Terapia de resincronización cardíaca
• Duración del QRS > 130 mseg. • Función ventricular izquierda deprimida (FE< 35%). • Diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo > 55mm. *Indicación IIA en las guías de manejo del ACC/AHA/NASPE (22). Con los resultados de los estudios Companion y CARE-HF que han demostrado una reducción marcada en los puntos combinados de morbilidad y mortalidad, así como mortalidad sola con la TRC y con la TRC más terapia de desfibrilación, se incrementarán las indicaciones de la TRC, y además la indicación del implante del dispositivo pasará a ser una recomendación clase I. Estos hallazgos están sustentados por otros estudios como el Miracle y por un metanálisis reciente23. Por ejemplo, en el estudio Miracle, la TRC produjo una reducción significativa del 50% en el riesgo de hospitalización por deterioro de la falla cardíaca y una reducción significativa del 77% en el número de días de hospitalización por falla cardíaca en un período de 6 meses. En el metanálisis de TRC se demostró una reducción significativa del 51% en la mortalidad por progresión de la falla y una disminución significativa del 29% en la hospitalización por descompensación de la falla cardíaca. Un reciente análisis alemán concluyó que la terapia de resincronización cardíaca es una intervención costo efectiva24. El costo del implante del dispositivo de TRC se compensa por la reducción significativa en la hospitalización en el primer año de tratamiento. Los datos acerca de los costos de la terapia combinada de resincronización cardíaca más cardiodesfibrilador aún no se han realizado. Sin embargo, una reducción del riesgo relativo del 36% en la mortalidad comparando el uso de la TRC más cardiodesfibrilador con terapia farmacológica óptima, sugiere que a pesar del costo inicial de la terapia, esta estrategia es más costo efectiva sobre todo cuando se mide en términos de calidad de vida ajustada a años de vida ganados.
Contraindicaciones En la actualidad no existen contraindicaciones para la TRC. Existen algunas recomendaciones observacionales acerca de pacientes que no han podido ser liberados de la terapia inotrópica parenteral. Estos pacientes se presentan con frecuencia con hipertensión arteriopulmonar severa y falla cardíaca derecha intratable. No hay datos disponibles en el momento que pongan a la hipertensión arteriopulmonar moderada como una contraindicación para la TRC. Tampoco hay datos que sugieran que las comorbilidades como prótesis valvulares, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad arterial periférica, etc., sean una contraindicación actual para la TRC.
Consideraciones técnicas de la TRC La tecnología de la TRC continúa en evolución. Con mejores diseños de catéteres y electrodos, el éxito del implante ha pasado de cerca del 50%
Conclusiones La terapia de resincronización cardíaca ofrece una opción terapéutica nueva para tratar pacientes con falla cardíaca moderada a severa y disincronía ventricular. Diferentes estudios han demostrado que es un método seguro y efectivo, con el cual los pacientes alcanzan mejoría significativa tanto en síntomas clínicos, como en múltiples parámetros de estado funcional, capacidad de ejercicio y cambios estructurales cardíacos. También los estudios han demostrado disminuciones significativas en la morbilidad y mortalidad. Por todas estas consideraciones, la terapia de resincronización cardíaca debe considerarse de forma rutinaria en todos estos pacientes.
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Insuficiencia cardíaca
• Pacientes con falla cardíaca sintomática clase funcional > III de NYHA a pesar del tratamiento farmacológico óptimo.
a estar por encima del 90%. Las nuevas generaciones de dispositivos de resincronización permiten estimulación biventricular independiente para permitir programar intervalos de estimulación interventricular y así aumentar la sincronía ventricular.
CAPÍTULO VIII •
Con base en los resultados de los diferentes estudios citados previamente, las indicaciones actuales de la TRC son:
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