TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS EN URGENCIAS
Ana Isabel Menéndez Fernándeza y Almudena Quintana Morgadob a b
Médico de Familia. Centro de Salud “Valle Inclán”. Área 7. Madrid. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud “Valle Inclán”. Área 7. Madrid.
ACTUACIÓN INMEDIATA La cefalea es un motivo de consulta frecuente en urgencias, tanto de atención primaria como especializada. Una buena historia clínica y una adecuada exploración son la base para un diagnóstico certero y para descartar una cefalea secundaria que, sin un correcto tratamiento, haría peligrar la vida del paciente. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ¿Quién no ha tenido un dolor de cabeza alguna vez? Podemos decir que es excepcional el ser humano que no ha presentado una cefalea a lo largo de su vida. Sabemos que las cefaleas pueden ser primarias o secundarias. Las primeras representan entre el 64 y el 98% de las cefaleas atendidas en urgencias. Sin embargo, por el riesgo vital que éstas pueden conllevar para el paciente, el reto para el profesional es identificar las secundarias. Las estructuras sensibles al dolor son: las ramas sensitivas de los pares craneales V, IX, X y las 3 primeras raíces cervicales, la duramadre, las arterias de la duramadre y el segmento proximal de las grandes arterias intracraneales, los senos venosos, el periostio, los músculos pericraneales, las arterias epicraneales, el tejido celular subcutáneo y la piel; el parénquima cerebral, la pia-aracnoides y las estructuras óseas del cráneo carecen de sensibilidad. Una cefalea con síntomas de alarma (tabla 1) plantea posibilidades diagnósticas graves entre las que se encuentran: meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma, sinusitis purulenta, etc. (cefaleas secundarias) y diferentes de aquellas cefaleas benignas que se repiten a lo largo de los años (cefaleas primarias). Las características clínicas de este primer tipo de cefaleas, se detallan en la tabla 2. En la figura 1 se muestra un
algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria. Tabla 1 Síntomas y signos de alarma Primera cefalea intensa de inicio brusco Cefalea que empeora a lo largo de días o semanas Exploración neurológica anormal Fiebre asociada a síntomas no explicados Cefalea que empeora con los cambios posturales o maniobras de Valsalva Cefalea que interrumpe el sueño o aparece al despertar el paciente Cefalea estrictamente unilateral Comienzo después de los 55 años Falta de respuesta al tratamiento Cefalea asociada a enfermedades sistémicas
HISTORIA CLÍNICA Anamnesis: Comenzaremos por recoger los antecedentes personales y familiares y los tratamientos que realiza el paciente (algunos fármacos pueden ocasionar cefaleas, como los anticonceptivos hormonales orales, etc.). Posteriormente recogeremos algunas características de la cefalea (pródromos, localización del dolor, intensidad, duración, perfil temporal, síntomas asociados, factores agravantes o desencadenantes), así como los factores que la pueden aliviar. Los síntomas que indican un trastorno grave que podríamos denominar “criterios de alarma” se detallan en la tabla 1 y sugieren una cefalea secundaria. Exploración física: Constantes básicas: presión arterial, pulso y temperatura. Exploración general que incluya exploración neurológica completa (signos meníngeos, rigidez de nuca, pares craneales, déficits focales, etc.).
Figura 1: Algoritmo de actuación ante una cefalea en atención primaria
Consulta por cefalea Anamnesis y exploración física Sí
Síntomas y signos de alarma
Sospecha de cefalea secundaria Sí
Síntomas de gravedad
Derivación a urgencias
328
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No
Sospecha de cefalea primaria No
Valoración por atención especializada
Iniciar tratamiento y abordaje
Valorar derivación según respuesta