e.- Sensibilidad Normalmente es indoloro. Puede ser difusamente doloroso, como en el hígado congestivo de la insuficiencia cardíaca o en las hepatitis. Puede presentar dolor localizado en el absceso hepático y en los nódulos del cáncer. f.- Estado de la pared abdominal Como consecuencia de una lesión hepática o biliar, puede presentarse en el epigastrio y flanco derecho: Hiperestesia cutánea. Contractura de la pared. Plastrón. g.-Situación, volumen y sensibilidad de la vesícula biliar Se proyecta normalmente en el ángulo formado por el borde externo del recto y el reborde costal, y no se palpa. Si está aumentada de tamaño, tiende a irse hacia afuera en pleno flanco o aun fosa ilíaca derecha. h- Vesícula palpable Redondeada, lisa, remitente, sensible; se puede presentar: Sin ictericia, en la obstrucción del cístico por cálculo ( antecedente de cólicos). Con ictericia, en la obstrucción del colédoco por cáncer de la cabeza del páncreas (signo de Courvoisier-Terrier). Dura, leñosa, de superficie irregular, en el cáncer de la vesícula. El diagnóstico diferencial de vesícula palpable deberá hacerse con los tumores del hígado (quiste hidatídico, cáncer nodular), con el lóbulo de Riedel y otras masas del hipocondrio derecho. La diferenciación con los tumores es en extremo difícil. Con el lóbulo de Riedel puede ayudar el saber que éste tiene el borde como el hígado. 6.6..3. Percusión: Se usa especialmente para ubicar el límite superior del hígado; para la exploración del borde inferior tiene sólo importancia secundaria. La percusión delimitante del hígado tiene que hacerse con algunas diferencias de técnicas respecto a su límite superior y al borde inferior. El límite superior del hígado no es el mismo para distintas intensidades de percusión, puesto que siendo convexa la cara superior, adaptada a la forma de la cúpula diafragmática, y cubierta ésta por la base cóncava pulmonar, se tendrá aquí una matidez superficial que corresponde al límite pulmonar y una matidez profunda que correspondería (atravesando la lengüeta inferior del pulmón) a la proyección tangencial del vértice de la cúpula. La delimitación del límite inferior se hace generalmente por la palpación; pero hay casos en los que, por las propiedades peculiares de la pared abdominal, la palpación del borde hepático es inseguro y la percusión permite trazarlo o por lo menos señalar la zona donde se debe persistir en su búsqueda por palpación. La percusión debe ser suave por la resonancia de las vísceras situadas debajo, sobre todo en el epigastrio; la percusión fina produce un leve sonido fuera del territorio hepático, que desaparece al llegar al hígado. Normalmente el borde inferior viene a coincidir con el de las costillas a nivel de la línea mamilar. El límite superior se encuentra ascendido en la cirrosis hepática, quiste de la cara superior del hígado, hipertensión intraabdominal.
145 Manual de Semiología - 10