consultório com queixas de bordas gengivais inflamadas em dentes restaurados proteticamente fez com que o reabilitador buscasse na ortodontia, através da extrusão ortodôntica rápida (EOR), uma maneira de expor esse preparo subgengival, para que, então, pudesse refazê-lo de forma adequada.13,16 No que diz respeito ao conjunto da obra, a arquitetura gengival que compõe diretamente o sorriso do paciente já vem sendo estudada há algum tempo. Esta deve obedecer a uma harmonia em seu nivelamento, que busca um desenho traçado pelos níveis cervicais e incisais dos dentes anteriores com relação às curvaturas dos lábios superior e inferior.2,4,9 Esse contorno pode, quando não existente, ser construído com uma ortodontia simples de nivelamento, prévia à reabilitação. Em casos em que há traumas com perdas ósseas e, consequentemente, gengivais nessa região estética, a extrusão ortodôntica lenta (EOL) pode recompor essa arquitetura ou estética vermelha, principalmente no que diz respeito às limitações ou assimetrias nas alturas das papilas interdentais.5,14,18 O longo tempo de tratamento, característico da ortodontia, e normalmente o primeiro questionamento do paciente, muitas vezes pode ser abreviado, quando realizado somente na região a ser reabilitada. Esta pode ser considerada uma ortodontia minimalista,14 que varia de 6 a 12 meses, com resultados limitados somente à composição do 128

INTRODUÇÃO

Os tratamentos ortodônticos apresentam-se cada vez mais indispensáveis no con-

tratamento reabilitador, e não à maloclusão, quando existente. Esse conceito deve ser muito bem esclarecido ao paciente, pois a eleição do tratamento parcial deve ser uma responsabilidade dividida com ele, que estará com o aparelho instalado e ainda terá a possibilidade de optar por uma correção total. Em algumas situações, a maloclusão é a causa do trauma que leva à perda da estrutura dentária (recessão gengival, abfração, trinca de esmalte e/ou da borda incisal, etc.), e a proposta de uma ortodontia minimalista deve ser descartada desde o início. As formas mais solicitadas de preparo ortodôntico para reabilitação estética, por apresentarem os benefícios mais expressivos, serão abordadas ao longo deste capítulo

APLICAÇÕES DA ORTODONTIA NO PREPARO PARA ESTÉTICA

e poderão ser visualizadas nas ilustrações e/ou casos clínicos.

No intuito de apresentar resultados com excelência nas finalizações estéticas, existem alguns movimentos ortodônticos estratégicos a serem realizados que antecedem as restaurações. São manobras bastante previsíveis e, em boa parte das vezes, muito simples. Tais procedimentos podem melhorar, favorecer ou mesmo viabilizar o preparo das facetas cerâmicas. Para que a ortodontia possa ser reconhecida além da usual correção oclusal, seguem de forma objetiva os mais expressivos movimentos ou técnicas ortodônticas, de pequeno porte, direcionados à abordagem protética, além de suas indicações e benefícios. Vale salientar que essas abordagens demonstram as oportunidades da ortodontia, mesmo quando não coincidem com as melhores soluções estéticas, pois algumas situações envolvem limitações inerentes aos casos, que restringem os melhores movimentos, a exemplo do nivelamento vertical incisal. NIVELAMENTOS Nivelamento vertical gengival Este é o nivelamento vertical mais indicado na busca pela harmonia do sorriso, principalmente quando envolve reabilitações estéticas em sorrisos gengivais. O conceito da arquitetura gengival está abordado de forma abrangente na seção 2.2 do capítulo 5.2. Em resumo, deve ser baseado nos contornos cervicais dos caninos superiores e nos incisivos centrais superiores, onde os seus zênites devem ser simétricos e posicionados de 0,5 mm a 1,5 mm mais apicalmente com relação aos respectivos incisivos laterais.10 Pequenas variações do canino levemente acima da altura do central são consideradas harmônicas. A construção dessa arquitetura pela ortodontia em pacientes sem qualquer deficiência na estrutura óssea ou gengival torna-se um procedimento extremamente simples, realizado apenas com o correto posicionamento dos bráquetes (quando utilizado o aparelho fixo). Esse posicionamento deve ser preferencialmente elaborado antes da colagem, e com as alturas já determinadas de gengival para incisal. O ponto de partida, na maioria das técnicas atuais, deve ser o canino, tomado como referência inicial, cuja al129

capĂtulo 5.2

plรกstica periodontal Rafael de Almeida Decurcio | Amin de Macedo Mamede Sulaimen | Leandro de Carvalho Cardoso

A imensa evolução da odontologia estética vem acompanhada da relevante valorização dos trabalhos multidisciplinares. Nos dias de hoje, é impensado tratar os pacientes com uma visão unidisciplinar, míope, sem propor, no mínimo, uma visão ampla das reais possibilidades de tratamento. Em reabilitações estéticas, a perioimplantodontia assume um papel protagonista, desde a avaliação dos princípios estéticos gengivais e as suas convergências, até atuações que visam à otimização dos resultados. Ainda sobre a multidisciplinaridade, a periodontia e a implantodontia fusionaram-se, por atuar em problemas semelhantes, nos quais se altera apenas o substrato, dentes ou implantes. Dessa forma, as intervenções reabilitadoras devem obrigatoriamente ser propostas após uma criteriosa e planejada intervenção implantoperiodontal, seja pela pragmática prevenção de doenças e consequente promoção de longevidade dos tratamentos executados, seja pela aplicação de técnicas cirúrgicas que visem à melhoria da condição clínica atual e à otimização

No entendimento de que as facetas cerâmicas são parte de tratamentos executados ao final de um processo reabilitador e que lesões infecciosas e/ou inflamatórias periodontais devem sofrer intervenção prévia, toda a abordagem neste capítulo será no tratamento de discrepâncias em comparação aos princípios estéticos periodontais ideais. Para isso, conhecer o biótipo periodontal torna-se essencial para entender os processos relacionados à individualização das terapias cirúrgicas propostas para a regularização das discrepâncias estéticas implantoperiodontais.20 Apesar de haver relatos na literatura da subdivisão do biótipo periodontal em três condições,32 é mais sensato subdividi-lo em dois tipos, tendo em vista que o biótipo periodontal intermediário, por vezes, sofre intervenções equivocadas em função de erros de diagnóstico, o que gera resultados insatisfatórios, por isso deve sempre ser considerado fino.4 Kan e colaboradores22 demonstraram a segurança da observação da sonda dentro do sulco gengival como um método acurado de identificar o biótipo periodontal. Quando as linhas da sonda periodontal não estavam visíveis no sulco gengival, era identificado um biótipo espesso e, quando visíveis, era definido como fino. Diante da dificuldade e da subjetividade das avaliações e das diferentes técnicas para definir o tipo de biótipo periodontal, didaticamente, os autores adotam o padrão estabelecido por Olsson e Lindhe,36 ou seja, dividem o biótipo periodontal em dois tipos (Tabela 1): 1. plano e espesso: apresenta faixa de mucosa ceratinizada ampla, tecido denso e fibrótico, papilas curtas e largas, e osso subjacente plano e espesso; e 2. fino e festonado: apresenta faixa de mucosa ceratinizada pequena, tecido delgado, papilas longas e estreitas, e osso subjacente fino e festonado.36 Esses biótipos periodontais e as suas características antagônicas oferecem explicações clínicas das discrepâncias apresentadas, que dificultam os resultados estéticos de 148

BIOTIPO PERIODONTAL

dos resultados estéticos propostos.

reabilitações propostas. Da mesma forma, oferecem condições claras para a individualização do tratamento cirúrgico e a previsibilidade das terapias executadas.39 Em função das suas características morfológicas, os biótipos espessos estão associados a papilas gengivais planas e curtas e dentes com formato quadrado.36 (Fig. 1a-f) Tal condição torna-se relevante quando se estabelece um novo e diferente formato dental para a reabilitação proposta, conferindo um antagonismo em relação às morfologias gengivais e dentais. A intervenção cirúrgica deve invariavelmente seguir o padrão da forma dental estabelecida; por isso, o mock-up ocupa um papel essencial nessa etapa. Na permanência do formato dental quadrado, o biótipo periodontal pode permanecer discretamente espesso, com papilas planas e curtas, e tecido marginal mais volumoso, sem que haja perda da naturalidade do resultado.

Figura 1a.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 1d.

Figura 1e.

Figura 1f.

Figura 1. Paciente com biótipo periodontal espesso em fotografia de sorriso inicial (a) e com lábios afastados (b). Fotografia após a cirurgia periodontal guiada pelo mock-up mostrando a coincidência dele com o contorno gengival final obtido (c). Após a reabilitação, fotografias finais da paciente com os lábios afastados em oclusão (d) e sobre o fundo preto (e) mostrando o contorno final gengival obtido, e fotografia de final de sorriso mostrando a resolução do sorriso gengival e a harmonia obtida (f).

149

capĂtulo 5.3

clareamento dental Jussara Bernardon | Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso

O clareamento dental está entre os procedimentos mais realizados no dia a dia clínico.7 É considerado um pré-requisito da odontologia estética, especialmente quando associado aos tratamentos que requerem modificações na arquitetura do sorriso.5,39 Para que tratamentos restauradores diretos e indiretos sejam iniciados, é necessário que o paciente esteja satisfeito com a cor dos seus dentes naturais, porque permanecerá no “novo” arranjo dental. Tal importância deve-se à influência da cor do substrato quando laminados cerâmicos ultrafinos são indicados2 ou quando é necessário modificar a forma dental, mediante o uso de resina composta em locais específicos da coroa, para melhor a harmonia do sorriso. Em outras palavras, a prévia obtenção da cor desejada pelo paciente dos dentes que serão restaurados bem como a dos dentes que permanecerão sem restaurações é imprescindível para a realização do tratamento restaurador. Essa condição faz parte do protocolo reabilitador com facetas cerâmicas em função da harmonização da cor de todos os substratos envolvidos no processo e, sobretudo, caracteriza-se como uma condição extremamente conservadora, pois propicia menor índice de desgastes de dentes naturalmente escurecidos para definição de cor, geralmente de maior valor que o das cerâmicas instaladas, além de manutenção de maior volume de esmalte. Embora todas as técnicas de clareamento disponíveis atualmente sejam eficazes, o sucesso do tratamento está diretamente relacionado ao fator etiológico responsável pela alteração da cor.4,20,45 Dentes naturalmente escurecidos ou escurecidos pela idade respondem satisfatoriamente e geralmente melhor ao tratamento clareador do que aqueles manchados por pigmentação intrínseca, como os causados por tetraciclina e fluorose dental.4,25,27,29,41 Nestes, algumas vezes, o clareamento sozinho não é suficiente, e técnicas mais invasivas podem ser necessárias para restabelecer a estética dental por meio de procedimentos restauradores. O clareamento dental consiste na aplicação de um agente à base de peróxido de carbamida (PC) ou de peróxido de hidrogênio (PH) sobre a estrutura dental. A dinâmica do processo de clareamento pode ser explicada pela permeabilidade da estrutura dental aos radicais livres oxidantes de baixo peso molecular, provenientes da degradação desses peróxidos e da sua natureza química oxidorredutora.3,22,24 Assim, macromoléculas dos pigmentos orgânicos existentes na dentina são fracionadas em moléculas menores, o que altera as suas configurações e, consequentemente, as suas propriedades ópticas, resultando em dentes mais claros.22,24 Para o clareamento de dentes vitais, agentes clareadores de diferentes concentrações podem ser indicados para uso caseiro supervisionado, uso em consultório ou, ainda, mediante a associação das duas técnicas de clareamento dental. Diante das diversas opções, o cirurgião-dentista tem dúvidas na hora de escolher o gel clareador (substância e concentração) e a técnica de clareamento que melhor atenderá ao caso. Sendo assim, o objetivo deste capítulo é fornecer informações embasadas cientificamente sobre o comportamento dos diferentes agentes clareadores e técnicas disponíveis, e assim auxiliar o profissional na escolha adequada para as diferentes situações do dia a dia clínico.

180

AGENTES CLAREADORES

Os agentes clareadores utilizados nas diferentes técnicas de clareamento são compostos basicamente de peróxido de carbamida ou de peróxido de hidrogênio.7,5 Ainda que as reações químicas desses agentes clareadores pareçam iguais, não o são. Assim, diferentes comportamentos da estrutura dental quanto a alteração de cor, alterações superficiais e sensibilidade dental podem ser esperados quando esses clareadores são utilizados.7 Daí a importância de conhecer as particularidades da reação química de cada agente clareador, bem como de entender a reação das estruturas dentais quando eles são utilizados, a fim de estabelecer um protocolo de clareamento eficaz e com mínimos efeitos adversos. O peróxido de carbamida, ao entrar em contato com a saliva e com os tecidos dentais, dissocia-se em ureia e peróxido de hidrogênio, que, por sua vez, se degrada em água e oxigênio, que é o agente ativo responsável pelas reações de oxidação envolvidas no processo clareador.15 Assim, ao empregar-se um gel à base de peróxido de carbamida a 10%, utilizam-se apenas 3,6% de peróxido de hidrogênio. Cabe salientar que, mesmo quando clareadores à base de peróxido carbamida de maior concentração, por exemplo a 37%, são utilizados, o percentual de peróxido de hidrogênio ainda é baixo, próximo de 13%.4 Além de permitir disponibilizar peróxido de hidrogênio em baixa concentração, o mecanismo de ação do peróxido de carbamida neutraliza o pH do meio bucal e libera oxigênio lentamente.4 Como o peróxido de hidrogênio resultante da reação é cáustico, a neutralização do pH é de extrema importância, uma vez que reduz possíveis alterações na superfície dental. Já o peróxido de hidrogênio, por ser mais instável que o peróxido de carbamida e por ter menor peso molecular, degrada-se mais rapidamente em água e oxigênio,15 portanto precisa de menos tempo para produzir a ação desejada.19 No entanto, a necessidade de um pH inferior a 4,5 para manter a sua estabilidade e a ausência da formação de ureia na decomposição para neutralizar o pH produzem alterações microscópicas quando aplicado sobre a superfície dental.14,24,25 Embora alterações microscópicas da superfície dental pareçam desprezíveis num primeiro momento, se considerarmos o aumento na expectativa de vida para próximo de 80 anos, esses desgastes microscópicos pouco representativos, iniciados em tenra idade, podem tornar-se expressivos na terceira idade. Além disso, maior difusão de oxigênio ativo via túbulo dentinário, que pode atingir o tecido pulpar, é relatada em estudos histológicos. Logo, quando maiores concentrações de peróxido de hidrogênio são utilizadas, danos pulpares de maior intensidade são relatados.7,21 Considerando que a concentração da substância ativa do agente clareador está diretamente relacionada à intensidade dos efeitos adversos,26 é de fundamental importância conhecer a concentração de peróxido de hidrogênio de cada agente clareador disponível comercialmente (Quadro 1).

Quadro 1. Relação do percentual de peróxido de hidrogênio presente nos agentes clareadores para uso caseiro e uso em consultório.

AGENTE CLAREADOR

PERCENTUAL DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO

Peróxido de Carbamida 10%

3,6%

Peróxido de Carbamida 16%

5,8%

Peróxido de Carbamida 37%

13,3%

Peróxido de Hidrogênio 20%

20%

Peróxido de Hidrogênio 35%

35%

Peróxido de Hidrogênio 38%

38%

181

capĂtulo 5.4

plástica oclusal João Christovão Palmieri Filho

Como justificar o grande número de pacientes relativamente jovens que buscam tratamento para extensas destruições dentárias? (Fig. 1, 2 e 3) Não raro, a queixa principal deste grupo de indivíduos é relativa à má aparência que essa destruição acarreta. Durante algum tempo, a odontologia chegou a acreditar que o rígido controle microbiológico bucal bastaria para evitar que isso ocorresse. No entanto, esses pacientes, mesmo diante de baixos índices de cárie ou com poucos dentes restaurados, apresentam desgastes ou perdas de porções coronárias que justificam a reabilitação odontológica. Dessa forma, os profissionais estão diante de uma era em que fatores biomecânicos, ambientais e comportamentais passam a ter um papel relevante na gênese do que foi chamado de doença oclusal.1 A doença oclusal foi definida como a perda de porções anatômicas dos dentes que participam da oclusão. Explicando melhor, trata-se da perda do contorno anatômico original devido ao atrito entre os dentes, com ou sem interposição de agentes abrasivos ou ácidos. Nesse contexto, o bruxismo apareceu como evento-doença e principal agente causador desse tipo de desgaste, ou seja, a associação entre bruxismo e doença oclusal tornou-se praticamente inequívoca. No entanto, existem indícios de que o bruxismo esteja associado com o alívio do estresse.2 Nesse caso, o bruxismo não poderia ser considerado doença; pelo contrário, seria um fator de proteção. Isso se torna mais claro ao constatar-se que a gênese dessa intensa atividade mastigatória localiza-se no sistema nervoso central (SNC).9 Os dentes estão no final, e não no começo de uma cadeia de eventos. Caberia então a pergunta: a musculatura que move a mandíbula e que gera o trabalho entre os dentes obedece a um comando central independentemente dos estímulos que estes dentes enviam ao SNC? A resposta ainda não está clara, mas sabe-se que os dentes são órgãos de modulação física e imunológica de determinado estilo de vida. O estilo de vida do “humano moderno”. Assim, a perda de parte da estrutura dentoalveolar devido à fadiga biomecânica passa a ser associada a um fator de fora do sistema oclusal. E a odontologia, para seu desespero, torna-se responsável por um fator de risco que independe dos dentes. Fazendo uma analogia, a qualidade do carro independe das intenções do motorista. Um automóvel desequilibrado nas mãos de um motorista calmo e atento está menos sujeito a acidentes do que um automóvel possante e equilibrado nas mãos de um motorista afoito e inconsequente. O motorista, no caso, é o SNC. Aos profissionais que dedicam as suas vidas à odontologia reabilitadora, restam as possibilidades de reconstruir e ajustar esses sistemas oclusais da maneira o mais equilibrada possível, do ponto de vista anatômico, neuromuscular e social. E torcer para que o “motorista” seja prudente e observante.

196

Figura 1a.

Figura 2.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 3.

Figura 4.

Figuras 1-4. Fotografias frontais em máxima intercuspidação e oclusais superior e inferior de um paciente de 28 anos que apresenta grau inicial de destruição coronária atribuída a hábitos parafuncionais como o bruxismo noturno. Observa-se uma intensa abrasão cuspídea. Dos caninos aos terceiros molares, porções geometricamente marcáveis de desgaste podem ser identificadas. Esses traçados podem ser denominados bases remanescentes da cúspide ou da crista. Este conceito será de grande valia na reconstrução da forma anatômica original.

197

SEÇÃO III. EXECUÇÃO

QUANTO AO TAMANHO | QUANTO AO SISTEMA CERÂMICO | MOLDAGEM | RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA

capĂtulo 6.1

preparo para facetas cerâmicas Rafael de Almeida Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Lúcio Monteiro Marcus Vinícius Perillo | Wilmar Porfírio de Oliveira | Terence Romano

preparo cavitário foram desenhados para uso com materiais restauradores metálicos e, sendo não adesivos, necessitavam de preparos com forma geométrica de retenção e resistência com maior desgaste na estrutura dental. Entretanto, a evolução dos materiais restauradores e os sistemas adesivos impulsionados pelo insaciável anseio social por resultados estéticos originaram uma nova era odontológica, tendo promovido a confecção de restaurações totalmente cerâmicas com resultados funcionais, duradouros e estéticos.8,37 Esses avanços permitiram a aplicação de modernos princípios restauradores: (1) máxima preservação, (2) máxima prevenção e (3) mínimo desgaste.9,23 Essa nova filosofia de “prevenção para extensão” busca minimizar o custo biológico do dente natural como um todo43 e culmina na modificação dos preparos tradicionais e na criação de uma nova classificação para facetas cerâmicas: QUANTO AO TAMANHO • TOTAIS: envolvimento de toda a face (vestibular, palatina ou oclusal) SEM PREPARO: utilização de finas lâminas cerâmicas (0,1 mm a 0,7 mm de espessura) sobre estrutura dental com mínimo ou nenhum desgaste, fortemente unidas ao esmalte dental.7 Nessa técnica, os desenhos restauradores das cerâmicas são orientados exclusivamente pelo defeito preexistente no dente a ser restaurado, como, por exemplo, correções de forma e bordo incisal, dentes fraturados, conoides, diastemas pequenos e com paredes paralelas, restabelecimento de guia anterior e/ou guia canina, e aumento de dimensão vertical. COM PREPARO: facetas convencionais que exigem a confecção de preparos com redução vestibular, proximal, incisal e oclusal. As indicações incluem dentes vestibularizados, girovertidos, mal alinhados, escurecidos, substituição de facetas em resina composta deficientes e promoção de adequado espaço protético em dentes posteriores para aumento de dimensão vertical de oclusão. • PARCIAIS (tipo fragmentos): sem envolvimento de toda a face COM PREPARO SEM PREPARO A longevidade dos casos reabilitados com facetas cerâmicas – outra consideração importante associada ao conceito conservador de mínimo desgaste – tornou-se ao longo dos anos uma grande aliada no processo de indicação. Essa alta taxa de sucesso das facetas cerâmicas constatadas em estudos clínicos está diretamente associada à adesão ao substrato dental, sobretudo ao esmalte, o que explica a necessidade de conservar esta estrutura.5,28 Isso significa que, quanto maior a quantidade de esmalte, melhor é a adesão e, consequentemente, mais previsível e longevo torna-se o processo reabilitador. Idealmente, o preparo deve estar confinado ao esmalte, ou exibir 70% de esmalte na superfície, especialmente nas margens do preparo.33,36 Falhas de cimentação que causam deslocamento das facetas cerâmicas têm sido relatadas em preparos que exibam 80% da sua área em dentina. Essas falhas são improváveis de ocorrer quando o mínimo de 0,5 mm de esmalte está presente perifericamente.19 230

INTRODUÇÃO

Idealizados por Black, em 1891,4 os princípios de “extensão para prevenção” para

Os preparos mais profundos, como em dentes vestibularizados, mal alinhados, dentes escurecidos ou com severo desgaste oclusal podem atingir a dentina e gerar valores de adesão mais baixos e pouco duráveis.10 Nessas situações, deve-se avaliar a linha tênue entre a escolha de facetas ou coroas, pois a presença de um substrato eminentemente em dentina tende à necessidade de retenção mecânica adicional como o preparo para coroa, a qual resulta em maior previsibilidade e longevidade do tratamento.38 Vale lembrar que uma faceta cerâmica total, com preparo, pode ser ainda considerada um tratamento conservador, visto que uma coroa total requer o sacrifício de maior quantidade de estrutura dental; portanto, sempre que possível, deve-se expandir o leque de indicações dessas facetas, associando-as à conservação de estrutura dental e a um alto índice de sucesso clínico. Vale lembrar que no conceito restaurador moderno dois fatores são determinantes para o sucesso das restaurações cerâmicas: conhecimento da anatomia dentária e uma visão da dimensão restauradora final. Tais fatores devem ser considerados antes de qualquer alteração mecânica nos dentes. A primeira consideração, o conhecimento amplo da anatomia dentária, pode fornecer uma base objetiva para o preparo dentário. Torna-se fundamental ter conhecimento sobre a espessura média de esmalte, pois a manutenção dessa estrutura implica melhores valores de adesão e maior longevidade do procedimento reabilitador. Sempre que possível, diante da especificidade do caso, é essencial que se preserve o máximo de esmalte para o máximo de previsibilidade e longevidade.1 A segunda consideração, a visão da dimensão restauradora final, pode impedir a remoção extensa da estrutura dentária. A quantidade de redução dentária deve ser feita conforme o volume do contorno final antecipado da restauração. O enceramento-diagnóstico e o mock-up (capítulo 4) são essenciais para fornecer alterações no tamanho, no formato e no contorno dentários, fornecendo as dimensões necessárias dos preparos desejados antes dos procedimentos restauradores.21,22 Essa técnica oferece uma abordagem mais conservadora no preparo cavitário.

231

capĂtulo 6.2

fragmentos cerĂ˘micos Victor Clavijo | AndrĂŠa Melo | Cristiano Soares

são rotineiras em grande parte das clínicas odontológicas. Em contrapartida, o tratamento reparador pode ter resultados indesejados quando não bem indicados e planejados. A expectativa do paciente por vezes dificulta a elaboração de casos estéticos, devido às inúmeras limitações clínicas e biológicas, que devem ser respeitadas e devidamente explicadas. O conhecimento das desordens articulares, bem como da força mastigatória, dos hábitos alimentares e das parafunções é fundamental para a elaboração do diagnóstico e a correta indicação das restaurações cerâmicas. A longevidade das tradicionais facetas cerâmicas convencionais é oriunda da pos-

INTRODUÇÃO

Atualmente, as reparações dentárias que objetivam reformular a beleza do sorriso

sibilidade de adesão ao elemento dental,1 assim como das diversas características dos materiais cerâmicos que já são de conhecimento comum, a saber: inércia química; biocompatibilidade; coeficiente de expansão térmica semelhante ao das estruturas dentárias; alta resistência à compressão e à abrasão; suficiente tenacidade, excelente reprodução das propriedades ópticas da estrutura dental; radiopacidade; adesão ao agente cimentante e ao substrato dentário; e estabilidade de cor em trabalhos com acompanhamento clínico de até 21 anos.2-7 A manutenção do esmalte dental é vital para a durabilidade das facetas cerâmicas, portanto, quanto maior a quantidade de esmalte remanescente na estrutura dental, mais favorável é a cimentação e menor é a deflexão da estrutura dental quando submetida a esforços mastigatórios, o que prolonga a durabilidade das cerâmicas. Assim, as facetas cerâmicas são consagradas como uma alternativa segura e viável para restaurações quando cimentadas em esmalte dental. O sucesso clínico das facetas convencionais, concomitantemente à evolução dos materiais cerâmicos e à consolidação dos princípios de adesão,2 aliado à filosofia minimamente invasiva, culminou no desenvolvimento de inúmeras modalidades de restaurações estéticas adesivas para a reconstrução do sorriso. Hoje se destaca a possibilidade de que as restaurações cerâmicas recubram apenas parcialmente a superfície dentária. Tais restaurações são denominadas fragmentos cerâmicos, e a apresentação de um protocolo clínico para a sua execução é o objetivo

A cimentação de uma peça cerâmica do tipo fragmento pode ser comparada às técnicas de colagem com fragmentos dentários pós-trauma. Essas técnicas estão sendo discutidas desde 1964, quando Chosack e Eigdelman8 descreveram uma abordagem sobre a colagem de fragmento do próprio elemento dental fraturado em um incisivo central pós-trauma. Desde então, novos estudos com distintas técnicas sobre a colagem de fragmentos após fratura dental têm sido reportados. Em 1990, Baratieri e cols. indicaram colagem do próprio fragmento dental como tratamento de escolha quando viável com resultados estéticos satisfatórios; manutenção da guia anterior em esmalte; e resgate emocional e social do paciente. A confecção de peças cerâmicas parciais cimentadas sobre o esmalte surgiu seguindo a mesma filosofia de colagem do fragmento sobre o remanescente dental pós-trauma sem desgaste deste.9 270

REVISÃO DA LITERATURA

deste capítulo.

Kyrillos e Moreira apresentaram um caso clínico de restaurações parciais do tipo fragmentos cerâmicos e ressaltaram a importância do planejamento multidisciplinar minucioso para a longevidade delas.10 O passo a passo clínico da técnica de fragmento cerâmico em borda incisal com mínimo desgaste dental foi descrito por Clavijo e cols.11 Seguindo a filosofia de mínimos desgastes, o artigo reporta outro caso com múltiplos fragmentos para fechamento dos diastemas, através de peças parciais nas faces mesiais e distais sem nenhum tipo de preparo dental. Em 2011, os mesmos autores descrevem a técnica de fragmentos cerâmicos sem desgaste dental.12 No mesmo período, Gresnigt e cols. reportam um caso clínico com restaurações parciais associadas a laminados com recobrimento total da face vestibular. Na ocasião, os autores ressaltaram que as etapas de adesão, acabamento e polimento são fundamentais para a performance da restauração.13 Horvath e cols. descreveram mais um relato de caso clínico que utilizou a técnica de cerâmicas parciais finas como solução para uma restauração classe IV em incisivo superior.14 O objetivo foi descrever uma modalidade minimamente invasiva em restaurações indiretas. O preparo dental foi limitado apenas à remoção da antiga restauração resinosa. Com isso, a terminação da cerâmica permaneceu na região do terço médio. A justificativa apresentada pelo autor para a utilização de cerâmica foi maior estabilidade de cor, menor acúmulo de placa bacteriana e maior resistência mecânica. Antonio Signore e cols. descrevem a técnica para fechamento de diastemas entre centrais utilizando fragmentos sem nenhum tipo de preparação dental, tendo em vista que as formas de ambos os incisivos possibilitavam a inserção dos fragmentos cerâmicos. Os autores ressaltam que os casos em que não há nenhuma indicação para preparação dental são restritos e devem ser considerados com cautela.15 Andrade e cols. relataram o acompanhamento, em média após 5 anos, de seis casos clínicos.16 Todos foram elaborados com restaurações cerâmicas minimamente invasivas e, após a cimentação, procedimentos de acabamento e polimento, apresentavam a interface cerâmica-cimento-esmalte como padrão. Na ocasião os autores denominaram essa região de área de adesividade contínua e concluíram que a avaliação da longevida-

O QUE SÃO FRAGMENTOS CERÂMICOS?

de dessas interfaces através do estudo das micrografias é eficaz.

Fragmentos cerâmicos são restaurações cerâmicas que recobrem parcialmente uma ou mais faces do elemento dental.

271

capĂtulo 7

sistemas cerĂ˘micos JĂşnio S. Almeida e Silva | Juliana Nunes Rolla

mente relacionada ao advento de novos materiais e técnicas, mas também ligada às evidências científicas que endossam o uso destes. O princípio que orientava as terapias restauradoras odontológicas até então estava estritamente baseado na longevidade clínica, em detrimento da qualidade estética inerente ao material restaurador. Comprovadamente de excelente durabilidade clínica, restaurações com ligas de ouro e amálgama foram bastante utilizadas, tanto nos dentes posteriores quanto nos anteriores, mesmo que a aparência delas representasse incômodo estético para o paciente.18 Contudo, desde a introdução do primeiro sistema bem-sucedido de cerâmica fundida a metal,86 há crescente demanda de restaurações cerâmicas, pois se trata de um material de grande propriedade estética devido à disponibilidade de uma ampla gama de matizes e efeitos de translucidez. Por outro lado, historicamente, a estética das cerâmicas possuía uma relação inversamente proporcional às propriedades mecânicas e, por isso, os primeiros sistemas cerâmicos obrigatoriamente deveriam ser fundidos a uma infraestrutura metálica para aumentar a resistência à fratura.73 No entanto, essa base de metal pode afetar a estética da restauração, por diminuir a transmissão de luz através da cerâmica, o que pode causar escurecimento gengival na região cervical da restauração, denominado de efeito “guarda-chuva”4 (Fig. 1). Essa desvantagem, aliada ao aumento da exigência estética e à evolução dos materiais cerâmicos, originou uma nova era, que impulsionou a confecção de restaurações totalmente cerâmicas funcionais, duradouras e, ao mesmo tempo, estéticas. Atualmente, quando corretamente indicadas, as cerâmicas odontológicas representam a opção restauradora com melhor capacidade de reproduzir os intrincados efeitos ópticos dos dentes naturais, bem como de simular e restaurar a rigidez do dente, de forma a restabelecer as propriedades biomecânicas dele.59,60 O desempenho clínico das coroas e facetas totalmente cerâmicas tem sido bem-sucedido e clinicamente testado.20,23,71,69,84,43,63,80 Assim, ao restaurar dentes anteriores, os sistemas totalmente cerâmicos modernos são uma excelente opção de tratamento para próteses fixas, coroas unitárias e facetas.59,20 No entanto, planos de tratamento induzidos pela mídia, produtos ainda não corretamente testados, mas comercialmente disponíveis, e o desejo dos pacientes de satisfazer suas demandas estéticas têm formado uma perigosa combinação com pouco respeito ao cálculo de risco-benefício do tratamento odontológico.75 Na realidade, a aplicação demasiada de facetas cerâmicas tem sido demonstrada e provavelmente tem acontecido devido ao desenvolvimento de cerâmicas reforçadas, o qual levou a uma maior gama de indicações destas. Nesse sentido, os desenhos de preparos tradicionais para facetas tornaram-se desenhos estendidos e orientados pelo defeito do dente a ser restaurado. Estes preparos de facetas estendidos podem ser uma alternativa para coroas na dentição anterior.84,16,17,19 Independentemente do comprovado sucesso clínico das facetas e coroas totalmente cerâmicas59,20 assim como qualquer procedimento restaurador, a partir da cimentação destas, os dentes são inseridos em um ciclo restaurador.78,12 As coroas totalmente cerâmicas têm sido extensivamente utilizadas nos últimos anos devido à longevidade com-

298

INTRODUÇÃO

A odontologia restauradora sofreu uma revolução nos últimos trinta anos, não so-

parável à das metalocerâmicas, atingindo destacáveis 98,8% de taxa de sucesso clínico após 11 anos de serviço.59,20,13,20 As principais causas de falhas dessas restaurações envolvem fraturas catastróficas, lascamento da cerâmica de cobertura e cáries secundárias.59 Apesar de as facetas cerâmicas, quando comparadas às coroas, naturalmente implicarem uma abordagem minimamente invasiva, não é inequivocamente verdadeiro que uma menor redução dental por meio de preparos menos invasivos sempre resulte em maior longevidade das restaurações cerâmicas. Nesse contexto, foi demonstrado que reintervenções sem substituição de 36% de dentes restaurados com facetas cerâmicas e retratamentos com substituições por coroas de cerca de 7% dos casos podem ocorrer após 10 anos de serviço clínico dessas restaurações.35,27 As principais causas de insucesso das facetas cerâmicas são a fratura, a microinfiltração e a falha na cimentação. Isso significa dizer que as facetas cerâmicas, principalmente se mal indicadas, são restaurações mais suscetíveis a futuras intervenções do que as coroas cerâmicas. Nesse sentido, é crucial que o clínico esteja ciente das corretas indicações de tais restaurações para prover a elas otimização de longevidade.12 Assim, nem as coroas nem as facetas cerâmicas devem ser a primeira escolha para todos os casos, pois vários fatores precisam ser considerados na elaboração de plano de tratamento que contemple restaurações cerâmicas anteriores. Neste capítulo, uma classificação, de acordo com o conteúdo das cerâmicas odontológicas, é descrita. Ainda, são abordadas importantes considerações com base em evidências, relacionadas ao plano de tratamento de reabilitações nos dentes anteriores com coroas e facetas cerâmicas.

Figura 1.

Figura 1. Esquema ilustrativo do efeito “guarda-chuva” na gengiva da região cervical, causado pela inadequada relação do metal com a luz.

299

capĂtulo 8

moldagem em facetas cerâmicas a essência da comunicação Renata Gondo Machado | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro

nicas para o ceramista é imprescindível. O planejamento reabilitador e o protocolo fotográfico são elementos importantes para essa comunicação entre profissionais, porém o delineamento do preparo, a anatomia dos dentes adjacentes e a arquitetura dos tecidos periodontais precisam ser reproduzidos detalhadamente, para possibilitar ao técnico condições para a execução do seu trabalho com exatidão, sem dúvidas ou improvisos. Por isso, a precisão no procedimento de moldagem é fundamental. A moldagem consiste em uma etapa de impressão com um material específico, que resulta na obtenção de um molde, a partir do qual se confecciona um modelo com a cópia

INTRODUÇÃO

Para a confecção de restaurações cerâmicas, a transferência de informações clí-

fiel dos dentes e estruturas adjacentes de interesse. Muitas vezes, essa etapa decisiva é negligenciada, realizada na correria, no momento final de uma consulta exaustiva. Assim como o planejamento, preparo e cimentação, a moldagem deve ser realizada em uma consulta específica, para que profissional e paciente possam chegar a um resultado satisfatório. O profissional deve ter conhecimento científico para a seleção adequada do material e para a correta execução da técnica, além de destreza e acesso a instrumentos específicos. O objetivo deste capítulo é orientar o profissional sobre a escolha do material e o passo a passo para a realização de uma moldagem, de maneira simples e eficiente, para

O primeiro passo para uma moldagem de qualidade é a seleção adequada do material.1 Vários tipos de materiais para moldagem encontram-se disponíveis no mercado. Os mais indicados para facetas cerâmicas são os elastômeros à base de polivinilsiloxano, mais conhecidos como silicona de adição, devido às excelentes propriedades físicas (Tabela 1). A denominação do material vem da sua reação química por adição dos grupos silano e hidrogênio, através de pontes duplas de vinil.25 Como essa reação não apresenta polimerização residual, nem liberação de subprodutos voláteis para causar contração, o resultado é um material com excepcional estabilidade dimensional, que se sobrepõe a todos os demais produtos disponíveis. Por isso, permite a confecção de vários modelos obtidos a partir de um único molde, com mesmo grau de precisão.10 As facetas cerâmicas, as restaurações do tipo lentes de contato ou fragmentos impõem uma obrigação de detalhamento preciso na reprodução do substrato a ser restaurado, pois não permitem variações dimensionais mínimas sob o risco de desadaptação e, consequentemente, falha no resultado estético imediato e baixa longevidade. As alterações no longo prazo ocorrem, principalmente, devido à infiltração marginal acelerada, em função da inevitável degradação do cimento resinoso mais espesso, e à promoção de pigmentação marginal indesejada. Como possuem baixo coeficiente de deformação permanente e excelente recuperação elástica, a alteração dimensional após a remoção do molde é praticamente inexistente.10 318

MATERIAL DE MOLDAGEM

resultados previsíveis na confecção de facetas cerâmicas.

Outra vantagem é a versatilidade e a facilidade de trabalho. Na sua apresentação comercial, a silicona de adição apresenta pastas de diferentes viscosidades (pesada, média, leve e superleve), devido à quantidade de carga na composição, o que permite o seu uso em diferentes técnicas. Essa proposta possibilita utilizar material de baixa viscosidade (fluido) para capturar os detalhes finos, como o término do preparo, e o material de alta viscosidade (denso) como uma moldeira individualizada, para auxiliar a infiltração do material de consistência leve dentro do sulco gengival. Quanto menor a viscosidade, melhor a reprodução de peculiaridades; entretanto, maior será a contração de polimerização.9 Todas as pastas, de diferentes consistências apresentam a versão base e catalisador para promover a polimerização do material. As pastas de consistência densa são encontradas em forma de massas, proporcionadas por medidores, ou em cartuchos para equipamentos eletrônicos de mistura dinâmica. As pastas de consistência média, leve e superleve são encontradas em bisnagas, em um sistema de automistura. Neste sistema, a silicona é misturada com uma ponta com espirais internos, posicionada em uma pistola específica de mistura estática. Dessa forma, o material pode ser aplicado diretamente sobre os dentes e estruturas adjacentes a serem moldados. Esses sistemas de automistura garantem um melhor proporcionamento, maior tempo de trabalho, uma mistura mais homogênea, com menor incorporação de bolhas, e economia de tempo clínico e de material. Para o paciente, o material é confortável, sem gosto nem odor desagradável. Uma desvantagem é a hidrofobicidade do material, devido à sua estrutura química. Devido a essa propriedade, o contato com a umidade diminui a qualidade dos resultados. Para contornar esse inconveniente, alguns materiais tiveram a adição de surfactantes, para promover a hidrofilicidade, e com isso houve melhoria no escoamento, na compatibilidade com a umidade, e diminuição da incorporação de bolhas durante o vazamento.9 Porém, mesmo tornando os materiais mais hidrofílicos, a presença de saliva e sangue ainda promove falhas. Assim, é recomendável o controle de umidade durante todo o procedimento de moldagem com silicona de adição. Nomes comerciais são Virtual® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), Elite HD® (Zhermack, Itália), ExpressXT® (3M ESPE, EUA) e Flextime® (Heraeus Kulzer, Alemanha) (Fig. 1 e 2).

Tabela 1. Principais propriedades dos elastômeros.

PROPRIEDADE

SILICONA DE ADIÇÃO

SILICONA DE CONDENSAÇÃO

POLIÉSTER

Reprodução de detalhes

excelente

boa

excelente

Estabilidade dimensional

excelente

regular

muito boa

Recuperação elástica

excelente

boa

Facilidade de remoção

moderada

fácil

difícil

Resistência ao rasgamento

satisfatória

Tempo de presa

até 6 minutos

8 minutos

6 minutos

Tempo de trabalho

médio/longo

curto/médio

Tempo de vazamento

até 7-14 dias

até 1 hora

até 7 dias

Contração

0,05%

0,6%

0,15%

Custo

muito alto

regular

muito alto

Hidrofobicidade

hidrofóbico

hidrofílico

Fonte: Adaptado de Shillingburg e cols.,25 Baratieri e cols.,2,3 Pegoraro e cols.23 e Mesquita e cols.18

319

capĂtulo 9

restaurações provisórias em facetas cerâmicas Rafael Decurcio | Paula de Carvalho Cardoso | Luciano Reis Gonçalves | Fernanda Sakemi | Terence Romano

em dentes preparados para facetas cerâmicas compromete a saúde pulpar, aumenta o risco de lesões cariosas nas superfícies dos dentes preparados e favorece a invaginação gengival sobre os preparos protéticos.11 A restauração provisória bem adaptada e polida permite melhor controle da placa bacteriana e ajuda a manter o tecido gengival saudável e com forma, posição e perfil de emergência ideais para a instalação das facetas cerâmicas.11 Também são essenciais para a manutenção da posição original do dente quando áreas interproximais são envolvidas pelo preparo.

INTRODUÇÃO

Além da óbvia insatisfação do paciente, a ausência das restaurações provisórias

As restaurações provisórias são o reflexo do enceramento e mock-up, e consequentemente peça fundamental para o aumento da confiança entre o paciente e o profissional, o que facilita as etapas inerentes à realização das facetas cerâmicas.5,12 Em casos de vestibularização, apinhamento dental e presença de restaurações com grande volume vestibular, é impossível a confecção do mock-up. Nessa situação, o provisório exerce papel essencial na definição estética e na comunicação com o ceramista, o que permite maior previsibilidade no resultado final.16 Então, aconselha-se que o paciente avalie o resultado dias após a inserção dos provisórios, para que, se necessário, mudanças possam ser feitas acerca da morfologia desejada, desde que nos limites dos padrões estéticos referenciais. Na sequência, deve-se realizar moldagem com alginato Color Change® (Cavex, Holanda) e enviá-la ao ceramista, para ser a referência de comprimento, largura e espessura das facetas cerâmicas.

escolha provisório; no entanto, para facetas cerâmicas, as melhores opções são a resina composta e a resina bisacryl, devido às suas aprimoradas propriedades mecânicas e cromáticas, assim como pela facilidade de manuseio.7,15,27 Para satisfazer com sucesso os requisitos acima mencionados, esses materiais devem possuir uma série de propriedades mecânicas e físicas ideais, tais como elevada resistência à flexão, resistência ao desgaste, alta resistência à fratura e estabilidade dimensional.13,16 As resinas bisacrílicas foram introduzidas no mercado com o objetivo de suplementar algumas características das resinas acrílicas, como a facilidade de manuseio e a vantagem de apresentar temperaturas mais baixas durante o processo de polimerização, eliminando as agressões aos tecidos pulpares1,25 e tecidos moles. A apresentação dos compostos bisacrílicos em cartuchos automisturadores permitiu uma proporção mais exata das porções, além de ter facilitado a sua utilização; ao mesmo tempo, tais compostos otimizaram o tempo de trabalho do profissional. A sua composição de resina orgânica, cargas inorgânicas e monômeros confere as características de resistência e estética parecidas às das resinas compostas.23 Entretanto, as resinas bisacrílicas podem apresentar pigmentação por alimentos 340

MATERIAIS DISPONÍVEIS

Tradicionalmente, a resina acrílica termoplástica tem sido usada como o material de

ou bochechos orais. Dessa forma, a alteração da cor original da restauração provisória pode ser um problema estético e resultar em insatisfação do paciente.9,20 A instalação das restaurações provisórias deve ser precedida de um planejamento temporal bastante rigoroso com o ceramista, para que o intervalo entre provisórias e instalação das facetas cerâmicas seja o mais curto possível. Ocasionalmente, bochechos orais com solução de clorexidina a 0,12% (Periogard®, Colgate, EUA) são utilizados para controle químico da placa dental, evitando o seu acúmulo em áreas com provisórios unidos, em que não há acesso de escova e fio dental.2,22,26 Entretanto, esse bochecho pode afetar a estabilidade da cor de restaurações provisórias e causar alteração de cor secundária;8,24 tópico semelhante ao apresentado acima, em que o tempo para finalização do caso deve ser rigorosamente planejado com o ceramista responsável. Uma maneira de minimizar esse manchamento é realizar o polimento das restaurações provisórias de resina bisacrílica pós-instalação. A Equipe de Dentística sugere a execução do polimento com borrachas de baixa abrasividade (Composite Technique Kit®, Shofu, Japão) e sem pressão sobre a provisória, sob risco de perda de estrutura, tendo em vista a resiliência característica do material, e posterior promoção de brilho com pedra-pomes extrafina ou pasta diamantada com roda de feltro. Outra possibilidade descrita na literatura é o uso de um glaze ou revestimento líquido de polimento (Biscover®, Bisco, EUA), que reduz a formação de biofilme nas restaurações temporárias, além da possibilidade de uma superfície mais brilhante, polida e com coloração mais estável.6,14,23 Várias técnicas são descritas na literatura, incluindo as indiretas (laboratório) e diretas.3,4,10,21 Apesar de relatos favoráveis sobre a utilização de resina acrílica de alto desempenho cromático e físico (Alike®, GC, EUA) para temporização de facetas cerâmicas17 (Fig. 1), a Equipe de Dentística tem como protocolo a utilização das técnicas provisórias diretas, variando a estratégia restauradora, dependendo do material e da habilidade técnica do profissional.

Figura 1.

Figura 1. Resina acrílica de alto desempenho cromático e físico (Alike®, GC, EUA).

341

SEÇÃO IV. CIMENTAÇÃO

ADESÃO DENTAL | CIMENTOS RESINOSOS | CIMENTAÇÃO

capĂtulo 10

ades達o dental Ana Paula Rodrigues de Magalh達es | Paula de Carvalho Cardoso

desse mecanismo foi essencial para a evolução da odontologia como a conhecemos hoje e chave para o desenvolvimento das facetas cerâmicas. Há 60 anos um procedimento como esse, em que não há quase nenhum preparo ou retenção macromecânica e em que são aplicadas lâminas de porcelana extremamente finas, era praticamente impossível de ser realizado. A evolução nos estudos sobre o processo de adesão é diretamente responsável pela resistência e longevidade dessa modalidade restauradora. O conceito de adesão é relativamente novo na odontologia, tendo sido introduzido em 1955 por Michael Buonocore,1 o qual mostrou que o esmalte, quando tratado com ácido fosfórico a 85%, apresentava uma superfície porosa que poderia ser infiltrada por resina, melhorando a durabilidade da adesão. A partir desse trabalho, inúmeras outras pesquisas foram desenvolvidas para aprimorar o condicionamento do esmalte, discutindo-se também o condicionamento de dentina e cerâmica, o que levou à evolução dos sistemas adesivos. O objetivo da restauração adesiva é obter uma adaptação justa e selada entre o material restaurador e o substrato dentário.24 O mecanismo fundamental da adesão tanto ao esmalte quanto à dentina é baseado em um processo de troca em que minerais são removidos dos tecidos dentários e são então substituídos por monômeros resinosos, que, após a polimerização, se tornam mecanicamente entrelaçados por meio das porosidades criadas.2 Essa imbricação micromecânica de monômeros com o substrato dentário pode resultar em menor sensibilidade pós-operatória, melhorar a adaptação marginal, prevenir a infiltração de fluidos dentro dos túbulos e também agir como um amortecedor elástico, que compensa as forças geradas pela contração de polimerização dos materiais resinosos.16,25 Para chegar a esse resultado foi necessário compreender a heterogeneidade dos dois substratos em que se da essa união, esmalte e dentina, além de conhecer as propriedades físico-químicas e os mecanismos de ação dos sistemas adesivos disponíveis. O maior desafio dos adesivos odontológicos é promover uma adesão igualmente efetiva a esses dois tecidos duros de naturezas tão diferentes.33

ESMALTE O esmalte é o tecido mais externo do dente, composto de 96% de hidroxiapatita, sendo, portanto, na sua maioria mineral.25 O uso de ácidos para tratamento de superfícies dentárias baseia-se principalmente no aumento da área de superfície de contato por meio da criação de microporosidades, um fenômeno puramente físico. Porém, os ácidos também são capazes de aumentar a molhabilidade ou a energia livre de uma superfície, permitindo o contato mais íntimo entre a resina e o esmalte, o que favorece também a adesão1,18 (Fig. 1). A adesão ao esmalte permanece o mecanismo mais bem estabelecido de adesão dentária. Nele, o condicionamento ácido seletivamente dissolve os prismas de esmalte e cria microporosidades, que são penetradas pelos agentes de união, mesmo os hidrofóbicos, por capilaridade (Fig. 2). Após a polimerização, pequenos prolongamentos de mo358

A ADESÃO

Adesão é o mecanismo que une duas interfaces em íntimo contato. A compreensão

nômeros resinosos formam-se entre os prismas e criam a melhor adesão possível ao substrato dentário. Ela não apenas sela efetivamente as margens da restauração como também protege da degradação a adesão vulnerável em dentina.2,7,25 Em facetas cerâmicas tratadas com ácido hidrofluorídrico (ver detalhes no capítulo 12) (Fig. 3), idealmente o preparo deve ser restrito ao esmalte, exatamente devido à adesão previsível e à resistência de união superior encontrada nesse tecido (Fig. 4 e 5).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 1. Ácido fosfórico a 37% (Power Etching®, BM4, Brasil). Figura 2. Esmalte condicionado com ácido fosfórico a 35% (Power Etching®, BM4, Brasil) por 30 segundos (x3.000). Figura 3. Cerâmica feldspática condicionada com ácido hidrofluorídrico a 5% por 90 segundos (x25.000).

359

capĂtulo 11

cimentos resinosos Ana Paula Rodrigues de Magalh達es | Paula de Carvalho Cardoso

função primária é preencher o pequeno espaço entre o preparo e a restauração indireta e prender a restauração química, mecânica ou micromecanicamente ao dente, prevenindo deslocamentos durante a função.13,18 Em odontologia, três tipos básicos de cimentos para cimentação estão disponíveis: cimentos não adesivos ou convencionais (por exemplo, o fosfato de zinco); cimentos de adesão química (cimentos de ionômero de vidro); e os cimentos de adesão micromecânica (cimentos resinosos).4,10 Os cimentos resinosos têm a sua composição muito semelhante à das resinas compostas para restauração e são formados por uma matriz resinosa com cargas inorgânicas tratadas com silano. Entretanto, diferem das mesmas pelo menor conteúdo de carga e pela menor viscosidade, que possibilita melhor escoamento.22 Os cimentos resinosos são, na maioria das vezes, o cimento de escolha para cimentação de restaurações de cerâmica pura, por possuírem propriedades mecânicas, físicas e adesivas melhores quando comparados aos outros cimentos convencionais e devido à sua versatilidade.13,14,16,20 Eles oferecem adequada estabilidade no meio oral com baixa solubilidade, alta resistência de união e maior resistência à fratura que a restauração cerâmica cimentada, além de produzir um excelente resultado estético.1,13,14,16,17 A integração entre a cerâmica e o cimento por meio de processos adesivos promove retenção da restauração; reforça ambos os substratos, dente e restauração, dando suporte mecânico a eles; veda a interface dente-restauração, reduzindo a microinfiltração; sela os túbulos dentinários; e colabora com a estética.2,4,26 A adesão desses cimentos resinosos é tão previsível que se tornou desnecessária a redução de estrutura dental hígida no intuito de promover retenção física e/ou mecânica, tornando os preparos mínimos ou inexistentes, preservando maior quantidade de estrutura dental sadia e saúde pulpar.7 Algumas desvantagens desses cimentos incluem custo mais alto, sensibilidade da técnica e dificuldade de remoção de excessos proximais.4,22 Como não existem agentes cimentantes ideais, que apresentem um desempenho excepcional na miríade de situações clínicas existentes, estes cimentos estão disponíveis no mercado com as mais diversas características, buscando satisfazer cada uma dessas situações com diferentes composições, cores, reações de polimerização, sistemas de adesão e viscosidades, que influenciam as suas propriedades físicas, manipulação e resistência de união.4,6 As diversas cores de cimentos resinosos existem para permitir que eles se adaptem às mais diversas cores de substratos dentários e cerâmicas, permitindo ao cirurgião-dentista selecionar a cor ideal para a obtenção da desejada estética em cada caso.1,3 Vários estudos avaliaram a influência da cor do cimento resinoso na cor final da faceta cerâmica, e todos mostraram grande influência dele, principalmente em cerâmicas mais delgadas.1,3,19,20,21,27 Quanto às propriedades adesivas, os cimentos resinosos podem ser convencionais, e a sua união ao substrato dentário ser dependente da aplicação prévia de um sistema adesivo; ou autoadesivos, e portanto independentes de qualquer agente de união. Os cimentos podem ser também classificados quanto aos sistemas de polimerização, podendo variar de autopolimerizáveis, cimentos que dependem de uma reação química 374

CIMENTAÇÃO ADESIVA

O cimento é uma substância que produz união sólida entre duas superfícies. A sua

para polimerizar; fotopolimerizáveis, dependentes de luz; ou de dupla polimerização ou duais, que se utilizam de ambas as reações10 (Fig. 1). Como a maioria das restaurações estéticas requer cimentação adesiva e, portanto, necessita de uma série de passos clínicos para atingir uma adesão bem-sucedida, o cirurgião-dentista deve compreender a aplicação e o modo de uso de diferentes cimentos resinosos para selecionar corretamente e produzir restaurações com estética, previsibilidade e longevidade.

Figura 1.

CIMENTOS RESINOSOS CONVENCIONAIS

Figura 1. Classificação dos cimentos resinosos.

Os cimentos resinosos convencionais são aqueles que dependem de todo o processo de aplicação do sistema adesivo para que tenham adesão ao substrato dentário, seja pela técnica do condicionamento ácido total ou autocondicionante. Devido ao número de passos, a técnica é muito sensível ao operador e passível de erros em todo o processo.2,10 São os cimentos mais antigos e ainda mais utilizados devido à sua já comprovada eficácia e devido à maior confiança dos profissionais nos sistemas de adesão convencionais. A reação de polimerização depende de radicais livres para que ocorra, podendo, no caso dos cimentos resinosos convencionais, ser iniciada por uma reação química de oxirredução, o que caracteriza um cimento quimicamente ativado; pela luz, um cimento fotopolimerizável; ou por ambas as reações, o que corresponde ao cimento dual. CIMENTOS RESINOSOS CONVENCIONAIS AUTOPOLIMERIZÁVEIS Os cimentos resinosos autopolimerizáveis são aqueles cuja reação de polimerização é totalmente química, independente de luz para acontecer (Fig. 2). Esses cimentos são os mais antigos, o seu uso subentende a mistura de duas pastas, base e catalisadora, que, ao se misturarem, iniciam a reação de polimerização. Essa reação é dependente de uma amina terciária aromática, que garante que toda a reação de polimerização ocorra em qualquer profundidade de preparo e sob qualquer espessura de material restaurador. Porém, essa amina se degrada ao longo do tempo, o que produz uma mudança de cor do cimento resinoso, que, quando utilizado sob restaurações muito finais, influencia na 375

capĂtulo 12

cimentação Paula de Carvalho Cardoso | Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Rafael de Almeida Decurcio Lúcio Monteiro | Marcus Vinícius Perillo | Terence Romano

A cimentação adesiva, como discutido no capítulo anterior, é considerada a etapa mais crítica e minuciosa da rotina clínica, em função das suas inúmeras variáveis e do tempo de trabalho que demanda. Todo o trabalho prévio, planejamento cuidadoso, preparos precisos, moldagens com riqueza de detalhes e boa escolha do cimento resinoso podem perder-se caso a cimentação seja realizada com displicência. Vários passos estão envolvidos na cimentação de facetas cerâmicas, e a sua execução minuciosa e criteriosa é imprescindível ao sucesso do tratamento reabilitador no longo prazo. Evidências científicas norteiam a execução protocolar desse processo para o alcance de resultados previsíveis.5,19 Neste capítulo a técnica de cimentação é explicada nas suas minúcias: do preparo da peça ao preparo do dente, e a união desses dois substratos em um só por meio da

Tendo em vista o caráter de irreversibilidade da técnica de cimentação adesiva, a etapa de prova é imperativa para um procedimento de cimentação bem-sucedido e deve ser feita para avaliar principalmente dois fatores: a adaptação e a cor. Antes de proceder à prova da faceta cerâmica na boca, é ideal que se realize essa prova e análise no modelo de gesso de trabalho e nos troquéis enviados pelo ceramista, verificando adaptação e possíveis dificuldades encontradas no eixo de inserção para diminuir o risco de fraturas durante a prova na boca (Fig. 1-5). É sempre recomendado que as facetas e os modelos de gesso sejam manuseados a todo o momento em recipiente plástico de médio ou grande tamanho, com razoável profundidade, a fim de evitar uma situação de caráter irreversível, como a queda da peça cerâmica e a consequente fratura dela em qualquer etapa do processo de prova e cimentação. No caso apresentado, a faceta de sistema cerâmico feldspático convencional demanda ainda mais cuidado no seu manuseio devido à sua friabilidade (Fig. 5d). Para proceder à prova em boca é necessário preparar o substrato dentário, removendo cuidadosamente a restauração provisória e buscando preservar a integridade do substrato e do tecido marginal gengival. A presença de partes da provisória no dente no momento da prova pode dificultar o seu correto posicionamento, levando a desadaptações ou até à fratura da peça devido à realização de forças inadequadas.23 O sangramento do tecido gengival é extremamente prejudicial ao cimento resinoso, já que a cimentação dessas peças não é possível sob isolamento absoluto e, portanto, o controle de umidade e sangramento fica bastente crítico e complexo. A penetração de sangue ou saliva sob a faceta cimentada pode levar a manchamentos amarronzados ou à sua decimentação em curto período. Para provisórias em resina composta ou bisacrílicas com ponto de condicionamento e adesão, é recomendada a redução inicial do volume com ponta diamantada e, em seguida, o uso de lâminas de bisturi para remoção total da resina (Fig. 6). Dessa forma, preserva-se integralmente o substrato. Após a remoção da provisória. uma delicada profilaxia do substrato deve ser realizada com o uso de escovas Hot Spot Design® (Brasil), selecionando-se a maciez das cerdas de acordo com o biótipo periodontal, associada à pedra-pomes e água, para remoção de resíduos. Então, a peça deve ser posicionada sem nenhum material interposto entre a cerâmica e o dente, para avaliação da adaptação após lavagem e secagem do substrato. 390

PROVA

tecnologia adesiva.

Figura 1b.

Figura 1c.

Figura 1a.

Figura 1d.

Figura 1e.

Figura 1f.

Figura 2a.

Figura 2b.

Figura 3.

Figura 1. Fotografia de face inicial (a). Sorriso inicial revela o elemento 21 com restauração deficiente. Observa-se que os dentes apresentavam-se alinhados, linha do sorriso anterior alta, arcos e dentes quadrados, presença de papilas saudáveis e contorno gengival alterado nos centrais (b). Sorriso lateral inicial revelando o comprometimento do dente 21 na harmonia dentolabial (c). Fotografia intraoral da restauração deficiente e presença de hipoplasia no dente 21 (d). Detalhe dos incisivos centrais (e). Fotografia intraoral inicial lateral direita (f). Figura 2. Visão frontal do preparo. Observe a presença importante de esmalte dental (a) e detalhe do preparo para faceta total convencional (b). Figura 3. Arquivo básico enviado ao ceramista para comunicação de cor e forma. Essa sequência fotográfica inclui fotos iniciais em repouso e sorriso, e fotografia do sorriso com a escala de cor posicionada. A escala deve ser posicionada incisalmente a esses dentes, no mesmo plano horizontal que os incisivos centrais, ou o mais próximo desse plano, sem inclinações, para que não haja variações na quantidade de luz recebida, levando a variações no registro da cor. Sugere-se, também, modificação do contraste da foto para intensificação das nuances da cor. O uso de fotografias intraorais iniciais com contraste preto e modificações no contraste auxiliam na determinação dos detalhes anatômicos importantes para a confecção de uma faceta unitária. A última fotografia é a do preparo e escala de cor, que coordenam o ceramista na definição da cor do sistema cerâmico.

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SEÇÃO V. PROSERVAÇÃO

MANUTENÇÃO | FALHAS EM FACETAS CERÂMICAS

capĂtulo 13

manutenção Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Pedro Luís Alves de Lima | Guido Cirilo Ferreira

longo dos anos e desenvolvem a consequente falha do processo, indicando a necessidade de substituição, a manutenção longitudinal das facetas cerâmicas é o desafio final do operador. O aumento da sobrevida dessas restaurações está diretamente ligado com a rigorosa manutenção delas, que consiste em manter um acompanhamento clínico-radiográfico periódico dos trabalhos instalados e adequada rotina de higienização. Pesquisas em médio e longo prazos têm demonstrado a excelente manutenção da estética, alta satisfação do paciente e ausência de efeitos adversos sobre a saúde gengival.26 Como resultado, o protocolo de manutenção quase não difere daquele aplicado aos dentes naturais intactos. Portanto, não existem instruções específicas em relação à higiene oral das facetas cerâmicas. Considerando-se que o uso de fio dental e a escovação são fundamentais, os mesmos cuidados e técnicas utilizadas nos dentes naturais podem ser aplicados aos dentes restaurados com facetas cerâmicas.31

TERAPIA DE HIGIENE ORAL ROTINEIRA A terapia de higiene oral está diretamente ligada à capacidade motora, biótipo periodontal (descrito na seção 5.2) e nova arquitetura entre facetas cerâmicas e periodonto (Tabela 1). Tabela 1.

PERFIL DO PACIENTE

INDICAÇÕES

Com dificuldade motora .

Auxílio de terceiros ou uso de escovas elétricas e Waterpik® (EUA) (Fig. 1 e 2)

Sem dificuldade motora e biótipos periodontais espessos

Escova dental de cerdas macias e fio dental (Fig. 3 e 4) .

Sem dificuldade motora e biótipos periodontais finos .

Escova dental de cerdas macias ou extramacias e fita dental

Sem dificuldade motora e associação de espaços interdentais cervicais ou presença de próteses sobre implantes

Escova dental de cerdas macias, fio dental Superfloss® (Oral-B, P&G, EUA) ou escovas interproximais (TePe®, Suécia) (Fig. 5 e 6)

Apesar das indicações muito precisas acima mencionadas, entende-se que os investimentos financeiros e de tempo são bastante consideráveis para que a reabilitação instalada seja mantida de forma simplista, aplicando-se somente técnicas e instrumentos de higiene oral comuns. Dessa forma, indica-se o uso de escovas elétricas e Waterpik® (EUA) como padrão-ouro, na certeza de que os resultados de saúde periodontal e dental são proporcionais ao estímulo constante de manutenção da saúde individual pelo uso de instrumentos de higiene tecnológicos e de alto desempenho. Em situações de diastemas muito amplos, o manejo de fechamento com facetas cerâmicas cria uma condição de reabilitação estética satisfatória; entretanto, mantém-se uma grande distância entre os dentes na região cervical. Da mesma forma ocorre em reabilitações associadas a próteses sobre implantes e facetas em que, mesmo esteti420

MANUTENÇÃO

Na certeza de que todos os procedimentos restauradores sofrem degradação ao

camente satisfatórios, o resultado ainda mantém uma área cervical incomum à dentição natural, assim como a formação de arquitetura periodontal de difícil manutenção de higiene. Nessas situações indica-se o uso de escovas interproximais (TePe®, Suécia ou Curaprox®, Suíça) e/ou uso de fio dental Superfloss® (Oral-B, P&G, EUA). A condição abordada acima é uma exceção clínica e está indicada especificamente para as áreas mencionadas, pois pacientes reabilitados com facetas cerâmicas não necessitam de uso rotineiro de escovas interproximais e/ou Superfloss® (Oral-B, P&G, EUA), pois poderiam gerar traumas mecânicos em papilas gengivais e adaptação tecidual local para promover acesso cada vez mais confortável da escova ou fio destacados, achatando-as clinicamente e, assim, propiciando a formação de triângulo negro. A escolha de dentifrício recairá sobre os produtos de dosagem de flúor próxima a 1.000 ppm e com RDA (abrasão radioativa em dentina) de até 150. Esses agentes garantirão a presença de flúor na cavidade bucal, necessária para a prevenção do surgimento de novas lesões de cárie, sem causar desgaste excessivo das cerâmicas.14

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 1. Escova elétrica (Oral-B®, P&G, EUA) para pacientes reabilitados com facetas cerâmicas com dificuldade motora. Figura 2. Waterpik® (EUA) para pacientes reabilitados com facetas cerâmicas com dificuldade motora. Figura 3. Escova dental de cerdas macias para pacientes sem dificuldade motora e biótipos periodontais espessos. Figura 4. Fio dental (à direita) para pacientes sem dificuldade motora e biótipos periodontais espessos. Figura 5. Fio dental Superfloss® (Oral-B, P&G, EUA) para pacientes sem dificuldade motora e associação de espaços interdentais cervicais ou presença de próteses sobre implantes. Figura 6. Escovas interproximais (TePe®, Suécia) para pacientes sem dificuldade motora e associação de espaços interdentais cervicais ou presença de próteses sobre implantes.

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capĂtulo 14

falhas em facetas cerâmicas Paula de Carvalho Cardoso | Rafael de Almeida Decurcio | Lúcio Monteiro Ana Paula Rodrigues de Magalhães | Wilmar Porfírio de Oliveira

-dentista, as falhas nos procedimentos odontológicos não raro podem ocorrer e fazem parte da atuação profissional em uma área em que a exatidão é restrita ao desejo de acertar. Assim, se os profissionais estão dispostos a aprender a partir dos insucessos encontrados, então os erros podem trazer benefícios no sentido de ajudar no aprimoramento das técnicas. Em reabilitação estético-funcional com facetas cerâmicas, as falhas estão presentes em todos os passos que apresentam sensibilidade de técnica desde a seleção do caso até a manutenção das restaurações.12,24,38 Os fatores determinantes no comprometimento do resultado final envolvem erros no planejamento reabilitador, falhas no processo labo-

INTRODUÇÃO

Por mais cientificamente preparado e tecnicamente competente que seja o cirurgião-

ratorial, preparos protéticos inadequados, falhas no processo de cimentação, supressão da etapa de acabamento/polimento e falta de monitoramento rigoroso.13,16,18,38 O capítulo anterior enfatiza os altos índices de sucesso das facetas cerâmicas. Dessa forma, a baixa taxa de fracassos pode confundir os fatores que ocasionaram as falhas. Os achados devem ser interpretados com cautela, para criar uma solução adequada para cada caso. Estudos clínicos longitudinais foram realizados sobre o desempenho das facetas cerâmicas confeccionadas por especialistas em dentística restauradora e prótese, revelando resultados aceitáveis independentemente do tipo de falha e/ou desenho da faceta.8,16,24 Entretanto, um estudo recente revela que habilidades clínicas insuficientes resultaram em falhas (especialmente as alterações de cor) em um terço dos pacientes estudados. No entanto, 82,8% dos pacientes apresentavam sucesso nas restaurações instaladas.4 Didaticamente, as falhas e soluções serão apresentadas neste capítulo, de acordo com o momento ocorrido no processo protocolar de construção das facetas cerâmicas: • falhas no planejamento; • falhas na confecção; • falhas na técnica; e

Atualmente, na rotina do consultório, recebemos inúmeros casos em que há a necessidade de substituição das facetas cerâmicas por falhas na indicação como: 1. falta de coerência clínica entre o mock-up aprovado e as facetas cerâmicas instaladas. Esse ponto influenciará negativamente no sucesso do tratamento, pois as expectativas e desejos do paciente relatados durante a etapa de planejamento reabilitador estético e mock-up não foram respeitados durante a confecção das facetas em relação ao tratamento dental. Nesta etapa, o profissional deve lançar mão de enceramentos, mock-ups, imagens computadorizadas (capítulo 4) e provisórios de excelente qualidade, para que o paciente observe e opine durante o planejamento, a fim de que o cirurgião-dentista consiga chegar ao resultado final esperado; 2. instalação de facetas cerâmicas em substratos indicados para coroas totais. No capítulo 7, no tópico sobre Tomada de Decisão, os autores dissertam sobre esse equívoco. Em resumo, os três pontos principais que necessitam ser considerados 434

FALHAS NO PLANEJAMENTO

• falhas na manutenção.

para a difícil tomada de decisão entre coroa e faceta são o grau de escurecimento, a presença de restaurações e o substrato remanescente. As Figuras 1 a 8 demostram uma situação clínica de um dente tratado endodonticamente com escurecimento dental (cor C4, Escala VitaClassical®, VITA, Alemanha), presença de restauração extensa (acesso endodôntico extenso) e importante ausência de esmalte dental. Ante o exposto, a indicação correta é a confecção de coroa total, porque a retenção mecânica é extremamente importante para a longevidade da restauração; 3. confecção de faceta cerâmica sem preparo, popularmente conhecida como “lente de contato”, em situações em que deveria ser indicada a realização de facetas cerâmicas convencionais, com preparo dental. Como descrito no capítulo 6, sobre preparo dental, dentes vestibularizados, dentes com alteração de cor e diastemas muito amplos necessitam obrigatoriamente de preparos específicos. As Figuras 9 a 13 demostram que o erro na indicação compromete o resultado, revelando que dentes manchados com tetraciclina necessitam de considerável desgaste dental, pois, caso contrário, é obrigatório o uso de uma cerâmica extremamente opaca, o que resulta em aparência artificial; 4. uso de facetas cerâmicas em dentes anteriores inferiores ou superiores apinhados. O termo “ortodontia instantânea” foi muitas vezes usado como uma opção de tratamento para o desalinhamento dentário. Nessas situações, o uso de facetas pode ser um grande desafio em função dos espaços protéticos comprometidos, mas que, devidamente planejado e bem executado, oferece resultados estéticos previsíveis e de longa duração.54 Radz50 complementa que o cirurgião-dentista e o paciente precisam estar muito bem esclarecidos sobre os riscos e benefícios envolvidos antes que qualquer tratamento seja iniciado.

Figura 1b.

Figura 1a.

Figura 1c.

Figura 1. Fotografia de face inicial (a-b). Sorriso inicial com presença de diastema entre incisivos, dente 11 escurecido e exposição de gengiva maior que 3,0 mm, e visão intraoral inicial (c).

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capĂtulo 15

antes e depois

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