Caso clínico Nº 1- EINA II

N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÌA

PACIENTE : QUISPE CCORA, Reyna EDAD :

5 años 11 meses

GÉNERO : FEMENINO

OPERADOR : QUISPE CÁRDENAS, Edith Yorka TUTOR : Dra. Carmen Quintana

RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

CONTROLES FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGICO CONDUCTA (U.N.M.S.M)

EINA I I

ENTRADA

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA TUTOR

ALTO

Colaborador

2011

N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE

:

QUISPE CCORA, Reyna

EDAD

:

5 años 11 meses

OPERADORA:

QUISPE CÁRDENAS, Edith Yorka

CÓDIGO

:

08050033

TUTORA

:

Dra. Carmen Quintana

TURNO

:

Viernes de 2 a 6 p.m.

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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

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I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EINA I FICHA ESTOMATOPEDIÁTRICA

I.- ANAMNESIS A.- FILIACIÓN  Nombre del Paciente :

Quispe Ccora, Reyna

 Fecha de Nacimiento :

19-05-2005

 Edad

:

5 años 11 meses

 Género

:

Femenino

 Lugar de nacimiento

:

Lima

 Dirección actual

:

Av. Los Granados Nº 1032

 Distrito

:

La Victoria

 Teléfono

:

3541043

 Nombre de la madre

:

Ccora Esplana, Hayde

 Nombre del Padre

:

Quispe Martinez, Richard

B.1.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el paciente) Paciente refiere “Me duele uno de mis dientes de arriba cuando tomo agua fría y cuando mastico alimentos se me queda la comida”

B.2.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el operador) Paciente de género femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona postero-superior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad, este dolor se presentó hace dos semanas y fue de inicio brusco y curso progresivo, refiere que no ha tomado ningún medicamento.

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C.- ANTECEDENTES DE SALUD C.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES : La madre del paciente refiere no presentar familiares que padezcan enfermedades sistémicas ni hereditarias

C.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO: C.2.1.-PRENATALES: La madre del niño manifestó que no tuvo enfermedades durante el embarazo, también refiere que no tomó medicamentos, y no presentó ninguna complicación en este periodo.

C.2.2.- NATALES (DEL PARTO): El parto fue normal y a término, el niño no presentó ninguna anomalía al nacer.

C.2.3.- POSNATALES: ALIMENTACIÓN: LACTANCIA: Diurna y nocturna TIPO: Materna ( x ) Mixta

Desde 0 meses hasta los 18 meses

( x ) Desde los 6 meses hasta los 2 años.

No usó edulcorantes, el niño mastica bien, y no necesita de agua para pasar los alimentos.

C.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratorias ( - )

Fiebre reumática ( - )

Virales ( - )

Cardiacas ( - )

Alergias ( - )

Anemia ( - )

Hematológicas ( -)

Trastornos el lenguaje( - )

Otros ( - )

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No Tratamientos especializados: Ninguno

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Vacunas completas: Si C.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO: C.3.1.- TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries ( X )

Exodoncias ( )

EXPERIENCIA Agradable ( X )

Traumatismos ( )

Otros( )----

Desagradable ( )

USÓ ANESTESIA: Sí USÓ FLÚOR Sí

Tipo: Gel

C.3.2.- HÁBITOS: A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: Sí ¿Cuántas veces al día? 1 vez al día ¿Con pasta dental? Sí Supervisado al cepillarse: No B.- NOCIVOS: RESPIRACIÓN Nasal ( ) Rechina los dientes ( X ) Queilofagia ( - )

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Bucal ( ) Succión Labial ( - )

Onicofagia ( X )

Mixta ( X ) Succión digital ( - ) ¿usó chupón? Sí

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de género femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona postero-superior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad, este dolor se presentó hace dos semanas y fue de inicio brusco y curso progresivo, refiere que no ha tomado ningún medicamento.Sin antecedentes patológicos familiares ni personales de trascendencia para el tratamiento estomatológico, nacido a término por parto normal, durante la gestación la madre no tuvo complicaciones, no sufrió ninguna enfermedad ni tomó medicamentos. Antecedentes postnatales de lactancia materna nocturna hasta los 18 meses, vacunas completas, posee antecedentes de tratamientos estomatológicos (tratamientos pulpares y restauraciones) donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes una vez al día con pasta dental fluorada, sin supervisión, no usa colutorios, el paciente presenta hábitos nocivos (respiración bucal, rechina los dientes, onicofagia).

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II.- EXAMEN FÍSICO

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i. EXAMEN CLÍNICO GENERAL I.1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH Peso: 24 Kg Talla: 1.05 m F.R.: 15 resp/min PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, tonicidad adecuada, sin presencia de lesiones, cabellos bien implantados.

I.2.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.2.1.- EXTRAORAL: CRÁNEO

: Braquicéfalo ( )

Mesocéfalo ( X )

Dolicocéfalo ( )

CARA

: Braquifacial ( )

Mesofacial ( X )

Dolicofacial ( )

PERFIL (A-P)

: Côncavo

( )

Recto

Convexo

FACIES

: Simétrico

(X)

Asimétrico ( )

RESPIRACIÓN

:

Nasal

( )

Bucal

( )

Mixta

( )

Normal

(X)

Limitada

( )

Crujidos

( )

ATM: APERTURA:

( )

(X)

1.2.2.- INTRAORAL: •

LABIOS: Color rosado claro, simétricos, poco hidratados, con presencia de estriaciones, sin presencia de lesiones.

•

CARRILLOS: Color rosado coral, bien hidratados, resilentes, sin presencia de identaciones

•

PALADAR  Duro: Profundo, ovalado, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes sin presencia de lesiones

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 Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.

•

LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, papilas prominentes sin presencia de lesiones ni identaciones.

•

PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación.

•

GÍNGIVA: Color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melánicas.

•

ENCÍA LIBRE: Papilas conservada.

•

ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, sin presencia de lesiones.

•

SALIVA: Abundante, serosa, transparente.

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ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

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1.3.- DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) 1.3.1.-Arcada Superior Pieza 16:

De forma cuadrangular, en proceso de erupción, tamaño normal, surcos y fosas profundas y retentivas. Acumulo de placa en fosas y fisuras.

Pieza 55:

Tamaño y forma normal. Restauración con resina en la superficie oclusal.

Presencia de cambio de coloración en el surco palatino con retención a la exploración. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular y palatino e interproximal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

Pieza 54

Lesión cavitada profunda con destrucción coronaria, lesión incipiente de color blanco en caras libres. Acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal.

Pieza 53

Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.

Pieza 52

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 51

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 61

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 62

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 63

Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.

Pieza 64

Tamaño y forma normal, restauración con amalgama oclusopalatino extendida, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal, Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

Pieza 65

Tamaño y forma normal, fosas y fisuras profundas. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal.

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Retención a la exploración en la superficie oclusal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

Pieza 26

En proceso de erupción.

2.3.2.-Arcada Inferior: Pieza 36

En proceso de erupción.

Pieza 75

Tamaño y forma normal, restauración oclusal, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal, Cambio de coloración del material restaurador, con retención a la exploración. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

Pieza

74

Remanente radicular

Pieza

73

Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.

Pieza 72

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 31

Dientes en proceso de erupción, presencia de mamelones.

Pieza 41

Dientes en proceso de erupción, presencia de mamelones

Pieza 82

Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal

Pieza 83

Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.

Pieza 84

Tamaño y forma normal, restauración con amalgama oclusopalatino extendida, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal, Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

Pieza 85:

Tamaño y forma normal. Restauración con resina en la superficie oclusal. Cambio de coloración en el límite distal de la resina, con retención a la exploración. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.

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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE GREEN Y VERMILLION SUPERIOR

INFERIOR

TOTAL TOTAL PROMEDIO

M

I

M

M

I

M

3

2

3

3

2

3

BUENO (

)

REGULAR ( )

0.0 a 0.6

I

M

4

12

2.66

MALO ( X )

0.7 a 1.8

1.9 a 3

PRIMER FACTOR R.E. = 2.66 = MALO

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ODONTOGRAMA

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III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Exámenes radiográficos a. Radiografía panorámica b. Radiografía periapical

B. Análisis de modelos de estudio

C. Análisis fotográfico a. Vista frontal b. Vista lateral c. Oclusión habitual d. Arcada superior e. Arcada inferior

D. Análisis dietético

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Examen Radiográfico

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INFORME RADIOGRÁFICO a) RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:

I. ATM

•

II.

III.

Características aparentemente normales

REGIÓN MAXILAR

•

Senos maxilares: amplios de bordes delimitados y claros.

•

Cornetes nasales inferiores asimétricos con una aparente disminución de la fosa nasal en el lado derecho

•

Paladar duro: de características aparentemente normales

REGIÓN MANDIBULAR

•

Simétricos de limites definidos

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• IV.

Conducto dentario inferior amplio y parcialmente definido

DIENTES

•

Dentición mixta

•

En proceso de erupción-exfoliación

•

2dos molares en evolución intraósea

•

1ros molares en evolución extraósea

•

Presencia de restauraciones, tratamientos pulpares.

•

Pieza 55: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficie compatible con caries.

•

Pieza 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronara, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación.

•

Piezas 53, 52, 52, 61, 62,63 características aparentemente normales.

•

Pieza 64: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración

•

Pieza 75: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración.

•

Pieza 74: Remanente radicular

•

Piezas 73, 72, 82, 83 características aparentemente normales.

•

Pieza 84: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración

•

Pieza 85: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficies libres.

•

Piezas 17, 27, 37, 47: estadio de Nolla 4.

•

Piezas 16, 26,36,46: estadio de Nolla 8, piezas 36 y 46 presencia de tercera raíz

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•

Piezas 15,25,35,45: estadio de Nolla 4

•

Piezas 14, 24: estadio de Nolla 4, Piezas 34, 44: estadio de Nolla 5

•

Piezas 13, 23, 33, 43: estadios de Nolla 7

•

Piezas 12, 22: estadio de Nolla 7, piezas 32, 42: estadios de Nolla 8

•

Piezas 11, 21: presencia de giroversión, estadio de Nolla 6; piezas 31, 41: estadio de Nolla 8, erupcionadas.

b) RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:

PIEZA 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronara, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación.

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Análisis De Modelos EINA I I

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS): PLANO VERTICAL: OVER BITE: 30% OVER JET: 3.5mm

PLANO SAGITAL •

DENTICIÓN MIXTA: PRIMERA ETAPA ( X )

SEGUNDA ETAPA ( ).

DERECHA

IZQUIERDA

RELACIÓN MOLAR ANGLE

NR

NR

RELACIÓN CANINA

NR

NR

•

PLANO DE OCLUSIÓN:

Normal (X ) Irregular ( )

•

Curva de Spee

Sí ( ) No ( X ) Normal

( )

Acentuada ( ) Invertida

( )

PLANO TRANSVERSAL: •

Línea media: Desviada 2mm hacia la derecha

II.- VISTA OCLUSAL:

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FORMA

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

ARCO

Ovoidea

Cuadrático

PALADAR

Profundo

---

INSERCIÓN DE FRENILLOS Medio LABIAL

D I E N T E S

LATERALES

Medio

Medio

LINGUAL

---

Normal

FORMA

Cuadrado

Cuadrado

TAMAÑO

Normal

Normal

PRESENTES

12

11

AUSENTES

-

1(46)

SUPRAVERSIÓN

-

-

INFRAVERSIÓN

16,26

36

VESTIBULOVERSIÓN

16,26

-

PALATOVERSIÓN

-

-

MESIOVERSIÓN

-

-

DISTOVERSIÓN

-

-

GIROVERSIÓN

-

31,41

-

-

Nº

P O S I C I O N E S

APIÑAMIENTO DIASTEMAS

FACETAS DE DESGASTE

EINA I I

Medio

(53,52),(52,51), (31,62),(72,73) (51,61),(62,63) (73,74),(41,82) (82,83),(83,84) 51,52,53 61,62,63

72,73 82,83

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III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de género femenino de 5 años 11 meses, presenta dentición mixta en primera etapa, en el análisis de modelos de estudio plano sagital encontramos Relación de Angle no registrable, Relación canina no registrable, en el plano transversal

presenta línea media inferior

desviada 2 mm a la derecha, en una vista oclusal se encuentra paladar profundo, infraversión, vestibuloversión, giroversión , diastemas y facetas de desgaste.

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Análisis Fotográfico

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

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ANÁLISIS FRONTAL

 LÍNEA MEDIA: Asimétrico  CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional  TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.

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ANÁLISIS DE PERFIL

•

Perfil total convexo.

•

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.

•

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: No proporcional, 2/3 inferior aumentado.

•

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

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FOTOGRÁFÍA EN OCLUSIÓN

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillos labial superior e inferior normal.

Encía marginal y adherida conservada, sin alteraciones Leve inflamación en el sector antero- inferior TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Mordida profunda Línea media desviada 2mm a la derecha Presencia de facetas de desgaste en las piezas 53, 52, 51, 61, 62 y 63.

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FOTOGRÁFÍA ARCO

SUPERIOR

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TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Primeras molares permanentes en proceso de erupción Restauración con resina en la piezas 55 (oclusal) Lesión cariosa en la pieza 65 (oclusal) Recidiva cariosa en la pieza 55 Destrucción coronaria en la pieza 54 Facetas de desgaste en las piezas 53, 52, 51, 61, 62, 63 Restauración sobreextendida en la pieza 54 (oclusomesiopalatina)

FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

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TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Incisivos centrales permanentes en proceso de erupción Restauraciones con resinas con presencia de recidiva cariosa en las piezas 75 (oclusal) y 85 (oclusal) Remanente coronario pieza 74 Facetas de desgaste en las piezas 73, 72, 82, 83 Restauración sobreextendida en la pieza 84 (oclusomesiopalatina).

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MANEJO DE CONDUCTA

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MANEJO DE CONDUCTA  Nombre del Paciente :

Quispe Ccora, Reyna

 Nombre de la madre

Ccora Esplana, Hayde

:

I.- INFORMACIÓN CLÍNICA:  TALLA: 1.05 m  PESO: 24 Kg.  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min

II.- INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: La niña entra a la clínica con curiosidad sin temor ante una ambiente nuevo, pregunta acerca de todos los equipamentos y materiales que se utiliza en la clínica, le entusiasma los gráficos e imágenes de las paredes.

III.- CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA:  DEL NIÑO: Colaborador y extrovertido  DE LOS PADRES: Determinan límites TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: PRIMERA CITA: Decir- Mostrar- Hacer SEGUNDA CITA: Decir- Mostrar- Hacer Se modificó positivamente la conducta del niño. Sí ( X ) No ( ) Requiere sedación consciente: Si ( ) No ( X )

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Análisis Dietético

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CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO – FICHA DIETÉTICA H.Cl.: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. Carmen Quintana

ALIMENTO

HORA

1º DÍA

Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 5 años 11 meses Código: 08050033 Fecha:06/05/11

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar Huevo cocido Mandarina Galleta soda

Jugo de papaya sin azúcar Arroz con huevo frito Turrón Huevo cocido Frugos

Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Pan con jamonada Uvas Frugos

Quinua con queso Arroz Agua sin azúcar

Tallarines verdes con chuleta Plátano

Olluquito con carne Arroz Agua sin azúcar

Arroz con pollo Pollo al horno con puré Sopa Agua sin azúcar Galleta Turrón

Arroz con leche Pan con huevo

DESAYUNO

7:00 a.m.

EXTRAS

10:40 a.m.

ALMUERZO

2:30 p.m.

5:00 p.m.

Galleta Gaseosa

Tortis Gaseosa

Cuates

EXTRAS

8:30 p.m.

Pollo frito Arroz Papas fritas

Sopa

CENA

Plátano Cereales con yogurt Sopa

9:30 p.m.

Chocolate

Plátano

EXTRAS

Granadilla Frugos

-----5

4

4

Frejoles con arroz Agua sin azúcar Pan con mantequilla 4

TOTAL FINAL =

EINA I I

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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

ANÁLISIS DIETÉTICO H.Cl.: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. Carmen Quintana

ALIMENTO (FORMA)

SÓLIDOS

1º DÍA

Arroz con leche

Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 5 años 11 meses Código: 08050033 Fecha:06/05/11

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

Galleta soda Turrón

Galleta

Tortis

Turrón

Cuates

TOTAL DIARIO

9

Galleta Cereales con yogurt

Chocolate LÍQUIDOS

Frugos Gaseosa

Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar

Frugos

Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Frugos

5

Gaseosa TOTAL (S+L)

5

4

4

4

TOTAL FINAL

17 TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS= 17

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =17:4= 4.25

EINA I I

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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

CONSEJO DIETÉTICO Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Reyna Quispe Cccora de 9 años de edad, sugerimos incrementar el consumo de jugos naturales, verduras y frutas frescas, disminuir el consumo de golosinas y azúcares de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.

VºBº DOC: ------------------------

EINA I I

FIRMA OPERADOR -------------------------

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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

FACTOR 1: INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 2.66

PRIMER FACTOR R.E. = 2.66 = ALTO FACTOR 2: EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 4 SEFUNDO FACTOR R.E. = MODERADO FACTOR 3: ANÁLISIS DIETÉTICO Exposiciones diarias como promedio: 4.25 TERCER FACTOR R.E = 4.25 = ALTO En conclusión el paciente presenta en los tres factores de riesgo estomatológico Moderado por lo que el paciente es de:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

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DIAGNÓSTICO

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1. Diagnostico general Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a tratamiento odontológico 2. Diagnóstico estomatológico 2.1. Riesgo estomatológico Riesgo ALTO 2.2. Tejidos blandos Gingivitis generalizada asociada a placa.

2.3. Tejidos duros •

Surcos profundos sanos: pieza 16

•

Caries dental: 

Lesiónes cariosa reversible: piezas 55 (vestibular), 54 (vestibular), 64 (vestibular), 65 (vestibular), 75 (vestibular), 84 (vestibular), 85 (vestibular).



Lesiones cariosas irreversibles leve: pieza 65 (oclusal).



Recidivas cariosas: pieza 55 (oclusopalatino), pieza 75 (oclusal), pieza 85 (ocluasal)



Lesiones cariosas irreversibles profundas: Remanentes coronarios pieza 54, remanente radicular pieza 74



Restauraciones sobreextendidas: piezas 64 (oclusopalatino mesial), 84 (oclusopalatino mesial).

EINA I I

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PRONÓSTICO

EINA I I

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La paciente Reyna Quispe Ccora de 5 años 11 meses de edad, es colaborador, asiste puntualmente a las citas, la madre está de acuerdo con el tiempo que se va a demorar realizar el tratamiento integral de su hija y con los controles que posteriormente habrá que cumplir.

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico.

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PLAN DE TRATAMIENTO

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A. FASE PROFILÁCTICA Medidas educativas  Asesoramiento dietetico  Control de placa bacteriana Medidas preventivas Fisioterapia IHO Profilaxis Remineralización de manchas blancas mediante la aplicación de flúor barniz.  Sellante invasivo de fosas y fisuras (piezas: 16)    

B. FASE CORRECTIVA Cirugía  Exodoncia de piezas: 54 y 74 Operatoria  Restauración con iónomero de las piezas: 55 (oclusopalatino, y con surco mesiopalatino), 75 (oclusal), 85 (oclusal)  Restauración con resina pieza 65  Coronas metálicas en las piezas: 64 y 84 Ortodoncia  Mantenedores de espacio postero-superior derecho y posteroinferior izquierdo.

C. FASE DE MANTENIMIENTO  Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses  Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3 meses.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

EINA I I

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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

NÚMERO DE CITA Primera cita

Segunda cita Tercera cita Cuarta cita Quinta cita Sexta cita Séptima cita Octava cita

Novena cita

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ACTIVIDADES Índice de higiene oral Sellante invasivo pieza 16 Restauraciones con resina: pieza 65 Aplicación de flúor barniz Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Restauraciones con ionómero piezas 55, 75, 85. Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Tallado y cementación de coronas piezas 64 y 84 Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Selección y adaptación de banda piezas 55 y toma de impresión Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación del mantenedor de espacio Índice de higiene oral Selección y adaptación de banda piezas 75 y toma de impresión Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación de los mantenedor de espacio Control de la remineralización Primer control del mantenedor de espacio Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización Segundo control de los mantenedores de espacio

2011

N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11

EINA I I

2011