Page 1


Comprehensive Cleft Care for Dentists and Orthodontists Vol 1

เล่ม 1 มารศรี ชัยวรวิทย์กุล / วไล เชตวัน สหธัช แก้วก�ำเนิด / วริศรา ศิริมหาราช กฤษณ์ ขวัญเงิน


“เราใช้ชีวิต...ด้วยสิ่งที่เรามี เราสร้างชีวิต...ด้วยสิ่งที่เราให้” “We make a living by what we get, we make a life by what we give.” Winston Churchill

รายได้ทั้งหมดโดยไม่หักค่าใช้จ่ายสมทบทุนช่วยเหลือผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


ค�ำนิยม ทันตแพทย์จัดฟัน เป็นบุคลากรที่สำ�คัญในทีมทันตแพทย์ที่มีส่วนดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยให้การรักษาร่วมกับสาขาวิชาชีพเดียวกันและสหวิชาชีพอื่น งานทันตกรรมจัดฟันครอบคลุมการรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยให้การรักษาในแต่ละช่วงอายุที่แตกต่างกัน ตามความผิดปรกติในแต่ระยะของการเจริญเติบโตของผู้ป่วยตามหลักวิชา ดังนั้นการรักษาทันตกรรมจัดฟัน ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แต่ละราย จะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงและตามความผิดปรกติที่พบ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล เป็นผู้ที่มีความเสียสละ รับผิดชอบตั้งใจสูง ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ด้อยโอกาส และมักจะมีฐานะยากจน การรักษา ทางทันตกรรมจัดฟันในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว จะมีความเสี่ยงสูง ยุ่งยาก ซับซ้อนและใช้ระยะเวลาในการรักษา นานมากกว่าการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยปรกติ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ได้รวบรวมความรู้ ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ไว้ในตำ�ราเล่มนี้อันจะเป็นประโยชน์ที่จะเผยแพร่ ให้กับทันตแพทย์ทั่วไป ทันตแพทย์จัดฟัน ทันตแพทย์ เฉพาะทางสาขาอื่น ตลอดจนสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทราบแนวทางในการรักษา การให้การรักษา ไม่ว่าจะรักษาด้วยตนเอง การส่งต่อ หรือแม้แต่การให้แนะนำ�แก่ผู้ป่วย นับเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย ที่จะมีการสบฟันใกล้เคียงปรกติ ซึ่งจะมีผลต่อระบบบดเคี้ยวที่ดี การทำ�งานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว และข้อต่อขากรรไกรที่เป็นปรกติ และการพูดที่ถูกต้องชัดเจน ผลตามมาคือ ความสมดุลของใบหน้าและ ความสวยงาม อันจะส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีของผู้ป่วย นั่นคือการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ต่อไป ทันตแพทย์หญิงปองใจ วิรารัตน์ ทันตแพทย์ทรงคุณวุฒิ ศูนย์ปากแหว่งเพดานโหว่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา


ค�ำนิยม ในระยะเวลา 30 ปีประเทศไทยมีทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่มากขึ้น เป็นที่น่ายินดีที่มีการ กระจายอยู่ในทุกภูมิภาคของประเทศและแต่ละทีมมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พึ่งเกิดขึ้นเมื่อประมาณ 10 ปี แต่มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน ดังเห็นได้จากตัวอย่างผู้ป่วยที่แสดง ในตำ�ราการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟันเล่มนี้ ดิฉันในฐานะทันตแพทย์จัดฟัน ผู้เคยทำ�การสอนนักศึกษาทันตแพทย์และให้การรักษาผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่และโรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง ขอชื่นชมในผลงาน และความสำ�เร็จของทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และขอแสดงความยินดี กับผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่แต่งตำ�ราเล่มนี้สำ�เร็จอย่างงดงาม ด้วย ความอุตสาหะวิริยะเป็นอย่างยิ่ง เพื่อเผยแพร่แนวทางปฏิบัติและผลงานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อันจะก่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กับทีมอื่นๆ ต่อไป นอกจากนี้ ยังเป็นการให้ความรู้แก่ผู้สนใจซึ่งจะมีส่วนให้เกิดทีมสหวิทยาการใหม่ขึ้นมาอีก เป็นอานิสงค์ ต่อผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในประเทศไทยเป็นอย่างมาก ทันตแพทย์หญิงอิชยา ศิรินาวิน ทันตแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง


ค�ำนิยม ขอแสดงความยินดีต่อท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่ประสบความสำ�เร็จในการผลิตตำ�รา ทางวิชาการ เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน การผลิตตำ�ราทางวิชาการนั้นเป็นหน้าที่หนึ่งของอาจารย์ทันตแพทย์ เป็นการรวบรวมข้อมูลจากประสบการณ์ ของผู้แต่งและจากข้อมูลที่ ได้จากวารสารและตำ�ราอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ถือว่าการผลิตตำ�ราทางวิชาการ เป็นเรื่องที่สำ�เร็จได้โดยยาก จำ�ต้องอาศัยความตั้งใจจริงและความเพียรเป็นอย่างสูง เมื่อได้อ่านตำ�ราเล่มนี้ จึงเข้าใจเจตนาของผู้แต่งในอันที่จะถ่ายทอดประสบการณ์เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ตำ�ราที่เขียนเป็นภาษาไทยในลักษณะนี้มีจำ�นวนน้อย จึงถือได้ว่าท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ก่อให้เกิดประโยชน์อย่างสูงต่อทันตแพทย์จัดฟันและทันตแพทย์ทั่วไปที่มีความสนใจเกี่ยวกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ศาสตราจารย์ ทันตแพทย์ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


ค�ำน�ำ ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นการเจริญผิดปรกติบริเวณใบหน้าทีพ่ บได้บอ่ ยทีส่ ดุ และต้องการการดูแลรักษา แบบสหวิทยาการโดยบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขาวิชา เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งทาง ร่างกายและจิตใจ ทันตแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของทีมมีบทบาทสำ�คัญในการร่วมให้การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้ตั้งแต่แรกเกิดจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่ โดยนอกจากจะอาศัยความรู้และทักษะทางทันตกรรมในการ ดูแลสุขภาพช่องปากให้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยังสามารถให้คำ�แนะนำ�แก่ผู้ปกครองในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารก รวมถึงการแก้ไขความผิดปรกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและขากรรไกร และการสบฟันผิดปรกติ ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน ทำ�ให้การรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมสมบูรณ์ขึ้น วัตถุประสงค์ของการเขียนตำ�ราเล่มนี้ เพื่อใช้ในการเรียนการสอนและเป็นข้อมูลศึกษาวิจัยเพื่อเพิ่มพูน ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน นักศึกษาทันตแพทย์ก่อน และหลังปริญญา รวมถึงแพทย์ นักศึกษาแพทย์ และผู้สนใจ โดยอาศัยความรู้ ประสบการณ์ และการค้นคว้า วิจัยของผู้เขียน เนื้อหาตำ�ราประกอบด้วยความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ตลอดจนถึงการให้ การดูแลรักษาแบบสหวิทยาการตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยเน้นการรักษาทางทันตกรรมเป็นหลัก โดยเล่ม 1 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่ง เพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ และการป้องกันและ แก้ไขภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก เล่ม 2 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง การผ่าตัด เสริมสร้างริมฝีปากและเพดานในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟันในผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญของศีรษะและใบหน้า ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การสบฟันผิดปรกติ ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และการแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ผูเ้ ขียนหวังเป็นอย่างยิง่ ว่าตำ�ราเล่มนีจ้ ะเป็นประโยชน์แก่ผอู้ า่ นและยังผลให้มสี ว่ นร่วมในการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้มากขึ้น รวมถึงกระตุ้นให้มีการเผยแพร่ความรู้และประสบการณ์เพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ สมบูรณ์ยิ่งขึ้นในที่สุด อนึ่งผู้เขียนตระหนักดีว่า ยังมีความรู้อื่นที่ทรงคุณค่าและแนวทางการรักษาที่แตกต่าง แต่ไม่สามารถรวบรวมทัง้ หมดไว้ในตำ�ราเล่มนี้ได้ เนือ้ หาทีป่ รากฏจึงเป็นเพียงส่วนหนึง่ เท่านัน้ หากมีค�ำ แนะนำ� เกี่ยวกับเนื้อหาในตำ�รา ผู้เขียนขอน้อมรับด้วยความขอบพระคุณยิ่ง

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ มกราคม 2555


กิตติกรรมประกาศ ผูเ้ ขียนขอกราบระลึกถึงพระคุณครูทกุ ท่านทีป่ ระสิทธิป์ ระสาทวิชาความรูท้ ง้ั มวล โดยเฉพาะ อ.ทพญ.ปองใจ วิรารัตน์ และ อ.ทพญ.อิชยา ศิรนิ าวิน ผูเ้ ป็นต้นแบบของการเสียสละเพือ่ การดูแลผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ศ.ทพญ.สมรตรี วิถีพร ผู้เป็นแบบอย่างของครูและเป็นท่านแรกที่นิพนธ์ตำ�ราภาษาไทยและเอกสารมากมาย เพื่อเป็นแหล่งความรู้ในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์ในประเทศไทย ที่กรุณา ให้ค�ำ แนะนำ�ในการเขียนตำ�ราเล่มนี้ ศ.ทพ.ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร และ รศ.ทพ.วิรชั พัฒนาภรณ์ ผูจ้ ดุ ประกาย ให้คำ�แนะนำ�และให้การสนับสนุนในการเขียนตำ�ราเล่มนี้เป็นอย่างดี อ.นพ.สมบูรณ์ ชัยศรีสวัสดิ์สุขและ คณาจารย์หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่งและเสริมสร้าง มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่กรุณาให้โอกาสร่วมดูแลผู้ป่วย ขอขอบคุณ ผศ.พญ.นันทิการ์ สันสุวรรณ อ.พญ.พุดตาน วงศ์ตรีรัตนชัย อ.ทพญ.สุภัสสรา ศิรบรรจงกราน อ.ทพญ.จรรยา อภิสริยะกุล ทพ.สุทธิ มาลัยวิจิตรนนท์ ที่ ให้ข้อคิดเห็นในการเขียน รวมถึงคณาจารย์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่ร่วมให้การรักษาผู้ป่วย และความช่วยเหลืออย่างอบอุ่น จากนักศึกษาและเจ้าหน้าที่สาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก ขอขอบคุณ ศ.ทพ.อะนัฆ เอี่ยมอรุณ สำ�หรับคำ�แนะนำ�การใช้ภาษา ขอขอบคุณ ศ.นพ.ธีระ ทองสง รศ. (พิเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว รศ.ทพ.ดร.ปฐวี คงขุนทียน สำ�หรับภาพประกอบ ขอขอบคุณ คุณจันทร์แรม คำ�อ้าย สำ�หรับงานพิมพ์ คุณวินสั สมภมิตร สำ�หรับภาพวาดทีป่ รากฏในตำ�รา คุณรสธร กาจกำ�จรเดช สำ�หรับคำ�แนะนำ�งานออกแบบศิลป์ และทีส่ ดุ ขอบคุณผูป้ ว่ ยและผูป้ กครองทุกท่านทีอ่ นุญาตให้น�ำ รูปมาประกอบเพือ่ เป็นวิทยาทานแก่ทนั ตแพทย์ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ยังได้รับความกรุณาให้เกียรติร่วมเขียนจาก คุณวไล เชตวัน เรื่อง การเลีย้ งดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ดว้ ยนมแม่ อ.นพ.ทพ.สหธัช แก้วกำ�เนิด เรือ่ งการป้องกันและการจัดการ ภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก ผศ.ทพญ.ดร.วริศรา ศิริมหาราช เรื่องการดูแล ทันตสุขภาพสำ�หรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และ อ.นพ.กฤษณ์ ขวัญเงิน เรื่องการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปากและเพดาน ขอมอบคุณความดีของตำ�ราเล่มนี้แด่บิดา มารดา ผู้อุทิศทั้งชีวิตเพื่อลูก และขอมอบคุณค่าของตำ�ราเล่มนี้แด่ครูบาอาจารย์ ผู้ป่วย และผู้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ทุกท่าน มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ


ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MMedSci in Orthodontics (Sheffield University, UK) อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วไล เชตวัน พยาบาลศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นักวิชาการสาธารณสุข ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์ ทันตแพทย์สหธัช แก้วกำ�เนิด ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาวิสัญญีวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปาก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์กฤษณ์ ขวัญเงิน แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ตกแต่ง Certificate International Fellowship in Craniofacial Surgery (UCLA, USA) Certificate Clinical Research Fellowship in Craniofacial Surgery (Harvard Medical School, USA) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ด็อกเตอร์วริศรา ศิริมหาราช ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MDSc in Paediatric Dentistry (University of Melbourne, Australia) PhD in Physiology (Bristol University, UK) ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


สารบัญ หน้า เล่มที่ 1 บทที่ 1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ บทที่ 3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่ 4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก บทส่งท้าย

เล่มที่ 2 บทที่ 7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่ 8 การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน บทที่ 9 โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 10 การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 11 การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 12 การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทส่งท้าย

23 55 69 97 133 215

หน้า 23 49 87 107 145 163


สารบัญตาราง หน้า เล่มที่ 1 ตารางที่ 1-1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ของประชากรแถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เล่มที่ 2 ตารางที่ 11-1 การให้ฟลูออไรด์ทางระบบ ตารางที่ 11-2 ลักษณะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่อฟันผุระดับต่างๆ ตารางที่ 11-3 มาตรการป้องกันตามความเสี่ยงต่อฟันผุ

28 65 หน้า 155 156 157


สารบัญรูปภาพ รูปที่ 1-1 ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง รูปที่ 1-2 การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ รูปที่ 1-4 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน รูปที่ 1-5 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ตั้งแต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน รูปที่ 1-6 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน รูปที่ 1-7 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชือ่ มติดกัน ทำ�ให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม รูปที่ 1-8 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ รูปที่ 1-9 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin รูปที่ 1-10 ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน รูปที่ 1-12 การจำ�แนกโดยอาศัยแผนผังรูปตัววายของ Kernahan และ Stark รูปที่ 1-13 การจำ�แนกตามวิธีของ Friedman และคณะ รูปที่ 3-1 การให้นมแม่ รูปที่ 3-2 การให้คำ�ปรึกษาแก่ครอบครัวผู้ป่วย รูปที่ 3-3 การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของสมาชิกในครอบครัว รูปที่ 3-4 การจัดกิจกรรมให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การดูแลทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ รูปที่ 3-7 ท่านั่ง รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม รูปที่ 3-10 การบีบนํ้านมในระยะ 1-2 วันแรก

หน้า 26 33 34 35 35 36 37 37 38 42 44 44 45 74 75 76 77 78 78 78 79 79 82


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 3-11 การบีบเก็บนํ้านมจากเต้าด้วยมือ รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่ รูปที่ 3-13 การหยดนํ้านมบนลานนมแม่ รูปที่ 3-14 การป้อนนมด้วยแก้ว รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา รูปที่ 3-17 การป้อนนมด้วยกระบอกยา รูปที่ 3-18 การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียวด้านซ้าย รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและสันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสันเหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก การเย็บซ่อมเสริมเพดานทำ�ได้ยาก รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการทำ�งานของหัวใจปรกติ แต่มีปัญหาของระบบหายใจ เนื่องจาก ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดตำ�แหน่งมาก รูปที่ 4-11 วิธีการทำ�ถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก รูปที่ 4-12 การพิมพ์ปากทารก รูปที่ 4-13 การทำ�และใช้ผา้ กอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-14 ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 4-15 การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก รูปที่ 4-16 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง รูปที่ 4-17 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน

หน้า 83 85 85 86 87 88 88 89 89 102 102 103 103 104 104 104 105 108 108 109 113 116 120 121 122 122


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 4-18 การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-19 วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก รูปที่ 4-20 การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด รูปที่ 5-1 การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์ รูปที่ 5-2 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจำ�ลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากตำ�แหน่งเดิมไปยังตำ�แหน่งใหม่ รูปที่ 5-3 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-4 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบ สมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 5-5 เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น รูปที่ 5-6 การทำ�แท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม รูปที่ 5-7 การทำ�แถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน รูปที่ 5-8 ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง ร่วมกับแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-9 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-10 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-11 ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูกด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่าง จมูกไม่ผิดปรกติมากนักเมื่อเทียบกับจมูกด้านขวาที่ปรกติ รูปที่ 5-13 ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ รูปที่ 5-14 การกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-17 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-18 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

หน้า 124 125 126 136 138 139 141 142 143 145 146 148 150 152 153 154 156 158 158 159 160


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 5-19 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-20 ตำ�แหน่งเครื่องมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-21 ส่วนประกอบของเครื่องมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 5-23 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือก และ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน รูปที่ 5-24 ขั้นตอนการทำ� NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-25 เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-26 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 5-27 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา รูปที่ 5-28 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 5-29 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรง รูปที่ 5-30 การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและ แถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก รูปที่ 5-32 การทำ�เครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก รูปที่ 5-33 ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่ นอกแถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-34 ตำ�แหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-35 ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง สำ�หรับทารกโต และทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-36 ขั้นตอนการทำ� CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์

หน้า 160 161 161 162 164 167 171 173 174 175 176 179 182 183 184 186 187 190


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 5-37 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและ ริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน รูปที่ 5-38 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-39 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-40 ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและ ริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด รูปที่ 5-41 โคราชแนม I และ II รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคืองเนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสมบางชนิด รูปที่ 5-45 ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจในเด็ก รูปที่ 6-2 การทำ� subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver) รูปที่ 6-3 การทำ� back blows รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปาก รูปที่ 6-5 วิธีการทำ�แหงนหน้า เชยคางผู้ป่วยและประเมินการหายใจ รูปที่ 6-6 การเป่าปาก รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ silicone manual resuscitator รูปที่ 6-8 ตำ�แหน่งและการคลำ� carotid artery

197 201 203

207 210 211 212 212 212 220 224 224 224 226 226 226 227


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 6-9 ตำ�แหน่งและการคลำ� femoral artery รูปที่ 6-10 การคลำ�ชีพจรบริเวณข้อพับศอก รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบมือเดียว รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบสองมือ รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling technique รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

หน้า 227 228 229 229 229 230 231 หน้า

เล่มที่ 2 รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปากที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว 26 รูปที่ 7-2 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และ 27 รอเย็บเพดานในภายหลัง รูปที่ 7-3 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 รูปที่ 7-4 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการ เย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 29 รูปที่ 7-5 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 30 พร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 7-6 ตัวอย่างทารกทีม่ ปี ากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย การปรับรูปทรงจมูกและจัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือก 31


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า 32

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มีไมโครฟอร์มที่ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา 33 รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ 35 รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่งด้านเดียวด้วยวิธี ของ Muller 36 รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham 38 รูปที่ 7-12 ตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่มและดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็กทำ�ให้สะดวก ในการให้อาหารเหลวทารก 38 รูปที่ 7-13 ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก 39 รูปที่ 7-14 การเพิ่มความหนาด้านบนอุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อนทีละน้อย 40 รูปที่ 7-15 การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck 41 รูปที่ 7-16 การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ 42 รูปที่ 7-17 การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure 43 รูปที่ 7-18 การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau Wardill-Kilner 44 รูปที่ 7-19 การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านด้วย เทคนิค vomer flap 44 รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบนของลิ้นมาที่เพดาน 45 รูปที่ 8-1 ตัวอย่างผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การขยายและกระตุน้ การเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง 57 รูปที่ 8-2 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก 58 รูปที่ 8-3 ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ 59 รูปที่ 8-4 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่นด้วยสปริงแบบต่างๆ 60


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 8-5 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูแบบต่างๆ รูปที่ 8-6 เครื่องมือขยายขากรรไกรชนิดติดแน่นแบบสกรูและแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง รูปที่ 8-7 การคงสภาพส่วนโค้งแนวฟันก่อนและหลังการปลูกถ่ายกระดูก รูปที่ 8-8 ขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-9 ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-10 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน จากภาพรังสีด้านบดเคี้ยว รูปที่ 8-11 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูก กระดูกเบ้าฟันทำ�ได้ยาก รูปที่ 8-12 ตัวอย่างการเปลีย่ นแปลงของกระดูกเบ้าฟันทีป่ ลูกจากตัวอย่างภาพรังสีปลายราก รูปที่ 8-13 ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-14 ตัวอย่างกรณีทต่ี อ้ งทำ�การปลูกเสริมกระดูกเพือ่ ให้สามารถใส่ฟนั ปลอมบนซีห่ น้า ชั่วคราวทดแทนฟันที่หายไป ระหว่างรอการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับ การผ่าตัดขากรรไกร รูปที่ 9-1 ตัวอย่างโครงสร้างใบหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านเดียวอายุ 7.5 ปี ที่ ไม่เคยได้รับการจัดแนวสันเหงือกหรือ ผ่าตัดเย็บปิดรอยแยก รูปที่ 9-2 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกัน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ที่ไม่เคยได้รับการรักษาภายหลังการผ่าตัด 2 เดือน รูปที่ 9-3 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลัง การผ่าตัด 1 ปี ก่อนทำ�การปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา รูปที่ 9-4 ลักษณะปรกติของจมูกและปาก รูปที่ 9-5 ภาพเปรียบเทียบการเจริญและความสัมพันธ์ของฐานกะโหลก ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง และการเอียงตัวของฟันตัดบนและล่างในภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่และภาวะปรกติ

หน้า 61 62 63 66 67 70 70 72 73 76 91 92 93 96 97


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-1 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-2 ตัวอย่างตำ�แหน่งฟันตัดบนที่ขึ้นทางด้านใกล้ริมฝีปากตามการเบี่ยงออกของ ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวา ก่อนได้รับการรักษา รูปที่ 10-3 ตัวอย่างความผิดปรกติรนุ แรงของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันเนือ่ งจาก ความผิดปรกติของฟันและแรงดึงรั้งของแผลเย็บ ร่วมกับแรงจากกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการทำ�ศัลยกรรมแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-4 ตัวอย่างผลการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ทำ�ให้ขากรรไกรล่างไถลยืน่ ไปด้านหน้า เพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟันหน้าสบไขว้และการสบเหลื่อมแนวดิ่ง มากกว่าปรกติ รูปที่ 10-5 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-6 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-7 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-8 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย รูปที่ 10-9 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมระยะปลาย ในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-10 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชดุ ฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากถึงสันเหงือก ด้านซ้าย รูปที่ 10-11 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

111 113

115 119 120 121 122 124 126 127 128


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-12 ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ทส่ี มั พันธ์กบั การสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา รูปที่ 10-13 ตัวอย่างผลของการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนดและการหายของฟันหลัง ทำ�ให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้น ในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-14 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-15 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-16 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น รูปที่ 10-17 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 11-1 การตรวจแบบเข่าชนเข่า รูปที่ 11-2 การทำ�ความสะอาดช่องปากเด็กเล็กด้วยผ้ากอซหรือผ้าสะอาดชุบนํ้าต้มสุก รูปที่ 11-3 ผู้ปกครองฝึกแปรงฟันเด็ก หลังจากที่ทันตแพทย์ได้แนะนำ�และสาธิตวิธีการ รูปที่ 11-4 วิธีการแปรงฟันแบบถูไปมาในแนวนอน รูปที่ 11-5 ปริมาณยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่แนะนำ�ให้ใช้ในเด็กวัยตํ่ากว่า 2 ปี และ วัย 2-5 ปี รูปที่ 11-6 การให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ รูปที่ 11-7 วิธีการแปรงฟันด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง รูปที่ 12-1 ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การทำ�งานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย รูปที่ 12-2 เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์และทิศทางแรงดึงยางจากในช่องปากไปยังเฟซมาสก์ รูปที่ 12-3 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ รูปที่ 12-4 ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในระยะฟันแท้

130 131 134 135 138 140 151 152 153 154 154 155 159 169 174 175 180


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 12-5 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ รูปที่ 12-6 ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์ และสกรูแบบบานพับ 2 บาน รูปที่ 12-7 เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน รูปที่ 12-8 ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วย วิธีขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก รูปที่ 12-9 ตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม ก่อนการจัดฟันด้วย เครื่องมือชนิดติดแน่น รูปที่ 12-10 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีขนาดช่องปากเล็กกว่าปรกติหลังการผ่าตัดรักษาเนื่องจาก ความรุนแรงของความผิดปรกติเริ่มต้น ทำ�ให้มีแรงตึงของริมฝีปากบนมาก รูปที่ 12-11 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของ ริมฝีปากบนระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน รูปที่ 12-12 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน รูปที่ 12-13 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ รูปที่ 12-14 ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ รูปที่ 12-15 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน รูปที่ 12-16 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงตำ�แหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 12-17 แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยในการออกเสียง

หน้า 183 190 192 194 202 205 205 209 213 218 223 227 235


1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่

I n t r o d u c t i o n t o Cle f t L ip a n d Cle f t Pa la t e


เนื้อหา

Introduction to Cleft Lip and Cleft Palate

คัพวิทยาการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ การจำ�แนกชนิดของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ การป้องกันการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ โอกาสการเกิดซํ้า สรุป


บทที่ 1

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ Introduction to Cleft Lip and Cleft Palate มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ความบกพร่องแต่กำ�เนิดของมนุษย์มีหลายลักษณะและเกิดขึ้นได้กับส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตั้งแต่ ใบหน้า แขน ขา อวัยวะภายใน จนถึงระบบประสาทและสมอง ความผิดปรกติแต่กำ�เนิดเหล่านี้อาจสังเกต เห็นได้ตั้งแต่แรกคลอด หรือตรวจพบภายหลัง ในปัจจุบันการเจริญผิดปรกติของตัวอ่อนในครรภ์มารดา เช่น การเกิดรอยแยก (cleft) บริเวณใบหน้าเป็นลักษณะหนึ่งที่ตรวจหาได้ตั้งแต่ ในครรภ์ โดยอาศัย เทคโนโลยีที่ทันสมัย เช่น การใช้วิวัฒนาการทางชีวโมเลกุล (molecularbiology)1 การใช้คลื่นเสียง ความถี่สูง (ultrasonography)2,3 เป็นต้น ความผิดปรกติที่พบบ่อย คือ ภาวะปากแหว่ง (cleft lip/CL) และ/หรือ เพดานโหว่ (cleft palate/CP) การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแบบสองมิติสามารถหารอยแยก บริเวณริมฝีปากและสันเหงือกได้ แต่ไม่สามารถตรวจหารอยแยกบริเวณเพดานปาก (รูปที่ 1-1) จึงมีการ พัฒนาคลื่นเสียงความถี่สูงแบบสามมิติชนิดต่างๆ เพื่อให้ได้ภาพที่ชัดเจนขึ้น เช่น 3-dimentional reverse face view (3D RF view)1 ที่สามารถตรวจบริเวณเพดานแข็งแต่ก็ยังไม่สามารถมองเห็นส่วนเพดานอ่อน ต่อมา 3-dimensional ultrasonography (3DUS)2 จึงถูกสร้างขึ้นเพื่อใช้ตรวจหารอยแยกบริเวณดังกล่าว อย่างไรก็ตาม การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงก็มีข้อจำ�กัดอันเนื่องจากตำ�แหน่งทารกในครรภ์ขณะถ่ายภาพ และสิ่งแปลกปน (artifact) จากเงาซ้อนทับของอวัยวะข้างเคียง ซึ่งอาจจะทำ�ให้เกิดภาพรอยแยกเทียม (pseudocleft) หรือทำ�ให้การตรวจผิดพลาดได้ ปากแหว่งเพดานโหว่มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดแตกต่างกันไป โดยส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกรณี ที่ไม่มีกลุ่มอาการร่วมด้วย (non syndromic cleft) ดังแสดงในตารางที่ 1.1 ซึ่งเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ อุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ในประชากรแถบเอเชียกับประชากรที่อื่นๆ4 จาก ตารางจะเห็นได้ว่า อุบัติการณ์ที่พบในทารกแรกเกิดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและเชื้อชาติ หรือแม้กระทั่งภายในเชื้อชาติเดียวกัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 25


ก.-ข. ใบหน้าทารกในครรภ์โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อันประกอบด้วย ตา จมูก ริมฝีปากบน และ รอยแยกริมฝีปากบน (ศรชี้)

ค. ภาพรอยแยกตรงกลางริมฝีปากบน (midline cleft) (ศรชี้)

ง. ภาพรอยแยกริมฝีปากบนด้านซ้า (paramedian cleft)

รูปที่ 1-1 ก-ฉ ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ศ.นพ.ธีระ ทองสง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

26 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


จ. ภาพทารกในครรภ์จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้านซ้าย) เปรียบเทียบกับลักษณะรอยแยก ในทารกแรกเกิด (ด้านขวา) : กรณีตัวอย่าง 1

ฉ. ภาพทารกในครรภ์จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้านซ้าย) เปรียบเทียบกับลักษณะรอยแยก ในทารกแรกเกิด (ด้านขวา) : กรณีตัวอย่าง 2 รูปที่ 1-1 ก-ฉ ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ต่อ) (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ศ.นพ.ธีระ ทองสง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 27


ตารางที่ 1.1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ของประชากร แถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ

* Vanderas. Cleft Pal J 1987;24:216-25. ** Categories of total births: L = Live births; S = Still births: A = Aborted fetuses. (จาก Keith Godfrey และบวรศิลป เชาวน์ชื่น การสืบค้นอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ และความ พิการแต่ก�าเนิดชนิดอื่นที่เกี่ยวข้อง ศรีนครินทน์เวชสาร 2544; 16: 24-36)

28 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


โดยภาพรวมแล้ว ความผิดปรกตินี้พบใน คนเอเชียหรือคนผิวเหลืองมากกว่าคนคอเคเชี่ยน หรือคนผิวขาว และมากกว่านิโกรหรือคนผิวด�ำ ตามล�ำดับ อย่างไรก็ตาม Tolarova และ Cervenka5 รายงานว่า ความแตกต่างดังกล่าวเกิดกับภาวะปากแหว่ง อย่างเดียว หรือ ปากแหว่งและเพดานโหว่ แต่ไม่พบ ความแตกต่างของอัตราการเกิดระหว่างต่างเชือ้ ชาติ ต่อการเกิดเพดานโหว่อย่างเดียว ส�ำหรับประเทศไทย จากการศึกษาที่โรงพยาบาลศิริราช กรุงเทพฯ โดย อภิรักษ์ ช่วงสุวนิช และคณะ6 พบอุบัติการณ์ ของการคลอดทารกที่มีภาวะปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ ในประชากรไทยระหว่าง พ.ศ. 25322534 เท่ากับ 1 ต่อ การคลอดมีชีพ 546-698 ราย (หรือ 1.6 ต่อ 1,000 ราย) โดยร้อยละ 59 อยู่ใน ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และส่วนใหญ่มฐี านะยากจน การศึกษาต่อมาของ ถวัลย์วงค์ รันตสิริ และคณะ7 ได้รายงานอุบตั กิ ารณ์ดงั กล่าวทีโ่ รงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่นระหว่าง พ.ศ. 2533-2542 เท่ากับ 1.14 ต่อการคลอดมีชีพ 1,000 ราย โดยแบ่งเป็นอุบัติการณ์การคลอดทารกทีม่ ปี ากแหว่งร่วมกับเพดานโหว่ (CLP) ต่อปากแหว่ง (CL) อย่างเดียว ต่อเพดานโหว่ อย่างเดียว (CP) เท่ากับ 0.5, 0.4, และ 0.2 ต่อ การคลอดมีชพี 1,000 ราย ตามล�ำดับ และประมาณ ร้อยละ 18 พบมีความผิดปรกติอื่นๆ ร่วมด้วย ซึ่ง ใกล้เคียงกับรายงานของ ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ8 ที่ศึกษาการกระจายของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ระหว่างปี พ.ศ. 2548-2552 โดยศึกษาจากทารกปากแหว่ง และ/หรือเพดานโหว่อายุ 0-1 ปี ที่ถูกส่งมารับการ รักษาที่กลุ่มงานทันตกรรมในโรงพยาบาลดังกล่าว พบอุบัติการณ์การเกิดเป็น 1.4 : 1,000 และพบใน หญิงมากกว่าชาย ด้านซ้ายมากกว่าขวา โดยพบ ภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่มากทีส่ ดุ และมีแนวโน้ม เพิม่ มากขึน้ ตัง้ แต่ปี พ.ศ. 2458-2552 ซึง่ ตรงกันข้าม

กับภาวะเพดานโหว่อย่างเดียวที่มีแนวโน้มลดลง ส�ำหรับภาคใต้จากรายงานการวิจัยที่โรงพยาบาล สงขลานครินทร์ระหว่างปี พ.ศ. 2533-2542 โดย วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล9 พบการเกิดทารกที่มีปาก แหว่งและ/หรือเพดานโหว่ 1.56 : 1,000 โดยพบใน เพศชายมากกว่าเพศหญิง และพบลักษณะปากแหว่ง และเพดานโหว่มากที่สุด ส่วนในภาคเหนือจากการ ศึกษาของ สามารถ สุธาชัย10,11 โดยเก็บข้อมูลใน ช่วงพ.ศ. 2538-2540 ที่โรงพยาบาลล�ำปาง และ โรงพยาบาลในจังหวัดเชียงใหม่ ได้แก่ โรงพยาบาล นครพิงค์ โรงพยาบาลสันป่าตอง และโรงพยาบาล แม่และเด็ก พบอุบัติการณ์เป็น 1.6 : 1,000 และ จากข้อมูลที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในช่วง พ.ศ. 2530-2540 พบว่า เด็กแรกเกิดมี อุบัติการณ์การเกิดเพดานโหว่อย่างเดียว ประมาณ ร้อยละ 37 ปากแหว่งอย่างเดียว ร้อยละ 36 ปากแหว่งและเพดานโหว่ ร้อยละ 26 และความ ผิดปรกติลักษณะอื่น เช่น ขนาดช่องปากใหญ่กว่า ปรกติ (macrosomia) ประมาณร้อยละ 1 โดยรวม แล้วพบภาวะเหล่านี้ ในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง คือ ประมาณร้อยละ 57 และทุกลักษณะผิดปรกติ พบในชายมากกว่า ยกเว้นเพดานโหว่อย่างเดียว ที่พบในทั้งสองเพศใกล้เคียงกัน เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ การศึ ก ษาในเชื้ อ ชาติ ตะวันตก พบว่า มีความคล้ายคลึงและแตกต่างกัน ในบางประเด็น เช่น จากรายงานการศึกษาในกลุ่ม คนผิวขาวของ Tolarova5 พบว่า อัตราการเกิด ปากแหว่งอย่างเดียวในเพศชายต่อเพศหญิงเป็น 1.5-1.59 : 1 ปากแหว่งและเพดานโหว่เป็น 1.982.07 : 1 และเพดานโหว่อย่างเดียว 0.72-0.74 : 1 ขณะที่ Hagberg และ Millerad12 ระบุว่าไม่พบ ความแตกต่างของอัตราการเกิดความผิดปรกติทั้ง สามแบบและโดยรวมพบภาวะผิดปรกตินี้ในเพศชาย มากกว่าเพศหญิง ขณะที่ Gregg และคณะ13 ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 29


เก็บข้อมูลประชากรไอร์แลนด์เหนือระหว่างปี พ.ศ. 2524-2543 และรายงานว่าพบเพดานโหว่มากที่สุด จากอุบตั กิ ารณ์การเกิดปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ 1 ต่อ 682 คน (หรือประมาณ 1.4 : 1,000) ต่างกับ Omari และคณะ14 ซึ่งส�ำรวจข้อมูลประชากรของ จอร์แดนระหว่างปี พ.ศ. 2534-2544 พบปากแหว่ง และเพดานโหว่มากที่สุด (CLP) คือ ร้อยละ 48 รองลงมาร้อยละ 30 คือ ปากแหว่งอย่างเดียว (CL) และพบเพดานโหว่อย่างเดียว (CP) น้อยที่สุด คือ ร้อยละ 22 โดยรวมพบความผิดปรกติในเพศชาย มากกว่าเพศหญิง (เพศชาย ร้อยละ 55 เพศหญิง ร้อยละ 45) และพบปากแหว่งที่ด้านซ้ายมากกว่า ด้านขวา ซึ่งคล้ายคลึงกับการศึกษาอื่นๆ ก่อนหน้า อย่างไรก็ตาม จากรายงานปี พ.ศ. 2553 การศึกษา ร่ ว มของโครงการภายใต้ ก ารดู แ ลขององค์ ก าร อนามัยโลก (WHO) ในกลุ่มประชากรยุโรป สหรัฐ อเมริกาและประเทศอื่นที่เข้าร่วมโดย Mastroiacovo และคณะ15 พบอุบัติการณ์ ดังนี้ ปากแหว่งร่วมหรือไม่ ร่วมกับเพดานโหว่ (CL±P) เป็น 0.99 โดยปากแหว่ง อย่างเดียว (CL) เป็น 0.33 และ ปากแหว่งร่วมกับ เพดานโหว่ (CLP) เป็น 0.66 ต่อ 1,000 คน ต่อปี และส่วนใหญ่ร้อยละ 76.8 ไม่พบความผิดปรกติอื่น ร่วมด้วย ร้อยละ 15.9 พบร่วมกับความผิดปรกติ ของอวัยวะอื่น และร้อยละ 7.3 พบร่วมกับกลุ่ม อาการ (syndrome) เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาในกลุ่มคนเอเชีย เช่น จีน โดย Cooper และคณะ16 พบอุบัติการณ์ เกิดภาวะปากแหว่งที่ร่วมและไม่ร่วมกับเพดานโหว่ ที่ไม่มกี ลุม่ อาการ จ�ำนวน 643 คน จากทารกแรกเกิด จ�ำนวน 541,504 คน ในระหว่างปี พ.ศ. 2523-2532 คิดเป็นอัตรา 1.2 ต่อการเกิด 1,000 คน ซึ่งไม่ต่าง จากรายงานในคนไทยมากนัก แต่พบการเกิดปาก แหว่งและเพดานโหว่ (ร้อยละ 65) เป็นสองเท่า ของปากแหว่งอย่างเดียว (ร้อยละ 35) พบรอยแยก สองด้านในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย (ร้อยละ 36.4 30 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

และ 26.6 ตามล�ำดับ) และพบความสัมพันธ์อย่าง มีนัยส�ำคัญของอายุมารดาขณะตั้งครรภ์ต่อการเกิด ภาวะปากแหว่งที่ร่วมและไม่ร่วมกับเพดานโหว่ ใน ทารกเพศชาย ซึ่งตรงข้ามกับทารกเพศหญิงที่ไม่พบ ความสัมพันธ์ดังกล่าวแต่สัมพันธ์ของอายุครรภ์ที่ น้อยกว่าปรกติหรือน�ำ้ หนักแรกเกิดทีน่ อ้ ยกว่าปรกติ Cooper และคณะ16 ยังได้รายงานถึงผลของ ฤดูกาลต่ออัตราการเกิด โดยพบว่า มีการขึ้นลง ในแต่ละช่วงของปีที่แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ ทั้งนี้ อัตราการเกิดอยู่ระหว่าง 1.6 ถึง 0.9 โดยพบตัวเลข เท่าหรือสูงกว่าค่าเฉลี่ยในช่วงเดือนมกราคมถึง กรกฎาคม และตัวเลขตำ�่ กว่าค่าเฉลีย่ ในช่วงสิงหาคม ถึงธันวาคม แสดงให้เห็นถึงอิทธิพลของปัจจัย สิง่ แวดล้อมต่อการเกิดความผิดปรกตินอกเหนือจาก ผลของพันธุกรรม โดยปัจจัยสิง่ แวดล้อมดังกล่าว เช่น อาหาร อาชีพ การสูบบุหรี่ อาจมีอทิ ธิพลต่อหรือมีผล ร่วมกับพันธุกรรม เช่นเดียวกับ Krost และ Schubert17 จากข้อมูลผูป้ ว่ ยทีม่ ารับการรักษาที่ Martin-Luther University Halle-Wittenberg ในระหว่างปี พ.ศ.2489-2538 พบว่า มีอุบัติการณ์น้อยที่สุดใน ฤดูหนาว โดยระบุถึงปัจจัยที่ส่อว่ามีผลต่อสาเหตุ การเกิดรอยแยก อันได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ของมารดา การได้รับแสงอุลตร้าไวโอเลตที่เข้มข้น ผลจาการใช้ปยุ๋ และยาฆ่าแมลงในการเกษตร รวมทัง้ ผลจากโรคติดเชื้อที่เกิดตามฤดู นอกจากการศึกษาอุบัติการณ์การเกิดข้างต้น แล้ว ยังมีรายงานอื่นๆ อีกมายมากที่มีรายละเอียด แตกต่างกันออกไปและส่วนใหญ่เป็นการศึกษาใน ภาวะที่ ไม่มีกลุ่มอาการร่วมด้วย ความแตกต่างนี้ น่าจะเป็นผลเกี่ยวเนื่องกับปัจจัยการศึกษา เช่น กลุ่มประชากรที่ศึกษา ภูมิศาสตร์ของพื้นที่ศึกษา รวมถึงวิธีการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล และ ช่วงเวลาทีศ่ กึ ษา เป็นต้น อย่างไรก็ตาม โดยภาพรวม พบว่า มีรายงานการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่


มากที่สุด และมักเกิดกับเพศชายมากกว่าเพศหญิง โดยกรณีปากแหว่งด้านเดียวมักพบที่ด้านซ้าย ส่วน เพดานโหว่อย่างเดียวซึ่งรายงานส่วนใหญ่พบอุบัติการณ์การเกิดน้อยที่สุด มักพบได้บ่อยกว่าในเพศหญิง ซึ่งอาจรวมถึงพบมีรอยแยกสองด้านบ่อยกว่าด้วย เช่นกัน นอกจากนี้ จากรายงานของ ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ ที่แสดงถึงแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นของการเกิด ภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ขณะทีภ่ าวะเพดานโหว่ อย่างเดียวมีแนวโน้มลดลง8 อาจสะท้อนถึงแนวทาง การศึกษาในอนาคตเกี่ยวกับปัจจัยบางอย่างที่มีผล ต่อการเกิดภาวะผิดปรกติดังกล่าว รวมทั้งแนวทาง การป้องกันหรือลดอุบัติการณ์การเกิด โดยเฉพาะ ในประชากรไทย

คัพวิทยาการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ความผิดปรกติแต่ก�ำเนิดบริเวณศีรษะและใบหน้า มีพื้นฐานจากความบกพร่องของการเจริญของท่อ ระบบประสาท (neural tube defects หรือ NTDs) ของตัวอ่อนในครรภ์ เนือ้ เยือ่ กะโหลกศีรษะและใบหน้า ส่วนใหญ่ถูกสร้างมาจากมีเซนไคม์ (mesenchyme) ที่เจริญมาจากเอกโตมีเซนโคม์ (ectomesenchyme) ของสันระบบประสาท (neural crest) เซลล์สนั ระบบ ประสาท (neural crest cell) เกิดขึ้นพร้อมกับ กระบวนการนิวรูเลชั่น (neurulation) ซึ่งเป็นการ สร้างแผ่นระบบประสาท (neural plate) และท่อ ระบบประสาท (neural tube) ที่เป็นต้นก�ำเนิดของ ระบบประสาทกลางในระหว่างอายุ 3 สัปดาห์ ของ ตัวอ่อน หากกระบวนการนี้ถูกรบกวนจะท�ำให้เกิด ความผิดปรกติตา่ งๆ จนถึงเกิดความบกพร่องรุนแรง ของสมองและไขสันหลังได้

ส�ำหรับภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ ซึ่งเกิด จากการที่เพดานปฐมภูมิ (primary palate) และ เพดานทุติยภูมิ (secondary palate) ไม่สามารถ เจริญได้ตามปรกติ โดยรอยแยกบริเวณริมฝีปาก กระดูกเบ้าฟันด้านหน้าและเพดานปากส่วนหน้าไปถึง บริเวณรูเปิดอินไซซีฟ (incisive foramen) เกิดขึ้น ขณะที่มีการสร้างส่วนเพดานปฐมภูมิ ส่วนรอยแยก เพดานหลังต่อรูเปิดอินไซซีฟเกิดขณะที่มีการสร้าง ส่วนเพดานทุติยภูมิ มีรายละเอียด ดังนี้ เมือ่ ทารกในครรภ์มอี ายุประมาณเกือบ 4 สัปดาห์ เซลล์ของสันระบบประสาทจากท่อระบบประสาท ส่วนหน้ามีการเคลื่อนตัว (migrate) เพื่อสร้างส่วน ทีจ่ ะเจริญเป็นใบหน้า มีการสร้างส่วนยืน่ (process) ต่างๆ การเติบโตของมีโซเดอร์ม (mesoderm) ภายในส่วนยื่นเหล่านี้ท�ำให้เกิดร่อง (groove) ซึ่ง อาจท�ำให้เข้าใจผิดว่าเป็นการแหว่งหรือการแยกตัว ในช่วงสัปดาห์ที่ 5 ถึงสัปดาห์ที่ 7 การเจริญเติบโต ของมีโซเดอร์มยังมีอยู่อย่างต่อเนื่อง และเกิดการ เชื่อมตัวของส่วนยื่นต่างๆ เช่น บริเวณตรงกลาง ส่วนยื่นฟรอนโตเนซอล (frontonasal process) จะรวมกับส่วนยื่นแมกซิลลา (maxillary process) สร้างเป็นเพดานปฐมภูมิซึ่งจะพัฒนาต่อไปเป็นส่วน ต่างๆ ของใบหน้า (รูปที่ 1-2) แต่ถา้ มีความผิดปรกติ เกิดขึ้น เช่น การเชื่อมระหว่างส่วนยื่นอันใดอันหนึ่ง อ่อนแอหรือถูกขัดขวาง จะท�ำให้เกิดรอยแยกบริเวณ จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้า โดยอาจเกิด เป็นบางส่วนหรือทั้งหมด ในท�ำนองเดียวกัน การ สร้างช่องจมูกโดยเอ็กโตเดอร์ม (ectoderm) ของ ร่องเนโซลาไครมอล (nasolacrimal groove) ที่ อยู่ระหว่างส่วนยื่นเนซอลด้านข้าง (lateral nasal process) และส่วนยืน่ แมกซิลลา (maxillary process) จะม้วนตัวเข้าด้านในเกิดเป็นช่องกลวง เรียกว่า ท่อเนโซลาไครมอล (nasolacrimal tube) ซึง่ เชือ่ มต่อ กับอวัยวะตาที่ก�ำลังเจริญเติบโต ความบกพร่องใน ขั้นตอนนี้จะท�ำให้เกิดรอยแยกบนใบหน้า (facial cleft) ได้18 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 31


ในช่วงเวลาเดียวกัน ประมาณสัปดาห์ที่ 6 ส่วนยื่นเพดาน (patatal shelf) จะถูกสร้างขึ้นใน แนวดิ่งอยู่ระดับด้านข้างของลิ้นทั้งสองด้าน จากนั้น ประมาณกลางสั ป ดาห์ส ่ว นยื่น นี้จะมีก ารเปลี่ยน ต�ำแหน่งไปอยู่ในแนวระนาบเหนือต่อด้านหลังของลิน้ และเจริญเข้าหากันเพือ่ จะเชือ่ มกับส่วนยืน่ ด้านตรงข้าม และเคลื่อนเข้าหากระดูกอ่อนสันกลางจมูก (nasal septum) บริเวณตรงกลาง ซึง่ ก�ำลังเจริญในทิศทาง ลงด้านล่างประมาณปลายสัปดาห์ที่ 8 ถึงต้นสัปดาห์ที่ 9 ส่วนยื่นทั้งสามส่วนนี้จะเชื่อมต่อเข้าด้วยกัน โดยมี การแยกออกของเยื่อบุเอ็กโตเดอร์มที่ขอบของส่วน ยืน่ แต่ละอันเพือ่ ให้มโี ซเดอร์มทีอ่ ยูช่ นั้ ถัดเข้าไปเจริญ เชื่อมกันได้เกิดเป็นเพดานทุติยภูมิ กระบวนการนี้ มักด�ำเนินต่อไปจนถึงสัปดาห์ที่ 12 (รูปที่ 1-3)19,20 ระยะนี้ถือเป็นระยะวิกฤติ (critical period) ของ การเจริญ การรบกวนการเชื่อมกันของมีโซเดอร์ม ท�ำให้เกิดรอยแยกของเพดาน ทุติยภูมิ โดยเกิดได้ จากหลายสาเหตุ อาทิ ความบกพร่องของการเจริญ ของส่วนยื่นเพดานส่วนยื่นเพดานไม่สามารถปรับ ต�ำแหน่งมาอยู่ ในแนวนอนได้ ส่วนยื่นไม่สามารถ เคลื่อนมาชิดกันได้หรือการแยกออกหลังการเชื่อม ติดกันของส่วนยื่น นอกจากนี้ความผิดปรกติในการ สร้างเพดานปฐมภูมิก็อาจมีผลให้เกิดการสลายตัว และเกิดรอยแยกของเพดานทุติยภูมิได้เช่นเดียวกัน ภาวะบกพร่องของการเจริญเหล่านี้อาจตามมาด้วย การผิดรูปร่าง (deformation) ของอวัยวะทีเ่ กีย่ วข้อง อย่างรุนแรงเช่น เกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ของเพดาน ปฐมภูมิ และเพดานทุตยิ ภูมจิ นมีผลต่อความผิดปรกติ ในการสร้างฟันของทารกในครรภ์19 ปรากฏการณ์ข้างต้นอาจเกิดจากการที่เซลล์ ไม่สามารถเจริญเติบโตอย่างต่อเนือ่ งตามปรกติหรือ เกิดการตายของเซลล์ หรือเกิดจากความผิดปรกติ ของระดับเอนไซม์บางชนิด เช่น เมทาโลโปรติเนส (metalloproteinase) ซึ่งถูกก�ำหนดโดยพันธุกรรม 32 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

หรือ โดยปัจจัยจากเทอราโตรเจน (teratogen) รวมถึง สภาวะแวดล้อม (environment) ที่มาจากมารดา ในขณะตัง้ ครรภ์ ทัง้ นี้ อาจเกิดจากปัจจัยใดปัจจัยหนึง่ หรือหลายปัจจัยร่วมกัน3,21 เป็นผลให้เกิดความผิด ปรกติของจมูก ริมฝีปาก ขากรรไกรบนและฟัน รุนแรง แตกต่างกันไปดังรูปที่ 1-4 ถึง 1-9 ซึง่ แสดงตัวอย่าง ลักษณะต่างๆ ของรูปร่างจมูกริมฝีปาก สันเหงือก และเพดาน ที่พบได้จากความบกพร่องของการ เจริญของใบหน้าและขากรรไกร


รูปที่ 1-2 ก-ฉ การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า (ดัดแปลงจาก Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S. Basic Human Embryology. London : Morrison and Gibb Ltd.; 1976. p. 54-55.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 33


รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ (ดัดแปลงจาก Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 5thed. St Louis : Mosby; 2008. p.587)

34 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ฐานจมูกด้านที่มีรอยแยกแบนต�่ำลงกว่าด้านปรกติ

ข. ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่มีการบิดออก

รูปที่ 1-4 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน

ก. กรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ : จมูกด้านทีม่ รี อย แยกแบนลงอย่างชัดเจน ขณะที่ปลายสันเหงือก ชิ้นใหญ่และริมฝีปากบิดออกด้านนอก

ข. กรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ : ลักษณะรอยแยก ส่วนจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน

รูปที่ 1-5 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว ตัง้ แต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือก และเพดาน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 35


ก. ใบหน้าด้านตรง : ฐานจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าด้านขวา และซ้ายไม่เชื่อมติดกัน ฐานจมูกสองด้านค่อนข้างสมดุลขณะที่ส่วน เพดานปฐมภูมิเบี่ยงไปด้านข้างเล็กน้อย

ข. ใบหน้าด้านข้าง : ส่วนเพดานปฐมภูมิ และริมฝีปากบนส่วนกลางยื่น ไปด้านหน้าแยกจากส่วนอื่น รูปที่ 1-6 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปากและสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน 36 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ใบหน้าด้านตรง : จมูกด้านทีม่ รี อยแยก บานออก และแบนลงกว่าด้านตรงข้าม

ข. ใบหน้าด้านขวา

ค. สันเหงือกชิน้ หน้าเบีย่ งไปด้าน ง. ใบหน้าด้านซ้าย ทีฐ่ านจมูกยังไม่แยกขาดจากกัน

รูปที่ 1-7 ก-ง ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชื่อม ติดกัน ท�าให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ใบหน้าด้านข้าง

ค. โครงสร้างใบหน้าปกติมีเพียง เพดานโหว่

รูปที่ 1-8 ก-ค ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 37


ก. ใบหน้าด้านตรง : รูปร่างจมูก ริมฝีปาก และ ข. ใบหน้าด้านข้าง : คางเล็กกว่าปรกติ ทารกจ�ำเป็น ขากรรไกรบนปรกติ ภายในช่องปากพบเพดานโหว่ ต้องได้รับการเจาะคอเพื่อช่วยการหายใจ ใบหูด้านซ้ายผิดปรกติ

ค. มักพบแนวโค้งสันเหงือกปรกติหรือเป็นรูปตัวยู

ง. ฟันขึน้ ได้ในต�ำแหน่งปกติ ก่อนการเย็บปิดเพดานโหว่

รูปที่ 1-9 ก-ง ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin

38 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและ เพดานโหว่ สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ ความผิดปรกติดังกล่าวข้างต้นเป็นผลจากกลไกที่มี ความซับซ้อนสูงระหว่างปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัย ทางสภาวะแวดล้อมของมารดา และปัจจัยทางสภาวะ แวดล้อมจากภายนอกอื่นๆ เช่น ภาวะโภชนาการ หรือเทอราโตเจนิก (teratogenic) ซึ่งสัมพันธ์กับ จังหวะเวลาของการตั้งครรภ์ ทั้งนี้ ช่วงวิกฤติของ พัฒนาการของทารกในครรภ์แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่ - ช่วงวิกฤติระยะแรกของพัฒนาการ คือ ระยะ 5-12 สัปดาห์แรกของตัวอ่อน หรือ ไตรเมสเตอร์ แรกของการตัง้ ครรภ์ เป็นระยะทีเ่ กิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ และความพิการแต่ก�ำเนิดของใบหน้า และกะโหลกศีรษะได้ - ช่วงวิกฤติระยะหลังของพัฒนาการ หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่เหลือทั้งหมดของทารกในครรภ์ อาจเกิดภาวะการผิดรูปร่าง (deformation) การ แยกตัว (disruption) และพัฒนาการที่ผิดปรกติ (displasia) ซึ่งมีผลต่อการเจริญของใบหน้าและ กะโหลกศีรษะ ท�ำให้มกี ารผิดรูปร่างเพิม่ เติมภายหลัง จากที่เกิดขึ้นในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์22 สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ค่อนข้างซับซ้อน และส่วนใหญ่ยังไม่สามารถระบุ สาเหตุที่ชัดเจนส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละรายได้ แต่เชื่อว่า มีทั้งพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมเป็น ปัจจัยร่วม (multifactorial inheritance) และน่าจะสัมพันธ์ กับความบกพร่องของการเจริญของท่อระบบประสาท (neural tube defect) สรุปโดยสังเขปได้ ดังนี้3,22-31

ปัจจัยพันธุกรรม โดยอาจเกิดจากความผิดปรกติของจ�ำนวน โครโมโซมร่างกาย (autosome) หรือความผิดปรกติ ของยีน (gene) มีผลทั้งต่อภาวะที่เกิดร่วมกับกลุ่ม อาการ (syndromic cleft) และที่ไม่พบร่วมกับกลุม่ อาการ (non-syndromic cleft) ปัจจุบันมีมากกว่า 30 ยีน ที่เชื่อว่ามีผลต่อการเกิดรอยแยกบริเวณ ช่องปากและใบหน้า (orofacial cleft) โดยในผู้ป่วย ที่มีกลุ่มอาการ พบว่า เกิดจากความผิดปรกติของ ยีนเดี่ยว (single gene disorder) เช่น T-box transcription factor-22 (TBX22) ท�ำให้เกิด X-linked cleft palate ขณะที่ poliovirus receptor like-1 (PVRL1) ท�ำให้เกิด cleft lip/palateectodermal dysplasia syndrome และ interferon regulatory factor-6 (IRF6) ท�ำให้เกิด van der Woude syndrome และยังพบผลร่วมของยีน Msh (Drosophila) homeobox homolog 1 (MSX1) และ transforming growth factor beta-3 (TGFB3) ต่อการเกิดปากแหว่งทีร่ ว่ มหรือไม่รว่ มกับเพดานโหว่ ส่วนภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ไม่พบร่วมกับกลุ่ม อาการ บางกรณีก็เชื่อว่าน่าจะเป็นผลกระทบจาก ยีนกลายพันธ์ุ (mutant gene) โดยเกิดจากความ ผิดปรกติของยีนกลุ่ม (polygenic disorder) เช่น transforming growth factor alpha (TGFA), TGFB, MSX1, FGF เป็นต้น และมีปัจจัยสิ่งแวดล้อมเป็น สาเหตุร่วม

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 39


ปัจจัยสิ่งแวดล้อม และ/หรือเพดานโหว่33,34 ประเด็นเหล่านี้แม้จะยังมี มีความส�ำคัญมากโดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรก ข้อโต้แย้งแต่ก็เป็นข้อมูลที่ควรพิจารณา ของอายุครรภ์ ผลของปัจจัยสิ่งแวดล้อมต่อความผิด โดยรวมพอสรุป ได้ว่า การเกิดรอยแยกที่พบ ปรกติแต่ก�ำเนิดจะรุนแรงมากเท่าใด ขึน้ กับ 1) ระยะ ร่วมกับกลุ่มอาการสัมพันธ์กับปัจจัยพันธุกรรมหรือ พัฒนาการของตัวอ่อน 2) สรีรวิทยาของมารดา 3) โครโมโซมมากกว่าปัจจัยสิง่ แวดล้อม ขณะทีร่ อยแยก พยาธิสภาพของมารดา และ 4) สารพิษ (teratogen) ที่ไม่ร่วมกับกลุ่มอาการน่าจะอยู่ภายใต้อิทธิพลของ ซึ่งในที่นี้จะหมายถึง สารต่างๆ ที่มารดาได้รับเข้าสู่ ปัจจัยสิ่งแวดล้อมมากกว่าพันธุกรรม แต่อิทธิพล ร่างกาย32 ดังนัน้ สภาวะของมารดาในระยะตัง้ ครรภ์ จากทั้งสองปัจจัยก็มักมีความเกี่ยวข้องกันอยู่ จึงมีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน และอาจเป็นสาเหตุ ของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่กบั ทารก ดังมีรายงาน อาทิเช่น - การติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมัน - การใช้ยาบางอย่าง เช่น phenytoin, valium, dilantin, benzodiazepine, corticosteroid เป็นต้น - การได้รับวิตามินเอมากเกินไป - การได้รับสารเสพติด รวมถึงการสูบบุหรี่ {โดยเฉพาะกรณีทมี่ ารดามี GSTT1-null variants29} และการดื่มแอลกอฮอล์ - ความผิดปรกติของการสันดาปสารอาหาร (metabolism) ในระหว่างตัง้ ครรภ์ เช่น มีโรคเบาหวาน ความเครียด เป็นต้น - การตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก - การมีความผิดปรกติในมดลูก เช่น ความ ผิดปรกติของแรงดันในมดลูก ความผิดปรกติของ ปริมาณสารหลัง่ การมีเลือดไปเลีย้ งตัวอ่อนไม่เพียงพอ รวมไปถึงท่าของทารกในครรภ์ นอกจากนี้ มีหลายการศึกษารายงานถึงความ เกี่ยวข้องของยีนบางตัวเช่น TGFA, TGFB3, MSX1, MTHFR กับพฤติกรรมหรือภาวะของมารดาขณะ ตั้งครรภ์ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การ ขาดวิตามินเอ การขาดกรดโฟลิก (gene-envi ronment interaction) ต่อการเกิดภาวะปากแหว่ง 40 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การจ�ำแนกชนิดของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ การจ�ำแนกชนิด (classification) ของภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ มีหลากหลายวิธี เช่น 1. การจ�ำแนกโดยพิจารณาว่าเกิดร่วมกับกลุ่ม อาการหรือไม่ กลุม่ อาการ (syndrome) หมายถึง การมีความ ผิดปรกติของอวัยวะหลายอย่างในคนเดียว ภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ทพี่ บร่วมกับกลุม่ อาการ เรียกว่า syndromic cleft ส่วนภาวะที่ไม่พบร่วมกับกลุม่ อาการ เรียกว่า non-syndromic cleft ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ มีกลุ่มอาการมากกว่า 250 ชนิดที่พบว่ามี ปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ร่วมด้วย35 ตัวอย่าง เช่น36 - van der Woude syndrome มีปากแหว่ง เพดานโหว่ หรือปากแหว่งอย่างเดียว หรือเพดานโหว่ อย่างเดียว ร่วมกับรอยบุม๋ บนริมฝีปากล่าง (lip pit) ซึ่งมักจะอยู่สองข้างของกึ่งกลางบริเวณขอบปาก (vermillion portion) - Pierre Robin syndrome (Robin Anomaly, Robin Sequence) มีเพดานโหว่กว้างเป็นรูปตัวยู (“U”) ร่วมกับมีขากรรไกรล่างเล็ก (retrognathic mandible) และลิน้ ตกไปในบริเวณคอ (glossoptosis) สันนิษฐานว่าเกิดจากความผิดปรกติในมดลูกท�ำให้ ศีรษะไม่สามารถยืดออก จึงเกิดการขัดขวางต่อ ต�ำแหน่งและการเจริญของขากรรไกรล่าง และมีผล ให้ลนิ้ ถูกเบียดขวางส่วนยืน่ เพดาน (palatal shelves) ที่จะเจริญเข้าหากันตรงกลาง จึงเกิดเพดานโหว่ ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตเนื่องจากลิ้นตกลงไปปิดทางเดิน หายใจ แต่หากให้การดูแลป้องกันตัง้ แต่ระยะแรกเกิด

เด็กก็จะเจริญได้ตามปรกติ โดยขากรรไกรล่างมี การเจริญจนสัมพันธ์กับขากรรไกรบน ท�ำให้ลิ้นอยู่ ในต�ำแหน่งปรกติ - Trisomy 18 syndrome (Edward syndrome) อาจพบมีปากแหว่งเพดานโหว่รว่ มกับมีกล้ามเนือ้ เกร็ง ศีรษะมีขนาดเล็กและท้ายทอยโหนก คางเล็ก ใบหู ผิดรูปและอยู่ต�่ำ ปากเล็ก กระดูกหน้าอกสั้น นิ้วมือ ก�ำแน่นและอยู่ซ้อนทับกัน มีความผิดปรกติของ ลายนิ้วมือ ส้นเท้ายื่นออกไปมาก (rocker-bottom feet) และนิ้วหัวแม่เท้าสั้นและกระดกขึ้น ร้อยละ 99 ของผูป้ ว่ ยมีหวั ใจพิการแต่ก�ำเนิด หยุดหายใจบ่อย มีนำ�้ หนักแรกเกิดน้อย ดูดนมได้ไม่ดจี งึ มักต้องให้นม ทางสายให้อาหาร เจริญเติบโตไม่ดี ประมาณร้อยละ 90 มักจะเสียชีวิตในปีแรก ถ้ามีชีวิตรอดก็จะมีปัญญา อ่อนอย่างรุนแรง ไม่สามารถเดินได้ พบในเพศหญิง มากกว่าเพศชายและพบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในแม่ ที่มีอายุมาก - Trisomy 13 syndrome (Patau syndrome) มีปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่รว่ มกับมีความพิการ ของสมองส่วนหน้า หน้าผากลาด ศีรษะเล็ก มีความ ผิดปรกติของม่านตา ตาเล็กหรืออาจไม่มีลูกตา หู ผิดรูปและอยู่ต�่ำ คางเล็กสั้น มีหัวใจรั่ว มีความผิด ปรกติอนื่ ๆ ของอวัยวะภายในโดยเฉพาะที่ไต มีนวิ้ เกิน เล็บโค้งนูนกว่าปรกติ มีความผิดปรกติของลายนิว้ มือ อาจพบส้นเท้ายื่นผิดปรกติ มีปัญญาอ่อนรุนแรง โรคนี้มีความรุนแรงมากกว่า Trisomy 18 ท�ำให้มี ชีวิตอยู่ได้ไม่นาน อาจเป็นเพียงชั่วโมงหรือวันก็ เสียชีวิต ร้อยละ 95 เสียชีวิตภายใน 3 ปี - EEC syndrome (Ectodactyly-ectodermal dysplasia-clefting syndrome) มือและเท้ามี ลักษณะผิดปรกติ (ectodactyly) ผม คิ้ว และ ขนตาบาง ท่อน�้ำตาอุดตัน ตาสู้แสงไม่ได้ อาจมี ปากแหว่งเพดานโหว่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นชนิดสองด้าน หรืออาจจะเป็นเพดานโหว่อย่างเดียวก็ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 41


รูปที่ 1-10 ก-ข ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก (แหล่งที่มา : Tolarova MM. Cleft lip and palate. http://www.emedicine.medscape.com) - ECP syndrome (Ectodactyly-cleft palate syndrome) มีความผิดปรกติของมือและเท้า ร่วมกับ มีเพดานโหว่ 2. การจ�ำแนกตามอวัยวะที่ผิดปรกติ จ�ำแนกออกได้เป็น 2.1 ปากแหว่ง (cleft lip) 2.2 สันเหงือกโหว่ (alveolar cleft) 2.3 เพดานโหว่ (hard palate and/or soft palate cleft) 3. การจ�ำแนกตามด้านที่ผิดปรกติ จ�ำแนกออกได้เป็น 3.1 ปากแหว่งเพดานโหว่ดา้ นเดียว (unilateral cleft) คือ มีรอยแยกด้านขวาหรือด้านซ้าย ด้านใดด้านหนึง่ 3.2 ปากแหว่งเพดานโหว่สองด้าน (bilateral cleft) คือ มีรอยแยกทั้งขวาและซ้าย 3.3 ปากแหว่งเพดานโหว่ตรงกลาง (median cleft) คือ มีรอยแยกบริเวณกึ่งกลางใบหน้า 4. การจ�ำแนกทางคัพวิทยา จ�ำแนกออกได้เป็น 4.1 เพดานปฐมภูมิโหว่ (primary cleft palate) 4.2 เพดานทุติยภูมิโหว่ (secondary cleft palate) 4.3 เพดานปฐมภูมิและเพดานทุติยภูมิโหว่ (primary and secondary palate cleft)

42 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


มีความผิดปรกติอีกชนิดในบริเวณเพดานอ่อน (soft palate) เกิดอยู่ใต้เยื่อเมือก (mucosa) จึง ไม่เห็นเป็นรูโหว่ภายในช่องปาก เรียกว่า รอยแยก ใต้เยื่อเมือก (submucous cleft) จะทราบได้จาก การที่ผู้ป่วยพูดเสียงขึ้นจมูก ลักษณะในช่องปากที่ พอจะเห็นได้ คือ เยื่ออ่อนบางๆ อยู่กลางเพดานอ่อน หรืออาจเห็นเป็นรอยสีมว่ ง และคล�ำได้รอ่ ง (notch) ที่กลางขอบด้านหลังของเพดานแข็ง (posterior border of hard palate) (รูปที่ 1-10) รอยแยก ชนิดนีเ้ กิดจากกล้ามเนือ้ ลีเวเตอร์ (levator muscle) และกล้ามเนื้ออื่นๆ ของเพดานอ่อนมีต�ำแหน่งการ ยึดผิดปรกติ กล้ามเนือ้ จากทัง้ สองข้างไม่มาประสาน กันบริเวณกึ่งกลาง ท�ำให้เกิดเป็นรอยแยกในชั้น กล้ามเนือ้ แต่ในส่วนของเยือ่ เมือกทีค่ ลุมบนกล้ามเนือ้ เหล่านี้ยังคงเชื่อมกันปรกติ การยึดของกล้ามเนื้อ ที่ผิดปรกติท�ำให้ประสิทธิภาพในการท�ำงานของ เพดานอ่อนลดลง การขยับของเพดานอ่อนที่ ไม่ สมบูรณ์จึงท�ำให้เสียงพูดไม่ชัด มีเสียงขึ้นจมูก (hypernasality) การผ่าตัดมักจะพิจารณากระท�ำ เมื่ออายุ 4-5 ปี ซึ่งเป็นวัยที่ควรพูดได้ชัดแล้ว เพื่อ ประเมินความรุนแรง รวมถึงระดับสติปัญญาด้วย อย่างไรก็ตาม ในภาวะที่ต่อมอะดีนอยด์ (adenoid gland) โตร่วมด้วย อาจจะไม่พบปัญหาการออกเสียง เพราะต่อมสัมผัสกับเพดานอ่อน แต่เมื่อตัดต่อมนี้ ออกไปจึงพบว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดหลังการผ่าตัด

5. การจ�ำแนกตามลักษณะรอยแยก 5.1 รอยแยกแบบสมบูรณ์ (complete cleft) คือ การมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ตลอดแนวผ่านรูเปิด อินไซซีฟ 5.2 รอยแยกแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete cleft) คือ การมีรอยแยกบางส่วน อาจจะปรากฏอยู่หน้า หรือหลังต่อรูเปิดอินไซซีฟ ในทางปฏิบัติ แต่ละทีมสหวิทยาการอาจเลือก วิธีการจ�ำแนกแตกต่างกันไปขึน้ กับจุดประสงค์และ ความสะดวก วิธที มี่ กั กล่าวถึง ได้แก่37 1. วิธีการของ Veau Veau ได้แบ่งชนิดของปากแหว่งเพดานโหว่ ออกเป็น 4 กลุ่มง่ายๆ ดังนี้ กลุม่ ที่ 1 คือ กลุม่ ทีม่ รี อยแยกของเพดานอ่อน อย่างเดียว (รูปที่ 1-11) กลุม่ ที่ 2 คือ กลุม่ ทีม่ รี อยแยกของเพดานอ่อน และเพดานแข็ง กลุ่มที่ 3 คือ กลุ่มที่มีรอยแยกของริมฝีปาก และเพดานด้านเดียวแบบสมบูรณ์ กลุ่มที่ 4 คือ กลุ่มที่มีรอยแยกของริมฝีปาก และเพดานสองด้านแบบสมบูรณ์

2. วิธีการของ Kernahan และ Stark Kernahan ได้เสนอให้ใช้แผนผังรูปตัว Y นอกจากนี้แล้ว ยังมีรอยแยกบริเวณช่องปาก (Y classification) แทนริมฝีปาก กระดูกเบ้าฟันบน และใบหน้า (oro-facial cleft) ชนิดอื่นๆ ซึ่งพบได้ และเพดาน ในการบันทึกและจ�ำแนกลักษณะปาก แหว่งเพดานโหว่ แม้วิธีนี้จะสะดวกและท�ำได้ง่าย น้อย เช่น - median cleft อยู่บริเวณกึ่งกลางใบหน้า แต่ไม่สามารถระบุความรุนแรงในแต่ละส่วนได้เช่นกัน ต่อมา Kernahan และ Stark จึงได้มีการดัดแปลง (facial midline) - naso-ocular cleft อยู่ระหว่างจมูกกับตา โดยใช้ช่องเปิดอินไซซีฟ (incisive foramen) เป็น หลักในการแยกตามพัฒนาการของเพดานปฐมภูมิ - oro-ocular cleft อยู่ระหว่างปากกับหู และเพดานทุติยภูมิของตัวอ่อนในครรภ์มารดา - oro-orbital cleft อยู่ระหว่างปากกับตา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 43


โดยแบ่งเป็น - การแหว่งของเพดานปฐมภูมิ ซึ่งได้แก่ ส่วน ฐานจมูก ริมฝีปาก และเพดานแข็งส่วนหน้า - การแหว่งของเพดานทุตยิ ภูมิ ซึง่ ได้แก่ เพดาน แข็งส่วนหลังต่อช่องเปิดอินไซซีฟ และเพดานอ่อน และเพื่อให้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น ได้มีการ ปรับเป็นแผนผังรูปตัว Y ทีม่ ตี วั เลขก�ำกับ (modified Y classification) (รูปที่ 1-12) โดยใช้ตัวเลข 1-5 และ 11-15 แทนการแหว่งของส่วนเพดานปฐมภูมิ ด้านขวาและซ้ายตามล�ำดับ และใช้ตวั เลข 6-9 และ 16-19 แทนการแหว่งของเพดานทุติยภูมิ ด้านขวา และซ้ายเช่นกัน ส่วนการแหว่งใต้เนื้อเยื่ออ่อน จะ แทนด้วยตัวเลข 10 ตัวเลขที่ก�ำกับไว้ในแต่ละส่วนนี้ จะแสดงถึงความรุนแรงของการแหว่ง วิธีนี้จึงเป็น ที่นิยมมากวิธีหนึ่ง

รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน

44 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1

Nasal floor

11

2

Lip

12

3

Alveolus

4

5 15

13 14

6 16

Incisive foramen

7 17

Hard palate

8 18 9 19 10

Soft palate

Submucous

รูปที่ 1-12 การจ�ำแนกโดยอาศัยแผนผังรูป ตัววายของ Kernahan และ Stark (ดัดแปลงจาก Bardach J, Morris HL, editors. Multidisciplinary management of cleft lip and palate. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 23.)


prolabium 1 2

14

15

3

4

9

5

10

11

12

13

6

Nasal arch

7

Nasal floor

8

Upper lip

Alveous Preincisal foramental trigone

Hard plate

Soft palate

Velopharygeal valve function

รูปที่ 1-13 การจ�ำแนกตามวิธขี อง Friedman และคณะ (ดัดแปลงจาก Friedman HI, Sayetta RB, Coston GN, Hussey JR. Symbolic representation of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 252.) 3. วิธีการของ Friedman และคณะ Friedman และคณะ ได้เสนอวิธีการจ�ำแนก ปากแหว่งเพดานโหว่ โดยใช้วิธีการของ Kernahan และ Stark เป็นต้นแบบ แต่ได้พัฒนาให้สามารถ จ�ำแนกความผิดปรกติทั้งหมดของเพดานปฐมภูมิ และเพดานทุติยภูมิ ตั้งแต่รูเปิดของจมูกจนไปถึง การท�ำงานของกล้ามเนื้อเพดานอ่อน ลิ้นไก่ และ ผนังคอหอย (pharynx) ที่ช่วยในการเปล่งเสียง โดยท�ำเป็นระบบสัญลักษณ์รปู ตัว Y ทีม่ กี ารแบ่งส่วน (striped Y) (รูปที่ 1-13) แสดงถึงส่วนต่างๆ ที่มี

ปัญหา และระบุเป็นตัวเลขแสดงความรุนแรงของ ความพิการในส่วนนั้นๆ เพื่อให้ละเอียดมากขึ้น ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ์ (จากเอกสารประกอบ การอบรมเชิงปฏิบัติการ การใช้เพดานเทียมก่อน การผ่าตัดริม ฝีปากและเพดานในเด็กปากแหว่ง เพดานโหว่ เรือ่ งการจ�ำแนกชนิดของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ เชียงใหม่ ปี พ.ศ.2551) ได้เรียบเรียง และอธิบายความหมายของสัญลักษณ์ต่างๆ สรุปได้ ดังนี้ วงกลมทางด้านบนที่ถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน แสดงส่วนโพรเลเบียมข้างขวาและซ้าย รูปสามเหลี่ยมหงายและคว�่ำสี่รูปบนแขนของ ตัววาย แสดงส่วนแนวโค้งของช่องจมูก และฐาน จมูกด้านขวาและซ้าย ตามล�ำดับ แขนของตัววาย แสดงส่วนเพดานปฐมภูมิทั้ง สองข้าง ก้านของตัววาย แสดงส่วนของเพดานทุติยภูมิ วงกลมเล็กๆ ที่อยู่บริเวณจุดต่อระหว่างแขนทั้งสอง กับก้านตัววาย แสดงช่องเปิดอินไซซิพ วงกลมทีอ่ ยูท่ า้ ยสุด แสดงการท�ำงานของอวัยวะ ทีช่ ว่ ยในการท�ำงานของลิน้ เพดานอ่อนกับผนังคอหอย (velopharyngeal valve function) วิธีการแบ่งออกเป็น 8 ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 s1 และ s6 ใช้อธิบายความผิดปกติของแนว โค้งของช่องจมูก r2 และ r7 ใช้อธิบายความผิดปกติของฐานจมูก ในแต่ละรูป r ใส่ตัวเลขแสดงความรุนแรง ของลักษณะความผิดปกติ ดังนี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 45


0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก เช่น มองเห็น เป็นร่องเพียงเล็กน้อย (notching) 2 = มีความผิดปกติเล็กน้อย เช่น เนื้อเยื่อ บางส่วนขาดหายไป 3 = มีความผิดปกติปานกลาง 4 = มีความผิดปกติขั้นรุนแรง X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 2 14 และ 15 ใช้แสดงส่วนของโปรเลเบียม ว่ามีต�ำแหน่งยื่นมากน้อยเพียงใด มีค่าเป็นองศา 0 = มีรูปร่างปกติ 1 = ยื่นเล็กน้อย (ไม่เกิน 45 องศา) 2 = ยื่นปานกลาง (ระหว่าง 45 องศา ถึง 90 องศา) 3 = ยื่นมาก (มากกว่า 90 องศา) X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 3 £3 และ £8 ใช้ อ ธิ บ ายความผิ ด ปกติ ข อง ริมฝีปากบน 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = มีแผลเป็นแต่ก�ำเนิด เป็นลักษณะของ การแหว่งในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous cleft) 1b = มีร่องเล็กๆ ที่ขอบเวอร์มิลเลียน (vermillion border) 2 = ปากแหว่ง 1/3 หมายถึง มีการแหว่ง 1/3 ของความหนาของริมฝีปากบน 3 = ปากแหว่ง 2/3 หมายถึง มีการแหว่ง 2/3 ของความหนาของริมฝีปากบน 4 = มีการแหว่งโดยตลอดความหนาของริมฝีปาก X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง 46 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ขั้นตอนที่ 4 £4 และ £9 ใช้ อ ธิ บ ายความผิ ด ปกติ ข อง สันเหงือก 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = มีแผลเป็นในบริเวณที่น่าจะเป็นรอยแยก เป็นลักษณะของการแหว่งแบบใต้เยื่อบุช่องปาก (submucous cleft) 1b = มีร่องเล็กๆ ที่สันเหงือก 2 = มีรอยแยกบางส่วน 3 = มีรอยแยกตลอดความสูงของสันเหงือก 3a = สันเหงือกด้านที่มีรอยแยกมีการเรียงตัว เสมอกันกับอีกด้านหนึ่งในแนว ริมฝีปากกับลิ้น (labiolingual) 3b = สันเหงือกที่ติดกับรอยแยกยุบตัว (collapse) ลงไปทางด้านเพดาน X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 5 £5 และ £10 ใช้อธิบายความผิดปกติของ preincisive foramental trigone 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีรอยแยกเพียงบางส่วน 2 = มีรอยแยกโดยตลอด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 6 £11 ใช้อธิบายความผิดปกติของเพดานแข็ง 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = เพดานแข็งโหว่ 1/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 1/3 ของเพดานแข็ง 2 = เพดานแข็งโหว่ 2/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 2/3 ของ เพดานแข็ง


3 = เพดานแข็งโหว่ทั้งหมด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ในส่วนเพดานแข็งนี้ Friedman และคณะ ได้ จ�ำแนกความรุนแรงของรอยแยกออกเป็น 3 ส่วน คือ 1/3, 2/3 และทั้งหมด โดยการใส่รหัสลงใน £11 เพียงช่องเดียว และไม่ได้แยกออกเป็นรอยแยกข้าง เดียว หรือทั้งสองข้างไว้ ขั้นตอนที่ 7 £12 ใช้อธิบายความผิดปกติของเพดานอ่อน และลิ้นไก่ 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = กล้ามเนื้อลิ้นไก่มีขนาดเล็กกว่าปกติ 1b = ลิ้นไก่แยกออกจากกันเล็กน้อย 1c = ลิ้นไก่แยกออกเป็นสองแฉกอย่างเห็นได้ ชัดเจน 2 = submucous cleft ของเพดานอ่อน 2a = เห็นไม่ชัดเจน (occult) 2b = เห็นได้ชัดเจน (overt) 3 = เพดานอ่อนโหว่ 1/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 1/3 ของ เพดานอ่อน 4 = เพดานอ่อนโหว่ 2/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 2/3 ของ เพดานอ่อน 5 = เพดานอ่อนโหว่ทั้งหมด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง

ของเพดานอ่อนและผนังคอหอย ส่วนการแหว่งแบบ ใต้เยื่อบุช่องปากของเพดานอ่อนอาจเห็นไม่ชัดเจน และแยกได้ยากเช่นเดียวกัน ให้สังเกตได้จากลิ้นไก่ จะมีลักษณะแบนและกว้างกว่าปกติ และเห็นเป็น รอยเส้นสีม่วงคล�้ำบริเวณเพดานอ่อน ขั้นตอนที่ 8 13 ใช้อธิบายการท�ำงานของลิ้นเพดานอ่อน และผนังคอหอยในระหว่างการพูด 0 = ไม่มคี วามผิดปกติของเสียงพูดทีเ่ ปล่งออกมา 1 = คุณภาพของเสียงมีความผิดปกติน้อยมาก 2 = คุณ ภาพของเสียงมีความผิดปกติน้อย ปานกลาง 3 = คุณภาพของเสียงมีความผิดปกติมาก X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง การจ�ำแนกคุณ ภาพของเสียงดังที่กล่าวมานี้ ขึ้นกับความสามารถของผู้ตรวจเป็นส�ำคัญ และจะ ท�ำได้เมือ่ ผูป้ ว่ ยโตพอสมควร คือ อายุประมาณ 2-3 ปี ในกรณีผู้ป่วยผ่านการรักษาขั้นตอนต่างๆ ในส่วนนี้ มาแล้วและสามารถพูดได้ชัดเจนให้จ�ำแนกว่าไม่มี ความผิดปกติ ในทางตรงกันข้ามหากการรักษายัง ไม่ได้ผล หรือยังไม่ได้รับการรักษาใดๆ ให้จ�ำแนก ไปตามความรุนแรง

ถึงแม้ว่าการจ�ำแนกโดยวิธีการของ Friedman และคณะ จะมีความชัดเจนและได้รับการยอมรับ อย่างกว้างขวางโดยเฉพาะในวงการแพทย์ก็ตาม แต่อาจไม่สะดวกในการสื่อสาร โดยเฉพาะเมื่อใช้ การวินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อลิ้นไก่ (uvular) มี กับผู้ป่วยหรือญาติ เช่น บิดา มารดา หรือผู้ที่ไม่มี ขนาดเล็กกว่าปกติ ท�ำโดยวิธีการส่องกล้องผ่าน ความรู้พื้นฐานทางด้านนี้มาก่อน เข้าทางช่องจมูก (nasoendoscopy) มักจะท�ำใน ดังนั้น การเลือกใช้วิธีจ�ำแนกจึงขึ้นอยู่กับจุด เด็กโตทีม่ ปี ญ ั หาพูดไม่ชดั เจนเนือ่ งจากความบกพร่อง ประสงค์ในการสื่อสารและเก็บข้อมูล หากต้องการ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 47


ข้อมูลที่ครบถ้วนก็ควรพิจารณาระบบการจ�ำแนก ที่ละเอียด แต่หากต้องการการสื่อสารที่ง่ายและ รวดเร็วก็ควรใช้วิธีที่รู้จักโดยทั่วไปและเข้าใจง่าย และใช้ค�ำอธิบายเพิ่มเติมเพื่อให้ถูกต้องครอบคลุม

การป้องกันการเกิดภาวะปากแหว่ง และเพดานโหว่ เนื่องจากการเกิดรอยแยกบริเวณใบหน้าและ ช่องปากเกิดจากหลายปัจจัยที่ซับซ้อนทั้งด้านพันธุกรรมและสิง่ แวดล้อม (multifactorial inheritance) เช่นเดียวกับการเกิดความบกพร่องของการเจริญ ของท่อประสาท (หรือโรคท่อประสาทพิการ) การ ป้องกันการเกิดภาวะทั้งสองจึงไม่ใช่เรื่องง่าย แม้ว่า เมื่อเปรียบเทียบกันแล้ว การเกิดความผิดปรกติ ของท่อประสาทน่าจะสัมพันธ์กับอิทธิพลของปัจจัย สิง่ แวดล้อมมากกว่า38 แต่ทงั้ สองภาวะมีความสัมพันธ์กนั และเกิดร่วมกันได้ ดังนั้น การพยายามหลีกเลี่ยง ปัจจัยทีเ่ ชือ่ ว่าเป็นสาเหตุโดยเฉพาะปัจจัยสิง่ แวดล้อม ซึง่ สามารถควบคุมได้มากกว่าปัจจัยพันธุกรรม พร้อม ทั้งส่งเสริมสุขภาพของมารดาตั้งแต่วางแผนว่าจะ ตั้งครรภ์ น่าจะช่วยลดโอกาสการเกิดความผิดปรกติ ดังกล่าวลงได้ จึงมีการแนะน�ำให้หญิงที่ต้องการจะ ตัง้ ครรภ์และหญิงตัง้ ครรภ์โดยเฉพาะช่วง 3 เดือนแรก ให้ความส�ำคัญกับสารอาหารที่ควรได้รับนอกเหนือ จากการดูแลสุขภาพโดยทั่วไป สารอาหารส�ำคัญ ที่ ไม่ควรขาด คือ แร่ธาตุ แคลเซียม ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก กรดอะมิโน รวมอย่างน้อย 20 ชนิด และ วิตามินอื่นๆ แม้ว่าการเกิดสภาพวิรูปดังกล่าวจะสัมพันธ์กับ ปัจจัยอืน่ อีกมากมาย หลายการศึกษาก็ยนื ยันว่ากรด โฟลิกมีบทบาทในการป้องกันหรือลดการเกิดความ 48 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

บกพร่องของท่อระบบประสาท (การศึกษาประชากร ประเทศแคนาดารายงานว่าลดได้ถึงร้อยละ 4639) และน่าจะมีบทบาทในการช่วยลดความรุนแรงของ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ได้39-41 พบว่า สารต้าน กรดโฟลิก (folic acid antagonist) ที่อยู่ในยาบาง อย่างอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความบกพร่อง ของท่อประสาท โรคหัวใจ ปากแหว่งเพดานโหว่และ โรคทางเดินปัสสาวะ การให้กรดโฟลิกในวิตามินรวม น่าจะลดปัจจัยเสี่ยงนี้ ได้42 อย่างไรก็ตาม ก็มีอีก หลายการศึกษาที่ชี้ว่ากรดโฟลิกไม่มีผลต่อการลด การเกิดปากแหว่งเพดานโหว่แต่อย่างใด43-45 ใน ที่นี้จะกล่าวถึงความส�ำคัญของกรดโฟลิกพอสังเขป ดังนี้ กรดโฟลิก (folic acid หรือ วิตามินบี 9) เป็น สารอาหารชนิดหนึ่ง ละลายได้ในน�้ำ ส่วนโฟลาซิน หรือโฟเลต (folate) หมายถึง สารที่มีคุณสมบัติ ทางชีวเคมีเหมือนกรดโฟลิก มีชื่อทางเคมีว่า ptery glutamic acid สารอาหารเหล่านี้ พบได้มากใน ยีสต์ เนือ้ สัตว์ ตับ นม หน่อไม้ เห็ด ผักใบเขียวและผลไม้ บางชนิด เช่น ส้ม กล้วย เป็นต้น กรดโฟลิกเป็น สารอาหารที่จ�ำเป็นต่อการเจริญเติบโตและการ เจริญพันธุ์ ช่วยป้องกันความผิดปรกติของเลือด และเกี่ยวข้องกับวิตามินบี 12 ในการสร้างเม็ดเลือด จึงจัดเป็นวิตามิน ที่มีความส�ำคัญต่อร่างกายและ กรดโฟลิกมีความส�ำคัญต่อการตั้งครรภ์ตั้งแต่ เริ่มมีการปฏิสนธิ โดยช่วยให้การแบ่งตัวของเซลล์ เป็นไปอย่างสมบูรณ์ รวมถึงการจัดโครงสร้างของ สมองทารก การขาดกรดโฟลิกในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก หลังการปฏิสนธิจะท�ำให้เกิดความบกพร่องของท่อ ระบบประสาทและความผิดปรกติอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น เกิดรอยแยกของใบหน้า ปากและเพดานได้จงึ มี การศึกษาแนะน�ำให้หญิงทีว่ างแผนจะมีบตุ รรับประทาน


สารอาหารกรดโฟลิกหรือโฟเลตในจ�ำนวนที่เหมาะสม ก่อนการตั้งครรภ์ พบว่า สามารถป้องกันโรคท่อ ประสาทพิการได้ถึงร้อยละ 50-75 โดยทั้งนี้ ต้อง รับประทานก่อนตั้งครรภ์ (ถึงแม้ว่าจะยังไม่ทราบว่า ตั้งครรภ์ก็ตาม) และทานติดต่อกันจนอายุครรภ์ ครบ 12 สัปดาห์ เพราะเป็นช่วงที่ท่อประสาทก�ำลัง เจริญเติบโตในส่วนสมองและไขสันหลัง ความต้องการปริมาณกรดโฟลิกจะแตกต่าง กันไป ขึ้นกับอัตราการเผาผลาญอาหาร อัตราการ เจริญเติบโตและการสร้างเซลล์ ภาวะต่างๆ ของ ร่างกายที่ต้องการกรดโฟลิกเพิ่มมากขึ้น เช่น สตรี ระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะติดเชื้อ โลหิตจาง ร่างกาย มีการสูญเสียเลือด เยื่อหุ้มไขข้ออักเสบ เป็นต้น ส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ ความจ�ำเป็นในการรับกรด โฟลิกเป็นอาหารเสริมหรือรวมอยู่ ในวิตามินรวม ขึ้นกับภาวะโภชนาการและอายุครรภ์ของมารดา ส�ำหรับประเทศไทยซึง่ อุดมด้วยผัก ผลไม้สด ตลอด ทัง้ ปี การเพิม่ โฟลิกในร่างกายจากอาหารจึงท�ำได้งา่ ย กว่าในแถบประเทศที่อาจหาผัก ผลไม้ ทานได้ยาก โดยทัว่ ไป ปริมาณทีแ่ นะน�ำคือ รับประทานกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม (0.4 มิลลิกรัม) ต่อวัน หรือใน บางรายแพทย์อาจแนะน�ำปริมาณ 600 ไมโครกรัม (0.6 มิลลิกรัม) ต่อวัน โดยรับประทานอย่างน้อย 1 เดือน ก่อนการตั้งครรภ์และรับประทานติดต่อจน อายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน หลังจากช่วงอายุครรภ์นี้ไป กรดโฟลิกอาจจะไม่ช่วยลดอัตราเสี่ยงของภาวะ ผิดปรกติข้างต้น46,47 นอกจากนี้ พบว่า มียีนส์ (gene) หลายตัวเมื่อ ร่วมกับสภาวะที่มีระดับโฟเลทต�่ำกว่าปรกติอาจมีผล ยับยั้งพัฒนาการของมนุษ ย์ ขณะเดียวกันก็มีการ ศึกษาถึงความเป็นไปได้ของอิทธิพลของยีนส์บางตัว ต่อการมีระดับโฟเลทต�่ำของร่างกาย และพยายาม

ค้นหาว่าเหล่านี้เป็นปัจจัยหลักที่ท�ำให้เกิดปากแหว่ง เพดานโหว่หรือไม่48,49

โอกาสการเกิดซ�ำ้ แม้วา่ จะมีความพยายามมากมายเพือ่ หาสาเหตุ ของการเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จนกระทั่ง ถึงปัจจุบนั ในผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่ซงึ่ ไม่พบว่ามีกลุม่ อาการ ร่วมด้วยก็ยังไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้ ดังนั้น การพยากรณ์โอกาสการเกิดซ�้ำจึงไม่ง่ายและสัมพันธ์ กับหลายปัจจัย ได้แก่ มีกลุ่มอาการร่วมด้วยหรือไม่ ชนิดและความรุนแรงของรอยแยก จ�ำนวนคนใน ครอบครั ว ที่ มี ร อยแยกและความใกล้ ชิ ด ระดั บ เครือญาติ รวมถึงเชื้อชาติและเพศ อย่างไรก็ตามมี ข้อมูลศึกษาทางพันธุกรรมรายงานความน่าจะเป็นไว้ ดังนี้ หากพ่อและแม่ปรกติมีลูกที่มีภาวะปากแหว่ง และ/หรือเพดานโหว่ที่เกิดร่วมกับกลุ่มอาการที่ สัมพันธ์กับ autosomal dominant gene (เช่น van der Woude syndrome เป็นต้น) โอกาสที่ ลูกคนต่อมาจะมีภาวะดังกล่าว อาจมากถึงประมาณ ร้อยละ 50 หากเกิดร่วมกับกลุม่ อาการทีส่ มั พันธ์กบั autosomal recessive gene โอกาสเกิดซำ�้ ประมาณ ร้อยละ 2520 หากพ่อและแม่ปรกติ ลูกคนแรกมีปากแหว่ง และเพดานโหว่ที่ ไม่พบร่วมกับกลุ่มอาการ โอกาส เกิดซ�้ำกับลูกคนที่สองมีประมาณร้อยละ 4 (เช่น เดียวกับโอกาสทีจ่ ะเกิดกับลูกคนแรกกรณีทพี่ อ่ หรือ แม่มีความผิดปรกติดังกล่าว) หากลูกสองคนแรก มีรอยแยกดังกล่าว โอกาสทีจ่ ะเกิดซ�ำ้ กับลูกคนทีส่ าม เพิ่มเป็นประมาณร้อยละ 9 และหากพ่อหรือแม่ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 49


และลูกหนึ่งคนในครอบครัวมีความผิดปรกติแล้ว โอกาสเกิดซ�้ำในลูกคนถัดไปมากเป็นประมาณร้อยละ 1720 ส�ำหรับกรณีเพดานโหว่อย่างเดียวที่ไม่ร่วมกับ กลุ่มอาการ พบโอกาสการเกิดซ�้ำในลูกคนที่สอง ประมาณร้อยละ 2 แต่หากพ่อหรือแม่มคี วามผิดปรกติ โอกาสเกิดกับลูกเป็นร้อยละ 6 และมากถึงร้อยละ 15 หากพ่อหรือแม่และลูกหนึ่งคนในครอบครัวมีความ ผิดปรกติแล้ว50 นอกจากนี้ ยังมีการตั้งข้อสังเกตว่า เนื่องจาก การเกิดภาวะปากแหว่งร่วม/ไม่ร่วมกับเพดานโหว่ สัมพันธ์กบั เพศ และความรุนแรงของความผิดปรกติ ดังนัน้ โอกาสเกิดซำ�้ น่าจะต�ำ่ สุดในกรณีนอ้ งสาวหรือ ลูกสาวของชายทีม่ คี วามผิดปรกติดงั กล่าวด้านเดียว และโอกาสน่าจะมากที่สุดในกรณีเป็นน้องสาวหรือ ลูกสาวของหญิงที่มีความผิดปรกติดังกล่าวสองด้าน ส่วนภาวะเพดานโหว่อย่างเดียว โอกาสเกิดซ�้ำน่าจะ ต�่ำสุดในหลานชายที่คุณย่ามีเพดานโหว่ (ลูกชาย ของชายที่มารดามีความผิดปรกติ) และสูงสุดใน หลานสาวของคุณยายที่มีความผิดปรกติดังกล่าว (ลูกสาวของหญิงที่มารดามีความผิดปรกติ)6 ทั้งนี้ นอกจากตัวเลขและข้อสังเกตข้างต้นแล้ว ยังมีรายงานอื่นปรากฏอยู่ด้วย การคาดการณ์การ เกิดซำ�้ จึงควรท�ำหรือใช้อย่างระมัดระวัง และพึงระลึก ว่าเป็นการคาดคะเนจากการศึกษาข้อมูลเดิมที่มี

อิทธิพลของพันธุกรรมและปัจจัยสิ่งแวดล้อม วิธี การจ�ำแนกขึน้ กับข้อตกลงของทีมที่ให้การดูแลรักษา ผูป้ ว่ ยในการระบุลกั ษณะและความรุนแรงของความ ผิดปรกติ อุบตั กิ ารณ์การเกิดปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ แตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ อย่างไรก็ตาม แม้ว่า ตัวเลขของแต่ละรายงานจะต่างกัน แต่ที่ตรงกันคือ ปากแหว่งส่วนใหญ่มักพบร่วมกับเพดานโหว่ไม่ว่า จะเป็นแบบด้านเดียว (ร้อยละ 68 ของด้านเดียว) หรือสองด้าน (ร้อยละ 86 ของสองด้าน) รอยแยก ด้านเดียวพบมากกว่าสองด้าน (ประมาณ 9 เท่า) และพบทีด่ า้ นซ้ายมากกว่าด้านขวา (ประมาณ 2 เท่า) โดยรอยแยกแบบสมบูรณ์มักพบในเพศชาย ขณะที่ เพดานโหว่อย่างเดียวมักพบในเพศหญิง โดยมีปจั จัย พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมเป็นสาเหตุของความผิด ปกตินี้ รอยแยกที่พบร่วมกับกลุ่มอาการซึ่งเกิดจาก ความผิดปกติของพันธุกรรมมักปรากฏเป็นลักษณะ เพดานโหว่อย่างเดียว (มากกว่าร้อยละ 40 ของ เพดานโหว่อย่างเดียว) มากกว่าที่จะปรากฏเป็น ลักษณะปากแหว่งและเพดานโหว่ (น้อยกว่าร้อยละ 15 ของปากแหว่งและเพดานโหว่) โดยกลุ่มอาการ ที่พบบ่อยที่สุด คือ van der Woude syndrome ส่วนในผู้ป่วยที่มีปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ ที่ไม่มีกลุ่มอาการ พันธุกรรมน่าจะเป็นเพียงสาเหตุ ร่วมในอีกหลายปัจจัยของการเกิดรอยแยก (multifactorial) และเป็นผลร่วมของยีนส์มากกว่าหนึ่ง นอกจากนี้สาเหตุจากปัจจัยภายนอกที่กล่าวถึงบ่อย สรุป คือ ผลจากยากันชักฟีนิโทอิน (anticonvulsant ในประเทศไทย ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่พบ phenytoin) และการสูบบุหรี่ พบว่ามารดาทีท่ านยา ได้ในทุกภูมิภาคโดยเฉพาะเขตพื้นที่ภาคตะวันออก กันชักฟีนิลโทอินระหว่างตั้งครรภ์มีโอกาสให้ก�ำเนิด เฉียงเหนือ มีสาเหตุการเกิดทีซ่ บั ซ้อน อันเป็นผลจาก ทารกปากแหว่งเพิม่ ขึน้ ประมาณ 10 เท่า หากมารดา พัฒนาการและกลไกทางชีวเคมีหลายขัน้ ตอนภายใต้ สูบบุหรี่ก็มีโอกาสเกิดเป็น 2 เท่าของมารดาที่ไม่สูบ 50 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


โอกาสการเกิดซ�ำ้ จึงขึน้ กับลักษณะเฉพาะของแต่ละ ครอบครัวตามปัจจัยเกี่ยวข้องที่ได้กล่าวแล้ว50 ส่วนการป้องกันการเกิดความผิดปรกติดงั กล่าว แม้ว่าผลของกรดโฟลิกต่อการลดการเกิดปากแหว่ง เพดานโหว่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ปัจจุบันก็ยังนิยม แนะน�ำให้หญิงที่มีแผนจะตั้งครรภ์และหญิงเริ่ม ตั้งครรภ์ได้รับกรดโฟลิกในปริมาณที่พอเพียง อย่าง น้อยเพื่อป้องกันหรือลดการเกิดความบกพร่องของ ท่อระบบประสาท การศึกษาเพื่อลดการเกิดความ ผิดปรกติดังกล่าวยังพัฒนาอยู่อย่างต่อเนื่อง รวมถึง ความพยายามโดยใช้วิธีชีวพันธุกรรม (bioengineering) เช่น การปลูกเซลล์ไขกระดูก (stem cell) ซึ่งอาจเป็นอนาคตของการรักษาต่อไป

เอกสารอ้างอิง 1. Lidral AC, Murray JC. Genetic ap proaches to identify disease genes for birth defects with cleft lip/palate as a model. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70: 893-901. 2. Campbell S, Lees C, Moscoso G, Hall P. Ultrasound antenatal diagnosis of cleft palate by a new technique: the 3D ‘reverse face’ view. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 12–18. 3. Ramos GA, Romine RE, Gindes L, Wolfson T, McGahan MC, D’Agostini D, Lee S, Jones MC, Pretorius DH. Evaluation of fetal secondary palate by 3-dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 2010; 29: 357-364.

4. Godfrey K, Chowchuen B. Investigation the occurrence of cleft lip, cleft palate and other related birth defects. Srinagarind Med J 2001; 6: 27-36. 5. Chuangsuwanich A, Aojanepong C, Muangsombut S, Tongpiwq P. Epidemiology of cleft lip and palate in Thailand. Ann Plast Surg 1998; 41: 7-10. 6. Tolarova MM. Genetics, gene carriers, and environment. In : Bader JD, editor. Risk assessment in dentistry. Chapel Hill, NC: University of North Carolina Dental Ecology; 1990. p.116-148. 7. Ratanasiri T, Junthathamrongwat N, Apiwantanakul S, Wongkam C, Chowchuen B. The birth incidence of cleft lip and cleft palate at Srinagarind Hospital, 1990-1999. Srinagarind Med J 2001; 16: 3-7. 8. ปองใจ วิรารัตน์, วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล, กมลรัตน์ ลิมป์ปทั มปาณี. การศึกษาการกระจาย ของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ในโรงพยาบาล มหาราช นครราชสีมา ระหว่างปี พ.ศ. 2548 2552. ว ทันตจัดฟัน 2553; 9: 33-42. 9. Ritthagol W. The incidence of cleft lip and palate in Songklanakarin Hospital between 1990-1999. J Dent Assoc Thai 2001; 51: 29-37. 10. Suthachai S. The study of incidence and treatment of the cleft lip and cleft palate patients at Lumpang Regional Hospital, Mothers and Children Hospital and Sanpatong Hospital. Abstract book of 16th Health Science Annual Conference การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 51


by Research Institute for Health Sciences, Chiang Mai University; 1998; Chiang Mai, Thailand. 11. Suthachai S. Congenital maxillofacial defect (surgical case) at Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital during 1989-1997. Abstract book of 17th Health Science Annual Conference by Research Institute for Health Sciences, Chiang Mai University; 1999; Chiang Mai, Thailand. 12. Hagberg C, Millerad J. Incidence of cleft lip and palate and risks of additional malformations. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 40-45. 13. Gregg TA, Leonard AG, Hayden C, Howard KE, Coyle CF. Birth prevalence of cleft lip and palate in Northern Ireland (1981 to 2000). Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 141-147. 14. Al-Omari F, Al-Omari IK. Cleft lip and palate in Jordan: birth prevalence rate. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 609-612. 15. Mastroiacovo P, IPDTOC Working Group. Prevalence at birth of cleft lip with or without cleft palate. Data from the International Perinatal Database of Typical Oral Clefts (IPDTOC). Cleft Palate Craniofac J 2011; 48, 66-81. 16. Cooper ME, Stone RA, Liu Y-E, Hu D-N, Melnick M, Marazita ML. Descriptive epidemiology of nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate in Shanghai, China, from 1980 to 1989. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 274-280. 52 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

17. Krost B, Schubert J. Influence of season on prevalence of cleft lip and palate. Int J Oral Max Surg 2006; 35: 215-218. 18. Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S. Basic human embryology. London: Morrison and Gibb Ltd; 1976. p. 54-55. 19. Dudek RW. Embryology 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins; 2008. p.135-145. 20. Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery, 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 583-603. 21. Christensen K, Olsen J, Norgaard B. Oral clefts, transforming growth factor alpha gene variants, and maternal smoking: a population-based case control study in Denmark, 1991-1994. Am J Epidemoil 1999; 149: 248-255. 22.Wong FK, Hägg U. An update on the aetiology at orofacial clefts. Hong Kong Med J 2004; 10: 331-336. 23. Puhó EH, Szunyogh M, Métneki J, Czeizel AE. Drug treatment during pregnancy and isolated orofacial clefts in Hungary. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: 194-202. 24. Elliott RF, Jovic G, Beveridge M. Seasonal variation and regional distribution of cleft lip and palate in Zambia. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 533-538. 25. Mossey PA, Davies JA, Little J. Prevention of orofacial clefts: Does pregnancy planning have a role? Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: 244-250.


26. Shaw GM, Wasserman CR, MurrayJC, Lammer EJ. Infant TGF-Alpha genotype, orofacial clefts, and maternal pericon ceptional multivitamin use. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 366-370. 27. Loffredo LCM, Souza JMP, Freitas JAS, Mossey PA. Oral clefts and vitamin supplementation. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 76-83. 28. Wyszynski DF, Wu T. Use of U.S. Birth certificate data to estimate the risk of maternal cigarette smoking for oral clefting. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 188-192. 29. Little J, Cardy A, Arslan MT, Gilmour M, Mossey PA. Smoking and orofacial clefts: a United Kingdom–based case-control study. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 381-386. 30. Bienengräber V, Fanghänel J, Malek FA, Kundt G. Application of thiamine in preventing malformations, specifically cleft alveolus and palate, during the intrauterine development of rats. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 318-324. 31. Vieira AR. Unraveling human cleft lip and palate research. J Dent Res 2008; 87: 119-125. 32. Viteporn S. Orthodontics in cleft lip and palate patients. Bangkok: Chulalongkorn University Press; 1994: 32. (in Thai) 33. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lip and/or palate. Clin Genet 2002; 61: 248-256. 34. Vieira AR. Unraveling Human Cleft Lip and Palate Research. J Dent Res 2008; 87:119-125.

35. Noordhoff MS, Chen PK-T. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nd ed. California: WB Saunders; 2006. p. 165-216. 36. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial surgery. Vol.2 London: Churchill Livingstone; 1999. p. 991-1204. 37. Kahn DM, Stephen A, Schendel SA. Anatomy and classification of alveolar and palatal clefts. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nd ed. Vol IV. California: WB Saunders; 2006. p. 69-90. 38. Mitchell LE. Genetic epidemiology of birth defects: nonsyndromic cleft lip and neural tube defects. Epidemiologic Reviews 1997; 19: 61-68. 39. De Wals P, Tairou F, Van Allen MI. Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Canada. N Engl J Med 2007; 357: 135-142. 40. Bienengräber V, Malek FA, Möritz KU, Fanghänel J, Gundlach KKH, Weingärtner J. Is it possible to prevent cleft palate by prenatal administration of folic acid? An experimental study. Ceft Palate Craniofa J 2001; 38: 393-398. 41. Yazdy MM, Honein M A, Xing J. Reduction in orofacial clefts following folic acid fortification of U.S. grain supply. Wiley Interscience J : Birth defects research (Part A) 2006; 79: 16-23. 42. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-1614. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 53


43. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835. 44. Bille C, Knudsen JB, Christensen K. Changing lifestyles and oral clefts occurrence in Denmark. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 255-259. 45. Little J, Gilmour M, Mossey PA, FitzPatrick D, Cardy A, Clayton-Smith J, Fryer AE. Folate and clefts of the lip and palate-a UK-based case-control study: Part I: Dietary and supplemental folate. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 420-427. 46. Hartridge T, Illing HM, Sandy JR. The role of folic acid in oral clefting. BJO 1999; 26: 115-120. 47. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-1614. 48. Prescott NJ, Malcolm S. Folate and the face: Evaluating the evidence for the influence of folate genes on craniofacial development. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 327-331. 49. Little J, Gilmour M, Mossey PA, FitzPatrick D, Cardy A, Clayton-Smith J, Hill A, Duthie SJ, Fryer AE, Molloy AM, Scott JM. Folate and clefts of the lip and palate-a UK-based case-control study: Part II: Biochemical and genetic analysis. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 428-438. 54 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

50. Hopper RA, Cutting C, Grayson B. Cleft lip and palate. In: Thorne CH, editorin-chief. Grabb and Smith’s Plastic surgery. 6thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 201-225.


2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่

Interdisciplinary Cleft Care

แบบทีมสหวิทยาการ


เนื้อหา

Interdisciplinary Cleft Care

ชนิดของทีม ทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ หลักพื้นฐานของการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำาเนิดของกะโหลกศีรษะและใบหน้า บทบาทหน้าที่ของทีมสหวิทยาการ ช่วงอายุผู้ป่วยในการดูแลแบบทีมสหวิทยาการ การเก็บประวัติและบันทึกข้อมูลของผู้ป่วย แนวทางการรักษา การจัดการคุณภาพและการประเมินทีมดูแลรักษา สรุป


บทที่ 2

การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ Interdisciplinary Cleft Care มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติแต่กำ�เนิดที่มีความซับซ้อน เด็กที่มีความผิดปรกตินี้มักมี ภาวะแทรกซ้อน เช่น การอักเสบของหูชั้นกลาง ได้บ่อยกว่าเด็กปรกติ และเมื่อเจริญเติบโตขึ้นมักพบ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้า การสบฟัน การกลืน การออกเสียง เป็นต้น การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้จึงจำ�เป็นต้องอาศัยความร่วมมือและความรู้ความชำ�นาญของทีมผู้เชี่ยวชาญจากหลายสาขาวิชา ที่มี การประสานงานอย่างเป็นระบบ มีการร่วมวินิจฉัยและวางแผนการรักษา รวมถึงติดตามและประเมินผล การรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจให้ใกล้เคียงปรกติมากที่สุด มารศรี ชัยวรวิทย์กุล1 ได้ทำ�การสำ�รวจวิธีการจัดการเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่โดยทันตแพทย์ ประจำ�โรงพยาบาลชุมชนในเขตภาคเหนือตอนบน เกีย่ วกับรูปแบบการจัดการเบือ้ งต้น ได้แก่ การให้การรักษา การให้คำ�แนะนำ� และการส่งต่อ โดยอาศัยแบบสอบถามจำ�นวน 142 คน อายุเฉลี่ย 30.5 ปี แบ่งเป็น เพศหญิงร้อยละ 63 และเพศชาย ร้อยละ 37 ส่วนใหญ่สำ�เร็จการศึกษาระดับทันตแพทยศาสตร์บัณฑิต จากสถาบันเดียวกัน (ร้อยละ 82) และไม่ได้รับการศึกษาเพิ่มเติมในสาขาอื่นใดทางทันตแพทยศาสตร์ (ร้อยละ 81) รวมถึง ไม่มีวุฒิการศึกษาเฉพาะทางสาขาทันตกรรมจัดฟัน หรือ

Interdisciplinary Cleft Care

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 57


สาขาศัลยศาสตร์ชอ่ งปาก มีประสบการณ์การท�ำงาน เฉลี่ย 6 ปี ผลการวิจัย พบว่า มีเพียงส่วนน้อยของ กลุ่มตัวอย่าง (ร้อยละ 38) ที่เคยให้การดูแลรักษา ผูป้ ว่ ย และส่วนใหญ่เป็นผูป้ ว่ ยทีม่ อี ายุ 4 ปี ขึน้ ไป คือ เป็นระยะชุดฟันผสมถึงชุดฟันแท้ การรักษาที่ ให้ เป็นการรักษาทางทันตกรรมพื้นฐาน คือ ขูดหิน น�้ำลาย อุดฟัน ถอนฟัน และทันตกรรมป้องกัน ทันตแพทย์มกั ส่งต่อผูป้ ว่ ยโดยเฉพาะช่วงอายุแรกเกิด ถึง 1.5 ปี เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยต้องการการรักษาทีซ่ บั ซ้อน มากขึ้นและหน่วยงานไม่สามารถรองรับได้ และ/ หรือขาดความมั่นใจในการดูแลรักษา อย่างไรก็ตาม ทันตแพทย์ก็ได้ให้ค�ำแนะน�ำแก่ผปู้ ว่ ยตามพัฒนาการ ในแต่ละช่วงอายุ เช่น ในวัยแรกเกิดถึง 6 เดือน จะให้ขอ้ มูลเกีย่ วกับวิธกี ารให้นมและอาหารมากทีส่ ดุ เมื่อผู้ป่วยเจริญเติบโตมากขึ้น ค�ำแนะน�ำที่ผู้ป่วย ได้รับมากที่สุด คือ ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ ช่องปาก รวมถึงความผิดปรกติที่เกี่ยวข้องและ แนวทางการรักษาต่อไป ทัง้ นี้ ไม่วา่ จะเป็นทันตแพทย์ ที่เคยให้การจัดการเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่ เกือบทัง้ หมดต้องการมีสว่ นร่วมในการดูแลรักษาผูป้ ว่ ย และส่วนใหญ่ต้องการการสนับสนุนทางวิชาการ เช่น การจัดฝึกอบรม รวมถึงเอกสารทางวิชาการทีเ่ กีย่ วข้อง เป็นต้น จากผลการศึกษานีส้ ะท้อนให้เห็นถึงส่วนหนึง่ ของศักยภาพและความต้องการของทันตแพทย์ ผลสัมฤทธิข์ องการเรียนการสอนเรือ่ งการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้ ในโรงเรียนทันตแพทย์ รวมถึงความส�ำคัญ และความจ�ำเป็นในการจัดการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่อย่างเป็นระบบทีส่ อดคล้องและประสานกัน ของบุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง บวรศิลป์ เชาวน์ชื่น และคณะ2 ได้เรียบเรียง เป้าหมายหลักในการฟื้นฟูสภาพจากภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ไว้ อันได้แก่ การรักษาเพื่อให้การเจริญ 58 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ของใบหน้าเป็นปรกติและสวยงามตามธรรมชาติ การป้องกันและแก้ไขปัญหาการพูด การออกเสียง และการได้ยิน การแก้ไขการสบฟันและการบดเคี้ยว ให้เป็นปรกติ รวมถึงการพัฒนาบุคลิกภาพและ ภาวะจิตใจ ดังนั้น การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงจ�ำเป็น ต้องอาศัยการรักษาและติดตามผลอย่างต่อเนื่อง ยาวนาน คือ ตัง้ แต่การให้ค�ำปรึกษาก่อนการตัง้ ครรภ์ การปฏิบัติตนระหว่างการตั้งครรภ์ และการรักษา ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยผู้ใหญ่ ซึ่งต้องการการดูแล ทั้งด้านการแพทย์ สังคม จิตวิทยา และอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง กล่าวอีกนัยหนึ่ง คือ เป็นการดูแลแบบ เป็นองค์รวม (holistic approach) โดยทีมผูเ้ ชีย่ วชาญ มีรายละเอียด ดังนี้

ชนิดของทีม ทีมการรักษาสามารถแบ่งตามลักษณะการ ร่วมมือกันของบุคลากรภายในทีมได้เป็น 3 ประเภท ดังนี้ 1. ทีมภายในสาขาวิชาชีพ (intradisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางทีเ่ หมือนกัน สมาชิกในทีมสามารถท�ำหน้าที่แทนกันได้ 2. ทีมจากหลายสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางจากหลาย สาขาวิชาที่มาท�ำงานร่วมกันแบบอิสระ3 การติดต่อ สื่อสารของบุคลากรในทีมจึงมีค่อนข้างจ�ำกัด 3. ทีมสหวิทยาการ (interdisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางจากหลายสาขา วิชาชีพที่มาท�ำงานร่วมกัน มีการประชุมเพื่อประเมิน ผูป้ ว่ ยและวางแผนการรักษาทีเ่ ป็นขัน้ ตอนและสมบูรณ์ ท�ำการชีแ้ จงแผนการรักษาให้กบั ผูป้ ว่ ยและผูป้ กครอง


รับทราบ รวมถึงมีการประเมินและพัฒนาแผนการ รักษาร่วมกัน3 ในการรักษาภาวะที่มีความผิดปรกติซับซ้อน เช่น ความพิการแต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและ ใบหน้า รวมถึงปากแหว่งเพดานโหว่ ควรให้การ ดูแลแบบทีมสหวิทยาการ สหรัฐอเมริกาได้ก�ำหนด มาตรฐานเบื้องต้นของการสร้างทีมสหวิทยาการ โดยแบ่งทีมออกเป็น 2 ประเภท คือ ทีมสหวิทยาการ ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip-palate team) และที ม สหวิ ท ยาการความพิ ก ารแต่ ก�ำเนิ ด ของ กะโหลกศีรษะและใบหน้า (craniofacial team) เพื่อให้เห็นถึงความแตกต่างกัน ทั้งในด้านสภาวะ แวดล้อมของการรักษา ประสบการณ์ของบุคลากร กระบวนการประเมินการรักษาผู้ป่วย มีรายละเอียด ดังนี3,4้ 1. มาตรฐานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ ทีมควรประกอบด้วยบุคลากรอย่างน้อยทีส่ ดุ คือ ศัลยแพทย์ตกแต่ง ทันตแพทย์จัดฟัน นักวจีบ�ำบัด และผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่น ซึ่งอาจเป็น โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์ นักพันธุศาสตร์ นักสังคม สงเคราะห์ จิตแพทย์ ทันตแพทย์ส�ำหรับเด็ก หรือ ทันตแพทย์ประดิษฐ์ มีการประชุมเพื่อการประเมิน และวางแผนการดูแลรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ร่วมกันอย่างน้อยปีละ 6 ครั้ง ท�ำการประเมินผู้ป่วย อย่างน้อยปีละ 50 คน ให้การผ่าตัดผู้ป่วยไม่ต�่ำกว่า 10 ราย ต่อปี และผูป้ ว่ ยแต่ละคนได้รบั การประเมิน และดูแลโดยแพทย์ระดับปฐมภูมิก่อนการผ่าตัด มีการประสานงานกันอย่างดี นอกจากนี้ สมาชิก ของทีมสหวิทยาการควรได้เข้าร่วมประชุมสัมมนา ทางวิชาการที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่อย่างสม�่ำเสมอและต่อเนื่อง

2. มาตรฐานของทีมการดูแลผูป้ ว่ ยความพิการ แต่ก�ำเนิดของใบหน้าและกะโหลกศีรษะ ทีมควรประกอบด้วยศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ จัดฟัน นักแก้ไขการพูด และผูเ้ ชีย่ วชาญด้านจิตวิทยา เป็นอย่างน้อย เพื่อดูแลผู้ที่มีความพิการแต่ก�ำเนิด ของใบหน้าและกะโหลกศีรษะนอกเหนือจากปากแหว่ง เพดานโหว่ มีการประชุมเพื่อประเมินและวางแผน การดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกันอย่างน้อยปีละ 6 ครั้ง มีประเมินผูป้ ว่ ยอย่างน้อยปีละ 20 ราย ให้การผ่าตัด ความพิการของกะโหลกศีรษะและใบหน้ามากกว่า 10 ครั้ง ต่อปี โดยใช้วิธีผ่าตัดเข้าทางศีรษะเพื่อการ ผ่ า ตั ด บริ เ วณใบหน้ า ส่ ว นกลางและขอบบนของ กระบอกตา ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการประเมิน โดยแพทย์ผู้ดูแลระดับปฐมภูมิก่อนท�ำการผ่าตัด รวมถึง มีการบริการพืน้ ฐานทีจ่ �ำเป็น ซึง่ ประกอบด้วย หอผู้ป่วยเฉพาะส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยในภาวะวิกฤติ ให้การตรวจวินิจฉัยโดยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัด อาศัยคอมพิวเตอร์ (computerized tomography-CT) และเครื่องตรวจทางรังสีวินิจฉัยโดยการใช้สนาม แม่เหล็กคลื่นเสียงความถี่รังสีสูง (magnetic resonance imaging-MRI) เป็นต้น นอกจากนี้ สมาชิกของทีมได้มสี ว่ นร่วมในการด�ำเนินการของทีม และได้เข้าร่วมการสัมมนาทางวิชาการที่เกี่ยวข้อง กับการประเมินและการดูแลผู้ป่วยที่มีความพิการ แต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและใบหน้าอย่างสมำ�่ เสมอ และต่อเนื่อง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 59


ทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ จากข้ อ มู ล ข้ า งต้ น สามารถแจกแจงกลุ ่ ม ผู ้ เชีย่ วชาญทีม่ ปี ระสบการณ์จากสาขาต่างๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง โดยตรงกับทีม ดังนี้ - ด้านการแพทย์ ได้แก่ ศัลยแพทย์ตกแต่ง กุมารแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ และ จิตแพทย์ - ด้านทันตกรรม ได้แก่ ทันตแพทย์ส�ำหรับเด็ก ทันตแพทย์จดั ฟัน ทันตแพทย์ดา้ นทันตกรรมประดิษฐ์ และทันตกรรมบูรณะ และศัลยแพทย์ช่องปากและ แม็กซิโลเฟเชียล

สัมพันธ์กัน การรักษาในขั้นตอนหนึ่งอาจส่งผลต่อ การรักษาในขั้นต่อไป อนึ่ง ผู้ป่วยแต่ละคนมักจะมี รายละเอียดความต้องการการรักษาแตกต่างกัน ดังนั้น การปรึกษาและช่วยเหลือกันของบุคลากร ในทีม การประเมินความส�ำเร็จและปัญหาของทีม รวมถึงการปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยงาน อื่นอย่างมีระบบในกรณีที่จ�ำเป็น จึงเป็นสิ่งส�ำคัญ และเป็นหัวใจของการท�ำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ของทีม

หลักพื้นฐานของการดูแล ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำ� เนิด ของกะโหลกศีรษะและใบหน้า

- ด้านการพูดและการได้ยิน ได้แก่ โสต ศอ ประกอบด้วยหลักการ ต่อไปนี้5 นาสิกแพทย์ นักโสตสัมผัสวิทยา และนักแก้ไขการพูด 1. การดูแลท�ำโดยทีมสหวิทยาการที่มีความ นอกจากนี้ ยังรวมถึงบุคลากรอื่นๆ ที่ร่วมดูแล เชี่ยวชาญเฉพาะด้านและมีประสบการณ์ในการดูแล รักษาผู้ป่วยตามความจ�ำเป็นในแต่ละกรณี เช่น รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มากพอ วิสญ ั ญีแพทย์ รังสีแพทย์/ทันตแพทย์ทางการวินจิ ฉัย 2. เริ่มประเมินผู้ป่วยครั้งแรก ตั้งแต่อายุ 2-3 ทันตแพทย์ปริทันต์ ประสาทศัลยแพทย์ นักพันธุ- สัปดาห์ หลังคลอด และถ้าเป็นไปได้ควรท�ำภายใน ศาสตร์ผู้เชี่ยวชาญการวัดและประเมินโครงสร้าง เวลา 2-3 วัน หลังคลอด ของใบหน้า และบุคลากรด้านอื่นๆ ในการท�ำงาน 3. ควรให้ค�ำปรึกษาแก่บิดามารดาของผู้ป่วย จึงต้องอาศัยระบบการประสานงานที่ดี ความจ�ำเป็น และให้ก�ำลังใจในการปรับตัวกับการก�ำเนิดของบุตร และความต้องการผู้เชี่ยวชาญด้านต่างๆ จะสัมพันธ์ ที่มีความผิดปรกติดังกล่าว รวมถึงการประเมิน กับลักษณะความผิดปรกติของผู้ป่วยเพื่อสามารถ ความคาดหวังและความต้องการของครอบครัว ให้การตรวจวินิจฉัยและการรักษาได้ครบถ้วน 4. บิดามารดาผู้ป่วยต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติการสร้างทีมที่ การรักษาตามความเหมาะสม รวมถึงทางเลือก ประกอบด้วยบุคลากรครบสมบูรณ์ดังข้างต้น อาจ ปัจจัยเสี่ยง ผลประโยชน์ท่ีจะได้รับและค่าใช้จ่าย ท�ำได้ยากเนื่องจากข้อจ�ำกัดต่างๆ สิ่งส�ำคัญที่สุด ที่จะเกิดขึ้น ทั้งนี้เพื่อที่จะได้มีส่วนร่วมตัดสินใจและ ของทีมสหวิทยาการที่ดี คือ ความเข้าใจถึงความ เตรียมตัวก่อนการรักษา และเมือ่ ผูป้ ว่ ยมีอายุพอสมควร ส�ำคั ญ ของการรั ก ษาในแต่ ล ะขั้ น ตอนซึ่ ง มี ค วาม ก็ควรจะได้มีส่วนร่วมตัดสินใจในการรักษาด้วย 60 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


5. มีการประสานงานอย่างดีภายในทีม และ ระหว่างทีมกับหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ

และข้อมูลบันทึกอื่นๆ เช่น ภาพถ่ายทางคลินิก ภาพถ่ายทางรังสีวินิจฉัย แบบจ�ำลองฟัน และบันทึก 6. มีบนั ทึกทางการแพทย์ทจี่ ดั เก็บอย่างเหมาะสม ทางการพูดและภาษา เป็นต้น การวินิจฉัยและการรักษาที่ซับซ้อนควรท�ำในศูนย์ - ก�ำหนดให้มผี ปู้ ระสานงานที่ได้รบั มอบหมาย ซึ่งมีความพร้อมทั้งด้านบุคลากร เครื่องมือและ ให้ ท�ำหน้ า ที่ ใ นการส่ ง เสริ ม การท�ำงานและเพิ่ ม ประสิทธิภาพของทีม เพื่อเกิดความเข้าใจ สร้าง อุปกรณ์ที่จ�ำเป็น 7. มีการปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมแก่ การประสานงานที่ดี และมีการน�ำแผนการรักษาไป ปฏิบัติจริง ผู้ป่วย โดยค�ำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ทั้งด้านภาษา วัฒนธรรม เชื้อชาติ จิตวิทยาและสังคม เศรษฐกิจ - มีการประชุมของบุคลากรในทีมแบบต่อหน้า และปัจจัยด้านกายภาพ ซึ่งจะมีผลต่อความสัมพันธ์ อย่างสม�่ำเสมอ เพื่อปรึกษาหารือแผนการรักษา ข้อแนะน�ำส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละคน และติดตาม ที่ต่อเนื่องระหว่างทีมกับผู้ป่วยและครอบครัว วิวัฒนาการด้านการรักษา 8. ควรมีการติดตามและประเมินผลของการ ดูแลผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อการเจริญ - สร้างแผนการรักษาระยะยาวส�ำหรับผู้ป่วย เติบโตและคุณภาพชีวิต รวมถึงความพึงพอใจทั้ง แต่ละราย โดยค�ำนึงถึงปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้องและผลลัพธ์ ที่ต้องการทั้งระยะสั้นและระยะยาวในด้านต่างๆ ด้านจิตใจและสังคม เช่น การเจริญเติบโตและพัฒนาการของกะโหลก ศีรษะและใบหน้า การได้ยิน การพูด ภาวะด้าน บทบาทหน้าที่ของทีมสหวิทยาการ ทันตกรรม และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อผู้ป่วย และครอบครัว เป็นต้น หน้าที่ของทีมสหวิทยาการ คือ การดูแลผู้ป่วย แบบบูรณาการเป็นองค์รวมอย่างมีคุณภาพ มีความ - ให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัวได้พบบุคลากรของทีม ต่อเนือ่ งของการรักษาและการติดตามผูป้ ว่ ยระยะยาว ตั้งแต่ในระยะแรก รวมถึงมีการติดต่อประสานงาน โดยพิจารณาครอบครัวผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (family ด้านค่าใช้จ่ายและระบบประกันสุขภาพของผู้ป่วย oriented) เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพที่สุด ที่เกี่ยวข้อง ดังนั้น สิ่งที่ทีมควรท�ำจากหลักพื้นฐานข้างต้นจึง - ให้ข้อมูลและข้อแนะน�ำต่างๆ ที่จ�ำเป็น ได้แก่2, 5 เกี่ยวกับการรักษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งแบบ - มี ส�ำนั ก งานที่ มี เ ลขานุ ก ารและ/หรื อ ผู ้ บันทึกและการบอกกล่าวแบบต่อหน้า โดยทบทวน จนมั่นใจว่าเข้าใจและสามารถน�ำไปปฏิบัติได้ ประสานงานและหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ - มีการเก็บบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยแบบเป็น - ส่งเสริมให้เกิดความเข้าใจและตอบสนอง ศูนย์กลาง ซึ่งรวมถึง ประวัติ การวินิจฉัย ผลการ ต่อความคาดหวังและความต้องการของผู้ป่วยและ ประเมิน แผนการรักษา การรักษาขั้นตอนต่างๆ บิดามารดาที่แตกต่างกัน ทั้งนี้รวมไปถึงบุคลากร การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 61


ทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น บุคลากรของ ห้องคลอด หอผู้ป่วยแรกเกิด และบุคลากรในระดับ ปฐมภูมิ และการประชาสัมพันธ์ต่อบุคลากรที่สนใจ ทั่วไป - ให้มีระบบการช่วยเหลือครอบครัวผู้ป่วย ด้านค่าใช้จา่ ยต่างๆ ในการรักษา รวมถึง ค่าเดินทาง เพื่อมารับการรักษา ให้เหมาะกับความต้องการของ ผู้ป่วยแต่ละราย - มีการสื่อสารอย่างต่อเนื่องกับผู้ดูแลผู้ป่วย โดยตรงที่อยู่ ในบริเวณชุมชนรอบบ้านของผู้ป่วย และมีประชุมปรึกษาหารือกันตามความเหมาะสม - มีการติดตามและประเมินผู้ป่วยอย่างสม�่ำเสมอและเป็นระบบ โดยความถี่ของการประเมิน และรายละเอียดของเนื้อหาที่จะประเมิน ควรปรับ ให้เหมาะกับสภาพและความต้องการของผูป้ ว่ ยรวมถึง การพิจารณาประสิทธิภาพการร่วมดูแลโดยสถาน บริการระดับชุมชนซึ่งอาจจะท�ำได้ดีกว่าในบางด้าน - หลังจากที่บุคลากรในทีมได้ประเมินผู้ป่วย แล้ว ต้องอธิบายแผนการรักษาให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัว ทราบ และเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย พร้อมทั้ง ท�ำบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร - จัดระบบการส่งต่อผูป้ ว่ ยไปยังทีมสหวิทยาการ ใหม่ เมื่อผู้ป่วยย้ายที่อยู่ไปยังต่างพื้นที่หรือเพื่อไป รับการรักษาที่เหมาะสม และส่งเสริมการติดต่อ ประสานงานกับทีมแห่งใหม่นั้นๆ รวมถึงการสื่อสาร กับโรงพยาบาล สถานพยาบาล บุคลากรทางการ แพทย์หรือทีมสหวิทยาการอื่นๆ ที่ส่งต่อผู้ป่วยมาให้ - ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับวิทยาการใหม่ๆ ด้านการวินจิ ฉัยและการรักษา ซึง่ อาจจะเป็นประโยชน์ ต่อผู้ป่วยในอนาคตส่งเสริมสนับสนุนการท�ำงานของ 62 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กลุม่ ทีช่ ว่ ยเหลือครอบครัวผูป้ ว่ ย และให้ความร่วมมือ กับโครงการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น การฝึกอบรม อาสาสมัครเพื่อดูแลผู้ป่วย เป็นต้น นอกจากนี้ สมาชิกของทีมสหวิทยาการ ยังมี หน้าที่รับผิดชอบ - ในการผลิตคูม่ อื เอกสารทางวิชาการ ต�ำรา และงานวิจัย เพื่อให้ความรู้แก่บุคคลทั่วไป และ เป็นการเผยแพร่ผลงานของทีมสหวิทยาการ - ท�ำการวิจัยในส่วนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มผู้ป่วย ซึ่งเป็นปัญหาที่กระทบต่อสังคม และเป็นประโยชน์ ต่อการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไปในอนาคต - เป็นสถานที่ในการฝึกหัดและเป็นแบบอย่าง ของการเรียนรู้วิธีการท�ำงานแบบสหวิทยาการแก่ นักศึกษาแพทย์ ทันตแพทย์ และบุคลากรทางการ แพทย์ด้านอื่นๆ

ช่วงอายุผปู้ ว่ ยในการดูแลแบบ ทีมสหวิทยาการ การดูแลแบบทีมสหวิทยาการ ควรจะเริ่มต้น ตั้งแต่หลังคลอดและต่อเนื่องไปจนกระทั่งการเจริญ ทางกายภาพของผูป้ ว่ ยเกิดขึน้ โดยสมบูรณ์แล้ว (active growth) โดยเฉลี่ยคือที่อายุประมาณ 17-20 ปี เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างกระดูก ศี ร ษะและใบหน้ า จากปั จ จั ย ของพั น ธุ ก รรมและ สิ่งแวดล้อมรวมถึงผลของเนื้อเยื่ออ่อนต่อการเจริญ เติบโต ซึ่งเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่วัยเด็ก ท�ำให้ ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินและติดตามผลเป็น ระยะจนเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่


การเก็บประวั ติและบันทึกข้อมูล ของผู้ป่วย

สัมพันธ์กับพัฒนาการของผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารกจน กระทั่งเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ดังนี้

ประวัติและข้อมูลของผู้ป่วยที่ต้องท�ำการเก็บ บันทึกเป็นประจ�ำเพื่อใช้ในการวางแผน ติดตาม และประเมินผลการรักษา ได้แก่

แนวทางทั่วไปเพื่อการช่วยเหลือ ดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1. ข้อมูลการวินจิ ฉัยโรค ซึง่ อาจมีมากกว่า 1 โรค 2. ประวัติทางการแพทย์อย่างสมบูรณ์ 3. ประวัติด้านจิตวิทยาสังคม 4. ประวัติทางทันตกรรมและข้อมูลทาง ทันตกรรมจัดฟัน 5. แบบจ�ำลองฟันของผู้ป่วย 6. ภาพถ่ายใบหน้าของผู้ป่วย 7. ภาพถ่ายรังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้า และฟันของผู้ป่วย 8. วัตถุประสงค์และแผนการรักษาซึ่งต้องท�ำ การทบทวนอยู่เป็นระยะ เพื่อให้ทราบว่าการรักษา เป็นไปตามขั้นตอนหรือไม่ (รายละเอียดในบทที่ 12)

โดยทีมสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 1. อายุ 0-3 เดือน - ตรวจดูแลสุขภาพทั่วไปและความแข็งแรง ของทารก - ดูแลเรื่องการให้นม (แม่) และเตรียมทารก ให้เติบโตแข็งแรงเพือ่ พร้อมรับการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เมื่ออายุประมาณ 3-6 เดือน - อาจจ�ำเป็นต้องใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง ในทารกบางรายเพือ่ ช่วยการดูดนม หรือใช้ชนิดมีแรง เพื่อปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการ ผ่าตัดในกรณีที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบองค์รวมตามความจ�ำเป็นในแต่ละช่วงอายุโดย

หากตรวจพบความผิดปรกติข้างต้น หรือมีน�้ำ ขังในหูชั้นกลาง มักพิจารณาผ่าตัดแก้ไขโดยท�ำการ

2. อายุ 3-18 เดือน - ดูแลทารกให้แข็งแรงเพื่อรับการผ่าตัดเย็บ เพดานเมื่ออายุประมาณ 12-18 เดือน แนวทางการรักษา หมายเหตุ : แพทย์อาจพิจารณาท�ำการผ่าตัด แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ เย็บริมฝีปากและเพดานพร้อมกันเมื่ออายุประมาณ ตามช่วงอายุต่างๆ ของแต่ละทีมสหวิทยาการ 1 ปี โดยความเห็นชอบของผู้ปกครองทารก อาจแตกต่างกันไปบ้าง ตามความเหมาะสมและ - ทารกควรได้รับการตรวจหูและตรวจคัด ประสบการณ์ของบุคลากรของทีม มูลนิธทิ นั ตกรรม กรองการได้ยนิ (OAE/ABR) เมือ่ อายุประมาณ 3 เดือน จัดฟันแห่งประเทศไทย ได้เสนอแนวทางการรักษา โดยมีข้อสังเกตถึงความผิดปรกติ ดังนี้ ดังกล่าว ดังแสดงในตารางที่ 2.16 3 เดือน ทารกไม่ตกใจเมื่อได้ยินเสียงดัง ส�ำหรับทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ได้วาง 1 ปี ทารกไม่พูดค�ำที่มีความหมาย

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 63


เจาะแก้วหูและใส่ท่อ พร้อมกับการผ่าตัดเย็บเพดาน - ในรายที่จ�ำเป็น : พบแพทย์เพื่อแก้ไขความ เมื่อทารกอายุ 1 ปี จากนั้นติดตามผลตามความ พิการหรือความผิดปรกติที่หลงเหลืออยู่ เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย หากไม่พบความผิดปรกติใด อาจให้ทารกได้ รับการตรวจหูอีกครั้งเมื่ออายุ 1 ปี - ฝึกให้เด็กออกเสียงให้ถูกต้องตั้งแต่ค�ำแรก ที่พูด โดยพ่อแม่และผู้ใกล้ชิด รวมถึงนักฝึกพูด - ให้ค�ำแนะน�ำในการดูแลสุขภาพช่องปาก 3. อายุ 1 1/2 - 3 + ปี - เน้นการฝึกออกเสียงให้ถูกต้อง - ตรวจและผ่าตัดเย็บซ่อมเพดานโหว่ในราย ที่จ�ำเป็น - ตรวจและรักษาหูอักเสบในรายที่จ�ำเป็น - ตรวจรักษาฟันและสุขภาพช่องปาก 4. อายุ 6-8 ปี - พบแพทย์ตามนัด เพือ่ ตรวจเช็คและพิจารณา แก้ไขความผิดปรกติที่อาจหลงเหลืออยู่ - พบทันตแพทย์ตามนัด เพื่อตรวจรักษาฟัน และสุขภาพช่องปาก 5. อายุ 9-11 ปี - พบแพทย์เพื่อเตรียมแก้ไขความผิดปรกติ ที่หลงเหลืออยู่และปลูกกระดูกเบ้าฟันเพื่อให้ฟัน เขี้ยวแท้บริเวณรอยแยกขึ้นมาในช่องปากได้ - พบทันตแพทย์จัดฟันเพื่อเตรียมช่องปาก ก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน 6. อายุ 12-18 ปี - ตรวจรักษาฟันและสุขภาพช่องปาก - ในรายที่จ�ำเป็น : พบทันตแพทย์จัดฟันเพื่อ แก้ไขความผิดปรกติของการสบฟันและขากรรไกร (เช่น ใบหน้าส่วนกลางยุบ และ/หรือคางยื่น) โดยอาจ ร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร 64 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 65

ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยมูลนิธทิ นั ตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทย


การจัดการคุณภาพและการประเมิน ทีมดูแลรักษา

ผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงการปรับปรุง และพัฒนาวิธกี ารท�ำงานของทีมโดยการเปรียบเทียบ กับศูนย์การดูแลผู้ป่วยแห่งอื่น หรือ การเทียบระดับ กับมาตรฐานอ้างอิง

การจัดการคุณภาพ (quality management) และประเมินการท�ำงานของทีม ก็เพื่อให้เกิดความ ต่อเนื่องของการประสานงานที่ดีระหว่างบุคลากร สรุป ภายในทีม และระหว่างทีมกับผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึง เพือ่ ให้มกี ารพัฒนาคุณภาพและคิดค้นนวัตกรรม การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่อย่างมี ใหม่อย่างสม�่ำเสมอ ซึ่งจะส่งผลต่อความส�ำเร็จและ ประสิทธิภาพต้องค�ำนึงถึงสององค์ประกอบใหญ่ คือ ประสิทธิภาพของการรักษาในระยะยาว การจัดการและการรักษา ซึ่งต้องท�ำอย่างมีระบบ การประเมินทีมสหวิทยาการควรให้เหมาะสม และต้องอาศัยความร่วมมือเป็นอย่างดีของผูเ้ ชีย่ วชาญ กับอายุการท�ำงานของทีม หากค�ำนึงถึงปริมาณ หลายฝ่าย รวมถึงความร่วมมือของผูป้ ว่ ยและครอบครัว ทั้งนี้ แม้จะมีการก�ำหนดแนวทางการรักษาไว้ ราย การรักษา สิ่งที่ต้องน�ำมาพิจารณา ได้แก่ 1. จ�ำนวนครั้งที่บุคลากรในทีมได้มาประชุม ละเอียดการจัดการต่างๆ ต้องค�ำนึงถึงความช�ำนาญ และความพร้อมของทีม รวมถึงความต้องการและ ร่วมกันภายในระยะ 1 ปี ความคาดหวังของครอบครัวผู้ป่วย เช่น การให้ค�ำ 2. จ�ำนวนผู้ป่วยที่บุคลากรในทีมท�ำการตรวจ แนะน�ำในการเลี้ยงดูทารกแรกเกิด ความส�ำเร็จใน ประเมินร่วมกันภายในระยะ 1 ปี การศัลยกรรมเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปากและเพดาน 3. จ�ำนวนผูป้ ว่ ยทีก่ �ำลังอยู่ในระหว่างการรักษา ความชัดเจนในการออกเสียง และความช่วยเหลือ (active treatment) และ/หรือ ที่อยู่ ในระยะติด ค่าใช้จา่ ยในการรักษา7 เป็นต้น โดยต้องให้เหมาะสม ตามผล กับผู้ป่วยแต่ละรายในแต่ละช่วงอายุเนื่องจากปัจจัย 4. จ�ำนวนผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เหล่านี้ล้วนส่งผลต่อความซับซ้อนของการรักษา ครั้งแรกจากทีมในระยะ 1 ปี ความผิดปรกติในขัน้ ตอนต่อไป มารศรี ชัยวรวิทย์กลุ 5. จ�ำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บเพดาน และคณะ8 พบว่า การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับตั้งแต่แรก เกิดมีผลต่อความยากง่ายในการรักษาการสบฟัน ครั้งแรกจากทีมในระยะ 1 ปี 6. จ�ำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการท�ำศัลยกรรมจัด ผิดปรกติในภายหลัง เช่น ความตึงของริมฝีปากบน กระดูกขากรรไกร (orthognathic surgery) ร่วมกับ เนื่องจากแผลเป็นจากการเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก น่าจะมีผลต่อความส�ำเร็จของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ทันตกรรมจัดฟันในระยะ 1 ปี จ�ำนวนครั้ ง ของศั ล ยกรรมที่ ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ มี ผ ลต่ อ ทีมจึงควรจะมีการจัดเก็บข้อมูลต่างๆ ของผูป้ ว่ ย ความกลัวและการตัดสินใจรับการผ่าตัดขากรรไกร อย่างเป็นระบบ มีการประเมินคุณภาพการรักษา เพื่อแก้ไขความผิดปรกติ เป็นต้น นอกจากนี้ความ ความพอใจของผู้ป่วย และความก้าวหน้าของทีม ต่อเนือ่ งยาวนานของการรักษาก็มผี ลต่อความร่วมมือ ว่าตรงตามที่ตั้งเป้าไว้หรือไม่ ซึ่งต้องมีการติดตาม ของผู้ป่วยเช่นกัน 66 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


เมือ่ เปรียบเทียบข้อมูลการส�ำรวจวิธกี ารจัดการ เบือ้ งต้นแก่ผปู้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่โดยทันตแพทย์1 กับงานวิจยั อืน่ ทีศ่ กึ ษาการจัดการเบือ้ งต้นโดยแพทย์ ระดับปฐมภูม9ิ พบว่า เนื้อหาหลักของวิธีการจัดการ ไม่ค่อยแตกต่างกัน และสอดคล้องในประเด็นที่ควร จะต้องมีการอบรมให้ความรูแ้ ก่บคุ ลากรระดับปฐมภูมิ โดยเฉพาะเรือ่ งเกีย่ วกับบทบาทของบุคลากร หลักการ ดูแลผูป้ ว่ ยแบบสหวิทยาการ แนวทางการส่งต่อผูป้ ว่ ย รวมถึงการให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปกครองในการดูแล ผู้ป่วยและโอกาสการรักษา เนื่องด้วยมีรายงานถึง อิทธิพลของวิธีการดูแลผู้ป่วยของทีมบุคลากรและ ข้อมูลทีผ่ ปู้ กครองได้รบั จากบุคลากรของโรงพยาบาล ต่อวิธีการเลี้ยงดูบุตรและทัศนคติและความคาดหวัง ของผู้ปกครองต่อการรักษา10-12 รวมถึงความรู้สึก และการยอมรับของสังคมต่อผู้ที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ที่แตกต่างกันระหว่างผู้ปกครอง ครู และ นายจ้างซึ่งมีระดับการยอมรับได้น้อยที่สุด13 สะท้อน ให้เห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีโอกาสในการได้งานท�ำ หรือโอกาสการเจริญในหน้าทีก่ ารงานน้อยกว่าคนอืน่ อันเนื่องจากร่องรอยของความผิดปรกติที่สังเกตได้ เป็นที่ยอมรับกันว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ให้ มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพควรด�ำเนิ น การแบบที ม สหวิทยาการ14,15 การประสานความร่วมมือในการรักษา ตั้งแต่ระดับปฐมภูมิถึงระดับศูนย์เฉพาะทางจึงเป็น องค์ประกอบส�ำคัญของความส�ำเร็จในการพัฒนา มาตรฐานการดูแลรักษา โดยเริ่มตั้งแต่การจัดการ เรียนการสอนที่เหมาะสมทั้งระดับก่อนและหลั ง ปริญญา ตลอดถึงการจัดฝึกอบรมและการศึกษา ต่อเนื่องให้แก่ทันตแพทย์โดยเฉพาะที่ท�ำงานใน โรงพยาบาลชุมชน ดังนั้น การปรึกษาหารือแลก เปลี่ยนประสบการณ์ของทีม การรับฟังและเข้าใจ ถึงข้อจ�ำกัดของบุคลากรในทีม และร่วมแก้ไขปัญหา รวมถึงการติดตามและประเมินผลการรักษา จึงเป็น สิ่งที่จ�ำเป็นเพื่อให้การรักษามีมาตรฐานและเกิด ประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง 1. Chaiworawitkul M. Survey of initial management for cleft lip and palate patients by primary dentists in the upper north of Thailand. CM Dent J 2011; 32: 77-84. 2. บวรศิลป์ เชาวน์ช่ืน และคณะ. การดูแลผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการของ ศูนย์การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่และ ความพิการแต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและ ใบหน้า มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ใน : บวรศิลป์ เชาวน์ชื่น (บรรณาธิการ) เบญจมาศ พระธานี, จารุณี รัตนยาติกุล (บรรณาธิการร่วม). การ ดู แ ลแบบสหวิ ท ยาการของผู ้ ป ่ ว ยปากแหว่ ง เพดานโหว่และความพิการแต่ก�ำเนิดของใบหน้า และกะโหลกศีรษะ. ขอนแก่น : โรงพิมพ์ศริ ภิ ณ ั ฑ์ ออฟเซ็ท; 2547. หน้า 16-45. 3. Nackashi JA, Dixon-wood VL. The craniofacial team : medical supervision and coordination. In : Bzoch KR, editor. Communicative disorders related to cleft lip and palate. 3rded. Boston : Little, Brown; 1989. p. 63-74. 4. Strauss RP, Ellis JHP. Comprehensive team management. In : Turvey TA, Vig KWL, craniosynostosis: principles and management. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 130-140. 5. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. Revised edition. November 2007. www.acpa-cpf.org การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 67


6. นิตา วิวัฒนทีปะ. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปาก แหว่งเพดานโหว่. กรุงเทพมหานคร : มูลนิธิ ทันตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทยร่วมกับคณะ ทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2546. หน้า 20-21. 7. Chuacharoen R, Ritthagol W, Hunsrisakhun J, Nilmanat K. Felt needs of parents who have a 0-to 3-month-old child with a cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 252-257. 8. Chaiworawitkul M, Mongkolupatham S, Hanpinyo T, Chaisrisawatsook S, Khwanngern K, Fongsamutr T. Influencing factors on difficulty of orthodontic treatment in unilateral complete cleft lip and palate (UCLP) patients. Abstract book of the 7th International Orthodontic Congress / World Orthodontic Congress 2010, Sydney. 9. Grow JL, Lehman JA. A local perspective on the initial management of children with cleft lip and palate by primary care physicians. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 535-540. 10. Pannbacker M, Scheuerle J. Parents’ attitude towards family involvement in cleft palate treatment. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 87-89. 11. Oliver RG, Jones G. Neonatal feeding of infants born with cleft lip and/or palate: parental perceptions of their experience in South Wales. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 526-530. 12. Young JL, O’Riodan M, Goldstein JA, Robin NH. What information do parents of new borns with cleft lip, palate, or both want 68 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

to know? Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 55-58. 13. Chan RKK, McPherson B, Whitehill TL. Chinese attitudes towards cleft lip and palate : effects of personal contact. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: 731-739. 14. Vallino LD, Lass NJ, Pannbacke M, Klaoman PG. Medical students’ knowledge of and exposure to cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 1992; 29: 275-278. 15. Austin AA, Druschel CM, Tyler MC, Romitti PA, West II, Damiano PC, Robbins JM, Burnett W. Interdisciplinary craniofacial teams compared with individual providers: Is orofacial cleft care more comprehensive and do parents perceive better outcome? Cleft Palate-Craniofac J 2010; 47: 1-8.


3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่

B r ea st f ee d in g f o r Clef t Ba b ie s


เนื้อหา

Breastfeeding for Cleft Babies

ประโยชน์ของนมแม่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลช่วยเหลือทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในคลินิกนมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเชียงใหม่ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ วิธีการให้นํ้านมแม่ การใช้เพดานเทียมและการดูดนมของทารก การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ในกรณีนํ้านมแม่ไม่พอเพียง การให้นมหลังผ่าตัด การดูแลและการติดตามการเจริญเติบโตของทารก สรุป


บทที่ 3

การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ Breastfeeding for Cleft Babies วไล เชตวัน

นมแม่เป็นอาหารเพียงอย่างเดียวที่ดีที่สุดสำ�หรับทารกเป็นทั้งอาหารกาย อาหารสมอง และอาหารใจ อุดมไปด้วยสารอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการอย่างครบถ้วน นมแม่สะอาด ปลอดภัย ย่อยง่าย และมี ภูมิคุ้มกันโรคต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัดค่าใช้จ่ายเพราะไม่ต้องซื้อหา และสะดวก นมแม่ในระยะ 1-2 สัปดาห์แรก เป็นนํ้านมที่เรียกว่า “หัวนํ้านม” หรือ “โคลอสตรัม” (colostrums) เป็นยอดอาหารที่อุดมไปด้วยพลังงาน โปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ครบถ้วน อีกทั้งให้ภูมิคุ้มกันโรคอีกมากมาย เปรียบเสมือนวัคซีนแรกของชีวิตเพื่อปกป้องทารกจากเชื้อโรคต่างๆ ในขณะที่ทารกยังไม่สามารถสร้าง ภูมิคุ้มกันได้เอง นอกจากนี้หัวนํ้านมยังมีฤทธิ์เป็นยาระบายอ่อนๆ ที่ช่วยเตรียมพร้อมระบบการย่อยและขับ สิ่งคั่งค้างในลำ�ไส้ออก ที่เรียกว่า ขี้เทา (meconium) ซึ่งมีลักษณะข้นเหนียว สีเทาดำ� ถ้าถูกขับออกมาได้ เร็วจะช่วยลดภาวะตัวเหลืองหลังเกิดของทารก ดังนั้น สำ�หรับมารดาบางรายที่ไม่สามารถให้นมบุตรได้นาน แต่อย่างน้อยถ้ามีโอกาสให้หัวนํ้านมแก่บุตร ก็ยังถือว่าได้ประโยชน์มหาศาล

Breastfeeding for Cleft Babies

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 71


นมแม่มีสารอาหารครบถ้วนที่เป็นมาตรฐาน 2. นมแม่ช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงของ ในการใช้เลีย้ งทารกตัง้ แต่แรกเกิดจนอายุ 2 ปี หรือ ร่างกาย นานกว่านั้น ซึ่งในระยะนี้ระบบภูมิคุ้มกันโรคและ ทารกทีก่ นิ นมแม่จะไม่คอ่ ยเจ็บป่วยบ่อยเพราะ โครงสร้างอวัยวะต่างๆ ของร่างกายทารกยังไม่ ได้รับภูมิคุ้มกันโรคจากน�้ำนมแม่หลายชนิด ที่ส�ำคัญ แข็งแรง พร้อมๆ กับอยู่ในระยะที่สมองมีการเจริญ คือ สารภูมิคุ้มกันที่ช่วยก�ำจัดเชื้อโรคทั้งแบคทีเรีย เติบโตรวดเร็วและสูงสุด นมแม่จะเป็นต้นทุนใน และไวรัสที่ติดอยู่บนเยื่อบุทางเดินหายใจและทาง การพัฒนาสมองและอารมณ์ ตลอดจนท�ำให้ทารก เดินอาหาร พบว่า ทารกที่กินนมแม่จะป่วยเป็นไข้ แข็งแรงและลดโอกาสการเกิดโรคภูมิแพ้ ดังนั้น หวัด ปอดอักเสบ หรือโรคท้องร่วงน้อยกว่าทารก การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่จึง ที่กินนมผสม เป็นสิ่งส�ำคัญ มีรายละเอียด ดังนี้ โรคภูมิแพ้เป็นปัญหาสุขภาพที่ส�ำคัญโรคหนึ่ง โดยเฉพาะในสภาวะปัจจุบันที่โลกมีมลพิษมากขึ้น แม้ว่าโรคนี้เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นส�ำคัญ ประโยชน์ของนมแม่ ร่วมกับปัจจัยด้านอาหารและสิ่งแวดล้อม พบว่า ทารก 1. นมแม่ช่วยส่งเสริมพัฒนาการทางสมอง ที่กินนมแม่อาจเป็นโรคภูมิแพ้ได้แต่ก็น้อยกว่าทารก ในน�้ำนมแม่มีสารอาหารช่วยเสริมสร้างเซลล์ ที่กินนมผสมประมาณ 2-7 เท่า สมอง เส้นใยประสาทสมองและจอประสาทตา เช่น โดยทัว่ ไป ทารกเริม่ สร้างภูมคิ มุ้ กันได้ดเี มือ่ อายุ ดี เอช เอ (DHA) สาร เอ เอ (AA) นิวคลิโอไทด์ ประมาณ 6 เดือน ไปแล้ว ในระยะแรกเกิดเยือ่ บุล�ำไส้ (nucleotide) ทอรีน (taurine) รวมทั้งสารควบคุม ยังไม่แข็งแรงและน�้ำย่อยอาหารยังพัฒนาไม่เต็มที่ การเจริญของระบบประสาท (nerve growth factor) สมรรถภาพของตับ ไต ยังไม่ดพี อในการก�ำจัดของเสีย และยังมีไขมันที่เหมาะต่อการเจริญของสมอง เช่น นำ�้ ย่อยแป้งจากต่อมนำ�้ ลายและตับอ่อนจะมีเพียงพอ สารซีรีโบรไซด์ (cerebroside) และกรดไขมันไม่ เมือ่ อายุประมาณ 4-6 เดือน น�ำ้ ย่อยไขมันจากตับอ่อน อิ่มตัว (poly unsaturated fatty acid) ซึ่งสามารถ และน�้ำดีก็สมบูรณ์เมื่ออายุได้ประมาณ 6-9 เดือน น�ำไปใช้ได้เต็มที่เพราะมีสารช่วยย่อยไขมันมาพร้อม หากได้รบั โปรตีนแปลกปลอม เช่น โปรตีนในนมผสม ด้วย พลังงานในการเจริญของสมองได้จากไขมัน หรืออาหารอื่นๆ อาทิ ข้าว กล้วย ไข่ ซึ่งส�ำหรับ ถึงร้อยละ 50 รวมถึงมีฮอร์โมนเอนไซม์และสารอื่นๆ เด็กโตจะสามารถย่อยอาหารเหล่านัน้ จนเป็นโมเลกุล อีกกว่า 200 ชนิด ที่มีผลดีทั้งทางตรงและทางอ้อม ขนาดเล็ก แต่ทารกจะไม่สามารถย่อยหรือก�ำจัดออกได้ และอาจกระตุน้ ให้เกิดภาวะภูมแิ พ้ ในรายทีม่ อี าการ ต่อพัฒนาการของสมอง แพ้เร็ว แม่จะให้ประวัติว่าลูกมีผื่นขึ้นทันทีหลังจาก งานวิจัยจ�ำนวนมาก พบว่า เด็กที่กินนมแม่จะมี เริม่ กินนมผสมครัง้ แรก บางรายก็ทอ้ งร่วง แต่โปรตีน ระดับพัฒนาการและความฉลาด (I.Q) ดีกว่าเด็ก ในนำ�้ นมแม่เป็นโปรตีนของคนจึงไม่ใช่สารแปลกปลอม ที่กินนมผสม 2 - 11 จุด ยิ่งกินนมแม่นานจะยิ่งดี นอกจากนี้ สารกระตุน้ เยือ่ บุทางเดินอาหารในนำ�้ นม กว่าเด็กที่กินเพียงระยะสั้น เช่น ถ้าให้ลูกกินนมแม่ แม่ยงั ช่วยในการเจริญของเยือ่ บุล�ำไส้ สารภูมคิ มุ้ กัน นาน 9 เดือน ลูกจะมีพัฒนาการด้านการสื่อสารที่ดี (slgA) สารไบฟีดสั (bifidus) และ โอลิโกแซคคาไรด์ เรียนรู้ได้ไว มีระดับเชาว์ปัญญาเฉลี่ยดีกว่าถ้าได้ (oligosaccharide) ช่วยป้องกันการติดเชือ้ และเสริม การท�ำงานของระบบภูมิคุ้มกัน นมแม่เพียง 1 เดือน ถึง 5 จุด 72 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


3. นมแม่ชว่ ยเสริมสร้างพัฒนาการด้านอารมณ์ การฟูมฟักเลี้ยงดูอย่างใกล้ชิดทะนุถนอมของ แม่มคี วามส�ำคัญในการกระตุน้ พัฒนาการของสมอง ลูกระยะหลังคลอด เพื่อให้สมองพัฒนาต่อไปได้ มากที่สุด การที่ลูกได้รับการอุ้มกอดรัดสัมผัสอย่าง ใกล้ชิดได้พูดคุยกันระหว่างกันและกันตลอดเวลาจะ พัฒนาไปสู่ความสัมพันธ์ทางด้านจิตใจ ความผูกพัน และความอบอุ่นระหว่างแม่ลูก พัฒนาการของลูกทาง ด้านอารมณ์และจิตใจ จะเป็นผลลัพธ์ที่ช่วยปลูกฝัง ให้ลูกมีพัฒนาการทางอารมณ์ที่มั่นคง ดังนั้น องค์การอนามัยโลกจึงได้แนะน�ำให้เลี้ยง ทารกด้วยนมแม่อย่างเดียวนาน 6 เดือน เรียกว่า Exclusive Breastfeeding (ECBF) หมายถึง ใน ระยะ 6 เดือนแรกเกิด ซึ่งเป็นระยะส�ำคัญของการ เจริญเติบโตของสมองควรให้ทารกได้กิน นมแม่ อย่างเดียว โดยไม่กนิ น�ำ้ หรืออาหารอืน่ เพราะทารก มีความจุกระเพาะอาหารน้อย ถ้าได้รบั น�ำ้ หรืออาหาร อื่นจะไปแย่งที่นมแม่ ท�ำให้ได้รับน�้ำนมแม่ไม่เพียงพอ และมีโอกาสติดเชื้อจากภาชนะที่ใส่ หลังจาก 6 เดือน จึงให้อาหารอื่นร่วมด้วยตามวัยที่เหมาะสม โดยยัง ได้รับนมแม่อยู่จนกระทั่งอายุ 2 ปี หรือมากกว่า นอกจากนี้นมแม่ยังดีที่สุดส�ำหรับมารดาด้วย เช่นกัน ดังนี้ 1. ช่วยลดน�้ำหนัก การให้ลกู กินนมแม่จะช่วยลดนำ�้ หนักของแม่ได้ ตามธรรมชาติที่มีประสิทธิภาพมาก เพราะแม่ได้ใช้ พลังงานส่วนเกินที่สะสมไว้ระหว่างตั้งครรภ์ ในการ ผลิตน�้ำนมจะใช้พลังงานประมาณ 300-500 กิโล แคลอรี่ ต่อวัน ซึ่งถ้าไม่ได้ให้ลูกกินนมแม่การที่จะ สลายพลังขนาดนี้เทียบได้กับพลังงานที่ ใช้ในการ ขี่จักรยานแบบขึ้นเขาประมาณ 1 ชั่วโมง ทีเดียว

ในระยะหลังคลอด หากแม่มีน�้ำหนักเกินจาก ก่อนตั้งครรภ์ประมาณ 5-6 กิโลกรัม ถ้าให้ลูกกิน นมแม่ น�้ำหนักแม่จะค่อยๆ ลดลง ประมาณ 0.6 -0.8 กิโลกรัม/เดือน โดยจะลดลงมากในระยะ 6 เดือนแรก หลังจากนั้นจะค่อยๆ ลดช้าลง มีการศึกษา พบว่า แม่ท่ีให้นมลูกนาน 1 ปี น�้ำหนักตัวแม่จะใกล้เคียง กับเมื่อก่อนตั้งครรภ์ หรือถ้าจะยังเกินอยู่ก็เพียง 1-11/2 กิโลกรัม เท่านั้น 2. ช่วยปกป้องสุขภาพ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ช่วยลดโอกาสการ เสียเลือดหลังคลอด ขับน�ำ้ คาวปลาช่วยให้มดลูกเข้าอู่ เร็วขึ้น ท�ำให้กลับสู่สภาพปรกติได้เร็ว ประจ�ำเดือน มาช้าและยังช่วยคุมก�ำเนิดโดยธรรมชาติส�ำหรับแม่ ที่ ให้นมลูกอย่างเดียวได้นานถึง 6 เดือน และใน ระยะยาวยังสามารถลดโอกาสเสี่ยงต่อโรคมะเร็ง บางอย่าง เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ และโรค กระดูกพรุน เป็นต้น 3. ช่วยลดค่าใช้จ่ายของครอบครัว นมแม่ไม่ต้องซื้อ ไม่ต้องเตรียมภาชนะและ อุปกรณ์ ลดค่าใช้จ่ายจากการกินนมผสม นอกจากนี้ ยังลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพราะเด็กมี สุขภาพแข็งแรงและลดโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคเรื้อรัง บางชนิดเมื่อโตขึ้น เช่น เบาหวาน ความดัน โลหิตสูง และโรคอ้วน 4. ช่วยสร้างสายสัมพันธ์แม่-ลูก การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นกระบวนการทาง ธรรมชาติที่ให้แม่ลูกมาอยู่ด้วยกัน เป็นโอกาสของ การสร้างสายสัมพันธ์ระหว่างแม่-ลูก แม่จะได้ เรียนรูล้ กู อย่างใกล้ชดิ และสามารถตอบสนองต่อกัน ได้อย่างเหมาะสม เป็นการพัฒนาลูกได้ครบรอบด้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 73


การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ ทารกที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ส่วนใหญ่ ไม่มคี วามพิการทีซ่ บั ซ้อน สามารถดูดนมแม่ได้ตงั้ แต่ แรกเกิดถ้าได้รบั การช่วยเหลือด้านเทคนิคท่าอุม้ และ วิธีให้ลูกดูดนม เต้านมที่อ่อนนุ่มของแม่จะเหมาะสม กับริมฝีปากของลูก ความยืดหยุน่ ของเต้านมสามารถ ปรับเปลี่ยนตามสภาพพิการของปากลูก และลูก สามารถควบคุมการไหลของนมในปากได้ การหัด ให้ลูกดูดนมแม่ตั้งแต่ระยะแรกเกิดจะช่วยให้ลูกชิน กับเต้านมแม่ได้เร็ว การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นอกจากจะช่วยกระตุ้น ให้น�้ำนมมาเร็ว การที่แม่โอบกอดลูกและให้ลูกได้ ดูดนมช่วยให้เกิดความผูกพันและท�ำให้แม่ยอมรับ ความพิการของลูกมากขึ้น เนื่องจากการดูดนมแม่ต้องอาศัยการท�ำงานของ กล้ามเนื้อช่องปากและใบหน้า (orofacial muscle) มาก ท�ำให้กล้ามเนื้อเหล่านี้แข็งแรง ช่วยพัฒนาการ ของขากรรไกรและใบหน้า รวมถึงส่งเสริมการออก เสียง การพูดเมื่อทารกเติบโตขึ้น นอกจากนี้ พบว่า การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ เช่น เนื้อเยื่อบุบริเวณจมูกและหูส่วนกลาง จากการ ส�ำลักเนื่องจากน�้ำนมไหลย้อนขึ้นไปในโพรงจมูก เกิดในทารกที่ได้รับนมแม่น้อยกว่าทารกที่ได้รับนม ผสมเนื่องจากน�้ำนมแม่เป็นอาหารธรรมชาติและมี แนวโน้มที่จะเกิดการติดเชื้อของหูชั้นกลางน้อยกว่า รวมทั้งช่วยลดการติดเชื้อและช่วยการหายของแผล เมื่อทารกเข้ารับการผ่าตัดเพื่อเย็บริมฝีปาก และ/ หรือเพดาน

74 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การดูแลช่วยเหลือทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ ในคลินกิ นมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเชียงใหม่ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ มีหลักดังนี้ 1. การให้นม กระตุ้นให้ลูกดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังคลอด ไม่ แยกแม่ลูกออกจากกัน หลังจากกุมารแพทย์ได้ วินิจฉัยว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด (รูปที่ 3-1) 2. การให้ค�ำปรึกษาแก่พ่อแม่และครอบครัว การมีลกู ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นเรือ่ งทีพ่ อ่ แม่ และครอบครัวไม่เคยคาดคิดมาก่อน จึงมักจะผิดหวัง วิตกกังวล เกิดค�ำถามขึ้นมากมาย โดยเฉพาะวิธี การเลี้ยงลูก ค่าใช้จ่าย ฯลฯ บางครอบครัวท�ำใจ ยอมรับไม่ได้ รู้สึกอายญาติพี่น้องและเพื่อนฝูง ถ้า ไม่ได้รับการช่วยเหลือที่เหมาะสมอาจจะเกิดปัญหา ด้านจิตใจ อารมณ์ และปัญหาเศรษฐกิจได้

รูปที่ 3-1 การให้นมแม่


วิธกี ารให้ค�ำปรึกษาแก่ครอบครัวทีม่ ลี กู ปากแหว่ง เพดานโหว่ 2.1 สร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับครอบครัว ให้ ความส�ำคัญกับอารมณ์ความรู้สึกของพ่อแม่ และ ครอบครัวให้ความมั่นใจและก�ำลังใจ ยืนยันว่าเป็น ความพิการที่แก้ไขได้ 2.2 ให้การช่วยเหลือดูแล ให้ค�ำปรึกษาและ ให้ข้อมูลแก่แม่และครอบครัวอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ มีความรู้ ความเข้าใจ ความมั่นใจในการดูแลลูก (รูปที่ 3-2)

2.3 ช่วยให้พ่อแม่และครอบครัวยอมรับและ เลีย้ งลูกอย่างมีความมัน่ ใจ และมีความสุข (รูปที่ 3-3) 2.4 จัดให้ครอบครัวได้พบปะพูดคุยกับครอบครัว ที่มีประสบการณ์การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ มาก่อน เพื่อให้ครอบครัวได้พูดคุย ซักถามข้อสงสัย ต่างๆ เป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ใน การดูแลลูก ให้ก�ำลังใจซึ่งกันและกัน และการได้เห็น รูปแบบการเลี้ยงลูกที่เป็นจริงว่าไม่ได้ยุ่งยากซับซ้อน ได้เห็นเด็กที่ได้รับการผ่าตัดและเป็นปรกติ จะท�ำให้ พ่อแม่และครอบครัวมีก�ำลังใจ มีความรู้สึกดีขึ้นและ ความกังวลในใจลดลง (รูปที่ 3-4)

รูปที่ 3-2 ก-ช การให้คำ� ปรึกษาแก่ครอบ ครัวผู้ป่วย ก-จ) การให้การช่วยเหลือใน คลินกิ ฉ) การให้คำ� ปรึกษาทางโทรศัพท์ ช) การติดตามเยี่ยมบ้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 75


รูปที่ 3-3 ก-จ การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของ สมาชิกในครอบครัว

76 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


รูปที่ 3-4 ก-ง การจัดกิจกรรม ให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลีย่ นประสบการณ์ การดูแล ทารกปากแหว่งเพดานโหว่

ง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 77


3. การช่วยเหลือแม่ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความยากง่ายของการให้ลูกดูดนมแม่ขึ้นอยู่กับ ระดับความรุนแรงของรอยแยก การดูดนมจากเต้า ต้องใช้เหงือกและริมฝีปาก ในการเริ่มดูดนมแม่ อาจต้องใช้เวลาและใช้เทคนิคพิเศษ จึงควรให้การ ช่วยเหลือแม่ในเรื่องการอุ้มลูก การให้นม การกระตุ้น การเก็บและใช้นำ้านม มีรายละเอียด ดังนี้ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล

รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์

รูปที่ 3-7 ท่านั่ง

78 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3.1 การช่วยเหลือแม่ในการอุ้มลูก 3.1.1 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล (Football hold) ท่านี้มือแม่ประคองที่ต้นคอและท้ายทอยลูก และกอดตัวลูกกระชับกับสีข้างแม่ ศีรษะและลำาตัว เป็นแนวตรง ให้ศีรษะและช่วงบนของลำาตัวลูกอยู่ใน ท่านั่งหรือเอียง 45 องศา เพื่อป้องกันไม่ให้นำ้านม ไหลย้อนขึ้นจมูกและลูกสำาลักนม ลูกดูดเต้านมแม่ ด้านเดียวกับมือทีแ่ ม่อมุ้ ลูก แม่ใช้มอื ทีป่ ระคองเต้านม ขยับให้หวั นมสัมผัสบริเวณตรงกลางของริมฝีปากล่าง เบาๆ กระตุ้นให้ลูกหันหน้าเข้าหาหัวนม และอ้าปาก กว้าง ขณะลูกอ้าปากกว้างเต็มที่ แม่เคลื่อนศีรษะ ลูกเข้าหาเต้านมแม่ เพื่อส่งปากลูกเข้าหาหัวนมและ ลานนมอย่างรวดเร็วและนุ่มนวลจนริมฝีปากคลุม ลานนมอย่างเต็มที่ แนวเหงือกที่เหลือกดบนลานนม ให้ปากข้างที่มีแนวเหงือกหนามากที่สุด แนบชิดกับ เต้านม (รูปที่ 3-5) 3.1.2 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ (Modified football /cross cradle hold) ท่านี้มือแม่ประคองที่ต้นคอและท้ายทอยลูก ลูกดูดเต้านมตรงข้ามกับฝ่ามือที่จับศีรษะลูกไว้ด้าน เดียวกับแขนที่จับลูก จากนั้น ขยับหัวนมเข้าปาก ทารกเช่นเดียวกับวิธีข้างต้น (รูปที่ 3-6)


รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position

รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม

3.1.3 ท่านั่ง (Upright position) ท่านี้แม่อุ้มลูกนั่งตัวตรง หันหน้าเข้าหาแม่ เท้าลูกอยูห่ ลังแม่ (คล้ายท่าฟุตบอล) หรือขาลูกคร่อม อยู่ที่หน้าท้องแม่ หรือ ขาแม่ (straddle position) ประคองหลังของลูกด้วยแขน ประคองศีรษะลูกด้วย ฝ่ามือ จากนั้น ขยับหัวนมเข้าปากทารกเช่นเดียว กับวิธีข้างต้น (รูปที่ 3-7) 3.1.4 ท่า Dance hand position ท่านี้แม่อุ้มลูกนั่งตัวตรง หันหน้าเข้าหาแม่ เท้าลูกอยู่หลังแม่ (คล้ายท่าฟุตบอล) หรือขาลูก คร่อมอยู่ที่หน้าท้องแม่ หรือ ขาแม่ (Straddle position) ประคองหลังของลูกด้วยแขน ประคอง ศีรษะลูกด้วยฝ่ามือแม่ ใช้มือที่ประคองเต้านมเป็น รูปตัวซี (C-hold) ขยับให้หัวนมแม่สัมผัสบริเวณ ตรงกลางของริมฝีปากล่างเบาๆ กระตุ้นให้ลูกหันหน้า เข้าหาหัวนมและอ้าปากกว้าง จากนั้น ขยับหัวนม เข้าปากทารกเช่นเดียวกับวิธีข้างต้นหลังจากที่ลูก คาบติดแล้วแม่หมุนมือที่ประคองเต้านมเป็นรูปตัวยู (U-hold) แล้วย้ายนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ไปประคอง ที่คางและแก้มลูก บริเวณสันมือด้านนอกและนิ้วก้อย นิ้วกลาง นิ้วกลางจะเป็นส่วนที่ประคองเต้านม (รูปที่ 3-8) 3.2 การช่วยเหลือแม่ขณะให้นมลูกและหลัง ให้นมลูก 3.2.1 ลดการกลืนอากาศ ทารกที่มีปากแหว่ง เพดานโหว่อาจกลืนลมเข้าไปในกระเพาะมากกว่าทารก ปรกติ หลังจากให้ลูกดูดนมเสร็จทุกครั้งควรอุ้มลูก พาดบ่าหรือจับนั่งบนตักแล้วลูบหลังให้เรอขณะโน้ม ศีรษะลูกไปข้างหน้า และอาจต้องท�ำให้บ่อยครั้ง (รูปที่ 3-9)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 79


3.2.2 ถ้าลูกมีอาการส�ำลักหรือมีนมไหลย้อน ขึ้นจมูกและไอ ควรให้หยุดดูดนมทันที จับลูกนั่ง เอียงไปด้านหน้าและลูบหลังเบาๆ เช็ดน�้ำนมที่ ไหล ย้อนให้สะอาด

จากหลักการดังกล่าว คลินิกนมแม่ได้ประยุกต์ น�ำมาใช้ในการดูแลทารกที่มีภาวะที่ผิดปรกติหรือ ทารกที่ยังไม่พร้อมจะดูดนมแม่ได้ทันทีหลังคลอด รวมถึงทารกน�้ำหนักน้อย โดยใช้หลักการ บีบเร็ว 3.2.3 ป้องกันการส�ำลักและลดการไหลย้อน บีบบ่อย และบีบถูกวิธี เพื่อช่วยให้แม่สามารถคง ออกทางจมูก โดยการจัดท่านั่งหรือนอนกึ่งนั่ง ให้ สภาพการให้มนี ำ�้ นมคงอยูต่ ลอดไป ดังตัวอย่างบันทึก ศีรษะอยูส่ งู กว่ากระเพาะช่วยให้นมไหลลงสูก่ ระเพาะ การกระตุ้นการสร้างและหลั่งน�้ำนม (maintain ได้ดี หลังดูดนมควรอุ้มลูกให้ศีรษะอยู่สูงกว่าล�ำตัว lactation) ในตารางที่ 3.1 ตามแนวปฏิบัติ ดังนี้ นาน 15 นาที ก่อนจับลงนอนตะแคงเพื่อป้องกัน แนวทางในการกระตุ้นน�้ำนมแม่ 1. อธิบายให้แม่เข้าใจประโยชน์ ความส�ำคัญ การสูดส�ำลักนมได้ ของนมแม่ 3.3 การช่วยกระตุ้นน�้ำนมแม่ เนื่องจากความสามารถและแรงในการดูดของ 2. อธิบายวิธีการบีบและเก็บน�้ำนมแม่ ทารกปากแหว่งเพดานโหว่น้อยกว่าทารกปรกติ จึง 3. เตรียมอุปกรณ์ อันประกอบด้วย อาจต้องให้การช่วยเหลือบีบกระตุ้นน�้ำนมแม่เพื่อ - ถาดใส่อุปกรณ์ กระตุ้นการสร้างและการหลั่งน�้ำนม ซึ่งมีกลไก ดังนี้ - กระบอกยา (syringe) ขนาด 1-3 ซีซี - ภาชนะ/ขวดสะอาด ทีน่ งึ่ หรือต้มแล้วเพือ่ กลไกการสร้างและการหลั่งน�้ำนม ใช้เก็บกระบอกยาบรรจุน�้ำนมที่บีบแล้ว เมื่อลูกดูดนมแม่จะกระตุ้นที่ปลายประสาทที่ - ป้าย/ฉลากส�ำหรับเขียนชื่อ นามสกุล หัวนมและลานนม แล้วส่งกระแสไปตามไขสันหลังสู่ วันที่ที่เก็บน�้ำนมแม่ สมอง กระตุ้นต่อมไฮโปธาลามัส (hypothalamus) 4. บีบน�้ำนมแม่ น�้ำนมที่บีบได้ในครั้งแรกๆ เป็น ท�ำให้เกิดผลต่อต่อมพิทูอิทารีส่วนหน้า (anterior lobe หัวน�้ำนม จะมีจ�ำนวนน้อย อาจจะต้องบีบ 1-5 ครัง้ of pituitary gland) ท�ำให้เกิดการหลั่งฮอร์โมน จึงจะได้น�้ำนม 1 หยด จึงเก็บน�้ำนมในกระบอกยาใช้ โพรแลกติน (prolactin) เข้าสู่กระแสเลือดซึ่งจะไหล เวลาบีบประมาณ 30 นาที การบีบครั้งแรกควรใช้ ผ่านไปยังเต้านมเพื่อกระตุ้นเซลล์ (aveola cell) ให้ ขนาด 1 ซีซี เพราะน�้ำนมจะออกน้อยมาก หลังจาก สร้างน�้ำนม เรียกว่า prolactin reflex ขณะดูดนม ที่น�้ำนมมีปริมาณมากขึ้น จึงค่อยเพิ่มเป็นขนาด 3 ซีซี สารนี้จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว และสูงมากประมาณ และเปลี่ยนเป็นขวดในที่สุด (รูปที่ 3-10) 30 นาที หลังหยุดให้ลูกดูดนม มีผลกระตุ้นเต้านม 5. น�ำน�้ำนมที่บีบได้ไปเก็บในตู้เย็น และน�ำมา ให้สร้างน�้ำนมเก็บไว้ส�ำหรับมื้อต่อไป จากนั้นจะ ป้อนให้ลูกเมื่อต้องการ ค่อยๆ ลดลงจนถึงระดับปรกติ (baseline) ประมาณ 6. ควรบีบน�้ำนมแม่ทุก 3 ชั่วโมง หรือหลังจาก 3 ชั่วโมง หลังหยุดดูดนม ดังนั้น เพื่อให้มีฮอร์โมนใน ลูกดูดนมเสร็จแล้วทุกครั้ง เลือดสูงตลอดเวลาต้องให้ลูกดูดบ่อยๆ และสม�่ำเสมอ เพื่อให้เต้านมมีการสร้างน�้ำนมเพิ่มขึ้นตลอดเวลา 80 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 81

ตารางที่ 3-1 ตัวอย่างบันทึกการกระตุน้ การสร้างและหลัง่ น�ำ้ นม


รูปที่ 3-10 ก-ค การบีบน�ำ้ นมในระยะ 1-2 วันแรก การบีบน�้ำนม ประโยชน์ของการบีบน�้ำนมจากเต้า - เพื่อเก็บน�้ำนมแม่ไว้ให้ลูกในขณะที่แม่และ ลูกต้องแยกจากกันจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม เช่น แม่ตอ้ งออกท�ำงานนอกบ้าน ลูกตัวเล็กทีย่ งั ดูดนมแม่ ไม่ได้ ลูกป่วยหนักต้องนอนโรงพยาบาล - เพื่อช่วยในการเพิ่มปริมาณน�้ำนม - เพื่อป้องกันหรือช่วยบรรเทาปัญหาเต้านม คัด น�้ำนมแม่จะมีการสร้างขึ้นมาได้เป็นผลมาจาก การกระตุ้นจากการดูดของลูกหรือมีการบีบน�้ำนม อย่างน้อยทุก 3 ชั่วโมง ท�ำให้มีการสร้างและหลั่ง น�้ำนมอยู่ตลอด 82 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

อุปกรณ์ในการบีบน�้ำนมจากเต้า - กระบอกยา ขวด หรือ ถุงเก็บน�้ำนมที่สะอาด ปราศจากเชื้อ - ชามประคบเต้านม - ผ้าขนหนูประคบเต้านม วิธีการบีบน�้ำนมจากเต้าด้วยมือ ควรบีบน�้ำนมในห้องหรือมุมที่เงียบสงบ ท�ำให้ จิตใจสบายผ่อนคลาย เปิดเพลงเพราะๆ ทีช่ อบ หายใจ ลึกๆ คิดถึงสถานที่สวยงาม คิดถึงแต่สิ่งที่ดีๆ เกี่ยวกับ ลูก สิ่งแวดล้อมที่ดี และจิตใจที่ ไม่เครียด จะท�ำให้ ช่วยเพิม่ การหลัง่ ของน�ำ้ นม จากนัน้ ปฏิบตั ติ ามขัน้ ตอน ดังรูปที่ 3-11 ก-จ ก. ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่ก่อน ข. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน�้ำร้อน 3-5 นาที ค. นวดเต้านมเป็นวงกลมไปรอบๆ ตามด้วย การบีบเบาๆ เริ่มจากบริเวณขอบนอกของเต้านม เข้ามายังบริเวณหัวนม ง. กระตุ้นหัวนมเบาๆ โดยการใช้นิ้วดึงหัวนม หรือคลึงหัวนมเบาๆ ด้วยนิ้ว จากนั้นบีบน�้ำนมออก โดยใช้นิ้วหัวแม่มือวางบนลานนมด้านบน ส่วนนิ้ว ที่เหลือวางด้านตรงข้าม (บางคนอาจสะดวกใช้แค่ สองนิ้ว คือ นิ้วกลางกับนิ้วชี้วางด้านตรงข้าม) กด เข้าหาทรวงอกก่อน แล้วค่อยๆ บีบนิ้วหัวแม่มือและ นิ้วที่เหลือเข้าด้วยกัน บีบไปรอบๆ เพื่อให้น�้ำนม ไหลออกจากทุกท่อจนหมด จ. เก็บน�้ำนมที่บีบได้ใส่ภาชนะที่เป็นพลาสติก แข็งหรือแก้วทีท่ �ำความสะอาดเตรียมไว้แล้ว โดยการ ต้มฆ่าเชื้อโรคประมาณ 10 นาที ฉ. เก็บน�้ำนมที่เหลือมากไว้ในที่เย็น - การบีบเต้านมควรเปลีย่ นข้างบีบทุกๆ 5 นาที หรือเมือ่ นำ�้ นมทีบ่ บี เริม่ ไหลช้าลง สามารถนวดเต้านม และบีบนำ�้ นมออกได้หลายๆ ครัง้ ในแต่ละข้าง ปริมาณ น�้ำนมที่เก็บได้แต่ละครั้งอาจไม่เท่ากัน ซึ่งถือว่าปรกติ


รูปที่ 3-11 ก-ฉ การบีบเก็บน�ำ้ นมจากเต้าด้วยมือ - เมือ่ บีบน�ำ้ นมหมดเกลีย้ งแล้ว ใช้นำ�้ นม 2-3 บีบน�้ำนมใส่ภาชนะ ปิดฝาภาชนะให้แน่น แล้วจุ่มลง หยด ป้ายหัวนมแต่ละข้าง แล้วปล่อยไว้ให้แห้งเอง ในอ่างน�้ำแข็ง แช่ไว้ประมาณ 1-2 นาที ควรเก็บ - น�้ำนมที่บีบออกตอนแรกๆ อาจจะใส เมื่อ น�ำ้ นมให้เท่ากับปริมาณทีล่ กู จะกินในแต่ละมือ้ ถ้าบีบ น�้ำนมหลั่งออกมาดีแล้วสีจะขาวข้นเป็นครีม ยา ได้มากก็แยกเก็บไว้ในภาชนะหลายๆ ใบ ปิดป้าย วิตามินหรืออาหารบางอย่างอาจจะท�ำให้สีของน�้ำนม ชี้เวลา วันที่ และจ�ำนวนที่เก็บ เพื่อน�ำมาให้ลูกได้กิน เปลี่ยนแปลงได้เล็กน้อย เมื่อเก็บน�้ำนม ไขมันใน ตามล�ำดับโดยน�ำนมที่เก็บไว้ก่อนมาให้ลูกก่อน น�้ำนมจะลอยขึ้นอยู่ส่วนบนของน�้ำนม อายุของน�้ำนมแม่ที่เก็บไว้ใช้ได้ o o - ภาชนะที่บรรจุน�้ำนมต้องปิดฝาให้แน่นติด - อุณหภูมิห้อง (25 C = 77 F) เก็บได้นาน 6-8 ชั่วโมง ป้ายบอกวัน เวลา และจ�ำนวนน�้ำนมที่เก็บ - ตู้เย็นช่องธรรมดา (4 oC = 39 oF) เก็บได้ การเก็บน�้ำนม น�้ำนมแม่ไม่มีสารกันการบูดการเสีย เพราะ นาน 48-72 ชั่วโมง ฉะนัน้ การเก็บน�ำ้ นมต้องท�ำด้วยความระมัดระวังและ - ตู้เย็นช่องแข็ง (-20 oC = 4 oF) เก็บได้ ปฏิบัติตามแนวทางที่ ให้ไว้อย่างเคร่งครัด หลังจาก นาน 3 เดือน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 83


การละลายน�้ำนมแม่ที่แช่แข็งไว้ - ละลายในช่วงกลางคืนในตู้เย็น ในช่องเย็น ธรรมดา สามารถเก็บไว้ใช้ได้ภายใน 24 ชั่วโมง - เมื่อจะน�ำมาให้ลูก แกว่งภาชนะที่ ใส่น�้ำนม ในอ่างน�้ำอุ่น อย่าอุ่นนมโดยตรงเพราะความร้อน จะท�ำลายโปรตีน และเอ็นไซม์ในน�้ำนมแม่ และไม่ อุ่นด้วยไมโครเวฟ - น�้ำนมแม่ที่น�ำออกมาละลายข้างนอกและ ยังไม่ได้ใช้ สามารถน�ำเก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดา และเก็บไว้ใช้ได้อีกภายใน 4 ชั่วโมง น�้ำนมแม่ที่ ละลายแล้วห้ามน�ำไปแช่แข็งซ�้ำ

วิธีการให้น�้ำนมแม่ ในกระบวนการปรกติ การดูดนมเริ่มต้นด้วย แม่อุ้มลูกตะแคงตัวเข้าหาตัวแม่ ปากตรงกับหัวนม แม่ใช้มอื ทีป่ ระคองเต้านม ขยับให้หวั นมแตะตรงกลาง ของริมฝีปากล่างของลูก ลูกจะอ้าปากกว้าง (rooting reflex) แม่เคลือ่ นศีรษะลูกเข้าหาเต้านมอย่างรวดเร็ว ลูกใช้เหงือกงับคาบลึกถึงลานนมแม่ ลิ้นลูกจะกด ลานหัวนมแนบกับเพดานปาก หัวนมจะสัมผัสกับ เพดานปากจะกระตุ้นให้ลูกเริ่มดูด (sucking reflex) แรงดูดจะดึงหัวนมและลานนมยืดลึกเข้าไปในปาก เพิ่มขึ้นอีก เกิดเป็นหัวนมอันใหม่ (teat) ซึ่งลูกจะ ดูดยึดไว้ ท�ำให้ดูดไม่หลุด ขณะลูกดูดนมจะเกิดการ หดรัดตัวของลิ้นนูนสูงขึ้นมาโดยเกิดเป็นคลื่นเลื่อน จากปลายลิ้นสู่โคนลิ้น ในเวลาเดียวกันคลื่นที่เกิดขึ้น นี้ก็จะรีดน�้ำนมออกจากกระเปาะน�้ำนมเข้าสู่ปากลูก เมื่อเด็กออกแรงดูดจะท�ำให้ส่วนของเพดานอ่อนถูก ยกปิดกั้นแยกช่องจมูก (nasopharynx) ออกจาก ช่องปาก (oropharynx) เมื่อน�้ำนมไหลเข้าสู่ช่องปาก ลูกจะกลืน (swallow reflex) การกลืนและการ 84 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

หายใจจะต้องใช้หนทางร่วมกัน คือ ลาริงโกฟาริงค์ (laryngopharynx) ขณะกลืนช่องจมูกจะเปิดกว้าง แผ่นอิพิกลอตติส (epiglottis) จะปิดน�้ำนมและอากาศ จะผ่านสู่หลอดอาหาร แต่เวลาหายใจแผ่นนี้จะเปิด อากาศจะผ่านเข้าปอด ในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ เมือ่ เด็กออกแรงดูด พยาธิสภาพของเด็กจะท�ำให้เด็กไม่สามารถแยก ช่องปากและช่องจมูกออกจากกันได้ขณะดูด ท�ำให้ แรงดันในช่องปากลดลง ประสิทธิภาพในการดูดลดลง เด็กจะต้องใช้แรงมากกว่าปรกติในการดูดให้น�้ำนม ไหลเข้าสู่ช่องปาก ขณะเดียวกันจะมีลมผ่านเข้าไป มากกว่าปรกติ ปริมาณนมที่เด็กดูดได้จะน้อย เด็กจะ เหนื่อยง่าย จึงใช้เวลาในการดูดนมนาน เนื่องจากการ ดูดนมแม่ต้องใช้เหงือก ริมฝีปาก ลิ้น เพดานปาก ดังนั้น ความยากง่ายของการดูดนมแม่จึงขึ้นอยู่กับ ระดับความรุนแรงของความพิการ ข้อสังเกตที่บ่งว่า ทารกได้รับนมไม่เพียงพอ ให้พิจารณาสิ่งต่อไปนี้ หลังจากการให้ลูกดูดนมแม่แล้ว 1. ทารกมีอาการไม่สงบ หิวตลอด ร้องกวน ไม่พัก กระวนกระวาย 2. ใช้เวลาในการดูดนมแม่ทั้งสองข้าง นานเกิน 30 นาที 3. มีอาการเหนื่อย ในกรณีเช่นนี้ ควรพิจารณาเลือกใช้วิธีการให้ นมแม่โดยวิธีอื่นๆ โดยมีแนวทาง ดังนี้ 1. เป็นวิธีที่ง่าย ไม่ยุ่งยาก แม่และครอบครัว สามารถเรียนรู้ได้ง่าย 2. อุปกรณ์หาง่าย 3. ไม่สิ้นเปลือง 4. เป็นวิธีที่ดีและช่วยป้องกันไม่ ให้ลูกติดจุก นมขวดจนไม่ยอมดูดนมแม่


ข้อควรระวังในการให้นม 1. ขณะให้นมควรระวังการส�ำลักน�้ำนม ซึ่งเกิด ได้จากพยาธิสภาพของทารก การจัดท่าอุ้มไม่ถูกต้อง คนป้อนไม่มีความรู้หรือทักษะ ดังนั้นแม่และครอบครัว หรือผู้ดูแลเด็กจะต้องได้รับการสอนและฝึกจาก พยาบาลให้มีทักษะ ความช�ำนาญ ความมั่นใจในการ ดูแลลูก 2. ลูกอาจชอบการป้อนนมโดยวิธีอื่น (วิธี ใด วิธีหนึ่ง) มากกว่าการดูดนมแม่ เนื่องจากเป็นวิธีที่ ท�ำให้ได้รบั นำ�้ นมปริมาณมากและอิม่ เร็ว ดังนัน้ ต้อง ฝึกให้ลูกชินกับการดูดนมจากเต้า ให้ลูกดูดนมแม่ นาน 30 นาที ก่อนให้นมแม่โดยวิธีอื่นเสมอ การให้นมลูกสามารถท�ำได้หลากหลายวิธี ได้แก่ 1. การบีบน�้ำนมจากเต้าใส่ปากลูกขณะลูกดูด นมแม่ 2. การหยดน�้ำนมลงบนลานนมแม่ 3. การป้อนด้วยแก้ว (cup feeding)

4. การป้อนด้วยช้อน (spoon feeding) 5. การป้อนด้วยหลอดหยดยา (medicine dropper) 6. การป้อนด้วยกระบอกยา 7. การป้อนด้วย soft feeder 8. วิธกี ารใช้สายให้อาหารทารก (tube feeding) 1. การบีบน�้ำนมจากเต้าใส่ปากลูกขณะลูก ดูดนมแม่ เป็นวิธีที่ปฏิบัติได้ง่ายส�ำหรับแม่ หลังจากลูก ดูดนมแม่นาน 30 นาที และแม่สังเกตว่าความแรง ของการดูดลดลง คือ รู้สึกว่าลูกดูดนมเบาๆ แม่จะ ใช้มือที่ประคองเต้านม โดยที่วางปลายนิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ที่ขอบนอกของลานหัวนมในต�ำแหน่งที่ ตรงกันข้ามกัน กดนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้เข้าหาผนัง ทรวงอก บีบเข้าหากันเบาๆ ลึกลงไปด้านหลังของ ลานหัวนมให้เป็นจังหวะ จังหวะการบีบนมต้องสัมพันธ์ กับการดูดนมของลูกเพื่อป้องกันการส�ำลักและควร หยุดบีบนม ขณะลูกหยุดดูดเพื่อหายใจ (รูปที่ 3-12)

รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่

รูปที่ 3-13 การหยดน�้ำนมบนลานนมแม่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 85


2. การหยดนำ้านมลงบนลานนมแม่ขณะลูก ดูดนมแม่ การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ปอ้ นนม ได้แก่ หลอดหยดยา ป้อนนมแม่ นำ้านมแม่ ผ้าสะอาด 1 ผืน 2. หลอดป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน นำ้าเดือด 10 นาที วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วย แก้วที่ สะอาดปราศจากเชื้อ 3. นำ้านมแม่บรรจุในขวดเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาด ปราศจากเชื้อ จำานวน 30 ซีซี วิธีการป้อน (รูปที ่ 3-13) เป็นวิธีที่ปฏิบัติได้ง่ายสำาหรับแม่ หลังจากลูก ดูดนมจากเต้านมแม่นาน 30 นาที และสังเกตว่า ความแรงของการดูดลดลง แม่จะใช้หลอดหยดยา (dropper) บีบนำา้ นมประมาณ ¾ หลอด และหยดลง บนลานนม โดยจังหวะการหยดนำ้านมลงบนลานนม ต้องสัมพันธ์กับการดูดนมของลูก และควรหยุด หยดนำ้านม ขณะลูกหยุดดูดเพื่อหายใจ 3. การป้อนด้วยแก้ว การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ แก้วป้อนนมแม่ นำ้านมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. แก้วป้อนนมแม่ที่สะอาดโดยการต้มหรือ นึ่งในนำ้าเดือด 10 นาที 2.1 แก้วป้อนนมแม่ชนิดทำาจากแก้ว ขนาด 30 ซีซี โดยประยุกต์มาจากแก้วป้อนยา ข้อดี คือ หาง่าย ราคาถูก ขนาดพอเหมาะ ข้อเสีย คือ ขอบแก้วหนา การป้อนอาจทำาให้ หกเลอะเทอะได้ 2.2 แก้วป้อนนมแม่ชนิดทำาจากพลาสติก ขนาด 30 ซีซี ข้อดี คือ ขอบปากแก้วบาง นุ่ม เอียงเทลาด พอดีกับปากทารก ทำาให้ป้อนนมง่าย ข้อเสีย คือ หายาก 86 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. นาำ้ นมแม่บรรจุในภาชนะทีส่ ะอาดปราศจาก เชือ้ เช่น ขวดเก็บนำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนำ้านม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-14) 1. ลูกอยู่ในสภาวะทีพ่ ร้อม อารมณ์ด ี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ถ้าลูกไม่อยู่นิ่ง ควรห่อลูกไว้เพื่อป้องกันลูก เอามือปัดแก้ว 3. วางผ้ากันเปื้อนไว้ที่ใต้คางลูก 4. จับลูกนั่งบนตักในท่าตั้งหรือเอนเล็กน้อย โดยคนป้อนอยู่ในท่าที่สบาย ใช้ฝ่ามือรับที่ต้นคอลูก 5. เทนมแม่ลงในถ้วยแก้วป้อนนมประมาณ ครึ่งถ้วยแก้ว เอียงให้นำ้านมสัมผัสกับริมฝีปากล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้นำ้านมเข้าไปในปากเอง ลูกจะพัก และควบคุมจังหวะการดื่มนมเองได้ ห้ามเทนำ้านม เข้าไปในปากจะทำาให้สำาลักได้

รูปที่ 3-14 ก-ข การป้อนนมด้วยแก้ว


4. การป้อนด้วยช้อน การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ ช้อนป้อนนมแม่ น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. ช้อนป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน น�้ำเดือด 10 นาที 3. น�้ำนมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ น�้ำนมแม่ ถุงเก็บน�้ำนมแม่ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนน�้ำนม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-15) 1. ลูกอยู่ในสภาวะทีพ่ ร้อม อารมณ์ดี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพือ่ ป้องกันมือปัดช้อน 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60-90 องศา) 5. ใช้ช้อนตักนมแม่ ประมาณ ¾ ช้อนที่ป้อน ให้ปลายช้อนหรือด้านข้างของช้อนสัมผัสริมฝีปาก ด้านล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้น�้ำนมจากช้อนเข้าปาก ห้าม เทน�้ำนมเข้าไปในปากจะท�ำให้ส�ำลักได้

รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน

6. ใช้เวลาที่ลูกกลืนน�้ำนม ใช้ช้อนตักน�้ำนม และป้อนตามวิธีดังกล่าว 5. การป้อนด้วยหลอดหยดยา การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ หลอดหยดยาป้อน นมแม่ น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. หลอดป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน น�้ำเดือด 10 นาที วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วยแก้วที่ สะอาดปราศจากเชื้อ 3. น�้ำนมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บน�้ำนม แม่ ถุงเก็บน�้ำนมแม่ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนน�้ำนม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-16) 1. ลูกอยู่ ในสภาวะที่พร้อม คือ ตื่นเต็มที่ อารมณ์ดี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัดช้อน 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุ้มประคองลูกในท่าตรงหรือครึ่งนั่งครึ่งนอน (เอนประมาณ 60 -90 องศา) 5. บีบกระเปาะหลอดหยดเพื่อดูดน�้ำนมแม่ใส่ ในหลอดหยดจนเต็ม และหยดน�้ำนมแม่แตะบริเวณ ปลายลิ้นลูกอย่างต่อเนื่อง ลูกจะใช้ลิ้นพาน�้ำนมเข้า ปาก เมื่อมีปริมาณมากพอลูกจะกลืน วิธีนี้มีข้อเสีย คือ ให้นมได้ครั้งละปริมาณน้อย ถ้าท�ำไม่ทันจะท�ำให้ ลูกหงุดหงิด 6. การป้อนด้วยกระบอกยา การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ กระบอกยาป้อนนม น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. กระบอกยาขนาด 5 ซีซี ที่ผ่านการนึ่งหรือ ต้มในน�้ำเดือด 10 นาที ต่อปลายด้วยหลอดกลวง เพื่อช่วยในการหยดนม วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วย แก้วที่สะอาดปราศจากเชื้อ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 87


รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา 3. นำ้านมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ นำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน (รูปที่ 3-17) 1. ลูกอยู่ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60-90 องศา) 5. ใช้ปลายกระบอกยาดูดนำา้ นมแม่ใส่ในกระบอก จนเต็ม และหยดนำ้านมแม่แตะบริเวณปลายลิ้นลูก อย่างต่อเนื่อง ลูกจะใช้ลิ้นพานำ้านมเข้าปาก เมื่อมี ปริมาณมากพอลูกจะกลืน ข้อดี คือ ให้นมลูกได้ครั้งละมาก 88 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 3-17 ก-ข การป้อนนมด้วยกระบอกยา ข้อเสีย คือ 1. กระบอกพลาสติกชนิดใช้แล้วทิง้ (disposable syringe) เมื่อบรรจุนำ้านมที่เป็นหัวนำ้านมหรือนำ้านม เหลืองซึ่งมีลักษณะเหนียวข้น จะฝืดขณะดันนำ้านม จากกระบอกใส่ปากทารก จึงต้องระวังการพุ่งแรง ซึ่งอาจทำาให้ทารกสำาลักนำ้านม ทำาให้พ่อแม่หรือ คนป้อนตกใจและไม่กล้าป้อนอีกต่อไป รวมถึงการ หกเลอะเทอะสูญเสียนำ้านม การแก้ไข โดยขยับกระบอกยาให้เกิดการหล่อลืน่ ไม่ติดขัด และหัดใช้จนชำานาญ 2. สิ้นเปลือง


8. วิธกี ารใช้สายให้อาหารทารก (tube feeding) 7. การป้อนนมแม่ด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม การเตรียมอุปกรณ์ เป็นวิธีการป้อนนมโดยใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า soft feeder อุปกรณ์นี้มีส่วนที่ป้อนนมทำาจาก 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ สายให้อาหารทารก ซิลิโคนนิ่ม และออกแบบให้มีวาวล์ควบคุมปริมาณ (tube feeding) ขนาดหมายเลข 5-8 นำ้านมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน นำ้านมได้ 2. สายให้อาหารทารก (tube feeding) หมายเลข การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ soft feeder นำา้ นมแม่ 5-8 ที่สะอาดปราศจากเชื้อ ตัดปลายด้วยกรรไกร สะอาดปราศจากเชื้อ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. Soft feeder ทีผ่ า่ นการนึง่ หรือต้มในนำา้ เดือด 10 นาที 3. นำ้านมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ นำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน (รูปที่ 3-18) 1. ลูกอยู่ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60 -90 องศา) 5. เทนำ้านมแม่ ใส่ ใน soft feeder จนเต็ม หมุนปิดเกลียวให้พอดี ใช้นิ้วมือบีบด้านข้าง วาล์ว จะปล่อยนำ้านมไหลจากหลอดนำ้านมมาในส่วนที่ ใช้ ป้อนนมเท่าแรงบีบ บีบนำ้านมตรงตำาแหน่งประมาณ 2/3 จากปลายของ soft feeder พร้อมทั้งเอียงให้ นำ้านมสัมผัสกับริมฝีปากล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้นำ้านม เข้าปาก ข้อดี คือ ให้นมลูกได้ครั้งละมาก ข้อเสีย คือ 1. ราคาแพง 2. ไม่มีขายในท้องตลอดต้องสั่งซื้อจากบริษัท

รูปที่ 3-18 ก-ข การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซลิ โิ คนนิม่

รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 89


3. น�้ำนมแม่บรรจุในขวดเก็บน�้ำนมแม่ ที่สะอาด ปราศจากเชื้อ ปริมาณให้พอเหมาะกับทารก จุ่มปลาย ด้านหัวต่ออุปกรณ์ลงในขวดนำ�้ นมแม่/หรือใช้ไซริงค์ ขนาด 10-20 ซีซี ดูดนมแม่จนเต็มและต่อกับสาย ให้อาหารทารก ปลายสายอีกด้านติดที่หัวนมแม่ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน 1. ลูกอยู่ ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุ้มลูกดูดนมแม่ ขณะดูดทารกจะดูดทั้งจาก เต้าและขวด/ไซริงค์ที่มีน�้ำนม

การประเมินความเพียงพอของ ปริมาณน�ำ้ นมที่ทารกได้รับ การประเมินว่าทารกได้รับน�้ำนมแม่เพียงพอ หรือไม่ พิจารณาได้จากลักษณะต่อไปนี้ อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน�้ำนมแม่เพียงพอ 1. ในสัปดาห์แรกๆ 1. ลูกสงบ สบาย พักได้ไม่รอ้ งหิว ระหว่างมือ้ นม 2. ลูกปัสสาวะ 6 ครั้ง ขึ้นไป ใน 24 ชั่วโมง 3. ลูกถ่ายอุจจาระ 4-8 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง อาจถ่ายอุจจาระบ่อยทีละน้อย หรือถ่ายอุจจาระไม่ บ่อย แต่จ�ำนวนอุจจาระมากในแต่ละครั้ง 4. น�้ำหนักลูกขึ้นเฉลี่ย 18-30 กรัม ต่อวัน หรือ 125-210 กรัม ต่อสัปดาห์ เมื่อน�้ำนมแม่มาเต็มที่แล้ว 2. ระยะ 6 สัปดาห์ - 6 เดือน 2.1 สังเกตจากปัสสาวะ - ปัสสาวะมากกว่า 6 ครั้ง ต่อวัน ซึ่งอาจ ถามได้จากจ�ำนวนครั้งที่เปลี่ยนผ้าอ้อม 90 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

- ปัสสาวะใส สีเหลืองอ่อน - ถ้าทารกได้รับน�้ำเพิ่มด้วย จ�ำนวนปัสสาวะ 6 ครั้ง ต่อวัน ไม่ได้หมายความว่าทารกได้รับน�้ำนม แม่เพียงพอ แต่บอกว่าทารกได้รับน�้ำเพียงพอใน ระยะนี้ การได้รบั น�ำ้ นมแม่อย่างเดียว มีความเหมาะสม ต่อการเจริญเติบโตของทารกที่สุด เมื่อเริ่มอาหารอื่น ตามวัยจึงควรเริ่มให้กินน�้ำ 2.2 สังเกตจากน�้ำหนักลูกเทียบกับกราฟน�้ำหนัก มาตรฐาน - ชั่งน�้ำหนักทุก 1-2 เดือน ถ้าน�้ำหนักขึ้นไม่ ปรกติ น้อยไปหรือมากไป อาจต้องชั่งทุกสัปดาห์ - ทารกปรกติจะมีนำ�้ หนักขึน้ ประมาณ 0.5-1 กก. ต่อเดือน หรือ 18 กรัม ต่อวัน (125 กรัม ต่อ สัปดาห์) 3. ระยะให้นมร่วมกับอาหารอื่นๆ (หลังอายุ 6 เดือน) - ระยะนีน้ ำ�้ นมแม่ยงั มีคณุ ภาพดี แต่ไม่เพียงพอ จ�ำเป็นต้องได้รับอาหารอื่นเสริมตามวัยด้วย - ถ้าลูกน�้ำหนักขึ้นดี ขนานไปกับกราฟ การ เจริญเติบโตมาตรฐาน แสดงว่าทารกได้รับอาหาร เพียงพอ - ถ้ากราฟการเจริญเติบโตของทารก แบบ ไม่ขนานไปกับกราฟมาตรฐาน แสดงว่าได้รับอาหาร ไม่พอ อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน�้ำนมไม่เพียงพอ ถ้าทารกได้รับนมไม่เพียงพอจะมีอาการ ดังนี้ - หลังจากได้รับน�้ำนมแม่แล้วทารกมีอาการ ไม่สงบ หิวตลอด - ร้องกวน ไม่พัก กระวนกระวาย - ใช้เวลาในการดูดนมแม่ทั้งสองข้างนาน เกิน 30 นาที - มีอาการเหนื่อย


กรณีเช่นนี้ ต้องหาสาเหตุและแก้ไข อาจพิจารณา ให้นมแม่เพิ่มเติมด้วยวิธีต่างๆ ดังกล่าวไว้ข้างต้น โดยส่ ว นใหญ่ ก ารดู ด นมจากเต้ า ของทารก ปากแหว่งเพดานโหว่มกั จะไม่เพียงพอกับความต้องการ เนื่องจากทารกมักจะเหนื่อยง่าย จึงควรพิจารณาให้ นมแม่เพิ่มด้วยอุปกรณ์เสริมหลังจากการประเมิน ความเพียงพอของปริมาณน�้ำนมที่ทารกได้รับตาม วิธีดังกล่าวข้างต้น

การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในกรณีน�้ำนมแม่ไม่พอเพียง ปริมาณน�้ำนมแม่อาจมี ไม่พอเพียงส�ำหรับลูก ด้วยปัจจัยต่าง เช่น เริ่มให้ลูกดูดนมจากเต้าช้า แม่มีปัญหาน�้ำนมน้อย เป็นต้น หากน�้ำหนักตัวลูก ลดมากกว่าร้อยละ 8-10 กุมารแพทย์มักพิจารณา ให้นมผสมเพิ่ม

คลินิกนมแม่ได้ใช้แนวทางในการดูแลการให้นม การใช้เพดานเทียมและการดูดนม ผสมด้วยวิธีการที่ ไม่ขัดขวางต่อการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ และไม่ก่อให้เกิดการสับสนหัวนม ด้วยวิธีต่างๆ ของทารก ดังรายละเอียดตามที่ได้กล่าวมาแล้ว และเพื่อให้ลูก แนวทางในการให้นมทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ได้รับน�้ำนมแม่เพียงอย่างเดียว ได้มีการกระตุ้นน�้ำนม ร่วมกับการใช้เพดานเทียม ดังนี้ แม่ให้กลับคืนมา โดยใช้ยากระตุ้นน�้ำนมดอมเพอริโดน 1. ช่วยเหลือแม่และครอบครัวในการอุ้มลูก (Domperidone) ดูดนมแม่ขณะใส่เพดานเทียมอย่างใกล้ชิด จนแม่ และครอบครัวมีความมั่นใจ สามารถดูแลได้ด้วย ดอมเพอริโดนออกฤทธิ์ต้านโดพามีน (periตนเอง นอกจากนี้ ยังเป็นการช่วยลดความวิตกกังวล pheral dopamine antagonist) โดยไปขัดขวางที่ ของแม่และครอบครัว โดยใช้หลักการเดียวกันกับ ตัวรับ (peripheral dopamine receptors) บน ทารกที่ไม่ได้ใช้เพดานเทียม ผนังล�ำไส้และที่ศูนย์ควบคุมการคลื่นไส้ที่ก้านสมอง 2. ฝึกปฏิบัติแม่และครอบครัวในการใส่และ (brain stem) โดยทั่วไปใช้เป็นยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน ถอดเพดานเทียมให้คล่อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ เนื่องจากออกฤทธิ์ต้านการท�ำงาน 3. แนะน�ำแม่ ในการท�ำความสะอาดช่องปาก ของโดพามีน (dopamine) ที่มีฤทธิ์กดการหลั่งของ ลูกด้วยผ้าสะอาดชุบน�้ำต้มสุกทุกครั้งหลังป้อนนม ฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) ซึ่งท�ำหน้าที่กระตุ้น 4. อธิบายและฝึกแม่ ในการดูแลรักษาความ เซลล์ต่อมน�้ำนมในการสร้างน�้ำนม ดังนั้นเมื่อการ สะอาดเพดานเทียม โดยใช้น�้ำต้มสุกและสบู่ทุกครั้ง ท�ำงานของโดพามีนลดลงก็ท�ำให้ระดับฮอร์โ มน หลังป้อนนม 5. สังเกตอาการผิดปรกติที่อาจเกิดขึ้นจาก โปรแลคตินในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้มี การสร้างน�้ำนมมากขึ้น ทั้งนี้ผลข้างเคียงที่อาจพบ การใส่เพดานเทียม เช่น - การเกิดแผลในปากจากขอบคม หรือการ ได้แก่ ปวดหัว ปากแห้ง ปวดท้อง ในส่วนของผืน่ แพ้ พบน้อยมาก ยังไม่พบรายงานผลข้างเคียงต่อลูกและ กดทับของเครื่องมือที่เยื่อบุช่องปาก ยังไม่พบผลข้างเคียงระยะยาวในคน จึงจัดเป็นยา - การติดเชื้อ มีไข้ จากแผลในช่องปาก ที่ปลอดภัย - อื่นๆ (รายละเอียดเพิ่มเติมในบทที่ 4) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 91


ข้อควรพิจารณาในการใช้ยากระตุ้นน�้ำนม การใช้ยากระตุ้นการสร้างน�้ำนมจะไม่เลือกใช้ เป็นล�ำดับแรกในการแก้ไขปัญหาปริมาณน�้ำนม ไม่เพียงพอในแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยทั่วไปจะ ใช้การแก้ไขโดยการจัดท่าทางการดูดนมของลูกที่ ถูกต้อง การนวดประคบเต้านม การใช้เทคนิคการ ผ่อนคลายต่างๆ เพื่อลดความวิตกกังกังวลผ่อนคลาย ความเครียดของแม่ เช่น ให้แม่หายใจเข้าออกลึกๆ ฟังเพลงที่ชอบ ขณะให้ลูกดูดนม หรือขณะบีบน�้ำนม การนวดหลังให้แม่ เป็นต้น และงดการให้ลูกดูดนม จากขวดเพื่อให้การสร้างน�้ำนมได้ถูกกระตุ้นเต็มที่ จากการดูดของลูก ถ้าไม่ได้ผล จึงเลือกใช้ยาดอมเพอริโดนโดยแม่ต้องไม่มีประวัติแพ้ยานี้ ในกรณีที่แม่น�้ำนมแห้งหลังคลอดหลังจากเคย มีน�้ำนมมาก่อน การจะกระตุ้นให้มีน�้ำนมอีกครั้งให้ มีน�้ำนมมากขึ้น สามารถพิจารณาใช้ยานี้ ได้โดยให้ ควบคู่กับอาหารผักสมุนไพรพื้นบ้าน เช่น หัวปลี ขนุน ฟักทอง กะเพรา น�ำมาปรุงท�ำอาหารต่างๆ เช่น แกงเลียง นอกจากนี้ยังต้องควบคู่กับ การให้ลูกดูดนม ถูกวิธี กระตุ้นให้ลูกดูดนมบ่อยๆ หรือในกรณีที่ลูก ยังดูดไม่ได้หรือไม่เต็มที่ ให้ใช้วิธีบีบน�้ำนมหรือใช้ เครื่องปั้มน�้ำนมช่วยกระตุ้นเต้านมแม่ให้มีการสร้าง น�้ำนมตลอดเวลา ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากระตุ้นน�้ำนมในคลินิก นมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เชียงใหม่ 1. แม่ที่มีปัญหาน�้ำนมแห้งไม่ว่าจากสาเหตุใด ก็ตามหลังจากที่เคยมีน�้ำนมมาแล้ว 2. แม่ที่มีปัญหาน�้ำนมน้อย เช่น แม่ที่มีลูกเกิด ก่อนก�ำหนด น�้ำหนักน้อย แม่ที่ให้ลูกดูดนมผสมร่วม และต้องการกลับมาเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ แม่ทมี่ ลี กู พิการ เช่น ปากแหว่งเพดานโหว่ ดาวน์ซินโดรม 92 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

แนวทางการช่วยเหลือ แนะน�ำและการให้ยา กระตุ้นน�้ำนม 1. หาสาเหตุของน�้ำนมหลั่งน้อยหรือแห้งเพื่อ แก้ไขตามสาเหตุ 2. ช่วยท�ำให้น�้ำนมแม่กลับคืน (relactation) โดยไม่ใช้ยาก่อน ซึ่งมักใช้เวลาประมาณ 4-7 วัน จะเห็นผล ถ้าพบว่าน�้ำนมยังหลั่งน้อยหรือไม่ได้ผล จึงเลือกใช้ยา Domperidone โดยแม่ตอ้ งไม่มปี ระวัติ แพ้ยานี้ 3. เริ่มให้แม่รับประทานยาครั้งละ 20 มก. (2 เม็ด) ทางปากวันละ 4 ครัง้ หลังอาหาร Academy of Breastfeeding Medicine แนะน�ำให้ใช้ยาขนาด 10-20 มก. บางกรณีอาจให้สูงถึง 40 มก. 3-4 ครั้ง ต่อวัน เป็นเวลา 3-8 สัปดาห์ โดยทั่วไปมักเห็นผล ใน 3-4 วัน บางรายเห็นผลภายใน 24 ชั่วโมง (แต่ บางรายอาจเห็นผลสูงสุดใน 2-3 สัปดาห์) 4. แนะน�ำให้แม่อุ้มลูกแนบอกแม่ ให้ผิวหนัง แม่ลูกได้มีโอกาสสัมผัสกันวันละ 6-8 ชั่วโมง หรือ ให้นานที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ 5. กระตุ้นให้ลูกดูดนมจากเต้าทุก 2 ชั่วโมง หรืออย่างน้อยวันละ 10 ครั้ง ทั้งกลางวันและกลางคืน โดยหยดน�้ำนมบนหัวนมเล็กน้อยเพื่อกระตุ้นให้ลูก สนใจเมื่อให้เริ่มดูด 6. หากนมแม่มีไม่เพียงพอ ให้เสริมด้วยนมผสม โดยใช้ถ้วยแก้ว ช้อน หรือหลอดหยด ห้ามใช้ขวดนม เมื่อน�้ำนมแม่เริ่มมาใหม่ให้บีบเก็บไว้ป้อนเสริม 7. หลังการดูดนมแต่ละครั้ง ให้แม่บีบน�้ำนม เก็บไว้ทุกครั้ง เพื่อใช้เสริมมื้อต่อไป 8. ให้แม่จดบันทึกการให้นมทุกครัง้ บันทึกการ ขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ ทุกวัน 9. ในระยะแรกทีแ่ ม่ตอ้ งฝึกการท�ำให้นำ�้ นมแม่ กลับคืนร่วมกับการใช้ยา ให้นัดคู่แม่/ลูกมาฝึกทุกวัน


ประมาณ 5 วัน จนมั่นใจว่าท�ำได้ จึงนัดมาประเมิน 1. ทางเลือกวิธีการต่างๆ ในการให้อาหารทารก การดูดนม การหลั่งของน�้ำนม การกินยาของแม่ หลังผ่าตัด ได้แก่ ชั่งน�้ำหนักลูกทุกสัปดาห์ในเดือนแรก หลังจากนั้น - การป้อนด้วยไซริงค์ ติดตามทางโทรศัพท์เป็นระยะทุกสัปดาห์ นัดหมาย - การป้อนด้วยหลอดหยดยา แม่มาประเมินอีกครั้งในเดือนที่สอง - การป้อนด้วยช้อน 10. อาจต้องเพิม่ ปริมาณนมผสม ถ้าติดตามแล้ว - การป้อนด้วยแก้ว น�้ำหนักยังไม่ขึ้นตามเกณฑ์ (วิธีการให้นมโดยรายละเอียดตามแนวทางที่ 11. ลดจ�ำนวนนมผสมที่เสริมลงเรื่อยๆ เมื่อ เสนอดังกล่าวมาแล้ว) น�้ำนมแม่หลั่งมากขึ้น จนเหลือแต่นมแม่ เมื่อให้ 2. เด็กโตสามารถรับประทานอาหารเหลว หรือ น�้ำนมแม่เพียงอย่างเดียว ลูกดูดได้อิ่ม ไม่หงุดหงิด นำ�้ หนักขึน้ ดีจงึ พิจารณาลดการใช้ยา (ใช้เวลาประมาณ อาหารอ่อน 3. ใช้ผ้าสะอาด นุ่ม พันนิ้วมือ เช็ดฟันให้ลูก 3-8 สัปดาห์) หลังรับประทานอาหารทุกครั้ง 12. ขั้นตอนการลดการใช้ยา 12.1 หลังจากน�้ำนมหลั่งมาดี ให้ค่อยๆ ลดยา ในกรณีที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้เตรียมน�้ำนม ลง 1 เม็ด ใน 1 วัน ทุก 4-5 วัน จนกว่าจะลดยา แม่ไว้ให้พอเพียงโดยการบีบ เก็บ ตุน น�้ำนมแม่ ลงจนหมด โดยสามารถรักษาปริมาณน�้ำนมไว้ได้ สามารถรักษาปริมาณน�้ำนมแม่ให้คงอยู่ได้ในระยะ ไม่ลดลง ส�ำหรับแม่ที่ท�ำงานนอกบ้านสามารถวัดได้ เวลาที่ลูกไม่ได้ดูดนมแม่ โดยการบีบน�้ำนมอย่าง จากปริมาณน�้ำนมที่บีบเก็บได้ สม�่ำเสมอ ทุก 3 ชั่วโมง 12.2 ถ้าหากปริมาณน�้ำนมแม่กลับลดลง ให้ กลับมาเพิ่มยาอีกครั้งละ 1 เม็ด จนปริมาณน�้ำนม เพิ่มคงที่ ได้ 2 สัปดาห์ แล้วจึงเริ่มต้นลดยาตาม การดูแลและการติดตามการเจริญ ข้อที่ 12.1

เติบโตของทารก

การให้นมหลังผ่าตัด หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน ถ้าทารก ไม่มภี าวะแทรกซ้อนใดๆ ก็สามารถดืม่ นมได้ ส�ำหรับ เด็กโตสามารถให้นม อาหารเหลว และอาหารอ่อนๆ ตามล�ำดับ ไม่แนะน�ำอาหารแข็งหรือหยาบเกินไป โดยเฉพาะไม่แนะน�ำให้ลูกดูดนมจากเต้าหรือดูดนม จากขวด หรือใช้ลิ้นดุนแผลผ่าตัด เนื่องจากจะท�ำ ให้เจ็บแผลผ่าตัด และอาจท�ำให้เกิดการหลุดของ ไหมเย็บแผลหรือเกิดแผลแยกได้

โดยการติดตามทารกขณะอยูโ่ รงพยาบาลและ นัดติดตามสุขภาพหลังจ�ำหน่าย (discharged) อย่าง ต่อเนื่อง ทารกปากแหว่งเพดานโหว่มีความพร้อม ในการรับประทานอาหารเหลวทีข่ น้ ขึน้ และเป็นอาหาร เนื้อหยาบเช่นเดียวกับเด็กปรกติทั่วไป แต่ควรบด ละเอียด เริ่มให้ทีละชนิด จ�ำนวนน้อยๆ ให้ช้าๆ จนยอมรับได้ การดูแลด้านโภชนาการในเด็กทีม่ ภี าวะปากแหว่ง เพดานโหว่ไม่แตกต่างจากเด็กปรกติมากนัก แม่และ ผู้เลี้ยงดูควรเข้าใจพฤติกรรมและพัฒนาการอย่าง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 93


ถูกต้อง ควรปรับเปลีย่ นการให้อาหารตามพฤติกรรม ของเด็ก ถ้าได้รับนมแม่อย่างเต็มที่ ได้สารอาหาร ที่ถูกต้องและเพียงพอกับความต้องการ เด็กก็จะมี น�ำ้ หนักเพิม่ ขึน้ ตามเกณฑ์ รวมทัง้ เสริมสร้างพัฒนาการ ของช่องปากและการพูด มีสุขภาพแข็งแรง และมี พลังเพียงพอที่จะต่อสู้กับภาวะเครียดระหว่างผ่าตัด

สรุป การเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ในทารกปากแหว่งเพดาน โหว่สามารถท�ำได้เช่นเดียวกับการเลีย้ งดูทารกปรกติ ถึงแม้ว่าแรงดูดของทารกปากแหว่งเพดานโหว่จะ น้อยกว่าปรกติและทารกมักเหนื่อยง่ายกว่า หาก สังเกตพบว่าทารกได้รับน�้ำนมไม่เพียงพอจากการ ดูดนมแม่ แนะน�ำให้ใช้วธิ กี ารให้นมเสริมด้วยอุปกรณ์ ช่วยดังได้กล่าวไว้ข้างต้นในบทนี้ โดยสรุป ปัจจัยที่ จะท�ำให้เกิดความส�ำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ได้แก่ 1. แม่และครอบครัวได้รับการให้ค�ำปรึกษา ดูแล ช่วยเหลือให้การสนับสนุน ประคับประคองใน ด้านอารมณ์ จิตใจ ของแม่และครอบครัว รวมทั้ง การได้รับการสื่อสาร ข้อมูลที่ครบถ้วนถูกต้องจาก บุคลากรทางการแพทย์ทุกหน่วยงานที่ให้การดูแล 2. แม่และครอบครัวมีความรู้สึกที่ดี ยอมรับ ความผิดหวัง มีก�ำลังใจ ความมั่นใจ ในการเลี้ยง ลูกด้วยนมแม่ 3. ลูกได้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังคลอดหลังจาก กุมารแพทย์ได้ตรวจประเมินและพบว่าไม่มปี ญั หาอืน่ ๆ 4. แม่และครอบครัวมีความเชื่อว่าน�้ำนมแม่ ดีที่สุดส�ำหรับลูก เห็นคุณค่าและประโยชน์ของการ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และสนับสนุนแม่ ในการเลี้ยง 94 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ลูกด้วยนมแม่ โดยพ่อและครอบครัวมีส่วนร่วมใน การแก้ไขปัญหาการดูแลลูกรวมทั้งการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ 5. ได้พูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ประสบการณ์ กับครอบครัวที่เคยมีลูกปากแหว่งเพดานโหว่ 6. ได้รับการดูแลเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ คือ กุมารแพทย์ สูติแพทย์ ศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล พยาบาลคลินิกนมแม่ นักสังคมสงเคราะห์ ฯลฯ 7. ได้รับการปรึกษา ดูแล และการติดตาม อย่างต่อเนื่องจากทีมผู้ให้การดูแล


บรรณานุกรม 1. กรรณิการ์ บางสายน้อย. Feeding at the breast and breastfeeding assessment. คู่มืออบรม ผู้เชี่ยวชาญการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. กรุงเทพ มหานคร: ส�ำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข; 2550. 2. สายใยรัก แห่งครอบครัว คู่มือปฏิบัติการเพื่อ คุณภาพแม่-ลูก ส�ำหรับบุคลากรสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสุข; 2549. หน้า 65-68. (จัดพิมพ์ถวาย) 3. พรรณิภา เลาหะเพ็ญแสง, วไล เชตะวัน. การ ดูแลเบื้องต้นในทารกปากแหว่งเพดานโหว่และ การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำแก่ผู้ปกครองในสถาน ส่งเสริมอนามัยแม่และเด็กเชียงใหม่ พ.ศ.2545. 4. Brown T, Fernandes A, Grant L, Hutsul J, McCoshen, J. Effect of parity on prolactin response to metoclopamide and domper idone: implicationss for the enhancement of lactation. J Soc Gynecol Investig 2000; 7: 65-69. 5. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789. 6. da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, Forret PA. Effect of Domperidone on milk newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001; 64: 17-21.

7. Gabay MP. Galactogogues: Medications that induce lactation. J Hu Lact 2002; 18: 274-279. 8. Hale TW. Medication and Mothers’ Milk. 10thed. Amarillo: Pharmasoft; 2002. p. 230-231. 9. Lawrence CJ, Orme RLE. Cup feeding and alternative method of infant. Archives of Disease in Childhood 1994; 71: 365-369. 10. Lawrence RA. Breastfeeding. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 250-251. 11. Lauwers J, Swisher A. Counseling the nursing mother. 4thed. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2005. p. 510-513. 12. Mohrbacher N, Stock J. The breastfeeding answer book. 3rded. Illinois: La Leche League International, Inc; 2003. p. 345-353. 13. Petraglia F, de Leo V, Sardelli S. Domperidone in defective and insufficient lactation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: 281-287.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 95


4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารก บทที่

Passive Plate for Cleft Treatment

ปากแหว่งเพดานโหว่


เนื้อหา

Passive Plate for Cleft Treatment

ความจำ�เป็นของการใช้เพดานเทียมในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ชนิดของเพดานเทียม ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง การเตรียมการพิมพ์ปาก การทำ�ถาดพิมพ์ปากทารก วิธีพิมพ์ปากทารก แนวทางการป้องกันวัสดุพิมพ์ปากตกค้างในรอยแยก การแก้ไขภาวะฉุกเฉินระหว่างการพิมพ์ปาก วิธีการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง สรุป


บทที่ 4

เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพือ่ การรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ Passive Plate for Cleft Treatment มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

เพดานเทียม คือ เครื่องมือที่ ใช้ปิดรอยแยกเพดานปากเพื่อเลียนแบบกายวิภาคปรกติ แต่ละทีม สหวิทยามีแนวคิดในการใช้เพดานเทียมชนิดไร้เแรงเพือ่ รักษาทารกทีม่ เี พดานโหว่ (cleft palate) อย่างเดียว หรือมีปากแหว่งร่วมด้วย (cleft lip and palate) แตกต่างกันไป บางแห่งไม่ ใช้เลย บางแห่งใช้เพื่อจัด สันเหงือกขากรรไกรบนที่บิดเบี่ยงไปให้อยู่ในแนวปรกติก่อนการผ่าตัด และ/หรือเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยดูดนมได้ดีขึ้น ความจำ�เป็นของการใช้เพดานเทียมจึงยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ดังนี้

ทีมที่มีความเห็นว่าไม่จ�ำ เป็นต้องใช้เพดานเทียม ให้เหตุผล คือ 1. ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่จำ�เป็นต้องมีแผ่นปิดเพดาน เพียงแต่อาศัยวิธีการให้นมที่ถูกต้อง ก็เพียงพอ 2. ศัลยแพทย์มีเทคนิคการผ่าตัดที่ดี สามารถเย็บแก้ไขกายวิภาคที่ผิดปรกติได้ 3. การทำ�เพดานเทียมมีขั้นตอนที่ต้องอาศัยความระมัดระวังมาก รวมถึงต้องใช้เวลาและแรงงาน ผู้ป่วยต้องพบทันตแพทย์หลายครั้ง และไม่เชื่อว่าการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวจะช่วยลดความรุนแรง ของการสบฟันผิดปรกติในภายหลังได้ 4. เชื่อว่าไม่มีผลต่อการฝึกพูดภายหลังการเย็บเพดานแล้ว

Passive Plate for Cleft Treatment การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 99


ในขณะที่ทีมที่ ใช้เพดานเทียมตั้งแต่แรกเกิดก็ ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ของเครื่องมือ ดังนี้ 1. ช่วยให้ทารกดูดนมได้ดขี นึ้ และบูรณะระบบ การท�ำงานของอวัยวะช่องปากให้ปรกติ 2. ท�ำให้ขนาดรอยแยกแคบลง ช่วยให้ศลั ยแพทย์ ท�ำการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และ/หรือเพดาน ได้ดีขึ้น 3. ช่วยจัดเรียงสันเหงือกขากรรไกรบนให้อยู่ใน แนวปรกติ 4. ช่วยให้ลิ้นอยู่ในต�ำแหน่งที่ถูกต้อง ท�ำให้การ ฝึกพูดในภายหลังได้ผลดีมากขึ้น 5. ช่วยลดอุบัติการณ์หูอักเสบในทารก 6. ช่วยดูแลด้านจิตใจของพ่อแม่ ท�ำให้เกิดความ สบายใจ รู้สึกว่าได้เริ่มมีการรักษาแล้วและสามารถ แก้ไขความผิดปรกติของลูกได้ ปัจจุบัน การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในประเทศไทยให้ความส�ำคัญกับการใช้เพดานเทียม มากขึ้น ดังนั้น ในบทนี้จะกล่าวถึงรายละเอียดของ เพดานเทียมชนิดไร้แรง ดังนี้

ความจ�ำเป็นของการใช้เพดานเทียม ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ การพิจารณาถึงความจ�ำเป็นของการใช้เพดาน เทียมในการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ จะ ค�ำนึงถึง 2 ปัญหาหลักในช่วงแรกของชีวิต คือ ปัญหาการให้นมทารกอย่างเพียงพอโดยไม่ส�ำลัก ในกรณีทมี่ เี พดานแข็งโหว่ (cleft hard palate) และ ปัญหาในการเย็บริมฝีปากและจมูกแหว่ง (cleft lip and nose) ซึ่งเกี่ยวเนื่องกับความกว้างของรอยแยก และการเบี่ยงผิดต�ำแหน่งของแนวกระดูกสันเหงือก มีรายละเอียด ดังนี้ 100 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1. ความจ�ำเป็นของเพดานเทียมในการให้นม ทารก ทารกที่มีเพดานแข็งโหว่อย่างเดียวหรือมีปาก แหว่งร่วมด้วยมักจะมีปัญหาการดูดนมโดยเฉพาะ ในช่วงหนึง่ สัปดาห์แรกเกิด เนือ่ งจากการไม่มสี ว่ นกัน้ ระหว่างช่องจมูก (nasal cavity) และนาโซฟาริงซ์ (nasopharynx) กับช่องปาก (oral cavity) และ ออโรฟาริงซ์ (oro-pharynx) อากาศจึงสามารถ ผ่านตรงรอยแยกได้ ท�ำให้ไม่สามารถสร้างแรงดัน ชนิดลบ (negative pressure) ขณะดูดกลืน ความดัน ในช่องปากลดลง เป็นผลให้ประสิทธิภาพการดูด เสียไป การให้นมแต่ละครั้งจึงใช้เวลานาน แม้วา่ ทารกทีม่ เี พดานแข็งโหว่สว่ นใหญ่จะสามารถ ดูดนมได้โดยไม่ต้องอาศัยเพดานเทียม แต่ในรายที่ ขนาดช่องโหว่กว้าง การใช้เพดานเทียมร่วมด้วยจะ ช่วยแยกช่องจมูกและช่องปากออกจากกันท�ำให้ทารก ดูดนมได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยให้ทารกวางลิ้นใน ต�ำแหน่งใกล้เคียงปรกติมากขึ้นแทนที่จะวางแทรก ตรงรอยแยก อย่างไรก็ตาม หากให้ทารกใส่เพดาน เทียมเพียงอย่างเดียวโดยไม่ ให้ความรู้แก่มารดา เรื่องการให้นม พบว่า ร้อยละ 80 ก็ยังมีปัญหาต่างๆ อยู่ เช่น ดูดนมช้า เด็กผอม ส�ำลัก (aspiration) น�้ำนมเข้าไปในทางเดินหายใจและส�ำรอกออกจาก จมูก (nasal regurgitation) ท�ำให้เกิดการอักเสบ ของระบบทางเดินหายใจและปอดบวมได้ ร่างกาย ไม่เจริญเติบโตเท่าที่ควร แต่เมื่อใช้เพดานเทียม ร่วมกับวิธีการให้นมที่ถูกต้อง อันได้แก่ ท่าให้นม จังหวะการให้นม และปริมาณน�้ำนมที่เหมาะพอดี กับจังหวะการดูดของทารก พบว่า ทารกดูดนมได้ดี และเจริญเติบโตได้เท่ากับเด็กปรกติ1-3 ดังนั้น จึงต้องพิจารณาว่าทารกได้รับน�้ำนม เพียงพอและมีการเจริญเติบโตตามปรกติหรือไม่


โดยสิ่งส�ำคัญอันดับแรก คือ การให้นมที่ถูกวิธี และ อาจพิจารณาใช้เพดานเทียมร่วมด้วยตามความจ�ำเป็น ของทารกแต่ละคน 2. ความจ�ำเป็นของเพดานเทียมต่อการเย็บ จมูกและริมฝีปาก เมื่อทารกอยู่ในครรภ์ขณะที่ก�ำลังมีพัฒนาการ ปรกติ ส่วนยืน่ ทีจ่ ะเจริญเป็นริมฝีปากกระดูกสันเหงือก และเพดานด้านขวา-ซ้าย ยังแยกจากกันอยู่ ความกว้าง ของรอยแยกเป็นผลจากแรงดันของลิน้ ซึง่ มีต�ำแหน่ง อยู่กลางรอยแยก แรงดันนี้จะลดลงเมื่อลิ้นอยู่ต�่ำลง พร้อมๆ กับที่มีการเคลื่อนเข้าหากันของส่วนยื่น เพื่อเชื่อมกันสร้างเป็นริมฝีปากสันเหงือก และเพดาน ที่สมบูรณ์ แต่ในภาวะที่มีความผิดปรกติของกลไก การเจริญ ท�ำให้ไม่เกิดการเชื่อมกันของส่วนยื่น ดังกล่าว เกิดการเสียสมดุลของแรงจากกล้ามเนื้อ ริมฝีปากและลิ้น เป็นผลให้มีการบิดเบี้ยวของแนวโค้ง สันเหงือก โดยมักพบว่าในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ด้านเดียว ปลายด้านหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ (greater segment) ซึ่งเป็นส่วนเพดานปฐมภูมจิ ะ เบี่ยงออกด้านหน้าและชี้ไปด้านที่ปรกติ (non cleft side) ขณะที่ปลายสันเหงือกชิ้นเล็ก (lesser segment) บิดชี้เข้าหาแนวกึ่งกลางล�ำตัว (ดังรูปแสดงตัวอย่าง ผู้ป่วย) มีรายงานว่าในทารกที่ไม่ได้ใช้เพดานเทียม ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปากพบการบิดเบี้ยว ของแนวสันเหงือกด้านหน้ารุนแรงมากขึ้นหลังการ ผ่าตัดอันเนื่องจากแรงตึง (tension) ของริมฝีปาก และแรงดึงรั้งของแผลเป็น (scar tissue) รวมถึง การหดตัว (contraction) ของกล้ามเนื้อรอบช่องปาก (circumoral musculature)4,5 การใช้เพดานเทียมจึงมีจุดประสงค์เพื่อให้เกิด การเลียนแบบกายวิภาคปรกติของเพดาน เพื่อช่วย ลดแรงกระท�ำของลิ้นที่จะแทรกเข้ามาอยู่ระหว่าง

รอยแยกในกรณีที่เพดานเทียมเป็นเพียงแผ่นพลาสติก ที่ปิดช่องเพดานโหว่เท่านั้น ไม่มีแรงกระท�ำโดยตรง ใดๆ ต่อสันเหงือก เรียกว่า เพดานเทียมชนิดไร้แรง (obturator หรือ passive plate) หากเป็นเพดาน เทียมที่สร้างขึ้นเพื่อให้มีแรงกระท�ำต่อสันเหงือก เรียกว่า เพดานเทียมชนิดมีแรง (pre-surgical orthopedic plate หรือ active plate) ใช้เพื่อช่วย จัดเรียงกระดูกสันเหงือกของขากรรไกรบนที่ห่างกัน ให้ชิดหรือใกล้กันและอยู่ในแนวปรกติมากขึ้น ช่วย เพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัด และช่วยลดแรงตึงของ แผลผ่าตัด จากการศึกษาเปรียบเทียบผลของการใช้เพดาน เทียมชนิดไร้แรงและชนิดมีแรงต่อการเรียงตัวของ กระดูกสันเหงือก ทั้งระยะก่อนและหลังการผ่าตัด เย็บริมฝีปากแหว่ง พบว่า ชนิดทีม่ แี รงกระท�ำสามารถ ปรับแนวโค้งสันเหงือกให้ใกล้เคียงปรกติมากกว่า ท�ำให้ ข ากรรไกรบนส่ ว นหน้ า เจริ ญ ในทิ ศ ทางที่ ก�ำหนด6,7 และเนื่องจากแรงตึงแผลเย็บหลังการผ่าตัด มักกดให้ส่วนหน้าของแนวโค้งสันเหงือกแคบลง4,5,8 จึงอาจพิจารณาใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงต่อทันที หลังการผ่าตัด (immediate insertion) และใช้ตอ่ เนือ่ ง จนกระทั่งได้รับการเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่5,8-12 อย่างไรก็ตาม ก็มีรายงานผลการรักษาทารกที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านโดยใช้เพดานเทียม ชนิ ด มี แ รงและแถบคาดนอกปากจนได้ แนวโค้ง สันเหงือกปรกติ จากนัน้ ท�ำการเย็บริมฝีปากเมื่ออายุ 7 เดือน แล้วใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อพยุงแนว สันเหงือก จนกระทั่งเย็บเพดานอ่อน เมื่ออายุ 13 เดือน และรอเย็บเพดานแข็งที่อายุ 9 ปี พบว่า ความกว้าง ขากรรไกรด้านหน้า (intercanine width) และ ด้านหลัง (intertuberosity width) ความยาวแนวโค้ง ขากรรไกร (arch length) และมุมของแนวสันเหงือก (segment angle) ในระยะฟันน�้ำนมลดลง13 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 101


ในปัจจุบัน นิยมเย็บเพดานอ่อนและเพดานแข็ง พร้อมกันที่อายุประมาณ 1-1½ ปี เพื่อไม่ ให้มี เสียงขึ้นจมูกเมื่อถึงวัยที่ต้องฝึกพูด

บางส่วน (รูปที่ 4-2) หรือ มีรอยแยกเพดานอ่อน หรือลิ้นไก่ (uvular) (รูปที่ 1-11) เท่านั้น 2. ทารกมีเพดานโหว่อย่างเดียว และดูดนมได้ดี เหมือนทารกปรกติ ดังนั้น การจะเลือกใช้แนวทางใด อันได้แก่ การ 3. ลักษณะของริมฝีปาก แนวสันเหงือกใกล้ ไม่ ใช้เพดานเทียม การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง เคียงปรกติ รอยแยกไม่กว้าง ศัลยแพทย์สามารถ หรือการใช้เพดานเทียมชนิดมีแรง ควรพิจารณา เย็บริมฝีปากที่แหว่งได้โดยแผลไม่ดึงรั้งมากนัก ตามความเหมาะสม โดยอาศัยความสามารถในการ 4. กรณีมีรอยแยกเพดานอ่อนยาวแคบและ ดูดนมความกว้างของรอยแยก และการเรียงตัวของ ทารกมีปัญหาการส�ำลักขณะดูดนม แม้ว่าท่าและ สันเหงือกเป็นเกณฑ์ พอสรุปเป็นแนวทางได้ ดังนี้ วิธีการให้นมจะถูกต้องแล้ว ควรให้โสต ศอ นาสิก แพทย์และศัลยแพทย์ตกแต่งตรวจดูเพื่อพิจารณา กรณีที่ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำเพดานเทียม 1. มีรอยแยกเฉพาะส่วนริมฝีปาก (รูปที่ 4-1) ท�ำการผ่าตัดเย็บเพดานอ่อน โดยไม่จ�ำเป็นต้องท�ำ มีรอยแยกริมฝีปากบนและสันเหงือกบนมีรอยแยก เพดานเทียม

รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียว ด้านซ้าย ใบหน้าด้านตรง (ก) และภายในช่อง ปาก (ข)

102 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและ สันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน ใบหน้าด้านตรง (ก) และภายในช่องปาก (ข)


กรณีที่อาจ หรือ น่าพิจารณาท�ำเพดานเทียม 1. ทารกได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์แล้วว่า สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคทางระบบ 2. ทารกมีเพดานโหว่ค่อนข้างกว้างและดูดนม ได้น้อยกว่าที่ควร หรือมีรอยแยกเพดานไม่กว้าง แต่ ลึกยาวตัง้ แต่เพดานอ่อนถึงส่วนเพดานแข็งและทารก ก มีปัญหาส�ำลักบ่อยกว่าปรกติ แม้จะให้นมตามวิธีที่ ถูกต้องแล้ว โดยพิจารณาร่วมกับโสต ศอ นาสิกแพทย์ (รูปที่ 4-3) 3. มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สันเหงือกด้านหน้า เบี่ยงไปจากแนวโค้งปรกติ รอยแยกกว้าง และ ศัลยแพทย์ต้องการให้ช่วยจัดเรียงก่อนการผ่าตัด ข เย็บริมฝีปาก (รูปที่ 4-4 และ 4-5) 4. มีรอยแยกของเพดานกว้างมากและมีปญ ั หา รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสัน การฝึกออกเสียง (รูปที่ 4-6) เหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย ใบหน้า ด้านตรง (ก) และด้านข้าง (ข) กรณีที่ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวังยิ่ง 1. ทารกมีสุขภาพอ่อนแอ มีโรคทางระบบหรือ กลุ่มอาการ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับระบบทาง เดินหายใจและหัวใจ ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของ แพทย์อย่างใกล้ชิด (รายละเอียดบทที่ 1) รวมถึง กรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรงมีโอกาสเสียชีวิตใน เวลาอันใกล้ เช่นนี้ยังไม่ควรท�ำเพดานเทียม 2. ทารกที่ มี โ รคทางระบบหรื อ กลุ ่ ม อาการ แต่มีสุขภาพแข็งแรงและได้รับการส่งต่อจากแพทย์ เพื่อช่วยให้ทารกดูดนมได้ดีขึ้น หากพิจารณาแล้ว ว่าควรใช้เพดานเทียมร่วมในการรักษา ระหว่าง การรักษาควรต้องติดต่อประสานกับแพทย์ผู้ดูแล ก อย่างใกล้ชิด และติดตามผลการใช้เพดานเทียม อย่างละเอียดมากขึ้น (รูปที่ 4-7) 3. กรณีที่ประเมินว่า ผลส�ำเร็จของการใช้ เพดานเทียมน้อยมาก เช่น ทารกเริม่ ใช้เพดานเทียม เมือ่ อายุหลายเดือน ผูป้ กครองไม่สามารถดูแลเครือ่ งมือ หรือไม่สามารถน�ำทารกมารับการรักษาแบบต่อเนือ่ งได้ เช่นนี้ควรพิจารณาแผนการรักษาที่ทารกได้ประโยชน์ ข และปลอดภัยมากทีส่ ดุ ทัง้ นีค้ วรพิจารณาอย่างรอบคอบ แต่ก็ไม่ควรด่วนตัดสินใจว่าล้มเหลวก่อนที่จะได้เริ่ม รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ ให้การรักษา (ก) และภาวะที่มีเพดานแข็งโหว่อย่างเดียว (ข) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 103


รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียว (ก) และสองด้าน (ข)

รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก (ก) การเย็บ ซ่อมเสริมเพดานท�ำได้ยาก ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ เพื่อพิจารณาท�ำเพดานเทียม (ข)

104 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการท�ำงานของหัวใจปรกติ แต่ มีปัญหาของระบบหายใจเนื่องจากปอดขยายได้ ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ (ก) มีเพดานโหว่กว้าง และได้รับสารอาหารทางสายยาง (ข) ทารกถูกส่ง ต่อเพื่อพิจารณาความเป็นไปได้ของการใช้เพดาน เทียม จึงได้ให้การรักษาด้วยเพดานเทียมชนิด ไร้แรงร่วมกับการรักษาอื่นๆ จนกระทั่งสามารถ เจริญเติบโตได้แข็งแรงเช่นเดียวกับทารกปรกติ


แนวทางการพิจารณาถึงความจ�ำเป็นในการใช้เครื่องมือตามชนิดของ ภาวะความผิดปรกติ สรุปได้ ดังนี้ ก) ไม่มีความจ�ำเป็นที่ จะต้องใช้เครื่องมือ cleft lip cleft of soft palate

ข) ใช้เครื่องมือ ตามความจ�ำเป็น

ค) มีความจ�ำเป็นที่จะต้อง ใช้เครื่องมือสูง

incomplete cleft lip and palate cleft lip and alveolar ridge

complete bilateral cleft lip and palate complete unilateral cleft lip and palate cleft of hard and soft palate

และเพื่อให้ง่ายขึ้นอาจอาศัยแผนผังรูปตัววาย (รูปที่ 4-8) โดยถ้ารอยแยกเข้าไปอยู่ ในบริเวณ “Y” สีด�ำมาก ก็มีความจ�ำเป็นต้องใช้เครื่องมือสูง

ชนิดของเพดานเทียม

รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย หมายเหตุ : กรณีที่มีรอยแยกเพดานอ่อนอย่างเดียว และ ทารกมีอาการส�ำลักนม แม้ว่าวิธีการให้นมจะถูกต้องแล้ว ก็ตาม ควรให้โสต ศอ นาสิกแพทย์ตรวจดูความผิดปรกติ เพราะอาจต้องรีบท�ำการเย็บปิดรอยแยกเพดานอ่อนทันที ที่ทารกพร้อมเพื่อช่วยให้ได้การกลืนที่ปรกติ โดยเฉพาะ กรณีที่มีรอยแยกยาว

การใช้เพดานเทียมเพื่อรักษาทารกที่มีเพดาน แข็งโหว่เริ่มประมาณ ค.ศ. 1950 โดย McNeil เพื่อ ปรับโครงสร้างขากรรไกรบนในทารกที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก โดยแก้ไขแนวโค้งสันเหงือก ท�ำให้ความกว้างของ รอยแยกแคบลง ปัจจุบันแนวคิดของการใช้เครื่องมือ [หรือที่นิยมเรียกกันง่ายๆ ว่า เพลท (plate)] มี ความหลากหลายและมีการดัดแปลงไป อย่างไรก็ตาม เพดานเทียมก็ยังแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. เพดานเทียมชนิดไร้แรง (passive plate) เป็นเครื่องมือที่ไม่มีแรงกระท�ำต่อกระดูกสันเหงือก โดยตรง ท�ำหน้าที่เพียงกันไม่ได้ลิ้นแทรกเข้าไป อยู่ในรอยแยก ท�ำให้กระดูกเพดาน (palatal shelves) ทัง้ สองด้านเจริญได้ตามปรกติ เป็นผลให้ความกว้าง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 105


รอยแยกลดลง ใช้ในกรณีทกี่ ารเรียงตัวของสันเหงือก ขากรรไกรบนดีอยูแ่ ล้ว หรือใช้เป็นเครือ่ งมือชิน้ แรก ก่อนจะใช้เพดานเทียมชนิดมีแรง รวมถึงอาจใช้ หลังการเย็บริมฝีปากในช่วงที่รอการเย็บเพดานก็ได้ 2. เพดานเทียมชนิดมีแรง (active palate) เป็นเครื่องมือที่มีแรงกระท�ำต่อขากรรไกรบน โดย การโค้งกระดูกสันเหงือกให้เรียงตัวในแนวปรกติ ก่อนการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก แรงนี้ได้จากการเตรียม แนวสันเหงือกบนแบบจ�ำลอง (set-up model) หรือ จากอุปกรณ์เสริม เช่น สกรู (screw) เป็นต้น ในบทนี้จะกล่าวถึงขั้นตอนการท�ำและการใช้ เพดานเทียมชนิดไร้แรง ดังนี้ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง ประกอบด้วยการเตรียมการพิมพ์ปาก วิธีการ พิมพ์ปากและวิธีการท�ำเครื่องมือ มีรายละเอียด ดังนี้ 1. การเตรียมการพิมพ์ปาก ขั้นตอนส�ำคัญหนึ่งของการท�ำเพดานเทียม คือ การพิมพ์ปากให้ได้รายละเอียดครอบคลุมรอยต่อ ระหว่างสันเหงือกและแก้ม (mucobuccal fold) ทั้งด้านหน้า ด้านข้าง และส่วนท้าย คลุมทูเบอร์โรซิตี้ (tuberosity) รวมทั้งได้ส่วนลึกของเพดานเท่ากับ รอยแยกของเพดานที่ปรากฏให้เห็น แต่ไม่จ�ำเป็น ต้องลึกเข้าไปในส่วนของโพรงจมูก (nasal chamber) (รูปที่ 4-12 ฒ) ในการพิมพ์ปาก สิ่งที่ควรระวังมากที่สุด คือ การส�ำลักและการอุดตันของวัสดุพิมพ์ปาก จึงต้อง ท�ำด้วยความระมัดระวัง ก่อนการพิมพ์ปาก ทารก ควรได้รับการตรวจร่างกายจากกุมารแพทย์แล้วว่า มีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคแทรกซ้อน ไม่มีความ ผิดปรกติของระบบทางเดินหายใจที่รุนแรง หาก ทารกแข็งแรงดีก็สามารถพิมพ์ปากได้ภายใน 48 ชั่วโมงแรกเกิด อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนเห็นว่าควร 106 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รอให้ทารกมีอายุอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ เพื่อให้ แข็งแรงและปลอดภัยมากขึ้น โดยในช่วงแรกเกิด ควรเน้นเรื่องการให้นมที่ถูกวิธี การให้ก�ำลังใจและ ความหวังแก่พ่อแม่ในการเลี้ยงดูทารก รวมถึงความ เข้าใจเกี่ยวกับการรักษาในเบื้องต้น ซึ่งจะเป็นประโยชน์ อย่างมากต่อการรักษาในขั้นตอนต่อไป ในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง อายุ 1 เดือนแรก การหยุดหายใจเป็นไปได้โดยง่าย จึงควรพิมพ์ปากที่หอบริบาลทารกหรือห้องผ่าตัด ซึ่งมีบุคลากรและอุปกรณ์ช่วยชีวิตพร้อมหากเกิด ปัญหาการอุดตันของทางเดินหายใจ (air-way obstruction) ในขณะพิมพ์ปาก ส�ำหรับทารกที่ อายุมากกว่า 1 เดือน และแข็งแรงดี อาจพิจารณา พิมพ์ปากในคลินิกทันตกรรมที่มีความพร้อม ทั้งนี้ ก่อนการพิมพ์ปากทุกครั้งต้องค�ำนึงถึงการป้องกัน และการแก้ไขกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน และเตรียมการ ดังนี้2,14,15 ก่ อ นการพิ ม พ์ ใ ห้ ท ารกงดนมหรื อ อาหาร อย่างน้อยประมาณ 2 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้เกิดการส�ำลัก และส�ำรอกระหว่างที่พิมพ์ปาก (หรืออาจพิจารณา ตามหลักว่า กรณีที่เป็นนมแม่ให้งดก่อน 4 ชั่วโมง กรณีนมผสมให้งดก่อน 6 ชัว่ โมง นำ�้ เปล่าหรือนำ�้ หวาน ไม่มีกากให้งดก่อน 2 ชั่วโมง) - เตรียมด้านวัสดุอปุ กรณ์ตา่ งๆ ให้พร้อม ได้แก่ • โคมไฟส่องปากที่มีแสงสว่างเพียงพอ • เครื่องดูดน�้ำลายก�ำลังสูง (high power suction) ทีม่ แี รงดูด 20 kPa หรือ 200 mbar พร้อม ด้วยหัวดูด (suction tip) ขนาดใหญ่ เส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร ส�ำหรับดูดน�้ำลายและเศษวัสดุใน ช่องปาก และขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางขนาด 3 มิลลิเมตร ส�ำหรับดูดวัสดุชิ้นเล็กที่อาจฉีกขาดอยู่ ที่บริเวณรอยแยกหรือส่วนท้ายของเพดานปาก


• ชุดตรวจ ได้แก่ กระจกส่องปาก, เครื่องมือ ตรวจฟัน, ที่คีบส�ำลี • ผ้ากอซชิ้นเล็กผูกด้ายไว้ที่ปลายเพื่อใช้ปิด รอยแยกก่อนพิมพ์ปาก (รูปที่ 4-12 ฉ) • ก้านส�ำลีและผ้ากอซชุบน�้ำสะอาด เช่น น�้ำ ต้มสุกโดยน�ำผ้ากอซพันคลุมปลายกระจกส่องปาก ไว้ด้วย เพื่อใช้ท�ำความสะอาดช่องปากทารกทันที ที่น�ำวัสดุพิมพ์ออกจากปาก และผ้ากอซเช็ดหน้าทารก หลังการพิมพ์ อาจใช้ผ้าพันไว้ที่ปลายนิ้วแล้วใช้นิ้ว กวาดท�ำความสะอาดช่องปากทารกแต่มักท�ำให้การ มองเห็นน้อยลงเนื่องจากถูกนิ้วบดบัง • วัสดุพิมพ์ปาก ควรเป็นวัสดุใหม่และทดลอง ผสมเพื่อทดสอบการแข็งตัวก่อนใช้จริง หากใช้วสั ดุไฮโดรคลอรอยด์ชนิดเปลีย่ นรูปไม่ได้ (irreversible hydrocolloid) หรืออัลจิเนท (alginate) ต้องเป็นชนิดแข็งตัวเร็ว (fast set) คุณภาพดี เนือ้ เนียน ไม่ฉีกขาดง่าย ควรเปลี่ยนสี ได้เพื่อให้สังเกตง่าย และผสมค่อนข้างข้น วัสดุควรแข็งตัวภายใน 10-15 วินาที หลังจากใส่เข้าปากทารก วัสดุชนิดนี้มีข้อดี คือ มีความแข็งแรงแต่ยืดหยุ่น ให้รายละเอียดดีเพียงพอ ต่อการท�ำเพดานเทียม แข็งตัวเร็ว แต่อาจฉีกขาดได้ เมื่อไหลเข้าไปในรอยแยกขนาดเล็ก หากใช้วัสดุซิลิโคนชนิดปั้นได้ (putty type silicone) ควรเพิม่ ตัวเร่งปฏิกริ ยิ าการแข็งตัว (catalyst) ของวัสดุให้มากขึ้นกว่าปรกติเนื่องจากใช้เวลาใน การแข็งตัวนาน (ประมาณ 5-7 นาที) และควรใช้ ร่วมกับกาวยึดวัสดุพิมพ์ปากเสมอเพื่อเพิ่มแรงยึด กับถาดพิมพ์ปาก วัสดุชนิดนี้มีข้อดี คือ มีความ หนืดสูงจึงไม่ไหลเข้าช่องรอยแยกขนาดเล็กและฉีก ขาดยากกว่าอัลจิเนท แต่ได้รายละเอียดน้อยกว่าและ ต้องค้างวัสดุไว้ในปากทารกนานกว่า

• อุปกรณ์ช่วยชีวิต เช่น อุปกรณ์ช่วยหายใจ เครื่องให้ออกซิเจน และมีระบบฉุกเฉินฟื้นคืนชีพ สามารถติดต่อผู้ที่มีความช�ำนาญในการช่วยชีวิต ทารกแรกเกิดซึ่งอาจเป็นแพทย์ ทันตแพทย์ หรือ พยาบาลที่ ได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดีหากเกิด ปัญหาการอุดตันของทางเดินหายใจ (air-way obstruction) ในขณะพิมพ์ปาก • ทันตแพทย์และผู้ช่วยทันตแพทย์ (ควรมี อย่างน้อย 2 คน) ทราบขัน้ ตอนการพิมพ์และซักซ้อม ก่อนปฏิบัติจริง รวมถึง ทบทวนวิธีการแก้ไขหาก เกิดเหตุฉุกเฉิน • อธิบายและซักซ้อมขั้นตอนการพิมพ์กับ ผูป้ กครองหรือผูช้ ว่ ยทีอ่ มุ้ ทารกขณะพิมพ์ โดยเฉพาะ ท่าประคองทารกตั้งแต่ก่อน ขณะและหลังพิมพ์ ให้ ประคองศีรษะและห่อหุ้มแขนขาของทารกไว้อย่าง เรียบร้อยและนุ่มนวลและสามารถปรับท่าทารกได้ สะดวก • ทันตแพทย์และผูช้ ว่ ยอยูต่ รงต�ำแหน่งทีท่ �ำงาน ถนัดและสามารถมองเห็นช่องปากและการเปลี่ยน สีผิวทารกได้ชัดเจน นอกจากนี้ ก่อนท�ำการพิมพ์ต้องตรวจดูภายใน ปาก ดูชนิดของรอยแยก การเรียงตัวของสันเหงือกบน ขนาดของขากรรไกรบน ตลอดจนความผิดปรกติอื่นๆ เช่น ฟันงอกในทารกแรกเกิด (neonatal tooth) บริเวณเพดานปฐมภูมิซึ่งมักจะมีแต่ตัวฟันไม่มีรากฟัน ควรเอาฟันและเนื้อเยื่อผิดปรกติออกก่อนท�ำเครื่องมือ เพราะฟันชนิดนี้มักจะโยกคลอนและท�ำให้มีเลือด ออกได้ง่ายขณะถอดและใส่เครื่องมือ (รูปที่ 4-9 และ รูปที่ 4-20 ค) แต่หากฟันขึ้นผิดต�ำแหน่งมาก เอาออกได้ยาก และไม่ได้ก่อความระคายเคืองใดๆ ก็อาจพิจารณา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 107


เก็บฟั นไว้ ก่ อ นพร้ อ มทั้งคอยติด ตามดูเป็น ระยะ และอาจพิ จ ารณาถอนออกพร้ อ มการผ่ า ตั ด เย็ บ ริมฝีปาก (รูปที่ 4-10) ความผิดปรกติอีกอย่างหนึ่งที่ อาจพบได้ในทารกที่มีรอยแยกสองด้าน คือ แผลจาก แรงกระแทกหรือแรงครูด (traumatic ulcer) ที่ผิว

ด้านล่างของผนังกลางจมูก (nasal septum) เนื่องจาก บริเวณนี้ปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อบุผิว (epithelial tissue) บางๆ จึงเกิดแผลได้ง่ายจากการกดของลิ้น หัวนม รวมถึงเพดานเทียม

ก. ปรากฏส่วนยื่นนูนจากสันเหงือกชิ้นหน้า

ข. ต่อมาพบฟันงอกขึ้นตรงส่วนยื่นดังกล่าว

รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด

ก. ด้านหน้า : สังเกตไม่เห็นฟันที่ขึ้น ไม่ก่อความ ระคายเคืองแก่ทารก

ข. ฟันขึ้นอยู่ด้านในและค่อนข้างแน่นใช้อุปกรณ์ เข้าไปจับเพื่อถอนออกยาก รอถอนในห้องผ่าตัดพร้อม การผ่าตัดเย็บริมฝีปาก

รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดต�ำแหน่งมาก

108 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การท�ำถาดพิมพ์ปากทารก ถาดพิมพ์ปาก (impression tray) ที่ ใช้ท�ำจากขี้ผึ้งสีชมพู (pink wax) 2 ชั้น หรือใช้ถาดพิมพ์ปาก อะคริลิก (acrylic tray) ที่ท�ำจากรอยพิมพ์เดิมที่มีลักษณะและขนาดขากรรไกรใกล้เคียงกัน ขนาดของ ถาดพิมพ์ จะต้องคลุมเหงือกทุกส่วนพอดี และมีด้ามจับกว้างและใหญ่พอที่จะจับได้ถนัด เจาะรูบนถาดให้ มีขนาดใหญ่พอที่จะช่วยยึดวัสดุพิมพ์ คือกว้างประมาณ 4 มิลลิเมตร แนะน�ำให้ท�ำตัวค�้ำยัน (stop) ซึ่ง ท�ำได้ง่ายๆ ด้วยแผ่นขี้ผึ้งสี่เหลี่ยมเล็กๆ ขนาดประมาณ 3x4 มิลลิเมตร หนาประมาณ 1.5 มิลลิเมตร ลนไฟตะเกียงให้หลอมตัวแล้วยึดติดไว้ที่ด้านในของถาดพิมพ์ เพื่อช่วยคงความหนาของวัสดุพิมพ์ขณะที่ถูก แรงกดขณะพิมพ์ หากท�ำถาดพิมพ์ด้วยอะคริลิกต้องแต่งให้ตัวค�้ำยันไม่มีขอบคมหรือเป็นส่วนนูนแหลมเล็ก ที่อาจท�ำให้สันเหงือกทารกเป็นแผลขณะพิมพ์ปาก รายละเอียดดังแสดงในรูปที่ 4-11 นํ้าร้อน

วัดความกว้างของถาด

ก. อุปกรณ์ทำ� ถาดพิมพ์ปาก

พับขี้ผึ้งสองชั้น หนา

2 มม.

ข. ประมาณความกว้างของถาด ค. พับแผ่นขี้ผึ้งเพื่อความแข็งแรง เทียบกับความกว้างของนิ้วมือที่ ของถาด สอดเข้าไปวัดในปากทารก

UCLP size วัดความยาวถาด BCLP size

วัดความยาวถาด

ง. ประมาณความยาวของถาดเทียบ จ. ท�ำให้แผ่นขี้ผึ้งอ่อนตัวโดยใช้ ฉ. พับแผ่นขีผ้ งึ้ ทีป่ ลายด้านหนึง่ เพือ่ กับความยาวข้อนิ้วมือที่สอดเข้า น�้ำร้อนหรือน�้ำอุ่นจัด ท�ำด้ามจับที่ใหญ่ถนัดมือตัดให้ได้ ไปวัดในปากทารก ความกว้างและความยาวเล็กน้อย มากกว่าที่วัดไว้ รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 109


ช. ตัดแต่งส่วนที่เหลือให้ได้รูปทรงตามแนวโค้ง สันเหงือก

ซ. แต่งความโค้งเพดานด้วยปลายนิ้ว

ฌ. แต่งขอบถาดพิมพ์ให้มนและโค้งตามกายวิภาค

ญ. เจาะรูขนาดใหญ่ประมาณ 4 มม.

ฎ. ก�ำจัดเศษขี้ผึ้งและแต่งถาดพิมพ์ให้เรียบร้อย : ลักษณะถาดพิมพ์ UCLP

ฏ. ถาดพิมพ์อะคริลกิ UCLP ทีม่ ตี วั ค�ำ้ ยันด้านใน

รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก (ต่อ) 110 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฐ. ลักษณะด้านข้างถาดพิมพ์ BCLP

ฑ. ถาดพิมพ์ส�ำหรับ BCLP จะมีส่วนหน้าเว้าแคบลง และยาวคลุมชิ้นเหงือกพรีแมกซิลล่า

รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก (ต่อ)

2. วิธีพิมพ์ปากทารก (รูปที่ 4-12) - ก่อนพิมพ์ ควรตรวจความพร้อมของวัสดุ อุปกรณ์ต่างๆ ข้างต้นอีกครั้ง - จากนั้นจัดเตรียมทารก โดยห่อทารกให้ เรียบร้อยด้วยผ้าอ้อมเพื่อเก็บแขนขาของทารกให้ เรียบร้อยแล้วให้ผู้ปกครองอุ้ม ส�ำหรับทารกที่โต แล้วให้ผู้อุ้มจับมือทั้งสองของทารกแล้ววางไว้ที่ท้อง ให้ผู้ช่วยทันตแพทย์พยุงศีรษะและต้นคอทารกทาง ด้านหลัง ขณะที่ทันตแพทย์อยู่ทางด้านหน้า หากพิมพ์ในหอบริบาลหรือห้องผ่าตัด ให้วาง ทารกบนที่รองและประคองทารกไว้ - เปิดโคมไฟให้เห็นปากทารกได้ชดั เจน แต่ระวัง อย่าให้ไฟส่องตาทารกโดยตรง - ซักซ้อมท�ำความเข้าใจกับผูท้ อี่ มุ้ ทารกเกีย่ วกับ ต�ำแหน่งและท่าของทารกขณะพิมพ์ปาก โดยให้ทารก นอนเอนไปทางด้านหลังขณะน�ำถาดพิมพ์เข้าปาก เพื่อให้ทันตแพทย์เห็นภายในช่องปากได้ชัดเจน - ลองถาดพิมพ์ ตรวจดูว่าพอดีกับปากและ คลุมสันเหงือกที่บิดหรือยื่นจากแนวปรกติ

- ผสมวัสดุพิมพ์และใส่บนถาดพิมพ์ โดยใช้ ปริมาณวัสดุที่พอดีกับถาดพิมพ์ - ควรท�ำการพิมพ์ขณะที่วัสดุพิมพ์ก�ำลังจะเริ่ม แข็งตัว เพื่อหลีกเลี่ยงการค้างวัสดุไว้ในปากนาน - ใส่ถาดพิมพ์ในปากทารกอย่างนุ่มนวลและ รวดเร็วตามที่ ได้ซักซ้อมไว้ แล้วรีบประคองทารก ให้อยู่ในท่านั่งตั้งศีรษะขึ้น พร้อมกับใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ขวาประคองคอของทารกให้ยืดขึ้นเล็กน้อย ไม่ให้คอพับลง และควรเอนมาทางด้านหน้าเพื่อ ป้องกันไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลังโดยเฉพาะทารก แรกเกิด ขณะรอวัสดุพิมพ์แข็งตัวเต็มที่ - ขณะพิมพ์ปาก ทารกมักจะร้องไห้ซึ่งเป็น ลักษณะทีด่ แี สดงว่าไม่มกี ารอุดตันของทางเดินหายใจ โดยก่อนพิมพ์อาจกระตุ้นให้ร้องโดยการเกาฝ่าเท้า การกระตุน้ ให้ทารกอ้าปากเพือ่ ใส่ถาดพิมพ์สามารถ ท�ำได้หลายวิธี เช่น ใช้ปลายนิ้วเกาเบาๆ ที่แก้ม ทั้งสองเสมือนส่งสัญญาณให้ทารกอ้าปากเพื่อรับ อาหาร หรือใช้ปลายนิว้ ด้านซ้ายกดคางทารกลงเบาๆ หรือสอดเข้าไประหว่างด้านหลังของสันเหงือกบน และล่างแล้วกดเล็กน้อย ขณะที่มือขวาหมุนเอา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 111


ด้านข้างของถาดพิมพ์เข้าปากทารก วางถาดพิมพ์ ในต�ำแหน่งที่ถูกต้อง กดพอให้วัสดุไหลออกตามรู ที่เจาะไว้บนถาดพิมพ์ ระวังอย่าใช้แรงกดมากเกิน วัสดุที่บางจะฉีก ขาดง่าย - ขณะรอวัสดุแข็งตัว ต้องสังเกตว่าทางเดิน หายใจของทารกยังปรกติดี ผิวหน้าเป็นสีแดงเข้มขึ้น จากการร้องไห้ แต่หากมีอาการติดขัดของทางเดิน หายใจ เช่น ทารกนิ่ง ผิวหน้าเปลี่ยนเป็นสีเขียว ต้องรีบเตรียมใช้ระบบฟื้นคืนชีพ รอให้วัสดุแข็งตัวก่อนที่จะดึงถาดพิมพ์ออก เพือ่ จะได้น�ำวัสดุออกจากปากได้ทงั้ ชิน้ - เมือ่ วัสดุพมิ พ์ปากแข็งตัวแล้วดึงเอาถาดพิมพ์ และรอยพิมพ์ออก ขณะที่ทารกอ้าปากให้ดูรอยพิมพ์ อย่างรวดเร็วว่ามีส่วนฉีกขาดหรือไม่ แต่ยังไม่ดูราย ละเอียดของรอยพิมพ์ พร้อมทั้งรีบปรับท่าทารกให้ เอนนอนอีกครั้งและส่องไฟให้ชัดเจน ตรวจดูว่ามี ส่วนฉีกขาดตกค้างในช่องปากโดยเฉพาะบริเวณ รอยแยกหรือไม่ หากมี ให้รีบก�ำจัดออกด้วยเครื่อง ดูดน�้ำลายชนิดแรง แล้วท�ำความสะอาดปากทารก ด้วยก้านส�ำลีหรือผ้ากอซชุบน�ำ้ สะอาดทีพ่ นั ไว้ทปี่ ลาย ด้ามกระจกส่องปาก ตรวจดูช่องปากทารกก่อนการดู รายละเอียดของรอยพิมพ์เสมอ ในการพิมพ์ปาก ไม่จ�ำเป็นต้องพิมพ์ให้ได้ลึก ถึงในโพรงจมูก ใช้วัสดุพิมพ์ปากปริมาณพอดี ให้ พิมพ์ได้ส่วนโค้งเพดาน (palatal vault) และคลุม สันเหงือก (alveolar ridge) ได้หมด จากรอยพิมพ์ที่ได้น�ำไปเทด้วยปูนสโตน (stone plaster) เพื่อท�ำเครื่องมือต่อไป ถ้าไม่ได้รายละเอียดที่ดีพอจากการพิมพ์ปาก ในครั้งแรก ควรตรวจความพอดีของถาดพิมพ์ปาก 112 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

และต�ำแหน่งของถาดขณะพิมพ์ หากยังพิมพ์ไม่ได้ ในครัง้ ทีส่ อง ควรท�ำถาดพิมพ์จากแบบจ�ำลอง (model) ที่ ได้จากรอยพิมพ์แรก และน�ำไปพิมพ์ปากผู้ป่วย อีกครั้งหนึ่ง แต่หากรอยพิมพ์ที่ได้ขาดความสมบูรณ์ เพียงเล็กน้อย (รูปที่ 4-12 ณ) สามารถแต่งเติม ส่วนที่ขาดไปด้วยขี้ผึ้งบนแบบจ�ำลองก่อนการท�ำ เครื่องมือก็ได้

แนวทางการป้องกันวัสดุพิมพ์ปาก ตกค้างในรอยแยก - ก่อนพิมพ์ปากอาจปิดรอยแยกด้วยผ้ากอซ ชิ้นเล็กซึ่งมีด้ายผูกติดไว้ และปล่อยด้ายออกมานอก ปาก (รูปที่ 4-13) หรืออาจวางแผ่นผ้ากอซบนวัสดุ พิมพ์ปากในถาดพิมพ์ (รูปที่ 4-12 ฉ) เพือ่ ช่วยชะลอ การไหลของวัสดุและเพื่อช่วยยึดวัสดุพิมพ์ไม่ให้ฉีก ขาดง่าย โดยเฉพาะกรณีที่ต้องระวังเป็นพิเศษ เช่น กรณีรอยแยกเพดานค่อนข้างแคบ - ใช้วัสดุพิมพ์ปากที่มีความยืดหยุ่นสูงแข็งตัว เร็วและผสมวัสดุให้ค่อนข้างข้น ควรเป็นวัสดุที่ผู้ใช้เคย ใช้มาก่อนเพื่อจะได้ประมาณเวลาท�ำงาน (working time และ setting time) ได้ถูกต้อง - วัสดุพมิ พ์ปากจะต้องเกาะยึดกับถาดพิมพ์ได้ดี ถ้าเป็นวัสดุที่อาศัยเกาะยึดกับรูบนถาดพิมพ์ รูจะ ต้องมีขนาดใหญ่ และมีจ�ำนวนมากพอ วัสดุพิมพ์ ปากที่ผสมข้นไป อาจจะไม่ไหลเข้าไปในรูยึดเกาะ ของถาดพิมพ์เท่าที่ควร เป็นผลให้วัสดุพิมพ์ปากหลุด จากถาดพิมพ์ได้ในขณะดึงออกจากปาก - ถาดพิมพ์ตอ้ งมีดา้ มจับที่ใหญ่จบั ได้ถนัดและ วัสดุที่ใช้ท�ำถาดต้องแข็งแรงพอ ไม่บดิ เบีย้ วขณะใช้งาน ถาดพิมพ์ทที่ �ำจากขีผ้ งึ้ สีชมพูควรแช่ในนำ�้ เย็นก่อนใช้ จะช่วยให้ถาดแข็งแรงขึ้น - อย่าใส่วสั ดุพมิ พ์ปากในถาดพิมพ์มากเกินจ�ำเป็น


ก. เตรียมชุดตรวจ ก้านส�ำลี ผ้ากอซชุบน�้ำสะอาด พันปลายด้ามกระจกส่องปาก

ข. ลองถาดพิมพ์ปากอย่างนุ่มนวลโดยใช้ด้านข้าง ของถาดพิมพ์สอดเข้า อาจใช้แรงเล็กน้อยจาก ปลายนิ้ว ช่วยกดคางทารกลงเพื่อช่วยให้อ้าปาก

ค. ผสมอัลจิเนทที่เปลี่ยนสีได้ ให้ได้เนื้อเนียนไม่เหลว

ง. ใส่วสั ดุบนถาดพิมพ์เมือ่ เริม่ เปลีย่ นสีใช้ปริมาณพอดี

จ. รอให้วัสดุเริ่มจะแข็งตัวก่อนน�ำไปพิมพ์

ฉ. อาจวางผ้ากอซด้านบนเพื่อช่วยยึดอัลจิเนจไม่ให้ ฉีกขาดง่าย

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 113


ช. ปรับท่าทารกให้เอนนอนไปด้านหลังเพื่อให้ เห็นภายในช่องปากชัดเจน : ตัวอย่างทารกที่ได้รับ การเจาะคอโดยแพทย์ก่อนการพิมพ์ปาก

ซ. ขณะพิมพ์ปาก : หลังใส่ถาดพิมพ์ จัดท่าทารก ให้ตั้งขึ้นและเอนมาด้านหน้า พร้อมทั้งประคอง ศีรษะ แขน และล�าตัวของทารกไว้

ญ. ใส่ถาดพิมพ์ขณะที่ทารกอยู่ในท่านอนใช้ปลาย นิ้วชี้กดแตะขากรรไกรล่าง ปองกันไม่ให้ทารกปิดปาก ขณะพิมพ์ ฌ. การประคองศีรษะและจับแขนทั้งสองข้างของ ทารกขณะเอนนอน

114 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก (ต่อ)


ฎ. จากนั้น รีบปรับทารกให้อยู่ในท่านั่งเอนมาด้าน หน้าเพื่อไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลัง สังเกตสีผิวหน้า ทารกว่ายังเป็นสีแดง

ฏ. เมื่อวัสดุแข็งตัวให้ดึงถาดพิมพ์ออก ขณะเดียวกัน รีบปรับทารกให้เอนนอน และรีบตรวจหาเศษวัสดุ ที่อาจหลงเหลืออยู่และมีเครื่องดูดก�าลังสูงเตรียม พร้อมใช้งาน

ฐ. ท�าความสะอาดในช่องปากด้วยก้านส�าลี ใช้นิ้ว ดันแก้มออก เพื่อให้เห็นชัดเจน

ฑ. ท�าความสะอาดในช่องปากด้วยผ้ากอซชุบน�้า สะอาดพันปลายด้ามกระจก ให้นิ้วดันขากรรไกรล่าง ไว้ ไม่ให้ทารกปิดปาก

ฒ. ลักษณะรอยพิมพ์ที่ได้ส่วนกายวิภาคที่จ�าเป็น

ณ. รอยพิมพ์ที่สามารถแต่งในขั้นตอนการท�า เครื่องมือได้

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 115


ก. เตรียมเส้นใยขัดฟัน ที่สอดเส้นใยขัดฟันและผ้ากอซ ข. คล้องเส้นใยขัดฟันในช่องสอดก่อนร้อยผ่านผ้ากอซ

ค. สอดเส้นใยขัดฟันผ่านส่วนมุมของผ้ากอซ

ง. ผูกเส้นใยขัดฟันที่มุมผ้าให้เรียบร้อย

จ. ใช้ปลายปากคีบค่อยๆ ดันผ้ากอซเข้าไปในรอยแยก อย่างนุ่มนวล ระวังอย่าให้กดหรือกระแทกส่วนใด ของทารก และใช้อีกมือยึดปลายเส้นใยขัดฟันไม่ให้ หลุดลงคอพร้อมทั้งประคองขากรรไกรล่างไม่ให้ กัดลงมา

ฉ. วางผ้ากอซให้พอดีรอยแยก ไม่เกินเข้าไปในคอ ทารกหรือเกินส่วนโค้งปรกติของเพดานจนท�ำให้ ไม่ได้รอยพิมพ์ที่ดี : ตัวอย่างรอยแยกเพดาน

รูปที่ 4-13 ก-ฌ การท�ำและใช้ผ้ากอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยกเพดาน และรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว 116 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ช. จากนั้นพิมพ์ปากทารกตามวิธีข้างต้น : ขณะรอ วัสดุแข็งตัว ให้ประคองทารกอยูใ่ นท่านัง่ และเอนมา ด้านหน้า สังเกตอาการทารกและผิวหน้าที่ควรเป็น สีแดงขึ้นกว่าปรกติ

ซ. ตัวอย่างการใส่ผา้ กอซปิดเพดานโหว่ : กรณีรอยแยก ฌ. ตัวอย่างรอยพิมพ์ทับผ้ากอซ ส่วนของผ้ากอซ แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว ปิดเพดานโหว่พอดี : กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 4-13 ก-ฌ การท�าและใช้ผ้ากอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 117


- อย่าใช้แรงกดมากเกินไป วัสดุที่บางจะฉีก ขาดง่าย - กรณีทารกที่มีขนาดรอยแยกแคบ มีปาก เล็กมาก ไม่ค่อยยอมอ้าปากและมีแรงดูดมาก ควร หลีกเลี่ยงการพิมพ์ปาก แต่หากจ�ำเป็นก็ต้องใช้ ความระมัดระวังอย่างยิ่ง

ปลอมให้เคลื่อนลึกลงไปมากกว่าเดิมและท�ำให้การ อุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมากขึ้น จากนัน้ หากทารกรูส้ กึ ตัว มีปฏิกริ ยิ าตอบสนอง ดี ให้ปรับอยู่ในท่าสบายและปลอดภัยแต่หากหมดสติ ให้เริ่มกระบวนการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

3. วิธีการท�ำเครื่องมือ วิธกี ารท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง มีวสั ดุอปุ กรณ์ การแก้ไขภาวะฉุกเฉินระหว่างการ ดังนี ้ พิมพ์ปาก 1. แบบจ�ำลองที่ได้จากรอยพิมพ์ปากทารก 2. อะคริลิกเรซินส�ำหรับงานทันตกรรมจัดฟัน การพิมพ์ปากทารกสามารถท�ำได้อย่างปลอดภัย 3. ขี้ผึ้งสีชมพูและขี้ผึ้งอ่อนหรือดินน�้ำมัน หากได้พจิ ารณาความจ�ำเป็นและปฏิบตั ติ ามค�ำแนะน�ำ 4. ตัวกลางคั่น (separating medium) ต่างๆ ข้างต้น และท�ำการพิมพ์อย่างระมัดระวัง 5. หม้ออัดความดัน (ถ้ามี) หรือภาชนะใส่นำ�้ อุน่ อย่างไรก็ตาม ก็ควรค�ำนึงถึงภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิด 6. อุปกรณ์ขัดแต่งและขัดเรียบเงา ขึ้นได้และแนวทางการแก้ไข (รายละเอียดบทที่ 6) ในบทนี้จะกล่าวถึงการแก้ไขภาวะฉุกเฉินที่พบ วิธีการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง (รูปที่ 4-14 และ 4-15) ได้ในระหว่างพิมพ์ปากทารก 2 กรณี ได้แก่14 1. ตรวจดูแบบจ�ำลองสันเหงือก ควรได้ลกั ษณะ 1. การอาเจียนและการส�ำลัก ให้จัดต�ำแหน่งทารกอยู่ในท่าศีรษะต�่ำ แล้วใช้ สันเหงือกทัง้ หมดรวมถึงบริเวณรอยแยก ก�ำจัดเม็ดปูน เครื่องดูดก�ำลังแรงดูดก�ำจัดเศษอาหารออกให้มาก ส่วนเกิน ดังตัวอย่างกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ที่สุด ตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่ยังตกค้างในช่องปาก ด้านซ้ายในรูปที่ 14-4 และ 14-5 และรีบเอาออกทันที ควรระลึกเสมอว่า การดึงถาด 2. เขียนขอบเขตของเพดานเทียมให้ครอบคลุม พิมพ์ปากออกก่อนที่วัสดุพิมพ์จะแข็งตัวเต็มที่ จะ สันเหงือกและเพดานแข็ง ให้ขอบห่างจากส่วนทบ ท�ำให้วัสดุฉีกขาดและอาจหลุดติดอยู่ ในช่องจมูก เยื่อเมือกด้านแก้ม (mucobuccal fold) ประมาณ ท�ำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ 0.5 มิลลิเมตร แต่เว้นส่วนเนื้อยึด (frenum) ด้าน หน้าและด้านใกล้แก้มไว้ (ใช้หลักเดียวกับการท�ำฟัน 2. การอุดกั้นทางเดินหายใจ ให้รบี ก�ำจัดสิง่ แปลกปลอมทีอ่ ดุ กัน้ ทางเดินหายใจ ปลอมชนิดถอดได้ทงั้ ปากในผูใ้ หญ่) ขอบของเครือ่ งมือ อย่างรีบด่วน (ตามวิธีในบทที่ 6) เมือ่ สิง่ แปลกปลอม ที่ยาวรบกวนการเคลื่อนขยับของกล้ามเนื้อช่องปาก หลุดออกมาแล้ว ให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดน�้ำลาย หรือกดทับเนื้อเยื่ออ่อน จะท�ำให้เครื่องมือหลุดและ ก�ำลังสูงหรือคีบออกด้วยปากคีบ ห้ามไม่ให้ล้วงมือ ทารกไม่สามารถใส่เครื่องมือได้ รวมทั้งอาจเกิดแผล หรือนิ้วเข้าไปในปากทารกเนื่องจากจะดันสิ่งแปลก ในช่องปาก 118 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


3. ใช้ขี้ผึ้งปิด (block out) บริเวณส่วนคอด (undercut area) และบริเวณร่องลึกต่างๆ บน สันเหงือกเพื่อป้องกันการกดเจ็บที่อาจท�ำให้เกิด แผลในช่องปากในขณะใส่เพดานเทียม บริเวณรอย แยกเพดานอาจปิดด้วยขี้ผึ้งอ่อนหรือดินน�้ำมัน ก่อน ปิดทับด้วยขี้ผึ้งสีชมพูบางๆ เพื่อไม่ให้น�้ำโมโนเมอร์ ละลายส่วนขีผ้ งึ้ อ่อนหรือดินน�ำ้ มัน เปือ้ นติดเครือ่ งมือ การปิดขีผ้ งึ้ บนรอยพิมพ์เพือ่ ท�ำเครือ่ งมือชิน้ แรก อาจปิดเพียงแค่ให้หนาพอทีจ่ ะป้องกันไม่ให้เครือ่ งมือ กดหรือครูดโดนเนือ้ เยือ่ อ่อน และมีพนื้ ที่ให้ลนิ้ ทัง้ ก่อน และหลังใส่เพดานเทียมใกล้เคียงกันท�ำให้ทารกปรับตัว ได้ง่าย (รูปที่ 4-14 จ) อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก จุดประสงค์หนึ่งของการท�ำเพดานเทียม คือ การ พยายามสร้างลักษณะกายวิภาคปรกติขึ้น ดังนั้น ส�ำหรับเครือ่ งมือชิน้ ถัดไปอาจท�ำการปิดขีผ้ งึ้ เลียนแบบ ธรรมชาติมากขึ้นโดยแต่งเป็นสันเหงือกปรกติหรือ ใกล้เคียงปรกติเพื่อควบคุมไม่ ให้ลิ้นวางแทรกอยู่ ระหว่างสันเหงือก (รูปที่ 4-15) 4. ทาทับแบบจ�ำลองด้วยตัวกลางคั่น รอแห้ง แล้วโรยผงอะคริลิกและหยอดน�้ำโมโนเมอร์ตามให้ชุ่ม ท�ำสลับกันทีละน้อยจนคลุมเต็มเพดานและสันเหงือก (salt and pepper technique) ได้ความหนา สม�่ำเสมอพอเหมาะ (ประมาณ 1.5-2 มิลลิเมตร) 5. เมื่อเรซินเริ่มแข็งตัว ใส่แบบจ�ำลองฟันพร้อม ชิ้นงานลงในหม้ออัดความดันที่มีน�้ำอยู่ ความดัน 2.2 บาร์ อุณหภูมิ 35-40 oC ใช้เวลาบ่มตัวประมาณ 30 นาที16 หรืออาจน�ำไปแช่ในน�้ำอุ่นจัด 6. หลังจากเรซินแข็งตัวเต็มที่ น�ำมาขัดแต่งให้ เรียบมน ไม่ให้มสี ว่ นคมใดๆ (ใช้ปลายนิว้ ก้อยลูบเบาๆ ให้ทวั่ พืน้ ผิวเครือ่ งมือ) มีความหนาสม�ำ่ เสมอ ไม่หนา หรือบางจนเกินไป (ประมาณ 1.5 มิลลิเมตร) โค้ง เลียนแบบกายวิภาคเพดานปรกติ แล้วตรวจขอบเขต ของเครื่องมือบนแบบจ�ำลองอีกครั้ง

7. จากนั้นเจาะรูเล็กๆ สองรู บริเวณด้านหน้า ส�ำหรับร้อยเส้นใยขัดฟันหรือด้ายที่ไม่คม ลักษณะขอบทางด้านหลังของเพดานเทียม อาจท�ำส่วนยื่นเล็กน้อยเลียนแบบส่วนลิ้นไก่ (uvula) ของเพดานอ่ อ นปรกติ เ พื่ อ ลดโอกาสการส�ำลั ก (ดังแสดงในรูปที่ 4-14 และ 4-15) หรืออาจท�ำ เป็นขอบตรงตามแนวประมาณของเพดานแข็งปรกติ หากไม่มั่นใจการประมาณขนาดส่วนยื่น (ดังแสดง ในรูปที่ 4-16)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 119


ก. ใช้นำ�้ ผสมปูนทีแ่ ข็งตัวแล้ว (slurry water) เทแบบจ�ำลองเพื่อให้แข็งตัวเร็วขึ้น

ข. ปิดส่วนขอดด้วยขี้ผึ้ง

ค. วาดขอบเขตเพดานเทียม

ง. ปิดรอยแยกด้วยขี้ผึ้ง

จ. แต่งเพดานให้ได้ใกล้เคียงกายวิภาคปรกติ แต่เหลือ soft tissue undercut ไว้

ฉ. ทาทับด้วยตัวกลางคั่น

ช. โรยอะคริลิกแบบ salt and pepper technique

ซ. ให้ส่วนผงชุ่มน�้ำโมโนเมอร์

รูปที่ 4-14 ก-ฏ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง 120 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ. โรยอะคริลิกให้คลุมเพดาน และสันเหงือก

ญ. ขัดแต่งเครื่องมือให้เรียบมน มีส่วนโค้งเพดาน เป็นที่อยู่ของลิ้น

ฎ. ตรวจชิน้ เครือ่ งมือบนแบบจ�ำลอง มีสว่ นยืน่ ด้านหลัง เลียนแบบลิ้นไก่ของเพดานอ่อน จากนั้นเจาะรู เพื่อร้อยเส้นใยขัดฟัน

ฏ. เพดานเทียมชนิดไร้แรงส�ำหรับรอยแยกแบบ สมบูรณ์ด้านเดียวที่ขัดเรียบเงา

รูปที่ 4-14 ก-ฏ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง (ต่อ)

ก.ด้านบน

ข.ด้านหน้า รูปที่ 4-15 ก-ข การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 121


นอกจากนี้ อาจมีการดัดแปลงอีกเล็กน้อย เช่น ในทารกบางรายที่ดูดนมจากเต้านมแม่ได้ก่อนใส่ เพดานเทียม พบปัญหาหัวนมแม่ลื่นหลุดจากปาก ง่ายกว่าปรกติในระยะแรกหลังจากเริ่มใส่เครื่องมือ เนื่องจากพื้ น ที่ ข องลิ้น และหัว นมลดลงเพราะไม่ สามารถแทรกเข้าไปตรงรอยแยกได้ ทัง้ นี้ ควรอธิบาย ให้คุณแม่ทราบและให้เวลาทารกปรับตัว พร้อมทั้ง

ปรับแต่งเครื่องมือโดยท�ำส่วนแผ่นอะคริลิกด้านที่ สัมผัสกับลิ้นให้เรียบด้าน โดยการขัดด้วยกระดาษ ทรายน�ำ้ แทนการขัดเงาหลังการแต่งเรียบด้วยหัวสโตน ซึง่ จะช่วยลดความลืน่ ของผิวเครือ่ งมือลงท�ำให้หวั นม หลุดจากปากยากขึ้นและดูดได้ดีขึ้น (ดังตัวอย่างรูป ที่ 4-17)

ก. ตรวจชิน้ เครือ่ งมือบนแบบจ�ำลอง และเจาะรูรอ้ ย ด้ายเส้นใหญ่ : ขอบด้านหลังเรียบตรง

ข. เพดานเทียมส�ำหรับรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน : ขอบด้านหลังเรียบตรง

รูปที่ 4-16 ก-ข เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง

ก รูปที่ 4-17 ก-ข เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน ก) ด้านที่สัมผัสลิ้น ข) ด้านที่สัมผัสเพดาน 122 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง เมื่อจะใส่เพดานเทียมแก่ทารก ให้ร้อยด้วย ด้ายสีขาวเส้นใหญ่หรือเส้นใยขัดฟัน (dental floss) แล้วยึดด้วยแถบกาวชนิดกระดาษ (Micropore®) หรือชนิดกระดาษผสม (Transpore®) ที่หน้าผาก เพื่อช่วยให้เครื่องมืออยู่กับที่และดึงออกจากปาก ทารกได้ง่าย (รูปที่ 4-18 ก) นอกจากการใช้วิธีร้อยเครื่องมือด้วยด้ายแล้ว ยังอาจใช้ลวดขนาด 0.9-1.0 มิลลิเมตร โดยปลาย ลวดด้านหนึ่งฝังอยู่ ในอะคริลิก อีกด้านยื่นออกมา บริเวณมุมปาก 2 ข้าง ดัดเป็นเส้นโค้งแนบกับแก้ม ขมวดปลายลวดด้านนอกปากแล้วหุ้มด้วยอะคริลิก ที่แต่งให้มนแบน (extra-oral wing) เพื่อป้องกัน ปลายลวดครูดหน้าผู้ป่วย แนบและกดแก้มเล็กน้อย (รูปที่ 5-4 ง-จ) ผู้เขียนพบว่าวิธีการนี้ ได้การยึด แน่นของเครื่องมือดีมากขึ้นจากความยืดหยุ่นของ กล้ามเนื้อแก้ม จากนั้นให้ทารกลองดูดนมตามวิธีปรกติเช่น เดียวกับก่อนใส่เครื่องมือ ถ้าทารกดูดนมไม่ได้และ ท�ำท่าส�ำลัก แสดงว่าขอบด้านหลังยาวเกินไป ให้กรอ บริเวณดังกล่าวให้สั้นลง พร้อมทั้งตรวจดูบริเวณ ด้านหน้าและด้านข้าง หากมีส่วนเกินก็ให้กรอแก้ไข ทันที ส�ำหรับทารกที่ ใส่เพดานเทียมเป็นครั้งแรก ควรให้เวลาทารกปรับตัวให้ชินกับการมีเครื่องมือ ในปากซึ่งมักใช้เวลาประมาณครึ่งถึงหนึ่งวัน และ ผู้ดูแลควรสังเกตดูการดูดนมของทารกและปรับวิธี การให้เหมาะสม การยึดแน่น (retention) ของเครื่องมือจะไม่ มากเท่าการใส่ฟันปลอมทั้งปากในผู้ใหญ่ เนื่องจาก ไม่ได้ท�ำการขึน้ รูปด้วยกล้ามเนือ้ (muscle molding) ขณะพิมพ์ปาก แต่ถือว่าพอเพียงแล้วส�ำหรับเพดาน

เทียม โดยเครือ่ งมือมักหลุดห่างจากเพดานปากทารก เล็กน้อยในการใส่ครั้งแรกแต่จะแน่นดีขณะทารก ดูดนม ดังนั้นจึงควรใส่เครื่องมือครั้งแรกในขณะที่ ทารกหิวเพราะจะช่วยให้ยอมรับเครื่องมือได้ง่ายขึ้น เมื่อทารกชินกับเครื่องมือแล้วการยึดแน่นจะดีขึ้น จากการดูดกลืนปรกติของทารกเอง ควรตรวจผลการใช้เครื่องมือหลังจากทารก ใส่ได้ 24 ชั่วโมง แล้ว (หากผู้ดูแลสามารถน�ำทารก มาให้ตรวจได้ หรือใช้การติดต่อทางโทรศัพท์) โดย เฉพาะหลังการใส่ครั้งแรก เพื่อตรวจว่าทารกใช้ เครื่องมือได้ปรกติดี มีจุดกดเจ็บ (sore spot) หรือ มีแผลในช่องปากหรือไม่ และท�ำการแก้ไข จากนั้น นัดผู้ป่วยมาตรวจเช็ค (follow-up) ครั้งต่อๆ ไป ทุก 4-6 สัปดาห์ การตรวจเช็คในรายที่มีการเรียง ตัวของสันเหงือกดีอยู่แล้ว ให้กรอแต่งผิวด้านใน ของเครื่องมือส่วนปีกด้านใกล้ริมฝีปาก (labial flange) และด้านใกล้แก้ม (buccal flange) เพื่อ ให้มีช่องว่างให้สันเหงือกเจริญได้ตามปรกติ แต่ หากเครื่องมือบาง ไม่แข็งแรง ควรพิจารณาท�ำ เครื่องมือใหม่ กรณีที่วางแผนจะท�ำเพดานเทียม ชนิดมีแรงต่อจากเพดานเทียมชนิดไร้แรง ผู้เขียนจะ นัดอีก 2 สัปดาห์ เพื่อปรับเครื่องมือให้เป็นชนิดมีแรง (รายละเอียดบทที่ 5) การใช้เพดานเทียมทุกชนิดต้องไม่เป็นอุปสรรค ต่อการดูดนม รวมถึงการดูดนมจากเต้า (breast feeding) (รูปที่ 4-18 ถึง 4-20) ความช่วยเหลือ แนะน�ำอย่างใกล้ชิดจากบุคลากรที่ช�ำนาญในเรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ รวมทั้งก�ำลังใจจากครอบครัว และคนรอบข้าง จะช่วยให้แม่สามารถเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ได้ส�ำเร็จ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 123


ก. ทารกใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงที่ยึดด้วยแถบกาว

ข. มารดาสอดหัวนมเข้าปากทารก

ค. ทารกประกบปากสนิทเต้านมมารดาเพื่อดูดนม

รูปที่ 4-18 ก-ค การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม

124 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


เนื่องจากในระยะ 1-2 วันแรกหลังคลอด แม่ อาจจะยังไม่มีน�้ำนมหรือมีน้อย สามารถให้นมผสม ร่วมด้วยโดยป้อนจากถ้วย (รูปที่ 4-19) หรือป้อน จากหลอดหยด (รายละเอียดบทที่ 3) หลังจากที่ ลูกดูดกระตุ้นบ่อยๆ น�้ำนมแม่ก็จะมีมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะกลไกในการดูดนมจากขวดและจากเต้านมแม่ แตกต่างกัน การดูดนมจากเต้าต้องอาศัยการท�ำงาน ของกล้ามเนื้อหลายมัด โดยเฉพาะกล้ามเนื้อรอบ ช่องปากและกล้ามเนื้อแก้มเพื่อให้เกิดแรงดูดที่ เพียงพอซึ่งมีผลต่อการเจริญปรกติของขากรรไกร ขณะที่การดูดนมขวดเป็นกลไกที่ง่ายกว่าและใช้ แรงดูดน้อยกว่า กรณีที่พบฟันหน้าบนในทารกแรกเกิด และ ก่อให้เกิดความระคายเคือง มักพิจารณาถอนออก โดยก่อนถอนควรถ่ายภาพรังสีปลายรากเพื่อเป็น ข้อมูลแยกว่าเป็นฟันเกินหรือไม่ ส่วนใหญ่ฟันเหล่านี้ มักโยกคลอน ถอนออกได้ง่ายด้วยยาชาเฉพาะที่ แบบเจล หรือพิจารณาตามความเหมาะสม

การที่ทารกไม่ยอมรับเครื่องมือ อาจเกิดจาก สิ่งต่อไปนี้ 1. มีการระคายเคือง (irritation) จากส่วนนูน แข็ง (acrylic bead) ของเครื่องมือ หรือจากกลิ่น ของโมโนเมอร์ (acrylic monomer) ของเครื่องมือ ที่เพิ่งท�ำเสร็จ 2. ขอบหลังของเครื่องมือยาวมากเกินไป 3. เครื่องมือหนาเกินไป ไม่มีที่วางลิ้น และ หัวนมแม่ 4. เครือ่ งมือไม่ดพี อ ซึง่ อาจเกิดจากการบิดเบีย้ ว ของรอยพิมพ์ (distortion of impression) ก่อน การเทปูน 5. ทารกที่ใส่เครือ่ งมืออันแรกเมือ่ มีอายุมากกว่า 3 เดือน ท�ำให้การยอมรับเครื่องมืออาจจะยากขึ้น กว่าทารกแรกเกิด 6. ทารกมีปญ ั หาระบบทางเดินหายใจ หากการ ใส่เครื่องมือขัดขวางทางเดินหายใจ จะท�ำให้เกิด อาการแสดง เช่น ตัวเขียว (cyanosis) ได้

รูปที่ 4-19 ก-ข วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 125


ก. ใบหน้าด้านตรง : มีรอยแยกริมฝีปากด้านขวา

ข. ฐานจมูกด้านที่มีรอยแยกแบนลงกว่า

ค. มีฟันหน้าขึ้นที่ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นเล็ก (ศรชี้) สามารถถอนออกได้ง่าย

ง. มีรอยแยกสมบูรณ์ดา้ นขวาตัง้ แต่รมิ ฝีปาก สันเหงือก และเพดานปาก

รูปที่ 4-20 ก-ฌ การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด

126 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


จ.-ฉ. ใบหน้าด้านข้าง : ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ชี้ออกด้านนอก

ช.-ซ. ขณะใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงและแถบคาดใบหน้า

ฌ. ดูดนมจากขวดขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-20 ก-ฌ การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 127


ควรให้ค�ำแนะน�ำแก่มารดา ในเรือ่ งการใส่เพดาน เทียม ดังนี้ 1. ล้างมือให้สะอาดก่อนจับเครื่องมือ หรือเอา มือใส่ปากทารก 2. บอกและแสดงวิธีใส่และถอดเครื่องมือ 3. สังเกตปฏิกิริยาของทารกหลังใส่เครื่องมือ ดูว่ามีอาการเขียวหรือส�ำลักหรือไม่ 4. เครื่องมือจะหลวมเล็กน้อย แต่จะอยู่ในปาก ได้เมื่อดูด 5. แผ่นพลาสติกนี้แตกหักได้ ระวังอย่าให้ตก หรือถูกทับ เมื่อถอดออกจากปากทารกต้องใส่ไว้ใน กล่องพลาสติก 6. ให้ทารกใส่เครื่องมือตลอดเวลา แต่ถอด ออกมาล้างท�ำความสะอาดด้วยน�้ำต้มสุกหลังกินนม ทุกครั้ง ใช้แปรงสีฟันขัดด้านในของเครื่องมือเบาๆ แล้วล้างให้สะอาด ก่อนใส่กลับให้ทารก 7. ถ้าแม่มสี ขุ ภาพดี แข็งแรงและมีนำ�้ นม ควรให้ ทารกกินนมแม่ 8. ถ้าทารกต้องกินนมผสม ให้ดดู น�ำ้ ตามเล็กน้อย หลังกินนมผสมทุกครั้ง 9. ท�ำความสะอาดช่องปากหลังดูดนมโดยเฉพาะ นมผสม โดยใช้ผ้าที่สะอาดพันนิ้วชี้ของแม่ แตะน�้ำ สะอาด แล้วสอดนิ้วเข้าไปเช็ดในปากลูกให้ทั่วทั้ง บริเวณสันเหงือก ลิ้น เพดานปาก และกระพุ้งแก้ม ให้ทารกชินกับปากที่สะอาดและเป็นการป้องกันไม่ ให้เกิดเชื้อราในปาก 10. ถ้าเส้นใยขัดฟัน หรือด้ายขาวที่ผูกแผ่น พลาสติกสกปรก หรือ เปื่อย ให้เปลี่ยนใหม่ 11. ไปพบหมอตามวันนัด หรือก่อนวันนัด ถ้า ทารกใส่เครื่องมือไม่ได้ 128 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การให้นมทารกที่ใส่เพดานเทียม (เพิ่มเติม จากบทที่ 3) ถึงแม้จะใส่แผ่นปิดเพดานโหว่แล้ว ทารกอาจ ส�ำรอกนมออกทางจมูกบ้าง ถ้าเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก ก็ไม่ถือว่าผิดปรกติ แต่เพื่อลดการส�ำรอกหรือส�ำลัก นมในกรณีที่จ�ำเป็นต้องกินนมจากขวด ควรแนะน�ำ สิ่งต่อไปนี้แก่แม่ด้วย17 ก. ท่าให้นม ควรตัง้ ศีรษะทารกขึน้ (semiupright position) ในขณะให้ทารกดูดนมขวด ข. ขนาดของรูหวั นม ไม่ควรมีขนาดใหญ่เกินไป ซึ่งทดสอบได้โดยคว�่ำขวดนม รูหัวนมที่มีขนาดพอดี นั้น เมื่อคว�่ำขวดนมนมจะไหลออกมาเป็นสายสัก ระยะหนึ่ง แล้วจึงไหลออกมาช้าลงเป็นหยดๆ จะ ไหลออกมาเป็นสายอีกต่อเมื่อบีบหัวนม แต่ถ้านม ไหลออกมาเป็นสายตลอดเวลา แสดงว่ารูหัวนมมี ขนาดใหญ่เกินไป รูหัวนมรูปกากบาท (cross cut) ก็เป็นลักษณะที่เหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากนม จะไหลออกมาเฉพาะเวลาที่สันเหงือกของผู้ป่วยงับ หัวนม ท�ำให้ผปู้ ว่ ยควบคุมการไหลของนมได้ โอกาส ที่จะส�ำลักนมจึงน้อยลง การท�ำรูหัวนมเป็นรูปกากบาท ท�ำได้โดยเอา ยางลบก้านดินสอรองไว้ด้านในของหัวนมยาง ใช้ ใบมี ด ที่ ค มกรี ด ที่ รู หั ว นมให้ ท ะลุ ถึ ง ยางลบที่ ร อง เป็นรูปกากบาท ขนาดประมาณ 5x5 มิลลิเมตร ทดสอบการไหลของนมโดยการคว�่ำขวดนม แล้ว ลองบีบน�้ำนม นมควรจะไหลออกมาเป็นสายขนาด พอเหมาะ นอกจากนี้ ระยะเวลาในการให้นมควร พอเหมาะไม่เร็วไปหรือช้าไป ถ้าทารกใช้เวลาดูด นานเกินกว่า 30-45 นาที ควรตรวจเช็คและขยายรู เปิดกากบาทให้กว้าง อย่างไรก็ตาม รูหัวนมรูป กากบาทมีข้อด้อยกว่าหัวนมรูกลม คือ รูหัวนมรูป กากบาทจะฉีกขาดได้ง่ายกว่า


ค. ลักษณะของหัวนม หัวนมชนิดนิ่มจะเหมาะ กับทารกแรกเกิดมากกว่าชนิดแข็ง แต่จะท�ำความ สะอาดได้ยากกว่า ง. ลักษณะของขวดนมและการให้นม ทารก จะเหนื่อยง่าย ดูดนมได้ช่วงเวลาสั้นกว่าทารกปรกติ ท�ำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ การใช้ขวดนม ชนิดนิม่ จะท�ำให้แม่สามารถช่วยลูกให้กนิ นมได้มากขึน้ และเหนื่อยน้อยลง โดยแม่ช่วยบีบขวดนมให้เข้ากับ จังหวะการดูดนมของผูป้ ว่ ย ถ้าหาซือ้ ขวดนมพลาสติก ชนิดนิม่ ไม่ได้กส็ ามารถดัดแปลงจากขวดนมพลาสติก แข็ง โดยใช้หวั กรอทันตกรรม (dental steel fissurebur) หรือมีดกรอเจาะช่องด้านข้างของขวดนมแข็ง 2 ด้าน ให้ช่องมีขนาดกว้างพอที่จะสอดมือแม่เข้าไปช่วย บีบนมซึ่งบรรจุในถุงพลาสติกที่สะอาด (ชนิดที่ ใส่ อาหาร) ที่ใส่ไว้ในขวดนม ยึดถุงพลาสติกโดยเปิด ถุงและวางที่ปากขวดนมก่อนปิดฝาขวดนมทับไป บนปากถุงพลาสติก ขนาดของแรงที่บีบควรจะพอดี ถ้าบีบแรงจนนำ�้ นมออกมามากเกินไปอาจท�ำให้ทารก ส�ำลักได้ การสอดหัวนมให้เฉียงพุ่งไปยังกระพุ้งแก้ม จะช่วยลดโอกาสส�ำลักนมได้ เพราะนมจะพุ่งไป ปะทะกระพุ้งแก้มก่อนที่จะค่อยๆ ไหลลงคอ จ. การลูบหลังเพื่อให้เรอ การมีรอยแยกของ ริมฝีปากและเพดาน ท�ำให้ในขณะดูดนมทารกต้อง ดูดอากาศเข้าไปด้วยมากกว่าทารกปรกติ ดังนั้น ในระหว่างที่ ให้นมควรมีการหยุดพักเป็นระยะๆ เพื่อลูบหลังให้เรอ ไล่ลมในท้อง เป็นการช่วยลด ปัญหาการส�ำรอกนมหลังกินอิ่ม และในขณะให้นม แม่จะต้องจับขวดนมตั้งขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้น�้ำนม เต็มหัวนมเสมอ มิฉะนั้นทารกจะดูดอากาศที่แทรก อยู่เข้าไปด้วย เมื่อเทียบกับทารกปรกติ ทารกกลุ่มนี้จะกินนม แต่ละครั้งได้ปริมาณน้อยกว่า จึงควรแนะน�ำแม่ให้

นมบ่อยกว่าการให้เด็กปรกติ เพื่อทารกจะได้รับ ปริมาณนมในแต่ละวันเท่าทารกปรกติเทคนิคในการ ให้นมแก่ทารกแต่ละคนอาจจะแตกต่างกัน ผูป้ กครอง จะต้องคอยสังเกตและปรับปรุงเปลี่ยนแปลงวิธีการ ให้เหมาะสม โดยพิจารณาจาก 1. ทารกรับนมได้เพียงพอเท่าเกณฑ์ปรกติ โดยใช้เวลาในการป้อนนมแต่ละครั้งไม่นานเกินไป 2. ทารกดูดได้ดี ไม่เหนื่อย ส�ำลักนมน้อยครั้ง หรือไม่ส�ำลักเลย 3. เป็นวิธีการที่ง่าย และค่าใช้จ่ายไม่สูง การใช้เพดานเทียมภายหลังการเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปาก หลังการเย็บริมฝีปาก (lip repair) อาจให้ทารก ใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงปิดเพดานโหว่จนกว่าจะถึง เวลาเย็บซ่อมเสริมเพดาน (palate repair) โดย พิจารณาท�ำเครื่องมือใหม่ตามการเจริญของทารก ทั้งนี้เพื่อต้านไม่ ให้เกิดการหลุบเข้าของกระดูกสัน เหงือกบน (maxillary arch collapse) จากแรงดึง รั้งของแผลเป็น18-19 นอกจากนี้ จากการสังเกต พบว่า ช่วยให้การฝึกพูดท�ำได้ดีขึ้น เนื่องจากเครื่อง มือจะช่วยฝึกการวางลิ้นตั้งแต่ก่อนฝึกพูด อย่างไร ก็ตาม ความร่วมมือของทารกในการใส่เครื่องมือมัก จะลดลงเมื่อโตขึ้น

สรุป การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงในทารกปากแหว่ง เพดานโหว่มขี อ้ ควรพิจารณาและค�ำนึงถึงหลายประการ การเลือกใช้อย่างเหมาะสมด้วยความเข้าใจและ ระมัดระวังในทุกขั้นตอน รวมถึงการเตรียมการ ป้องกันภาวะฉุกเฉินเป็นสิ่งจ�ำเป็น เพื่อให้เกิดความ ปลอดภัยและเกิดประโยชน์มากทีส่ ดุ ต่อทารกกลุม่ นี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 129


เอกสารอ้างอิง 1. Wood BG. Maxillary arch correction in cleft lip and palate. Am J Orthod 1970; 58: 135-150. 2. ปองใจ วิรารัตน์. บทบาทของทันตแพทย์ในการ บ�ำบัดรักษาปากแห่งเพดานโหว่. ว ทันต 2533; 40: 193-202. 3. Mararei AG, Wade A, Mars M, Sommerlad BC, Sell SD. A randomized control trial investigating the effect of presurgical orthopedics on feeding in infants with cleft lip and /or plalate. Cleft Palate Cranifac J 2007; 44: 182-193. 4. Mazaheri M, Athanasiou AE, Long RE Jr, Kolokitha OG. Evaluation of maxillary dental arch form in unilateral clefts of lip, alveolus, and palate from one month to four years. Celt Palate Craniofac J 1993; 30: 90-93. 5. Kramer GJC, Hoeksma JB, PrahlAndersen B. Palatal changes after lip surgery in different types of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 312: 376-384. 6. Viteporn S, Virarat P. Maxillary arch growth following presurgical orthopedic treatment in unilateral cleft lip and palate infants. CU Dent J 1991; 14: 141-152. 7. Sirichompun C, Limwongse V, Virarat P, Ohyama K, Kuroda T. Comparative study 130 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

of alveolar arches in unilateral cleft lip and palate infants from different obturators. J Dent Assoc Thai 2001; 51: 3-14. 8. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W. Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar molding in infants with unilateral cleft lip and palate: a preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 658-663. 9. Hotz M, Gnoinsky W, Nussbaumer H, Kistler E. Early maxillary orthopaedics in CLP cases: Guidelines for surgery. Cleft Palate J 1978; 15: 405-411. 10. Robertson NR. The orthodontic management of cleft lip and palate patients. Part 2. Pre-surgical oral orthopaedics. Br Dent J 1978: 145: 236-240. 11. Di Biase DD, Hunter SB. A method of presurgical oral orthopaedics. Br J Orthod 1983; 10: 25-31. 12. Jacobsen BN. Cleft lip and palate: the orthodontist’s youngest patient. Am J Orthod 1986; 90: 63-68. 13. Heidbuchel KLWM, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Kramer GJC, PrahlAndersen B. Effects of early treatment on maxillary arch development in BCLP: A study on study casts between 0 and 4 years of age. J Cranio Max Surg 1998; 26: 140-147. 14. สมาคมทันตแพทย์จัดฟันแห่งประเทศไทยและ มูลนิธทิ นั ตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทย. แนวทาง


ปฏิบัติทางคลินิกในการพิมพ์ปากทารกที่มีภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่. กรุงเทพมหานคร : บริษัท อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จ�ำกัด; 2552. 15. ปฐวี คงขุนเทียน และ ธนพ ศรีสุวรรณ. คู่มือ ภาวะฉุกเฉินในคลินกิ ทันตกรรมและการจัดการ. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ดับบริว บี เอส พลัส จ�ำกัด; 2543. 16. Noort RV. Introduction to dental materials. London: Mosby Year Book; 1994. p. 32-40. 17. อิชยา ศิรินาวิน. การท�ำเพดานเทียมก่อนการ ผ่าตัดริมฝีปากและเพดานให้แก่ผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ (เอกสารประกอบการสอน). เชียงใหม่: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2547. 18. Huang CS, Cheng HC, Chen YR, Noordhoff MS. Maxillary dental arch affected by different sleep positions in unilateral complete cleft lip and palate infants. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 179-184. 19. Suntornlohanakul S. Pre-surgical treatment for cleft lip and palate infant. J. Dent Assoc Thai 1989; 39: 148-152.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 131


5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารก บทที่

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

ปากแหว่งเพดานโหว่


เนื้อหา

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การปรับโครงสร้างขากรรไกรบน การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนโดยการเติมและกรอเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงและแถบคาดนอกปาก การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม CMU-Plate การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน (NAM) ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูก หลักการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson การทำ�เครื่องมือ CMU-NAM การปรับเครื่องมือ CMU-NAM กรณีตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือ CMU-NAM โคราชแนม (KORAT NAM) ข้อควรระวังในการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน การให้นมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก สรุป


บทที่ 5

การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่มีจุดประสงค์หลักประการหนึ่ง คือ การบูรณะภาวะผิดปรกติ ให้กลับมาเหมือนปรกติหรือใกล้เคียงลักษณะปรกติมากที่สุด โดยเฉพาะรูปลักษณ์ภายนอก ซึ่งต้องอาศัย วิธีการทางศัลยกรรมเป็นหลัก ผู้ป่วยหลายรายมีใบหน้าสวยงามเป็นธรรมชาติภายหลังการผ่าตัด แต่บางราย ก็ยังสังเกตเห็นร่องรอยของความผิดปรกติได้ โดยเฉพาะกรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรง เช่น มีรอยแยก ของบริเวณพืน้ จมูกและริมฝีปากบนกว้างซึง่ ก็จะมีการผิดตำ�แหน่งของสันกระดูกขากรรไกรบนมากด้วยเช่นกัน ทำ�ให้การผ่าตัดเย็บแก้ไขทำ�ได้ยาก มีความตึงของแผลหลังการผ่าตัดมาก และส่งผลต่อการเจริญปรกติ ของใบหน้าส่วนกลางในภายหลังได้ การแก้ไขด้วยวิธที างศัลยกรรมตกแต่งเพียงอย่างเดียวจึงอาจไม่เพียงพอ ที่จะสร้างลักษณะกายวิภาคปรกติขึ้นมาใหม่ การปรับโครงสร้างจมูกโดยการแต่งรูปทรงปลายจมูก (nasal molding) และการปรับโครงสร้างขากรรไกรบนโดยการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกร (alveolar molding) ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากจึงเป็นอีกแนวทางหนึ่งเพื่อช่วยให้การผ่าตัดมีประสิทธิภาพ มากขึ้น

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 135


ทั้งนี้ การรักษาอาจพิจารณาทำ�การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน (maxillary alveolar ridge) เพียงอย่างเดียวหากความผิดปรกติของรูปทรงจมูกไม่มาก แต่กรณีที่ความผิดปรกติรุนแรงและศัลยแพทย์ ตกแต่งพิจารณาว่าควรทำ�การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนที่เรียกว่า นาโซแอลวีโอลาร์ โมลดิ้ง (nasoalveolar molding : NAM) ร่วมด้วยก่อนการผ่าตัด ทันตแพทย์กส็ ามารถให้การรักษาได้ดงั รายละเอียด ในบทนี้ โดยเนื้อหาจะกล่าวถึงการปรับโครงสร้างขากรรไกรบนซึ่งเป็นพื้นฐานก่อน จากนั้นจึงจะอธิบายถึง การปรับโครงสร้างจมูกร่วมด้วย ดังนี้

รูปที่ 5-1 ก-ฉ การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์ (แนวเส้นประ คือ แนวสันเหงือกปรกติ) รายละเอียดดังแสดงในตารางข้างล่าง

กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน

(ก) แต่ละส่วนเรียงอยู่ในแนวที่ดี (ข) ชิ้นเล็กอยู่ ในแนวที่ดี แต่ปลายหน้าของ ชิ้นใหญ่บิดออก (ค) ปลายหน้าของชิ้นเล็กบิดเข้าใน ขณะที่ ปลายหน้าของชิ้นใหญ่บิดออกนอก

(ง) แต่ละส่วนเรียงอยู่ในแนวที่ดี (จ) ปลายหน้าของสันเหงือกด้านข้างบิดเข้า ในทั้งสองด้าน (ฉ) สันเหงือกชิ้นหน้ายื่นและบิด ร่วมกับ ปลายหน้าของสันเหงือกด้านข้างทั้งสอง บิดเข้าใน

136 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การปรับโครงสร้างขากรรไกรบน ในภาวะที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์มักพบการ บิดออกนอกแนวปรกติของสันกระดูกขากรรไกร บนลักษณะต่างๆ ดังรูปที่ 5-1 การปรับโครงสร้างขากรรไกรบนโดยการจัด สันกระดูกขากรรไกรหรือโดยภาษาพูดมักเรียกว่า การจัดสันเหงือกให้อยู่ในแนวปรกติ ทำ�โดยอาศัย เพดานเทียมชนิดมีแรงร่วมกับแถบคาดภายนอกปาก (extra-oral strapping) เพดานเทียมชนิดมีแรงนี้ เป็นเครือ่ งมือถอดได้ทน่ี อกจากจะเลียนแบบกายวิภาค ของเพดานปรกติแล้ว ยังมีแรงกระทำ�เพื่อแก้ไข ตำ�แหน่งและแนวโค้งสันเหงือกให้ไปในทิศทางที่ กำ�หนด วิธกี ารรักษามีความหลากหลายตามลักษณะ ผิดปรกติที่พบและตามความถนัดของผู้รักษา โดย ให้เหมาะกับทารกแต่ละราย

การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย เพดานเทียม (หรือ เพลท) ที่พบได้บ่อย ได้แก่ 1. การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน โดยการเติมและกรอเพดานเทียม เป็นการจัดแนวสันเหงือก (ridge) ด้วยเพดาน เทียมชนิดมีแรงแบบง่าย เริม่ ด้วยการทำ�เพดานเทียม ชนิดไร้แรงแล้วทำ�การเติมและกรอแต่งเพลทใน ภายหลัง โดยเติมอะคริลกิ ทีด่ า้ นในของส่วนปีก (flange) ตรงบริเวณที่ต้องการกดสันเหงือก ขณะเดียวกัน ก็ ก รอส่ ว นเพลทด้ า นในที่ อ ยู่ ต รงกั น ข้ า มเพื่ อให้ สันเหงือกโค้งไปในทิศทางที่ต้องการ (ดังแสดงใน รูปที่ 5-22 และ 5-23)

2. การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง เป็นการจัดแนวสันเหงือกด้วยเพดานเทียมที่ ทำ�บนแบบจำ�ลองทีม่ กี ารกำ�หนดทิศทางและปริมาณ ที่ต้องการจัดเรียง โดยทั่วไปเพดานเทียมชนิดมีแรง มักจะหมายถึงชนิดนี้ บางครั้งอาจมีการใช้สกรูร่วม ด้วย แรงจากแผ่นเพดานจะส่งต่อไปยังกระดูก สั น เหงื อ กด้ ว ยแรงกั ด ของทารกขณะดู ด นมและ ขณะกลืน การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง มีวิธีการ ดังนี1้ กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว : ในทารกแรกเกิ ด ที่ มี ร อยแยกแบบสมบู ร ณ์ ด้านเดียว มักพบว่าปลายหน้าของสันกระดูกขากรรไกร หรือสันเหงือกบนชิ้นใหญ่ (greater segment) ซึ่ง ก็คือส่วนเพดานปฐมภูมิบิดออกด้านหน้า ขณะที่ ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นเล็ก (lesser segment) มีตำ�แหน่งค่อนข้างปรกติ กรณีเช่นนี้ ให้กดปลาย สันเหงือกชิ้นใหญ่เข้าด้านในและคงตำ�แหน่งปลาย สันเหงือกชิ้นเล็กไว้ มีขั้นตอนดังนี้ (รูปที่ 5-2 และ 5-3) 1. แต่งฐานแบบจำ�ลองสันเหงือกให้เรียบร้อย เพือ่ ความสะดวกในการทำ�เครือ่ งมือ จากนัน้ กำ�หนด จุดด้วยดินสอที่กลางปลายหลังของสันเหงือกบน (posterior end of gingival groove) ทั้ง 2 ข้าง (จุด B, C) วัดระยะระหว่างจุดทั้ง 2 นี้ไว้ ลากเส้น ดินสอบนยอดสันกระดูกขากรรไกร (alveolar ridge) เพื่อให้เห็นชัดว่าปลายหน้าส่วนใดบิดออกนอกแนว ปรกติ จะได้ขยับเปลี่ยนตำ�แหน่งชิ้นนั้น 2. ตัดแบบจำ�ลองตามแนวรอยแยกให้ขาด จากกันโดยตลอด ขยับปลายหน้าชิ้นที่ต้องการ เคลื่อนเข้าสู่แนวที่ต้องการ (ขยับจุด A ไปสู่จุด A1 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 137


โดยใช้จุด B เป็นจุดหมุนและรักษาระยะระหว่างจุด (sticky wax) แล้วแต่งปิดรอยแยกให้ได้กายวิภาค B และ C ไว้) โดยทำ�ครัง้ ละไม่เกิน 2-3 มิลลิเมตร ปรกติเช่นเดียวกับการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง ควรทำ�บนกระดาษกราฟจะช่วยกำ�หนดระยะทางที่ และปิดทับด้วยขี้ผึ้งสีชมพู (pink wax) (รูปที่ 5-2) ขยับแต่ละชิ้นได้ง่ายขึ้น ยึดแต่ละชิ้นด้วยขี้ผึ้งเหนียว

ก. ตัดแบบจ�ำลองเป็นสองส่วน

ข. ขยับชิ้นเหงือกไปตามแนวที่ต้องการ ที่ละน้อย

รูปที่ 5-2 ก-ข การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจ�ำลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากต�ำแหน่งเดิม (เส้นทึบ) ไปยังต�ำแหน่งใหม่ (เส้นประ)

ด้วยหลักการเดียวกันนี้ สามารถใช้ปรับตำ�แหน่ง ปลายสันเหงือกชิ้นเล็กให้หมุนออกพร้อมกันไปด้วย ในกรณีที่พบว่าสันเหงือกชิ้นนี้บิดหมุนเข้าด้านใน นอกจากวิธีข้างต้น หากพิจารณาว่าความกว้าง แนวสันเหงือกส่วนอื่นปรกติ ต้องการกดเฉพาะส่วน ปลายหน้าของสันเหงือกชิน้ ใหญ่เข้าเท่านัน้ ก็สามารถ ตัดแบบจำ�ลองเฉพาะส่วนหน้าให้แยกออก แล้วขยับ ปลายชิน้ หน้าโดยใช้หลักการเดียวกัน (รูปที่ 5-3 ข-ค) 3. ภายในช่องปากบริเวณรอยแยก จะเห็นแกน ตรงกลางซึ่งเป็นส่วนล่างของแนวแกนจมูก (nasal septum) ซึ่งคลุมด้วยเยื่อบุชั้นนอก (epithelium) ทีบ่ างมาก จึงเกิดแผลได้งา่ ยหากถูกแผ่นเพดานเทียม กดทับหรือครูด จึงควรปิดทับด้วยขี้ผึ้งหนาอย่างน้อย 1 มิลลิเมตร ก่อนโรยอะคริลิก 4. กำ�หนดขอบเขตของเครื่องมือเช่นเดียวกับ ชนิดไร้แรง 138 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

5. โรยอะคริลิกเพื่อทำ�เครื่องมือ จากนั้นกรอ แต่งให้เรียบร้อย ก่อนเจาะรูเพื่อร้อยด้าย หมายเหตุ การตัดแบบจำ�ลองสันเหงือกในกรณี ที่ไม่มีเลื่อยตัดปูน ทำ�ได้โดยใช้มีดบางกรีดวัสดุพิมพ์ ปากตามแนวที่ต้องการตัด โดยกรีดให้ลึกถึงพื้นถาด พิมพ์ เสียบแผ่นฟิล์มภาพรังสีขนาดเล็กตามรอยตัด โดยให้มีขนาดกว้างยาวโผล่พ้นระดับปูนพลาสเตอร์ ทีจ่ ะเทลงไปในรอยพิมพ์ นำ�ไปเทปูน เมือ่ ปูนแข็งแล้ว แกะออกมาจะได้แบบปูนที่มีแถบฟิล์มเสียบติดอยู่ หลังจากแต่งขอบแบบปูนแล้ว ตัดแยกชิ้นปูนโดยใช้ กรรไกรตัดปูนพลาสเตอร์ตรงแนวที่เสียบฟิล์มไว้ ชิ้นปูนก็จะแยกตามแนวดังกล่าว แต่ถ้าระดับขอบ ฟิล์มไม่โผล่ออกมานอกปูน เมื่อใช้กรรไกรตัดจะไม่ แยกตามแนวที่ต้องการ


ก. รอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

ข. ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่บิดออกนอกแนวปรกติ ค. ปรับสันเหงือกเข้าสู่แนวปรกติทีละน้อย โดยใช้ ต�ำแหน่งที่ฟันเขี้ยวจะขึ้นเป็นจุดหมุน ขณะที่สันเหงือกชิ้นเล็กอยู่ในแนวปรกติ

ง. ปิดรอยแยกด้วยขี้ผึ้งแล้วทาทับด้วยตัวกลางคั่น จ. เพดานเทียมชนิดมีแรงที่ขัดแต่งเรียบร้อยและมี ด้ายร้อย ก่อนโรยอะคริลิกท�ำเพดานเทียม รูปที่ 5-3 ก-จ การท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 139


กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน : ในทารกทีม่ รี อยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน มัก พบว่า ส่วนเพดานปฐมภูมิซึ่งเป็นสันเหงือกชิ้นหน้า ยื่นออกด้านหน้าและเบี่ยงไปด้านข้าง ขณะเดียวกัน ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นข้าง (lateral segment) ก็อาจบิดหมุนเข้าสู่แกนกลาง หากบิดหมุนมากจน ทำ�ให้ไ ม่มีพื้น ที่เพียงพอสำ�หรับสันเหงือกชิ้น หน้า ก็ต้องจัดเรียงเพื่อขยายระยะห่างของปลายหน้าของ สันเหงือกชิ้นข้างออกก่อน หรือพร้อมๆ กับการกด สันเหงือกชิ้นหน้าเข้า ทำ�โดยการตัดแบบจำ�ลอง ออกเป็นสามส่วนแล้วจัดเรียงใหม่ ให้ระยะห่าง ปลายหน้าของสันเหงือกข้างขวาและซ้ายค่อยๆ กว้างขึ้นจนพอดีกับความกว้างของสันเหงือกชิ้นหน้า เพื่อเตรียมพื้นที่ในการกดสันเหงือกชิ้นหน้าเข้าด้าน ใน ด้วยวิธีการเช่นเดียวกับกรณีรอยแยกด้านเดียว ส่วนหน้าของเพลทอาจยื่นไปรองรับสันเหงือกชิ้นหน้า ที่จะถูกกดตํ่าลงขณะเดียวกับที่ถูกกดเข้าด้านใน ซึ่งทำ�ให้เกิดฟันสบลึกได้ในภายหลัง และเพื่อเพิ่ม การยึดแน่นของเครื่องมืออาจดัดลวดยึดนอกปาก (extra-oral wing) ด้วยลวดขนาด 0.9 มิลลิเมตร ให้โค้งแนบไปกับแก้มทั้งสองข้างและหุ้มปลายลวด ด้วยอะคริลิกแบนมน แผ่นอะคริลิกจะกดแก้มทารก เล็กน้อย แรงตึงของแก้มจะช่วยยึดเครื่องมือให้เข้า ที่ได้ดีขึ้น (รูปที่ 5-4) นอกจากการใช้แรงจากเพดานเทียมแล้ว ปลาย หน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ในภาวะที่มีรอยแยกด้าน เดียวและสันเหงือกชิ้นหน้าในภาวะที่มีรอยแยกสอง ด้าน ยังถูกกดด้วยแรงจากแถบคาดภายนอกช่อง ปากที่วางทาบริมฝีปากบนและสันเหงือกด้านหน้า ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป การออกแบบเครื่องมือยังมีได้ในลักษณะต่างๆ เช่น การใช้สกรูเพื่อกดส่วนเพดานปฐมภูมิ และเพิ่ม 140 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ส่วนยื่นทางด้านหลังของเพลทเลียนแบบลิ้นไก่เพื่อ ลดการหลุดของเครื่องมือจากแรงดันออกของลิ้น โดย วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล (รูปที่ 5-5) หรือการ ทำ�แท่งกัด (bite block) เพื่อเพิ่มการยึดแน่นของ เครื่องมือจากแรงกัดของทารกโดย ปองใจ วิรารัตน์ (รูปที่ 5-6)


ก. แนวการจัดสันกระดูกขากรรไกรบน กรณีรอยแยก แบบสมบูรณ์สองด้าน

ข. รอยพิมพ์ก่อนจัดเรียงสันเหงือก : สันเหงือกส่วน เพดานปฐมภูมิบิดไปด้านขวา

ค. จัดส่วนเพดานปฐมภูมิเข้าด้านในและกลับสู่แกน กลาง ขณะเดียวกันหมุนปลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นข้างทั้งสองด้านออกทีละน้อย

ง. การใส่เครื่องมือให้ทารก : ส่วนก้านลวดโค้งตาม จ. ลักษณะเครื่องมือนอกปาก รูปแก้ม ไม่กดเนื้อเยื่ออ่อนและไม่ขัดขวางการดูดนม แผ่นอะคริลกิ แบนมนช่วยเพิม่ การยึดแน่นของเครือ่ งมือ โดยอาศัยความยืดหยุ่นของแก้ม รูปที่ 5-4 ก-จ การท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 141


ก. ลักษณะเพดานเทียมในปาก โดยสกรูถูกไขเปิด ไว้ตั้งแต่ขั้นตอนการท�ำเครื่องมือในห้องปฏิบัติการ สันเหงือกชิ้นหน้าถูกกดเข้าสู่แนวปรกติตามทิศที่ ก�ำหนดไว้ด้วยการไขปิดสกรูทีละน้อย

ข. ลักษณะเครื่องมือ ควบคุมทิศทางและปริมาณ การเคลื่อนเพดานปฐมภูมิโดยการไขปิดสกรู มีส่วน ยื่นด้านหลังเลียนแบบส่วนลิ้นไก่ของเพดานอ่อน เพื่อช่วยลดแรงดันจากบริเวณโคนลิ้นขณะที่ทารก ใช้ลิ้นดันเครื่องมือออก

รูปที่ 5-5 ก-ข เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์)

142 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก.-ข. วางแท่งขีผ้ งึ้ อ่อนสีขาวบนเครือ่ งมือเพดานเทียมทีข่ ดั เรียบแล้วแต่ยงั ไม่ขดั มัน แล้วใส่เครือ่ งมือในปากให้ ทารกกัดจะปรากฏรอยของสันเหงือกล่างบนแท่งขี้ผึ้ง แล้วตัดแต่งแท่งขี้ผึ้ง

ค.-ง. ตัดแต่งให้เหลือรอยสันเหงือกล่างบางส่วน ประมาณให้ทารกกัดได้พอดี ขอบสูง 2-3 มม. ไม่ขดั ขวางการ ดูดนมแล้วน�ำเครื่องมือไปท�ำการเทแบบหล่อ (flasking) เพื่อเปลี่ยนขี้ผึ้งเป็นอะคริลิกแข็ง

จ จ. เครื่องมือที่ขัดแต่งเรียบร้อย

ฉ ฉ. ใส่เครื่องมือให้ทารกและตรวจสอบการยึดแน่น

รูปที่ 5-6 ก-ฉ การท�ำแท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ทพญ. ปองใจ วิรารัตน์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 143


6. ให้ใส่เครื่องมือและแถบคาดตลอดเวลา ยกเว้นตอนทำ�ความสะอาด 7. ทำ�ความสะอาดช่องปากด้วยผ้าชุบนา้ํ สะอาด เช่นเดียวกับการใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรง ใช้แปรง สีฟนั ขัดด้านในของเพลทเบาๆ สำ�หรับแผ่นเยือ่ กระดาษ มีขั้นตอนการทำ� ดังนี้ (รูปที่ 5-7 และ 5-8) 1. ตรวจสอบรายละเอียดของเครือ่ งมือเพดาน ไม่จำ�เป็นต้องเปลี่ยนบ่อย ส่วนแถบคาดให้เปลี่ยน เทียมชนิดมีแรงก่อนใส่ให้แก่ทารกเช่นเดียวกับเพดาน เมื่อสกปรกหรือเปียกชื้น เทียมชนิดไร้แรง การใช้แถบคาดนอกปากเพื่อกด 8. ควรตรวจเช็คหลังใส่ 24 ชัว่ โมง (หากผูด้ แู ล สันเหงือกต้องใส่เครือ่ งมือร่วมด้วยเสมอ เพือ่ ควบคุม สามารถนำ�ทารกมาให้ตรวจได้ หรือใช้การติดต่อ ทิศทางการเคลือ่ นและเพือ่ ฝึกลิน้ ให้อยู่ในตำ�แหน่งปรกติ ทางโทรศัพท์) และนัดผู้ป่วยมาปรับแต่งเครื่องมือ 2. ติดเทปทีร่ ะคายเคืองผิวทารกน้อย อันได้แก่ หรือทำ�ใหม่ทุก 4-6 สัปดาห์ เทปเยือ่ กระดาษ เช่น Micropore® หรือ เยือ่ กระดาษ ผสม เช่น Transpore® ขนาด 1x1 นิว้ ทีแ่ ก้มสองข้าง ในระดับริมฝีปากบนหรือสูงกว่าเล็กน้อย เพื่อเป็น แผ่นรองแถบคาดซึง่ มีความเหนียวกว่าและก่อให้เกิด การระคายเคืองต่อผิวทารกได้ง่าย แผ่นเทปที่ติดบน ผิวทารกโดยตรงนี้ ไม่จำ�เป็นต้องดึงออกเปลี่ยนบ่อย ยกเว้นเมือ่ มีอาการแพ้ซง่ึ อาจใช้วธิ ดี ดั แปลง (รูป 5-30) 3. ทำ�แถบเทปเพือ่ คาดกดริมฝีปากและสันเหงือก จากพลาสเตอร์ท�ำ แผล (adhesive bandage) ความ กว้าง ¾ นิ้ว (มีจำ�หน่ายขนาด ½ นิ้ว และ 1 นิ้ว ให้ปรับขนาดตามความเหมาะสม) ความยาวเท่ากับ ระยะหางตาทั้งสองข้าง ตัดขอบบนและล่างเข้าไป ลึกประมาณ 1/3 ของความกว้างโดยเหลือส่วน ปลายประมาณ ¾ นิ้ว เพื่อใช้ติดแก้มสองข้าง แล้ว พับส่วนกลางเข้าหากัน 4. ติดแถบคาดโดยปลายข้างหนึ่งทับบนแผ่น เยือ่ กระดาษบนแก้มข้างใดข้างหนึง่ บีบแก้มเข้าหากัน พร้อมกับดึงแถบให้ตึง ติดปลายอีกข้างที่แก้มด้าน ตรงข้าม ให้แถบคาดอยู่บนริมฝีปากและเหงือก 5. ทดสอบให้ทารกดูดนม ทารกควรดูดนมได้ ตามปรกติ

การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงและแถบคาด นอกปาก

144 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ท�ำแถบคาดจากพลาสเตอร์ทำ� แผล ตัดส่วนกลาง ให้ลึกประมาณ 1/3 ของความกว้าง

ข. พับส่วนกลางเข้าหากัน

ค. ลักษณะแถบคาด ตรวจสอบความกว้างยาวให้พอดี

ง. ขณะติดแถบคาดให้บบี แก้มทารกเข้าหากันด้วยแรง พอประมาณ เมื่อปล่อยมือหลังติดแถบคาดแรงดึง กลับของแก้มทั้งสองข้างจะดึงแถบคาดไปด้านหลัง ท�ำให้เกิดแรงกดบนสันเหงือกด้านหน้า

รูปที่ 5-7 ก-ง การท�ำแถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 145


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว

ข. แถบคาดนอกช่องปากเพื่อจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนใช้ร่วมกับเพดานเทียมชนิดมีแรง

ค. แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนก่อนการรักษา

ง. แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนหลังการรักษา

รูปที่ 5-8 ก-ง ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงร่วมกับ แถบคาดนอกปาก

146 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม CMU-Plate เนื่องจากการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงต้อง อาศัยความพร้อมและเวลาที่ ใช้ในการทำ�เครื่องมือ ในห้องปฏิบัติการนอกเหนือจากประสบการณ์ของ ผู้ให้การรักษา และจากการสังเกตของผู้เขียนพบว่า ทารกแรกเกิดที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบ สมบูรณ์จำ�นวนหนึ่งมีความผิดปรกติของแนวโค้ง สันกระดูกขากรรไกรบนเฉพาะบริเวณส่วนหน้า คือ มีการบิดออกนอกแนวปรกติเฉพาะปลายหน้าของ สั น เหงื อ กชิ้ น ใหญ่ ใ นกรณี ที่ มี ร อยแยกด้ านเดี ย ว ส่วนสันเหงือกชิ้นเล็กมักจะอยู่ในตำ�แหน่งค่อนข้าง ปรกติ ในทำ�นองเดียวกัน กรณีทม่ี รี อยแยกสองด้าน ก็พบมีการยื่นออกไปด้านหน้าและอาจเบี่ยงออก ด้านข้างของสันเหงือกชิ้นหน้า ขณะที่สันเหงือกชิ้น ข้างมีต�ำ แหน่งปรกติ ลักษณะเช่นนี้ พบว่า สามารถ ทำ�การจัดแนวสันเหงือกได้โดยใช้เครื่องมือที่ผ้เู ขียน ให้ชื่อว่า Chiang Mai University-Plate หรือ CMU-Plate ร่วมกับแถบคาดนอกปาก โดยแบ่งเป็น CMU-Plate I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว และ CMU-Plate II กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน โดยมีหลักการทำ�เช่นเดียวกับเพดานเทียม ชนิดไร้แรงดังกล่าวแล้วข้างต้น แต่เว้นไม่ให้มีส่วน เพลทคลุมสันเหงือกที่ต้องการกด เพื่อให้แรงจาก แถบคาดนอกปากสามารถกดสันเหงือกเข้าได้ตาม ทิศทางที่ต้องการ แต่หากปลายสันเหงือกชิ้นเล็ก เบี่ยงไปจากแนวปรกติมาก ให้ทำ�การจัดตำ�แหน่ง ด้วยหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงตามหลัก ที่กล่าวไว้แล้วข้างต้นก่อนจะโรยเพลท วิธีนี้จะช่วย ประหยัดเวลาในการทำ�เครือ่ งมือและลดความเครียด

ในการทำ�งานลง ขัน้ ตอนการทำ� CMU-Plate I และ CMU-Plate II ดังแสดงในรูปที่ 5-9 และ 5-10 ตามลำ�ดับ อย่างไรก็ตาม มีข้อสันนิษฐานว่าการกด โดยไม่มเี พลทรองอยูด่ า้ นใต้อาจทำ�ให้ปลายสันเหงือก ถูกกดลงในแนวดิ่งมากกว่าการมีเพลทรองรับ เมื่อ ฟันขึ้นอาจส่งผลให้เกิดฟันหน้าสบลึก (anterior deep bite) หากข้อสันนิษฐานนีเ้ ป็นจริง ก็สามารถ แก้ไขได้ด้วยเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในขั้นตอน การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติได้ในภายหลัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 147


ก. แต่งรอยพิมพ์ให้เรียบร้อยและวาดขอบเขตเครือ่ งมือ ข. ปิดรอยแยกด้วยขึ้ผึ้ง แล้วทาทับรอยพิมพ์และขี้ผึ้ง เหมือนปรกติและเพิ่มเส้นแบ่งส่วนเพดานปฐมภูมิ ด้วยตัวกลางคั่น และทุติยภูมิ

ค.-ง. โรยอะคริลิกบนรอยพิมพ์ให้ตามขอบเขตที่วาดไว้ แต่เว้นส่วนเหงือกที่ต้องการกดเข้า รูปที่ 5-9 ก-ซ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

148 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


จ. ขัดแต่งเครื่องมือให้เรียบเงา และกรอเพลทออก เล็กน้อยตรงด้านใกล้เนื้อเยื่อ (tissue surface) ที่ ติดกับส่วนปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ที่ต้องการกดเข้า

ฉ. เจาะรูเครือ่ งมือเพือ่ ร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่

ช. ใส่เครื่องมือในปากและตรวจสอบการดูดนม

ซ. จากนัน้ ติดแถบเทปคาดนอกปาก

รูปที่ 5-9 ก-ซ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียมชนิด ไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 149


ก. วาดขอบเขตเพดานเทียม โดยเว้นส่วนเพดาน ปฐมภูมิ

ข. ปิดรอยแยกด้วยขีผ้ งึ้

ค. โรยอะคริลิกให้ทั่วและหนาสม�ำ่ เสมอ

ง. วางชิ้นเครื่องมือในน�ำ้ เพื่อไล่ฟองอากาศก่อนน�ำไป ขัดแต่ง

จ.-ฉ. หลังขัดแต่งและตรวจสอบความเรียบร้อยแล้ว น�ำเครื่องมือใส่ในปาก ตรวจสอบการดูดนมขณะใส่ เครื่องมือ กรณีที่มีการเบี่ยงของเพดานปฐมภูมิ ให้พันเทปเยื่อกระดาษรอบสันเหงือกชิ้นหน้าเพื่อดึงเข้าสู่ แนวกลางใบหน้า (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป) ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดเพื่อกดเหงือกชิ้นดังกล่าวเข้าด้านใน รูปที่ 5-10 ก-ฉ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียมชนิดไร้ แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว 150 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


สิ่งที่ควรคำ�นึงถึงในการจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบน : • การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนควร ทำ�หลังแรกเกิดไม่นาน คือ เมื่อทารกอายุประมาณ 1 เดือน หลังจากคุ้นเคยกับการใส่เพดานเทียมชนิด ไร้แรงแล้วประมาณ 1-2 สัปดาห์ ถ้าเริม่ ใช้เมือ่ ทารก มีอายุหลายเดือนแล้วจะประสบความสำ�เร็จได้ยาก ขึ้น เพราะความยืดหยุ่นของกระดูกจะน้อยลงหลัง อายุ 3-4 เดือน และทารกจะเริ่มใช้มือไขว่คว้า สิ่งของรวมทั้งดึงแถบคาดออกด้วย จึงจำ�เป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องอธิบายให้ผู้ปกครองทราบข้อมูลเหล่านี้ • ตรวจสอบขอบเขตของเพดานเทียม กำ�จัด ส่วนคมรวมถึงสันหรือปุ่มนูนเล็กๆ ก่อนใส่ให้ทารก • ตรวจสอบว่าเครื่องมือใส่เข้าที่ ไม่หลุด ขณะ ทีท่ ารกอยู่ในกิรยิ าต่างๆ รวมถึงขณะดูดนมและร้องไห้ ซึง่ มีการยืดหดของกล้ามเนือ้ ใบหน้าและรอบช่องปาก มาก โดยเฉพาะเมื่อใช้เพดานเทียมชนิดมีแรงซึ่ง วางตำ�แหน่งปลายสันเหงือกต่างจากเริม่ ต้น เนือ่ งจาก ความแนบของเพลทเป็นส่วนสำ�คัญในการควบคุม แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกร จึงควรเพิม่ การยึดแน่น ด้วยวิธีต่างๆ เช่น การทำ�แท่งกัด (รูปที่ 5-6) แรง กัดของทารกจะทำ�ให้ส่วนเพลทแนบกับสันเหงือก มากขึ้น หรืออาจใช้กาวยึดติดฟันปลอม (denture adhesive) จำ�นวนเล็กน้อย โดยเปลี่ยนใหม่และ ทำ�ความสะอาดด้วยนํ้าอุ่นทุกวัน (รูปที่ 5-24 ซ) และซักซ้อมความเข้าใจกับผู้ดูแลทารกในการใส่ เครื่องมือ • การใช้แถบคาดนอกปากต้องคาดให้ตึง และ ใช้ความยาวที่พอดีเพื่อช่วยควบคุมแรง • เพื่อป้องกันการเกิดผื่นที่แก้มที่อาจพบได้จาก การติดเทปเยือ่ กระดาษจึงควรสลับตำ�แหน่งติดเล็กน้อย

และก่อนแกะออกให้ทานํ้าบนแผ่นเทปให้เปียกชุ่ม ทิ้งไว้สักครู่ แล้วจึงค่อยๆ ดึงออกอย่างเบามือ หากเกิดผืน่ ขึน้ ให้ทาวาสลินหรือ TA cream (ปรึกษา กุมารแพทย์) เพื่อช่วยบรรเทาอาการ • ผิวทารกที่แห้งมากจะทำ�ให้เกิดผื่นบริเวณที่ ติดเยื่อกระดาษง่ายขึ้น โดยเฉพาะในช่วงที่มีอากาศ เย็นจัด เช่น ฤดูหนาว ดังนั้นหลังอาบนํ้าให้ทารก อาจเช็ดหน้าให้แห้งแล้วทาวาสลินบางๆ ที่แก้ม รอ ให้แห้ง ก่อนติดแผ่นเยื่อกระดาษ นอกจากนี้ ทารก บางคนจะไวต่อเยื่อกระดาษและเยื่อกระดาษผสม ต่างกัน จึงควรเลือกใช้ให้เหมาะสม • การทาแก้ ม ทารกด้ ว ยทิ ง เจอร์ เ บนซอยด์ (tincture benzoid) ก่อนติดเยื่อกระดาษ ช่วยให้ เทปติดได้แน่นขึ้นแต่ก็ดึงออกยากขึ้น และอาจทำ�ให้ เกิดผื่นกับผิวทารกได้ง่ายขึ้นเช่นกัน จึงไม่จำ�เป็น ต้องใช้เพียงแต่เช็ดหน้าทารกให้แห้งก่อนติดเยื่อ กระดาษก็พอ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 151


การปรับโครงสร้างจมูกและ ขากรรไกรบน (NAM) ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ โดย เฉพาะกรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรง อาจพบการ ผิดรูปร่างของจมูกหลังการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก เช่น จมูกด้านขวาและซ้ายไม่สมมาตร และมีความ ยาวส่วนคอลัมเมลล่า (columella) สั้นกว่าปรกติ (รูปที่ 5-11) ทีมการรักษาบางทีมจึงได้ทำาการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนโดยการแต่งรูปทรง

ปลายจมูกร่วมกับการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน [pre-surgical nasoalveolar molding (PNAM)] หรือเรียกสั้นๆ ว่า nasoalveolar molding (NAM) ก่อนการผ่าตัดเพื่อให้ได้ผลการผ่าตัดดียิ่งขึ้น อย่างไร ก็ตาม ยังมีข้อโต้แย้งถึงประโยชน์และความจำาเป็น ของการปรับแต่งรูปทรงจมูกดังกล่าว

รูปที่ 5-11 ก-ง ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม

152 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญเติบโตทีผ่ ดิ ปรกติของทารกภายในครรภ์ เนื่องจากการไม่เชื่อมต่อกันของส่วนยื่นแมกซิลลา (maxillary process) และส่วนยื่นเนโซมีเดียล (nasomedial process) ทำ�ให้กระดูกและกล้ามเนื้อ ของอวัยวะบริเวณนี้ไม่เชื่อมเป็นชิ้นเดียวกัน และจะ เป็นเช่นนี้อยู่ถึงแม้ว่าทารกจะยังมีการเจริญเติบโต ต่อไป

รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูก ด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่างจมูก ไม่ผดิ ปรกติมากนักเมือ่ เทียบกับจมูกด้านขวาทีป่ รกติ

ทำ�ให้พบความผิดปรกติของรูปร่างจมูกร่วมด้วย ในกรณี ที่ เ นื้ อ เยื่ อตรงฐานจมูก ยั งไม่ข าดจากกัน สมบูรณ์ คือ มีสว่ นยึดเล็กๆ ทีเ่ รียกว่าแถบซิมโมนาร์ต (Simonart’s band) ปรากฏอยู่ (รูปที่ 5-12 และ 5-13 ฉ) ความผิดปรกติของรูปร่างปลายจมูกก็จะ น้อยกว่ากรณีที่เป็นรอยแยกแบบสมบูรณ์ซึ่งความ ผิดปรกตินี้จะชัดเจนขึ้นตามความรุนแรงของภาวะ รอยแยก (รูปที่ 5-13)

จากการศึกษาเปรียบเทียบลักษณะกายวิภาค ของโครงสร้างจมูกในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียวพบลักษณะผิดปรกติ ดังนี2,3้ 1. รูปร่างของปีกจมูก (alar) พบระดับความสูง ของปีกจมูกด้านทีม่ รี อยแยก (cleft side) อยูต่ า่ํ กว่า ด้านปรกติ (non-cleft side) ทอดตัวยาวในแนวดิง่ และมีตำ�แหน่งค่อนไปทางด้านหลังกว่าด้านปรกติ (inferiorly and posteriorly displaced) 2. กระดูกอ่อนปีกจมูก (alar cartilage หรือ lower lateral cartilage) มีลักษณะเหมือนถูกกด และค่อนข้างแบน 3. ปลายจมูก (nasal tip) มีปลายจมูกเอียง ชี้เข้าหาด้านปรกติ เนื่องจากการบิดเบี้ยวและเบี่ยง ออกจากร่องโวเมอร์รีน (vomerine groove) ของ กระดูกกั้นกลางจมูก (nasal septum) 4. คอลัมเมลล่า (columella) ซึ่งหมายถึง ส่วนที่เป็นสันบริเวณฐานจมูกและสัมพันธ์กับความ โด่งของจมูกส่วนปลาย พบว่า สั้นกว่าปรกติอย่าง ชัดเจน และส่วนฐานบิดไปจากตำ�แหน่งกึ่งกลาง ใบหน้าโดยอยู่ค่อนไปทางด้านปรกติ นอกจากนี้ ยังพบการเบี่ยงตำ�แหน่งของกระดูก ส่วนอื่นใกล้เคียงบริเวณรอยแยก เช่น พบว่า กระดูก พิรฟิ อร์ม (piriform bone) ด้านรอยแยกมีต�ำ แหน่ง อยู่ไปทางด้านหลังมากกว่าปรกติ (posteriorly displaced) กระดูกโวเมอร์ (vomer bone) และ ส่วนหน้าสุดของขากรรไกรบน (anterior nasal spine) บิดเข้าหาด้านปรกติ ทำ�ให้ปลายหน้าของสันเหงือก ชิน้ ใหญ่ (greater segment) ถูกดึงไปทางด้านหน้า และหมุนออกด้านข้าง (projection and outward rotation) เข้าหาด้านปรกติด้วย ส่งผลให้ปากและ จมูกมีรปู ร่างผิดปรกติ ขณะทีป่ ลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นเล็ก (lesser segment) มักจะเบี่ยงเข้าด้านใน (mesial collapse) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 153


ก.-ค. จมูกด้านที่ปรากฏรอยแยกแบนต�่ำกว่าด้านปรกติ ถึงแม้รอยแยกจะไม่ถึงส่วนปีกจมูกแต่ก็มีผลต่อ ส่วนฐานจมูก

ง. รอยแยกด้านขวา จมูกด้านขวาแบนลง

จ. รอยแยกด้านซ้าย จมูกด้านซ้ายแบนลง

ฉ. รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ด้านซ้ายมีแถบ ช. รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านจมูกแบนลงทั้ง ซิมโมนาร์ดทีฐ่ านจมูกท�ำให้การผิดรูปของจมูกด้านซ้าย สองด้าน น้อยกว่าด้านขวา รูปที่ 5-13 ก-ช ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ 154 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


อย่างไรก็ตาม พบว่า ลักษณะทางเนือ้ เยือ่ วิทยา (histology) ของจมูกด้านที่มีรอยแยกและด้านปรกติ เหมือนกันทุกประการ โดยเฉพาะลักษณะของเซลล์ กระดูกอ่อน (chondrocytes) เยื่อหุ้มกระดูกอ่อน (perichondrium) ความหนาของกระดูกอ่อน (cartilage thickness) รวมถึงขนาดของกระดูกอ่อน ปลายจมูก ดังนั้นการผิดรูปของจมูก จึงน่าจะเป็น ผลจากแรงกระทำ�ทีผ่ ดิ ปรกติของกล้ามเนือ้ โดยรอบ (abnormal forces) จากการแหว่งหายไปของกระดูก และเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นบริ เ วณนี้ โ ดยเฉพาะในส่ ว นริ ม ฝีปากบน มากกว่าที่จะเป็นผลจากความผิดปรกติ ของการสร้างกระดูกอ่อนจมูก (primary cartilage malformation)3-6 สำ�หรับในผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ สองด้าน จะพบการยื่นของส่วนเพดานปฐมภูมิ ออกมาด้านหน้าและมักจะเบี่ยงออกไปด้านข้างใน ทิศทางใดทิศทางหนึ่ง กระดูกอ่อนปีกจมูกมีลักษณะ เกือบแบนราบ คอลัมเมลล่าสั้นมากและติดกับส่วน โพรเลเบียมหรือริมฝีปากบน ทำ�ให้ส่วนปลายจมูก แบนและรูจมูกแคบในแนวนอน

การปรับโครงสร้างจมูก การแก้ไขลักษณะผิดปรกติจมูกจะทำ�ร่วมกับ การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากทีแ่ หว่งเพือ่ ให้ผปู้ ว่ ย มีสว่ นประกอบใบหน้าปรกติหรือใกล้เคียงปรกติมากขึน้ อย่างไรก็ตามในรายที่ความผิดปรกติค่อนข้างรุนแรง การแก้ไขจมูกให้มีรูปร่างสมดุลและได้สัดส่วนตาม ทีค่ วรจะเป็นอาจทำ�ได้ยาก พบว่า การปรับแต่งรูปทรง และขยายขนาดรูจมูกด้านทีม่ รี อยแยกก่อนการผ่าตัด จะช่วยเพิ่มความสมดุลและได้คอลัมเมลล่าที่ยาว ใกล้เคียงปรกติมากขึ้น นอกจากนี้ยังลดแรงดึงรั้ง

ของแผลเมื่อเปรียบเทียบกับการแก้ไขด้วยวิธีทาง ศัลยกรรมเพียงอย่างเดียว จึงมีคำ�แนะนำ�ให้ทำ�การ ปรั บ โครงสร้ า งจมู กไปพร้ อ มกั บ การจั ด แนวโค้ ง สันกระดูกขากรรไกรบนในรายที่มีรอยแยกแบบ สมบูรณ์7-11 เป้าหมายหลักของการรักษาในขั้นตอนนี้ คือ การปรับตำ�แหน่งและรูปทรงของกระดูกอ่อนปีกจมูก ซึ่งอยู่บริเวณปลายจมูกให้สูงขึ้นใกล้เคียงกายวิภาค ปรกติ พร้อมทั้งยืดขยายเนื้อเยื่อบริเวณรูจมูกและ ส่วนคอลัมเมลล่าไปพร้อมกันกับการจัดเรียงแนว สันเหงือก ทั้งนี้ ในการผ่าตัดเย็บจมูก ศัลยแพทย์ตกแต่ง จำ�เป็นต้องกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกิน (fibrofat) ที่ อยู่ตรงกลางระหว่างกระดูกอ่อนปีกจมูกด้านซ้าย และขวา โดยยก (elevate) ก้อนไขมันดังกล่าว ออกไปก่อนทีจ่ ะเย็บชิน้ ส่วนทัง้ สองด้านให้ชดิ กันตรง กึ่งกลางใบหน้า เพื่อให้ปลายจมูกโด่งขึ้น (dome) ไม่แบนกว้าง (รูปที่ 5-14) นั่นคือ เทคนิคการผ่าตัด และความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อผู้ป่วยยังคงเป็นปัจจัย หลักของความสำ�เร็จในการรักษา

หลักการปรับโครงสร้างจมูก และขากรรไกรบน การทำ� NAM มีหลักเบือ้ งต้นอย่างน้อย 3 ประการ ที่ควรคำ�นึงถึง ได้แก่ (1) ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสม (2) วิธีการทำ� และ (3) ข้อควรระวังในการทำ�มี รายละเอียดดังนี้ (1) ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสม การทำ� NAM มีประสิทธิภาพมากที่สุดใน ระยะแรกเกิดจนถึงอายุประมาณ 3-4 เดือน ซึ่ง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 155


ก้อนไขมัน

กระดูกอ่อนปีกจมูก

ก. ลักษณะแบนตัวลงของกระดูกอ่อนปีกจมูกกรณี มีรอยแยกสองด้าน มีก้อนไขมันอยู่ตรงกลาง

ข. ลักษณะกระดูกอ่อนหลังการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม จมูกก้อนไขมันตรงกลางถูกยกออกก่อนเย็บส่วน ปลายจมูกให้ชิดกันตรงกึ่งกลางใบหน้า

รูปที่ 5-14 ก-ข การก�ำจัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก (ดัดแปลงจาก Cutting C et al. Presurgical columella elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstruc Surg 1998; 101: 630-639.)

เป็นช่วงที่กระดูกทารกยังอ่อนอยู่สามารถปรับแต่ง ประมาณ 6 สัปดาห์ ระดับของเอสโตรเจนและ รูปทรงได้บ้างเล็กน้อย โดยเฉพาะส่วนกระดูกอ่อน กรดไฮยาลูโรนิคในทารกก็จะลดลง ทำ�ให้ความยืดหยุน่ ปลายจมูก เนื่องจากในช่วงแรกเกิดร่างกายทารก ของกระดูกอ่อนลดลงด้วยเช่นกัน ดังนั้น หลังจาก จะมีระดับของกรดไฮยาลูโรนิค (hyaluronic acid) สูง ทารกได้ รั บ การตรวจพิ จ ารณาแล้ ว ว่ า มี สุ ข ภาพ ทำ �ให้ ก ระดู ก อ่ อ นมี ค วามยื ด หยุ่ น และถู ก บิ ดโค้ ง แข็งแรงดี การทำ�งานของสมองปรกติ ก็สามารถ (bending) ได้ในระดับหนึ่ง กรดไฮยาลูโรนิคนี้ เริม่ ทำ�เครือ่ งมือเมือ่ อายุประมาณ 1-2 สัปดาห์ และ เป็นส่วนประกอบของสารโปรตีนที่อยู่ระหว่างเซลล์ การทำ�จะยากขึ้นหลังจากทารกมีอายุ 3-4 เดือน ไป 6,11,12 (proteoglycan intercellular matrix) ได้รับจาก แล้ว มารดาผ่านทางรกตั้งแต่อยู่ ในครรภ์ โดยช่วงใกล้ สำ�หรับผู้เขียนจะเริ่มทำ�เครื่องมือเมื่อทารก คลอดมารดาจะมีระดับของฮอร์โ มนเอสโตรเจน อายุประมาณ 1 เดือน หลังจากการให้คำ�แนะนำ� (estrogen) เพิ่มสูงขึ้น เป็นผลกระตุ้นให้มีระดับ และช่วยเหลือเกี่ยวกับการให้นมโดยเฉพาะนมแม่ ของกรดไฮยาลูโรนิคสูงตาม กรดไฮยาลูโรนิคนี้จะ ตั้งแต่แรกเกิด รวมถึงการให้ค�ำ ปรึกษาและกำ�ลังใจ ทำ�งานร่วมกับสารโปรตีนของกระดูกอ่อน (cartilage ในการดูแลทารก โดยร่วมกับเพดานเทียมชนิดไร้แรง proteoglycan) ทำ�ให้เกิดการสลายของส่วนยึด เมื่ออายุ 2-4 สัปดาห์ เพื่อให้ทารกดูดนมได้ดีขึ้น ระหว่างเซลล์ (intercellular matrix) เป็นผลให้ ทั้งยังเป็นการเริ่มให้ผู้ดูแลทารกคุ้นเคยและเห็น เพิ่มความยืดหยุ่น (elasticity) ของกระดูกอ่อน ประโยชน์ของการใช้เพดานเทียม เป็นการกระตุ้น (cartilage) เอ็นยึด (ligament) และเนื้อเยื่อยึด ความร่วมมือของผู้ดูแลในการช่วยใส่อุปกรณ์ NAM (connective tissue) อย่างไรก็ตามหลังจากอายุ ให้แก่ทารกได้ดียิ่งขึ้นในขั้นตอนการรักษาต่อไป 156 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


(2) วิธีการทำ� ในที่นี้จะกล่าวถึงวิธีโดย Grayson ประเทศ สหรัฐอเมริกา ซึง่ ถือเป็นหลักพืน้ ฐานของการทำ� NAM และวิธที ผ่ี เู้ ขียนดัดแปลงจากเทคนิคของศูนย์การรักษา ความผิดปรกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า Chang Gung Memorial Hospital เสนอโดย Liou ประเทศ ไต้หวัน การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson11,12 เริ่ม ด้วยการใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงเมื่อทารกอายุ 2 สัปดาห์ จากนั้นปรับแต่งให้เป็นเพดานเทียมชนิด มีแรงเพื่อจัดแนวโค้งสันเหงือกร่วมกับการใช้แถบ คาดนอกปาก การปรับแต่งทำ�ทุก 1-2 สัปดาห์ โดย กรออะคริลกิ ทีด่ า้ นในของเพลทบริเวณทีต่ อ้ งการให้ สันเหงือกบิดเข้าหา และเติมด้านตรงข้ามด้วยวัสดุ เสริมฐานฟันปลอม (soft denture liner) หลังจาก ทีส่ นั เหงือกถูกจัดเรียงจนมีชอ่ งว่างรอยแยกประมาณ 6 มิลลิเมตร หรือน้อยกว่า ซึง่ ทัว่ ไปใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์ ตำ�แหน่งปลายจมูกอยู่ใกล้แนวกึง่ กลาง ใบหน้ามากขึน้ จึงพิจารณาทำ�การปรับโครงสร้างจมูก ในการจั ด แนวโค้ ง สั น กระดู ก ขากรรไกรบน ประสิทธิผลของการปรับแต่งเครื่องมือและแรงกด ของแถบคาดที่พาดกดส่วนบนของโพรเลเบียมหรือ ริมฝีปากทีค่ ลุมสันเหงือกส่วนหน้าหรือเพดานปฐมภูมิ จะสัมพันธ์กับการยึดแน่นที่เพียงพอของเครื่องมือ ซึ่งได้จากความแนบของเครื่องมือที่มีขอบเขตและ ความหนาพอดี ไม่ขัดขวางการทำ�งานของเนื้อเยื่อ และอวัยวะภายในช่องปาก เช่น เนื้อยึด (frenum) ลิ้น และยังได้จากการออกแบบเครื่องมือให้มีปุ่มยื่น มาทางด้านหน้าและอยู่นอกช่องปาก มีแนวแกนทำ� มุม 45 องศา ในแนวดิ่งกับเพลท ปุ่มยื่นนี้จะอยู่ตรง บริเวณระหว่างรอยแยกของสันเหงือก มีจ�ำ นวน 1 ปุม่

ในกรณีที่เป็นรอยแยกด้านเดียว และมี 2 ปุ่มกรณี ที่มีรอยแยกสองด้าน ปุ่มนี้เป็นที่คล้องยางขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ หรือ 0.25 นิ้ว ซึ่งถูกพันยึดไว้ กับแผ่นเทป (steri-strip) ขนาดกว้าง ¼ หรือ 0.25 นิว้ แผ่นเทปนี้จะยึดติดกับแก้มของทารกเพื่อเพิ่มการ ยึดแน่นของเครื่องมือจากภายนอกช่องปาก ทั้งนี้ ควรติดเทปที่เป็นชนิดเยื่อกระดาษ เช่น ทรานสพอร์ (Transpore ) หรือไมโครพอร์ (Micropore ) รองไว้ที่แก้มทารกก่อนติดแผ่นเทปยึดเพื่อลดการ ระคายเคือง (รูปที่ 5-15 และ 5-17) หลังจากที่กระดูกสันเหงือกถูกจัดเรียงเข้าใกล้ แนวปรกติมากขึ้น จะพบว่าคอลัมเมลล่าและปลาย จมูกอยู่ ในตำ�แหน่งกึ่งกลางหรือใกล้เคียงกึ่งกลาง ใบหน้ามากขึ้นด้วยเช่นกัน ขั้นตอนต่อไป คือ การ ปรับโครงสร้างจมูกโดยการขยายขนาดรูจมูก และ การยืดเพิ่มความยาวของคอลัมเมลล่า โดยทำ�แกน ดันปลายจมูก (nasal stent) ส่วนแกนนีท้ �ำ จากลวด สเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.036 นิว้ (0.9 มิลลิเมตร) มีฐานอยู่กึ่งกลางรอยแยก ปลายลวดม้วนพับอยู่ ภายในรูจมูกหุ้มด้วยก้อนอะคริลิกเป็นส่วนแต่งจมูก (nasal bulb) ซึ่งเป็นส่วนที่จะขยายและปรับรูปร่าง รูจมูก ก้อนอะคริลิกนี้อยู่ ใต้กระดูกอ่อนปีกจมูก ด้านทีม่ รี อยแยก ชัน้ ในเป็นอะคริลกิ แข็ง (hard acrylic) ชั้นนอกสุดหุ้มด้วยวัสดุเสริมฐานฟันปลอม เช่น เพอร์มาซอฟท์ (Permasoft ) เพื่อป้องกันการ ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อบุจมูก การเพิ่มขนาดของ ก้อนอะคริลกิ จะทำ�ทีละน้อยตามการปรับแต่งเครือ่ งมือ โดยขนาดเพิ่มแต่ละครั้งที่เหมาะสมให้สังเกตจาก รอยซี ด ขาวเล็ ก น้ อ ยเนื้ อ ปี ก จมู ก ด้ า นบนขณะใส่ เครื่องมือ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 157


45o

ปุ่มยื่นนูนจากเพลทเพื่อคล้องยางวง ยางวงขนาด ¼ นิ้ว

แผ่นเทปยึดกว้าง ¼ นิ้ว

การยึดแน่นของเครื่องมือกรณีปากแหว่งเพดานโหว่ สองด้าน

การยึดแน่นของเครื่องมือกรณีปากแหว่งเพดานโหว่ ด้านเดียว

รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson ส่วนเพลทมีปุ่มยื่นเพื่อคล้องยางวงให้การยึดแน่น ของเครื่องมือเพิ่มขึ้นจากแรงภายนอกช่องปาก แถบเทปยึดขนาดกว้าง ¼ นิ้ว

แผ่นเยื่อกระดาษ ขนาดกว้าง ½ นิ้ว

ยางวงขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ นิ้ว

แถบเทปยึดขนาดกว้าง ¼ นิ้ว คล้องยึดกับยางวงขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ นิ้ว

รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว โดยติดแผ่นเยื่อกระดาษบนแก้ม ก่อนติดแถบเทปยึด คล้องด้านที่มียางวงของแถบเทปบนปุ่มยื่นของเพลทแล้วยึดอีกปลายติดทับบน แผ่นเยื่อกระดาษ 158 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


แรงกดด้านหน้า

ยางวงขนาด ¼ นิ้ว แถบเทปยึด ขนาด ¼ นิ้ว

รูปที่ 5-17 การใส่เครือ่ งมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน วิธกี ารใส่เช่นเดียวกับกรณีมรี อยแยก ด้านเดียวแต่มีแถบเทปยึดและปุ่มยื่นสองด้าน และมีแรงกดทางด้านหน้า

วิธีทำ�แกนดันจมูกแสดงดังรูปที่ 5-18 กรณีที่ มีรอยแยกด้านเดียว และรูปที่ 5-19 กรณีสองด้าน กรณีที่ทำ�การแก้ไขภาวะที่มีรอยแยกสองด้าน จะมีส่วนประกอบของเครื่องมือเพิ่มเติมอีกสองส่วน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการยืดขยายคอลัมเมลล่า คือ (1) แถบเทป (Steristrip ) ในแนวดิง่ มีปลาย ด้านหนึ่งติดจากส่วนหน้าของโพรเลเบียมและปลาย อีกด้านยืดมาติดทีด่ า้ นหน้าของส่วนเพลทของเครือ่ งมือ และ (2) แถบแนวขวางโพรเลเบียม (horizontal prolabial band) ซึ่งเป็นยางวงต่อเนื่อง (elastic chain) คล้องบนปุ่มโลหะ (metal button) ที่ฝัง อยู่ส่วนหน้าของอะคริลิกที่หุ้มแกนดันปลายจมูกทั้ง สองข้าง จากนั้นห่อหุ้มยางวงต่อเนื่องด้วยวัสดุเสริม ฐานฟันปลอม เช่น เพอร์มาซอฟท์ เพื่อป้องกันการ ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ แถบแนวขวางนี้มีตำ�แหน่ง อยู่ตรงรอยต่อจมูกและริมฝีปาก (nasolabial fold) และถูกแต่งรูปร่างให้เกิดแรงกดเนื้อเยื่อส่วนนี้ ไว้ เพื่อควบคุมคอลัมเมลล่าที่ถูกยืดให้มีส่วนเว้าเข้าตาม

ธรรมชาติและไม่ให้มีความกว้างมากเกินไป (รูปที่ 5-20 และ 5-21) คอลัมเมลล่าจึงถูกยืดออกด้วย แรงดึงลงของเทปที่ยึดโพรเลเบียมกับเพลท ร่วมกับ แรงกดตรงรอยต่อจมูกและริมฝีปาก และแรงดัน ในทิศทางขึ้นบนและมาด้านหน้าบริเวณปลายจมูก เพื่อให้ได้รูปร่างจมูกและคอลัมเมลล่าที่ปรกติ ระยะ ห่างของแกนดันปลายจมูกทั้งสองข้างควรอยู่ใกล้กัน จมูกถูกดันในทิศทางเข้าด้านใน (mesially) และ ขึน้ ด้านบน (superiorly) นอกจากนี้ ระยะห่างระหว่าง แกนดันทั้งสองข้างควรจะไม่มาก เพื่อให้ส่วนโค้ง ของกระดูกอ่อนปีกจมูกอยู่ชิดกัน และได้ความกว้าง คอลัมเมลล่าพอเหมาะ ขัน้ ตอนการปรับแต่งเพลท และการเปลีย่ นแปลง ของแนวโค้งสันเหงือกและรูปทรงจมูกจากการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson สรุปได้ดังตารางรูปที่ 5-22 และ 5-23 สำ�หรับการแก้ไขในกรณีทม่ี รี อยแยก ด้านเดียวและสองด้านตามลำ�ดับ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 159


ลวดสเตนเลสขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว เป็นแกนของก้อนอะคริลิกดันจมูก ลวดดัดรูปร่างคล้ายคอหงส์

มีแรงดันในทิศทางขึ้นบน อะคริลิกแข็ง

อะคริลิกนิ่ม

มีแรงดันในออกด้านหน้า

รูปที่ 5-18 การท�ำแกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

แกนขี้ผึ้งเพื่อเป็นแนวในการท�ำแกนดันจมูก

ลวดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว

อะคริลิกแข็งที่หุ้มทับด้วยอะคริลิกนิ่ม

รูปที่ 5-19 การท�ำแกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน โดยอาจท�ำแกนด้วยแท่งขีผ้ งึ้ ก่อนเพือ่ เป็นแนวดัดลวด 160 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


45o

รูปที่ 5-20 ต�ำแหน่งเครือ่ งมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน ก้(nasal อนอะคริ ลิกดันในรูจมูก bulb) แรงดึงขึ้นไปด้านหน้า

แถบแนวขวางโพรเลเบียม

แรงกดเข้า แรงดึงลง

แรงดึงลง เทปติดโพรเลเบียมไปยังเพลท เพื่อให้แรงดึงส่วนโพรเลเบียมลง

ก. ลักษณะด้านหน้า

ข. ลักษณะด้านข้าง

รูปที่ 5-21 ก-ข ส่วนประกอบของเครือ่ งมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 161


ลักษณะ การเรียงตัวของสันเหงือก

ทิศทางของแรงกระทำา แรงกดสันเหงือก

การปรับแต่งเพลท

แรงกด

แรงต้าน

ข 5 mm.

กรอผิวอะคริลิกแข็งออก 1 มม.

เติมอะคริลิกชนิดแข็ง (hard acrylic)

เติมอะคริลิกชนิดอ่อน (soft acrylic)

รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการท�า NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

162 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


รูปทรงจมูก

ลักษณะกระดูกอ่อนปีกจมูก

รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการท�ำ NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ) (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 163


ลักษณะ การเรียงตัวของสันเหงือก

การปรับแต่งเพลท

แรงกด

แรงต้าน

ค 1 mm.

ทิศทางของแรงกระทำา แรงกดสันเหงือก

1 mm.

Build up nasal stent

กรอผิวอะคริลิกแข็งออก 1 มม.

เติมอะคริลิกชนิดแข็ง (hard acrylic)

เติมอะคริลิกชนิดอ่อน (soft acrylic)

รูปที่ 5-23 ขัน้ ตอนการปรับแต่งเครือ่ งมือ และการเปลีย่ นแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและรูปร่าง จมูกในการท�า NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.) 164 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


รูปทรงจมูก

ลักษณะกระดูกอ่อนปีกจมูก

รูปที่ 5-23 ขัน้ ตอนการปรับแต่งเครือ่ งมือ และการเปลีย่ นแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและรูปร่าง จมูกในการท�ำ NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ต่อ) (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 165


การทำ�เครื่องมือ CMU-NAM ผู้เขียนได้ดัดแปลงวิธีการทำ�เครื่องมือ NAM ตามวิธีของ Grayson และวิธีของศูนย์การรักษา ความผิดปรกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า Chang Gung Memorial Hospital ไทเป ประเทศไต้หวัน โดย Liou13 เพื่อให้สะดวกและง่ายขึ้น และที่สำ�คัญ ให้ทารกสามารถดูดนมจากเต้าได้ขณะที่ใส่เครือ่ งมือ เนือ่ งจากทารกไม่สามารถดูดนมจากเต้าได้ขณะที่ใส่ เครือ่ งมือลักษณะต้นแบบ ผูเ้ ขียนจึงได้ท�ำ การดัดแปลง เล็กน้อยตามความเหมาะสม เริ่มจากการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรงแล้วยึดลวดสเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.9 มิลลิเมตร ในส่วนเพลทขณะโรยอะคริลิกเพื่อทำ� เป็นแกนดันปลายจมูก มีวิธีการทำ�ดังแสดงในรูปที่ 5-24 โดยยังคงวัตถุประสงค์หลัก คือ เพื่อดัน ปลายจมูกขึ้นและต้านแรงจากแถบคาดนอกปาก ทีด่ งึ ปลายจมูกให้แบนตํา่ ลงขณะทีก่ ดสันเหงือกทีย่ น่ื ให้เข้าสูแ่ นวปรกติ พร้อมทัง้ ปรับขยายรูจมูกก่อนการ ผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปาก ทั้งนี้ ผู้เขียน ไม่ได้ทำ�การพิมพ์ส่วนรูจมูกและไม่ได้ใช้แถบยืดติด ที่ริมฝีปากบนแล้วดึงลงมาที่เพลทตามแบบต้นฉบับ ของ Grayson เพื่อลดขั้นตอนการทำ�เครื่องมือให้ ปลอดภัยมากขึ้นและรวดเร็วขึ้น และดัดลวดให้สั้น กว่าแบบของ Liou เพื่อให้ทารกดูดนมได้สะดวกขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการให้ทารกสามารถดูดนม จากเต้าได้ การดูดนมจากเต้าแม้จะทำ�ให้ทารกต้อง ใช้แรงมากกว่าการดูดจากขวดนมหรือจากการป้อน ด้วยอุปกรณ์ช่วยต่างๆ แต่ทำ�ให้ทารกได้ฝึกการใช้ กล้ามเนื้อขากรรไกรและกล้ามเนื้อรอบปากมากขึ้น นอกจากนี้ยังส่งเสริมสายใยรักแม่ลูกตามหลักการ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อีกด้วย จากการผสมผสานหลักคิดในการทำ�เครื่องมือ แบบต่างๆ โดยพยายามคงหลักการทำ�งานของ เครื่องมือตามต้นแบบให้มากที่สุด แต่ ให้การทำ� 166 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เครื่องมือไม่ยุ่งยากซับซ้อน ผู้เขียนจึงได้ปรับการ ทำ�เครื่องมือให้ง่ายขึ้นกรณีที่แนวสันเหงือกไม่เบี่ยง ไปจากปรกติมากนัก ซึง่ พบว่าใช้ได้ดกี บั ทารกส่วนใหญ่ รวมทั้งประหยัดเวลาและลดความเครียดในการทำ� เครื่องมือ โดยมีหลักพื้นฐานจาก CMU-Plate I และ CMU-Plate II และให้ชื่อว่า CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I) (รูปที่ 5-25) สำ�หรับกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว CMU-NAM II สำ�หรับกรณีรอยแยก แบบสมบูรณ์สองด้าน (รูปที่ 5-28 และ 5-30) และ CMU-NAM III สำ�หรับกรณีมีรอยแยกสองด้าน แบบไม่สมบูรณ์ (รูปที่ 5-36) ดังรายละเอียดในรูปที่ 5-25 ถึง 5-36 การทำ� CMU-NAM มีลักษณะเฉพาะ คือ 1. ไม่พิมพ์รูจมูกตามแบบวิธีของ Grayson เพื่อความปลอดภัยของทารก 2. ความยาวของแกนดันปลายจมูกสัน้ กว่าแบบ ของ Liou เพื่อให้ทารกดูดนมได้สะดวกขึ้นทั้งจาก ขวดนมและจากเต้านมมารดา และช่วยให้ความเด่นชัด ของเครื่องมือบนใบหน้าทารกลดลงซึ่งมักมีผลต่อ สภาพจิตใจของมารดา 3. ลักษณะของเครื่องมือส่วนเพลทไม่คลุม สันเหงือกส่วนทีต่ อ้ งการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก 4. กรณีที่ความผิดปรกติของแนวโค้งกระดูก สันเหงือกปรากฏเฉพาะบริเวณส่วนหน้า คือ มีการ บิดออกนอกแนวปรกติเฉพาะปลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นใหญ่ในกรณีที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ส่วนสันเหงือกชิ้นเล็กอยู่ในตำ�แหน่งค่อนข้างปรกติ หรือในกรณีท่มี ีรอยแยกสองด้านพบการยื่นออกไป ด้านหน้าและอาจเบี่ยงออกด้านข้างของสันเหงือก ชิ้นหน้า ขณะที่สันเหงือกชิ้นข้างมีตำ�แหน่งปรกติ ให้ทำ�เพลทตามหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง


5. กรณีที่มีการบิดเบี่ยงไปของสันเหงือกชิ้นเล็ก ตามหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงก่อนโรยเพลท กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว หรือของสันเหงือก แต่เว้นไม่โรยอะคริลิกคลุมปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ชิ้นข้างกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ให้ทำ� หรือชิน้ หน้าส่วนทีต่ อ้ งการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก การจัดเรียงปลายสันเหงือกที่บิดเข้า ออกสู่แนวปรกติ

ก. เตรียมชุดอุปกรณ์อะคริลกิ ชนิดแข็งและชนิดนุม่

ข. เตรียมเยื่อกระดาษ พลาสเตอร์ท�ำแผลและกาว ติดฟันปลอม

ค. ท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง และเพิ่มลวดขนาด 0.9 มม. ดัดเป็นรูปโค้งดังรูป ยื่นขึ้น และสอดเข้า พอดีรูจมูกด้านที่มีรอยแยกเป็นแกนดันจมูก

ง. ผสมอะคริลกิ ชนิดแข็ง ปัน้ เป็นก้อนเล็กๆ หุม้ ปลาย ลวดเพื่อเป็นแกนกลางให้ส่วนเสริมรูจมูกซึ่งจะพยุง ปลายจมูกไม่ให้ถูกกดลงตามกระดูกสันเหงือกขณะ ถูกกดลงด้วยแรงจากแถบคาดนอกปาก

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 167


อะคริลิกนุ่ม

จ. หุ้มทับแกนส่วนเสริมรูจมูกด้วยอะคริลิกชนิดนุ่ม แต่งให้มีรูปร่างนูนขึ้นด้านบนและชี้ในทิศเข้าหาแกน กลางล�ำตัวตามรูปร่างจมูกปรกติ

ฉ. ส�ำหรับเครื่องมือชิ้นแรก ส่วนเสริมรูจมูกจะมี ขนาดเล็กตามขนาดช่องว่างที่มี และรูปทรงยังไม่ จ�ำเป็นต้องมีลักษณะสมบูรณ์

ช. ใส่เครื่องมือให้เข้าที่เพื่อตรวจสอบความพอดี คือ แกนดันจมูกไม่สูงเกินไป ส่วนเสริมรูจมูกไม่ใหญ่ เกินไป และไม่ให้มีส่วนใดกดหรือระคายเคืองเนื้อเยื่อ ในช่องปาก จมูก และริมฝีปาก

ซ. เพิ่มการยึดแน่นด้วยกาวติดฟันปลอมปริมาณ เล็กน้อยเปลี่ยนกาวใหม่ขณะท�ำความสะอาดเครื่อง มือด้วยน�้ำอุ่นและขัดด้วยแปรงสีฟันวันละหนึ่งครั้ง

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

168 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ. ใช้นิ้วกดเบาๆ 10 วินาที เพื่อช่วยให้เครื่องมือ แนบในต�าแหน่งที่ถูกต้อง

ญ. ตรวจสอบว่าทารกสามารถดูดนมได้ตามปรกติ ทั้งจากเต้านมแม่หรือจากขวดนม

ฎ. รูปร่างจมูกก่อนใส่เครื่องมือ

ฐ. ขณะใส่เครื่องมือ สังเกตว่าจมูกด้านที่ถูกปรับแต่ง มีสีซีดขาวเล็กน้อยในระยะแรก

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�า NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 169


ฒ. ปรับความสูงของแกนดันจมูก ปรับรูปทรงและ เพิ่มขนาดของส่วนเสริมรูจมูก พร้อมไปกับการจัด แนวโค้งสันเหงือกขณะที่ท�ำการกรอแต่งหรือท�ำ เพลทใหม่ให้พอดีกับขนาดขากรรไกรบนของทารก ที่เพิ่มขึ้นตามการเจริญเติบโต ส่วนเสริมรูจมูกมี ลักษณะคล้ายหยดน�ำ้ ที่มีส่วนนูนสุดอยู่ด้านบน ชี้เข้า แกนกลางล�ำตัวและเอียงไปด้านหน้าเพื่อดันปลาย จมูกขึ้น

ณ. ส่วนเสริมรูจมูกจะค่อยๆ ถูกปรับทั้งรูปทรงและ ต�ำแหน่งเพื่อให้ได้รูปร่างจมูกใกล้เคียงปรกติมาก ที่สุดแต่ให้ดันจมูกสูงกว่าด้านปรกติและมีขนาด ใหญ่กว่ารูจมูกปรกติเล็กน้อยเพื่อชดเชยกับการคืน กลับหลังการผ่าตัด ระวังไม่ให้กดหรือดันส่วนกระดูก ก้นหอยของจมูก (nasal concha) เพราะส่วนนี้ ความยืดหยุ่นขอเนื้อเยื่ออ่อนน้อยเครื่องมือจะถูก ดันออกท�ำให้หลุดง่าย

ด. ขนาดและรูปร่างจมูกก่อนการปรับแต่ง

ต. ขนาดและรูปร่างจมูกหลังการปรับแต่ง

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

170 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM I สำาหรับกรณีรอยแยกด้านเดียวแบบสมบูรณ์14 แสดงในรูปที่ 5-25 ถึง 5-27 สามารถเจาะรูเล็กๆ บนเครื่องมือเพื่อร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่ เพื่อให้สะดวกในการดึง เครื่องมือออกจากปากและให้สังเกตได้ง่ายว่าเครื่องมือยังอยู่ในปาก

ก. ลักษณะเครื่องมือ : เพลทไม่ ข. เจาะรูเล็กๆ บนเครื่องมือเพื่อ ค. ปายกาวติดฟันฟลอมเล็กน้อย คลุมสันเหงือกส่วนที่ต้องการกด ร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่ เพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเครื่องมือ ในปาก เข้าสู่แนวปรกติ

ง. ใส่เครื่องมือในปากทารก ใช้นิ้วมือกดเบาๆ ให้แนบเพดาน รอประมาณ 10-15 วินาที ตรวจสอบความพอดีและการยึด ติดของเครื่องมือ กรอด้านในของขอบเพลทส่วนหน้า (ศรชี้) เพื่อให้ขอบของเพลทห่างจากสันเหงือกส่วนที่ต้องการกดเข้า สู่แนวปรกติแกนดันจมูกอยู่กลางรูจมูกและดันปีกจมูกขึ้น รูปที่ 5-25 ก-ซ เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 171


จ.-ฉ. กรณีทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย เมื่อยึดเครื่องมือในปากขอบด้านหน้าของเครื่องมือห่าง ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ที่ต้องการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก (ศรชี้) ขณะที่แกนดันจมูกช่วยพยุง และขยายขนาดรูจมูก ติดไหมขัดฟันหรือด้ายที่ร้อยไว้กับหน้าผากเพื่อให้สะดวกการจับเครื่องมือขณะใส่ หรือถอดเครื่องมือออกจากปาก

ช. ทารกสามารถดูดนมจากเต้าได้

ซ. ด้านข้างขณะใส่เครื่องมือ

รูปที่ 5-25 ก-ซ เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ)

172 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย ฐานจมูก ด้านซ้ายแบนราบ ปลายสันเหงือกขวาเบี่ยงออก ด้านหน้า

ข. ขณะใส่เครื่องมือ แกนดันปลายจมูกอยู่ต�่ากว่า สันเหงือกที่เบี่ยงออก เพื่อไม่ให้ขัดขวางการดูดนม จากเต้า

ค.-ง. ขณะใส่เครื่องมือ ลวดแกนดันปลายจมูกไม่กดเนื้อเยื่ออ่อน เจาะรูร้อยด้ายหรือไหมขัดฟันเพื่อให้สะดวก และปลอดภัยในดึงเครื่องมือออกจากปาก จากนั้นปิดทับด้วยแถบคาดนอกปากเหนือเครื่องมือเพื่อกดปลาย สันเหงือกเข้า รูปที่ 5-26 ก-ง ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 173


ก. ทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา เครื่องมือช่วยปรับโครงสร้างจมูกด้านขวาที่แบนราบให้สูงกว่า ด้านปรกติเล็กน้อย โดยเพิ่มความยาวลวดแกนดันปลายจมูกอีกเล็กน้อยเพื่อให้อยู่เหนือแถบคาดนอกปาก ขณะใส่เครื่องมือ ท�าให้จับเครื่องมือได้สะดวก แต่ต้องไม่ยาวจนขัดขวางการดูดนมของทารก แถบคาดมี ความกว้าง ¼ นิ้ว โดยตัดแผ่นพลาสเตอร์ออก ¼ นิ้ว ตามยาวเฉพาะส่วนที่จะวางกดทับสันเหงือกก่อนพับ ตามวิธีในรูปที่ 5-7 และ 5-28

ข.-ค. ส่วนเพลทด้านที่สัมผัสลิ้นเป็นผิวขัดเรียบ แต่ไม่จ�าเป็นต้องขัดจนลื่นเงามันแบบฟันปลอม เพื่อไม่ให้ผิว เพลทลื่นจนทารกดูดนมยาก เจาะรูส่วนเพลทเพื่อร้อยด้ายหรือไหมขัดฟันเพื่อเพิ่มความปลอดภัยในการดึง เครื่องมือออกจากปากทารก แล้วติดปลายด้ายไว้ที่หน้าผากหรือข้างแก้ม และกรอด้านในเพลทส่วนที่ติดกับ ปลายสันเหงือกที่ต้องการกดเข้า (วงรีสีเหลือง) เพื่อปรับแนวโค้งขากรรไกรบน รูปที่ 5-27 ก-ค ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา 174 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


CMU-NAM II (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding II) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM II สำ�หรับกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน โดยใช้หลักการทำ� เพดานเทียมชนิดไร้แรง กรณีที่แนวโค้งสันเหงือกชิ้นเล็กทั้งสองข้างอยู่ในแนวปรกติหรือค่อนข้างปรกติ แสดงในรูปที่ 5-28 และใช้หลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีที่แนวโค้งสันเหงือกชิ้นเล็กอยู่บิดเข้า ด้านใน เพื่อจัดให้ระยะปลายสันเหงือกชิ้นเล็กห่างกันมากพอที่จะกดสันเหงือกชิ้นหน้าเข้าด้านใน แสดงใน รูปที่ 5-29

ก. ลักษณะเครื่องมือจากห้องปฏิบัติการ

ข. ส่วนดันจมูกในเครื่องมือชิ้นแรกจะมีขนาดเล็กตาม ขนาดช่องจมูก

ค. ลักษณะเครื่องมือบนรอยพิมพ์ฟัน ให้ลวดห่างจาก ชิ้นเหงือกที่ต้องการกด

ง. เพิ่มขนาดและปรับต�ำแหน่งของส่วนปรับแต่ง รูปร่างจมูกตามการเจริญของทารก

รูปที่ 5-28 ก-ง เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 175


การจัดสันเหงือกชิ้นเล็กในกรณีรอยแยกด้านเดียว หรือสันเหงือกชิ้นข้างในกรณีรอยแยกสองด้าน ที่เบี่ยงเข้าในให้อยู่ในแนวปรกติ ควรทำ�ในขั้นตอนปฏิบัติการโดยใช้หลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงตาม ที่กล่าวไว้ข้างต้น

ก. รอยพิมพ์กรณีมีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน สันเหงือกชิ้นข้างบิดเข้าใน

ข. หมุนขยายความกว้างปลายหน้าสันเหงือกชิ้นข้าง 2 มม. และขยับชิ้นหน้าเข้าเล็กน้อย

ค. ท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรงคลุมสันเหงือก อาจ ดัดแปลงโดยเว้นส่วนเพลทไม่คลุมสันเหงือกชิ้นหน้า และตรวจสอบขอบเขตเครื่องมือในปากทารกซ�้ำ อีกครั้ง จากนั้นดัดลวดท�ำแกนดันจมูก

ง. อาจวางแถบคาดนอกปากเพื่อช่วยก�ำหนดและ ตรวจสอบความยาวและความโค้งของลวด โดยให้ ลวดวางอยู่ด้านบนของแถบคาด ขณะวัดระยะความ ยาวลวดให้ม้วนเก็บปลายลวดเพื่อไม่ให้เป็นอันตราย ต่อทารก (ดังรูปที่ 5-24 ค)

รูปที่ 5-29 ก-ต เครือ่ งมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง 176 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


จ. ตรวจต�ำแหน่งลวดในจมูก ปลายลวดมนและ ฉ. ลวดโค้งตามกายวิภาคและไม่ขัดขวางการดูดนม ม้วนเข้าไม่ให้ขัดขวางการกดสันเหงือกเข้าและ ปลายลวดดัดโค้งขึ้น ไม่กดริมฝีปาก

ช. เติมอะคริลิกหุ้มปลายลวดท�ำส่วนเสริมรูจมูกให้มี รูปทรงรีเหมือนภายในรูจมูก ชี้เข้าหากัน

ซ. ส่วนเสริมรูจมูกมีลักษณะคล้ายหยดน�้ำที่มีส่วน นูนสุดอยู่ด้านบน ชี้เข้าแกนกลางล�ำตัวและเอียงไป ด้านหน้าเพื่อดันปลายจมูกขึ้น

ฌ. ตรวจสอบเครื่องมือในช่องปาก และให้พอดีกับ ช่องจมูก

ญ. ปลายจมูกถูกดันขึ้นและมีสีซีดเล็กน้อย

รูปที่ 5-29 ก-ต เครือ่ งมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 177


ฎ. ตัดพลาสเตอร์ปิดแผลให้กว้างประมาณ ¾ นิ้ว

ฐ. พับท�ำแถบคาดนอกปาก

ฒ. เตรียมใส่เครื่องมือพร้อมแถบคาด

ณ. บีบแก้มขณะใส่แถบคาด

ด. เครื่องมือและแถบคาดนอกปาก

ต. ส่วนประกอบของเครื่องมือด้านข้าง

รูปที่ 5-29 ก-ต เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียม ชนิดมีแรง (ต่อ) 178 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือก กรณีทม่ี รี อยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านและกระดูกสันเหงือกส่วนเพดานปฐมภูมเิ บีย่ งไปด้านใดด้านหนึง่ ก่อนการใช้แถบคาดนอกปากกดสันเหงือกจำ�เป็นต้องจัดชิ้นเหงือกดังกล่าวให้อยู่ ในแนวกึ่งกลางใบหน้า โดยอาจใช้วิธีการเพดานเทียมชนิดมีแรงดังรายละเอียดข้างต้น หรืออาจใช้แรงตึงของแก้มที่ติดกับแถบ เยื่อกระดาษผ้าที่พันรอบสันเหงือก (รูปที่ 5-30) หลังจากที่ส่วนดังกล่าวอยู่ตรงกึ่งกลางใบหน้าแล้ว ให้ใช้ เทปดึงต่อแต่ลดแรงลงเล็กน้อยเพื่อพยุงไว้จนกว่าจะได้รับการผ่าตัด

ก. เตรียมพลาสเตอร์ชนิดเยื่อกระดาษกว้างประมาณ 8 มม.

ข. ตัดครึ่งแถบเยื่อกระดาษบริเวณส่วนกลาง

ค. พับด้านกาวเข้าหากัน

ง. พับครึ่งส่วนกลาง

จ. น�ำส่วนที่พับครึ่งมาพับรอบสันเหงือกปฐมภูมิ

ฉ. พับทบให้ด้านกาวมาบรรจบกัน

รูปที่ 5-30 ก-ฐ การแก้ไขการเบีย่ งของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและแถบคาดนอกปาก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 179


ช. ดึงปลายที่เหลือไปด้านที่ต้องการเคลื่อนสันเหงือก พร้อมกับบีบแก้มด้านนั้นด้วยแรงพอประมาณ

ซ. ให้มีแรงดึงสันเหงือกเข้าหาแนวกลางใบหน้าและ มีทิศขึ้นด้านบนเล็กน้อย

ฌ. เตรียมใส่เพดานเทียมและแถบคาดนอกปาก

ญ. ใส่เครื่องมือให้เข้าที่และติดแถบคาดด้านหนึ่ง

ฎ. บีบแก้มทั้งสองด้านเข้าหากันขณะที่ติดปลายแถบ คาดอีกด้านหนึ่ง

ฐ. ตรวจสอบการยึดแน่นของเครื่องมือและต�าแหน่ง แถบคาด

รูปที่ 5-30 ก-ฐ การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและแถบคาด นอกปาก (ต่อ) 180 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การปรับเครื่องมือ CMU-NAM ดังได้กล่าวในตอนต้นแล้วว่าการทำ� NAM มี ประสิทธิภาพมากที่สุดในระยะแรกเกิดจนถึงอายุ ประมาณ 3-4 เดือน ซึ่งเป็นช่วงที่กระดูกทารกยัง อ่อนอยู่สามารถปรับแต่งรูปทรงได้เนื่องจากยังมี ระดับของกรดไฮยาลูโรนิคสูง ทำ�ให้กระดูกอ่อนมี ความยืดหยุน่ และถูกบิดโค้งได้ในระดับหนึง่ หลังจาก ที่ทารกคุ้นเคยกับเพดานเทียมชนิดไร้แรงและชนิด มีแรงตามลำ�ดับ ก็เริ่มทำ�การปรับโครงสร้างจมูก ไปพร้อมๆ กับการปรับโครงสร้างขากรรไกรบน โดยเพิ่มส่วนเสริมจมูกส่วนปลายเพื่อขยายขนาด รูจมูกและปรับตำ�แหน่งกระดูกอ่อนจมูกให้โด่งขึ้น และอยู่ ใกล้แนวกลางใบหน้ามากขึ้น พร้อมทั้งยืด ส่วนคอลัมเมลล่าไปในขณะเดียวกัน การปรับแต่ง เครื่องมือแบ่งออกเป็น 3 ส่วน ดังนี้ 1. การปรับขนาดเครื่องมือ ขณะให้การรักษา ต้องปรับขนาดเครื่องมือ ให้พอดีกับขนาดขากรรไกรที่ใหญ่ขึ้นตามการเจริญ เติบโตของทารก แต่ไม่จำ�เป็นต้องพิมพ์ปากทารก ทุกเดือน ทั่วไปสามารถใช้เพลทเดิมได้ 2-3 เดือน แล้วค่อยพิมพ์ปากใหม่ การปรับขนาดเครือ่ งมือโดยการกรอแต่งเพลท ทำ�โดยอาศัยหลักการเจริญขยายออกด้านข้างของ ขากรรไกรบนแบบตัววี (V-principle) ทำ�ได้ 2 วิธี คือ วิธที ห่ี นึง่ การกรอเพลท เป็นการกรอแต่งแบบง่าย โดยกรอด้านในของเพลทส่วนที่คลุมสันเหงือกด้าน ใกล้แก้มตั้งแต่บริเวณตํ่าจากยอดสันเหงือกลงไป จนถึงขอบเพลททีอ่ ยูเ่ กือบถึงส่วนทบเยือ่ เมือกด้านแก้ม (mucobuccal fold) ออกประมาณ 1 มิลลิเมตร อย่างสมํ่าเสมอ วิธีนี้ ใช้เมื่อเพลทมีความหนามาก พอให้กรอบางส่วนออกได้ หรือ วิธีที่สอง การเติม เข้าและกรอออก โดยเติมอะคริลิกบนเพลทส่วนที่

คลุมสันเหงือกด้านใกล้แก้มตั้งแต่บริเวณเหนือยอด สันเหงือกลงไปจนถึงขอบเพลทตรงส่วนทบเยือ่ เมือก ด้านแก้มให้หนาเพิม่ ขึน้ ประมาณ 1 มิลลิเมตร โดยตลอด จากนั้นกรออะคริลิกเก่าที่อยู่ด้านในส่วนที่สัมผัส เหงือกออก 1 มิลลิเมตร เช่นเดียวกับวิธีที่หนึ่ง จะได้ เพลทที่กว้างขึ้นแต่ความหนาใกล้เคียงเดิม (รูปที่ 5-31) วิธีนี้ต้องระวังให้อะคริลิกใหม่ที่เติมเชื่อม ติดดีกับอะคริลิกเก่า จากนั้นแต่งเพลทให้เรียบมน และให้ทารกลองใช้ดูดนม สังเกตจนมั่นใจว่าทารก สามารถดูดนมได้ดี เครื่องมือไม่หลุด ก่อนให้ทารก กลับบ้าน ความจำ�เป็นในการปรับขนาดเครือ่ งมือพิจารณา จากการเจริญเพิม่ นํา้ หนักของทารกและการยึดแน่น ของเครื่องมือ หากนํ้าหนักทารกไม่ค่อยเพิ่มมากนัก และใส่เครื่องมือได้ดี ไม่หลุด ก็ ไม่จำ�เป็นต้องปรับ ขนาด หากนํ้าหนักเพิ่มได้ใกล้เคียงปรกติอาจทำ�การ กรอแต่งเพลทตามวิธีข้างต้น แต่ในบางรายที่มีการ เจริญเติบโตเร็วมากและการกรอแต่งส่วนเพลทใช้ ไม่ได้ผล เช่นนี้อาจต้องพิมพ์ปากทำ�เครื่องมือใหม่ ทุก 4-6 สัปดาห์ 2. การปรับตำ�แหน่งส่วนแกนดันปลายจมูก แกนดันปลายจมูกซึ่งเป็นส่วนของเครื่องมือที่ ทำ�จากลวดสเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.9 มิลลิเมตร มีลักษณะเป็นก้านยาวยึดติดกับส่วนเพลทและออก จากเพลทบริเวณตรงกลางรอยแยก อยู่ห่างจาก ชิ้นสันเหงือกที่ต้องการจัดเรียงและไม่กดเนื้อเยื่อ ริมฝีปากขณะที่แก้มถูกบีบเข้าหากันเวลาใส่แถบ คาดนอกปาก จึงมักวางอยู่หน้าต่อแถบคาดนอกปาก (รูปที่ 5-29 ถึง 5-33 และ 5-34 ข,ง) แต่กส็ ามารถวาง อยู่หลังต่อแถบคาดได้หากพิจารณาแล้วว่าเครื่องมือ ไม่ขัดขวางต่อการกดสันเหงือกเข้า ที่สำ�คัญช่วยให้ ทารกดูดนมได้สะดวกเป็นธรรมชาติมากขึ้น และ ช่วยให้มารดารู้สึกดีขึ้น การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 181


รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก ก) กรอเอาส่วนขัดมันเงาออก ข) ทาวัสดุยึดติด ค-ง) เพิ่มอะคริลิกที่ส่วนบนของเพลท (ในที่นี้ ใช้วัสดุอุดฟันเพื่อให้เห็นสีแตกต่าง ที่ชัดเจน) จ) ส่วนเพลทหนาขึ้น ฉ) กรออะคริลิกเก่า (สีชมพู) ออก และขัดเรียบ ช-ซ) เครื่องมือ หลังการปรับขยายขนาด

เนื่องจากมองไม่เห็นลวดยื่นโผล่ออกมาซึ่งเป็นที่สังเกตเห็นได้ง่าย หรือในกรณีหลังจากจัดสันเหงือกอยู่ใน ตำ�แหน่งที่ดีแล้วและอยู่ระหว่างรอการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ก็สามารถวางอยู่หลังต่อแถบคาดได้เพื่อลดการ หลุดของเครื่องมือจากการดึงหรือแกะเครื่องมือออกเองของทารกโดยเฉพาะหลังจากมีอายุ 4-5 เดือน ไปแล้ว (รูปที่ 5-25 ช, 5-34 ก,ค และ รูปที่ 5-35 ช)

182 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ยึดส่วนแกนดันจมูกที่แยกชิ้นออกจากเครื่องมือ เดิมกับรอยพิมพ์ใหม่ โดยประมาณให้ใกล้เคียงกับ ต�ำแหน่งเดิมมากที่สุด

ข. โรยอะคริลิกชนิดแข็งเพื่อท�ำส่วนเพลท แต่ง เครื่องมือให้เรียบร้อย ก่อนน�ำไปใส่ให้ทารกและ ปรับต�ำแหน่งส่วนดันจมูกให้พอดี

ค. ผสมอะคริลกิ ชนิดอ่อนเพือ่ หุม้ ทับก้อนอะคริลกิ เดิม

ง. เติมและแต่งให้ได้รูปร่างที่ถูกต้อง เรียบมนก่อนใน ไปจุ่มในน�้ำอุ่นจัดเพื่อให้อะคริลิกแข็งตัว

จ. เครื่องมือชิ้นใหม่ที่ปรับแต่งเรียบร้อย

ฉ. ตรวจสอบความพอดีของเครื่องมือ

รูปที่ 5-32 ก-ฉ การท�ำเครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 183


ก. ลักษณะเครื่องมือกรณีมีรอยแยกด้านเดียว

ข. ส่วนแกนดันจมูกยาวมากพอที่จะวางอยู่เหนือ แถบคาดนอกปาก

ค. การใส่เครื่องมือ

ง. ส่วนแกนดันจมูกปรับตามความโค้งของกายวิภาค และไม่ขัดขวางการดูดนม

จ. ตรวจสอบเครื่องมือไม่ให้ขัดขวางการดูดนมของ ทารก : ลองให้ทารกดูดนมจากเต้าขณะใส่เครื่องมือ CMU-NAM โดยแม่ช่วยดันหัวนมใส่ปากทารกใน จังหวะแรก

ฉ. ให้ทารกดูดนมจากเต้าในท่าที่ถูกต้อง โดยแม่ช่วย ประคองศี ร ษะทารกและจั ด หั ว นมให้ อ ยู ่ ใ นปาก เพื่อให้ดูดได้ง่ายขึ้น

รูปที่ 5-33 ก-ฉ ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่นอก แถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว 184 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


3. การปรับเสริมปลายจมูก เป็นการปรับส่วน nasal bulb หรือ ก้อนอะคริลกิ ทีอ่ ยูป่ ลาย nasal stent โดยการเติมอะคริลกิ ชนิดอ่อน หุ้มบนอะคริลิกเดิมที่แข็งตัวแล้ว (ดังรูปที่ 5-32) ก่ อ นการเติ ม ให้ ป รั บ แกนดั น ปลายจมู กให้ อ ยู่ ใ น ตำ�แหน่งที่ถูกต้องและไม่ดันจมูกสูงมากจนเกินไป เพราะจะทำ�ให้เครื่องมือใส่ไม่พอดีและการยึดแน่น ของเครื่องมือลดลง ในการเติมขนาดของก้อน อะคริลิกที่ขยายขนาดรูจมูกนี้ควรแต่งให้ได้รูปร่าง ตามกายวิภาคปรกติ คือ ให้จมูกโด่งสูงขึ้นในแนว แกนกลางใบหน้า (mesially and superiorly) โดย ค่อยๆ เติมจนมีรูปทรงคล้ายหยดนํ้าที่มีส่วนนูนสุด อยู่ด้านบน ชี้เข้าแกนกลางลำ�ตัวและเอียงไปด้านหน้า เพื่อดันปลายจมูกขึ้น (รูปที่ 5-29 ช-ซ) และไม่กด เนื้อเยื่อส่วนปีกจมูกจนทำ�ให้การยึดแน่นลดลงและ ทำ�ให้เกิดแผลได้ กรณีที่มีรอยแยกด้านเดียวให้ เปรียบเทียบรูปทรงจมูกด้านทีม่ รี อยแยกกับด้านปรกติ ส่วนกรณีที่มีรอยแยกสองด้านให้ใช้การประมาณ การปรับโครงสร้างจมูกส่วนปลายนี้ ทำ�ทุก 1-2 สัปดาห์ (ทั้งนี้ ควรพิจารณาความลำ�บากในการเดิน ทางของผู้ปกครองในการนำ�ทารกมาพบทันตแพทย์ ด้วย) จนได้จมูกที่มีรูปร่างปรกติแต่สูงกว่าและมี ขนาดรู จ มู กใหญ่ ก ว่ า ด้ า นปรกติ เ ล็ ก น้ อ ยขณะใส่ เครื่องมือเนื่องจากมีรายงานการคืนกลับของโครง สร้างจมูกภายหลังการผ่าตัด9 จึงควรทำ�การขยาย มากกว่าปรกติเล็กน้อย ในการเพิ่มขนาดและความ สูงแต่ละครั้งให้สังเกตจากสีผิวปีกจมูกด้านบนที่ซีด ลงซึ่งจะเป็นปรกติหลังทำ�การขยายไม่นาน แต่ควร ระวังไม่ขยายขนาดรูจมูกมากจนเกินไป ดังนั้นจึง ควรปรึกษาศัลยแพทย์ตกแต่งร่วมด้วย และหลังการ ผ่าตัดควรใส่อุปกรณ์ซิลิโคนช่วยพยุงจมูก (silicone nasal conformer) เป็นเวลา 6-8 เดือน ร่วมด้วย (รายละเอียดบทที่ 7)

เมื่อทารกมีอายุประมาณ 5-6 เดือน ขึ้นไป มักจะใช้มอื ดึงและ/หรือใช้ลน้ิ ดันเครือ่ งมือออก ดังนัน้ ในกรณีที่รอการผ่าตัดเย็บแก้ไขจมูก ริมฝีปาก และ เพดานในการผ่าตัดครั้งเดียวซึ่งมักทำ�เมื่ออายุ 1 ปี หลังจากได้ทำ�การจัดแนวสันเหงือกและปรับรูปจมูก ดีแล้ว แนะนำ�ให้ดัดแกนลวดดันจมูกสั้นลงพอดีกับ หรือตํา่ กว่าความโค้งนูนของริมฝีปากแล้วปิดทับด้วย แถบคาดนอกปาก (รูปที่ 5-34 ก และ ค) นอกจากนี้ กรณีที่ทารกแพ้เทปเยื่อกระดาษ หรือเริ่มดึงแถบคาดออก สามารถดัดแปลงแถบคาด เป็นหมวกหรือผ้าคล้องหู (ตัวอย่างรูปที่ 5-35)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 185


ก. แถบคาดนอกปากอยู่หน้าต่อส่วนแกนดันจมูก

ข. แถบคาดนอกปากอยู่หลังต่อส่วนแกนดันจมูก

ค. กรณีมีรอยแยกด้านเดียว : เครื่องมือไม่ขัดขวาง การดูดนมของทารก

ง. กรณีมีรอยแยกสองด้าน : เครื่องมือไม่ขัดขวาง การดูดนมของทารก

รูปที่ 5-34 ก-ง ต�าแหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก

186 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก-ข. ก่อนรักษา : มีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้าย จมูกด้านซ้ายแบนลง ปลายสันเหงือกด้านขวา เบี่ยงออกด้านนอก

ค. ขณะรักษา : ท�ำการจัดเรียงแนวสันเหงือกและ ปรับรูปร่างจมูกด้วยเครื่องมือ NAM ดัดแปลงและ แถบคาดนอกปาก

ง. เมื่อทารกโตขึ้นมักจะดึงเครื่องมือออก จึงดัดลวด ตามความโค้งของริมฝีปากให้พอดีหรือต�่ำกว่าความ สูงส่วนนูนริมฝีปากก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก เพื่อให้ทารกดึงเครื่องมือออกยากขึ้น

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�ำหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 187


จ. ทารกอยู่ในท่านั่งเอนขณะดูดนมเพื่อลดการส�าลัก

ฉ. เครื่องมือต้องไม่ขัดขวางการดูดนมของทารก

ช. ใส่แถบผ้าคาดทับลวดดันจมูก

ซ. เมื่อโตขึ้น ทารกมักใช้มือดึงและ/หรือใช้ลิ้นดัน เครื่องมือออก

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�าหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ (ต่อ)

188 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ. ขณะถอดเครื่องมือ : ความกว้างรอยแยกลดลง จมูกและริมฝีปากใกล้เคียงปรกติมากขึ้น

ญ. ขณะใส่เครื่องมือ : จมูกถูกดันขึ้นมากขึ้นเพื่อ รักษารูปทรง ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดเพื่อปองกัน ไม่ให้รอยแยกกลับขยายกว้างขึ้นในช่วงระหว่างรอ การผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก

ฎ. แนวสันเหงือกก่อนรักษา

ฏ. แนวสันเหงือกหลังการจัดเรียง ก่อนการผ่าตัด

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�าหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 189


CMU-NAM III (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding III) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM III สำ�หรับกรณีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ แสดงในรูปที่ 5-36 เป็นกรณีที่ปรากฏรอยแยกจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าทั้งสองด้าน แต่เพดานยังเชื่อมติดกันอยู่ สามารถทำ�การปรับโครงสร้างจมูกและจัดแนวสันกระดูกขากรรไกรบนโดยไม่จำ�เป็นต้องพิมพ์ปากเพื่อทำ� ส่วนเพดานเทียม โดยอาศัยหลักการทำ�เช่นเดียวกับที่กล่าวแล้วข้างต้น ดังแสดงตัวอย่างในรูปที่ 5-36 จาก การตรวจ พบว่า ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรง มีนิ้วมือและนิ้วเท้าเกินทั้งสองข้าง แต่ไม่พบรายงานของกลุ่ม อาการ ได้รับการเย็บฐานจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 6 เดือน

ก. รูปหน้าด้านตรง

ง. มีนิ้วมือเกินทั้งสองข้าง

ข. รูปหน้าด้านข้าง

ค. มีรอยแยกเฉพาะจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าทั้งสองด้าน

จ. มีนิ้วเท้าเกินทั้งสองข้าง

รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ 190 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฉ. ท�ำการพิมพ์ส่วนกายวิภาคด้านนอกของหน้าผาก และจมูก

ช. ท�ำบล็อกก่อปูน พลาสเตอร์เป็นฐาน ซ. แบบปูนชั้นบนและรอยพิมพ์ รองรับรอยพิมพ์ก่อนเทปูนอีกชั้นทับบน รอยพิมพ์

ฌ. อาจท�ำการเทปูนสโตนบนรอย ฌ. อาจท�ำการเทปูนสโตนบนรอย ฎ. ท�ำแผ่นอะคริลิกตามความโค้ง หน้าผากและดัดลวดตามรูปร่างจมูก พิมพ์ โดยไม่ท�ำบล็อก พิมพ์ โดยไม่ทำ� บล็อก รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 191


ฐ. ดัดลวดโค้งตามรูปร่างจมูก

ฑ. หุ้มปลายลวดที่ดัดด้วยอะคริลิก

ฏ. น�ำเครื่องมือมาทาบบนจมูกและหน้าผากเพื่อ ฒ. ปรับแต่งลวดแกนดันจมูกทั้งสองด้าน ก�ำหนดต�ำแหน่งดัดลวด

ณ. ตรวจความโค้งลวดและต�ำแหน่ง ด. ดึงเครื่องมือขึ้นเบาๆ ให้มีแรงดึง ต. ติดเทปบนแผ่นอะคริลิก พร้อม ปลายลวด ปลายจมูกขึ้น ทั้ ง ดึ ง เทปขึ้ น ด้ า นบนก่ อ นติ ด บน หน้าผาก รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) 192 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ถ.-ท. ตรวจสอบความพอดีของเครื่องมือ ให้ลวดโค้งตามรูปร่างหน้าผากและจมูก แต่ไม่กดเนื้อเยื่ออ่อน ขณะที่ทารกมีการขยับกล้ามเนื้อใบหน้า เช่น ร้องไห้

ธ. ติดแถบคาดนอกปาก

น. มุมมองด้านข้าง

บ. มุมมองด้านหน้า

ป. ตรวจสอบว่าเครื่องมือไม่ขัดขวางการดูดนมของ ทารก

รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 193


ผ. ก่อนผ่าตัด : รูปร่างจมูกและต�าแหน่งชิ้นสันเหงือก ที่ยื่นถูกปรับแต่งเพื่อรอการผ่าตัด

ฝ. หลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ : ได้กายวิภาคปรกติของ จมูกและริมฝีปาก

พ.-ภ. หลังผ่าตัด 3 เดือน : ใบหน้าด้านตรงและใบหน้าด้านข้างปรกติ จมูกสมมาตรขวา-ซ้าย รอยแผลเป็น ซึ่งพบได้เป็นปรกติและจะค่อยๆ เลือนไป รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�า CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ)

194 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ม.-ร. หลังผ่าตัด 1 ปี (ผู้ป่วยอายุ 1ปี เศษ) : รูปร่างจมูก ใบหน้าด้านตรง และด้านข้างปรกติ พบรอยแผลเป็นเพียงเล็กน้อย ความไม่สมบูรณ์ที่หลงเหลืออยู่สามารถแก้ไขได้ในภายหลัง

ล. แนวโค้งสันเหงือกปรกติ ฟันหน้าบนเริ่มผุ รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�า CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 195


กรณีตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือ CMU-NAM ความสำ�เร็จของการรักษาขึน้ กับปัจจัยแวดล้อม ต่างๆ หลายประการ เช่น ความรุนแรงของรอยแยก ความร่วมมือของผูป้ กครองหรือผูด้ แู ลทารก ประสิทธิภาพ ในการสื่อสารระหว่างผู้ปกครองหรือผู้ดูแลทารก กับบุคคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ความสะดวก ในการนำ�ทารกมารับการรักษา ตลอดจนความพร้อม ของทีมบุคลากรที่ให้การรักษา เป็นต้น เนื่องจากพบว่ามีการคืนกลับของรูปทรงจมูก คือ ความโด่งของจมูกลดลงภายใน 1 ปี หลังการ ผ่าตัดโดยเฉพาะในช่วง 6 เดือนแรก โดย Pai และ คณะ รายงานว่าความสูงของจมูกลดลงประมาณ ร้อยละ 20 ขณะที่ความกว้างลดลงร้อยละ 10 หลัง การผ่าตัดเย็บริมฝีปากหนึ่งเดือน9 ดังนั้น หลังการ ผ่าตัดเย็บริมฝีปากและจมูก ควรใช้อุปกรณ์ช่วยคง รูปร่างจมูกที่เรียกว่า นาซัล คอนฟอร์มเมอร์ (nasal conformer) ซึ่งเป็นท่อซิลิโคนนิ่มวางในรูจมูกและ ทำ�ให้มขี นาดพอเหมาะกับทารกแต่ละคน ท่อซิลโิ คนนี้ สามารถปรับแต่งเพิ่มขนาดได้ (รายละเอียดบทที่ 7 และรูปที่ 7-13) แนะนำ�ให้ใส่นานประมาณ 6-8 เดือน (หากทำ�ได้) อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติมักพบปัญหา ว่าไม่สามารถใส่ได้นานตามเวลาที่แนะนำ� เนื่องจาก ทารกพยายามดึงออก เป็นผลให้ไม่สามารถคงอุปกรณ์ ดังกล่าวไว้ได้นาน ดังนั้น ในการปรับแต่งรูปร่างจมูกจึงควรขยาย ขนาดให้มากกว่าปรกติเล็กน้อยเพื่อชดเชยกับการ คืนกลับดังกล่าว รูปที่ 5-37 ถึง 5-39 เป็นตัวอย่าง ศึกษาเพือ่ ให้เกิดความเข้าใจขัน้ ตอนและผลการรักษา มากขึ้น หลังการผ่าตัด นอกจากการใช้นาซัล คอน ฟอร์มเมอร์ เพื่อช่วยคงรูปทรงจมูกและขนาดรูจมูก 196 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ในกรณีรอยแยกด้านเดียวผู้เขียนได้ดัดแปลงโดยใช้ เครื่องมือเดิมที่ทารกใช้ก่อนผ่าตัด หรือทำ�เครื่องมือ ใหม่โดยใช้หลักการเดียวกับการทำ� CMU-NAM มี ลักษณะเป็นเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันเพื่อ พยุงปลายจมูกด้วยก้อนอะคริลิกรูปทรงหยดนํ้าที่ มีขนาดพอดีกับรูจมูกหลังผ่าตัดหรือใหญ่กว่าเล็กน้อย ให้ทารกใส่ตลอดเวลาต่อเนื่องอีก 6-8 เดือน ดัง ตัวอย่างรูปที่ 5-40 สำ�หรับกรณีรอยแยกสองด้าน ยังแนะนำ�ให้ใช้เนซัล คอนฟอร์มเมอร์ เนือ่ งจากมีชอ่ ง รูจมูกหายใจทั้งสองด้าน แต่หากต้องการดัดแปลง สามารถทำ�เครื่องมือดังแสดงในรูปที่ 5-40 สองชิ้น โดยให้มีแกนดันรูจมูกด้านซ้ายชิ้นหนึ่ง อีกชิ้นหนึ่ง ให้แกนดันอยู่ด้านขวา แล้วใช้สลับกัน


ก. ทารกแรกเกิดมีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านขวา

ข. จมูกด้านขวาแบน สันเหงือกปฐมภูมิเบี่ยงไป ด้านซ้าย

ค. ใบหน้าด้านขวา

ง. ใบหน้าด้านซ้าย

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 197


จ. เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบดัดแปลง : ดัดลวด เป็นแกนก่อนเติมอะคริลิกพับปลายลวดให้ม้วนเข้าใน

ฉ. ดัดแกนลวดให้เอียงตามต�ำแหน่งรอยแยกพื้นจมูก และพอดีกับความสูงของรูจมูก

ช. เติมก้อนอะคริลิกดันจมูก

ซ. แต่งก้อนอะคริลิกให้ได้รูปร่างและขนาดที่ถูกต้อง เหมาะสม

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ)

198 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ. ใส่เครื่องมือเพื่อท�ำการจัดเรียงกระดูกสันเหงือก ญ. ใบหน้าด้านตรง : หนึ่งเดือนภายหลังการผ่าตัด และปรับแต่งรูปทรงจมูก : ขอบด้านหน้าของเพดาน เย็บพื้นจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน เทียมห่างจากปลายหน้าของชิ้นเหงือกที่จะถูกกด เข้าตามแรงจากแถบคาด

ฎ. รูปร่างพื้นจมูกและริมฝีปาก : หลังการผ่าตัด 1 เดือน

ฏ. ใบหน้าด้านข้าง : หลังการผ่าตัด 1 เดือน

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 199


ฐ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : จมูกและริมฝีปากด้าน ที่มีรอยเย็บและด้านปรกติมีความโค้งนูนสมมาตร

ฑ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : ใบหน้าด้านข้าง แลดู เป็นธรรมชาติ รอยแผลเย็บเรียบแบน

ณ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : เริ่มมีฟันน�้ำนมขึ้นขณะ รอเย็บเพดานเมื่ออายุ 1 ปี ฒ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : จมูกและริมฝีปากมี กายวิภาคปรกติ ได้ความสวยงามมากขึ้น รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ)

200 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกแรกเกิดมีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้าย

ข. จมูกด้านซ้ายแบน สันเหงือกปฐมภูมิเบี่ยงไป ด้านขวา

ค. ใบหน้าด้านตรงก่อนการปรับแต่งรูปร่างจมูกและ จัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือกเพื่อเตรียมทารกส�ำหรับ การผ่าตัด

ง. สามเดือนหลังการผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปาก และ เพดานพร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี : กายวิภาคของจมูก และริมฝีปากเป็นปรกติ

รูปที่ 5-38 ก-ญ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ขั้นตอนการท�ำ NAM ปรากฏในรูปที่ 5-24 ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 201


จ.-ช. สองปีหลังการผ่าตัด (ผู้ป่วยอายุ 3 ปี) : ใบหน้าด้านขวา ใบหน้าด้านตรง ใบหน้าด้านซ้าย (จากซ้าย มาขวา) ใบหน้าด้านข้างปรกติ สังเกตเห็นรอยแผลเป็นที่ริมฝีปากบนเล็กน้อย

ซ.-ญ. สองปีหลังการผ่าตัด (ผู้ป่วยอายุ 3 ปี) : แสดงรูปร่างฐานจมูก การท�ำงานของริมผีปากขณะเม้มปาก และเพดานปาก แนวโค้งสันเหงือกปรกติ รูปที่ 5-38 ก-ญ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

202 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกอายุ 1 เดือน มีปากแหว่งและเพดานโหว่ สองด้านแบบสมบูรณ์

ข. สันเหงือกปฐมภูมิอยู่ติดฐานจมูก

ค. เริ่ ม ท� ำ การปรั บ รู ป ร่ า งฐานจมู ก และจั ด เรี ย ง สันเหงือกบนก่อนใส่แถบคาด

ง. ขณะใส่เครื่องมือ NAM ค่อยๆ ปรับแต่งส่วน nasal bulb ให้ใหญ่ขึ้น และดันจมูกให้สูงขึ้น

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 203


จ. ทารกอายุ 2 เดือน สันเหงือกถูกจัดเรียง

ฉ. สันเหงือกปฐมภูมิถูกกดต�่าลง และคอลัมเมลล่า ถูกยืดขยาย

ช. ทารกอายุ 3 เดือน สันเหงือกอยู่แนวกลางใบหน้า

ซ. รูปร่างจมูกด้านข้างขณะที่สันเหงือกถูกกดต�่าลง มากขึ้น

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

204 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ-ญ. ทารกอายุ 9 เดือน รูปหน้าด้านตรงและด้านข้าง : ขณะรอการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกัน เมื่ออายุ 1 ปี

ฎ. รูปหน้าด้านตรง 3 เดือน หลังการผ่าตัด

ฏ. รูปหน้าด้านข้าง 3 เดือน หลังการผ่าตัด

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 205


ฐ. ลักษณะจมูก 1 ปี หลังการผ่าตัด

ฑ. ลักษณะจมูก 1 ปี หลังการผ่าตัดขณะยิ้ม

ฒ. ลักษณะจมูก 2 ปี หลังการผ่าตัด

ณ. ลักษณะจมูก 2 ปี หลังการผ่าตัด

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

206 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้าย ก่อนผ่าตัด

ข. ใบหน้าด้านข้าง ก่อนผ่าตัด

ค. เริ่มการรักษาด้วยการใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรง เพื่อฝึกทารกให้ชินกับเครื่องมือและดูดนมได้ดีขึ้น

ง. จากนั้นท�ำการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ด้วย CMU-NAM I ก่อนการผ่าตัดเย็บรอยแยก ฐานจมูกและริมฝีปากบน

รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 207


จ.-ฉ. ใบหน้าด้านตรงและด้านข้าง หลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกฐานจมูกและริมฝีปากบน ขณะรอเย็บเพดานโหว่ ทารกได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วยเครื่องมือ CMU-NAM I ก่อนการผ่าตัด

ช.-ซ. ใบหน้าด้านตรงและด้านข้าง ขณะใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I เพื่อพยุงโครงสร้างปลายจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปาก ก่อนการเย็บเพดานโหว่เครื่องมือ ไม่ระคายเคืองเนื้อเยื่ออ่อน รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด (ต่อ) 208 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ฌ.-ญ. ลักษณะเครื่องมือเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูก ขนาดของก้อนอะคริลิกที่ดันปลายจมูก มีขนาดพอดีกับขนาดรูจมูกหรือใหญ่กว่าเล็กน้อย รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ดา้ นซ้ายที่ได้รบั การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด (ต่อ)

โคราชแนม (KORAT NAM) นอกจากการดัดแปลงเครื่องมือ เช่น ซี เอ็ม ยู แนม (CMU-NAM) ดังข้อมูลข้างต้นแล้ว ยังมีการ ออกแบบเครือ่ งมือแบบอืน่ เช่น โคราชแนม (KORAT NAM) โดย ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ15 ได้เสนอ เครื่องมือโคราชแนม I (KORAT NAM I) และ โคราชแนม II (KORAT NAM II) ซึ่งดัดแปลงเพื่อ การจัดตำ�แหน่งของสันกระดูกขากรรไกรบนและ โครงสร้างจมูก โดยโคราชแนม I (รูปที่ 5-41 ก) ใช้กอ่ นเย็บริมฝีปาก ประกอบด้วย 2 ส่วน ส่วนทีห่ นึง่ เป็นเพดานเทียมชนิดมีแรงในการจัดสันกระดูกบน ที่โหว่และเบี่ยงเบนออกจากแนวปรกติเข้าสู่แนวที่ ถูกต้องและช่วยในการดูดนม ส่วนทีส่ อง เป็นส่วนของ ปุม่ อะคริลกิ เชือ่ มกับส่วนทีห่ นึง่ ด้วยลวดสเตนเลสสตีล ขนาด 0.7 มิลลิเมตร ดัดเป็นรูปคอยล์สปริง (coil

spring) โดยปุ่มอะคริลิกจะวางอยู่ในรูจมูกชิดกับ ฐานจมูกและปลายจมูก ส่วนของคอยล์สปริงใช้ใน การปรับปุ่มอะคริลิกขณะจัดโครงสร้างจมูก ส่วน โคราชแนม II (รูปที่ 5-41 ข) ซึง่ คล้ายโคราชแนม I แต่ตา่ งกันตรงทีเ่ ป็นเพดานเทียมชนิดไร้แรงใช้ภายหลัง เย็บริมฝีปากแล้ว เพือ่ ควบคุมให้สนั กระดูกขากรรไกร บนเรียงตัวอยู่ในสภาพทีป่ รกติและคงสภาพโครงสร้าง จมูกไว้จนกว่าจะเย็บเพดานเพื่อป้องกันการคืนกลับ (3) ข้อควรระวังในการปรับโครงสร้างจมูก และขากรรไกรบน การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน มี ข้อควรระวัง ดังนี้ 1) การทำ�ให้จมูกผิดรูปทรง ในการทำ�ควรนึกถึงรูปร่างจมูกปรกติและควร ระลึกเสมอว่าส่วนโด่งของบริเวณปลายจมูกอยู่ ใน ตำ�แหน่งตรงกลางและชี้ขึ้นด้านบน ดังนั้น รูปทรง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 209


ก. โคราชแนม I ข. โคราชแนม II ส่วน ก) แผ่นเพดานเทียมซึ่งมีรอยกัดของ แสดงต�ำแหน่งของปุ่มอะคริลิกในช่องจมูกด้านที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บรอยแยก สันกระดูกล่าง ส่วน ข) แขนของคอยล์สปริงพร้อมปุ่มอะคริลิก รูปที่ 5-41 ก-ข โคราชแนม I และ II (ได้รบั อนุญาตตีพมิ พ์จาก ปองใจ วิรารัตน์, พินยั นิรนั ดร์รงุ่ เรือง, วิภาพรรณ ฤทธิถ์ กล, ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ.์ โคราชแนม : รายงานผู้ป่วย. ว ทันต จัดฟัน ปีที่ 9 2553 p 33-42.)

และตำ�แหน่งของส่วนเสริมรูจมูกที่เป็นก้อน อะคริลิกก็ควรจะสัมพันธ์กับลักษณะดังกล่าว ขณะที่ ช่วยดันจมูกด้านที่มีรอยแยกให้สูงขึ้นและชี้เข้าบริเวณ กึง่ กลางใบหน้า (superiorly and mesially) 2) การขยายรูจมูกมากเกินไป ถึงแม้ว่าในการทำ� NAM ควรจะทำ�การขยาย รูจมูกมากกว่าทีต่ อ้ งการเล็กน้อย (over correction) เพื่อชดเชยการคืนกลับ (relapse) หลังการผ่าตัด ก็ควรระมัดระวังไม่ทำ�การขยายมากเกินไป เพราะ นอกจากจะทำ�ให้รูจมูกกว้างหรือบานมากเกินไป ยังทำ�ให้การยึดแน่นของเครื่องมือลดลงด้วย 3) รูปร่างและส่วนประกอบของเครื่องมือ เครื่องมือที่ทำ�ให้แก่ผู้ป่วยควรมีความแข็งแรง พอเพียง ไม่ควรหนาหรือบางเกินไป (ผู้เขียนแนะนำ� 210 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ความหนาประมาณ 2 มิลลิเมตร หรือน้อยกว่าเล็กน้อย) มีความโค้งเว้าตามลักษณะปรกติของเพดานปาก ลิน้ และหัวนมสามารถวางอยู่ได้ตามปรกติขณะที่ทารก ดูดนม ไม่ควรมีส่วนประกอบของเครื่องมือขัดขวาง หรือเป็นอุปสรรคต่อการดูดนมหรือปิดปากของผูป้ ว่ ย และถอดทำ�ความสะอาดได้ง่าย การทำ�เครื่องมือใดๆ ให้แก่ทารก จำ�เป็นต้อง ทำ�ให้เครื่องมือใส่ได้พอดี โดยยังมีแรงเล็กน้อย ตามทีต่ อ้ งการ ทุกส่วนประกอบของเครือ่ งมือต้องมน ไม่มีส่วนคมหรือส่วนเกินหรือปุ่มอื่นใดๆ ที่อาจก่อ ให้เกิดความระคายเคืองหรือเกิดแผลได้ ส่วนประกอบ ของเครือ่ งมือ เช่น ลวดแกนดันจมูก ต้องระวังไม่ให้ กดทับสันเหงือกหรือริมฝีปากมากจนอาจเกิดแผลได้ (รูปที่ 5-42 ก) การปรับแต่งส่วนก้อนอะคริลิกใน


ก. ลวดกดริมฝีปากบนด้านซ้าย อาจท�ำให้เกิดแผลได้

ข. แผลถลอกบนสันเหงือกจากการกดของเครื่องมือ

รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ

โพรงจมูกต้องระวังไม่ให้ไปกดเหงือกหรือเนือ้ เยือ่ อ่อน ในโพรงจมูกมากเกินไป ซึ่งนอกจากจะทำ�ให้ทารก เจ็บแล้ว ยังทำ�ให้เกิดแผลถลอกจากการถอดใส่ เครื่องมือได้ (รูปที่ 5-42 ข) 4) การจัดเรียงแนวกระดูกสันเหงือก ผู้เขียนเห็นว่า ในการจัดเรียงกระดูกสันเหงือก โดยเฉพาะการกดส่วนเพดานปฐมภูมิในกรณีที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ควรคำ�นึงถึงรูปหน้า ด้านข้างของทารกด้วย เนือ่ งจากมีรายงานการศึกษา พบว่า ความกว้างและความโค้งของแนวสันเหงือก ทางด้านหน้าลดลงหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากบน ถึงแม้สนั เหงือกจะอยู่ในแนวค่อนข้างปรกติกอ่ นการ ผ่าตัดแล้วก็ตาม นอกจากนีย้ งั มีรายงานแสดงถึงการ เจริญน้อยกว่าปรกติของใบหน้าส่วนกลางอันเป็นผล ต่อเนื่องจากรอยแผลเป็นหลังการผ่าตัดโดยเฉพาะ จากการเย็บเพดานโหว่ ในการรักษาจึงควรคำ�นึงถึง ประเด็นนี้ด้วย นอกจากนี้ การใส่เครื่องมือที่ถูกต้องให้ส่วน ประกอบต่างๆ ของเครื่องมืออยู่ ในตำ�แหน่งที่ เหมาะสม ก็เป็นปัจจัยสำ�คัญในการควบคุมการจัดเรียง

สันเหงือก โดยเฉพาะการใช้แผ่นเทปกดสันเหงือก ที่ยื่นให้เข้าด้านใน เพลทควรอยู่แนบสันเหงือกส่วน อื่นมากที่สุด ขณะที่มีแรงกดจากแผ่นเทปเนื่องจาก ความตึงของแก้มทั้งสองข้าง ความยาวของเทปพอ เหมาะ คือ ประมาณระยะห่างของหางตาทัง้ สองข้าง ถ้าหากเทปสัน้ เกินไป อาจทำ�ให้เกิดแรงกดสันเหงือก ชิ้นเล็กเข้าด้านในแทน 5) การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่ออ่อน การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่ออ่อนที่มักพบ ได้แก่ การเกิดผืน่ แดงบนแก้มบริเวณทีต่ ดิ เทปเยือ่ กระดาษ (รูปที่ 5-43) การเกิดผืน่ แดงลดได้โดยอาจทาวาสลิน หรือโลชั่นเด็กบางๆ บริเวณดังกล่าวแล้วปล่อย ให้แห้งก่อนติดเทป หรืออาจใช้ครีมไทรแอมซิโนโลน อเซโตไนด์ (triamcinilone acetonide : TA cream) 0.01% หากจำ�เป็น ผื่นแดงนี้อาจสับสนกับผื่นนม (รูปที่ 5-44) จากการแพ้นมผสมบางชนิดกับทารก บางราย ซึ่งแก้ไขโดยให้ลองเปลี่ยนชนิดของนม ผสม พร้อมทั้งหยุดการติดเทปเยื่อกระดาษและ แถบคาดนอกปากชั่วคราว อาการผื่นทั้งสองชนิด มักจะหายเป็นปรกติในเวลาไม่นาน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 211


รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคือง เนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ

รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสม บางชนิด

ในอนาคต19,20 และพึงระลึกเสมอว่าทารกแต่ละคน การให้นมทารกหลังการผ่าตัด มีความแตกต่างกันซึ่งมีผลต่อความคาดหวังของผล เย็บริมฝีปาก การรักษาแม้จะใช้แนวทางการรักษาเดียวกันก็ตาม นอกจากนี้ยังมีประเด็นที่น่าศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ การให้น มทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ผลของการใส่เพดานเทียมทัง้ ก่อนและหลังการผ่าตัด และจมูกมีหลักการ คือ พยายามช่วยให้กล้ามเนื้อ ต่อพัฒนาการการฝึกออกเสียงในภายหลัง ริ ม ฝี ป ากทำ � งานน้ อ ยที่ สุ ดโดยอาศั ย วิ ธี ก ารและ การดูแลผูป้ ว่ ยทีด่ ที ส่ี ดุ ควรจะมีการปรึกษาหารือ อุปกรณ์ตา่ งๆ ดังรายละเอียดในบทที่ 3 (รูปที่ 5-45) ของทีมผู้ให้การรักษาและใช้วิธีที่เห็นว่าเหมาะสม และชำ�นาญทีส่ ดุ ทัง้ นีห้ มายความรวมถึง การปรึกษา หารือกับผู้เชี่ยวชาญจากทีมอื่นหรือการส่งต่อผู้ป่วย สรุป ตามความเหมาะสม เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ยได้ประโยชน์สงู สุด การปรั บ โครงสร้ า งจมู ก และขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปากอย่างถูกวิธี ได้ รับการยืนยันว่ามีผลดีต่อรูปหน้าของทารกหลังการ แก้ไขทางศัลยกรรม16-18 อย่างไรก็ตาม การดูแลรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่เป็นการรักษา แบบสหวิทยาการ การรักษาก่อนการผ่าตัดข้างต้น จึงเป็นเพียงส่วนหนึ่งและเป็นวิธีหนึ่งของการรักษา เทคนิคและประสิทธิภาพของการรักษาทางศัลยกรรม ยังคงเป็นปัจจัยสำ�คัญต่อผลสำ�เร็จของการเย็บซ่อม เสริมจมูก ริมฝีปากและเพดาน ซึง่ มีผลต่อความสวยงาม ของใบหน้าและความรุนแรงของการสบฟันผิดปรกติ 212 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 5-45 ก-ข ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนม ทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก


เอกสารอ้างอิง 1. อิชยา ศิรินาวิน การทำ�เพดานเทียมก่อนการ ผ่าตัดริมฝีปากและเพดานให้แก่ผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ เอกสารประกอบการสอน คณะ ทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2547. 2. Cutting C, Grayson B, Brecht L, Santiago P, Wood R, Kwon S. Presurgical columella elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstruc Surg 1998; 101: 630-639. 3. Grayson BH, Santiago PE, Bretcht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 496-498. 4. Mazaheri M, Athanasiou AE, Long RE Jr, Kolokitha OG. Evaluation of maxillary dental arch form in unilateral clefts of lip, alveolus, and palate from one month to four years. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30:90-93. 5. Kramer GJC, Hoeksma JB, Prahl-Andersen B. Palatal changes after lip surgery in different types of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 312: 376-384. 6. Lo L-J. Primary correction of the unilateral cleft lip nasal deformity: achieving the excellence. Chang Gung Med J 2006; 29: 262-267.

7. Maull DJ, Grayson BH, Cutting CB, Brecht LL, Bookstein FL, Khorrambadi D, Webb JA, Hurwits DJ. Long-term effects of nasoalveolar molding on three-dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 391-397. 8. Cohen M. Cleft lip and palate. Clin Plast Surg 2004; 31: 13-19. 9. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W. Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar molding in infants with unilateral cleft lip and palate: a preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 658-663. 10. Kirbschus A, Gesch D, Heinrich A, Gedrang T.Presurgical nasoalveolar molding in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate. Case study and review of the literature. J Cranio Maxillofac Surg 2006; 34: 45-48. 11. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in primary correction of the nose, lip and alveolus of infants born with unilateral and bilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 193-198. 12. Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 213


13. Liou E, Chen K, Huang CS. A modified technique in presurgical columella lengthening in bilateral cleft lip and palate patients. Fourth Asian Pacific Cleft Lip and Palate Conference, Fukvoka, Japan, 1999. 14. Chaiworawitkul M. Chiang Mai University Nasoalveolar Molding Type I. CM Dent J 2012; 33: 71-75. (in Thai) 15. ปองใจ วิรารัตน์, พินยั นิรนั ดร์รงุ่ เรือง, วิภาพรรณ ฤทธิถ์ กล, ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ.์ โคราชแนม: รายงานผูป้ ว่ ย. ว ทันต จัดฟัน ปีท่ี 9 2553 p 33-42. 16. Barills I, Dec W, Warren SM, Cutting CB, Grayson BH. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1007-1009. 17. Lee CT, Garfinkle JS, Warren SM, Brecht LE, Cutting CB, Grayson BH. Nasoalveolar molding improves appearance of children with bilateral cleft lip-cleft palate. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 1131-1137. 18. Bennun RD, Langsam AC. Long-term results after using dynamic presurgical nasoalveolar remodeling technique in patients with unilateral and bilateral cleft lips and palates. J Craniofac Surg 2009; 20: 670-674. 19. Brogan WF. Effect of presurgical infant orthopaedics on facial esthetics in complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 410-411. 214 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

20. Chutimaporn Kienprasit, Keith Godfrey. Improving the quality of care for patients with orofacial clefts in Thailand: Surgery and supporting disciplines. J Oral Maxillofac 2549; 20: 113-121.


6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉิน บทที่

ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process


เนื้อหา

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

ปัญหาที่พบระหว่างการพิมพ์ปากในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง การเตรียมตัวก่อนการพิมพ์ปาก การดูแลทารกขณะพิมพ์ปาก การแก้ไขปัญหาขณะหรือหลังการพิมพ์ปาก สรุป


บทที่ 6

การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉิน ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process สหธัช แก้วกำ�เนิด

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ทางทันตกรรมมีความแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุตาม ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละคน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด อย่างไรก็ตาม ทันตแพทย์ผู้ให้การ รักษาก็จำ�เป็นต้องคำ�นึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักเช่นกัน การพิมพ์ปากเป็นขั้นตอนหนึ่งที่ควร ให้ความระมัดระวังสูง โดยเฉพาะเมื่อพิมพ์ปากทารกหรือเด็กเล็ก ขั้นตอนนี้มีความสำ�คัญเนื่องจากมีโอกาส ทำ�ให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้หากไม่มีการเตรียมพร้อม และไม่มีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยขณะเกิดภาวะฉุกเฉิน ระหว่างการพิมพ์ปาก1 ในบทนี้จะได้กล่าวถึงการดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ที่มารับการพิมพ์ปากเพื่อทำ�เพดานเทียม โดย จะได้กล่าวถึงปัญหาที่อาจพบได้ขณะพิมพ์ปาก การเตรียมผู้ป่วย บุคลากร และอุปกรณ์ก่อนการพิมพ์ปาก การดูแลผู้ป่วยก่อน ขณะทำ� และหลังการพิมพ์ปาก ตลอดจนการช่วยเหลือผู้ป่วยที่เกิดปัญหาขึ้นขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 217


เร็วเกินไปจนวัสดุขาดและอุดกั้น ทางเดิน หายใจ ปัญหาที่พบระหว่างการพิมพ์ปาก หรือแม้แต่มือของทันตแพทย์ผู้กำ�ลังพิมพ์ปากที่อุด ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ปากและจมูกของทารกในขณะพิมพ์ปากโดยไม่ได้ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ ตั้งใจ ขณะพิมพ์ปาก สามารถแบ่งออกเป็น 3 หัวข้อหลัก นอกจากนี้ สิ่งสำ�คัญที่อาจเกิดร่วมได้ก็คือ การสำ�ลักเศษอาหาร นม หรือของเหลวที่อยู่ ใน ดังนี้ 1. ปัญหาจากการมีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ กระเพาะอาหาร ซึง่ ทำ�ให้มโี อกาสเกิดภาวะการอุดกัน้ 2. ปัญหาจากความผิดปรกติทพ่ี บร่วมกับภาวะ ของทางเดินหายใจอันนำ�ไปสู่การขาดอากาศจนถึง ขัน้ เสียชีวติ ของทารก การสำ�ลักสารดังกล่าวลงสูป่ อด ปากแหว่งเพดานโหว่ ยังทำ�ให้เสีย่ งต่อการเกิดปอดอักเสบ (pneumonitis) 3. ปัญหาจากการพิมพ์ปาก ได้จากความเป็นกรดในกระเพาะอาหารด้วย2 มีรายละเอียด ดังนี้ 1. ปัญหาจากการมีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ 2. ปัญหาจากภาวะทีพ่ บร่วมกับภาวะปากแหว่ง ปัญหาทีม่ กั พบในการพิมพ์ปากในทารกทีม่ ภี าวะ เพดานโหว่ ปากแหว่งเพดานโหว่ ได้แก่ การสำ�ลัก และการอุดกัน้ 2.1 ปัญหาของการติดเชื้อทางเดินหายใจชนิด ทางเดินหายใจ เรื้อรัง ส่วนใหญ่มักสัมพันธ์กับการมีประวัติของการ 1.1 การสำ�ลัก เกิดจากหลายสาเหตุ ทัง้ จากปริมาณวัสดุพมิ พ์ปาก สำ�ลักนมหรืออาหารบ่อยๆ ในทารกที่มีปัญหา ที่มากเกินไปหรือมีความเหลวมากเกินไป จากถาดพิมพ์ ดังกล่าวนั้น นอกจากจะมีความเสี่ยงต่อการสำ�ลัก ปากที่มีขนาดไม่เหมาะสม เช่น ใหญ่เกินไปจนขอบ ขณะพิมพ์ปากแล้ว การติดเชื้อของทางเดินหายใจ ถาดพิมพ์กดโดนเพดานอ่อน หรือเล็กเกินไปจนวัสดุ โดยเฉพาะปอดมักทำ�ให้ทารกมีแนวโน้มของการขาด พิมพ์ปากล้นออกมานอกถาดพิมพ์ เป็นต้น นอกจากนี้ ออกซิเจนในกระแสเลือด (hypoxemia) อยู่แล้วและ ยังอาจมีสาเหตุจากทารกเอง เช่นมีประวัติสำ�ลักอยู่ ยิ่งมีโอกาสเกิดปัญหาดังกล่าวได้เร็วและรุนแรงขึ้น เป็นประจำ�จากการที่นมไหลเข้าจมูกผ่านทางรอยแยก เมื่อมีการอุดกั้น ทางเดิน หายใจในขณะพิมพ์ปาก ที่เพดาน หรือแม้แต่ปัจจัยทางด้านจิตใจ เช่น ในผู้ป่วย ร่วมด้วย ที่โตพอสมควรและเคยมีประสบการณ์ไม่ดีเกี่ยวกับ 2.2 ความผิดปรกติของอวัยวะอืน่ ทีพ่ บร่วมด้วย การพิมพ์ปากหรือการทำ�ฟันในครั้งก่อน เป็นต้น พบในทารกทีม่ ภี าวะปากแหว่งร่วมกับเพดานโหว่ (ร้อยละ 28) มากกว่าในทารกที่มีภาวะเพดานโหว่ 1.2 การอุดกั้นของทางเดินหายใจ เกิดได้จากหลายสาเหตุเช่นกัน อาจเกิดร่วมกับ อย่างเดียว (ร้อยละ 22) หรือมีภาวะปากแหว่ง การสำ�ลักหรือไม่ก็ ได้ ยกตัวอย่างเช่น การใช้ อย่างเดียว (ร้อยละ 8) ความผิดปรกติที่มักพบ ได้แก่ ขนาดถาดพิมพ์ปากที่ ใหญ่เกินไป ใช้ปริมาณวัสดุ การผิ ด รู ป ของอวั ย วะที่ เ ป็ น ระยางค์ บ นและล่ า ง พิมพ์มากเกินไป การดึงวัสดุพิมพ์ออกจากปาก (malformations of the upper or lower limbs) 218 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


กระดูกสันหลัง (vertebral column) นอกจากนี้ ยั ง พบความผิ ด ปรกติ ข องหั วใจและหลอดเลื อ ด (cardiovascular system) ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 24 นอกจากนี้ยังพบภาวะความบกพร่องทางปัญญา (mental retardation) หรือมีความผิดปรกติของ โครโมโซม และความผิดปรกติของไตได้3 สำ�หรับความผิดปรกติที่หัวใจนั้น ส่วนใหญ่เป็น ความผิดปรกติของหัวใจตั้งแต่กำ�เนิด (congenital heart disease) โดยสามารถพบภาวะดังกล่าวได้ มากกว่าคนปรกติถึง 16 เท่า และมักประวัติเขียว ร่วมด้วย (cyanotic heart disease) เนื่องจาก ผูป้ ว่ ยมีแนวโน้มของการขาดออกซิเจนในกระแสเลือด (hypoxemia) อยู่แล้วเช่นเดียวกับกรณีที่มีการ ติดเชือ้ ของปอด 3. ปัญหาจากการพิมพ์ปาก (รายละเอียดดังบทที่ 4)

กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง ความรูค้ วามเข้าใจเกีย่ วกับกายวิภาค (anatomy) ของทางเดินหายใจเป็นพืน้ ฐานสำ�คัญของการป้องกัน และแก้ไขภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ที่มารับการพิมพ์ปาก ในที่นี้จะเน้นถึงความแตกต่าง ของทางเดินหายใจส่วนต้น (upper respiratory tract) ระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ และระหว่างเด็กปรกติ กับเด็กที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ ทั้งนี้เพื่อเป็นแนวทาง ในการดูแลผู้ป่วยในขณะพิมพ์ปากต่อไป 1. ทางเดินหายใจส่วนต้นของเด็กและผู้ใหญ่ เด็กโดยเฉพาะทารกมักมีศีรษะโต คอสั้น กล้ามเนื้อคอไม่แข็งแรง จึงประคองทางเดินหายใจ ส่วนบนได้ไม่ดี ประกอบกับลิ้นใหญ่จึงอุดตันทาง

เดินหายใจได้ง่าย มีทางเดินหายใจแคบตั้งแต่รูจมูก ถึงช่องปาก ในขณะที่ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) มีขนาดโตและทำ�มุม 45 องศา กับโคนลิ้นจึงยื่นไป ติดกับเพดานอ่อน (soft palate) ทำ�ให้ช่องปาก แยกกับช่องคอ (pharynx) เด็กจึงหายใจทางปาก ได้ค่อนข้างลำ�บาก ดังนั้น หากมีการอุดตันภายใน จมูกจะหายใจได้ลำ�บากขึ้น (รูปที่ 6-1) นอกจากความแตกต่างทางด้านกายวิภาคแล้ว เด็กยังมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ทางด้านสรีรวิทยา ของการหายใจด้วย ทีเ่ ห็นได้ชดั คือ ในเด็กโดยเฉพาะ ทารกนั้นมีการใช้ออกซิเจนในร่างกาย (oxygen consumption) มากกว่าผู้ใหญ่ แต่ปอดของเด็ก มีความสามารถในการเก็บสะสมออกซิเจนได้นอ้ ยกว่า ดั ง นั้ น เมื่ อ เด็ ก หยุ ด หายใจหรื อ มี ก ารอุ ด กั้ น ของ ทางเดินหายใจ แม้เพียงช่วงสั้นๆ ก็ทำ�ให้เกิดภาวะ การขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) ได้ง่าย เนื่องจากร่างกายมีสะสมน้อยนั่นเอง4 2. ความแตกต่างของทางเดินหายใจส่วนต้น ระหว่างเด็กปรกติกับเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ การมีเพดานโหว่เกิดขึน้ มีผลทำ�ให้เกิดทางติดต่อ ระหว่างช่องปากกับช่องจมูก ซึง่ ทำ�ให้มโี อกาสทีอ่ าหาร หรือนํ้าที่ทานเข้าสู่ทางเดินหายใจได้ สำ�หรับในการ พิมพ์ปากผู้ป่วยนั้น ปัญหาที่พบจากการมีเพดานโหว่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากวัสดุพิมพ์ปากขาดและหลุดติด อยู่ภายในช่องจมูกซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ลักษณะเพดานโหว่ที่แคบและยาว การไม่ใช้ผ้ากอซ ปิดรอยแยกก่อนพิมพ์ วัสดุพิมพ์ปากมีคุณภาพไม่ดี การผสมในสัดส่วนที่เหลวเกินไป หรือใช้เวลาในการ ถอดถาดพิมพ์ออกจากปากเร็วเกินไป เป็นต้น ซึ่ง ตามที่ ได้กล่าวแล้วว่าเด็กหายใจทางปากได้ลำ�บาก กว่าทางจมูก ดังนั้นเมื่อมีการอุดตันภายในจมูกจึง ยิ่งทำ�ให้เด็กหายใจได้ลำ�บากขึ้น และขาดออกซิเจน ได้ในที่สุด การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 219


รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจ ในเด็ก

การเตรียมตัวก่อนการพิมพ์ปาก จากที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น เห็นได้วา่ การเตรียมตัว เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนั้นมีความ สำ�คัญไม่น้อยไปกว่าการแก้ไขภาวะดังกล่าว ดังนั้น นอกจากต้องมีความรู้และความชำ�นาญในการพิมพ์ ปากเป็นอย่างดีแล้ว ผู้พิมพ์จำ�เป็นเตรียมพร้อมก่อน การพิมพ์ปาก ดังนี้ 1. การซักประวัติ และตรวจร่างกายทารก เพื่อประเมินสภาพความพร้อมของทารกก่อน การพิมพ์ปาก และเพื่อเป็นแนวทางในการเตรียม ทารกหรือการขอคำ�ปรึกษาจากบุคลากรที่เกี่ยวข้อง โดยทันตแพทย์ผู้พิมพ์ปากต้องประเมินข้อมูลต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1. อายุทารก และประวัตกิ ารคลอดก่อนกำ�หนด (prematurity) 220 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

2. ชนิด และความรุนแรงของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ 3. ภาวะแทรกซ้อนจากการมีปากแหว่งเพดานโหว่ 3.1 ประวัติการสำ�ลักนม หรืออาหาร 3.2 การติดเชื้อของทางเดินหายใจ และช่องหู 3.2.1. สี ปริมาณ และความข้นเหนียวของ นํ้ามูก หรือนํ้าในหู 3.2.2. การฟังเสียงปอด 3.2.3. การรักษาในอดีต และผลการรักษา 4. ความผิดปรกติทพ่ี บร่วมด้วย (associated anomalies) เช่น โรคหัวใจ ไต 5. ประวัติการพิมพ์ปากในอดีต และภาวะ แทรกซ้อนที่พบ 6. อื่นๆ เช่น บทบาทของผู้ปกครองทั้งในแง่ ของความรู้ ทัศนคติ 2. การเตรียมทารก 1. การงดนํ้ า และอาหารก่ อ นการพิ ม พ์ ป าก กรณีที่เป็นนมมารดาให้งด 4 ชั่วโมง ส่วนนม ผสมงด 6 ชั่วโมง นํ้าเปล่าหรือนํ้าหวานไม่มีกาก งด 2 ชั่วโมง ทั้งนี้เพื่อลดปริมาณของเหลวใน กระเพาะอาหาร ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก การอาเจียนในขณะพิมพ์ปาก 2. การรักษาภาวะการติดเชื้อของทางเดินหายใจ และช่องหู โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม 3. การขอคำ�ปรึกษาจากบุคคลากรที่เกี่ยวข้อง เช่น กุมารแพทย์ แพทย์ทางโสต ศอ นาสิก นัก อรรถบำ�บัด นักสังคมสงเคราะห์ 4. ทำ�การตรวจพิเศษในทารกรายที่มีปัญหา เช่น ตรวจ echocardiograph เพือ่ ดูความผิดปรกติ ของหัวใจ เป็นต้น 5. การลดความวิตกกังวล (anxiolysis) ของ ผู้ปกครอง รวมถึงผูัป่วยเด็ก


สิง่ สำ�คัญ คือ การให้ความรู้ ความเข้าใจ ตลอดจน ความเชื่อมั่นแก่ผู้ปกครอง ทั้งนี้บุคลิกภาพของ ทันตแพทย์ และการเตรียมตัวถือเป็นสิ่งที่สำ�คัญ ควรหลีกเลี่ยงการลดความกังวลของผู้ป่วยโดยการ ใช้ยา (anxiolytic medication) เนื่องจากยากลุ่ม ดังกล่าวมีผลข้างเคียงในแง่ของการกดการหายใจ และอาจทำ�ให้กลไกการป้องกันการสำ�ลักของผู้ป่วย เสียไป อันนำ�ไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากขึ้น5 3. การเตรียมบุคลากร อุปกรณ์ในการกู้ชีพ 1. บุคลากรที่มีความรู้ในการกู้ชีพ 2. เครื่องดูดสุญญากาศ (suction) 3. ถังออกซิเจน, หน้ากากออกซิเจนที่มีขนาด เหมาะสมกับผู้ป่วย 4. Ambu bag 5. กระเป๋ายา 6. อุปกรณ์สำ�หรับการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เช่น laryngoscope สิ่งที่ผู้พิมพ์ปากจำ�เป็นต้องตระหนักอยู่เสมอ คือ อุปกรณ์หรือบุคลากรเหล่านี้ นอกจากต้องจัด เตรียม ให้มี แล้ว ต้องจัดให้มีความพร้อมที่จะ ใช้ได้อย่างทันท่วงทีด้วย และที่สำ�คัญอีกอย่าง คือ ผู้พิมพ์ต้องมีการเตรียมตัวทั้งในแง่ของเทคนิคการ พิมพ์ปากที่ถูกต้อง และสามารถให้การช่วยเหลือ ในเบื้องต้นได้เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้น

1. การเลือกขนาดของถาดพิมพ์ปาก ควรเลือกถาดพิมพ์ปากที่มีความเหมาะสม ไม่ ใหญ่จนใส่เข้าปากลำ�บากและขอบด้านหลังเลยไปกด เพดานอ่อนซึ่งมีผลกระตุ้นการอาเจียนของทารกได้ การทำ�ถาดพิมพ์ปากเฉพาะบุคคล (individual tray) สามารถลดปัญหาดังกล่าวได้มาก 2. การเลือกชนิดวัสดุพิมพ์ปาก ขึ้นกับความคุ้นเคยของทันตแพทย์ผู้พิมพ์ และ ปัจจัยจากรอยแยก เช่น ความแคบกว้างของเพดานโหว่ เป็นต้น อย่างไรก็ตามสิ่งที่ควรคำ�นึง คือ คุณภาพ ของวัสดุพิมพ์ หากเป็นไปได้ควรใช้วัสดุใหม่ที่ยังไม่ เคยเปิดใช้กบั ผูป้ ว่ ยรายใดมาก่อน และควรตรวจสอบ วันหมดอายุ เพื่อให้ระยะเวลาการแข็งตัวของวัสดุ ตรงตามที่บริษัทผู้ผลิตได้กำ�หนดไว้ นอกจากนี้ควร เลือกวัสดุที่สามารถแข็งตัวได้เร็วเพื่อลดระยะเวลา ของการมีวัสดุอยู่ในปาก ทั้งนี้ขึ้นกับความชำ�นาญ และความคุ้นเคยต่อวัสดุของผู้พิมพ์แต่ละคน 3. เทคนิคการผสม ไม่ควรผสมให้เหลวเกินไปเนื่องจากมีโอกาส ทำ�ให้วัสดุส่วนเกินไหลออกนอกถาดพิมพ์และกระตุ้น ให้เกิดการอาเจียนได้ นอกจากนี้ยังอาจทำ�ให้รอย พิมพ์ที่ได้ไม่แข็งแรง เกิดการฉีกขาดและหลุดติดอยู่ ในช่องจมูกของทารกได้ในขณะดึงรอยพิมพ์ออกจาก ปากทารก

4. การใช้ ผ้ า กอซรองบริ เ วณเพดานที่ โ หว่ ก่อนการพิมพ์ หลังจากจัดเตรียมบุคลากร และอุปกรณ์ต่างๆ โดยเฉพาะในรายที่ มี ร อยแยกแคบและยาว แล้ว ขั้นตอนต่อไป คือ การพิมพ์ปาก ในบทนี้ ได้ อย่างไรก็ตามควรมีการป้องกันไม่ให้ผา้ กอซดังกล่าว กล่ า วเน้ น ถึ ง รายละเอี ย ดบางประการที่ เ ป็ น การ หลุดเข้าไปในช่องปากและจมูกของทารก เช่น การผูก ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจส่งผลถึงความปลอดภัย ด้ายหรือไหมเย็บกับผ้ากอซก่อนนำ�เข้าปากทารก เป็นต้น ของทารกได้

การดูแลทารกขณะพิมพ์ปาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 221


5. ปริ ม าณวั ส ดุ พิ ม พ์ ป ากในถาดพิ ม พ์ ป าก ควรใช้ปริมาณทีพ่ อดี ถ้ามากไปทำ�ให้ใส่ถาดพิมพ์ เข้าปากทารกยากขึน้ และยังทำ�ให้วสั ดุพมิ พ์สว่ นเกิน ล้นไปอุดทางเดินหายใจ หรือกระตุน้ ให้ทารกอาเจียนได้ 6. ตำ�แหน่งของทารก และผู้พิมพ์ปาก ควรอยู่ ในลักษณะที่ผู้พิมพ์สามารถมองเห็น ช่องปากของทารกได้อย่างชัดเจน สำ�หรับในช่วงก่อน พิมพ์และช่วงใส่ถาดพิมพ์เข้าปากนัน้ อาจจัดให้ทารก อยู่ ในท่านอน และหลังจากใส่ถาดพิมพ์แล้วให้รีบ จับตัวทารกในท่าตั้งตรง (upright position) ทันที 7. การดึงวัสดุพิมพ์ออกจากปากของทารก ควรทำ�เมื่อวัสดุพิมพ์แข็งตัวเต็มที่ และทันที ทีด่ งึ วัสดุออกจากปากของทารกแล้ว สิง่ ทีต่ อ้ งทำ�ก่อน เป็นอันดับแรก คือ การตรวจสอบในช่องปากก่อนว่า ยังมีสิ่งแปลกปลอมใดตกค้างหรือเปล่า ไม่ว่าเศษ วัสดุทต่ี กค้าง ผ้ากอซที่ใช้ปดิ รอยแยก เป็นต้น หากมี ให้รบี ใช้นว้ิ หรือใช้กอซพันนิว้ หรือปากคีบ (forcep) ค่อยๆ กวาดหยิบเอาสิ่งแปลกปลอมนั้นออก โดย ระวังการดันเอาสิง่ แปลกปลอมดังกล่าวเข้าสูช่ อ่ งปาก ลึกมากกว่าเดิม จากนั้นเมื่อแน่ใจว่าไม่มีสิ่งแปลก ปลอมตกค้างในช่องปากหรือจมูกแล้วจึงค่อยตรวจ ดูรอยพิมพ์ที่ ได้ว่ามีรายละเอียดครบตามต้องการ หรือไม่ มีรอยวัสดุฉีกขาดหรือไม่

222 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การแก้ไขปัญหาขณะหรือหลัง การพิมพ์ปาก ดังที่ได้กล่าวข้างต้นแล้วว่าปัญหาที่เกิดในช่วงนี้ คือ การอาเจียน สำ�ลักสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ปอด และการมีสิ่งอุดกั้นทางเดินหายใจ 1. การดูแลและแก้ไขปัญหาการอาเจียน หากพบในเด็กโตมักไม่ค่อยเกิดปัญหา แต่หาก เกิดในทารก โดยเฉพาะทารกที่มีประวัติคลอดก่อน กำ�หนด ซึง่ กลไกการกลืนและกลไกป้องกันการสำ�ลัก ยังเจริญไม่ค่อยดี มักทำ�ให้เกิดปัญหาการสำ�ลัก เศษอาหารลงสู่ปอด และอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ของทารกได้ ดังที่ ได้กล่าวมาแล้วว่าเราสามารถ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้โดยการงดนํ้่า อาหาร และนม ในช่วงเวลาทีเ่ หมาะสมตัง้ แต่กอ่ นการ พิมพ์ปาก อย่างไรก็ตามหากเกิดเหตุการณ์ดังกล่าว ขึ้น เราสามารถแก้ไขได้โดยการจัดตำ�แหน่งทารกให้ อยู่ในท่าศีรษะตํ่า และรีบใช้เครื่องดูดสุญญากาศ เพื่อกำ�จัดเศษอาหารที่มีออกไปให้มากทีส่ ดุ จากนัน้ รีบตรวจในช่องปากว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ หากมี ให้รีบเอาออกทันที คำ�ถามที่ตามมาก็คือ หากเกิดเหตุ ในขณะทีว่ สั ดุยงั ไม่แข็งตัวดี เราจะทำ�เช่นไร ในกรณี ดังกล่าวคงต้องขึ้นกับสถานการณ์ว่าผู้พิมพ์ปาก สามารถมองเห็นและกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมได้อย่าง มีประสิทธิภาพเพียงใด ถ้ามองเห็นได้ชัดเจนและ กำ�จัดออกหมดอาจไม่ต้องรีบดึงวัสดุออก แต่ในทาง ตรงกันข้าม หากไม่สามารถมองเห็น และกำ�จัด สิ่งแปลกปลอมได้ควรดึงวัสดุพิมพ์ปากออก อย่างไร ก็ตามผู้พิมพ์ควรระลึกไว้เสมอว่าการดึงวัสดุออก


ก่อนเวลาอันควรมีผลเสียในแง่ความแข็งแรงของ สะดวกในการช่ ว ยเหลื อ ผู้ ป่ ว ยและช่ ว ยลดความ รอยพิมพ์ เกิดการฉีกขาดและหลุดติดอยู่ในช่องจมูก กังวลของผู้ปกครองด้วย จากนั้นให้ร้องขอความ ของผู้ป่วยได้และยิ่งทำ�ให้การอุดกั้นทางเดินหายใจ ช่วยเหลือ และรีบกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมออก โดย ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่ ให้ผู้ป่วยพยายามไอเอาสิ่ง ได้ในที่สุด แปลกปลอมนั้นออกมา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถ 2. การดูแลและแก้ไขปัญหาเมื่อมีการอุดกั้น ไอออกมาเองได้ ให้ทำ� Heimlich maneuver หรือ ทางเดินหายใจ6,7 abdominal thrust (รูปที่ 6-2) โดยให้ผู้ปฏิบัติอยู่ สำ�หรับกรณีทม่ี กี ารอุดกัน้ ทางเดินหายใจนัน้ ถือว่า ด้านหลังของผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยยืนโน้มตัวไปข้าง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำ�คัญและจำ�เป็นต้องได้รับ หน้าเล็กน้อย จากนัน้ ใช้แขนสองข้างโอบรอบตัวผูป้ ว่ ย การแก้ไขอย่างรีบด่วน การเฝ้าระวังการเกิดภาวะนี้ โดยให้ตำ�แหน่งของมือทั้งสองอยู่บริเวณใต้ลิ้น ปี่ ถือเป็นสิ่งจำ�เป็น ซึ่งทำ�ได้จากการสังเกต โดยทารก (subdiaphragm) ของผู้ป่วย กำ�มือข้างหนึ่งไว้ หรือผูป้ ว่ ยเด็กอาจมีภาวะของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจ ส่วนมืออีกข้างให้กุมมือข้างแรก ระวังไม่ให้มือทั้ง ได้ถ้ามีลักษณะทางคลินิก ดังต่อไปนี้ สองกดโดนกระดูกซี่โครงของผู้ป่วย จากนั้นให้ผู้ - ไม่สามารถร้องไห้ หรือไอได้ ปฏิบัติออกแรงดึงมือทั้งสองข้างอย่างเร็วและแรง - หายใจเข้ามีเสียงดัง (stridor or wheezing) ในแนวเข้าหาตัวผู้ปฏิบัติ และขึ้นบน (inward and - นํ้าลายฟูมปาก upward) หลีกเลี่ยงการใช้แรงที่มากเกินไปจน - ไอ ทำ�ให้ผู้ป่วยตัวลอยจากพื้น ทำ�ไปเรื่อยๆ จนกว่า - หยุดหายใจ (achypnoea) สิ่งแปลกปลอมจะหลุดออกมาหรือจนกว่าผู้ป่วยจะ - ใช้กล้ามเนื้อช่วยการหายใจมากกว่าปรกติ หมดสติ เมื่อสิ่งแปลกปลอมหลุดออกให้รีบนำ�ออก (intercostal and subcostal retraction on จากปากทันที inspiration) - มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและท้องไม่ ส่วนในกรณีทเ่ี ป็นทารกหรือมีอายุนอ้ ยกว่า 1 ปี สัมพันธ์กนั (asynchrony of chest and abdominal การกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมที่อุดกั้น ทางเดิน หายใจ สามารถทำ�ได้โดยการทำ�เคาะหลัง (back blows) wall movement) (รูปที่ 6-3) โดยการจับผู้ป่วยควํ่าหน้าลงบนตัก - เขียวในขณะหายใจในอากาศปรกติ (cyaของผู้ปฏิบัติให้ศีรษะตํ่ากว่าลำ�ตัว ขณะพลิกตัวให้ nosis in air) ใช้มือข้างหนึ่งประคองศีรษะและคอของผู้ป่วยให้ดี การดูแลผู้ป่วยในรายที่สงสัยว่ามีการอุดกั้น เมื่อควํ่าแล้วให้ใช้อุ้ง (heel) ของมืออีกข้างเคาะเบาๆ ทางเดินหายใจนั้น สิ่งแรกที่ต้องทำ� คือ การตั้งสติ ที่บริเวณกึ่งกลางหลังของผู้ป่วย 5 ครั้ง จากนั้น ระงับความตื่นเต้น และหากเห็นว่าจำ�เป็นอาจต้อง พลิกหงายผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง โดยประคอง ให้ผู้ปกครองออกไปจากบริเวณนั้นก่อนเพื่อความ ศีรษะและคอให้ดีเช่นเดิม มองหาสิ่งแปลกปลอมที่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 223


อาจหลุดออกมา (รูปที่ 6-4) หากไม่มี ให้ทำ�การ กดหน้าอกผู้ป่วย (chest thrusts) โดยใช้อุ้งมือ หรือนิ้วกดบริเวณกระดูกสันอก (sternal region) ของผูป้ ว่ ย ให้กด 5 ครัง้ แต่ละครัง้ ให้กดลึกประมาณ 1/2 ถึง 1 นิว้ (inch) ระวังอย่ากดบริเวณปลายของ กระดูกสันอก (tip of the sternum, xyphoid cartilage) ให้ทำ�การเคาะหลังและกดหน้าอกอย่างนี้สลับกัน ไปเรื่อยๆ จนกว่าสิ่งแปลกปลอมหลุดออกมาหรือ จนกว่าผู้ป่วยจะหมดสติ อย่างไรก็ตาม สิ่งสำ�คัญที่พึงระลึกไว้เสมอ คือ ห้ามไม่ให้ผู้ปฏิบัติล้วงมือหรือนิ้วเข้าไปในปากของ ผูป้ ว่ ยถ้าผูป้ ฏิบตั ยิ งั มองไม่เห็นสิง่ แปลกปลอมในปาก เนื่องจากการกระทำ�ดังกล่าวอาจยิ่งดันให้สิ่งแปลก ปลอมเคลื่อนที่ลึกลงไปมากกว่าตำ�แหน่งเดิมและ ทำ�ให้การอุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมากขึ้นได้ ในขณะทีท่ � ำ Heimlich maneuver ให้ผปู้ ฏิบตั ิ คอยสังเกตว่าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่หรือไม่ เนื่องจาก ภาวะการขาดออกซิ เ จนของสมองมี ผ ลให้ ผู้ ป่ ว ย หมดสติได้และถือเป็นตัวบ่งชี้ถึงความรีบด่วนในการ แก้ไขปัญหา

รูปที่ 6-2 การท�ำ subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver)

รูปที่ 6-3 การท�ำ back blows

รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออก จากปาก 224 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


3. การดูแลและแก้ไขปัญหาเมือ่ ผูป้ ว่ ยหมดสติ 6,7 สามารถทำ �ได้ โ ดยการช่ ว ยชี วิ ต ขั้ น พื้ น ฐาน (basic life support, BLS) ซึ่งจะขอกล่าวแยกผู้ป่วย ตามกลุม่ อายุโดยอ้างอิงตามเกณฑ์ของ The American Heart Association ปี 2005 ดังนี้ ทารกแรกเกิด (neonate) หมายถึง ทารกแรกเกิด จนถึงอายุ 28 วัน เด็กทารก (infant) หมายถึง เด็กที่มีอายุน้อย กว่า 1 ปี (28 วัน-1 ปี) เด็ก (child) หมายถึง เด็กทีม่ อี ายุ 1 ปี จนถึง 8 ปี เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ทม่ี กั มีปญั หา เกีย่ วกับทางเดินหายใจขณะพิมพ์ปาก มักอยู่ในกลุม่ ทารกแรกเกิด เด็กทารก และเด็ก ดังนั้นในที่นี้จึงได้ กล่าวเน้นเฉพาะผู้ป่วยในกลุ่มอายุดังกล่าว การตัดสินใจในการเริม่ ทำ� BLS ในผูป้ ว่ ยนัน้ เริม่ หลังจากที่เราตรวจสอบแน่ชัดแล้วว่าผู้ป่วยหมดสติ จริงๆ โดยการสัมผัสตัวและเรียกด้วยเสียงดังๆ เรียกชื่อถ้าทราบ จากนั้นดูปฏิกิริยาการตอบสนอง เช่น การเคลือ่ นไหว การส่งเสียง การร้องไห้ เป็นต้น หากมีการตอบสนอง แสดงว่ายังไม่หมดสติ ให้ดแู ล เกี่ยวกับทางเดินหายใจให้โล่งและปรับให้ผู้ป่วยอยู่ ในท่าที่สบายและปลอดภัยซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่ตอบสนอง ให้เรียกหาคนช่วย ถ้ายังไม่มี จากนั้นประคองตัวผู้ป่วยให้นอนหงาย ราบกับพื้นแข็งและเรียบ หลีกเลี่ยงการช่วยชีวิต บนเก้าอี้ทำ�ฟันเนื่องจากอาจต้องมีการกดหน้าอก เพื่อปั๊มหัวใจซึ่งอาจทำ�ให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการตกจาก เก้าอี้ทำ�ฟันได้ นอกจากนี้ความนิ่มของเก้าอี้อาจ ทำ �ให้ ป ระสิ ท ธิ ภ าพของการกดหน้ า อกลดลงได้ อย่างไรก็ตามในบางกรณีที่ ไ ม่สามารถนำ�ผู้ป่วย ลงจากเก้าอี้ ได้ เช่น ผู้ป่วยที่ตัวใหญ่มากจนอุ้มลง ไม่ไหว หรือไม่มีพื้นที่เพียงพอสำ�หรับการช่วยชีวิต

หรือในผู้ป่วยที่ตัวเล็กมากจนใช้เพียงแค่ 2 นิ้ว ก็ สามารถกดหน้าอกได้ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเด็กทารก ในกรณีดังกล่าวให้ทำ�การช่วยชีวิตบนเก้าอี้ทำ�ฟัน ได้เลย แต่ต้องปรับเก้าอี้ (unit) ให้นอนราบและ ต้องนำ�เก้าอี้นั่งของผู้ช่วยมาสอดใต้พนักพิงศีรษะ ของ unit และหากเป็นไปได้ให้น�ำ แผ่นกระดานแข็ง มารองข้างใต้ตัวผู้ป่วยซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของ การปั๊มหัวใจได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 225


รูปที่ 6-5 วิธกี ารท�ำแหงนหน้า เชยคางผูป้ ว่ ยและ ประเมินการหายใจ

รูปที่ 6-6 การเป่าปาก ให้สงั เกตว่ายังคงจัดศีรษะ ของผูป้ ว่ ยในท่าแหงนหน้า เชยคางอยู่

รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครือ่ งช่วยหายใจ silicone manual resuscitator 226 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จากนั้ น ให้ รี บ เปิ ด ทางเดิ น หายใจของผู้ ป่ ว ย โดยการแหงนหน้า เชยคางของผู้ป่วย (head-tilt/ chin-lift) ดังรูป พยายามมองในช่องปากผู้ป่วย อีกครั้งว่ายังมีสิ่งแปลกปลอมอยู่หรือไม่ ถ้ามีให้ใช้ นิ้วหรือปากคีบล้วงออกมา จากนัน้ ทำ�การประเมินการหายใจโดยเอียงหน้า ให้แก้มของผู้ปฏิบัติอยู่ใกล้จมูกและปากของผู้ป่วย ตาของผู้ปฏิบัติม องการเคลื่อนไหวของทรวงอก และท้องของผู้ป่วย ฟังเสียงและรับสัมผัสลมหายใจ ของผู้ป่วย (รูปที่ 6-5) ไม่ควรใช้เวลาประเมินการหายใจนานเกิน 10 วินาที ถ้าไม่มกี ารหายใจให้ท�ำ การช่วยหายใจด้วยการ เป่าปาก (รูปที่ 6-6) โดยแนบปากของผู้ปฏิบัติกับ ปากของผู้ป่วย (mouth to mouth) หรือแนบปาก ของผู้ปฏิบัติกับจมูกของผู้ป่วย (mouth to nose) ในกรณีที่เป็น ทารกอาจแนบปากของผู้ปฏิบัติใ ห้ ครอบทั้งปากและจมูกของผู้ป่วยเลยก็ได้ หรืออาจ ทำ�โดยใช้อปุ กรณ์ชว่ ยหายใจสำ�หรับทารก (รูปที่ 6-7) ครอบปากและจมูกทารกไว้ จากนั้นเป่าลมเข้าไปใน ปาก และ/หรือจมูกของผู้ป่วย 2 ครั้ง ครั้งละ 1 วินาที โดยในขณะที่เป่านั้นผู้ปฏิบัติยังคงทำ�การเปิดทาง เดินหายใจของผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลา สังเกตว่าทรวงอก ขยับขึ้นตามลมที่เป่าเข้าไปหรือไม่ ถ้าไม่มีการขยับ อาจเกิดได้จาก การเปิดทางเดินหายใจยังไม่ดีพอ แนบปากไม่สนิท หรือยังคงมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ ซึ่งถ้าลองจัดท่าของผู้ป่วยใหม่และพยายามแนบปาก ให้สนิทแล้วยังไม่สามารถช่วยหายใจได้แสดงว่า เกิดจากสิ่งแปลกปลอม ให้ทำ� Heimlich maneuver อีก 6-10 ครั้ง ในผู้ป่วยเด็ก หรือทำ� 5 back blows และ 5 chest thrusts ในผู้ป่วยทารก แล้วลองเปิด ทางเดินหายใจ และเป่าปากใหม่อีกครั้ง อย่างนี้ไป เรื่อยๆ จนกว่าจะช่วยหายใจสำ�เร็จ


รูปที่ 6-8 ก-ข ต�าแหน่งและการคล�า carotid artery

รูปที่ 6-9 ก-ข ต�าแหน่งและการคล�า femoral artery

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 227


รูปที่ 6-10 ก-ค การคล�ำชีพจรบริเวณข้อพับศอก

หลังจากช่วยหายใจแล้ว ขั้นตอนต่อไป คือ การ ประเมินชีพจร ในเด็กสามารถประเมินได้จากการ คลำ � ชี พ จรที่ ตำ � แหน่ ง ของเส้ น เลื อ ดแดงคาโรติ ด (carotid) ที่บริเวณคอได้เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ (รูปที่ 6-8) หรือเส้นเลือดแดงฟีมอรอล (femoral) ทีข่ าหนีบ (รูปที่ 6-9) ส่วนในทารกหรือเด็กเล็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้คลำ�ชีพจรที่ตำ�แหน่งของเส้นเลือดแดง แบรนเคียล (brachial) บริเวณข้อพับศอก (รูปที่ 6-10) โดยใช้เวลาในการประเมินชีพจรไม่เกิน 10 วินาที เช่นกัน 228 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ถ้าคลำ�ชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ หรือมีชีพจร น้อยกว่า 60 ครั้ง ต่อนาที ให้เริ่มทำ�การกดหน้าอก เพื่อปั๊มหัวใจได้ทันที โดยในเด็กให้กดตรงตำ�แหน่ง กระดูกสันอกส่วนล่างระหว่างราวนม (intermammary line) ระวังการกดตรงกระดูกสันอกส่วนปลายที่อยู่ เหนือลิ้นปี่ (xiphoid) การวางมือนั้นจะใช้เพียงส่วน อุ้งมือ (heel) วางตรงตำ�แหน่งดังกล่าว อาจใช้มือ ข้างเดียวในผู้ป่วยตัวเล็ก (รูปที่ 6-11) หรือ 2 มือ ประสานกันในผู้ป่วยตัวใหญ่ (รูปที่ 6-12) ก็ ได้


ในกรณีที่เป็นทารกตำ�แหน่งการกดจะต่างกันเล็กน้อย คือ ตรงกระดูกสันอกส่วนล่างใต้ต่อราวนม และ เนื่ อ งจากผู้ ป่ ว ยมี ข นาดตั ว เล็ ก จึ ง อาจใช้ เ พี ย งแค่ 2 นิ้ว ในการกด ซึ่งแบ่งได้อีก 2 วิธี คือ ใช้ 2 นิ้ว ของมือข้างเดียว (two-fingers chest compression technique) (รูปที่ 6-13) หรือ ใช้นิ้วโป้งของมือ 2 ข้าง (two-thumbs encircling technique) (รูปที่ 6-14) เทคนิคการกดหน้าอกทีถ่ กู ต้องเพือ่ ให้มปี ระสิทธิภาพในการเพิม่ การไหลเวียนโลหิต มีหลักการ ดังนี้ 1. กดแรง (push hard) โดยกดจนทรวงอก ยุบลงไป 1 ใน 3 ถึง 1 ใน 2 ของความหนา (anteroposterior diameter) ของทรวงอก ทั้งในผู้ป่วย เด็กและทารก 2. กดเร็ว (push fast) โดยกดในอัตรา 100 ครัง้ ต่อนาที ทั้งในผู้ป่วยทารกและเด็ก 3. ปล่อยให้ทรวงอกคืนกลับเต็มที่ (release completely to allow chest to fully recoil) 4. พยายามลดการขัดจังหวะของการกดทรวงอก ให้เหลือน้อยทีส่ ดุ (minimize interruption in chest compression) ในขณะที่มีการกดทรวงอก ต้องสลับกับการ ช่วยหายใจด้วย โดยในกรณีที่มีบุคลากรผู้ช่วยเหลือ คนเดียวนั้น สัดส่วนของการกดทรวงอกต่อการช่วย หายใจเท่ากับ 30 ต่อ 2 นัน่ คือ กดทรวงอก 30 ครัง้ สลับกับการช่วยหายใจ 2 ครัง้ ในขณะถ้ามีผชู้ ว่ ยเหลือ ตัง้ แต่ 2 คน ขึน้ ไป จะมีสดั ส่วนดังกล่าวเป็น 15 ต่อ 2 และเมื่อครบ 5 รอบ (กด 30 ช่วยหายใจ 2 หรือ กด 15 ช่วยหายใจ 2 ให้นับเป็น 1 รอบ) หรือครบ 2 นาที ให้ตรวจสอบชีพจรอีกครั้ง ถ้ายังไม่มีชีพจร หรือมีชีพจรแต่น้อยกว่า 60 ครั้ง ต่อนาที หรือไม่ แน่ ใจ ให้เริ่มกดทรวงอกต่อไปทันทีโดยไม่ต้องรอ ประเมินการหายใจ ในกรณีทม่ี ผี ชู้ ว่ ยตัง้ แต่ 2 คนขึน้ ไป

รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพือ่ ปัม๊ หัวใจแบบมือเดียว

รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพือ่ ปัม๊ หัวใจแบบสองมือ

รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 229


รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling techninge

ให้ ส ลั บ หน้ า ที่ ใ นการกดทรวงอกและช่ ว ยหายใจ ในตอนนี้ และสลับหน้าที่กันอีกครั้งเมื่อครบ 5 รอบ หรือ 2 นาที ถัดไป อย่างนี้ไปเรือ่ ยๆ จนกว่าจะตรวจวัด ชีพจรของผู้ป่วยได้ หรือมีบุคลากรทางการแพทย์ มาถึง ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าการขอความช่วยเหลือจาก บุคคลอื่นจึงมีความจำ�เป็นอย่างมาก เนื่องจากหาก ไม่มผี อู้ น่ื มาช่วย อาจทำ�ให้ผปู้ ฏิบตั เิ กิดอาการเหนือ่ ยล้า และทำ�ให้ประสิทธิภาพของการช่วยชีวิตลดลงได้ ในกรณีทต่ี รวจแล้วพบว่าผูป้ ว่ ยมีชพี จรมากกว่า หรือเท่ากับ 60 ครัง้ ต่อนาที ให้รบี ประเมินการหายใจ ถ้าผู้ป่วยยังไม่หายใจให้ช่วยหายใจต่อไปในอัตรา 12-20 ครั้ง ต่อนาที (หรือช่วยหายใจ 1 ครั้ง ในทุกๆ 3-5 วินาที) และประเมินทัง้ ชีพจรและการหายใจซา้ํ ในทุกๆ 2 นาที ถ้าไม่มีชีพจรอีกให้เริ่มกดทรวงอก และช่วยหายใจใหม่ ถ้ามีชีพจรแต่ยังไม่หายใจให้ 230 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช่วยหายใจอย่างเดียวต่อไป ทำ�อย่างนี้ ไปเรื่อยๆ จนกว่าผู้ป่วยกลับมาหายใจได้เอง หรือมีบุคลากร ทางการแพทย์มาถึง ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีชพี จรมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ครัง้ ต่อนาที และกลับมาหายใจเป็นปรกติแล้วให้จดั ท่านอน ของผู้ป่วยในท่า recovery position (รูปที่ 6-15) โดยมีหลักการอยู่ที่การนอนตะแคงเพื่อหลีกเลี่ยง ทางเดิ น หายใจถู ก ปิ ด จากการนอนควํ่า หน้ า หรื อ จากลิ้นตกมาปิดทางเดินหายใจจากการนอนหงาย นอกจากนี้ ยั ง ต้ อ งจั ด ให้ ศี ร ษะตํ่ า เพื่ อ ช่ ว ยให้ สิ่ ง แปลกปลอมที่หลงเหลือ ตลอดจนนํ้าลายไหลออก จากปากได้สะดวก 4. การดูแลผู้ป่วยหลังการกู้ชีพ การดูแลผู้ป่วยในช่วงนี้ถือว่ามีความสำ�คัญเช่น กัน เนื่องจากยังมีโอกาสที่ผู้ป่วยกลับมาหยุดหายใจ หรือหัวใจหยุดเต้นได้อีกหากไม่ได้แก้ไขที่สาเหตุ ดังนัน้ การดูแลในช่วงนีจ้ งึ เน้นในแง่ของการเฝ้าระวัง ภาวะดังกล่าวและหาสาเหตุ ตลอดจนให้การรักษา ในเบื้องต้นก่อนที่บุคลากรทางการแพทย์จะมาถึง หลังจากทีจ่ ดั ผูป้ ว่ ยให้อยู่ในท่า recovery position แล้ว การเฝ้าระวังที่สามารถทำ�ได้ คือ การตรวจสอบ การหายใจและชีพจรเป็นระยะในทุกๆ 2 นาที นัน่ เอง โดยผู้เฝ้าต้องพร้อมที่จะพลิกตัวให้ผู้ป่วยนอนหงาย และให้การช่วยเหลือการหายใจและ/หรือปั๊มหัวใจ ได้อย่างทันท่วงที ส่วนการแก้ไขสาเหตุนน้ั เนือ่ งจากส่วนใหญ่แล้ว สาเหตุมักเกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ ดังนั้น การให้ผปู้ ว่ ยนอนตะแคงศีรษะตา่ํ ร่วมกับการใช้เครือ่ ง ดูดสุญญากาศในการกำ�จัดนํ้าลายและสิ่งแปลกปลอม จึงถือเป็นการป้องกันในเบื้องต้นที่เหมาะสม อย่างไร ก็ตามอาจมีสาเหตุอื่นๆ ที่ท�ำ ให้ผู้ป่วยหมดสติ หยุด


หายใจ และหัวใจหยุดเต้นได้ เช่น จากภาวะความ ต้องได้รับการตรวจพิเศษเพิ่มเติม และการแก้ไข ผิดปรกติของหัวใจในตัวผู้ป่วยเอง หรือความผิด โดยบุคลากรทางการแพทย์ต่อไป ปรกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ เป็นต้น ซึ่งจำ�เป็น

รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

สรุป การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่งเพดาน โหว่ จำ � เป็ น ต้ อ งอาศั ย ความร่ ว มมื อ จากบุ ค ลากร หลายฝ่าย สำ�หรับทันตแพทย์แล้ว นอกจากมีหน้าที่ ในการให้ความรู้และการดูแลด้านสุขภาพภายใน ช่องปากของผูป้ ว่ ยแล้วยังต้องเป็นผูส้ ร้างเพดานเทียม ซึ่งมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยทั้งในการป้องกันการสำ�ลัก ช่วยในการออกเสียง ฯลฯ อย่างไรก็ตามขั้นตอน การสร้างเพดานเทียมโดยเฉพาะงานพิมพ์ปากนั้น ถือเป็นขั้นตอนที่มีความสำ�คัญและอาจทำ�ให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนจนถึงแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้ ดังนั้น ทันตแพทย์ผู้ท�ำ การพิมพ์ปากจะต้องมีความรู้ ความ ชำ�นาญ ทั้งในด้านการพิมพ์ปากและการดูแลผู้ป่วย ขณะเกิดภาวะฉุกเฉินด้วย ทัง้ ยังต้องสามารถประเมิน และให้การเตรียมผู้ป่วยก่อนการทำ�หัตถการอย่าง เหมาะสม ตลอดจนสามารถดูแลรักษาร่วมกับบุคลากร

ในสาขาวิชาอื่นๆ และผู้ปกครองของผู้ป่วยได้เป็น อย่างดีทั้งก่อน ขณะทำ� และหลัง การพิมพ์ปาก ทั้งนี้เพื่อสุขภาพทางร่างกายและจิตใจที่ดีของผู้ป่วย อันนำ�ไปสูพ่ ฒ ั นาการทางอารมณ์และสังคมทีถ่ กู ต้อง เหมาะสมต่อไป

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 231


7. The American Heart Association. Part 13: เอกสารอ้างอิง Neonatal Resuscitation. Circulation 2005; 1. Hatch DJ. Cleft lip. In: Stehling L, editor. 112: IV-188-IV-195. Common problems in pediatric anesthesia, 2nded. Louis : Mosby Year Book; 1992: 87- 92. 2. Mark DT, Robert KS. Aspiration prevention and prophylaxis: preoperative considerations. In: Carin AH, editors. Benumof’sairway management: Principles and practice, 2nded. Mosby-Elsevier; 2007. p. 281-302. 3. Josef M, Ola L, Catharina H, and Margareta I. Associated malformations in infants with cleft lip and palate: a prospective, population based study. Pediatrics 1997; 100: 180-186. 4. สุวรรณี สุรเศรณีวงศ์. ความรู้พื้นฐานทาง สรีรวิทยาของทารกแรกเกิดทีเ่ กีย่ วข้องกับการให้ ยาระงับความรู้สึก. ใน : สุวรรณี สุรเศรณีวงศ์ (บรรณาธิการ). วิสญ ั ญีวทิ ยา สำ�หรับการผ่าตัด ฉุกเฉินในทารกแรกเกิด. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์; 2548. หน้า 1-33. 5. สมศักดิ์ อารีวัฒนา. การให้ยาระงับความรู้สึก สำ�หรับศัลยกรรมตกแต่ง และจุลศัลยกรรม ของหลอดเลือด. ใน : อังกาบ ปราการรัตน์, วรภา สุวรรณจินดา (บรรณาธิการ). ตำ�รา วิสัญญีวิทยา. กรุงเทพมหานคร: สำ�นักพิมพ์ กรุงเทพฯ เวชสาร; 2548. หน้า 533-542. 6. The American Heart Association. Part 11: Pediatric Basic life Support. Circulation 2005; 112: IV-156-IV-166. 232 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


บทส่งท้าย ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติหนึ่งที่ส่งผลชัดเจนต่อความพึงพอใจและความเชื่อมั่น ในตนเอง และอาจมีผลต่อโอกาสการทำ�งาน โอกาสในสังคม และการประสบความสำ�เร็จในชีวิต ซึ่งสุดท้าย มีผลต่อจิตใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรเป็นการรักษาแบบ องค์รวมอย่างเป็นระบบ

ระบบดังกล่าวประกอบด้วยสองส่วนใหญ่ๆ คือ การบริหารจัดการ และการดูแลรักษา การบริหาร จัดการที่ดีจะทำ�ให้ระบบดำ�เนินได้อย่างราบรื่นและต่อเนื่อง การดูแลรักษาโดยทำ�งานเป็นทีม มีการปรึกษา หารือและประเมินผลการรักษาทั้งระยะสั้นและระยะยาว สามารถปรับเปลี่ยนพัฒนาได้ตามความเหมาะสม โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ให้การรักษาตามหลักวิชาการ อาศัยองค์ความรู้และเทคโนโลยีที่ทันสมัยอย่าง เหมาะสม มิใช่ตามกระแส ที่สำ�คัญเคารพในสิทธิของผู้ป่วยที่จะรับทราบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และมีสิทธิที่จะเลือกแนวทางการรักษา รวมถึงการประเมินผลการรักษา ตามที่เป็นจริง ดังนั้น จึงควรคำ�นึงถึงความสุข ความพอใจ และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ โดยให้เหมาะกับสภาพ สังคมและความเป็นอยู่ของผู้ป่วย และผู้ปกครองหรือผู้ดูแล ขณะเดียวกันก็จำ�เป็นต้องคำ�นึงถึงความสุข ของทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อความต่อเนื่องของการให้การรักษา นอกจากนี้ งานวิจัยก็เป็นสิ่งสำ�คัญเพื่อให้ได้ข้อมูลพื้นฐานที่เกี่ยวกับการวางระบบและแนวทางการ ดูแลรักษา การพัฒนาระบบและคุณภาพการรักษา รวมถึงการป้องกันหรือการลดโอกาสการเกิดภาวะปาก แหว่งเพดานโหว่ การดูแลสุขภาพช่องปากถือเป็นหน้าที่หลักของทันตแพทย์ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติ หนึ่งที่สามารถให้ความช่วยเหลือได้และไม่ยุ่งยากซับซ้อนเท่าความผิดปรกติอื่นๆ ที่มีความรุนแรงและมี ผลกระทบต่อชีวิตมากกว่า ทันตแพทย์จึงสามารถใช้ความรู้ในวิชาชีพช่วยเหลือผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งจะส่งผลถึง คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในองค์รวม มารศรี ชัยวรวิทย์กุล


ดัชนี กรดโฟลิก 48 กลุ่มอาการ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่พบร่วมกับ 41 ภาวะที่ไม่พบร่วมกับ 41 การปรับโครงสร้างจมูก 135 43 การพูดเสียงขึ้นจมูก ขี้เทา 71 ขากรรไกรบน 135 คลื่นเสียงความถี่สูง 25 ความบกพร่องของการเจริญของ ท่อระบบประสาท 39 จมูกและขากรรไกรบน 136 แถบซิมโมนาร์ต 153 ทีมสหวิทยาการ 58 ปากแหว่ง 25, 41 เพดานเทียมชนิดมีแรง 106 เพดานเทียมชนิดไร้แรง 105 เพดานโหว่ 25, 41 ภาวะการขาดออกซิเจนในเลือด 219 ยากระตุ้นนํ้านม 91

รอยแยกใต้เยื่อเมือก รอยแยกแบบไม่สมบูรณ์ รอยแยกแบบสมบูรณ์ หัวนํ้านม อุบัติการณ์

43 43 43 71 25, 28


Index cleft

plate alveolar, complete, incomplete, lip, non-syndromic, palate, submucous, syndromic,

51 43 43 25, 41 41 25, 41 43 41

CMU-NAM

166, 171, 175, 181, 191

CMU-Plate

147

colostrums

71

defect, neural tube

39

domperidone

91

folic acid

48

hypernasality

43

hypoxemia

219

meconium

71

molding alveolar, nasal, nasoalveolar : NAM,

135 135 136

active, passive,

Simonart’s band

106 105 153

team

interdisciplinary, intradisciplinary, multidisciplinary,

ultrasonography

58 58 58 25


Comprehensive Cleft Care for Dentists and Orthodontists Vol 2

เล่ม 2 มารศรี ชัยวรวิทย์กุล / วไล เชตวัน สหธัช แก้วก�ำเนิด / วริศรา ศิริมหาราช กฤษณ์ ขวัญเงิน


“เราใช้ชีวิต...ด้วยสิ่งที่เรามี เราสร้างชีวิต...ด้วยสิ่งที่เราให้” “We make a living by what we get, we make a life by what we give.” Winston Churchill

รายä´Œทัé§Ëม´â´ยäม‹Ëัก¤‹าãชŒ¨‹ายÊมทºทุ¹ช‹วยàËล×ͼٌ»†วย»ากáËว‹§à¾´า¹âËว‹ ¤³Ðทั¹µá¾ทยศาʵร์ มËาวิทยาลัยàชีย§ãËม‹


ค�ำนิยม ทันตแพทย์จัดฟัน เป็นบุคลากรที่สำ�คัญในทีมทันตแพทย์ที่มีส่วนดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยให้การรักษาร่วมกับสาขาวิชาชีพเดียวกันและสหวิชาชีพอื่น งานทันตกรรมจัดฟันครอบคลุมการรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยให้การรักษาในแต่ละช่วงอายุที่แตกต่างกัน ตามความผิดปรกติในแต่ระยะของการเจริญเติบโตของผู้ป่วยตามหลักวิชา ดังนั้นการรักษาทันตกรรมจัดฟัน ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แต่ละราย จะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงและตามความผิดปรกติที่พบ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล เป็นผู้ที่มีความเสียสละ รับผิดชอบตั้งใจสูง ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ด้อยโอกาส และมักจะมีฐานะยากจน การรักษา ทางทันตกรรมจัดฟันในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว จะมีความเสี่ยงสูง ยุ่งยาก ซับซ้อนและใช้ระยะเวลาในการรักษา นานมากกว่าการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยปรกติ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ได้รวบรวมความรู้ ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ไว้ในตำ�ราเล่มนี้อันจะเป็นประโยชน์ที่จะเผยแพร่ ให้กับทันตแพทย์ทั่วไป ทันตแพทย์จัดฟัน ทันตแพทย์ เฉพาะทางสาขาอื่น ตลอดจนสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทราบแนวทางในการรักษา การให้การรักษา ไม่ว่าจะรักษาด้วยตนเอง การส่งต่อ หรือแม้แต่การให้แนะนำ�แก่ผู้ป่วย นับเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย ที่จะมีการสบฟันใกล้เคียงปรกติ ซึ่งจะมีผลต่อระบบบดเคี้ยวที่ดี การทำ�งานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว และข้อต่อขากรรไกรที่เป็นปรกติ และการพูดที่ถูกต้องชัดเจน ผลตามมาคือ ความสมดุลของใบหน้าและ ความสวยงาม อันจะส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีของผู้ป่วย นั่นคือการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ต่อไป ทันตแพทย์หญิงปองใจ วิรารัตน์ ทันตแพทย์ทรงคุณวุฒิ ศูนย์ปากแหว่งเพดานโหว่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา


ค�ำนิยม ในระยะเวลา 30 ปีประเทศไทยมีทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่มากขึ้น เป็นที่น่ายินดีที่มีการ กระจายอยู่ในทุกภูมิภาคของประเทศและแต่ละทีมมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พึ่งเกิดขึ้นเมื่อประมาณ 10 ปี แต่มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน ดังเห็นได้จากตัวอย่างผู้ป่วยที่แสดง ในตำ�ราการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟันเล่มนี้ ดิฉันในฐานะทันตแพทย์จัดฟัน ผู้เคยทำ�การสอนนักศึกษาทันตแพทย์และให้การรักษาผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่และโรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง ขอชื่นชมในผลงาน และความสำ�เร็จของทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และขอแสดงความยินดี กับผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่แต่งตำ�ราเล่มนี้สำ�เร็จอย่างงดงาม ด้วย ความอุตสาหะวิริยะเป็นอย่างยิ่ง เพื่อเผยแพร่แนวทางปฏิบัติและผลงานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อันจะก่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กับทีมอื่นๆ ต่อไป นอกจากนี้ ยังเป็นการให้ความรู้แก่ผู้สนใจซึ่งจะมีส่วนให้เกิดทีมสหวิทยาการใหม่ขึ้นมาอีก เป็นอานิสงค์ ต่อผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในประเทศไทยเป็นอย่างมาก ทันตแพทย์หญิงอิชยา ศิรินาวิน ทันตแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง


ค�ำนิยม ขอแสดงความยินดีต่อท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่ประสบความสำ�เร็จในการผลิตตำ�รา ทางวิชาการ เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน การผลิตตำ�ราทางวิชาการนั้นเป็นหน้าที่หนึ่งของอาจารย์ทันตแพทย์ เป็นการรวบรวมข้อมูลจากประสบการณ์ ของผู้แต่งและจากข้อมูลที่ ได้จากวารสารและตำ�ราอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ถือว่าการผลิตตำ�ราทางวิชาการ เป็นเรื่องที่สำ�เร็จได้โดยยาก จำ�ต้องอาศัยความตั้งใจจริงและความเพียรเป็นอย่างสูง เมื่อได้อ่านตำ�ราเล่มนี้ จึงเข้าใจเจตนาของผู้แต่งในอันที่จะถ่ายทอดประสบการณ์เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ตำ�ราที่เขียนเป็นภาษาไทยในลักษณะนี้มีจำ�นวนน้อย จึงถือได้ว่าท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ก่อให้เกิดประโยชน์อย่างสูงต่อทันตแพทย์จัดฟันและทันตแพทย์ทั่วไปที่มีความสนใจเกี่ยวกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ศาสตราจารย์ ทันตแพทย์ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


ค�ำน�ำ ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นการเจริญผิดปรกติบริเวณใบหน้าทีพ่ บได้บอ่ ยทีส่ ดุ และต้องการการดูแลรักษา แบบสหวิทยาการโดยบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขาวิชา เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งทาง ร่างกายและจิตใจ ทันตแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของทีมมีบทบาทสำ�คัญในการร่วมให้การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้ตั้งแต่แรกเกิดจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่ โดยนอกจากจะอาศัยความรู้และทักษะทางทันตกรรมในการ ดูแลสุขภาพช่องปากให้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยังสามารถให้คำ�แนะนำ�แก่ผู้ปกครองในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารก รวมถึงการแก้ไขความผิดปรกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและขากรรไกร และการสบฟันผิดปรกติ ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน ทำ�ให้การรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมสมบูรณ์ขึ้น วัตถุประสงค์ของการเขียนตำ�ราเล่มนี้ เพื่อใช้ในการเรียนการสอนและเป็นข้อมูลศึกษาวิจัยเพื่อเพิ่มพูน ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน นักศึกษาทันตแพทย์ก่อน และหลังปริญญา รวมถึงแพทย์ นักศึกษาแพทย์ และผู้สนใจ โดยอาศัยความรู้ ประสบการณ์ และการค้นคว้า วิจัยของผู้เขียน เนื้อหาตำ�ราประกอบด้วยความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ตลอดจนถึงการให้ การดูแลรักษาแบบสหวิทยาการตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยเน้นการรักษาทางทันตกรรมเป็นหลัก โดยเล่ม 1 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่ง เพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ และการป้องกันและ แก้ไขภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก เล่ม 2 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง การผ่าตัด เสริมสร้างริมฝีปากและเพดานในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟันในผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญของศีรษะและใบหน้า ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การสบฟันผิดปรกติ ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และการแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ผูเ้ ขียนหวังเป็นอย่างยิง่ ว่าตำ�ราเล่มนีจ้ ะเป็นประโยชน์แก่ผอู้ า่ นและยังผลให้มสี ว่ นร่วมในการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้มากขึ้น รวมถึงกระตุ้นให้มีการเผยแพร่ความรู้และประสบการณ์เพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ สมบูรณ์ยิ่งขึ้นในที่สุด อนึ่งผู้เขียนตระหนักดีว่า ยังมีความรู้อื่นที่ทรงคุณค่าและแนวทางการรักษาที่แตกต่าง แต่ไม่สามารถรวบรวมทัง้ หมดไว้ในตำ�ราเล่มนี้ได้ เนือ้ หาทีป่ รากฏจึงเป็นเพียงส่วนหนึง่ เท่านัน้ หากมีค�ำ แนะนำ� เกี่ยวกับเนื้อหาในตำ�รา ผู้เขียนขอน้อมรับด้วยความขอบพระคุณยิ่ง

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ ตุลาคม 2555


กิตติกรรมประกาศ ผูเ้ ขียนขอกราบระลึกถึงพระคุณครูทกุ ท่านทีป่ ระสิทธิป์ ระสาทวิชาความรูท้ ง้ั มวล โดยเฉพาะ อ.ทพญ.ปองใจ วิรารัตน์ และ อ.ทพญ.อิชยา ศิรนิ าวิน ผูเ้ ป็นต้นแบบของการเสียสละเพือ่ การดูแลผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ศ.ทพญ.สมรตรี วิถีพร ผู้เป็นแบบอย่างของครูและเป็นท่านแรกที่นิพนธ์ตำ�ราภาษาไทยและเอกสารมากมาย เพื่อเป็นแหล่งความรู้ในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์ในประเทศไทย ที่กรุณา ให้ค�ำ แนะนำ�ในการเขียนตำ�ราเล่มนี้ ศ.ทพ.ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร และ รศ.ทพ.วิรชั พัฒนาภรณ์ ผูจ้ ดุ ประกาย ให้คำ�แนะนำ�และให้การสนับสนุนในการเขียนตำ�ราเล่มนี้เป็นอย่างดี อ.นพ.สมบูรณ์ ชัยศรีสวัสดิ์สุขและ คณาจารย์หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่งและเสริมสร้าง มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่กรุณาให้โอกาสร่วมดูแลผู้ป่วย ขอขอบคุณ ผศ.พญ.นันทิการ์ สันสุวรรณ อ.พญ.พุดตาน วงศ์ตรีรัตนชัย อ.ทพญ.สุภัสสรา ศิรบรรจงกราน อ.ทพญ.จรรยา อภิสริยะกุล ทพ.สุทธิ มาลัยวิจิตรนนท์ ที่ ให้ข้อคิดเห็นในการเขียน รวมถึงคณาจารย์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่ร่วมให้การรักษาผู้ป่วย และความช่วยเหลืออย่างอบอุ่น จากนักศึกษาและเจ้าหน้าที่สาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก ขอขอบคุณ ศ.ทพ.อะนัฆ เอี่ยมอรุณ สำ�หรับคำ�แนะนำ�การใช้ภาษา ขอขอบคุณ ศ.นพ.ธีระ ทองสง รศ. (พิเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว รศ.ทพ.ดร.ปฐวี คงขุนทียน สำ�หรับภาพประกอบ ขอขอบคุณ คุณจันทร์แรม คำ�อ้าย สำ�หรับงานพิมพ์ คุณวินสั สมภมิตร สำ�หรับภาพวาดทีป่ รากฏในตำ�รา คุณรสธร กาจกำ�จรเดช สำ�หรับคำ�แนะนำ�งานออกแบบศิลป์ และทีส่ ดุ ขอบคุณผูป้ ว่ ยและผูป้ กครองทุกท่านทีอ่ นุญาตให้น�ำ รูปมาประกอบเพือ่ เป็นวิทยาทานแก่ทนั ตแพทย์ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ยังได้รับความกรุณาให้เกียรติร่วมเขียนจาก คุณวไล เชตวัน เรื่อง การเลีย้ งดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ดว้ ยนมแม่ อ.นพ.ทพ.สหธัช แก้วกำ�เนิด เรือ่ งการป้องกันและการจัดการ ภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก ผศ.ทพญ.ดร.วริศรา ศิริมหาราช เรื่องการดูแล ทันตสุขภาพสำ�หรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และ อ.นพ.กฤษณ์ ขวัญเงิน เรื่องการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปากและเพดาน ขอมอบคุณความดีของตำ�ราเล่มนี้แด่บิดา มารดา ผู้อุทิศทั้งชีวิตเพื่อลูก และขอมอบคุณค่าของตำ�ราเล่มนี้แด่ครูบาอาจารย์ ผู้ป่วย และผู้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ทุกท่าน มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ


ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MMedSci in Orthodontics (Sheffield University, UK) อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วไล เชตวัน พยาบาลศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นักวิชาการสาธารณสุข ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์ ทันตแพทย์สหธัช แก้วกำ�เนิด ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาวิสัญญีวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปาก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์กฤษณ์ ขวัญเงิน แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ตกแต่ง Certificate International Fellowship in Craniofacial Surgery (UCLA, USA) Certificate Clinical Research Fellowship in Craniofacial Surgery (Harvard Medical School, USA) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ด็อกเตอร์วริศรา ศิริมหาราช ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MDSc in Paediatric Dentistry (University of Melbourne, Australia) PhD in Physiology (Bristol University, UK) ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


สารบัญ หน้า เล่มที่ 1 บทที่ 1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ บทที่ 3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่ 4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก บทส่งท้าย

เล่มที่ 2 บทที่ 7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่ 8 การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน บทที่ 9 โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 10 การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 11 การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 12 การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทส่งท้าย

23 55 69 97 133 215

หน้า 23 49 87 107 145 163


สารบัญตาราง หน้า เล่มที่ 1 ตารางที่ 1-1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ของประชากรแถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เล่มที่ 2 ตารางที่ 11-1 การให้ฟลูออไรด์ทางระบบ ตารางที่ 11-2 ลักษณะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่อฟันผุระดับต่างๆ ตารางที่ 11-3 มาตรการป้องกันตามความเสี่ยงต่อฟันผุ

28 65 หน้า 155 156 157


สารบัญรูปภาพ รูปที่ 1-1 ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง รูปที่ 1-2 การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ รูปที่ 1-4 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน รูปที่ 1-5 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ตั้งแต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน รูปที่ 1-6 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน รูปที่ 1-7 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชือ่ มติดกัน ทำ�ให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม รูปที่ 1-8 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ รูปที่ 1-9 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin รูปที่ 1-10 ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน รูปที่ 1-12 การจำ�แนกโดยอาศัยแผนผังรูปตัววายของ Kernahan และ Stark รูปที่ 1-13 การจำ�แนกตามวิธีของ Friedman และคณะ รูปที่ 3-1 การให้นมแม่ รูปที่ 3-2 การให้คำ�ปรึกษาแก่ครอบครัวผู้ป่วย รูปที่ 3-3 การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของสมาชิกในครอบครัว รูปที่ 3-4 การจัดกิจกรรมให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การดูแลทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ รูปที่ 3-7 ท่านั่ง รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม รูปที่ 3-10 การบีบนํ้านมในระยะ 1-2 วันแรก

หน้า 26 33 34 35 35 36 37 37 38 42 44 44 45 74 75 76 77 78 78 78 79 79 82


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 3-11 การบีบเก็บนํ้านมจากเต้าด้วยมือ รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่ รูปที่ 3-13 การหยดนํ้านมบนลานนมแม่ รูปที่ 3-14 การป้อนนมด้วยแก้ว รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา รูปที่ 3-17 การป้อนนมด้วยกระบอกยา รูปที่ 3-18 การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียวด้านซ้าย รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและสันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสันเหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก การเย็บซ่อมเสริมเพดานทำ�ได้ยาก รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการทำ�งานของหัวใจปรกติ แต่มีปัญหาของระบบหายใจ เนื่องจาก ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดตำ�แหน่งมาก รูปที่ 4-11 วิธีการทำ�ถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก รูปที่ 4-12 การพิมพ์ปากทารก รูปที่ 4-13 การทำ�และใช้ผา้ กอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-14 ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 4-15 การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก รูปที่ 4-16 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง รูปที่ 4-17 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน

หน้า 83 85 85 86 87 88 88 89 89 102 102 103 103 104 104 104 105 108 108 109 113 116 120 121 122 122


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 4-18 การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-19 วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก รูปที่ 4-20 การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด รูปที่ 5-1 การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์ รูปที่ 5-2 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจำ�ลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากตำ�แหน่งเดิมไปยังตำ�แหน่งใหม่ รูปที่ 5-3 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-4 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบ สมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 5-5 เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น รูปที่ 5-6 การทำ�แท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม รูปที่ 5-7 การทำ�แถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน รูปที่ 5-8 ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง ร่วมกับแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-9 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-10 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-11 ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูกด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่าง จมูกไม่ผิดปรกติมากนักเมื่อเทียบกับจมูกด้านขวาที่ปรกติ รูปที่ 5-13 ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ รูปที่ 5-14 การกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-17 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-18 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

หน้า 124 125 126 136 138 139 141 142 143 145 146 148 150 152 153 154 156 158 158 159 160


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 5-19 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-20 ตำ�แหน่งเครื่องมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-21 ส่วนประกอบของเครื่องมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 5-23 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือก และ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน รูปที่ 5-24 ขั้นตอนการทำ� NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-25 เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-26 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 5-27 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา รูปที่ 5-28 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 5-29 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรง รูปที่ 5-30 การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและ แถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก รูปที่ 5-32 การทำ�เครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก รูปที่ 5-33 ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่ นอกแถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-34 ตำ�แหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-35 ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง สำ�หรับทารกโต และทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-36 ขั้นตอนการทำ� CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์

หน้า 160 161 161 162 164 167 171 173 174 175 176 179 182 183 184 186 187 190


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 5-37 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและ ริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน รูปที่ 5-38 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-39 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-40 ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและ ริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด รูปที่ 5-41 โคราชแนม I และ II รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคืองเนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสมบางชนิด รูปที่ 5-45 ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจในเด็ก รูปที่ 6-2 การทำ� subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver) รูปที่ 6-3 การทำ� back blows รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปาก รูปที่ 6-5 วิธีการทำ�แหงนหน้า เชยคางผู้ป่วยและประเมินการหายใจ รูปที่ 6-6 การเป่าปาก รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ silicone manual resuscitator รูปที่ 6-8 ตำ�แหน่งและการคลำ� carotid artery

197 201 203

207 210 211 212 212 212 220 224 224 224 226 226 226 227


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 6-9 ตำ�แหน่งและการคลำ� femoral artery รูปที่ 6-10 การคลำ�ชีพจรบริเวณข้อพับศอก รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบมือเดียว รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบสองมือ รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling technique รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

หน้า 227 228 229 229 229 230 231 หน้า

เล่มที่ 2 รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปากที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว 26 รูปที่ 7-2 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และ 27 รอเย็บเพดานในภายหลัง รูปที่ 7-3 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 รูปที่ 7-4 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการ เย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 29 รูปที่ 7-5 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 30 พร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 7-6 ตัวอย่างทารกทีม่ ปี ากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย การปรับรูปทรงจมูกและจัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือก 31


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า 32

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มีไมโครฟอร์มที่ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา 33 รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ 35 รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่งด้านเดียวด้วยวิธี ของ Muller 36 รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham 38 รูปที่ 7-12 ตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่มและดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็กทำ�ให้สะดวก ในการให้อาหารเหลวทารก 38 รูปที่ 7-13 ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก 39 รูปที่ 7-14 การเพิ่มความหนาด้านบนอุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อนทีละน้อย 40 รูปที่ 7-15 การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck 41 รูปที่ 7-16 การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ 42 รูปที่ 7-17 การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure 43 รูปที่ 7-18 การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau Wardill-Kilner 44 รูปที่ 7-19 การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านด้วย เทคนิค vomer flap 44 รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบนของลิ้นมาที่เพดาน 45 รูปที่ 8-1 ตัวอย่างผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การขยายและกระตุน้ การเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง 57 รูปที่ 8-2 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก 58 รูปที่ 8-3 ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ 59 รูปที่ 8-4 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่นด้วยสปริงแบบต่างๆ 60


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 8-5 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูแบบต่างๆ รูปที่ 8-6 เครื่องมือขยายขากรรไกรชนิดติดแน่นแบบสกรูและแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง รูปที่ 8-7 การคงสภาพส่วนโค้งแนวฟันก่อนและหลังการปลูกถ่ายกระดูก รูปที่ 8-8 ขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-9 ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-10 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน จากภาพรังสีด้านบดเคี้ยว รูปที่ 8-11 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูก กระดูกเบ้าฟันทำ�ได้ยาก รูปที่ 8-12 ตัวอย่างการเปลีย่ นแปลงของกระดูกเบ้าฟันทีป่ ลูกจากตัวอย่างภาพรังสีปลายราก รูปที่ 8-13 ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-14 ตัวอย่างกรณีทต่ี อ้ งทำ�การปลูกเสริมกระดูกเพือ่ ให้สามารถใส่ฟนั ปลอมบนซีห่ น้า ชั่วคราวทดแทนฟันที่หายไป ระหว่างรอการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับ การผ่าตัดขากรรไกร รูปที่ 9-1 ตัวอย่างโครงสร้างใบหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านเดียวอายุ 7.5 ปี ที่ ไม่เคยได้รับการจัดแนวสันเหงือกหรือ ผ่าตัดเย็บปิดรอยแยก รูปที่ 9-2 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกัน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ที่ไม่เคยได้รับการรักษาภายหลังการผ่าตัด 2 เดือน รูปที่ 9-3 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลัง การผ่าตัด 1 ปี ก่อนทำ�การปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา รูปที่ 9-4 ลักษณะปรกติของจมูกและปาก รูปที่ 9-5 ภาพเปรียบเทียบการเจริญและความสัมพันธ์ของฐานกะโหลก ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง และการเอียงตัวของฟันตัดบนและล่างในภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่และภาวะปรกติ

หน้า 61 62 63 66 67 70 70 72 73 76 91 92 93 96 97


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-1 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-2 ตัวอย่างตำ�แหน่งฟันตัดบนที่ขึ้นทางด้านใกล้ริมฝีปากตามการเบี่ยงออกของ ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวา ก่อนได้รับการรักษา รูปที่ 10-3 ตัวอย่างความผิดปรกติรนุ แรงของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันเนือ่ งจาก ความผิดปรกติของฟันและแรงดึงรั้งของแผลเย็บ ร่วมกับแรงจากกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการทำ�ศัลยกรรมแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-4 ตัวอย่างผลการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ทำ�ให้ขากรรไกรล่างไถลยืน่ ไปด้านหน้า เพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟันหน้าสบไขว้และการสบเหลื่อมแนวดิ่ง มากกว่าปรกติ รูปที่ 10-5 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-6 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-7 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-8 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย รูปที่ 10-9 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมระยะปลาย ในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-10 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชดุ ฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากถึงสันเหงือก ด้านซ้าย รูปที่ 10-11 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

111 113

115 119 120 121 122 124 126 127 128


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-12 ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ทส่ี มั พันธ์กบั การสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา รูปที่ 10-13 ตัวอย่างผลของการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนดและการหายของฟันหลัง ทำ�ให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้น ในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-14 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-15 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-16 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น รูปที่ 10-17 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 11-1 การตรวจแบบเข่าชนเข่า รูปที่ 11-2 การทำ�ความสะอาดช่องปากเด็กเล็กด้วยผ้ากอซหรือผ้าสะอาดชุบนํ้าต้มสุก รูปที่ 11-3 ผู้ปกครองฝึกแปรงฟันเด็ก หลังจากที่ทันตแพทย์ได้แนะนำ�และสาธิตวิธีการ รูปที่ 11-4 วิธีการแปรงฟันแบบถูไปมาในแนวนอน รูปที่ 11-5 ปริมาณยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่แนะนำ�ให้ใช้ในเด็กวัยตํ่ากว่า 2 ปี และ วัย 2-5 ปี รูปที่ 11-6 การให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ รูปที่ 11-7 วิธีการแปรงฟันด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง รูปที่ 12-1 ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การทำ�งานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย รูปที่ 12-2 เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์และทิศทางแรงดึงยางจากในช่องปากไปยังเฟซมาสก์ รูปที่ 12-3 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ รูปที่ 12-4 ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในระยะฟันแท้

130 131 134 135 138 140 151 152 153 154 154 155 159 169 174 175 180


สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 12-5 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ รูปที่ 12-6 ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์ และสกรูแบบบานพับ 2 บาน รูปที่ 12-7 เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน รูปที่ 12-8 ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วย วิธีขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก รูปที่ 12-9 ตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม ก่อนการจัดฟันด้วย เครื่องมือชนิดติดแน่น รูปที่ 12-10 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีขนาดช่องปากเล็กกว่าปรกติหลังการผ่าตัดรักษาเนื่องจาก ความรุนแรงของความผิดปรกติเริ่มต้น ทำ�ให้มีแรงตึงของริมฝีปากบนมาก รูปที่ 12-11 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของ ริมฝีปากบนระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน รูปที่ 12-12 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน รูปที่ 12-13 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ รูปที่ 12-14 ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ รูปที่ 12-15 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน รูปที่ 12-16 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงตำ�แหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 12-17 แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยในการออกเสียง

หน้า 183 190 192 194 202 205 205 209 213 218 223 227 235


7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่

L ip a n d Pa la t e Re p a ir


เนื้อหา

Lip and Palate Repair

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ช่วงอายุของการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เทคนิคการเย็บริมฝีปาก การเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟัน การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด การดูแลทารกหลังการผ่าตัด การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่ ช่วงอายุที่เหมาะสมของการเย็บเพดานโหว่ เทคนิคการเย็บเพดาน รอยแยกใต้เยื่อเมือก ผลการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดานต่อการออกเสียงและการเจริญของขากรรไกรบน สรุป


บทที่ 7

การผ่าตัดเสริมสร้างริมผีปากและเพดาน Lip and Palate Repair กÄɳ์ ¢วัÞà§ิ¹

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากและเพดานพบเป็น บัน ทึกครั้งแรกในประวัติศาสตร์ราชวงศ์ชิง ประเทศจีนเมื่อคริสต์ศักราชที่สี่ร้อย (4th century AD) เกี่ยวกับการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ต่อมาเริ่มปรากฏ รายละเอียดของวิธีการผ่าตัดในศตวรรษที่ 13 โดย Yupperman พร้อมกับวิธีลดเสียงขึ้นจมูกขณะพูด (hypernasal speech) ด้วยการใช้ก้อนสำาลีหรือแผ่นเงินหรือตะกั่วปิดบริเวณรอยแยกเพดาน ซึ่งภายหลัง พัฒนามาเป็นแผ่นปิดเพดานที่ทำาด้วยทองหรือเงิน ที่เรียกว่า “obtuateur” โดย Ambroise Pare ในปี 1564 ก่อนที่จะเริ่มมีรายงานการผ่าตัดเย็บเพดานในศตวรรษที่ 18 และมากขึ้นตั้งแต่ต้นศตวรรษที่ 19 เป็นต้นมา1,2 รอยแยกริมฝีปากซึ่งเป็นลักษณะที่เด่นชัดและสังเกตได้ง่ายเมื่อร่วมกับการมีเพดานโหว่จะมีผลกระทบ อย่างมากต่อพัฒนาการปรกติของทารกโดยเฉพาะการกลืน รวมถึงผลต่อสภาพจิตใจของบิดามารดาและ คนรอบข้าง จึงมักเป็นความประสงค์ของผู้ปกครองและผู้พบเห็นทั่วไปที่ต้องการให้ความผิดปรกติดังกล่าว ถูกแก้ไขโดยเร็วทีส่ ดุ (รูปที ่ 7-1)

Lip and Palate Repair

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 25


ในปัจจุบันแนวทางการรักษาเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก และเพดานยังมีความหลากหลายและมีรายละเอียด ที่ ค วรพิ จ ารณาถึ ง ผลกระทบต่ อ การออกเสี ย ง การเจริญของขากรรไกรและใบหน้า นอกเหนือจาก ความสวยงามหลังการผ่าตัด การเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปาก (cheiloplasty) สามารถท�ำได้ตั้งแต่เมื่อทารกอายุประมาณ 3-6 เดือน (รูปที่ 7-2) ก่อนการเริ่มใช้ริมฝีปากใน การออกเสียงค�ำง่ายๆ แล้วผ่าตัดเย็บเพดานอีกครั้ง ก่อนการฝึกพูด โดยมักจะเย็บทั้งเพดานอ่อนและ เพดานแข็งพร้อมกัน (one-stagepalatoplasty) ที่ อายุประมาณ 9-12 หรือ 18 เดือน แต่บางทีม สหวิทยาการอาจเย็บเฉพาะเพดานอ่อนก่อนแล้วรอ เย็บเพดานแข็งภายหลัง (two-stage palatoplasty) หรือบางทีมอาจท�ำการผ่าตัดเย็บทั้งจมูก ริมฝีปาก และเพดานในครั้งเดียว (one-stagecheilopalatoplasty) เมื่อทารกเติบโตมากขึ้น คือ เมื่ออายุ ประมาณ 1 ปี3 (รูปที่ 7-3 ถึง 7-6) โดยค�ำนึงถึง ผลต่อพัฒนาการการฝึกพูดและเพื่อลดจ�ำนวนครั้ง ของการผ่าตัดลงอันเป็นประเด็นส�ำคัญส�ำหรับทั้ง ผู้ปกครองและผู้ป่วย ซึ่งสัมพันธ์กับประสบการณ์ ของผู ้ เ ขี ย นที่ พ บว่ า นอกเหนื อ จากปั ญ หาหลั ก อันได้แก่ รอยแผลเป็นที่ยังสังเกตได้ จมูกที่ ไม่ สมมาตร และการออกเสียงไม่ชัด เนื่องจากมีเสียง ขึ้นจมูก ปัญหาส�ำคัญหนึ่งของผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อโตขึ้น คือ ความรู้สึกกลัวหรือต้องการปฏิเสธการผ่าตัด มากกว่าผู้ป่วยทั่วไปเนื่องจากได้รับการผ่าตัดเพื่อ แก้ไขความผิดปรกติหลายครั้งนับตั้งแต่วัยทารก ความแตกต่างในการพิจารณาอายุของทารก ขณะท�ำการผ่ า ตั ด และการเลื อ กเทคนิ ค ผ่ า ตั ด รวมถึงวิธีการรักษาก่อนการผ่าตัด ขึ้นกับหลาย ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง อันได้แก่ ความปลอดภัยของทารก 26 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จากการดมยาสลบและการผ่าตัด ความต้องการ ของผู้ปกครอง ประสบการณ์และความช�ำนาญ ของศัลยแพทย์ ประสบการณ์และความช�ำนาญ ของทันตแพทย์ ในการปรับโครงสร้างจมูกและ ขากรรไกรบน (nasoalveolar molding : NAM) ก่อนการผ่าตัด รวมถึง ความร่วมมือของทารกและ ความสามารถของผู้ปกครองในการให้ทารกใส่ เครื่องมือก่อนผ่าตัด ในที่นี้จะกล่าวถึงการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ เพดานพอสังเขป เพื่อให้บุคลากรทางทันตกรรม ได้เข้าใจการรักษาส่วนนี้ ซึ่งเป็นขั้นตอนส�ำคัญที่ มีผลต่อลักษณะขากรรไกรและการสบฟัน และที่ ส�ำคัญ คือ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในภายหลัง

รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปาก ที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียว ก่อนการท�ำ CMU-NAM I

ข. ทารกได้รับการเย็บริมฝีปากบน ก่อนการเย็บ เพดานโหว่

ค. หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก 1 เดือน

ง. หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก 3 เดือน

รูปที่ 7-2 ก-ง ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บซ่อม เสริมจมูกและริมฝีปากหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และรอเย็บเพดานในภายหลัง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 27


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้าย : ก่อนรักษา

ข. หลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี : ก่อน การผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปากและเพดานในครั้งเดียว

ค. รูปทรงจมูกและริมฝีปากบน หลังการผ่าตัด 3 เดือน

ง. ลักษณะช่องปากและเพดาน หลังการผ่าตัด 3 เดือน

รูปที่ 7-3 ก-ค ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านขวา : ก่อนรักษา

ข. หนึ่งเดือนหลังเย็บริมฝีปากและเพดานในการ ผ่าตัดครั้งเดียว หลังการท�ำ CMU-NAM I

ค. จมูกด้านข้างก่อนรักษา

ง. จมูกด้านข้างหลังการผ่าตัด 1 ปี

จ.- ฉ. หลังการผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 1 ปี รูปที่ 7-4 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 29


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สอง ด้านเมื่อแรกเกิด

ข. ลักษณะจมูกและแนวโค้งสันเหงือกหลังการท�ำ CMU-NAM II ก่อนการผ่าตัด

ค. ใบหน้าด้านตรง : 1 ปีหลังผ่าตัด

ง. ใบหน้าด้านข้าง : 1 ปีหลังผ่าตัด

จ. ลักษณะปลายจมูก : 1 ปีหลังผ่าตัด

ฉ. แนวสันเหงือกและเพดาน : 1 ปีหลังผ่าตัด

รูปที่ 7-5 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกัน หลังการ ท�ำ CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี

30 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่สองด้านแบบ สมบูรณ์เมื่อแรกเกิด

ข. สามเดือนหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน พร้อมกัน

ค. ใบหน้าด้านข้าง : ก่อนผ่าตัด

ง. ใบหน้าด้านข้าง : 1 ปีหลังผ่าตัด

จ.- ฉ. รูปร่างจมูกและริมฝีปากขณะพัก : 1 ปีหลังการผ่าตัด รูปที่ 7-6 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย CMU-NAM II

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 31


ในการผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ได้มีการจ�ำแนกชนิดของรอยแยกตามความรุนแรง เพื่อ ประโยชน์ในการวางแผนการรักษา ดังรูปที่ 7-7 ความซับซ้อนของการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากและเพดานจะสัมพันธ์กับความรุนแรงที่ปรากฏ ในบทนี้จะกล่าวถึงความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมีเนื้อหา ดังนี้

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ ก) ลักษณะปรกติ ข) ปากแหว่งด้านเดียว ค) เพดานปฐมภูมิแหว่งด้านเดียว ง) เพดานปฐมภูมิแหว่ง สองด้าน จ) เพดานทุติยภูมิแหว่ง ฉ) การแหว่งแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ช) การแหว่ง แบบสมบูรณ์สองด้าน (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5th ed. St Louis: Mosby; 2008. p. 584.)

32 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ภาวะปากแหว่งปรากฏได้หลายลักษณะ การ จ�ำแนกอาศัยรูปร่าง ขนาดและขอบเขตของรอยแยก อาจแบ่งอย่างง่ายตามระดับความรุนแรงดังนี้ 1. ไมโครฟอร์ม (microform) มีลักษณะคล้าย กับปากแหว่ง โดยพบเป็นร่องบุ๋มตั้งแต่ขอบริมฝีปาก ที่เรียกว่า Gilies white skin roll มักท�ำให้ความสูง ของริมฝีปากลดลง (รูปที่ 7-8) 2. ปากแหว่งแบบไม่สมบูรณ์ พบรอยแยกริม ฝีปากแต่ยังมีส่วนเนื้อเยื่อที่เชื่อมติดกันที่ฐานรูจมูก ปรากฏอยู่ (รูปที่ 4-1) มีความรุนแรงแตกต่างกัน ในกรณีที่รุนแรงมากเนื้อเยื่อที่เชื่อมติดจะเหลือเพียง เล็กน้อย เรียกว่า แถบของซิมโมนาร์ต (Simonart’s band) (รูปที่ 5-13) 3. ปากแหว่งแบบสมบูรณ์ พบรอยแยกตลอด ของริมฝีปากและสันเหงือกไปตลอดถึงฐานจมูก (รูปที่ 4-4)

รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มี ไมโครฟอร์มที่ ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา

ช่วงอายุของการผ่าตัดเย็บ ริมฝีปาก ทารกที่มีการแหว่งของริมฝีปากแบบสมบูรณ์ มีรอยแยกกว้าง ควรได้รับการจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัดซึ่งอาจเริ่มตั้งแต่ 2-4 สัปดาห์ หลังคลอด การพิจารณาช่วงอายุที่เหมาะสม ของการผ่ า ตั ด มี ค วามแตกต่ า งกั น ตามปั จ จั ย ที่ เกีย่ วข้องการผ่าตัดทารกหลังอายุ 3 เดือน โดยใช้หลัก “กฎของสิบ หรือ Rule of Tens” หมายถึงว่า ทารก ต้องมีน�้ำหนักตัวอย่างน้อย 10 ปอนด์ มีค่าของความ เข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (hematocrit) ร้อยละ 10 และมีอายุอย่างน้อย 10 สัปดาห์ขึ้นไป ทั้งนี้ การ ผ่าตัดในช่วงก่อนอายุ 3 เดือน ไม่นิยมท�ำเนื่องจาก พบว่า การเสริมสร้างกล้ามเนือ้ ริมฝีปาก (orbicularis oris muscle) ท�ำได้ยาก และมีความเสี่ยงสูงต่อทารก จากการให้ยาระงับความรู้สึกหรือยาสลบ นอกจากนี้ จากการศึกษาวิจัยโดยผู้เขียนและ คณะ3 เพื่อเปรียบเทียบการสบฟันผิดปกติในระยะฟัน ชุดผสมในผู้ป่วยที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ระหว่างกลุ่มที่ ได้รับการเย็บจมูกและริมฝีปากที่ อายุประมาณ 3 เดือน จากนั้นเย็บเพดานที่อายุ ประมาณ 1-1.5 ปี กับกลุ่มที่ได้รับการเย็บจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันที่อายุประมาณ 1 ปี ไม่พบความแตกต่างของการสบฟันผิดปรกติ ซึ่งเป็น ข้อมูลหนึ่งที่อาจใช้ประกอบการตัดสินใจเลือกช่วง อายุที่จะท�ำการผ่าตัด ร่วมกับความพยายามลด จ�ำนวนการผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ยังต้องติดตามผลจนถึงระยะฟันแท้ และการเพิ่มจ�ำนวนกรณีศึกษามากขึ้นจะช่วยยืนยัน ข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 33


เทคนิคการเย็บริมฝีปาก ในยุคแรกการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากเป็น เพียงการเย็บเชื่อมติดส่วนที่แยกแบบไม่ซับซ้อน จากนั้นก็ได้มีการศึกษาและพัฒนาปรับปรุงเทคนิค การผ่าตัดมาอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1968 Fora ได้น�ำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับการเรียงตัวของ กล้ามเนื้อริมฝีปากว่าจะเรียงตัวขนานไปตามแนว ของรอยแยก และพบปัญหาหลังการผ่าตัดว่ามีการ หดตัวของกล้ามเนื้อที่ขอบริมฝีปาก ปรากฏเป็นส่วน นูนและไม่สามารถผิวปากได้ ต่อมาจึงพยายามจัด เรียงมัดกล้ามเนื้อนี้ให้อยู่ในลักษณะที่ใกล้เคียงกับ ปกติมากที่สุด หลังจากปี ค.ศ.1970 เป็นต้นมาก็ มีการพัฒนาเทคนิควิธีการผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ หลายๆ ท่าน ปัจจุบันเทคนิคที่นิยมใช้ ส่วนใหญ่ พัฒนามาจากวิธีของ Tennison และ Miilard (รูปที่ 7-9) ซึ่งได้ถูกดัดแปลงไปตามความถนัด และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ เช่น Bernstein แนะน�ำให้ใช้ z-plasty ขนาดเล็กเพื่อแก้ไขรอยแผล เป็นจากการผ่าตัด (rotation advancement scar) ต่อมา Mohler ได้เสนอเทคนิคเพื่อให้ได้ philtral ridge ที่ดีขึ้น Song ก็ได้เสนอวิธีแก้ไขความผิดปกติ ของปลายจมูก (nasal tip) และปีกจมูก (alarbase) ให้ได้รูปทรงใกล้เคียงธรรมชาติ นอกจากนี้ การใช้ เครื่องมือจัดเรียงแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน เพื่อให้รอยแยกบริเวณนี้แคบลง หรือแม้กระทั่ง การปลู ก กระดู ก เบ้ า ฟั น เพื่ อ ช่ ว ยเติ ม สั น เหงื อ ก ให้เต็มขึ้น ก็ช่วยให้การผ่าตัดจมูกและริมฝีปากมี ประสิทธิภาพมากขึ้น4-6 จุดประสงค์ของการผ่าตัดนอกจากจะค�ำนึงถึง การเสริมสร้างรูปร่างจมูก การปิดฐานรองจมูก และเยื่อบุเพดานแข็งด้านหน้าแล้ว ยังค�ำนึงถึงการ 34 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ส่งเสริมการท�ำงานของกล้ามเนื้อริมฝีปากร่วมด้วย Muller ได้เสนอวิธีการเสริมสร้างกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ แบบแยกส่วนในภาวะปากแหว่งข้างเดียว (รูปที่ 7-10) โดยค�ำนึงถึงการเกาะ (insertion) และการวางแนว ใยกล้ามเนื้อ ซึ่งมีหลักการ คือ การน�ำใยกล้ามเนื้อ ไปเย็บติดที่เงี่ยงด้านหน้ากระดูกจมูก (anterior nasal spine) และการเชื่อมต่อใยกล้ามเนื้อส่วน จมูกและขอบริมฝีปาก5 นอกจากนี้ ในบางกรณีที่รอยแยกมีความกว้าง มากกว่า 10 มิลลิเมตร และมีเนื้อเยื่อเพื่อการเย็บปิด ไม่เพียงพอ ศัลยแพทย์อาจพิจารณาท�ำการผ่าตัด สองครั้ง คือ ครั้งแรกเย็บขั้นต้นเพื่อเชื่อมบริเวณจมูก และริมฝีปากบน (initial nasolabial adhesion cheiloplasty) เมื่อทารกอายุ 3 เดือน และท�ำการ แก้ไขอีกครั้งหนึ่ง (definitive cheiloplasty) เมื่อ ทารกอายุประมาณ 9 เดือน4 เทคนิ ค การผ่ า ตั ด มี ค วามส�ำคั ญ ต่ อ ลั ก ษณะ กายวิ ภ าคของริ ม ฝี ป ากเมื่ อ ผู ้ ป ่ ว ยเติ บ โตขึ้ น ซึ่ ง นอกจากจะสัมพันธ์กับการท�ำงานปรกติ ยังมีผล ต่อความส�ำเร็จของการรักษาในขั้นตอนต่อไป มี รายงานการศึกษาเบื้องต้นถึงความสัมพันธ์ของ ความหนาริมฝีปากในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ที่ได้รับการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมตั้งแต่ วัยทารกกับความส�ำเร็จของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน พบว่า ริมฝีปากที่บางหรือมีแรงตึงมากมักจะมีผล ต่อการละลายของกระดูกเบ้าฟันที่ปลูกมากขึ้นด้วย เช่นกัน จากการติดตามผลหลังการผ่าตัดกระดูก เบ้าฟันเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี7 แม้ว่าการละลาย ของกระดูกเบ้าฟันจะเป็นผลจากหลายปัจจัย ข้อมูล ที่ ได้ก็ยืนยันถึงความส�ำคัญของผลการรักษาทาง ศัลยกรรมต่อความส�ำเร็จในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้


รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ (ก และ ข คือ Le Mesurier, ค และ ง คือ Tennison, จ และ ฉ คือ Wynn, ช และ ซ คือ Millard) (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 593.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 35


รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่ง ด้านเดียวด้วยวิธีของ Muller (ดัดแปลงจาก LaRossa D. Unilateral cleft lip repair. In: Vander Kolk VA, editor. Plastic surgery: indications, operations and outcomes. St Louis: Mosby; 2000. p. 755-767.)

ในขณะที่เย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ศัลยแพทย์ อาจพิจารณาท�ำการเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและ เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟันที่เรียกว่าจิงจิโว-เพอร์ริออสตี โอพลาสตี (gingivoperiosteoplasty) เนื่องจากมี รายงานว่าอาจกระตุ้นให้เกิดการเชื่อมติดกันของส่วน กระดูกใต้เยื่อหุ้ม และอาจท�ำให้ลดความจ�ำเป็นของ การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิในภายหลัง8-10 ทั้งนี้ ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าศัลยกรรม ดังกล่าวมีผลต่อการเจริญของขากรรไกรบนใน ภายหลังหรือไม่ โดยพบว่าการเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อ เหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟันในขณะที่ปลาย 36 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สันเหงือกอยู่ห่างกันและเบี่ยงไปจากแนวปรกติ มี ผลยับยั้งการเจริญของแนวโค้งขากรรไกรบนอย่าง เด่นชัด อันเป็นผลเนื่องจากแรงดึงรั้งของแผลผ่าตัด จากการที่จ�ำเป็นต้องท�ำการเราะเนื้อเยื่อเป็นบริเวณ กว้าง แต่หากท�ำศัลยกรรมดังกล่าวในกรณีที่สันเหงือก มีการเรียงตัวอยู่ในแนวโค้งปกติ ปลายสันเหงือก อยู่เกือบชิดกันหรือห่างกันไม่เกิน 2-3 มิลลิเมตร การผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพและไม่กระทบต่อส่วน ที่เป็นศูนย์กลางการเจริญโวเมอร์รีน (vomerine growth center) ซึ่งยืนยันจากผลการติดตามผู้ป่วย จนกระทั่งอายุ 5 ปี และ 9 ปี ก็ยังไม่พบการเจริญ ผิดปรกติของขากรรไกรบน5 เนื่องจากการประเมิน ควรติดตามศึกษาจนกระทั่งผู้ป่วยหยุดการเจริญ เติบโต (active growth) แล้ว และอาศัยระเบียบ วิธีวิจัยที่ดี ปัจจุบันจึงยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าควร


ท�ำศัลยกรรมดังกล่าวพร้อมกับการเย็บริมฝีปาก หรือไม่ ถึงแม้จะสามารถลดความจ�ำเป็นของการ ปลูกกระดูกเบ้าฟันในภายหลังใน ผู้ป่วยบางรายได้ ก็ตาม

การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด ความผิดปรกติส�ำคัญอันหนึ่งในภาวะปากแหว่ง ที่รุนแรงทั้งชนิดด้านเดียวและสองด้าน คือ ความ ผิดปรกติของต�ำแหน่งและการเรียงตัวของกล้ามเนื้อ จมูกและริมฝีปากบน โดยมีการเบี่ยงของปลายสัน เหงือกส่วนหน้าไปจากแนวปกติ โดยเฉพาะในภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่สองด้านที่มีช่องว่างระหว่าง ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นข้างซ้าย-ขวา มากกว่า 1 เซนติเมตร มักจะมีการผิดต�ำแหน่งของสันเหงือก ชิ้นหน้าหรือส่วนพรีแม็กซิลล่า (premaxilla) ร่วมด้วย การจัดสันเหงือกเป็นการจัดแนวโค้งสันกระดูกขา กรรไกรบนเพื่อแก้ไขลักษณะผิดปรกติเบื้องต้นก่อน การผ่าตัด เพื่อช่วยลดแรงตึงของแผลเย็บหลังการ ผ่าตัด และได้รูปร่างริมฝีปากและจมูกใกล้เคียง ปรกติดูเป็นธรรมชาติมากขึ้น8,9 การจัดสันเหงือกบนท�ำได้หลายวิธี อุปกรณ์ที่ ใช้มีทั้งแบบถอดได้ (removable appliance) และ แบบยึดติดกับสันเหงือก (fixed appliance) ซึ่งต้อง ท�ำการผ่าตัดเพื่อติดเครื่องมือ การเลือกวิธีรักษาขึ้น กับปัจจัยหลายประการ เช่น ความรุนแรงของการ ยื่นของพรีแมกซิลลา ความผิดปรกติของแนวโค้ง สันกระดูกขากรรไกรบน อายุและความแข็งแรงของ ผู้ป่วย รวมถึงประสบการณ์ของทีม โดยเฉพาะ ศัลยแพทย์ตกแต่งและทันตแพทย์หรือทันตแพทย์ จัดฟัน วิธีการแบบผ่าตัดและแบบไม่ผ่าตัดมีความ แตกต่าง ดังนี้

1. วิธีแบบไม่ผ่าตัด เป็นวิธีการที่นิยม ซึ่งอาจท�ำด้วยวิธีการง่ายๆ เช่น การใช้เทปยืดติดที่แก้มข้างใดข้างหนึ่งแล้ว พาดไปบนริมฝีปากบนและพรีแมกซิลลา ก่อนจะติด ปลายอีกด้านที่แก้มด้านตรงข้าม เพื่อกดพรีแมกซิลลา เข้าสู่ต�ำแหน่งปรกติ10 หรือใช้วิธีที่ซับซ้อนขึ้นแต่ก็ มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยการใช้แถบเทปดังกล่าว ร่วมกับเพดานเทียมชนิดไร้แรง (passive plate) หรือชนิดมีแรง (active plate) นอกจากนี้ การปรับ โครงสร้ า งจมู ก และขากรรไกรบนจะช่ ว ยเพิ่ ม ความยาวของผิวหนังตรงสันกลางจมูก (elongation of columella) ช่วยแก้ไขการผิดรูปของกระดูกอ่อน จมูก (nasal cartilage deformity) และขยาย เนื้อเยื่อของเยื่อบุในจมูก (nasal mucosal lining) ท�ำให้การแก้ไขรูปร่างจมูกง่ายขึ้น11 (รายละเอียด บทที่ 4 และ 5) การจัดเรียงสันเหงือกด้วยวิธีการแบบไม่ผ่าตัด มีข้อดี คือ ท�ำได้โดยทันตแพทย์หรือบุคลากรที่ไม่มี ความช�ำนาญทางศัลยกรรมและไม่เพิ่มจ�ำนวนครั้ง ที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด แต่มีข้อเสีย คือ ต้อง ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากบิดามารดาและ ผู้ป่วย จึงอาจใช้เวลาในการรักษาแตกต่างกัน เพื่อ ให้ได้ผลตามแผนการรักษา 2. วิธีแบบผ่าตัด ท�ำโดยใช้ อุ ป กรณ์ ที่ มี แ รงกระท�ำโดยตรง (active device) ต่อสันกระดูกขากรรไกรบน ตัวอย่างเช่น วิธีการของ Latham โดยการใช้ อุปกรณ์เข็มแบบฝังติด (pin-retained device) ยึดตรึงกระดูกขากรรไกรบน 2 ชิ้น ตรงกลางเชื่อม ต่อด้วยสกรูส�ำหรับปรับความกว้างระยะสันเหงือก และกดปลายสันเหงือกส่วนหน้ามาด้านหลังได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 37


รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham (ดังรูป 7-11) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัดเย็บ เชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้า10, 11 อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน เนื่องจาก พบว่ามีผลรบกวนต่อการเจริญปรกติของกระดูก ใบหน้าส่วนกลาง

การดูแลทารกหลังการผ่าตัด การให้นมในช่วงระยะ 10-14 วันแรกหลังการ ผ่าตัด ท�ำได้โดยการใช้กระบอกฉีดยาอันเล็กๆ หรือ ใช้ช้อนป้อน (รูปที่ 7-12) และหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารก ใช้ปากดูดในระยะนี้เพื่อไม่ ให้เกิดแรงดึงรั้งท�ำให้

รูปที่ 7-12 แสดงตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่ม และดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็ก ท�ำให้สะดวกในการให้อาหารเหลวทารก 38 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

แผลฉีกได้ หลังจากนั้นประมาณ 2 สัปดาห์จึงเริ่ม ให้นมตามปรกติ ขณะที่เด็กเริ่มจะดูดนม มารดา จะช่วยโดยการบีบเต้านมและพยายามระวังการใช้ ริมฝีปากของเด็กให้มากที่สุด การท�ำความสะอาด คราบเลือดที่แห้งติดแผลท�ำโดยใช้ผ้ากอซชุบฮัย โดรเจนเปอร์ออกไซด์ผสมน�้ำเกลือเท่าตัว และใช้ ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะทาบนแนวไหมเย็บที่รอยแผลผ่าตัด วันละ 3 ครั้ง เมื่อแผลหายดีแล้วแนะน�ำบิดา มารดา ให้ท�ำการกดและนวดบริเวณแผลเป็นที่ริมฝีปาก และท�ำต่อเนื่องไปอีกเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ แผล เป็นมักจะเริ่มนิ่มและมีความสวยงามในช่วงเวลา ระหว่าง 3-6 เดือน หลังการผ่าตัด การผ่าตัดในเด็กเล็ก หลังการตัดไหมแล้วควร ใช้ เ ทปติ ด ผิ ว หนั ง เพื่ อ ดึ ง ริ ม ฝี ป ากเข้ า หากั น อี ก ประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึง่ จะท�ำให้แรงตึงทีแ่ ผลน้อยลง ขนาดของสันนูนของร่องกลางริมฝีปากเล็กลง และ เป็นการเพิ่มความแข็งแรงของบาดแผลด้วย ในกรณีที่ท�ำการปรับขยายช่องจมูก (nasal molding) ไว้ จ�ำเป็นต้องให้ทารกใส่อุปกรณ์ขึ้น รูปจมูก (nasal conformer หรือ nostril retainer) ซึ่งมีการออกแบบต่างๆ ทั้งแบบที่ ใส่ในรูจมูกด้าน เดียวและสองด้าน ดังตัวอย่างในรูปที่ 7-13 หลัง


การตัดไหมทันทีเพื่อช่วยรักษารูปทรงกระดูกอ่อน ของจมูกไว้ โดยหากท�ำได้ควรใส่นานถึง 6-8 เดือน (แต่ ในทางปฏิบัติพยายามให้ใส่นานที่สุดเท่าที่จะ ท�ำได้ เนื่องจากทารกมักจะร�ำคาญและพยายามเอา เครื่องมือออกหลังการผ่าตัดไม่นาน) อุปกรณ์นี้ท�ำ จากซิลิโคนอ่อน (soft silicone) โดยขนาดที่ใช้จะ ให้ใหญ่กว่าขนาดช่องจมูกของผู้ป่วยเล็กน้อยเพื่อ ชดเชยกับการลดลงเนื่องจากการคืนกลับ (relapse) พบว่าหลังการผ่าตัดไประยะหนึ่ง ความกว้างของจมูก (nasal width) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นขณะที่ความยาว คอลัมเมลล่า (columella length) ค่อยๆ ลดลง ดังนั้น ในการผ่าตัดจึงจ�ำเป็นต้องยืดส่วนคอลัม เมลล่าให้มากกว่าปรกติเล็กน้อยและหลีกเลี่ยงไม่ให้ ความกว้างของจมูกมากเกินไป และหลังการผ่าตัด ให้ค่อยๆ เพิ่มความสูงของอุปกรณ์ด้วยชิ้นซิลิโคน อ่อนซ้อนขึ้นไปทีละชั้น (รูปที่ 7-14) อาจเคลือบผิว ด้วยเจลปิโตเลียมหรือน�้ำมันส�ำหรับเด็กอ่อนหรือ น�้ำอุ่นเพื่อให้การใส่สะดวกขึ้น12, 13

ก. รูปทรงของอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก

ข. ขนาดของอุปกรณ์ในมิติต่างๆ

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่ การผ่าตัดเย็บเพดานโหว่มีรายละเอียด ดังนี้ ช่วงอายุที่เหมาะสมของการเย็บเพดานโหว่ การพิจารณาช่วงอายุที่เหมาะต่อการผ่าตัดเย็บ ซ่อมเสริมเพดานโหว่มีมุมมองแตกต่างกันที่ต้อง ค�ำนึงถึง คือ ในด้านการฝึกพูด ภาวะเพดานโหว่ ควรได้รับการซ่อมสร้างเร็วที่สุด เพื่อให้ได้กายวิภาค ปรกติของช่องปากและเกิดกลไกธรรมชาติ ช่วยให้ เสียงพูดเป็นปรกติมากที่สุด เนื่องจากเด็กจะเริ่มออก เสียงเป็นค�ำๆ หลังอายุ 6 เดือน และเริ่มออกเสียงพูด ครั้งแรกระหว่างที่ช่วงอายุ 12-14 เดือน14 แต่ในทาง ตรงกันข้าม หากพิจารณาในด้านการเจริญเติบโต

ค. แบบตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูกขนาดต่างๆ รูปที่ 7-13 ก-ค ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูป จมูกชนิดที่ ใส่ในรูจมูกทั้งสองด้านเพื่อช่วย พยุงปลายจมูกหลังการผ่าตัด

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 39


รูปที่ 7-14 ก-ค การเพิ่มความหนาด้านบน อุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อน ทีละน้อย (ดัดแปลงจาก Chen P K-T. Long term results. In: Noordhoff MS, (ed.) An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus. Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 55.) 40 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ของขากรรไกรบน พังผืดจากการผ่าตัดควรจะมีน้อย ที่สุดหรือเกิดช้าที่สุดจนกว่าการเจริญเติบโตของ ใบหน้าจะเกิดขึ้นโดยสมบูรณ์ การตัดสินใจควรยึด เอาคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยเป็นหลัก นั่นคือ การฝึกออกเสียง ซึ่งจ�ำเป็นต้องแก้ไขตั้งแต่อายุน้อย ส่วนความผิดปรกติของขากรรไกรอันเนื่องจากการ เจริญน้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบนสามารถ แก้ไขในภายหลังด้วยการจัดฟันร่วมกับการผ่าตัด ระยะเวลาที่เหมาะสมของการผ่าตัดที่ให้ประโยชน์ ทั้งในด้านการพูดและการเจริญของขากรรไกร จึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่ควรพิจารณา ช่วงเวลาการเย็บเพดานมีความหลากหลาย แตกต่างกันไปในแต่ละทีมรักษา แบ่งออกง่ายๆ เป็นสองแบบ คือ แบบที่หนึ่ง ท�ำการเย็บปิดทั้ง เพดานอ่อนและเพดานแข็งพร้อมกัน (one-stage palatoplasty) มักจะท�ำที่อายุประมาณ 12 เดือน หรือก่อน หรือที่อายุประมาณ 18 เดือน3,19 หรือ บางทีมพิจารณาเย็บที่อายุ 6 เดือน กรณีเพดานโหว่ อย่างเดียว และที่อายุ 9-10 เดือน กรณีปากแหว่ง และเพดานโหว่2 และแบบที่สอง ท�ำการเย็บเพดาน อ่อนก่อนแล้วเย็บเพดานแข็งภายหลัง (two-stage palatoplasty) เช่น เย็บเพดานอ่อนพร้อมกับ ริมฝีปากที่อายุ 4-6 เดือน แล้วเย็บเพดานแข็งที่ อายุ 15-18 เดือน14 แต่บางทีมให้ผู้ป่วยใส่แผ่น เพดานเทียม หลังการผ่าตัดครั้งแรกจนกระทั่งอายุ 12-15 ปี จึงเย็บปิดเพดานแข็ง15 ขณะที่บางทีม ท�ำการเย็บเพดานอ่อนที่อายุ 18 เดือน แล้วรอเย็บ เพดานแข็งที่อายุ 5-6 ปี16 เป็นต้น ปัจจุบันทีม การรักษาส่วนใหญ่ท�ำการเย็บเพดานโหว่ทั้งหมด เมื่อทารกมีอายุประมาณ 12-18 เดือน นอกจากนี้ ในทารกที่มีปัญหาด้านการหายใจ เช่น ภาวะโรแบงซีเควนซ์ (Robin sequence) หรือ กลุ่มอาการ


ทรีเชอร์คอลลินส์ (Treacher Collins syndrome) ควรจะพิจารณาทำาการผ่าตัดปิดเพดานปากให้ใน ช่วงอายุ 12-18 เดือน2 เพราะช่วงอายุดังกล่าว ทารกส่ ว นใหญ่ มี ก ารเจริ ญ ของขากรรไกรล่ า ง มากพอที่จะไม่มีปัญหาเรื่องการหายใจขณะผ่าตัด

เทคนิคการเย็บเพดาน การผ่าตัดเย็บเพดานโหว่มีวิธีการหลากหลาย ตามความรุนแรงและลักษณะที่ผิดปรกติ รวมถึง

ความชำานาญของศัลยแพทย์ การเย็บเพดานแข็งและ เพดานอ่อนใช้เทคนิคต่างกัน โดยมีหลักการง่ายๆ คือ การเย็บเพดานแข็งใช้วิธีการเราะแผ่นเนื้อเยื่อ ครบส่วน (mucoperiosteal flap) ขณะที่การเย็บ เพดานอ่อนเป็นการเย็บเพื่อแก้ไขตำาแหน่งผิดปรกติ ของกล้ามเนื้อลีเวเตอร์ พาลาทิไน (levator palatine muscle) การออกแบบรอยเย็บจะแตกต่างกันและ สัมพันธ์กับปริมาณเนื้อเยื่อที่ต้องการสร้างเป็นพื้น โพรงจมูก (nasal lining)17 ตัวอย่างการเย็บเพดาน ด้วยวิธีต่างๆ แสดงดังรูปที่ 7-15 ถึง 7-19

รูปที่ 7-15 ก-ข การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 595.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 41


รูปที่ 7-16 ก-ฉ การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 596.)

42 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


รูปที่ 7-17 ก-จ การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 598.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 43


รูปที่ 7-18 ก-ง การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau-Wardill-Kilner ก และ ข) Four-flap operation ส�าหรับรอยแยก ที่มีขนาดกว้างมาก ค และง) Three-flap operation ส�าหรับรอยแยกที่มี ขนาดเล็กลง (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 599.) ก

รูปที่ 7-19 ก-ข การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ สองด้านด้วยเทคนิค vomer flap (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 597.) 44 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่


รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบน ของลิ้นมาที่เพดาน (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ผศ.ทพญ.มารศรี ชัยวรวิทย์กุล คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นอกจากนี้ การปิดรอยโหว่อาจท�ำโดยการ ปลูกเนื้อเยื่ออ่อนจากด้านบน (dorsum) ของลิ้น (รูปที่ 7-20) อย่างไรก็ตามเนื้อเยื่อเหล่านี้มีลักษณะ แตกต่างจากเนื้อเยื่อเพดาน ศัลยแพทย์บางท่าน จึงไม่นิยมใช้เทคนิคดังกล่าว

รอยแยกใต้เยื่อเมือก รอยแยกใต้เยื่อเมือก (submucous cleft) (รูปที่ 1-6) เป็นการเกิดรอยแยกที่มีลักษณะเฉพาะ คือ มีลิ้นไก่แยกเป็นสองแฉก (bifid uvula) ตรวจพบ ร่องบุ๋มที่ด้านหลังของเพดานแข็ง และมีการแยกตัว ของกล้ามเนื้อเพดานอ่อนในแนวกึ่งกลาง โดยจะพบ เป็นเยื่อบุบางๆ ในแนวกึ่งกลางของเพดานอ่อน เรียกว่า โซนา เพลูซิดา (zona pellucida) นอกจากนั้น ทางด้านข้างจะมีการอยู่ผิดต�ำแหน่งของกล้ามเนื้อ ลีเวเตอร์ (levator muscle) ที่เปลี่ยนแนวการเกาะ จากต�ำแหน่งปรกติที่อยู่ในแนวขวางมาเป็นแนวยาว เกาะที่ขอบของการแหว่งของกระดูก มักร่วมกับการ ออกเสียงพูดไม่ชัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่ได้รับ

การวินิจฉัยจนกระทั่งเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ การยึดของ กล้ า มเนื้ อ ที่ ผิ ด ปรกติ ท�ำให้ ป ระสิ ท ธิ ภ าพในการ ท�ำงานของเพดานอ่อนลดลง อย่างไรก็ตามมิใช่ ผู้ป่วยทุกรายในกลุ่มนี้จะมีการท�ำงานของเพดาน อ่อนและผนังคอหอยบกพร่องอันเนื่องจากปัญหา โครงสร้ า งของเพดานอ่ อ นและผนั ง คอหอย (velopharyngeal insufficiency/incompetence: VPI)18 ดังนั้น จึงควรติดตามและให้การรักษาตาม ความจ�ำเป็นหากมีปัญหาการกิน การได้ยินหรือการ ออกเสียง

ผลการผ่ า ตั ด เย็ บ ริ ม ฝี ป ากและ เพดานต่อการออกเสียงและการ เจริญของขากรรไกรบน การออกเสียงได้ชัดเจนไม่มีเสียงขึ้นจมูกเป็น ปัญหาหลักของผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ส่วนใหญ่ เนื่องจากมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง จากการศึกษาของ Dort และ Curtin19 โดยแบ่ง ช่วงอายุของการผ่าตัดออกเป็น 2 ช่วง คือ การปิด เพดานโหว่แบบระยะแรก (early closure) หมายถึง การผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี และการปิดเพดานโหว่ แบบระยะหลัง (late closure) หมายถึง การผ่าตัด หลังอายุ 1 ปี พบว่าเด็กที่ได้รับการผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี พบอุบัติการณ์ของการพูดไม่ชัด (articulation defects) ในภายหลังร้อยละ 10 ขณะที่เด็กที่ได้ รับการผ่าตัดหลังอายุ 1 ปี พบความผิดปรกติได้ ถึงร้อยละ 86 นอกจากนี้เชื่อว่า ในเด็กที่ได้รับการ ผ่าตัดปิดเพดานโหว่หลังอายุ 2 ปี ซึ่งมีกระบวนการ ทางกลศาสตร์เกิดขึ้นแล้ว มีโอกาสที่จะออกเสียง ได้ปรกติลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญ ปัจจุบันหลายการ ศึกษาเกี่ยวกับปัญหาความบกพร่องของเพดานอ่อน และผนังคอหอย (velopharyngeal insufficiency) ในผู้ป่วยปากแหว่งโหว่ ยืนยันว่าการฝึกออกเสียง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 45


ของผู้ป่วยจะท�ำได้ดีหากได้รับการเย็บเพดานด้วย เทคนิคทางศัลยกรรมที่เหมาะสม ก่อนอายุ 1 ปี14,20-23 ท�ำให้การพัฒนาการพูดของเด็กเป็นไปได้รวดเร็วขึ้น ลดอัตราการเกิดโรคของช่องหูชั้นกลาง ลดความ กังวลของบิดามารดา และท�ำให้เด็กเข้ากับครอบครัว และสังคมได้เร็วขึ้น การเจริญของใบหน้าส่วนกลางก็เป็นปัญหา ส�ำคัญที่สัมพันธ์กับการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วย กลุ่มนี้ จากการศึกษาติดตามผลของแรงดึงรั้งของ แผลผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดานต่อการเจริญของ ขากรรไกรบน ในทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่ อย่างสมบูรณ์ด้านเดียวที่อายุ 1, 3, 6 และ 12 เดือน ตามล�ำดับ24 และในทารกปากแหว่งเพดานโหว่อย่าง สมบูรณ์สองด้านตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 4 ปี25 โดย การศึกษาพัฒนาการของขนาดและรูปร่างแนวโค้ง ขากรรไกรบน (maxillary dental arch development) หลังการเย็บริมฝีปากเมื่ออายุประมาณ 3 เดือน พบว่า ขากรรไกรมีการเจริญขยายขนาดของส่วน ต่างๆ ไม่ต่างจากทารกปรกติ แต่มีความโค้งของ ขากรรไกรส่วนหน้า (anterior arch curvature) และความยาวของแนวโค้งขากรรไกร (arch length) น้อยกว่าปรกติ รวมถึงความกว้างตรงต�ำแหน่งระยะ ฟันเขี้ยวที่ไม่เพิ่มขึ้นตามปรกติหลังการผ่าตัด โดย เฉพาะช่วงอายุ 3-6 เดือน แสดงให้เห็นว่าแรงดึงรั้ง จากรอยเย็บริมฝีปากมีผลต่อการเจริญของขากรรไกร บน อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีผลน้อยกว่าแรงดึงรั้งจาก แผลเย็บซ่อมเพดานโหว่ ซึ่งพบว่าความกว้างของแนว โค้งขากรรไกรทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (inter-canine width, inter-tuberosity width, inter-molar width) น้อยกว่าปรกติ เช่นเดียวกับการเจริญในแนวหน้า หลังของขากรรไกรบน26 ดังนั้นหากท�ำได้ควรชะลอ เวลาการเย็บเพดานออกไปให้นานที่สุด โดยมีผลต่อ บูรณาการด้านอื่นๆ น้อยที่สุด และใช้เทคนิคการเย็บ 46 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงศัลยกรรมที่มีผลต่อการเจริญ บริเวณรอยประสานของกระดูกโวเมอร์และกระดูก พรีแมกซิลล่า {vomer-(pre) maxillary suture}27

สรุป การผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่งสองข้าง มีข้อ ค�ำนึงด้านกายวิภาคบางประการที่มีความแตกต่าง จากภาวะปากแหว่งข้างเดียว พบว่าความจ�ำเป็นที่ ต้องตกแต่งเพิ่มเติมหลังการแก้ไขภาวะปากแหว่ง สองข้ า งมี น ้ อ ยกว่ าในภาวะปากแหว่ ง ข้ า งเดี ย ว เนื่องจากข้อได้เปรียบของความสมดุล การผ่าตัด ควรท�ำโดยแพทย์เฉพาะทาง ศัลยแพทย์ตกแต่งที่ ท�ำการผ่าตัดผู้ป่วยมีภาวะนี้ควรมีการเรียนรู้จาก ประสบการณ์ของตนเองในอดีต มีการวิเคราะห์และ ติดตามผลลัพธ์ของการผ่าตัดเป็นระยะๆ รวมถึง การเปรียบเทียบกับศูนย์การดูแลผู้ป่วยที่อื่นด้วย ส�ำหรับภาวะเพดานโหว่ ต้องการการดูแลที่ มีการวางแผนเป็นระยะยาว ซึ่งควรเริ่มต้นทันที ตั้งแต่หลังคลอดจนกระทั่งมีการเจริญเติบโตของ ใบหน้าโดยสมบูรณ์ ความบกพร่องที่ส�ำคัญที่สุด คือ การท�ำงานที่ผิดปรกติด้านการพูด ซึ่งควรจะ มีการดูแลอย่างละเอียดและต่อเนื่องจากทีมสห วิทยาการ โดยการก�ำหนดเป็นเป้าหมายด้านการพูด เป้าหมายด้านการท�ำงานของหูและการได้ยิน และ เป้าหมายด้านการเจริญเติบโตของใบหน้า ด้าน เทคนิคของการผ่าตัดก็ยังมีความแตกต่างกัน แต่มี หลักการเหมือนกัน คือ การปิดเพดานอย่างสมบูรณ์ การตกแต่งกล้ามเนื้อภายในเพดานอ่อน และการ ท�ำให้เกิดแผลเป็นดึงรั้งให้น้อยที่สุด การประเมิน ผลลัพธ์ของการรักษาเพดานโหว่จะต้องรอจนกระทั่ง มีการเจริญเติบโตโดยสมบูรณ์ของใบหน้า และ กระดูกขากรรไกรแล้วในวัยของการเป็นผู้ใหญ่


เอกสารอ้างอิง 1. K B-C. An ancient Chinese text on a cleft lip. PlastReconstr Surg 1966; 38: 89-91. 2. Leow A-M, Lo LJ. Palatoplasty: evolution and controversies. Chang Gung Med J 2008; 31: 335-345. 3. Hunpinyo T, Kwanngern K, Chaisri sawatsuk S, Chaiworawitkul M. Comparison of occlusion in patients with complete unilateral cleft lip and palate after one-stage and two-stage treatment. CM Dent J 2011; 32: 85-92. 4. Noordhoff MS, Chen PK-T. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nded. California: WB Saunders; 2006. p. 165-216. 5. LaRossa D. Unilateral cleft lip repair. In: Vander KVA, editor. Plastic surgery: indi cations, operations and outcomes. St Louis: Mosby; 2000. p. 755-767. 6. Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 583-603. 7. Mongkolupatham S, Fongsamootr T, Chai worawitkul M. Effects of lip thickness on alveolar bone grafting outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate: finite element analysis. CM Dent J 2011; 32: 92-104. 8. Eppley BL. Alveolar cleft bone grafting (Part I): primary bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 74-82.

9. Santiago PE, Grayson BH, Cutting CB, Gianoutsos MP, Bretcht LE, Kwon SM. Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopaedics and primary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate Craniofac J 1998; 351: 77-80. 10. Losquadro WD, Tatum SA. Direct gingivo periosteoplasty with palatoplasty. Facial Plast Surg 2007; 23: 140-145. 11. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lips, alveolus, and palate. Clin Plast Surg 2004; 31: 149-158. 12. Chou TS-Y. Postoperative nursing care for bilateral cheiloplasty. In: Noordhoff MS, editor. An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus. Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 47-53. 13. Chen P K-T. Long term results. In: Noordhoff MS, editor. An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus. Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 55-67. 14. Rohrich RJ, Roswell AR, Johns DF, Drury MA, Grieg G, Watson DJ, Godfrey AM, Poole MD. Timing of hard palate closure: a critical long-term analysis. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 236-46. 15. Schweckendiek W, Doz P. Primary veloplasty: long-term results without maxillary deformity - a 25 years report. Cleft Palate J 1978; 15: 268-74. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 47


16. Perko M. Two-stage palatoplasty. In: Bardach J, Morris HL, editors. Multidisciplinary management of cleft lip and palate. 1sted. California: WB Saunders Co; 1991. p. 311-320. 17. Hoffman WY, Mount DL. Cleft palate repair. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nded. Vol 4. California: WB Saunders; 2006. p. 249-270. 18. Berkowitz S. Submucous cleft palate. In: Berkowitz S, editor. Cleft lip and palate: diagnosis and managements. 2nded. New York: Springer-Verlage Berlin Heidelberg; 2006. p. 199. 19. Dort DS, Curtin JW. Early cleft palate repair and speech outcome. Plast Reconstr Surg 1982; 70:74. 20. Marrinan EM, LaBrie RA, Mulliken JB. Velopharyngeal function in nonsyndromic cleft palate: relevance of surgical technique, age at repair, cleft type. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 95-100. 21. Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1542-1548. 22. LaRossa D, Jackson OH, Kirschner RE, Low DW, Solot CB, Cohen MA, Mayro R, Wang P, Minugh-Purvis N, Randall P. The Children’s Hospital of Philadelphia modification of Furlow double-opposing z-palatoplasty: longterm speech and growth results. Clin Plastic Surg 2004; 31:243-249. 48 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

23. Salyer KE, Sng KW, Sperry EE. Two flap palatoplasty: 20-year experience and evolution of surgical technique. Plast Reconstr Surg 2006; 118:193-204. 24. Huang C-S, Wang W-I, Liou E J-W, Chen Y-R, Chen P K-T, Noordhoff MS. Effects of cheiloplasty on maxillary dental arch development in infants with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 513-516. 25. Heidbuchel KLWM, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Kramer GJC, Prahl-Andersen B. Effects of early treatment on maxillary arch development in BCLP. A study on dental casts between 0 and 4 years of age. J Cranio Maxillofac Surg 1998; 26: 140-147. 26. Shetye PR. Facial growth of adults with unoperated clefts. Clin Plast Surg 2004; 31: 361-371. 27. Friede H. Growth sites and growth mecha nisms at risk in cleft lip and palate. Acta Odontol Scand 1998; 56: 346-351.


บทที่

8

Alve o la r Cle f t Ma na g e me n t


เนื้อหา

Alveolar Cleft Management

ปัญหาที่พบในภาวะที่มีรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน วัตถุประสงค์การปลูกกระดูกเบ้าฟัน ชนิดของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ขั้นตอนการรักษา การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก ศัลยกรรมการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ การดูแลภายหลังการปลูกกระดูก การประเมินความสำาเร็จของการปลูกกระดูก กรณีศึกษาการปลูกกระดูกในรายที่มีการสูญเสียกระดูกเพดานปฐมภูมิ ความล้มเหลวและสาเหตุของความล้มเหลวในการปลูกกระดูกเบ้าฟัน การศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อความสำาเร็จของการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ การศึกษาเกี่ยวกับผลการปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ สรุป


มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

รอยแยกกระดูกเบ้าฟัน (alveolar cleft) เป็นความผิดปรกติลักษณะหนึ่งที่พบร่วมกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ซึ่งมีรายงานมากถึงร้อยละ 75 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้1, 2 การรักษาหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ เพดานเมื่อผู้ป่วยเติบโตขึ้นจนถึงระยะฟันชุดผสม คือ การเสริมสร้างกระดูกเบ้าฟันส่วนที่หายไปเพื่อเชื่อม ต่อสันเหงือกที่แยกจากกัน ช่วยให้ฟันขึ้นได้และให้พัฒนาการการสบฟันเป็นไปตามธรรมชาติของผู้ป่วย มากที่สุด การจัดการรอยแยกโดยการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) จึงเป็นขั้นตอนสำาคัญ อีกขั้นตอนหนึ่ง แนวคิดการปลูกกระดูกเบ้าฟันเริ่มในปี ค.ศ. 1901 โดย Eiselberg และได้พัฒนาเรื่อยมา จนถึงปัจจุบัน มีรายละเอียด ดังนี้

Alveolar Cleft Management

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 51


รอยแยกกระดูกเบ้าฟันส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ด้วยปัญหาหลัก 7 ประการ ได้แก่3,4 1. การมีช่องเปิดติดต่อระหว่างปากและจมูก ท�ำให้มีการระบายของน�้ำจากปากเข้าสู่จมูกได้และ สารคัดหลั่งจากจมูกก็สามารถระบายเข้าสู่ปากได้ เช่นกัน 2. ฟันบริเวณรอยแยกไม่สามารถขึ้นได้ใน ต�ำแหน่งปรกติ 3. อาจพบฟันเกินหรือฟันหายในบริเวณรอย แยกกระดูกเบ้าฟัน 4. มีผลต่อการออกเสียงและต�ำแหน่งของลิ้น และถ้ารอยแยกมีขนาดกว้างมากจะมีผลเสียต่อ การดูดกลืนของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยมักยกลิ้นกั้นปิด รอยแยกเป็นการชดเชย การกระท�ำดังกล่าวเป็น ประจ�ำท�ำให้ลิ้นมีต�ำแหน่งผิดปรกติได้ 5. บริเวณรอยแยกมักเป็นที่กักของเศษอาหาร และคราบจุลินทรีย์ ท�ำให้ฟันที่อยู่ชิดรอยแยกเกิด การผุได้ง่ายโดยเฉพาะบริเวณคอฟัน ตลอดจนเกิด การอักเสบของอวัยวะปริทันต์ 6. การขาดกระดูกรองรับฟันท�ำให้ไม่สามารถ เคลื่อนฟันไปยังต�ำแหน่งที่ถูกต้องได้ จึงเป็นข้อจ�ำกัด ในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันเพื่อแก้ไขลักษณะ ผิดปรกติที่พบได้เสมอกับฟันที่อยู่ชิดกับรอยแยก เช่น ฟันหมุน ฟันซ้อนเก ฟันหน้าบางซี่หายไปและ ฟันหน้าสบไขว้ 7. การขาดกระดูกรองรับบริเวณฐานปีกจมูก ท�ำให้ปีกจมูกด้านนั้นยุบตัวและเสียสมมาตรซ้ายขวา

52 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การปลูกกระดูกเพื่อแก้ไขรอยแยกกระดูก เบ้าฟัน เป็นการผ่าตัดน�ำกระดูกจากส่วนอื่นของ ร่างกายผู้ป่วย (autologous bone graft) มาปลูก ตรงรอยแยก เพื่อกระตุ้นให้กระดูกข้างรอยแยก สร้างเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) เพิ่มขึ้นและ กระตุ้นให้เกิดการสร้างกระดูกใหม่ตรงรอยแยก ด้วย การเพิ่มจ�ำนวนเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) หรือ เซลล์ที่สามารถเปลี่ยนไปเป็นเซลล์สร้างกระดูก ซึ่ง ผ่านมาทางเส้นเลือดจากเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) รอบๆ โดยกระดูกที่ปลูกจะท�ำหน้าที่เป็นโครงให้เซลล์ เหล่านี้เจริญเติบโตและเกิดเมทริกซ์เพื่อการสร้าง กระดูก (bone matrix) โดยอาศัยอาหารที่ผ่านมา ทางเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงบริเวณที่ท�ำการปลูกถ่าย ท�ำให้มีการสร้างกระดูกใหม่ทดแทนส่วนที่ละลายไป ของกระดูกที่น�ำมาปลูกถ่าย วัตถุประสงค์ของการปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน จึงสรุปได้ดังนี1,5-7 ้ 1. เพื่อสร้างกระดูกตรงรอยแยก ท�ำให้เกิดการ เชื่อมต่อเป็นชิ้นเดียวกันของสันเหงือก 2. เพื่อสร้างความแข็งแรงและคงความกว้าง ของส่วนโค้งด้านหน้าขากรรไกรบน 3. เพื่อปิดช่องเปิดติดต่อระหว่างช่องปากและ จมูก (oronasal fistula) ที่เหลืออยู่ 4. เพื่อสร้างกระดูกรองรับฟันเขี้ยวบนหรือฟัน ตัดบนซี่ข้างให้สามารถขึ้นได้เองตามธรรมชาติ (spontaneous eruption) 5. เพื่อสร้างกระดูกรองรับฟันที่อยู่ใกล้รอยแยก ให้มีต�ำแหน่งและการเอียงตัวปรกติได้ 6. เพื่อลดความจ�ำเป็นในการใส่ฟันปลอมใน รายที่สามารถปิดช่องว่างโดยเคลื่อนฟันเข้าสู่ต�ำแหน่ง


รอยแยกเดิมได้ หรือในรายที่ไม่สามารถ ปิดช่องว่าง ดังกล่าวได้การปลูกกระดูกจะช่วยสร้างกระดูก รองรั บการใส่ฟัน ปลอมให้มีขนาดและรูปร่างที่ สวยงาม ทั้งนี้ รวมถึงการเตรียมกระดูกเพื่อใส่ราก ฟันเทียม 7. เพื่อช่วยเพิ่มปริมาณเหงือกยึด (keratinized gingiva) จากการขึ้นของฟัน ท�ำให้อวัยวะปริทันต์ บริเวณรอยแยกเดิมสมบูรณ์และแข็งแรงขึ้น 8. เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการพูดที่ต้องอาศัย ฟันหน้าช่วยในการออกเสียง 9. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีสุขภาพช่องปากที่ดีขึ้น เนื่องจากฟันสามารถขึ้นได้ในต�ำแหน่งปรกติ ท�ำให้ การดูแลท�ำความสะอาดง่ายขึ้น 10. เพื่อเสริมสร้างกระดูกรองรับฐานจมูกและ ริมฝีปาก ท�ำให้ใบหน้าสมดุลและได้ความสวยงาม ภายหลังการรักษา

การจ�ำแนกชนิดการปลูกกระดูกเบ้าฟันมีความ หลากหลาย ในที่นี้จะใช้การแบ่งตามจังหวะเวลาที่ ท�ำการปลูกกระดูกซึ่งสัมพันธ์กับวัตถุประสงค์และ พัฒนาการการขึ้นของฟันหรืออายุฟัน (dental age) และเพื่อให้ง่ายต่อการสื่อสารจึงได้เชื่อมโยงกับอายุ ปฏิทิน (chronologic age) โดยประมาณ ดังราย ละเอียดต่อไปนี2,5,8,9 ้ 1. การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบปฐมภูมิ (Primary alveolar bone grafting) การปลูกกระดูกที่สันเหงือกแบบปฐมภูมิเป็น การผ่าตัดเพื่อปลูกถ่ายกระดูกในวัยทารก อาจท�ำ ตั้งแต่อายุประมาณ 6 เดือน โดยท�ำพร้อมกับการ ผ่าตัดเย็บริมฝีปาก มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างความ

แข็งแรงและคงรูปร่างแนวโค้งสันเหงือกด้านบน ให้เป็นปรกติ และปิดช่องต่อระหว่างปากกับจมูก เพื่อป้องกันไม่ให้มีของเหลวไหลผ่าน ท�ำให้ลดการ อักเสบของโพรงจมูกและช่วยให้การดูแลสุขภาพ ช่องปากดีขึ้น แม้จะมีรายงานความส�ำเร็จของการปลูกกระดูก แบบปฐมภูม10ิ รวมถึงมีการน�ำสารโปรตีนมาใช้ร่วม ด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา11 แต่ก็ ไม่ เป็นที่นิยมเนื่องจากผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า มีการเจริญของกระดูกใบหน้าส่วนกลางภายหลัง น้อยกว่าปรกติ และพบการละลายอย่างชัดเจนของ กระดูกที่ปลูกจนท�ำให้มีปริมาณไม่เพียงพอให้ฟัน ขึ้นได้ตามธรรมชาติ 2. การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ (Secondary alveolar bone grafting) จากข้อด้อยของผลการปลูกกระดูกแบบปฐมภูมิ ข้างต้น จึงมีการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดร่วมกับ ชะลอการปลูกกระดูกออกไป โดยรอจนกระทั่งผู้ป่วย มีการเจริญเติบโตของใบหน้าส่วนกลางและขา กรรไกรบนเกือบเต็มที่ เพื่อให้การผ่าตัดมีผลต่อ การเจริญของใบหน้าส่วนนี้น้อยที่สุด โดยท�ำการ ผ่าตัดหลังอายุ 7-8 ปี เนื่องจากพบว่าการเจริญ เพิ่มความกว้างส่วนหน้าของขากรรไกรบนมีเพียง เล็กน้อยหลังอายุ 6-7 ปี และแทบไม่พบการเปลี่ยน แปลงหลังอายุ 10-11 ปี12 การปลูกกระดูกแบบ ทุติยภูมิแบ่งตามอายุที่ท�ำการผ่าตัดได้ ดังนี้ 2.1 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ แรก (early secondary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกเพื่อให้ฟันตัดบนซี่ ข้างขึ้นมาได้เองในต�ำแหน่งปรกติในกรณีที่รอยแยก อยู่หน้าต่อฟันซี่นี้ ท�ำเมื่อผู้ป่วยมีอายุประมาณ 7-8 ปี การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 53


2.2 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ กลาง (intermediate secondary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกเพื่อให้ฟันเขี้ยวบน ขึ้นมาได้ตามธรรมชาติกรณีที่รอยแยกอยู่หน้าต่อ ฟันเขี้ยวบน ซึ่งเป็นวัตถุประสงค์หลักของผู้ป่วย ส่วนใหญ่โดยเฉลี่ยอยู่ในช่วงอายุประมาณ 8-11 ปี (ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะน�ำว่าอายุ 9-11 ปี ใน คนไทย) การปลูกกระดูกช่วงนี้ถือว่าให้ผลดีที่สุด ต่อการขึ้นของฟันเขี้ยว และมีผลต่อการเจริญของ ใบหน้าส่วนกลางน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย1,2,5,7,13-17 จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าการเจริญของ ใบหน้าส่วนกลางในผู้ป่วยที่ ได้รับการปลูกกระดูก ระยะนี้กับกลุ่มที่ ไม่ได้รับการปลูกกระดูกแทบจะ ไม่มีความแตกต่างกัน18 ทั้งนี้ การผ่าตัดควรท�ำก่อนการขึ้นของฟันเขี้ยว บนขณะที่รากฟันยังสร้างไม่สมบูรณ์ โดยทั่วไป พิจารณาท�ำเมื่อรากฟันเขี้ยวมีความยาวประมาณ 1/4 - 2/3 ของความยาวรากปรกติ (หรือโดยเฉลี่ย คือ ½) เพื่อให้ฟันสามารถเคลื่อนขึ้นเองโดยธรรมชาติ ผ่านกระดูกที่ปลูก การขึ้นของฟันจะช่วยคงสภาพ ของกระดูกที่ปลูกไว้7,17,19 ดังนั้น การพิจารณาอายุที่ เหมาะสมควรค�ำนึงถึงพัฒนาการของฟันของผู้ป่วย แต่ละรายมากกว่าการยึดตามอายุปฏิทิน 2.3 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ หลัง (late secondary alveolar bone grafting) หรือ การปลูกกระดูกแบบตติยภูมิ (tertiary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกหลังจากมีฟันแท้ขึ้น ครบทุกซี่แล้ว (ยกเว้นฟันกรามซี่ที่สามและฟันฝังคุด) คือ อายุประมาณ 13-14 ปี หรือมากกว่า2,17 ซึ่ง ส่วนใหญ่เป็นช่วงระหว่างหรือหลังการรักษาทาง 54 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ทันตกรรมจัดฟัน มักพบในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ การรักษาแบบทีมสหวิทยาการมาตั้งแต่แรกท�ำให้ ไม่ได้รับการปลูกกระดูกในเวลาที่เหมาะสม หรือ เป็นการผ่าตัดเพื่อเสริมกระดูกที่ละลายไปหลัง การปลูกครั้งแรก วัตถุประสงค์เพื่อเติมกระดูกให้ สามารถเคลื่อนฟัน ปิดช่องว่างตรงรอยแยกเดิม หรือสามารถจัดฟันซี่ที่อยู่ ใกล้รอยแยกให้มีการ เอียงตัวที่เหมาะสม ช่วยท�ำให้เกิดสภาวะปริทันต์ ปรกติและสามารถบูรณะเติมฟันซี่ที่ขาดหายไปได้ พบว่า การปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิระยะแรก และระยะกลางนี้จะช่วยให้ฟันขึ้นได้ตามจังหวะเวลา ปรกติหรือใกล้เคียง และเนื่องจากการขึ้นของฟัน ตัดหรือฟันเขี้ยวท�ำให้มีการสร้างกระดูกเบ้าฟันใหม่ ตามกลไกการขึ้นของฟัน ทดแทนกระดูกส่วนที่ท�ำการ ปลูกไว้ ซึ่งจะมีการละลายไปบางส่วนตามธรรมชาติ หากไม่มีฟันขึ้นผ่านกระดูกที่ท�ำการปลูกนี้ เมื่อร่วมกับ การดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีจะเป็นผลให้คุณ ภาพ ของอวัยวะปริทันต์โดยรวมอยู่ในเกณฑ์ดี ทีมรักษา ส่วนใหญ่จึงท�ำการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ

ขั้นตอนการรักษา การรักษาในขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน แบบทุติยภูมิประกอบด้วย 3 ส่วนใหญ่ๆ คือ (1) การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก (2) ศัลยกรรม การปลูกกระดูก และ (3) การดูแลหลังการปลูก กระดูก มีรายละเอียดดังนี้ 1. การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก 1.1 การตรวจเก็บและวิเคราะห์ข้อมูล การเตรียมการก่อนการปลูกกระดูกเริ่มหลัง จากได้ประเมินพัฒนาการฟัน ตลอดจนความร่วมมือ ของผู้ป่วยต่อการรักษาแล้ว โดยมีขั้นตอนการตรวจ


การเก็บข้อมูล การวิเคราะห์และวินิจฉัยเพื่อวางแผน การรักษาที่เหมาะสมเช่นเดียวกับการรักษาทาง ทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากการรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อเนื่องยาวนานและสัมพันธ์กับหลาย สาขาวิชา การเก็บข้อมูลที่ถูกต้องครบถ้วนในแต่ละ ช่วงการรักษาตั้งแต่วัยเด็กจึงเป็นสิ่งส�ำคัญ (ราย ละเอียดบทที่ 12) ส�ำหรับขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟันจ�ำเป็น จะต้องมีตรวจวินิจฉัยลักษณะรอยแยกของสันเหงือก รวมถึงสภาพกระดูกและฟันที่อยู่ข้างรอยแยก เพื่อ ใช้เปรียบเทียบและประเมินผลการรักษาก่อนและ หลังการผ่าตัด จึงต้องอาศัยภาพถ่ายรังสีวินิจฉัย ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีการบัน ทึกภาพแบบสามมิติ เช่น ภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (threedimensional computerized tomography หรือ CT scan) ซึ่งได้ข้อมูลที่ละเอียดครบถ้วนแต่มีค่า ใช้จ่ายสูง ภาพรังสีแบบสองมิติ (two-dimensional radiography) จึงยังเป็นตัวเลือกอยู่ไม่ว่าจะเป็น แบบแผ่น ฟิลม์หรือการบัน ทึกแบบระบบดิจิตอล (digital radiography) ที่นิยมได้แก่ ภาพรังสีอ๊อก คลูซอล โทโปกราฟฟี (occlusal topography) เนื่องจากได้ข้อมูลที่กว้างและครอบคลุมมากกว่า ภาพรังสีปลายราก (periapical film) และมีราย ละเอียดดี ขณะเดียวกันก็ให้ข้อมูลบริเวณรอยแยกได้ ชัดเจนกว่าภาพรังสีแบบตัดขวาง (occlusal crosssection) ทั้งนี้ การตรวจเก็บและวิเคราะห์ข้อมูลอื่น ประกอบ และมาตรฐานการเก็บข้อมูลยังเป็นสิ่งที่ ต้องค�ำนึงถึงเสมอ 1.2 การเตรียมสภาพช่องปาก ในภาวะที่มีรอยแยกสันเหงือก มักพบว่าฟัน ตัดแท้ซี่ข้างมีขนาดเล็ก มีรูปร่างผิดปรกติ (lateral peg-shape) หรือหายไปแต่ก�ำเนิด มีฟันเกินอยู่

ด้านข้างรอยแยก หรือมีฟันขึ้นในต�ำแหน่งผิดปรกติ และ/หรือถูกบดบังโดยสันเหงือกที่เบียดซ้อนกันอยู่ ซึ่งอาจตรวจพบได้ยากทางคลินิก และมักพบฟันผุ คราบจุลินทรีย์และ/หรือคราบหินปูนซึ่งเป็นแหล่ง สะสมของเชื้อโรค ท�ำให้กระดูกที่ปลูกเกิดการติด เชื้อได้ง่าย การดูแลสุขภาพช่องปากผู้ป่วยจึงเป็น สิ่งส�ำคัญตลอดการรักษา นอกจากนี้ ในกรณีที่มีฟันตัดซี่ข้างน�้ำนมหรือ ฟันเขี้ยวน�้ำนมค้างอยู่ (prolonged retention) บริเวณรอยแยก มีฟันผุที่ ไม่อาจบูรณะได้ หรือมี ฟันแท้ เช่น ฟันตัดแท้ซี่ข้าง ขึ้นมาตรงต�ำแหน่งติด กับรอยแยกและขัดขวางการผ่าตัด ท�ำให้การเย็บ ปิดแผลผ่าตัดท�ำได้ล�ำบาก ก็ควรท�ำการถอนฟัน ดังกล่าวก่อนการผ่าตัดอย่างน้อยประมาณ 2-3 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อเหงือกตรงแผลถอนฟันหายเป็นปรกติ ก่อนการผ่าตัด 1.3 การจัดเรียงแนวโค้งฟัน (dental arch) ก่อนการปลูกกระดูก การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แม้จะมีลักษณะคล้ายคลึงกัน เช่น ฟันหน้าสบไขว้ ฟันหลังสบไขว้ ฟันบิดหมุน ฟันซ้อนเก แต่จะมี รายละเอียดและความรุนแรงแตกต่างกันไปใน ผู้ป่วยแต่ละราย จึงจ�ำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยให้ถูกต้อง ว่า ความผิดปรกติเกิดเนื่องจากฟันอยู่ผิดต�ำแหน่ง เพียงอย่างเดียว หรือมีการเรียงตัวของแนวสันเหงือก ผิดปรกติร่วมด้วย ในรายที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์เมื่อแรกเกิด พบว่า การสบฟันผิดปรกติเกิดจากต�ำแหน่งของ สันเหงือกผิดปรกติ ปรากฏเป็นแนวโค้งฟัน (dental arch) ผิดรูปและ/หรือไม่ต่อเนื่องเป็นแนวเดียวกัน หรือปลายสันเหงือกเบียดชิดกัน ขณะเดียวกันอาจ มีฟันบางซี่ขึ้นซ้อนอยู่บริเวณรอยแยก ลักษณะเช่นนี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 55


จะท�ำให้การผ่าตัดเข้าท�ำได้ยาก จึงควรท�ำการจัด เรียงแนวโค้งสันเหงือกให้ได้รูปร่าง และความกว้าง ปรกติหรือค่อนข้างปรกติก่อนการผ่าตัด โดยพิจารณา ร่วมกับทันตแพทย์แม็กซิลโลเฟเชียลหรือศัลยแพทย์ ตกแต่งเนื่องจากหลังการขยายและจัดเรียงสันเหงือก แล้วต้องสามารถเย็บปิดรอยแยกหลังเติมกระดูก ได้ด้วย แผ่นปิด (flap) ที่ห่อหุ้มกระดูกที่ปลูกไว้จะ ช่วยให้มีเลือดมาหล่อเลี้ยง การมีเลือดมาหล่อเลี้ยง อย่างเพียงพอเป็นสิ่งส�ำคัญที่จะท�ำให้กระบวนการ สร้างกระดูกใหม่เกิดขึ้นได้ ภาวะฟันซ้อนเก บิดหมุน ที่ไม่รุนแรงมากนัก ก็สามารถท�ำการแก้ไขไปพร้อมกันได้เลยโดยอาศัย เครื่องมือทางทันตกรรมจัดฟันที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อน ทั้งนี้ จุดประสงค์หลักของการรักษาในขั้นตอนนี้ คือการจัดเรียงสันเหงือกเพื่อให้สามารถเติมกระดูก บริเวณรอยแยกให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะสามารถเย็บ ปิดกระดูกที่ท�ำการปลูกได้ ไม่ใช่การแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติทั้งหมดซึ่งสามารถกระท�ำได้ในระยะฟันแท้ หลังการปลูกกระดูก ดังนั้นในกรณีที่ความผิดปรกติ ไม่ได้รุนแรงมากนัก เช่น สันเหงือกมีการบิดตัวเล็ก น้อยและมีฟันหน้าสบไขว้ไม่รุนแรง มีความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง (ดังตัวอย่างรูปที่ 8-1) การสบฟันผิดปรกติบางส่วน โดยเฉพาะบริเวณฟันหน้ามักถูกแก้ไขไปด้วยหลัง การจัดเรียงสันเหงือก โดยอาจร่วมกับการกระตุ้น การเจริญของขากรรไกรบน ท�ำให้มีการสบเหลื่อม ฟันหน้าแนวราบ (over jet) และแนวดิ่ง (overbite) ปรกติ ส่วนในกรณีที่มีความสัมพันธ์ของขากรรไกร ผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก เช่น มีการ เจริญของขากรรไกรบนน้อยกว่าปรกติอย่างชัดเจน (ดังตัวอย่างรูปที่ 8-2) การสบฟันผิดปรกติจะยัง ไม่สามารถแก้ไขได้ในระยะนี้ 56 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สิ่งที่ควรระมัดระวังประการหนึ่ง คือ การขยาย ขากรรไกรบนเพื่อแก้ไขการสบไขว้ฟันหลัง แบบฟัน หลังล่างคร่อมฟันหลังบน (lingual crossbite) อาจ ก่อให้เกิดปัญหาอีกแบบที่ตรงกันข้ามเมื่อเข้าสู่ ขั้นตอนทันตกรรมจัดฟันรักษา (corrective phase) โดยท�ำให้ฟันหลังบนสบคร่อมฟันหลังล่างมากกว่า ปรกติ (buccal crossbite) ในรายที่วางแผนกระตุ้น การเจริญของขากรรไกรบน หรือจะผ่าตัดเคลื่อน ขากรรไกรบนมาด้านหน้าและ/หรือเคลื่อนขากรรไกร ล่างไปด้านหลัง การขยายที่มากเกินไปจะท�ำให้ความ กว้างฟันหลังไม่สัมพันธ์กันเนื่องจากส่วนกว้างทาง ด้านหลังของฟันบนเคลื่อนมาสบกับส่วนแคบกว่า ของฟันล่าง นอกจากนี้มักพบว่าการแคบของแนวโค้ง ฟันบนเกิดทางด้านหน้ามากกว่าด้านหลัง ดังนั้น ก่อนการขยายขากรรไกรควรท�ำการตรวจวิเคราะห์ ความสัมพันธ์ของขากรรไกรบน-ล่างและคาดคะเน การเจริญของขากรรไกรเพื่อประกอบการพิจารณา วางแผนการรักษาที่เหมาะสม ในกรณีที่พบว่า แนวโค้งฟันปรกติหรือสันเหงือก มีการเรียงตัวดี มีช่องว่างระหว่างสันเหงือกพอสมควร แต่ฟันอยู่ผิดต�ำแหน่งหรือมีการเอียงตัวผิดปรกติ ก็สามารถพิจารณาท�ำการผ่าตัดปลูกกระดูกได้เลย แล้ ว ค่ อ ยแก้ ไ ขการสบฟั น ผิ ด ปรกติ ด ้ ว ยวิ ธี ท าง ทันตกรรมจัดฟันในภายหลัง กรณีเช่นนี้มักพบใน รายที่มีความผิดปรกติไม่รุนแรงมากนัก เช่น มีการ แหว่งของริมฝีปากและสันเหงือกเท่านั้น ดังนั้น การแก้ไขแนวโค้งฟันก่อนการผ่าตัด ควรพิจารณาร่วมกันระหว่างทันตแพทย์จัดฟันและ ทันตแพทย์แม็กซิลโลเฟเชียลหรือศัลยแพทย์ตกแต่ง ถึงขนาดความกว้างรอยแยกหลังการขยาย เพื่อให้ การผ่าตัดมีประสิทธิภาพมากที่สุด นอกจากนี้ ใน ผู้ป่วยบางรายอาจจ�ำเป็นต้องแก้ไขรูปร่างริมฝีปาก และ/หรือจมูกเพิ่มเติม


ก. แนวโค้งฟันบนก่อนรักษา

ข. แนวโค้งฟันบนหลังการขยายด้วยควอดฮีลิกซ์

ค. การสบฟันด้านหน้าก่อนรักษา

ง. การสบฟัน หลังการขยายแนวโค้งฟันบนร่วมกับ แก้ไขการสบฟันหน้าด้วยเฟสมาสก์และเครื่องมือ จัดฟันชนิดติดแน่นบางส่วน

จ. การสบฟันด้านข้างก่อนรักษา

ฉ. การสบฟันด้านข้างก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

รูปที่ 8-1 ก-ฉ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการขยายและกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติ รุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 57


ก. แนวโค้งฟันบนก่อนรักษา

ข. การสบฟันด้านข้างก่อนรักษา

ค. แนวโค้งฟันบนหลังการขยาย : ความกว้างรอย แยกเพิ่มขึ้น และใช้เครื่องมือพยุงความกว้างแนว โค้งฟัน

ง. การสบฟันด้านข้างหลังการขยาย : ฟันหน้าสบ ไขว้ยังคงอยู่ แต่การสบฟันหลังดีขึ้น ท�ำให้ความ รุนแรงของการสบฟันผิดปรกติลดลง

รูปที่ 8-2 ก-ง ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก จึงอาจพิจารณาท�ำการผ่าตัดแก้ไขและปลูกกระดูก ไปพร้อมกันในคราวเดียว เพื่อลดจ�ำนวนครั้งของ การผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย วัตถุประสงค์ของการเตรียมการทางทันตกรรม จัดฟันก่อนการผ่าตัดปลูกกระดูกจึงสรุป ได้ ดังนี้ - เพื่อขยายแนวโค้งฟันบนให้ใกล้เคียงปรกติ ท�ำให้ความกว้างบริเวณรอยแยกเพิ่มขึ้น เป็นผลให้ การเข้าท�ำการผ่าตัดสะดวกขึ้น - ในกรณีทคี่ วามสัมพันธ์ของขากรรไกรบน-ล่าง ไม่ผิดปรกติรุนแรง อาจสามารถแก้ไข ภาวะฟันหน้า 58 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สบไขว้ (anterior crossbite) ได้ รวมถึงแก้ไข การเรียงตัวและการบิดหมุนของฟันได้ในระดับหนึ่ง แต่หากความผิดปรกติรุนแรง ก็ยังไม่จ�ำเป็นต้อง แก้ไขฟัน หน้าสบไขว้ในขั้นตอนนี้เพราะมักท�ำให้ ฟันหน้ามีการเอียงตัวผิดปรกติมากเกินไป - หลังการขยาย จ�ำเป็นต้องเตรียมอุปกรณ์ ภายในช่องปากเพื่อจะช่วยรักษารูปร่างและคง ความกว้างแนวโค้งฟันบนไว้หลังการปลูกกระดูก ช่วยส่งเสริมให้การผ่าตัดประสบความส�ำเร็จและมี ประสิทธิภาพมากที่สุด ซึ่งเป็นผลดีต่อการรักษา


ในขั้นตอนต่อไป วีธีการจัดเรียงแนวโค้งฟัน การบิดเอียงหรือล้มเข้าหากันของแนวโค้งฟัน หรือสันเหงือกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ มักพบ ในส่วนด้านหน้าของแนวโค้งฟันมากกว่าส่วนหลัง และมีความรุนแรงแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้เป็นผลจากลักษณะโครงสร้างของขากรรไกร บนตามพันธุกรรม และผลจากแรงดึงรั้งจากการผ่าตัด ทางศัลยกรรม รวมไปถึงการท�ำงานของกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก การแก้ไขท�ำได้หลายวิธีด้วยเครื่องมือ ทางทันตกรรมจัดฟันทั้งชนิดถอดได้และชนิดติดแน่น อย่างไรก็ตาม โดยปรกติจะนิยมเลือกใช้เครื่องมือ ชนิดติดแน่นมากกว่า เนื่องจากสามารถควบคุม ปริมาณและทิศทางของแนวแรงได้ดีกว่าเครื่องมือ ชนิดถอดได้ 1.) เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ เครื่องมือขยายขากรรไกรบนหรือแนวโค้งฟัน บนชนิดถอดได้ ประกอบด้วย ส่วนยึดแน่น (retentive part) คือ ตะขอ และส่วนให้แรง (active part)

คือ สกรู (screw) (รูปที่ 8-3) และอาจมีสปริง (spring) ประกอบด้วย เพื่อผลักฟันไปด้านใกล้แก้ม มีข้อบ่งชี้ในการใช้ ดังนี้ ข้อบ่งชี้ของเครื่องมือชนิดถอดได้ 1. ฟันสบไขว้ โดยเฉพาะฟันหลัง เกิดเนื่องจาก แนวแกนฟันผิดปรกติ คือ ฟันล้มเข้าทางด้านใกล้ เพดาน 2. ฟันหลังมีความยาวตัวฟันมากพอที่จะใช้เป็น หลักยึดของเครื่องมือ 3. มีรอยแผลเป็นน้อยที่เพดานน้อย สามารถใส่ เครื่องมือได้แนบเพดาน ท�ำให้ช่วยเพิ่มการยึดแน่น ของเครื่องมือ 4. ผู้ป่วยให้ความร่วมมืออย่างดี ในการใส่ เครื่องมือ 2.) เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่น การขยายขากรรไกรบนด้วยเครื่องมือชนิด ติดแน่น สามารถท�ำได้หลายแบบตามการออกแบบ ของเครื่ อ งมื อ และการเลื อ กใช้ ใ ห