L'Ospedale 4/22

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale Medici Direzioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz Anno 75 - Numero 4 - ottobre dicembre 2022

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Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere

L’andamento della vaccinazione Anti Covid-19 nella Provincia di Caltanissetta prima e dopo l’avvio del green pass

1 Responsabile Direzione Medica di Presidio P.O. Cecilia Basarocco” Niscemi,

2 Referente PUA Distretto Sanitario di Gela,

3 Specializzando in Igiene e Medicina Preventiva Università di Catania,

4 Direttore U.O.C.“S.Elia Caltanissetta”,

5 Santino Direttore Santario.

PAROLE CHIAVE:

INTRODUZIONE

I vaccini rappresentano forse la più grande scoperta della medicina, insieme agli antibiotici e a qualche altro farmaco come il cortisone, la morfina, l’insulina. Oggi con la pandemia sa Sars-Cov-2 i vaccini arrivano come l’arma risolutiva. Lo sviluppo di un vaccino contro il covid-19 in tempi cosi brevi rappresenta un altro incredibile successo della ricerca. E non bisogna avere paura poichè sono frutto degli avanzamenti della biologia, dei quali molti cittadini non erano al corrente ed anche il frutto di un rinnovato patto tra ricerca pubblica e ricerca privata, che finalmente si è concretizzata.

L’efficacia stimata dei vaccini oscilla tra il 90 ed il 95 %. Per la somministrazione dei vaccini anti covid e l’intera organizzazione della campagna vaccinale sono stati coinvolti medici, operatori sanitari, protezione civile, informatici e volontari.

Domenica 27 dicembre 2020 è la data simbolica scelta dall’Unione Europea per l’avvio della campagna vaccinale contro il Covid-19: una data storica, destinata ad essere ricordata come l’inizio della fine di una pandemia che sta mettendo a dura prova i sistemi sanitari, le economie mondiali e le vite umane.

La Sicilia ha intrapreso tempestivamente, in armonia con l’Ue e secondo le indicazioni del piano

strategico ministeriale, la campagna vaccinale di almeno 12 mesi necessari per vaccinare quel 70% della popolazione individuata come soglia minima da raggiungere per determinare l’immunità di gregge. In Italia la schedula vaccinale per Sars-Cov-2 è stata aggiorna dalla circolare ministeriale del 5 maggio in ricezione del parere del Comitato tecnico scientifico. In particolare per quanto riguarda i vaccini RNA Pfizer e Moderna, fino ad oggi somministrati con un intervallo tra le due dosi di 21 e 28 giorni rispettivamente, viene raccomandata la somministrazione della seconda dose dopo 6 settimane dalla prima dose. Per quanto riguarda invece Astrazeneca la seconda dose dovrebbe essere somministrata in un intervallo compreso tra le 4 e le 13 settimane.

Ad oggi nella nostra Regione sono state somministrate oltre 35 mila terze dosi, metà delle quali a cittadini over 80. Si tratta di soggetti che sono stati inoculati con vaccini a RNA messaggero, indipendentemente dalla tipologia di siero ricevuto nel ciclo primario di vaccinazione. È un risultato che non solo non va compromesso, ma incoraggiato attraverso i nuovi input della comunità scientifica Dallo scorso 20 Settembre, possono ricevere la terza dose coloro che hanno completato da almeno sei mesi il ciclo primario di vaccinazione (prima e seconda dose o dose unica Johnson & Johnson ed ex positivi al Covid), indipendentemente dalla tipologia di vaccino ricevuta. Inoltre sono ammessi alla dose addizionale tutti i soggetti immunocompromessi, trapiantati o in attesa di trapianto che hanno completato da almeno 28 giorni il proprio ciclo primario di vaccinazione, anch’essi indipendentemente dalla tipologia di vaccino ricevuta.

La provincia di Caltanissetta ha disposto l’apertura di 15 centri vaccinali compresi il servizio di vaccinazione domiciliare ed il servizio di vaccinazione presso le farmacie. Al mese di ottobre sono state somministrate 319122 dosi ai residenti della provincia di Caltanissetta, con una percentuale maggiore

Alfonso Cirrone Cipolla1, Dott. Bartoluccio Giacomo2, Salvatore Pane3, Benedetto Trobia4, Paola Marcella5

Green Pass, Vaccinazioni, Prima dose

nella fascia che va dai 50-59 anni d’età. Ad oggi si registra una percentuale maggiore di vaccinati di sesso femminile rispetto al sesso maschile.

Dal 6 agosto l’avvio del Green pass ha dettato indicazioni precise per accedere a molti servizi e attività quali servizi di ristorazione per consumo al tavolo, al chiuso, spettacolo aperti al pubblico, eventi e competizioni sportivi ,musei, piscine, palestre luoghi della cultura ed altro, sagre, fiere e congressi, concorsi pubblici etc…

La certificazione serve ad attestare di aver fatto almeno una dose vaccino oppure essere risultati negativi ad un tampone molecolare o rapido nelle 48 ore precedenti oppure di essere guariti da Covid-19 nei sei mesi precedenti. In Italia è il Ministero della Salute a rilasciare la Certificazione verde attraverso Piattaforma nazionale sulla base dei dati trasmetti dalle Regioni e Province Autonome.

OBIETTIVI

Obiettivo dello studio è quello di analizzare e descrivere l’andamento delle vaccinazioni nella provincia di Caltanissetta prima e dopo l’avvio del green pass, suddividendo altresì la popolazione di vaccinati per fasce d’età e sesso.

MATERIALI E METODI

Per monitorare le vaccinazioni della Provincia di Caltanissetta e seguirne l’andamento, sono stati estratti con regolarità giornaliera le registrazioni delle somministrazioni effettuate sul portale “somministrazioni.vaccinicovid.gov.it dagli operatori dei centri vaccinali dell’Asp di Caltanissetta e successivamente caricati su un database aziendale per le elaborazioni.

RISULTATI

Dall’analisi dei dati esaminati si evince che il picco massimo delle vaccinazioni in seconda dose si è riscontrato nel mese di Giugno in cui la Provincia di Caltanissetta ha raggiunto 42298 prime dosi somministrate di cui 39754 con somministrazione Pfizer. Dall’avvio del green pass quindi dal 6 Agosto 2021 è interessante notare che si è registrato un picco massimo pari a 762 prime ddosi il 6 Agosto, successivamente dal 7 Agosto in poi si registra un calo repentino delle vaccinazioni che raggiunge il minimo storico di 200 dosi in tutta la Provincia. La somministrazione registra un aumento intorno alla

prima metà di Settembre registrando 628 somministrazioni prima dose. I comuni che hanno registrato una maggiore somministrazione di prime dosi al 24 Ottobre 2021 sono: Sutera con 76,1%, Bompensiere con 80,3 di popolazione vaccinata, San Cataldo con 78,2 e sottolineando che queste percentuali dipendono anche dal minor numero di abitanti rispetto ai grandi comuni come Caltanissetta e Gela in cui si registrano relativamente il 76,4 di prime dosi e 61,9 di somministrazioni II dose su Gela. Per quanto riguarda le terze dosi siamo ancora all’inizio, sono state somministrate 471 dosi al 24 Ottobre 2021

su Caltanissetta e 232 su Gela. La fascia d’età che ad oggi risulta maggiormente vaccinata e quella che va dai 50-59 seguita dalla fascia d’età che va dai 60-69. Inoltre le donne risultano in vaccinate in percentuale maggiore rispetto agli uomini.

CONCLUSIONI

Da una prima ipotesi inizialmente formulata, se -

condo la quale l’avvio del green pass avrebbe dato un forte impulso alle vaccinazioni nella provincia di Caltanissetta, dai dati raccolti si evince che così non è stato. Anzi al contrario si registra una diminuzione importante nella somministrazione di prima dose, in parte poiché la campagna di vaccinazione aveva già raggiunto una grossa fetta della popolazione prima dell’avvio del green pass ed in parte poiché i cittadini non hanno accolto positivamente l’idea di veder limitata la propria libertà in mancanza della carta verde, per questioni politiche o ideologiche.

BIBLIOGRAFIA

1. Database aziendale, ASP Caltanissetta

2. PopolazioneVaccinata–NAR (NuovaAnagrafeRegionale)/ SOGEI

3. PortaleVaccinazioni Anti-Covid-19

4. Residenti per fascia d’età –ISTAT 01/01/2021

5. Somministrazioni.vaccinicovid.gov.it

misure

Parole chiave: Autolesionismo, Aggressione, Pandemia da Covid-19

INTRODUZIONE

Il 9 Marzo 2020, la World Health Organization (WHO) dichiarò lo stato di pandemia, a seguito della diffusione, imprevista ed imprevedibile, della Malattia da Sars-CoV-2, cioè una malattia infettiva prevalentemente respiratoria. Infatti, le misure di contenimento necessarie, tra queste principalmente il distanziamento fisico e l’isolamento, ebbero conseguenza dannose sulla salute fisica e mentale della popolazione mondiale. In particolare, la riduzione dei contatti sociali per evitare il contagio, soprattutto in soggetti fragili, fu correlata con l’aumento dell’incidenza della violenza. L’obiettivo del nostro studio è quello di valutare l’andamento degli episodi di violenza nel territorio pugliese sia nell’ambito pediatrico-adolescenziale che relativamente alla popolazione adulta. I dati a nostra disposizione sono quelli relativi agli accessi in P.S. del P.O. pediatrico “Giovanni XXIII” e del Policlinico di Bari in una finestra temporale compresa tra il 2017 e il 2021.

CONSIDERAZIONI

Sono stati esaminati tutti gli accessi al P.S. dell’Ospedale Pediatrico e l’Azienda Policlinico di Bari nel periodo compreso tra il 2017 e il 2021. I dati raccolti sono stati inseriti nei grafici allegati.

CONCLUSIONI

Il lockdown ha comportato un incremento dello stress e relativo aumento degli episodi di violenza. I dati emersi da questo studio preliminare consentono di affermare che, al netto della riduzione dei contatti sociali e dell’isolamento imposto durante la fase pandemica, gli episodi di violenza siano aumentati, in misura relativa, confermando il trend generale emerso in altri studi. Si può quin-

di affermare che anche nel territorio barese, le misure di isolamento sociale hanno influito sulla stabilità psichica della popolazione generale. Una sensibile riduzione degli accessi per autolesionismo si è rilevata per i pazienti pediatrici: tale dato è giustificabile in considerazione del maggior controllo da parte dei genitori, costretti a lavorare a domicilio, sui minori. Pertanto, ci si interroga su quanto il nostro Sistema Sanitario sia preparato, oggi e nel prossimo futuro, a sostenere le conseguenze psicologiche delle misure restrittive sulla popolazione generale.

nazionale a .n.m.D.o.

Le

di contenimento per la pandemia hanno favorito l’aumento della violenza?

L. Melpignano, R. Dario, G. Massari, V. Abbasciano, C. Angrisani, F. Mele, S. Fontanelli, A. Stellacci, A. Daleno. Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale Policlinico Bari - U.O.S.D. Direzione Medica di Presidio, Direzione Medica Presidio Ospedaliero Pediatrico - Regione Puglia – Via Amendola n.207 70120 Bari , Italy direzionemedicaxxiii@policlinico.ba.it

1

2

della

Regione Veneto

INTRODUZIONE

I servizi sanitari si sono dovuti rapidamente adattare all’emergenza Covid-19, con una riduzione di prestazioni erogate rispetto all’epoca pre-pandemica. Il Ministero della Salute ha quantificato una riduzione di 1,3 milioni di ricoveri ospedalieri dal 2019 al 2020, di cui il 52,4% di area medica, e il 42,6% riferito a prestazioni urgenti. Obiettivo del presente lavoro è analizzare lo scostamento del volume di ricoveri urgenti negli anni 2020 e 2021 rispetto al 2019 in un ospedale spoke che in epoca pre-pandemica contava 342 posti letto (PL).

CONTENUTI

La Direzione Medica ha elaborato un prospetto rappresentativo della dinamica delle riorganizzazioni nei reparti e delle variazioni nel numero di posti letto dall’inizio della pandemia. In aggiunta, ha analizzato il numero di ricoveri urgenti (U) per unità operativa (UO) per mese e per anno. Per ciascuna UO sono stati calcolati mediana e range interquartile (IQR) del numero di ricoveri mensili per anno. La differenza tra mediane del 2019-2020 e 2019-2021 per UO e per ricoveri U/P è stata verificata con il test di Wilcoxon-Mann-Whitney.

CONCLUSIONI

Dall’inizio della pandemia le UO ospedaliere hanno subito riorganizzazioni con conseguente variazione nella dotazione di posti letto (tabella 1). Le motivazioni prevalenti erano: (1) l’apertura di posti letto Covid nel nostro presidio, o il contributo a riorganizzazioni su scala aziendale; (2) la necessità di garantire, nelle aree di degenza, distanziamenti e isolamenti. Dallo schema si evince una riduzione di posti letto trasversale in area medica, con apertura di aree di degenza Covid nel 2020, e una riduzione di posti letto in area chirurgica che ha interessato

principalmente ortopedia e week surgery. In tabella 1 sono riportati mediana e IQR del numero di ricoveri U/mese per UO e per anno. La riduzione dei ricoveri è, in molti casi, coerente con la riduzione di posti letto: interessa trasversalmente l’area medica (cardiologia, oncologia, gastroenterologia), mentre nell’area chirurgica interessa ortopedia, urologia, oculistica e ginecologia. In considerazione delle discipline maggiormente coinvolte, ulteriori valutazioni potranno riguardare indicatori di esito per patologie tempo-dipendenti quali infarto miocardico acuto, fratture di femore, patologie oculari e dell’apparato digerente.

Tabella 1. Prospetto sintetico di alcuni momenti significativi della dinamica delle riorganizzazioni di alcune UO ospedaliere

Tabella 2. Mediana e IQR ricoveri mensili urgenti per UUOO area medica e chirurgica - confronto tra gli anni 2019-2020 e 2019-2021

Impatto

pandemia COVID-19 sui volumi di ricoveri urgenti in un ospedale spoke della

Milvia Marchiori1, Chiara Cabbia2, Paola Anello2

Direttore Medico del Presidio Ospedaliero di Camposampiero, Azienda ULSS 6 Euganea

Dirigente medico Direzione Medica del Presidio Ospedaliero di Camposampiero, Azienda ULSS 6 Euganea

Parole chiave: covid-19, ricoveri urgenti

Ospedale ed igiene delle mani: le nuove sfide dell’era post-pandemica

M.1; Sgueglia

A.7

1 Medico in formazione specialistica; Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina sperimentale e forense, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italia; 2 Ricercatore; Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina sperimentale e forense, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italia; 3 Assistente sanitario; Direzione Medica di Presidio, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia; 4 Infermiere; Direzione Medica di Presidio, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia; 5 Infermiere; Qualità e Risk Management, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia; 6 Dirigente medico; Direzione Medica di Presidio, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia; 7 Direttore Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva; Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina sperimentale e forense, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italia

Parole chiave: Igiene mani, Infezioni Correlate all’Assistenza, Covid-19

INTRODUZIONE

In ambiente nosocomiale, le mani degli operatori sanitari (OS) rappresentano il veicolo più comune per la trasmissione di microrganismi, con possibile insorgenza di Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA). La corretta igiene delle mani (IdM) costituisce la più efficace misura di controllo e prevenzione delle ICA e, insieme alle altre precauzioni standard, ha rivestito un ruolo cruciale nel contenimento del Covid-19. Il presente studio valuta l’aderenza degli OS alle buone pratiche di IdM nell’era post-pandemica, al fine di migliorare la qualità delle azioni volte a promuovere la sicurezza del paziente attraverso una maggiore consapevolezza del personale sanitario.

CONTENUTI

La Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo (Pavia, Italia) ha implementato un piano di monitoraggio volto a valutare l’aderenza degli OS alle buone pratiche assistenziali sulla base del modello dei 5 momenti dell’IdM raccomandato dall’OMS. Le osservazioni sono state effettuate tra Marzo ed Aprile 2022 da personale specificamente formato tramite il Manuale dell’Osservatore, ed addestrato ad utilizzare la checklist di valutazione validata dall’OMS. I dati raccolti sono stati stratificati in base a professione, opportunità di igienizzazione ed Unità Operativa; ogni struttura è stata visitata almeno due volte.

Per quanto riguarda i risultati, sono stati osservati complessivamente 302 OS appartenenti a 18 Unità Operative (105 medici, 108 infermieri, 84 OSS e 5 studenti).

Su 1382 opportunità, l’aderenza globale è stata del 52% con 190 lavaggi e 598 frizioni. L’indicazione che ha

riportato i risultati più incoraggianti è stata “dopo il rischio di esposizione ad un liquido biologico” (76%), mentre le opportunità seguite da una bassa aderenza sono state “dopo il contatto con ciò che sta attorno al paziente” (40%) e “prima del contatto con il paziente” (43%). Le chirurgie specialistiche e il reparto di ematologia rappresentano le unità più virtuose, mentre al contrario le prestazioni peggiori sono state registrate nell’unità di medicina generale (29%). Medici ed infermieri hanno riportato un’aderenza rispettivamente del 45% e del 61%. Inoltre, durante i sopralluoghi sono state osservate alcune criticità nell’utilizzo dei guanti: mancata igienizzazione prima dell’uso, nessun ricambio tra i pazienti, frizione sui guanti, utilizzo non necessario.

CONCLUSIONI

Questi risultati preliminari mostrano come la pandemia da Covid-19 abbia profondamente modificato la percezione dell’IdM negli OS. Infatti, durante il periodo emergenziale, gli OS erano portati a considerare i pazienti affetti da SARS-CoV-2 come un’unica entità, abituandosi ad igienizzare le mani soprattutto alla fine delle procedure assistenziali piuttosto che prima del contatto con il malato, con l’obiettivo più di proteggere se stessi dalle infezioni che salvaguardare l’unità individuale del paziente. In questo contesto emerge quindi l’importanza del monitoraggio delle buone pratiche di IdM nella clinical governance nonché nella prevenzione e controllo delle ICA, così da rinforzare la resilienza del sistema sanitario organizzando e promuovendo iniziative specifiche per incrementare la qualità delle cure e la sicurezza del paziente nell’era post-pandemica.

Zeduri

A.C.1; Vigezzi G.P.1; Ferrara P.2; Lanave M.L.3; Galvi R.4; Abela S.5; Novelli V.6; Muzzi A.6; Odone

La gestione informatizzata della procedura di constatazione di decesso ospedaliera

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3 Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Dipartimento di Area Medica, Università

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INTRODUZIONE

Presso il Presidio Ospedaliero di Piove di Sacco è stata implementata una nuova modalità innovativa per l’attestazione di decesso del paziente ospedaliero. Il renewal di tale procedura, basato sull’uso di strumenti tecnologici all’avanguardia, ha garantito un notevole incremento della qualità del modello precedentemente in uso.

CONTENUTI

il medico dell’unità operativa di presa in carico del paziente deceduto richiede di eseguire la constatazione di morte attraverso l’esecuzione del tanatogramma.

L’esame viene richiesto informaticamente nella cartella clinica elettronica di reparto o Pronto Soccorso. Per la registrazione ed acquisizione dell’ECG con durata pari a 1210 secondi vengono utilizzati: (i) un apparecchio ECG a 12 derivazioni; (ii) un pc portatile collegato, via cavo USB, all’ECG.

Al termine della registrazione, il medico effettua la validazione del tracciato e, se accettato, lo archivia in formato digitale all’interno del PACS aziendale.

Procede dunque con la redazione della documentazione accertante il decesso del paziente: l’attestato di morte, il certificato di visita necroscopica, gli eventuali moduli per il trasferimento della salma e per la richiesta di riscontro diagnostico.

La documentazione assume valore medico-legale mediante apposizione, da parte del medico, della firma digitale. Tale documentazione viene trasmessa alla struttura obitoriale al momento del trasferimento della salma.

CONCLUSIONI

la reingegnerizzazione del processo quale descritta nel paragrafo precedente, resa necessaria nell’ambito delle attività di innovazione tecnologica previste dal PNRR, muove dalla necessità di efficientare i percorsi precedentemente vigenti promuovendo, al contempo, un’ottimizzazione dei tempi e una miglior qualità ed umanizzazione dei percorsi di cura. L’accertamento di decesso mediante esecuzione del tracciato ECG (secondo Art. 1 del decreto del Ministero della Salute del 11 aprile 2008) ha consentito di abbattere i tempi di trattenimento della salma presso il reparto, favorendo una liberazione più rapida del posto letto occupato dal paziente. La riduzione di tale tempistica ha consentito inoltre di velocizzare il trasferimento del defunto presso la struttura obitoriale ospedaliera, minimizzando in questo modo gli accessi da parte dei familiari ai reparti di degenza.

Bergamasco S.1, Montemurro D.2, Zago D.3, Mussi A.2, Buggio ME.2, Contin L.2, Fattoretto E.2, Fortuna P.4

Sistemi Informativi, Azienda ULSS n. 6 Euganea, Padova, Italia

Direzione Medica di Presidio, Ospedale di Piove di Sacco, Azienda ULSS n. 6 Euganea, Padova, Italia

degli Studi di Udine

Direttore Generale, Azienda ULSS n. 6 Euganea, Padova, Italia

Parole chiave: constatazione, decesso, tanatogramma

Percorso

terapeutico

assistenziale presso la Fondazione CNAO, centro di riferimento per l’oncologia

Giacomo Pietro Vigezzi1,2,*, Riccardo Calsolaro1, Arianna Serra3, Alexandra Ferent4, Viviana Mutti4,5,6, Anna Odone1,6

1 Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Università degli studi di Pavia, Pavia; 2 Collegio Ca’ della Paglia, Fondazione Ghislieri, Pavia; * Presenting author; 3 Ufficio Qualità & Regulatory Affairs, Fondazione CNAO, Pavia; 4 Risk Management e Clinical Governance, Fondazione CNAO, Pavia; 5 Servizio Sicurezzza, Prevenzione e Ambiente, Fondazione CNAO, Pavia; 6 Direzione Sanitaria, Fondazione CNAO, Pavia

Parole chiave: centro di riferimento, percorso diagnostico terapeutico, adroterapia oncologica

INTRODUZIONE

Il Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica (CNAO) è l’unico in Italia, di 6 strutture a livello globale, ad erogare trattamenti di adroterapia mediante protoni e ioni carbonio, detti adroni. L’adroterapia è particolarmente indicata per la cura di tumori radioresistenti o inoperabili. CNAO ha sviluppato un’attività assistenziale e scientifica organizzata in team specializzati per gruppo di patologia. Ogni team ha competenze altamente specifiche per la gestione di pazienti per Percorsi Terapeutici Assistenziali (PTA).

CONTENUTI

Il percorso di un paziente che esegue un trattamento adroterapico standard prevede le seguenti fasi:

1. Valutazione dell’eleggibilità del paziente al trattamento con adroni

Il primo contatto ai fini della valutazione di un caso clinico avviene: i) in autonomia da parte del paziente tramite il servizio del Consulto Specialistico Preliminare (CSP) oppure ii) da parte di medici specialisti o del medico curante con la Direzione Medica (DM). Qualora il caso presentasse criteri di eleggibilità, la DM e/o il CSP procede a fissare i primi accessi del paziente secondo le prime disponibilità del PTA di appartenenza.

2. Prima visita ambulatoriale

La valutazione iniziale del paziente è condotta, in momenti differenti, dai seguenti professioni: dall’infermiere che effettua un primo screening, dal medico radioterapista di patologia che raccoglie l’anamnesi patologica e oncologica e inquadra lo stato clinico e dallo specialista psicologo, per quanto attiene lo stato psicosociale e i bisogni del paziente. Il medico radioterapista conferma o meno l’indicazione al trattamento con adroni. Ad ogni paziente arruolato viene assegnato un codice di priorità che determina la tempistica di programmazione dell’accesso alla terapia.

3.

Procedure di simulazione

Su indicazione del medico radioterapista di PTA, si imposta l’iter di simulazione (studio TC e RM) e si provvede ad informare il paziente circa le date e la modalità di effettuazione degli esami di centratura.

4. Definizione del piano di cura È frutto del lavoro di cooperazione tra l’Unità di Radioterapia Clinica e quella di Fisica Medica ed è costruito sulla base degli esami di simulazione. Nel piano di cura sono specificati: la tipologia di particella, la prescrizione di dose totale, il frazionamento e i vincoli di dose ai bersagli tumorali e agli organi a rischio.

5.

Ciclo di adroterapia

Il paziente è sottoposto al ciclo di adroterapia sulla base del piano di cura sottoscritto dal medico radioterapista e dal fisico medico. Il trattamento segue le prescrizioni dei PTA o di protocolli sperimentali. Per tutta la durata del trattamento, il paziente viene sottoposto a controlli periodici da parte del personale infermieristico e medico.

6. Follow-up del paziente Consiste nel monitoraggio del controllo locale della malattia e dello stato clinico del paziente (tolleranza al trattamento) attraverso l’effettuazione di esami diagnostici TC e/o RM. La frequenza di tali controlli è trimestrale nel primo anno, semestrale e annuale rispettivamente dal secondo anno in poi. Trascorsi cinque anni, è possibile proseguire il follow-up a distanza grazie alle nuove tecnologie tramite televisita.

CONCLUSIONI

La strutturazione di diversi PTA permette di standardizzare per specifici ambiti di patologia l’assistenza clinica al paziente, garantisce l’elevato contenuto professionale e scientifico delle prestazioni e assicura la continuità dell’iter terapeutico collaborando con altri centri e con i curanti.

Accreditamento volontario

d’eccellenza di un centro di riferimento nazionale: la Fondazione CNAO

Riccardo Calsolaro1,*, Giacomo Pietro Vigezzi1,2, Arianna Serra3, Alexandra Ferent4, Viviana Mutti4,5,6, Sandro Rossi7, Anna Odone1,6

1 Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense, Università degli studi di Pavia, Pavia; * Presenting author; 2 Collegio Ca’ della Paglia, Fondazione Ghislieri, Pavia; 3 Ufficio Qualità & Regulatory Affairs, Fondazione CNAO, Pavia; 4 Risk Management e Clinical Governance, Fondazione CNAO, Pavia; 5 Servizio Sicurezzza, Prevenzione e Ambiente, Fondazione CNAO, Pavia;6 Direzione Sanitaria, Fondazione CNAO, Pavia;

7 Direttore Generale, Fondazione CNAO, Pavia

Parole chiave: cocentro di riferimento, accreditamento volontario d’eccellenza, Joint Commission International

INTRODUZIONE

Il Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica (CNAO) è l’unico in Italia, di 6 strutture al mondo, in grado di erogare trattamenti di adroterapia, una forma avanzata di radioterapia, mediante l’impiego di protoni e ioni carbonio, detti adroni. Queste particelle sono più pesanti e dotate di maggiore energia rispetto agli elettroni e quindi più efficaci nel trattamento di alcuni tumori radioresistenti alla terapia tradizionale con raggi X o inoperabili. Nel 2011 il Ministero della Salute ha istituito il CNAO come fondazione di partecipazione e senza scopo di lucro. La struttura opera nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale accreditata come poliambulatorio, certificato ISO 9001 e ISO 13485, e rappresenta un centro di riferimento internazionale dal punto di vista clinico e scientifico.

CONTENUTI

Joint Commission International (JCI) è il principale ente di accreditamento internazionale volontario in ambito sanitario: è considerato a livello mondiale il più efficace e completo strumento per migliorare la qualità in sanità e l’aderenza agli standard organizzativi e prestazionali proposti costituisce motivo di eccellenza per le strutture ospedaliere o ambulatoriali.

L’accreditamento JCI, di durata triennale, certifica l’impegno di un’organizzazione sanitaria nel garantire un ambiente sanitario sicuro con attenzione alla qualità dei servizi e alla riduzione dei rischi per pazienti, visitatori e personale.

A fine settembre 2019 CNAO ha contattato Progea, rappresentante di JCI Italia, per un assessment iniziale finalizzato a identificare gli interventi organizzativi richiesti per la certificazione. È stato stilato un piano di lavoro con l’obiettivo di effettuare a metà 2021 una simulazione della visita ispettiva o survey di accre-

ditamento e valutare il livello di preparazione della struttura.

CNAO ha, quindi, proceduto ad istituzionalizzare alcuni Comitati e integrare nel team Qualità gruppi già esistenti e figure strategiche per il coordinamento delle attività di stesura delle procedure e di implementazione dei processi.

Per ottenere l’accreditamento JCI Ambulatory Care è stato necessario rispettare standard specifici, ossia requisiti oggettivi costantemente aggiornati e monitorati. Gli standard sono raggruppabili in due macroaree denominate Patient Centred Standars (8 aree: IPSG, ACC, PFR, AOP, COP, ASC, MMU, PFE) e Health Care Organization Management Standards (6 aree: QPS, PCI, GLD, FMS, SQE, MOI). Dal punto di vista documentale, sono state implementate circa 150 procedure interne aziendali (70 standard JCI e 56 istruzioni generali), cui è seguito un poderoso sforzo di implementazione delle best practices nei percorsi aziendali. Una commissione di esperti, composta da almeno un medico, un infermiere e un esperto di amministrazione, è stata inviata dalla sede centrale di Chicago, USA, per accertare il rispetto degli standard, verificando gli indicatori misurabili e attribuendo un voto a ciascuno di essi.

CONCLUSIONI

Il lavoro implementato in vista dell’accreditamento JCI ha portato al superamento della visita ispettiva tenutasi a dicembre 2021, che ha rilevato solo 6 non conformità lievi su circa 650 elementi misurabili. L’attività svolta ha apportato un notevole miglioramento della struttura aziendale, che è stata valutata nella complessità delle sue articolazioni attraverso l’implementazione di un set id indicatori in grado di valutare i risultati in termini di qualità e sicurezza dell’assistenza e fluidità dei processi manageriali.

La nicchia ecologica di una struttura ospedaliera: esempio di responsabilita’ ambientale a

Mantova

INTRODUZIONE

Il P.O. di Mantova è sito presso la Valle del Paiolo, area riconosciuta come Riserva Naturale di estremo interesse per la biodiversità: l’Ospedale infatti sorge nella prima fascia urbanizzata ai confini con la riserva. Negli ultimi anni molte aree del P.O. sono state investite da massive e persistenti presenze di esemplari di api razza autoctona con numerosi episodi di introduzione di insetti nell’ambiente indoor (degenziale e ambulatoriale) con correlati rischi di puntura e reazione immunopatologica in pazienti ed operatori. Nonostante i molti interventi tecnici e considerando lo status di specie protetta (con divieto di disinfestazione classica), tali eventi hanno continuato a riproporsi, al punto che la DMPO, soppesati i rischi, ha dovuto disporre misure di grande impatto organizzativo (sino all’inibizione di stanze di degenza), riducendo quantitativamente il rischio biologico ma implementando quello organizzativo. Da ciò nasce un progetto di miglioramento, volto a governare le interazioni della Struttura Sanitaria con l’ambiente senza alterarne gli equilibri ecologici

CONTENUTI

Il Servizio Veterinario di ATS Valpadana e l’Ufficio Ambiente del Comune hanno confermato la coerenza con le normative -vigenti in tema di protezione faunistico-ecologica e di attività degli apiari- della proposta della DMPO, per ridurre l’impatto sulla “nicchia ecologica”. Al progetto, approvata dalla DSA, ha partecipato la DMPO, che sta innovando il percorso di Pest Management ospedaliero, supportati da Ufficio Tecnico e dal contributo volontario di Apicoltore Accreditato. Nella stagione primaverile le famiglie d’api tendono a sciamare, con la conseguenza che migliaia di api abbandonano il nido alla ricerca di un nuovo

luogo, ottenendo la riproduzione della precedente famiglia d’api. Normalmente la colonia che ha sciamato preferisce luoghi riparati (cassonetti delle tapparelle, cavedi, cavità nei muri,..) ed è attirata dal profumo di cera lasciato dalle api sciamate negli anni precedenti, giustificando il ritorno nello stesso posto negli anni successivi. In sopralluogo il tetto del Blocco A del P.O. è stato individuato come area per il posizionamento delle arnie contenenti favi di cera. Obiettivo è indirizzare la scelta dalla colonia in sciamatura, in modo da agevolare la cattura senza impatto ed il trasferimento delle api sciamate in apiario registrato posto ad una distanza superiore ai 5 Km.

Si è individuato luogo non accessibile al pubblico con ingresso inibito in cui sono state poste arnie e telaini con favo costruito e/o foglio cereo, garantendone la stabilità anche contro il vento. Ci sarà una sorveglianza ad ispezione visiva e in caso si individui la presenza di sciami, interverrà l’Apicoltore. In orario notturno accerterà che le api siano tutte contenute nell’arnia, la richiuderà e procederà al trasferimento. E’ previsto anche posizionamento in tutti i cassonetti delle tapparelle di canfora, sostanza emettente un odore sgradevole per le api, repellente naturale e non tossico né per le api né per l’uomo ed ecologico.

CONCLUSIONI

Secondo la One Health Policy ogni ospedale deve dare conto della propria responsabilità sociale e ambientale nella comunità, trovando una modalità per garantire in maniera integrata sostenibilità ambientale, produzione di prestazioni e sicurezza delle cure. Il progetto presentato rientra nella revisione dei processi di pest management con un governo a basso impatto ambientale e nel rispetto della propria nicchia ecologica.

Boschetti A.3, Bellometti S.A.1, Giorgetti M.2, Ferrari A.3, Negri R.4, Franzoni M.4

1 Direttore Sanitario Aziendale ASST Mantova, Componente Cabia di Regia Ministeriale COVID (Ministero della Salute); 2 Direttore F.F. S.C. Direzione Medica P.O. Mantova; 3 Dirigente Medico S.C. Direzione Medica P.O. Mantova; 4 Inf. S.C. Direzione Medica P.O. Mantova

Parole chiave: Responsabilità ambientale delle strutture sanitarie, One Health Policy, Hospital Pest Management

Progetto presa in carico precoce (pcp) ospedale San Giuseppe

1 Direttore ff SOC DSPO Empoli, Azienda USL Toscana Centro; 2, Direttore SOC Medicina Interna 2 San Giuseppe, Azienda USL Toscana Centro; Roberto Tarquini3, 3,Direttore SOC Medicina Interna 1 San Giuseppe Azienda USL Toscana Centro; 4, Direttore SOC Medicina d’Urgenza San Giuseppe, Azienda USL Toscana Centro; 5, Direttore SOC Assistenza infermieristica Empoli Azienda USL Toscana Centro; 6, infermiere Bed Manger San Giuseppe, Azienda USL Toscana Centro; 7, infermiere Bed Manger San Giuseppe, Azienda USL Toscana Centro; 8, infermiere Bed Manger San Giuseppe, Azienda USL Toscana Centro; 9 dirigente medico DSPO Empoli, Azienda USL Toscana Centro; 10 dirigente medico DSPO Empoli Azienda USL Toscana Centro; 11 dirigente medico DSPO Empoli Azienda USL Toscana Centro; 12 medico in formazione specialistica Igiene e Medicina preventiva Università degli Studi di Firenze, DSPO Empoli

Parole chiave: Presa in Carico Precoce, Pronto Soccorso, boarding

INTRODUZIONE

Per far fronte al fenomeno del boarding in Pronto Soccorso, alle criticità di personale di Medicina d’urgenza e alla mancanza di spazi, (accentuata anche dalle necessità di distanziamento per l’emergenza COVID), in base alle indicazioni regionali e aziendali è stato implementato il Progetto della Presa in Carico Precoce (PCP) nell’Ospedale San Giuseppe di Empoli.

CONTENUTI

Nel corso degli anni sono stati fatti numerosi studi e proposte svariate soluzioni per migliorare il flusso del paziente nel Pronto Soccorso e in Ospedale, cercando di allineare domanda e offerta di ricovero (di base la disponibilità di posti in area medica si verifica di solito nel pomeriggio, mentre il fabbisogno di letti è già critico dalla mattina).

Nel Progetto PCP il Dipartimento delle Specialistiche Mediche si fa carico di attività internistiche nell’area medica nel Pronto Soccorso, riducendo così l’impegno del personale della Medicina d’Urgenza. Tutte le mattine, per la gestione del boarding (pazienti in destino da più di 16 ore, in attesa di posto letto) un medico di Area Medica prende in carico i pazienti (fino ad un massimo di 8) durante un briefing mattutino con medici del DEA e Bed Manger.

Non avendo a disposizione spazi fisici liberi nell’Ospedale, nelle stanze singole dei setting delle aree mediche e chirurgiche sono stati progressivamente raddoppiati i testa-letto in modo da passare, da 24 a 26 letti. Questa operazione ha creato sia la possi-

bilità di partire con il Progetto di PCP, ma anche di far fronte a situazioni di iperafflusso. I pazienti presi in carico vengono ricoverati nei letti aggiuntivi, e il pomeriggio, in base alle dimissioni, vengono resi disponibili i letti per la PCP della mattina successiva. Ciò significa che ogni setting, lavora con massimo 26 letti mattina e pomeriggio e 24 letti la notte, lasciandone 2 liberi per la mattina successiva. Questa modalità permette di alleggerire il DEA la mattina, evitando gli spostamenti dei pazienti. Sono stati definiti gli indicatori: giornate di boarding al PS, giorni in cui la stanza doppia viene usata come singola, numero di giorni al mese in cui i letti di PCP non sono disponibili, orario in cui i pazienti in PCP arrivano in reparto.

Il progetto di PCP ha permesso di alleggerire il DEA in media della metà dei pazienti in boarding ogni mattina, con solo 2 giornate nel periodo novembre 2021- maggio 2022 in cui i posti per la PCP non sono stati disponibili. I pazienti salgono in reparto fra le 8.40 (orario primo invio) e le 10.30.

CONCLUSIONI

Il progetto di PCP ha determinato diversi miglioramenti nella gestione del percorso del paziente verso il ricovero.

Le azioni di miglioramento sono state realizzate con una forte integrazione multidisciplinare, coinvolgendo ed impegnando i diversi profili, portando anche ad un miglioramento del clima interno, ma soprattutto del livellamento tra attività di ammissione e dimissione nelle degenze mediche.

Silvia Guarducci1, Luca Masotti2, Roberto Tarquini3, Simone Vanni4, Loriana Meini5, Elisabetta Daini6, Moira Bonfanti7, Cinzia Burgassi8, Federico Manzi9, Giuseppe Carello10, Valentina Barletta11, Vanessa Verniani12

GSD Hub Tamponi SARS-CoV-2 di Rho Fiera (MI): analisi dei dati e monitoraggio delle attività

Colucci

F.2

1 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano (MI); 2 Sovrintendenza Sanitaria, Gruppo San Donato sistemi e servizi s.c.a.r.l., Milano (MI);

3 Istituto Ortopedico Galeazzi S.p.A., Milano (MI); 4 Relazioni Istituzionali, Gruppo San Donato sistemi e servizi s.c.a.r.l., Milano (MI); 5 Farmacoeconomia, Gruppo San Donato sistemi e servizi s.c.a.r.l., Milano (MI)

Parole chiave: COVID-19, Hub tamponi, drive-through

INTRODUZIONE

Per fronteggiare l’ondata pandemica da COVID-19, su manifestazione di interesse di ATS Milano, apre in soli 4 giorni l’Hub Tamponi del Gruppo San Donato (GSD) di Rho Fiera, dove sono stati eseguiti test molecolari (PCR) SARS-CoV-2 su prenotazione tramite Agenda Mercurio (ATS Milano, MMG/PLS) o ad accesso diretto (prescrizione MMG/PLS, certificato di fine isolamento ATS) e successivamente anche test antigenici per setting scolastico. Obiettivo dell’articolo è descrivere l’andamento dei flussi dei test effettuati, i volumi e gli esiti.

CONTENUTI

Dal 4 gennaio all’11 febbraio 2022, periodo di apertura dell’Hub, sono stati eseguiti 25.074 test molecolari e 5.426 antigenici, su un bacino d’utenza che abbraccia la zona Nord-Ovest di Milano Provincia, con prevalenza presso Milano e Rho. Analizzando la media giornaliera sul periodo di apertura, si è evidenziata una percentuale di nuovi casi presso l’Hub dell’1,4% rispetto alla media di Regione Lombardia (RL) e del 4,5% rispetto a Milano Provincia, a fronte di un numero di tamponi molecolari eseguiti presso Rho pari allo 0,5% degli stessi in RL. Nel giorno di maggior affluenza (8 gennaio) è stato rilevato il 2,7% dei nuovi casi e lo 0,8% dei tamponi molecolari rispetto a RL e, rispetto a Milano, l’8,3% dei nuovi casi, mentre nel giorno con meno accessi (9 febbraio) lo 0,3% dei nuovi casi e lo 0,1% dei tamponi molecolari in confronto a RL e lo 0,9% dei nuovi casi rispetto a Milano. In totale, vi è stata un’incidenza di nuovi casi rispetto a RL pari all’1,2% e rispetto a Milano del 4,0%. Analizzando la percentuale del numero di positivi di Rho su Milano, il trend generale identifica il lunedì e il sabato come giorni con picco di accessi

rispetto al resto della settimana. Non si evincono, inoltre, differenze significative di incidenza tra i due sessi, mentre per età, la maggior affluenza è stata per la fascia 45-49 anni, la minore per i < 4 anni e i > 60 anni. Dal 24 gennaio, sono stati eseguiti anche test antigenici, corrispondenti al 4,5% dei tamponi totali, considerando anche i test molecolari. In generale vi è stata una graduale diminuzione degli accessi, in linea con un decremento dei contagi su scala nazionale.

CONCLUSIONI

L’Hub Tamponi di Rho Fiera ha fornito, con tempestività organizzativa, un importante sostegno ad ATS Milano nella rilevazione di nuovi casi Covid-19 e di conferma dello stato di fine isolamento, in una situazione emergenziale di ripresa dei contagi.

Tabella 1: Sintesi descrittiva del numero dei tamponi eseguiti e dei nuovi casi rilevati di Rho Fiera in confronto alla Provincia di Milano e Regione Lombardia nel periodo di apertura dell’Hub (04.01.2022-11.02.2022)

Figura 1: Volume ed esiti giornalieri del numero di test molecolari SARS-CoV-2 (PCR) eseguiti presso l’Hub Tamponi di Rho Fiera con i relativi risultati negativi (in grigio) e positivi (in nero), durante il periodo di apertura dell’Hub (04.01.2022-11.02.2022)

S. 1, Cutrì B.2, Gaetti G.1,2, Alovisetti V.3, Bertini B.2, Anconetani F.2, Giambuzzi C.2, Paglialunga F.3, Sorgente A.4, Ferri C.5, Signorelli C.1, Crugnola R.3, Alberti V.

L’Audit Organizzativo per il miglioramento della qualità –l’esperienza e i risultati di Niguarda

Moreno

1 S.C. Qualità e Rischio Clinico; 2 ASST GOM Niguarda

Parole chiave: audit organizzativi, checklist, miglioramento

INTRODUZIONE

ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda è azienda capofila del progetto di ricerca di rete finalizzata 2016 dal titolo “Performance evaluation and value assessment for cardiovascular and oncological care paths in a regional network context: challenges and opportunities”. Obiettivo del progetto è lo sviluppo di metodi innovativi di audit per il miglioramento delle organizzazioni sanitarie. In particolare, si è rilevata la necessità di audit organizzativi per valutare i processi nelle attività sanitarie.

CONTENUTI

Per raggiungere questo scopo è stato sperimentato l’utilizzo della Checklist di autovalutazione predisposta in Regione Lombardia e adottata con Delibera XI / 2700 del 23/12/2019. La Checklist consente di evidenziare i processi che rispettano i requisiti qualitativi dell’organizzazione e di identificare i principali punti di attenzione, facendo emergere le opportunità di miglioramento in un’ottica di sviluppo continuo.

La Checklist indaga 7 aree, che sono declinate in 39 standard:

1. Engagement – Empowerment – Diritti

2. Informazione e Ascolto – Comunicazione e Relazione

3. Assistenza e Cura 4. Organizzazione delle cure e Continuità assistenziale

5. Prevenzione e Gestione del Rischio Clinico 6. Servizi di assistenza e Cura 7. Servizi di assistenza territoriali

È stata quindi pianificata l’attività di Audit per gli anni 2021 e 2022. Nel 2021 sono stati condotti 9 audit organizzativi in 3 dipartimenti: Cardiotoracovascolare, Ematologia Oncologia e Medicina Nucle-

are e Neuroscienze Testa e Collo. Le aree indagate sono state le prime 5 della lista sopra riportata e per ognuna di queste si è posta particolare attenzione ad alcuni elementi specifici. Obiettivo dell’audit è far emergere i punti di forza del reparto ed eventuali criticità, che saranno poi affrontate suggerendo azioni di miglioramento. Per i 3 dipartimenti i punti di forza hanno riguardato soprattutto: gestione del follow-up a distanza di pazienti gravi, coinvolgimento multidisciplinare nell’attività di briefing, coinvolgimento dei caregiver nel percorso di cura, esplicitazione e comunicazione circa la composizione dello staff e formazione del paziente e dei familiari nel processo educativo.

Tra le criticità rilevate riportiamo: mancanza di un percorso ben strutturato circa il trasferimento interno dei pazienti, mancanza di informazioni dettagliate circa l’utilizzo off label di alcuni farmaci, errata compilazione di documentazione “Checklist – time out per la registrazione delle attività di verifica preventiva”.

Infine, tra le azioni di miglioramento suggerite riportiamo: perfezionamento della compilazione dei verbali operatori e dei consensi informati, registrazione in cartella degli interventi educativi e degli obiettivi educazionali di pazienti, caregiver e familiari, redazione di documentazione che definisca i criteri di accesso e dimissione dalle terapie intensive e sub-intensiva e maggiore aderenza alla procedura aziendale sulla gestione dei farmaci LASA.

CONCLUSIONI

L’accuratezza dell’analisi, insieme all’estrema duttilità di utilizzo, permettono di individuare nella Checklist un’ottima misura per evidenziare punti di forza e di debolezza della struttura, e suggerire azioni di miglioramento mirate.

M.1 (Direttore Sanitario), Mazzali C.2, Colombo P.2, Micocci M.2, Piantelli A.2, Saporetti G.2 (Direttore)

Ambulatorio follow-up covid IRCCS Inrca: modello organizzativo di integrazione tra clinica e ricerca

Ludovico Biardi1, Anna Rita Bonfigli2, Andrea Vesprini3, Cinzia Giammarchi4, Vittorio Marconi5, Fabrizia Lattanzio6, Francesco Spannella7, Letizia Ferrara8

1 Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università Politecnica delle Marche - Ancona; 2 UO Ricerca, Innovazione e Trasferimento Tecnologico – Clinical Trial Office - IRCCS INRCA - Ancona; 3 Direttore Sanitario IRCCS INRCA – Ancona; 4 Direzione Scientifica IRCCS INRCA ~ Ancona ~ Italy; 5 Scuola di specializzazione in Statistica Sanitaria e Biometria, Università Politecnica delle Marche - Ancona; 6Direttore Scientifico IRCCS INRCA – Ancona; 7 UO Clinica Medica e Geriatrica - IRCCS INRCA - Ancona; 8 UOSD Qualità e Sicurezza del Paziente, Benessere Organizzativo e Accreditamento - IRCCS INRCA

Parole chiave: Modelli organizzativi, Informatizzazione, COVID-19

INTRODUZIONE

Per garantire un adeguato Follow-Up dei pazienti che hanno contratto l’infezione COVID-19, l’IRCCS INRCA ha attivato un servizio ambulatoriale secondo un modello Day Service, nel quale, nell’arco di una singola mattinata, vengono erogate da un team multidisciplinare numerose consulenze specialistiche e accertamenti diagnostici, in un setting assistenziale innovativo (Casa Amica, una Smart House all’interno del POR di Ancona).

CONTENUTI

All’ambulatorio accedono pazienti precedentemente ricoverati per COVID-19 presso i presidi INRCA. In un ambiente accogliente, simile ad un appartamento dotato di tecnologia domotica (Casa Amica) i pazienti sono accolti dal coordinatore del Clinical Trial Office e assistiti da personale infermieristico che provvede all’esecuzione di TNF, prelievi ematici e alla registrazione del tracciato ECG. In rapida successione, nell’arco della mattinata si avvicendano i diversi specialisti del team multidisciplinare (Cardiologo, Geriatria, Psicologo, Fisiatra, Pneumologo) che eseguono visite, test funzionali, scale di valutazione ed esami strumentali (Ecocardiografia, Spirometria, Ecografia Polmonare). Al termine, lo specialista Case Manager (Internista/Infettivologo) elabora una relazione clinica di sintesi, indica eventuali ulteriori approfondimenti specialistici e programma la Presa In Carico per i successivi Follow-Up, consegnando al paziente i referti di tutte le prestazioni e degli esami di laboratorio e strumentali effettuati nella mattina. L’attività assistenziale offerta, oltre a rispondere ad un bisogno di salute della popolazione, rien-

tra in un più ampio progetto di ricerca sviluppato dall’INRCA già a partire dai primissimi mesi della pandemia (ReportAge COVID, Aprile 2020) e integra al suo interno l’attività delle 3 Reti degli IRCCS nazionali a cui l’Istituto partecipa (Rete Aging, Rete Cardiologica, e Rete delle Neuroscienze e della Riabilitazione).

Per favorire una completa integrazione tra attività clinica e ricerca scientifica, all’interno della Cartella Clinica Elettronica già in uso nell’Istituto per tutti i processi assistenziali, è stato progettato ed implementato un nuovo modulo ambulatoriale che permette una gestione clinica multidisciplinare e multiprofessionale, la gestione di consensi, delle agende di prenotazione e di Presa In Carico, delle ricette dematerializzate e soprattutto la raccolta di dati clinici strutturati che alimentano il Datawarehouse aziendale, secondo le variabili contenute nello specifico Case Report Form (CRF) del protocollo di studio clinico.

CONCLUSIONI

La strutturazione di questo servizio ambulatoriale multiprofessionale, frutto di un notevole sforzo clinico, organizzativo e progettuale, pone le basi per un nuovo modello di gestione clinico-assistenziale multidisciplinare spendibile, oltre che per il Follow-Up COVID, anche per la gestione di molte altre patologie croniche che richiedono un approccio assistenziale e di presa in carico multidimensionale. Inoltre, la completa informatizzazione del processo assistenziale, favorisce una più efficiente collaborazione tra i vari specialisti, un’efficace gestione dei dati raccolti anche ai fini di ricerca e, complessivamente, una migliore risposta alle necessità degli utenti.

I limiti della legge: disposizioni anticipate di trattamento

Massari G.1, Melpignano L.2 , Stellacci A.3, Abbasciano V.M.B.1, Dario R.2 , Mele F.4, Angrisani C.4, Fontanelli S.1, Daleno A.4

1 - Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Bari Aldo Moro; 2 - Direzione Medica di Presidio Giovanni XXIII, AOU Policlinico di Bari; 3 - Scuola di specializzazione in Medicina Legale, Università degli Studi di Bari Aldo Moro; 4 - Direzione Medica di Presidio delle Maxi-Emergenze, AOU Policlinico di Bari

Parole chiave: libertà di scelta, DAT, testamento biologico.

INTRODUZIONE

Il Legislatore tutela la libertà del singolo di autodeterminarsi in merito alla propria salute. Pertanto ognuno può accettare o meno - del tutto o in parte - i trattamenti e le procedure, più o meno invasivi, che gli vengano proposti dai sanitari, con facoltà di revoca. Le Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT), comunemente definite “testamento biologico” o “biotestamento”, sono regolamentate dall’art. 4 della Legge 219 del 22 dicembre 2017, entrata in vigore il 31 gennaio 2018, che “tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all’autodeterminazione della persona”. La stessa ha sancito che nessun trattamento sanitario può essere intrapreso, in assenza di consenso libero e informato dell’interessato, salve particolari situazioni previste dalla legge. Tale normativa disciplina in modo estremamente dettagliato le modalità con le quali il singolo possa esprimere o revocare il consenso informato e delinea l’ambito di applicazione dello stesso; inoltre, definisce le DAT, attraverso le quali ogni soggetto maggiorenne, nell’ipotesi di una probabile futura inabilità di autodeterminarsi e dopo esser stato adeguatamente informato sulle conseguenze delle sue decisioni, ha la facoltà di manifestare le proprie volontà riguardo gli accertamenti diagnostici, le scelte terapeutiche e i singoli trattamenti sanitari. Scopo di questo lavoro è fornire uno spunto di riflessione sulle DAT a seguito della pratica ospedaliera quotidiana.

CONTENUTI

È giunto alla nostra attenzione il caso di un paziente di anni 46 affetto da Fibrosi Polmonare Idiopatica che nel settembre 2020 sottoscrisse le DAT dichiarando specifico dissenso alla ventilazione invasiva. Nel pieno contesto pandemico, il paziente contrasse l’infezione da Sars-Cov-2 e fu costretto all’ospeda-

lizzazione. Durante la degenza il quadro polmonare già critico, ma stabile in riferimento alla patologia di base, subì un brusco peggioramento per l’infezione virale. Al fine della risoluzione del quadro acuto legato al Covid, si rese necessaria la ventilazione invasiva per la quale in passato il paziente aveva espressamente firmato il Dissenso. Solo dopo colloquio con il personale sanitario, in associazione al supporto psicologico fornito dall’ospedale, il paziente decise di bypassare le precedenti volontà sottoscritte e di permettere la somministrazione terapeutica invasiva, esclusivamente per la risoluzione del quadro acuto infettivo, e non della patologia di base.

CONCLUSIONI

Il caso esaminato ha permesso di porre serie riflessioni in merito ad una eventuale modifica delle DAT. In altri termini, secondo gli Autori, dovrebbe prevedersi la possibilità di superare le DAT precedentemente rilasciate, qualora i pazienti si trovino in una condizione di incapacità di esprimere il proprio consenso, prevedendo che, qualora insorga una nuova patologia, non prevedibile all’atto della sottoscrizione delle DAT, i sanitari possano intervenire per risolvere esclusivamente il quadro morboso instauratosi successivamente. Tanto vale nel caso di una patologia subentrante di tipo acuto a rapida risoluzione mediante un trattamento transitorio e non definitivo. L’esperienza della nostra Direzione, dimostra come in tali casi, qualora possibile, sia fondamentale e centrale il colloquio con il paziente da parte dei “curanti” che, insieme al supporto psicologico per lo stesso, permetta la trasmissione e comprensione di una informazione chiara e completa che consenta l’esercizio di un diritto di scelta consapevole, legalmente garantito.

Cartella clinica incompleta: nella chirurgia tiroidea, chi paga?

° Direzione Medica Presidio Ospedaliero Pediatrico ‘Giovanni XXIII’, * Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva- Università degli Studi di Bari Aldo Moro, $ Scuola di specializzazione in Medicina Legale- Università degli Studi di Bari Aldo Moro,§Direzione Medica di Presidio Ospedaliera Delle Maxi emergenze, çDirezione Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Consorziale Policlinico Bari Regione Puglia - Via Amendola n.207 70120 Bari, Italy, +39 080 5596666 Email: direzionemedicaxxiii@policlinico.ba.it

INTRODUZIONE

Nella chirurgia tiroidea, le complicanze descritte in Letteratura sono frequenti, e spesso indipendenti dall’operato del Sanitario chirurgo. Più dettagliatamente, l’ipoparatiroidismo è la complicanza più frequente, a seguire sono descritte le lesioni del nervo ricorrente, la disfagia, l’emorragia e per finire le infezioni.

Alla luce di tanto, anche in rapporto al contenzioso in ambito chirurgico sono state esaminate nove sentenze emesse tra il 2018 ed il 2021 relative a richieste di risarcimento danni per presunta malpractice sanitaria.

Questo articolo ha lo scopo di valutare la natura delle richieste risarcitorie per presunta malpractice sanitaria in ambito di chirurgia tiroidea in Italia. In particolare alla luce delle nuove normative Italiane sull’argomento (L. 24/2017) ci siamo chiesti quali fossero:

• le caratteristiche delle controversie instaurate;

• i presunti danni più spesso lamentati;

• le condotte eventualmente censurabili dei sanitari;

• i motivi di accoglimento o rigetto della domanda di richiesta di risarcimento.

CONTENUTI

Sono state esaminate nove sentenze emesse dal 2018 al 2021 e relative a chirurgia tiroidea. Dall’analisi delle motivazioni di accoglimento delle domande, è emerso che i risarcimenti sono stati riconosciuti sulla base della lacunosità della cartella clinica, in particolare per ciò che riguarda la descrizione dell’intervento chirurgico eseguito: l’assenza di una descrizione dettagliata di come

fu operata l’identificazione e la preparazione dei nervi laringei, nella tecnica eseguita, è stata fonte di attribuzione di responsabilità. In altri termini, a fronte di un danno nervoso, la mancata descrizione di accuratezza operativa ha favorito l’ipotesi di assenza nei fatti della stessa da parte dell’operatore.

CONCLUSIONI

I dati illustrati in questo lavoro dimostrano come una maggiore attenzione nella compilazione delle cartelle cliniche riduca la possibilità, in caso di contenzioso per presunta responsabilità professionale, che l’Ospedale sia condannato a pagare risarcimenti non dovuti, esclusivamente alla impossibilità di dimostrare la assenza di errore: i Giudicanti hanno condannano le strutture solo per «carenza documentale».

Abbiamo quindi dimostrato che un adeguato e periodico controllo sulla compilazione della Documentazione Clinica da parte della Direzione Sanitaria, previa adeguata formazione del personale, permetterebbe una riduzione dei costi del contenzioso dell’ospedale.

V.M.B. Abbasciano*, A. Stellacci $, G. Massari*, R. Dario°, C. Angrisani§, F. Mele§, S. Fontanelli*, A. Daleno§, L. Melpignano°, A.M. Minicucciç

Parole chiave: Thyroidectomy ; Health malpractice ; Damage assessment

HPR in AUSL Romagna: tecniche di OM per efficientamento Sale operatorie ed governo liste di attesa

Tarlazzi P.1, Raggi F.2, Bravi F.3, Sisti V.4, Tellarini D.5, Lazzari C.6, Caruso B.7, Ravaioli C.8, Ciotti M.9, Carioli U.10, Masperi P.11

1 FF Direttore di Presidio Ospedaliero di Lugo, F.2 Direttore di Presidio Ospedaliero di Rimini, 3 Direttore di Presidio Ospedaliero di Ravenna, 4 Ingegnere Gestionale presso DM Presidio Ospedaliero di Ravenna, 5 Direttore di Presidio Ospedaliero di Faneza, 6 Direttore di Presidio Ospedaliero di Cesena, 7 Direttore di Presidio Ospedaliero di Riccione, 8 Medico di Direzione Presidio Ospedaliero di Ravenna, 9 Medico di Direzione Presidio Ospedaliero di Rimini, 10 Medico di Direzione Presidio Ospedaliero di Ravenna, 11 Direttore di Presidio Ospedaliero di Forlì

Parole chiave: buone pratiche, operations management, efficienza

INTRODUZIONE

Nel 2020, in AUSL della Romagna, sono stati eseguiti circa 40 mila interventi chirurgici, diminuiti di circa il 20% rispetto alla produzione nel 2019, in ragione della pandemia da SARS CoV2. Vi è pertanto necessità di efficientare l’attività chirurgica per recuperare gli interventi scaduti, assicurando sicurezza delle cure.

CONTENUTI

A febbraio 2021 è stato istituito il progetto aziendale Healthcare Process Reengineering (HPR), nel cui ambito un gruppo di lavoro si è occupato di “Massimizzazione dell’efficienza delle sale operatorie”, allo scopo di applicare i criteri di Operations Management e il concetto di “value based” all’attività delle sale operatorie. Il gruppo multidisciplinare era costituito da infermieri, medici di direzione, ingegneri gestionali, anestesisti, chirurghi generali e specialistici. All’interno del team si è stabilito un metodo di confronto comune, identificando i fattori critici di successo – FSC del percorso del paziente, partendo dalla presa in carico da parte dell’equipe chirurgica fino al rientro in reparto.

Su indicazione dei coordinatori sono state organizzate site visit, come da accreditamento regionale, nel blocco operatorio del presidio assegnato, allo scopo di osservare la logistica e l’attività chirurgica e compilare la check list condivisa (17 items), descrivendo modalità organizzative e criticità di ciascun blocco. In seguito sono state realizzate SWOT Analysis sottolineando punti di forza e di debolezza, opportunità e minacce percepite, al fine di un riscontro strutturato, esterno ed imparziale della situazione del blocco operatorio. Dopo

la presentazione dei risultati ciascun presidio ha formalizzato azioni di miglioramento da mettere in pratica.

CONCLUSIONI

L’applicazione dei principi dell’Operations Management può migliorare sicurezza ed efficienza dell’attività di sala. A settembre 2021 ne è stata valutata l’efficacia delle azioni di miglioramento rispetto agli elementi di criticità riscontrati: compilazione check-list SOS.net, tempi di cambio, rispetto della lista operatoria. Grazie ad esse è stato possibile incremento del 10% della produzione chirurgica, erogando circa 50 mila interventi chirurgici, con una prospettiva di crescita produttiva per il prossimo biennio nel rispetto delle risorse disponibili, efficienza e sostenibilità economica.

PDTA per il trattamento della calcolosi urinaria:

integrazione ospedale territorio

INTRODUZIONE

La calcolosi o litiasi urinaria è una patologia molto diffusa nel mondo occidentale, nelle Nazioni socioeconomicamente più avanzate la prevalenza varia fra il 4% e il 20% e le recidive sono frequenti, tanto da verificarsi in una percentuale che varia dal 25 al 50% dei casi dopo 5 anni. In Italia si calcola che colpisca circa il 10% della popolazione maschile e il 5% di quella femminile, con un’incidenza stimata di circa 100.000 nuovi casi all’anno, maggiormente nell’età compresa tra i 30 e i 50 anni. Occorre pertanto farsi carico correttamente dei pazienti con calcolosi urinaria attraverso percorsi diagnosticoterapeutici assistenziali (PDTA) che possano dare una risposta efficace ai relativi bisogni sanitari soddisfatti da setting diversi.

CONTENUTI

Lo scopo del PDTA è trattare la calcolosi urinaria valorizzando al massimo l’efficienza del territorio attraverso la multidisciplinarietà, l’appropriatezza e lo sviluppo dell’interconnessione delle comunicazioni sanitarie, come richiesto nei recenti piani operativi e atti di indirizzo, con particolare riferimento al DM 71/2022, potenziando le strutture funzionali a livello aziendale e sovra-aziendale in grado di integrare l’ospedale con il territorio facilitando l’utilizzo dei diversi setting secondo la complessità clinica. Infatti, questa organizzazione sanitaria agevola fortemente la personalizzazione delle cure e il “care management” che sono il cardine della continuità assistenziale dalla fase acuta al recupero dell’autonomia domiciliare, da declinare, in particolare per i pazienti cronici, in una serie strutturata di azioni di un unico processo. La gestione del percorso richiede anche il supporto di piattaforme tecnologiche di comunicazione e di telemedicina, attraverso l’utilizzo coordinato di

risorse, a condivisione di informazioni e strumenti di valutazione, la maggiore tempestività del trattamento riabilitativo.

In quest’ambito si è predisposto un piano di formazione tale da uniformare le attività degli specialisti coinvolti nella gestione degli assistiti portatori di calcolosi renale, non solo in qualità di urologi ma integrando le attività di organizzazione sanitaria, diagnostica di laboratorio e di diagnostica strumentale radiologica, con il fine di farsi carico a 360° della problematica del paziente proseguendo su un PDTA ben delineato con un primo livello territoriale che per gli urologi si basa sulla propria capacità clinica e strumentale (ecografia, terapia espulsiva e successivi controlli, antibiotico terapia ecc.), potendo indicare al Paziente le fasi successive avvalendosi di strutture terze, accedendo direttamente alla relativa programmazione delle prestazioni (Laboratorio, Citodiagnostica, Radiologia, Medicina Nucleare ecc.).

CONCLUSIONI

Il PDTA così strutturato offre sul campo una risposta efficace per arrivare al più presto alla diagnosi e quindi al trattamento idoneo tramite l’utilizzo di mezzi diagnostici razionali e possibilmente meno invasivi, coinvolgendo gli specialisti appropriati. In ultima analisi tale organizzazione consente una presa in carico dalla diagnosi alla riabilitazione del paziente riducendo sia il margine di errore nella terapia con l’utilizzo di best practice e di EBM (evidence base medicine), sia il dispendio di risorse economiche, ponendo in essere i principi valoriali della qualità espressi in termini di effectiveness e outcome, instaurando il coordinamento e la sinergia tra gli urologi del territorio, specialisti ospedalieri e medici di medicina generale.

Nasi G.1,2, Blefari F.3, Sapienza M.1,2,5, Pucello D.4

1 Direzione Sanitaria Ospedale Cristo Re, Roma, 2 Anmdo Sezione Lazio, 3 Direttore UOC Urologia Ospedale Santo Stefano, Prato, 4 UOS Urologia e litotrissia Ospedale Sandro Pertini, Roma, 5 Dipartimento di Scienze della Vita e Sanità Pubblica UCSC

Parole chiave: litiasi, PDTA, modello organizzativo integrato

Governo dei servizi ambulatoriali nella fase post Covid

1Medico

Parole chiave: specialistica ambulatoriale, covid-19, innovazione digitale

L’Ospedale di Sassuolo SpA ha erogato circa 242.000 prestazioni ambulatoriali per esterni nell’anno 2019. Nell’estate 2020, a seguito dell’emergenza Covid e della sospensione di tutte le attività ambulatoriali per circa due mesi, si erano accumulate 18.000 prestazioni non erogate e ad affrontare la duplice sfida di riaprire con le attività recuperando velocemente le prestazioni sospese e gestire la domanda di nuove nel rispetto però di tutte le nuove norme di sicurezza relative alla prevenzione della diffusione del Covid ed in particolare ad evitare gli assembramenti nelle sale d’attesa. Da queste premesse è nato il progetto di governo dei servizi ambulatoriali nella fase post Covid con la collaborazione di Artexe per la creazione di un pannello per monitorare gli assembramenti nelle sale d’attesa. Ad una prima fase di analisi dei dati e delle informazioni disponibili quali le prenotazioni esistenti, storico degli accessi, agende di prenotazione e durata delle visite, svolta utilizzando una piattaforma di data analytics, è seguita la fase di sviluppo di un supporto dinamico in grado di aggiornarsi continuativamente acquisendo in tempo reale le informazioni e superando le criticità emerse. In particolare, in base alle prenotazioni effettuate dai pazienti, il sistema stima il numero di persone presenti nelle sale di attesa dell’Ospedale, valutando il grado di assembramento e fornendo una rappresentazione grafica dell’andamento giornaliero. Questo ha permesso di effettuare simulazioni ed elaborare strategie specifiche per prevenire gli assembramenti, ad esempio spostando alcuni ambulatori o sfalsando le tempistiche degli appuntamenti. L’adozione di questo sistema ha permesso all’Ospedale di recuperare le visite in sospeso in tempi brevi ed ottimizzare gli accessi alle sale d’attesa, validando i dati del sistema attraverso il

controllo in loco da parte del personale degli assembramenti in essere. L’ospedale intende continuare a sviluppare in futuro algoritmi previsionali, anche basati su tecniche di Intelligenza Artificiale, in grado di fornire con continuità e in tempo reale previsioni sull’orario in cui ciascuna prestazione verrà erogata. In un’ottica di lungo periodo, per gli ambulatori che possono avere un utilizzo polispecialistico oppure tra i vari ambulatori necessariamente mono specialistici per necessità strumentali, si cercherà di passare dall’attuale configurazione collegata al professionista ad una configurazione a gestione “centralizzata” organizzata in base alle richieste in essere e con l’obbiettivo di evitare l’affollamento dei pazienti all’interno della struttura. Si tenderà a un modello in cui la visita sarà prenotata per un determinato giorno e orario, mentre il luogo di erogazione all’interno dell’ospedale potrà variare a seconda delle necessità: paziente e medico riceveranno una notifica del luogo in cui verrà predisposto l’ambulatorio. In alcuni reparti questo è già possibile, grazie agli investimenti fatti per rinnovare la rete Wi-Fi dell’ospedale, che ha permesso, inoltre di implementare innovative tecnologie di telemetria e tracciabilità.

Ciancia G.1, Adani G.2, Longo A.3, Bortolotti M.4, Pinelli P.5, Giacobazzi C.5, Trebbi U.6, Di Tella S.7, Reggiani S.8

di Direzione Sanitaria, Ospedale di Sassuolo SpA, 2 Medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Modena e Reggio Emilia, 3Controllo di gestione, Ospedale di Sassuolo SpA, 4Responsabile Informativo Aziendale (SIA) Ospedale di Sassuolo SpA, 5Sistemi Informativi Aziendali Ospedale di Sassuolo SpA, 6Artexe, Healthcare Digital Architects, 7Direttore Sanitario Ospedale di Sassuolo SpA, 8Direttore Generale Ospedale di Sassuolo SpA

Sanità di prossimità:Ambulatorio Infermieristico di comunità Presidio Ospedaliero Suor Cecilia Basarocco

INTRODUZIONE

L’infermiere di famiglia e comunità è un professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e di comunità, con conoscenze e competenze specialistiche nelle cure primarie e sanità pubblica istituita con il patto per la salute del 2019/2021 e attuato dal Decreto Rilancio Nell’ottica della sperimentazione di tale servizio, in raccordo agli indirizzi delineati dal PNNR, è si è proceduto ad ampliare il concetto di assistenza e di integrazione delle misure volte all’accompagnamento del paziente post ricovero alla piena riabilitazione. La presa in carico dello stesso da parte dei P.O. determina la necessaria attuazione di interventi finalizzati alla cura del paziente non solo nella fase di post surgery. ma altresì su specifica richiesta da parte dei medici di Assistenza Primaria, Pediatri di libera scelta e Medici di Continuità Assistenziale su ricettario personale.

MATERIALI E METODO

E’ stato istituito all’interno del P.O. di Niscemi uno specifico ambulatorio di IF/C dal lunedì al venerdi contattabile attraverso tutti i canali di interazione sanitaria in grado di eseguire numerose attività quali: Iniezioni varie, medicalizzazioni , gestioni stomie e drenaggi, terapie endovenose, rilevazioni parametri vitali etc etc. Tali prestazioni vengono erogate attraverso l’ausilio della strumentazione tecnica e non presente all’interno del P.O. In raccordo ai reparti, ai medici di cui alla eventuale prima assistenza sanitaria. Il paziente viene preso in carico e seguito fino alla totale deambulazione autonoma. Tale prestazione nella fase pandemica ha determinato un importate corollario nell’ottica della migliore assistenza del paziente COVID sia nella fase acuta che nella fase di negativizzazzio -

ne anche sotto l’aspetto della pieno reintegro dello stesso nelle piene funzionalità. Ad un mese dall’attivazione sono stati presi in carico 207 pazienti. Il 90% dei classificati in codice bianco, ha beneficiato dalla novità. L’ambulatorio è ubicato nei locali del Pronto Soccorso al fine di garantire la continuità delle cure, in particolare qualora in presenza di malattie che richiedono trattamenti complessi o il ricovero; integra in sintensi nella rete di sicurezza del Pronto Soccorso una medicina territoriale rispondente a richiesta di salute della popolazione.

RISULTATI

Ad oggi la fase di sprimentazione del servizio è a pieno regime dalla quale si registra una buona risposta in termini di prestazioni che di gradimento da parte degli utenti. La individuazione di tale figura e la correlata erogazione dei servizi ad essa allocati consente di poter affermare oltre ogni ragionevole dubbio che la futura Sanità 4.0 deve prevedere sempre di più una deospedalizzazione che faccia fronte alle esigenze degli ammalati con necessaria implementazione della fase di prevenzione, di screening e di accoglienza del paziente dalla fase pre- acuzia financo alla post acuzia. Tale ottica deve necessariamente partire da una spinta alla domicilirizzazzione delle cure determinando cosi facendo una decongestione della fase acuzia migliorando la risposta sanitaria in termini di tempi, di qualità e di efficienza nella gestione delle risorse pubbliche. Il P.N.N.R. sarà all’uopo strumento detonatore di tale inversione di tendenza o , nella malaugurata ipotesi, un’altra occasione sciupata.

Cirrone Cipolla A.1 Cona C. V.2, Bartoluccio G.3, Trobia B.4, Roccia G.5, Santino M.P.6

1 Responsabile Direzione Medica di Presidio P.O. “Suor Cecilia Basarocco” Niscemi; 2 Dirigente Psicologo Dipartimento di Cure Primarie-P.O “Suor Cecilia Basarocco”; 3 Responsabile Amministrativo PUA Distretto Sanitario Gela; 4 Direttore UOC Direzione Medica P.O “S.Elia” di Cl; 5 Direttore UOC Cure Primarie; 6 Direttore Sanitario Aziendale ASP di CL

Parole chiave: Infermiere – Comunità – Decreto Rilancio

www.anmdo.org

il sito di riferimento per i medici delle direzioni ospedaliere

Buon Natale e felice 2023

Il Presidente Nazionale A.N.M.D.O. Dott. Gianfranco Finzi