MANUAL CTO 6ª Ed. 1.10.10. Nervio vago o neumogástrico (X PC). Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribución cuyas fibras motoras se originan en el núcleo ambiguo. En él se originan fibras destinadas a la musculatura intrínseca de la laringe y a los constrictores de la faringe, que intervienen en la deglución. Las fibras sensitivas se originan en los ganglios yugular y plexiforme. Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen la vía aferente de los reflejos de la tos y del vómito. Las fibras vegetativas son visceromotoras y se originan en el núcleo dorsal del vago (también llamado núcleo cardioneumogastroentérico) y regulan la motilidad y la actividad secretora del aparato digestivo, el ritmo cardíaco, etc. El origen aparente de este nervio es a nivel del surco lateral posterior del bulbo, debajo del IX y encima del XI. Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior junto al XI, separado del golfo de la vena yugular por el ligamento yugular. A partir del cuello, los nervios vagos derecho e izquierdo tienen recorridos y relaciones diferentes. El nervio vago derecho cruza la cara externa de la arteria carótida primitiva y pasa entre la arteria subclavia y el confluente venoso yugulosubclavio. Después cruza la cara externa del tronco braquiocefálico y baja por la cara derecha de la tráquea. El nervio vago izquierdo no se relaciona con la arteria subclavia, desciende hasta el cayado aórtico, por la cara externa de la carótida primitiva izquierda. Ambos forman un plexo pulmonar y otro esofágico, y se unen después que han pasado el diafragma a través del orificio esofágico (el vago izquierdo por delante del esófago, y el derecho por detrás). RAMAS CERVICALES. a) Ramos faríngeos: salen del ganglio plexiforme y van a la pared lateral de la faringe pasando por delante de la carótida primitiva (plexo faríngeo). Inerva los músculos y mucosa de la faringe y los músculos del velo del paladar, excepto el músculo periestafilino externo. b) Nervio laríngeo superior: nace del ganglio plexiforme. Tiene a su vez dos ramas: • Rama superior, que atraviesa la membrana tirohioidea y origina ramas para la mucosa de la epiglotis, para la mucosa de la porción supraglótica de la laringe y para la mucosa faríngea de la cara posterior de la laringe. Una de estas ramas posteriores forma el asa anastomótica de Galeno junto con un ramo del nervio recurrente. • Rama inferior o nervio laríngeo externo, que inerva el músculo cricotiroideo, perfora la membrana del mismo nombre y termina en la mucosa del ventrículo laríngeo y de la porción infraglótica de la laringe. c) Ramos carotídeos: nacen del ganglio plexiforme, del nervio laríngeo superior y de ramos faríngeos del vago, después se unen con el IX y con el simpático y forman un plexo nervioso. RAMAS TORÁCICAS. a) Nervio recurrente o laríngeo inferior. • Derecho: sale del X pc por delante de la arteria subclavia, la rodea y sube entre tráquea y esófago hasta la laringe (MIR 04-05, 240). • Izquierdo: sale del X pc a la altura de la cara inferior del cayado aórtico, la rodea formando un asa para después ascender sobre la cara anterior del esófago. b) Ramos cardíacos. c) Ramos pulmonares anteriores. d) Ramos pulmonares posteriores o bronquiales. e) Ramos esofágicos. RAMAS ABDOMINALES. El nervio vago derecho da ramas para la cara posterior del estómago, para el ganglio semilunar bilateral y ramos para el plexo solar y los plexos mesentéricos superior e inferior. El nervio vago izquierdo da ramos para el plexo coronario-gástrico, para la cara anterior del estómago y ramos hepáticos. Las funciones del nervio vago son: • Sensitiva: recoge la sensibilidad retroauricular, del pabellón de la oreja y de parte del CAE. También recoge la sensibilidad de la epiglotis, parte la faringe y la mucosa de la laringe. Por tanto es importante en la protección de las vías aéreas de la aspiración de cuerpos extraños.
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Motora: inerva los músculos constrictores medio e inferior (junto al IX y el XI) y los músculos del velo del paladar (con el XI), por lo que es importante en la deglución. Inerva los músculos de la fonación: por medio del nervio laríngeo superior inerva al cricotiroideo, y por medio del recurrente inerva todos los demás músculos de la laringe.
Figura 14. Nervios laríngeos recurrentes. Es el nervio fundamental de la función vegetativa visceral. También tiene un papel importante en el control de la presión arterial, porque contribuye a inervar el seno carotídeo. La lesión del nervio vago produce parálisis del paladar blando y la laringe homolateral, anestesia de la laringe, por lo que los enfermos afectados frecuentemente sufren aspiración de cuerpos extraños. La lesión del nervio laríngeo superior puede producirse por la presencia de cuerpos extraños en la laringe, y se sospecha por la presencia de un timbre de voz bajo y ronco, debido a la falta de tensión de la cuerda por parálisis del cricotiroideo. Además produce anestesia laríngea, que da lugar a aspiraciones. La parálisis del nervio laríngeo recurrente produce inmovilidad de la cuerda, que ocasiona una disfonía característica (voz bitonal). La cuerda paralizada se aproxima a la línea media por la acción del cricotiroideo. Por eso cuando se encuentran paralizados ambos laríngeos recurrentes, las cuerdas vocales se aproximan entre sí ocluyendo la vía aérea y aparece disnea. La lesión del nervio recurrente es frecuentemente yatrogénica, por cirugía de tiroides, esófago cervical, corazón o pulmón. También es frecuente la afectación en el cáncer de pulmón. También puede sufrir compresión en caso de dilatación de la aurícula izquierda.
1.10.11. Nervio espinal o accesorio del vago (XI PC). El XI pc está constituido por dos raíces: • Raíz medular: la porción motora se origina en el asta anterior de la médula; la porción sensitiva se origina en los ganglios de las raíces posteriores; la porción vegetativa, en la porción intermediolateral de la médula. Todos estos orígenes se encuentran a la altura de los cinco o seis primeros nervios cervicales y tienen un origen aparente en el surco lateral de la médula, delante de las raíces posteriores. • Raíz bulbar: núcleo laríngeo. El origen aparente se localiza a nivel del surco lateral posterior del bulbo, por debajo del X pc. Desde su origen se introduce de nuevo en el cráneo, a través del agujero occipital y se dirige al agujero rasgado posterior, dando las siguientes ramas: a) Rama interna: se une al X pc en el ganglio plexiforme. Sus fibras provienen de la raíz bulbar, y se dirige al velo del paladar, faringe y laringe. b) Rama externa: inerva los músculos ECM y trapecio. Se anastomosa con ramos del segundo o del tercer nervio cervical.