glución y en qué fase de ella, desviación de la comida o la bebida por las vías aéreas o salida por la nariz, dolor al tragar o necesidad de tomar líquidos para que pase. Interrogar también por sensación de cómo caen las comidas; peso, si es precoz o tardío; si las comidas calman el dolor o el ardor si lo había. Dolor: localización, irradiación, intensidad, si se calma comiendo o con alcalinos, si es precoz o tardío, si existe en ayunas y despierta a medianoche; si se acompaña de ardores o de vómitos, si éstos alivian y por ello el paciente busca provocárselos. Acidez, pirosis, sialorrea, hematemesis, ictericia, diarrea, acolia, hemorroides, distensión abdominal, uso de laxantes. La falta de apetito (anorexia) constituye un síntoma muy inespecífico, pues puede encontrarse en cualquier enfermedad. La bulimia (exceso de apetito), en cambio, constituye una queja de mucho mayor especificidad. Se puede ver en el hipertiroidismo, en los estados de angustia y en la diabetes. La bulimia se acompaña de hiperfagia, dato de extremado valor. Lo habitual es que la polifagia lleve a obesidad, pero cuando se acompaña de descenso de peso, el hipertiroidismo y la diabetes son condiciones en las cuales no puede dejarse de pensar. En la secuencia de la conversación sobre apetito y comida, conviene preguntar por dificultades para tragar o disfagia. Se llama así a la dificultad en la deglución o en el paso de los alimentos a través del esófago. Hay dos clases de disfagias: la del primer tiempo, faríngea, la del acto de tragar; y la del segundo tiempo, esofágica, la del acto de deslizarse el bolo o el líquido tragado por el esófago hasta que cae en el estómago. En los casos de disfagia moderada, el síntoma se presenta sólo cuando se degluten alimentos sólidos; cuando se hace más intensa, aparece también para los líquidos. Una disfagia para los líquidos y no sólo para los sólidos ( disfagia paradojal o ilógica) hace pensar en su naturaleza neurótica; pero no es un dato seguro, pues hay disfagias orgánicas, a las que se añade un elemento espasmódico, que se revelan principalmente para los líquidos. Entre las causas de disfagia cabe citar: 1. Disfagia por lesiones bucales: estomatitis, síndrome de Plummer-Vinson. 2. Disfagia por lesión de glándulas salivales: especialmente notorio en el caso de la parotiditis. 3. Disfagia por lesiones laríngeas y faríngeas. 4. Disfagia por parálisis del velo del paladar: el paciente puede relatar voz nasal y reflujo de los líquidos por la nariz. Entre las causas capaces de provocar esta parálisis se encuentran la difteria, fiebre tifoidea, poliomielitis, botulismo, esclerosis lateral amiotrófica. Disfagia por lesiones del esófago: Esta disfagia se caracteriza porque, después de haber tragado sin dificultad el líquido o el bolo sólido, se produce una regurgitación que se acompaña de mucosidad espesa y filamentosa. Estas disfagias son crónicas y el paciente se da cuenta de su gradual agravación. Primero hay, dificultad para tragar las grandes partículas sólidas, conservándose la permeabilidad para alimentos pastosos y líquidos; más adelante sólo se pueden tragar los líquidos y después hay dificultad incluso para deglutir éstos. Entre las causas de disfagia esofágica se cuentan: cuerpos extraños inadvertidos (piezas de dentadura postiza en ancianos), estrecheces cicatrízales del esófago, estrecheces por cáncer esofágico, cáncer gástrico cordial, divertículos esofágicos, achalasia esofágica. Disfagia por compresión en lesiones yuxtaesofágicas: Todas las tumoraciones del cuello y del mediastino pueden producir la compresión del esófago y la disfagia. Se cuentan, así, los bocios, el síndrome mediastínico, enormes dilataciones de aurícula izquierda en casos de estenosis mitral, derrames pericárdicos voluminosos y esclerodermia. A veces los enfermos experimentan sensación de ardor o quemadura que la descubren como acidez o vinagrera, que localizan en el epigastrio o que 17 Manual de Semiología - 2
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