MANUAL CTO 6ª Ed. fondo de este triángulo está formado por el músculo oblicuo interno o menor. b) Cuadrilátero de Grynfelt o trígono lumbar superior. Limitado por el oblicuo menor, el serrato posteroinferior, el músculo iliocostal y la XII costilla. El fondo de este cuadrilátero está ocupado por el músculo transverso del abdomen.
Figura 39. Espacios herniarios lumbares.
5.7.
Vascularización arterial de las vísceras abdominales.
Se realiza a través de tres troncos arteriales procedentes de la aorta abdominal: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. El tronco celíaco se encarga de irrigar la porción distal del esófago, la mitad del duodeno, hígado, vesícula biliar, bazo y parte del páncreas y epiplón. La mitad distal del duodeno y los dos tercios proximales del colon transverso, junto a la porción restante del páncreas, yeyuno, íleon, ciego, apéndice y colon ascendente es irrigada por la arteria mesentérica superior. La arteria mesentérica inferior irriga el tercio distal de colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto. Los dos tercios restantes del recto son irrigados por la arteria ilíaca interna o hipogástrica. El tercio medio se irriga directamente a través de la arteria hemorroidal media y el tercio distal por la arteria hemorroidal inferior, que es rama de la arteria pudenda, que a su vez lo es de la hipogástrica. La arteria ilíaca externa no da ramas hasta salir por el espacio inguinal (MIR 01-02, 237). 1) Tronco celíaco. Se origina en ángulo recto en la cara anterior de la aorta a nivel de L1 en relación con los pilares diafragmáticos, el lóbulo caudado hepático y borde superior del páncreas. Tiene un recorrido muy pequeño, de 1 cm aproximadamente, y da las siguientes ramas: • Arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda: se dirige desde la pared posterior del abdomen hacia el cardias, para bajar hacia el ligamento hepatogástrico (omento menor) y curvadura menor. • Arteria hepática común: a su vez da lugar a dos ramas fundamentales: arteria gastroduodenal (dividida a su vez en gastroepiploica derecha y pancreáticoduodenal superior) y hepática propia (su continuación natural). Esta última es anterior a la vena porta y se encuentra a la izquierda de la vía biliar. Se encarga de perfundir el parénquima hepático mediante dos ramas que no se anastomosan entre sí. La arteria hepática derecha se divide en dos ramas que abrazan el conducto hepático derecho o el conducto cístico (MIR 2004-2005, 238). La hepática propia tiene, además, dos ramas importantes: arteria pilórica o gástrica derecha (se anastomosa con la gástrica izquierda) y cística, que irriga la vesícula biliar. La arteria gastroepiploica derecha emite ramas para la curvadura mayor del estómago, porción superior del duodeno y omento mayor. Se anastomosa con la homónima contralateral.
Pág. 22
•
Arteria esplénica: cursa a lo largo del borde superior del páncreas hasta llegar al bazo por el meso pancreáticoesplénico. Se trata de la rama más voluminosa del tronco celíaco y es la localización más frecuente de los aneurismas viscerales. Su rama más importante es la gastroepiploica izquierda, que discurre por la curvadura mayor para acabar anastomosándose con la gastroepiploica derecha. Las arterias gástricas cortas, ramas de la esplénica, irrigan el tercio proximal de la curvatura mayor.
2) Arteria mesentérica superior. Se origina en un ángulo agudo en la cara anterior de la aorta abdominal a nivel de L2. En su origen se relaciona con la tercera porción del duodeno y el uncus pancreático, a los que abraza en su cara anterior mientras desciende hasta la raíz del mesenterio, formando la pinza aortomesentérica de Rokitansky. Sus principales ramas son: • Arteria pancreáticoduodenal inferior: irriga parte de páncreas y duodeno. • Asas yeyunoileales: aproximadamente unas doce ramas, que proceden del borde izquierdo de la AMS, que se anastomosan entre sí formando entre dos y cinco arcadas vasculares, de la última de las cuales se originan los vasos rectos que irrigan yeyuno e íleon. • Arteria ileobicecoapendiculocólica o ileocólica: vasculariza íleon, ciego y apéndice. • Arteria cólica derecha: se divide en ramas superior e inferior para dar sangre arterial a colon derecho. • Arteria cólica media: se divide en ramas izquierda y derecha, irrigando el colon transverso. 3) Arteria mesentérica inferior. Se origina en ángulo agudo en la cara anterior de la aorta a nivel de L3, donde se relaciona con un acúmulo de células cromafines conocido como órgano de Zuckerkandl y se dirige oblicuamente hacia la izquierda. Es de menor calibre que las anteriores y origina las siguientes ramas: • Cólica izquierda: se divide en ramas inferior y superior e irriga el ángulo esplénico y colon descendente. • Sigmoideas: generalmente son tres, que se reparten la irrigación del sigma. • Hemorroidal superior: irriga el tercio superior del recto.
Figura 40. Tronco celíaco. 4) Anastomosis arteriales. Para garantizar la vascularización del tubo digestivo se establecen anastomosis entre los tres troncos arteriales.