inferiores al pedirle que toque con un talón alternadamente la rodilla y tobillo de la otra extremidad (prueba talón-rodilla) y en la irregularidad del movimiento de las piernas y las oscilaciones del cuerpo al caminar (marcha atóxica). También está dificultada la realización de movimientos alternantes, como la pronosupinación de las manos, los que se realizan en forma lenta, irregular e incoordinada (adiadococinesia). Puede observarse el "fenómeno del rebote", pidiéndole al paciente qué flexione el codo, haciéndole el examinador resistencia en contra hasta que bruscamente le suelta el antebrazo. El desplazamiento en sentido de la flexión no es detenido bruscamente por la contracción del músculo antagónico (tríceps), como sucede en la persona normal, y el paciente puede llegar a golpearse el tórax o incluso la cara. Al examinar el tonus de estos pacientes se encuentra hipotonía. En las lesiones del vermis cerebeloso, la ataxia es más evidente a nivel de tronco y en la marcha que en la exploración de los movimientos de las extremidades. También se observa con mayor intensidad y frecuencia una incoordinación en la articulación de la palabra, que resulta espasmódica y silabeada (lenguaje escondido), es decir, hay gran variación en el volumen de la voz y una acentuada separación entre una sílaba y otra. l.d. Enfermedades extrapiramidales Mientras el sistema piramidal se relaciona con el movimiento voluntario y el cerebelo con la coordinación de este movimiento, el sistema extrapiramidal regula la mantención de la postura corporal. Este es el resultado de la primacia del tonus en ciertos grupos musculares con respecto a otros. En es del sistema extrapiramidal se producen acentuadas deformaciones de la postura. A esta alteración postural y el consiguiente aumento del tonus al tratar de alejar la extremidad de esa posición se la ha denominado distonía. Hay varias afecciones con distonía, como la postura en flexión del Parkinson, la atetosis, la distonía musculorum deformans, la hemiplejía distónica (generalmente de la infancia) y la tortícolis espasmódica, etc. Respecto al aumento del tonus en las enfermedades extrapiramidales, en ocasiones puede tener las características de una resistencia pareja al movimiento pasivo (rigidez plástica), o si a esto se sobrepone temblor, resulta una rigidez en rueda dentada. Otro síntoma que se observa en algunas de estas afecciones, como, por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson, es la Hipokinesia. Esta se manifiesta por: 1) Lentitud en la iniciación y• ejecución del movimiento voluntario; 2) Disminución o ausencia de movimientos automáticos o asociados, como los movimientos de los brazos en la marcha, parpadeo, mímica facial (originándose la llamada "facies de máscara"). A nivel del lenguaje la hipokinesia se manifiesta por una voz de poco volumen y modulación ( monótona) ; en la escritura por micrografía. En las afecciones extrapiramidales pueden observarse también movimientos involuntarios, como atetosis, corea, temblor, balísmo. La palabra atetosis, que literalmente significa sin postura fija, apunta a una inestabilidad de postura o fluctuación entre dos posturas anormales. Así, en las manos a ratos hay espontáneamente una hiperextensión de los dedos con flexión de muñeca y cierta pronación; en otros momentos hay flexión de los dedos y de la mano con supinación. La velocidad del movimiento de una postura anormal a otra varía de acuerdo con el grado de hipertonía (distonía), pero habitualmente es lenta y recuerda el movimiento de un reptil. En cuanto al corea, se caracteriza por un flujo constante de movimiento. En vez de una fluctuación entre posturas que son mantenidas por determinados períodos de tiempo, como la atetosis, o una alternancia rítmica entre dos posturas, como el temblor, hay en el corea una continua transición de movimientos y no hay una postura fija. Mientras camina puede ir abriendo
254