CARDIO 2017 -4.qxp_Maquetación 1 5/10/17 12:04 p.m. Página 287
Vademécum CARDIOVASCULAR & METABÓLICO
darla. Igualmente se debe ser muy cauteloso cuando se administre a pacientes con infarto de miocardio reciente, con anemia y en pacientes mayores de 65 años o con accidente cerebrovascular reciente o antiguo, recordando que la warfarina no está indicada en pacientes con ACV embólico ni con CID. EFECTOS SECUNDARIOS: El sangrado es la principal complicación y depende fundamentalmente de la intensidad de la anticoagulación, y de la presencia de uno o más de los factores que aumentan la repuesta a la warfarina. Dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo para sangrar están: Los mayores de 65 años, aquellos con antecedentes de ACV antiguo o reciente, con anemia con insuficiencia renal aguda con antecedentes de sangrado digestivo. La hemorragia que ocurre cuando el INR es menor de 3 con frecuencia se asocia a una causa subyacente del tipo de una lesión orgánica a ese nivel, por ejemplo a nivel del tracto digestivo y la warfarina hace que el sangrado sea evidente. Estas hemorragias se pueden presentar estando el TP o INR dentro del rango terapéutico por lo cual no siempre se pueden prevenir, de aquí la importancia del estricto seguimiento del paciente. La sobredosis de warfarina se puede manifestar inicialmente con presencia de petequias, hematuria microscópica, sangrado menstrual excesivo, equimosis. hemoptisis, sangrado digestivo, hematomas; pero en general se puede producir cualquier tipo de hemorragias espontánea o secundaria. Otros factores que aumentan la incidencia de las complicaciones son el mal control bien sea por parte del paciente, del laboratorio o del médico y la duración de la terapia. El sangrado usualmente es mínimo después de lesiones o cirugías menores, por lo que en ocasiones no se necesita suspender la droga. Los sangrados mayores son más probables en pacientes con ACV isquémico y tromboembolismo venoso, posiblemente debido a la alta prevalencia de factores de riesgo asociados como hipertensión arterial, cáncer y otros. Aún no se ha podido comprobar que exista una mayor frecuencia de sangrados en las mujeres.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO: Para reducir o revertir el efecto anticoagulante de la warfarina podemos realizar una o más de las siguientes medidas, de acuerdo a la severidad del sangrado y de la urgencia: 1. Suspender la administración de warfarina. 2. Administrar vitamina K-1. 3. Remplazar los factores de coagulación dependientes de vitamina K, con plasma, o concentrados de factores. Con el solo hecho de suspender la warfarina podemos revertir su efecto, lo cual demora dos o más días, dada su larga vida media. La administración de vitamina K acorta mucho más rápido del INR dependiendo de la dosis que se de. y de la severidad del efecto anticoagulante; con dosis altas (10 a 15 mg) la reversión es rápida con buen efecto en 6 horas y normalización del TP en 24 horas; pero tiene el inconveniente que con frecuencia los pacientes se tornan resistentes a la warfarina hasta por más de una semana, haciendo problemática la continuación de la warfarina, ya que se requieren grandes dosis de esta. Este problema de resistencia a la warfarina se puede evitar usando dosis pequeñas de vitamina K (0.5 a 1 mg) con la que se logra un efecto aceptable en 8 a 24 horas. La vitamina K que se debe administrar es la K-1 (fitomenadiona), ya que la K-3 (menadiona) es ineficaz como antídoto para las hemorragias por anticoagulantes orales, y esta vitamina K-1 se puede administrar por vía oral o intravenosa en estos pacientes según el caso, y en dosis hasta de 50 mg/dosis. El reemplazo de factores con plasma o en la forma de concentrado de factores produce un efecto inmediato, pero se debe tener en cuenta la expansión de volumen que ocasionan. En sangrados que amenacen la vida del paciente, bien sea por su magnitud o su ubicación como en el SNC o pericardio, se aconseja el uso de factores más vitamina K intravenosa. Previa a cirugía electiva, la warfarina se puede cambiar por heparina en su momento adecuado. Cuando no hay respuesta a la vitamina K se debe pensar en una complicación del tipo de una hepatopatía o una CID.
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En adultos una dosis de 4 a 6 bolsas de 50 CC de plasma fresco congelado, son generalmente necesarias para aumentar los factores dependientes de vitamina K a niveles hemostáticos, que son arriba del 30%. Cuando el sangrado es leve o solo existe alargamiento excesivo del TP o un INR muy alto, con suspender una dosis de warfarina o suspendiendo la droga que está potenciando la warfarina es suficiente. En general el tratamiento depende de la severidad del defecto. Con fines prácticos se pueden hacer las siguientes recomendaciones: 1. Si el INR está por arriba del rango terapéutico pero menor de 6 y el paciente no está sangrando y no se requiere una rápida reversión del efecto, se puede omitir la próxima dosis y luego dar dosis más pequeñas que las que recibía. 2. Si el INR es mayor de 6 y menor de 10 sin sangrado. o se requiere una más rápida reversión, se puede administrar vitamina K en dosis menores de 1 mg y se espera hasta 24 horas controlando el INR; al cabo de estas 24 horas se puede repetir la dosis si es necesario; cuando se reinicie la warfarina se puede hacer a dosis más bajas. 3. Si el INR es mayor de 10 y menor de 20, sin sangrado, anticoagulante se puede administrar vitamina K en dosis de 3 a 5 mg y se espera 12 horas. PRESENTACIONES: WARFIKAN 5 mg Caja x 50 y 250 Tabs. Reg. San. 365880613
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POSOLOGÍA Y MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN: Dosis habitual recomendada: Después de un síndrome coronario agudo, la dosis recomendada es un comprimido de 2.5 mg de XARELTO dos veces al día, por lo menos durante un año. Los pacientes también deberían tomar una dosis diaria de 75‑100 mg de AAS o una
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