Family planning in Serbia by SRH Serbia

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji Izveštaj sačinio Dr. Mihai Horga, Istočnoevropski Institut za reproduktivno zdravlje i Hajrija Mujović-Zornić, Institut za društvene nauke Novembar 2013

SADRŽAJ UVOD ..................................................................................................................................................... 5 SVRHA EVALUACIJE ............................................................................................................................. 6 POSTAVLJANA PITANJA ...................................................................................................................... 6 METODOLOGIJA RADA ....................................................................................................................... 7 NALAZI I PREPORUKE .......................................................................................................................... 9 Dostupni podaci o planiranju porodice ............................................................................................................................ 9 Okruženje u političkom smislu ............................................................................................................................................. 10 Pravni okvir ................................................................................................................................................................................. 11 Strategija o reproduktivnom zdravlju ................................................................................................................................ 13 Zdravstveni sistem ................................................................................................................................................................... 13 Usluge na polju planiranja porodice ................................................................................................................................. 14 Institucije koje sprovode usluge na polju planiranja porodice .......................................................................... 14 Pružaoci usluga na polju planiranja porodice ........................................................................................................ 15 Abortus ...................................................................................................................................................................................... 17 Kontracepcija nakon abortusa ..................................................................................................................................... 17 Cene abortusa ................................................................................................................................................................... 17 Smernice za sprovođenje planiranje porodice .............................................................................................................. 18 Kvalitet usluga iz oblasti planiranja porodice ................................................................................................................ 19

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Trening pružaoca usluga na polju planiranja porodice .............................................................................................. 19 Edukacija u toku redovnih studija ............................................................................................................................... 20 Postdiplomska specijalizacija iz ginekologije .......................................................................................................... 20 Kontinuirana medicinska edukacija ............................................................................................................................ 20 Dostupnost kontraceptiva ................................................................................................................................................... 22 Raspon cena kontraceptiva ........................................................................................................................................... 22 IEC/BCC and promocija zdravlja ......................................................................................................................................... 24 Uloga medija ............................................................................................................................................................................ 25 Edukacija o reproduktivnom zdravlju u redovnom školskom kurikulumu .......................................................... 26 Romska populacija i planiranje porodice ........................................................................................................................ 28 Zdravstveni problemi Romske populacije ................................................................................................................ 28 Romski zdravstveni medijatori ..................................................................................................................................... 29 Planiranje porodice u Sandžaku-Raškoj .......................................................................................................................... 30

ZAHVALNOST...................................................................................................................................... 35 PRILOZI................................................................................................................................................ 36 Prilog 1. Lista analiziranih dokumenata ........................................................................................................................... 37 Prilog 2. Satnica evaluacije ................................................................................................................................................... 40 Prilog 3. Sadržaj priručnika o reproduktivnom zdravlju – Pokrajinski sekretarijat za sport i omladinu Vojvodine.......................................................................................................................................................................................... 42 Prilog 4. IEC poster u savetovalištu za planiranje porodice ........................................................................................ 47

Novembar 2013

LISTA SKRAĆENICA I AKRONIMA BCC

Materijali za podsticanje i modifikaciju obrazaca ponašanja

CME

Kontinuirana medicinska edukacija

Lokalna kancelarija

Planiranje porodice

FMV

Terenska poseta i nadzor

FMVR

Izveštaj sa terenske posete

IEC

Informacija, edukacija, i komunikacija

Lekar opšte prakse

M&E

Praćenje i nadzor

MEC

SZO Kriterijumi medicinske podobnosti za upotrebu kontraceptiva

MOH

Ministarstvo zdravlja

Ob/Gyn

Akušer-Ginekolog

PHC

Primarna zdravstvena nega

QOC

Kvalitet nege

Reproduktivno zdravlje

RHM

Romski zdravstveni medijator

SPR

SZO Odabrane prakse kao preporuke za upotrebu kontraceptiva

SRH

Seksualno i reproduktivno zdravlje

SRHS

Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje Srbije – SRH Serbia

STI

Sekualno prenosive infekcije

TOT

Trening trenera

UNFPA

Populacioni fond Ujedinjenih Nacija

UNICEF

Dečiji fond Ujedinjenih Nacija

USAID

Agencija za međunarodni razvoj SAD

WHO

Svetska zdravstvena organizacija

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Uvod Iako planiranje porodice kao pojava predstavlja strateško ulaganje u zdravlje žena, nacija i društava u celini, u nekim delovima sveta i dalje je teško dostižan luksuz, a negde se i dalje uzima zdravo za gotovo. 1994. godine, svetski lideri ispisali su nove stranice na polju globalnog seksualnog i reproduktivnog zdravlja i prava na Međunarodnoj konferenciji o populacionom razvoju - ICPD održanoj u Kairu, u Egiptu. Po prvi put desilo se da zdravlje i prava žena postanu esencijalni, centralni deo međunarodnog sporazuma o populacionom razvoju kada je 179 zemalja/Vlada usvojilo Akcioni Plan. Sporazum poziva i obavezuje Vlade da rade na ukidanju rodne nejednakosti, obezbeđivanju dostupnosti uslugama seksualnog i reproduktivnog zdravlja i planiranja porodice kao i da pruže podršku ostvarivanju individualnih prava, naročito ženskoj populaciji da odluka o rađanju i životnom dobu rađanja dece počiva na njihovoj slobodnoj volji. Planiranje porodice u skladu sa potrebama važno je za zdravlje žena i dece iz više razloga: preveniranja neželjenih ranih ili odmaklih trudnoća; produženja perioda između dva porođaja; kao i ograničenja broja rođene dece u okviru porodice. U centar pažnje smešta se dostupnost informacijama i uslugama koje za cilj imaju sprečavanje neželjenih ranih trudnoća, onih koje su isuviše blizu jedna drugoj, poodmaklih neželjenih trudnoća ili prevelikog broja trudnoća. Skorašnje istraživanje sprovedeno od strane Fonda za populacioni razvoj Ujedinjenih nacija – UNFPA pokazalo je da je stepen korišćenja modernih metoda kontracepcije alarmantno nizak u mnogim zemljama regiona istočne Evrope i Centralne Azije. U pet zamalja regiona (Albanija, Jermenija, Bosna i Hercegovina, Makedonija i Srbija) ova stopa je ispod prosečnih 22%, zabeležena kod najniže razvijenih zemalja (Globalni izveštaj o stanju populacije, 2010). Kada uporedimo stopu prijavljenih namernih prekida trudnoće sa prevalencom upotrebe kontraceptiva, brojevi ukazuju da u zemljama sa visokom stopom namerno prekinutih trudnoća postoji veliki procenat ženske populacije koja, pokušavajući da odloži ili prevenira trudnoću ne koristi pouzdan metod kontracepcije. Prema istraživanju po klasterima sa višestrukim indikatorima za Srbiju - MICS (UNICEF 2010), zabeležena upotreba modernih vrsta kontraceptiva iznosi 22%. Metod koji je najpopularniji među sredstvima moderne kontarcepcije je kondom za muškarce, koji koristi 14% ispitanika, dok samo 3 do 4% ispitanika ženske populacije koristi intrauterine uloške, spiralu ili hormonsku kontracepciju. 7 procenata udatih žena ili onih u partnerskim zajednicama imaju nezadovoljenu potrebu za korišćenjem kontraceptivnih sredstava. Na svako novorođeno dete beleži se pet namernih prekida trudnoće. UNFPA u ovim naporima podržava Srbiju implementacijom projekta “Reproduktivno zdravlje i sprečavanje rodno zasnovanog nasilja za populaciju mladih i drugih ciljanih populacija u Srbiji” (SRB0U301).

Novembar 2013

Svrha evaluacije

- Kakva je situacija na polju zakonskog okvira, strategija, praktičnih politika i programa koji se tiču planiranja porodice?

Svrha evaluacije je pružanje podrške Ministarstvu zdravlja u proceni kvaliteta usluga na polju planiranja porodice u zemlji, sa osvrtom na planiranje porodice i situaciju u regionu Sandžaka.

- Kakva je trenutna situacija na polju kliničkih ptotokola, smernica i ostaih relevatnih postojećih dokumenata razvijenih od strane lokalnih eksperata? - Postojeće stanje i usluge u oblasti planiranja porodice, sa osvrtom na primarnu zdravstvenu zaštitu?

Evaluacija se sastojala iz:

- Postojeće stanje o dostupnosti kontraceptiva i sa njima povezane logistike?

- Analize kliničkih protokola, smernica i ostalih relevantnih dokumenata na polju planiranja porodice;

- Postojeće stanje vezano za edukacije i treninge, metodologije, nastavne programe i materijale kao i postojanje uzajamne veze među njima i komponente kvaliteta usluga u domenu planiranja porodice?

- Analize pruženog kvaliteta usluga u oblasti reproduktivnog zdravlja/planiranja porodice koje se sprovode na primarnom nivou zdravstvene zaštite; - Procene kvaliteta dostupnih treninga na temu zdravlja/planiranja porodice za medicinsko osoblje i procena kvaliteta spone između edukativnih programa i kvaliteta pruženih usluga;

- Postojeća situacija na polju IEC/BCC aktivnosti u oblasti planiranja porodice i doslednost njihovih sadržaja sa edukativnom programima medicinskih radnika? - Koliko je planiranje porodice medijski zastupljeno?

- Procena dostupnosti postojećim IEC/BCC aktivnostima i materijalima.

- Kakva je situacija u redovnim školskim nastavnim programima u širem kontekstu zdravstvene edukacije?

Evaluaciona pitanja

Metodologija

Smernice za evaluaciju prikazane su metodološkim okvirom

Pre otpočinjanja evaluacije u zemlji, konsultant je preliminarno komunicirao sa lokalnom kancelarijom UNFPA, NVO SRH Srbija kao i lokalnim konsultantom kako bi se definisale uloge i odgovornosti. Detaljnija definicija uloga i odgovornosti bila je proizvod timskog rada tokom pripremne faze evaluacije obavljene u zemlji.

Zakonski okvir

Evaluacija se sastojala iz delova kako sledi:

Praktične politike i strategije

1. Analiza inicijalnih dokumenata dobijena od lokalne UNFPA kancelarije i drugih izvora.

Programi za planiranje porodice

Smernice za planiranje porodice

Usluge u oblasti planiranja porodice Family planning services Dostupnost kontraceptiva Trening medicinskih radnika

Edukacija u školama

Populacija

IEC/BCC na temu planiranja porodice Informacije u medijima na temu planiranja porodice

PONUDA POTRAŽNJA OFFER Konceptualni okvir evaluacije

Na osnovu prikazanog metodološkog okvira, evaluacija je išla u smeru odgovora na strateška pitanja:

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Analizirana je dostupna dokumentacija dobijena od lokalne UNFPA kancelarije, NVO SRH Srbija i drugih izvora. Ova dokumentacija uključivala je pravni okvir i nivoe legislative, nacionalne smernice o pružanju usluga u oblasti planiranja porodice, nacionalna istraživanja sa podacima koji se tiču planiranja porodice (Demografsko istraživanje zdravstvenih aspekata – DHS, Istraživanje po klasterima višestrukih indikatora - MICS), kurikulum za treninge, izveštaje i slično.

2. Prikupljanje kvantitativnih i kvalitativnih informacija putem sastanaka i intervjua

Održani su sastanci sa lokalnim stručnjacima i trenerima koji su uključeni u primenu i sprovođenje programa za planiranje porodice kao i odnosnih usluga. Kratki informativni sastanci održani su sa predstavnicima Ministarstva zdravlja, Institutom za javno zdravlje i drugim relevantnim institucijama. Naročita pažnja usmerena je na problem u oblasti planiranja porodice unutar Romske populacije.

3. Kvalitet postojećih usluga u oblasti planiranja porodice

Evaluacioni tim posetio je dve institucije zdravstvene zaštite sekundarnog zdravstvenog nivoa koje pružaju usluge iz oblasti planiranja porodice i jednu instituciju primarne zdravstvene zaštite koja pruža usluge iz oblasti planiranja porodice. Ove institucije smeštene su u Beogradu i Novom Pazaru.

4. Tim za evaluaciju takođe je imao uvid u rezultate tekućeg projekta Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje Srbije – SRHS (partnera u sprovođenju projekta UNFPA): “Dubinska analiza pružanja usluga širokog spektra na polju planiranja porodice i reproduktivnog zdravlja i stepen osetlji-

Novembar 2013

vosti mladih ljudi u nekoliko gradova u srbiji, sa osvrtom na Sandžak”, koji se sastoji iz prikupljanja i analize kvalitativnih i kvantitativnih podataka koji se tiču teme evaluacije. Projekat SRHS za cilj ima prikupljanje kvalitativnih i kvantitativnih podataka. Sproveden je niz intervjua sa lokalnim donosiocima odluka u gradovima: Niš, Kruševac i Bujanovac praćenih fokus grupama koje su održane u Nišu, Bujanovcu, Pirotu, Kruševcu i Novom Pazaru. Intervjuisane Osobe pripadaju fundusu pružaoca usluga iz oblasti planiranja porodice: ginekolozi iz Domova zdravlja, lekari opšte prakse iz Domova zdravlja, ginekolozi iz privatnih klinika, farmaceuti zaposleni u državnim i privatnim apotekama. Dodatne informacije dobijene su intervjuima sa različitim organizaicjama civilnog društva, većinom onih koji svoj rad primarno obavljaju sa populacijom mladih ljudi.

Evaluacija je bila ograničena kratkim dostupnim vremenskim periodom (naročito u Sandžaku-Raškoj), malim brojem osoba i nedostatkom dokumenata na engleskom jeziku. Ovaj nedostatak prevaziđen je analizom lokalnog konsultanta i zaposlenih u UNFPA koji su preveli dokumenta inicijalno na srpskom jeziku, kao i preliminarnih zaključaka istraživanja koje je sprovela SRHS. Kao deo izgradnje kapaciteta i razmene znanja, međunarodni konsultant radio je sa lokalnim konsultantom angažovanim direktno od strane partnera UNFPA na projektu, uz usku saradnju sa Ministarstvom zdravlja i UNFPA kao i stručnim osobljem lokalne kancelarije UNFPA. Lokalna konsultantkinja sprovela je analizu dokumenata na srpskom jeziku, obezbedila dodatne informacije, posredovala u sprovođenju intervjua i sastanaka i pomogla u sastavljanju izveštaja.

Lokalna kancelarija UNFPA u Srbiji podržala je evaluaciju, omogućila logističku pomoć, kao i pružila savete i informacije konsultantu u pogledu konteksta evaluacije, uključujući pristup relevantnoj dokumentaciji, podršku u kontaktiranju važnih donosioca odluka kao i drugih aktivnosti u sklopu koordinisanih aktivnosti.

Asocijacija za reproduktivno zdravlje Srbije – SRHS podržala je evaluaciju organizujući sastanke i intervjue sa raznim donosiocima odluka, organizujući rad na terenu i pružajući podršku konsultantima.

Radna verzija evaluaciong izveštaja prosleđena je lokalnoj kancelariji UNFPA, SRHS i Ministarstvu zdravlja na dalju analizu. Dobijeni komentari integrisani su u finalni izveštaj poslat UNFPA kancelariji.

Rezultati i preporuke

DOSTUPNI PODACI O PLANIRANJU PORODICE Kontracepcija

rema istraživanju po klasterima sa višestrukim indikatorima za Srbiju - MICS (UNICEF 2010) u Srbiji, upotreba bilo koje vrste kontraceptiva iznosi 61 procenat među ženskom populacijom uzrasta 15–49, u bračnoj ili partnerskoj zajednici. Ovaj podatak napredak je od poslednjeg izveštaja iz 2006. godine koji beleži 37,3%. Među ženskom populacijom u Srbiji, tradicionalni metodi kontracepcije dominiraju nad modernim metodama, u odnosu 39% napram 22 procenata. Najpopularniji metod je prekinuti snošaj koji koristi jedna od tri žene u bračnoj zajednici. Metod koji sledi je upotreba muškog kondoma, koju koristi, prema rezultatima, 14 procenata žena u bračnoj zajednici. Osam procenata ženske populacije kao metode kontracepcije koristi periodičnu apstinen-ciju, dok između 3 i 4 procenata ženske populacije koristi intrauterine uloške i hormonske pilule. Edukativni nivo ženske populacije u tesnoj je sprezi sa prevalencom upotrebe kontraceptiva. Procenat ženske populacije koji koristi bilo kakvu vrstu kontracepcije varira od 53 procenata među ženskom populacijom sa osnovnim školskim obrazovanjem do 65 procenata među ženskom populacijom koja ima viši obrazovni nivo. Tradicionalni metod kontracepcije dominantno je vidljiv u ženskoj populaciji i iznosi 39 procenata dok moderni metodi kontracepcije iznose 22 procenta. Korišće-

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

nje modernih metoda kontracepcije povećava se sa obrazovnim nivoom i zdravstvenim statusom. Moderne metode kontracepcije koristi samo 10 procenata ženske populacije sa osnovnim školskim obrazovanjem i 11 procenata u najsiromašnijem delu populacije u poređenju sa 33 procenata ženske populacije sa višim obrazovanjem i 31 procentom iz najbogatijeg sloja populacije. Korišćenje kontracepcije nije različto kada se uporede regionalni podaci, i varira od 57 procenata u Šumadiji i zapadnoj Srbiji do 67 procenata u Vojvodini. Korišćenje kontraceptiva u urbanim i ruralnim sredinama skoro je na istom nivou. Adolescentni su manje skloni korišćenju kontraceptiva od starijih osoba ženske populacije. Edukativni nivo ženske populacije važan je faktor u prevalanci upotrebe kontraceptiva. Procenat žena koje koriste bilo koji metod kontracepcije sa 53 procenata u populaciji žena sa osnovnim školskim obrazovanjem raste do 65 procenata među populacijom višeg obrazovnog nivoa. Među ženama koje žive u Romskim naseljima, između 15-49 godina, trenutno u braku ili partnerskoj zajednici, upotreba kontraceptiva iznosila je 64% (58 procenata koristi tradicionale metode kontracepcije a 6 procenata moderne metode). Najpopularniji metod je prekinut snošaj, koji je prijavila polovina intervjuisanih žena. Samo 41% žena, u bračnoj ili partnerskoj zajednici, uzrasta 15-19 godina trenutno koristi bilo kakav metod kontracepcije u poređenju sa 59 procenata ženske populacije uzrasta 20-24 godine i 78 procenata starijih žena (35-39 godina). Procenat žena koje koriste bilo kakav metod kontracepcije raste sa 53% među onima koje nemaju nikakvu edukaciju do 70 procenata među ženama sa srednjim školskim obrazovanjem.

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

U Srbiji, 7 procenata ženske populacije u bračnoj il partnerskoj zajdnici ima nezadovoljene potrebe za kontracepcijom. Nezadovoljene potrebe za kontracepcijom u grupi žena godina 25-29 veće su i iznose 13%. U Romskim naseljima, 10 procenata ženske populacije u bračnim ili partnerskim zajednicama imaju nezadovoljene potrebe za kontraceptivnim metodama. Takođe, postoji razlika između ruralnih (4 procenata) i urbanih oblasti (13 procenata).

Abortus Statistika o abortusu nije pouzdana, jer privatne klinike ne prijavljuju slučajeve namernih prekida trudnoće. Broj neprijavljenih slučajeva abortusa izgleda značajno veliki. Zvanični broj abortusa nije tačan, jer privatne klinike obično ne izveštavaju o izvršenim abortusima. Procenjene brojke kreću se između 150.000 - 200.000 abortusa godišnje, ali ne postoji zvanična potvrda o procenama. Subregistracija abortusa kreira i negativne fiskalne implikacije. Poslednji DHS iz 2006. godine pokazao je ukupnu stopu abortusa u visini od 2,76. Broj namernih prekida trudnoće i dalje je visok, i kod žena starosti 15-45 godina procenjuje se da ima 66 abortusa na svakih 100 porođaja, a u populaciji adolescenata procena je da ima 21 abortus na svakih 100 porođaja. Kao što je više puta izrečeno tokom intervjua, u Srbiji se za svako rođeno dete obavi 5 abortusa. Prema Zakonu o prekidu trudnoće u zdravstvenim ustanovama, zdravstvene ustanove koje obavljaju prekide trudnoće u obavezi su da zadrže administrativne i medicinske evidencije o izvršenim abortusima i da dostave izveštaje instituciji nadležnoj za prikupljanje ovih podataka nadležnom Institutu za zdravstvenu zaštitu. Evidencija i dokumentacija u kategoriji su profesionalne tajne i čuvaju se u ovlašćenom mestu u institutu. Spomenuto je da je u pripremi nacrt o novom Zakonu o medicinskim evidencijama i izveštavanju, koji će razjasniti odgovornosti u pogledu izveštavanja privatnih i državnih klinika.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Rezultati i preporuke

POLITIČKO OKRUŽENJE Kao tema, planiranje porodice u Srbiji zanemareno je proteklih 20 godina. Situacija je dodatno pogoršana ekonomskom krizom i političkom tranzicijom koja je bavljenje ovom oblašću zdravlja dovelo do društvenih margina. Trenutna situacija pokazuje nisku stopu koncentrisane epidemije i visok stepen abortusa. Planiranje porodice ne posmatra se u širem sprektru poštovanja ljudskih prava, već samo kao geografska determinanta. Objašnjenje za ovu situaciju ujedno je i mišljenje donosioca odluka da planiranje porodice ide u prilog smanjenju stope nataliteta u Srbiji. Kao deo ovako negativnog konteksta, planiranje porodice obuhvata samo najosnovnije komponente. Po rečima ginekologa iz nacionalnog referentnog Centra za planiranje porodice, ovaj aspekt prolazi kroz turbulentan period i napori učinjeni do sada nisu bili uspešni (“Pokušali smo sve strategije sa uključivanjem planiranja porodice, ali jednostavno nismo uspeli!”). U okviru rada Parlamenta, postoji Grupa za održivi razvoj, neformalna parlamentarna struktura proistekla iz ranije parlamentarne grupe za HIV/ sidu i reproduktivno zdravlje, formirana na osnovu potreba osetljivih populacija. Ova struktura uključuje predstavnike svih političkih partija, a osmišljena je da pruži podršku zdravstvenim aspektima i naročito osetljivim populacijama u širem spektru ICPD procesa i principa. Ova Grupa sarađivala je sa Evropskim parlamentarnim forumom, ali zvanično nisu njihov član. Članica Parlamenta izjavila je da postoji politička volja da se rešavaju pitanja vezana za reproduktivno zdravlje i planiranje porodice, ali da prioriteti u kontekstu ekonomske krize otežavaju bavljenje ovom temom. Politička klima pogoduje razgovoru o temama vezanim za reproduktivno zdravlje, ali kako nedostaje Nacionalna strategija i kako se zemlja suočava sa ekonomskom krizom, nacionalni prioriteti prenose se na druge oblasti. Izvešteno je da donosioci odluka u Srbiji pokazuju negativan stav o planiranju porodice jer su u strahu od negativnog nataliteta. Program Vlade reproduktivno zdravlje stavlja u kontekst demografskog planiranja, jer se veruje da Srbija ima najstariju populaciju

u Evropi. Vlada promoviše odgovorno planiranje porodice pod sloganom “1-2-3” (“1 krov, 2 plate, 3 dece”). Takođe, vidljiva je opšta tendencija da se reproduktivno zdravlje posmatra u okvirima zdravlja mladih time zanemarujući druge komponente reproduktivnog zdravlja. Relevatna je činjenica da se centri za savetovanje na polju planiranja porodice zovu centri za savetovanje mladih. Stoga, potrebno je uložiti trud kako bi se reproduktivno zdravlje posmatralo ne samo i isključivo kao deo zdravstvenih usluga, već i kao pitanje socijalnih aspekata života i pitanja ljudskih prava, kao i da planiranje porodice ne predstavlja samo demografsko pitanje ili oblast vezanu samo za populaciju mladih. Poslednjih godina nije zabeležena nijedna ozbiljnija diskusija o načinima povećanja stope upotrebe i prevalence kontaceptiva ili smanjenju stope abortusa, ili institucionalnog rešenja za planiranje porodice. Svaka formirana Vlada imala je pozitivan stav prema reproduktivnom zdravlju, ali Srbija još uvek nema Strategiju za reproduktivno zdravlje. Ranijih godina, postojao je predlog da se osnuje Sektor za planiranje porodice u okviru jednog od ministarstava ali ova ideja nikada nije zaživela.

Da bi planiranje porodice postalo integralni deo nacionalne agende, potrebna je politička volja. Neki od intervjuisanih donosioca odluka naveli su da je potrebno identifikovati političku figure visokog formata kao lidera u oblasti planiranja porodice, i sugerisali da bi žena predsednika Republike Srbije mogla biti potencijalna osoba koja bi ovu aktivnost mogla preuzeti, na isti način na koji je promovisala i sigurnu vožnju i korišćenje sigurnosnog pojasa u kolima. Postoji potreba da se pruži podrška Ministarstvu zdravlja u organizaciji saradnje/koordinisanog truda donosioca odluka iz različitih sektora (NVO, privatni i javni sektor), sa jasnom podelom uloga i odgovornostima pod pokroviteljstvom Vlade. Trenutna situacija ukazuje na nekoordinisane aktivnosti na polju planiranja porodice, u kojoj nekoliko institucija sprovodi pojedinačne aktivnosti. Planirana strategija za reproduktivno zdravlje trebala bi da uključi jasne mehanizme za koordinaciju među institucijama. Takođe, regulative u vezi sa Nacionalnim programom za planiranje porodice mogle bi se upotrebiti u cilju integracije i koordinacije različitih postojećih komponenti u funkcionalnu mrežu.

PREPORUKE Predstavnicima vlasti i donosiocima zakonske regulative potrebno je predstaviti izveštaje zasnovane na dokazima i rezultate istraživanja kao i objasniti vezu između reproduktivnog zdravlja, rodne ravnopravnosti i razvoja, kao i predstaviti planiranje porodice iz ugla poštovanja ljudskih prava. Potrebno je nastaviti rad sa Parlamentarnom grupom za održivi razvoj na pitanjima javnog istupanja, kao što je predstavljanje Izveštaja o globalnom stanju populacije, podrška i povezivanje sa sličnim telima u drugim zemljama u cilju unapređenja regionalne saradnje i učenja sistemom dobre prakse iz regiona.

PRAVNI OKVIR Zdravstveni sistem u Srbiji počiva na nekoliko osnovnih pravnih dokumenata, uključujući Ustav RS (2006), Zakon o zdravstvenoj zaštiti (2005),

Zakon o zdravstvenom osiguranju (2006), Zakon o medicinskim sredstvima (2004), specijalni Zakon o zdravstvenoj zaštiti dece, trudnica i porodilja (2013), Zakon o brizi o trudnicama (1995). Zakon o javnom zdravlju (2009) sadrži odrednice o preventivnim aktivnostima, promociji zdravlja

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

i unapređenju kavliteta života populacije. Takođe spominje potrebu da se organizuju nacionalni program ili javne kampanje koje promovišu važne zdravstvene vrednosti. Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima (2010 i 2012) reguliše registraciju i prepisivanje lekova, uključujući kontraceptive, u apotekama. Uže gledano, oblast planiranja porodice je, sa pravnog aspekta pokrivena zakonima o prekidu trudnoće kao i vantelesnoj oplodnji. Pravo na kontracepciju se ne pominje, kasni abortus je pomenut površno a dobrovoljna sterilizacija se ne pominje. Postoji nedostatak jedinstvenog pogleda na reproduktivna prava i zdravlje, uključujući i odlučivanje o trudnoći i rođenju i kontracepciji i postoji potreba da se definiše moderniji i precizniji pravni okvir za seksualno i reproduktivno zdravlje i planiranje porodice. Sveukupna pravna regulativna postoji za sve pojedinačne medicinske prakse vezane za planiranje porodice, ali detaljnija pravna regulativa za praktičnu primenu pravnih principa (kao što je trudnoća u period adolescencije, moderna kontracepcija, ovde uključujući i urgentnu kontracepciju-pilula dan posle) ne postoji. Potrebno je promovisati princip informisanog pristanka u predmetnim pravnim regulativama, pored prava na privatnost i poverljivost, kao i principe dobre prakse u radu i medicinskim uslugama koje se bave planiranjem porodice. Planiraju se i u radu su određene promene u Zakonu o javnom zdravlju i Strategiji o javnom zdravlju. Veruje se da će revizija Zakona o javnom zdravlju učiniti jasnijim kao i podržati strategije za javno zdravlje.

Rezultati i preporuke

operativan dokument Fonda za zdravstveno osiguranje, samo 20% ženske populacije (uzrasta 15-49 godina) planirano je opsegom ovog zakona sa “preventivnim medicinskim pregledom u vezi sa planiranjem porodice” i samo postoji pomen potreba za intenzivnijim savetovanjem i edukativnim radom u cilju preveniranja neželjenih trudnoća, sekundarne neplodnosti i seksualno prenosivih infekcija. Ovakve mere ohrabruju i zaslužuju svaku pohvalu, ali same po sebi nisu dovoljne. Skoro svi stručnjaci su spomenuli da je u praksi srpski zdravstveni sistem okrenut lečenju bolesti a manje se bavi prevencijom.

STRATEGIJA ZA REPRODUKTIVNO ZDRAVLJE

Važeći zakon o Zdravlju žena, dece i adolescenata sadrži slabu komponentu o seksualnom i reproduktivnom zdravlju.

Ministarstvo zdravlja poduzelo je na sebe razvijanje i rad na nacionalnoj strategiji za seksualno i reproduktivno zdravlje sa jakom komponenetom planiranja porodice/kontracepcije. Ministarstvo zdravlja želi da rad na Strategiji okonča do juna 2014. godine i u tom smislu traži aktivnu podršku kancelarije UNFPA, koja je već posvećena realizaciji ove teme.

Zakon o Proceduri za prekid trudnoće (1995 i 2005) dozvoljava abortus do desete gestacijske nedelje. Po završetku desete nedelje, abortus je dozvoljen samo u slučajevima da postoje opravdani i utvrđeni rizici po zdravlje žene, deformisanost fetusa ili ukoliko je trudnoća nastala delom koje se definiše kao krivična radnja. Ne postoji sprega sa socijalnim aspektom života. Posle desete nedelje, odluku o abortusu, kako ističu ginekolozi, donosi Etički odbor predmetne zdravstvene institucije. U okviru Instituta za javno zdravlje, postoje stručne komisije, kao što je Komisija za prava žena. Ministarstvo zdravlja ima nekoliko stručnih tela koja su ustanovljena da pruže podršku ministarstvu u ovakvim pitanjima. Rad takvih tela u nadležnosti je Instituta za javno zdravlje. Potrebno je pružiti podršku ovim telima putem tehničke i informacione pomoći u identifikaciji i predlaganju najboljih rešenja koja se odnose na različita zdravstvena stanja, uključujući planiranje porodice.

Prema poslednjem usvojenom Planu zdravstvene zaštite u Srbiji iz 2013. godine, koji je strateški

PREPORUKE Pružiti podršku Ministarstvu zdravlja putem ekspertske grupe fokusirane na različite teme u oblasti planiranja porodice (trening, logistička pomoć na polju kontracepcije, IEC/BCC, itd.)

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Trenutno ne postoji Strategija za reproduktivno zdravlje, dok je kao tema reproduktivno zdravlje obuhvaćena drugim postojećim strategijama kao što je Strategija za razvoj i zdravlje mladih. 2006. godine postojala je praktična politika vezana za Obnovu populacije i pronatalitetnu populacionu politiku koju je izdalo Ministarstvo za rad i socijalna pitanja, ali ona više nije u upotrebi.

Strategija treba da se zasniva na dokazima i jasnim Akcionim Planom sa pripadajućim budžetom. U

smislu efikasnosti i povećanju dostupnosti planiranju porodice i korišćenju kontraceptiva, važno je da Strategija detaljno obradi obe komponente, nisku potražnju i nizak nivo potrebe za kontraceptivima. Takođe, relevantni podaci moraju biti korišćeni u smislu izrade Strategije, kao i jasan Plan implementacije koji uključuje praćenje i nadzor. Od 2009. godine postoji nacionalni program za zdravstvenu zaštitu žena. Sadrži osam posebno obrađenih odeljaka, a jedan od njih je i planiranje porodice. Postoje planovi da se program poveže sa Strategijom u izradi, a Ministarstvo zdravlja osnovalo je radnu grupu koja će na ovoj aktivnosti raditi do juna 2014. godine. U svakom slučaju, direktor Instituta za javno zdravlje nije bio upoznat sa radom na pripremi Strategije za reproduktivno zdravlje u 2014. godini, i izrazio je mišljenje da nije potrebno imati posebnu strategiju za reproduktivno zdravlje, jer je ova oblast adekvatno pokrivena drugim dokumentima.

PREPORUKE Pružiti podršku Ministarstvu zdravlja u pisanju Strategije za reproduktivno zdravlje.

ZDRAVSTVENI SISTEM Struktura zdravstvenog sistema uključuje zdravstvene centre na nivou opština u kojima zajedno rade lekar opšte prakse, ginekolog i pedijatar. Domovi zdravlja su na budžetu Fonda za zdravstveno osiguranje. Na svakom opštinskom nivou postoje zdravstveni saveti čiji članovi su osobe od autoriteta u predmetnoj oblasti. Oni imaju ulogu savetnika u oblasti primene nacionalnih strategija u lokalnom okruženju. Srbija ima obavezan system zdravstvenog osiguranja u kome svaki građanin ima pravo na minimum usluga koje pokriva obavezno zdravstveno osiguranje. Fond za zdravstveno osiguranje usvaja godišnji princip rada za institucije primarne zaštite i katalog usluga u institucijama primarne zdravstvene zaštite,

koje uključuju pregled ginekologa, savetovanje i prepisivanje kontraceptiva. Usluge za pojedince koji nisu osigurani plaćaju se iz budžeta Ministarstva zdravlja. Ministarstvo zdravlja nije bilo u prilici da nam dostavi tačan procenat populacije koja nije pokrivena obaveznim zdravstvenim osiguranjem. Zdravstveni sistem u Srbiji vise je fokusiran na lečenje bolesti nego na prevenciju. Postoji opšte prihvaćeno mišljenje među lekarima i donosiocima odluka da je prevencija preskupa a pitanja lečenja pacijenata moraju imati prioritet. Neki od intervjuisanih donosioca odluka predlagali su materijalnu stimulaciju lekara opšte prakse kod preventivnih pregleda, putem posebne isplate za konsultacije vezane za savetovanje o planiranju porodice i konsultacije vezane za skrining raka grlića materica i raka dojki.

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

USLUGE IZ OBLASTI PLANIRANJA PORODICE Institucije koje obezbeđuju usluge iz oblasti planiranja porodice Referentni centar na nacionalnom nivou za planiranje porodice Republički centar za planiranje porodice jedan je od sedam organizacionih delova Instituta za zaštitu zdravlja majke i deteta “Dr. Vukan Čupić” i nalazi se u Beogradu. Centar ima mandat da promoviše i sprovodi usvojenu strategiju za zaštitu reproduktivnog zdravlja i obnovu populacije u Srbiji a obim rada Instituta definisan je odredbama Statuta Instituta za zaštitu zdravlja majke i deteta “Dr. Vukan Čupić”. Centar u svojoj nadležnosti ima: 

objavljeno da je njihov obim posla bio veoma nizak. U saradnji sa Domovima zdravlja širom Srbije, Republički centar za planiranje porodice razvija mreže savetovališta za reproduktivno zdravlje mladih. Postoji preko 35 savetovališta za planiranje porodice u javnim zdravstvenim centrima (ZC) širom Srbije: u Beogradu 10, 7 u Vojvodini, 8 u centralnoj Srbiji, 2 u zapadnoj Srbiji i 9 u južnoj i istočnoj Srbiji. Pored toga, postoji nekoliko savetovališta u privatnim domovima zdravlja. Ministarstvo zdravlja želi da proširi savetovališta u svim primarnim zdravstvenim centrima i učini savetovanje uslugom koja spade u obaveznu kategoriju. Kapaciteti i vrste usluga koja nude ova savetovališta variraju u zavisnosti od grada, i uglavnom se fokusiraju na savetovanje o polno prenosivim bolestima, metodama kontracepcije, seksualno obrazovanje, organizovanje radionica i/ili individualnih intervjua sa adolescentima, trudnicama i parovima.

Pregled i vođenje zdravstvenog statusa kod žena, dece i mladih ljudi; ponašanje vezano za zdravlje i higijenske navike; predlaganje mera za njihovo unapređenje



Implementacija zdravstvenog obrazovanja sa ciljem unapređenja ponašanja u pogledu zdravstveih navika



Ispitivanja i razvoj metoda za poboljšanje zdravstvene zaštite, kao i kvalitet zdravstvenih usluga koje za ciljnu populaciju imaju žene, decu i omladinu



Razvoj, davanje preporuka i praćenje realizacije, i/ili sprovođenje programa zdravstvene zaštite za žene, predškolsku decu, školsku decu i studente



Nudi preventivne, dijagnostičke, terapijske i rehabilitacione usluge u oblasti porodičnog planiranja, odeljenje pedijatrije i ginekologije za decu i adolescente, ginekologije reproduktivnog doba, patologije fetusa, patologije trudnoće i porođaja žena sa trudnoćama visokog rizika.

Savetovanja za planiranje porodice Posebne usluge planiranja porodice postojale su u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u prošlosti, ali je

Rezultati i preporuke

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Postoje dve vrste savetovanja: savetovanje za mlade (stariji maloletnici) i razvojno savetovalište (predškolske dece i dece sa smetnjama u razvoju). Svaki lekar mora da provede pola radnog vremena u savetovanju. Usluge se pružaju ukoliko je potrebno, zajedno sa ginekologom i psihologom. Ginekolozi u domovima zdravlja obavljaju savetovanje za kontracepciju fokusirano uglavnom na posebnim potrebama adolescenata. Bilo je mnogo različitih mišljenja izraženih u pogledu autentične aktivnosti i funkcionalnosti ovih centara. Mnogi su izneli svoj stav da bi savetovalište za mlade trebalo da bude prilagođeno potrebama mladih, i da je potreban holistički pristup mladima. Jedan ginekolog u Novom Pazaru izjavio je “Mi u stvarnosti ne pružamo savetodavne usluge planiranja porodice u primarnoj zdravstvenoj zaštiti”, mišljenje suprotno drugima koji su verovali da su ove usluge više formalne. Takođe, rezultati istraživanja koje je sproveo SRHS među pružaocima usluga ističu mišljenje da usluge savetovanja treba poboljšati.

zdravlje (izvor:http://www.serbiamap.net/index.html)

Ginekolozi savetuju studente da koristite kondom na početku veze, a zatim preporučuju oralne kontraceptive kada veza postane stabilna. Načelnica je izrazila zabrinutost zbog upotrebe urgentne kontarcepcije/pilule dan posle i njenog uobičajenog korišćenja (“hitne kontraceptivne pilule koriste se kao kondomi”).

Studentska poliklinika u Beogradu

Pružaoci usluga iz oblasti planiranja porodice

Beograd ima veliku studentsku populaciju. Sa mnogim mladim ljudima koji su daleko od kuće po prvi put, i na pragu intimnih veza, seksualno i reproduktivno zdravlje je glavni fokus. Budući studenti ne dobijaju seksualno obrazovanje u školi, a to je i tabu tema u većini domova, te su usluge savetovanja o planiranju porodice veoma važne. Studentska poliklinika u Beogradu ima Savetovalište za planiranje porodice koje nudi individualne intervjue, grupne diskusije, daje savete za izbor i prepisuje metode kontracepcije. Samo učenici uzrasta 18-26 godina mogu biti korisnici usluga poliklinike, studenti stariji od 26 godina ne mogu koristiti usluge savetovanja.

Na širem konceptualnom nivou, model porodičnog lekara u Srbiji nije prihvaćen. Trenutni model zdravstvene zaštite zasniva se na osoblju institucija primarne zdravstvene zaštite sa lekarima opšte prakse, ginekolozima i pedijatrima.

Poliklinika je takođe angažovana na terenskim aktivnostima, zaposleni drže predavanja o seksualno prenosivim infekcijama odobrena od strane Ministarstva prosvete na početku svake školske godine a ciljna grupa su uglavnom novi studenti koji žive u domovima kojima se distribuiraju i kondomi. Mapa i opština pokrivena mrežommrežom centara za Mapagradova gradova i opština pokrivena savetovanje mlade i reproduktivno centara zaza savetovanje za mladezdravlje i reproduktivno (izvor:http://www.serbiamap.net/index.html)

planiranja porodice, uključujući usluge savetovanja i izdavanja recepata za kontraceptive. Oni ne postavljaju intrauterine uloške, a direktorka poliklinike izjavila je da intrauterini uložak u skladu sa propisima predviđen u okviru usluga u institucijama sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite. Kao dodatni razlog pominje da poliklinika nema specijalizovanu salu za postavljanje intrauterinog uloška, međutim odeljenje za ginekologiju ima potpuno opremljenu prostoriju za konsultacije a takođe i prostoriju za hirurške intervencije gde se mogu izvršiti jednostavne procedure, a načelnica odeljenja ginekologije intervjuisana u evaluaciji nije videla nikakve zakonske prepreke za postavljanje intrauterinog uloška.

Osoblje uključuje 8 ginekologa i nekoliko medicinskih sestara. Ginekolozi pružaju usluge iz oblasti

Sistem pružanja usluga iz oblasti planiranja porodice zasniva se na ginekolozima, a ne na lekarima opšte prakse. Kontracepciju može prepisati samo ginekolog, koji se nalazi u domovima zdravlja, kao i u sekundarnim i tercijarnim ustanovama zdravstvene zaštite. Ne postoji strategija ili namera da se to promeni i da se ova nadležnost prebaci na lekara opšte prakse. Nekoliko je razloga. Nacionalna ekspertska komisija za zaštitu zdravlja majke i deteta usvojila je stav kojim se preporučuje da isključivo visoko stručni ginekolozi mogu pružati usluge u oblasti planiranja porodice. Postoji veliki broj ginekologa u Domovima zdravlja pa su usluge dostupne svima. Svi Domovi zdravlja imaju ginekologe, tako da se lekari opšte prakse ne fokusiraju na oblast planiranja porodice. Takođe, prisutan je i stav da ima “isuviše ginekologa”. Prema dostupnim doku-

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

mentima postoji više of 7500 ginekologa u Domovima zdravlja, a po ginekologu usluge prima oko 6500 pripadnica ženske populacije. Ministarstvo zdravlja izrazilo je zabrinutost u pogledu načina na koji se najbolje može iskorititi stručnost ginekologa. Prema zdravstvenim statistikama, usluge iz oblasti planiranja porodice beleže najmanji broj obavljenih konsultacija. Okvirno 80% pacijenata koji posećuju lekare oppšte prakse su stariji ljudi koji pate od hroničnih bolesti. Lekari opšte prakse u Srbiji imaju kurativne i preventivne uloge. U smislu prevencije, mogu imati ulogu u skriningu na rak, dijabetes i hronične bolesti ali nisu uključeni u skrining raka dojke ili raka grlića materice jer ove preglede obavlja odeljenje za ginekologiju. Lekari opšte prakse mogu isključivo davati savete u vezi sa skriningom ili dalje uputiti pacijentkinje na pregled ginekologa. Drugi važan razlog je da pripadnice ženske populacije isključivo idu kod ginekologa. “Za pitanja planiranja porodice, ja bih se isključivo obratila ginekologu” izjavila je jedna od osoba zaposlena u Ministarstvu zdravlja na visokom položaju.

Rezultati i preporuke

informacije dobiju na temu planiranja porodice zapravo poseta ginekologu u savetovalištu, koji je najbolji izvor informacija, po njima. Istraživanje takođe pokazuje sa je obim usluga koji ginekolozi pružaju na polju planiranja porodice poprilično uzak, prateći rezultate istraživanja u smislu reproduktivnih navika i korišćenja kontraceptiva. Lekari opšte prakse zainteresovani su za planiranje porodice, ali nisu u prilici da prepisuju sredstva moderne kontarcepcije i potreban je uput ginekologa da bi to učinili. Lekari opšte prakse najčešće ne upućuju na usluge iz oblasti planiranja porodice. Jedna od glavnih eksperata izjavila je da se ne slaže sa tim da lekari opšte prakse obavljaju savetovanje iz oblasti planiranja porodice i da ova oblast treba da ostane na nivou rada ginekologa: “Ukoliko bi lekari opšte prakse radili na planiranju porodice, to bi uticalo na kvalitet zdravstvenog sistema za deset godina”

Takođe, rezultati istraživanja koje je sprovela SRHS ukazuju na to da su se sve osobe uključene u istraživanje složile da je najbolji način da se

ABORTUS KAO ZDRAVSTVENA USLUGA Abortus se sprovodi u državnim institucijama zdravstvene zaštite i u privatnim klinikama. U državnim klinikama obavlja se posle radnog vremena i smatra se izvorom dodatne zarade za ginekologe. Kvalitet ove usluge ocenjen je lošim. Abortusi koji se sprovde na privatnim klinikama su problem. Načelnica Centra za planiranje porodice izjavila je da postoji oko 147 klinika i pored toga što 42 imaju dozvolu za sprovođenje abortusa, većina obavlja i pruža ovu uslugu, ali je ne prijavljuje nadležnim državnim institucijama. Privatne klinike nemaju ugovore sa zdravstvanim osiguranjem i oslanjaju se na naposredne uplate svojih klijenata. Centar za planiranje porodice sprovodi projekat za unapređenje kvaliteta usluga u oblasti abortusa. Postoji rasprostranjeno shvatanje da abortus ne sme često da se izvodi a cilj je da se uvede vakuumska apiracija u sekundarnim i tercijarnim institucijama zdravstvene nege dok bi se medicinski abortus uveo u institucije primarne zdravstvene zaštite. Kombinovani tretman za medicinski abortus Medabon u procesu je registracije, kao i pastile Mifegyne, sa komponentom mifespristona. Trenutno je medicinski abortus dostupan samo u jednoj klinici u zemlji.

PREPORUKE

Kontracepcija nakon abortusa

Podržati aktivnosti nacionalnog referentnog Centra za planiranje porodice.

Privatne i državne klinike nemaju postojeću uslugu savetovanja pre i posle abortusa. Savetovanje posle aborta koje se tiče planiranja porodice prijavljuje oko 10% ginekologa.

Sprovesti analizu aktivnosti Savetovališta za mlade o reproduktivnom zdravlju kako bi unapredili svoje rezultate.

Dat je predlog da se podrži istraživanje na temu ekonomskih aspekata planiranja porodice i abortusa, koju bi sprovela neka od obrazovnih ili istraživačkih institucija zdravstvenog karaktera.

Cena abortusa Cene abortusa variraju od jedno do druge institucije. U Beogradu cene su poprilično visoke (130-140 EUR), u Institutu za majku i dete cena je 50-60 EUR. U Novom Pazaru, cena abortusa u bolnici je 30 EUR u lokalnoj anesteziji i 40 EUR u opštoj anesteziji, a u privatnim klinikama cene su 70 EUR u lokalnoj anesteziji i 150 EUR u opštoj anesteziji. Stručnjaci koji su učestvovali u intervjuima smatraju da je legislativa u ovom pogledu previše fleksibilna jer dopušta mogućnost dva zaposlenja doktorima, koji rade i u državnim bolnicama i u privatnim klinikama, time značajno utičući na usmeravanje klijenata sa državnih na privatne institucije gde moraju da plate medicinske usluge. Izražena je zabrinutost u pogledu abortusa i odnosnog poštovanja ljudskih prava, iz razloga što žene koje nemaju finansijska sredstva za ovu uslugu često pribegavaju ilegalnim abortusima. Republički centar za planiranje porodice namerava da privuče pažnju na pitanje abortusa i učini ga vidljivijom temom, ne samo sa medicinske tačke gledišta već kao i deo socijalnog problema sa kojim se populacija suočava.

Podržati sprovođenje analize uloga različitih tipova pružaoca usluga u oblasti planiranja porodice i mogućnost proširenja obima usluga koje potpadaju pod oblast planiranja porodice/kontracepcije.

PREPORUKE Sprovesti strateško istraživanje pružanja usluga abortusa koristeći metodologiju Svetske zdravstvene organizacije u cilju identifikacije problema i potencijalnih predloga za njegovo prevazilaženje. Sprovesti analizu isplativosti u cilju prikupljanja podataka za Srbiju vezanu za važnost kontarcepcije naspram abortusa. Obe analize mogu se upotrebiti kao moćan alat u smislu zagovaranja.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

SMERNICE ZA PLANIRANJE PORODICE Republički Centar za planiranje porodice izdao je tri priručnika za planiranje porodice ali do sada nisu zvanično odobreni od strane Republičke komisije za odobravanje Nacionalnih kliničkih priručnika i protokola. Centar ima nameru da prevede Kriterijume medicinske podobnosti za upotrebu kontraceptiva Svetske zadrvstvene organizacije (MEC), ali SZO nije odobrila prevod jer ga je finansirala farmaceutska kompanija. Trenutno, UNFPA ima u planu izradu verzije MEC na srpskom jeziku. Centar je takođe izdao nacionalne smernice za dobru kliničku praksu o abortusu na osnovu praktične politike SZO i tehničkih smernica. Izneseno je mišljenje da bi Institut za javno zdravlje trebao da zauzme zvaničan stav o kliničkim smernicama, koji bi se prosledio svim ginekolozima. Postoji nedostatak smernica u oblasti planiranja porodice u Srbiji, a svaki lekar postupa po njegovom/njenom sopstvenom mišljenju a ne zasnovano na dokazima.

Rezultati i preporuke

U odsustvu kliničkih smernica, postoje mnoge predrasude i pitanja vezana za konsultacije oko kontracepcije. Konsultacije o kontraceptivima uključuju mnoge nepotrebne testove u cilju sprečavanja daljih optužbi u slučaju komplikacija. Postoji rašireno mišljenje među ginekolozima da je u slučaju nuspojava kod pacijenata koji uzimaju kontraceptivna sredstva krivac kontraceptivno sredstvo (“ako se nešto desi, krivac je pilula”). Tim od tri srpska stručnjaka prošli su obuku na temu primene metodologije za razvoj i/ili prilagođavanje kliničkih smernica i protokola primenom medicinskih principa zasnovanih na dokazima kroz UNFPA/EEIHR/RCOG regionalni kurs o kliničkim smernicama održan u Bukureštu, u Rumuniji, juna 2013. Postoji potreba da se uspostavi nacionalni mehanizam za razvoj, sprovođenje i reviziju kliničkih smernica i protokola u oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja. Profesionalna tela treba da analiziraju smernice, i sa ove tačke gledišta, tim za evaluaciju nije mogao da identifikuje aktivno profesionalno udruženje koje zastupa akušere i ginekologe u Srbiji, iako u teoriji postoji takav član udruženja Međunarodne federacije za ginekologiju i akušerstvo (FIGO).

KVALITET USLUGA VEZANIH ZA PLANIRANJE PORODICE Odgovori prikupljeni od strane pružaoca usluga tokom istraživanja koje je sproveo SRHS, posebno onih koji rade na savetovanju o sprečavanju neželjene trudnoće, pokazali su je da kvalitet usluga planiranja porodice zavisi od nivoa stručnog znanja i obuke koje lekar poseduje. Drugi važan faktor je dostupnost ovih usluga, značajno bolji u gradovima nego u ruralnim/udaljenim oblastima. Ministarstvo zdravlja pokrenulo je inicijativu da se poboljša kvalitet usluga u Domovima zdravlja. U teoriji, u svakoj zdravstvenoj ustanovi treba da postoji Komisija za kontrolu kvaliteta koja treba da proveri kvalitet usluga i daje preporuke. Svaka zdravstvena ustanova će biti u obavezi da proizvede godišnji izveštaj zasnovan na skupu indikatora kvaliteta. Set indikatora za ginekologiju je sada u fazi razvoja. Pravilnik o pokazateljima kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti (2010) sadrži listu takozvanih “pokazatelja kvaliteta”, koji treba da se beleže u vezi sa aktivnostima ginekologa koji rade na zdravstvenoj zaštiti žena: - Procenat registrovanih klijenata koji su posetili svog izabranog ginekologa iz bilo kog razloga

- Odnos između prvih i ponovnih poseta izabranog ginekologa - Odnos između izdatih uputa za specijalističke preglede/ savetovanja i ukupnog broja poseta izabranom ginekologu - Procenat preventivnih pregleda od ukupnog broja ginekoloških pregleda - Procenat klijenata između 25 i 69 godina starosti koje pokriva ciljana ispitivanja u cilju otkrivanja raka grlića materice u ranoj fazi - Procenat klijenata između 45 i 69 godina starosti upućen na mamografiju od izabranih ginekologa u poslednjih dvanaest meseci U okviru Ministarstva zdravlja postoji stručno telo za inspekciju kvaliteta zdravstvenih usluga koje može eksterno kontrolisati kvalitet zdravstvenih usluga. Pitanje profesionalne kompetentnosti lekara regulisano je Lekarskom Komorom koja licencira doktore za sprovođenje usluga. Lekarska Komora organizuje redovne revizije odobrene od strane Ministarstva zdravlja i izveštava o rezultatima Ministarstvu zdravlja. U slučaju lošeg stručnog rada lekara, Komora može preduzeti veliki broj mera koje idu i do oduzimanja dozvole za rad.

PREPORUKE Podrška prevodu, izradi i uvođenju osnovnih smernica SZO za planiranje porodice, uključujući i kriterijume SZO o Medicinskoj podobnosti za upotrebu kontracepcije (MEC), Preporuke iz prakse vezane za upotrebu kontraceptiva (SPR), kao i Globalni Priručnik SZO za planiranje porodice namenjen pružaocima usluga. Podrška Republičkom centru za planiranju porodice, Institutu za javno zdravlje, Medicinskim univerzitetima i profesionalnim telima da unaprede svoje aktivnosti putem primene praksi zasnovanih na dokazima i razvoja/prilagođavanja nacionalnih kliničkih smernica o planiranju porodice i drugih tema u sklopu seksualnog i reproduktivnog zdravlja.

PREPORUKE Podrška istraživanju u cilju identifikacije instrumenata koji se koriste za proveru kvaliteta usluga i način povezivanja sa uslugama planiranja porodice.

TRENING PRUŽAOCA USLUGA IZ OBLASTI REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA Stavovi ginekologa koji su suprotni načelima planiranja porodice i mitovi o kontracepciji iden-

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

tifikovani su kao glavna prepreka u intervjuima. Na nesreću, mlađi ginekolozi smatraju se manje otpornim od starijih na pomenute prepreke, jer su stariji ginekolozi imali prilike da se upoznaju sa materijalom vezanim za planiranje porodice putem edukacije organizovane od strane Međunarodne federacije za planiranje porodice – IPPF. Studija koju je načelnica Republičkog Centra za planiranje

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

porodice objavila u 2008. godine pokazala je da ginekolozi svoj profesionalni savet baziraju na neproverenim informacijama i svom ličnom mišljenju o modernoj kontracepciji umesto medicinskim, proverenim i utemeljenim u dokazu, činjenicama. Šest od deset članova Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju Srpskog lekarskog društva izjavili su da su sami ili da je njihov partner imao abortus; četiri od deset izjavili su da koriste prekinuti snošaj ili ne koriste kontracepciju uopšte; jedan od dva nije bio voljan da prepiše oralnu kontarcepciju devojkama mlađim od 18 godina; tri od četiri savetovala su pacijentkinje protiv upotrebe oralne kontracepcije u trajanju dužem od dve godine; neki od njih naveli su iracionalan strah kao posledicu upotrebe modernih kontraceptiva. (Sedlecki K. i Raševic M. “Da li su srpski ginekozi u skladu sa praksama planiranja porodice? Evropski magazin za kontracepciju i brigu i reproduktivnom zdravlju 2008 13:2, 158-163.) Svi podaci ukazuju na potrebu izgradnje kapaciteta pružaoca usluga u cilju obezbeđenja planiranja porodice/usluga vezanih za savetovanje o kontracepciji putem edukacije u toku redovnih studija i

Rezultati i preporuke

postdiplomskog obrazovanja, uključujući upotrebu modernih tehnologija kao što je učenje na daljinu i razvijanje mehanizama kako bi se motivacioni segment pružaoca usluga unapredio.

Edukacija u toku redovnih studija Na medicinskom fakultetu u Srbiji edukacija u toku redovnih studija ne uključuje kao obavezan modernu kontracepciju. Na nivou školskog programa redovnih studija, kontracepcija je obuhvaćena samo predmetima - patologija, farmakologija i endokrinologija dok sveobuhvatna prezentacija planiranja porodice i njenog značaja nije dostupna. Ginekologija kao predmet ne obuhvata planiranje porodice detaljno. Svi eksperti intervjuisani u toku evaluacije veruju da edukacija o kontracepciji mora biti formalna i detaljna. Kurikulum nastave sačinjava Dekan Medicinskog fakulteta i odobrava ga Minisatrstvo za obrazovanje.

edukacije za pružaoce usluga u oblasti planiranja porodice. Nacionalni referentni centar za planiranje porodice organizuje godišnje simpozijume na temu moderne kontracepcije, sa sadržajem koji se iz godine u godinu menja. Na svakom simpozijumu otprilike ima 700 učesnika. Učešće je dobrovoljno a lekari dobijaju poene za kontinuiranu medicinsku eduka-

PREPORUKE Saradnja sa Ministarstvom zdravlja i referentnim Centrom za planiranje porodice u smislu izrade postdimplomskog trening programa za pružaoce usluga u oblasti planiranja porodice na institucionalnom, a ne na nivou pojedinca. Podrška u razvijanju standardizovanog sveobuhvatnog trening programa za pružaoce usluga iz domena planiranja porodice i odnosna akreditacija programa u Medicinskom savetu Srbije.

Učenje na daljinu CME PREPORUKE Obezbediti podršku Medicinskom fakultetu u cilju kreiranja koordinisanog kurikuluma na temu kontracepcije kroz razne discipline.

Postdiplomksa specijalizacija iz ginekologije

Kontinuirana medicinska edukacija- CME

Po okončanju Medicinskog fakulteta doktori moraju da rade dve godine kao lekari opšte prakse pre početka specijalizacije. Predmeti vezani za ginekologiju ne bave se kontracepcijom na detaljan način. Celokupna nastava vezana za kontracepciju ne prevazilazi 10 časova u okviru predmeta. Ne postoji subspecijalizacija na temu planiranja porodice.

Kontinuirana medicinska edukacija akreditovana je od strane Medicinskog Saveta Srbije. Medicinska Komora Srbije igra važnu ulogu u kontinuiranoj medicinskoj edukaciji. Ne postoji aktivno profesionalno telo/društvo akušera i ginekologa.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Takođe, ne postoji kurikulum za trening i edukaciju na primarnom nivou zdravstvene zaštite i ne postoje redovni kursevi kontinuirane medicinske

ciju. Materijali za simpozijum obezbeđuju se učesnicima na CD-u. Načelnica Republičkog centra za planiranje porodice nameravala je da sarađuje sa UNFPA u prošlosti na jednom od ovih trening kurseva, ali je predlog odbijen na osnovu oprečnog mišljenja Instituta za javno zdravlje. Centar je na kraju ipak sproveo kurs bez pomoći UNFPA.

Centar za razvoj neformalnog obrazovanja, NVO aktivna na polju medicinske edukacije za lekare, radi sa Romskim zdravstvenim medijatorima kao i na inovativnim pristupima mladim ljudima i osetljivim populacijama (teatar edukacija), u 2011. godini počeo je sa prvim onlajn trening kursom na temu reproduktivnog zdravlja za lekare. Objašnjenje za ideju projekta je jasan nedostatak informacija i predrasuda lekara opšte prakse u Domovima zdravlja o reproduktivnom zdravlju i naročito kontracepciji, za koju se veruje da je štetna. Uopšteno, edukacija putem interneta pokazala se kao inovativan pristup u kvalitativnom obimu, nasuprot klasičnom načinu edukacije gde učesnici obično posećuju seminare, dobijaju poene, ali ne nauče mnogo. Ovaj trening kurs sačinjen je u saradnji sa Medicinskim fakultetom (J. Seratlic, K. Sedlecki, D. Ilic, B. Matejic, V. Cucic, V. Bjegovic). Kurs sadrži prezentacije različitih predmeta, uključujući: Uvod u reproduktivno zdravlje, Planiranje programa

reproduktivnog zdravlja, planiranje porodice i zdravlje žena u trudnoći i tokom porođaja, Rodne dimenzije planiranja porodice, PPI, epidemiologija. Svaka edukativna sesija otvorena je 15 dana, i zahteva oko 10 časova da se obradi. Potrebno je doseći 60% tačnih odgovora u cilju polaganja završnog testa. Ciljani učesnici su lekari opšte prakse iz Domova zdravlja. Ovaj kurs ne mogu pohađati medicinske sestre, jer pravila ne dozvoljavaju da se isti kurs akredituje za kategoriju lekara i sestara u isto vreme. Za svaki posebni završeni deo ovog kursa, aplikacija se šalje Srskoj lekarskoj komori a akreditacija se dobija u roku od 15 dana od Srpskog medicinskog saveta. Kurs je akreditovan sa 8 CME poena. Aktivno korišćenje kompjutera veliki je izazov za lekare. Lekari ne osećaju da je onlajn platforma udobna za rad i nedostaju im osnovne kompjuterske veštine. Informacije o ovom kursu dostupne su svim institucijama a osoblje CDIE odlazi u pojedinačne medicinske institucije u cilju pojašnjenja na-

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

čina na koji se kurs može polagati putem interneta. Lekari koji se odluče da polažu ovaj kurs dobijaju i tehničku pomoć od strane CDIE. Uprkos pomoći koju dobijaju o načinu na koji se platforma koristi i uspostavljanja linije koja je lekarima na raspolaganju za problematične aplikacije, stopa odziva i dalje je vrlo niska. Kurs je do sada sproveden u 8 Domova zdravlja. Kada je iniciran u Nišu, od 250 prijavljenih lekara, samo je jedan prošao test. Tokom prošlog kursa, od 166 prijavljenih lekara, 45 ih je završilo edukaciju a ostali su napustili program ili nisu završili test. Ovo postavlja pitanje kvaliteta treninga za lekare kao i kvaliteta znanja doktora sa nivoa primarne zdravstvene zaštite. Načelnica Republičkog centra za planiranje porodice izrazila je svoju uzdržanost po pitanju sa-

Rezultati i preporuke

držaja onlajn kursa i modaliteta uključenja njene matične institucije u razvoj programa. Ponudila je pomoć sa analizom profesionalnog sadržaja onlajn kursa. U cilju unapređenja ove inciijative, potrebno je iskoristiti iskustvo centra za kontinuiranu medicinsku edukaciju Medicinskog fakulteta Univerzita u Beogradu/Fakulteta za socijalnu medicinu, koji organizuje akreditovane kurseve za lekare širom zemlje o temama koje uključuju razvoj ljudskih resursa u zdravlju, kao i praktične zdravstvene politike. U cilju prevazilaženja problema nedovoljnog znanja rada na kompjuterima potrebnim za onlajn kurseve, kursevi se organizuju jedan na jedan u četiri centra (Beograd, Novi Sad, Niš i Kragujevac). Kvalitet kurseva je najbolji kada se koriste interaktivne studije slučaja, kombinacija učenja na daljinu kao i predavanja “jedan na jedan”.

PREPORUKE Analiza profesionalnog sadržaja onlajn kursa. Identifikacija načina uključenja većeg broja lekara u tekuće programe i kurseve.

DOSTUPNOST KONTRACEPTIVA Ponuda kontraceptiva poprilično je ograničena na tržištu u Srbiji. Neka sredstva moderne kontracepcije nisu dostupna na tržištu (injekcije i implanti) a razlog tome je da farmaceutske kompanije nisu zainteresovane za mala tržišta zemalja sa niskom prevalencom korišćenja kontraceptiva. Ovakva situacija delom je i zbog toga što postoji niska potražnja za kontraceptivima u zemlji, ali i zbog komplikovane administrativne procedure za registraciju novih lekova. Srbija takođe proizvodi kombinovani kontraceptiv za oralnu primenu (Legrevan) koji je dostupan i može se priuštiti.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Kontraceptivi, uključujući pilule za urgentnu kontracepciju koje sadrže levonorgestrel, mogu se nabaviti bez recepta u apotekama.

Cena kontraceptiva Konsultacije o kontraceptivima su besplatne i plaća ih Fond za zdravstveno osiguranje. Ministarstvo zdravlja ima za cilj da pokrije 20% populacije savetovanjem na temu planiranja porodice. Kontraceptivi su delimično subvenionisani. Oralni kontraceptivi se kompenzuju u iznosu od 20% (25%?) a intrauterini ulošci moraju biti plaćeni u celosti.

U nekoliko apoteka sproveli smo istraživanje, privatnim i državnim i dobili informaciju da su dostupni oralni kontraceptivi, intrauterini ulošci i kondomi. Cene za oralnu kontracepciju variraju of 1.6 eur za najjeftinije do 10 eur za najskuplje, dok intrauterini ulošci koštaju oko 130 eur. Cena kontraceptiva važna je prepreka u njihovoj dostupnosti, kako su naglasili naši ispitanici. Ministarstvo zdravlja bilo je mišljenja da će dostupnost besplatnim kontraceptivima u ograničenom vremenskom periodu pomoći pri prevazilaženju problema njihove finansijske dostupnosti. Takvi, besplatni kontraceptivi u prošlosti su bili omogućeni putem aktivnosti IPPF-a i imali su dobar efekat. Stoga, potrebne su donacije međunarodnih organizacija kako bi se unapredila dostupnost i povećala potražnja za kontraceptivima. Ginekolozi zaposleni na Beogradskoj studentskoj poliklinici takođe smatraju da bi besplatni kontraceptivi, uključujući kondome bili veoma korisni u podizanju potražnje. Dostupnost kontraceptivnih metoda i njihova cena bili su veoma važni faktori, kako je istaknuto u istraživanju koje je sprovela SRHS. Kontraceptivi su dostupni u apotekama ali njihove cene su isuviše visoke ili čak van platežnog limita potencijalnih korisnika, naročito populacije mladih ljudi i nezaposlenih koji se ne mogu osloniti na redovan izvor prihoda. Većina ispitanika mislila je da je obezbeđivanje besplatnih kontraceptiva populaciji može unaprediti stopu njihovog korišćenja. Cene kontraceptiva identifikovane su kao problem i od organizacija koje rade sa Romima a dostupnost besplatnim kontraceptivima označena kao

dobar potez jer bi time uticali na dostupnost usluga iz oblasti planiranja porodice Romskoj populaciji. Takođe, Romkinje koje smo intervjuisali bile su veoma zabrinute zbog participacije koje treba da plate za pojedine lekove. Dostupnost kontraceptivnim metodama može se ostvariti potpunom kompenzacijom modernih kontraceptivnih metoda, stavljajući ih na pozitivnu listu lekova uz nadoknadu od strane zdravstvenog osiguranja a obezbeđivanje besplatnih kontraceptiva osetljivim populacijama u ograničenom periodu takođe je važno. Međutim, bilo je i mišljenja da bi besplatna kontraceptivna sredstva svakako pomogla, ali ključni razlozi za nisku stopu rasprostranjenosti kontraceptiva nisu visoke cene, nego nisko znanje o savremenom planiranju porodice i nedostatak lične odgovornosti i prioriteta. Neki ispitanici rekli da besplatna kontraceptivna sredstva ne bi doprinela većoj prevalenci kontraceptivnih sredstava, jer su ključni izazovi nedostatak informacija, predrasude i mitovi koji utiču na njihovo korišćenje, kao i činjenica da institucije na nacionalnom nivou nemaju zvaničan stav o promociji planiranja porodice. Izneti su i argumenti da je u bivšoj Jugoslaviji većina kontraceptiva bila besplatna, ali situacija se nije menjala, odnosno ova praksa nije rezultirala povećanom potražnjom za kontraceptivima. Drugi argument je bio da mnoge žene u reproduktivnom dobu imaju dovoljno sredstava da sebi priušte mobilne telefone i druge proizvode, tako da je izvesno da mogu da priušte i kupovinu kontracepcijskih sredstava jer najjeftiniji košta oko 1,5 evra, što je ekvivalent dve SMS poruke.

PREPORUKE Podrška ekonomskoj analizi troškova kontracepcije naspram abortusa. Podrška Ministarstvu zdravlja u razvoju politike za pružanje besplatnih kontraceptiva ugroženim grupama stanovništva Podrška Ministarstvu zdravlja kroz donaciju kontraceptiva koji bi se distribuirali besplatno.

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

IEC/BCC I PROMOCIJA ZDRAVLJA Istraživanje koje je sprovela NGO SRHS pokazuje da se stepen znanja o kontracepciji u nižim društvenim grupama može opisati kao osnovni, uključujući poznavanje kondoma, IUD i pilule kao dokazan metod planiranja porodice, ali bez znanja o drugim savremenim metodama. Većina odgovora pokazuje da se savremena kontracepcija koristi retko ili se uopšte ne koristi, kao i da je zamenjena tradicionalnim metodama planiranja porodice, kao što su prekinuti snošaj i računanje plodnih dana/ ritam metod. Glavni razlozi za rasprostranjenost tradicionalnih metoda su: nedostatak informacija, nedostatak interesa za učenje o novim metodama, nizak nivo obrazovanja, želja za spontanim seksualnim iskustvom i većim zadovoljstvom, strah od negativnih efekata kontraceptiva, poverenje u partnera i ponekad strah i sramota od posete ginekologu. Postoji opšta predrasuda o negativnim efektima i nepouzdanosti metoda planiranja porodice koji stvara nepoverenje i umanjenje potrebe na strani potražnje. Štaviše, mnogi ispitanici smatraju da će većina populacije i dalje koristiti tradicionalne metode planiranja porodice, čak i ako su dobro informisani o njihovoj nepouzdanosti, samo će više pažnje obratiti na detalje. Međutim, može se reći da tradicionalni stavovi preovlađuju među sredovečnom i starijom populacijom, dok mlađi ljudi, adolescenti imaju bolje razumevanje kontracepcije, i više je verovatno da će posetiti savetovalište i informisati se o planiranju porodice. Nije bilo redovnih informativnih kampanja o planiranju porodice, samo sporadične aktivnosti podržane od strane farmaceutskih kompanija koje su zainteresovane za planiranje porodice. Sve u svemu, gotovo da nije bilo IEC / BCC materijala u bilo kom od posećenih mesta. Neki materijali o kontracepciji su bili dostupni na odeljenju za Ginekologiju Studentske poliklinike u Beogradu, uglavnom komercijalnih plakata za kontracepciju. U holu, bilo je plakat sa temom 10 najčešćih predrasuda o kontracepciji proizveden od strane XXX (sadržaj priložen kao Aneks 4). Institut za javno zdravlje sa svojih 22 regionalnih i lokalnih instituta treba da koordinira aktivnosti

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Rezultati i preporuke

usmerene ka promociji zdravlja. Institut za javno zdravlje ima odeljenje za promociju zdravlja, ali su aktivnosti uglavnom fokusirane na trudnoću i negu a ne na planiranje porodice. Neka sredstva Globalnog fonda koristila su se za informativne kampanje o reproduktivnom zdravlju. Vodeći ginekolog izrazio je mišljenje da je odsustvo planiranja IEC / BCC aktivnosti na polju planiranja porodice uzrokovano činjenicom da su stručnjaci koji odlučuju o politici promocije zdravlja uglavnom javni zdravstveni stručnjaci koji odluke donose na osnovu statističkih podataka i bez kontakta sa realnošću, dok su specijalisti koji dolaze iz sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite zainteresovani samo za lečenje. Takođe, glavne aktivnosti članice IPPF u Srbiji nisu do sada bili fokusirane na planiranje porodice, već na pitanja prevencije HIV/a i socijalnog angažovanja. Udruženje je proizvelo samo jedan IEC materijal o kontracepciji za osobe sa invaliditetom i jedan za polno prenosive infekcije u Romskoj populaciji. Neki informacioni materijali u Domovima zdravlja su proizvedeni uz podršku OEBS-a, uključujući i materijale za Rome na teme kao što su dojenje i različiti kontraceptivni metodi, na srpskom i romskom jeziku. Jasno je da postoji potreba za kreiranjem informativnog materijala na romskom jeziku. Rezultati fokus grupa tokom istraživanja koje je sproveo SRHS naglasili su činjenicu da su pružanje informacija i unapređenje obrazovanja najvažniji parametri u poboljšanju reproduktivnog i seksualnog zdravlja u Srbiji. Kancelarija UNFPA u Srbiji nije do sada radila na kreiranju IEC/BCC materijala za planiranje porodice. Jasno je da postoji potreba da se podrže aktivnosti koje povećavaju svest stanovništva o savremenoj kontracepciji, prevaziđu negativna mišljenja i dezinformacije u vezi modernih kontraceptivnih sredstava, koristeći dokaze i inovativne strategije prilagođene ugroženim grupama.

PREPORUKE Podržati Institut za javno zdravlje i druge vladine i nevladine organizacije u razvoju IEC/BCC materijala na temu planiranja porodice. Podrška Ministarstvu zdravlja u razvoju koordinisanog pristupa promociji planiranja porodice uključujući sve relevatne činioce (Institut za javno zdravlje, Nacionalni referentni centar za planiranje porodice, institucije zdravstvene zaštite, organizacije civilnog društva).

ULOGA MEDIJA Mediji su veoma važan činioc u ovom procesu, a promocija pogrešnih ili problematičnih vrednosti i standarda u medijima kao i neodgovornog ponašanja više puta citirana je kao razlog koji doprinosi trenutnoj situaciji planiranje porodice. Izgleda da planiranje porodice nije tema za medije, mada je intervjuisana novinarka bila svesna činjenice da manje od 5% populacije koristi pilule, da se svaki drugi brak sklapa zbog trudnoće, i da Srbija ima najveću abortusnu stopu u Evropi. Objašnjenje je da generalno postoji mnogo većih i važnijih problema (politička pitanja) u zdravstvenoj zaštiti (korupcija u zdravstvu). Novinar je verovao da postoje veći i manji problemi u zdravstvenom sistemu Srbije a planiranje porodice spada u mali problem. Rak dojke i grlića materice, na primer, smatraju se važnijim temama. “Neke žene mogu umreti od abortusa, neke ne, ali dosta žena umre od raka grlića materice” Intervjuisana novinarka je rekla da “planiranje porodice ne postoji u Srbiji” i kao takva, tema nije predmet za medije, osim nekih tema o abortusu tinejdžera. Takođe, planiranje porodice, kontracepcija i abortus nisu spektakularni naslovi. Suočavanje sa jakom tržišnom konkurencijom među publikacijama, i postojanje žutih medija uvek u potrazi za skandalima, kreira stanje u kome je filozofija da teme budu što je moguće spektakularnije (“Loša vest je dobra vest”, “Za najgore vesti rezervisana je naslovna strana”).

Novinari smatraju da mediji nemaju društvenu ulogu i njihova uloga je da informišu, ne da edukuju. Lekcije o planiranju porodice i kontracepciji treba učiti u porodici, ne van nje, a roditelji moraju da vaspitavaju svoju decu. Mladi ljudi se ne smatraju čitaocima štampe, a postoji mišljenje da oni obično informacije dobijaju direktno sa interneta. Većina ispitanika van medijskog posla smatra, međutim, da mediji treba da služe javnom interesu, uključujući i javno zdravlje i prava i pokažu veći stepen društvene odgovornosti. Što se tiče kvaliteta informacija objavljenih u medijima, uređivačku politiku kreira glavni urednik. Novinari koji pišu o kontracepciji treba da budu odgovorni za tačne informacije, i treba da imaju uravnotežen pogled usklađen sa profesionalnim standardima i zakonom. Nije bilo obuke za novinare o zdravlju, posebno o planiranju porodice, a postoji mišljenje da bi takav trening, sa odgovarajućim nastavnim planom i programom, bio dobro prihvaćen a novinari više osetljivi na planiranje porodice. Izgleda da postoji mehanizam za proveru ispravnosti informacija pre objavljivanja, kao i za ispravljanje pogrešnih, već objavljenih informacija, ali se ne primenjuje. Postoje novine koje su kažnjene zbog objavljivanja pogrešnih informacija ili neistina, ali nisu platile kaznu. Postoje dva profesionalna udruženja novinara u Srbiji (Udruženje novinara Srbije i Nezavisno Udruženje novinara Srbije), koji se često protive međusobno, a mnogi novinari ne pripadaju nijednom od njih. Postoji profesionalni način ophođenja za medije, ali odvojene odredbe za informisanje o zdravstvu nisu prihvaćene.

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

Intervjuisani kreatori praktičnih politika smatraju da medijski aspekt treba da budu bolje regulisan, ali nisu sigurni u pogledu načina na koji to i uraditi. Jedno rešenje bi bilo da mediji razviju svoje unutrašnje sisteme kontrole kvaliteta i praćenja. Sistem za praćenje može biti koristan i ne treba ga posmatrati kao cenzuru, već kao mehanizam kojim se osigurava da se tačna informacija distribuira putem medija. Vlada treba da pronađe modalitete kako da nacionalni javni mediji počnu promovisanje zdravih stilova života. Na duge staze ovo može

Rezultati i preporuke

takođe inspirisati privatne televizije da se uključe u kampanju. Postoje neke lokalne inicijative u pogledu medijske uloge u reproduktivnom zdravlju. Sekretarijat za sport i omladinu u Vojvodini potpisao je memorandum o saradnji sa TV Vojvodina kroz koji je proizvedena i emitovana kratka priča u trajanju od 10 do 15 minuta o seksualnom i reproduktivnom zdravlju sa ciljnom grupom mladih od 11 do 15 godina.

PREPORUKE Podržati sistem za praćenje medija na temu kvaliteta informacija o planiranju porodice i obezbediti povratnu informaciju stručnjaka u slučaju objavljivanja netačnih ili neistinitih informacija. Ovaj aspekt može biti ostvaren putem objavljivanja nagrade za najbolji objavljeni članak na temu kontracepcije. Podržati održavanje seminara za novinare u cilju njihove senzitivizacije i povećanja obima njihovog znanja o seksualnom i reproduktivnom zdravlju i pravima kao i planiranju porodice. Zagovaranje o ovoj temi u Udruženjima novinara i drugim telima od važnosti za medije.

EDUKACIJA O REPRODUKTIVNOM ZDRAVLJU U ŠKOLAMA Prema rečima intervjuisane poslanice, srpsko obrazovanje ima potrebu za ozbiljnom reformom, što zahteva jaku političku volju. Tri prethodne reforme u obrazovanju u realnosti su bile tri revolucije i svaka je imala nameru da promeni sve. Postoji potreba za zajedničkom vizijom i spisak vrednosti koje će se preneti kroz obrazovni sistem a ovaj cilj još nije dogovoren od strane svih političkih aktera. Postoji teoretski konsenzus, ali ne i strategija ili praktične akcije. Trenutno, Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo obrazovanja rade zajedno na uvođenju zdravstvenog obrazovanja u srednjim školama. Institut za javno zdravlje zadužen je za razvoj kurikuluma i

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

materijala za obrazovanje nastavnika od naredne godine. Nastavni plan i program zdravstvenog obrazovanja koji sadrži komponentu reproduktivnog zdravlja obrazovanja je završen kao pilot program. Plan je da se uvede od 2014. godine zdravstveno vaspitanje u trećem i četvrtom razredu srednje škole (30 časova godišnje u dve završne godine srednje škole). Institut za javno zdravlje će dobiti budžet da pokrene obuku trenera. Tim odgovoran za ovaj projekat ispred Instituta za javno zdravljeje predvodi Jelena Gudelj i dr Mila Paunić. Bilo je različitih mišljenja u pogledu uzrasta, u pogledu iniciranja reproduktivnog zdravlja u školama. Neki intervjuisani stručnjaci ocenili da je suviše kasno da se počne nastava učenika u srednjim školama i da bi bilo bolje da se pokrene u osnovnoj školi. Drugi, svesni potrebe da se sa zdravstvenim vaspitanjem o reproduktivnom zdravlju počne u mlađem uzrastu osnovne škole,

i dalje veruju da je tema reproduktivnog zdravlja adekvatno pokrivena u osnovnom obrazovanju drugim predmetima. Ovo stanovište nije našlo utemeljanje od strane većine ispitanika koji smatraju da se zdravstveno obrazovanje u osnovnim školama obavlja samo formalno. Bilo je i mišljenja da zdravlje nije prioritet za mlade, a Srbiji ne treba posebna Strategija za Reproduktivno zdravlje obzirom da je već integrisana u Strategiju za zdravlje mladih. Preporučeno je da se umesto razvoja nove Strategije o reproduktivnom zdravlju, napori usmere ka reviziji postojeće Strategije za mlade. Kancelarija UNFPA već je dobila poziv da podrži takvu reviziju. Ovaj stav odražava gledište da su RH i FP samo pitanja mladih ljudi i ignoriše druge dimenzije RH. Fokus grupe tokom istraživanja koje je sprovela SRHS pokazuju široko rasprostranjeno mišljenje da je podizanje svesti i poboljšanje kvaliteta i kvantiteta informacija putem sistema javnog obrazovanja i drugih načina (aktivnosti civilnog društva, medija itd) proizvesti željene efekte smanjenja broj neželjenih trudnoća i abortusa među mladim ženama i žena u kasnijim fazama života. U oblasti zdravstvene edukacije u školama, evaluacija identifikovao takođe zanimljivu lokalnu inicijativu u Vojvodini, regionu sa nezavisnim administrativnim upravljanjem. Institut za javno zdravlje Vojvodine koordinirao je razvoj nastavnog plana i programa i priručnika za seksualno i reproduktivno zdravlje i obrazovanje u školama, uz finansijsku podršku Sekretarijata za omladinu i sport i uz podršku Sekretarijata za zdravstvo, demografiju i socijalnu politiku. Projekat je razvijen počevši od rezultata ranijih istraživanja sprovedenih na nivou pokrajine od strane Instituta za javno zdravlje koje je uključivalo procenu znanja mladih u oblasti SRH. Istraživanje je pokazalo nedovoljno znanje o reproduktivnom zdravlju među mladima. Od 27 pitanja, mladi ispitanici u proseku su tačno odgovorili na samo 10 pitanja, a informacije su dobijene putem medija i interneta kao ključnih izvora informacija, a ne škole ili porodice. Drugi okidač za projekat je bio veliki broj abortusa registrovanih u pokrajini

i razlike između brojeva zvanično registrovanih i onih prijavljenih u anketi. Veruje se da je manje od 50% abortusa prijavljeno, i postoji očigledan jaz između prijavljenih i realnog broja abortusa. Nezvanične procene su oko 100.000 abortusa. Autori materijala su sa Medicinskog fakulteta - ginekolozi, psiholozi i specijalisti socijalne medicine, a preveden sadržaj je priložen kao Aneks 3. Što se tiče sadržaja, bilo je reakcija na neke od informacija u sadržaju materijala (na primer u vezi sa terminom (“pozitivne različitosti” koje opisuju homoseksualnost). Nastavni plan i program je uz pomoć studenata medicine i studenata psihologije testiran u pet opštih i pet profesionalnih škola, počevši od prvog razreda srednje škole (oko 17 godina). U 10 škola, pilot kursevi obuhvatili su 1.200 učenika u školskoj 2013/2014 godini. Rezultati pretesta će biti dostupni u junu 2014, a postoje planovi da se edukacija u praksi sprovede u svim školama, počev od školske 2014/2015. godine. Međutim, podrška Pokrajinskog sekretarijata za obrazovanje još uvek nije obezbeđena za ovaj cilj. Kao način da se osigura održivost, autori planiraju da integrišu ovaj plan i program sa drugim programima zdravih životnih stilova (kao što je ishrana) u jedan sveobuhvatan paket za obrazovanje o životnim veštinama. Takodje, materijal mogu da koriste i profesori drugih predmeta. Na primer, profesori književnosti mogu da ga koriste kada objašnjavaju period romantizma, profesori matematike za problematične zadatke, itd. To je dobra inicijativa, ali nema podršku Pokrajinskog sekretarijata za obrazovanje. Ne zna se da li će biti uveden u svim školama, i ako se uvede, da li će biti obavezan ili izborni predmet. U cilju da se proširi širom cele pokrajine, potrebno je odobrenje Sekretarijata za obrazovanje. Potreban budžet tek treba da bude određen. Postoji potreba da se razjasni moguća uloga i ograničenja nastavnika i medicinskog osoblja u metodologiji nastave. Postoji mišljenje da lekari ne smeju da se bave edukacijom u školama, ali postoji presedan u medicinskim školama gde lekari predaju bez ikakvog sertifikata o metodoci nastave.

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

Ne postoji strategija da se projekat proširi na nacionalni nivo a da bi se ovo učinilo potrebna je saglasnost Ministarstva prosvete u Beogradu. Ne

Rezultati i preporuke

postoji analiza nacionalnog procesa koordiniranog od strane MZ i MO da se uvede zdravstveno obrazovanje u sve škole u Srbiji.

PREPORUKE Analizirati mogućnost razmene rezultata projekta iz Vojvodine u nacionalnom procesu uvođenja zdravstvenog obrazovanja u svim srpskim školama, podržati razmenu dobrih praksi i izbegavanje dupliranja napora. Podržati IJZ Vojvodine da promoviše gradivo Pokrajinskom sekretarijatu za obrazovanje i da razvije priručnik o metodologiji učenja. Osigurati da zdravstveni edukativni programi u školi i van nje budu sveobuhvatni i uključuju obrazovanje o polu i prava.

ROMSKA POPULACIJA I PLANIRANJE PORODICE

Zdravstveni problemi romske populacije

Pitanje zdravlja i planiranja porodice u Romskoj populaicji istraženo je tokom sastanaka sa predstavnicima Vlade, civilnog društva (udruženja Bibija), činioca u procesu planiranje porodice, Romskih zdravstvenih medijatora i Roma koji žive u dva naselja u Beogradu.

Procenjuje se da je oko 30% romskih žena van zdravstvenog sistema. Usluge primarne zdravstvene zaštite koristi ograničeni broj romskih žena a usluge sekundarnih i tercijarnih zdravstvenih ustanova još manje (procenjuje se između 8-10%). Razlozi za to su nedostatak ličnih dokumenata, posebno kod raseljenih Roma sa Kosova i Roma vraćenih iz Zapadne Evrope.

Tačan broj romske populacije u Srbiji nije poznat. Prema zvaničnom popisu, Romi čine oko 2% ukupnog stanovništva (oko 149.000 ljudi), ali to su niske procene i prema nekim nezvaničnim procenama, ima više od 400.000 Roma u Srbiji. Mali broj Roma uočen je kao prepreka širenju usluga romskih zdravstvenih medijatora. Postoji posebna Kancelarija za ljudska i manjinska prava i Kancelarije za inkluziju Roma, kojim predsedava Romski član Parlamenta.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Kako je predstavnik NVO koja radi sa pitanjima od značaja za Rome elokventno istakla, mnogi Romi nemaju dokumentaciju i stoga su “pravno nevidljivi”. Nemogućnost dobijanja izvoda iz matičnh knjiga i registrovanja novorođene dece istaknut je i kao razlog zbog koga romska deca ne idu u školu. Pojedinci koji ne plaćaju zdravstveno osiguranje i dalje mogu dobiti zdravstvene usluge registracijom pri nadležnim socijalnim ustanovama, a potrebna dokumentacija za dobijanje ličnih identifikacionih dokumenata i zdravstvenih knjižica za Romkinje kako bi ih sistem registrovao je zahtevan proces.

Intervjuisani Romski zdravstveni medijatori izjavili su da, iako u teoriji postoje savetovališta u Domovima zdravlja širom zemlje, ona ne postoje u praksi, ili nisu dobro definisana. Njih sprovode lekari koji imaju druge obaveze i druge dužnosti a medicinsko osoblje može biti diskriminativno, čime obeshrabruje Romkinje da posete Domove zdravlja. Jedan ispitanik je rekao da medicinsko osoblje ne bi trebalo da ima poseban kurs o diskriminaciji prema Romkinjama, već ova tema treba da bude inkorporirana u sve edukacije koje pohađaju. Dolazak iz romskog naselja u domove zdravlja može biti problem u nekim mestima. Prema nedavno sprovedenom istraživanju među srednje razvijenim zemljama - MICs, 10 odsto žena u braku ili u partnerskim vezama koje žive u romskim naseljima imaju nezadovoljene potrebe za kontracepcijom. Ovaj procenat je veći među ženama starosti 20-24 (15 odsto) i uzrasta 25-29 (18 odsto). Tu je i razlika između ruralnog (4 odsto) i urbanog (13 odsto) područja. Romkinje su slabo informisane o kontraceptivnim sredstvima i Romi imaju loš stav prema korišćenju kontraceptivnih metoda, posebno kondoma. Romski muškarci protiv su planiranja porodice, iako na deklarativnom nivou prihvataju ideju. Stav je da je trudnoća kohezioni faktor u porodici i da žene treba da se brinu o plodnosti i kontracepciji. Fokus grupe tokom istraživanja koje je sprovela SRHS naglašavaju činjenicu da Romi muškarci treba da budu više uključeni u radionice o reproduktivnom zdravlju. Nedostatak obrazovanja doprinosi ovoj situaciji, jer je samo mali broj Roma obrazovan i samo oko 2% od njih ima visoko obrazovanje kao i nedostatak IEC/BCC materijala na romskom jeziku. Siromaštvo i ekonomska zavisnost žena takođe su ključne prepreke. Zaposlene Romkinje pokazuju drugačiji stav, a smatraju da se ponašaju drugačije od onih koje u potpunosti zavise od svojih muževa. Programi koji doprinose osnaživanju žena u naseljima putem stručnih obuka, sertifikati i podrška pri zapošljavanju smatraju se važnim delom rešenja. Nacionalna služba za zapošljavanje podržava početne poslove sa oko 1.200 evra donacije.

Romski zdravstveni medijatori RZM U periodu od 2006 – 2009. godine realizovan je projekat za razvoj sistema Romskih zdravstvenih medijatora u Srbiji. Trenutno postoji oko 75 medijatora u celoj zemlji koji rade u u 60 domova zdravlja, a ovaj broj se smatra nedovoljnim. Nacionalna strategija predviđa 135 medijatora i preporuka Bibije je da se uvede 150 medijatora kako bi u potpunosti odgovorilo na potrebe da jedan RHM pokrije 500 korisnika, u stvari skoro proporcionalno broju medicinskih sestara. Ministarstvo zdravlja rezultate medijatora posmatra kao veoma ohrabrujuće. Profesija romskih zdravstvenih medijatora još nije zvanična i udruženje Bibija radilo je na opisu zaduženja RHM koji su dostavljeni Ministarstvu zdravlja i prolaze kroz reviziju. Posebna pažnja se posvećuje planiranju porodice zdravlju majki i kontroli rađanja a dužnosti medijatora definisane predloženim TOR uključuju aktivnosti na polju planiranje porodice. RZM prolaze kroz obuke i završni test pre sticanje sertifikata, ali nemaju formalne ispite. Postoje dva mišljenja u vezi sa polom RZM, sa jedne strane NGO Bibija smatra da RZM treba da budu samo žene, a SRHS smatra da medijatore treba tražiti i među muškom populacijom, ne isključivo ženskom. Izražen je stav da isključiv pristup ne odgovara izazovima u celini. Postoji potreba da se radi sa starijim ženama koje mogu da utiču na mlađe devojke u korišćenju metoda planiranja porodice. Takođe, specifičnost romske populacije na području Beograda razlikuje se od drugih regiona u zemlji. Budžet za romske zdravstvene medijatore dolazi iz nacionalnog budžeta za inkluziju Roma i projekata podržanih od strane OEBS-a i SIDA. Plate RZM nisu isplaćene za duži vremenski period u 2010 godini. Postoji zabrinutost zbog finansiranja mreže romskih medijatora nakon završetka programa podrške. Dekada Roma završava 2015 godine. Vlada se obavezala da finansira romske medijatore kao deo strategije inkluzije Roma i zdravstvene strategije. Strategija je da ih finansiraju iz opštinskih

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

budžeta a Ministarstvo zdravlja i Ministarstvo finansija zajednički rade na mogućnostima plaćanja RZM. Ministarstvo zdravlja pokušava da sistematizacijom uvede radno mesto RZM. Održivo finansiranje RZM ostaje ipak pod znakom pitanja. Ponuda Vlade da preuzme i poveća broj medijatora se još nije ostvarila, a lokalno finansiranje predstavlja još veći izazov, jer lokalne samouprave moraju da shvate prednosti ove inicijative i da je sami finansiraju.

Rezultati i preporuke

MZ i lokalne samouprave vlade su ključni akteri, presudni za punu implementaciju programa RZM. Potrebna je podrška i partnerstvo između MZ, Ministarstva regionalnog razvoja i lokalne samouprave za rešavanje problema. Međutim, uloga nezavisnih lokalnih uprava je od suštinskog značaja, kao demokratskih organa na lokalnom nivou opštine. Rasprostranjeno mišljenje je da, na kraju, i opštine i Domovi zdravlja moraju da pronađu specifična rešenja za svoju sredinu.

PREPORUKE Podrška ekonomske analize koja ukazuje na pozitivan uticaj Romskih zdravstvenih medijatorki. Podrška razvoju veština zastupanja i lobiranja romskih nevladinih organizacija, i alata za zagovaranje u vezi sa lokalnim opštinama. Podrška studijskim putovanjima za gradonačelnike i članove lokalnih saveta zdravlja da upoznaju najbolje prakse u pogledu romskih zdravstvenih medijatora. Podrška obrazovnim programima namenjenih Romima, i ženama i muškarcima, u svojim naseljima Podrška kampanjama za podizanje svesti u kombinaciji sa besplatnim kontraceptivima koja ciljaju Romsku populaciju.

Planiranje porodice u oblasti Sandžak-Raška

je Raški okrug (Raška Oblast). Crna Gora i Srbija region zovu srednjovekovnim imenom - Raška, otuda ime Sandžačko-Raški okrug.

Sandžak (ćirilićnim pismom: Санџак fonetski izgovor [sǎndʒak], turskim jezikom: Sancak), geografski je mali region bogatog istorijskog nasleđa koji se nalazi na granici Srbije i Crne Gore. Naziv Sandžak potiče od Novopazarskog Sandžaka, što znači da je Sandžak (okrug) Novog Pazara, bivšeg Otomanskog upravnog okruga. Između 1878 i 1909. godine ova oblast je stavljena pod austrougarsku okupaciju, nakon čega je ustupljena Otomanskom carstvu. 1912. godine oblast je podeljena između kraljevstva Crne Gore i Srbije.

Proteže se od jugoistočne granice Bosne i Hercegovine do granice sa Kosovom i Albanijom, na površini od 8.403 kvadratnih kilometara. Najveći grad u regionu je Novi Pazar (125.000). Opštine Novi Pazar i Tutin su uključene u Raški okrug, dok su opštine Sjenica, Prijepolje, Nova Varoš i Priboj uključene u Zlatiborski okrug. Sandžak je etnički veoma pomešana regija. Bošnjaci drže većinu u tom području, zapadni deo ima srpsku većinu, a istočni Bošnjačku. U popisu 1991. godine većina etničkih Bošnjaka izjasnili su se kao Muslimani po nacionalnosti.

Region se naziva ili Novopazarski Sandžak ili jednostavno Sandžak od strane lokalnih etničkih Bošnjaka. Zvanični administrativni naziv regiona

U popisima iz 2002/2003. godine, većina njih izjašnjava se kao Bošnjaci, ali ima i onih koji se još uvek izjašnjavaju kao Muslimani po nacionalnosti.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Sistem zdravstvene zaštite i lokalna uprava Zdravstvo prolazi kroz promene kao rezultat decentralizacije. Prema novom zakonu iz 2013. godine, svaka lokalna samouprava treba da uspostavi Zdravstveni savet sastavljen od predstavnika ključnih lokalnih aktera (zdravstvenih ustanova, Instituta za javno zdravlje, Opštinskog veća, civilnog društva). Zdravstveni saveti imaju aktivnu ulogu u odluci i usvajanju programa za zdravlje lokalnog stanovništva i nadzor sprovođenja. Shodno tome, zdravstvena zaštita u opštini Novi Pazar regulisana je putem lokalnog Zdravstvenog saveta osnovanog na nivou grada. Zdravstveni savet ima i mandat da kreira lokalnu strategiju za zdravlje u širem smislu, uključujući ali ne ograničavajući se na zdravstveni sistem. Veliki broj osoba bez ličnih dokumenata, kao što su izbeglice, interno raseljena lica i povratnici u Srbiju u procesu readmisije predstavljaju problem zdravstvenom sistemu. Rečeno je da je procenat vakcinisane dece pao na 6% u nekim oblastima, a ranije uspostavljene prakse, kao što su oralne vakcine koje su se nekada primenjivale u školama napuštene su. Opština ima jednu instituciju primarne zdravstvene zaštite, nekoliko ambulanti i zdravstvenih stanica u manjim selima. Tu je opšta bolnica koja pripada Ministarstvu zdravlja. Opšta bolnica u Novom Pazaru je rangirana među 5 najboljih bolnica u Srbiji, ali Dom zdravlja je među poslednjima u zemlji. Međutim, Dom zdravlja je akreditovan prošle godine i sada ima licencu za naredne tri godine. Ovaj nedostatak ravnoteže između nivoa zdravstvenih usluga tema je lokalnih planova za promene. Ministarstvo zdravlja pokriva plate i materijalne troškove a lokalna samouprava obezbeđuje investicije i troškove infrastrukture. Od prošle godine, Skupština grada finansira Dom zdravlja. Postoje mnogi problemi, jer lokalna samouprava ima ograničena sredstva, ali daju sve od sebe. Podrška za poboljšanje zdravstvenog sektora dolazi iz različitih izvora. Stalna konferencija gradova i opština i Evropski DILS program koji je rezultirao decentralizacijom pružili su podršku. Nedavna

akreditacija pomaže kvalifikaciju Doma zdravlja za prekograničnu saradnju sa Crnom Gorom i bosanskim gradovima. TIKA je podržao nedavno rehabilitaciju Dijagnostičkog centra. Ljudski resursi su ograničeni. Mnogi lekari zaposleni u Domu zdravlja zapravo su počeli da rade i u bolnici i tamo su prešli, a novi lekari su zaposleni. Jedan od glavnih problema je da pacijenti ne mogu da biraju gde da idu na lečenje, oni prvo moraju da idu na regionalni nivo a zatim na nacionalni nivo u Beogradu. Novi Pazar je jedan od 24 gradova u Srbiji u skladu sa Ustavom, ali grad nije regionalni centar za zdravstvene usluge. Lokalni zdravstveni savet nema dobar kvalitet podataka da donose odluke za unapređenje zdravstvenih usluga u skladu sa potrebama stanovništva. Nema Regionalni institut za javno zdravlje u Novom Pazaru, a gradska kuća zatražila je osnivanje regionalnog instituta za javno zdravlje i dobila pozitivnu odluku iz Beograda. Ova mera će omogućiti jedinstven sistem prikupljanja podataka iz lokalne zajednice za zdravstvenu politiku. U tom kontekstu, lokalna uprava ne poseduje dovoljno podataka o kontracepciji. Abortusi u privatnim klinikama (skoro sve su otvorili ginekolozi koji rade takođe u bolnici) se ne prijavljuju. Planiranje porodice ne smatra se posebnim problemom, a uticaj verskih organizacija je izuzetno visok. Socio-ekonomski faktori su važni za planiranje porodice, jer je mnogo mladih ljudi (52%) nezaposleno. Lokalni zdravstveni savet ima plan da razvije Lokalne strategije za reproduktivno zdravlje. Lokalna uprava zapošljava jednog Romskog zdravstvenog medijatora, koji dobija platu ali nema zdravstveno osiguranje. Gradska kuća ima ambiciozne planove da integriše Rome u periodu od naredne do dve godine preko lokalnih programa i stoga ne vidi potrebu za više Romskih zdravstvenih medijatora. Postoje planovi za otvaranje ambulante u romskim naseljima i Zdravstveni centar za Rome i druge ugrožene grupe da pružaju zdravstvene usluge bez ikakve segregacije ili diskriminacije. Lokalni zdravstveni savet takođe planira da unapredi izveštavanje o abortusima u državnom i

Novembar 2013

Rezultati i preporuke

privatnom sektoru. Takođe se planira otvaranje sklonište za žene žrtve nasilja u porodici u saradnji sa švajcarskom agencijom za razvoj.

Opšta bolnica u Novom Pazaru Odeljenje za ginekologiju Opšte bolnice u Novom Pazaru je nedavno uređeno zajedničkim naporima, ali kapacitet Odeljenja ginekologije i akušerstva (70 kreveta) bolnice preplavljen je u odnosu na broj potrebnih usluga. Postoji 2.200 porođaja godišnje u populaciji od 120.000 stanovnika i Novi Pazar je četvrta bolnica u Srbiji po broju porođaja. Trenutno postoji šest ginekologa i postoji potreba za više ginekologa, a postojeće osoblje se suočava sa velikim pritiskom ostavljajući malo vremena za savetovanje pacijenata. Decentralizacija je takođe dovela do nedostatka vremena za pružanje savetovanja za planiranje porodice. Rad savetovanja je više na formalnom nivou, i obično za žene koje dolaze iz drugih razloga u bolnicu. Postoji samo jedna privatna laboratorija za određene važne analize, što takođe usporava rad i povećava troškove usluga. Ginekolozi su izjavili da sa jedne strane postoji niska svest o savremenim metodama kontracepcije i straha od korišćenja kontracepcije, a na drugoj strani seksualna aktivnost je visoka. Lekari smatraju planiranje porodice važnom komponentom, jer porodica je veoma važna za stanovništvo grada i postoji mnogo žena sa velikim brojem dece. Izbor kontraceptivnih metoda zavisi od postojećih uslova žena i učestalosti seksualnih odnosa. Metode koje pruža uključuju obično intrauterine uloške, ali i oralne kontraceptive i kondome. Nema implantata na tržištu. Ginekolozi nemaju nikakve smernice za praksu planiranja porodice, a informacije se dobijaju uglavnom od farmaceutskih kompanija. Oni učestvuju u EMC ali van njihove volje i na sopstvenim troškovima. Profesionalni napori za poboljšanje su čisto individualni. “Morate sami da se snađete.” Praksa da se prvo izvrši ginekološki pregled u pogledu savetovanja o kontracepciji je široko rasprostranjena “da spreči bilo kakve komplikacije koje bi se mogle pripisati kontracepciji”.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Rezultati i preporuke

Čini se da se smanjuje broj abortusa (od 15-20 dnevno pre nekoliko godina na 5-6 nedeljno), ali se broj abortusa smatra još uvek visokim. Jedno objašnjenje je da žene idu u susedno Kraljevo na abortus da bi izbegle da budu žigosane i diskriminisane. Abortusi se generalno obavljaju u bolnici, pre nego u privatnim klinikama, i posle radnog vremena. Cena abortusa u bolnici je 30 evra, pod lokalnom anestezijom i 40 evra pod opštom anestezijom. Postoje mnoge privatne ginekološke klinike u gradu (14) i žene koje mogu da priušte odlazak u njih. U privatnoj praksi, abortus košta 70 evra, pod lokalnom anestezijom i 150 evra pod opštom anestezijom. Ginekolozi su izjavili da je uobičajena praksa da se posle izvršenog abortusa savetuje ženama da koriste kontracepciju. Troškovi kontracepcije se vide kao ograničavajući faktor od strane ginekologa, i dostupnost besplatnih kontraceptiva bi bila veoma korisna za ugrožene grupe stanovništva.

Dom zdravlja u Novom Pazaru U Domu zdravlja Novi Pazar nije bio zakazan intervju, ali tim za evaluaciju izvršio je ad-hoc posetu centru. Postoji 6 ginekologa u Domu zdravlja za populaciju od 120.000 stanovnika. Po mišljenju ginekologa Savetovališta za mlade U Domu zdravlja su samo formalno ustanovljena i ne funkcionišu. Takođe, recepcionar u Domu zdravlja bio je veoma iznenađen pitanjem u vezi planiranja porodice i smatra ovo kao veoma neobično pitanje. Ginekolozi smatraju da su lekari manje informisani o zdravstvenom stanju žena i imaju manje znanja o planiranju porodice od ginekologa. Međutim, oni mogu biti uključeni u planiranje porodice u kontekstu decentralizacije zdravstvene zaštite i za veliki broj žena koje je sramota da odu kod ginekologa. Jedine metode kontracepcije pronađene u apoteci Doma zdravlja su lokalni proizvodi COC (Legravan, 175 dinara, oko 1,5 evra po ciklusu) i kondomi. Glavni farmaceut apoteke u Domu zdravlja objasnio je da kontraceptivi beleže slabu potražnju, a veruje se da će preporuka ginekoloka svakako promeniti ovu situaciju. Ne smatra se dobrom praksom za

apoteke da obezbedi lekove klijentu na zahtev, ukoliko klijenti nisu prethodno posetili ginekologa i dobili preporuku za lek/recept. Sami farmaceuti tvrde da savetuju klijente da prvo posete ginekologa. Intervjuisani ginekolozi smatraju da, u cilju povećanja korišćenja moderne kontracepcije mere ponude i potražnje moraju da se kombinuju. Na strani ponude, pomogla bi puna decentralizacija zdravstvenih usluga, više pokrivanja ruralnih područja i smanjenja troškova ili besplatnih kontraceptiva. Bilo je i nekih radikalnijih predloga, kao obaveznog skrininga karcinoma grlića materice i konsultacija svakih 6 meseci i korišćenja nalaza kao polazne tačke za kontracepciju. Na strani potražnje, ključnim modalitetima smatra se podizanje svesti stanovništva o modernoj kontracepciji i borbi protiv stida u vezi sa planiranjem porodice.

Urban in Urban IN je nevladina organizacija osnovana 1997. godine sa ciljem prevazilaženja problema mladih ljudi, međuetničkog i međureligijskog dijaloga. NVO je imala jedan edukativni projekat u srednjim školama u Novom Pazaru gde je obezbedila savetovanje za mlade kako da unaprede veštine i znanja o reproduktivnom zdravlju. Predstavnici NVO navode da region nije karakterističan za Srbiju, ima više tradicionalnog mišljenja i vrlo patrijarhalno kulturno okruženje. Nedavno je došlo do povećanpg uticaja muslimanske veroispovesti, a ekstremističke verske grupe koje su protiv seksualnog ispunjenja i kontracepcije postajao je aktivniji u poslednjih nekoliko godina. Prijavlje-

ni su slučajevi genitalnog sakaćenja žena. U isto vreme, ne postoji rasprava o seksualnim navikama muške populacije. Verski lideri promovišu princip dobijanja što više dece i skoro je zabranjeno otvoreno razgovarati o ovoj temi da bi se izbeglo označavanje “izdajnika islama”. Intervjuisani predstavnik NVO tvrdi da verski lideri utiču na lokalne političke odluke, i naveo da je “Po mom mišljenju, nemoguće je da se uključe verski lideri u planiranje porodice ili da se pronađu zajedničke tačke gledišta.” “Oni imaju moćna sredstva za zaglupljivanje ljudi.” Što se tiče planiranja porodice, mišljenje je bilo da ne može previše da se uradi. “Ne postoji planiranje porodice u Sandžaku, koliko ja znam.” Edukacija mladih bila bi ključno rešenje. Model školskog reproduktivnog zdravstvenog obrazovanja razvijen u Vojvodini smatra se veoma korisnim. Međutim, iako bi se ovaj model mogao primeniti u drugim delovima Srbije, u Sandžaku bi bilo bezbroj barijera, zvaničnih i naročito nezvaničnih, a verski lideri će pokušati da utiču na donosioce odluka i stanovništvo. Moguće rešenje bi bilo da Ministarstvo za obrazovanje izda nalog koji se ne može ignorisati po školama. Takav obrazovni program treba da počne sa malim grupama mladih, studenata, putem vršnjačke edukacije, i da napreduje “korak po korak”. Postoji presedan u aktivnosti NVO, kada je Urban In počeo sa obeležavanjem Međunarodnog dana za borbu protiv HIV/side 1998. godine sa mnogim problemima, ali u narednim godinama je postalo lakše organizovati i beleži manji otpor. Urban IN je dobro pozicioniran i ima stručnost da razvije i sprovede takve obrazovne programe.

PREPORUKE Podrška lokalnih zdravstvenih saveta da se poboljša korišćenje podataka u cilju donošenja odluka i da se razviju lokalne strategije za reproduktivno zdravlje zasnovane na dokazima. Rad sa lokalnim organizacijama civilnog društva i razvoj informacionih i obrazovnih programa za planiranje porodice koji cilja mlade ljude. Rad sa verskim liderima.

Novembar 2013

Zahvalnost Konsultanti su zahvalni na pomoći koju su dobili od lokalne kancelarije UNFPA u Srbiji, koja je pružila svu neophodnu logističku podršku, obezbedila veliki broj relevantnih dokumenata i razjasnila pitanja vezana za evaluaciju. Želeli bismo da izrazimo zahvalnost Mariji Raković, UNFPA NPO za svu podršku tokom evaluacije. Tim za evaluaciju takođe je zahvalan svim pojedincima na vremenu stavljenom na raspolaganje za pružanje potrebnih informacija kao i za uvide u probleme i izazove vezane za reproduktivno zdravlje u Srbiji. Naročito, tim konsultanata želi da se zahvali Urošu Smiljanić, projektnom koordinatoru Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje i prava Srbije - SRH Srbije, Momčilu Moci Janjiću, projektnom koordinatoru Asocijacije za seksualno i reproduktivno zdravlje i prava Srbije - SRH Srbije i Jovani Ubiparip, UNFPA konsultantu, čije je posredovanje u intervjuima, znanje i podrška bilo od izuzetne koristi u radu.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Novembar 2013

Prilog 1. Spisak analiziranih dokumenata Dokumentacija na engleskom jeziku Međunarodni konsultant analizirao je sledeća dokementa na engleskom jeziku: - Dubinsku analizu planiranja porodice i dostupnost kontracepciji i reproduktivnom zdravlju u sedam srednje razvijenih zemalja u Istočnoj Evropi i Centralnoj Aziji (Jermenija, Bosna i Hercegovina, Bugarska, Makedonija, Srbija, Azerbejdžan i Kazahstan). UNFPA, 2012

PRILOZI Prilog 1.

Lista analiziranih dokumenata

Prilog 2.

Satnica i raspored pojedinačnih intervjua

Prilog 3.

Sadržaj priručnika za reproduktivno zdravlje predviđen redovnim nastavnim sadržajem (priručnik izdao Pokrajinski sekretarijat za omladinu i sport Vojvodine)

Prilog 4.

Informacije na posteru vezane za planiranje porodice u instituciji zdravstvene zaštite

- Izveštaj sa konsultativnog sastanka na visokom nivou sa temom “Artikulisanje nacionalne agende za pružanje usluga iz oblasti reproduktivnog zdravlja putem zagovaranja zasnovanog na dokazima” 6-7 Jun 2012, Brisel, Belgija. IPPF-EN and UNFPA 2012 - Povezivanje seksualnog i reproduktivnog zdravlje sa HIV/sidom, mogućnosti i prečice integracije: studija slučaja iz Srbije, pripremljen i objavljen od strane SZO, UNFPA, UNAIDS, IPPF, 2009

Dokumentacija na srpskom jeziku Nacionalni konsultant analizirao je sledeća dokumenta na srpskom jeziku: Pravni okvir - Ustav Srbije (2006) - Zdravstveni Zakon (2005) - Zakon o Zdravstveno osiguranje (2005) - Medicina i medicinska sredstva Zakon (2004) - Specijalna Zakon o zdravstvenoj zaštiti dece, trudnica i porodilja (2013) - Pravilnik za brigu o trudnicama (1995) - Uredba za postupak Komisije za abortus Strategija Populacioni razvoj i Pronatalitetna populaciona politika (Ministarstvo rada i socijalne politike, 2006) Program - Set metodoloških uputstava za realizaciju nacionalnog programa za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine: http://www.imd.org.rs/files/strucno-metodolosko-uputstvo.pdf - Odluka Vlade za program: http://www.google.rs/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=14&ca d=rja&ved=0CD0QFjADOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.pravamanjina.rs%2Fattachments%2FUredb a%2520o%2520nacionalnom%2520programu%2520zdravstvene%2520za%25C5%25A1tite%2520%2

Novembar 2013

Prilozi

5C5%25BEena%2C%2520dece%2520i%2520omladine.doc&ei=YVKDUrPZHoLFtQbDnIHoCw&usg=AF QjCNGaj0_J_eWMSkkSTU_q6CFRNqy-xg&bvm=bv.56343320,d.Yms - Odluka Vlade o osnivanju programa za rano otkrivanje raka grlića materice (2013): http://www.lat. rfzo.rs/dovnload/uredbe/Uredba_karcinom_grlicamaterice-lat.pdf Regulative u oblasti medicinske prakse - Smernice za zdravstvenu zaštitu žena u toku trudnoće (2005)

Prilozi

Komunikacija - Namerni prekid trudnoće - vaš izbor (brošura, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja 2013) - Siguran seks (vodič, Katarina Sedlecki, Mirjana Rašević, Vlada Republike Srbije, Ministarstvo zdravlja i Institut za Majka i dete zdravstvena zaštita, Beograd, 2009) (predstavlja kondome, kontraceptivne pilule, dan posle pilula ili postkoitalna kontracepcija, nesigurna kontracepcija, reproduktivno zdravlje i reproduktivna prava, PPI, HIV)

- Smernice za bezbednu prekid trudnoće (Nacionalni centar za planiranje porodice):

- Kako (ne)napraviti bebe, Reproduktivno zdravlje mladih, autori: Mirjana Rašević i Katarina Sedlecki, Ministarstvo rada i socijalne politike, Beograd, 2008 .

- Preporuka za reproduktivno zdravlje (Nacionalni centar za planiranje porodice): http://www.dags.org. rs/files/Preporuke-za-zastitu-reproduktivnog-zdravlja.pdf .

- Plivaj bezbedno, Škole o polno prenosivim bolestima, Beograd 2010

a. Reproduktivno savetovanje za adolescente b. Klinički vodič za kombinovanu hormonsku kontracepciju c. Klinički smernica za hitne hormonske kontracepcije. - Preporuke za zaštitu reproduktivnog zdravlja kod mladih osoba (Mirjana Rašević): http://www.doiserbia. nb.rs/img/doi/0579-6431/2006/0579-64310602472R.pdf - Priručnik o radu sa ženama-žrtvama nasilja (MZ) - Mladi i zaštitu od RH. Smernice za lekare. (USAID)

- Hajde da se očuva Zdravlje! (UNICEF) Statistika - Popis stanovništva, domaćinstava i stanova. Zavod za statistiku Republike Srbije, 2008. Dostupno na http://webrzs.stat.gov.rs/akd/en/indek.php - Srbija: Epidemiološki podaci o HIV/sidi. UNAIDS, UNICEF, SZO, 2008. Dostupno na http://www.vho.int/ globalatlas/predefinedReports/EFS2008/full/EFS2008_RS.pdf - Baza podataka zdravstvenih indikatora Srbije. Institut za javno zdravlje Srbije “Batut” (2009). - Dostupno na www.batut.org.rs / english.html

Trening za zdravstvene radnike

- 2006 DHS u Srbiji

- Naučite mlade ljude kako da očuvaju sopstveno reproduktivno zdravlje (uputstvo za zdravstvene radnike, Nacionalni centar za planiranje porodice 2009)

- 2010 MICS4 U Srbiji (Glavni nalazi dostupni na http://www.unicef.org/serbia/MICS4_Kei_Highlights. doc Potpun izveštaj dostupan na http://www.unicef.org/serbia/MICS4_Serbia_FinalReport_Eng.pdf)

- Individualno savetovanje sa adolescentima u oblasti seksualnog i reproduktivnog zdravlja (priručnik o zdravlju za zdravstvene saradnike, Nacionalni centar za planiranje porodice 2006) - Reproduktivno zdravlje za mlade (Priručnik za obrazovne radnike i saradnike u osnovnim školama, Nacionalni centar za planiranje porodice 2005) - Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih ljudi (priručnik za lekare, Nacionalni centar za planiranje porodice 2006) - Vodite računa o reproduktivnom zdravlju (prve knjige sa ovom temom, Nacionalnog centra za planiranje porodice 2002) - Nastava mladima kako da očuvaju reproduktivno zdravlje (Ministarstvo zdravlja) - individualno savetovanje za adolescente o SRH (USAID) Trening za Romske zdravstvene medijatore - Romski zdravstveni mediatori (priručnik, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja 2010) Edukacija u školama - Udžbenik za srednje škole (medicinske škole i opšte namene srednjih škola), proizveden od strane Pokrajinskog sekretarijata za sport i omladinu u Vojvodini, severnoj pokrajini Srbije: http://www.sio. vojvodina.gov.rs/images/ReproduktivnoZdravlje/ReproduktivnoZdravlje_Scan_1_10.pdf - Mladi i RZ: Smernice za nastavno osoblje i stručnjake u osnovnim školama (USAID)

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Novembar 2013

Prilozi

Prilog 2. Satnica i raspored pojedinačnih intervjua

Ponedeljak 25/11/2013 07:00 Odlazak za Novi Pazar 11:00 Sastanak: Fevzija Murić, Savetnik gradonačelnika 12:00 Sastanak: Dr. Gicic i Dr Numanovic, bolnica u Novom Pazaru 13:00 Poseta Domu zdravlja i apoteci 15:00 Sastanak: Sead Biberovic, izvršni direktor, i Sladana Novosel, URBAN IN Novi Pazar 18:00 Povratak u Beograd

Utorak 19/11/2013

Utorak 26/11/2013

19:20 Dolazak u Beograd

09.15 Sastanak: Profesor Dr Bojana Matejić, predavač, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu/ Institut za javno zdravlje

Sreda 20/11/2013

11:30 Sastanak: Darko Laketić, Pomoćnik ministra zdravlja

09:30 Sastanak: UNFPA, Marija Raković, Amir Mehmedagić 11:00 Sastanak: Dr Dubravka Šaranović, Savetnik, Ministarstvo zdravlja 13:00 Sastanak: Đurđica Ergić, direktor, BIBIJA Romski ženski centar

13:00 Završni sastanak u prostorijama UNFPA 18:00 Odlazak iz Beograda

15:30 Sastanak: Dragana Stojanović, izvršni direktor, Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje Srbije 19:00 Sastanak: Zlata Đerić: Članica Parlamenta, članica interparlamentarne Grupe za održivi razvoj

Četvrtak 21/11/2013 10:00 Poseta Romskom naselju u Beogradu/ sastanak sa Romskim zdravstvenim medijatorima 13:00 Profesor Dr Marija Jevtić, Institut za javno zdravlje Vojvodine

Petak 22/11/2013 08.30 Sastanak: Dr Dubravka Miljuš (direktor Studentske poliklinike Beograd) i Dr Marija Obradović (načelnica Odeljenja za ginekologiju, Studentska poliklinika Beograd) 09.00 Sastanak: Dr Dragan Ilić, director Instituta za javno zdravlje “Dr Milan Jovanovic Batut” 10:00 Sastanak: Dr Katarina Sedlecki, Načelnica Nacionalnog centra za planiranje porodice 12:15

Sastanak: Ms. Katarina Đorđević, Novinar, Dnevni list Politika

15:00 Sastanak: Dušan Stojičić, Centar za razvoj neformalnog obrazovanja

Subota 23/11/2013 Rad na nacrtu izveštaja

Nedelja 24/11/2013 10:00 Sastanak u kancelariji SRHS i rad na nacrtu evaluacije i rezultatima

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Novembar 2013

Prilozi

Prilog 3. Sadržaj priručnika za reproduktivno zdravlje predviđen redovnim nastavnim sadržajem (priručnik izdao Pokrajinski sekretarijat za omladinu i sport Vojvodine)

Prilozi

Kako veza počinje?

Koliko godina treba da ima osoba koja se upušta u seksualni kontakt?

Kako izgleda romantični sastanak?

U vezi: Šta je razlika između zaljubljenosti i ljubavi?

Da li je ljubomora normalna u vezama?

Seksualna aktivnost u emotivnim vezama

Da li je seksualni ili intimni kontakt normalan u prvoj fazi emotivne veze?

Šta ako ste pod pritiskaom da se upustite u seksualni odnos dok ste još u fazi upoznavanja?

Koje su prednosti zadovoljavajućeg seksualnog života za pojedinca?

Zašto mladi ljudi ponekad osećaju pritisak da se upuste u seksualne veze?

Da li naše društvo utiče na naše emotivne veze?

Šta može prouzrokovati problem u romantičnoj vezi?

UVOD Seksualna edukacija u Evropi

KOMUNIKACIJSKE VEŠTINE I SPOSOBNOST DONOŠENJA ODLUKA

Tipovi seksualne edukacije?

Uspešna komuniakcija

Seksualna edukacija u Srbiji

Zašto je važna dobra komunikacija?

Kako komunicirati bolje?

ZDRAVLJE I ZDRAVSTVENA EDUKACIJA

Kakve vrste komunikacija postoje? (Šta je razlika između direktne i indirektne komunikacije?)

Šta je zdravlje i kako ga steći?

Zdravstveni podaci za populaciju u Vojvodini

Donošenje odluka

Osnovni demografski indikatori za procenu zdravlja u Vojvodini

Kako doneti dobru odluku?

Najčešći uzroci smrti u Vojvodini

Kako sprovesti odluku?

Zdravstveni rizični faktori (ponašanje i zdravlje) u Vojvodini

Organizacija zdravstvenih usluga u Vojvodini – osnovni podaci

Kako da sa vašim partnerom pričate o seksu?

ANATOMIJA SEKSUALNIH I REPRODUKTIVNIH ORGANA Ženski seksualni i reproduktivni organi

MEĐUSOBNI ODNOSI

Uvod

Unutrašnji ženski seksualni i reproduktivni organi

Zašto se angažujemo u međusobnim vezama?

Koji su tipovi međusobnih veza?

Šta je prijateljstvo?

PUBERTET

Da li društvo u kome živimo odrediti dinamiku u vezi?

Dečaci i pubertet

Kako možemo da unapredimo međusobne veze?

Devojčice i pubertet

Spoljašnji ženski seksualni i reproduktivni organi Muški seksualni i reproduktivni organi

Emotivne veze: udvaranje i izlasci

Menstrualni ciklus (ovulacija)

Zašto želimo da budemo u emotivnim vezama i tome težimo?

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Kada žena postaje plodna?

Novembar 2013

Prilozi

Kakve se promene dešavaju tokom mentrualnog ciklusa?

Da li ljudi uvek stupaju u seksualne odnose uvek volonterski?

Šta je “uredan” menstrualni ciklus?

Trgovina ljudima – trgovina ljudima u svrhu seksualne eksploatacije

Šta su “plodni dani”?

Šta je seks i seksualni identitet, i šat su seksuane razlike?

Anglosaksonska terminologija

REPRODUKCIJA I RODITELJSTVO

Homoseksualnost

Kako se dešava trudnoća?

Od kad je homoseksualnost prisutna u našem društvu?

Koji su simptomi trudnoće?

Da li je homoseksualnost normalna i kako se formirala?

Šta se dešava tokom trudnoće?

Planiranje porodice

Šta se dešava tokom porođaja?

Kontracepcija

Kada počinje dojenje?

Metode kontarcepcije

Kada je žena premlada za rađanje?

Aborts

Ko odlučuje o polu bebe?

Šta je abortus?

Kako se može utvrditi pol bebe?

Kako se izvodi abortus?

Šta je “odabir pola”?

Kakve su moguće nuspojave i posledice abortusa?

Kada se abortus može izvršiti na zahtev žene?

STERILITET- NEPLODNOST I POMOGNUTA REPRODUKCIJA

Kakva je situacija u našoj zemlji?

Šta je neplodnost, a šta je plodnost?

Seksualno prenosive infekcije (SPI)

Šta uzrokuje neplodnost?

HIV (virus humane imunodeficijencije) i sida (sindrom stečene imunodeficijencije)

Koji je terapija za nepodnost?

Kakva je razlika između HIV-a i side?

Kako se HIV može preneti?

LJUDSKA SEKSUALNOST

Kako se HIV može prevenirati?

Šta je seks?

Postoji li terapija/lek za HIV?

Šta određuje seksualno ponašanje?

Kako se dijagnostikuje HIV?

Šta je “normalni seks”?

Kako možemo prevenirati SPI?

Da li društvo utiče na seksualnost?

Ostale infekcije reproduktivnog trakta

Šta su “dupli standardi” u seksu? Kada osoba počinje da oseća seksualnost?

RIZIČNA PONAŠANJA

Kada pčeti sa upražnjavanjem seksualnih odnosa?

Šta je zavisnost?

Prvi seksualni odnos

Koji problemi izazivaju zavisnost?

Šta se dešava tokom tipičnog seksualnog odnosa i kako se on odvija?

Utica pušenja i izloženost duvanskom dimu na reproduktivno zdravlje

Dijeta

Seksualni odnosi

Šta se dešava kad nešto krene po zlu?

Šta su anoreksija i bulimija?

Kako možete unaprediti nutritivne navike?

Sekualne disfunkcije

Šta nije “normalno” u seksu? (“nenormalno” u smislu “patološki”)

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Fizička aktivnost

Novembar 2013

Prilozi

GINEKOLOG, UROLOG, PSIHOLOG Kako možete zakazati pregled kod ginekologa? Prva poseta ginekologu Kako izgleda poseta ginekologu? Koji su najvažniji razlozi za posetu ginekologu, osim redovnog medicinskog pregleda? Kada muškarci treba da posete urologa?

INTERNET KAO SREDSTVO INFORMACIJA

Prilozi

Prilog 4. Informacije na posteru vezane za planiranje porodice u instituciji zdravstvene zaštite

Da li je dobro istraživati seksualna prava putem interneta? Ljudska prava kao važan aspekt očuvanja seksualnog zdravlja Ključni koncepti koji se tiču individualnosti i kolektivizma, vrednostima i pravima (rečnik)

10 Najčešćih predrasuda vezanih za kontracepciju

Šta su ljudska prava?

1. Korišćenje oralnih kontraceptva uzrokuje povećanje telesne mase

Šta su seksualna i reproduktivna prava?

Istina: Oralna kontarcepcija ne uzrokuje povećanje telesne mase. Studije su pokazale da promene u telesnoj masi kada se koriste male doze kontraceptivnh pilula identične kao i kada se koriste drugi metodi kontarcepcije.

ROD Rodni identitet Rod i edukacija

2. Korišćenje oralnih kontraceptova uvećava kosmatost, masnu kožu i izaziva neredovni mentrualni ciklus

Stereotipi o rodu u medijima

istina: Pilule imaju pozitivn efekat na kožu i menstrualni ciklus. Pri korišćenju, koža postaje čistija i lepša, a mentrualni cikus predvidljiv, manje intenzivan i manje bolan.

Kako rod utiče na civilno i političko učešće?

3. Pilule za hormonsku kontracepciju su štetne

Rod, zaposlenje i ekonomski izvori Rod i literatura

Istina: Sintetički hormoni koji su danas u širokoj primeni, koriste se za tretiranje raznih vrsta oboljenja kao što su dijabetes, bolesti štitne žlezde, i kao suplementi prirodnim hormonima. Kontraceptivne pilule sadrže hormone slične onima koji se prizvode u jajnicima. U slučaju zdrave žene, prednosti korišćenja kontarceptivnih pilula mnogo su veći od potencijalnih rizika.

Rod i fizička autonomija

4. Korišćenje kontarceptivnih pilula uvećava rizik od dobijanja raka

Rod i nasilje Seksualna iznuda tip je rodno zasnovanog nasilja

Svaka žena u riziku je od dobijanja raka, bez obzira na činjenicu da li uzima kontarceptivne pilule ili ne. Dokazano je da pilule obezbeđuju zaštitu od nekih vrsta raka. Istraživanja o riziku od dobijanja raka kod žena koje koriste kontarceptivne hormone pokazuje da pilule obezbeđuju značajnu zaštitu od raka jajnika i materice.

LITERATURA

5. Korišćenje kontraceptivnih pilula uvećava rizik od dobijaja raka dojke

Rod i bračni odnosi

istina: Rak dojke se nešto češće dijagnostikuje kod žena koje koriste kontracepciju u odnosu na žene iz istog doba koje ne koriste. Nije poznato da li je sama pilula odgovorna za ovu diskrapanciju. Moguće je da ove žene imaju redovnije zdravstvene preglede, a samim tim i rak se dijagnostikuje u ranoj fazi. Poznato je danas da širok spektar faktora utiče na rizik od raka dojke. Efekti korišćenja kontraceptivne

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji

Novembar 2013

Prilozi

pilule daleko su veći i korisniji za zaštitu zdravlja žena jer kontrolišu neželjenu trudnoću, nego rizici od razvijanja raka dojke. 6. Upotreba kontraceptivnih pilula mora se obustaviti nekoliko meseci pre planirane trudnoće Istina: Moguće je zatrudneti odmah po prestanku korišćenja pilula. Trudnoće začete u prvom mesecu po prestanku uzimanja pilula razvijaju se normalno. 7. Kontraceptivne pilule uvećavaju rizik od neplodnosti Istina: Pilule doprinose plodnosti kod žena time što umanjuju rizik od upale reproduktivnih organa, vanmaterične trudnoće, cisti najajnicima i endometrioze. 8. U toku korišćenja hormonskih kontraceptivnih pilulapotrebno je praviti pause duže od 7 dana Istina: Pilule se mogu koristiti godinama bez prekida u korišćenju. Ukoliko se koriste na uobičajen način (21 dan + 7 dana pauze) postoji konstantna zaštita od neželjene trudnoće tokom meseca. Pause koje su duže od 7 dana doprinose riziku od neželjene trudnoće i gubi se prednost korišćenja piula. Prestanak administracije pilula posle 9 meseci il i2 godine nije medicinski zasnovano i žene stavlja u rizik od neplanirane trudnoće i abortusa. 9. Za korišćenje pilula potrebno je da pređete određenu starosnu granicu Istina: Pilule se mogu koristiti od prve do poslednje menstruacije. Mogu se uzimati godinama bez nuspojava. 10. Pre upotrebe kontraceptivnih pilula, neophodno je proveriti krvnu sliku Istina: Nije potrebno proveriti krvnu sliku, obzirom da ne šteti sigurnoj primeni ovih pilula. Važno je da ginekolog obavi potpuni pregled uključujući merenje krvnog pritiska pre nego prepiše kontraceptivno sredstvo. Redovne posete lekaru neophodne su kada se uzimaju kontraceptivne pilule.

Procena kvaliteta dostupnih usluga na polju planiranja porodice u Republici Srbiji