L'estensione dello IESA all'utenza geriatrica.

Spunti e riflessioni

Aluffi G.*, Ruffino E .**, Iob G.***, Trevellin L.****

Abstract

La popolazione europea presenta una composizione in cui la percentuale di anziani cresce esponenzialmente e per la cui assistenza vengono assorbite sempre maggiori risorse, in gran parte a carico dei vari enti nazionali preposti all'assistenza socio-sanitaria. Per far fronte alla situazione sono stati istituiti diversi progetti di “prevenzione dell'invecchiamento” parallelamente ad un aumento dell'offerta di strutture di ricovero per anziani. L'istituzionalizzazione di persone che necessitano di assistenza medio-alta è la soluzione maggiormente utilizzata e ha un peso elevato sulla spesa pubblica.

L'articolo propone l'applicazione del modello IESA(Inserimento Eterofamiliare Supportato diAdulti) come alternativa alle strutture residenziali per persone anziane non autosufficienti che non dispongono di un sostegno famigliare. È un modello che presenta vantaggi economici, sociali e culturali favorendo l'integrazione di più generazioni. L'intervento di cura individualizzato risulterebbe più accurato e attento ai vari fattori di rischio per il benessere psicofisico dell'anziano. Questo metodo, già applicato in ambito psichiatrico con ottimi risultati clinici ed economici, potrebbe pertanto essere esteso anche a pazienti geriatrici.

Parole chiave: Inserimento Eterofamiliare, IESA, anziani, RSA, assistenza sanitaria, psicogeriatria, affido anziani, geriatria.

L'alta concentrazione di persone anziane nella società fa scaturire diverse conseguenze sociali co- me l'innalzarsi della spesa pubblica sanitaria nel far fronte alle complicanze geriatriche e assistenziali, l'aumento dell'impegno sociale rivolto a persone che non possiedono una rete famigliare o sostitutiva alle spalle, il più veloce declino cognitivo, fisico e sociale delle persone anziane senza rete sociale ed assistenza.

* Psicologo Psicoterapeuta, Responsabile Servizio IESA e Unità di Monitoraggio e Programmazione Clinica dell'ASL TO3, Università degli Studi di Torino, Vice Presidente Gruppo Europeo di Ricerca sullo IESA(GREPFa), Formatore IESA.

** Economista Sanitario, Dirigente amministrativo Responsabile della Ragioneria - Gestione Economico Finanziaria e Responsabile dell'Unità operativa Controllo di Gestione presso AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO), Università degli Studi di Torino.

*** Psicologa, Operatrice Unità di Monitoraggio e Programmazione Clinica dell'ASLTO3, Cooperativa Il Margine.

**** Studentessa presso il corso di laurea in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica - Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università degli Studi di Torino.

1Invecchiare è un privilegio e una meta della società. È anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo, <www.epicentro.iss.it/problemi/anziani/anziani.asp>. Consultato a settembre 2016.

Per far fronte alle esigenze che ne derivano, l'UE ha promosso e finanziato diversi progetti al fine di favorire e “accompagnare” il passaggio di status generazionale e prevenire e studiare le cause di non autosufficienza nell'età geriatrica (AGE 2 Platform Europe; Fondo Sociale Europeo –34FSE ; Horizon 2020; EaSI; Programma “Salute per la crescita 2014-2020”; Progetto “Sarcopenia and physical frailty in older people: multi5 component treatment strategies – SPRINTT” ).

Ad oggi tra le soluzioni proposte dai servizi pubblici si annoverano le assistenze territoriali domiciliari e ambulatoriali, le strutture residenziali e semiresidenziali e gli affidi diurni.

L'alternativa proposta e illustrata in questo articolo è l'estensione del modello IESA a utenti geriatrici i quali non possono disporre di un sostegno famigliare sufficiente alle loro esigenze. Un progetto di questo tipo potrebbe alleggerire i costi previsti per l'assistenza geriatrica, migliorare la qualità di vita e la compliance dei pazienti anziani facilitando il dialogo generazionale.

Metodo

È stata effettuata una ricerca sui dati Eurostat relativi alla popolazione europea e al suo progressivo invecchiamento. Sono state riportate le statistiche e le loro evoluzioni future sulla popolazione italiana, ponendo parallelismi con la situazione europea.

Sono stati sintetizzati i costi associati alla crescita della popolazione anziana e illustrato il quadro normativo relativo all'affido degli anziani. Inoltre, sono state ricercate informazioni sul sistema assistenziale rivolto a persone anziane e la spesa pubblica che ne consegue. La ricerca ha interessato soprattutto le strutture residenziali che si offrono come assistenza alternativa alla famiglia per gli individui anziani, le residenze sanitarie as- sistenziali (RSA), il loro costo e il possibile risparmio in caso di adozione di metodi innovativi. I dati presentati riguardano la popolazione europea di età superiore ai 64 anni.

La popolazione anziana in crescita

Secondo i dati Eurostat l'aspettativa di vita nella UE-28 risulta generalmente superiore a quella della maggior parte delle altre regioni del mondo e continua ad aumentare.Nel decennio tra il 2002 (il primo anno per il quale sono disponibili i dati per tutti gli Stati membri) e il 2012, la speranza di vita alla nascita nell'UE-28 è aumentata passando da 77,7 a 80,9 anni. In relazione al genere, nel 2012, la speranza di vita alla nascita nell'UE-28 era di 83,6 anni per le donne e di 78,1 anni per gli uomini. Da tali dati ne deriva un incremento della popolazione anziana intesa come nucleo di per6 sone di età compresa e superiore ai 65 anni. Si stima che la popolazione over 65 dell'UE, composta da 84,6 milioni di persone nel 2008, raggiun7 gerà i 151,5 milioni nel 2060. 8

I dati Eurostat-2014 mostrano le previsioni di crescita della popolazione europea per il periodo 2020-2080. Secondo le stime si assisterà a una costante crescita della percentuale europea di persone anziane, soprattutto per quanto riguarda la fascia over 80 che vedrà un incremento di 7,2 punti percentuali, ossia dal 5,1% della popolazione totale fino al 12,3%. Molto consistente è anche la fascia rappresentata dalla popolazione compresa tra i 65 e 79 anni di età che secondo le previsioni dell'Eurostat salirà dal 13,1% del 2020 al 16,4% nel 2080 aumentando di 3,3 punti percentuali.

Il grafico 1 illustra l'andamento percentuale della popolazione nelle diverse fasce di età. In generale, si riscontra un incremento della popolazione anziana dal 2020 al 2080, mentre si osserva stabilità della popolazione compresa tra i 0-14 anni e un decremento della popolazione di età compresa tra i 15 e i 64 anni.

2 Tratto da http://www.age-platform.eu/. Consultato a Ottobre 2016.

3 Tratto da ec.europa.eu/esf/BlobServlet?docId=410&langId=it. Consultato a Ottobre 2016

4 Tratto da https://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/en/h2020-section/health-demographic-change-and-wellbeing. Consultato a Ottobre 2016.

5 Tratto da http://www.mysprintt.eu/project. Consultato a Ottobre 2016.

6 EuroStat, Mortality and life expectancy statistics. Tratto da http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Mortality_and_life_expectancy_statistics. Consultato il 13/04/2015.

7 EuroStat, Ageing characterises the demographic perspectives on the European society . Statistics in focus, 72/2008. Tratto da http://ec.europa.eu/eurostat/documents/3433488/5583040/KS-SF-08-072-EN.PDF/1c8f668a-d1d9-42cb-80b1eaf3dfc1b7df. Consultato il 22/09/2015.

8Population structure by major age groups, EU-28, 2013-80. Tratto da http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php?title=File:Population_structure _by_major_age_groups,_EU28,_2013%E2%80%9380_(1)_(%25_of_total_population)_YB14.png&oldid=184831. Consultato il 13/04/2015.

Grafico 1. Stime della crescita percentuale della popolazione in diverse fasce di età.

9

I dati (sempre riferiti a Eurostat-2014) relativi all'aspettativa di vita dopo i 65 anni (grafico 2) mostrano che per l'UE-28 si è passati da 19,4 del 2010 a 19,6 anni di vita nel 2012. I Paesi con più elevata aspettativa di vita dopo i 65 anni sono ri- sultati l'Italia, la Francia e la Spagna: in Francia si è passati da 18,2 del 1990 a 21,4 anni di vita dopo i 65 anni nel 2012, in Spagna da 17,6 a 20,9 e in Italia da 17,2 a 20,5.

Grafico 2. Aspettativa di vita oltre i 65 anni dal 1990 al 2012 in Europa, in Italia, in Francia e in Spagna.

Secondo quanto riportato nella Relazione sullo 10 Stato Sanitario del Paese 2009-2010, l'indice di 11vecchiaia in Italia al 1 gennaio 2011 era pari al 144,5%: ogni 100 giovani vi erano circa 145 anziani. In particolare, le regioni centrali e settentrionali registravano un indice di vecchiaia di molto superiore alla soglia di parità, di rispettivamente 160,4% e 155,7%. Per le regioni del mezzogiorno l'indice di vecchiaia era più basso, ossia pari a 122,6%.

I costi associati alla crescita della popolazione anziana

L'incremento della popolazione anziana determina un aumento della spesa sanitaria e assistenziale: all'aumento del numero di utenti consegue 12 un incremento del costo sanitario degli stessi. Secondo uno studio dell'Università di MilanoBicocca, il 38,4% dei ricoveri riguarda persone anziane affette da una patologia cronica, e per la loro assistenza nel 2011 sono state effettuate oltre 540mila giornate di degenza ordinaria in ospedale alle quali corrisponde una spesa superiore ai 137 milioni di euro. Sempre secondo questo studio, la degenza media nel 2011 è di 10,24 giorni (20,81 giorni in Valle d'Aosta e 8,27 giorni in Sardegna); nel 2011 in Italia la spesa media per una giornata di degenza era pari a 254,89 € (il valore massimo rilevato era di 299,44 € in Sicilia e quello minimo era in Friuli Venezia Giulia con 13 173,64 €).

Il SSN offre alternative all'ospedalizzazione rivolte soprattutto a persone anziane totalmente o in parte non autosufficienti, come i centri diurni, il servizio di assistenza domiciliare, prestazioni integrative e strutture residenziali (residenze assistenziali, residenze assistenziali flessibili, residenze sanitarie assistenziali).

La retta di questi servizi è suddivisa in costi totalmente sanitari, in costi totalmente non sanitari e in costi misti; l'integrazione di essa con una quota a carico del SSN dipende dal grado di autosufficienza e dal reddito dell'utente.

Nell'anno 2009, la percentuale italiana di anzia- ni disabili rispecchiava il 19,2% delle persone over 65. La spesa pubblica per l'assistenza continuativa degli ultra 65enni non autosufficienti, secondo il Ministero dell'Economia, ha raggiunto nel 2009 l'1,28% del PIL, ovvero 19,84 miliardi. Le stime di lungo periodo mostrano uno scenario nazionale in cui la spesa pubblica per l'assistenza e la cura continuativa rivolte a persone non autosufficienti, in rapporto al PIL, è destinata ad aumentare dall'1,8% del 2011 al 3,2% del 2060, con un aumento pressoché uniforme nell'intero 14 periodo di previsione.

Per quanto riguarda le RSA, nel 2006 il Sistema Sanitario Nazionale ha speso 1.428.140.118 €, circa 1.505 € mensili pro-capite, ai quali vanno aggiunti circa 71 € versati dal Comune e 1.375 € a carico dell'utente per un totale di 2.951 €. Infatti, la retta è generalmente ripartita rispettivamente al 51%, 46,6% e 2,4% tra SNN, utente e Comune (Pesaresi, 2016).

Quadro normativo dell'assistenza degli anziani

La Legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” è la legge che ha ridefinito il profilo delle politiche sociali per promuovere interventi assistenziali e sociosanitari e di protezione sociale, che garantiscano un aiuto concreto alle persone e alle famiglie in difficoltà. L' art. 15 statuisce che una quota dei finanziamenti erogati al Comune è da destinare a favore delle persone anziane non autosufficienti sia per sostenerne l'autonomia sia per favorire il nucleo familiare nell'assistenza domiciliare. L'art. 22 sottolinea l'importanza di promuovere interventi a favore di anziani e disabili che permettano la permanenza domiciliare. Altre normative in materia di tutela della salute e la promozione sociale delle persone anziane sono specifiche per regione. Ad esempio, per quanto riguarda il Friuli Venezia Giulia, la Legge regionale 10/1998 si propone di favorire il riconoscimento ed il rispetto dei diritti della persona anziana attraverso attività di prevenzione della perdita dell'autonomia e dell'autosufficienza, la propria

10 Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del Paese 2009-2010 permanenza nel contesto familiare e sociale e l'adeguamento dell'offerta di servizi e strutture, in particolare per i non autosufficienti. La Regione Liguria (Legge regionale 12/2006, art. 34) promuove interventi e servizi a favore degli anziani volti a offrire occasioni per favorire un invecchiamento attivo, stimolare e riconoscere la partecipazione degli anziani alla comunità, favorire la trasmissione intergenerazionale, offrire attività di prevenzione e limitare l'ospedalizzazione e l'inserimento in strutture residenziali. La Regione Umbria, con la Legge regionale 14/2012 “Norme a tutela della promozione e della valorizzazione dell'invecchiamento attivo”, ha inteso promuovere interventi a favore del benessere e dell'autonomia degli anziani, favorendo attività di prevenzione e offrendo una formazione continua attraverso lo scambio di saperi e conoscenze tra generazioni, le università della terza età e il sostegno di azioni formative che permettano loro di affrontare le criticità associate alla società moderna.

<http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1655_allegato.pdf,> . Consultato il 14/07/2016.

11 L'indice di vecchiaia si calcola operando il rapporto tra la popolazione che ha più di 65 anni e la popolazione che ha meno di 15 anni.

12 Ministero della Salute, Piano sanitario nazionale 2006-2008 <http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1205_allegato.pdf> . Consultato il 22/09/2016.

13 Merchich, G., & Zenga, M., Atti del convegno L'incidenza delle cronicità nelle geriatrie italiane. Possibili risparmi per la spesa sanitaria di Milano del 14/05/2013. Tratto da https://www.unimib.it/upload/gestioneFiles/UfficioStampa/f20130514lincidenzadellecronicitnellegeriatrieitalianemerchichz enga.pdf. Consultato ad Agosto 2016.

14 Montemurro, F., Mancini, G., Torre, F., & Mangano, M. (2012). Indagine nazionale sulle RSA in Italia. Auser Nazionale. Tratto da http://www.lucabernardi.eu/22novembre2012r1.pdf. Consultato a Settembre 2016.

Diversi comuni o consorzi socio-assistenziali presentano specifiche normative che, in linea di mas15 sima, prevedono due tipologie di affido:

-affido di supporto, rivolto ad anziani in stato di semi-autosufficienza che pur continuando a vivere presso la propria abitazione, necessitano di un sostegno diurno per lo svolgimento delle attività quotidiane e di risocializzazione;

-affido di convivenza, rivolto ad anziani non autosufficienti che necessitano di un continuo supporto assistenziale, nel quale l'affidatario ospita il soggetto presso la propria abitazione.

L'affidatario può essere rappresentato da famiglie, singoli individui o gruppi para-familiari, valutati idonei da una commissione in relazione a criteri differenti a seconda del Comune interessato; in alcuni casi l'affidatario può essere rappresentato da un parente.

L'inizio dell'affido corrisponde alla firma di un contratto dove vengono delineati i diritti e i doveri delle due parti, i metodi di rimborso spese e la compartecipazione dell'affidato, la tipologia di assistenza da parte dei Servizi Sociali e se previsto l'assistenza di operatori professionali.

Ne consegue che sul territorio nazionale è presente una forte disomogeneità riguardante tale servizio e la sua regolamentazione; il rimborso spese previsto alla famiglia affidataria varia a seconda del tipo di affido e dal grado di non autosufficienza dell'utente.

Mentre negli affidi gestiti dai comuni e dai consorzi socio sanitari è assente la figura dell'operatore dedicato, presso il Servizio IESAla figura dell'operatore di supporto alla convivenza, adeguatamente formato, è presente all'occorrenza e reperibile telefonicamente 24h su 24h, 7 giorni su 7.

RSA vs IESA: analisi dei costi

I costi sanitario-assistenziali sono in crescita secondo le previsioni statistiche di aumento dell'indice di vecchiaia. Un'alternativa per la riduzione delle spese è rappresentata dall'estensione del modello IESA, già applicato in psichiatria con notevoli risparmi rispetto ad altre soluzioni residenziali, anche alla popolazione geriatrica. In psichiatria, il costo globale mensile massimo teorico di un progetto IESA a tempo pieno può ammontare a 2.100,00 € circa, suddiviso in rimborso spese per la famiglia pari a 1.200,00 €, argent de poche per l'ospite pari a 200,00 €, costi fissi da 16 personale e strumenti di circa 700,00 €. La cifra relativa al rimborso spese mensile per la famiglia ospitante e alle piccole spese personali dell'ospite è a carico di quest'ultimo. Laddove la situazione economica dell'ospite non gli permetta di far fronte a questa spesa mensile, le istituzioni che lo hanno in carico intervengono con l'erogazione di una somma che può essere ad integrazione o a copertura totale del fabbisogno. Nel valutare le differenze circa i costi del servizio IESA confrontato con altre alternative residenziali, quali le RSA, è utile considerare il diminuire dell'importo erogato dalle istituzioni pubbliche. Spesso il paziente psichiatrico con necessità di ricovero, fatta eccezione per coloro che ricevono pensione di invalidità o che godono di altri redditi propri, non presenta entrate mensili di alcun tipo, mentre una persona anziana non più autosufficiente può contare sulla propria pensione lavorativa, su capitali o beni accumulati o, nella peggiore delle ipotesi, può richiedere l'assegno so17 ciale.

E' stata effettuata una stima relativa ai costi associati all'adozione della pratica IESA anche in ambito geriatrico. Di seguito si riporta il confronto tra le spese massime erogate al Servizio IESA in ambito psichiatrico e quelle sostenibili ipoteticamente per lo stesso servizio in ambito geriatrico.

15 Queste tipologie di affido, di supporto e di convivenza, presentano diverse analogie rispettivamente con i progetti IESA parttime e full-time.

16 Tali costi sono riferiti al funzionamento di un servizio IESA secondo il modello sviluppato presso l'ASL TO3 negli ultimi 20 anni.

17 L' assegno sociale nel 2016 corrispondeva a 448,07 € nella sua misura massima. Tratto da https://www.inps.it/portale/default.aspx?itemdir=10018. Consultato il 20/09/2016.

Tabella 1. Confronto tra costi mensili massimi IESA in ambito psichiatrico e in ambito geriatrico.

* In genere, nell'equipe del Servizio IESA ciascun operatore si occupa di seguire 10 progetti. In geriatria si può supporre che il fabbisogno di supporto diminuisca (riduzione di interventi domiciliari, urgenze e crisi) e quindi si può arrivare a ipotizzare un carico di 20 progetti per operatore: in questo modo i costi fissi diminuiscono sensibilmente.

Dalla tabella 2 si evince che, l'inserimento di un anziano non autosufficiente presso il Servizio IESAconsentirebbe, a parità di costo medio a carico del paziente, la diminuzione del costo medio a carico delle istituzioni. Si può osservare, infatti, che inserire un paziente presso una RSA implica una spesa che permetterebbe la presa in carico di quasi 4 utenti presso il servizio IESA.

Tabella 2. Confronto tra costi mensili IESA per pazienti geriatrici e costi sostenuti in RSA.

*Dato ricavato da una ricerca riferita alla popolazione anziana ricoverata in RSA (Pesaresi, 2016) ed esteso allo IESA poiché rappresentativo di una popolazione sovrapponibile.

Questi risultati sono in linea con quanto emerso in Inghilterra, dove nel 2013-2014 le persone seguite dallo Shared Lives, assimilabile al modello IESA italiano e rivolto non solo a persone con disabilità e/o disagio psichico ma anche ad anzia18 ni, sono aumentate del 14% a fronte di una riduzione della spesa del 4% relativa a forme classi19 che di ricovero (istituti, comunità).

La virtuosa performance di questa pratica è stata 20 enfatizzata nel giornale inglese The Guardian tanto da aggiudicarsi un posto nella lista delle 10 pratiche per cambiare positivamente il mondo.

Rispetto alle altre soluzioni residenziali, l'inserimento eterofamiliare sarebbe la condizione che più si avvicina ad un contesto di vita normale (Dunkle, 1983), grazie alla quale è possibile promuovere il benessere e l'autonomia dell'anziano.

La presenza di una famiglia accogliente favorisce la creazione di un ambiente favorevole alla salute, in un contesto in cui i dati del 2012 suggeriscono che in Italia il 21% degli anziani vive da solo e il 21% dichiara che la propria abitazione si trova 21 troppo lontana da quella dei familiari. A riguardo, da uno studio qualitativo condotto da Brookes e colleghi (Brookes et al., 2016) è emerso che il coinvolgimento di persone anziane in un'esperienza di convivenza presso il servizio Shared Lives produceva diversi vantaggi: la riduzione dell'isolamento sociale e del senso di solitudine, la promozione dell'autonomia, l'aumento del benessere a fronte di una costante disponibilità di ascolto e di supporto emotivo.

Oltre al risparmio in termini di costi associati alla presa in carico, l'inserimento presso una

18 Circa il 12% delle persone che si sono rivolte al Servizio Shared Lives erano anziani bisognosi di supporto. Non rientrano in questa categoria gli anziani affetti da demenza, disagio psichico oppure disabilità.

19 The State of Shared Lives in England: Report 2015. Tratto da http://sharedlivesplus.org.uk/images/SLPSectorReport19052015.pdf. Consultato il 31/10/2016.

20 10 ways to change the world. Tratto da www.theguardian.com/voluntary-sector-network/2015/dec/01/giving-tuesday-10ways-to-change-the-world.

21 Qualità dell'ambiente di vita. Tratto da http://www.epicentro.iss.it/passi-argento/dati/ambienteVita.asp. Consultato il 14/07/2016.

IESAospitante potrebbe favorire occasioni di contatto e confronto con gli anziani, sviluppare e valorizzare il potenziale formativo e generativo degli anziani, e accrescere le competenze comunicative tra persone di diverse età (Baschiera, 2011). Il valore aggiunto dello scambio intergenerazionale emerge nel contesto tedesco dove Henning Scherf, promotore della solidarietà tra generazioni, ha avviato un progetto denominato Lebendige Nachbarschaft, nel quale giovani e anziani vivono sotto lo stesso tetto e ciascuno, attraverso le proprie capacità e risorse, contribuisce al sostegno della “famiglia”. Di questa esperienza, al di là del supporto pratico, ciò che gli inquilini apprezzano di più è lo stimolante scambio tra generazioni che non conosce barriere di età e di parentela (Scherf, 2006).

Coerentemente con quanto previsto in ambito psichiatrico, il tipo di progetto potrà essere strutturato a seconda del bisogno di cura e assistenza del paziente in progetto a lungo, medio e breve termine. In quest'ottica, l'adesione a un progetto IESA può essere pensato anche su base temporanea a fini riabilitativi post-intervento chirurgico o di affiancamento a particolari terapie quali quelle chemioterapiche.

Il ruolo dell'integrazione tra pubblico e privato L'uomo non ha solo necessità di “ricevere”, ma anche di “offrire”: in questo senso il volontariato e le possibilità di integrazione tra pubblico e privato, costituiscono una delle componenti maggiormente qualificanti della natura umana, che indirizza una persona a offrire la propria disponibilità a beneficio di un'altra che ne abbisogna, uscendo da uno sterile do ut des o da altre considerazioni opportunistiche. È proprio dalla possibilità di utilizzare la disponibilità delle persone, con o senza un ritorno di utilità (anche di natura finanziaria), che possono nascere risposte socialmente avanzate, in grado di ricreare un clima di fiducia. Il porre un eccessivo accento sulle tematiche di natura economica induce a favorire spiegazioni e approntare metodologie eccessivamente pragmatiche, lasciando un ruolo marginale agli aspetti etici e sociali, ridotti alla funzione di richiamo contro gli eccessi. Sarebbe invece opportuno che questi aspetti incarnassero il connubio tra la società, intesa come modalità applicata di convivenza, e l'arte di rappresentare la natura e la realtà dell'uomo. La solidarietà non può essere considerata come un'eccezione virtuosa nei rapporti sociali a cui accedono pochi eletti alla ricerca soltanto di gratificazioni spirituali o narcisistiche, ma come fenomeno allargato capace di coinvolgere le persone e far funzionare qualsiasi sistema, ancorché imperfetto.

Se il desiderio recondito di ogni società evoluta è poter cancellare ogni forma di sofferenza, le soluzioni fin ora rincorse hanno offerto il fianco ad uno scarso livello di efficienza nell'utilizzo delle risorse disponibili o a insostenibili deficit finanziari. Proprio la “nobiltà” di alcuni fini sociali ha spesso indotto ad eccessi, non sempre oggettivamente sostenibili. Ma ciò deve tratteggiare un campo di applicazione delle facoltà dell'individuo e non degenerare in uno sterile affanno sociale. Cos'è che distingue i due atteggiamenti e cosa porta un individuo ad abbracciare un lato anziché un altro? Il bisogno di appartenenza e della necessità di continuità nei rapporti. Un individuo può costruire una propria rete di relazioni che spazia dai vicini di casa e dai colleghi di lavoro, a tutte le comunità virtuali presenti sul web. Non è infatti sufficiente, per la definizione di “stabilità del senso di appartenenza”, un episodio singolo o casuale, ma la capacità di creare meccanismi di relazioni persistenti in grado di far superare le apprensioni sociali. Se questo atteggiamento si estrinseca in un processo articolato di presa in carico di un individuo, si possono realizzare situazioni di grande umanità con un impegno di risorse limitato in termini di esborso monetario, ma con un significativo effetto moltiplicatore in termini di economia locale. È questo che può offrire lo IESA: una risposta a individui bisognosi con un impegno limitato di risorse che, rimanendo in loco, tendono a migliorare gli equilibri economici, contribuendo ad eliminare le sacche di povertà. Forme di presa in carico come lo IESA si collocano nell'ampio concetto di garantire la libertà di agire a tutti i singoli individui e associazioni, costruendo effettive e concrete possibilità di espressione e attuazione, in un contesto normativo di tutela, senza degenerare in burocrazia, anche se predisposta a favore degli individui da proteggere (tutela della privacy, obblighi di trasparenza, forme di copertura assicurativa, deduzioni fiscali o altri controlli portati all'eccesso). L'ansia sociale, sia di chi aiuta sia di chi viene aiutato, si supera, non solo con una garanzia offerta dall'alto, ma permettendo ad ognuno di sentirsi artefice diretto della vita sociale, in modo tale che la sicurezza derivi da una presa di coscienza diretta, in grado di trasformarsi in comportamenti propositivi.

Vi è però un'oggettiva difficoltà a definire l'utilità marginale dei singoli interventi in un contesto sociale complesso e in rapida evoluzione come quello italiano.

La difficoltà di quantificare l'utilità in relazione ai contributi offerti a chi partecipa alla risoluzione di un problema induce ad un atteggiamento burocratico gestibile solo dalle organizzazioni codificate ed a rifiutare le iniziative innovative su base individuale. La crisi inevitabilmente accentua gli atteggiamenti conflittuali, specie se il settore pubblico si ostina a perseverare nella difesa dell'esistenza di azioni poco produttive. La società occidentale si rende sempre più conto dell'importanza del ruolo del settore pubblico e delle necessità della spesa pubblica, che però non sembra più essere disposta a sostenere e finanziare se non si dimostra, in modo assoluto, la sua utilità ed eticità. In quest'ottica, l'estensione del modello IESA alla popolazione geriatrica, già approvata dal Dipartimento di Salute Mentale dell'ASL TO3 – Regione Piemonte, potrebbe risultare un'alternativa vantaggiosa alla RSA alla luce del calo del costo medio che graverebbe a carico delle istituzioni, sanità e comuni, e della possibilità di promuovere l'autonomia dell'anziano e lo scambio intergenerazionale.

Non è possibile tracciare una distinzione netta e inequivocabile fra ciò che è società e ciò che non è (mondi individuali). Dalle società tribali in poi vi è sempre stato un effetto sinergico nell'unione delle forze; con la crisi dei debiti pubblici si è forse realizzata la prima diseconomia generalizzata della messa in comune delle risorse disponibili e ciò rende necessaria la definizione di nuovi archetipi. La varietà e la complessità delle iniziative riconducibili al concetto di terzo settore, privato sociale, settore no profit, terza dimensione etc. comprendono un insieme di tipologie organizzative

Riferimenti bibliografici

che si possono connotare per il fatto di non seguire le logiche adottate dalle imprese private e dagli interventi dello Stato o di altri enti pubblici. Queste iniziative sembrano, invece, rispondere direttamente a una domanda immediata emersa nella società, che non ha ancora trovato un'adeguata risposta o ritiene che le attuali risposte non siano più sostenibili.

La crisi economico-finanziaria obbliga a rivalo22 rizzare le risorse presenti nelle singole società, andando verso una redistribuzione delle risorse disponibili per accrescere il benessere collettivo, superando i limiti che impediscono la soddisfazione dei bisogni da parte dei più deboli.

Il problema è di ridisegnare un sistema in grado di perseguire obiettivi elevati, ma sostenibili, dando così attuazione ad una cultura politica capace di diffondere un know how e un know why volto a migliorare le aspettative di una specifica collettività. Se si andasse a guardare quante volte il legislatore ha inserito in specifiche norme, termini quali economicità, efficacia, efficienza o qualità della vita ci si renderebbe subito conto di come la ricerca di soluzioni sostenibili sia prepotentemente entrata nella programmazione socio sanitaria, ma come questa possa non risultare sufficiente per definire il futuro. È ormai ben presente a tutti gli operatori e agli stessi cittadini che le soluzioni oggi in essere non siano più sufficienti. La forza dello IESA, in un'ottica di estendibilità alla popolazione geriatrica, non consiste nell'offrire soluzioni a “più buon mercato”, ma soluzioni sostenibili sia a livello sociale sia economico maggiormente rispondenti sia ai bisogni di chi aiuta sia di chi riceve l'aiuto.

Baschiera, B. (2011). La dimensione formativa e generativa dello scambio intergenerazionale. Studium Educationis, 1, 103-115.

Brookes, N., Palmer, S., & Callaghan, L. (2016). 'I live with other people and not alone': A survey of the views and experiences of older people using Shared Lives (adult placement). Working with Older People, 20(3), 179-186.

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22È l'esplosione del concetto espresso da Schumacher (1973). In particolare, secondo l'Autore “l'economia di gigantismo e di automazione è un residuo delle condizioni ottocentesche e del pensiero del XIX secolo, ed è del tutto incapace di risolvere i problemi reali di oggi”.