VII Corso di Alta Formazione 2020/21

VII Corso di Alta Formazione 2020/21 per Funzionari e Dirigenti in Sanità

Scuola Permanente di Formazione dei Buyer Pubblici della Sanità Area Provveditorato - Economato - Patrimonio

Tutor: Maria Grazia Colombo – Direttore Amministrativo ASST Lecco & Vice-Presidente Fondazione FARE

Identificazione dei bisogni e degli obiettivi per una nuova sanità dopo l’esperienza “pandemia”: cosa deve cambiare in una prospettiva di miglioramento socio-sanitario

Ranieri Colarizi Graziani - Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche - Franca Logiudice - A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara Sara Pantaloni - Azienda Sanitaria Unica Regionale Marche - Barbara Serri – A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara Paola Testa – A.O.U. Ospedale Maggiore della Carità di Novara

La pandemia da COVID-19 ha rimesso al centro delle decisioni pubbliche e delle priorità individuali i temi riguardanti la salute sia collettiva che individuale. Ha anche evidenziato quanto le nuove Tecnologie, la e-Health e la Telemedicina siano importanti e utili nei processi di cura. È apparso infatti chiaro che la presenza di un sistema sanitario pubblico ed universalistico sia dirimente rispetto agli esiti di salute, di malattia e di mortalità. Si è imposta la necessità di studiare nuovi modi di comportamento, di lavoro e di vita sociale. Il lavoro svolto dal nostro gruppo si è dato principalmente l’obiettivo di far emergere le modalità operative, soprattutto nel campo degli approvvigionamenti per affrontare l’emergenza COVID 19, messe in atto dalle Regioni Piemonte, Marche e Veneto.

REGIONE PIEMONTE Le principali criticità emerse nella fase emergenziale nel servizio Sanitario Regionale possono essere così raggruppati: • Carenza di scorte di Dispositivi di protezione individuale (DPI) • Lentezza nella risposta alla refertazione dei tamponi • Difficolta di approvvigionamento di farmaci appropriati (curaro) causa blocco frontiera • Centralità dell’assistenza territoriale • Riduzione dell’attività elettiva • Scarsa attenzione agli aspetti psicologici del personale sanitario L’evento della Pandemia COVID 19 ha comportato l’approvazione della seguente Legge regionale: Deliberazione della Giunta Regionale 5 giugno 2020, n. 16-1481: Istituzione del Dipartimento interaziendale funzionale a valenza regionale “Malattie ed Emergenze Infettive” - DIRMEI, dove viene definito il piano per l’organizzazione regionale di risposta alle infezioni per le materie afferenti all’emergenze infettive o alle malattie infettive con le seguenti responsabilità: • assunzione delle iniziative necessarie alla gestione delle emergenze infettive coordinando a livello regionale, tutte le attività a valenza sanitaria la cui implementazione risulti necessaria per il superamento dello stato di emergenza; • coordinamento e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse umane e tecnologiche, dei materiali e dei servizi; • miglioramento dell’efficienza gestionale e della qualità delle prestazioni erogate; • miglioramento e l’integrazione dell’attività di formazione e aggiornamento; • condivisione degli obiettivi e delle strategie di sviluppo regionali. Il D.I.R.M.E.I svolge inoltre la funzione di Centrale Operativa Regionale e assume le iniziative necessarie alla gestione delle malattie infettive, in raccordo con la Direzione Sanità e Welfare e con i settori regionali competenti. I Soggetti Aggregatori – Consip a livello nazione – SCR a livello regionale hanno svolto un ruolo cruciale per far fronte all’emergenza degli approvvigionamenti. Per l’allestimento dei letti in terapia intensiva e subintensiva, destinati all’emergenza Covid-19, ad esempio, CONSIP ha indetto una procedura di affidamento in somma urgenza, prevedendo che ciascun concorrente potesse proporre un frazionamento dell’offerta sulla base dei tempi di consegna – entro 3 giorni, tra 4 e 7 giorni, tra 8 e 15 giorni, tra 16 e 45 giorni dall’ordine – da valutare in base alla propria capacità produttiva. La Società di Committenza regionale ha indetto procedure di gara per la stipula di Accordi Quadro per la fornitura di attrezzature per le terapie intensive e semi-intensive, dispositivi e servizi connessi per l’emergenza Covid19 per le Aziende del Servizio Sanitario della Regione Piemonte utilizzando la procedura d’urgenza. Gli interventi dell’Amministrazione Regionale sono stati i seguenti: • aumento delle terapie intensive • allestimento di due “COVID HOSPITAL” Officine Grandi Riparazioni (Ogr) di Torino e di Verduno • riconversione di molti reparti ospedalieri in reparti Covid a bassa media ed alta intensità Altrettanto decisivo è stato l’aumento del personale sanitario, il cui organico era a tal punto in sofferenza da rendere necessario l’arrivo, il 14 aprile, di medici e infermieri provenienti da Cuba. Successivamente, la situazione è migliorata, sia grazie alle assunzioni, con incarichi di lavoro autonomo a tempo determinato (come previsto dall’art. 2 del D.L. n. 14/2020), di oltre 2.000 unità di personale medico e infermieristico (inclusi specializzandi degli ultimi due anni e professionisti collocati in quiescenza) sia grazie alla sospensione, decisa il 5 marzo, dell’attività sanitaria ordinaria,

fatta eccezione per gli interventi salvavita e oncologici, con l’impiego del personale, prima impegnato in altre attività, nel contrasto alla pandemia (si calcola che siano stati interessati dalla sospensione almeno 300.000 prestazioni). Ciò che tuttavia, nell’ambito dell’assistenza ospedaliera così potenziata, è mancato un atteggiamento di rigorosa attenzione volto a evitare che, specialmente nelle settimane di maggiore afflusso, gli ospedali si trasformassero essi stessi, paradossalmente, in focolai di infezione. L’approvvigionamento dei DPI /DPC e presidi per la cura del paziente hanno seguito tre differenti canali di fornitura: • approvvigionamenti effettuati tramite l’ASL TO3, • il fabbisogno integrativo connesso all’emergenza Covid, è stato soddisfatto attraverso la fornitura centralizzata dell’Unità di Crisi creata con l’obbiettivo del massimo coordinamento organizzativo per il monitoraggio e la gestione della crisi in atto • parallelamente ci sono stati gli acquisti effettuati direttamente dall’aziende ospedaliere • donazioni Un ruolo importante nella risposta all’emergenza Covid-19 lo hanno avuto le donazioni di denaro o di beni e servizi da parte dei privati cittadini, organizzazioni non profit, fondazioni e attori del Terzo Settore. Le donazioni, fatte alla Regione Piemonte a sostegno dell’emergenza Coronavirus, hanno permesso di raccogliere fondi destinati ad acquistare dispositivi medici e sostenere le strutture sanitarie regionali e sono ammontate a 21.261.207 Euro. Inoltre, tutte le Aziende Sanitarie Regionali hanno attivato campagne di raccolta fondi per fronteggiare l’emergenza. La Protezione Civile ha distribuito al Piemonte, dal 1° marzo al 25 maggio, circa 14.874.000 unità di materiali consumabili (per l’83%, da mascherine) e 20.405 unità di materiale non consumabile (per il 78%, occhiali di protezione) e ventilatori polmonari. L’AOU Maggiore della carità nel 2020 ha avuto un forte aiuto da associazioni no profit che hanno contribuito attraverso donazioni in denaro e acquisti in proprio di apparecchiature vitali per la cura del paziente Covid positivo tra le quali pompe a siringa, pompe volumetriche, monitor parametri vitali, ventilatori polmonari, caschi per NIV e CPAP saturimetri, pulsossimetri, disinfettanti e grazie al contributo della Fondazione DeAgostini la realizzazione di 7 posti letti da sub intensiva. La Regione Piemonte ha richiesto a tutte le ASR di procedere ad adeguare gli ordini e gli approvvigionamenti, in modo da disporre i propri magazzini di quantitativi sufficienti a superare il periodo pandemico.

REGIONE MARCHE La sanità marchigiana sin dall’inizio della pandemia si è costantemente adeguata al progredire dell’emergenza sanitaria Coronavirus, con la riorganizzazione del sistema in base all’evoluzione della Pandemia stessa. Da metà marzo 2020 la Regione ha rappresentato per le Aziende Sanitarie (Asur Marche con le sue cinque Aree Vaste, le due Aziende ospedaliere Ospedali Riuniti di Ancona e Marche Nord e l’Inrca) un diverso progetto di allestimento dei posti letto, indicando quali Strutture/Aziende Ospedaliere fossero da considerare Covid o Non Covil ed individuando, per ciascuna di esse, il numero dei posti letto da attivare e dedicare al Covid. Quasi nell’immediato per far fronte alla situazione che diventava sempre più critica, in data 17 marzo 2020, la Giunta Regionale Marche provvedeva a ratificare una integrazione dell’accordo con l’Associazione italiana ospedalità privata (AIOP) e con l’Associazione religiosa istituti sociosanitari (ARIS), per la messa a disposizione di ulteriori n. 188 posti per i pazienti Covid-19 positivi nelle fasi post critiche stabilizzate, nelle strutture private accreditate (Villa dei Pini di Civitanova, Anni Azzurri di Campofilone e Santo Stefano di Villa Fastiggi di Pesaro). La Giunta Regionale Marche – Servizio Sanità – con diverse note, a far data dal 10 marzo 2020, sospendeva le attività prestazionali delle Aziende Sanitarie non ritenute urgenti, per ottimizzare i posti letto di degenza all’interno per i pazienti COVID positivi, per recuperare le risorse umane e strumentali da dedicare alla gestione delle criticità dovute alla pandemia (assistenza ospedaliera, attività ambulatoriale, prevenzione/Igiene e medicina preventiva, farmaceutica, attività distrettuale, URP/CUP); mentre continuava a garantire le prestazioni di classe di priorità U e B e per le prestazioni di controllo non differibili, prevedendo, altresì, la riprogrammazione di tutte le altre attività. Tale disposizioni sono state tutte riportate e confermate nella D.G.R.M. n. 526 del 5 maggio 2020. A completamento di tutta la riorganizzazione sanitaria in data 17 maggio 2020 veniva inaugurata la struttura Covid Hospital di Civitanova Marche (Macerata), ideata come quella gemella della Fiera di Milano da Guido Bertolaso e realizzata con donazioni private; è un modulo con 14 posti di Terapia Semintensiva.

REGIONE VENETO La Regione Veneto ha attivato, con decreto della Direzione Prevenzione del 30 gennaio 2020, una task force per fronteggiare l’emergenza Covid. In data 21/02/2020 il Presidente della Giunta della Regione del Veneto ha successivamente adottato, nell’ambito del Sistema Regionale di Protezione Civile, il Decreto n. 23 recante “Rischio sanitario Covid-19. Attivazione e convocazione dell’Unità di Crisi regionale – U.C.R. ai sensi del Protocollo operativo per la gestione delle emergenze” e con successivo decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 24 del 23/02/2020 è stato dichiarato lo stato di crisi e sono stati adottati i primi interventi urgenti di protezione civile in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da Covid-19. Il Presidente della Regione del Veneto, in qualità di soggetto attuatore, ha adottato il Decreto n. 1 del 2/3/2020. All’articolo 4, comma 5, di tale Decreto è stato disposto, in particolare, che gli acquisti di beni e servizi necessari ai fini del superamento dell’emergenza in questione siano svolti dalla centrale di committenza regionale. In attuazione dell’incarico ricevuto ed attesa l’urgenza di provvedere per garantire la continuità nell’erogazione dei servizi pubblici essenziali assicurando, al contempo, la salute dei cittadini, dei pazienti e del personale sanitario, si è provveduto all’approvvigionamento dei beni e servizi necessari per la gestione dell’emergenza sanitaria, mediante procedure in somma urgenza ex articolo 163 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. Successivamente, si è proceduto all’ulteriore pubblicazione di avvisi di indagine di mercato. Con la già menzionata Deliberazione si è preso contestualmente atto degli ordini che risultavano, alla data del 17/04/2020, evasi in tutto o in parte e liquidati, completamente o parzialmente, demandando espressamente a successivi appositi provvedimenti la presa d’atto complessiva degli acquisti per la gestione dell’emergenza sanitaria. È stata creata una piattaforma di biosorveglianza as a service (Bsaas), finalizzata alla gestione degli esiti dei tamponi effettuati dai Servizi

di Microbiologia del SSR, integrata con l’Anagrafe Unica Regionale (AUR), il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), i flussi del datawarehouse, i sistemi di Veneto Lavoro (per l’individuazione dei cluster nelle sedi di lavoro) e altri sistemi terzi (gestione dei casi di isolamento, gestione dei casi confermati) e alla dematerializzazione della Distribuzione per Conto (DPC). Inoltre, con Deliberazione del 05/05/2020, si prende atto dell’affidamento in somma urgenza del “Modulo Sorveglianza Covid-19”, integrativo del Sistema Informativo Anagrafe Vaccinale. Con Legge Regionale n. 33 del 27 Luglio 2020 “Incremento delle risorse destinate alla remunerazione del personale dipendente impegnato nell’emergenza epidemiologica da COVID-19” sono state stanziate le risorse per remunerare le prestazioni lavorative rese dal personale dipendente coinvolto nell’emergenza epidemiologica. Con DGR n.1103 del 6.8.2020 è stato approvato il “Piano Emergenziale per l’autunno 2020” relativo all’emergenza Covid. Azienda Zero ha provveduto a fornire agli enti del S.S.R. i dispositivi di protezione e le attrezzature sanitarie; tuttavia, fino a quel momento, le competenze del Soggetto Aggregatore, si limitavano alla procedura di gara, fino all’aggiudicazione e non si estendevano alla gestione dei contratti, riservata alle singole Aziende Sanitarie. Pertanto, è stato necessario attivare – tra gli altri – il servizio di gestione dei flussi logistici del materiale sanitario e non, attesa l’urgenza di avere a disposizione un unico punto di stoccaggio e distribuzione delle merci destinate alle Aziende Sanitarie regionali. È risultato infatti indispensabile disporre di un centro logistico baricentrico rispetto al territorio regionale per stoccare e distribuire, con priorità definite sulla base dell’evoluzione epidemiologica della pandemia nelle diverse province del Veneto, la notevole mole di materiale e attrezzature necessarie per il mantenimento dei livelli prestazionali legati all’emergenza da COVID-19 nelle strutture sanitarie regionali. Tale affidamento è avvenuto in somma urgenza, ex articolo 163 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando ex articolo 63, comma 2, lettera c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. Con il medesimo fornitore logistico è anche stato condiviso il sistema informativo, al fine di presidiare giornalmente le scorte e gli arrivi.

ACQUISTI COVID LEGGE 120 DEL 2020 – NORMATIVA DI RIFERIMENTO ED APPLICAZIONE DURANTE IL PERIODO L’emergenza da Coronavirus e il conseguente sviluppo delle conoscenze epidemiologiche hanno portato ad una revisione delle risposte sanitarie ai bisogni diagnostici, terapeutici e assistenziali dei pazienti, rendendo necessaria la disponibilità di personale, attrezzature, dispositivi medici e farmaci. L’allestimento in urgenza di un numero sempre maggiore di posti letto in terapia intensiva si è scontrato con le difficoltà a reperire dispositivi, farmaci, anestesisti, rianimatori, infermieri e attrezzature con caratteristiche adeguate a supportare l’insufficienza respiratoria di pazienti in ARDS, Sindrome da Distress Respiratorio Acuto. Nonostante queste problematiche, l’indice di sopravvivenza nelle terapie intensive è stato del 65%. Le tecnologie biomediche e i dispositivi di protezione individuale sono state reperite affrontando le criticità connesse al loro approvvigionamento, sia in termini di procedure che di effettiva disponibilità sul mercato. Le criticità affrontate durante la fase pandemica hanno quindi messo in luce la necessità di rendere flessibile la disciplina del Codice dei Contratti rispetto alle procedure da prevedere in caso di dichiarazione di somma urgenza, anche rispetto alle competenze dei vari livelli della PA. A seguito dell’emergenza sanitaria venutasi a creare come conseguenza dell’epidemia determinata dal Covid-19, i servizi acquirenti si sono trovati nella obbligata condizione di dover dirottare tutte le proprie risorse ed attenzioni alla ricerca ed approvvigionamento. nei più rapidi tempi possibili, degli indispensabili e vitali DPI. Ovviamente tale impegno ha necessariamente determinato un conseguente rallentamento dello svolgimento delle mansioni routinarie proprie dei servizi (effettuazione gare). In condizioni di urgenza ed emergenza ci si è trovati costretti a cercare ed eventualmente reperire sul mercato tutti quei dispositivi, anche alternativi, che ben però potevano soddisfare le necessità degli operatori e ne potessero garantire adeguate protezione e salvaguardia. L’obiettivo è sempre stato quello del pronto ottenimento di materiali di alto livello qualitativo, di concerto e cooperazione con l’ufficio prevenzione e protezione in riferimento all’idoneità dei materiali stessi candidati in esame. Compito non facile è stato conciliare il massimo della qualità esigibile con il maggior risparmio possibile. In situazioni di totale emergenza, quando il mondo intero era proteso al reperimento degli stessi dispositivi, la legge della domanda e dell’offerta vigeva incontrastata. A fronte di un’offerta relativamente esigua la domanda era smisuratamente più ampia, fattori tutti che hanno comportato un’inevitabile impennata dei prezzi. Resta evidente che comunque il primum movens di tutta la nostra azione è stato non solo la protezione e salvaguardia dei vari operatori ma anche quella del paziente e delle sue necessità. Da rilevare a livello normativo: • COMUNICATO DELL’ANAC sull’utilizzo dell’art.63 acquisto in estrema urgenza, tutti i provvedimenti soprattutto durante la prima ondata erano disciplinati dall’art.63 comma 2 lettera C; • LA COMUNICAZIONE DELLA COMMISSIONE EUROPEA 2020/C 108/1/01; • DL N.76. DEL 16/07/2020, CONVERTITO, DALLA LEGGE N.120 DEL 11/09/2020 misure urgenti per la semplificazione e l’innovazione digitale.

PROSPETTIVE POST PANDEMIA SUGLI ACQUISTI DI BENI E SERVIZI Il COVID19 ha duramente messo alla prova il nostro Sistema Sanitario (regionale e nazionale). L’importante e drammatica esperienza che stiamo ancora vivendo ha, quanto meno, avuto un merito: riaccendere l’attenzione sul menzionato Sistema Sanitario; un sistema strategico, organizzativo e socio-economico troppe volte dato per scontato, troppe volte ignorato, sempre più demandato alle capacità gestionali ed “imprenditoriali” dei politici locali nella convinzione che “regionalizzare” il sistema stesso, in termini di efficienza ed efficacia e persino di economicità, avrebbe comportato un miglioramento complessivo se non addirittura una sorta di responsabilizzazione dei soggetti che a livello locale sono chiamati ad assumere questo pesante impegno fornendo risposte utili. Riteniamo che i fatti – basti guardare l’elevato numero di decessi – non possano non far scaturire una profonda riflessione su “cosa non abbia funzionato”, sul perché ci si sia trovati impreparati rispetto ad un evento che, seppure probabilmente nelle previsioni è stato enormemente più importante di quanto ci si immaginasse, almeno in parte era prevedibile tanto più dopo le brevi precedenti esperienze della SARS-Cov-1 che, tra il novembre del 2002 ed il luglio 2003 fece più di 800 morti,

e della meno celebre influenza Aviaria (apparsa in Italia per la prima volta nel 2009). Il lungo percorso evolutivo delle norme regolanti la materia del Servizio Sanitario Nazionale (a partire dalla Legge 833/78, sino al fondamentale impulso prodotto dal decreto legislativo n. 502/92) hanno portato ad oggi, ad una organizzazione del sistema che, a livello centrale, oltre alle competenze che afferiscono al Ministero della Salute per la definizione dei LEA (livelli essenziali dia assistenza) ed all’analisi dei sistemi sanitari effettuato dall’AGENAS, per le competenze più rilevanti, si rifà preminentemente alle scelte della Conferenza Stato-Regioni che – di fatto - definisce le azioni da intraprendere in ambito sanitario attraverso apposite intese scaturenti da specifici “progetti-obiettivo” di rilievo nazionale. Dopo la modifica del Titolo V della Costituzione Italiana, in capo allo Stato sono rimasti: il monitoraggio – per il tramite del Ministero dell’Economia e delle Finanze - sull’andamento della spesa sanitaria, con possibile potere di “commissariamento” per quelle Regioni che si trovino a dover attuare il cd. “piano di rientro” ed il potere/dovere di emettere ordinanze eccezionali ed urgenti in tema di igiene e sanità pubblica (come è accaduto in occasione della corrente pandemia). Alle Regioni è stato assegnato il ruolo di “Legislatore concorrente”, fortemente esercitato in occasione della corrente emergenza sanitaria tramite l’emanazione di ordinanze mirate. Gli interventi immediati (nazionali e regionali) si sono orientati – attraverso la adozione di ordinanze e D.P.C.M. - verso scelte autoritative volte alla assunzione ed alla messa in pratica di rigidi protocolli di prevenzione e di comportamenti adeguati, fino alla sospensione di tutte le attività commerciali ritenute non essenziali. Soprattutto nella fase iniziale della emergenza, gli operatori sanitari hanno pagato un altissimo tributo in termini di vite umane che ha accesso, tra le altre cose, un focus importante sul cd. “Principio generale dell’organizzazione sanitaria pubblica” mirante a garantire il benessere organizzativo del personale sanitario (anche a livello di CCNL). La nostra impressione è che, tropo spesso, nel corso di tutto il 2020 (ma in parte anche nell’anno in corso), le Regioni abbiano posto in essere comportamenti scollegati rispetto alle direttive del sistema sanitario nazionale, adottando provvedimenti autonomi. LE CRITICITÀ RISCONTRATE E LE PROPOSTE INDIVIDUATE In ragione dell’impego di “prima linea” svolto da noi tutti durante il corso della presente emergenza epidemiologica, condividiamo le soluzioni già previste dal Governo che ci appaiono come possibili e concrete risposte alle criticità riscontrate, evidenziando l’opportunità di intervenire con immediatezza al fine di governare al meglio questa parte conclusiva (ci auguriamo !) della emergenza sanitaria da COVID19 e, soprattutto, di evitare che in futuro ci si possa far trovare impreparati di fronte ad analoghe, drammatiche situazioni: • potenziamento della medicina Territoriale (sia in termini di tecnologie, sia in termini di professionalità sanitarie, tecniche ed amministrative dedicate); • potenziamento delle strutture Ospedaliere e di ricovero che prevedano Aree attrezzate da dedicare – in maniera permanente – alle emergenze epidemiologiche e/o scaturenti da eventi calamitosi; • prefigurazione di un quadro logistico di riferimento che, originando dal noto schema delle tre “P”: prevedere, programmare, provvedere, in uso presso le Pubbliche Amministrazioni individui – sistematicamente - una Cabina di Regia, che abbia il potere di assumere scelte decisionali forti e che non sia semplicemente rappresentativa dei vari interessi coinvolti; • profonda concertazione delle varie realtà e delle competenze interessate (Sanità, Enti Locali, Scuola, Imprese,

Terzo settore, ecc.), in modo da definire un progetto complessivo di intervento. Sarebbe interessante riproporre l’attribuzione di specifici poteri alla Conferenza locale dei Sindaci, chiamata ad esprimersi a livello territoriale in termini di analisi dei dati epidemiologici, interpretazione degli stessi, diagnosi locale della salute, priorità delle scelte da attuare, verifica dei risultati, tenendo conto – tra l’altro - anche delle importanti ripercussioni e delle ricadute sull’intero sistema socio-sanitario. Il Territorio dovrebbe assumere il ruolo vedetta della condizione della salute della popolazione, attuando interventi di prevenzione e promozione della salute. Occorrerebbe rivedere il sistema dell’organizzazione dei Servizi, anche in termini di definizione dei costi standard. Quando eravamo bambini – ricorderete - accadeva spesso che i rappresentati del servizio sanitario locale venissero a scuola a raccontarci delle cd. “buone pratiche” di prevenzione, da attuare con riguardo a malattie infettive o rivolte ad altre patologie evitabili (o comunque riducibili) semplicemente attuando dei comportamenti attenti e virtuosi. La drammatica situazione di fronte alla quale la pandemia ci ha posto va colta, malgrado tutto, come una occasione per rilanciare la sanità pubblica, secondo adeguati standard di servizio. A nostro avviso è necessario che lo Stato recuperi – a livello centrale - un adeguato ruolo di indirizzo e coordinamento, con il rilancio degli istituti e degli organi scientifici di riferimento, e detti parametri di riferimento connessi alla reale attuazione dei livelli essenziali, a valere sull’intero territorio nazionale, per l’esercizio dei diritti civili e sociali. Il controllo sulle strutture, stante la tragicità della situazione recente determinatasi nelle RSA e negli istituti di accoglienza, richiede la predisposizione di un servizio ispettivo socio-sanitario sulla base di specifici protocolli di sorveglianza, monitoraggio e controllo, avendo riguardo alla possibilità di definire appositi protocolli.

RIFLESSIONI CONCLUSIVE La pandemia ci ha insegnato che è diventato imprescindibile e non più rimandabile la digitalizzazione per un rinnovato rapporto di collaborazione e fiducia tra amministrazioni ed operatori economici nell’interesse pubblico, soprattutto in ambito di SSN attraverso: • la Telemedicina e le nuove Tecnologie con piattaforme telematiche condivise in un’ottica di interazione tra comuni e regioni e con l’unione Europea. • L’interoperabilità delle banche dati per un nuovo sistema di e-procurement. • Contratti digitali: i sistemi dinamici di acquisizione, accordi quadro e aste elettroniche. • La modellazione digitale per gli appalti di lavori e gli smart contracts (accordi collaborativi). • La formazione e lo sviluppo delle competenze.

Tutor: Viganò – vice presidente ALE

Qualità attesa, percepita ed erogata come fattori per la progettazione ed il monitoraggio degli appalti

Mariangela Maura Bruzzese - Consiglio regionale della Lombardia - Milano Maria Gavina Daga - ATS Sardegna - Oristano Mariella Dessì - ATS Sardegna - Cagliari Laura Gallesio - SCR Piemonte SpA - Torino Luisella Mondio - ARNAS G. Brotzu - Cagliari Fabiola Murgia - ATS Sardegna - Oristano Roberta Padovan - UOC CRAV – Azienda Zero - Padova

L’importanza conferita all’OEPV dalla riforma del codice dei contratti, operata con il D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. anche alla luce delle Linee Guida ANAC n. 2 L’articolo 95 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50 prevede, al comma 9, che le amministrazioni aggiudicatrici utilizzano metodologie tali da consentire di individuare, con un unico parametro numerico finale, l’offerta economicamente più vantaggiosa (OEPV). L’offerta economicamente più vantaggiosa: quali sono gli aspetti innovativi? • al metodo del miglior rapporto qualità/ prezzo si affianca il concetto di individuazione dell’OEPV sulla base dell’elemento prezzo/costo dove l’elemento costo deve essere valutato ricorrendo ad un approccio che si basi sui costi del ciclo della vita (intendendosi per tali tutti i costi che emergono nel ciclo di vita dei lavori, delle forniture e dei servizi); • l’elemento costo può assumere la forma di un prezzo o costo fisso; ciò comporta che, in tal caso la competizione viene svolta unicamente sulla base dei criteri qualitativi; • la possibilità per le stazioni appaltanti di inserire nella valutazione dell’offerta criteri premiali legati al rating di legalità, all’impatto sulla sicurezza e sulla salute dei lavoratori, a quello sull’ambiente e per agevolare la partecipazione delle micro, piccole e medie imprese ed infine dei giovani professionisti. La qualità è posta dalla normativa di settore in posizione centrale e con un ruolo innovativo nell’ambito degli appalti pubblici, e ciò ha reso il ruolo dei buyer pubblici ancora più complesso e multidisciplinare. La programmazione e la pianificazione sono aspetti fondamentali, l’obbligo di programmazione biennale per gli acquisti di forniture e servizi di importo superiore a euro 40.000 (in precedenza infatti l’art. 271 del D.P.R. 207/2010 prevedeva la facoltà da parte delle amministrazioni aggiudicatrici di approvare un programma annuale per tali affidamenti) è di particolare utilità. È fondamentale individuare il referente deputato ad occuparsi della redazione del programma e l’identificazione degli acquisti che, sulla base dei parametri forniti dalla normativa, sono da includere nella programmazione stabilendo un ordine di priorità. É nella fase di programmazione che la stazione appaltante, sulla base delle caratteristiche della procedura, individua il responsabile unico del procedimento e delinea il criterio di aggiudicazione, Al fine di comporre le specifiche tecniche dell’intervento, risulta fondamentale la conoscenza del mercato di riferimento, uno strumento utile è la consultazione preliminare di mercato ai sensi dell’art. 66 del d.lgs. 50/2016, che deve essere trasparente, improntata alla non discriminazione e alla parità di trattamento e mira alla verifica della disponibilità sul mercato di servizi/prodotti aventi specifiche caratteristiche richieste e alla verifica di criticità nell’impostazione dei documenti.

Il ruolo della commissione giudicatrice L’organo straordinario e temporaneo della PA, deputato alla valutazione dell’offerta economicamente più vantaggiosa è la Commissione giudicatrice, nominata con apposito atto, successivamente alla scadenza del termine di presentazione delle offerte a garanzia dei principi generali di proporzionalità, parità di trattamento, non discriminazione e trasparenza, ex art. 30 del Codice. L’OEPV individuata dal legislatore come criterio generale e prevalente e in alcuni casi specifici unico, obbligatorio ed inderogabile può essere utilizzato a discrezione della SA anche per gli affidamenti di servizi e forniture con caratteristiche standardizzate, al fine di valorizzare la componente della qualità, in particolare per le gare aventi ad oggetto forniture caratterizzate da notevole contenuto tecnologico o che hanno un carattere innovativo. La Commissione valuta le offerte tecnico – economiche e verifica la presenza di offerte anomale. La valutazione della commissione si basa sulla lex specialis individuata all’interno degli atti gara (bando, disciplinare, capitolato speciale ecc.), dove vengono specificati i criteri selettivi da utilizzare per la valutazione e la successiva aggiudicazione e stipulazione del contratto. Occorre precisare che tra gli atti di gara sussiste una gerarchia, con prevalenza del contenuto del bando. In caso di incertezza sull’interpretazione della lex specialis si deve utilizzare il principio della tutela dell’affidamento delle imprese, privilegiando l’interpretazione letterale del testo della lex specialis (ex art. 1362 c.c.), dalla quale è previsto discostarsi solo in presenza di una sua obiettiva incertezza, al fine di evitare procedimenti di integrazione degli atti di gara e garantire i principi di certezza e trasparenza ed evitare una distorsione del significato reale. Poiché la valutazione della Commissione di gara si fonda sulla disamina documentale, predisposta dalla SA, questi devono essere redatti in forma chiara, precisa e completa, al fine di evitare interpretazioni e/o integrazioni personali Le eventuali lacune devono essere colmate attraverso l’applicazione

del principio di eterointegrazione legale, ex artt.1339 e 1418 del c.c., norme imperative a garanzia del corretto adempimento delle obbligazione assunte dai concorrenti, sia in ordine al corretto svolgimento della gara, sia alla fase di esecuzione del contratto (C.d.S., sez. V, n. 2710/2021). Il principio di correttezza e buona fede ex art.1175 c.c. si applica anche alla fase di evidenza pubblica. L’attività di valutazione della Commissione è condizionata anche dalle capacità in capo agli stessi, in concreto: il sapere”, “il saper fare” e la capacità di integrazione dei primi due, che costituiscono tre elementi fondamentali: “Il sapere” ovvero la conoscenza indica che le informazioni apprese durante la formazione continua del singolo commissario vengano assimilate e fatte proprie per essere utilizzate per incrementare le proprie abilità, Il saper fare”, cioè l’applicazione pratica delle conoscenze acquisite cognitive e pratiche che consentano di ricercare soluzioni adeguate e risolvere i problemi, le c.d. abilità e l’integrazione dei primi due elementi, rivolti alla gestione delle diverse situazioni in cui si trova la Commissione nella fase di valutazione delle offerte tecniche per la risoluzione dei relativi problemi, onde evitare ricorsi amministrativi e/o giurisdizionali. La SA gode di un’ampia discrezionalità nella scelta, dei criteri di valutazione delle offerte, del peso da attribuire a tali singoli elementi, specificamente indicati nella lex specialis, attraverso la disaggregazione del singolo criterio valutativo in sub-criteri, al fine del perseguimento del migliore interesse pubblico, ovvero il più alto livello qualitativo, senza nessun obbligo motivazionale. L’oggetto di valutazione da parte della Commissione è l’offerta tecnica che indica le condizioni o le soluzioni migliorative proposte, volte a innalzare il livello qualitativo dell’appalto, mentre l’offerta economica indica invece il prezzo proposto dal concorrente per l’esecuzione dello stesso. La Commissione applica il metodo di attribuzione del coefficiente per il calcolo dell’offerta tecnica e al metodo della riparametrazione, come indicato negli atti di gara. La Commissione di gara esprime la sua valutazione attraverso l’attribuzione di un punteggio tecnico, frutto della propria “discrezionalità tecnica”, fondata su parametri tecnico-scientifici, ovvero criteri, regole proprie delle conoscenze specialistiche. La “discrezionalità tecnica” differisce dalla “discrezionalità amministrativa”. La “discrezionalità amministrativa” consta sia del momento del giudizio (acquisizione e esamina dei fatti), che del momento della scelta (valutazione degli interessi in gioco e si determina la soluzione più opportuna), la “discrezionalità tecnica”, viceversa, contiene il solo profilo del giudizio, risolvendosi soltanto in una analisi di fatti, sia pure complessi, ma non di interessi. Giurisprudenza consolidata ritiene che nelle gare pubbliche le valutazioni espresse dalla Commissione di gara non sono sindacabili nella legittimità, poiché ciò comporterebbe entrare nel merito dei pertinenti giudizi tecnici, salvo risultino assunti sulla base di una fallace rappresentazione della realtà fattuale o in esito ad una delibazione del tutto illogica o arbitraria dell’offerta tecnica. Il modus operandi della Commissione giudicatrice è stata posta la vaglio della giurisprudenza sull’ordine dell’esame dei criteri delle offerte tecniche e sulle modalità di attribuzione dei punteggi. La giurisprudenza amministrativa ha più volte sostenuto l’esclusione di regole che impongano uno specifico modus operandi per i commissari, precisando che il principio di diritto della regolarità dello svolgimento delle operazioni di valutazione è censurabile solo sotto il profilo dell’eccesso di potere, riconducibile ad una valutazione tecnica manifestamente illogica o discriminatoria. L’attività della Commissione giudicatrice risulta fondamentale per la ricerca della corrispondenza tra la qualità attesa, individuata nella fase di programmazione e progettazione della gara, con la qualità erogata dall’appaltatore. La coerenza di un contratto, in relazione al criterio dell’OEPV dipende da vari fattori, in particolare dalle competenze di coloro che sono deputati alla redazione degli atti di gara, poiché la valutazione della commissione pur essendo discrezionale è sempre vincolata alle prescrizioni indicate dalla SA. Il raggiungimento della qualità attesa è strettamente correlato alle capacità professionali del personale coinvolto in tutti i processi e in tutte le fasi di studio della procedura di gara, dalle capacità valutative della Commissione che comporta la partecipazione di competenze tecniche e giuridiche.

La Qualità attesa Il momento iniziale in cui si definiscono gli obiettivi da raggiungere, il fabbisogno in termini di qualità e quantità e la strategia per raggiungere la qualità attesa è fondamentale e deve partire dall’analisi del contesto dato, dagli stakeholder di riferimento interni ed esterni, alla ricerca non di una qualità assoluta, astratta, ma di quella più adatta alle proprie esigenze, tenendo conto anche dei limiti di carattere finanziario, individuati da altri interessi o valori, che nel bilanciamento degli stessi possono, in alcuni casi, essere preminenti. Un’Azienda Sanitaria deve tener conto dei c.d. Stakeholder, numerosi e a volte portatori di interessi contrastanti, che possono essere esterni, i fornitori di beni/servizi/lavori, le Strutture private convenzionate e/o pubbliche presenti in loco, le comunità locali, l’Assessorato regionale e la Centrale d’Acquisto Regionale, o interni, come ad esempio, per il ciclo degli approvvigionamenti di farmaci e dispositivi medici, a titolo esemplificativo, i farmacisti e i clinici, le Direzioni Sanitarie di Presidio e di Distretto per i servizi.. All’interno di questo quadro troviamo i “clienti” dell’Azienda Sanitaria, ossia i pazienti che affidano la propria salute e, letteralmente, la vita nelle mani dei sanitari che li assistono. Nella sanità il paziente ha, di fatto, una asimmetria informativa che non gli consente di esercitare un ruolo attivo nella definizione della qualità dell’attività clinica e delle prestazioni sanitarie. Non esistono ancora nel nostro ordinamento, disposizioni e/o procedure, atte a promuovere un fattivo coinvolgimento dei pazienti, sia come singoli che come associazioni, nelle decisioni sul fabbisogno di beni e servizi sanitari, sulle grandi opere sanitarie, coinvolte nei processi di cambiamento del SSN del prossimo futuro, come il riordino della rete ospedaliera o dei servizi territoriali alla presa in carico della cronicità. In altri ordinamenti troviamo alcuni modelli consolidati, quali le “consensus conference” mediche statunitensi o il “Debat citoyen” francese. Un primo segnale si trova nella procedura di “dibattito pubblico” dell’art. 22 del Codice degli Appalti nella realizzazione delle grandi infrastrutture pubbliche. La presenza delle Associazioni dei soggetti affetti di specifiche malattie, è, però, una realtà sempre più rilevante per l’attività sanitaria, e il loro coinvolgimento iniziale potrebbe essere molto opportuno per valutare la qualità attesa dal processo di acquisto. Ad esempio, nelle forniture di presidi per l’assistenza a pazienti affetti da malattie croniche, va attentamente valutata la scelta della modalità di consegna dei

DM. La consegna a domicilio può essere per la ASL la soluzione alla carenza di personale e di depositi adeguati nelle farmacie territoriali, e una scelta “migliorativa” della qualità di vita degli assistiti in termini di risparmio di tempo e di denaro, per esempio nel non dover raggiungere i punti di distribuzione, anche se tale modalità di erogazione può tuttavia incontrare grande opposizione da parte dei pazienti e delle loro associazioni a tutela della privacy e della libertà di scelta. Qui di seguito un caso specifico: il primo appalto espletato (dopo l’approvazione del Nomenclatore Tariffario n. 332/99) per la fornitura degli ausili per incontinenti con modalità di consegna al domicilio, dopo un lungo periodo di distribuzione per conto terzi presso le farmacie private, con libertà di scelta del fornitore e delle marche dei prodotti. L’opposizione da parte degli assistiti è finita nelle aule del Tribunale dove, con una prima decisione veniva riconosciuto sia il diritto dei pazienti alla libera scelta (ritiro in farmacia territoriale/privata), sia il diritto della ASL ad espletare la gara d’appalto per stabilire i corrispettivi (eventualmente di rimborso nel caso di ritiro nella farmacia privata). La decisione finale della Corte di Cassazione (sentenza n. 7284/2015), arrivata dopo parecchi anni, ha invece stabilito l’obbligo per la ASL di espletare la gara e l’assenza in questo campo di libertà di scelta, perché in contrasto con l’affidamento dell’aggiudicatario sul dato numerico degli assistiti su cui ha fondato la propria offerta economica. Questa esperienza insegna che il coinvolgimento preventivo delle associazioni può evitare una possibile serie di ricorsi e, inoltre, può essere un’opportunità per l’Assessorato competente di ascoltare i bisogni dei pazienti e di condividere il progetto di gara, agendo a livelli di contrattazione più elevati (ad esempio le farmacie convenzionate) e avendo una visione di insieme degli obiettivi strategici raggiungendo una migliore assistenza del paziente. Nel progettare l’impianto di una gara è necessario partire dai bisogni dei pazienti, il primo interlocutore può essere individuato nella figura del DEC (farmacista nel caso di procedure di D.M.), che apporta tutte le informazioni relative ad un eventuale precedente affidamento e alla sua effettiva esecuzione. La circolarità del processo garantisce – attraverso l’attenta misurazione dei risultati che via via si realizzano fino al risultato finale – un’ottimale progettazione del nuovo contratto. Il clinico ed il professionista di riferimento, diretti destinatari ed utilizzatori dei dispositivi, sono altrettanto importanti nella ricognizione e determinazione dei corretti fabbisogni. Il punto di partenza, soprattutto per quelle forniture che si ripetono nel tempo, è sicuramente il dato storico, che deve essere rivisitato nei quantitativi e nelle tipologie, per arrivare alla determinazione dell’effettivo fabbisogno tenendo conto di possibili futuri sviluppi e di altri fattori correttivi, ma anche di fatti imprevisti, come lo è stato la pandemia. Il contributo di tali soggetti (DEC e clinico), di per sé prezioso, deve essere integrato dal supporto di altre figure da coinvolgere per la determinazione dei correttivi dei fabbisogni. Gli Uffici aziendali che si occupano di Programmazione e Controllo, di Qualità, di Health Technology Assessment apportano infatti anch’essi competenze aggiuntive utilissime per la verifica e l’eventuale assestamento del fabbisogno. Perché è così importante il contributo di questi Servizi? L’Azienda Sanitaria deve leggere le esigenze del proprio territorio e mediare tra le aspettative dei cittadini e le possibilità del SSR di soddisfarle, individuandone le priorità senza sacrificare gli interessi collettivi. La clinical governance, favorisce l’integrazione tra l’eccellenza clinica, assistenziale ed organizzativa, ed il limite delle risorse disponibili. L’HTA rappresenta uno strumento fondamentale per perseguire obiettivi di programmazione e appropriatezza nell’uso delle risorse, in quanto effettua una valutazione integrata multidimensionale con un approccio multidisciplinare delle implicazioni clinico-assistenziali, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una data tecnologia sanitaria o di un dato dispositivo medico o ancora di una data procedura clinica. L’ufficio HTA, insieme ai Servizi Qualità e Controllo di Gestione, detenendo le informazioni/dati relativi alle attività e procedure cliniche (es. DRG, prestazioni ambulatoriali), al personale, alle apparecchiature, ecc…, possono supportare/verificare la correttezza e l’appropriatezza del quantitativo ipotizzato per una data tipologia di DM alla luce delle attività e delle professionalità esistenti nelle diverse strutture sul territorio.

La qualità percepita (QP) Il concetto della Qualità è complesso, perché si tratta di un concetto trasversale e multidimensionale. In ambito sanitario, la QP potrebbe essere compiutamente definita come “La soddisfazione delle esigenze, dei desideri dei cittadini/ clienti, siano esse implicite, esplicite o latenti, attraverso l’esperienza riferita all’acquisizione del bene/servizio offerto, al consumo e alla comunicazione, valutata in termini di soddisfazione rispetto alle aspettative (allineata, superata, disattesa). Il coesistere dell’aspetto tecnico e soggettivo conferma la rilevanza delle due sfere nell’attività di approvvigionamento. E’ molto importante che in sede di costruzione della gara, la Stazione Appaltante, determinatone l’oggetto, gli obiettivi, l’organizzazione complessiva, la qualità percepita in analoghe gare storiche, qualora si sia premunita di rilevarla (customer satisfaction), contestualizzi l’approvvigionamento alle nuove esigenze e risorse, magari anche rispetto al territorio di riferimento (patologie endemiche), per approvvigionarsi di beni/servizi che maggiormente si avvicinino alle realtà ed aspettative dei naturali destinatari. La qualità delle cure diventa per il buyer la “capacità di aumentare la probabilità di soddisfare al meglio i bisogni di cura del paziente, secondo le conoscenze professionali più avanzate del momento ed in funzione delle risorse disponibili”. È ottimale includere, durante la vigenza del contratto, la possibilità di avvantaggiarsi di successiva innovazione, senza ulteriori oneri, con positive ricadute sull’aspettativa di miglioramento della qualità di vita del destinatario. Se la QP sarà diversa dalla QA (qualità attesa) si avrà un gap di soddisfazione, se la qualità programmata differirà dalla QA, la criticità riguarderà la rilevazione dei bisogni, se la QE (qualità erogata) differirà dalla QPR, il prodotto o servizio non sarà conforme al suo uso, se la QE differirà dalla QP si avrà un gap di comunicazione. Quanto più le suddette dimensioni tenderanno ad allinearsi, tanto maggiore sarà la coerenza del contratto in esito alla gara.

La qualità erogata/effettiva in relazione con la qualità progettata in un processo circolare La qualità erogata/effettiva fa riferimento ai livelli qualitativi che sono stati realmente raggiunti e che possono differire da quelli progettati ed attesi. La qualità effettiva/erogata è quella che il fornitore di un bene e/o servizio è effettivamente riuscito a dare. L’obiettivo di chi vuole fornire un bene e/o servizio che soddisfi il beneficiario ultimo deve essere che la qualità percepita sia il più possibile vicina alla qualità erogata, partendo dal presupposto che il livello della qualità erogata

sia elevata rispetto a quella individuata come attesa durante la valutazione in sede di gara. La valutazione della qualità erogata/effettiva deve riportare al ripensamento della qualità attesa/progettata che si era progettata per poter migliorare l’efficacia nel perseguire l’obiettivo a volte modificando gli obiettivi stessi ridimensionandoli rispetto a quanto effettivamente si è in grado di ottenere con le risorse disponibili nell’ottica di un processo circolare. Progettare gli indicatori idonei nella fase di progettazione della procedura di gara, implica la raccolta di dati statistici sui precedenti contratti per beni/servizi analoghi o simili, nell’ottica di una rivoluzionaria visione del processo di approvvigionamento nella sua reale trasversalità. La pianificazione della qualità è l’attività con la quale, a partire dai requisiti specificati nei documenti contrattuali, si dettagliano e si documentano tutti i requisiti di qualità espressi, impliciti ed obbligatori e si definisce come tali requisiti saranno soddisfatti e controllati. La costruzione di un indice sintetico di misurazione avviene attraverso quattro passi: • Definizione dell’oggetto di analisi e delle sue proprietà rilevanti

Si devono individuare le dimensioni rappresentative della “qualità effettiva/erogata dei beni/servizi” e definire le proprietà che lo caratterizzano. Le dimensioni prescelte sono quattro: accessibilità, tempestività, trasparenza ed efficacia. • Individuazione degli indicatori

Per ognuna delle dimensioni selezionate devono essere individuati gli indicatori da utilizzare per rappresentarle.

Questa operazione ha bisogno di dati. • Elaborazione: normalizzazione e ponderazione

Gli indicatori devono essere prima normalizzati, poi aggregati in un singolo valore. La fase di aggregazione richiede che ai singoli indicatori siano assegnati i pesi. • Analisi della robustezza La validazione della selezione degli indicatori e della metodologia adottata, rispetto alle diverse possibilità, implica una analisi della robustezza (uncertainty e sensitivity analysis) per mettere a confronto le diverse possibilità metodologiche utilizzate per la loro costruzione. Il RUP che progetta la gara e il DEC che monitora il contratto devono strettamente collaborare, nell’ottica che la procedura di gara deve essere vista come un’opportunità di migliorare e utilizzare in modo più adeguato le risorse pubbliche imparando dai pregressi contratti e soprattutto da ciò che non ha funzionato nei precedenti affidamenti, considerando anche le esperienze di altri analoghi enti, attraverso l’utilizzo di indicatori strettamente legati alla procedura di gara.

Realizzazione di un sistema circolare dalla pianificazione alla stipulazione del contratto con conseguente follow up dell’esecuzione del contratto Le procedure di approvvigionamento vengono spesso trattate come la reiterazione delle precedenti (ove sia presente un precedente analogo affidamento), per l’urgenza spesso imposta alla procedura, per la convinzione (da sfatare) che l’impianto di gara originario - ove abbia sortito un buon esito - non vada cambiato, per la mancanza di professionalità disponibili a spendersi nella stesura dei nuovi documenti di gara, secondo mutate esigenze e un cambio di scenario del mercato magari intervenuto. È fondamentale invece rivedere l’impianto di ogni gara, al fine di renderlo più aderente a un mercato che cambia e per scongiurare i disservizi verificatisi durante i precedenti appalti. Un processo circolare che metta in relazione le varie fasi dell’affidamento (pianificazione, progettazione, valutazione tecnica, esecuzione, analisi delle criticità, proposta di migliorie) sembra essere la strategia più idonea per ottenere i massimi risultati in termini di aderenza, celerità, economicità, efficacia dell’affidamento. La pianificazione ha lo scopo di ottenere – nel medio e lungo periodo - la razionalizzazione, l’integrazione e l’efficientamento dei servizi sanitari, socio-sanitari e tecnico amministrativi del Servizio Sanitario Regionale, in un quadro unitario dell’intero fabbisogno regionale. Lo scopo di una pianificazione unitaria dei processi di acquisto deve tendere ad ottenere – ove possibile – una omogeneità infrastrutturale e di buone pratiche clinico-terapeutiche secondo standard di prodotto e criteri comuni. Il RUP svolge un ruolo attivo nella fase di programmazione, potendo formulare proposte o fornire informazioni utili alla preparazione degli atti di programmazione dei contratti pubblici, appannaggio dei vertici aziendali o regionali. In Veneto un ruolo fondamentale nel monitoraggio degli acquisiti, anche al fine di valutare la loro conformità agli atti di programmazione, è ricoperto dalla Commissione Regionale per l’Investimento in Tecnologia ed Edilizia (CRITE), organismo istituito presso la Regione del Veneto, cui è attribuito il compito di approvare – previa valutazione della qualità, economicità e specificità clinica degli acquisti da effettuare – la relativa procedura di gara. Alla CRITE sono sottoposti gli atti aziendali e sovra aziendali di indizione e rinnovo di forniture e servizi, di cui al D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. di valore pari o superiore ad € 200.000,00, indipendentemente dalla loro durata. La CRITE è composta da professionalità multidisciplinari, a cui è demandata la disamina del progetto di gara, per valutarne appunto l’economicità e la qualità, nel rispetto degli atti di programmazione regionale. La progettazione della gara, appannaggio del RUP, è forse l’attività strategica più delicata. Il progetto di gara è un atto a corredo dei documenti di gara nel quale si dà contezza delle molteplici decisioni che sottendono all’impianto adottato: metodo scelto per la costruzione della base d’asta, eventuali limitazioni ai lotti di aggiudicazione (per favorire le PMI), criteri di selezione dei concorrenti (fatturato, servizi analoghi, ISO), criteri di valutazione ed eventuali soglie di sbarramento, formula matematica per l’attribuzione del punteggio relativo al prezzo, eventuale clausola sociale e CAM adottati. La progettazione è determinante per il buon esito della gara, e parte integrante della stessa è la consultazione preliminare di mercato, per sondare con i possibili competitors sulla bontà dell’impostazione data alla gara, al fine di perfezionarla prima dell’indizione. La valutazione tecnica contribuisce al buon esito dell’affidamento. Strategica è la scelta di commissari esperti della materia oggetto di gara ai quali viene richiesto di applicare le regole di un disciplinare che, se fatto bene, li agevola nella valutazione. È auspicabile che vi siano all’interno della commissione professionalità che abbracciano a 360 gradi gli aspetti oggetto di valutazione. Durante l’esecuzione del contratto la leva delle penali ma anche la scelta di affiancare all’appaltatore un apposito gruppo di lavoro regionale (incaricato di accompagnarlo nella fase di progettazione), sono fondamentali nella fase di esecuzione contrattuale. È strategica l’individuazione di un DEC proattivo e oggettivamente presente nell’appalto, in grado di monitorare in tempo reale

l’esecuzione. Vanno altresì individuati, soprattutto per appalti complessi, i collaboratori al DEC (o DEC operativi), per un monitoraggio “a tutto campo” dell’esecuzione. Importantissima, inoltre, è la collaborazione tra il DEC e il RUP, al fine di una ottimale e unitaria gestione del contratto per quegli aspetti tecnici che hanno ricadute di ordine amministrativo-contabile. L’analisi delle criticità investe ciascuna delle predette fasi e tipicamente riguarda il gap informativo tra una fase e l’altra, ma anche il tempo che difficilmente i professionisti coinvolti in gruppi tecnici o commissioni giudicatrici riescono a distogliere alla loro attività ordinaria per svolgerne “altre”. Il cronoprogramma di gara detta i tempi da rispettare, così come i regolamenti di funzionamento di gruppi tecnici e commissioni regolano funzionamento delle sedute, ma la leva da utilizzare per incentivare una partecipazione proattiva deve essere altro. In Veneto stiamo mettendo in atto, per le figure sanitarie coinvolte nei lavori, il riconoscimento dei crediti ECM ma si potrebbe pensare anche ad altre forme di incentivazione legate alla performance individuale.

Nuove frontiere del principio di trasparenza in tema di appalti pubblici al servizio del monitoraggio dei contratti Il legislatore comunitario/nazionale, le Autorità di Vigilanza e l’opinione pubblica sono sempre più focalizzati sulla esecuzione dei contratti pubblici, per un monitoraggio più attento sulla spendita dei fondi pubblici e sul livello qualitativo dei servizi che vengono effettivamente resi ai “clienti finali”. Nel solco di questa prospettiva si assiste negli ultimi anni ad una vera e propria svolta che apre nuovi scenari per i RUP e i DEC. Da una parte è stata pienamente riconosciuta la rilevanza pubblicistica della fase esecutiva del contratto, con la previsione di una disciplina “speciale” del Codice degli Appalti (Titolo V artt. 100-113), ben evidente nel diritto potestativo pubblicistico dell’art. 108 “Risoluzione” e nella vigilanza esercitata dalle Autorità preposte alla lotta alla corruzione e all’infiltrazione mafiosa (ANAC e Prefetto). Dall’altra parte si è allargata la platea dei soggetti che hanno interesse per la corretta esecuzione dei contratti pubblici, con il possibile monitoraggio “esterno” dell’esecuzione contrattuale da parte dell’OE concorrente non aggiudicatario, dell’OE non partecipante e del terzo “uti civis”. Il principio si è affermato prima di tutto in sede di giustizia comunitaria e di recente si è consolidato nella giustizia amministrativa nazionale con la Sentenza dell’Adunanza Plenaria C.d.S. n. 10 del 2 aprile 2020 che evidenzia, tra gli altri, questi principi: • il concorrente alla gara conserva un interesse concreto e attuale e una conseguente legittimazione (ex art. 22 della L. 241/90) ad avere accesso agli atti della fase esecutiva di un contratto pubblico; • la disciplina dell’accesso civico generalizzato (art. 5 comma 2 del D.Lgs 33/2013) è applicabile anche agli atti delle procedure di gara e all’esecuzione dei contratti pubblici. E’ questa la tendenza generale dell’ordinamento che si avvia attraverso la conoscibilità dei suoi atti, come nella famosa metafora della “Casa di vetro”, a garantire il controllo democratico sull’attività amministrativa per favorire forme diffuse di controllo sul perseguimento delle funzioni istituzionali e sull’utilizzo delle risorse pubbliche e promuovere la partecipazione al dibattito pubblico. Queste forme di accesso saranno sempre più utilizzate e rappresentano per il RUP/DEC la nuova sfida, perché il controllo sulla esecuzione contrattuale dovrà essere oltre che effettivo sempre più trasparente.