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y el parietal al inflamarse, y corresponde con el movimiento del corazón dentro del saco pericárdico. El roce pericárdico, puede ser monofásico, bifásico o trifásico. El trifásico (en la mitad de los pacientes): pre sistólico (por la contracción auricular en ritmo sinusal), sistólico (contracción ventricular) y diastólico (llenado ventricular rápido de la protodiástole). El bifásico se da en un tercio de los pacientes y en los restantes se presenta el monofásico, el cual es, fácilmente confundible con un soplo. Los pacientes deben ser auscultados reiteradas veces ya que puede cambiar de intensidad en la evolución e incluso de localización durante el ciclo cardiaco. El ruido es agudo y de duración variable de días u horas. Fiebre: Suele presentar febrícula por lo que con la fiebre elevada se descarta el diagnóstico de pericarditis aguda aunque en las purulentas se puede presentar con fiebre elevada y se instala en forma simultánea con el dolor torácico.
Otras manifestaciones clínicas: Puede haber disnea a grandes esfuerzos aun en ausencia de taponamiento cardíaco. Ante la presencia de disnea se debe descartar asociación miocarditis que se ve en 15%. Tos, raramente hipo, ansiedad (principalmente por el dolor torácico) y taquicardia sinusal (por la febrícula, dolor torácico y la ansiedad). Frecuentemente tienen el antecedente de 10-12 días previos haber presentado síndrome de impregnación viral, probablemente infección del tracto respiratorio.
ALGORITMO DE MANEJO DIAGNÓSTICO DE LA PERICARDITIS AGUDA (Medicine. 2009; 10(43):2891-2)
•PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma: generalmente se elevan los leucocitos. Proteína C reactiva: esta elevada. Troponina I y CK mb: en el 3550% de los casos puede elevarse. En caso de elevarse indican toque miocárdico. Radiografía de tórax: En la mayoría de los pacientes con pericarditis aguda la radiografía de tórax es normal, incluida la silueta cardiaca. Ecocardiograma: Suele ser normal, la principal razón para realizar ecocardiograma es para descartar un derrame silente. Permite la cuantificación del www.edifarm.com.ec
derrame, que se realiza sumando el derrame anterior y posterior (modo M paraesternal eje largo en diástole) • Leve: < 10mm (< 100 ml). • Moderado: 10-20 mm (100-500 ml). • Severo: > 20 mm (< 500 ml) • Muy severo: > 20 mm con bamboleo. Tomografía computarizada y resonancia magnética cardiaca: Ambas modalidades de imagen son muy sensibles en la detección de derrame pericárdico generalizado o loculado, y también pueden ser usadas para medir el grosor del pericardio (aunque este no es uno de los criterios diagnósticos de pericarditis aguda). El grosor pericárdico normal es menor de 4 mm, y está habitualmente entre 1 y 2 mm. El método más sensible para el diagnóstico de pericarditis constrictiva, en donde vemos el pericardio con grosor mayor de 4 mm y hace diagnóstico diferencial con la miocarditis restrictiva, es el realce tardío del pericardio en la resonancia magnética (RM) cardiaca. Cultivo del esputo: Tres baciloscopias (y cultivo para micobacterias) en esputo. En ausencia de expectoración, las baciloscopias y el cultivo para micobacterias se practicarán en jugo gástrico sólo en aquellos con sospecha de antecedentes de tuberculosis. Esta indicado en pericarditis aguda con cardiomegalia o sospecha de derrame pericárdico, así como aquellos en los que la historia clínica sugiera enfermedad de más de una semana de duración. Ecografía abdominal: Se indica en pericarditis aguda con cardiomegalia o sospecha de derrame pericárdico, así como aquellos en los que la historia clínica sugiera enfermedad de más de una semana de duración. Pericardiocentesis con análisis de líquido pericárdico: se realiza con fines terapéuticos cuando hay taponamiento cardiaco y se realizan pruebas de detección viral, anticuerpos y demás. Se reserva a pacientes con complicaciones y mala evolución o sin respuesta al tratamiento. Pericardioscopía con toma de biopsia: también se reserva a las con taponamiento recidivante y alta sospecha de pericarditis tuberculosa sin que se haya llegado al diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Tiene que considerarse en el diagnóstico diferencial de dolor torácico. Algunas de las patologías con las que podemos confundir a la pericarditis aguda son: 1. Infarto agudo de miocardio. La pericarditis aguda inicialmente produce elevación del segmento ST que pueden confundir con el IAM, pero clínicamente hay otros elementos que permiten la diferenciación. El IAM tiene diferentes características electrocardiográficas y ecocardiográficas. 2. Tromboembolismo pulmonar/infarto pulmonar. Puede cursar con dolor torácico similar al de la pericarditis. 3. Neumonía o neumonitis con pleuritis. Puede provocar dolor pleurítico, similar al pericardítico. 4. Dolores torácicos parietales. Se diferencian por el dolor a la palpación local y en el ECG. 5. Otras enfermedades que pueden cursar con dolor torácico: Miocarditis aguda, neumotórax, neumopericardio, enfermedad por reflujo gastroesofágico, procesos intra abdominales (como la colecistitis aguda), herpes zóster antes de que aparezcan las vesículas en la piel. 6. Disección de aorta. 333
E D I T O R I A L
VADEMÉCUM CARDIOVASCULAR & METABÓLICO