cleft lip and cleft palate cleft book breast feeding nasoalveolar molding Marasri Chaiworawitkul

Comprehensive Cleft Care for Dentists and Orthodontists Vol 1

เล่ม 1 มารศรี ชัยวรวิทย์กุล / วไล เชตวัน สหธัช แก้วก�ำเนิด / วริศรา ศิริมหาราช กฤษณ์ ขวัญเงิน

“เราใช้ชีวิต...ด้วยสิ่งที่เรามี เราสร้างชีวิต...ด้วยสิ่งที่เราให้” “We make a living by what we get, we make a life by what we give.”

Winston Churchill

รายได้ทั้งหมดโดยไม่หักค่าใช้จ่ายสมทบทุนช่วยเหลือผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ค�ำนิยม ทันตแพทย์จัดฟัน เป็นบุคลากรที่สำ�คัญในทีมทันตแพทย์ที่มีส่วนดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยให้การรักษาร่วมกับสาขาวิชาชีพเดียวกันและสหวิชาชีพอื่น งานทันตกรรมจัดฟันครอบคลุมการรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยให้การรักษาในแต่ละช่วงอายุที่แตกต่างกัน ตามความผิดปรกติในแต่ระยะของการเจริญเติบโตของผู้ป่วยตามหลักวิชา ดังนั้นการรักษาทันตกรรมจัดฟัน ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แต่ละราย จะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงและตามความผิดปรกติที่พบ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล เป็นผู้ที่มีความเสียสละ รับผิดชอบตั้งใจสูง ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ด้อยโอกาส และมักจะมีฐานะยากจน การรักษา ทางทันตกรรมจัดฟันในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว จะมีความเสี่ยงสูง ยุ่งยาก ซับซ้อนและใช้ระยะเวลาในการรักษา นานมากกว่าการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยปรกติ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ได้รวบรวมความรู้ ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ไว้ในตำ�ราเล่มนี้อันจะเป็นประโยชน์ที่จะเผยแพร่ ให้กับทันตแพทย์ทั่วไป ทันตแพทย์จัดฟัน ทันตแพทย์ เฉพาะทางสาขาอื่น ตลอดจนสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทราบแนวทางในการรักษา การให้การรักษา ไม่ว่าจะรักษาด้วยตนเอง การส่งต่อ หรือแม้แต่การให้แนะนำ�แก่ผู้ป่วย นับเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย ที่จะมีการสบฟันใกล้เคียงปรกติ ซึ่งจะมีผลต่อระบบบดเคี้ยวที่ดี การทำ�งานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว และข้อต่อขากรรไกรที่เป็นปรกติ และการพูดที่ถูกต้องชัดเจน ผลตามมาคือ ความสมดุลของใบหน้าและ ความสวยงาม อันจะส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีของผู้ป่วย นั่นคือการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ต่อไป ทันตแพทย์หญิงปองใจ วิรารัตน์ ทันตแพทย์ทรงคุณวุฒิ ศูนย์ปากแหว่งเพดานโหว่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

ค�ำนิยม ในระยะเวลา 30 ปีประเทศไทยมีทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่มากขึ้น เป็นที่น่ายินดีที่มีการ กระจายอยู่ในทุกภูมิภาคของประเทศและแต่ละทีมมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พึ่งเกิดขึ้นเมื่อประมาณ 10 ปี แต่มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน ดังเห็นได้จากตัวอย่างผู้ป่วยที่แสดง ในตำ�ราการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟันเล่มนี้ ดิฉันในฐานะทันตแพทย์จัดฟัน ผู้เคยทำ�การสอนนักศึกษาทันตแพทย์และให้การรักษาผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่และโรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง ขอชื่นชมในผลงาน และความสำ�เร็จของทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และขอแสดงความยินดี กับผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่แต่งตำ�ราเล่มนี้สำ�เร็จอย่างงดงาม ด้วย ความอุตสาหะวิริยะเป็นอย่างยิ่ง เพื่อเผยแพร่แนวทางปฏิบัติและผลงานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อันจะก่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กับทีมอื่นๆ ต่อไป นอกจากนี้ ยังเป็นการให้ความรู้แก่ผู้สนใจซึ่งจะมีส่วนให้เกิดทีมสหวิทยาการใหม่ขึ้นมาอีก เป็นอานิสงค์ ต่อผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในประเทศไทยเป็นอย่างมาก ทันตแพทย์หญิงอิชยา ศิรินาวิน ทันตแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง

ค�ำนิยม ขอแสดงความยินดีต่อท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่ประสบความสำ�เร็จในการผลิตตำ�รา ทางวิชาการ เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน การผลิตตำ�ราทางวิชาการนั้นเป็นหน้าที่หนึ่งของอาจารย์ทันตแพทย์ เป็นการรวบรวมข้อมูลจากประสบการณ์ ของผู้แต่งและจากข้อมูลที่ ได้จากวารสารและตำ�ราอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ถือว่าการผลิตตำ�ราทางวิชาการ เป็นเรื่องที่สำ�เร็จได้โดยยาก จำ�ต้องอาศัยความตั้งใจจริงและความเพียรเป็นอย่างสูง เมื่อได้อ่านตำ�ราเล่มนี้ จึงเข้าใจเจตนาของผู้แต่งในอันที่จะถ่ายทอดประสบการณ์เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ตำ�ราที่เขียนเป็นภาษาไทยในลักษณะนี้มีจำ�นวนน้อย จึงถือได้ว่าท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ก่อให้เกิดประโยชน์อย่างสูงต่อทันตแพทย์จัดฟันและทันตแพทย์ทั่วไปที่มีความสนใจเกี่ยวกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ศาสตราจารย์ ทันตแพทย์ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ค�ำน�ำ ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นการเจริญผิดปรกติบริเวณใบหน้าทีพ่ บได้บอ่ ยทีส่ ดุ และต้องการการดูแลรักษา แบบสหวิทยาการโดยบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขาวิชา เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งทาง ร่างกายและจิตใจ ทันตแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของทีมมีบทบาทสำ�คัญในการร่วมให้การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้ตั้งแต่แรกเกิดจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่ โดยนอกจากจะอาศัยความรู้และทักษะทางทันตกรรมในการ ดูแลสุขภาพช่องปากให้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยังสามารถให้คำ�แนะนำ�แก่ผู้ปกครองในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารก รวมถึงการแก้ไขความผิดปรกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและขากรรไกร และการสบฟันผิดปรกติ ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน ทำ�ให้การรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมสมบูรณ์ขึ้น วัตถุประสงค์ของการเขียนตำ�ราเล่มนี้ เพื่อใช้ในการเรียนการสอนและเป็นข้อมูลศึกษาวิจัยเพื่อเพิ่มพูน ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน นักศึกษาทันตแพทย์ก่อน และหลังปริญญา รวมถึงแพทย์ นักศึกษาแพทย์ และผู้สนใจ โดยอาศัยความรู้ ประสบการณ์ และการค้นคว้า วิจัยของผู้เขียน เนื้อหาตำ�ราประกอบด้วยความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ตลอดจนถึงการให้ การดูแลรักษาแบบสหวิทยาการตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยเน้นการรักษาทางทันตกรรมเป็นหลัก โดยเล่ม 1 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่ง เพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ และการป้องกันและ แก้ไขภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก เล่ม 2 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง การผ่าตัด เสริมสร้างริมฝีปากและเพดานในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟันในผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญของศีรษะและใบหน้า ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การสบฟันผิดปรกติ ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และการแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ผูเ้ ขียนหวังเป็นอย่างยิง่ ว่าตำ�ราเล่มนีจ้ ะเป็นประโยชน์แก่ผอู้ า่ นและยังผลให้มสี ว่ นร่วมในการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้มากขึ้น รวมถึงกระตุ้นให้มีการเผยแพร่ความรู้และประสบการณ์เพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ สมบูรณ์ยิ่งขึ้นในที่สุด อนึ่งผู้เขียนตระหนักดีว่า ยังมีความรู้อื่นที่ทรงคุณค่าและแนวทางการรักษาที่แตกต่าง แต่ไม่สามารถรวบรวมทัง้ หมดไว้ในตำ�ราเล่มนี้ได้ เนือ้ หาทีป่ รากฏจึงเป็นเพียงส่วนหนึง่ เท่านัน้ หากมีค�ำ แนะนำ� เกี่ยวกับเนื้อหาในตำ�รา ผู้เขียนขอน้อมรับด้วยความขอบพระคุณยิ่ง

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ มกราคม 2555

กิตติกรรมประกาศ ผูเ้ ขียนขอกราบระลึกถึงพระคุณครูทกุ ท่านทีป่ ระสิทธิป์ ระสาทวิชาความรูท้ ง้ั มวล โดยเฉพาะ อ.ทพญ.ปองใจ วิรารัตน์ และ อ.ทพญ.อิชยา ศิรนิ าวิน ผูเ้ ป็นต้นแบบของการเสียสละเพือ่ การดูแลผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ศ.ทพญ.สมรตรี วิถีพร ผู้เป็นแบบอย่างของครูและเป็นท่านแรกที่นิพนธ์ตำ�ราภาษาไทยและเอกสารมากมาย เพื่อเป็นแหล่งความรู้ในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์ในประเทศไทย ที่กรุณา ให้ค�ำ แนะนำ�ในการเขียนตำ�ราเล่มนี้ ศ.ทพ.ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร และ รศ.ทพ.วิรชั พัฒนาภรณ์ ผูจ้ ดุ ประกาย ให้คำ�แนะนำ�และให้การสนับสนุนในการเขียนตำ�ราเล่มนี้เป็นอย่างดี อ.นพ.สมบูรณ์ ชัยศรีสวัสดิ์สุขและ คณาจารย์หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่งและเสริมสร้าง มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่กรุณาให้โอกาสร่วมดูแลผู้ป่วย ขอขอบคุณ ผศ.พญ.นันทิการ์ สันสุวรรณ อ.พญ.พุดตาน วงศ์ตรีรัตนชัย อ.ทพญ.สุภัสสรา ศิรบรรจงกราน อ.ทพญ.จรรยา อภิสริยะกุล ทพ.สุทธิ มาลัยวิจิตรนนท์ ที่ ให้ข้อคิดเห็นในการเขียน รวมถึงคณาจารย์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่ร่วมให้การรักษาผู้ป่วย และความช่วยเหลืออย่างอบอุ่น จากนักศึกษาและเจ้าหน้าที่สาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก ขอขอบคุณ ศ.ทพ.อะนัฆ เอี่ยมอรุณ สำ�หรับคำ�แนะนำ�การใช้ภาษา ขอขอบคุณ ศ.นพ.ธีระ ทองสง รศ. (พิเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว รศ.ทพ.ดร.ปฐวี คงขุนทียน สำ�หรับภาพประกอบ ขอขอบคุณ คุณจันทร์แรม คำ�อ้าย สำ�หรับงานพิมพ์ คุณวินสั สมภมิตร สำ�หรับภาพวาดทีป่ รากฏในตำ�รา คุณรสธร กาจกำ�จรเดช สำ�หรับคำ�แนะนำ�งานออกแบบศิลป์ และทีส่ ดุ ขอบคุณผูป้ ว่ ยและผูป้ กครองทุกท่านทีอ่ นุญาตให้น�ำ รูปมาประกอบเพือ่ เป็นวิทยาทานแก่ทนั ตแพทย์ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ยังได้รับความกรุณาให้เกียรติร่วมเขียนจาก คุณวไล เชตวัน เรื่อง การเลีย้ งดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ดว้ ยนมแม่ อ.นพ.ทพ.สหธัช แก้วกำ�เนิด เรือ่ งการป้องกันและการจัดการ ภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก ผศ.ทพญ.ดร.วริศรา ศิริมหาราช เรื่องการดูแล ทันตสุขภาพสำ�หรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และ อ.นพ.กฤษณ์ ขวัญเงิน เรื่องการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปากและเพดาน ขอมอบคุณความดีของตำ�ราเล่มนี้แด่บิดา มารดา ผู้อุทิศทั้งชีวิตเพื่อลูก และขอมอบคุณค่าของตำ�ราเล่มนี้แด่ครูบาอาจารย์ ผู้ป่วย และผู้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ทุกท่าน มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MMedSci in Orthodontics (Sheffield University, UK) อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วไล เชตวัน พยาบาลศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นักวิชาการสาธารณสุข ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์ ทันตแพทย์สหธัช แก้วกำ�เนิด ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาวิสัญญีวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปาก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์กฤษณ์ ขวัญเงิน แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ตกแต่ง Certificate International Fellowship in Craniofacial Surgery (UCLA, USA) Certificate Clinical Research Fellowship in Craniofacial Surgery (Harvard Medical School, USA) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ด็อกเตอร์วริศรา ศิริมหาราช ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MDSc in Paediatric Dentistry (University of Melbourne, Australia) PhD in Physiology (Bristol University, UK) ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สารบัญ หน้า เล่มที่ 1 บทที่ 1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ บทที่ 3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่ 4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก บทส่งท้าย

เล่มที่ 2 บทที่ 7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่ 8 การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน บทที่ 9 โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 10 การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 11 การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 12 การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทส่งท้าย

23 55 69 97 133 215

หน้า 23 49 87 107 145 163

สารบัญตาราง หน้า เล่มที่ 1 ตารางที่ 1-1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่

ของประชากรแถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เล่มที่ 2 ตารางที่ 11-1 การให้ฟลูออไรด์ทางระบบ ตารางที่ 11-2 ลักษณะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่อฟันผุระดับต่างๆ ตารางที่ 11-3 มาตรการป้องกันตามความเสี่ยงต่อฟันผุ

28 65 หน้า 155 156 157

สารบัญรูปภาพ รูปที่ 1-1 ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง รูปที่ 1-2 การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ รูปที่ 1-4 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน รูปที่ 1-5 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ตั้งแต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน รูปที่ 1-6 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน รูปที่ 1-7 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชือ่ มติดกัน ทำ�ให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม รูปที่ 1-8 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ รูปที่ 1-9 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin รูปที่ 1-10 ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน รูปที่ 1-12 การจำ�แนกโดยอาศัยแผนผังรูปตัววายของ Kernahan และ Stark รูปที่ 1-13 การจำ�แนกตามวิธีของ Friedman และคณะ รูปที่ 3-1 การให้นมแม่ รูปที่ 3-2 การให้คำ�ปรึกษาแก่ครอบครัวผู้ป่วย รูปที่ 3-3 การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของสมาชิกในครอบครัว รูปที่ 3-4 การจัดกิจกรรมให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การดูแลทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ รูปที่ 3-7 ท่านั่ง รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม รูปที่ 3-10 การบีบนํ้านมในระยะ 1-2 วันแรก

หน้า 26 33 34 35 35 36 37 37 38 42 44 44 45 74 75 76 77 78 78 78 79 79 82

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 3-11 การบีบเก็บนํ้านมจากเต้าด้วยมือ รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่ รูปที่ 3-13 การหยดนํ้านมบนลานนมแม่ รูปที่ 3-14 การป้อนนมด้วยแก้ว รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา รูปที่ 3-17 การป้อนนมด้วยกระบอกยา รูปที่ 3-18 การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียวด้านซ้าย รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและสันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสันเหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก การเย็บซ่อมเสริมเพดานทำ�ได้ยาก รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการทำ�งานของหัวใจปรกติ แต่มีปัญหาของระบบหายใจ เนื่องจาก ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดตำ�แหน่งมาก รูปที่ 4-11 วิธีการทำ�ถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก รูปที่ 4-12 การพิมพ์ปากทารก รูปที่ 4-13 การทำ�และใช้ผา้ กอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-14 ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 4-15 การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก รูปที่ 4-16 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง รูปที่ 4-17 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน

หน้า 83 85 85 86 87 88 88 89 89 102 102 103 103 104 104 104 105 108 108 109 113 116 120 121 122 122

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 4-18 การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-19 วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก รูปที่ 4-20 การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด รูปที่ 5-1 การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์ รูปที่ 5-2 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจำ�ลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากตำ�แหน่งเดิมไปยังตำ�แหน่งใหม่ รูปที่ 5-3 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-4 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบ สมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 5-5 เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น รูปที่ 5-6 การทำ�แท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม รูปที่ 5-7 การทำ�แถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน รูปที่ 5-8 ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง ร่วมกับแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-9 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-10 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-11 ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูกด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่าง จมูกไม่ผิดปรกติมากนักเมื่อเทียบกับจมูกด้านขวาที่ปรกติ รูปที่ 5-13 ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ รูปที่ 5-14 การกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-17 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-18 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

หน้า 124 125 126 136 138 139 141 142 143 145 146 148 150 152 153 154 156 158 158 159 160

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 5-19 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-20 ตำ�แหน่งเครื่องมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-21 ส่วนประกอบของเครื่องมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 5-23 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือก และ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน รูปที่ 5-24 ขั้นตอนการทำ� NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-25 เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-26 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 5-27 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา รูปที่ 5-28 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 5-29 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรง รูปที่ 5-30 การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและ แถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก รูปที่ 5-32 การทำ�เครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก รูปที่ 5-33 ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่ นอกแถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-34 ตำ�แหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-35 ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง สำ�หรับทารกโต และทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-36 ขั้นตอนการทำ� CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์

หน้า 160 161 161 162 164 167 171 173 174 175 176 179 182 183 184 186 187 190

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 5-37 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและ ริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน รูปที่ 5-38 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-39 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-40 ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและ ริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด รูปที่ 5-41 โคราชแนม I และ II รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคืองเนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสมบางชนิด รูปที่ 5-45 ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจในเด็ก รูปที่ 6-2 การทำ� subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver) รูปที่ 6-3 การทำ� back blows รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปาก รูปที่ 6-5 วิธีการทำ�แหงนหน้า เชยคางผู้ป่วยและประเมินการหายใจ รูปที่ 6-6 การเป่าปาก รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ silicone manual resuscitator รูปที่ 6-8 ตำ�แหน่งและการคลำ� carotid artery

197 201 203

207 210 211 212 212 212 220 224 224 224 226 226 226 227

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 6-9 ตำ�แหน่งและการคลำ� femoral artery รูปที่ 6-10 การคลำ�ชีพจรบริเวณข้อพับศอก รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบมือเดียว รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบสองมือ รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling technique รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

หน้า 227 228 229 229 229 230 231 หน้า

เล่มที่ 2 รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปากที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว 26 รูปที่ 7-2 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และ 27 รอเย็บเพดานในภายหลัง รูปที่ 7-3 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 รูปที่ 7-4 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการ เย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 29 รูปที่ 7-5 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 30 พร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 7-6 ตัวอย่างทารกทีม่ ปี ากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย การปรับรูปทรงจมูกและจัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือก 31

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า 32

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มีไมโครฟอร์มที่ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา 33 รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ 35 รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่งด้านเดียวด้วยวิธี ของ Muller 36 รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham 38 รูปที่ 7-12 ตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่มและดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็กทำ�ให้สะดวก ในการให้อาหารเหลวทารก 38 รูปที่ 7-13 ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก 39 รูปที่ 7-14 การเพิ่มความหนาด้านบนอุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อนทีละน้อย 40 รูปที่ 7-15 การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck 41 รูปที่ 7-16 การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ 42 รูปที่ 7-17 การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure 43 รูปที่ 7-18 การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau Wardill-Kilner 44 รูปที่ 7-19 การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านด้วย เทคนิค vomer flap 44 รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบนของลิ้นมาที่เพดาน 45 รูปที่ 8-1 ตัวอย่างผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การขยายและกระตุน้ การเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง 57 รูปที่ 8-2 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก 58 รูปที่ 8-3 ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ 59 รูปที่ 8-4 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่นด้วยสปริงแบบต่างๆ 60

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 8-5 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูแบบต่างๆ รูปที่ 8-6 เครื่องมือขยายขากรรไกรชนิดติดแน่นแบบสกรูและแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง รูปที่ 8-7 การคงสภาพส่วนโค้งแนวฟันก่อนและหลังการปลูกถ่ายกระดูก รูปที่ 8-8 ขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-9 ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-10 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน จากภาพรังสีด้านบดเคี้ยว รูปที่ 8-11 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูก กระดูกเบ้าฟันทำ�ได้ยาก รูปที่ 8-12 ตัวอย่างการเปลีย่ นแปลงของกระดูกเบ้าฟันทีป่ ลูกจากตัวอย่างภาพรังสีปลายราก รูปที่ 8-13 ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-14 ตัวอย่างกรณีทต่ี อ้ งทำ�การปลูกเสริมกระดูกเพือ่ ให้สามารถใส่ฟนั ปลอมบนซีห่ น้า ชั่วคราวทดแทนฟันที่หายไป ระหว่างรอการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับ การผ่าตัดขากรรไกร รูปที่ 9-1 ตัวอย่างโครงสร้างใบหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านเดียวอายุ 7.5 ปี ที่ ไม่เคยได้รับการจัดแนวสันเหงือกหรือ ผ่าตัดเย็บปิดรอยแยก รูปที่ 9-2 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกัน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ที่ไม่เคยได้รับการรักษาภายหลังการผ่าตัด 2 เดือน รูปที่ 9-3 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลัง การผ่าตัด 1 ปี ก่อนทำ�การปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา รูปที่ 9-4 ลักษณะปรกติของจมูกและปาก รูปที่ 9-5 ภาพเปรียบเทียบการเจริญและความสัมพันธ์ของฐานกะโหลก ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง และการเอียงตัวของฟันตัดบนและล่างในภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่และภาวะปรกติ

หน้า 61 62 63 66 67 70 70 72 73 76 91 92 93 96 97

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-1 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-2 ตัวอย่างตำ�แหน่งฟันตัดบนที่ขึ้นทางด้านใกล้ริมฝีปากตามการเบี่ยงออกของ ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวา ก่อนได้รับการรักษา รูปที่ 10-3 ตัวอย่างความผิดปรกติรนุ แรงของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันเนือ่ งจาก ความผิดปรกติของฟันและแรงดึงรั้งของแผลเย็บ ร่วมกับแรงจากกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการทำ�ศัลยกรรมแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-4 ตัวอย่างผลการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ทำ�ให้ขากรรไกรล่างไถลยืน่ ไปด้านหน้า เพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟันหน้าสบไขว้และการสบเหลื่อมแนวดิ่ง มากกว่าปรกติ รูปที่ 10-5 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-6 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-7 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-8 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย รูปที่ 10-9 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมระยะปลาย ในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-10 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชดุ ฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากถึงสันเหงือก ด้านซ้าย รูปที่ 10-11 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

111 113

115 119 120 121 122 124 126 127 128

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-12 ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ทส่ี มั พันธ์กบั การสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา รูปที่ 10-13 ตัวอย่างผลของการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนดและการหายของฟันหลัง ทำ�ให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้น ในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-14 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-15 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-16 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น รูปที่ 10-17 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 11-1 การตรวจแบบเข่าชนเข่า รูปที่ 11-2 การทำ�ความสะอาดช่องปากเด็กเล็กด้วยผ้ากอซหรือผ้าสะอาดชุบนํ้าต้มสุก รูปที่ 11-3 ผู้ปกครองฝึกแปรงฟันเด็ก หลังจากที่ทันตแพทย์ได้แนะนำ�และสาธิตวิธีการ รูปที่ 11-4 วิธีการแปรงฟันแบบถูไปมาในแนวนอน รูปที่ 11-5 ปริมาณยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่แนะนำ�ให้ใช้ในเด็กวัยตํ่ากว่า 2 ปี และ วัย 2-5 ปี รูปที่ 11-6 การให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ รูปที่ 11-7 วิธีการแปรงฟันด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง รูปที่ 12-1 ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การทำ�งานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย รูปที่ 12-2 เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์และทิศทางแรงดึงยางจากในช่องปากไปยังเฟซมาสก์ รูปที่ 12-3 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ รูปที่ 12-4 ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในระยะฟันแท้

130 131 134 135 138 140 151 152 153 154 154 155 159 169 174 175 180

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 12-5 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ รูปที่ 12-6 ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์

และสกรูแบบบานพับ 2 บาน รูปที่ 12-7 เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน รูปที่ 12-8 ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วย

วิธีขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก รูปที่ 12-9 ตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม ก่อนการจัดฟันด้วย

เครื่องมือชนิดติดแน่น รูปที่ 12-10 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีขนาดช่องปากเล็กกว่าปรกติหลังการผ่าตัดรักษาเนื่องจาก

ความรุนแรงของความผิดปรกติเริ่มต้น ทำ�ให้มีแรงตึงของริมฝีปากบนมาก รูปที่ 12-11 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของ

ริมฝีปากบนระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน รูปที่ 12-12 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน รูปที่ 12-13 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ รูปที่ 12-14 ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ รูปที่ 12-15 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า

ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน รูปที่ 12-16 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น

บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงตำ�แหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 12-17 แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยในการออกเสียง

หน้า 183 190 192

194 202 205 205 209 213 218 223 227 235

1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่

I n t r o d u c t i o n t o Cle f t L ip a n d Cle f t Pa la t e

เนื้อหา

Introduction to Cleft Lip and Cleft Palate

คัพวิทยาการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ การจำ�แนกชนิดของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ การป้องกันการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ โอกาสการเกิดซํ้า สรุป

บทที่ 1

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ Introduction to Cleft Lip and Cleft Palate มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ความบกพร่องแต่กำ�เนิดของมนุษย์มีหลายลักษณะและเกิดขึ้นได้กับส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตั้งแต่ ใบหน้า แขน ขา อวัยวะภายใน จนถึงระบบประสาทและสมอง ความผิดปรกติแต่กำ�เนิดเหล่านี้อาจสังเกต เห็นได้ตั้งแต่แรกคลอด หรือตรวจพบภายหลัง ในปัจจุบันการเจริญผิดปรกติของตัวอ่อนในครรภ์มารดา เช่น การเกิดรอยแยก (cleft) บริเวณใบหน้าเป็นลักษณะหนึ่งที่ตรวจหาได้ตั้งแต่ ในครรภ์ โดยอาศัย เทคโนโลยีที่ทันสมัย เช่น การใช้วิวัฒนาการทางชีวโมเลกุล (molecularbiology)1 การใช้คลื่นเสียง ความถี่สูง (ultrasonography)2,3 เป็นต้น ความผิดปรกติที่พบบ่อย คือ ภาวะปากแหว่ง (cleft lip/CL) และ/หรือ เพดานโหว่ (cleft palate/CP) การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงแบบสองมิติสามารถหารอยแยก บริเวณริมฝีปากและสันเหงือกได้ แต่ไม่สามารถตรวจหารอยแยกบริเวณเพดานปาก (รูปที่ 1-1) จึงมีการ พัฒนาคลื่นเสียงความถี่สูงแบบสามมิติชนิดต่างๆ เพื่อให้ได้ภาพที่ชัดเจนขึ้น เช่น 3-dimentional reverse face view (3D RF view)1 ที่สามารถตรวจบริเวณเพดานแข็งแต่ก็ยังไม่สามารถมองเห็นส่วนเพดานอ่อน ต่อมา 3-dimensional ultrasonography (3DUS)2 จึงถูกสร้างขึ้นเพื่อใช้ตรวจหารอยแยกบริเวณดังกล่าว อย่างไรก็ตาม การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงก็มีข้อจำ�กัดอันเนื่องจากตำ�แหน่งทารกในครรภ์ขณะถ่ายภาพ และสิ่งแปลกปน (artifact) จากเงาซ้อนทับของอวัยวะข้างเคียง ซึ่งอาจจะทำ�ให้เกิดภาพรอยแยกเทียม (pseudocleft) หรือทำ�ให้การตรวจผิดพลาดได้ ปากแหว่งเพดานโหว่มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดแตกต่างกันไป โดยส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกรณี ที่ไม่มีกลุ่มอาการร่วมด้วย (non syndromic cleft) ดังแสดงในตารางที่ 1.1 ซึ่งเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ อุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ในประชากรแถบเอเชียกับประชากรที่อื่นๆ4 จาก ตารางจะเห็นได้ว่า อุบัติการณ์ที่พบในทารกแรกเกิดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและเชื้อชาติ หรือแม้กระทั่งภายในเชื้อชาติเดียวกัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 25

ก

ข

ก.-ข. ใบหน้าทารกในครรภ์โดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อันประกอบด้วย ตา จมูก ริมฝีปากบน และ รอยแยกริมฝีปากบน (ศรชี้)

ค

ค. ภาพรอยแยกตรงกลางริมฝีปากบน (midline cleft) (ศรชี้)

ง

ง. ภาพรอยแยกริมฝีปากบนด้านซ้า (paramedian cleft)

รูปที่ 1-1 ก-ฉ ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ศ.นพ.ธีระ ทองสง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

26 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. ภาพทารกในครรภ์จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้านซ้าย) เปรียบเทียบกับลักษณะรอยแยก ในทารกแรกเกิด (ด้านขวา) : กรณีตัวอย่าง 1

ฉ. ภาพทารกในครรภ์จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ด้านซ้าย) เปรียบเทียบกับลักษณะรอยแยก ในทารกแรกเกิด (ด้านขวา) : กรณีตัวอย่าง 2 รูปที่ 1-1 ก-ฉ ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ต่อ) (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ศ.นพ.ธีระ ทองสง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 27

ตารางที่ 1.1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ของประชากร แถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ

* Vanderas. Cleft Pal J 1987;24:216-25. ** Categories of total births: L = Live births; S = Still births: A = Aborted fetuses. (จาก Keith Godfrey และบวรศิลป เชาวน์ชื่น การสืบค้นอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ และความ พิการแต่ก�าเนิดชนิดอื่นที่เกี่ยวข้อง ศรีนครินทน์เวชสาร 2544; 16: 24-36)

28 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

โดยภาพรวมแล้ว ความผิดปรกตินี้พบใน คนเอเชียหรือคนผิวเหลืองมากกว่าคนคอเคเชี่ยน หรือคนผิวขาว และมากกว่านิโกรหรือคนผิวด�ำ ตามล�ำดับ อย่างไรก็ตาม Tolarova และ Cervenka5 รายงานว่า ความแตกต่างดังกล่าวเกิดกับภาวะปากแหว่ง อย่างเดียว หรือ ปากแหว่งและเพดานโหว่ แต่ไม่พบ ความแตกต่างของอัตราการเกิดระหว่างต่างเชือ้ ชาติ ต่อการเกิดเพดานโหว่อย่างเดียว ส�ำหรับประเทศไทย จากการศึกษาที่โรงพยาบาลศิริราช กรุงเทพฯ โดย อภิรักษ์ ช่วงสุวนิช และคณะ6 พบอุบัติการณ์ ของการคลอดทารกที่มีภาวะปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ ในประชากรไทยระหว่าง พ.ศ. 25322534 เท่ากับ 1 ต่อ การคลอดมีชีพ 546-698 ราย (หรือ 1.6 ต่อ 1,000 ราย) โดยร้อยละ 59 อยู่ใน ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และส่วนใหญ่มฐี านะยากจน การศึกษาต่อมาของ ถวัลย์วงค์ รันตสิริ และคณะ7 ได้รายงานอุบตั กิ ารณ์ดงั กล่าวทีโ่ รงพยาบาลศรีนครินทร์ ขอนแก่นระหว่าง พ.ศ. 2533-2542 เท่ากับ 1.14 ต่อการคลอดมีชีพ 1,000 ราย โดยแบ่งเป็นอุบัติการณ์การคลอดทารกทีม่ ปี ากแหว่งร่วมกับเพดานโหว่ (CLP) ต่อปากแหว่ง (CL) อย่างเดียว ต่อเพดานโหว่ อย่างเดียว (CP) เท่ากับ 0.5, 0.4, และ 0.2 ต่อ การคลอดมีชพี 1,000 ราย ตามล�ำดับ และประมาณ ร้อยละ 18 พบมีความผิดปรกติอื่นๆ ร่วมด้วย ซึ่ง ใกล้เคียงกับรายงานของ ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ8 ที่ศึกษาการกระจายของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ระหว่างปี พ.ศ. 2548-2552 โดยศึกษาจากทารกปากแหว่ง และ/หรือเพดานโหว่อายุ 0-1 ปี ที่ถูกส่งมารับการ รักษาที่กลุ่มงานทันตกรรมในโรงพยาบาลดังกล่าว พบอุบัติการณ์การเกิดเป็น 1.4 : 1,000 และพบใน หญิงมากกว่าชาย ด้านซ้ายมากกว่าขวา โดยพบ ภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่มากทีส่ ดุ และมีแนวโน้ม เพิม่ มากขึน้ ตัง้ แต่ปี พ.ศ. 2458-2552 ซึง่ ตรงกันข้าม

กับภาวะเพดานโหว่อย่างเดียวที่มีแนวโน้มลดลง ส�ำหรับภาคใต้จากรายงานการวิจัยที่โรงพยาบาล สงขลานครินทร์ระหว่างปี พ.ศ. 2533-2542 โดย วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล9 พบการเกิดทารกที่มีปาก แหว่งและ/หรือเพดานโหว่ 1.56 : 1,000 โดยพบใน เพศชายมากกว่าเพศหญิง และพบลักษณะปากแหว่ง และเพดานโหว่มากที่สุด ส่วนในภาคเหนือจากการ ศึกษาของ สามารถ สุธาชัย10,11 โดยเก็บข้อมูลใน ช่วงพ.ศ. 2538-2540 ที่โรงพยาบาลล�ำปาง และ โรงพยาบาลในจังหวัดเชียงใหม่ ได้แก่ โรงพยาบาล นครพิงค์ โรงพยาบาลสันป่าตอง และโรงพยาบาล แม่และเด็ก พบอุบัติการณ์เป็น 1.6 : 1,000 และ จากข้อมูลที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในช่วง พ.ศ. 2530-2540 พบว่า เด็กแรกเกิดมี อุบัติการณ์การเกิดเพดานโหว่อย่างเดียว ประมาณ ร้อยละ 37 ปากแหว่งอย่างเดียว ร้อยละ 36 ปากแหว่งและเพดานโหว่ ร้อยละ 26 และความ ผิดปรกติลักษณะอื่น เช่น ขนาดช่องปากใหญ่กว่า ปรกติ (macrosomia) ประมาณร้อยละ 1 โดยรวม แล้วพบภาวะเหล่านี้ ในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง คือ ประมาณร้อยละ 57 และทุกลักษณะผิดปรกติ พบในชายมากกว่า ยกเว้นเพดานโหว่อย่างเดียว ที่พบในทั้งสองเพศใกล้เคียงกัน เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ การศึ ก ษาในเชื้ อ ชาติ ตะวันตก พบว่า มีความคล้ายคลึงและแตกต่างกัน ในบางประเด็น เช่น จากรายงานการศึกษาในกลุ่ม คนผิวขาวของ Tolarova5 พบว่า อัตราการเกิด ปากแหว่งอย่างเดียวในเพศชายต่อเพศหญิงเป็น 1.5-1.59 : 1 ปากแหว่งและเพดานโหว่เป็น 1.982.07 : 1 และเพดานโหว่อย่างเดียว 0.72-0.74 : 1 ขณะที่ Hagberg และ Millerad12 ระบุว่าไม่พบ ความแตกต่างของอัตราการเกิดความผิดปรกติทั้ง สามแบบและโดยรวมพบภาวะผิดปรกตินี้ในเพศชาย มากกว่าเพศหญิง ขณะที่ Gregg และคณะ13 ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 29

เก็บข้อมูลประชากรไอร์แลนด์เหนือระหว่างปี พ.ศ.

2524-2543 และรายงานว่าพบเพดานโหว่มากที่สุด จากอุบตั กิ ารณ์การเกิดปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ 1 ต่อ 682 คน (หรือประมาณ 1.4 : 1,000) ต่างกับ Omari และคณะ14 ซึ่งส�ำรวจข้อมูลประชากรของ จอร์แดนระหว่างปี พ.ศ. 2534-2544 พบปากแหว่ง และเพดานโหว่มากที่สุด (CLP) คือ ร้อยละ 48 รองลงมาร้อยละ 30 คือ ปากแหว่งอย่างเดียว (CL) และพบเพดานโหว่อย่างเดียว (CP) น้อยที่สุด คือ ร้อยละ 22 โดยรวมพบความผิดปรกติในเพศชาย มากกว่าเพศหญิง (เพศชาย ร้อยละ 55 เพศหญิง ร้อยละ 45) และพบปากแหว่งที่ด้านซ้ายมากกว่า ด้านขวา ซึ่งคล้ายคลึงกับการศึกษาอื่นๆ ก่อนหน้า อย่างไรก็ตาม จากรายงานปี พ.ศ. 2553 การศึกษา ร่ ว มของโครงการภายใต้ ก ารดู แ ลขององค์ ก าร อนามัยโลก (WHO) ในกลุ่มประชากรยุโรป สหรัฐ อเมริกาและประเทศอื่นที่เข้าร่วมโดย Mastroiacovo และคณะ15 พบอุบัติการณ์ ดังนี้ ปากแหว่งร่วมหรือไม่ ร่วมกับเพดานโหว่ (CL±P) เป็น 0.99 โดยปากแหว่ง อย่างเดียว (CL) เป็น 0.33 และ ปากแหว่งร่วมกับ เพดานโหว่ (CLP) เป็น 0.66 ต่อ 1,000 คน ต่อปี และส่วนใหญ่ร้อยละ 76.8 ไม่พบความผิดปรกติอื่น ร่วมด้วย ร้อยละ 15.9 พบร่วมกับความผิดปรกติ ของอวัยวะอื่น และร้อยละ 7.3 พบร่วมกับกลุ่ม อาการ (syndrome) เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาในกลุ่มคนเอเชีย เช่น จีน โดย Cooper และคณะ16 พบอุบัติการณ์ เกิดภาวะปากแหว่งที่ร่วมและไม่ร่วมกับเพดานโหว่ ที่ไม่มกี ลุม่ อาการ จ�ำนวน 643 คน จากทารกแรกเกิด จ�ำนวน 541,504 คน ในระหว่างปี พ.ศ. 2523-2532 คิดเป็นอัตรา 1.2 ต่อการเกิด 1,000 คน ซึ่งไม่ต่าง จากรายงานในคนไทยมากนัก แต่พบการเกิดปาก แหว่งและเพดานโหว่ (ร้อยละ 65) เป็นสองเท่า ของปากแหว่งอย่างเดียว (ร้อยละ 35) พบรอยแยก สองด้านในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย (ร้อยละ 36.4 30 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

และ 26.6 ตามล�ำดับ) และพบความสัมพันธ์อย่าง มีนัยส�ำคัญของอายุมารดาขณะตั้งครรภ์ต่อการเกิด ภาวะปากแหว่งที่ร่วมและไม่ร่วมกับเพดานโหว่ ใน ทารกเพศชาย ซึ่งตรงข้ามกับทารกเพศหญิงที่ไม่พบ ความสัมพันธ์ดังกล่าวแต่สัมพันธ์ของอายุครรภ์ที่ น้อยกว่าปรกติหรือน�ำ้ หนักแรกเกิดทีน่ อ้ ยกว่าปรกติ Cooper และคณะ16 ยังได้รายงานถึงผลของ ฤดูกาลต่ออัตราการเกิด โดยพบว่า มีการขึ้นลง ในแต่ละช่วงของปีที่แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ ทั้งนี้ อัตราการเกิดอยู่ระหว่าง 1.6 ถึง 0.9 โดยพบตัวเลข เท่าหรือสูงกว่าค่าเฉลี่ยในช่วงเดือนมกราคมถึง กรกฎาคม และตัวเลขตำ�่ กว่าค่าเฉลีย่ ในช่วงสิงหาคม ถึงธันวาคม แสดงให้เห็นถึงอิทธิพลของปัจจัย สิง่ แวดล้อมต่อการเกิดความผิดปรกตินอกเหนือจาก ผลของพันธุกรรม โดยปัจจัยสิง่ แวดล้อมดังกล่าว เช่น อาหาร อาชีพ การสูบบุหรี่ อาจมีอทิ ธิพลต่อหรือมีผล ร่วมกับพันธุกรรม เช่นเดียวกับ Krost และ Schubert17 จากข้อมูลผูป้ ว่ ยทีม่ ารับการรักษาที่ Martin-Luther University Halle-Wittenberg ในระหว่างปี พ.ศ.2489-2538 พบว่า มีอุบัติการณ์น้อยที่สุดใน ฤดูหนาว โดยระบุถึงปัจจัยที่ส่อว่ามีผลต่อสาเหตุ การเกิดรอยแยก อันได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ของมารดา การได้รับแสงอุลตร้าไวโอเลตที่เข้มข้น ผลจาการใช้ปยุ๋ และยาฆ่าแมลงในการเกษตร รวมทัง้ ผลจากโรคติดเชื้อที่เกิดตามฤดู นอกจากการศึกษาอุบัติการณ์การเกิดข้างต้น แล้ว ยังมีรายงานอื่นๆ อีกมายมากที่มีรายละเอียด แตกต่างกันออกไปและส่วนใหญ่เป็นการศึกษาใน ภาวะที่ ไม่มีกลุ่มอาการร่วมด้วย ความแตกต่างนี้ น่าจะเป็นผลเกี่ยวเนื่องกับปัจจัยการศึกษา เช่น กลุ่มประชากรที่ศึกษา ภูมิศาสตร์ของพื้นที่ศึกษา รวมถึงวิธีการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล และ ช่วงเวลาทีศ่ กึ ษา เป็นต้น อย่างไรก็ตาม โดยภาพรวม พบว่า มีรายงานการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่

มากที่สุด และมักเกิดกับเพศชายมากกว่าเพศหญิง โดยกรณีปากแหว่งด้านเดียวมักพบที่ด้านซ้าย ส่วน เพดานโหว่อย่างเดียวซึ่งรายงานส่วนใหญ่พบอุบัติการณ์การเกิดน้อยที่สุด มักพบได้บ่อยกว่าในเพศหญิง ซึ่งอาจรวมถึงพบมีรอยแยกสองด้านบ่อยกว่าด้วย เช่นกัน นอกจากนี้ จากรายงานของ ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ ที่แสดงถึงแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นของการเกิด ภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ขณะทีภ่ าวะเพดานโหว่ อย่างเดียวมีแนวโน้มลดลง8 อาจสะท้อนถึงแนวทาง การศึกษาในอนาคตเกี่ยวกับปัจจัยบางอย่างที่มีผล ต่อการเกิดภาวะผิดปรกติดังกล่าว รวมทั้งแนวทาง การป้องกันหรือลดอุบัติการณ์การเกิด โดยเฉพาะ ในประชากรไทย

คัพวิทยาการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ความผิดปรกติแต่ก�ำเนิดบริเวณศีรษะและใบหน้า มีพื้นฐานจากความบกพร่องของการเจริญของท่อ ระบบประสาท (neural tube defects หรือ NTDs) ของตัวอ่อนในครรภ์ เนือ้ เยือ่ กะโหลกศีรษะและใบหน้า ส่วนใหญ่ถูกสร้างมาจากมีเซนไคม์ (mesenchyme) ที่เจริญมาจากเอกโตมีเซนโคม์ (ectomesenchyme) ของสันระบบประสาท (neural crest) เซลล์สนั ระบบ ประสาท (neural crest cell) เกิดขึ้นพร้อมกับ กระบวนการนิวรูเลชั่น (neurulation) ซึ่งเป็นการ สร้างแผ่นระบบประสาท (neural plate) และท่อ ระบบประสาท (neural tube) ที่เป็นต้นก�ำเนิดของ ระบบประสาทกลางในระหว่างอายุ 3 สัปดาห์ ของ ตัวอ่อน หากกระบวนการนี้ถูกรบกวนจะท�ำให้เกิด ความผิดปรกติตา่ งๆ จนถึงเกิดความบกพร่องรุนแรง ของสมองและไขสันหลังได้

ส�ำหรับภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ ซึ่งเกิด จากการที่เพดานปฐมภูมิ (primary palate) และ เพดานทุติยภูมิ (secondary palate) ไม่สามารถ เจริญได้ตามปรกติ โดยรอยแยกบริเวณริมฝีปาก กระดูกเบ้าฟันด้านหน้าและเพดานปากส่วนหน้าไปถึง บริเวณรูเปิดอินไซซีฟ (incisive foramen) เกิดขึ้น ขณะที่มีการสร้างส่วนเพดานปฐมภูมิ ส่วนรอยแยก เพดานหลังต่อรูเปิดอินไซซีฟเกิดขณะที่มีการสร้าง ส่วนเพดานทุติยภูมิ มีรายละเอียด ดังนี้ เมือ่ ทารกในครรภ์มอี ายุประมาณเกือบ 4 สัปดาห์ เซลล์ของสันระบบประสาทจากท่อระบบประสาท ส่วนหน้ามีการเคลื่อนตัว (migrate) เพื่อสร้างส่วน ทีจ่ ะเจริญเป็นใบหน้า มีการสร้างส่วนยืน่ (process) ต่างๆ การเติบโตของมีโซเดอร์ม (mesoderm) ภายในส่วนยื่นเหล่านี้ท�ำให้เกิดร่อง (groove) ซึ่ง อาจท�ำให้เข้าใจผิดว่าเป็นการแหว่งหรือการแยกตัว ในช่วงสัปดาห์ที่ 5 ถึงสัปดาห์ที่ 7 การเจริญเติบโต ของมีโซเดอร์มยังมีอยู่อย่างต่อเนื่อง และเกิดการ เชื่อมตัวของส่วนยื่นต่างๆ เช่น บริเวณตรงกลาง ส่วนยื่นฟรอนโตเนซอล (frontonasal process) จะรวมกับส่วนยื่นแมกซิลลา (maxillary process) สร้างเป็นเพดานปฐมภูมิซึ่งจะพัฒนาต่อไปเป็นส่วน ต่างๆ ของใบหน้า (รูปที่ 1-2) แต่ถา้ มีความผิดปรกติ เกิดขึ้น เช่น การเชื่อมระหว่างส่วนยื่นอันใดอันหนึ่ง อ่อนแอหรือถูกขัดขวาง จะท�ำให้เกิดรอยแยกบริเวณ จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้า โดยอาจเกิด เป็นบางส่วนหรือทั้งหมด ในท�ำนองเดียวกัน การ สร้างช่องจมูกโดยเอ็กโตเดอร์ม (ectoderm) ของ ร่องเนโซลาไครมอล (nasolacrimal groove) ที่ อยู่ระหว่างส่วนยื่นเนซอลด้านข้าง (lateral nasal process) และส่วนยืน่ แมกซิลลา (maxillary process) จะม้วนตัวเข้าด้านในเกิดเป็นช่องกลวง เรียกว่า ท่อเนโซลาไครมอล (nasolacrimal tube) ซึง่ เชือ่ มต่อ กับอวัยวะตาที่ก�ำลังเจริญเติบโต ความบกพร่องใน ขั้นตอนนี้จะท�ำให้เกิดรอยแยกบนใบหน้า (facial cleft) ได้18 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 31

ในช่วงเวลาเดียวกัน ประมาณสัปดาห์ที่ 6 ส่วนยื่นเพดาน (patatal shelf) จะถูกสร้างขึ้นใน แนวดิ่งอยู่ระดับด้านข้างของลิ้นทั้งสองด้าน จากนั้น ประมาณกลางสั ป ดาห์ส ่ว นยื่น นี้จะมีก ารเปลี่ยน ต�ำแหน่งไปอยู่ในแนวระนาบเหนือต่อด้านหลังของลิน้ และเจริญเข้าหากันเพือ่ จะเชือ่ มกับส่วนยืน่ ด้านตรงข้าม และเคลื่อนเข้าหากระดูกอ่อนสันกลางจมูก (nasal septum) บริเวณตรงกลาง ซึง่ ก�ำลังเจริญในทิศทาง ลงด้านล่างประมาณปลายสัปดาห์ที่ 8 ถึงต้นสัปดาห์ที่ 9 ส่วนยื่นทั้งสามส่วนนี้จะเชื่อมต่อเข้าด้วยกัน โดยมี การแยกออกของเยื่อบุเอ็กโตเดอร์มที่ขอบของส่วน ยืน่ แต่ละอันเพือ่ ให้มโี ซเดอร์มทีอ่ ยูช่ นั้ ถัดเข้าไปเจริญ เชื่อมกันได้เกิดเป็นเพดานทุติยภูมิ กระบวนการนี้ มักด�ำเนินต่อไปจนถึงสัปดาห์ที่ 12 (รูปที่ 1-3)19,20 ระยะนี้ถือเป็นระยะวิกฤติ (critical period) ของ การเจริญ การรบกวนการเชื่อมกันของมีโซเดอร์ม ท�ำให้เกิดรอยแยกของเพดาน ทุติยภูมิ โดยเกิดได้ จากหลายสาเหตุ อาทิ ความบกพร่องของการเจริญ ของส่วนยื่นเพดานส่วนยื่นเพดานไม่สามารถปรับ ต�ำแหน่งมาอยู่ ในแนวนอนได้ ส่วนยื่นไม่สามารถ เคลื่อนมาชิดกันได้หรือการแยกออกหลังการเชื่อม ติดกันของส่วนยื่น นอกจากนี้ความผิดปรกติในการ สร้างเพดานปฐมภูมิก็อาจมีผลให้เกิดการสลายตัว และเกิดรอยแยกของเพดานทุติยภูมิได้เช่นเดียวกัน ภาวะบกพร่องของการเจริญเหล่านี้อาจตามมาด้วย การผิดรูปร่าง (deformation) ของอวัยวะทีเ่ กีย่ วข้อง อย่างรุนแรงเช่น เกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ของเพดาน ปฐมภูมิ และเพดานทุตยิ ภูมจิ นมีผลต่อความผิดปรกติ ในการสร้างฟันของทารกในครรภ์19 ปรากฏการณ์ข้างต้นอาจเกิดจากการที่เซลล์ ไม่สามารถเจริญเติบโตอย่างต่อเนือ่ งตามปรกติหรือ เกิดการตายของเซลล์ หรือเกิดจากความผิดปรกติ ของระดับเอนไซม์บางชนิด เช่น เมทาโลโปรติเนส (metalloproteinase) ซึ่งถูกก�ำหนดโดยพันธุกรรม 32 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

หรือ โดยปัจจัยจากเทอราโตรเจน (teratogen) รวมถึง สภาวะแวดล้อม (environment) ที่มาจากมารดา ในขณะตัง้ ครรภ์ ทัง้ นี้ อาจเกิดจากปัจจัยใดปัจจัยหนึง่ หรือหลายปัจจัยร่วมกัน3,21 เป็นผลให้เกิดความผิด ปรกติของจมูก ริมฝีปาก ขากรรไกรบนและฟัน รุนแรง แตกต่างกันไปดังรูปที่ 1-4 ถึง 1-9 ซึง่ แสดงตัวอย่าง ลักษณะต่างๆ ของรูปร่างจมูกริมฝีปาก สันเหงือก และเพดาน ที่พบได้จากความบกพร่องของการ เจริญของใบหน้าและขากรรไกร

ก

ง

ข

จ

ค

ฉ

รูปที่ 1-2 ก-ฉ การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า (ดัดแปลงจาก Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S. Basic Human Embryology. London : Morrison and Gibb Ltd.; 1976. p. 54-55.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 33

ก

ข

ค

รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ (ดัดแปลงจาก Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 5thed. St Louis : Mosby; 2008. p.587)

34 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ฐานจมูกด้านที่มีรอยแยกแบนต�่ำลงกว่าด้านปรกติ

ข. ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่มีการบิดออก

รูปที่ 1-4 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน

ก. กรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ : จมูกด้านทีม่ รี อย แยกแบนลงอย่างชัดเจน ขณะที่ปลายสันเหงือก ชิ้นใหญ่และริมฝีปากบิดออกด้านนอก

ข. กรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ : ลักษณะรอยแยก ส่วนจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน

รูปที่ 1-5 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว ตัง้ แต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือก และเพดาน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 35

ก. ใบหน้าด้านตรง : ฐานจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าด้านขวา และซ้ายไม่เชื่อมติดกัน ฐานจมูกสองด้านค่อนข้างสมดุลขณะที่ส่วน เพดานปฐมภูมิเบี่ยงไปด้านข้างเล็กน้อย

ข. ใบหน้าด้านข้าง : ส่วนเพดานปฐมภูมิ และริมฝีปากบนส่วนกลางยื่น ไปด้านหน้าแยกจากส่วนอื่น รูปที่ 1-6 ก-ข ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปากและสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน 36 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรง : จมูกด้านทีม่ รี อยแยก บานออก และแบนลงกว่าด้านตรงข้าม

ข. ใบหน้าด้านขวา

ค. สันเหงือกชิน้ หน้าเบีย่ งไปด้าน ง. ใบหน้าด้านซ้าย ทีฐ่ านจมูกยังไม่แยกขาดจากกัน

รูปที่ 1-7 ก-ง ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชื่อม ติดกัน ท�าให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ใบหน้าด้านข้าง

ค. โครงสร้างใบหน้าปกติมีเพียง เพดานโหว่

รูปที่ 1-8 ก-ค ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 37

ก. ใบหน้าด้านตรง : รูปร่างจมูก ริมฝีปาก และ ข. ใบหน้าด้านข้าง : คางเล็กกว่าปรกติ ทารกจ�ำเป็น ขากรรไกรบนปรกติ ภายในช่องปากพบเพดานโหว่ ต้องได้รับการเจาะคอเพื่อช่วยการหายใจ ใบหูด้านซ้ายผิดปรกติ

ค. มักพบแนวโค้งสันเหงือกปรกติหรือเป็นรูปตัวยู

ง. ฟันขึน้ ได้ในต�ำแหน่งปกติ ก่อนการเย็บปิดเพดานโหว่

รูปที่ 1-9 ก-ง ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin

38 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและ เพดานโหว่ สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ ความผิดปรกติดังกล่าวข้างต้นเป็นผลจากกลไกที่มี ความซับซ้อนสูงระหว่างปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัย ทางสภาวะแวดล้อมของมารดา และปัจจัยทางสภาวะ แวดล้อมจากภายนอกอื่นๆ เช่น ภาวะโภชนาการ หรือเทอราโตเจนิก (teratogenic) ซึ่งสัมพันธ์กับ จังหวะเวลาของการตั้งครรภ์ ทั้งนี้ ช่วงวิกฤติของ พัฒนาการของทารกในครรภ์แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่ - ช่วงวิกฤติระยะแรกของพัฒนาการ คือ ระยะ 5-12 สัปดาห์แรกของตัวอ่อน หรือ ไตรเมสเตอร์ แรกของการตัง้ ครรภ์ เป็นระยะทีเ่ กิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ และความพิการแต่ก�ำเนิดของใบหน้า และกะโหลกศีรษะได้ - ช่วงวิกฤติระยะหลังของพัฒนาการ หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่เหลือทั้งหมดของทารกในครรภ์ อาจเกิดภาวะการผิดรูปร่าง (deformation) การ แยกตัว (disruption) และพัฒนาการที่ผิดปรกติ (displasia) ซึ่งมีผลต่อการเจริญของใบหน้าและ กะโหลกศีรษะ ท�ำให้มกี ารผิดรูปร่างเพิม่ เติมภายหลัง จากที่เกิดขึ้นในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์22 สาเหตุการเกิดภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ค่อนข้างซับซ้อน และส่วนใหญ่ยังไม่สามารถระบุ สาเหตุที่ชัดเจนส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละรายได้ แต่เชื่อว่า มีทั้งพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมเป็น ปัจจัยร่วม (multifactorial inheritance) และน่าจะสัมพันธ์ กับความบกพร่องของการเจริญของท่อระบบประสาท (neural tube defect) สรุปโดยสังเขปได้ ดังนี้3,22-31

ปัจจัยพันธุกรรม โดยอาจเกิดจากความผิดปรกติของจ�ำนวน โครโมโซมร่างกาย (autosome) หรือความผิดปรกติ ของยีน (gene) มีผลทั้งต่อภาวะที่เกิดร่วมกับกลุ่ม อาการ (syndromic cleft) และที่ไม่พบร่วมกับกลุม่ อาการ (non-syndromic cleft) ปัจจุบันมีมากกว่า 30 ยีน ที่เชื่อว่ามีผลต่อการเกิดรอยแยกบริเวณ ช่องปากและใบหน้า (orofacial cleft) โดยในผู้ป่วย ที่มีกลุ่มอาการ พบว่า เกิดจากความผิดปรกติของ ยีนเดี่ยว (single gene disorder) เช่น T-box transcription factor-22 (TBX22) ท�ำให้เกิด X-linked cleft palate ขณะที่ poliovirus receptor like-1 (PVRL1) ท�ำให้เกิด cleft lip/palateectodermal dysplasia syndrome และ interferon regulatory factor-6 (IRF6) ท�ำให้เกิด van der Woude syndrome และยังพบผลร่วมของยีน Msh (Drosophila) homeobox homolog 1 (MSX1) และ transforming growth factor beta-3 (TGFB3) ต่อการเกิดปากแหว่งทีร่ ว่ มหรือไม่รว่ มกับเพดานโหว่ ส่วนภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ไม่พบร่วมกับกลุ่ม อาการ บางกรณีก็เชื่อว่าน่าจะเป็นผลกระทบจาก ยีนกลายพันธ์ุ (mutant gene) โดยเกิดจากความ ผิดปรกติของยีนกลุ่ม (polygenic disorder) เช่น transforming growth factor alpha (TGFA), TGFB, MSX1, FGF เป็นต้น และมีปัจจัยสิ่งแวดล้อมเป็น สาเหตุร่วม

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 39

ปัจจัยสิ่งแวดล้อม และ/หรือเพดานโหว่33,34 ประเด็นเหล่านี้แม้จะยังมี มีความส�ำคัญมากโดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรก ข้อโต้แย้งแต่ก็เป็นข้อมูลที่ควรพิจารณา ของอายุครรภ์ ผลของปัจจัยสิ่งแวดล้อมต่อความผิด โดยรวมพอสรุป ได้ว่า การเกิดรอยแยกที่พบ ปรกติแต่ก�ำเนิดจะรุนแรงมากเท่าใด ขึน้ กับ 1) ระยะ ร่วมกับกลุ่มอาการสัมพันธ์กับปัจจัยพันธุกรรมหรือ พัฒนาการของตัวอ่อน 2) สรีรวิทยาของมารดา 3) โครโมโซมมากกว่าปัจจัยสิง่ แวดล้อม ขณะทีร่ อยแยก พยาธิสภาพของมารดา และ 4) สารพิษ (teratogen) ที่ไม่ร่วมกับกลุ่มอาการน่าจะอยู่ภายใต้อิทธิพลของ ซึ่งในที่นี้จะหมายถึง สารต่างๆ ที่มารดาได้รับเข้าสู่ ปัจจัยสิ่งแวดล้อมมากกว่าพันธุกรรม แต่อิทธิพล ร่างกาย32 ดังนัน้ สภาวะของมารดาในระยะตัง้ ครรภ์ จากทั้งสองปัจจัยก็มักมีความเกี่ยวข้องกันอยู่ จึงมีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน และอาจเป็นสาเหตุ ของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่กบั ทารก ดังมีรายงาน อาทิเช่น - การติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมัน - การใช้ยาบางอย่าง เช่น phenytoin, valium, dilantin, benzodiazepine, corticosteroid เป็นต้น - การได้รับวิตามินเอมากเกินไป - การได้รับสารเสพติด รวมถึงการสูบบุหรี่ {โดยเฉพาะกรณีทมี่ ารดามี GSTT1-null variants29} และการดื่มแอลกอฮอล์ - ความผิดปรกติของการสันดาปสารอาหาร (metabolism) ในระหว่างตัง้ ครรภ์ เช่น มีโรคเบาหวาน ความเครียด เป็นต้น - การตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก - การมีความผิดปรกติในมดลูก เช่น ความ ผิดปรกติของแรงดันในมดลูก ความผิดปรกติของ ปริมาณสารหลัง่ การมีเลือดไปเลีย้ งตัวอ่อนไม่เพียงพอ รวมไปถึงท่าของทารกในครรภ์ นอกจากนี้ มีหลายการศึกษารายงานถึงความ เกี่ยวข้องของยีนบางตัวเช่น TGFA, TGFB3, MSX1, MTHFR กับพฤติกรรมหรือภาวะของมารดาขณะ ตั้งครรภ์ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การ ขาดวิตามินเอ การขาดกรดโฟลิก (gene-envi ronment interaction) ต่อการเกิดภาวะปากแหว่ง 40 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การจ�ำแนกชนิดของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ การจ�ำแนกชนิด (classification) ของภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ มีหลากหลายวิธี เช่น 1. การจ�ำแนกโดยพิจารณาว่าเกิดร่วมกับกลุ่ม อาการหรือไม่ กลุม่ อาการ (syndrome) หมายถึง การมีความ ผิดปรกติของอวัยวะหลายอย่างในคนเดียว ภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ทพี่ บร่วมกับกลุม่ อาการ เรียกว่า syndromic cleft ส่วนภาวะที่ไม่พบร่วมกับกลุม่ อาการ เรียกว่า non-syndromic cleft ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ มีกลุ่มอาการมากกว่า 250 ชนิดที่พบว่ามี ปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ร่วมด้วย35 ตัวอย่าง เช่น36 - van der Woude syndrome มีปากแหว่ง เพดานโหว่ หรือปากแหว่งอย่างเดียว หรือเพดานโหว่ อย่างเดียว ร่วมกับรอยบุม๋ บนริมฝีปากล่าง (lip pit) ซึ่งมักจะอยู่สองข้างของกึ่งกลางบริเวณขอบปาก (vermillion portion) - Pierre Robin syndrome (Robin Anomaly, Robin Sequence) มีเพดานโหว่กว้างเป็นรูปตัวยู (“U”) ร่วมกับมีขากรรไกรล่างเล็ก (retrognathic mandible) และลิน้ ตกไปในบริเวณคอ (glossoptosis) สันนิษฐานว่าเกิดจากความผิดปรกติในมดลูกท�ำให้ ศีรษะไม่สามารถยืดออก จึงเกิดการขัดขวางต่อ ต�ำแหน่งและการเจริญของขากรรไกรล่าง และมีผล ให้ลนิ้ ถูกเบียดขวางส่วนยืน่ เพดาน (palatal shelves) ที่จะเจริญเข้าหากันตรงกลาง จึงเกิดเพดานโหว่ ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตเนื่องจากลิ้นตกลงไปปิดทางเดิน หายใจ แต่หากให้การดูแลป้องกันตัง้ แต่ระยะแรกเกิด

เด็กก็จะเจริญได้ตามปรกติ โดยขากรรไกรล่างมี การเจริญจนสัมพันธ์กับขากรรไกรบน ท�ำให้ลิ้นอยู่ ในต�ำแหน่งปรกติ - Trisomy 18 syndrome (Edward syndrome) อาจพบมีปากแหว่งเพดานโหว่รว่ มกับมีกล้ามเนือ้ เกร็ง ศีรษะมีขนาดเล็กและท้ายทอยโหนก คางเล็ก ใบหู ผิดรูปและอยู่ต�่ำ ปากเล็ก กระดูกหน้าอกสั้น นิ้วมือ ก�ำแน่นและอยู่ซ้อนทับกัน มีความผิดปรกติของ ลายนิ้วมือ ส้นเท้ายื่นออกไปมาก (rocker-bottom feet) และนิ้วหัวแม่เท้าสั้นและกระดกขึ้น ร้อยละ 99 ของผูป้ ว่ ยมีหวั ใจพิการแต่ก�ำเนิด หยุดหายใจบ่อย มีนำ�้ หนักแรกเกิดน้อย ดูดนมได้ไม่ดจี งึ มักต้องให้นม ทางสายให้อาหาร เจริญเติบโตไม่ดี ประมาณร้อยละ 90 มักจะเสียชีวิตในปีแรก ถ้ามีชีวิตรอดก็จะมีปัญญา อ่อนอย่างรุนแรง ไม่สามารถเดินได้ พบในเพศหญิง มากกว่าเพศชายและพบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในแม่ ที่มีอายุมาก - Trisomy 13 syndrome (Patau syndrome) มีปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่รว่ มกับมีความพิการ ของสมองส่วนหน้า หน้าผากลาด ศีรษะเล็ก มีความ ผิดปรกติของม่านตา ตาเล็กหรืออาจไม่มีลูกตา หู ผิดรูปและอยู่ต�่ำ คางเล็กสั้น มีหัวใจรั่ว มีความผิด ปรกติอนื่ ๆ ของอวัยวะภายในโดยเฉพาะที่ไต มีนวิ้ เกิน เล็บโค้งนูนกว่าปรกติ มีความผิดปรกติของลายนิว้ มือ อาจพบส้นเท้ายื่นผิดปรกติ มีปัญญาอ่อนรุนแรง โรคนี้มีความรุนแรงมากกว่า Trisomy 18 ท�ำให้มี ชีวิตอยู่ได้ไม่นาน อาจเป็นเพียงชั่วโมงหรือวันก็ เสียชีวิต ร้อยละ 95 เสียชีวิตภายใน 3 ปี - EEC syndrome (Ectodactyly-ectodermal dysplasia-clefting syndrome) มือและเท้ามี ลักษณะผิดปรกติ (ectodactyly) ผม คิ้ว และ ขนตาบาง ท่อน�้ำตาอุดตัน ตาสู้แสงไม่ได้ อาจมี ปากแหว่งเพดานโหว่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นชนิดสองด้าน หรืออาจจะเป็นเพดานโหว่อย่างเดียวก็ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 41

ก

ข

รูปที่ 1-10 ก-ข ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก (แหล่งที่มา : Tolarova MM. Cleft lip and palate. http://www.emedicine.medscape.com) - ECP syndrome (Ectodactyly-cleft palate syndrome) มีความผิดปรกติของมือและเท้า ร่วมกับ มีเพดานโหว่ 2. การจ�ำแนกตามอวัยวะที่ผิดปรกติ จ�ำแนกออกได้เป็น 2.1 ปากแหว่ง (cleft lip) 2.2 สันเหงือกโหว่ (alveolar cleft) 2.3 เพดานโหว่ (hard palate and/or soft palate cleft) 3. การจ�ำแนกตามด้านที่ผิดปรกติ จ�ำแนกออกได้เป็น 3.1 ปากแหว่งเพดานโหว่ดา้ นเดียว (unilateral cleft) คือ มีรอยแยกด้านขวาหรือด้านซ้าย ด้านใดด้านหนึง่ 3.2 ปากแหว่งเพดานโหว่สองด้าน (bilateral cleft) คือ มีรอยแยกทั้งขวาและซ้าย 3.3 ปากแหว่งเพดานโหว่ตรงกลาง (median cleft) คือ มีรอยแยกบริเวณกึ่งกลางใบหน้า 4. การจ�ำแนกทางคัพวิทยา จ�ำแนกออกได้เป็น 4.1 เพดานปฐมภูมิโหว่ (primary cleft palate) 4.2 เพดานทุติยภูมิโหว่ (secondary cleft palate) 4.3 เพดานปฐมภูมิและเพดานทุติยภูมิโหว่ (primary and secondary palate cleft)

42 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

มีความผิดปรกติอีกชนิดในบริเวณเพดานอ่อน (soft palate) เกิดอยู่ใต้เยื่อเมือก (mucosa) จึง ไม่เห็นเป็นรูโหว่ภายในช่องปาก เรียกว่า รอยแยก ใต้เยื่อเมือก (submucous cleft) จะทราบได้จาก การที่ผู้ป่วยพูดเสียงขึ้นจมูก ลักษณะในช่องปากที่ พอจะเห็นได้ คือ เยื่ออ่อนบางๆ อยู่กลางเพดานอ่อน หรืออาจเห็นเป็นรอยสีมว่ ง และคล�ำได้รอ่ ง (notch) ที่กลางขอบด้านหลังของเพดานแข็ง (posterior border of hard palate) (รูปที่ 1-10) รอยแยก ชนิดนีเ้ กิดจากกล้ามเนือ้ ลีเวเตอร์ (levator muscle) และกล้ามเนื้ออื่นๆ ของเพดานอ่อนมีต�ำแหน่งการ ยึดผิดปรกติ กล้ามเนือ้ จากทัง้ สองข้างไม่มาประสาน กันบริเวณกึ่งกลาง ท�ำให้เกิดเป็นรอยแยกในชั้น กล้ามเนือ้ แต่ในส่วนของเยือ่ เมือกทีค่ ลุมบนกล้ามเนือ้ เหล่านี้ยังคงเชื่อมกันปรกติ การยึดของกล้ามเนื้อ ที่ผิดปรกติท�ำให้ประสิทธิภาพในการท�ำงานของ เพดานอ่อนลดลง การขยับของเพดานอ่อนที่ ไม่ สมบูรณ์จึงท�ำให้เสียงพูดไม่ชัด มีเสียงขึ้นจมูก (hypernasality) การผ่าตัดมักจะพิจารณากระท�ำ เมื่ออายุ 4-5 ปี ซึ่งเป็นวัยที่ควรพูดได้ชัดแล้ว เพื่อ ประเมินความรุนแรง รวมถึงระดับสติปัญญาด้วย อย่างไรก็ตาม ในภาวะที่ต่อมอะดีนอยด์ (adenoid gland) โตร่วมด้วย อาจจะไม่พบปัญหาการออกเสียง เพราะต่อมสัมผัสกับเพดานอ่อน แต่เมื่อตัดต่อมนี้ ออกไปจึงพบว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดหลังการผ่าตัด

5. การจ�ำแนกตามลักษณะรอยแยก 5.1 รอยแยกแบบสมบูรณ์ (complete cleft) คือ การมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ตลอดแนวผ่านรูเปิด อินไซซีฟ 5.2 รอยแยกแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete cleft) คือ การมีรอยแยกบางส่วน อาจจะปรากฏอยู่หน้า หรือหลังต่อรูเปิดอินไซซีฟ ในทางปฏิบัติ แต่ละทีมสหวิทยาการอาจเลือก วิธีการจ�ำแนกแตกต่างกันไปขึน้ กับจุดประสงค์และ ความสะดวก วิธที มี่ กั กล่าวถึง ได้แก่37 1. วิธีการของ Veau Veau ได้แบ่งชนิดของปากแหว่งเพดานโหว่ ออกเป็น 4 กลุ่มง่ายๆ ดังนี้ กลุม่ ที่ 1 คือ กลุม่ ทีม่ รี อยแยกของเพดานอ่อน อย่างเดียว (รูปที่ 1-11) กลุม่ ที่ 2 คือ กลุม่ ทีม่ รี อยแยกของเพดานอ่อน และเพดานแข็ง กลุ่มที่ 3 คือ กลุ่มที่มีรอยแยกของริมฝีปาก และเพดานด้านเดียวแบบสมบูรณ์ กลุ่มที่ 4 คือ กลุ่มที่มีรอยแยกของริมฝีปาก และเพดานสองด้านแบบสมบูรณ์

2. วิธีการของ Kernahan และ Stark Kernahan ได้เสนอให้ใช้แผนผังรูปตัว Y นอกจากนี้แล้ว ยังมีรอยแยกบริเวณช่องปาก (Y classification) แทนริมฝีปาก กระดูกเบ้าฟันบน และใบหน้า (oro-facial cleft) ชนิดอื่นๆ ซึ่งพบได้ และเพดาน ในการบันทึกและจ�ำแนกลักษณะปาก แหว่งเพดานโหว่ แม้วิธีนี้จะสะดวกและท�ำได้ง่าย น้อย เช่น - median cleft อยู่บริเวณกึ่งกลางใบหน้า แต่ไม่สามารถระบุความรุนแรงในแต่ละส่วนได้เช่นกัน ต่อมา Kernahan และ Stark จึงได้มีการดัดแปลง (facial midline) - naso-ocular cleft อยู่ระหว่างจมูกกับตา โดยใช้ช่องเปิดอินไซซีฟ (incisive foramen) เป็น หลักในการแยกตามพัฒนาการของเพดานปฐมภูมิ - oro-ocular cleft อยู่ระหว่างปากกับหู และเพดานทุติยภูมิของตัวอ่อนในครรภ์มารดา - oro-orbital cleft อยู่ระหว่างปากกับตา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 43

โดยแบ่งเป็น - การแหว่งของเพดานปฐมภูมิ ซึ่งได้แก่ ส่วน ฐานจมูก ริมฝีปาก และเพดานแข็งส่วนหน้า - การแหว่งของเพดานทุตยิ ภูมิ ซึง่ ได้แก่ เพดาน แข็งส่วนหลังต่อช่องเปิดอินไซซีฟ และเพดานอ่อน และเพื่อให้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น ได้มีการ ปรับเป็นแผนผังรูปตัว Y ทีม่ ตี วั เลขก�ำกับ (modified Y classification) (รูปที่ 1-12) โดยใช้ตัวเลข 1-5 และ 11-15 แทนการแหว่งของส่วนเพดานปฐมภูมิ ด้านขวาและซ้ายตามล�ำดับ และใช้ตวั เลข 6-9 และ 16-19 แทนการแหว่งของเพดานทุติยภูมิ ด้านขวา และซ้ายเช่นกัน ส่วนการแหว่งใต้เนื้อเยื่ออ่อน จะ แทนด้วยตัวเลข 10 ตัวเลขที่ก�ำกับไว้ในแต่ละส่วนนี้ จะแสดงถึงความรุนแรงของการแหว่ง วิธีนี้จึงเป็น ที่นิยมมากวิธีหนึ่ง

รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน

44 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1

Nasal floor

11

2

Lip

12

3

Alveolus

4

5 15

13 14

6 16

Incisive foramen

7 17

Hard palate

8 18 9 19 10

Soft palate

Submucous

รูปที่ 1-12 การจ�ำแนกโดยอาศัยแผนผังรูป ตัววายของ Kernahan และ Stark (ดัดแปลงจาก Bardach J, Morris HL, editors. Multidisciplinary management of cleft lip and palate. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 23.)

prolabium 1 2

14

15

3

4

9

5

10

11

12

13

6

Nasal arch

7

Nasal floor

8

Upper lip

Alveous Preincisal foramental trigone

Hard plate

Soft palate

Velopharygeal valve function

รูปที่ 1-13 การจ�ำแนกตามวิธขี อง Friedman และคณะ (ดัดแปลงจาก Friedman HI, Sayetta RB, Coston GN, Hussey JR. Symbolic representation of cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 252.)

3. วิธีการของ Friedman และคณะ Friedman และคณะ ได้เสนอวิธีการจ�ำแนก ปากแหว่งเพดานโหว่ โดยใช้วิธีการของ Kernahan และ Stark เป็นต้นแบบ แต่ได้พัฒนาให้สามารถ จ�ำแนกความผิดปรกติทั้งหมดของเพดานปฐมภูมิ และเพดานทุติยภูมิ ตั้งแต่รูเปิดของจมูกจนไปถึง การท�ำงานของกล้ามเนื้อเพดานอ่อน ลิ้นไก่ และ ผนังคอหอย (pharynx) ที่ช่วยในการเปล่งเสียง โดยท�ำเป็นระบบสัญลักษณ์รปู ตัว Y ทีม่ กี ารแบ่งส่วน (striped Y) (รูปที่ 1-13) แสดงถึงส่วนต่างๆ ที่มี

ปัญหา และระบุเป็นตัวเลขแสดงความรุนแรงของ ความพิการในส่วนนั้นๆ เพื่อให้ละเอียดมากขึ้น ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ์ (จากเอกสารประกอบ การอบรมเชิงปฏิบัติการ การใช้เพดานเทียมก่อน การผ่าตัดริม ฝีปากและเพดานในเด็กปากแหว่ง เพดานโหว่ เรือ่ งการจ�ำแนกชนิดของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ เชียงใหม่ ปี พ.ศ.2551) ได้เรียบเรียง และอธิบายความหมายของสัญลักษณ์ต่างๆ สรุปได้ ดังนี้ วงกลมทางด้านบนที่ถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน แสดงส่วนโพรเลเบียมข้างขวาและซ้าย รูปสามเหลี่ยมหงายและคว�่ำสี่รูปบนแขนของ ตัววาย แสดงส่วนแนวโค้งของช่องจมูก และฐาน จมูกด้านขวาและซ้าย ตามล�ำดับ แขนของตัววาย แสดงส่วนเพดานปฐมภูมิทั้ง สองข้าง ก้านของตัววาย แสดงส่วนของเพดานทุติยภูมิ วงกลมเล็กๆ ที่อยู่บริเวณจุดต่อระหว่างแขนทั้งสอง กับก้านตัววาย แสดงช่องเปิดอินไซซิพ วงกลมทีอ่ ยูท่ า้ ยสุด แสดงการท�ำงานของอวัยวะ ทีช่ ว่ ยในการท�ำงานของลิน้ เพดานอ่อนกับผนังคอหอย (velopharyngeal valve function) วิธีการแบ่งออกเป็น 8 ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 s1 และ s6 ใช้อธิบายความผิดปกติของแนว โค้งของช่องจมูก r2 และ r7 ใช้อธิบายความผิดปกติของฐานจมูก ในแต่ละรูป r ใส่ตัวเลขแสดงความรุนแรง ของลักษณะความผิดปกติ ดังนี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 45

0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก เช่น มองเห็น เป็นร่องเพียงเล็กน้อย (notching) 2 = มีความผิดปกติเล็กน้อย เช่น เนื้อเยื่อ บางส่วนขาดหายไป 3 = มีความผิดปกติปานกลาง 4 = มีความผิดปกติขั้นรุนแรง X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 2 14 และ 15 ใช้แสดงส่วนของโปรเลเบียม ว่ามีต�ำแหน่งยื่นมากน้อยเพียงใด มีค่าเป็นองศา 0 = มีรูปร่างปกติ 1 = ยื่นเล็กน้อย (ไม่เกิน 45 องศา) 2 = ยื่นปานกลาง (ระหว่าง 45 องศา ถึง 90 องศา) 3 = ยื่นมาก (มากกว่า 90 องศา) X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 3

£3 และ £8 ใช้ อ ธิ บ ายความผิ ด ปกติ ข อง ริมฝีปากบน 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = มีแผลเป็นแต่ก�ำเนิด เป็นลักษณะของ การแหว่งในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous cleft) 1b = มีร่องเล็กๆ ที่ขอบเวอร์มิลเลียน (vermillion border) 2 = ปากแหว่ง 1/3 หมายถึง มีการแหว่ง 1/3 ของความหนาของริมฝีปากบน 3 = ปากแหว่ง 2/3 หมายถึง มีการแหว่ง 2/3 ของความหนาของริมฝีปากบน 4 = มีการแหว่งโดยตลอดความหนาของริมฝีปาก X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง 46 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ขั้นตอนที่ 4

£4 และ £9 ใช้ อ ธิ บ ายความผิ ด ปกติ ข อง สันเหงือก 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = มีแผลเป็นในบริเวณที่น่าจะเป็นรอยแยก เป็นลักษณะของการแหว่งแบบใต้เยื่อบุช่องปาก (submucous cleft) 1b = มีร่องเล็กๆ ที่สันเหงือก 2 = มีรอยแยกบางส่วน 3 = มีรอยแยกตลอดความสูงของสันเหงือก 3a = สันเหงือกด้านที่มีรอยแยกมีการเรียงตัว เสมอกันกับอีกด้านหนึ่งในแนว ริมฝีปากกับลิ้น (labiolingual) 3b = สันเหงือกที่ติดกับรอยแยกยุบตัว (collapse) ลงไปทางด้านเพดาน X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 5

£5 และ £10 ใช้อธิบายความผิดปกติของ preincisive foramental trigone 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีรอยแยกเพียงบางส่วน 2 = มีรอยแยกโดยตลอด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ขั้นตอนที่ 6

£11 ใช้อธิบายความผิดปกติของเพดานแข็ง 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = เพดานแข็งโหว่ 1/3 หมายถึง มีรอยแยก

จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 1/3 ของเพดานแข็ง 2 = เพดานแข็งโหว่ 2/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 2/3 ของ เพดานแข็ง

3 = เพดานแข็งโหว่ทั้งหมด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง ในส่วนเพดานแข็งนี้ Friedman และคณะ ได้ จ�ำแนกความรุนแรงของรอยแยกออกเป็น 3 ส่วน คือ 1/3, 2/3 และทั้งหมด โดยการใส่รหัสลงใน £11 เพียงช่องเดียว และไม่ได้แยกออกเป็นรอยแยกข้าง เดียว หรือทั้งสองข้างไว้ ขั้นตอนที่ 7

£12 ใช้อธิบายความผิดปกติของเพดานอ่อน และลิ้นไก่ 0 = ไม่มีความผิดปกติของส่วนนี้ 1 = มีความผิดปกติน้อยมาก 1a = กล้ามเนื้อลิ้นไก่มีขนาดเล็กกว่าปกติ 1b = ลิ้นไก่แยกออกจากกันเล็กน้อย 1c = ลิ้นไก่แยกออกเป็นสองแฉกอย่างเห็นได้ ชัดเจน 2 = submucous cleft ของเพดานอ่อน 2a = เห็นไม่ชัดเจน (occult) 2b = เห็นได้ชัดเจน (overt) 3 = เพดานอ่อนโหว่ 1/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 1/3 ของ เพดานอ่อน 4 = เพดานอ่อนโหว่ 2/3 หมายถึง มีรอยแยก จากด้านหลังมาทางด้านหน้าเป็นระยะ 2/3 ของ เพดานอ่อน 5 = เพดานอ่อนโหว่ทั้งหมด X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง

ของเพดานอ่อนและผนังคอหอย ส่วนการแหว่งแบบ ใต้เยื่อบุช่องปากของเพดานอ่อนอาจเห็นไม่ชัดเจน และแยกได้ยากเช่นเดียวกัน ให้สังเกตได้จากลิ้นไก่ จะมีลักษณะแบนและกว้างกว่าปกติ และเห็นเป็น รอยเส้นสีม่วงคล�้ำบริเวณเพดานอ่อน ขั้นตอนที่ 8 13 ใช้อธิบายการท�ำงานของลิ้นเพดานอ่อน และผนังคอหอยในระหว่างการพูด 0 = ไม่มคี วามผิดปกติของเสียงพูดทีเ่ ปล่งออกมา 1 = คุณภาพของเสียงมีความผิดปกติน้อยมาก 2 = คุณ ภาพของเสียงมีความผิดปกติน้อย ปานกลาง 3 = คุณภาพของเสียงมีความผิดปกติมาก X = ไม่จ�ำแนกความรุนแรง การจ�ำแนกคุณ ภาพของเสียงดังที่กล่าวมานี้ ขึ้นกับความสามารถของผู้ตรวจเป็นส�ำคัญ และจะ ท�ำได้เมือ่ ผูป้ ว่ ยโตพอสมควร คือ อายุประมาณ 2-3 ปี ในกรณีผู้ป่วยผ่านการรักษาขั้นตอนต่างๆ ในส่วนนี้ มาแล้วและสามารถพูดได้ชัดเจนให้จ�ำแนกว่าไม่มี ความผิดปกติ ในทางตรงกันข้ามหากการรักษายัง ไม่ได้ผล หรือยังไม่ได้รับการรักษาใดๆ ให้จ�ำแนก ไปตามความรุนแรง

ถึงแม้ว่าการจ�ำแนกโดยวิธีการของ Friedman และคณะ จะมีความชัดเจนและได้รับการยอมรับ อย่างกว้างขวางโดยเฉพาะในวงการแพทย์ก็ตาม แต่อาจไม่สะดวกในการสื่อสาร โดยเฉพาะเมื่อใช้ การวินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อลิ้นไก่ (uvular) มี กับผู้ป่วยหรือญาติ เช่น บิดา มารดา หรือผู้ที่ไม่มี ขนาดเล็กกว่าปกติ ท�ำโดยวิธีการส่องกล้องผ่าน ความรู้พื้นฐานทางด้านนี้มาก่อน เข้าทางช่องจมูก (nasoendoscopy) มักจะท�ำใน ดังนั้น การเลือกใช้วิธีจ�ำแนกจึงขึ้นอยู่กับจุด เด็กโตทีม่ ปี ญ ั หาพูดไม่ชดั เจนเนือ่ งจากความบกพร่อง ประสงค์ในการสื่อสารและเก็บข้อมูล หากต้องการ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 47

ข้อมูลที่ครบถ้วนก็ควรพิจารณาระบบการจ�ำแนก ที่ละเอียด แต่หากต้องการการสื่อสารที่ง่ายและ รวดเร็วก็ควรใช้วิธีที่รู้จักโดยทั่วไปและเข้าใจง่าย และใช้ค�ำอธิบายเพิ่มเติมเพื่อให้ถูกต้องครอบคลุม

การป้องกันการเกิดภาวะปากแหว่ง และเพดานโหว่ เนื่องจากการเกิดรอยแยกบริเวณใบหน้าและ ช่องปากเกิดจากหลายปัจจัยที่ซับซ้อนทั้งด้านพันธุกรรมและสิง่ แวดล้อม (multifactorial inheritance) เช่นเดียวกับการเกิดความบกพร่องของการเจริญ ของท่อประสาท (หรือโรคท่อประสาทพิการ) การ ป้องกันการเกิดภาวะทั้งสองจึงไม่ใช่เรื่องง่าย แม้ว่า เมื่อเปรียบเทียบกันแล้ว การเกิดความผิดปรกติ ของท่อประสาทน่าจะสัมพันธ์กับอิทธิพลของปัจจัย สิง่ แวดล้อมมากกว่า38 แต่ทงั้ สองภาวะมีความสัมพันธ์กนั และเกิดร่วมกันได้ ดังนั้น การพยายามหลีกเลี่ยง ปัจจัยทีเ่ ชือ่ ว่าเป็นสาเหตุโดยเฉพาะปัจจัยสิง่ แวดล้อม ซึง่ สามารถควบคุมได้มากกว่าปัจจัยพันธุกรรม พร้อม ทั้งส่งเสริมสุขภาพของมารดาตั้งแต่วางแผนว่าจะ ตั้งครรภ์ น่าจะช่วยลดโอกาสการเกิดความผิดปรกติ ดังกล่าวลงได้ จึงมีการแนะน�ำให้หญิงที่ต้องการจะ ตัง้ ครรภ์และหญิงตัง้ ครรภ์โดยเฉพาะช่วง 3 เดือนแรก ให้ความส�ำคัญกับสารอาหารที่ควรได้รับนอกเหนือ จากการดูแลสุขภาพโดยทั่วไป สารอาหารส�ำคัญ ที่ ไม่ควรขาด คือ แร่ธาตุ แคลเซียม ธาตุเหล็ก กรดโฟลิก กรดอะมิโน รวมอย่างน้อย 20 ชนิด และ วิตามินอื่นๆ แม้ว่าการเกิดสภาพวิรูปดังกล่าวจะสัมพันธ์กับ ปัจจัยอืน่ อีกมากมาย หลายการศึกษาก็ยนื ยันว่ากรด โฟลิกมีบทบาทในการป้องกันหรือลดการเกิดความ 48 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

บกพร่องของท่อระบบประสาท (การศึกษาประชากร ประเทศแคนาดารายงานว่าลดได้ถึงร้อยละ 4639) และน่าจะมีบทบาทในการช่วยลดความรุนแรงของ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ได้39-41 พบว่า สารต้าน กรดโฟลิก (folic acid antagonist) ที่อยู่ในยาบาง อย่างอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดความบกพร่อง ของท่อประสาท โรคหัวใจ ปากแหว่งเพดานโหว่และ โรคทางเดินปัสสาวะ การให้กรดโฟลิกในวิตามินรวม น่าจะลดปัจจัยเสี่ยงนี้ ได้42 อย่างไรก็ตาม ก็มีอีก หลายการศึกษาที่ชี้ว่ากรดโฟลิกไม่มีผลต่อการลด การเกิดปากแหว่งเพดานโหว่แต่อย่างใด43-45 ใน ที่นี้จะกล่าวถึงความส�ำคัญของกรดโฟลิกพอสังเขป ดังนี้ กรดโฟลิก (folic acid หรือ วิตามินบี 9) เป็น สารอาหารชนิดหนึ่ง ละลายได้ในน�้ำ ส่วนโฟลาซิน หรือโฟเลต (folate) หมายถึง สารที่มีคุณสมบัติ ทางชีวเคมีเหมือนกรดโฟลิก มีชื่อทางเคมีว่า ptery glutamic acid สารอาหารเหล่านี้ พบได้มากใน ยีสต์ เนือ้ สัตว์ ตับ นม หน่อไม้ เห็ด ผักใบเขียวและผลไม้ บางชนิด เช่น ส้ม กล้วย เป็นต้น กรดโฟลิกเป็น สารอาหารที่จ�ำเป็นต่อการเจริญเติบโตและการ เจริญพันธุ์ ช่วยป้องกันความผิดปรกติของเลือด และเกี่ยวข้องกับวิตามินบี 12 ในการสร้างเม็ดเลือด จึงจัดเป็นวิตามิน ที่มีความส�ำคัญต่อร่างกายและ กรดโฟลิกมีความส�ำคัญต่อการตั้งครรภ์ตั้งแต่ เริ่มมีการปฏิสนธิ โดยช่วยให้การแบ่งตัวของเซลล์ เป็นไปอย่างสมบูรณ์ รวมถึงการจัดโครงสร้างของ สมองทารก การขาดกรดโฟลิกในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก หลังการปฏิสนธิจะท�ำให้เกิดความบกพร่องของท่อ ระบบประสาทและความผิดปรกติอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น เกิดรอยแยกของใบหน้า ปากและเพดานได้จงึ มี การศึกษาแนะน�ำให้หญิงทีว่ างแผนจะมีบตุ รรับประทาน

สารอาหารกรดโฟลิกหรือโฟเลตในจ�ำนวนที่เหมาะสม ก่อนการตั้งครรภ์ พบว่า สามารถป้องกันโรคท่อ ประสาทพิการได้ถึงร้อยละ 50-75 โดยทั้งนี้ ต้อง รับประทานก่อนตั้งครรภ์ (ถึงแม้ว่าจะยังไม่ทราบว่า ตั้งครรภ์ก็ตาม) และทานติดต่อกันจนอายุครรภ์ ครบ 12 สัปดาห์ เพราะเป็นช่วงที่ท่อประสาทก�ำลัง เจริญเติบโตในส่วนสมองและไขสันหลัง ความต้องการปริมาณกรดโฟลิกจะแตกต่าง กันไป ขึ้นกับอัตราการเผาผลาญอาหาร อัตราการ เจริญเติบโตและการสร้างเซลล์ ภาวะต่างๆ ของ ร่างกายที่ต้องการกรดโฟลิกเพิ่มมากขึ้น เช่น สตรี ระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะติดเชื้อ โลหิตจาง ร่างกาย มีการสูญเสียเลือด เยื่อหุ้มไขข้ออักเสบ เป็นต้น ส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ ความจ�ำเป็นในการรับกรด โฟลิกเป็นอาหารเสริมหรือรวมอยู่ ในวิตามินรวม ขึ้นกับภาวะโภชนาการและอายุครรภ์ของมารดา ส�ำหรับประเทศไทยซึง่ อุดมด้วยผัก ผลไม้สด ตลอด ทัง้ ปี การเพิม่ โฟลิกในร่างกายจากอาหารจึงท�ำได้งา่ ย กว่าในแถบประเทศที่อาจหาผัก ผลไม้ ทานได้ยาก โดยทัว่ ไป ปริมาณทีแ่ นะน�ำคือ รับประทานกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม (0.4 มิลลิกรัม) ต่อวัน หรือใน บางรายแพทย์อาจแนะน�ำปริมาณ 600 ไมโครกรัม (0.6 มิลลิกรัม) ต่อวัน โดยรับประทานอย่างน้อย 1 เดือน ก่อนการตั้งครรภ์และรับประทานติดต่อจน อายุครรภ์ประมาณ 3 เดือน หลังจากช่วงอายุครรภ์นี้ไป กรดโฟลิกอาจจะไม่ช่วยลดอัตราเสี่ยงของภาวะ ผิดปรกติข้างต้น46,47

นอกจากนี้ พบว่า มียีนส์ (gene) หลายตัวเมื่อ ร่วมกับสภาวะที่มีระดับโฟเลทต�่ำกว่าปรกติอาจมีผล ยับยั้งพัฒนาการของมนุษ ย์ ขณะเดียวกันก็มีการ ศึกษาถึงความเป็นไปได้ของอิทธิพลของยีนส์บางตัว ต่อการมีระดับโฟเลทต�่ำของร่างกาย และพยายาม

ค้นหาว่าเหล่านี้เป็นปัจจัยหลักที่ท�ำให้เกิดปากแหว่ง เพดานโหว่หรือไม่48,49

โอกาสการเกิดซ�ำ้ แม้วา่ จะมีความพยายามมากมายเพือ่ หาสาเหตุ ของการเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จนกระทั่ง ถึงปัจจุบนั ในผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่ซงึ่ ไม่พบว่ามีกลุม่ อาการ ร่วมด้วยก็ยังไม่สามารถระบุสาเหตุที่ชัดเจนได้ ดังนั้น การพยากรณ์โอกาสการเกิดซ�้ำจึงไม่ง่ายและสัมพันธ์ กับหลายปัจจัย ได้แก่ มีกลุ่มอาการร่วมด้วยหรือไม่ ชนิดและความรุนแรงของรอยแยก จ�ำนวนคนใน ครอบครั ว ที่ มี ร อยแยกและความใกล้ ชิ ด ระดั บ เครือญาติ รวมถึงเชื้อชาติและเพศ อย่างไรก็ตามมี ข้อมูลศึกษาทางพันธุกรรมรายงานความน่าจะเป็นไว้ ดังนี้ หากพ่อและแม่ปรกติมีลูกที่มีภาวะปากแหว่ง และ/หรือเพดานโหว่ที่เกิดร่วมกับกลุ่มอาการที่ สัมพันธ์กับ autosomal dominant gene (เช่น van der Woude syndrome เป็นต้น) โอกาสที่ ลูกคนต่อมาจะมีภาวะดังกล่าว อาจมากถึงประมาณ ร้อยละ 50 หากเกิดร่วมกับกลุม่ อาการทีส่ มั พันธ์กบั autosomal recessive gene โอกาสเกิดซำ�้ ประมาณ ร้อยละ 2520 หากพ่อและแม่ปรกติ ลูกคนแรกมีปากแหว่ง และเพดานโหว่ที่ ไม่พบร่วมกับกลุ่มอาการ โอกาส เกิดซ�้ำกับลูกคนที่สองมีประมาณร้อยละ 4 (เช่น เดียวกับโอกาสทีจ่ ะเกิดกับลูกคนแรกกรณีทพี่ อ่ หรือ แม่มีความผิดปรกติดังกล่าว) หากลูกสองคนแรก มีรอยแยกดังกล่าว โอกาสทีจ่ ะเกิดซ�ำ้ กับลูกคนทีส่ าม เพิ่มเป็นประมาณร้อยละ 9 และหากพ่อหรือแม่ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 49

และลูกหนึ่งคนในครอบครัวมีความผิดปรกติแล้ว โอกาสเกิดซ�้ำในลูกคนถัดไปมากเป็นประมาณร้อยละ 1720 ส�ำหรับกรณีเพดานโหว่อย่างเดียวที่ไม่ร่วมกับ กลุ่มอาการ พบโอกาสการเกิดซ�้ำในลูกคนที่สอง ประมาณร้อยละ 2 แต่หากพ่อหรือแม่มคี วามผิดปรกติ โอกาสเกิดกับลูกเป็นร้อยละ 6 และมากถึงร้อยละ 15 หากพ่อหรือแม่และลูกหนึ่งคนในครอบครัวมีความ ผิดปรกติแล้ว50 นอกจากนี้ ยังมีการตั้งข้อสังเกตว่า เนื่องจาก การเกิดภาวะปากแหว่งร่วม/ไม่ร่วมกับเพดานโหว่ สัมพันธ์กบั เพศ และความรุนแรงของความผิดปรกติ ดังนัน้ โอกาสเกิดซำ�้ น่าจะต�ำ่ สุดในกรณีนอ้ งสาวหรือ ลูกสาวของชายทีม่ คี วามผิดปรกติดงั กล่าวด้านเดียว และโอกาสน่าจะมากที่สุดในกรณีเป็นน้องสาวหรือ ลูกสาวของหญิงที่มีความผิดปรกติดังกล่าวสองด้าน ส่วนภาวะเพดานโหว่อย่างเดียว โอกาสเกิดซ�้ำน่าจะ ต�่ำสุดในหลานชายที่คุณย่ามีเพดานโหว่ (ลูกชาย ของชายที่มารดามีความผิดปรกติ) และสูงสุดใน หลานสาวของคุณยายที่มีความผิดปรกติดังกล่าว (ลูกสาวของหญิงที่มารดามีความผิดปรกติ)6 ทั้งนี้ นอกจากตัวเลขและข้อสังเกตข้างต้นแล้ว ยังมีรายงานอื่นปรากฏอยู่ด้วย การคาดการณ์การ เกิดซำ�้ จึงควรท�ำหรือใช้อย่างระมัดระวัง และพึงระลึก ว่าเป็นการคาดคะเนจากการศึกษาข้อมูลเดิมที่มี

อิทธิพลของพันธุกรรมและปัจจัยสิ่งแวดล้อม วิธี การจ�ำแนกขึน้ กับข้อตกลงของทีมที่ให้การดูแลรักษา ผูป้ ว่ ยในการระบุลกั ษณะและความรุนแรงของความ ผิดปรกติ อุบตั กิ ารณ์การเกิดปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ แตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ อย่างไรก็ตาม แม้ว่า ตัวเลขของแต่ละรายงานจะต่างกัน แต่ที่ตรงกันคือ ปากแหว่งส่วนใหญ่มักพบร่วมกับเพดานโหว่ไม่ว่า จะเป็นแบบด้านเดียว (ร้อยละ 68 ของด้านเดียว) หรือสองด้าน (ร้อยละ 86 ของสองด้าน) รอยแยก ด้านเดียวพบมากกว่าสองด้าน (ประมาณ 9 เท่า) และพบทีด่ า้ นซ้ายมากกว่าด้านขวา (ประมาณ 2 เท่า) โดยรอยแยกแบบสมบูรณ์มักพบในเพศชาย ขณะที่ เพดานโหว่อย่างเดียวมักพบในเพศหญิง โดยมีปจั จัย พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมเป็นสาเหตุของความผิด ปกตินี้ รอยแยกที่พบร่วมกับกลุ่มอาการซึ่งเกิดจาก ความผิดปกติของพันธุกรรมมักปรากฏเป็นลักษณะ เพดานโหว่อย่างเดียว (มากกว่าร้อยละ 40 ของ เพดานโหว่อย่างเดียว) มากกว่าที่จะปรากฏเป็น ลักษณะปากแหว่งและเพดานโหว่ (น้อยกว่าร้อยละ 15 ของปากแหว่งและเพดานโหว่) โดยกลุ่มอาการ ที่พบบ่อยที่สุด คือ van der Woude syndrome ส่วนในผู้ป่วยที่มีปากแหว่ง และ/หรือ เพดานโหว่ ที่ไม่มีกลุ่มอาการ พันธุกรรมน่าจะเป็นเพียงสาเหตุ ร่วมในอีกหลายปัจจัยของการเกิดรอยแยก (multifactorial) และเป็นผลร่วมของยีนส์มากกว่าหนึ่ง นอกจากนี้สาเหตุจากปัจจัยภายนอกที่กล่าวถึงบ่อย สรุป คือ ผลจากยากันชักฟีนิโทอิน (anticonvulsant ในประเทศไทย ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่พบ phenytoin) และการสูบบุหรี่ พบว่ามารดาทีท่ านยา ได้ในทุกภูมิภาคโดยเฉพาะเขตพื้นที่ภาคตะวันออก กันชักฟีนิลโทอินระหว่างตั้งครรภ์มีโอกาสให้ก�ำเนิด เฉียงเหนือ มีสาเหตุการเกิดทีซ่ บั ซ้อน อันเป็นผลจาก ทารกปากแหว่งเพิม่ ขึน้ ประมาณ 10 เท่า หากมารดา พัฒนาการและกลไกทางชีวเคมีหลายขัน้ ตอนภายใต้ สูบบุหรี่ก็มีโอกาสเกิดเป็น 2 เท่าของมารดาที่ไม่สูบ 50 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

โอกาสการเกิดซ�ำ้ จึงขึน้ กับลักษณะเฉพาะของแต่ละ ครอบครัวตามปัจจัยเกี่ยวข้องที่ได้กล่าวแล้ว50 ส่วนการป้องกันการเกิดความผิดปรกติดงั กล่าว แม้ว่าผลของกรดโฟลิกต่อการลดการเกิดปากแหว่ง เพดานโหว่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ปัจจุบันก็ยังนิยม แนะน�ำให้หญิงที่มีแผนจะตั้งครรภ์และหญิงเริ่ม ตั้งครรภ์ได้รับกรดโฟลิกในปริมาณที่พอเพียง อย่าง น้อยเพื่อป้องกันหรือลดการเกิดความบกพร่องของ ท่อระบบประสาท การศึกษาเพื่อลดการเกิดความ ผิดปรกติดังกล่าวยังพัฒนาอยู่อย่างต่อเนื่อง รวมถึง ความพยายามโดยใช้วิธีชีวพันธุกรรม (bioengineering) เช่น การปลูกเซลล์ไขกระดูก (stem cell) ซึ่งอาจเป็นอนาคตของการรักษาต่อไป

เอกสารอ้างอิง 1. Lidral AC, Murray JC. Genetic ap proaches to identify disease genes for birth defects with cleft lip/palate as a model. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2004; 70: 893-901.

2. Campbell S, Lees C, Moscoso G, Hall P. Ultrasound antenatal diagnosis of cleft palate by a new technique: the 3D ‘reverse face’ view. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 12–18.

3. Ramos GA, Romine RE, Gindes L, Wolfson T, McGahan MC, D’Agostini D, Lee S, Jones MC, Pretorius DH. Evaluation of fetal secondary palate by 3-dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 2010; 29: 357-364.

4. Godfrey K, Chowchuen B. Investigation the occurrence of cleft lip, cleft palate and other related birth defects. Srinagarind Med J 2001; 6: 27-36.

5. Chuangsuwanich A, Aojanepong C, Muangsombut S, Tongpiwq P. Epidemiology of cleft lip and palate in Thailand. Ann Plast Surg 1998; 41: 7-10.

6. Tolarova MM. Genetics, gene carriers, and environment. In : Bader JD, editor.

Risk assessment in dentistry. Chapel Hill, NC: University of North Carolina Dental Ecology; 1990. p.116-148.

7. Ratanasiri T, Junthathamrongwat N, Apiwantanakul S, Wongkam C, Chowchuen B. The birth incidence of cleft lip and cleft palate at Srinagarind Hospital, 1990-1999.

Srinagarind Med J 2001; 16: 3-7.

8. ปองใจ วิรารัตน์, วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล, กมลรัตน์ ลิมป์ปทั มปาณี. การศึกษาการกระจาย ของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ในโรงพยาบาล มหาราช นครราชสีมา ระหว่างปี พ.ศ. 2548 2552. ว ทันตจัดฟัน 2553; 9: 33-42.

9. Ritthagol W. The incidence of cleft lip and palate in Songklanakarin Hospital between 1990-1999. J Dent Assoc Thai 2001; 51: 29-37.

10. Suthachai S. The study of incidence and treatment of the cleft lip and cleft palate patients at Lumpang Regional Hospital, Mothers and Children Hospital and Sanpatong Hospital. Abstract book of 16th Health Science Annual Conference การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 51

by Research Institute for Health Sciences, Chiang Mai University; 1998; Chiang Mai, Thailand.

11. Suthachai S. Congenital maxillofacial defect (surgical case) at Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital during 1989-1997. Abstract book of 17th Health Science Annual Conference

by Research Institute for Health Sciences, Chiang Mai University; 1999; Chiang Mai, Thailand.

12. Hagberg C, Millerad J. Incidence of cleft lip and palate and risks of additional malformations. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 40-45.

13. Gregg TA, Leonard AG, Hayden C, Howard KE, Coyle CF. Birth prevalence of cleft lip and palate in Northern Ireland (1981 to 2000).

Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 141-147.

14. Al-Omari F, Al-Omari IK. Cleft lip and palate in Jordan: birth prevalence rate.

Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 609-612.

15. Mastroiacovo P, IPDTOC Working Group.

Prevalence at birth of cleft lip with or without cleft palate. Data from the International Perinatal Database of Typical Oral Clefts (IPDTOC). Cleft Palate Craniofac J 2011; 48, 66-81.

16. Cooper ME, Stone RA, Liu Y-E, Hu D-N, Melnick M, Marazita ML. Descriptive epidemiology of nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate in Shanghai, China, from 1980 to 1989. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 274-280.

52 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

17. Krost B, Schubert J. Influence of season on prevalence of cleft lip and palate. Int J Oral Max Surg 2006; 35: 215-218.

18. Williams PL, Wendell-Smith CP, Treadgold S. Basic human embryology. London: Morrison and Gibb Ltd; 1976. p. 54-55.

19. Dudek RW. Embryology 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins; 2008. p.135-145.

20. Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery, 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 583-603.

21. Christensen K, Olsen J, Norgaard B. Oral clefts, transforming growth factor alpha gene variants, and maternal smoking: a population-based case control study in Denmark, 1991-1994. Am J Epidemoil 1999; 149: 248-255.

22.Wong FK, Hägg U. An update on the aetiology at orofacial clefts. Hong Kong Med J 2004; 10: 331-336.

23. Puhó EH, Szunyogh M, Métneki J, Czeizel AE. Drug treatment during pregnancy and isolated orofacial clefts in Hungary. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: 194-202.

24. Elliott RF, Jovic G, Beveridge M. Seasonal variation and regional distribution of cleft lip and palate in Zambia. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 533-538.

25. Mossey PA, Davies JA, Little J. Prevention of orofacial clefts: Does pregnancy planning have a role? Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: 244-250.

26. Shaw GM, Wasserman CR, MurrayJC, Lammer EJ. Infant TGF-Alpha genotype, orofacial clefts, and maternal pericon ceptional multivitamin use. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 366-370.

27. Loffredo LCM, Souza JMP, Freitas JAS, Mossey PA. Oral clefts and vitamin supplementation. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 76-83.

28. Wyszynski DF, Wu T. Use of U.S. Birth certificate data to estimate the risk of maternal cigarette smoking for oral clefting.

Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 188-192.

29. Little J, Cardy A, Arslan MT, Gilmour M, Mossey PA. Smoking and orofacial clefts: a United Kingdom–based case-control study.

Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 381-386.

30. Bienengräber V, Fanghänel J, Malek FA, Kundt G. Application of thiamine in preventing malformations, specifically cleft alveolus and palate, during the intrauterine development of rats. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 318-324.

31. Vieira AR. Unraveling human cleft lip and palate research. J Dent Res 2008; 87: 119-125.

32. Viteporn S. Orthodontics in cleft lip and palate patients. Bangkok: Chulalongkorn University Press; 1994: 32. (in Thai) 33. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lip and/or palate. Clin Genet 2002; 61: 248-256.

34. Vieira AR. Unraveling Human Cleft Lip and Palate Research. J Dent Res 2008; 87:119-125.

35. Noordhoff MS, Chen PK-T. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nd ed. California: WB Saunders; 2006. p. 165-216.

36. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial surgery. Vol.2 London: Churchill Livingstone; 1999. p. 991-1204.

37. Kahn DM, Stephen A, Schendel SA. Anatomy and classification of alveolar and palatal clefts. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery.

2nd ed. Vol IV. California: WB Saunders; 2006. p. 69-90.

38. Mitchell LE. Genetic epidemiology of birth defects: nonsyndromic cleft lip and neural tube defects. Epidemiologic Reviews 1997; 19: 61-68.

39. De Wals P, Tairou F, Van Allen MI. Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Canada. N Engl J Med 2007; 357: 135-142.

40. Bienengräber V, Malek FA, Möritz KU, Fanghänel J, Gundlach KKH, Weingärtner J. Is it possible to prevent cleft palate by prenatal administration of folic acid? An experimental study. Ceft Palate Craniofa J 2001; 38: 393-398.

41. Yazdy MM, Honein M A, Xing J. Reduction in orofacial clefts following folic acid fortification of U.S. grain supply. Wiley Interscience J : Birth defects research (Part A) 2006; 79: 16-23.

42. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects.

N Engl J Med 2000; 343: 1608-1614. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 53

43. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation.

N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835.

44. Bille C, Knudsen JB, Christensen K. Changing lifestyles and oral clefts occurrence in Denmark. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 255-259.

45. Little J, Gilmour M, Mossey PA, FitzPatrick D, Cardy A, Clayton-Smith J, Fryer AE. Folate and clefts of the lip and palate-a UK-based case-control study: Part I: Dietary and supplemental folate. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 420-427.

46. Hartridge T, Illing HM, Sandy JR. The role of folic acid in oral clefting. BJO 1999; 26: 115-120.

47. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343: 1608-1614.

48. Prescott NJ, Malcolm S. Folate and the face: Evaluating the evidence for the influence of folate genes on craniofacial development. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 327-331.

49. Little J, Gilmour M, Mossey PA, FitzPatrick D, Cardy A, Clayton-Smith J, Hill A, Duthie SJ, Fryer AE, Molloy AM, Scott JM. Folate and clefts of the lip and palate-a UK-based case-control study: Part II: Biochemical and genetic analysis. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 428-438.

54 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

50. Hopper RA, Cutting C, Grayson B. Cleft lip and palate. In: Thorne CH, editorin-chief.

Grabb and Smith’s Plastic surgery. 6thed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 201-225.

2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่

Interdisciplinary Cleft Care

แบบทีมสหวิทยาการ

เนื้อหา

Interdisciplinary Cleft Care

ชนิดของทีม ทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ หลักพื้นฐานของการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำาเนิดของกะโหลกศีรษะและใบหน้า บทบาทหน้าที่ของทีมสหวิทยาการ ช่วงอายุผู้ป่วยในการดูแลแบบทีมสหวิทยาการ การเก็บประวัติและบันทึกข้อมูลของผู้ป่วย แนวทางการรักษา การจัดการคุณภาพและการประเมินทีมดูแลรักษา สรุป

บทที่ 2

การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ Interdisciplinary Cleft Care มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติแต่กำ�เนิดที่มีความซับซ้อน เด็กที่มีความผิดปรกตินี้มักมี ภาวะแทรกซ้อน เช่น การอักเสบของหูชั้นกลาง ได้บ่อยกว่าเด็กปรกติ และเมื่อเจริญเติบโตขึ้นมักพบ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้า การสบฟัน การกลืน การออกเสียง เป็นต้น การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้จึงจำ�เป็นต้องอาศัยความร่วมมือและความรู้ความชำ�นาญของทีมผู้เชี่ยวชาญจากหลายสาขาวิชา ที่มี การประสานงานอย่างเป็นระบบ มีการร่วมวินิจฉัยและวางแผนการรักษา รวมถึงติดตามและประเมินผล การรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจให้ใกล้เคียงปรกติมากที่สุด มารศรี ชัยวรวิทย์กุล1 ได้ทำ�การสำ�รวจวิธีการจัดการเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่โดยทันตแพทย์ ประจำ�โรงพยาบาลชุมชนในเขตภาคเหนือตอนบน เกีย่ วกับรูปแบบการจัดการเบือ้ งต้น ได้แก่ การให้การรักษา การให้คำ�แนะนำ� และการส่งต่อ โดยอาศัยแบบสอบถามจำ�นวน 142 คน อายุเฉลี่ย 30.5 ปี แบ่งเป็น เพศหญิงร้อยละ 63 และเพศชาย ร้อยละ 37 ส่วนใหญ่สำ�เร็จการศึกษาระดับทันตแพทยศาสตร์บัณฑิต จากสถาบันเดียวกัน (ร้อยละ 82) และไม่ได้รับการศึกษาเพิ่มเติมในสาขาอื่นใดทางทันตแพทยศาสตร์ (ร้อยละ 81) รวมถึง ไม่มีวุฒิการศึกษาเฉพาะทางสาขาทันตกรรมจัดฟัน หรือ

Interdisciplinary Cleft Care

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 57

สาขาศัลยศาสตร์ชอ่ งปาก มีประสบการณ์การท�ำงาน เฉลี่ย 6 ปี ผลการวิจัย พบว่า มีเพียงส่วนน้อยของ กลุ่มตัวอย่าง (ร้อยละ 38) ที่เคยให้การดูแลรักษา ผูป้ ว่ ย และส่วนใหญ่เป็นผูป้ ว่ ยทีม่ อี ายุ 4 ปี ขึน้ ไป คือ เป็นระยะชุดฟันผสมถึงชุดฟันแท้ การรักษาที่ ให้ เป็นการรักษาทางทันตกรรมพื้นฐาน คือ ขูดหิน น�้ำลาย อุดฟัน ถอนฟัน และทันตกรรมป้องกัน ทันตแพทย์มกั ส่งต่อผูป้ ว่ ยโดยเฉพาะช่วงอายุแรกเกิด ถึง 1.5 ปี เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยต้องการการรักษาทีซ่ บั ซ้อน มากขึ้นและหน่วยงานไม่สามารถรองรับได้ และ/ หรือขาดความมั่นใจในการดูแลรักษา อย่างไรก็ตาม ทันตแพทย์ก็ได้ให้ค�ำแนะน�ำแก่ผปู้ ว่ ยตามพัฒนาการ ในแต่ละช่วงอายุ เช่น ในวัยแรกเกิดถึง 6 เดือน จะให้ขอ้ มูลเกีย่ วกับวิธกี ารให้นมและอาหารมากทีส่ ดุ เมื่อผู้ป่วยเจริญเติบโตมากขึ้น ค�ำแนะน�ำที่ผู้ป่วย ได้รับมากที่สุด คือ ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ ช่องปาก รวมถึงความผิดปรกติที่เกี่ยวข้องและ แนวทางการรักษาต่อไป ทัง้ นี้ ไม่วา่ จะเป็นทันตแพทย์ ที่เคยให้การจัดการเบื้องต้นแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่ เกือบทัง้ หมดต้องการมีสว่ นร่วมในการดูแลรักษาผูป้ ว่ ย และส่วนใหญ่ต้องการการสนับสนุนทางวิชาการ เช่น การจัดฝึกอบรม รวมถึงเอกสารทางวิชาการทีเ่ กีย่ วข้อง เป็นต้น จากผลการศึกษานีส้ ะท้อนให้เห็นถึงส่วนหนึง่ ของศักยภาพและความต้องการของทันตแพทย์ ผลสัมฤทธิข์ องการเรียนการสอนเรือ่ งการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้ ในโรงเรียนทันตแพทย์ รวมถึงความส�ำคัญ และความจ�ำเป็นในการจัดการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่อย่างเป็นระบบทีส่ อดคล้องและประสานกัน ของบุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง บวรศิลป์ เชาวน์ชื่น และคณะ2 ได้เรียบเรียง เป้าหมายหลักในการฟื้นฟูสภาพจากภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ไว้ อันได้แก่ การรักษาเพื่อให้การเจริญ 58 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ของใบหน้าเป็นปรกติและสวยงามตามธรรมชาติ การป้องกันและแก้ไขปัญหาการพูด การออกเสียง และการได้ยิน การแก้ไขการสบฟันและการบดเคี้ยว ให้เป็นปรกติ รวมถึงการพัฒนาบุคลิกภาพและ ภาวะจิตใจ ดังนั้น การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงจ�ำเป็น ต้องอาศัยการรักษาและติดตามผลอย่างต่อเนื่อง ยาวนาน คือ ตัง้ แต่การให้ค�ำปรึกษาก่อนการตัง้ ครรภ์ การปฏิบัติตนระหว่างการตั้งครรภ์ และการรักษา ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยผู้ใหญ่ ซึ่งต้องการการดูแล ทั้งด้านการแพทย์ สังคม จิตวิทยา และอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง กล่าวอีกนัยหนึ่ง คือ เป็นการดูแลแบบ เป็นองค์รวม (holistic approach) โดยทีมผูเ้ ชีย่ วชาญ มีรายละเอียด ดังนี้

ชนิดของทีม ทีมการรักษาสามารถแบ่งตามลักษณะการ ร่วมมือกันของบุคลากรภายในทีมได้เป็น 3 ประเภท ดังนี้ 1. ทีมภายในสาขาวิชาชีพ (intradisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางทีเ่ หมือนกัน สมาชิกในทีมสามารถท�ำหน้าที่แทนกันได้ 2. ทีมจากหลายสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางจากหลาย สาขาวิชาที่มาท�ำงานร่วมกันแบบอิสระ3 การติดต่อ สื่อสารของบุคลากรในทีมจึงมีค่อนข้างจ�ำกัด 3. ทีมสหวิทยาการ (interdisciplinary team) ประกอบด้วย บุคลากรเฉพาะทางจากหลายสาขา วิชาชีพที่มาท�ำงานร่วมกัน มีการประชุมเพื่อประเมิน ผูป้ ว่ ยและวางแผนการรักษาทีเ่ ป็นขัน้ ตอนและสมบูรณ์ ท�ำการชีแ้ จงแผนการรักษาให้กบั ผูป้ ว่ ยและผูป้ กครอง

รับทราบ รวมถึงมีการประเมินและพัฒนาแผนการ รักษาร่วมกัน3 ในการรักษาภาวะที่มีความผิดปรกติซับซ้อน เช่น ความพิการแต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและ ใบหน้า รวมถึงปากแหว่งเพดานโหว่ ควรให้การ ดูแลแบบทีมสหวิทยาการ สหรัฐอเมริกาได้ก�ำหนด มาตรฐานเบื้องต้นของการสร้างทีมสหวิทยาการ โดยแบ่งทีมออกเป็น 2 ประเภท คือ ทีมสหวิทยาการ ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip-palate team) และที ม สหวิ ท ยาการความพิ ก ารแต่ ก�ำเนิ ด ของ กะโหลกศีรษะและใบหน้า (craniofacial team) เพื่อให้เห็นถึงความแตกต่างกัน ทั้งในด้านสภาวะ แวดล้อมของการรักษา ประสบการณ์ของบุคลากร กระบวนการประเมินการรักษาผู้ป่วย มีรายละเอียด ดังนี3,4้ 1. มาตรฐานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ ทีมควรประกอบด้วยบุคลากรอย่างน้อยทีส่ ดุ คือ ศัลยแพทย์ตกแต่ง ทันตแพทย์จัดฟัน นักวจีบ�ำบัด และผู้เชี่ยวชาญสาขาอื่น ซึ่งอาจเป็น โสต ศอ นาสิกแพทย์ กุมารแพทย์ นักพันธุศาสตร์ นักสังคม สงเคราะห์ จิตแพทย์ ทันตแพทย์ส�ำหรับเด็ก หรือ ทันตแพทย์ประดิษฐ์ มีการประชุมเพื่อการประเมิน และวางแผนการดูแลรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ร่วมกันอย่างน้อยปีละ 6 ครั้ง ท�ำการประเมินผู้ป่วย อย่างน้อยปีละ 50 คน ให้การผ่าตัดผู้ป่วยไม่ต�่ำกว่า 10 ราย ต่อปี และผูป้ ว่ ยแต่ละคนได้รบั การประเมิน และดูแลโดยแพทย์ระดับปฐมภูมิก่อนการผ่าตัด มีการประสานงานกันอย่างดี นอกจากนี้ สมาชิก ของทีมสหวิทยาการควรได้เข้าร่วมประชุมสัมมนา ทางวิชาการที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่อย่างสม�่ำเสมอและต่อเนื่อง

2. มาตรฐานของทีมการดูแลผูป้ ว่ ยความพิการ แต่ก�ำเนิดของใบหน้าและกะโหลกศีรษะ ทีมควรประกอบด้วยศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ จัดฟัน นักแก้ไขการพูด และผูเ้ ชีย่ วชาญด้านจิตวิทยา เป็นอย่างน้อย เพื่อดูแลผู้ที่มีความพิการแต่ก�ำเนิด ของใบหน้าและกะโหลกศีรษะนอกเหนือจากปากแหว่ง เพดานโหว่ มีการประชุมเพื่อประเมินและวางแผน การดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกันอย่างน้อยปีละ 6 ครั้ง มีประเมินผูป้ ว่ ยอย่างน้อยปีละ 20 ราย ให้การผ่าตัด ความพิการของกะโหลกศีรษะและใบหน้ามากกว่า 10 ครั้ง ต่อปี โดยใช้วิธีผ่าตัดเข้าทางศีรษะเพื่อการ ผ่ า ตั ด บริ เ วณใบหน้ า ส่ ว นกลางและขอบบนของ กระบอกตา ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับการประเมิน โดยแพทย์ผู้ดูแลระดับปฐมภูมิก่อนท�ำการผ่าตัด รวมถึง มีการบริการพืน้ ฐานทีจ่ �ำเป็น ซึง่ ประกอบด้วย หอผู้ป่วยเฉพาะส�ำหรับการดูแลผู้ป่วยในภาวะวิกฤติ ให้การตรวจวินิจฉัยโดยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัด อาศัยคอมพิวเตอร์ (computerized tomography-CT) และเครื่องตรวจทางรังสีวินิจฉัยโดยการใช้สนาม แม่เหล็กคลื่นเสียงความถี่รังสีสูง (magnetic resonance imaging-MRI) เป็นต้น นอกจากนี้ สมาชิกของทีมได้มสี ว่ นร่วมในการด�ำเนินการของทีม และได้เข้าร่วมการสัมมนาทางวิชาการที่เกี่ยวข้อง กับการประเมินและการดูแลผู้ป่วยที่มีความพิการ แต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและใบหน้าอย่างสมำ�่ เสมอ และต่อเนื่อง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 59

ทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ จากข้ อ มู ล ข้ า งต้ น สามารถแจกแจงกลุ ่ ม ผู ้ เชีย่ วชาญทีม่ ปี ระสบการณ์จากสาขาต่างๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง โดยตรงกับทีม ดังนี้ - ด้านการแพทย์ ได้แก่ ศัลยแพทย์ตกแต่ง กุมารแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ และ จิตแพทย์ - ด้านทันตกรรม ได้แก่ ทันตแพทย์ส�ำหรับเด็ก ทันตแพทย์จดั ฟัน ทันตแพทย์ดา้ นทันตกรรมประดิษฐ์ และทันตกรรมบูรณะ และศัลยแพทย์ช่องปากและ แม็กซิโลเฟเชียล

สัมพันธ์กัน การรักษาในขั้นตอนหนึ่งอาจส่งผลต่อ การรักษาในขั้นต่อไป อนึ่ง ผู้ป่วยแต่ละคนมักจะมี รายละเอียดความต้องการการรักษาแตกต่างกัน ดังนั้น การปรึกษาและช่วยเหลือกันของบุคลากร ในทีม การประเมินความส�ำเร็จและปัญหาของทีม รวมถึงการปรึกษาหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยงาน อื่นอย่างมีระบบในกรณีที่จ�ำเป็น จึงเป็นสิ่งส�ำคัญ และเป็นหัวใจของการท�ำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ของทีม

หลักพื้นฐานของการดูแล ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และผู้ป่วยที่มีความพิการแต่กำ� เนิด ของกะโหลกศีรษะและใบหน้า

- ด้านการพูดและการได้ยิน ได้แก่ โสต ศอ ประกอบด้วยหลักการ ต่อไปนี้5 นาสิกแพทย์ นักโสตสัมผัสวิทยา และนักแก้ไขการพูด 1. การดูแลท�ำโดยทีมสหวิทยาการที่มีความ นอกจากนี้ ยังรวมถึงบุคลากรอื่นๆ ที่ร่วมดูแล เชี่ยวชาญเฉพาะด้านและมีประสบการณ์ในการดูแล รักษาผู้ป่วยตามความจ�ำเป็นในแต่ละกรณี เช่น รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มากพอ วิสญ ั ญีแพทย์ รังสีแพทย์/ทันตแพทย์ทางการวินจิ ฉัย 2. เริ่มประเมินผู้ป่วยครั้งแรก ตั้งแต่อายุ 2-3 ทันตแพทย์ปริทันต์ ประสาทศัลยแพทย์ นักพันธุ- สัปดาห์ หลังคลอด และถ้าเป็นไปได้ควรท�ำภายใน ศาสตร์ผู้เชี่ยวชาญการวัดและประเมินโครงสร้าง เวลา 2-3 วัน หลังคลอด ของใบหน้า และบุคลากรด้านอื่นๆ ในการท�ำงาน 3. ควรให้ค�ำปรึกษาแก่บิดามารดาของผู้ป่วย จึงต้องอาศัยระบบการประสานงานที่ดี ความจ�ำเป็น และให้ก�ำลังใจในการปรับตัวกับการก�ำเนิดของบุตร และความต้องการผู้เชี่ยวชาญด้านต่างๆ จะสัมพันธ์ ที่มีความผิดปรกติดังกล่าว รวมถึงการประเมิน กับลักษณะความผิดปรกติของผู้ป่วยเพื่อสามารถ ความคาดหวังและความต้องการของครอบครัว ให้การตรวจวินิจฉัยและการรักษาได้ครบถ้วน 4. บิดามารดาผู้ป่วยต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติการสร้างทีมที่ การรักษาตามความเหมาะสม รวมถึงทางเลือก ประกอบด้วยบุคลากรครบสมบูรณ์ดังข้างต้น อาจ ปัจจัยเสี่ยง ผลประโยชน์ท่ีจะได้รับและค่าใช้จ่าย ท�ำได้ยากเนื่องจากข้อจ�ำกัดต่างๆ สิ่งส�ำคัญที่สุด ที่จะเกิดขึ้น ทั้งนี้เพื่อที่จะได้มีส่วนร่วมตัดสินใจและ ของทีมสหวิทยาการที่ดี คือ ความเข้าใจถึงความ เตรียมตัวก่อนการรักษา และเมือ่ ผูป้ ว่ ยมีอายุพอสมควร ส�ำคั ญ ของการรั ก ษาในแต่ ล ะขั้ น ตอนซึ่ ง มี ค วาม ก็ควรจะได้มีส่วนร่วมตัดสินใจในการรักษาด้วย 60 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

5. มีการประสานงานอย่างดีภายในทีม และ ระหว่างทีมกับหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ

และข้อมูลบันทึกอื่นๆ เช่น ภาพถ่ายทางคลินิก ภาพถ่ายทางรังสีวินิจฉัย แบบจ�ำลองฟัน และบันทึก 6. มีบนั ทึกทางการแพทย์ทจี่ ดั เก็บอย่างเหมาะสม ทางการพูดและภาษา เป็นต้น การวินิจฉัยและการรักษาที่ซับซ้อนควรท�ำในศูนย์ - ก�ำหนดให้มผี ปู้ ระสานงานที่ได้รบั มอบหมาย ซึ่งมีความพร้อมทั้งด้านบุคลากร เครื่องมือและ ให้ ท�ำหน้ า ที่ ใ นการส่ ง เสริ ม การท�ำงานและเพิ่ ม ประสิทธิภาพของทีม เพื่อเกิดความเข้าใจ สร้าง อุปกรณ์ที่จ�ำเป็น 7. มีการปรับแผนการรักษาให้เหมาะสมแก่ การประสานงานที่ดี และมีการน�ำแผนการรักษาไป ปฏิบัติจริง ผู้ป่วย โดยค�ำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ทั้งด้านภาษา วัฒนธรรม เชื้อชาติ จิตวิทยาและสังคม เศรษฐกิจ - มีการประชุมของบุคลากรในทีมแบบต่อหน้า และปัจจัยด้านกายภาพ ซึ่งจะมีผลต่อความสัมพันธ์ อย่างสม�่ำเสมอ เพื่อปรึกษาหารือแผนการรักษา ข้อแนะน�ำส�ำหรับผู้ป่วยแต่ละคน และติดตาม ที่ต่อเนื่องระหว่างทีมกับผู้ป่วยและครอบครัว วิวัฒนาการด้านการรักษา 8. ควรมีการติดตามและประเมินผลของการ ดูแลผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อการเจริญ - สร้างแผนการรักษาระยะยาวส�ำหรับผู้ป่วย เติบโตและคุณภาพชีวิต รวมถึงความพึงพอใจทั้ง แต่ละราย โดยค�ำนึงถึงปัจจัยทีเ่ กีย่ วข้องและผลลัพธ์ ที่ต้องการทั้งระยะสั้นและระยะยาวในด้านต่างๆ ด้านจิตใจและสังคม เช่น การเจริญเติบโตและพัฒนาการของกะโหลก ศีรษะและใบหน้า การได้ยิน การพูด ภาวะด้าน บทบาทหน้าที่ของทีมสหวิทยาการ ทันตกรรม และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อผู้ป่วย และครอบครัว เป็นต้น หน้าที่ของทีมสหวิทยาการ คือ การดูแลผู้ป่วย แบบบูรณาการเป็นองค์รวมอย่างมีคุณภาพ มีความ - ให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัวได้พบบุคลากรของทีม ต่อเนือ่ งของการรักษาและการติดตามผูป้ ว่ ยระยะยาว ตั้งแต่ในระยะแรก รวมถึงมีการติดต่อประสานงาน โดยพิจารณาครอบครัวผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (family ด้านค่าใช้จ่ายและระบบประกันสุขภาพของผู้ป่วย oriented) เพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพที่สุด ที่เกี่ยวข้อง ดังนั้น สิ่งที่ทีมควรท�ำจากหลักพื้นฐานข้างต้นจึง - ให้ข้อมูลและข้อแนะน�ำต่างๆ ที่จ�ำเป็น ได้แก่2, 5 เกี่ยวกับการรักษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งแบบ - มี ส�ำนั ก งานที่ มี เ ลขานุ ก ารและ/หรื อ ผู ้ บันทึกและการบอกกล่าวแบบต่อหน้า โดยทบทวน จนมั่นใจว่าเข้าใจและสามารถน�ำไปปฏิบัติได้ ประสานงานและหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ - มีการเก็บบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยแบบเป็น - ส่งเสริมให้เกิดความเข้าใจและตอบสนอง ศูนย์กลาง ซึ่งรวมถึง ประวัติ การวินิจฉัย ผลการ ต่อความคาดหวังและความต้องการของผู้ป่วยและ ประเมิน แผนการรักษา การรักษาขั้นตอนต่างๆ บิดามารดาที่แตกต่างกัน ทั้งนี้รวมไปถึงบุคลากร การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 61

ทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น บุคลากรของ ห้องคลอด หอผู้ป่วยแรกเกิด และบุคลากรในระดับ ปฐมภูมิ และการประชาสัมพันธ์ต่อบุคลากรที่สนใจ ทั่วไป - ให้มีระบบการช่วยเหลือครอบครัวผู้ป่วย ด้านค่าใช้จา่ ยต่างๆ ในการรักษา รวมถึง ค่าเดินทาง เพื่อมารับการรักษา ให้เหมาะกับความต้องการของ ผู้ป่วยแต่ละราย - มีการสื่อสารอย่างต่อเนื่องกับผู้ดูแลผู้ป่วย โดยตรงที่อยู่ ในบริเวณชุมชนรอบบ้านของผู้ป่วย และมีประชุมปรึกษาหารือกันตามความเหมาะสม - มีการติดตามและประเมินผู้ป่วยอย่างสม�่ำเสมอและเป็นระบบ โดยความถี่ของการประเมิน และรายละเอียดของเนื้อหาที่จะประเมิน ควรปรับ ให้เหมาะกับสภาพและความต้องการของผูป้ ว่ ยรวมถึง การพิจารณาประสิทธิภาพการร่วมดูแลโดยสถาน บริการระดับชุมชนซึ่งอาจจะท�ำได้ดีกว่าในบางด้าน - หลังจากที่บุคลากรในทีมได้ประเมินผู้ป่วย แล้ว ต้องอธิบายแผนการรักษาให้ผปู้ ว่ ยและครอบครัว ทราบ และเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย พร้อมทั้ง ท�ำบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร - จัดระบบการส่งต่อผูป้ ว่ ยไปยังทีมสหวิทยาการ ใหม่ เมื่อผู้ป่วยย้ายที่อยู่ไปยังต่างพื้นที่หรือเพื่อไป รับการรักษาที่เหมาะสม และส่งเสริมการติดต่อ ประสานงานกับทีมแห่งใหม่นั้นๆ รวมถึงการสื่อสาร กับโรงพยาบาล สถานพยาบาล บุคลากรทางการ แพทย์หรือทีมสหวิทยาการอื่นๆ ที่ส่งต่อผู้ป่วยมาให้ - ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับวิทยาการใหม่ๆ ด้านการวินจิ ฉัยและการรักษา ซึง่ อาจจะเป็นประโยชน์ ต่อผู้ป่วยในอนาคตส่งเสริมสนับสนุนการท�ำงานของ 62 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กลุม่ ทีช่ ว่ ยเหลือครอบครัวผูป้ ว่ ย และให้ความร่วมมือ กับโครงการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น การฝึกอบรม อาสาสมัครเพื่อดูแลผู้ป่วย เป็นต้น นอกจากนี้ สมาชิกของทีมสหวิทยาการ ยังมี หน้าที่รับผิดชอบ - ในการผลิตคูม่ อื เอกสารทางวิชาการ ต�ำรา และงานวิจัย เพื่อให้ความรู้แก่บุคคลทั่วไป และ เป็นการเผยแพร่ผลงานของทีมสหวิทยาการ - ท�ำการวิจัยในส่วนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มผู้ป่วย ซึ่งเป็นปัญหาที่กระทบต่อสังคม และเป็นประโยชน์ ต่อการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไปในอนาคต - เป็นสถานที่ในการฝึกหัดและเป็นแบบอย่าง ของการเรียนรู้วิธีการท�ำงานแบบสหวิทยาการแก่ นักศึกษาแพทย์ ทันตแพทย์ และบุคลากรทางการ แพทย์ด้านอื่นๆ

ช่วงอายุผปู้ ว่ ยในการดูแลแบบ ทีมสหวิทยาการ การดูแลแบบทีมสหวิทยาการ ควรจะเริ่มต้น ตั้งแต่หลังคลอดและต่อเนื่องไปจนกระทั่งการเจริญ ทางกายภาพของผูป้ ว่ ยเกิดขึน้ โดยสมบูรณ์แล้ว (active growth) โดยเฉลี่ยคือที่อายุประมาณ 17-20 ปี เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างกระดูก ศี ร ษะและใบหน้ า จากปั จ จั ย ของพั น ธุ ก รรมและ สิ่งแวดล้อมรวมถึงผลของเนื้อเยื่ออ่อนต่อการเจริญ เติบโต ซึ่งเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องตั้งแต่วัยเด็ก ท�ำให้ ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินและติดตามผลเป็น ระยะจนเจริญเติบโตเป็นผู้ใหญ่

การเก็บประวั ติและบันทึกข้อมูล ของผู้ป่วย

สัมพันธ์กับพัฒนาการของผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารกจน กระทั่งเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ดังนี้

ประวัติและข้อมูลของผู้ป่วยที่ต้องท�ำการเก็บ บันทึกเป็นประจ�ำเพื่อใช้ในการวางแผน ติดตาม และประเมินผลการรักษา ได้แก่

แนวทางทั่วไปเพื่อการช่วยเหลือ ดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1. ข้อมูลการวินจิ ฉัยโรค ซึง่ อาจมีมากกว่า 1 โรค 2. ประวัติทางการแพทย์อย่างสมบูรณ์ 3. ประวัติด้านจิตวิทยาสังคม 4. ประวัติทางทันตกรรมและข้อมูลทาง ทันตกรรมจัดฟัน 5. แบบจ�ำลองฟันของผู้ป่วย 6. ภาพถ่ายใบหน้าของผู้ป่วย 7. ภาพถ่ายรังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้า และฟันของผู้ป่วย 8. วัตถุประสงค์และแผนการรักษาซึ่งต้องท�ำ การทบทวนอยู่เป็นระยะ เพื่อให้ทราบว่าการรักษา เป็นไปตามขั้นตอนหรือไม่ (รายละเอียดในบทที่ 12)

โดยทีมสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 1. อายุ 0-3 เดือน - ตรวจดูแลสุขภาพทั่วไปและความแข็งแรง ของทารก - ดูแลเรื่องการให้นม (แม่) และเตรียมทารก ให้เติบโตแข็งแรงเพือ่ พร้อมรับการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เมื่ออายุประมาณ 3-6 เดือน - อาจจ�ำเป็นต้องใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง ในทารกบางรายเพือ่ ช่วยการดูดนม หรือใช้ชนิดมีแรง เพื่อปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการ ผ่าตัดในกรณีที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบองค์รวมตามความจ�ำเป็นในแต่ละช่วงอายุโดย

หากตรวจพบความผิดปรกติข้างต้น หรือมีน�้ำ ขังในหูชั้นกลาง มักพิจารณาผ่าตัดแก้ไขโดยท�ำการ

2. อายุ 3-18 เดือน - ดูแลทารกให้แข็งแรงเพื่อรับการผ่าตัดเย็บ เพดานเมื่ออายุประมาณ 12-18 เดือน แนวทางการรักษา หมายเหตุ : แพทย์อาจพิจารณาท�ำการผ่าตัด แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ เย็บริมฝีปากและเพดานพร้อมกันเมื่ออายุประมาณ ตามช่วงอายุต่างๆ ของแต่ละทีมสหวิทยาการ 1 ปี โดยความเห็นชอบของผู้ปกครองทารก อาจแตกต่างกันไปบ้าง ตามความเหมาะสมและ - ทารกควรได้รับการตรวจหูและตรวจคัด ประสบการณ์ของบุคลากรของทีม มูลนิธทิ นั ตกรรม กรองการได้ยนิ (OAE/ABR) เมือ่ อายุประมาณ 3 เดือน จัดฟันแห่งประเทศไทย ได้เสนอแนวทางการรักษา โดยมีข้อสังเกตถึงความผิดปรกติ ดังนี้ ดังกล่าว ดังแสดงในตารางที่ 2.16 3 เดือน ทารกไม่ตกใจเมื่อได้ยินเสียงดัง ส�ำหรับทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ได้วาง 1 ปี ทารกไม่พูดค�ำที่มีความหมาย

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 63

เจาะแก้วหูและใส่ท่อ พร้อมกับการผ่าตัดเย็บเพดาน - ในรายที่จ�ำเป็น : พบแพทย์เพื่อแก้ไขความ เมื่อทารกอายุ 1 ปี จากนั้นติดตามผลตามความ พิการหรือความผิดปรกติที่หลงเหลืออยู่ เหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย หากไม่พบความผิดปรกติใด อาจให้ทารกได้ รับการตรวจหูอีกครั้งเมื่ออายุ 1 ปี - ฝึกให้เด็กออกเสียงให้ถูกต้องตั้งแต่ค�ำแรก ที่พูด โดยพ่อแม่และผู้ใกล้ชิด รวมถึงนักฝึกพูด - ให้ค�ำแนะน�ำในการดูแลสุขภาพช่องปาก 3. อายุ 1 1/2 - 3 + ปี - เน้นการฝึกออกเสียงให้ถูกต้อง - ตรวจและผ่าตัดเย็บซ่อมเพดานโหว่ในราย ที่จ�ำเป็น - ตรวจและรักษาหูอักเสบในรายที่จ�ำเป็น - ตรวจรักษาฟันและสุขภาพช่องปาก 4. อายุ 6-8 ปี - พบแพทย์ตามนัด เพือ่ ตรวจเช็คและพิจารณา แก้ไขความผิดปรกติที่อาจหลงเหลืออยู่ - พบทันตแพทย์ตามนัด เพื่อตรวจรักษาฟัน และสุขภาพช่องปาก 5. อายุ 9-11 ปี - พบแพทย์เพื่อเตรียมแก้ไขความผิดปรกติ ที่หลงเหลืออยู่และปลูกกระดูกเบ้าฟันเพื่อให้ฟัน เขี้ยวแท้บริเวณรอยแยกขึ้นมาในช่องปากได้ - พบทันตแพทย์จัดฟันเพื่อเตรียมช่องปาก ก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน 6. อายุ 12-18 ปี - ตรวจรักษาฟันและสุขภาพช่องปาก - ในรายที่จ�ำเป็น : พบทันตแพทย์จัดฟันเพื่อ แก้ไขความผิดปรกติของการสบฟันและขากรรไกร (เช่น ใบหน้าส่วนกลางยุบ และ/หรือคางยื่น) โดยอาจ ร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร 64 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 65

ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยมูลนิธทิ นั ตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทย

การจัดการคุณภาพและการประเมิน ทีมดูแลรักษา

ผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงการปรับปรุง และพัฒนาวิธกี ารท�ำงานของทีมโดยการเปรียบเทียบ กับศูนย์การดูแลผู้ป่วยแห่งอื่น หรือ การเทียบระดับ กับมาตรฐานอ้างอิง

การจัดการคุณภาพ (quality management) และประเมินการท�ำงานของทีม ก็เพื่อให้เกิดความ ต่อเนื่องของการประสานงานที่ดีระหว่างบุคลากร สรุป ภายในทีม และระหว่างทีมกับผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึง เพือ่ ให้มกี ารพัฒนาคุณภาพและคิดค้นนวัตกรรม การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่อย่างมี ใหม่อย่างสม�่ำเสมอ ซึ่งจะส่งผลต่อความส�ำเร็จและ ประสิทธิภาพต้องค�ำนึงถึงสององค์ประกอบใหญ่ คือ ประสิทธิภาพของการรักษาในระยะยาว การจัดการและการรักษา ซึ่งต้องท�ำอย่างมีระบบ การประเมินทีมสหวิทยาการควรให้เหมาะสม และต้องอาศัยความร่วมมือเป็นอย่างดีของผูเ้ ชีย่ วชาญ กับอายุการท�ำงานของทีม หากค�ำนึงถึงปริมาณ หลายฝ่าย รวมถึงความร่วมมือของผูป้ ว่ ยและครอบครัว ทั้งนี้ แม้จะมีการก�ำหนดแนวทางการรักษาไว้ ราย การรักษา สิ่งที่ต้องน�ำมาพิจารณา ได้แก่ 1. จ�ำนวนครั้งที่บุคลากรในทีมได้มาประชุม ละเอียดการจัดการต่างๆ ต้องค�ำนึงถึงความช�ำนาญ และความพร้อมของทีม รวมถึงความต้องการและ ร่วมกันภายในระยะ 1 ปี ความคาดหวังของครอบครัวผู้ป่วย เช่น การให้ค�ำ 2. จ�ำนวนผู้ป่วยที่บุคลากรในทีมท�ำการตรวจ แนะน�ำในการเลี้ยงดูทารกแรกเกิด ความส�ำเร็จใน ประเมินร่วมกันภายในระยะ 1 ปี การศัลยกรรมเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปากและเพดาน 3. จ�ำนวนผูป้ ว่ ยทีก่ �ำลังอยู่ในระหว่างการรักษา ความชัดเจนในการออกเสียง และความช่วยเหลือ (active treatment) และ/หรือ ที่อยู่ ในระยะติด ค่าใช้จา่ ยในการรักษา7 เป็นต้น โดยต้องให้เหมาะสม ตามผล กับผู้ป่วยแต่ละรายในแต่ละช่วงอายุเนื่องจากปัจจัย 4. จ�ำนวนผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เหล่านี้ล้วนส่งผลต่อความซับซ้อนของการรักษา ครั้งแรกจากทีมในระยะ 1 ปี ความผิดปรกติในขัน้ ตอนต่อไป มารศรี ชัยวรวิทย์กลุ 5. จ�ำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บเพดาน และคณะ8 พบว่า การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับตั้งแต่แรก เกิดมีผลต่อความยากง่ายในการรักษาการสบฟัน ครั้งแรกจากทีมในระยะ 1 ปี 6. จ�ำนวนผู้ป่วยที่ ได้รับการท�ำศัลยกรรมจัด ผิดปรกติในภายหลัง เช่น ความตึงของริมฝีปากบน กระดูกขากรรไกร (orthognathic surgery) ร่วมกับ เนื่องจากแผลเป็นจากการเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก น่าจะมีผลต่อความส�ำเร็จของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ทันตกรรมจัดฟันในระยะ 1 ปี จ�ำนวนครั้ ง ของศั ล ยกรรมที่ ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ มี ผ ลต่ อ ทีมจึงควรจะมีการจัดเก็บข้อมูลต่างๆ ของผูป้ ว่ ย ความกลัวและการตัดสินใจรับการผ่าตัดขากรรไกร อย่างเป็นระบบ มีการประเมินคุณภาพการรักษา เพื่อแก้ไขความผิดปรกติ เป็นต้น นอกจากนี้ความ ความพอใจของผู้ป่วย และความก้าวหน้าของทีม ต่อเนือ่ งยาวนานของการรักษาก็มผี ลต่อความร่วมมือ ว่าตรงตามที่ตั้งเป้าไว้หรือไม่ ซึ่งต้องมีการติดตาม ของผู้ป่วยเช่นกัน 66 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เมือ่ เปรียบเทียบข้อมูลการส�ำรวจวิธกี ารจัดการ เบือ้ งต้นแก่ผปู้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่โดยทันตแพทย์1 กับงานวิจยั อืน่ ทีศ่ กึ ษาการจัดการเบือ้ งต้นโดยแพทย์ ระดับปฐมภูม9ิ พบว่า เนื้อหาหลักของวิธีการจัดการ ไม่ค่อยแตกต่างกัน และสอดคล้องในประเด็นที่ควร จะต้องมีการอบรมให้ความรูแ้ ก่บคุ ลากรระดับปฐมภูมิ โดยเฉพาะเรือ่ งเกีย่ วกับบทบาทของบุคลากร หลักการ ดูแลผูป้ ว่ ยแบบสหวิทยาการ แนวทางการส่งต่อผูป้ ว่ ย รวมถึงการให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปกครองในการดูแล ผู้ป่วยและโอกาสการรักษา เนื่องด้วยมีรายงานถึง อิทธิพลของวิธีการดูแลผู้ป่วยของทีมบุคลากรและ ข้อมูลทีผ่ ปู้ กครองได้รบั จากบุคลากรของโรงพยาบาล ต่อวิธีการเลี้ยงดูบุตรและทัศนคติและความคาดหวัง ของผู้ปกครองต่อการรักษา10-12 รวมถึงความรู้สึก และการยอมรับของสังคมต่อผู้ที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ที่แตกต่างกันระหว่างผู้ปกครอง ครู และ นายจ้างซึ่งมีระดับการยอมรับได้น้อยที่สุด13 สะท้อน ให้เห็นว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีโอกาสในการได้งานท�ำ หรือโอกาสการเจริญในหน้าทีก่ ารงานน้อยกว่าคนอืน่ อันเนื่องจากร่องรอยของความผิดปรกติที่สังเกตได้ เป็นที่ยอมรับกันว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ ให้ มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพควรด�ำเนิ น การแบบที ม สหวิทยาการ14,15 การประสานความร่วมมือในการรักษา ตั้งแต่ระดับปฐมภูมิถึงระดับศูนย์เฉพาะทางจึงเป็น องค์ประกอบส�ำคัญของความส�ำเร็จในการพัฒนา มาตรฐานการดูแลรักษา โดยเริ่มตั้งแต่การจัดการ เรียนการสอนที่เหมาะสมทั้งระดับก่อนและหลั ง ปริญญา ตลอดถึงการจัดฝึกอบรมและการศึกษา ต่อเนื่องให้แก่ทันตแพทย์โดยเฉพาะที่ท�ำงานใน โรงพยาบาลชุมชน ดังนั้น การปรึกษาหารือแลก เปลี่ยนประสบการณ์ของทีม การรับฟังและเข้าใจ ถึงข้อจ�ำกัดของบุคลากรในทีม และร่วมแก้ไขปัญหา รวมถึงการติดตามและประเมินผลการรักษา จึงเป็น สิ่งที่จ�ำเป็นเพื่อให้การรักษามีมาตรฐานและเกิด ประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง 1. Chaiworawitkul M. Survey of initial management for cleft lip and palate patients by primary dentists in the upper north of Thailand. CM Dent J 2011; 32: 77-84.

2. บวรศิลป์ เชาวน์ช่ืน และคณะ. การดูแลผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการของ ศูนย์การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่และ ความพิการแต่ก�ำเนิดของกะโหลกศีรษะและ ใบหน้า มหาวิทยาลัยขอนแก่น. ใน : บวรศิลป์ เชาวน์ชื่น (บรรณาธิการ) เบญจมาศ พระธานี, จารุณี รัตนยาติกุล (บรรณาธิการร่วม). การ ดู แ ลแบบสหวิ ท ยาการของผู ้ ป ่ ว ยปากแหว่ ง เพดานโหว่และความพิการแต่ก�ำเนิดของใบหน้า และกะโหลกศีรษะ. ขอนแก่น : โรงพิมพ์ศริ ภิ ณ ั ฑ์ ออฟเซ็ท; 2547. หน้า 16-45.

3. Nackashi JA, Dixon-wood VL. The craniofacial team : medical supervision and coordination. In : Bzoch KR, editor.

Communicative disorders related to cleft lip and palate. 3rded. Boston : Little, Brown; 1989. p. 63-74.

4. Strauss RP, Ellis JHP. Comprehensive team management. In : Turvey TA, Vig KWL, craniosynostosis: principles and management.

Philadelphia: W.B. Saunders; 1996. p. 130-140.

5. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. Revised edition. November 2007. www.acpa-cpf.org การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 67

6. นิตา วิวัฒนทีปะ. ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปาก แหว่งเพดานโหว่. กรุงเทพมหานคร : มูลนิธิ ทันตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทยร่วมกับคณะ ทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2546. หน้า 20-21.

7. Chuacharoen R, Ritthagol W, Hunsrisakhun J, Nilmanat K. Felt needs of parents who have a 0-to 3-month-old child with a cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 252-257.

8. Chaiworawitkul M, Mongkolupatham S, Hanpinyo T, Chaisrisawatsook S, Khwanngern K, Fongsamutr T. Influencing factors on difficulty of orthodontic treatment in unilateral complete cleft lip and palate (UCLP) patients. Abstract book of the 7th International Orthodontic Congress / World Orthodontic Congress 2010, Sydney.

9. Grow JL, Lehman JA. A local perspective on the initial management of children with cleft lip and palate by primary care physicians. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 535-540.

10. Pannbacker M, Scheuerle J. Parents’ attitude towards family involvement in cleft palate treatment. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 87-89.

11. Oliver RG, Jones G. Neonatal feeding of infants born with cleft lip and/or palate: parental perceptions of their experience in South Wales. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 526-530.

12. Young JL, O’Riodan M, Goldstein JA, Robin NH. What information do parents of new borns with cleft lip, palate, or both want 68 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

to know? Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 55-58.

13. Chan RKK, McPherson B, Whitehill TL. Chinese attitudes towards cleft lip and palate : effects of personal contact. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: 731-739.

14. Vallino LD, Lass NJ, Pannbacke M, Klaoman PG. Medical students’ knowledge of and exposure to cleft palate. Cleft Palate Craniofac J 1992; 29: 275-278.

15. Austin AA, Druschel CM, Tyler MC, Romitti PA, West II, Damiano PC, Robbins JM, Burnett W. Interdisciplinary craniofacial teams compared with individual providers: Is orofacial cleft care more comprehensive and do parents perceive better outcome?

Cleft Palate-Craniofac J 2010; 47: 1-8.

3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่

B r ea st f ee d in g f o r Clef t Ba b ie s

เนื้อหา

Breastfeeding for Cleft Babies

ประโยชน์ของนมแม่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลช่วยเหลือทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในคลินิกนมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเชียงใหม่ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ วิธีการให้นํ้านมแม่ การใช้เพดานเทียมและการดูดนมของทารก การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ในกรณีนํ้านมแม่ไม่พอเพียง การให้นมหลังผ่าตัด การดูแลและการติดตามการเจริญเติบโตของทารก สรุป

บทที่ 3

การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ Breastfeeding for Cleft Babies วไล เชตวัน

นมแม่เป็นอาหารเพียงอย่างเดียวที่ดีที่สุดสำ�หรับทารกเป็นทั้งอาหารกาย อาหารสมอง และอาหารใจ อุดมไปด้วยสารอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการอย่างครบถ้วน นมแม่สะอาด ปลอดภัย ย่อยง่าย และมี ภูมิคุ้มกันโรคต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัดค่าใช้จ่ายเพราะไม่ต้องซื้อหา และสะดวก นมแม่ในระยะ 1-2 สัปดาห์แรก เป็นนํ้านมที่เรียกว่า “หัวนํ้านม” หรือ “โคลอสตรัม” (colostrums) เป็นยอดอาหารที่อุดมไปด้วยพลังงาน โปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ครบถ้วน อีกทั้งให้ภูมิคุ้มกันโรคอีกมากมาย เปรียบเสมือนวัคซีนแรกของชีวิตเพื่อปกป้องทารกจากเชื้อโรคต่างๆ ในขณะที่ทารกยังไม่สามารถสร้าง ภูมิคุ้มกันได้เอง นอกจากนี้หัวนํ้านมยังมีฤทธิ์เป็นยาระบายอ่อนๆ ที่ช่วยเตรียมพร้อมระบบการย่อยและขับ สิ่งคั่งค้างในลำ�ไส้ออก ที่เรียกว่า ขี้เทา (meconium) ซึ่งมีลักษณะข้นเหนียว สีเทาดำ� ถ้าถูกขับออกมาได้ เร็วจะช่วยลดภาวะตัวเหลืองหลังเกิดของทารก ดังนั้น สำ�หรับมารดาบางรายที่ไม่สามารถให้นมบุตรได้นาน แต่อย่างน้อยถ้ามีโอกาสให้หัวนํ้านมแก่บุตร ก็ยังถือว่าได้ประโยชน์มหาศาล

Breastfeeding for Cleft Babies

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 71

นมแม่มีสารอาหารครบถ้วนที่เป็นมาตรฐาน 2. นมแม่ช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงของ ในการใช้เลีย้ งทารกตัง้ แต่แรกเกิดจนอายุ 2 ปี หรือ ร่างกาย นานกว่านั้น ซึ่งในระยะนี้ระบบภูมิคุ้มกันโรคและ ทารกทีก่ นิ นมแม่จะไม่คอ่ ยเจ็บป่วยบ่อยเพราะ โครงสร้างอวัยวะต่างๆ ของร่างกายทารกยังไม่ ได้รับภูมิคุ้มกันโรคจากน�้ำนมแม่หลายชนิด ที่ส�ำคัญ แข็งแรง พร้อมๆ กับอยู่ในระยะที่สมองมีการเจริญ คือ สารภูมิคุ้มกันที่ช่วยก�ำจัดเชื้อโรคทั้งแบคทีเรีย เติบโตรวดเร็วและสูงสุด นมแม่จะเป็นต้นทุนใน และไวรัสที่ติดอยู่บนเยื่อบุทางเดินหายใจและทาง การพัฒนาสมองและอารมณ์ ตลอดจนท�ำให้ทารก เดินอาหาร พบว่า ทารกที่กินนมแม่จะป่วยเป็นไข้ แข็งแรงและลดโอกาสการเกิดโรคภูมิแพ้ ดังนั้น หวัด ปอดอักเสบ หรือโรคท้องร่วงน้อยกว่าทารก การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่จึง ที่กินนมผสม เป็นสิ่งส�ำคัญ มีรายละเอียด ดังนี้ โรคภูมิแพ้เป็นปัญหาสุขภาพที่ส�ำคัญโรคหนึ่ง โดยเฉพาะในสภาวะปัจจุบันที่โลกมีมลพิษมากขึ้น แม้ว่าโรคนี้เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นส�ำคัญ ประโยชน์ของนมแม่ ร่วมกับปัจจัยด้านอาหารและสิ่งแวดล้อม พบว่า ทารก 1. นมแม่ช่วยส่งเสริมพัฒนาการทางสมอง ที่กินนมแม่อาจเป็นโรคภูมิแพ้ได้แต่ก็น้อยกว่าทารก ในน�้ำนมแม่มีสารอาหารช่วยเสริมสร้างเซลล์ ที่กินนมผสมประมาณ 2-7 เท่า สมอง เส้นใยประสาทสมองและจอประสาทตา เช่น โดยทัว่ ไป ทารกเริม่ สร้างภูมคิ มุ้ กันได้ดเี มือ่ อายุ ดี เอช เอ (DHA) สาร เอ เอ (AA) นิวคลิโอไทด์ ประมาณ 6 เดือน ไปแล้ว ในระยะแรกเกิดเยือ่ บุล�ำไส้ (nucleotide) ทอรีน (taurine) รวมทั้งสารควบคุม ยังไม่แข็งแรงและน�้ำย่อยอาหารยังพัฒนาไม่เต็มที่ การเจริญของระบบประสาท (nerve growth factor) สมรรถภาพของตับ ไต ยังไม่ดพี อในการก�ำจัดของเสีย และยังมีไขมันที่เหมาะต่อการเจริญของสมอง เช่น นำ�้ ย่อยแป้งจากต่อมนำ�้ ลายและตับอ่อนจะมีเพียงพอ สารซีรีโบรไซด์ (cerebroside) และกรดไขมันไม่ เมือ่ อายุประมาณ 4-6 เดือน น�ำ้ ย่อยไขมันจากตับอ่อน อิ่มตัว (poly unsaturated fatty acid) ซึ่งสามารถ และน�้ำดีก็สมบูรณ์เมื่ออายุได้ประมาณ 6-9 เดือน น�ำไปใช้ได้เต็มที่เพราะมีสารช่วยย่อยไขมันมาพร้อม หากได้รบั โปรตีนแปลกปลอม เช่น โปรตีนในนมผสม ด้วย พลังงานในการเจริญของสมองได้จากไขมัน หรืออาหารอื่นๆ อาทิ ข้าว กล้วย ไข่ ซึ่งส�ำหรับ ถึงร้อยละ 50 รวมถึงมีฮอร์โมนเอนไซม์และสารอื่นๆ เด็กโตจะสามารถย่อยอาหารเหล่านัน้ จนเป็นโมเลกุล อีกกว่า 200 ชนิด ที่มีผลดีทั้งทางตรงและทางอ้อม ขนาดเล็ก แต่ทารกจะไม่สามารถย่อยหรือก�ำจัดออกได้ และอาจกระตุน้ ให้เกิดภาวะภูมแิ พ้ ในรายทีม่ อี าการ ต่อพัฒนาการของสมอง แพ้เร็ว แม่จะให้ประวัติว่าลูกมีผื่นขึ้นทันทีหลังจาก งานวิจัยจ�ำนวนมาก พบว่า เด็กที่กินนมแม่จะมี เริม่ กินนมผสมครัง้ แรก บางรายก็ทอ้ งร่วง แต่โปรตีน ระดับพัฒนาการและความฉลาด (I.Q) ดีกว่าเด็ก ในนำ�้ นมแม่เป็นโปรตีนของคนจึงไม่ใช่สารแปลกปลอม ที่กินนมผสม 2 - 11 จุด ยิ่งกินนมแม่นานจะยิ่งดี นอกจากนี้ สารกระตุน้ เยือ่ บุทางเดินอาหารในนำ�้ นม กว่าเด็กที่กินเพียงระยะสั้น เช่น ถ้าให้ลูกกินนมแม่ แม่ยงั ช่วยในการเจริญของเยือ่ บุล�ำไส้ สารภูมคิ มุ้ กัน นาน 9 เดือน ลูกจะมีพัฒนาการด้านการสื่อสารที่ดี (slgA) สารไบฟีดสั (bifidus) และ โอลิโกแซคคาไรด์ เรียนรู้ได้ไว มีระดับเชาว์ปัญญาเฉลี่ยดีกว่าถ้าได้ (oligosaccharide) ช่วยป้องกันการติดเชือ้ และเสริม การท�ำงานของระบบภูมิคุ้มกัน นมแม่เพียง 1 เดือน ถึง 5 จุด 72 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. นมแม่ชว่ ยเสริมสร้างพัฒนาการด้านอารมณ์ การฟูมฟักเลี้ยงดูอย่างใกล้ชิดทะนุถนอมของ แม่มคี วามส�ำคัญในการกระตุน้ พัฒนาการของสมอง ลูกระยะหลังคลอด เพื่อให้สมองพัฒนาต่อไปได้ มากที่สุด การที่ลูกได้รับการอุ้มกอดรัดสัมผัสอย่าง ใกล้ชิดได้พูดคุยกันระหว่างกันและกันตลอดเวลาจะ พัฒนาไปสู่ความสัมพันธ์ทางด้านจิตใจ ความผูกพัน และความอบอุ่นระหว่างแม่ลูก พัฒนาการของลูกทาง ด้านอารมณ์และจิตใจ จะเป็นผลลัพธ์ที่ช่วยปลูกฝัง ให้ลูกมีพัฒนาการทางอารมณ์ที่มั่นคง ดังนั้น องค์การอนามัยโลกจึงได้แนะน�ำให้เลี้ยง ทารกด้วยนมแม่อย่างเดียวนาน 6 เดือน เรียกว่า Exclusive Breastfeeding (ECBF) หมายถึง ใน ระยะ 6 เดือนแรกเกิด ซึ่งเป็นระยะส�ำคัญของการ เจริญเติบโตของสมองควรให้ทารกได้กิน นมแม่ อย่างเดียว โดยไม่กนิ น�ำ้ หรืออาหารอืน่ เพราะทารก มีความจุกระเพาะอาหารน้อย ถ้าได้รบั น�ำ้ หรืออาหาร อื่นจะไปแย่งที่นมแม่ ท�ำให้ได้รับน�้ำนมแม่ไม่เพียงพอ และมีโอกาสติดเชื้อจากภาชนะที่ใส่ หลังจาก 6 เดือน จึงให้อาหารอื่นร่วมด้วยตามวัยที่เหมาะสม โดยยัง ได้รับนมแม่อยู่จนกระทั่งอายุ 2 ปี หรือมากกว่า นอกจากนี้นมแม่ยังดีที่สุดส�ำหรับมารดาด้วย เช่นกัน ดังนี้ 1. ช่วยลดน�้ำหนัก การให้ลกู กินนมแม่จะช่วยลดนำ�้ หนักของแม่ได้ ตามธรรมชาติที่มีประสิทธิภาพมาก เพราะแม่ได้ใช้ พลังงานส่วนเกินที่สะสมไว้ระหว่างตั้งครรภ์ ในการ ผลิตน�้ำนมจะใช้พลังงานประมาณ 300-500 กิโล แคลอรี่ ต่อวัน ซึ่งถ้าไม่ได้ให้ลูกกินนมแม่การที่จะ สลายพลังขนาดนี้เทียบได้กับพลังงานที่ ใช้ในการ ขี่จักรยานแบบขึ้นเขาประมาณ 1 ชั่วโมง ทีเดียว

ในระยะหลังคลอด หากแม่มีน�้ำหนักเกินจาก ก่อนตั้งครรภ์ประมาณ 5-6 กิโลกรัม ถ้าให้ลูกกิน นมแม่ น�้ำหนักแม่จะค่อยๆ ลดลง ประมาณ 0.6 -0.8 กิโลกรัม/เดือน โดยจะลดลงมากในระยะ 6 เดือนแรก หลังจากนั้นจะค่อยๆ ลดช้าลง มีการศึกษา พบว่า แม่ท่ีให้นมลูกนาน 1 ปี น�้ำหนักตัวแม่จะใกล้เคียง กับเมื่อก่อนตั้งครรภ์ หรือถ้าจะยังเกินอยู่ก็เพียง 1-11/2 กิโลกรัม เท่านั้น 2. ช่วยปกป้องสุขภาพ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ช่วยลดโอกาสการ เสียเลือดหลังคลอด ขับน�ำ้ คาวปลาช่วยให้มดลูกเข้าอู่ เร็วขึ้น ท�ำให้กลับสู่สภาพปรกติได้เร็ว ประจ�ำเดือน มาช้าและยังช่วยคุมก�ำเนิดโดยธรรมชาติส�ำหรับแม่ ที่ ให้นมลูกอย่างเดียวได้นานถึง 6 เดือน และใน ระยะยาวยังสามารถลดโอกาสเสี่ยงต่อโรคมะเร็ง บางอย่าง เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ และโรค กระดูกพรุน เป็นต้น 3. ช่วยลดค่าใช้จ่ายของครอบครัว นมแม่ไม่ต้องซื้อ ไม่ต้องเตรียมภาชนะและ อุปกรณ์ ลดค่าใช้จ่ายจากการกินนมผสม นอกจากนี้ ยังลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพราะเด็กมี สุขภาพแข็งแรงและลดโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคเรื้อรัง บางชนิดเมื่อโตขึ้น เช่น เบาหวาน ความดัน โลหิตสูง และโรคอ้วน 4. ช่วยสร้างสายสัมพันธ์แม่-ลูก การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นกระบวนการทาง ธรรมชาติที่ให้แม่ลูกมาอยู่ด้วยกัน เป็นโอกาสของ การสร้างสายสัมพันธ์ระหว่างแม่-ลูก แม่จะได้ เรียนรูล้ กู อย่างใกล้ชดิ และสามารถตอบสนองต่อกัน ได้อย่างเหมาะสม เป็นการพัฒนาลูกได้ครบรอบด้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 73

การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ ทารกที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ส่วนใหญ่ ไม่มคี วามพิการทีซ่ บั ซ้อน สามารถดูดนมแม่ได้ตงั้ แต่ แรกเกิดถ้าได้รบั การช่วยเหลือด้านเทคนิคท่าอุม้ และ วิธีให้ลูกดูดนม เต้านมที่อ่อนนุ่มของแม่จะเหมาะสม กับริมฝีปากของลูก ความยืดหยุน่ ของเต้านมสามารถ ปรับเปลี่ยนตามสภาพพิการของปากลูก และลูก สามารถควบคุมการไหลของนมในปากได้ การหัด ให้ลูกดูดนมแม่ตั้งแต่ระยะแรกเกิดจะช่วยให้ลูกชิน กับเต้านมแม่ได้เร็ว การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่นอกจากจะช่วยกระตุ้น ให้น�้ำนมมาเร็ว การที่แม่โอบกอดลูกและให้ลูกได้ ดูดนมช่วยให้เกิดความผูกพันและท�ำให้แม่ยอมรับ ความพิการของลูกมากขึ้น เนื่องจากการดูดนมแม่ต้องอาศัยการท�ำงานของ กล้ามเนื้อช่องปากและใบหน้า (orofacial muscle) มาก ท�ำให้กล้ามเนื้อเหล่านี้แข็งแรง ช่วยพัฒนาการ ของขากรรไกรและใบหน้า รวมถึงส่งเสริมการออก เสียง การพูดเมื่อทารกเติบโตขึ้น นอกจากนี้ พบว่า การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ เช่น เนื้อเยื่อบุบริเวณจมูกและหูส่วนกลาง จากการ ส�ำลักเนื่องจากน�้ำนมไหลย้อนขึ้นไปในโพรงจมูก เกิดในทารกที่ได้รับนมแม่น้อยกว่าทารกที่ได้รับนม ผสมเนื่องจากน�้ำนมแม่เป็นอาหารธรรมชาติและมี แนวโน้มที่จะเกิดการติดเชื้อของหูชั้นกลางน้อยกว่า รวมทั้งช่วยลดการติดเชื้อและช่วยการหายของแผล เมื่อทารกเข้ารับการผ่าตัดเพื่อเย็บริมฝีปาก และ/ หรือเพดาน

74 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การดูแลช่วยเหลือทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ ในคลินกิ นมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเชียงใหม่ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ มีหลักดังนี้ 1. การให้นม กระตุ้นให้ลูกดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังคลอด ไม่ แยกแม่ลูกออกจากกัน หลังจากกุมารแพทย์ได้ วินิจฉัยว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด (รูปที่ 3-1) 2. การให้ค�ำปรึกษาแก่พ่อแม่และครอบครัว การมีลกู ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นเรือ่ งทีพ่ อ่ แม่ และครอบครัวไม่เคยคาดคิดมาก่อน จึงมักจะผิดหวัง วิตกกังวล เกิดค�ำถามขึ้นมากมาย โดยเฉพาะวิธี การเลี้ยงลูก ค่าใช้จ่าย ฯลฯ บางครอบครัวท�ำใจ ยอมรับไม่ได้ รู้สึกอายญาติพี่น้องและเพื่อนฝูง ถ้า ไม่ได้รับการช่วยเหลือที่เหมาะสมอาจจะเกิดปัญหา ด้านจิตใจ อารมณ์ และปัญหาเศรษฐกิจได้

รูปที่ 3-1 การให้นมแม่

วิธกี ารให้ค�ำปรึกษาแก่ครอบครัวทีม่ ลี กู ปากแหว่ง เพดานโหว่ 2.1 สร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับครอบครัว ให้ ความส�ำคัญกับอารมณ์ความรู้สึกของพ่อแม่ และ ครอบครัวให้ความมั่นใจและก�ำลังใจ ยืนยันว่าเป็น ความพิการที่แก้ไขได้ 2.2 ให้การช่วยเหลือดูแล ให้ค�ำปรึกษาและ ให้ข้อมูลแก่แม่และครอบครัวอย่างใกล้ชิด เพื่อให้ มีความรู้ ความเข้าใจ ความมั่นใจในการดูแลลูก (รูปที่ 3-2)

2.3 ช่วยให้พ่อแม่และครอบครัวยอมรับและ เลีย้ งลูกอย่างมีความมัน่ ใจ และมีความสุข (รูปที่ 3-3) 2.4 จัดให้ครอบครัวได้พบปะพูดคุยกับครอบครัว ที่มีประสบการณ์การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ มาก่อน เพื่อให้ครอบครัวได้พูดคุย ซักถามข้อสงสัย ต่างๆ เป็นการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ใน การดูแลลูก ให้ก�ำลังใจซึ่งกันและกัน และการได้เห็น รูปแบบการเลี้ยงลูกที่เป็นจริงว่าไม่ได้ยุ่งยากซับซ้อน ได้เห็นเด็กที่ได้รับการผ่าตัดและเป็นปรกติ จะท�ำให้ พ่อแม่และครอบครัวมีก�ำลังใจ มีความรู้สึกดีขึ้นและ ความกังวลในใจลดลง (รูปที่ 3-4)

ก

ค

ฉ

ข

ง

ช

จ

รูปที่ 3-2 ก-ช การให้คำ� ปรึกษาแก่ครอบ ครัวผู้ป่วย ก-จ) การให้การช่วยเหลือใน คลินกิ ฉ) การให้คำ� ปรึกษาทางโทรศัพท์ ช) การติดตามเยี่ยมบ้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 75

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 3-3 ก-จ การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของ สมาชิกในครอบครัว

จ

76 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ค

รูปที่ 3-4 ก-ง การจัดกิจกรรม ให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลีย่ นประสบการณ์ การดูแล ทารกปากแหว่งเพดานโหว่

ง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 77

3. การช่วยเหลือแม่ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความยากง่ายของการให้ลูกดูดนมแม่ขึ้นอยู่กับ ระดับความรุนแรงของรอยแยก การดูดนมจากเต้า ต้องใช้เหงือกและริมฝีปาก ในการเริ่มดูดนมแม่ อาจต้องใช้เวลาและใช้เทคนิคพิเศษ จึงควรให้การ ช่วยเหลือแม่ในเรื่องการอุ้มลูก การให้นม การกระตุ้น การเก็บและใช้นำ้านม มีรายละเอียด ดังนี้ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล

รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์

รูปที่ 3-7 ท่านั่ง

78 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3.1 การช่วยเหลือแม่ในการอุ้มลูก 3.1.1 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล (Football hold) ท่านี้มือแม่ประคองที่ต้นคอและท้ายทอยลูก และกอดตัวลูกกระชับกับสีข้างแม่ ศีรษะและลำาตัว เป็นแนวตรง ให้ศีรษะและช่วงบนของลำาตัวลูกอยู่ใน ท่านั่งหรือเอียง 45 องศา เพื่อป้องกันไม่ให้นำ้านม ไหลย้อนขึ้นจมูกและลูกสำาลักนม ลูกดูดเต้านมแม่ ด้านเดียวกับมือทีแ่ ม่อมุ้ ลูก แม่ใช้มอื ทีป่ ระคองเต้านม ขยับให้หวั นมสัมผัสบริเวณตรงกลางของริมฝีปากล่าง เบาๆ กระตุ้นให้ลูกหันหน้าเข้าหาหัวนม และอ้าปาก กว้าง ขณะลูกอ้าปากกว้างเต็มที่ แม่เคลื่อนศีรษะ ลูกเข้าหาเต้านมแม่ เพื่อส่งปากลูกเข้าหาหัวนมและ ลานนมอย่างรวดเร็วและนุ่มนวลจนริมฝีปากคลุม ลานนมอย่างเต็มที่ แนวเหงือกที่เหลือกดบนลานนม ให้ปากข้างที่มีแนวเหงือกหนามากที่สุด แนบชิดกับ เต้านม (รูปที่ 3-5) 3.1.2 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ (Modified football /cross cradle hold) ท่านี้มือแม่ประคองที่ต้นคอและท้ายทอยลูก ลูกดูดเต้านมตรงข้ามกับฝ่ามือที่จับศีรษะลูกไว้ด้าน เดียวกับแขนที่จับลูก จากนั้น ขยับหัวนมเข้าปาก ทารกเช่นเดียวกับวิธีข้างต้น (รูปที่ 3-6)

รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position

รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม

3.1.3 ท่านั่ง (Upright position) ท่านี้แม่อุ้มลูกนั่งตัวตรง หันหน้าเข้าหาแม่ เท้าลูกอยูห่ ลังแม่ (คล้ายท่าฟุตบอล) หรือขาลูกคร่อม อยู่ที่หน้าท้องแม่ หรือ ขาแม่ (straddle position) ประคองหลังของลูกด้วยแขน ประคองศีรษะลูกด้วย ฝ่ามือ จากนั้น ขยับหัวนมเข้าปากทารกเช่นเดียว กับวิธีข้างต้น (รูปที่ 3-7) 3.1.4 ท่า Dance hand position ท่านี้แม่อุ้มลูกนั่งตัวตรง หันหน้าเข้าหาแม่ เท้าลูกอยู่หลังแม่ (คล้ายท่าฟุตบอล) หรือขาลูก คร่อมอยู่ที่หน้าท้องแม่ หรือ ขาแม่ (Straddle position) ประคองหลังของลูกด้วยแขน ประคอง ศีรษะลูกด้วยฝ่ามือแม่ ใช้มือที่ประคองเต้านมเป็น รูปตัวซี (C-hold) ขยับให้หัวนมแม่สัมผัสบริเวณ ตรงกลางของริมฝีปากล่างเบาๆ กระตุ้นให้ลูกหันหน้า เข้าหาหัวนมและอ้าปากกว้าง จากนั้น ขยับหัวนม เข้าปากทารกเช่นเดียวกับวิธีข้างต้นหลังจากที่ลูก คาบติดแล้วแม่หมุนมือที่ประคองเต้านมเป็นรูปตัวยู (U-hold) แล้วย้ายนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ไปประคอง ที่คางและแก้มลูก บริเวณสันมือด้านนอกและนิ้วก้อย นิ้วกลาง นิ้วกลางจะเป็นส่วนที่ประคองเต้านม (รูปที่ 3-8) 3.2 การช่วยเหลือแม่ขณะให้นมลูกและหลัง ให้นมลูก 3.2.1 ลดการกลืนอากาศ ทารกที่มีปากแหว่ง เพดานโหว่อาจกลืนลมเข้าไปในกระเพาะมากกว่าทารก ปรกติ หลังจากให้ลูกดูดนมเสร็จทุกครั้งควรอุ้มลูก พาดบ่าหรือจับนั่งบนตักแล้วลูบหลังให้เรอขณะโน้ม ศีรษะลูกไปข้างหน้า และอาจต้องท�ำให้บ่อยครั้ง (รูปที่ 3-9)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 79

3.2.2 ถ้าลูกมีอาการส�ำลักหรือมีนมไหลย้อน ขึ้นจมูกและไอ ควรให้หยุดดูดนมทันที จับลูกนั่ง เอียงไปด้านหน้าและลูบหลังเบาๆ เช็ดน�้ำนมที่ ไหล ย้อนให้สะอาด

จากหลักการดังกล่าว คลินิกนมแม่ได้ประยุกต์ น�ำมาใช้ในการดูแลทารกที่มีภาวะที่ผิดปรกติหรือ ทารกที่ยังไม่พร้อมจะดูดนมแม่ได้ทันทีหลังคลอด รวมถึงทารกน�้ำหนักน้อย โดยใช้หลักการ บีบเร็ว 3.2.3 ป้องกันการส�ำลักและลดการไหลย้อน บีบบ่อย และบีบถูกวิธี เพื่อช่วยให้แม่สามารถคง ออกทางจมูก โดยการจัดท่านั่งหรือนอนกึ่งนั่ง ให้ สภาพการให้มนี ำ�้ นมคงอยูต่ ลอดไป ดังตัวอย่างบันทึก ศีรษะอยูส่ งู กว่ากระเพาะช่วยให้นมไหลลงสูก่ ระเพาะ การกระตุ้นการสร้างและหลั่งน�้ำนม (maintain ได้ดี หลังดูดนมควรอุ้มลูกให้ศีรษะอยู่สูงกว่าล�ำตัว lactation) ในตารางที่ 3.1 ตามแนวปฏิบัติ ดังนี้ นาน 15 นาที ก่อนจับลงนอนตะแคงเพื่อป้องกัน แนวทางในการกระตุ้นน�้ำนมแม่ 1. อธิบายให้แม่เข้าใจประโยชน์ ความส�ำคัญ การสูดส�ำลักนมได้ ของนมแม่ 3.3 การช่วยกระตุ้นน�้ำนมแม่ เนื่องจากความสามารถและแรงในการดูดของ 2. อธิบายวิธีการบีบและเก็บน�้ำนมแม่ ทารกปากแหว่งเพดานโหว่น้อยกว่าทารกปรกติ จึง 3. เตรียมอุปกรณ์ อันประกอบด้วย อาจต้องให้การช่วยเหลือบีบกระตุ้นน�้ำนมแม่เพื่อ - ถาดใส่อุปกรณ์ กระตุ้นการสร้างและการหลั่งน�้ำนม ซึ่งมีกลไก ดังนี้ - กระบอกยา (syringe) ขนาด 1-3 ซีซี - ภาชนะ/ขวดสะอาด ทีน่ งึ่ หรือต้มแล้วเพือ่ กลไกการสร้างและการหลั่งน�้ำนม ใช้เก็บกระบอกยาบรรจุน�้ำนมที่บีบแล้ว เมื่อลูกดูดนมแม่จะกระตุ้นที่ปลายประสาทที่ - ป้าย/ฉลากส�ำหรับเขียนชื่อ นามสกุล หัวนมและลานนม แล้วส่งกระแสไปตามไขสันหลังสู่ วันที่ที่เก็บน�้ำนมแม่ สมอง กระตุ้นต่อมไฮโปธาลามัส (hypothalamus) 4. บีบน�้ำนมแม่ น�้ำนมที่บีบได้ในครั้งแรกๆ เป็น ท�ำให้เกิดผลต่อต่อมพิทูอิทารีส่วนหน้า (anterior lobe หัวน�้ำนม จะมีจ�ำนวนน้อย อาจจะต้องบีบ 1-5 ครัง้ of pituitary gland) ท�ำให้เกิดการหลั่งฮอร์โมน จึงจะได้น�้ำนม 1 หยด จึงเก็บน�้ำนมในกระบอกยาใช้ โพรแลกติน (prolactin) เข้าสู่กระแสเลือดซึ่งจะไหล เวลาบีบประมาณ 30 นาที การบีบครั้งแรกควรใช้ ผ่านไปยังเต้านมเพื่อกระตุ้นเซลล์ (aveola cell) ให้ ขนาด 1 ซีซี เพราะน�้ำนมจะออกน้อยมาก หลังจาก สร้างน�้ำนม เรียกว่า prolactin reflex ขณะดูดนม ที่น�้ำนมมีปริมาณมากขึ้น จึงค่อยเพิ่มเป็นขนาด 3 ซีซี สารนี้จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว และสูงมากประมาณ และเปลี่ยนเป็นขวดในที่สุด (รูปที่ 3-10) 30 นาที หลังหยุดให้ลูกดูดนม มีผลกระตุ้นเต้านม 5. น�ำน�้ำนมที่บีบได้ไปเก็บในตู้เย็น และน�ำมา ให้สร้างน�้ำนมเก็บไว้ส�ำหรับมื้อต่อไป จากนั้นจะ ป้อนให้ลูกเมื่อต้องการ ค่อยๆ ลดลงจนถึงระดับปรกติ (baseline) ประมาณ 6. ควรบีบน�้ำนมแม่ทุก 3 ชั่วโมง หรือหลังจาก 3 ชั่วโมง หลังหยุดดูดนม ดังนั้น เพื่อให้มีฮอร์โมนใน ลูกดูดนมเสร็จแล้วทุกครั้ง เลือดสูงตลอดเวลาต้องให้ลูกดูดบ่อยๆ และสม�่ำเสมอ เพื่อให้เต้านมมีการสร้างน�้ำนมเพิ่มขึ้นตลอดเวลา 80 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 81

ตารางที่ 3-1 ตัวอย่างบันทึกการกระตุน้ การสร้างและหลัง่ น�ำ้ นม

ก

ข

ค

รูปที่ 3-10 ก-ค การบีบน�ำ้ นมในระยะ 1-2 วันแรก การบีบน�้ำนม ประโยชน์ของการบีบน�้ำนมจากเต้า - เพื่อเก็บน�้ำนมแม่ไว้ให้ลูกในขณะที่แม่และ ลูกต้องแยกจากกันจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม เช่น แม่ตอ้ งออกท�ำงานนอกบ้าน ลูกตัวเล็กทีย่ งั ดูดนมแม่ ไม่ได้ ลูกป่วยหนักต้องนอนโรงพยาบาล - เพื่อช่วยในการเพิ่มปริมาณน�้ำนม - เพื่อป้องกันหรือช่วยบรรเทาปัญหาเต้านม คัด น�้ำนมแม่จะมีการสร้างขึ้นมาได้เป็นผลมาจาก การกระตุ้นจากการดูดของลูกหรือมีการบีบน�้ำนม อย่างน้อยทุก 3 ชั่วโมง ท�ำให้มีการสร้างและหลั่ง น�้ำนมอยู่ตลอด 82 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

อุปกรณ์ในการบีบน�้ำนมจากเต้า - กระบอกยา ขวด หรือ ถุงเก็บน�้ำนมที่สะอาด ปราศจากเชื้อ - ชามประคบเต้านม - ผ้าขนหนูประคบเต้านม วิธีการบีบน�้ำนมจากเต้าด้วยมือ ควรบีบน�้ำนมในห้องหรือมุมที่เงียบสงบ ท�ำให้ จิตใจสบายผ่อนคลาย เปิดเพลงเพราะๆ ทีช่ อบ หายใจ ลึกๆ คิดถึงสถานที่สวยงาม คิดถึงแต่สิ่งที่ดีๆ เกี่ยวกับ ลูก สิ่งแวดล้อมที่ดี และจิตใจที่ ไม่เครียด จะท�ำให้ ช่วยเพิม่ การหลัง่ ของน�ำ้ นม จากนัน้ ปฏิบตั ติ ามขัน้ ตอน ดังรูปที่ 3-11 ก-จ ก. ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่ก่อน ข. ประคบเต้านมด้วยผ้าชุบน�้ำร้อน 3-5 นาที ค. นวดเต้านมเป็นวงกลมไปรอบๆ ตามด้วย การบีบเบาๆ เริ่มจากบริเวณขอบนอกของเต้านม เข้ามายังบริเวณหัวนม ง. กระตุ้นหัวนมเบาๆ โดยการใช้นิ้วดึงหัวนม หรือคลึงหัวนมเบาๆ ด้วยนิ้ว จากนั้นบีบน�้ำนมออก โดยใช้นิ้วหัวแม่มือวางบนลานนมด้านบน ส่วนนิ้ว ที่เหลือวางด้านตรงข้าม (บางคนอาจสะดวกใช้แค่ สองนิ้ว คือ นิ้วกลางกับนิ้วชี้วางด้านตรงข้าม) กด เข้าหาทรวงอกก่อน แล้วค่อยๆ บีบนิ้วหัวแม่มือและ นิ้วที่เหลือเข้าด้วยกัน บีบไปรอบๆ เพื่อให้น�้ำนม ไหลออกจากทุกท่อจนหมด จ. เก็บน�้ำนมที่บีบได้ใส่ภาชนะที่เป็นพลาสติก แข็งหรือแก้วทีท่ �ำความสะอาดเตรียมไว้แล้ว โดยการ ต้มฆ่าเชื้อโรคประมาณ 10 นาที ฉ. เก็บน�้ำนมที่เหลือมากไว้ในที่เย็น - การบีบเต้านมควรเปลีย่ นข้างบีบทุกๆ 5 นาที หรือเมือ่ นำ�้ นมทีบ่ บี เริม่ ไหลช้าลง สามารถนวดเต้านม และบีบนำ�้ นมออกได้หลายๆ ครัง้ ในแต่ละข้าง ปริมาณ น�้ำนมที่เก็บได้แต่ละครั้งอาจไม่เท่ากัน ซึ่งถือว่าปรกติ

ก

ง

ข

จ

ค

ฉ

รูปที่ 3-11 ก-ฉ การบีบเก็บน�ำ้ นมจากเต้าด้วยมือ - เมือ่ บีบน�ำ้ นมหมดเกลีย้ งแล้ว ใช้นำ�้ นม 2-3 บีบน�้ำนมใส่ภาชนะ ปิดฝาภาชนะให้แน่น แล้วจุ่มลง หยด ป้ายหัวนมแต่ละข้าง แล้วปล่อยไว้ให้แห้งเอง ในอ่างน�้ำแข็ง แช่ไว้ประมาณ 1-2 นาที ควรเก็บ - น�้ำนมที่บีบออกตอนแรกๆ อาจจะใส เมื่อ น�ำ้ นมให้เท่ากับปริมาณทีล่ กู จะกินในแต่ละมือ้ ถ้าบีบ น�้ำนมหลั่งออกมาดีแล้วสีจะขาวข้นเป็นครีม ยา ได้มากก็แยกเก็บไว้ในภาชนะหลายๆ ใบ ปิดป้าย วิตามินหรืออาหารบางอย่างอาจจะท�ำให้สีของน�้ำนม ชี้เวลา วันที่ และจ�ำนวนที่เก็บ เพื่อน�ำมาให้ลูกได้กิน เปลี่ยนแปลงได้เล็กน้อย เมื่อเก็บน�้ำนม ไขมันใน ตามล�ำดับโดยน�ำนมที่เก็บไว้ก่อนมาให้ลูกก่อน น�้ำนมจะลอยขึ้นอยู่ส่วนบนของน�้ำนม อายุของน�้ำนมแม่ที่เก็บไว้ใช้ได้ o o - ภาชนะที่บรรจุน�้ำนมต้องปิดฝาให้แน่นติด - อุณหภูมิห้อง (25 C = 77 F) เก็บได้นาน 6-8 ชั่วโมง ป้ายบอกวัน เวลา และจ�ำนวนน�้ำนมที่เก็บ - ตู้เย็นช่องธรรมดา (4 oC = 39 oF) เก็บได้ การเก็บน�้ำนม น�้ำนมแม่ไม่มีสารกันการบูดการเสีย เพราะ นาน 48-72 ชั่วโมง ฉะนัน้ การเก็บน�ำ้ นมต้องท�ำด้วยความระมัดระวังและ - ตู้เย็นช่องแข็ง (-20 oC = 4 oF) เก็บได้ ปฏิบัติตามแนวทางที่ ให้ไว้อย่างเคร่งครัด หลังจาก นาน 3 เดือน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 83

การละลายน�้ำนมแม่ที่แช่แข็งไว้ - ละลายในช่วงกลางคืนในตู้เย็น ในช่องเย็น ธรรมดา สามารถเก็บไว้ใช้ได้ภายใน 24 ชั่วโมง - เมื่อจะน�ำมาให้ลูก แกว่งภาชนะที่ ใส่น�้ำนม ในอ่างน�้ำอุ่น อย่าอุ่นนมโดยตรงเพราะความร้อน จะท�ำลายโปรตีน และเอ็นไซม์ในน�้ำนมแม่ และไม่ อุ่นด้วยไมโครเวฟ - น�้ำนมแม่ที่น�ำออกมาละลายข้างนอกและ ยังไม่ได้ใช้ สามารถน�ำเก็บไว้ในตู้เย็นช่องธรรมดา และเก็บไว้ใช้ได้อีกภายใน 4 ชั่วโมง น�้ำนมแม่ที่ ละลายแล้วห้ามน�ำไปแช่แข็งซ�้ำ

วิธีการให้น�้ำนมแม่ ในกระบวนการปรกติ การดูดนมเริ่มต้นด้วย แม่อุ้มลูกตะแคงตัวเข้าหาตัวแม่ ปากตรงกับหัวนม แม่ใช้มอื ทีป่ ระคองเต้านม ขยับให้หวั นมแตะตรงกลาง ของริมฝีปากล่างของลูก ลูกจะอ้าปากกว้าง (rooting reflex) แม่เคลือ่ นศีรษะลูกเข้าหาเต้านมอย่างรวดเร็ว ลูกใช้เหงือกงับคาบลึกถึงลานนมแม่ ลิ้นลูกจะกด ลานหัวนมแนบกับเพดานปาก หัวนมจะสัมผัสกับ เพดานปากจะกระตุ้นให้ลูกเริ่มดูด (sucking reflex) แรงดูดจะดึงหัวนมและลานนมยืดลึกเข้าไปในปาก เพิ่มขึ้นอีก เกิดเป็นหัวนมอันใหม่ (teat) ซึ่งลูกจะ ดูดยึดไว้ ท�ำให้ดูดไม่หลุด ขณะลูกดูดนมจะเกิดการ หดรัดตัวของลิ้นนูนสูงขึ้นมาโดยเกิดเป็นคลื่นเลื่อน จากปลายลิ้นสู่โคนลิ้น ในเวลาเดียวกันคลื่นที่เกิดขึ้น นี้ก็จะรีดน�้ำนมออกจากกระเปาะน�้ำนมเข้าสู่ปากลูก เมื่อเด็กออกแรงดูดจะท�ำให้ส่วนของเพดานอ่อนถูก ยกปิดกั้นแยกช่องจมูก (nasopharynx) ออกจาก ช่องปาก (oropharynx) เมื่อน�้ำนมไหลเข้าสู่ช่องปาก ลูกจะกลืน (swallow reflex) การกลืนและการ 84 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

หายใจจะต้องใช้หนทางร่วมกัน คือ ลาริงโกฟาริงค์ (laryngopharynx) ขณะกลืนช่องจมูกจะเปิดกว้าง แผ่นอิพิกลอตติส (epiglottis) จะปิดน�้ำนมและอากาศ จะผ่านสู่หลอดอาหาร แต่เวลาหายใจแผ่นนี้จะเปิด อากาศจะผ่านเข้าปอด ในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ เมือ่ เด็กออกแรงดูด พยาธิสภาพของเด็กจะท�ำให้เด็กไม่สามารถแยก ช่องปากและช่องจมูกออกจากกันได้ขณะดูด ท�ำให้ แรงดันในช่องปากลดลง ประสิทธิภาพในการดูดลดลง เด็กจะต้องใช้แรงมากกว่าปรกติในการดูดให้น�้ำนม ไหลเข้าสู่ช่องปาก ขณะเดียวกันจะมีลมผ่านเข้าไป มากกว่าปรกติ ปริมาณนมที่เด็กดูดได้จะน้อย เด็กจะ เหนื่อยง่าย จึงใช้เวลาในการดูดนมนาน เนื่องจากการ ดูดนมแม่ต้องใช้เหงือก ริมฝีปาก ลิ้น เพดานปาก ดังนั้น ความยากง่ายของการดูดนมแม่จึงขึ้นอยู่กับ ระดับความรุนแรงของความพิการ ข้อสังเกตที่บ่งว่า ทารกได้รับนมไม่เพียงพอ ให้พิจารณาสิ่งต่อไปนี้ หลังจากการให้ลูกดูดนมแม่แล้ว 1. ทารกมีอาการไม่สงบ หิวตลอด ร้องกวน ไม่พัก กระวนกระวาย 2. ใช้เวลาในการดูดนมแม่ทั้งสองข้าง นานเกิน 30 นาที 3. มีอาการเหนื่อย ในกรณีเช่นนี้ ควรพิจารณาเลือกใช้วิธีการให้ นมแม่โดยวิธีอื่นๆ โดยมีแนวทาง ดังนี้ 1. เป็นวิธีที่ง่าย ไม่ยุ่งยาก แม่และครอบครัว สามารถเรียนรู้ได้ง่าย 2. อุปกรณ์หาง่าย 3. ไม่สิ้นเปลือง 4. เป็นวิธีที่ดีและช่วยป้องกันไม่ ให้ลูกติดจุก นมขวดจนไม่ยอมดูดนมแม่

ข้อควรระวังในการให้นม 1. ขณะให้นมควรระวังการส�ำลักน�้ำนม ซึ่งเกิด ได้จากพยาธิสภาพของทารก การจัดท่าอุ้มไม่ถูกต้อง คนป้อนไม่มีความรู้หรือทักษะ ดังนั้นแม่และครอบครัว หรือผู้ดูแลเด็กจะต้องได้รับการสอนและฝึกจาก พยาบาลให้มีทักษะ ความช�ำนาญ ความมั่นใจในการ ดูแลลูก 2. ลูกอาจชอบการป้อนนมโดยวิธีอื่น (วิธี ใด วิธีหนึ่ง) มากกว่าการดูดนมแม่ เนื่องจากเป็นวิธีที่ ท�ำให้ได้รบั นำ�้ นมปริมาณมากและอิม่ เร็ว ดังนัน้ ต้อง ฝึกให้ลูกชินกับการดูดนมจากเต้า ให้ลูกดูดนมแม่ นาน 30 นาที ก่อนให้นมแม่โดยวิธีอื่นเสมอ การให้นมลูกสามารถท�ำได้หลากหลายวิธี ได้แก่ 1. การบีบน�้ำนมจากเต้าใส่ปากลูกขณะลูกดูด นมแม่ 2. การหยดน�้ำนมลงบนลานนมแม่ 3. การป้อนด้วยแก้ว (cup feeding)

4. การป้อนด้วยช้อน (spoon feeding) 5. การป้อนด้วยหลอดหยดยา (medicine dropper) 6. การป้อนด้วยกระบอกยา 7. การป้อนด้วย soft feeder 8. วิธกี ารใช้สายให้อาหารทารก (tube feeding) 1. การบีบน�้ำนมจากเต้าใส่ปากลูกขณะลูก ดูดนมแม่ เป็นวิธีที่ปฏิบัติได้ง่ายส�ำหรับแม่ หลังจากลูก ดูดนมแม่นาน 30 นาที และแม่สังเกตว่าความแรง ของการดูดลดลง คือ รู้สึกว่าลูกดูดนมเบาๆ แม่จะ ใช้มือที่ประคองเต้านม โดยที่วางปลายนิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ที่ขอบนอกของลานหัวนมในต�ำแหน่งที่ ตรงกันข้ามกัน กดนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้เข้าหาผนัง ทรวงอก บีบเข้าหากันเบาๆ ลึกลงไปด้านหลังของ ลานหัวนมให้เป็นจังหวะ จังหวะการบีบนมต้องสัมพันธ์ กับการดูดนมของลูกเพื่อป้องกันการส�ำลักและควร หยุดบีบนม ขณะลูกหยุดดูดเพื่อหายใจ (รูปที่ 3-12)

รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่

รูปที่ 3-13 การหยดน�้ำนมบนลานนมแม่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 85

2. การหยดนำ้านมลงบนลานนมแม่ขณะลูก ดูดนมแม่ การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ปอ้ นนม ได้แก่ หลอดหยดยา ป้อนนมแม่ นำ้านมแม่ ผ้าสะอาด 1 ผืน 2. หลอดป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน นำ้าเดือด 10 นาที วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วย แก้วที่ สะอาดปราศจากเชื้อ 3. นำ้านมแม่บรรจุในขวดเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาด ปราศจากเชื้อ จำานวน 30 ซีซี วิธีการป้อน (รูปที ่ 3-13) เป็นวิธีที่ปฏิบัติได้ง่ายสำาหรับแม่ หลังจากลูก ดูดนมจากเต้านมแม่นาน 30 นาที และสังเกตว่า ความแรงของการดูดลดลง แม่จะใช้หลอดหยดยา (dropper) บีบนำา้ นมประมาณ ¾ หลอด และหยดลง บนลานนม โดยจังหวะการหยดนำ้านมลงบนลานนม ต้องสัมพันธ์กับการดูดนมของลูก และควรหยุด หยดนำ้านม ขณะลูกหยุดดูดเพื่อหายใจ 3. การป้อนด้วยแก้ว การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ แก้วป้อนนมแม่ นำ้านมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. แก้วป้อนนมแม่ที่สะอาดโดยการต้มหรือ นึ่งในนำ้าเดือด 10 นาที 2.1 แก้วป้อนนมแม่ชนิดทำาจากแก้ว ขนาด 30 ซีซี โดยประยุกต์มาจากแก้วป้อนยา ข้อดี คือ หาง่าย ราคาถูก ขนาดพอเหมาะ ข้อเสีย คือ ขอบแก้วหนา การป้อนอาจทำาให้ หกเลอะเทอะได้ 2.2 แก้วป้อนนมแม่ชนิดทำาจากพลาสติก ขนาด 30 ซีซี ข้อดี คือ ขอบปากแก้วบาง นุ่ม เอียงเทลาด พอดีกับปากทารก ทำาให้ป้อนนมง่าย ข้อเสีย คือ หายาก 86 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. นาำ้ นมแม่บรรจุในภาชนะทีส่ ะอาดปราศจาก เชือ้ เช่น ขวดเก็บนำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนำ้านม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-14) 1. ลูกอยู่ในสภาวะทีพ่ ร้อม อารมณ์ด ี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ถ้าลูกไม่อยู่นิ่ง ควรห่อลูกไว้เพื่อป้องกันลูก เอามือปัดแก้ว 3. วางผ้ากันเปื้อนไว้ที่ใต้คางลูก 4. จับลูกนั่งบนตักในท่าตั้งหรือเอนเล็กน้อย โดยคนป้อนอยู่ในท่าที่สบาย ใช้ฝ่ามือรับที่ต้นคอลูก 5. เทนมแม่ลงในถ้วยแก้วป้อนนมประมาณ ครึ่งถ้วยแก้ว เอียงให้นำ้านมสัมผัสกับริมฝีปากล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้นำ้านมเข้าไปในปากเอง ลูกจะพัก และควบคุมจังหวะการดื่มนมเองได้ ห้ามเทนำ้านม เข้าไปในปากจะทำาให้สำาลักได้

ก

ข

รูปที่ 3-14 ก-ข การป้อนนมด้วยแก้ว

4. การป้อนด้วยช้อน การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ ช้อนป้อนนมแม่ น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. ช้อนป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน น�้ำเดือด 10 นาที 3. น�้ำนมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ น�้ำนมแม่ ถุงเก็บน�้ำนมแม่ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนน�้ำนม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-15) 1. ลูกอยู่ในสภาวะทีพ่ ร้อม อารมณ์ดี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพือ่ ป้องกันมือปัดช้อน 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60-90 องศา) 5. ใช้ช้อนตักนมแม่ ประมาณ ¾ ช้อนที่ป้อน ให้ปลายช้อนหรือด้านข้างของช้อนสัมผัสริมฝีปาก ด้านล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้น�้ำนมจากช้อนเข้าปาก ห้าม เทน�้ำนมเข้าไปในปากจะท�ำให้ส�ำลักได้

รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน

6. ใช้เวลาที่ลูกกลืนน�้ำนม ใช้ช้อนตักน�้ำนม และป้อนตามวิธีดังกล่าว 5. การป้อนด้วยหลอดหยดยา การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ หลอดหยดยาป้อน นมแม่ น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. หลอดป้อนนมแม่ที่ผ่านการนึ่งหรือต้มใน น�้ำเดือด 10 นาที วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วยแก้วที่ สะอาดปราศจากเชื้อ 3. น�้ำนมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บน�้ำนม แม่ ถุงเก็บน�้ำนมแม่ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนน�้ำนม วิธีการป้อน (รูปที่ 3-16) 1. ลูกอยู่ ในสภาวะที่พร้อม คือ ตื่นเต็มที่ อารมณ์ดี ไม่หงุดหงิด ไม่ง่วง ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัดช้อน 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุ้มประคองลูกในท่าตรงหรือครึ่งนั่งครึ่งนอน (เอนประมาณ 60 -90 องศา) 5. บีบกระเปาะหลอดหยดเพื่อดูดน�้ำนมแม่ใส่ ในหลอดหยดจนเต็ม และหยดน�้ำนมแม่แตะบริเวณ ปลายลิ้นลูกอย่างต่อเนื่อง ลูกจะใช้ลิ้นพาน�้ำนมเข้า ปาก เมื่อมีปริมาณมากพอลูกจะกลืน วิธีนี้มีข้อเสีย คือ ให้นมได้ครั้งละปริมาณน้อย ถ้าท�ำไม่ทันจะท�ำให้ ลูกหงุดหงิด 6. การป้อนด้วยกระบอกยา การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ กระบอกยาป้อนนม น�้ำนมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. กระบอกยาขนาด 5 ซีซี ที่ผ่านการนึ่งหรือ ต้มในน�้ำเดือด 10 นาที ต่อปลายด้วยหลอดกลวง เพื่อช่วยในการหยดนม วางไว้ในภาชนะ เช่น ถ้วย แก้วที่สะอาดปราศจากเชื้อ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 87

ก

รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา 3. นำ้านมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ นำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน (รูปที่ 3-17) 1. ลูกอยู่ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60-90 องศา) 5. ใช้ปลายกระบอกยาดูดนำา้ นมแม่ใส่ในกระบอก จนเต็ม และหยดนำ้านมแม่แตะบริเวณปลายลิ้นลูก อย่างต่อเนื่อง ลูกจะใช้ลิ้นพานำ้านมเข้าปาก เมื่อมี ปริมาณมากพอลูกจะกลืน ข้อดี คือ ให้นมลูกได้ครั้งละมาก 88 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ข

รูปที่ 3-17 ก-ข การป้อนนมด้วยกระบอกยา ข้อเสีย คือ 1. กระบอกพลาสติกชนิดใช้แล้วทิง้ (disposable syringe) เมื่อบรรจุนำ้านมที่เป็นหัวนำ้านมหรือนำ้านม เหลืองซึ่งมีลักษณะเหนียวข้น จะฝืดขณะดันนำ้านม จากกระบอกใส่ปากทารก จึงต้องระวังการพุ่งแรง ซึ่งอาจทำาให้ทารกสำาลักนำ้านม ทำาให้พ่อแม่หรือ คนป้อนตกใจและไม่กล้าป้อนอีกต่อไป รวมถึงการ หกเลอะเทอะสูญเสียนำ้านม การแก้ไข โดยขยับกระบอกยาให้เกิดการหล่อลืน่ ไม่ติดขัด และหัดใช้จนชำานาญ 2. สิ้นเปลือง

8. วิธกี ารใช้สายให้อาหารทารก (tube feeding) 7. การป้อนนมแม่ด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม การเตรียมอุปกรณ์ เป็นวิธีการป้อนนมโดยใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า soft feeder อุปกรณ์นี้มีส่วนที่ป้อนนมทำาจาก 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ สายให้อาหารทารก ซิลิโคนนิ่ม และออกแบบให้มีวาวล์ควบคุมปริมาณ (tube feeding) ขนาดหมายเลข 5-8 นำ้านมแม่ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน นำ้านมได้ 2. สายให้อาหารทารก (tube feeding) หมายเลข การเตรียมอุปกรณ์ 1. ถาดวางอุปกรณ์ ได้แก่ soft feeder นำา้ นมแม่ 5-8 ที่สะอาดปราศจากเชื้อ ตัดปลายด้วยกรรไกร สะอาดปราศจากเชื้อ ผ้าสะอาดรองใต้คาง 1 ผืน 2. Soft feeder ทีผ่ า่ นการนึง่ หรือต้มในนำา้ เดือด 10 นาที 3. นำ้านมแม่บรรจุในภาชนะ เช่น ขวดเก็บ นำ้านมแม่ ถุงเก็บนำ้านมแม่ ที่สะอาดปราศจากเชื้อ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน (รูปที่ 3-18) 1. ลูกอยู่ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุม้ ประคองลูกในท่าตรงหรือครึง่ นัง่ ครึง่ นอน (เอนประมาณ 60 -90 องศา) 5. เทนำ้านมแม่ ใส่ ใน soft feeder จนเต็ม หมุนปิดเกลียวให้พอดี ใช้นิ้วมือบีบด้านข้าง วาล์ว จะปล่อยนำ้านมไหลจากหลอดนำ้านมมาในส่วนที่ ใช้ ป้อนนมเท่าแรงบีบ บีบนำ้านมตรงตำาแหน่งประมาณ 2/3 จากปลายของ soft feeder พร้อมทั้งเอียงให้ นำ้านมสัมผัสกับริมฝีปากล่าง ลูกจะใช้ลิ้นไล้นำ้านม เข้าปาก ข้อดี คือ ให้นมลูกได้ครั้งละมาก ข้อเสีย คือ 1. ราคาแพง 2. ไม่มีขายในท้องตลอดต้องสั่งซื้อจากบริษัท

ก

ข

รูปที่ 3-18 ก-ข การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซลิ โิ คนนิม่

รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 89

3. น�้ำนมแม่บรรจุในขวดเก็บน�้ำนมแม่ ที่สะอาด ปราศจากเชื้อ ปริมาณให้พอเหมาะกับทารก จุ่มปลาย ด้านหัวต่ออุปกรณ์ลงในขวดนำ�้ นมแม่/หรือใช้ไซริงค์ ขนาด 10-20 ซีซี ดูดนมแม่จนเต็มและต่อกับสาย ให้อาหารทารก ปลายสายอีกด้านติดที่หัวนมแม่ 4. ผ้าสะอาดรองใต้คางลูกกันเปื้อนนมแม่ วิธีการป้อน 1. ลูกอยู่ ในสภาวะที่พร้อม อารมณ์ดี ไม่ง่วง ไม่หงุดหงิด ไม่หิว จนเกินไป 2. ห่อตัวลูกให้แน่นหนา เพื่อป้องกันมือปัด 3. ใช้ผ้ารองใต้คางทารกเพื่อกันเปื้อนนม 4. อุ้มลูกดูดนมแม่ ขณะดูดทารกจะดูดทั้งจาก เต้าและขวด/ไซริงค์ที่มีน�้ำนม

การประเมินความเพียงพอของ ปริมาณน�ำ้ นมที่ทารกได้รับ การประเมินว่าทารกได้รับน�้ำนมแม่เพียงพอ หรือไม่ พิจารณาได้จากลักษณะต่อไปนี้ อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน�้ำนมแม่เพียงพอ 1. ในสัปดาห์แรกๆ 1. ลูกสงบ สบาย พักได้ไม่รอ้ งหิว ระหว่างมือ้ นม 2. ลูกปัสสาวะ 6 ครั้ง ขึ้นไป ใน 24 ชั่วโมง 3. ลูกถ่ายอุจจาระ 4-8 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง อาจถ่ายอุจจาระบ่อยทีละน้อย หรือถ่ายอุจจาระไม่ บ่อย แต่จ�ำนวนอุจจาระมากในแต่ละครั้ง 4. น�้ำหนักลูกขึ้นเฉลี่ย 18-30 กรัม ต่อวัน หรือ 125-210 กรัม ต่อสัปดาห์ เมื่อน�้ำนมแม่มาเต็มที่แล้ว 2. ระยะ 6 สัปดาห์ - 6 เดือน 2.1 สังเกตจากปัสสาวะ - ปัสสาวะมากกว่า 6 ครั้ง ต่อวัน ซึ่งอาจ ถามได้จากจ�ำนวนครั้งที่เปลี่ยนผ้าอ้อม 90 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

- ปัสสาวะใส สีเหลืองอ่อน - ถ้าทารกได้รับน�้ำเพิ่มด้วย จ�ำนวนปัสสาวะ 6 ครั้ง ต่อวัน ไม่ได้หมายความว่าทารกได้รับน�้ำนม แม่เพียงพอ แต่บอกว่าทารกได้รับน�้ำเพียงพอใน ระยะนี้ การได้รบั น�ำ้ นมแม่อย่างเดียว มีความเหมาะสม ต่อการเจริญเติบโตของทารกที่สุด เมื่อเริ่มอาหารอื่น ตามวัยจึงควรเริ่มให้กินน�้ำ 2.2 สังเกตจากน�้ำหนักลูกเทียบกับกราฟน�้ำหนัก มาตรฐาน - ชั่งน�้ำหนักทุก 1-2 เดือน ถ้าน�้ำหนักขึ้นไม่ ปรกติ น้อยไปหรือมากไป อาจต้องชั่งทุกสัปดาห์ - ทารกปรกติจะมีนำ�้ หนักขึน้ ประมาณ 0.5-1 กก. ต่อเดือน หรือ 18 กรัม ต่อวัน (125 กรัม ต่อ สัปดาห์) 3. ระยะให้นมร่วมกับอาหารอื่นๆ (หลังอายุ 6 เดือน) - ระยะนีน้ ำ�้ นมแม่ยงั มีคณุ ภาพดี แต่ไม่เพียงพอ จ�ำเป็นต้องได้รับอาหารอื่นเสริมตามวัยด้วย - ถ้าลูกน�้ำหนักขึ้นดี ขนานไปกับกราฟ การ เจริญเติบโตมาตรฐาน แสดงว่าทารกได้รับอาหาร เพียงพอ - ถ้ากราฟการเจริญเติบโตของทารก แบบ ไม่ขนานไปกับกราฟมาตรฐาน แสดงว่าได้รับอาหาร ไม่พอ อาการที่แสดงว่าลูกได้รับน�้ำนมไม่เพียงพอ ถ้าทารกได้รับนมไม่เพียงพอจะมีอาการ ดังนี้ - หลังจากได้รับน�้ำนมแม่แล้วทารกมีอาการ ไม่สงบ หิวตลอด - ร้องกวน ไม่พัก กระวนกระวาย - ใช้เวลาในการดูดนมแม่ทั้งสองข้างนาน เกิน 30 นาที - มีอาการเหนื่อย

กรณีเช่นนี้ ต้องหาสาเหตุและแก้ไข อาจพิจารณา ให้นมแม่เพิ่มเติมด้วยวิธีต่างๆ ดังกล่าวไว้ข้างต้น โดยส่ ว นใหญ่ ก ารดู ด นมจากเต้ า ของทารก ปากแหว่งเพดานโหว่มกั จะไม่เพียงพอกับความต้องการ เนื่องจากทารกมักจะเหนื่อยง่าย จึงควรพิจารณาให้ นมแม่เพิ่มด้วยอุปกรณ์เสริมหลังจากการประเมิน ความเพียงพอของปริมาณน�้ำนมที่ทารกได้รับตาม วิธีดังกล่าวข้างต้น

การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในกรณีน�้ำนมแม่ไม่พอเพียง ปริมาณน�้ำนมแม่อาจมี ไม่พอเพียงส�ำหรับลูก ด้วยปัจจัยต่าง เช่น เริ่มให้ลูกดูดนมจากเต้าช้า แม่มีปัญหาน�้ำนมน้อย เป็นต้น หากน�้ำหนักตัวลูก ลดมากกว่าร้อยละ 8-10 กุมารแพทย์มักพิจารณา ให้นมผสมเพิ่ม

คลินิกนมแม่ได้ใช้แนวทางในการดูแลการให้นม การใช้เพดานเทียมและการดูดนม ผสมด้วยวิธีการที่ ไม่ขัดขวางต่อการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ และไม่ก่อให้เกิดการสับสนหัวนม ด้วยวิธีต่างๆ ของทารก ดังรายละเอียดตามที่ได้กล่าวมาแล้ว และเพื่อให้ลูก แนวทางในการให้นมทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ได้รับน�้ำนมแม่เพียงอย่างเดียว ได้มีการกระตุ้นน�้ำนม ร่วมกับการใช้เพดานเทียม ดังนี้ แม่ให้กลับคืนมา โดยใช้ยากระตุ้นน�้ำนมดอมเพอริโดน 1. ช่วยเหลือแม่และครอบครัวในการอุ้มลูก (Domperidone) ดูดนมแม่ขณะใส่เพดานเทียมอย่างใกล้ชิด จนแม่ และครอบครัวมีความมั่นใจ สามารถดูแลได้ด้วย ดอมเพอริโดนออกฤทธิ์ต้านโดพามีน (periตนเอง นอกจากนี้ ยังเป็นการช่วยลดความวิตกกังวล pheral dopamine antagonist) โดยไปขัดขวางที่ ของแม่และครอบครัว โดยใช้หลักการเดียวกันกับ ตัวรับ (peripheral dopamine receptors) บน ทารกที่ไม่ได้ใช้เพดานเทียม ผนังล�ำไส้และที่ศูนย์ควบคุมการคลื่นไส้ที่ก้านสมอง 2. ฝึกปฏิบัติแม่และครอบครัวในการใส่และ (brain stem) โดยทั่วไปใช้เป็นยาแก้คลื่นไส้ อาเจียน ถอดเพดานเทียมให้คล่อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ เนื่องจากออกฤทธิ์ต้านการท�ำงาน 3. แนะน�ำแม่ ในการท�ำความสะอาดช่องปาก ของโดพามีน (dopamine) ที่มีฤทธิ์กดการหลั่งของ ลูกด้วยผ้าสะอาดชุบน�้ำต้มสุกทุกครั้งหลังป้อนนม ฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) ซึ่งท�ำหน้าที่กระตุ้น 4. อธิบายและฝึกแม่ ในการดูแลรักษาความ เซลล์ต่อมน�้ำนมในการสร้างน�้ำนม ดังนั้นเมื่อการ สะอาดเพดานเทียม โดยใช้น�้ำต้มสุกและสบู่ทุกครั้ง ท�ำงานของโดพามีนลดลงก็ท�ำให้ระดับฮอร์โ มน หลังป้อนนม 5. สังเกตอาการผิดปรกติที่อาจเกิดขึ้นจาก โปรแลคตินในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น เป็นผลให้มี การสร้างน�้ำนมมากขึ้น ทั้งนี้ผลข้างเคียงที่อาจพบ การใส่เพดานเทียม เช่น - การเกิดแผลในปากจากขอบคม หรือการ ได้แก่ ปวดหัว ปากแห้ง ปวดท้อง ในส่วนของผืน่ แพ้ พบน้อยมาก ยังไม่พบรายงานผลข้างเคียงต่อลูกและ กดทับของเครื่องมือที่เยื่อบุช่องปาก ยังไม่พบผลข้างเคียงระยะยาวในคน จึงจัดเป็นยา - การติดเชื้อ มีไข้ จากแผลในช่องปาก ที่ปลอดภัย - อื่นๆ (รายละเอียดเพิ่มเติมในบทที่ 4) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 91

ข้อควรพิจารณาในการใช้ยากระตุ้นน�้ำนม การใช้ยากระตุ้นการสร้างน�้ำนมจะไม่เลือกใช้ เป็นล�ำดับแรกในการแก้ไขปัญหาปริมาณน�้ำนม ไม่เพียงพอในแม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยทั่วไปจะ ใช้การแก้ไขโดยการจัดท่าทางการดูดนมของลูกที่ ถูกต้อง การนวดประคบเต้านม การใช้เทคนิคการ ผ่อนคลายต่างๆ เพื่อลดความวิตกกังกังวลผ่อนคลาย ความเครียดของแม่ เช่น ให้แม่หายใจเข้าออกลึกๆ ฟังเพลงที่ชอบ ขณะให้ลูกดูดนม หรือขณะบีบน�้ำนม การนวดหลังให้แม่ เป็นต้น และงดการให้ลูกดูดนม จากขวดเพื่อให้การสร้างน�้ำนมได้ถูกกระตุ้นเต็มที่ จากการดูดของลูก ถ้าไม่ได้ผล จึงเลือกใช้ยาดอมเพอริโดนโดยแม่ต้องไม่มีประวัติแพ้ยานี้ ในกรณีที่แม่น�้ำนมแห้งหลังคลอดหลังจากเคย มีน�้ำนมมาก่อน การจะกระตุ้นให้มีน�้ำนมอีกครั้งให้ มีน�้ำนมมากขึ้น สามารถพิจารณาใช้ยานี้ ได้โดยให้ ควบคู่กับอาหารผักสมุนไพรพื้นบ้าน เช่น หัวปลี ขนุน ฟักทอง กะเพรา น�ำมาปรุงท�ำอาหารต่างๆ เช่น แกงเลียง นอกจากนี้ยังต้องควบคู่กับ การให้ลูกดูดนม ถูกวิธี กระตุ้นให้ลูกดูดนมบ่อยๆ หรือในกรณีที่ลูก ยังดูดไม่ได้หรือไม่เต็มที่ ให้ใช้วิธีบีบน�้ำนมหรือใช้ เครื่องปั้มน�้ำนมช่วยกระตุ้นเต้านมแม่ให้มีการสร้าง น�้ำนมตลอดเวลา ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากระตุ้นน�้ำนมในคลินิก นมแม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ เชียงใหม่ 1. แม่ที่มีปัญหาน�้ำนมแห้งไม่ว่าจากสาเหตุใด ก็ตามหลังจากที่เคยมีน�้ำนมมาแล้ว 2. แม่ที่มีปัญหาน�้ำนมน้อย เช่น แม่ที่มีลูกเกิด ก่อนก�ำหนด น�้ำหนักน้อย แม่ที่ให้ลูกดูดนมผสมร่วม และต้องการกลับมาเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ แม่ทมี่ ลี กู พิการ เช่น ปากแหว่งเพดานโหว่ ดาวน์ซินโดรม 92 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

แนวทางการช่วยเหลือ แนะน�ำและการให้ยา กระตุ้นน�้ำนม 1. หาสาเหตุของน�้ำนมหลั่งน้อยหรือแห้งเพื่อ แก้ไขตามสาเหตุ 2. ช่วยท�ำให้น�้ำนมแม่กลับคืน (relactation) โดยไม่ใช้ยาก่อน ซึ่งมักใช้เวลาประมาณ 4-7 วัน จะเห็นผล ถ้าพบว่าน�้ำนมยังหลั่งน้อยหรือไม่ได้ผล จึงเลือกใช้ยา Domperidone โดยแม่ตอ้ งไม่มปี ระวัติ แพ้ยานี้ 3. เริ่มให้แม่รับประทานยาครั้งละ 20 มก.

(2 เม็ด) ทางปากวันละ 4 ครัง้ หลังอาหาร Academy of Breastfeeding Medicine แนะน�ำให้ใช้ยาขนาด 10-20 มก. บางกรณีอาจให้สูงถึง 40 มก. 3-4 ครั้ง ต่อวัน เป็นเวลา 3-8 สัปดาห์ โดยทั่วไปมักเห็นผล ใน 3-4 วัน บางรายเห็นผลภายใน 24 ชั่วโมง (แต่ บางรายอาจเห็นผลสูงสุดใน 2-3 สัปดาห์) 4. แนะน�ำให้แม่อุ้มลูกแนบอกแม่ ให้ผิวหนัง แม่ลูกได้มีโอกาสสัมผัสกันวันละ 6-8 ชั่วโมง หรือ ให้นานที่สุดเท่าที่จะท�ำได้ 5. กระตุ้นให้ลูกดูดนมจากเต้าทุก 2 ชั่วโมง หรืออย่างน้อยวันละ 10 ครั้ง ทั้งกลางวันและกลางคืน โดยหยดน�้ำนมบนหัวนมเล็กน้อยเพื่อกระตุ้นให้ลูก สนใจเมื่อให้เริ่มดูด 6. หากนมแม่มีไม่เพียงพอ ให้เสริมด้วยนมผสม โดยใช้ถ้วยแก้ว ช้อน หรือหลอดหยด ห้ามใช้ขวดนม เมื่อน�้ำนมแม่เริ่มมาใหม่ให้บีบเก็บไว้ป้อนเสริม 7. หลังการดูดนมแต่ละครั้ง ให้แม่บีบน�้ำนม เก็บไว้ทุกครั้ง เพื่อใช้เสริมมื้อต่อไป 8. ให้แม่จดบันทึกการให้นมทุกครัง้ บันทึกการ ขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ ทุกวัน 9. ในระยะแรกทีแ่ ม่ตอ้ งฝึกการท�ำให้นำ�้ นมแม่ กลับคืนร่วมกับการใช้ยา ให้นัดคู่แม่/ลูกมาฝึกทุกวัน

ประมาณ 5 วัน จนมั่นใจว่าท�ำได้ จึงนัดมาประเมิน 1. ทางเลือกวิธีการต่างๆ ในการให้อาหารทารก การดูดนม การหลั่งของน�้ำนม การกินยาของแม่ หลังผ่าตัด ได้แก่ ชั่งน�้ำหนักลูกทุกสัปดาห์ในเดือนแรก หลังจากนั้น - การป้อนด้วยไซริงค์ ติดตามทางโทรศัพท์เป็นระยะทุกสัปดาห์ นัดหมาย - การป้อนด้วยหลอดหยดยา แม่มาประเมินอีกครั้งในเดือนที่สอง - การป้อนด้วยช้อน 10. อาจต้องเพิม่ ปริมาณนมผสม ถ้าติดตามแล้ว - การป้อนด้วยแก้ว น�้ำหนักยังไม่ขึ้นตามเกณฑ์ (วิธีการให้นมโดยรายละเอียดตามแนวทางที่ 11. ลดจ�ำนวนนมผสมที่เสริมลงเรื่อยๆ เมื่อ เสนอดังกล่าวมาแล้ว) น�้ำนมแม่หลั่งมากขึ้น จนเหลือแต่นมแม่ เมื่อให้ 2. เด็กโตสามารถรับประทานอาหารเหลว หรือ น�้ำนมแม่เพียงอย่างเดียว ลูกดูดได้อิ่ม ไม่หงุดหงิด นำ�้ หนักขึน้ ดีจงึ พิจารณาลดการใช้ยา (ใช้เวลาประมาณ อาหารอ่อน 3. ใช้ผ้าสะอาด นุ่ม พันนิ้วมือ เช็ดฟันให้ลูก 3-8 สัปดาห์) หลังรับประทานอาหารทุกครั้ง 12. ขั้นตอนการลดการใช้ยา 12.1 หลังจากน�้ำนมหลั่งมาดี ให้ค่อยๆ ลดยา ในกรณีที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้เตรียมน�้ำนม ลง 1 เม็ด ใน 1 วัน ทุก 4-5 วัน จนกว่าจะลดยา แม่ไว้ให้พอเพียงโดยการบีบ เก็บ ตุน น�้ำนมแม่ ลงจนหมด โดยสามารถรักษาปริมาณน�้ำนมไว้ได้ สามารถรักษาปริมาณน�้ำนมแม่ให้คงอยู่ได้ในระยะ ไม่ลดลง ส�ำหรับแม่ที่ท�ำงานนอกบ้านสามารถวัดได้ เวลาที่ลูกไม่ได้ดูดนมแม่ โดยการบีบน�้ำนมอย่าง จากปริมาณน�้ำนมที่บีบเก็บได้ สม�่ำเสมอ ทุก 3 ชั่วโมง 12.2 ถ้าหากปริมาณน�้ำนมแม่กลับลดลง ให้ กลับมาเพิ่มยาอีกครั้งละ 1 เม็ด จนปริมาณน�้ำนม เพิ่มคงที่ ได้ 2 สัปดาห์ แล้วจึงเริ่มต้นลดยาตาม การดูแลและการติดตามการเจริญ ข้อที่ 12.1

เติบโตของทารก

การให้นมหลังผ่าตัด หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน ถ้าทารก ไม่มภี าวะแทรกซ้อนใดๆ ก็สามารถดืม่ นมได้ ส�ำหรับ เด็กโตสามารถให้นม อาหารเหลว และอาหารอ่อนๆ ตามล�ำดับ ไม่แนะน�ำอาหารแข็งหรือหยาบเกินไป โดยเฉพาะไม่แนะน�ำให้ลูกดูดนมจากเต้าหรือดูดนม จากขวด หรือใช้ลิ้นดุนแผลผ่าตัด เนื่องจากจะท�ำ ให้เจ็บแผลผ่าตัด และอาจท�ำให้เกิดการหลุดของ ไหมเย็บแผลหรือเกิดแผลแยกได้

โดยการติดตามทารกขณะอยูโ่ รงพยาบาลและ นัดติดตามสุขภาพหลังจ�ำหน่าย (discharged) อย่าง ต่อเนื่อง ทารกปากแหว่งเพดานโหว่มีความพร้อม ในการรับประทานอาหารเหลวทีข่ น้ ขึน้ และเป็นอาหาร เนื้อหยาบเช่นเดียวกับเด็กปรกติทั่วไป แต่ควรบด ละเอียด เริ่มให้ทีละชนิด จ�ำนวนน้อยๆ ให้ช้าๆ จนยอมรับได้ การดูแลด้านโภชนาการในเด็กทีม่ ภี าวะปากแหว่ง เพดานโหว่ไม่แตกต่างจากเด็กปรกติมากนัก แม่และ ผู้เลี้ยงดูควรเข้าใจพฤติกรรมและพัฒนาการอย่าง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 93

ถูกต้อง ควรปรับเปลีย่ นการให้อาหารตามพฤติกรรม ของเด็ก ถ้าได้รับนมแม่อย่างเต็มที่ ได้สารอาหาร ที่ถูกต้องและเพียงพอกับความต้องการ เด็กก็จะมี น�ำ้ หนักเพิม่ ขึน้ ตามเกณฑ์ รวมทัง้ เสริมสร้างพัฒนาการ ของช่องปากและการพูด มีสุขภาพแข็งแรง และมี พลังเพียงพอที่จะต่อสู้กับภาวะเครียดระหว่างผ่าตัด

สรุป การเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ในทารกปากแหว่งเพดาน โหว่สามารถท�ำได้เช่นเดียวกับการเลีย้ งดูทารกปรกติ ถึงแม้ว่าแรงดูดของทารกปากแหว่งเพดานโหว่จะ น้อยกว่าปรกติและทารกมักเหนื่อยง่ายกว่า หาก สังเกตพบว่าทารกได้รับน�้ำนมไม่เพียงพอจากการ ดูดนมแม่ แนะน�ำให้ใช้วธิ กี ารให้นมเสริมด้วยอุปกรณ์ ช่วยดังได้กล่าวไว้ข้างต้นในบทนี้ โดยสรุป ปัจจัยที่ จะท�ำให้เกิดความส�ำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ได้แก่ 1. แม่และครอบครัวได้รับการให้ค�ำปรึกษา ดูแล ช่วยเหลือให้การสนับสนุน ประคับประคองใน ด้านอารมณ์ จิตใจ ของแม่และครอบครัว รวมทั้ง การได้รับการสื่อสาร ข้อมูลที่ครบถ้วนถูกต้องจาก บุคลากรทางการแพทย์ทุกหน่วยงานที่ให้การดูแล 2. แม่และครอบครัวมีความรู้สึกที่ดี ยอมรับ ความผิดหวัง มีก�ำลังใจ ความมั่นใจ ในการเลี้ยง ลูกด้วยนมแม่ 3. ลูกได้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังคลอดหลังจาก กุมารแพทย์ได้ตรวจประเมินและพบว่าไม่มปี ญั หาอืน่ ๆ 4. แม่และครอบครัวมีความเชื่อว่าน�้ำนมแม่ ดีที่สุดส�ำหรับลูก เห็นคุณค่าและประโยชน์ของการ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และสนับสนุนแม่ ในการเลี้ยง 94 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ลูกด้วยนมแม่ โดยพ่อและครอบครัวมีส่วนร่วมใน การแก้ไขปัญหาการดูแลลูกรวมทั้งการเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ 5. ได้พูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ประสบการณ์ กับครอบครัวที่เคยมีลูกปากแหว่งเพดานโหว่ 6. ได้รับการดูแลเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ คือ กุมารแพทย์ สูติแพทย์ ศัลยแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล พยาบาลคลินิกนมแม่ นักสังคมสงเคราะห์ ฯลฯ 7. ได้รับการปรึกษา ดูแล และการติดตาม อย่างต่อเนื่องจากทีมผู้ให้การดูแล

บรรณานุกรม 1. กรรณิการ์ บางสายน้อย. Feeding at the breast and breastfeeding assessment. คู่มืออบรม ผู้เชี่ยวชาญการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. กรุงเทพ มหานคร: ส�ำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข; 2550.

2. สายใยรัก แห่งครอบครัว คู่มือปฏิบัติการเพื่อ คุณภาพแม่-ลูก ส�ำหรับบุคลากรสาธารณสุข. กรุงเทพมหานคร: กระทรวงสาธารณสุข; 2549. หน้า 65-68. (จัดพิมพ์ถวาย) 3. พรรณิภา เลาหะเพ็ญแสง, วไล เชตะวัน. การ ดูแลเบื้องต้นในทารกปากแหว่งเพดานโหว่และ การให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำแก่ผู้ปกครองในสถาน ส่งเสริมอนามัยแม่และเด็กเชียงใหม่ พ.ศ.2545.

4. Brown T, Fernandes A, Grant L, Hutsul J, McCoshen, J. Effect of parity on prolactin response to metoclopamide and domper idone: implicationss for the enhancement of lactation. J Soc Gynecol Investig 2000; 7: 65-69.

5. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-789.

6. da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, Forret PA. Effect of Domperidone on milk newborns: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001; 64: 17-21.

7. Gabay MP. Galactogogues: Medications that induce lactation. J Hu Lact 2002; 18: 274-279.

8. Hale TW. Medication and Mothers’ Milk.

10thed. Amarillo: Pharmasoft; 2002. p.

230-231.

9. Lawrence CJ, Orme RLE. Cup feeding and alternative method of infant. Archives of Disease in Childhood 1994; 71: 365-369.

10. Lawrence RA. Breastfeeding. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 250-251.

11. Lauwers J, Swisher A. Counseling the nursing mother. 4thed. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2005. p. 510-513.

12. Mohrbacher N, Stock J. The breastfeeding answer book. 3rded. Illinois: La Leche League International, Inc; 2003. p. 345-353.

13. Petraglia F, de Leo V, Sardelli S. Domperidone in defective and insufficient lactation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 19: 281-287.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 95

4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารก บทที่

Passive Plate for Cleft Treatment

ปากแหว่งเพดานโหว่

เนื้อหา

Passive Plate for Cleft Treatment

ความจำ�เป็นของการใช้เพดานเทียมในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ชนิดของเพดานเทียม ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง การเตรียมการพิมพ์ปาก การทำ�ถาดพิมพ์ปากทารก วิธีพิมพ์ปากทารก แนวทางการป้องกันวัสดุพิมพ์ปากตกค้างในรอยแยก การแก้ไขภาวะฉุกเฉินระหว่างการพิมพ์ปาก วิธีการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง สรุป

บทที่ 4

เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพือ่ การรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ Passive Plate for Cleft Treatment มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

เพดานเทียม คือ เครื่องมือที่ ใช้ปิดรอยแยกเพดานปากเพื่อเลียนแบบกายวิภาคปรกติ แต่ละทีม สหวิทยามีแนวคิดในการใช้เพดานเทียมชนิดไร้เแรงเพือ่ รักษาทารกทีม่ เี พดานโหว่ (cleft palate) อย่างเดียว หรือมีปากแหว่งร่วมด้วย (cleft lip and palate) แตกต่างกันไป บางแห่งไม่ ใช้เลย บางแห่งใช้เพื่อจัด สันเหงือกขากรรไกรบนที่บิดเบี่ยงไปให้อยู่ในแนวปรกติก่อนการผ่าตัด และ/หรือเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยดูดนมได้ดีขึ้น ความจำ�เป็นของการใช้เพดานเทียมจึงยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ดังนี้

ทีมที่มีความเห็นว่าไม่จ�ำ เป็นต้องใช้เพดานเทียม ให้เหตุผล คือ 1. ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่จำ�เป็นต้องมีแผ่นปิดเพดาน เพียงแต่อาศัยวิธีการให้นมที่ถูกต้อง ก็เพียงพอ 2. ศัลยแพทย์มีเทคนิคการผ่าตัดที่ดี สามารถเย็บแก้ไขกายวิภาคที่ผิดปรกติได้ 3. การทำ�เพดานเทียมมีขั้นตอนที่ต้องอาศัยความระมัดระวังมาก รวมถึงต้องใช้เวลาและแรงงาน ผู้ป่วยต้องพบทันตแพทย์หลายครั้ง และไม่เชื่อว่าการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวจะช่วยลดความรุนแรง ของการสบฟันผิดปรกติในภายหลังได้ 4. เชื่อว่าไม่มีผลต่อการฝึกพูดภายหลังการเย็บเพดานแล้ว

Passive Plate for Cleft Treatment การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 99

ในขณะที่ทีมที่ ใช้เพดานเทียมตั้งแต่แรกเกิดก็ ชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ของเครื่องมือ ดังนี้ 1. ช่วยให้ทารกดูดนมได้ดขี นึ้ และบูรณะระบบ การท�ำงานของอวัยวะช่องปากให้ปรกติ 2. ท�ำให้ขนาดรอยแยกแคบลง ช่วยให้ศลั ยแพทย์ ท�ำการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และ/หรือเพดาน ได้ดีขึ้น 3. ช่วยจัดเรียงสันเหงือกขากรรไกรบนให้อยู่ใน แนวปรกติ 4. ช่วยให้ลิ้นอยู่ในต�ำแหน่งที่ถูกต้อง ท�ำให้การ ฝึกพูดในภายหลังได้ผลดีมากขึ้น 5. ช่วยลดอุบัติการณ์หูอักเสบในทารก 6. ช่วยดูแลด้านจิตใจของพ่อแม่ ท�ำให้เกิดความ สบายใจ รู้สึกว่าได้เริ่มมีการรักษาแล้วและสามารถ แก้ไขความผิดปรกติของลูกได้ ปัจจุบัน การดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ในประเทศไทยให้ความส�ำคัญกับการใช้เพดานเทียม มากขึ้น ดังนั้น ในบทนี้จะกล่าวถึงรายละเอียดของ เพดานเทียมชนิดไร้แรง ดังนี้

ความจ�ำเป็นของการใช้เพดานเทียม ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ การพิจารณาถึงความจ�ำเป็นของการใช้เพดาน เทียมในการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ จะ ค�ำนึงถึง 2 ปัญหาหลักในช่วงแรกของชีวิต คือ ปัญหาการให้นมทารกอย่างเพียงพอโดยไม่ส�ำลัก ในกรณีทมี่ เี พดานแข็งโหว่ (cleft hard palate) และ ปัญหาในการเย็บริมฝีปากและจมูกแหว่ง (cleft lip and nose) ซึ่งเกี่ยวเนื่องกับความกว้างของรอยแยก และการเบี่ยงผิดต�ำแหน่งของแนวกระดูกสันเหงือก มีรายละเอียด ดังนี้ 100 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

1. ความจ�ำเป็นของเพดานเทียมในการให้นม ทารก ทารกที่มีเพดานแข็งโหว่อย่างเดียวหรือมีปาก แหว่งร่วมด้วยมักจะมีปัญหาการดูดนมโดยเฉพาะ ในช่วงหนึง่ สัปดาห์แรกเกิด เนือ่ งจากการไม่มสี ว่ นกัน้ ระหว่างช่องจมูก (nasal cavity) และนาโซฟาริงซ์ (nasopharynx) กับช่องปาก (oral cavity) และ ออโรฟาริงซ์ (oro-pharynx) อากาศจึงสามารถ ผ่านตรงรอยแยกได้ ท�ำให้ไม่สามารถสร้างแรงดัน ชนิดลบ (negative pressure) ขณะดูดกลืน ความดัน ในช่องปากลดลง เป็นผลให้ประสิทธิภาพการดูด เสียไป การให้นมแต่ละครั้งจึงใช้เวลานาน แม้วา่ ทารกทีม่ เี พดานแข็งโหว่สว่ นใหญ่จะสามารถ ดูดนมได้โดยไม่ต้องอาศัยเพดานเทียม แต่ในรายที่ ขนาดช่องโหว่กว้าง การใช้เพดานเทียมร่วมด้วยจะ ช่วยแยกช่องจมูกและช่องปากออกจากกันท�ำให้ทารก ดูดนมได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยให้ทารกวางลิ้นใน ต�ำแหน่งใกล้เคียงปรกติมากขึ้นแทนที่จะวางแทรก ตรงรอยแยก อย่างไรก็ตาม หากให้ทารกใส่เพดาน เทียมเพียงอย่างเดียวโดยไม่ ให้ความรู้แก่มารดา เรื่องการให้นม พบว่า ร้อยละ 80 ก็ยังมีปัญหาต่างๆ อยู่ เช่น ดูดนมช้า เด็กผอม ส�ำลัก (aspiration) น�้ำนมเข้าไปในทางเดินหายใจและส�ำรอกออกจาก จมูก (nasal regurgitation) ท�ำให้เกิดการอักเสบ ของระบบทางเดินหายใจและปอดบวมได้ ร่างกาย ไม่เจริญเติบโตเท่าที่ควร แต่เมื่อใช้เพดานเทียม ร่วมกับวิธีการให้นมที่ถูกต้อง อันได้แก่ ท่าให้นม จังหวะการให้นม และปริมาณน�้ำนมที่เหมาะพอดี กับจังหวะการดูดของทารก พบว่า ทารกดูดนมได้ดี และเจริญเติบโตได้เท่ากับเด็กปรกติ1-3 ดังนั้น จึงต้องพิจารณาว่าทารกได้รับน�้ำนม เพียงพอและมีการเจริญเติบโตตามปรกติหรือไม่

โดยสิ่งส�ำคัญอันดับแรก คือ การให้นมที่ถูกวิธี และ อาจพิจารณาใช้เพดานเทียมร่วมด้วยตามความจ�ำเป็น ของทารกแต่ละคน 2. ความจ�ำเป็นของเพดานเทียมต่อการเย็บ จมูกและริมฝีปาก เมื่อทารกอยู่ในครรภ์ขณะที่ก�ำลังมีพัฒนาการ ปรกติ ส่วนยืน่ ทีจ่ ะเจริญเป็นริมฝีปากกระดูกสันเหงือก และเพดานด้านขวา-ซ้าย ยังแยกจากกันอยู่ ความกว้าง ของรอยแยกเป็นผลจากแรงดันของลิน้ ซึง่ มีต�ำแหน่ง อยู่กลางรอยแยก แรงดันนี้จะลดลงเมื่อลิ้นอยู่ต�่ำลง พร้อมๆ กับที่มีการเคลื่อนเข้าหากันของส่วนยื่น เพื่อเชื่อมกันสร้างเป็นริมฝีปากสันเหงือก และเพดาน ที่สมบูรณ์ แต่ในภาวะที่มีความผิดปรกติของกลไก การเจริญ ท�ำให้ไม่เกิดการเชื่อมกันของส่วนยื่น ดังกล่าว เกิดการเสียสมดุลของแรงจากกล้ามเนื้อ ริมฝีปากและลิ้น เป็นผลให้มีการบิดเบี้ยวของแนวโค้ง สันเหงือก โดยมักพบว่าในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ด้านเดียว ปลายด้านหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ (greater segment) ซึ่งเป็นส่วนเพดานปฐมภูมจิ ะ เบี่ยงออกด้านหน้าและชี้ไปด้านที่ปรกติ (non cleft side) ขณะที่ปลายสันเหงือกชิ้นเล็ก (lesser segment) บิดชี้เข้าหาแนวกึ่งกลางล�ำตัว (ดังรูปแสดงตัวอย่าง ผู้ป่วย) มีรายงานว่าในทารกที่ไม่ได้ใช้เพดานเทียม ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปากพบการบิดเบี้ยว ของแนวสันเหงือกด้านหน้ารุนแรงมากขึ้นหลังการ ผ่าตัดอันเนื่องจากแรงตึง (tension) ของริมฝีปาก และแรงดึงรั้งของแผลเป็น (scar tissue) รวมถึง การหดตัว (contraction) ของกล้ามเนื้อรอบช่องปาก (circumoral musculature)4,5 การใช้เพดานเทียมจึงมีจุดประสงค์เพื่อให้เกิด การเลียนแบบกายวิภาคปรกติของเพดาน เพื่อช่วย ลดแรงกระท�ำของลิ้นที่จะแทรกเข้ามาอยู่ระหว่าง

รอยแยกในกรณีที่เพดานเทียมเป็นเพียงแผ่นพลาสติก ที่ปิดช่องเพดานโหว่เท่านั้น ไม่มีแรงกระท�ำโดยตรง ใดๆ ต่อสันเหงือก เรียกว่า เพดานเทียมชนิดไร้แรง (obturator หรือ passive plate) หากเป็นเพดาน เทียมที่สร้างขึ้นเพื่อให้มีแรงกระท�ำต่อสันเหงือก เรียกว่า เพดานเทียมชนิดมีแรง (pre-surgical orthopedic plate หรือ active plate) ใช้เพื่อช่วย จัดเรียงกระดูกสันเหงือกของขากรรไกรบนที่ห่างกัน ให้ชิดหรือใกล้กันและอยู่ในแนวปรกติมากขึ้น ช่วย เพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัด และช่วยลดแรงตึงของ แผลผ่าตัด จากการศึกษาเปรียบเทียบผลของการใช้เพดาน เทียมชนิดไร้แรงและชนิดมีแรงต่อการเรียงตัวของ กระดูกสันเหงือก ทั้งระยะก่อนและหลังการผ่าตัด เย็บริมฝีปากแหว่ง พบว่า ชนิดทีม่ แี รงกระท�ำสามารถ ปรับแนวโค้งสันเหงือกให้ใกล้เคียงปรกติมากกว่า ท�ำให้ ข ากรรไกรบนส่ ว นหน้ า เจริ ญ ในทิ ศ ทางที่ ก�ำหนด6,7 และเนื่องจากแรงตึงแผลเย็บหลังการผ่าตัด มักกดให้ส่วนหน้าของแนวโค้งสันเหงือกแคบลง4,5,8 จึงอาจพิจารณาใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงต่อทันที หลังการผ่าตัด (immediate insertion) และใช้ตอ่ เนือ่ ง จนกระทั่งได้รับการเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่5,8-12 อย่างไรก็ตาม ก็มีรายงานผลการรักษาทารกที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านโดยใช้เพดานเทียม ชนิ ด มี แ รงและแถบคาดนอกปากจนได้ แนวโค้ง สันเหงือกปรกติ จากนัน้ ท�ำการเย็บริมฝีปากเมื่ออายุ 7 เดือน แล้วใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อพยุงแนว สันเหงือก จนกระทั่งเย็บเพดานอ่อน เมื่ออายุ 13 เดือน และรอเย็บเพดานแข็งที่อายุ 9 ปี พบว่า ความกว้าง ขากรรไกรด้านหน้า (intercanine width) และ ด้านหลัง (intertuberosity width) ความยาวแนวโค้ง ขากรรไกร (arch length) และมุมของแนวสันเหงือก (segment angle) ในระยะฟันน�้ำนมลดลง13 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 101

ในปัจจุบัน นิยมเย็บเพดานอ่อนและเพดานแข็ง พร้อมกันที่อายุประมาณ 1-1½ ปี เพื่อไม่ ให้มี เสียงขึ้นจมูกเมื่อถึงวัยที่ต้องฝึกพูด

บางส่วน (รูปที่ 4-2) หรือ มีรอยแยกเพดานอ่อน หรือลิ้นไก่ (uvular) (รูปที่ 1-11) เท่านั้น 2. ทารกมีเพดานโหว่อย่างเดียว และดูดนมได้ดี เหมือนทารกปรกติ ดังนั้น การจะเลือกใช้แนวทางใด อันได้แก่ การ 3. ลักษณะของริมฝีปาก แนวสันเหงือกใกล้ ไม่ ใช้เพดานเทียม การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง เคียงปรกติ รอยแยกไม่กว้าง ศัลยแพทย์สามารถ หรือการใช้เพดานเทียมชนิดมีแรง ควรพิจารณา เย็บริมฝีปากที่แหว่งได้โดยแผลไม่ดึงรั้งมากนัก ตามความเหมาะสม โดยอาศัยความสามารถในการ 4. กรณีมีรอยแยกเพดานอ่อนยาวแคบและ ดูดนมความกว้างของรอยแยก และการเรียงตัวของ ทารกมีปัญหาการส�ำลักขณะดูดนม แม้ว่าท่าและ สันเหงือกเป็นเกณฑ์ พอสรุปเป็นแนวทางได้ ดังนี้ วิธีการให้นมจะถูกต้องแล้ว ควรให้โสต ศอ นาสิก แพทย์และศัลยแพทย์ตกแต่งตรวจดูเพื่อพิจารณา กรณีที่ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำเพดานเทียม 1. มีรอยแยกเฉพาะส่วนริมฝีปาก (รูปที่ 4-1) ท�ำการผ่าตัดเย็บเพดานอ่อน โดยไม่จ�ำเป็นต้องท�ำ มีรอยแยกริมฝีปากบนและสันเหงือกบนมีรอยแยก เพดานเทียม

ก

ก

ข

ข

รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียว ด้านซ้าย ใบหน้าด้านตรง (ก) และภายในช่อง ปาก (ข)

102 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและ สันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน ใบหน้าด้านตรง (ก) และภายในช่องปาก (ข)

กรณีที่อาจ หรือ น่าพิจารณาท�ำเพดานเทียม 1. ทารกได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์แล้วว่า สุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคทางระบบ 2. ทารกมีเพดานโหว่ค่อนข้างกว้างและดูดนม ได้น้อยกว่าที่ควร หรือมีรอยแยกเพดานไม่กว้าง แต่ ลึกยาวตัง้ แต่เพดานอ่อนถึงส่วนเพดานแข็งและทารก ก มีปัญหาส�ำลักบ่อยกว่าปรกติ แม้จะให้นมตามวิธีที่ ถูกต้องแล้ว โดยพิจารณาร่วมกับโสต ศอ นาสิกแพทย์ (รูปที่ 4-3) 3. มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สันเหงือกด้านหน้า เบี่ยงไปจากแนวโค้งปรกติ รอยแยกกว้าง และ ศัลยแพทย์ต้องการให้ช่วยจัดเรียงก่อนการผ่าตัด ข เย็บริมฝีปาก (รูปที่ 4-4 และ 4-5) 4. มีรอยแยกของเพดานกว้างมากและมีปญ ั หา รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสัน การฝึกออกเสียง (รูปที่ 4-6) เหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย ใบหน้า ด้านตรง (ก) และด้านข้าง (ข) กรณีที่ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวังยิ่ง 1. ทารกมีสุขภาพอ่อนแอ มีโรคทางระบบหรือ กลุ่มอาการ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับระบบทาง เดินหายใจและหัวใจ ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของ แพทย์อย่างใกล้ชิด (รายละเอียดบทที่ 1) รวมถึง กรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรงมีโอกาสเสียชีวิตใน เวลาอันใกล้ เช่นนี้ยังไม่ควรท�ำเพดานเทียม 2. ทารกที่ มี โ รคทางระบบหรื อ กลุ ่ ม อาการ แต่มีสุขภาพแข็งแรงและได้รับการส่งต่อจากแพทย์ เพื่อช่วยให้ทารกดูดนมได้ดีขึ้น หากพิจารณาแล้ว ว่าควรใช้เพดานเทียมร่วมในการรักษา ระหว่าง การรักษาควรต้องติดต่อประสานกับแพทย์ผู้ดูแล ก อย่างใกล้ชิด และติดตามผลการใช้เพดานเทียม อย่างละเอียดมากขึ้น (รูปที่ 4-7) 3. กรณีที่ประเมินว่า ผลส�ำเร็จของการใช้ เพดานเทียมน้อยมาก เช่น ทารกเริม่ ใช้เพดานเทียม เมือ่ อายุหลายเดือน ผูป้ กครองไม่สามารถดูแลเครือ่ งมือ หรือไม่สามารถน�ำทารกมารับการรักษาแบบต่อเนือ่ งได้ เช่นนี้ควรพิจารณาแผนการรักษาที่ทารกได้ประโยชน์ ข และปลอดภัยมากทีส่ ดุ ทัง้ นีค้ วรพิจารณาอย่างรอบคอบ แต่ก็ไม่ควรด่วนตัดสินใจว่าล้มเหลวก่อนที่จะได้เริ่ม รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ ให้การรักษา (ก) และภาวะที่มีเพดานแข็งโหว่อย่างเดียว (ข) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 103

ก

ก

ข

ข

รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียว (ก) และสองด้าน (ข)

รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก (ก) การเย็บ ซ่อมเสริมเพดานท�ำได้ยาก ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ เพื่อพิจารณาท�ำเพดานเทียม (ข)

ข

ก

104 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการท�ำงานของหัวใจปรกติ แต่ มีปัญหาของระบบหายใจเนื่องจากปอดขยายได้ ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ (ก) มีเพดานโหว่กว้าง และได้รับสารอาหารทางสายยาง (ข) ทารกถูกส่ง ต่อเพื่อพิจารณาความเป็นไปได้ของการใช้เพดาน เทียม จึงได้ให้การรักษาด้วยเพดานเทียมชนิด ไร้แรงร่วมกับการรักษาอื่นๆ จนกระทั่งสามารถ เจริญเติบโตได้แข็งแรงเช่นเดียวกับทารกปรกติ

แนวทางการพิจารณาถึงความจ�ำเป็นในการใช้เครื่องมือตามชนิดของ ภาวะความผิดปรกติ สรุปได้ ดังนี้ ก) ไม่มีความจ�ำเป็นที่ จะต้องใช้เครื่องมือ cleft lip cleft of soft palate

ข) ใช้เครื่องมือ ตามความจ�ำเป็น

ค) มีความจ�ำเป็นที่จะต้อง ใช้เครื่องมือสูง

incomplete cleft lip and palate cleft lip and alveolar ridge

complete bilateral cleft lip and palate complete unilateral cleft lip and palate cleft of hard and soft palate

และเพื่อให้ง่ายขึ้นอาจอาศัยแผนผังรูปตัววาย (รูปที่ 4-8) โดยถ้ารอยแยกเข้าไปอยู่ ในบริเวณ “Y” สีด�ำมาก ก็มีความจ�ำเป็นต้องใช้เครื่องมือสูง

ชนิดของเพดานเทียม

รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย หมายเหตุ : กรณีที่มีรอยแยกเพดานอ่อนอย่างเดียว และ ทารกมีอาการส�ำลักนม แม้ว่าวิธีการให้นมจะถูกต้องแล้ว ก็ตาม ควรให้โสต ศอ นาสิกแพทย์ตรวจดูความผิดปรกติ เพราะอาจต้องรีบท�ำการเย็บปิดรอยแยกเพดานอ่อนทันที ที่ทารกพร้อมเพื่อช่วยให้ได้การกลืนที่ปรกติ โดยเฉพาะ กรณีที่มีรอยแยกยาว

การใช้เพดานเทียมเพื่อรักษาทารกที่มีเพดาน แข็งโหว่เริ่มประมาณ ค.ศ. 1950 โดย McNeil เพื่อ ปรับโครงสร้างขากรรไกรบนในทารกที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก โดยแก้ไขแนวโค้งสันเหงือก ท�ำให้ความกว้างของ รอยแยกแคบลง ปัจจุบันแนวคิดของการใช้เครื่องมือ [หรือที่นิยมเรียกกันง่ายๆ ว่า เพลท (plate)] มี ความหลากหลายและมีการดัดแปลงไป อย่างไรก็ตาม เพดานเทียมก็ยังแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1. เพดานเทียมชนิดไร้แรง (passive plate) เป็นเครื่องมือที่ไม่มีแรงกระท�ำต่อกระดูกสันเหงือก โดยตรง ท�ำหน้าที่เพียงกันไม่ได้ลิ้นแทรกเข้าไป อยู่ในรอยแยก ท�ำให้กระดูกเพดาน (palatal shelves) ทัง้ สองด้านเจริญได้ตามปรกติ เป็นผลให้ความกว้าง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 105

รอยแยกลดลง ใช้ในกรณีทกี่ ารเรียงตัวของสันเหงือก ขากรรไกรบนดีอยูแ่ ล้ว หรือใช้เป็นเครือ่ งมือชิน้ แรก ก่อนจะใช้เพดานเทียมชนิดมีแรง รวมถึงอาจใช้ หลังการเย็บริมฝีปากในช่วงที่รอการเย็บเพดานก็ได้ 2. เพดานเทียมชนิดมีแรง (active palate) เป็นเครื่องมือที่มีแรงกระท�ำต่อขากรรไกรบน โดย การโค้งกระดูกสันเหงือกให้เรียงตัวในแนวปรกติ ก่อนการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก แรงนี้ได้จากการเตรียม แนวสันเหงือกบนแบบจ�ำลอง (set-up model) หรือ จากอุปกรณ์เสริม เช่น สกรู (screw) เป็นต้น ในบทนี้จะกล่าวถึงขั้นตอนการท�ำและการใช้ เพดานเทียมชนิดไร้แรง ดังนี้ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง ประกอบด้วยการเตรียมการพิมพ์ปาก วิธีการ พิมพ์ปากและวิธีการท�ำเครื่องมือ มีรายละเอียด ดังนี้ 1. การเตรียมการพิมพ์ปาก ขั้นตอนส�ำคัญหนึ่งของการท�ำเพดานเทียม คือ การพิมพ์ปากให้ได้รายละเอียดครอบคลุมรอยต่อ ระหว่างสันเหงือกและแก้ม (mucobuccal fold) ทั้งด้านหน้า ด้านข้าง และส่วนท้าย คลุมทูเบอร์โรซิตี้ (tuberosity) รวมทั้งได้ส่วนลึกของเพดานเท่ากับ รอยแยกของเพดานที่ปรากฏให้เห็น แต่ไม่จ�ำเป็น ต้องลึกเข้าไปในส่วนของโพรงจมูก (nasal chamber) (รูปที่ 4-12 ฒ) ในการพิมพ์ปาก สิ่งที่ควรระวังมากที่สุด คือ การส�ำลักและการอุดตันของวัสดุพิมพ์ปาก จึงต้อง ท�ำด้วยความระมัดระวัง ก่อนการพิมพ์ปาก ทารก ควรได้รับการตรวจร่างกายจากกุมารแพทย์แล้วว่า มีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีโรคแทรกซ้อน ไม่มีความ ผิดปรกติของระบบทางเดินหายใจที่รุนแรง หาก ทารกแข็งแรงดีก็สามารถพิมพ์ปากได้ภายใน 48 ชั่วโมงแรกเกิด อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนเห็นว่าควร 106 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รอให้ทารกมีอายุอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ เพื่อให้ แข็งแรงและปลอดภัยมากขึ้น โดยในช่วงแรกเกิด ควรเน้นเรื่องการให้นมที่ถูกวิธี การให้ก�ำลังใจและ ความหวังแก่พ่อแม่ในการเลี้ยงดูทารก รวมถึงความ เข้าใจเกี่ยวกับการรักษาในเบื้องต้น ซึ่งจะเป็นประโยชน์ อย่างมากต่อการรักษาในขั้นตอนต่อไป ในทารกแรกเกิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง อายุ 1 เดือนแรก การหยุดหายใจเป็นไปได้โดยง่าย จึงควรพิมพ์ปากที่หอบริบาลทารกหรือห้องผ่าตัด ซึ่งมีบุคลากรและอุปกรณ์ช่วยชีวิตพร้อมหากเกิด ปัญหาการอุดตันของทางเดินหายใจ (air-way obstruction) ในขณะพิมพ์ปาก ส�ำหรับทารกที่ อายุมากกว่า 1 เดือน และแข็งแรงดี อาจพิจารณา พิมพ์ปากในคลินิกทันตกรรมที่มีความพร้อม ทั้งนี้ ก่อนการพิมพ์ปากทุกครั้งต้องค�ำนึงถึงการป้องกัน และการแก้ไขกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน และเตรียมการ ดังนี้2,14,15 ก่ อ นการพิ ม พ์ ใ ห้ ท ารกงดนมหรื อ อาหาร อย่างน้อยประมาณ 2 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้เกิดการส�ำลัก และส�ำรอกระหว่างที่พิมพ์ปาก (หรืออาจพิจารณา ตามหลักว่า กรณีที่เป็นนมแม่ให้งดก่อน 4 ชั่วโมง กรณีนมผสมให้งดก่อน 6 ชัว่ โมง นำ�้ เปล่าหรือนำ�้ หวาน ไม่มีกากให้งดก่อน 2 ชั่วโมง) - เตรียมด้านวัสดุอปุ กรณ์ตา่ งๆ ให้พร้อม ได้แก่ • โคมไฟส่องปากที่มีแสงสว่างเพียงพอ • เครื่องดูดน�้ำลายก�ำลังสูง (high power suction) ทีม่ แี รงดูด 20 kPa หรือ 200 mbar พร้อม ด้วยหัวดูด (suction tip) ขนาดใหญ่ เส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มิลลิเมตร ส�ำหรับดูดน�้ำลายและเศษวัสดุใน ช่องปาก และขนาดเล็ก เส้นผ่าศูนย์กลางขนาด 3 มิลลิเมตร ส�ำหรับดูดวัสดุชิ้นเล็กที่อาจฉีกขาดอยู่ ที่บริเวณรอยแยกหรือส่วนท้ายของเพดานปาก

• ชุดตรวจ ได้แก่ กระจกส่องปาก, เครื่องมือ ตรวจฟัน, ที่คีบส�ำลี • ผ้ากอซชิ้นเล็กผูกด้ายไว้ที่ปลายเพื่อใช้ปิด รอยแยกก่อนพิมพ์ปาก (รูปที่ 4-12 ฉ) • ก้านส�ำลีและผ้ากอซชุบน�้ำสะอาด เช่น น�้ำ ต้มสุกโดยน�ำผ้ากอซพันคลุมปลายกระจกส่องปาก ไว้ด้วย เพื่อใช้ท�ำความสะอาดช่องปากทารกทันที ที่น�ำวัสดุพิมพ์ออกจากปาก และผ้ากอซเช็ดหน้าทารก หลังการพิมพ์ อาจใช้ผ้าพันไว้ที่ปลายนิ้วแล้วใช้นิ้ว กวาดท�ำความสะอาดช่องปากทารกแต่มักท�ำให้การ มองเห็นน้อยลงเนื่องจากถูกนิ้วบดบัง • วัสดุพิมพ์ปาก ควรเป็นวัสดุใหม่และทดลอง ผสมเพื่อทดสอบการแข็งตัวก่อนใช้จริง หากใช้วสั ดุไฮโดรคลอรอยด์ชนิดเปลีย่ นรูปไม่ได้ (irreversible hydrocolloid) หรืออัลจิเนท (alginate) ต้องเป็นชนิดแข็งตัวเร็ว (fast set) คุณภาพดี เนือ้ เนียน ไม่ฉีกขาดง่าย ควรเปลี่ยนสี ได้เพื่อให้สังเกตง่าย และผสมค่อนข้างข้น วัสดุควรแข็งตัวภายใน 10-15 วินาที หลังจากใส่เข้าปากทารก วัสดุชนิดนี้มีข้อดี คือ มีความแข็งแรงแต่ยืดหยุ่น ให้รายละเอียดดีเพียงพอ ต่อการท�ำเพดานเทียม แข็งตัวเร็ว แต่อาจฉีกขาดได้ เมื่อไหลเข้าไปในรอยแยกขนาดเล็ก หากใช้วัสดุซิลิโคนชนิดปั้นได้ (putty type silicone) ควรเพิม่ ตัวเร่งปฏิกริ ยิ าการแข็งตัว (catalyst) ของวัสดุให้มากขึ้นกว่าปรกติเนื่องจากใช้เวลาใน การแข็งตัวนาน (ประมาณ 5-7 นาที) และควรใช้ ร่วมกับกาวยึดวัสดุพิมพ์ปากเสมอเพื่อเพิ่มแรงยึด กับถาดพิมพ์ปาก วัสดุชนิดนี้มีข้อดี คือ มีความ หนืดสูงจึงไม่ไหลเข้าช่องรอยแยกขนาดเล็กและฉีก ขาดยากกว่าอัลจิเนท แต่ได้รายละเอียดน้อยกว่าและ ต้องค้างวัสดุไว้ในปากทารกนานกว่า

• อุปกรณ์ช่วยชีวิต เช่น อุปกรณ์ช่วยหายใจ เครื่องให้ออกซิเจน และมีระบบฉุกเฉินฟื้นคืนชีพ สามารถติดต่อผู้ที่มีความช�ำนาญในการช่วยชีวิต ทารกแรกเกิดซึ่งอาจเป็นแพทย์ ทันตแพทย์ หรือ พยาบาลที่ ได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดีหากเกิด ปัญหาการอุดตันของทางเดินหายใจ (air-way obstruction) ในขณะพิมพ์ปาก • ทันตแพทย์และผู้ช่วยทันตแพทย์ (ควรมี อย่างน้อย 2 คน) ทราบขัน้ ตอนการพิมพ์และซักซ้อม ก่อนปฏิบัติจริง รวมถึง ทบทวนวิธีการแก้ไขหาก เกิดเหตุฉุกเฉิน • อธิบายและซักซ้อมขั้นตอนการพิมพ์กับ ผูป้ กครองหรือผูช้ ว่ ยทีอ่ มุ้ ทารกขณะพิมพ์ โดยเฉพาะ ท่าประคองทารกตั้งแต่ก่อน ขณะและหลังพิมพ์ ให้ ประคองศีรษะและห่อหุ้มแขนขาของทารกไว้อย่าง เรียบร้อยและนุ่มนวลและสามารถปรับท่าทารกได้ สะดวก • ทันตแพทย์และผูช้ ว่ ยอยูต่ รงต�ำแหน่งทีท่ �ำงาน ถนัดและสามารถมองเห็นช่องปากและการเปลี่ยน สีผิวทารกได้ชัดเจน นอกจากนี้ ก่อนท�ำการพิมพ์ต้องตรวจดูภายใน ปาก ดูชนิดของรอยแยก การเรียงตัวของสันเหงือกบน ขนาดของขากรรไกรบน ตลอดจนความผิดปรกติอื่นๆ เช่น ฟันงอกในทารกแรกเกิด (neonatal tooth) บริเวณเพดานปฐมภูมิซึ่งมักจะมีแต่ตัวฟันไม่มีรากฟัน ควรเอาฟันและเนื้อเยื่อผิดปรกติออกก่อนท�ำเครื่องมือ เพราะฟันชนิดนี้มักจะโยกคลอนและท�ำให้มีเลือด ออกได้ง่ายขณะถอดและใส่เครื่องมือ (รูปที่ 4-9 และ รูปที่ 4-20 ค) แต่หากฟันขึ้นผิดต�ำแหน่งมาก เอาออกได้ยาก และไม่ได้ก่อความระคายเคืองใดๆ ก็อาจพิจารณา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 107

เก็บฟั นไว้ ก่ อ นพร้ อ มทั้งคอยติด ตามดูเป็น ระยะ และอาจพิ จ ารณาถอนออกพร้ อ มการผ่ า ตั ด เย็ บ ริมฝีปาก (รูปที่ 4-10) ความผิดปรกติอีกอย่างหนึ่งที่ อาจพบได้ในทารกที่มีรอยแยกสองด้าน คือ แผลจาก แรงกระแทกหรือแรงครูด (traumatic ulcer) ที่ผิว

ด้านล่างของผนังกลางจมูก (nasal septum) เนื่องจาก บริเวณนี้ปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อบุผิว (epithelial tissue) บางๆ จึงเกิดแผลได้ง่ายจากการกดของลิ้น หัวนม รวมถึงเพดานเทียม

ก. ปรากฏส่วนยื่นนูนจากสันเหงือกชิ้นหน้า

ข. ต่อมาพบฟันงอกขึ้นตรงส่วนยื่นดังกล่าว

รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด

ก. ด้านหน้า : สังเกตไม่เห็นฟันที่ขึ้น ไม่ก่อความ ระคายเคืองแก่ทารก

ข. ฟันขึ้นอยู่ด้านในและค่อนข้างแน่นใช้อุปกรณ์ เข้าไปจับเพื่อถอนออกยาก รอถอนในห้องผ่าตัดพร้อม การผ่าตัดเย็บริมฝีปาก

รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดต�ำแหน่งมาก

108 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การท�ำถาดพิมพ์ปากทารก ถาดพิมพ์ปาก (impression tray) ที่ ใช้ท�ำจากขี้ผึ้งสีชมพู (pink wax) 2 ชั้น หรือใช้ถาดพิมพ์ปาก อะคริลิก (acrylic tray) ที่ท�ำจากรอยพิมพ์เดิมที่มีลักษณะและขนาดขากรรไกรใกล้เคียงกัน ขนาดของ ถาดพิมพ์ จะต้องคลุมเหงือกทุกส่วนพอดี และมีด้ามจับกว้างและใหญ่พอที่จะจับได้ถนัด เจาะรูบนถาดให้ มีขนาดใหญ่พอที่จะช่วยยึดวัสดุพิมพ์ คือกว้างประมาณ 4 มิลลิเมตร แนะน�ำให้ท�ำตัวค�้ำยัน (stop) ซึ่ง ท�ำได้ง่ายๆ ด้วยแผ่นขี้ผึ้งสี่เหลี่ยมเล็กๆ ขนาดประมาณ 3x4 มิลลิเมตร หนาประมาณ 1.5 มิลลิเมตร ลนไฟตะเกียงให้หลอมตัวแล้วยึดติดไว้ที่ด้านในของถาดพิมพ์ เพื่อช่วยคงความหนาของวัสดุพิมพ์ขณะที่ถูก แรงกดขณะพิมพ์ หากท�ำถาดพิมพ์ด้วยอะคริลิกต้องแต่งให้ตัวค�้ำยันไม่มีขอบคมหรือเป็นส่วนนูนแหลมเล็ก ที่อาจท�ำให้สันเหงือกทารกเป็นแผลขณะพิมพ์ปาก รายละเอียดดังแสดงในรูปที่ 4-11 นํ้าร้อน

วัดความกว้างของถาด

ก. อุปกรณ์ทำ� ถาดพิมพ์ปาก

พับขี้ผึ้งสองชั้น หนา

2 มม.

ข. ประมาณความกว้างของถาด ค. พับแผ่นขี้ผึ้งเพื่อความแข็งแรง เทียบกับความกว้างของนิ้วมือที่ ของถาด สอดเข้าไปวัดในปากทารก

UCLP size วัดความยาวถาด BCLP size

วัดความยาวถาด

ง. ประมาณความยาวของถาดเทียบ จ. ท�ำให้แผ่นขี้ผึ้งอ่อนตัวโดยใช้ ฉ. พับแผ่นขีผ้ งึ้ ทีป่ ลายด้านหนึง่ เพือ่ กับความยาวข้อนิ้วมือที่สอดเข้า น�้ำร้อนหรือน�้ำอุ่นจัด ท�ำด้ามจับที่ใหญ่ถนัดมือตัดให้ได้ ไปวัดในปากทารก ความกว้างและความยาวเล็กน้อย มากกว่าที่วัดไว้ รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 109

ช. ตัดแต่งส่วนที่เหลือให้ได้รูปทรงตามแนวโค้ง สันเหงือก

ซ. แต่งความโค้งเพดานด้วยปลายนิ้ว

ฌ. แต่งขอบถาดพิมพ์ให้มนและโค้งตามกายวิภาค

ญ. เจาะรูขนาดใหญ่ประมาณ 4 มม.

ฎ. ก�ำจัดเศษขี้ผึ้งและแต่งถาดพิมพ์ให้เรียบร้อย : ลักษณะถาดพิมพ์ UCLP

ฏ. ถาดพิมพ์อะคริลกิ UCLP ทีม่ ตี วั ค�ำ้ ยันด้านใน

รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก (ต่อ) 110 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฐ. ลักษณะด้านข้างถาดพิมพ์ BCLP

ฑ. ถาดพิมพ์ส�ำหรับ BCLP จะมีส่วนหน้าเว้าแคบลง และยาวคลุมชิ้นเหงือกพรีแมกซิลล่า

รูปที่ 4-11 ก-ฑ วิธีการท�ำถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก (ต่อ)

2. วิธีพิมพ์ปากทารก (รูปที่ 4-12) - ก่อนพิมพ์ ควรตรวจความพร้อมของวัสดุ อุปกรณ์ต่างๆ ข้างต้นอีกครั้ง - จากนั้นจัดเตรียมทารก โดยห่อทารกให้ เรียบร้อยด้วยผ้าอ้อมเพื่อเก็บแขนขาของทารกให้ เรียบร้อยแล้วให้ผู้ปกครองอุ้ม ส�ำหรับทารกที่โต แล้วให้ผู้อุ้มจับมือทั้งสองของทารกแล้ววางไว้ที่ท้อง ให้ผู้ช่วยทันตแพทย์พยุงศีรษะและต้นคอทารกทาง ด้านหลัง ขณะที่ทันตแพทย์อยู่ทางด้านหน้า หากพิมพ์ในหอบริบาลหรือห้องผ่าตัด ให้วาง ทารกบนที่รองและประคองทารกไว้ - เปิดโคมไฟให้เห็นปากทารกได้ชดั เจน แต่ระวัง อย่าให้ไฟส่องตาทารกโดยตรง - ซักซ้อมท�ำความเข้าใจกับผูท้ อี่ มุ้ ทารกเกีย่ วกับ ต�ำแหน่งและท่าของทารกขณะพิมพ์ปาก โดยให้ทารก นอนเอนไปทางด้านหลังขณะน�ำถาดพิมพ์เข้าปาก เพื่อให้ทันตแพทย์เห็นภายในช่องปากได้ชัดเจน - ลองถาดพิมพ์ ตรวจดูว่าพอดีกับปากและ คลุมสันเหงือกที่บิดหรือยื่นจากแนวปรกติ

- ผสมวัสดุพิมพ์และใส่บนถาดพิมพ์ โดยใช้ ปริมาณวัสดุที่พอดีกับถาดพิมพ์ - ควรท�ำการพิมพ์ขณะที่วัสดุพิมพ์ก�ำลังจะเริ่ม แข็งตัว เพื่อหลีกเลี่ยงการค้างวัสดุไว้ในปากนาน - ใส่ถาดพิมพ์ในปากทารกอย่างนุ่มนวลและ รวดเร็วตามที่ ได้ซักซ้อมไว้ แล้วรีบประคองทารก ให้อยู่ในท่านั่งตั้งศีรษะขึ้น พร้อมกับใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ขวาประคองคอของทารกให้ยืดขึ้นเล็กน้อย ไม่ให้คอพับลง และควรเอนมาทางด้านหน้าเพื่อ ป้องกันไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลังโดยเฉพาะทารก แรกเกิด ขณะรอวัสดุพิมพ์แข็งตัวเต็มที่ - ขณะพิมพ์ปาก ทารกมักจะร้องไห้ซึ่งเป็น ลักษณะทีด่ แี สดงว่าไม่มกี ารอุดตันของทางเดินหายใจ โดยก่อนพิมพ์อาจกระตุ้นให้ร้องโดยการเกาฝ่าเท้า การกระตุน้ ให้ทารกอ้าปากเพือ่ ใส่ถาดพิมพ์สามารถ ท�ำได้หลายวิธี เช่น ใช้ปลายนิ้วเกาเบาๆ ที่แก้ม ทั้งสองเสมือนส่งสัญญาณให้ทารกอ้าปากเพื่อรับ อาหาร หรือใช้ปลายนิว้ ด้านซ้ายกดคางทารกลงเบาๆ หรือสอดเข้าไประหว่างด้านหลังของสันเหงือกบน และล่างแล้วกดเล็กน้อย ขณะที่มือขวาหมุนเอา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 111

ด้านข้างของถาดพิมพ์เข้าปากทารก วางถาดพิมพ์ ในต�ำแหน่งที่ถูกต้อง กดพอให้วัสดุไหลออกตามรู ที่เจาะไว้บนถาดพิมพ์ ระวังอย่าใช้แรงกดมากเกิน วัสดุที่บางจะฉีก ขาดง่าย - ขณะรอวัสดุแข็งตัว ต้องสังเกตว่าทางเดิน หายใจของทารกยังปรกติดี ผิวหน้าเป็นสีแดงเข้มขึ้น จากการร้องไห้ แต่หากมีอาการติดขัดของทางเดิน หายใจ เช่น ทารกนิ่ง ผิวหน้าเปลี่ยนเป็นสีเขียว ต้องรีบเตรียมใช้ระบบฟื้นคืนชีพ รอให้วัสดุแข็งตัวก่อนที่จะดึงถาดพิมพ์ออก เพือ่ จะได้น�ำวัสดุออกจากปากได้ทงั้ ชิน้ - เมือ่ วัสดุพมิ พ์ปากแข็งตัวแล้วดึงเอาถาดพิมพ์ และรอยพิมพ์ออก ขณะที่ทารกอ้าปากให้ดูรอยพิมพ์ อย่างรวดเร็วว่ามีส่วนฉีกขาดหรือไม่ แต่ยังไม่ดูราย ละเอียดของรอยพิมพ์ พร้อมทั้งรีบปรับท่าทารกให้ เอนนอนอีกครั้งและส่องไฟให้ชัดเจน ตรวจดูว่ามี ส่วนฉีกขาดตกค้างในช่องปากโดยเฉพาะบริเวณ รอยแยกหรือไม่ หากมี ให้รีบก�ำจัดออกด้วยเครื่อง ดูดน�้ำลายชนิดแรง แล้วท�ำความสะอาดปากทารก ด้วยก้านส�ำลีหรือผ้ากอซชุบน�ำ้ สะอาดทีพ่ นั ไว้ทปี่ ลาย ด้ามกระจกส่องปาก ตรวจดูช่องปากทารกก่อนการดู รายละเอียดของรอยพิมพ์เสมอ ในการพิมพ์ปาก ไม่จ�ำเป็นต้องพิมพ์ให้ได้ลึก ถึงในโพรงจมูก ใช้วัสดุพิมพ์ปากปริมาณพอดี ให้ พิมพ์ได้ส่วนโค้งเพดาน (palatal vault) และคลุม สันเหงือก (alveolar ridge) ได้หมด จากรอยพิมพ์ที่ได้น�ำไปเทด้วยปูนสโตน (stone plaster) เพื่อท�ำเครื่องมือต่อไป ถ้าไม่ได้รายละเอียดที่ดีพอจากการพิมพ์ปาก ในครั้งแรก ควรตรวจความพอดีของถาดพิมพ์ปาก 112 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

และต�ำแหน่งของถาดขณะพิมพ์ หากยังพิมพ์ไม่ได้ ในครัง้ ทีส่ อง ควรท�ำถาดพิมพ์จากแบบจ�ำลอง (model) ที่ ได้จากรอยพิมพ์แรก และน�ำไปพิมพ์ปากผู้ป่วย อีกครั้งหนึ่ง แต่หากรอยพิมพ์ที่ได้ขาดความสมบูรณ์ เพียงเล็กน้อย (รูปที่ 4-12 ณ) สามารถแต่งเติม ส่วนที่ขาดไปด้วยขี้ผึ้งบนแบบจ�ำลองก่อนการท�ำ เครื่องมือก็ได้

แนวทางการป้องกันวัสดุพิมพ์ปาก ตกค้างในรอยแยก - ก่อนพิมพ์ปากอาจปิดรอยแยกด้วยผ้ากอซ ชิ้นเล็กซึ่งมีด้ายผูกติดไว้ และปล่อยด้ายออกมานอก ปาก (รูปที่ 4-13) หรืออาจวางแผ่นผ้ากอซบนวัสดุ พิมพ์ปากในถาดพิมพ์ (รูปที่ 4-12 ฉ) เพือ่ ช่วยชะลอ การไหลของวัสดุและเพื่อช่วยยึดวัสดุพิมพ์ไม่ให้ฉีก ขาดง่าย โดยเฉพาะกรณีที่ต้องระวังเป็นพิเศษ เช่น กรณีรอยแยกเพดานค่อนข้างแคบ - ใช้วัสดุพิมพ์ปากที่มีความยืดหยุ่นสูงแข็งตัว เร็วและผสมวัสดุให้ค่อนข้างข้น ควรเป็นวัสดุที่ผู้ใช้เคย ใช้มาก่อนเพื่อจะได้ประมาณเวลาท�ำงาน (working time และ setting time) ได้ถูกต้อง - วัสดุพมิ พ์ปากจะต้องเกาะยึดกับถาดพิมพ์ได้ดี ถ้าเป็นวัสดุที่อาศัยเกาะยึดกับรูบนถาดพิมพ์ รูจะ ต้องมีขนาดใหญ่ และมีจ�ำนวนมากพอ วัสดุพิมพ์ ปากที่ผสมข้นไป อาจจะไม่ไหลเข้าไปในรูยึดเกาะ ของถาดพิมพ์เท่าที่ควร เป็นผลให้วัสดุพิมพ์ปากหลุด จากถาดพิมพ์ได้ในขณะดึงออกจากปาก - ถาดพิมพ์ตอ้ งมีดา้ มจับที่ใหญ่จบั ได้ถนัดและ วัสดุที่ใช้ท�ำถาดต้องแข็งแรงพอ ไม่บดิ เบีย้ วขณะใช้งาน ถาดพิมพ์ทที่ �ำจากขีผ้ งึ้ สีชมพูควรแช่ในนำ�้ เย็นก่อนใช้ จะช่วยให้ถาดแข็งแรงขึ้น - อย่าใส่วสั ดุพมิ พ์ปากในถาดพิมพ์มากเกินจ�ำเป็น

ก. เตรียมชุดตรวจ ก้านส�ำลี ผ้ากอซชุบน�้ำสะอาด พันปลายด้ามกระจกส่องปาก

ข. ลองถาดพิมพ์ปากอย่างนุ่มนวลโดยใช้ด้านข้าง ของถาดพิมพ์สอดเข้า อาจใช้แรงเล็กน้อยจาก ปลายนิ้ว ช่วยกดคางทารกลงเพื่อช่วยให้อ้าปาก

ค. ผสมอัลจิเนทที่เปลี่ยนสีได้ ให้ได้เนื้อเนียนไม่เหลว

ง. ใส่วสั ดุบนถาดพิมพ์เมือ่ เริม่ เปลีย่ นสีใช้ปริมาณพอดี

จ. รอให้วัสดุเริ่มจะแข็งตัวก่อนน�ำไปพิมพ์

ฉ. อาจวางผ้ากอซด้านบนเพื่อช่วยยึดอัลจิเนจไม่ให้ ฉีกขาดง่าย

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 113

ช. ปรับท่าทารกให้เอนนอนไปด้านหลังเพื่อให้ เห็นภายในช่องปากชัดเจน : ตัวอย่างทารกที่ได้รับ การเจาะคอโดยแพทย์ก่อนการพิมพ์ปาก

ซ. ขณะพิมพ์ปาก : หลังใส่ถาดพิมพ์ จัดท่าทารก ให้ตั้งขึ้นและเอนมาด้านหน้า พร้อมทั้งประคอง ศีรษะ แขน และล�าตัวของทารกไว้

ญ. ใส่ถาดพิมพ์ขณะที่ทารกอยู่ในท่านอนใช้ปลาย นิ้วชี้กดแตะขากรรไกรล่าง ปองกันไม่ให้ทารกปิดปาก ขณะพิมพ์ ฌ. การประคองศีรษะและจับแขนทั้งสองข้างของ ทารกขณะเอนนอน

114 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก (ต่อ)

ฎ. จากนั้น รีบปรับทารกให้อยู่ในท่านั่งเอนมาด้าน หน้าเพื่อไม่ให้ลิ้นตกไปด้านหลัง สังเกตสีผิวหน้า ทารกว่ายังเป็นสีแดง

ฏ. เมื่อวัสดุแข็งตัวให้ดึงถาดพิมพ์ออก ขณะเดียวกัน รีบปรับทารกให้เอนนอน และรีบตรวจหาเศษวัสดุ ที่อาจหลงเหลืออยู่และมีเครื่องดูดก�าลังสูงเตรียม พร้อมใช้งาน

ฐ. ท�าความสะอาดในช่องปากด้วยก้านส�าลี ใช้นิ้ว ดันแก้มออก เพื่อให้เห็นชัดเจน

ฑ. ท�าความสะอาดในช่องปากด้วยผ้ากอซชุบน�้า สะอาดพันปลายด้ามกระจก ให้นิ้วดันขากรรไกรล่าง ไว้ ไม่ให้ทารกปิดปาก

ฒ. ลักษณะรอยพิมพ์ที่ได้ส่วนกายวิภาคที่จ�าเป็น

ณ. รอยพิมพ์ที่สามารถแต่งในขั้นตอนการท�า เครื่องมือได้

รูปที่ 4-12 ก-ณ การพิมพ์ปากทารก (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 115

ก. เตรียมเส้นใยขัดฟัน ที่สอดเส้นใยขัดฟันและผ้ากอซ ข. คล้องเส้นใยขัดฟันในช่องสอดก่อนร้อยผ่านผ้ากอซ

ค. สอดเส้นใยขัดฟันผ่านส่วนมุมของผ้ากอซ

ง. ผูกเส้นใยขัดฟันที่มุมผ้าให้เรียบร้อย

จ. ใช้ปลายปากคีบค่อยๆ ดันผ้ากอซเข้าไปในรอยแยก อย่างนุ่มนวล ระวังอย่าให้กดหรือกระแทกส่วนใด ของทารก และใช้อีกมือยึดปลายเส้นใยขัดฟันไม่ให้ หลุดลงคอพร้อมทั้งประคองขากรรไกรล่างไม่ให้ กัดลงมา

ฉ. วางผ้ากอซให้พอดีรอยแยก ไม่เกินเข้าไปในคอ ทารกหรือเกินส่วนโค้งปรกติของเพดานจนท�ำให้ ไม่ได้รอยพิมพ์ที่ดี : ตัวอย่างรอยแยกเพดาน

รูปที่ 4-13 ก-ฌ การท�ำและใช้ผ้ากอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยกเพดาน และรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว 116 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช. จากนั้นพิมพ์ปากทารกตามวิธีข้างต้น : ขณะรอ วัสดุแข็งตัว ให้ประคองทารกอยูใ่ นท่านัง่ และเอนมา ด้านหน้า สังเกตอาการทารกและผิวหน้าที่ควรเป็น สีแดงขึ้นกว่าปรกติ

ซ. ตัวอย่างการใส่ผา้ กอซปิดเพดานโหว่ : กรณีรอยแยก ฌ. ตัวอย่างรอยพิมพ์ทับผ้ากอซ ส่วนของผ้ากอซ แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว ปิดเพดานโหว่พอดี : กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 4-13 ก-ฌ การท�าและใช้ผ้ากอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 117

- อย่าใช้แรงกดมากเกินไป วัสดุที่บางจะฉีก ขาดง่าย - กรณีทารกที่มีขนาดรอยแยกแคบ มีปาก เล็กมาก ไม่ค่อยยอมอ้าปากและมีแรงดูดมาก ควร หลีกเลี่ยงการพิมพ์ปาก แต่หากจ�ำเป็นก็ต้องใช้ ความระมัดระวังอย่างยิ่ง

ปลอมให้เคลื่อนลึกลงไปมากกว่าเดิมและท�ำให้การ อุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมากขึ้น จากนัน้ หากทารกรูส้ กึ ตัว มีปฏิกริ ยิ าตอบสนอง ดี ให้ปรับอยู่ในท่าสบายและปลอดภัยแต่หากหมดสติ ให้เริ่มกระบวนการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

3. วิธีการท�ำเครื่องมือ วิธกี ารท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง มีวสั ดุอปุ กรณ์ การแก้ไขภาวะฉุกเฉินระหว่างการ ดังนี ้ พิมพ์ปาก 1. แบบจ�ำลองที่ได้จากรอยพิมพ์ปากทารก 2. อะคริลิกเรซินส�ำหรับงานทันตกรรมจัดฟัน การพิมพ์ปากทารกสามารถท�ำได้อย่างปลอดภัย 3. ขี้ผึ้งสีชมพูและขี้ผึ้งอ่อนหรือดินน�้ำมัน หากได้พจิ ารณาความจ�ำเป็นและปฏิบตั ติ ามค�ำแนะน�ำ 4. ตัวกลางคั่น (separating medium) ต่างๆ ข้างต้น และท�ำการพิมพ์อย่างระมัดระวัง 5. หม้ออัดความดัน (ถ้ามี) หรือภาชนะใส่นำ�้ อุน่ อย่างไรก็ตาม ก็ควรค�ำนึงถึงภาวะฉุกเฉินที่อาจเกิด 6. อุปกรณ์ขัดแต่งและขัดเรียบเงา ขึ้นได้และแนวทางการแก้ไข (รายละเอียดบทที่ 6) ในบทนี้จะกล่าวถึงการแก้ไขภาวะฉุกเฉินที่พบ วิธีการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง (รูปที่ 4-14 และ 4-15) ได้ในระหว่างพิมพ์ปากทารก 2 กรณี ได้แก่14 1. ตรวจดูแบบจ�ำลองสันเหงือก ควรได้ลกั ษณะ 1. การอาเจียนและการส�ำลัก ให้จัดต�ำแหน่งทารกอยู่ในท่าศีรษะต�่ำ แล้วใช้ สันเหงือกทัง้ หมดรวมถึงบริเวณรอยแยก ก�ำจัดเม็ดปูน เครื่องดูดก�ำลังแรงดูดก�ำจัดเศษอาหารออกให้มาก ส่วนเกิน ดังตัวอย่างกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ที่สุด ตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่ยังตกค้างในช่องปาก ด้านซ้ายในรูปที่ 14-4 และ 14-5 และรีบเอาออกทันที ควรระลึกเสมอว่า การดึงถาด 2. เขียนขอบเขตของเพดานเทียมให้ครอบคลุม พิมพ์ปากออกก่อนที่วัสดุพิมพ์จะแข็งตัวเต็มที่ จะ สันเหงือกและเพดานแข็ง ให้ขอบห่างจากส่วนทบ ท�ำให้วัสดุฉีกขาดและอาจหลุดติดอยู่ ในช่องจมูก เยื่อเมือกด้านแก้ม (mucobuccal fold) ประมาณ ท�ำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ 0.5 มิลลิเมตร แต่เว้นส่วนเนื้อยึด (frenum) ด้าน หน้าและด้านใกล้แก้มไว้ (ใช้หลักเดียวกับการท�ำฟัน 2. การอุดกั้นทางเดินหายใจ ให้รบี ก�ำจัดสิง่ แปลกปลอมทีอ่ ดุ กัน้ ทางเดินหายใจ ปลอมชนิดถอดได้ทงั้ ปากในผูใ้ หญ่) ขอบของเครือ่ งมือ อย่างรีบด่วน (ตามวิธีในบทที่ 6) เมือ่ สิง่ แปลกปลอม ที่ยาวรบกวนการเคลื่อนขยับของกล้ามเนื้อช่องปาก หลุดออกมาแล้ว ให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดน�้ำลาย หรือกดทับเนื้อเยื่ออ่อน จะท�ำให้เครื่องมือหลุดและ ก�ำลังสูงหรือคีบออกด้วยปากคีบ ห้ามไม่ให้ล้วงมือ ทารกไม่สามารถใส่เครื่องมือได้ รวมทั้งอาจเกิดแผล หรือนิ้วเข้าไปในปากทารกเนื่องจากจะดันสิ่งแปลก ในช่องปาก 118 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. ใช้ขี้ผึ้งปิด (block out) บริเวณส่วนคอด (undercut area) และบริเวณร่องลึกต่างๆ บน สันเหงือกเพื่อป้องกันการกดเจ็บที่อาจท�ำให้เกิด แผลในช่องปากในขณะใส่เพดานเทียม บริเวณรอย แยกเพดานอาจปิดด้วยขี้ผึ้งอ่อนหรือดินน�้ำมัน ก่อน ปิดทับด้วยขี้ผึ้งสีชมพูบางๆ เพื่อไม่ให้น�้ำโมโนเมอร์ ละลายส่วนขีผ้ งึ้ อ่อนหรือดินน�ำ้ มัน เปือ้ นติดเครือ่ งมือ การปิดขีผ้ งึ้ บนรอยพิมพ์เพือ่ ท�ำเครือ่ งมือชิน้ แรก อาจปิดเพียงแค่ให้หนาพอทีจ่ ะป้องกันไม่ให้เครือ่ งมือ กดหรือครูดโดนเนือ้ เยือ่ อ่อน และมีพนื้ ที่ให้ลนิ้ ทัง้ ก่อน และหลังใส่เพดานเทียมใกล้เคียงกันท�ำให้ทารกปรับตัว ได้ง่าย (รูปที่ 4-14 จ) อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก จุดประสงค์หนึ่งของการท�ำเพดานเทียม คือ การ พยายามสร้างลักษณะกายวิภาคปรกติขึ้น ดังนั้น ส�ำหรับเครือ่ งมือชิน้ ถัดไปอาจท�ำการปิดขีผ้ งึ้ เลียนแบบ ธรรมชาติมากขึ้นโดยแต่งเป็นสันเหงือกปรกติหรือ ใกล้เคียงปรกติเพื่อควบคุมไม่ ให้ลิ้นวางแทรกอยู่ ระหว่างสันเหงือก (รูปที่ 4-15) 4. ทาทับแบบจ�ำลองด้วยตัวกลางคั่น รอแห้ง แล้วโรยผงอะคริลิกและหยอดน�้ำโมโนเมอร์ตามให้ชุ่ม ท�ำสลับกันทีละน้อยจนคลุมเต็มเพดานและสันเหงือก (salt and pepper technique) ได้ความหนา สม�่ำเสมอพอเหมาะ (ประมาณ 1.5-2 มิลลิเมตร) 5. เมื่อเรซินเริ่มแข็งตัว ใส่แบบจ�ำลองฟันพร้อม ชิ้นงานลงในหม้ออัดความดันที่มีน�้ำอยู่ ความดัน 2.2 บาร์ อุณหภูมิ 35-40 oC ใช้เวลาบ่มตัวประมาณ 30 นาที16 หรืออาจน�ำไปแช่ในน�้ำอุ่นจัด 6. หลังจากเรซินแข็งตัวเต็มที่ น�ำมาขัดแต่งให้ เรียบมน ไม่ให้มสี ว่ นคมใดๆ (ใช้ปลายนิว้ ก้อยลูบเบาๆ ให้ทวั่ พืน้ ผิวเครือ่ งมือ) มีความหนาสม�ำ่ เสมอ ไม่หนา หรือบางจนเกินไป (ประมาณ 1.5 มิลลิเมตร) โค้ง เลียนแบบกายวิภาคเพดานปรกติ แล้วตรวจขอบเขต ของเครื่องมือบนแบบจ�ำลองอีกครั้ง

7. จากนั้นเจาะรูเล็กๆ สองรู บริเวณด้านหน้า ส�ำหรับร้อยเส้นใยขัดฟันหรือด้ายที่ไม่คม ลักษณะขอบทางด้านหลังของเพดานเทียม อาจท�ำส่วนยื่นเล็กน้อยเลียนแบบส่วนลิ้นไก่ (uvula) ของเพดานอ่ อ นปรกติ เ พื่ อ ลดโอกาสการส�ำลั ก (ดังแสดงในรูปที่ 4-14 และ 4-15) หรืออาจท�ำ เป็นขอบตรงตามแนวประมาณของเพดานแข็งปรกติ หากไม่มั่นใจการประมาณขนาดส่วนยื่น (ดังแสดง ในรูปที่ 4-16)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 119

ก. ใช้นำ�้ ผสมปูนทีแ่ ข็งตัวแล้ว (slurry water) เทแบบจ�ำลองเพื่อให้แข็งตัวเร็วขึ้น

ข. ปิดส่วนขอดด้วยขี้ผึ้ง

ค. วาดขอบเขตเพดานเทียม

ง. ปิดรอยแยกด้วยขี้ผึ้ง

จ. แต่งเพดานให้ได้ใกล้เคียงกายวิภาคปรกติ แต่เหลือ soft tissue undercut ไว้

ฉ. ทาทับด้วยตัวกลางคั่น

ช. โรยอะคริลิกแบบ salt and pepper technique

ซ. ให้ส่วนผงชุ่มน�้ำโมโนเมอร์

รูปที่ 4-14 ก-ฏ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง 120 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ. โรยอะคริลิกให้คลุมเพดาน และสันเหงือก

ญ. ขัดแต่งเครื่องมือให้เรียบมน มีส่วนโค้งเพดาน เป็นที่อยู่ของลิ้น

ฎ. ตรวจชิน้ เครือ่ งมือบนแบบจ�ำลอง มีสว่ นยืน่ ด้านหลัง เลียนแบบลิ้นไก่ของเพดานอ่อน จากนั้นเจาะรู เพื่อร้อยเส้นใยขัดฟัน

ฏ. เพดานเทียมชนิดไร้แรงส�ำหรับรอยแยกแบบ สมบูรณ์ด้านเดียวที่ขัดเรียบเงา

รูปที่ 4-14 ก-ฏ ขั้นตอนการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง (ต่อ)

ก.ด้านบน

ข.ด้านหน้า รูปที่ 4-15 ก-ข การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 121

นอกจากนี้ อาจมีการดัดแปลงอีกเล็กน้อย เช่น ในทารกบางรายที่ดูดนมจากเต้านมแม่ได้ก่อนใส่ เพดานเทียม พบปัญหาหัวนมแม่ลื่นหลุดจากปาก ง่ายกว่าปรกติในระยะแรกหลังจากเริ่มใส่เครื่องมือ เนื่องจากพื้ น ที่ ข องลิ้น และหัว นมลดลงเพราะไม่ สามารถแทรกเข้าไปตรงรอยแยกได้ ทัง้ นี้ ควรอธิบาย ให้คุณแม่ทราบและให้เวลาทารกปรับตัว พร้อมทั้ง

ปรับแต่งเครื่องมือโดยท�ำส่วนแผ่นอะคริลิกด้านที่ สัมผัสกับลิ้นให้เรียบด้าน โดยการขัดด้วยกระดาษ ทรายน�ำ้ แทนการขัดเงาหลังการแต่งเรียบด้วยหัวสโตน ซึง่ จะช่วยลดความลืน่ ของผิวเครือ่ งมือลงท�ำให้หวั นม หลุดจากปากยากขึ้นและดูดได้ดีขึ้น (ดังตัวอย่างรูป ที่ 4-17)

ก. ตรวจชิน้ เครือ่ งมือบนแบบจ�ำลอง และเจาะรูรอ้ ย ด้ายเส้นใหญ่ : ขอบด้านหลังเรียบตรง

ข. เพดานเทียมส�ำหรับรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน : ขอบด้านหลังเรียบตรง

รูปที่ 4-16 ก-ข เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง

ก รูปที่ 4-17 ก-ข เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน ก) ด้านที่สัมผัสลิ้น ข) ด้านที่สัมผัสเพดาน 122 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ข

การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรง เมื่อจะใส่เพดานเทียมแก่ทารก ให้ร้อยด้วย ด้ายสีขาวเส้นใหญ่หรือเส้นใยขัดฟัน (dental floss) แล้วยึดด้วยแถบกาวชนิดกระดาษ (Micropore®) หรือชนิดกระดาษผสม (Transpore®) ที่หน้าผาก เพื่อช่วยให้เครื่องมืออยู่กับที่และดึงออกจากปาก ทารกได้ง่าย (รูปที่ 4-18 ก) นอกจากการใช้วิธีร้อยเครื่องมือด้วยด้ายแล้ว ยังอาจใช้ลวดขนาด 0.9-1.0 มิลลิเมตร โดยปลาย ลวดด้านหนึ่งฝังอยู่ ในอะคริลิก อีกด้านยื่นออกมา บริเวณมุมปาก 2 ข้าง ดัดเป็นเส้นโค้งแนบกับแก้ม ขมวดปลายลวดด้านนอกปากแล้วหุ้มด้วยอะคริลิก ที่แต่งให้มนแบน (extra-oral wing) เพื่อป้องกัน ปลายลวดครูดหน้าผู้ป่วย แนบและกดแก้มเล็กน้อย (รูปที่ 5-4 ง-จ) ผู้เขียนพบว่าวิธีการนี้ ได้การยึด แน่นของเครื่องมือดีมากขึ้นจากความยืดหยุ่นของ กล้ามเนื้อแก้ม จากนั้นให้ทารกลองดูดนมตามวิธีปรกติเช่น เดียวกับก่อนใส่เครื่องมือ ถ้าทารกดูดนมไม่ได้และ ท�ำท่าส�ำลัก แสดงว่าขอบด้านหลังยาวเกินไป ให้กรอ บริเวณดังกล่าวให้สั้นลง พร้อมทั้งตรวจดูบริเวณ ด้านหน้าและด้านข้าง หากมีส่วนเกินก็ให้กรอแก้ไข ทันที ส�ำหรับทารกที่ ใส่เพดานเทียมเป็นครั้งแรก ควรให้เวลาทารกปรับตัวให้ชินกับการมีเครื่องมือ ในปากซึ่งมักใช้เวลาประมาณครึ่งถึงหนึ่งวัน และ ผู้ดูแลควรสังเกตดูการดูดนมของทารกและปรับวิธี การให้เหมาะสม การยึดแน่น (retention) ของเครื่องมือจะไม่ มากเท่าการใส่ฟันปลอมทั้งปากในผู้ใหญ่ เนื่องจาก ไม่ได้ท�ำการขึน้ รูปด้วยกล้ามเนือ้ (muscle molding) ขณะพิมพ์ปาก แต่ถือว่าพอเพียงแล้วส�ำหรับเพดาน

เทียม โดยเครือ่ งมือมักหลุดห่างจากเพดานปากทารก เล็กน้อยในการใส่ครั้งแรกแต่จะแน่นดีขณะทารก ดูดนม ดังนั้นจึงควรใส่เครื่องมือครั้งแรกในขณะที่ ทารกหิวเพราะจะช่วยให้ยอมรับเครื่องมือได้ง่ายขึ้น เมื่อทารกชินกับเครื่องมือแล้วการยึดแน่นจะดีขึ้น จากการดูดกลืนปรกติของทารกเอง ควรตรวจผลการใช้เครื่องมือหลังจากทารก ใส่ได้ 24 ชั่วโมง แล้ว (หากผู้ดูแลสามารถน�ำทารก มาให้ตรวจได้ หรือใช้การติดต่อทางโทรศัพท์) โดย เฉพาะหลังการใส่ครั้งแรก เพื่อตรวจว่าทารกใช้ เครื่องมือได้ปรกติดี มีจุดกดเจ็บ (sore spot) หรือ มีแผลในช่องปากหรือไม่ และท�ำการแก้ไข จากนั้น นัดผู้ป่วยมาตรวจเช็ค (follow-up) ครั้งต่อๆ ไป ทุก 4-6 สัปดาห์ การตรวจเช็คในรายที่มีการเรียง ตัวของสันเหงือกดีอยู่แล้ว ให้กรอแต่งผิวด้านใน ของเครื่องมือส่วนปีกด้านใกล้ริมฝีปาก (labial flange) และด้านใกล้แก้ม (buccal flange) เพื่อ ให้มีช่องว่างให้สันเหงือกเจริญได้ตามปรกติ แต่ หากเครื่องมือบาง ไม่แข็งแรง ควรพิจารณาท�ำ เครื่องมือใหม่ กรณีที่วางแผนจะท�ำเพดานเทียม ชนิดมีแรงต่อจากเพดานเทียมชนิดไร้แรง ผู้เขียนจะ นัดอีก 2 สัปดาห์ เพื่อปรับเครื่องมือให้เป็นชนิดมีแรง (รายละเอียดบทที่ 5) การใช้เพดานเทียมทุกชนิดต้องไม่เป็นอุปสรรค ต่อการดูดนม รวมถึงการดูดนมจากเต้า (breast feeding) (รูปที่ 4-18 ถึง 4-20) ความช่วยเหลือ แนะน�ำอย่างใกล้ชิดจากบุคลากรที่ช�ำนาญในเรื่อง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ รวมทั้งก�ำลังใจจากครอบครัว และคนรอบข้าง จะช่วยให้แม่สามารถเลี้ยงลูกด้วย นมแม่ได้ส�ำเร็จ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 123

ก. ทารกใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงที่ยึดด้วยแถบกาว

ข. มารดาสอดหัวนมเข้าปากทารก

ค. ทารกประกบปากสนิทเต้านมมารดาเพื่อดูดนม

รูปที่ 4-18 ก-ค การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม

124 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เนื่องจากในระยะ 1-2 วันแรกหลังคลอด แม่ อาจจะยังไม่มีน�้ำนมหรือมีน้อย สามารถให้นมผสม ร่วมด้วยโดยป้อนจากถ้วย (รูปที่ 4-19) หรือป้อน จากหลอดหยด (รายละเอียดบทที่ 3) หลังจากที่ ลูกดูดกระตุ้นบ่อยๆ น�้ำนมแม่ก็จะมีมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะกลไกในการดูดนมจากขวดและจากเต้านมแม่ แตกต่างกัน การดูดนมจากเต้าต้องอาศัยการท�ำงาน ของกล้ามเนื้อหลายมัด โดยเฉพาะกล้ามเนื้อรอบ ช่องปากและกล้ามเนื้อแก้มเพื่อให้เกิดแรงดูดที่ เพียงพอซึ่งมีผลต่อการเจริญปรกติของขากรรไกร ขณะที่การดูดนมขวดเป็นกลไกที่ง่ายกว่าและใช้ แรงดูดน้อยกว่า กรณีที่พบฟันหน้าบนในทารกแรกเกิด และ ก่อให้เกิดความระคายเคือง มักพิจารณาถอนออก โดยก่อนถอนควรถ่ายภาพรังสีปลายรากเพื่อเป็น ข้อมูลแยกว่าเป็นฟันเกินหรือไม่ ส่วนใหญ่ฟันเหล่านี้ มักโยกคลอน ถอนออกได้ง่ายด้วยยาชาเฉพาะที่ แบบเจล หรือพิจารณาตามความเหมาะสม

การที่ทารกไม่ยอมรับเครื่องมือ อาจเกิดจาก สิ่งต่อไปนี้ 1. มีการระคายเคือง (irritation) จากส่วนนูน แข็ง (acrylic bead) ของเครื่องมือ หรือจากกลิ่น ของโมโนเมอร์ (acrylic monomer) ของเครื่องมือ ที่เพิ่งท�ำเสร็จ 2. ขอบหลังของเครื่องมือยาวมากเกินไป 3. เครื่องมือหนาเกินไป ไม่มีที่วางลิ้น และ หัวนมแม่ 4. เครือ่ งมือไม่ดพี อ ซึง่ อาจเกิดจากการบิดเบีย้ ว ของรอยพิมพ์ (distortion of impression) ก่อน การเทปูน 5. ทารกที่ใส่เครือ่ งมืออันแรกเมือ่ มีอายุมากกว่า 3 เดือน ท�ำให้การยอมรับเครื่องมืออาจจะยากขึ้น กว่าทารกแรกเกิด 6. ทารกมีปญ ั หาระบบทางเดินหายใจ หากการ ใส่เครื่องมือขัดขวางทางเดินหายใจ จะท�ำให้เกิด อาการแสดง เช่น ตัวเขียว (cyanosis) ได้

ก

ข

รูปที่ 4-19 ก-ข วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 125

ก. ใบหน้าด้านตรง : มีรอยแยกริมฝีปากด้านขวา

ข. ฐานจมูกด้านที่มีรอยแยกแบนลงกว่า

ค. มีฟันหน้าขึ้นที่ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นเล็ก (ศรชี้) สามารถถอนออกได้ง่าย

ง. มีรอยแยกสมบูรณ์ดา้ นขวาตัง้ แต่รมิ ฝีปาก สันเหงือก และเพดานปาก

รูปที่ 4-20 ก-ฌ การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด

126 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ.-ฉ. ใบหน้าด้านข้าง : ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ชี้ออกด้านนอก

ช.-ซ. ขณะใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงและแถบคาดใบหน้า

ฌ. ดูดนมจากขวดขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-20 ก-ฌ การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 127

ควรให้ค�ำแนะน�ำแก่มารดา ในเรือ่ งการใส่เพดาน เทียม ดังนี้ 1. ล้างมือให้สะอาดก่อนจับเครื่องมือ หรือเอา มือใส่ปากทารก 2. บอกและแสดงวิธีใส่และถอดเครื่องมือ 3. สังเกตปฏิกิริยาของทารกหลังใส่เครื่องมือ ดูว่ามีอาการเขียวหรือส�ำลักหรือไม่ 4. เครื่องมือจะหลวมเล็กน้อย แต่จะอยู่ในปาก ได้เมื่อดูด 5. แผ่นพลาสติกนี้แตกหักได้ ระวังอย่าให้ตก หรือถูกทับ เมื่อถอดออกจากปากทารกต้องใส่ไว้ใน กล่องพลาสติก 6. ให้ทารกใส่เครื่องมือตลอดเวลา แต่ถอด ออกมาล้างท�ำความสะอาดด้วยน�้ำต้มสุกหลังกินนม ทุกครั้ง ใช้แปรงสีฟันขัดด้านในของเครื่องมือเบาๆ แล้วล้างให้สะอาด ก่อนใส่กลับให้ทารก 7. ถ้าแม่มสี ขุ ภาพดี แข็งแรงและมีนำ�้ นม ควรให้ ทารกกินนมแม่ 8. ถ้าทารกต้องกินนมผสม ให้ดดู น�ำ้ ตามเล็กน้อย หลังกินนมผสมทุกครั้ง 9. ท�ำความสะอาดช่องปากหลังดูดนมโดยเฉพาะ นมผสม โดยใช้ผ้าที่สะอาดพันนิ้วชี้ของแม่ แตะน�้ำ สะอาด แล้วสอดนิ้วเข้าไปเช็ดในปากลูกให้ทั่วทั้ง บริเวณสันเหงือก ลิ้น เพดานปาก และกระพุ้งแก้ม ให้ทารกชินกับปากที่สะอาดและเป็นการป้องกันไม่ ให้เกิดเชื้อราในปาก 10. ถ้าเส้นใยขัดฟัน หรือด้ายขาวที่ผูกแผ่น พลาสติกสกปรก หรือ เปื่อย ให้เปลี่ยนใหม่ 11. ไปพบหมอตามวันนัด หรือก่อนวันนัด ถ้า ทารกใส่เครื่องมือไม่ได้ 128 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การให้นมทารกที่ใส่เพดานเทียม (เพิ่มเติม จากบทที่ 3) ถึงแม้จะใส่แผ่นปิดเพดานโหว่แล้ว ทารกอาจ ส�ำรอกนมออกทางจมูกบ้าง ถ้าเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก ก็ไม่ถือว่าผิดปรกติ แต่เพื่อลดการส�ำรอกหรือส�ำลัก นมในกรณีที่จ�ำเป็นต้องกินนมจากขวด ควรแนะน�ำ สิ่งต่อไปนี้แก่แม่ด้วย17 ก. ท่าให้นม ควรตัง้ ศีรษะทารกขึน้ (semiupright position) ในขณะให้ทารกดูดนมขวด ข. ขนาดของรูหวั นม ไม่ควรมีขนาดใหญ่เกินไป ซึ่งทดสอบได้โดยคว�่ำขวดนม รูหัวนมที่มีขนาดพอดี นั้น เมื่อคว�่ำขวดนมนมจะไหลออกมาเป็นสายสัก ระยะหนึ่ง แล้วจึงไหลออกมาช้าลงเป็นหยดๆ จะ ไหลออกมาเป็นสายอีกต่อเมื่อบีบหัวนม แต่ถ้านม ไหลออกมาเป็นสายตลอดเวลา แสดงว่ารูหัวนมมี ขนาดใหญ่เกินไป รูหัวนมรูปกากบาท (cross cut) ก็เป็นลักษณะที่เหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากนม จะไหลออกมาเฉพาะเวลาที่สันเหงือกของผู้ป่วยงับ หัวนม ท�ำให้ผปู้ ว่ ยควบคุมการไหลของนมได้ โอกาส ที่จะส�ำลักนมจึงน้อยลง การท�ำรูหัวนมเป็นรูปกากบาท ท�ำได้โดยเอา ยางลบก้านดินสอรองไว้ด้านในของหัวนมยาง ใช้ ใบมี ด ที่ ค มกรี ด ที่ รู หั ว นมให้ ท ะลุ ถึ ง ยางลบที่ ร อง เป็นรูปกากบาท ขนาดประมาณ 5x5 มิลลิเมตร ทดสอบการไหลของนมโดยการคว�่ำขวดนม แล้ว ลองบีบน�้ำนม นมควรจะไหลออกมาเป็นสายขนาด พอเหมาะ นอกจากนี้ ระยะเวลาในการให้นมควร พอเหมาะไม่เร็วไปหรือช้าไป ถ้าทารกใช้เวลาดูด นานเกินกว่า 30-45 นาที ควรตรวจเช็คและขยายรู เปิดกากบาทให้กว้าง อย่างไรก็ตาม รูหัวนมรูป กากบาทมีข้อด้อยกว่าหัวนมรูกลม คือ รูหัวนมรูป กากบาทจะฉีกขาดได้ง่ายกว่า

ค. ลักษณะของหัวนม หัวนมชนิดนิ่มจะเหมาะ กับทารกแรกเกิดมากกว่าชนิดแข็ง แต่จะท�ำความ สะอาดได้ยากกว่า ง. ลักษณะของขวดนมและการให้นม ทารก จะเหนื่อยง่าย ดูดนมได้ช่วงเวลาสั้นกว่าทารกปรกติ ท�ำให้ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ การใช้ขวดนม ชนิดนิม่ จะท�ำให้แม่สามารถช่วยลูกให้กนิ นมได้มากขึน้ และเหนื่อยน้อยลง โดยแม่ช่วยบีบขวดนมให้เข้ากับ จังหวะการดูดนมของผูป้ ว่ ย ถ้าหาซือ้ ขวดนมพลาสติก ชนิดนิม่ ไม่ได้กส็ ามารถดัดแปลงจากขวดนมพลาสติก แข็ง โดยใช้หวั กรอทันตกรรม (dental steel fissurebur) หรือมีดกรอเจาะช่องด้านข้างของขวดนมแข็ง 2 ด้าน ให้ช่องมีขนาดกว้างพอที่จะสอดมือแม่เข้าไปช่วย บีบนมซึ่งบรรจุในถุงพลาสติกที่สะอาด (ชนิดที่ ใส่ อาหาร) ที่ใส่ไว้ในขวดนม ยึดถุงพลาสติกโดยเปิด ถุงและวางที่ปากขวดนมก่อนปิดฝาขวดนมทับไป บนปากถุงพลาสติก ขนาดของแรงที่บีบควรจะพอดี ถ้าบีบแรงจนนำ�้ นมออกมามากเกินไปอาจท�ำให้ทารก ส�ำลักได้ การสอดหัวนมให้เฉียงพุ่งไปยังกระพุ้งแก้ม จะช่วยลดโอกาสส�ำลักนมได้ เพราะนมจะพุ่งไป ปะทะกระพุ้งแก้มก่อนที่จะค่อยๆ ไหลลงคอ จ. การลูบหลังเพื่อให้เรอ การมีรอยแยกของ ริมฝีปากและเพดาน ท�ำให้ในขณะดูดนมทารกต้อง ดูดอากาศเข้าไปด้วยมากกว่าทารกปรกติ ดังนั้น ในระหว่างที่ ให้นมควรมีการหยุดพักเป็นระยะๆ เพื่อลูบหลังให้เรอ ไล่ลมในท้อง เป็นการช่วยลด ปัญหาการส�ำรอกนมหลังกินอิ่ม และในขณะให้นม แม่จะต้องจับขวดนมตั้งขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้น�้ำนม เต็มหัวนมเสมอ มิฉะนั้นทารกจะดูดอากาศที่แทรก อยู่เข้าไปด้วย เมื่อเทียบกับทารกปรกติ ทารกกลุ่มนี้จะกินนม แต่ละครั้งได้ปริมาณน้อยกว่า จึงควรแนะน�ำแม่ให้

นมบ่อยกว่าการให้เด็กปรกติ เพื่อทารกจะได้รับ ปริมาณนมในแต่ละวันเท่าทารกปรกติเทคนิคในการ ให้นมแก่ทารกแต่ละคนอาจจะแตกต่างกัน ผูป้ กครอง จะต้องคอยสังเกตและปรับปรุงเปลี่ยนแปลงวิธีการ ให้เหมาะสม โดยพิจารณาจาก 1. ทารกรับนมได้เพียงพอเท่าเกณฑ์ปรกติ โดยใช้เวลาในการป้อนนมแต่ละครั้งไม่นานเกินไป 2. ทารกดูดได้ดี ไม่เหนื่อย ส�ำลักนมน้อยครั้ง หรือไม่ส�ำลักเลย 3. เป็นวิธีการที่ง่าย และค่าใช้จ่ายไม่สูง การใช้เพดานเทียมภายหลังการเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปาก หลังการเย็บริมฝีปาก (lip repair) อาจให้ทารก ใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงปิดเพดานโหว่จนกว่าจะถึง เวลาเย็บซ่อมเสริมเพดาน (palate repair) โดย พิจารณาท�ำเครื่องมือใหม่ตามการเจริญของทารก ทั้งนี้เพื่อต้านไม่ ให้เกิดการหลุบเข้าของกระดูกสัน เหงือกบน (maxillary arch collapse) จากแรงดึง รั้งของแผลเป็น18-19 นอกจากนี้ จากการสังเกต พบว่า ช่วยให้การฝึกพูดท�ำได้ดีขึ้น เนื่องจากเครื่อง มือจะช่วยฝึกการวางลิ้นตั้งแต่ก่อนฝึกพูด อย่างไร ก็ตาม ความร่วมมือของทารกในการใส่เครื่องมือมัก จะลดลงเมื่อโตขึ้น

สรุป การใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงในทารกปากแหว่ง เพดานโหว่มขี อ้ ควรพิจารณาและค�ำนึงถึงหลายประการ การเลือกใช้อย่างเหมาะสมด้วยความเข้าใจและ ระมัดระวังในทุกขั้นตอน รวมถึงการเตรียมการ ป้องกันภาวะฉุกเฉินเป็นสิ่งจ�ำเป็น เพื่อให้เกิดความ ปลอดภัยและเกิดประโยชน์มากทีส่ ดุ ต่อทารกกลุม่ นี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 129

เอกสารอ้างอิง 1. Wood BG. Maxillary arch correction in cleft lip and palate. Am J Orthod 1970; 58: 135-150.

2. ปองใจ วิรารัตน์. บทบาทของทันตแพทย์ในการ บ�ำบัดรักษาปากแห่งเพดานโหว่. ว ทันต 2533; 40: 193-202.

3. Mararei AG, Wade A, Mars M, Sommerlad BC, Sell SD. A randomized control trial investigating the effect of presurgical orthopedics on feeding in infants with cleft lip and /or plalate. Cleft Palate Cranifac J 2007; 44: 182-193.

4. Mazaheri M, Athanasiou AE, Long RE Jr, Kolokitha OG. Evaluation of maxillary dental arch form in unilateral clefts of lip, alveolus, and palate from one month to four years. Celt Palate Craniofac J 1993; 30: 90-93.

5. Kramer GJC, Hoeksma JB, PrahlAndersen B. Palatal changes after lip surgery in different types of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 312: 376-384.

6. Viteporn S, Virarat P. Maxillary arch growth following presurgical orthopedic treatment in unilateral cleft lip and palate infants.

CU Dent J 1991; 14: 141-152.

7. Sirichompun C, Limwongse V, Virarat P, Ohyama K, Kuroda T. Comparative study 130 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

of alveolar arches in unilateral cleft lip and palate infants from different obturators. J Dent Assoc Thai 2001; 51: 3-14.

8. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W. Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar molding in infants with unilateral cleft lip and palate: a preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 658-663.

9. Hotz M, Gnoinsky W, Nussbaumer H, Kistler E. Early maxillary orthopaedics in CLP cases: Guidelines for surgery. Cleft Palate J 1978; 15: 405-411.

10. Robertson NR. The orthodontic management of cleft lip and palate patients. Part 2.

Pre-surgical oral orthopaedics. Br Dent J 1978: 145: 236-240.

11. Di Biase DD, Hunter SB. A method of presurgical oral orthopaedics. Br J Orthod 1983; 10: 25-31.

12. Jacobsen BN. Cleft lip and palate: the orthodontist’s youngest patient. Am J Orthod 1986; 90: 63-68.

13. Heidbuchel KLWM, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Kramer GJC, PrahlAndersen B. Effects of early treatment on maxillary arch development in BCLP: A study on study casts between 0 and 4 years of age.

J Cranio Max Surg 1998; 26: 140-147.

14. สมาคมทันตแพทย์จัดฟันแห่งประเทศไทยและ มูลนิธทิ นั ตกรรมจัดฟันแห่งประเทศไทย. แนวทาง

ปฏิบัติทางคลินิกในการพิมพ์ปากทารกที่มีภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่. กรุงเทพมหานคร : บริษัท อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พับลิชชิ่ง จ�ำกัด; 2552.

15. ปฐวี คงขุนเทียน และ ธนพ ศรีสุวรรณ. คู่มือ ภาวะฉุกเฉินในคลินกิ ทันตกรรมและการจัดการ. กรุงเทพมหานคร: บริษัท ดับบริว บี เอส พลัส จ�ำกัด; 2543.

16. Noort RV. Introduction to dental materials.

London: Mosby Year Book; 1994. p. 32-40.

17. อิชยา ศิรินาวิน. การท�ำเพดานเทียมก่อนการ ผ่าตัดริมฝีปากและเพดานให้แก่ผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ (เอกสารประกอบการสอน). เชียงใหม่: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2547.

18. Huang CS, Cheng HC, Chen YR, Noordhoff MS. Maxillary dental arch affected by different sleep positions in unilateral complete cleft lip and palate infants.

Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 179-184.

19. Suntornlohanakul S. Pre-surgical treatment for cleft lip and palate infant. J. Dent Assoc Thai 1989; 39: 148-152.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 131

5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารก บทที่

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

ปากแหว่งเพดานโหว่

เนื้อหา

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การปรับโครงสร้างขากรรไกรบน การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนโดยการเติมและกรอเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงและแถบคาดนอกปาก การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม CMU-Plate การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน (NAM) ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูก หลักการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson การทำ�เครื่องมือ CMU-NAM การปรับเครื่องมือ CMU-NAM กรณีตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือ CMU-NAM โคราชแนม (KORAT NAM) ข้อควรระวังในการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน การให้นมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก สรุป

บทที่ 5

การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่มีจุดประสงค์หลักประการหนึ่ง คือ การบูรณะภาวะผิดปรกติ ให้กลับมาเหมือนปรกติหรือใกล้เคียงลักษณะปรกติมากที่สุด โดยเฉพาะรูปลักษณ์ภายนอก ซึ่งต้องอาศัย วิธีการทางศัลยกรรมเป็นหลัก ผู้ป่วยหลายรายมีใบหน้าสวยงามเป็นธรรมชาติภายหลังการผ่าตัด แต่บางราย ก็ยังสังเกตเห็นร่องรอยของความผิดปรกติได้ โดยเฉพาะกรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรง เช่น มีรอยแยก ของบริเวณพืน้ จมูกและริมฝีปากบนกว้างซึง่ ก็จะมีการผิดตำ�แหน่งของสันกระดูกขากรรไกรบนมากด้วยเช่นกัน ทำ�ให้การผ่าตัดเย็บแก้ไขทำ�ได้ยาก มีความตึงของแผลหลังการผ่าตัดมาก และส่งผลต่อการเจริญปรกติ ของใบหน้าส่วนกลางในภายหลังได้ การแก้ไขด้วยวิธที างศัลยกรรมตกแต่งเพียงอย่างเดียวจึงอาจไม่เพียงพอ ที่จะสร้างลักษณะกายวิภาคปรกติขึ้นมาใหม่ การปรับโครงสร้างจมูกโดยการแต่งรูปทรงปลายจมูก (nasal molding) และการปรับโครงสร้างขากรรไกรบนโดยการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกร (alveolar molding) ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากจึงเป็นอีกแนวทางหนึ่งเพื่อช่วยให้การผ่าตัดมีประสิทธิภาพ มากขึ้น

Nasoalveolar Molding in Cleft Treatment

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 135

ทั้งนี้ การรักษาอาจพิจารณาทำ�การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน (maxillary alveolar ridge) เพียงอย่างเดียวหากความผิดปรกติของรูปทรงจมูกไม่มาก แต่กรณีที่ความผิดปรกติรุนแรงและศัลยแพทย์ ตกแต่งพิจารณาว่าควรทำ�การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนที่เรียกว่า นาโซแอลวีโอลาร์ โมลดิ้ง (nasoalveolar molding : NAM) ร่วมด้วยก่อนการผ่าตัด ทันตแพทย์กส็ ามารถให้การรักษาได้ดงั รายละเอียด ในบทนี้ โดยเนื้อหาจะกล่าวถึงการปรับโครงสร้างขากรรไกรบนซึ่งเป็นพื้นฐานก่อน จากนั้นจึงจะอธิบายถึง การปรับโครงสร้างจมูกร่วมด้วย ดังนี้

ก

ข

ง

ค

จ

ฉ

รูปที่ 5-1 ก-ฉ การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์ (แนวเส้นประ คือ แนวสันเหงือกปรกติ) รายละเอียดดังแสดงในตารางข้างล่าง

กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน

(ก) แต่ละส่วนเรียงอยู่ในแนวที่ดี (ข) ชิ้นเล็กอยู่ ในแนวที่ดี แต่ปลายหน้าของ ชิ้นใหญ่บิดออก (ค) ปลายหน้าของชิ้นเล็กบิดเข้าใน ขณะที่ ปลายหน้าของชิ้นใหญ่บิดออกนอก

(ง) แต่ละส่วนเรียงอยู่ในแนวที่ดี (จ) ปลายหน้าของสันเหงือกด้านข้างบิดเข้า ในทั้งสองด้าน (ฉ) สันเหงือกชิ้นหน้ายื่นและบิด ร่วมกับ ปลายหน้าของสันเหงือกด้านข้างทั้งสอง บิดเข้าใน

136 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การปรับโครงสร้างขากรรไกรบน ในภาวะที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์มักพบการ บิดออกนอกแนวปรกติของสันกระดูกขากรรไกร บนลักษณะต่างๆ ดังรูปที่ 5-1 การปรับโครงสร้างขากรรไกรบนโดยการจัด สันกระดูกขากรรไกรหรือโดยภาษาพูดมักเรียกว่า การจัดสันเหงือกให้อยู่ในแนวปรกติ ทำ�โดยอาศัย เพดานเทียมชนิดมีแรงร่วมกับแถบคาดภายนอกปาก (extra-oral strapping) เพดานเทียมชนิดมีแรงนี้ เป็นเครือ่ งมือถอดได้ทน่ี อกจากจะเลียนแบบกายวิภาค ของเพดานปรกติแล้ว ยังมีแรงกระทำ�เพื่อแก้ไข ตำ�แหน่งและแนวโค้งสันเหงือกให้ไปในทิศทางที่ กำ�หนด วิธกี ารรักษามีความหลากหลายตามลักษณะ ผิดปรกติที่พบและตามความถนัดของผู้รักษา โดย ให้เหมาะกับทารกแต่ละราย

การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย เพดานเทียม (หรือ เพลท) ที่พบได้บ่อย ได้แก่ 1. การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน โดยการเติมและกรอเพดานเทียม เป็นการจัดแนวสันเหงือก (ridge) ด้วยเพดาน เทียมชนิดมีแรงแบบง่าย เริม่ ด้วยการทำ�เพดานเทียม ชนิดไร้แรงแล้วทำ�การเติมและกรอแต่งเพลทใน ภายหลัง โดยเติมอะคริลกิ ทีด่ า้ นในของส่วนปีก (flange) ตรงบริเวณที่ต้องการกดสันเหงือก ขณะเดียวกัน ก็ ก รอส่ ว นเพลทด้ า นในที่ อ ยู่ ต รงกั น ข้ า มเพื่ อให้ สันเหงือกโค้งไปในทิศทางที่ต้องการ (ดังแสดงใน รูปที่ 5-22 และ 5-23)

2. การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง เป็นการจัดแนวสันเหงือกด้วยเพดานเทียมที่ ทำ�บนแบบจำ�ลองทีม่ กี ารกำ�หนดทิศทางและปริมาณ ที่ต้องการจัดเรียง โดยทั่วไปเพดานเทียมชนิดมีแรง มักจะหมายถึงชนิดนี้ บางครั้งอาจมีการใช้สกรูร่วม ด้วย แรงจากแผ่นเพดานจะส่งต่อไปยังกระดูก สั น เหงื อ กด้ ว ยแรงกั ด ของทารกขณะดู ด นมและ ขณะกลืน การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง มีวิธีการ ดังนี1้ กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว : ในทารกแรกเกิ ด ที่ มี ร อยแยกแบบสมบู ร ณ์ ด้านเดียว มักพบว่าปลายหน้าของสันกระดูกขากรรไกร หรือสันเหงือกบนชิ้นใหญ่ (greater segment) ซึ่ง ก็คือส่วนเพดานปฐมภูมิบิดออกด้านหน้า ขณะที่ ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นเล็ก (lesser segment) มีตำ�แหน่งค่อนข้างปรกติ กรณีเช่นนี้ ให้กดปลาย สันเหงือกชิ้นใหญ่เข้าด้านในและคงตำ�แหน่งปลาย สันเหงือกชิ้นเล็กไว้ มีขั้นตอนดังนี้ (รูปที่ 5-2 และ 5-3) 1. แต่งฐานแบบจำ�ลองสันเหงือกให้เรียบร้อย เพือ่ ความสะดวกในการทำ�เครือ่ งมือ จากนัน้ กำ�หนด จุดด้วยดินสอที่กลางปลายหลังของสันเหงือกบน (posterior end of gingival groove) ทั้ง 2 ข้าง (จุด B, C) วัดระยะระหว่างจุดทั้ง 2 นี้ไว้ ลากเส้น ดินสอบนยอดสันกระดูกขากรรไกร (alveolar ridge) เพื่อให้เห็นชัดว่าปลายหน้าส่วนใดบิดออกนอกแนว ปรกติ จะได้ขยับเปลี่ยนตำ�แหน่งชิ้นนั้น 2. ตัดแบบจำ�ลองตามแนวรอยแยกให้ขาด จากกันโดยตลอด ขยับปลายหน้าชิ้นที่ต้องการ เคลื่อนเข้าสู่แนวที่ต้องการ (ขยับจุด A ไปสู่จุด A1 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 137

โดยใช้จุด B เป็นจุดหมุนและรักษาระยะระหว่างจุด (sticky wax) แล้วแต่งปิดรอยแยกให้ได้กายวิภาค B และ C ไว้) โดยทำ�ครัง้ ละไม่เกิน 2-3 มิลลิเมตร ปรกติเช่นเดียวกับการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง ควรทำ�บนกระดาษกราฟจะช่วยกำ�หนดระยะทางที่ และปิดทับด้วยขี้ผึ้งสีชมพู (pink wax) (รูปที่ 5-2) ขยับแต่ละชิ้นได้ง่ายขึ้น ยึดแต่ละชิ้นด้วยขี้ผึ้งเหนียว

ก. ตัดแบบจ�ำลองเป็นสองส่วน

ข. ขยับชิ้นเหงือกไปตามแนวที่ต้องการ ที่ละน้อย

รูปที่ 5-2 ก-ข การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจ�ำลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากต�ำแหน่งเดิม (เส้นทึบ) ไปยังต�ำแหน่งใหม่ (เส้นประ)

ด้วยหลักการเดียวกันนี้ สามารถใช้ปรับตำ�แหน่ง ปลายสันเหงือกชิ้นเล็กให้หมุนออกพร้อมกันไปด้วย ในกรณีที่พบว่าสันเหงือกชิ้นนี้บิดหมุนเข้าด้านใน นอกจากวิธีข้างต้น หากพิจารณาว่าความกว้าง แนวสันเหงือกส่วนอื่นปรกติ ต้องการกดเฉพาะส่วน ปลายหน้าของสันเหงือกชิน้ ใหญ่เข้าเท่านัน้ ก็สามารถ ตัดแบบจำ�ลองเฉพาะส่วนหน้าให้แยกออก แล้วขยับ ปลายชิน้ หน้าโดยใช้หลักการเดียวกัน (รูปที่ 5-3 ข-ค) 3. ภายในช่องปากบริเวณรอยแยก จะเห็นแกน ตรงกลางซึ่งเป็นส่วนล่างของแนวแกนจมูก (nasal septum) ซึ่งคลุมด้วยเยื่อบุชั้นนอก (epithelium) ทีบ่ างมาก จึงเกิดแผลได้งา่ ยหากถูกแผ่นเพดานเทียม กดทับหรือครูด จึงควรปิดทับด้วยขี้ผึ้งหนาอย่างน้อย 1 มิลลิเมตร ก่อนโรยอะคริลิก 4. กำ�หนดขอบเขตของเครื่องมือเช่นเดียวกับ ชนิดไร้แรง 138 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

5. โรยอะคริลิกเพื่อทำ�เครื่องมือ จากนั้นกรอ แต่งให้เรียบร้อย ก่อนเจาะรูเพื่อร้อยด้าย หมายเหตุ การตัดแบบจำ�ลองสันเหงือกในกรณี ที่ไม่มีเลื่อยตัดปูน ทำ�ได้โดยใช้มีดบางกรีดวัสดุพิมพ์ ปากตามแนวที่ต้องการตัด โดยกรีดให้ลึกถึงพื้นถาด พิมพ์ เสียบแผ่นฟิล์มภาพรังสีขนาดเล็กตามรอยตัด โดยให้มีขนาดกว้างยาวโผล่พ้นระดับปูนพลาสเตอร์ ทีจ่ ะเทลงไปในรอยพิมพ์ นำ�ไปเทปูน เมือ่ ปูนแข็งแล้ว แกะออกมาจะได้แบบปูนที่มีแถบฟิล์มเสียบติดอยู่ หลังจากแต่งขอบแบบปูนแล้ว ตัดแยกชิ้นปูนโดยใช้ กรรไกรตัดปูนพลาสเตอร์ตรงแนวที่เสียบฟิล์มไว้ ชิ้นปูนก็จะแยกตามแนวดังกล่าว แต่ถ้าระดับขอบ ฟิล์มไม่โผล่ออกมานอกปูน เมื่อใช้กรรไกรตัดจะไม่ แยกตามแนวที่ต้องการ

ก. รอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

ข. ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่บิดออกนอกแนวปรกติ ค. ปรับสันเหงือกเข้าสู่แนวปรกติทีละน้อย โดยใช้ ต�ำแหน่งที่ฟันเขี้ยวจะขึ้นเป็นจุดหมุน ขณะที่สันเหงือกชิ้นเล็กอยู่ในแนวปรกติ

ง. ปิดรอยแยกด้วยขี้ผึ้งแล้วทาทับด้วยตัวกลางคั่น จ. เพดานเทียมชนิดมีแรงที่ขัดแต่งเรียบร้อยและมี ด้ายร้อย ก่อนโรยอะคริลิกท�ำเพดานเทียม รูปที่ 5-3 ก-จ การท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 139

กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน : ในทารกทีม่ รี อยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน มัก พบว่า ส่วนเพดานปฐมภูมิซึ่งเป็นสันเหงือกชิ้นหน้า ยื่นออกด้านหน้าและเบี่ยงไปด้านข้าง ขณะเดียวกัน ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นข้าง (lateral segment) ก็อาจบิดหมุนเข้าสู่แกนกลาง หากบิดหมุนมากจน ทำ�ให้ไ ม่มีพื้น ที่เพียงพอสำ�หรับสันเหงือกชิ้น หน้า ก็ต้องจัดเรียงเพื่อขยายระยะห่างของปลายหน้าของ สันเหงือกชิ้นข้างออกก่อน หรือพร้อมๆ กับการกด สันเหงือกชิ้นหน้าเข้า ทำ�โดยการตัดแบบจำ�ลอง ออกเป็นสามส่วนแล้วจัดเรียงใหม่ ให้ระยะห่าง ปลายหน้าของสันเหงือกข้างขวาและซ้ายค่อยๆ กว้างขึ้นจนพอดีกับความกว้างของสันเหงือกชิ้นหน้า เพื่อเตรียมพื้นที่ในการกดสันเหงือกชิ้นหน้าเข้าด้าน ใน ด้วยวิธีการเช่นเดียวกับกรณีรอยแยกด้านเดียว ส่วนหน้าของเพลทอาจยื่นไปรองรับสันเหงือกชิ้นหน้า ที่จะถูกกดตํ่าลงขณะเดียวกับที่ถูกกดเข้าด้านใน ซึ่งทำ�ให้เกิดฟันสบลึกได้ในภายหลัง และเพื่อเพิ่ม การยึดแน่นของเครื่องมืออาจดัดลวดยึดนอกปาก (extra-oral wing) ด้วยลวดขนาด 0.9 มิลลิเมตร ให้โค้งแนบไปกับแก้มทั้งสองข้างและหุ้มปลายลวด ด้วยอะคริลิกแบนมน แผ่นอะคริลิกจะกดแก้มทารก เล็กน้อย แรงตึงของแก้มจะช่วยยึดเครื่องมือให้เข้า ที่ได้ดีขึ้น (รูปที่ 5-4) นอกจากการใช้แรงจากเพดานเทียมแล้ว ปลาย หน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ในภาวะที่มีรอยแยกด้าน เดียวและสันเหงือกชิ้นหน้าในภาวะที่มีรอยแยกสอง ด้าน ยังถูกกดด้วยแรงจากแถบคาดภายนอกช่อง ปากที่วางทาบริมฝีปากบนและสันเหงือกด้านหน้า ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป การออกแบบเครื่องมือยังมีได้ในลักษณะต่างๆ เช่น การใช้สกรูเพื่อกดส่วนเพดานปฐมภูมิ และเพิ่ม 140 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ส่วนยื่นทางด้านหลังของเพลทเลียนแบบลิ้นไก่เพื่อ ลดการหลุดของเครื่องมือจากแรงดันออกของลิ้น โดย วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล (รูปที่ 5-5) หรือการ ทำ�แท่งกัด (bite block) เพื่อเพิ่มการยึดแน่นของ เครื่องมือจากแรงกัดของทารกโดย ปองใจ วิรารัตน์ (รูปที่ 5-6)

ก. แนวการจัดสันกระดูกขากรรไกรบน กรณีรอยแยก แบบสมบูรณ์สองด้าน

ข. รอยพิมพ์ก่อนจัดเรียงสันเหงือก : สันเหงือกส่วน เพดานปฐมภูมิบิดไปด้านขวา

ค. จัดส่วนเพดานปฐมภูมิเข้าด้านในและกลับสู่แกน กลาง ขณะเดียวกันหมุนปลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นข้างทั้งสองด้านออกทีละน้อย

ง. การใส่เครื่องมือให้ทารก : ส่วนก้านลวดโค้งตาม จ. ลักษณะเครื่องมือนอกปาก รูปแก้ม ไม่กดเนื้อเยื่ออ่อนและไม่ขัดขวางการดูดนม แผ่นอะคริลกิ แบนมนช่วยเพิม่ การยึดแน่นของเครือ่ งมือ โดยอาศัยความยืดหยุ่นของแก้ม รูปที่ 5-4 ก-จ การท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 141

ก. ลักษณะเพดานเทียมในปาก โดยสกรูถูกไขเปิด ไว้ตั้งแต่ขั้นตอนการท�ำเครื่องมือในห้องปฏิบัติการ สันเหงือกชิ้นหน้าถูกกดเข้าสู่แนวปรกติตามทิศที่ ก�ำหนดไว้ด้วยการไขปิดสกรูทีละน้อย

ข. ลักษณะเครื่องมือ ควบคุมทิศทางและปริมาณ การเคลื่อนเพดานปฐมภูมิโดยการไขปิดสกรู มีส่วน ยื่นด้านหลังเลียนแบบส่วนลิ้นไก่ของเพดานอ่อน เพื่อช่วยลดแรงดันจากบริเวณโคนลิ้นขณะที่ทารก ใช้ลิ้นดันเครื่องมือออก

รูปที่ 5-5 ก-ข เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลา นครินทร์)

142 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ก.-ข. วางแท่งขีผ้ งึ้ อ่อนสีขาวบนเครือ่ งมือเพดานเทียมทีข่ ดั เรียบแล้วแต่ยงั ไม่ขดั มัน แล้วใส่เครือ่ งมือในปากให้ ทารกกัดจะปรากฏรอยของสันเหงือกล่างบนแท่งขี้ผึ้ง แล้วตัดแต่งแท่งขี้ผึ้ง

ค

ง

ค.-ง. ตัดแต่งให้เหลือรอยสันเหงือกล่างบางส่วน ประมาณให้ทารกกัดได้พอดี ขอบสูง 2-3 มม. ไม่ขดั ขวางการ ดูดนมแล้วน�ำเครื่องมือไปท�ำการเทแบบหล่อ (flasking) เพื่อเปลี่ยนขี้ผึ้งเป็นอะคริลิกแข็ง

จ จ. เครื่องมือที่ขัดแต่งเรียบร้อย

ฉ ฉ. ใส่เครื่องมือให้ทารกและตรวจสอบการยึดแน่น

รูปที่ 5-6 ก-ฉ การท�ำแท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ทพญ. ปองใจ วิรารัตน์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 143

6. ให้ใส่เครื่องมือและแถบคาดตลอดเวลา ยกเว้นตอนทำ�ความสะอาด 7. ทำ�ความสะอาดช่องปากด้วยผ้าชุบนา้ํ สะอาด เช่นเดียวกับการใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรง ใช้แปรง สีฟนั ขัดด้านในของเพลทเบาๆ สำ�หรับแผ่นเยือ่ กระดาษ มีขั้นตอนการทำ� ดังนี้ (รูปที่ 5-7 และ 5-8) 1. ตรวจสอบรายละเอียดของเครือ่ งมือเพดาน ไม่จำ�เป็นต้องเปลี่ยนบ่อย ส่วนแถบคาดให้เปลี่ยน เทียมชนิดมีแรงก่อนใส่ให้แก่ทารกเช่นเดียวกับเพดาน เมื่อสกปรกหรือเปียกชื้น เทียมชนิดไร้แรง การใช้แถบคาดนอกปากเพื่อกด 8. ควรตรวจเช็คหลังใส่ 24 ชัว่ โมง (หากผูด้ แู ล สันเหงือกต้องใส่เครือ่ งมือร่วมด้วยเสมอ เพือ่ ควบคุม สามารถนำ�ทารกมาให้ตรวจได้ หรือใช้การติดต่อ ทิศทางการเคลือ่ นและเพือ่ ฝึกลิน้ ให้อยู่ในตำ�แหน่งปรกติ ทางโทรศัพท์) และนัดผู้ป่วยมาปรับแต่งเครื่องมือ 2. ติดเทปทีร่ ะคายเคืองผิวทารกน้อย อันได้แก่ หรือทำ�ใหม่ทุก 4-6 สัปดาห์ เทปเยือ่ กระดาษ เช่น Micropore® หรือ เยือ่ กระดาษ ผสม เช่น Transpore® ขนาด 1x1 นิว้ ทีแ่ ก้มสองข้าง ในระดับริมฝีปากบนหรือสูงกว่าเล็กน้อย เพื่อเป็น แผ่นรองแถบคาดซึง่ มีความเหนียวกว่าและก่อให้เกิด การระคายเคืองต่อผิวทารกได้ง่าย แผ่นเทปที่ติดบน ผิวทารกโดยตรงนี้ ไม่จำ�เป็นต้องดึงออกเปลี่ยนบ่อย ยกเว้นเมือ่ มีอาการแพ้ซง่ึ อาจใช้วธิ ดี ดั แปลง (รูป 5-30) 3. ทำ�แถบเทปเพือ่ คาดกดริมฝีปากและสันเหงือก จากพลาสเตอร์ท�ำ แผล (adhesive bandage) ความ กว้าง ¾ นิ้ว (มีจำ�หน่ายขนาด ½ นิ้ว และ 1 นิ้ว ให้ปรับขนาดตามความเหมาะสม) ความยาวเท่ากับ ระยะหางตาทั้งสองข้าง ตัดขอบบนและล่างเข้าไป ลึกประมาณ 1/3 ของความกว้างโดยเหลือส่วน ปลายประมาณ ¾ นิ้ว เพื่อใช้ติดแก้มสองข้าง แล้ว พับส่วนกลางเข้าหากัน 4. ติดแถบคาดโดยปลายข้างหนึ่งทับบนแผ่น เยือ่ กระดาษบนแก้มข้างใดข้างหนึง่ บีบแก้มเข้าหากัน พร้อมกับดึงแถบให้ตึง ติดปลายอีกข้างที่แก้มด้าน ตรงข้าม ให้แถบคาดอยู่บนริมฝีปากและเหงือก 5. ทดสอบให้ทารกดูดนม ทารกควรดูดนมได้ ตามปรกติ

การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงและแถบคาด นอกปาก

144 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ท�ำแถบคาดจากพลาสเตอร์ทำ� แผล ตัดส่วนกลาง ให้ลึกประมาณ 1/3 ของความกว้าง

ข. พับส่วนกลางเข้าหากัน

ค. ลักษณะแถบคาด ตรวจสอบความกว้างยาวให้พอดี

ง. ขณะติดแถบคาดให้บบี แก้มทารกเข้าหากันด้วยแรง พอประมาณ เมื่อปล่อยมือหลังติดแถบคาดแรงดึง กลับของแก้มทั้งสองข้างจะดึงแถบคาดไปด้านหลัง ท�ำให้เกิดแรงกดบนสันเหงือกด้านหน้า

รูปที่ 5-7 ก-ง การท�ำแถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 145

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว

ข. แถบคาดนอกช่องปากเพื่อจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนใช้ร่วมกับเพดานเทียมชนิดมีแรง

ค. แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนก่อนการรักษา

ง. แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนหลังการรักษา

รูปที่ 5-8 ก-ง ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรงร่วมกับ แถบคาดนอกปาก

146 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียม CMU-Plate เนื่องจากการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงต้อง อาศัยความพร้อมและเวลาที่ ใช้ในการทำ�เครื่องมือ ในห้องปฏิบัติการนอกเหนือจากประสบการณ์ของ ผู้ให้การรักษา และจากการสังเกตของผู้เขียนพบว่า ทารกแรกเกิดที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบ สมบูรณ์จำ�นวนหนึ่งมีความผิดปรกติของแนวโค้ง สันกระดูกขากรรไกรบนเฉพาะบริเวณส่วนหน้า คือ มีการบิดออกนอกแนวปรกติเฉพาะปลายหน้าของ สั น เหงื อ กชิ้ น ใหญ่ ใ นกรณี ที่ มี ร อยแยกด้ านเดี ย ว ส่วนสันเหงือกชิ้นเล็กมักจะอยู่ในตำ�แหน่งค่อนข้าง ปรกติ ในทำ�นองเดียวกัน กรณีทม่ี รี อยแยกสองด้าน ก็พบมีการยื่นออกไปด้านหน้าและอาจเบี่ยงออก ด้านข้างของสันเหงือกชิ้นหน้า ขณะที่สันเหงือกชิ้น ข้างมีต�ำ แหน่งปรกติ ลักษณะเช่นนี้ พบว่า สามารถ ทำ�การจัดแนวสันเหงือกได้โดยใช้เครื่องมือที่ผ้เู ขียน ให้ชื่อว่า Chiang Mai University-Plate หรือ CMU-Plate ร่วมกับแถบคาดนอกปาก โดยแบ่งเป็น CMU-Plate I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว และ CMU-Plate II กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน โดยมีหลักการทำ�เช่นเดียวกับเพดานเทียม ชนิดไร้แรงดังกล่าวแล้วข้างต้น แต่เว้นไม่ให้มีส่วน เพลทคลุมสันเหงือกที่ต้องการกด เพื่อให้แรงจาก แถบคาดนอกปากสามารถกดสันเหงือกเข้าได้ตาม ทิศทางที่ต้องการ แต่หากปลายสันเหงือกชิ้นเล็ก เบี่ยงไปจากแนวปรกติมาก ให้ทำ�การจัดตำ�แหน่ง ด้วยหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงตามหลัก ที่กล่าวไว้แล้วข้างต้นก่อนจะโรยเพลท วิธีนี้จะช่วย ประหยัดเวลาในการทำ�เครือ่ งมือและลดความเครียด

ในการทำ�งานลง ขัน้ ตอนการทำ� CMU-Plate I และ CMU-Plate II ดังแสดงในรูปที่ 5-9 และ 5-10 ตามลำ�ดับ อย่างไรก็ตาม มีข้อสันนิษฐานว่าการกด โดยไม่มเี พลทรองอยูด่ า้ นใต้อาจทำ�ให้ปลายสันเหงือก ถูกกดลงในแนวดิ่งมากกว่าการมีเพลทรองรับ เมื่อ ฟันขึ้นอาจส่งผลให้เกิดฟันหน้าสบลึก (anterior deep bite) หากข้อสันนิษฐานนีเ้ ป็นจริง ก็สามารถ แก้ไขได้ด้วยเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในขั้นตอน การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติได้ในภายหลัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 147

ก. แต่งรอยพิมพ์ให้เรียบร้อยและวาดขอบเขตเครือ่ งมือ ข. ปิดรอยแยกด้วยขึ้ผึ้ง แล้วทาทับรอยพิมพ์และขี้ผึ้ง เหมือนปรกติและเพิ่มเส้นแบ่งส่วนเพดานปฐมภูมิ ด้วยตัวกลางคั่น และทุติยภูมิ

ค.-ง. โรยอะคริลิกบนรอยพิมพ์ให้ตามขอบเขตที่วาดไว้ แต่เว้นส่วนเหงือกที่ต้องการกดเข้า รูปที่ 5-9 ก-ซ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

148 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. ขัดแต่งเครื่องมือให้เรียบเงา และกรอเพลทออก เล็กน้อยตรงด้านใกล้เนื้อเยื่อ (tissue surface) ที่ ติดกับส่วนปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ที่ต้องการกดเข้า

ฉ. เจาะรูเครือ่ งมือเพือ่ ร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่

ช. ใส่เครื่องมือในปากและตรวจสอบการดูดนม

ซ. จากนัน้ ติดแถบเทปคาดนอกปาก

รูปที่ 5-9 ก-ซ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียมชนิด ไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 149

ก. วาดขอบเขตเพดานเทียม โดยเว้นส่วนเพดาน ปฐมภูมิ

ข. ปิดรอยแยกด้วยขีผ้ งึ้

ค. โรยอะคริลิกให้ทั่วและหนาสม�ำ่ เสมอ

ง. วางชิ้นเครื่องมือในน�ำ้ เพื่อไล่ฟองอากาศก่อนน�ำไป ขัดแต่ง

จ.-ฉ. หลังขัดแต่งและตรวจสอบความเรียบร้อยแล้ว น�ำเครื่องมือใส่ในปาก ตรวจสอบการดูดนมขณะใส่ เครื่องมือ กรณีที่มีการเบี่ยงของเพดานปฐมภูมิ ให้พันเทปเยื่อกระดาษรอบสันเหงือกชิ้นหน้าเพื่อดึงเข้าสู่ แนวกลางใบหน้า (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป) ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดเพื่อกดเหงือกชิ้นดังกล่าวเข้าด้านใน รูปที่ 5-10 ก-ฉ การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียมชนิดไร้ แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว 150 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สิ่งที่ควรคำ�นึงถึงในการจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบน : • การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนควร ทำ�หลังแรกเกิดไม่นาน คือ เมื่อทารกอายุประมาณ 1 เดือน หลังจากคุ้นเคยกับการใส่เพดานเทียมชนิด ไร้แรงแล้วประมาณ 1-2 สัปดาห์ ถ้าเริม่ ใช้เมือ่ ทารก มีอายุหลายเดือนแล้วจะประสบความสำ�เร็จได้ยาก ขึ้น เพราะความยืดหยุ่นของกระดูกจะน้อยลงหลัง อายุ 3-4 เดือน และทารกจะเริ่มใช้มือไขว่คว้า สิ่งของรวมทั้งดึงแถบคาดออกด้วย จึงจำ�เป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องอธิบายให้ผู้ปกครองทราบข้อมูลเหล่านี้ • ตรวจสอบขอบเขตของเพดานเทียม กำ�จัด ส่วนคมรวมถึงสันหรือปุ่มนูนเล็กๆ ก่อนใส่ให้ทารก • ตรวจสอบว่าเครื่องมือใส่เข้าที่ ไม่หลุด ขณะ ทีท่ ารกอยู่ในกิรยิ าต่างๆ รวมถึงขณะดูดนมและร้องไห้ ซึง่ มีการยืดหดของกล้ามเนือ้ ใบหน้าและรอบช่องปาก มาก โดยเฉพาะเมื่อใช้เพดานเทียมชนิดมีแรงซึ่ง วางตำ�แหน่งปลายสันเหงือกต่างจากเริม่ ต้น เนือ่ งจาก ความแนบของเพลทเป็นส่วนสำ�คัญในการควบคุม แนวโค้งสันกระดูกขากรรไกร จึงควรเพิม่ การยึดแน่น ด้วยวิธีต่างๆ เช่น การทำ�แท่งกัด (รูปที่ 5-6) แรง กัดของทารกจะทำ�ให้ส่วนเพลทแนบกับสันเหงือก มากขึ้น หรืออาจใช้กาวยึดติดฟันปลอม (denture adhesive) จำ�นวนเล็กน้อย โดยเปลี่ยนใหม่และ ทำ�ความสะอาดด้วยนํ้าอุ่นทุกวัน (รูปที่ 5-24 ซ) และซักซ้อมความเข้าใจกับผู้ดูแลทารกในการใส่ เครื่องมือ • การใช้แถบคาดนอกปากต้องคาดให้ตึง และ ใช้ความยาวที่พอดีเพื่อช่วยควบคุมแรง • เพื่อป้องกันการเกิดผื่นที่แก้มที่อาจพบได้จาก การติดเทปเยือ่ กระดาษจึงควรสลับตำ�แหน่งติดเล็กน้อย

และก่อนแกะออกให้ทานํ้าบนแผ่นเทปให้เปียกชุ่ม ทิ้งไว้สักครู่ แล้วจึงค่อยๆ ดึงออกอย่างเบามือ หากเกิดผืน่ ขึน้ ให้ทาวาสลินหรือ TA cream (ปรึกษา กุมารแพทย์) เพื่อช่วยบรรเทาอาการ • ผิวทารกที่แห้งมากจะทำ�ให้เกิดผื่นบริเวณที่ ติดเยื่อกระดาษง่ายขึ้น โดยเฉพาะในช่วงที่มีอากาศ เย็นจัด เช่น ฤดูหนาว ดังนั้นหลังอาบนํ้าให้ทารก อาจเช็ดหน้าให้แห้งแล้วทาวาสลินบางๆ ที่แก้ม รอ ให้แห้ง ก่อนติดแผ่นเยื่อกระดาษ นอกจากนี้ ทารก บางคนจะไวต่อเยื่อกระดาษและเยื่อกระดาษผสม ต่างกัน จึงควรเลือกใช้ให้เหมาะสม • การทาแก้ ม ทารกด้ ว ยทิ ง เจอร์ เ บนซอยด์ (tincture benzoid) ก่อนติดเยื่อกระดาษ ช่วยให้ เทปติดได้แน่นขึ้นแต่ก็ดึงออกยากขึ้น และอาจทำ�ให้ เกิดผื่นกับผิวทารกได้ง่ายขึ้นเช่นกัน จึงไม่จำ�เป็น ต้องใช้เพียงแต่เช็ดหน้าทารกให้แห้งก่อนติดเยื่อ กระดาษก็พอ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 151

การปรับโครงสร้างจมูกและ ขากรรไกรบน (NAM) ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ โดย เฉพาะกรณีที่มีความผิดปรกติรุนแรง อาจพบการ ผิดรูปร่างของจมูกหลังการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก เช่น จมูกด้านขวาและซ้ายไม่สมมาตร และมีความ ยาวส่วนคอลัมเมลล่า (columella) สั้นกว่าปรกติ (รูปที่ 5-11) ทีมการรักษาบางทีมจึงได้ทำาการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนโดยการแต่งรูปทรง

ปลายจมูกร่วมกับการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน [pre-surgical nasoalveolar molding (PNAM)] หรือเรียกสั้นๆ ว่า nasoalveolar molding (NAM) ก่อนการผ่าตัดเพื่อให้ได้ผลการผ่าตัดดียิ่งขึ้น อย่างไร ก็ตาม ยังมีข้อโต้แย้งถึงประโยชน์และความจำาเป็น ของการปรับแต่งรูปทรงจมูกดังกล่าว

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 5-11 ก-ง ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม

152 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญเติบโตทีผ่ ดิ ปรกติของทารกภายในครรภ์ เนื่องจากการไม่เชื่อมต่อกันของส่วนยื่นแมกซิลลา (maxillary process) และส่วนยื่นเนโซมีเดียล (nasomedial process) ทำ�ให้กระดูกและกล้ามเนื้อ ของอวัยวะบริเวณนี้ไม่เชื่อมเป็นชิ้นเดียวกัน และจะ เป็นเช่นนี้อยู่ถึงแม้ว่าทารกจะยังมีการเจริญเติบโต ต่อไป

รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูก ด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่างจมูก ไม่ผดิ ปรกติมากนักเมือ่ เทียบกับจมูกด้านขวาทีป่ รกติ

ทำ�ให้พบความผิดปรกติของรูปร่างจมูกร่วมด้วย ในกรณี ที่ เ นื้ อ เยื่ อตรงฐานจมูก ยั งไม่ข าดจากกัน สมบูรณ์ คือ มีสว่ นยึดเล็กๆ ทีเ่ รียกว่าแถบซิมโมนาร์ต (Simonart’s band) ปรากฏอยู่ (รูปที่ 5-12 และ 5-13 ฉ) ความผิดปรกติของรูปร่างปลายจมูกก็จะ น้อยกว่ากรณีที่เป็นรอยแยกแบบสมบูรณ์ซึ่งความ ผิดปรกตินี้จะชัดเจนขึ้นตามความรุนแรงของภาวะ รอยแยก (รูปที่ 5-13)

จากการศึกษาเปรียบเทียบลักษณะกายวิภาค ของโครงสร้างจมูกในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ดา้ นเดียวพบลักษณะผิดปรกติ ดังนี2,3้ 1. รูปร่างของปีกจมูก (alar) พบระดับความสูง ของปีกจมูกด้านทีม่ รี อยแยก (cleft side) อยูต่ า่ํ กว่า ด้านปรกติ (non-cleft side) ทอดตัวยาวในแนวดิง่ และมีตำ�แหน่งค่อนไปทางด้านหลังกว่าด้านปรกติ (inferiorly and posteriorly displaced) 2. กระดูกอ่อนปีกจมูก (alar cartilage หรือ lower lateral cartilage) มีลักษณะเหมือนถูกกด และค่อนข้างแบน 3. ปลายจมูก (nasal tip) มีปลายจมูกเอียง ชี้เข้าหาด้านปรกติ เนื่องจากการบิดเบี้ยวและเบี่ยง ออกจากร่องโวเมอร์รีน (vomerine groove) ของ กระดูกกั้นกลางจมูก (nasal septum) 4. คอลัมเมลล่า (columella) ซึ่งหมายถึง ส่วนที่เป็นสันบริเวณฐานจมูกและสัมพันธ์กับความ โด่งของจมูกส่วนปลาย พบว่า สั้นกว่าปรกติอย่าง ชัดเจน และส่วนฐานบิดไปจากตำ�แหน่งกึ่งกลาง ใบหน้าโดยอยู่ค่อนไปทางด้านปรกติ นอกจากนี้ ยังพบการเบี่ยงตำ�แหน่งของกระดูก ส่วนอื่นใกล้เคียงบริเวณรอยแยก เช่น พบว่า กระดูก พิรฟิ อร์ม (piriform bone) ด้านรอยแยกมีต�ำ แหน่ง อยู่ไปทางด้านหลังมากกว่าปรกติ (posteriorly displaced) กระดูกโวเมอร์ (vomer bone) และ ส่วนหน้าสุดของขากรรไกรบน (anterior nasal spine) บิดเข้าหาด้านปรกติ ทำ�ให้ปลายหน้าของสันเหงือก ชิน้ ใหญ่ (greater segment) ถูกดึงไปทางด้านหน้า และหมุนออกด้านข้าง (projection and outward rotation) เข้าหาด้านปรกติด้วย ส่งผลให้ปากและ จมูกมีรปู ร่างผิดปรกติ ขณะทีป่ ลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นเล็ก (lesser segment) มักจะเบี่ยงเข้าด้านใน (mesial collapse) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 153

ก.-ค. จมูกด้านที่ปรากฏรอยแยกแบนต�่ำกว่าด้านปรกติ ถึงแม้รอยแยกจะไม่ถึงส่วนปีกจมูกแต่ก็มีผลต่อ ส่วนฐานจมูก

ง. รอยแยกด้านขวา จมูกด้านขวาแบนลง

จ. รอยแยกด้านซ้าย จมูกด้านซ้ายแบนลง

ฉ. รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ด้านซ้ายมีแถบ ช. รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านจมูกแบนลงทั้ง ซิมโมนาร์ดทีฐ่ านจมูกท�ำให้การผิดรูปของจมูกด้านซ้าย สองด้าน น้อยกว่าด้านขวา รูปที่ 5-13 ก-ช ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ 154 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

อย่างไรก็ตาม พบว่า ลักษณะทางเนือ้ เยือ่ วิทยา (histology) ของจมูกด้านที่มีรอยแยกและด้านปรกติ เหมือนกันทุกประการ โดยเฉพาะลักษณะของเซลล์ กระดูกอ่อน (chondrocytes) เยื่อหุ้มกระดูกอ่อน (perichondrium) ความหนาของกระดูกอ่อน (cartilage thickness) รวมถึงขนาดของกระดูกอ่อน ปลายจมูก ดังนั้นการผิดรูปของจมูก จึงน่าจะเป็น ผลจากแรงกระทำ�ทีผ่ ดิ ปรกติของกล้ามเนือ้ โดยรอบ (abnormal forces) จากการแหว่งหายไปของกระดูก และเนื้ อ เยื่ อ อ่ อ นบริ เ วณนี้ โ ดยเฉพาะในส่ ว นริ ม ฝีปากบน มากกว่าที่จะเป็นผลจากความผิดปรกติ ของการสร้างกระดูกอ่อนจมูก (primary cartilage malformation)3-6 สำ�หรับในผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ สองด้าน จะพบการยื่นของส่วนเพดานปฐมภูมิ ออกมาด้านหน้าและมักจะเบี่ยงออกไปด้านข้างใน ทิศทางใดทิศทางหนึ่ง กระดูกอ่อนปีกจมูกมีลักษณะ เกือบแบนราบ คอลัมเมลล่าสั้นมากและติดกับส่วน โพรเลเบียมหรือริมฝีปากบน ทำ�ให้ส่วนปลายจมูก แบนและรูจมูกแคบในแนวนอน

การปรับโครงสร้างจมูก การแก้ไขลักษณะผิดปรกติจมูกจะทำ�ร่วมกับ การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากทีแ่ หว่งเพือ่ ให้ผปู้ ว่ ย มีสว่ นประกอบใบหน้าปรกติหรือใกล้เคียงปรกติมากขึน้ อย่างไรก็ตามในรายที่ความผิดปรกติค่อนข้างรุนแรง การแก้ไขจมูกให้มีรูปร่างสมดุลและได้สัดส่วนตาม ทีค่ วรจะเป็นอาจทำ�ได้ยาก พบว่า การปรับแต่งรูปทรง และขยายขนาดรูจมูกด้านทีม่ รี อยแยกก่อนการผ่าตัด จะช่วยเพิ่มความสมดุลและได้คอลัมเมลล่าที่ยาว ใกล้เคียงปรกติมากขึ้น นอกจากนี้ยังลดแรงดึงรั้ง

ของแผลเมื่อเปรียบเทียบกับการแก้ไขด้วยวิธีทาง ศัลยกรรมเพียงอย่างเดียว จึงมีคำ�แนะนำ�ให้ทำ�การ ปรั บ โครงสร้ า งจมู กไปพร้ อ มกั บ การจั ด แนวโค้ ง สันกระดูกขากรรไกรบนในรายที่มีรอยแยกแบบ สมบูรณ์7-11 เป้าหมายหลักของการรักษาในขั้นตอนนี้ คือ การปรับตำ�แหน่งและรูปทรงของกระดูกอ่อนปีกจมูก ซึ่งอยู่บริเวณปลายจมูกให้สูงขึ้นใกล้เคียงกายวิภาค ปรกติ พร้อมทั้งยืดขยายเนื้อเยื่อบริเวณรูจมูกและ ส่วนคอลัมเมลล่าไปพร้อมกันกับการจัดเรียงแนว สันเหงือก ทั้งนี้ ในการผ่าตัดเย็บจมูก ศัลยแพทย์ตกแต่ง จำ�เป็นต้องกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกิน (fibrofat) ที่ อยู่ตรงกลางระหว่างกระดูกอ่อนปีกจมูกด้านซ้าย และขวา โดยยก (elevate) ก้อนไขมันดังกล่าว ออกไปก่อนทีจ่ ะเย็บชิน้ ส่วนทัง้ สองด้านให้ชดิ กันตรง กึ่งกลางใบหน้า เพื่อให้ปลายจมูกโด่งขึ้น (dome) ไม่แบนกว้าง (รูปที่ 5-14) นั่นคือ เทคนิคการผ่าตัด และความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อผู้ป่วยยังคงเป็นปัจจัย หลักของความสำ�เร็จในการรักษา

หลักการปรับโครงสร้างจมูก และขากรรไกรบน การทำ� NAM มีหลักเบือ้ งต้นอย่างน้อย 3 ประการ ที่ควรคำ�นึงถึง ได้แก่ (1) ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสม (2) วิธีการทำ� และ (3) ข้อควรระวังในการทำ�มี รายละเอียดดังนี้ (1) ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสม การทำ� NAM มีประสิทธิภาพมากที่สุดใน ระยะแรกเกิดจนถึงอายุประมาณ 3-4 เดือน ซึ่ง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 155

ก้อนไขมัน

กระดูกอ่อนปีกจมูก

ก. ลักษณะแบนตัวลงของกระดูกอ่อนปีกจมูกกรณี มีรอยแยกสองด้าน มีก้อนไขมันอยู่ตรงกลาง

ข. ลักษณะกระดูกอ่อนหลังการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม จมูกก้อนไขมันตรงกลางถูกยกออกก่อนเย็บส่วน ปลายจมูกให้ชิดกันตรงกึ่งกลางใบหน้า

รูปที่ 5-14 ก-ข การก�ำจัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก (ดัดแปลงจาก Cutting C et al. Presurgical columella elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstruc Surg 1998; 101: 630-639.)

เป็นช่วงที่กระดูกทารกยังอ่อนอยู่สามารถปรับแต่ง ประมาณ 6 สัปดาห์ ระดับของเอสโตรเจนและ รูปทรงได้บ้างเล็กน้อย โดยเฉพาะส่วนกระดูกอ่อน กรดไฮยาลูโรนิคในทารกก็จะลดลง ทำ�ให้ความยืดหยุน่ ปลายจมูก เนื่องจากในช่วงแรกเกิดร่างกายทารก ของกระดูกอ่อนลดลงด้วยเช่นกัน ดังนั้น หลังจาก จะมีระดับของกรดไฮยาลูโรนิค (hyaluronic acid) สูง ทารกได้ รั บ การตรวจพิ จ ารณาแล้ ว ว่ า มี สุ ข ภาพ ทำ �ให้ ก ระดู ก อ่ อ นมี ค วามยื ด หยุ่ น และถู ก บิ ดโค้ ง แข็งแรงดี การทำ�งานของสมองปรกติ ก็สามารถ (bending) ได้ในระดับหนึ่ง กรดไฮยาลูโรนิคนี้ เริม่ ทำ�เครือ่ งมือเมือ่ อายุประมาณ 1-2 สัปดาห์ และ เป็นส่วนประกอบของสารโปรตีนที่อยู่ระหว่างเซลล์ การทำ�จะยากขึ้นหลังจากทารกมีอายุ 3-4 เดือน ไป 6,11,12 (proteoglycan intercellular matrix) ได้รับจาก แล้ว มารดาผ่านทางรกตั้งแต่อยู่ ในครรภ์ โดยช่วงใกล้ สำ�หรับผู้เขียนจะเริ่มทำ�เครื่องมือเมื่อทารก คลอดมารดาจะมีระดับของฮอร์โ มนเอสโตรเจน อายุประมาณ 1 เดือน หลังจากการให้คำ�แนะนำ� (estrogen) เพิ่มสูงขึ้น เป็นผลกระตุ้นให้มีระดับ และช่วยเหลือเกี่ยวกับการให้นมโดยเฉพาะนมแม่ ของกรดไฮยาลูโรนิคสูงตาม กรดไฮยาลูโรนิคนี้จะ ตั้งแต่แรกเกิด รวมถึงการให้ค�ำ ปรึกษาและกำ�ลังใจ ทำ�งานร่วมกับสารโปรตีนของกระดูกอ่อน (cartilage ในการดูแลทารก โดยร่วมกับเพดานเทียมชนิดไร้แรง proteoglycan) ทำ�ให้เกิดการสลายของส่วนยึด เมื่ออายุ 2-4 สัปดาห์ เพื่อให้ทารกดูดนมได้ดีขึ้น ระหว่างเซลล์ (intercellular matrix) เป็นผลให้ ทั้งยังเป็นการเริ่มให้ผู้ดูแลทารกคุ้นเคยและเห็น เพิ่มความยืดหยุ่น (elasticity) ของกระดูกอ่อน ประโยชน์ของการใช้เพดานเทียม เป็นการกระตุ้น (cartilage) เอ็นยึด (ligament) และเนื้อเยื่อยึด ความร่วมมือของผู้ดูแลในการช่วยใส่อุปกรณ์ NAM (connective tissue) อย่างไรก็ตามหลังจากอายุ ให้แก่ทารกได้ดียิ่งขึ้นในขั้นตอนการรักษาต่อไป 156 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

(2) วิธีการทำ� ในที่นี้จะกล่าวถึงวิธีโดย Grayson ประเทศ สหรัฐอเมริกา ซึง่ ถือเป็นหลักพืน้ ฐานของการทำ� NAM และวิธที ผ่ี เู้ ขียนดัดแปลงจากเทคนิคของศูนย์การรักษา ความผิดปรกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า Chang Gung Memorial Hospital เสนอโดย Liou ประเทศ ไต้หวัน การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson การทำ� NAM แบบวิธีของ Grayson11,12 เริ่ม ด้วยการใช้เพดานเทียมชนิดไร้แรงเมื่อทารกอายุ 2 สัปดาห์ จากนั้นปรับแต่งให้เป็นเพดานเทียมชนิด มีแรงเพื่อจัดแนวโค้งสันเหงือกร่วมกับการใช้แถบ คาดนอกปาก การปรับแต่งทำ�ทุก 1-2 สัปดาห์ โดย กรออะคริลกิ ทีด่ า้ นในของเพลทบริเวณทีต่ อ้ งการให้ สันเหงือกบิดเข้าหา และเติมด้านตรงข้ามด้วยวัสดุ เสริมฐานฟันปลอม (soft denture liner) หลังจาก ทีส่ นั เหงือกถูกจัดเรียงจนมีชอ่ งว่างรอยแยกประมาณ 6 มิลลิเมตร หรือน้อยกว่า ซึง่ ทัว่ ไปใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์ ตำ�แหน่งปลายจมูกอยู่ใกล้แนวกึง่ กลาง ใบหน้ามากขึน้ จึงพิจารณาทำ�การปรับโครงสร้างจมูก ในการจั ด แนวโค้ ง สั น กระดู ก ขากรรไกรบน ประสิทธิผลของการปรับแต่งเครื่องมือและแรงกด ของแถบคาดที่พาดกดส่วนบนของโพรเลเบียมหรือ ริมฝีปากทีค่ ลุมสันเหงือกส่วนหน้าหรือเพดานปฐมภูมิ จะสัมพันธ์กับการยึดแน่นที่เพียงพอของเครื่องมือ ซึ่งได้จากความแนบของเครื่องมือที่มีขอบเขตและ ความหนาพอดี ไม่ขัดขวางการทำ�งานของเนื้อเยื่อ และอวัยวะภายในช่องปาก เช่น เนื้อยึด (frenum) ลิ้น และยังได้จากการออกแบบเครื่องมือให้มีปุ่มยื่น มาทางด้านหน้าและอยู่นอกช่องปาก มีแนวแกนทำ� มุม 45 องศา ในแนวดิ่งกับเพลท ปุ่มยื่นนี้จะอยู่ตรง บริเวณระหว่างรอยแยกของสันเหงือก มีจ�ำ นวน 1 ปุม่

ในกรณีที่เป็นรอยแยกด้านเดียว และมี 2 ปุ่มกรณี ที่มีรอยแยกสองด้าน ปุ่มนี้เป็นที่คล้องยางขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ หรือ 0.25 นิ้ว ซึ่งถูกพันยึดไว้ กับแผ่นเทป (steri-strip) ขนาดกว้าง ¼ หรือ 0.25 นิว้ แผ่นเทปนี้จะยึดติดกับแก้มของทารกเพื่อเพิ่มการ ยึดแน่นของเครื่องมือจากภายนอกช่องปาก ทั้งนี้ ควรติดเทปที่เป็นชนิดเยื่อกระดาษ เช่น ทรานสพอร์ (Transpore ) หรือไมโครพอร์ (Micropore ) รองไว้ที่แก้มทารกก่อนติดแผ่นเทปยึดเพื่อลดการ ระคายเคือง (รูปที่ 5-15 และ 5-17) หลังจากที่กระดูกสันเหงือกถูกจัดเรียงเข้าใกล้ แนวปรกติมากขึ้น จะพบว่าคอลัมเมลล่าและปลาย จมูกอยู่ ในตำ�แหน่งกึ่งกลางหรือใกล้เคียงกึ่งกลาง ใบหน้ามากขึ้นด้วยเช่นกัน ขั้นตอนต่อไป คือ การ ปรับโครงสร้างจมูกโดยการขยายขนาดรูจมูก และ การยืดเพิ่มความยาวของคอลัมเมลล่า โดยทำ�แกน ดันปลายจมูก (nasal stent) ส่วนแกนนีท้ �ำ จากลวด สเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.036 นิว้ (0.9 มิลลิเมตร) มีฐานอยู่กึ่งกลางรอยแยก ปลายลวดม้วนพับอยู่ ภายในรูจมูกหุ้มด้วยก้อนอะคริลิกเป็นส่วนแต่งจมูก (nasal bulb) ซึ่งเป็นส่วนที่จะขยายและปรับรูปร่าง รูจมูก ก้อนอะคริลิกนี้อยู่ ใต้กระดูกอ่อนปีกจมูก ด้านทีม่ รี อยแยก ชัน้ ในเป็นอะคริลกิ แข็ง (hard acrylic) ชั้นนอกสุดหุ้มด้วยวัสดุเสริมฐานฟันปลอม เช่น เพอร์มาซอฟท์ (Permasoft ) เพื่อป้องกันการ ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อบุจมูก การเพิ่มขนาดของ ก้อนอะคริลกิ จะทำ�ทีละน้อยตามการปรับแต่งเครือ่ งมือ โดยขนาดเพิ่มแต่ละครั้งที่เหมาะสมให้สังเกตจาก รอยซี ด ขาวเล็ ก น้ อ ยเนื้ อ ปี ก จมู ก ด้ า นบนขณะใส่ เครื่องมือ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 157

45o

ปุ่มยื่นนูนจากเพลทเพื่อคล้องยางวง ยางวงขนาด ¼ นิ้ว

แผ่นเทปยึดกว้าง ¼ นิ้ว

การยึดแน่นของเครื่องมือกรณีปากแหว่งเพดานโหว่ สองด้าน

การยึดแน่นของเครื่องมือกรณีปากแหว่งเพดานโหว่ ด้านเดียว

รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson ส่วนเพลทมีปุ่มยื่นเพื่อคล้องยางวงให้การยึดแน่น ของเครื่องมือเพิ่มขึ้นจากแรงภายนอกช่องปาก แถบเทปยึดขนาดกว้าง ¼ นิ้ว

แผ่นเยื่อกระดาษ ขนาดกว้าง ½ นิ้ว

ยางวงขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ นิ้ว

แถบเทปยึดขนาดกว้าง ¼ นิ้ว คล้องยึดกับยางวงขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ¼ นิ้ว

รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว โดยติดแผ่นเยื่อกระดาษบนแก้ม ก่อนติดแถบเทปยึด คล้องด้านที่มียางวงของแถบเทปบนปุ่มยื่นของเพลทแล้วยึดอีกปลายติดทับบน แผ่นเยื่อกระดาษ 158 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

แรงกดด้านหน้า

ยางวงขนาด ¼ นิ้ว แถบเทปยึด ขนาด ¼ นิ้ว

รูปที่ 5-17 การใส่เครือ่ งมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน วิธกี ารใส่เช่นเดียวกับกรณีมรี อยแยก ด้านเดียวแต่มีแถบเทปยึดและปุ่มยื่นสองด้าน และมีแรงกดทางด้านหน้า

วิธีทำ�แกนดันจมูกแสดงดังรูปที่ 5-18 กรณีที่ มีรอยแยกด้านเดียว และรูปที่ 5-19 กรณีสองด้าน กรณีที่ทำ�การแก้ไขภาวะที่มีรอยแยกสองด้าน จะมีส่วนประกอบของเครื่องมือเพิ่มเติมอีกสองส่วน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการยืดขยายคอลัมเมลล่า คือ (1) แถบเทป (Steristrip ) ในแนวดิง่ มีปลาย ด้านหนึ่งติดจากส่วนหน้าของโพรเลเบียมและปลาย อีกด้านยืดมาติดทีด่ า้ นหน้าของส่วนเพลทของเครือ่ งมือ และ (2) แถบแนวขวางโพรเลเบียม (horizontal prolabial band) ซึ่งเป็นยางวงต่อเนื่อง (elastic chain) คล้องบนปุ่มโลหะ (metal button) ที่ฝัง อยู่ส่วนหน้าของอะคริลิกที่หุ้มแกนดันปลายจมูกทั้ง สองข้าง จากนั้นห่อหุ้มยางวงต่อเนื่องด้วยวัสดุเสริม ฐานฟันปลอม เช่น เพอร์มาซอฟท์ เพื่อป้องกันการ ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ แถบแนวขวางนี้มีตำ�แหน่ง อยู่ตรงรอยต่อจมูกและริมฝีปาก (nasolabial fold) และถูกแต่งรูปร่างให้เกิดแรงกดเนื้อเยื่อส่วนนี้ ไว้ เพื่อควบคุมคอลัมเมลล่าที่ถูกยืดให้มีส่วนเว้าเข้าตาม

ธรรมชาติและไม่ให้มีความกว้างมากเกินไป (รูปที่ 5-20 และ 5-21) คอลัมเมลล่าจึงถูกยืดออกด้วย แรงดึงลงของเทปที่ยึดโพรเลเบียมกับเพลท ร่วมกับ แรงกดตรงรอยต่อจมูกและริมฝีปาก และแรงดัน ในทิศทางขึ้นบนและมาด้านหน้าบริเวณปลายจมูก เพื่อให้ได้รูปร่างจมูกและคอลัมเมลล่าที่ปรกติ ระยะ ห่างของแกนดันปลายจมูกทั้งสองข้างควรอยู่ใกล้กัน จมูกถูกดันในทิศทางเข้าด้านใน (mesially) และ ขึน้ ด้านบน (superiorly) นอกจากนี้ ระยะห่างระหว่าง แกนดันทั้งสองข้างควรจะไม่มาก เพื่อให้ส่วนโค้ง ของกระดูกอ่อนปีกจมูกอยู่ชิดกัน และได้ความกว้าง คอลัมเมลล่าพอเหมาะ ขัน้ ตอนการปรับแต่งเพลท และการเปลีย่ นแปลง ของแนวโค้งสันเหงือกและรูปทรงจมูกจากการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson สรุปได้ดังตารางรูปที่ 5-22 และ 5-23 สำ�หรับการแก้ไขในกรณีทม่ี รี อยแยก ด้านเดียวและสองด้านตามลำ�ดับ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 159

ลวดสเตนเลสขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว เป็นแกนของก้อนอะคริลิกดันจมูก ลวดดัดรูปร่างคล้ายคอหงส์

มีแรงดันในทิศทางขึ้นบน อะคริลิกแข็ง

อะคริลิกนิ่ม

มีแรงดันในออกด้านหน้า

รูปที่ 5-18 การท�ำแกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

แกนขี้ผึ้งเพื่อเป็นแนวในการท�ำแกนดันจมูก

ลวดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว

อะคริลิกแข็งที่หุ้มทับด้วยอะคริลิกนิ่ม

รูปที่ 5-19 การท�ำแกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน โดยอาจท�ำแกนด้วยแท่งขีผ้ งึ้ ก่อนเพือ่ เป็นแนวดัดลวด 160 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

45o

รูปที่ 5-20 ต�ำแหน่งเครือ่ งมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน ก้(nasal อนอะคริ ลิกดันในรูจมูก bulb) แรงดึงขึ้นไปด้านหน้า

แถบแนวขวางโพรเลเบียม

แรงกดเข้า แรงดึงลง

แรงดึงลง เทปติดโพรเลเบียมไปยังเพลท เพื่อให้แรงดึงส่วนโพรเลเบียมลง

ก. ลักษณะด้านหน้า

ข. ลักษณะด้านข้าง

รูปที่ 5-21 ก-ข ส่วนประกอบของเครือ่ งมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 161

ลักษณะ การเรียงตัวของสันเหงือก

ก

ทิศทางของแรงกระทำา แรงกดสันเหงือก

การปรับแต่งเพลท

แรงกด

แรงต้าน

ข 5 mm.

ค

ง

กรอผิวอะคริลิกแข็งออก 1 มม.

เติมอะคริลิกชนิดแข็ง (hard acrylic)

เติมอะคริลิกชนิดอ่อน (soft acrylic)

รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการท�า NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.

ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

162 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปทรงจมูก

ลักษณะกระดูกอ่อนปีกจมูก

รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการท�ำ NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ) (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.

ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 163

ลักษณะ การเรียงตัวของสันเหงือก

การปรับแต่งเพลท

แรงกด

ก

แรงต้าน

ข

ค 1 mm.

ทิศทางของแรงกระทำา แรงกดสันเหงือก

1 mm.

Build up nasal stent

ง

จ

กรอผิวอะคริลิกแข็งออก 1 มม.

เติมอะคริลิกชนิดแข็ง (hard acrylic)

เติมอะคริลิกชนิดอ่อน (soft acrylic)

รูปที่ 5-23 ขัน้ ตอนการปรับแต่งเครือ่ งมือ และการเปลีย่ นแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและรูปร่าง จมูกในการท�า NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.

ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.) 164 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปทรงจมูก

ลักษณะกระดูกอ่อนปีกจมูก

รูปที่ 5-23 ขัน้ ตอนการปรับแต่งเครือ่ งมือ และการเปลีย่ นแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและรูปร่าง จมูกในการท�ำ NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ต่อ) (ดัดแปลงจาก Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction.

ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001. Minneapolia, Minnesota, USA.) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 165

การทำ�เครื่องมือ CMU-NAM ผู้เขียนได้ดัดแปลงวิธีการทำ�เครื่องมือ NAM ตามวิธีของ Grayson และวิธีของศูนย์การรักษา ความผิดปรกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า Chang Gung Memorial Hospital ไทเป ประเทศไต้หวัน โดย Liou13 เพื่อให้สะดวกและง่ายขึ้น และที่สำ�คัญ ให้ทารกสามารถดูดนมจากเต้าได้ขณะที่ใส่เครือ่ งมือ เนือ่ งจากทารกไม่สามารถดูดนมจากเต้าได้ขณะที่ใส่ เครือ่ งมือลักษณะต้นแบบ ผูเ้ ขียนจึงได้ท�ำ การดัดแปลง เล็กน้อยตามความเหมาะสม เริ่มจากการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรงแล้วยึดลวดสเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.9 มิลลิเมตร ในส่วนเพลทขณะโรยอะคริลิกเพื่อทำ� เป็นแกนดันปลายจมูก มีวิธีการทำ�ดังแสดงในรูปที่ 5-24 โดยยังคงวัตถุประสงค์หลัก คือ เพื่อดัน ปลายจมูกขึ้นและต้านแรงจากแถบคาดนอกปาก ทีด่ งึ ปลายจมูกให้แบนตํา่ ลงขณะทีก่ ดสันเหงือกทีย่ น่ื ให้เข้าสูแ่ นวปรกติ พร้อมทัง้ ปรับขยายรูจมูกก่อนการ ผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปาก ทั้งนี้ ผู้เขียน ไม่ได้ทำ�การพิมพ์ส่วนรูจมูกและไม่ได้ใช้แถบยืดติด ที่ริมฝีปากบนแล้วดึงลงมาที่เพลทตามแบบต้นฉบับ ของ Grayson เพื่อลดขั้นตอนการทำ�เครื่องมือให้ ปลอดภัยมากขึ้นและรวดเร็วขึ้น และดัดลวดให้สั้น กว่าแบบของ Liou เพื่อให้ทารกดูดนมได้สะดวกขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการให้ทารกสามารถดูดนม จากเต้าได้ การดูดนมจากเต้าแม้จะทำ�ให้ทารกต้อง ใช้แรงมากกว่าการดูดจากขวดนมหรือจากการป้อน ด้วยอุปกรณ์ช่วยต่างๆ แต่ทำ�ให้ทารกได้ฝึกการใช้ กล้ามเนื้อขากรรไกรและกล้ามเนื้อรอบปากมากขึ้น นอกจากนี้ยังส่งเสริมสายใยรักแม่ลูกตามหลักการ เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อีกด้วย จากการผสมผสานหลักคิดในการทำ�เครื่องมือ แบบต่างๆ โดยพยายามคงหลักการทำ�งานของ เครื่องมือตามต้นแบบให้มากที่สุด แต่ ให้การทำ� 166 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เครื่องมือไม่ยุ่งยากซับซ้อน ผู้เขียนจึงได้ปรับการ ทำ�เครื่องมือให้ง่ายขึ้นกรณีที่แนวสันเหงือกไม่เบี่ยง ไปจากปรกติมากนัก ซึง่ พบว่าใช้ได้ดกี บั ทารกส่วนใหญ่ รวมทั้งประหยัดเวลาและลดความเครียดในการทำ� เครื่องมือ โดยมีหลักพื้นฐานจาก CMU-Plate I และ CMU-Plate II และให้ชื่อว่า CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I) (รูปที่ 5-25) สำ�หรับกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว CMU-NAM II สำ�หรับกรณีรอยแยก แบบสมบูรณ์สองด้าน (รูปที่ 5-28 และ 5-30) และ CMU-NAM III สำ�หรับกรณีมีรอยแยกสองด้าน แบบไม่สมบูรณ์ (รูปที่ 5-36) ดังรายละเอียดในรูปที่ 5-25 ถึง 5-36 การทำ� CMU-NAM มีลักษณะเฉพาะ คือ 1. ไม่พิมพ์รูจมูกตามแบบวิธีของ Grayson เพื่อความปลอดภัยของทารก 2. ความยาวของแกนดันปลายจมูกสัน้ กว่าแบบ ของ Liou เพื่อให้ทารกดูดนมได้สะดวกขึ้นทั้งจาก ขวดนมและจากเต้านมมารดา และช่วยให้ความเด่นชัด ของเครื่องมือบนใบหน้าทารกลดลงซึ่งมักมีผลต่อ สภาพจิตใจของมารดา 3. ลักษณะของเครื่องมือส่วนเพลทไม่คลุม สันเหงือกส่วนทีต่ อ้ งการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก 4. กรณีที่ความผิดปรกติของแนวโค้งกระดูก สันเหงือกปรากฏเฉพาะบริเวณส่วนหน้า คือ มีการ บิดออกนอกแนวปรกติเฉพาะปลายหน้าของสันเหงือก ชิ้นใหญ่ในกรณีที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ส่วนสันเหงือกชิ้นเล็กอยู่ในตำ�แหน่งค่อนข้างปรกติ หรือในกรณีท่มี ีรอยแยกสองด้านพบการยื่นออกไป ด้านหน้าและอาจเบี่ยงออกด้านข้างของสันเหงือก ชิ้นหน้า ขณะที่สันเหงือกชิ้นข้างมีตำ�แหน่งปรกติ ให้ทำ�เพลทตามหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง

5. กรณีที่มีการบิดเบี่ยงไปของสันเหงือกชิ้นเล็ก ตามหลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงก่อนโรยเพลท กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นเดียว หรือของสันเหงือก แต่เว้นไม่โรยอะคริลิกคลุมปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ชิ้นข้างกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ให้ทำ� หรือชิน้ หน้าส่วนทีต่ อ้ งการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก การจัดเรียงปลายสันเหงือกที่บิดเข้า ออกสู่แนวปรกติ

ก. เตรียมชุดอุปกรณ์อะคริลกิ ชนิดแข็งและชนิดนุม่

ข. เตรียมเยื่อกระดาษ พลาสเตอร์ท�ำแผลและกาว ติดฟันปลอม

ค. ท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง และเพิ่มลวดขนาด 0.9 มม. ดัดเป็นรูปโค้งดังรูป ยื่นขึ้น และสอดเข้า พอดีรูจมูกด้านที่มีรอยแยกเป็นแกนดันจมูก

ง. ผสมอะคริลกิ ชนิดแข็ง ปัน้ เป็นก้อนเล็กๆ หุม้ ปลาย ลวดเพื่อเป็นแกนกลางให้ส่วนเสริมรูจมูกซึ่งจะพยุง ปลายจมูกไม่ให้ถูกกดลงตามกระดูกสันเหงือกขณะ ถูกกดลงด้วยแรงจากแถบคาดนอกปาก

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 167

อะคริลิกนุ่ม

จ. หุ้มทับแกนส่วนเสริมรูจมูกด้วยอะคริลิกชนิดนุ่ม แต่งให้มีรูปร่างนูนขึ้นด้านบนและชี้ในทิศเข้าหาแกน กลางล�ำตัวตามรูปร่างจมูกปรกติ

ฉ. ส�ำหรับเครื่องมือชิ้นแรก ส่วนเสริมรูจมูกจะมี ขนาดเล็กตามขนาดช่องว่างที่มี และรูปทรงยังไม่ จ�ำเป็นต้องมีลักษณะสมบูรณ์

ช. ใส่เครื่องมือให้เข้าที่เพื่อตรวจสอบความพอดี คือ แกนดันจมูกไม่สูงเกินไป ส่วนเสริมรูจมูกไม่ใหญ่ เกินไป และไม่ให้มีส่วนใดกดหรือระคายเคืองเนื้อเยื่อ ในช่องปาก จมูก และริมฝีปาก

ซ. เพิ่มการยึดแน่นด้วยกาวติดฟันปลอมปริมาณ เล็กน้อยเปลี่ยนกาวใหม่ขณะท�ำความสะอาดเครื่อง มือด้วยน�้ำอุ่นและขัดด้วยแปรงสีฟันวันละหนึ่งครั้ง

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

168 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ. ใช้นิ้วกดเบาๆ 10 วินาที เพื่อช่วยให้เครื่องมือ แนบในต�าแหน่งที่ถูกต้อง

ญ. ตรวจสอบว่าทารกสามารถดูดนมได้ตามปรกติ ทั้งจากเต้านมแม่หรือจากขวดนม

ฎ. รูปร่างจมูกก่อนใส่เครื่องมือ

ฐ. ขณะใส่เครื่องมือ สังเกตว่าจมูกด้านที่ถูกปรับแต่ง มีสีซีดขาวเล็กน้อยในระยะแรก

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�า NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 169

ฒ. ปรับความสูงของแกนดันจมูก ปรับรูปทรงและ เพิ่มขนาดของส่วนเสริมรูจมูก พร้อมไปกับการจัด แนวโค้งสันเหงือกขณะที่ท�ำการกรอแต่งหรือท�ำ เพลทใหม่ให้พอดีกับขนาดขากรรไกรบนของทารก ที่เพิ่มขึ้นตามการเจริญเติบโต ส่วนเสริมรูจมูกมี ลักษณะคล้ายหยดน�ำ้ ที่มีส่วนนูนสุดอยู่ด้านบน ชี้เข้า แกนกลางล�ำตัวและเอียงไปด้านหน้าเพื่อดันปลาย จมูกขึ้น

ณ. ส่วนเสริมรูจมูกจะค่อยๆ ถูกปรับทั้งรูปทรงและ ต�ำแหน่งเพื่อให้ได้รูปร่างจมูกใกล้เคียงปรกติมาก ที่สุดแต่ให้ดันจมูกสูงกว่าด้านปรกติและมีขนาด ใหญ่กว่ารูจมูกปรกติเล็กน้อยเพื่อชดเชยกับการคืน กลับหลังการผ่าตัด ระวังไม่ให้กดหรือดันส่วนกระดูก ก้นหอยของจมูก (nasal concha) เพราะส่วนนี้ ความยืดหยุ่นขอเนื้อเยื่ออ่อนน้อยเครื่องมือจะถูก ดันออกท�ำให้หลุดง่าย

ด. ขนาดและรูปร่างจมูกก่อนการปรับแต่ง

ต. ขนาดและรูปร่างจมูกหลังการปรับแต่ง

รูปที่ 5-24 ก-ต ขั้นตอนการท�ำ NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก (ต่อ)

170 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

CMU-NAM I (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding I) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM I สำาหรับกรณีรอยแยกด้านเดียวแบบสมบูรณ์14 แสดงในรูปที่ 5-25 ถึง 5-27 สามารถเจาะรูเล็กๆ บนเครื่องมือเพื่อร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่ เพื่อให้สะดวกในการดึง เครื่องมือออกจากปากและให้สังเกตได้ง่ายว่าเครื่องมือยังอยู่ในปาก

ก. ลักษณะเครื่องมือ : เพลทไม่ ข. เจาะรูเล็กๆ บนเครื่องมือเพื่อ ค. ปายกาวติดฟันฟลอมเล็กน้อย คลุมสันเหงือกส่วนที่ต้องการกด ร้อยไหมขัดฟันหรือด้ายเส้นใหญ่ เพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเครื่องมือ ในปาก เข้าสู่แนวปรกติ

ง. ใส่เครื่องมือในปากทารก ใช้นิ้วมือกดเบาๆ ให้แนบเพดาน รอประมาณ 10-15 วินาที ตรวจสอบความพอดีและการยึด ติดของเครื่องมือ กรอด้านในของขอบเพลทส่วนหน้า (ศรชี้) เพื่อให้ขอบของเพลทห่างจากสันเหงือกส่วนที่ต้องการกดเข้า สู่แนวปรกติแกนดันจมูกอยู่กลางรูจมูกและดันปีกจมูกขึ้น รูปที่ 5-25 ก-ซ เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 171

จ.-ฉ. กรณีทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย เมื่อยึดเครื่องมือในปากขอบด้านหน้าของเครื่องมือห่าง ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่ที่ต้องการกดเข้าด้วยแถบคาดนอกปาก (ศรชี้) ขณะที่แกนดันจมูกช่วยพยุง และขยายขนาดรูจมูก ติดไหมขัดฟันหรือด้ายที่ร้อยไว้กับหน้าผากเพื่อให้สะดวกการจับเครื่องมือขณะใส่ หรือถอดเครื่องมือออกจากปาก

ช. ทารกสามารถดูดนมจากเต้าได้

ซ. ด้านข้างขณะใส่เครื่องมือ

รูปที่ 5-25 ก-ซ เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว (ต่อ)

172 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย ฐานจมูก ด้านซ้ายแบนราบ ปลายสันเหงือกขวาเบี่ยงออก ด้านหน้า

ข. ขณะใส่เครื่องมือ แกนดันปลายจมูกอยู่ต�่ากว่า สันเหงือกที่เบี่ยงออก เพื่อไม่ให้ขัดขวางการดูดนม จากเต้า

ค.-ง. ขณะใส่เครื่องมือ ลวดแกนดันปลายจมูกไม่กดเนื้อเยื่ออ่อน เจาะรูร้อยด้ายหรือไหมขัดฟันเพื่อให้สะดวก และปลอดภัยในดึงเครื่องมือออกจากปาก จากนั้นปิดทับด้วยแถบคาดนอกปากเหนือเครื่องมือเพื่อกดปลาย สันเหงือกเข้า รูปที่ 5-26 ก-ง ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 173

ก. ทารกมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา เครื่องมือช่วยปรับโครงสร้างจมูกด้านขวาที่แบนราบให้สูงกว่า ด้านปรกติเล็กน้อย โดยเพิ่มความยาวลวดแกนดันปลายจมูกอีกเล็กน้อยเพื่อให้อยู่เหนือแถบคาดนอกปาก ขณะใส่เครื่องมือ ท�าให้จับเครื่องมือได้สะดวก แต่ต้องไม่ยาวจนขัดขวางการดูดนมของทารก แถบคาดมี ความกว้าง ¼ นิ้ว โดยตัดแผ่นพลาสเตอร์ออก ¼ นิ้ว ตามยาวเฉพาะส่วนที่จะวางกดทับสันเหงือกก่อนพับ ตามวิธีในรูปที่ 5-7 และ 5-28

ข.-ค. ส่วนเพลทด้านที่สัมผัสลิ้นเป็นผิวขัดเรียบ แต่ไม่จ�าเป็นต้องขัดจนลื่นเงามันแบบฟันปลอม เพื่อไม่ให้ผิว เพลทลื่นจนทารกดูดนมยาก เจาะรูส่วนเพลทเพื่อร้อยด้ายหรือไหมขัดฟันเพื่อเพิ่มความปลอดภัยในการดึง เครื่องมือออกจากปากทารก แล้วติดปลายด้ายไว้ที่หน้าผากหรือข้างแก้ม และกรอด้านในเพลทส่วนที่ติดกับ ปลายสันเหงือกที่ต้องการกดเข้า (วงรีสีเหลือง) เพื่อปรับแนวโค้งขากรรไกรบน รูปที่ 5-27 ก-ค ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา 174 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

CMU-NAM II (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding II) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM II สำ�หรับกรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน โดยใช้หลักการทำ� เพดานเทียมชนิดไร้แรง กรณีที่แนวโค้งสันเหงือกชิ้นเล็กทั้งสองข้างอยู่ในแนวปรกติหรือค่อนข้างปรกติ แสดงในรูปที่ 5-28 และใช้หลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีที่แนวโค้งสันเหงือกชิ้นเล็กอยู่บิดเข้า ด้านใน เพื่อจัดให้ระยะปลายสันเหงือกชิ้นเล็กห่างกันมากพอที่จะกดสันเหงือกชิ้นหน้าเข้าด้านใน แสดงใน รูปที่ 5-29

ก. ลักษณะเครื่องมือจากห้องปฏิบัติการ

ข. ส่วนดันจมูกในเครื่องมือชิ้นแรกจะมีขนาดเล็กตาม ขนาดช่องจมูก

ค. ลักษณะเครื่องมือบนรอยพิมพ์ฟัน ให้ลวดห่างจาก ชิ้นเหงือกที่ต้องการกด

ง. เพิ่มขนาดและปรับต�ำแหน่งของส่วนปรับแต่ง รูปร่างจมูกตามการเจริญของทารก

รูปที่ 5-28 ก-ง เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดไร้แรง

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 175

การจัดสันเหงือกชิ้นเล็กในกรณีรอยแยกด้านเดียว หรือสันเหงือกชิ้นข้างในกรณีรอยแยกสองด้าน ที่เบี่ยงเข้าในให้อยู่ในแนวปรกติ ควรทำ�ในขั้นตอนปฏิบัติการโดยใช้หลักการทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงตาม ที่กล่าวไว้ข้างต้น

ก. รอยพิมพ์กรณีมีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน สันเหงือกชิ้นข้างบิดเข้าใน

ข. หมุนขยายความกว้างปลายหน้าสันเหงือกชิ้นข้าง 2 มม. และขยับชิ้นหน้าเข้าเล็กน้อย

ค. ท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรงคลุมสันเหงือก อาจ ดัดแปลงโดยเว้นส่วนเพลทไม่คลุมสันเหงือกชิ้นหน้า และตรวจสอบขอบเขตเครื่องมือในปากทารกซ�้ำ อีกครั้ง จากนั้นดัดลวดท�ำแกนดันจมูก

ง. อาจวางแถบคาดนอกปากเพื่อช่วยก�ำหนดและ ตรวจสอบความยาวและความโค้งของลวด โดยให้ ลวดวางอยู่ด้านบนของแถบคาด ขณะวัดระยะความ ยาวลวดให้ม้วนเก็บปลายลวดเพื่อไม่ให้เป็นอันตราย ต่อทารก (ดังรูปที่ 5-24 ค)

รูปที่ 5-29 ก-ต เครือ่ งมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง 176 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. ตรวจต�ำแหน่งลวดในจมูก ปลายลวดมนและ ฉ. ลวดโค้งตามกายวิภาคและไม่ขัดขวางการดูดนม ม้วนเข้าไม่ให้ขัดขวางการกดสันเหงือกเข้าและ ปลายลวดดัดโค้งขึ้น ไม่กดริมฝีปาก

ช. เติมอะคริลิกหุ้มปลายลวดท�ำส่วนเสริมรูจมูกให้มี รูปทรงรีเหมือนภายในรูจมูก ชี้เข้าหากัน

ซ. ส่วนเสริมรูจมูกมีลักษณะคล้ายหยดน�้ำที่มีส่วน นูนสุดอยู่ด้านบน ชี้เข้าแกนกลางล�ำตัวและเอียงไป ด้านหน้าเพื่อดันปลายจมูกขึ้น

ฌ. ตรวจสอบเครื่องมือในช่องปาก และให้พอดีกับ ช่องจมูก

ญ. ปลายจมูกถูกดันขึ้นและมีสีซีดเล็กน้อย

รูปที่ 5-29 ก-ต เครือ่ งมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียมชนิดมีแรง (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 177

ฎ. ตัดพลาสเตอร์ปิดแผลให้กว้างประมาณ ¾ นิ้ว

ฐ. พับท�ำแถบคาดนอกปาก

ฒ. เตรียมใส่เครื่องมือพร้อมแถบคาด

ณ. บีบแก้มขณะใส่แถบคาด

ด. เครื่องมือและแถบคาดนอกปาก

ต. ส่วนประกอบของเครื่องมือด้านข้าง

รูปที่ 5-29 ก-ต เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการท�ำเพดานเทียม ชนิดมีแรง (ต่อ) 178 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือก กรณีทม่ี รี อยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านและกระดูกสันเหงือกส่วนเพดานปฐมภูมเิ บีย่ งไปด้านใดด้านหนึง่ ก่อนการใช้แถบคาดนอกปากกดสันเหงือกจำ�เป็นต้องจัดชิ้นเหงือกดังกล่าวให้อยู่ ในแนวกึ่งกลางใบหน้า โดยอาจใช้วิธีการเพดานเทียมชนิดมีแรงดังรายละเอียดข้างต้น หรืออาจใช้แรงตึงของแก้มที่ติดกับแถบ เยื่อกระดาษผ้าที่พันรอบสันเหงือก (รูปที่ 5-30) หลังจากที่ส่วนดังกล่าวอยู่ตรงกึ่งกลางใบหน้าแล้ว ให้ใช้ เทปดึงต่อแต่ลดแรงลงเล็กน้อยเพื่อพยุงไว้จนกว่าจะได้รับการผ่าตัด

ก. เตรียมพลาสเตอร์ชนิดเยื่อกระดาษกว้างประมาณ 8 มม.

ข. ตัดครึ่งแถบเยื่อกระดาษบริเวณส่วนกลาง

ค. พับด้านกาวเข้าหากัน

ง. พับครึ่งส่วนกลาง

จ. น�ำส่วนที่พับครึ่งมาพับรอบสันเหงือกปฐมภูมิ

ฉ. พับทบให้ด้านกาวมาบรรจบกัน

รูปที่ 5-30 ก-ฐ การแก้ไขการเบีย่ งของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและแถบคาดนอกปาก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 179

ช. ดึงปลายที่เหลือไปด้านที่ต้องการเคลื่อนสันเหงือก พร้อมกับบีบแก้มด้านนั้นด้วยแรงพอประมาณ

ซ. ให้มีแรงดึงสันเหงือกเข้าหาแนวกลางใบหน้าและ มีทิศขึ้นด้านบนเล็กน้อย

ฌ. เตรียมใส่เพดานเทียมและแถบคาดนอกปาก

ญ. ใส่เครื่องมือให้เข้าที่และติดแถบคาดด้านหนึ่ง

ฎ. บีบแก้มทั้งสองด้านเข้าหากันขณะที่ติดปลายแถบ คาดอีกด้านหนึ่ง

ฐ. ตรวจสอบการยึดแน่นของเครื่องมือและต�าแหน่ง แถบคาด

รูปที่ 5-30 ก-ฐ การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและแถบคาด นอกปาก (ต่อ) 180 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การปรับเครื่องมือ CMU-NAM ดังได้กล่าวในตอนต้นแล้วว่าการทำ� NAM มี ประสิทธิภาพมากที่สุดในระยะแรกเกิดจนถึงอายุ ประมาณ 3-4 เดือน ซึ่งเป็นช่วงที่กระดูกทารกยัง อ่อนอยู่สามารถปรับแต่งรูปทรงได้เนื่องจากยังมี ระดับของกรดไฮยาลูโรนิคสูง ทำ�ให้กระดูกอ่อนมี ความยืดหยุน่ และถูกบิดโค้งได้ในระดับหนึง่ หลังจาก ที่ทารกคุ้นเคยกับเพดานเทียมชนิดไร้แรงและชนิด มีแรงตามลำ�ดับ ก็เริ่มทำ�การปรับโครงสร้างจมูก ไปพร้อมๆ กับการปรับโครงสร้างขากรรไกรบน โดยเพิ่มส่วนเสริมจมูกส่วนปลายเพื่อขยายขนาด รูจมูกและปรับตำ�แหน่งกระดูกอ่อนจมูกให้โด่งขึ้น และอยู่ ใกล้แนวกลางใบหน้ามากขึ้น พร้อมทั้งยืด ส่วนคอลัมเมลล่าไปในขณะเดียวกัน การปรับแต่ง เครื่องมือแบ่งออกเป็น 3 ส่วน ดังนี้ 1. การปรับขนาดเครื่องมือ ขณะให้การรักษา ต้องปรับขนาดเครื่องมือ ให้พอดีกับขนาดขากรรไกรที่ใหญ่ขึ้นตามการเจริญ เติบโตของทารก แต่ไม่จำ�เป็นต้องพิมพ์ปากทารก ทุกเดือน ทั่วไปสามารถใช้เพลทเดิมได้ 2-3 เดือน แล้วค่อยพิมพ์ปากใหม่ การปรับขนาดเครือ่ งมือโดยการกรอแต่งเพลท ทำ�โดยอาศัยหลักการเจริญขยายออกด้านข้างของ ขากรรไกรบนแบบตัววี (V-principle) ทำ�ได้ 2 วิธี คือ วิธที ห่ี นึง่ การกรอเพลท เป็นการกรอแต่งแบบง่าย โดยกรอด้านในของเพลทส่วนที่คลุมสันเหงือกด้าน ใกล้แก้มตั้งแต่บริเวณตํ่าจากยอดสันเหงือกลงไป จนถึงขอบเพลททีอ่ ยูเ่ กือบถึงส่วนทบเยือ่ เมือกด้านแก้ม (mucobuccal fold) ออกประมาณ 1 มิลลิเมตร อย่างสมํ่าเสมอ วิธีนี้ ใช้เมื่อเพลทมีความหนามาก พอให้กรอบางส่วนออกได้ หรือ วิธีที่สอง การเติม เข้าและกรอออก โดยเติมอะคริลิกบนเพลทส่วนที่

คลุมสันเหงือกด้านใกล้แก้มตั้งแต่บริเวณเหนือยอด สันเหงือกลงไปจนถึงขอบเพลทตรงส่วนทบเยือ่ เมือก ด้านแก้มให้หนาเพิม่ ขึน้ ประมาณ 1 มิลลิเมตร โดยตลอด จากนั้นกรออะคริลิกเก่าที่อยู่ด้านในส่วนที่สัมผัส เหงือกออก 1 มิลลิเมตร เช่นเดียวกับวิธีที่หนึ่ง จะได้ เพลทที่กว้างขึ้นแต่ความหนาใกล้เคียงเดิม (รูปที่ 5-31) วิธีนี้ต้องระวังให้อะคริลิกใหม่ที่เติมเชื่อม ติดดีกับอะคริลิกเก่า จากนั้นแต่งเพลทให้เรียบมน และให้ทารกลองใช้ดูดนม สังเกตจนมั่นใจว่าทารก สามารถดูดนมได้ดี เครื่องมือไม่หลุด ก่อนให้ทารก กลับบ้าน ความจำ�เป็นในการปรับขนาดเครือ่ งมือพิจารณา จากการเจริญเพิม่ นํา้ หนักของทารกและการยึดแน่น ของเครื่องมือ หากนํ้าหนักทารกไม่ค่อยเพิ่มมากนัก และใส่เครื่องมือได้ดี ไม่หลุด ก็ ไม่จำ�เป็นต้องปรับ ขนาด หากนํ้าหนักเพิ่มได้ใกล้เคียงปรกติอาจทำ�การ กรอแต่งเพลทตามวิธีข้างต้น แต่ในบางรายที่มีการ เจริญเติบโตเร็วมากและการกรอแต่งส่วนเพลทใช้ ไม่ได้ผล เช่นนี้อาจต้องพิมพ์ปากทำ�เครื่องมือใหม่ ทุก 4-6 สัปดาห์ 2. การปรับตำ�แหน่งส่วนแกนดันปลายจมูก แกนดันปลายจมูกซึ่งเป็นส่วนของเครื่องมือที่ ทำ�จากลวดสเตนเลสสตีลกลมขนาด 0.9 มิลลิเมตร มีลักษณะเป็นก้านยาวยึดติดกับส่วนเพลทและออก จากเพลทบริเวณตรงกลางรอยแยก อยู่ห่างจาก ชิ้นสันเหงือกที่ต้องการจัดเรียงและไม่กดเนื้อเยื่อ ริมฝีปากขณะที่แก้มถูกบีบเข้าหากันเวลาใส่แถบ คาดนอกปาก จึงมักวางอยู่หน้าต่อแถบคาดนอกปาก (รูปที่ 5-29 ถึง 5-33 และ 5-34 ข,ง) แต่กส็ ามารถวาง อยู่หลังต่อแถบคาดได้หากพิจารณาแล้วว่าเครื่องมือ ไม่ขัดขวางต่อการกดสันเหงือกเข้า ที่สำ�คัญช่วยให้ ทารกดูดนมได้สะดวกเป็นธรรมชาติมากขึ้น และ ช่วยให้มารดารู้สึกดีขึ้น การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 181

ก

ง

ช

ข

ค

จ

ฉ

ซ

รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก ก) กรอเอาส่วนขัดมันเงาออก ข) ทาวัสดุยึดติด ค-ง) เพิ่มอะคริลิกที่ส่วนบนของเพลท (ในที่นี้ ใช้วัสดุอุดฟันเพื่อให้เห็นสีแตกต่าง ที่ชัดเจน) จ) ส่วนเพลทหนาขึ้น ฉ) กรออะคริลิกเก่า (สีชมพู) ออก และขัดเรียบ ช-ซ) เครื่องมือ หลังการปรับขยายขนาด

เนื่องจากมองไม่เห็นลวดยื่นโผล่ออกมาซึ่งเป็นที่สังเกตเห็นได้ง่าย หรือในกรณีหลังจากจัดสันเหงือกอยู่ใน ตำ�แหน่งที่ดีแล้วและอยู่ระหว่างรอการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ก็สามารถวางอยู่หลังต่อแถบคาดได้เพื่อลดการ หลุดของเครื่องมือจากการดึงหรือแกะเครื่องมือออกเองของทารกโดยเฉพาะหลังจากมีอายุ 4-5 เดือน ไปแล้ว (รูปที่ 5-25 ช, 5-34 ก,ค และ รูปที่ 5-35 ช)

182 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ยึดส่วนแกนดันจมูกที่แยกชิ้นออกจากเครื่องมือ เดิมกับรอยพิมพ์ใหม่ โดยประมาณให้ใกล้เคียงกับ ต�ำแหน่งเดิมมากที่สุด

ข. โรยอะคริลิกชนิดแข็งเพื่อท�ำส่วนเพลท แต่ง เครื่องมือให้เรียบร้อย ก่อนน�ำไปใส่ให้ทารกและ ปรับต�ำแหน่งส่วนดันจมูกให้พอดี

ค. ผสมอะคริลกิ ชนิดอ่อนเพือ่ หุม้ ทับก้อนอะคริลกิ เดิม

ง. เติมและแต่งให้ได้รูปร่างที่ถูกต้อง เรียบมนก่อนใน ไปจุ่มในน�้ำอุ่นจัดเพื่อให้อะคริลิกแข็งตัว

จ. เครื่องมือชิ้นใหม่ที่ปรับแต่งเรียบร้อย

ฉ. ตรวจสอบความพอดีของเครื่องมือ

รูปที่ 5-32 ก-ฉ การท�ำเครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 183

ก. ลักษณะเครื่องมือกรณีมีรอยแยกด้านเดียว

ข. ส่วนแกนดันจมูกยาวมากพอที่จะวางอยู่เหนือ แถบคาดนอกปาก

ค. การใส่เครื่องมือ

ง. ส่วนแกนดันจมูกปรับตามความโค้งของกายวิภาค และไม่ขัดขวางการดูดนม

จ. ตรวจสอบเครื่องมือไม่ให้ขัดขวางการดูดนมของ ทารก : ลองให้ทารกดูดนมจากเต้าขณะใส่เครื่องมือ CMU-NAM โดยแม่ช่วยดันหัวนมใส่ปากทารกใน จังหวะแรก

ฉ. ให้ทารกดูดนมจากเต้าในท่าที่ถูกต้อง โดยแม่ช่วย ประคองศี ร ษะทารกและจั ด หั ว นมให้ อ ยู ่ ใ นปาก เพื่อให้ดูดได้ง่ายขึ้น

รูปที่ 5-33 ก-ฉ ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่นอก แถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว 184 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. การปรับเสริมปลายจมูก เป็นการปรับส่วน nasal bulb หรือ ก้อนอะคริลกิ ทีอ่ ยูป่ ลาย nasal stent โดยการเติมอะคริลกิ ชนิดอ่อน หุ้มบนอะคริลิกเดิมที่แข็งตัวแล้ว (ดังรูปที่ 5-32) ก่ อ นการเติ ม ให้ ป รั บ แกนดั น ปลายจมู กให้ อ ยู่ ใ น ตำ�แหน่งที่ถูกต้องและไม่ดันจมูกสูงมากจนเกินไป เพราะจะทำ�ให้เครื่องมือใส่ไม่พอดีและการยึดแน่น ของเครื่องมือลดลง ในการเติมขนาดของก้อน อะคริลิกที่ขยายขนาดรูจมูกนี้ควรแต่งให้ได้รูปร่าง ตามกายวิภาคปรกติ คือ ให้จมูกโด่งสูงขึ้นในแนว แกนกลางใบหน้า (mesially and superiorly) โดย ค่อยๆ เติมจนมีรูปทรงคล้ายหยดนํ้าที่มีส่วนนูนสุด อยู่ด้านบน ชี้เข้าแกนกลางลำ�ตัวและเอียงไปด้านหน้า เพื่อดันปลายจมูกขึ้น (รูปที่ 5-29 ช-ซ) และไม่กด เนื้อเยื่อส่วนปีกจมูกจนทำ�ให้การยึดแน่นลดลงและ ทำ�ให้เกิดแผลได้ กรณีที่มีรอยแยกด้านเดียวให้ เปรียบเทียบรูปทรงจมูกด้านทีม่ รี อยแยกกับด้านปรกติ ส่วนกรณีที่มีรอยแยกสองด้านให้ใช้การประมาณ การปรับโครงสร้างจมูกส่วนปลายนี้ ทำ�ทุก 1-2 สัปดาห์ (ทั้งนี้ ควรพิจารณาความลำ�บากในการเดิน ทางของผู้ปกครองในการนำ�ทารกมาพบทันตแพทย์ ด้วย) จนได้จมูกที่มีรูปร่างปรกติแต่สูงกว่าและมี ขนาดรู จ มู กใหญ่ ก ว่ า ด้ า นปรกติ เ ล็ ก น้ อ ยขณะใส่ เครื่องมือเนื่องจากมีรายงานการคืนกลับของโครง สร้างจมูกภายหลังการผ่าตัด9 จึงควรทำ�การขยาย มากกว่าปรกติเล็กน้อย ในการเพิ่มขนาดและความ สูงแต่ละครั้งให้สังเกตจากสีผิวปีกจมูกด้านบนที่ซีด ลงซึ่งจะเป็นปรกติหลังทำ�การขยายไม่นาน แต่ควร ระวังไม่ขยายขนาดรูจมูกมากจนเกินไป ดังนั้นจึง ควรปรึกษาศัลยแพทย์ตกแต่งร่วมด้วย และหลังการ ผ่าตัดควรใส่อุปกรณ์ซิลิโคนช่วยพยุงจมูก (silicone nasal conformer) เป็นเวลา 6-8 เดือน ร่วมด้วย (รายละเอียดบทที่ 7)

เมื่อทารกมีอายุประมาณ 5-6 เดือน ขึ้นไป มักจะใช้มอื ดึงและ/หรือใช้ลน้ิ ดันเครือ่ งมือออก ดังนัน้ ในกรณีที่รอการผ่าตัดเย็บแก้ไขจมูก ริมฝีปาก และ เพดานในการผ่าตัดครั้งเดียวซึ่งมักทำ�เมื่ออายุ 1 ปี หลังจากได้ทำ�การจัดแนวสันเหงือกและปรับรูปจมูก ดีแล้ว แนะนำ�ให้ดัดแกนลวดดันจมูกสั้นลงพอดีกับ หรือตํา่ กว่าความโค้งนูนของริมฝีปากแล้วปิดทับด้วย แถบคาดนอกปาก (รูปที่ 5-34 ก และ ค) นอกจากนี้ กรณีที่ทารกแพ้เทปเยื่อกระดาษ หรือเริ่มดึงแถบคาดออก สามารถดัดแปลงแถบคาด เป็นหมวกหรือผ้าคล้องหู (ตัวอย่างรูปที่ 5-35)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 185

ก. แถบคาดนอกปากอยู่หน้าต่อส่วนแกนดันจมูก

ข. แถบคาดนอกปากอยู่หลังต่อส่วนแกนดันจมูก

ค. กรณีมีรอยแยกด้านเดียว : เครื่องมือไม่ขัดขวาง การดูดนมของทารก

ง. กรณีมีรอยแยกสองด้าน : เครื่องมือไม่ขัดขวาง การดูดนมของทารก

รูปที่ 5-34 ก-ง ต�าแหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก

186 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก-ข. ก่อนรักษา : มีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้าย จมูกด้านซ้ายแบนลง ปลายสันเหงือกด้านขวา เบี่ยงออกด้านนอก

ค. ขณะรักษา : ท�ำการจัดเรียงแนวสันเหงือกและ ปรับรูปร่างจมูกด้วยเครื่องมือ NAM ดัดแปลงและ แถบคาดนอกปาก

ง. เมื่อทารกโตขึ้นมักจะดึงเครื่องมือออก จึงดัดลวด ตามความโค้งของริมฝีปากให้พอดีหรือต�่ำกว่าความ สูงส่วนนูนริมฝีปากก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก เพื่อให้ทารกดึงเครื่องมือออกยากขึ้น

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�ำหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 187

จ. ทารกอยู่ในท่านั่งเอนขณะดูดนมเพื่อลดการส�าลัก

ฉ. เครื่องมือต้องไม่ขัดขวางการดูดนมของทารก

ช. ใส่แถบผ้าคาดทับลวดดันจมูก

ซ. เมื่อโตขึ้น ทารกมักใช้มือดึงและ/หรือใช้ลิ้นดัน เครื่องมือออก

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�าหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ (ต่อ)

188 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ. ขณะถอดเครื่องมือ : ความกว้างรอยแยกลดลง จมูกและริมฝีปากใกล้เคียงปรกติมากขึ้น

ญ. ขณะใส่เครื่องมือ : จมูกถูกดันขึ้นมากขึ้นเพื่อ รักษารูปทรง ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดเพื่อปองกัน ไม่ให้รอยแยกกลับขยายกว้างขึ้นในช่วงระหว่างรอ การผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปาก

ฎ. แนวสันเหงือกก่อนรักษา

ฏ. แนวสันเหงือกหลังการจัดเรียง ก่อนการผ่าตัด

รูปที่ 5-35 ก-ฏ ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง ส�าหรับทารกโตและ ทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 189

CMU-NAM III (Chiang Mai University-Nasoalveolar Molding III) ตัวอย่างเครื่องมือ CMU-NAM III สำ�หรับกรณีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ แสดงในรูปที่ 5-36 เป็นกรณีที่ปรากฏรอยแยกจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าทั้งสองด้าน แต่เพดานยังเชื่อมติดกันอยู่ สามารถทำ�การปรับโครงสร้างจมูกและจัดแนวสันกระดูกขากรรไกรบนโดยไม่จำ�เป็นต้องพิมพ์ปากเพื่อทำ� ส่วนเพดานเทียม โดยอาศัยหลักการทำ�เช่นเดียวกับที่กล่าวแล้วข้างต้น ดังแสดงตัวอย่างในรูปที่ 5-36 จาก การตรวจ พบว่า ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรง มีนิ้วมือและนิ้วเท้าเกินทั้งสองข้าง แต่ไม่พบรายงานของกลุ่ม อาการ ได้รับการเย็บฐานจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 6 เดือน

ก. รูปหน้าด้านตรง

ง. มีนิ้วมือเกินทั้งสองข้าง

ข. รูปหน้าด้านข้าง

ค. มีรอยแยกเฉพาะจมูก ริมฝีปาก และสันเหงือกด้านหน้าทั้งสองด้าน

จ. มีนิ้วเท้าเกินทั้งสองข้าง

รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ 190 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฉ. ท�ำการพิมพ์ส่วนกายวิภาคด้านนอกของหน้าผาก และจมูก

ช. ท�ำบล็อกก่อปูน พลาสเตอร์เป็นฐาน ซ. แบบปูนชั้นบนและรอยพิมพ์ รองรับรอยพิมพ์ก่อนเทปูนอีกชั้นทับบน รอยพิมพ์

ฌ. อาจท�ำการเทปูนสโตนบนรอย ฌ. อาจท�ำการเทปูนสโตนบนรอย ฎ. ท�ำแผ่นอะคริลิกตามความโค้ง หน้าผากและดัดลวดตามรูปร่างจมูก พิมพ์ โดยไม่ท�ำบล็อก พิมพ์ โดยไม่ทำ� บล็อก รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 191

ฐ. ดัดลวดโค้งตามรูปร่างจมูก

ฑ. หุ้มปลายลวดที่ดัดด้วยอะคริลิก

ฏ. น�ำเครื่องมือมาทาบบนจมูกและหน้าผากเพื่อ ฒ. ปรับแต่งลวดแกนดันจมูกทั้งสองด้าน ก�ำหนดต�ำแหน่งดัดลวด

ณ. ตรวจความโค้งลวดและต�ำแหน่ง ด. ดึงเครื่องมือขึ้นเบาๆ ให้มีแรงดึง ต. ติดเทปบนแผ่นอะคริลิก พร้อม ปลายลวด ปลายจมูกขึ้น ทั้ ง ดึ ง เทปขึ้ น ด้ า นบนก่ อ นติ ด บน หน้าผาก รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) 192 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ถ.-ท. ตรวจสอบความพอดีของเครื่องมือ ให้ลวดโค้งตามรูปร่างหน้าผากและจมูก แต่ไม่กดเนื้อเยื่ออ่อน ขณะที่ทารกมีการขยับกล้ามเนื้อใบหน้า เช่น ร้องไห้

ธ. ติดแถบคาดนอกปาก

น. มุมมองด้านข้าง

บ. มุมมองด้านหน้า

ป. ตรวจสอบว่าเครื่องมือไม่ขัดขวางการดูดนมของ ทารก

รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�ำ CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 193

ผ. ก่อนผ่าตัด : รูปร่างจมูกและต�าแหน่งชิ้นสันเหงือก ที่ยื่นถูกปรับแต่งเพื่อรอการผ่าตัด

พ

ฝ. หลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ : ได้กายวิภาคปรกติของ จมูกและริมฝีปาก

ฟ

ภ

พ.-ภ. หลังผ่าตัด 3 เดือน : ใบหน้าด้านตรงและใบหน้าด้านข้างปรกติ จมูกสมมาตรขวา-ซ้าย รอยแผลเป็น ซึ่งพบได้เป็นปรกติและจะค่อยๆ เลือนไป รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�า CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ)

194 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ม

ย

ร

ม.-ร. หลังผ่าตัด 1 ปี (ผู้ป่วยอายุ 1ปี เศษ) : รูปร่างจมูก ใบหน้าด้านตรง และด้านข้างปรกติ พบรอยแผลเป็นเพียงเล็กน้อย ความไม่สมบูรณ์ที่หลงเหลืออยู่สามารถแก้ไขได้ในภายหลัง

ล. แนวโค้งสันเหงือกปรกติ ฟันหน้าบนเริ่มผุ รูปที่ 5-36 ก-ล ขั้นตอนการท�า CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 195

กรณีตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือ CMU-NAM ความสำ�เร็จของการรักษาขึน้ กับปัจจัยแวดล้อม ต่างๆ หลายประการ เช่น ความรุนแรงของรอยแยก ความร่วมมือของผูป้ กครองหรือผูด้ แู ลทารก ประสิทธิภาพ ในการสื่อสารระหว่างผู้ปกครองหรือผู้ดูแลทารก กับบุคคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ความสะดวก ในการนำ�ทารกมารับการรักษา ตลอดจนความพร้อม ของทีมบุคลากรที่ให้การรักษา เป็นต้น เนื่องจากพบว่ามีการคืนกลับของรูปทรงจมูก คือ ความโด่งของจมูกลดลงภายใน 1 ปี หลังการ ผ่าตัดโดยเฉพาะในช่วง 6 เดือนแรก โดย Pai และ คณะ รายงานว่าความสูงของจมูกลดลงประมาณ ร้อยละ 20 ขณะที่ความกว้างลดลงร้อยละ 10 หลัง การผ่าตัดเย็บริมฝีปากหนึ่งเดือน9 ดังนั้น หลังการ ผ่าตัดเย็บริมฝีปากและจมูก ควรใช้อุปกรณ์ช่วยคง รูปร่างจมูกที่เรียกว่า นาซัล คอนฟอร์มเมอร์ (nasal conformer) ซึ่งเป็นท่อซิลิโคนนิ่มวางในรูจมูกและ ทำ�ให้มขี นาดพอเหมาะกับทารกแต่ละคน ท่อซิลโิ คนนี้ สามารถปรับแต่งเพิ่มขนาดได้ (รายละเอียดบทที่ 7 และรูปที่ 7-13) แนะนำ�ให้ใส่นานประมาณ 6-8 เดือน (หากทำ�ได้) อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติมักพบปัญหา ว่าไม่สามารถใส่ได้นานตามเวลาที่แนะนำ� เนื่องจาก ทารกพยายามดึงออก เป็นผลให้ไม่สามารถคงอุปกรณ์ ดังกล่าวไว้ได้นาน ดังนั้น ในการปรับแต่งรูปร่างจมูกจึงควรขยาย ขนาดให้มากกว่าปรกติเล็กน้อยเพื่อชดเชยกับการ คืนกลับดังกล่าว รูปที่ 5-37 ถึง 5-39 เป็นตัวอย่าง ศึกษาเพือ่ ให้เกิดความเข้าใจขัน้ ตอนและผลการรักษา มากขึ้น หลังการผ่าตัด นอกจากการใช้นาซัล คอน ฟอร์มเมอร์ เพื่อช่วยคงรูปทรงจมูกและขนาดรูจมูก 196 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ในกรณีรอยแยกด้านเดียวผู้เขียนได้ดัดแปลงโดยใช้ เครื่องมือเดิมที่ทารกใช้ก่อนผ่าตัด หรือทำ�เครื่องมือ ใหม่โดยใช้หลักการเดียวกับการทำ� CMU-NAM มี ลักษณะเป็นเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันเพื่อ พยุงปลายจมูกด้วยก้อนอะคริลิกรูปทรงหยดนํ้าที่ มีขนาดพอดีกับรูจมูกหลังผ่าตัดหรือใหญ่กว่าเล็กน้อย ให้ทารกใส่ตลอดเวลาต่อเนื่องอีก 6-8 เดือน ดัง ตัวอย่างรูปที่ 5-40 สำ�หรับกรณีรอยแยกสองด้าน ยังแนะนำ�ให้ใช้เนซัล คอนฟอร์มเมอร์ เนือ่ งจากมีชอ่ ง รูจมูกหายใจทั้งสองด้าน แต่หากต้องการดัดแปลง สามารถทำ�เครื่องมือดังแสดงในรูปที่ 5-40 สองชิ้น โดยให้มีแกนดันรูจมูกด้านซ้ายชิ้นหนึ่ง อีกชิ้นหนึ่ง ให้แกนดันอยู่ด้านขวา แล้วใช้สลับกัน

ก. ทารกแรกเกิดมีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านขวา

ข. จมูกด้านขวาแบน สันเหงือกปฐมภูมิเบี่ยงไป ด้านซ้าย

ค. ใบหน้าด้านขวา

ง. ใบหน้าด้านซ้าย

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 197

จ. เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบดัดแปลง : ดัดลวด เป็นแกนก่อนเติมอะคริลิกพับปลายลวดให้ม้วนเข้าใน

ฉ. ดัดแกนลวดให้เอียงตามต�ำแหน่งรอยแยกพื้นจมูก และพอดีกับความสูงของรูจมูก

ช. เติมก้อนอะคริลิกดันจมูก

ซ. แต่งก้อนอะคริลิกให้ได้รูปร่างและขนาดที่ถูกต้อง เหมาะสม

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ)

198 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ. ใส่เครื่องมือเพื่อท�ำการจัดเรียงกระดูกสันเหงือก ญ. ใบหน้าด้านตรง : หนึ่งเดือนภายหลังการผ่าตัด และปรับแต่งรูปทรงจมูก : ขอบด้านหน้าของเพดาน เย็บพื้นจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน เทียมห่างจากปลายหน้าของชิ้นเหงือกที่จะถูกกด เข้าตามแรงจากแถบคาด

ฎ. รูปร่างพื้นจมูกและริมฝีปาก : หลังการผ่าตัด 1 เดือน

ฏ. ใบหน้าด้านข้าง : หลังการผ่าตัด 1 เดือน

รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 199

ฐ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : จมูกและริมฝีปากด้าน ที่มีรอยเย็บและด้านปรกติมีความโค้งนูนสมมาตร

ฑ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : ใบหน้าด้านข้าง แลดู เป็นธรรมชาติ รอยแผลเย็บเรียบแบน

ณ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : เริ่มมีฟันน�้ำนมขึ้นขณะ รอเย็บเพดานเมื่ออายุ 1 ปี ฒ. หลังการผ่าตัด 4 เดือน : จมูกและริมฝีปากมี กายวิภาคปรกติ ได้ความสวยงามมากขึ้น รูปที่ 5-37 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน (ต่อ)

200 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกแรกเกิดมีปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้าย

ข. จมูกด้านซ้ายแบน สันเหงือกปฐมภูมิเบี่ยงไป ด้านขวา

ค. ใบหน้าด้านตรงก่อนการปรับแต่งรูปร่างจมูกและ จัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือกเพื่อเตรียมทารกส�ำหรับ การผ่าตัด

ง. สามเดือนหลังการผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปาก และ เพดานพร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี : กายวิภาคของจมูก และริมฝีปากเป็นปรกติ

รูปที่ 5-38 ก-ญ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ขั้นตอนการท�ำ NAM ปรากฏในรูปที่ 5-24 ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 201

จ

ฉ

ช

จ.-ช. สองปีหลังการผ่าตัด (ผู้ป่วยอายุ 3 ปี) : ใบหน้าด้านขวา ใบหน้าด้านตรง ใบหน้าด้านซ้าย (จากซ้าย มาขวา) ใบหน้าด้านข้างปรกติ สังเกตเห็นรอยแผลเป็นที่ริมฝีปากบนเล็กน้อย

ซ

ฌ

ญ

ซ.-ญ. สองปีหลังการผ่าตัด (ผู้ป่วยอายุ 3 ปี) : แสดงรูปร่างฐานจมูก การท�ำงานของริมผีปากขณะเม้มปาก และเพดานปาก แนวโค้งสันเหงือกปรกติ รูปที่ 5-38 ก-ญ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

202 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกอายุ 1 เดือน มีปากแหว่งและเพดานโหว่ สองด้านแบบสมบูรณ์

ข. สันเหงือกปฐมภูมิอยู่ติดฐานจมูก

ค. เริ่ ม ท� ำ การปรั บ รู ป ร่ า งฐานจมู ก และจั ด เรี ย ง สันเหงือกบนก่อนใส่แถบคาด

ง. ขณะใส่เครื่องมือ NAM ค่อยๆ ปรับแต่งส่วน nasal bulb ให้ใหญ่ขึ้น และดันจมูกให้สูงขึ้น

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 203

จ. ทารกอายุ 2 เดือน สันเหงือกถูกจัดเรียง

ฉ. สันเหงือกปฐมภูมิถูกกดต�่าลง และคอลัมเมลล่า ถูกยืดขยาย

ช. ทารกอายุ 3 เดือน สันเหงือกอยู่แนวกลางใบหน้า

ซ. รูปร่างจมูกด้านข้างขณะที่สันเหงือกถูกกดต�่าลง มากขึ้น

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

204 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ-ญ. ทารกอายุ 9 เดือน รูปหน้าด้านตรงและด้านข้าง : ขณะรอการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกัน เมื่ออายุ 1 ปี

ฎ. รูปหน้าด้านตรง 3 เดือน หลังการผ่าตัด

ฏ. รูปหน้าด้านข้าง 3 เดือน หลังการผ่าตัด

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 205

ฐ. ลักษณะจมูก 1 ปี หลังการผ่าตัด

ฑ. ลักษณะจมูก 1 ปี หลังการผ่าตัดขณะยิ้ม

ฒ. ลักษณะจมูก 2 ปี หลังการผ่าตัด

ณ. ลักษณะจมูก 2 ปี หลังการผ่าตัด

รูปที่ 5-39 ก-ณ ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ได้รับการปรับ โครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี (ต่อ)

206 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้าย ก่อนผ่าตัด

ข. ใบหน้าด้านข้าง ก่อนผ่าตัด

ค. เริ่มการรักษาด้วยการใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรง เพื่อฝึกทารกให้ชินกับเครื่องมือและดูดนมได้ดีขึ้น

ง. จากนั้นท�ำการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ด้วย CMU-NAM I ก่อนการผ่าตัดเย็บรอยแยก ฐานจมูกและริมฝีปากบน

รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 207

จ.-ฉ. ใบหน้าด้านตรงและด้านข้าง หลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกฐานจมูกและริมฝีปากบน ขณะรอเย็บเพดานโหว่ ทารกได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วยเครื่องมือ CMU-NAM I ก่อนการผ่าตัด

ช.-ซ. ใบหน้าด้านตรงและด้านข้าง ขณะใส่เพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I เพื่อพยุงโครงสร้างปลายจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปาก ก่อนการเย็บเพดานโหว่เครื่องมือ ไม่ระคายเคืองเนื้อเยื่ออ่อน รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด (ต่อ) 208 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ.-ญ. ลักษณะเครื่องมือเพดานเทียมชนิดไร้แรงที่มีแกนดันปลายจมูก ขนาดของก้อนอะคริลิกที่ดันปลายจมูก มีขนาดพอดีกับขนาดรูจมูกหรือใหญ่กว่าเล็กน้อย รูปที่ 5-40 ก-ญ ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ดา้ นซ้ายที่ได้รบั การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัด (ต่อ)

โคราชแนม (KORAT NAM) นอกจากการดัดแปลงเครื่องมือ เช่น ซี เอ็ม ยู แนม (CMU-NAM) ดังข้อมูลข้างต้นแล้ว ยังมีการ ออกแบบเครือ่ งมือแบบอืน่ เช่น โคราชแนม (KORAT NAM) โดย ปองใจ วิรารัตน์ และคณะ15 ได้เสนอ เครื่องมือโคราชแนม I (KORAT NAM I) และ โคราชแนม II (KORAT NAM II) ซึ่งดัดแปลงเพื่อ การจัดตำ�แหน่งของสันกระดูกขากรรไกรบนและ โครงสร้างจมูก โดยโคราชแนม I (รูปที่ 5-41 ก) ใช้กอ่ นเย็บริมฝีปาก ประกอบด้วย 2 ส่วน ส่วนทีห่ นึง่ เป็นเพดานเทียมชนิดมีแรงในการจัดสันกระดูกบน ที่โหว่และเบี่ยงเบนออกจากแนวปรกติเข้าสู่แนวที่ ถูกต้องและช่วยในการดูดนม ส่วนทีส่ อง เป็นส่วนของ ปุม่ อะคริลกิ เชือ่ มกับส่วนทีห่ นึง่ ด้วยลวดสเตนเลสสตีล ขนาด 0.7 มิลลิเมตร ดัดเป็นรูปคอยล์สปริง (coil

spring) โดยปุ่มอะคริลิกจะวางอยู่ในรูจมูกชิดกับ ฐานจมูกและปลายจมูก ส่วนของคอยล์สปริงใช้ใน การปรับปุ่มอะคริลิกขณะจัดโครงสร้างจมูก ส่วน โคราชแนม II (รูปที่ 5-41 ข) ซึง่ คล้ายโคราชแนม I แต่ตา่ งกันตรงทีเ่ ป็นเพดานเทียมชนิดไร้แรงใช้ภายหลัง เย็บริมฝีปากแล้ว เพือ่ ควบคุมให้สนั กระดูกขากรรไกร บนเรียงตัวอยู่ในสภาพทีป่ รกติและคงสภาพโครงสร้าง จมูกไว้จนกว่าจะเย็บเพดานเพื่อป้องกันการคืนกลับ (3) ข้อควรระวังในการปรับโครงสร้างจมูก และขากรรไกรบน การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน มี ข้อควรระวัง ดังนี้ 1) การทำ�ให้จมูกผิดรูปทรง ในการทำ�ควรนึกถึงรูปร่างจมูกปรกติและควร ระลึกเสมอว่าส่วนโด่งของบริเวณปลายจมูกอยู่ ใน ตำ�แหน่งตรงกลางและชี้ขึ้นด้านบน ดังนั้น รูปทรง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 209

ก. โคราชแนม I ข. โคราชแนม II ส่วน ก) แผ่นเพดานเทียมซึ่งมีรอยกัดของ แสดงต�ำแหน่งของปุ่มอะคริลิกในช่องจมูกด้านที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บรอยแยก สันกระดูกล่าง ส่วน ข) แขนของคอยล์สปริงพร้อมปุ่มอะคริลิก รูปที่ 5-41 ก-ข โคราชแนม I และ II (ได้รบั อนุญาตตีพมิ พ์จาก ปองใจ วิรารัตน์, พินยั นิรนั ดร์รงุ่ เรือง, วิภาพรรณ ฤทธิถ์ กล, ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ.์ โคราชแนม : รายงานผู้ป่วย. ว ทันต จัดฟัน ปีที่ 9 2553 p 33-42.)

และตำ�แหน่งของส่วนเสริมรูจมูกที่เป็นก้อน อะคริลิกก็ควรจะสัมพันธ์กับลักษณะดังกล่าว ขณะที่ ช่วยดันจมูกด้านที่มีรอยแยกให้สูงขึ้นและชี้เข้าบริเวณ กึง่ กลางใบหน้า (superiorly and mesially) 2) การขยายรูจมูกมากเกินไป ถึงแม้ว่าในการทำ� NAM ควรจะทำ�การขยาย รูจมูกมากกว่าทีต่ อ้ งการเล็กน้อย (over correction) เพื่อชดเชยการคืนกลับ (relapse) หลังการผ่าตัด ก็ควรระมัดระวังไม่ทำ�การขยายมากเกินไป เพราะ นอกจากจะทำ�ให้รูจมูกกว้างหรือบานมากเกินไป ยังทำ�ให้การยึดแน่นของเครื่องมือลดลงด้วย 3) รูปร่างและส่วนประกอบของเครื่องมือ เครื่องมือที่ทำ�ให้แก่ผู้ป่วยควรมีความแข็งแรง พอเพียง ไม่ควรหนาหรือบางเกินไป (ผู้เขียนแนะนำ� 210 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ความหนาประมาณ 2 มิลลิเมตร หรือน้อยกว่าเล็กน้อย) มีความโค้งเว้าตามลักษณะปรกติของเพดานปาก ลิน้ และหัวนมสามารถวางอยู่ได้ตามปรกติขณะที่ทารก ดูดนม ไม่ควรมีส่วนประกอบของเครื่องมือขัดขวาง หรือเป็นอุปสรรคต่อการดูดนมหรือปิดปากของผูป้ ว่ ย และถอดทำ�ความสะอาดได้ง่าย การทำ�เครื่องมือใดๆ ให้แก่ทารก จำ�เป็นต้อง ทำ�ให้เครื่องมือใส่ได้พอดี โดยยังมีแรงเล็กน้อย ตามทีต่ อ้ งการ ทุกส่วนประกอบของเครือ่ งมือต้องมน ไม่มีส่วนคมหรือส่วนเกินหรือปุ่มอื่นใดๆ ที่อาจก่อ ให้เกิดความระคายเคืองหรือเกิดแผลได้ ส่วนประกอบ ของเครือ่ งมือ เช่น ลวดแกนดันจมูก ต้องระวังไม่ให้ กดทับสันเหงือกหรือริมฝีปากมากจนอาจเกิดแผลได้ (รูปที่ 5-42 ก) การปรับแต่งส่วนก้อนอะคริลิกใน

ก. ลวดกดริมฝีปากบนด้านซ้าย อาจท�ำให้เกิดแผลได้

ข. แผลถลอกบนสันเหงือกจากการกดของเครื่องมือ

รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ

โพรงจมูกต้องระวังไม่ให้ไปกดเหงือกหรือเนือ้ เยือ่ อ่อน ในโพรงจมูกมากเกินไป ซึ่งนอกจากจะทำ�ให้ทารก เจ็บแล้ว ยังทำ�ให้เกิดแผลถลอกจากการถอดใส่ เครื่องมือได้ (รูปที่ 5-42 ข) 4) การจัดเรียงแนวกระดูกสันเหงือก ผู้เขียนเห็นว่า ในการจัดเรียงกระดูกสันเหงือก โดยเฉพาะการกดส่วนเพดานปฐมภูมิในกรณีที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ควรคำ�นึงถึงรูปหน้า ด้านข้างของทารกด้วย เนือ่ งจากมีรายงานการศึกษา พบว่า ความกว้างและความโค้งของแนวสันเหงือก ทางด้านหน้าลดลงหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากบน ถึงแม้สนั เหงือกจะอยู่ในแนวค่อนข้างปรกติกอ่ นการ ผ่าตัดแล้วก็ตาม นอกจากนีย้ งั มีรายงานแสดงถึงการ เจริญน้อยกว่าปรกติของใบหน้าส่วนกลางอันเป็นผล ต่อเนื่องจากรอยแผลเป็นหลังการผ่าตัดโดยเฉพาะ จากการเย็บเพดานโหว่ ในการรักษาจึงควรคำ�นึงถึง ประเด็นนี้ด้วย นอกจากนี้ การใส่เครื่องมือที่ถูกต้องให้ส่วน ประกอบต่างๆ ของเครื่องมืออยู่ ในตำ�แหน่งที่ เหมาะสม ก็เป็นปัจจัยสำ�คัญในการควบคุมการจัดเรียง

สันเหงือก โดยเฉพาะการใช้แผ่นเทปกดสันเหงือก ที่ยื่นให้เข้าด้านใน เพลทควรอยู่แนบสันเหงือกส่วน อื่นมากที่สุด ขณะที่มีแรงกดจากแผ่นเทปเนื่องจาก ความตึงของแก้มทั้งสองข้าง ความยาวของเทปพอ เหมาะ คือ ประมาณระยะห่างของหางตาทัง้ สองข้าง ถ้าหากเทปสัน้ เกินไป อาจทำ�ให้เกิดแรงกดสันเหงือก ชิ้นเล็กเข้าด้านในแทน 5) การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่ออ่อน การระคายเคืองต่อเนื้อเยื่ออ่อนที่มักพบ ได้แก่ การเกิดผืน่ แดงบนแก้มบริเวณทีต่ ดิ เทปเยือ่ กระดาษ (รูปที่ 5-43) การเกิดผืน่ แดงลดได้โดยอาจทาวาสลิน หรือโลชั่นเด็กบางๆ บริเวณดังกล่าวแล้วปล่อย ให้แห้งก่อนติดเทป หรืออาจใช้ครีมไทรแอมซิโนโลน อเซโตไนด์ (triamcinilone acetonide : TA cream) 0.01% หากจำ�เป็น ผื่นแดงนี้อาจสับสนกับผื่นนม (รูปที่ 5-44) จากการแพ้นมผสมบางชนิดกับทารก บางราย ซึ่งแก้ไขโดยให้ลองเปลี่ยนชนิดของนม ผสม พร้อมทั้งหยุดการติดเทปเยื่อกระดาษและ แถบคาดนอกปากชั่วคราว อาการผื่นทั้งสองชนิด มักจะหายเป็นปรกติในเวลาไม่นาน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 211

รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคือง เนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ

รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสม บางชนิด

ในอนาคต19,20 และพึงระลึกเสมอว่าทารกแต่ละคน การให้นมทารกหลังการผ่าตัด มีความแตกต่างกันซึ่งมีผลต่อความคาดหวังของผล เย็บริมฝีปาก การรักษาแม้จะใช้แนวทางการรักษาเดียวกันก็ตาม นอกจากนี้ยังมีประเด็นที่น่าศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับ การให้น มทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ผลของการใส่เพดานเทียมทัง้ ก่อนและหลังการผ่าตัด และจมูกมีหลักการ คือ พยายามช่วยให้กล้ามเนื้อ ต่อพัฒนาการการฝึกออกเสียงในภายหลัง ริ ม ฝี ป ากทำ � งานน้ อ ยที่ สุ ดโดยอาศั ย วิ ธี ก ารและ การดูแลผูป้ ว่ ยทีด่ ที ส่ี ดุ ควรจะมีการปรึกษาหารือ อุปกรณ์ตา่ งๆ ดังรายละเอียดในบทที่ 3 (รูปที่ 5-45) ของทีมผู้ให้การรักษาและใช้วิธีที่เห็นว่าเหมาะสม และชำ�นาญทีส่ ดุ ทัง้ นีห้ มายความรวมถึง การปรึกษา หารือกับผู้เชี่ยวชาญจากทีมอื่นหรือการส่งต่อผู้ป่วย สรุป ตามความเหมาะสม เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ยได้ประโยชน์สงู สุด การปรั บ โครงสร้ า งจมู ก และขากรรไกรบน ก่อนการผ่าตัดเย็บจมูกและริมฝีปากอย่างถูกวิธี ได้ รับการยืนยันว่ามีผลดีต่อรูปหน้าของทารกหลังการ แก้ไขทางศัลยกรรม16-18 อย่างไรก็ตาม การดูแลรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่เป็นการรักษา แบบสหวิทยาการ การรักษาก่อนการผ่าตัดข้างต้น จึงเป็นเพียงส่วนหนึ่งและเป็นวิธีหนึ่งของการรักษา เทคนิคและประสิทธิภาพของการรักษาทางศัลยกรรม ยังคงเป็นปัจจัยสำ�คัญต่อผลสำ�เร็จของการเย็บซ่อม เสริมจมูก ริมฝีปากและเพดาน ซึง่ มีผลต่อความสวยงาม ของใบหน้าและความรุนแรงของการสบฟันผิดปรกติ 212 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

รูปที่ 5-45 ก-ข ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนม ทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก

เอกสารอ้างอิง 1. อิชยา ศิรินาวิน การทำ�เพดานเทียมก่อนการ ผ่าตัดริมฝีปากและเพดานให้แก่ผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ เอกสารประกอบการสอน คณะ ทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2547.

2. Cutting C, Grayson B, Brecht L, Santiago P, Wood R, Kwon S. Presurgical columella elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstruc Surg 1998; 101: 630-639.

3. Grayson BH, Santiago PE, Bretcht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 496-498.

4. Mazaheri M, Athanasiou AE, Long RE Jr, Kolokitha OG. Evaluation of maxillary dental arch form in unilateral clefts of lip, alveolus, and palate from one month to four years. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30:90-93.

5. Kramer GJC, Hoeksma JB, Prahl-Andersen B. Palatal changes after lip surgery in different types of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 312: 376-384.

6. Lo L-J. Primary correction of the unilateral cleft lip nasal deformity: achieving the excellence. Chang Gung Med J 2006; 29: 262-267.

7. Maull DJ, Grayson BH, Cutting CB, Brecht LL, Bookstein FL, Khorrambadi D, Webb JA, Hurwits DJ. Long-term effects of nasoalveolar molding on three-dimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 1999; 36: 391-397.

8. Cohen M. Cleft lip and palate. Clin Plast Surg 2004; 31: 13-19.

9. Pai B C-J, Ko E W-C, Huang C-S, Liou E J-W. Symmetry of the nose after presurgical nasoalveolar molding in infants with unilateral cleft lip and palate: a preliminary study. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 658-663.

10. Kirbschus A, Gesch D, Heinrich A, Gedrang T.Presurgical nasoalveolar molding in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate. Case study and review of the literature. J Cranio Maxillofac Surg 2006; 34: 45-48.

11. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in primary correction of the nose, lip and alveolus of infants born with unilateral and bilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 193-198.

12. Grayson B. Nasoalveolar molding: principles and appliance construction. ACPA 58th Annual Meeting. April 25-28, 2001.

Minneapolia, Minnesota, USA. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 213

13. Liou E, Chen K, Huang CS. A modified technique in presurgical columella lengthening in bilateral cleft lip and palate patients. Fourth Asian Pacific Cleft Lip and Palate Conference, Fukvoka, Japan, 1999.

14. Chaiworawitkul M. Chiang Mai University Nasoalveolar Molding Type I. CM Dent J 2012; 33: 71-75. (in Thai) 15. ปองใจ วิรารัตน์, พินยั นิรนั ดร์รงุ่ เรือง, วิภาพรรณ ฤทธิถ์ กล, ชุตมิ าพร เขียนประสิทธิ.์ โคราชแนม: รายงานผูป้ ว่ ย. ว ทันต จัดฟัน ปีท่ี 9 2553 p 33-42.

16. Barills I, Dec W, Warren SM, Cutting CB, Grayson BH. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients.

Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1007-1009.

17. Lee CT, Garfinkle JS, Warren SM, Brecht LE, Cutting CB, Grayson BH. Nasoalveolar molding improves appearance of children with bilateral cleft lip-cleft palate. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 1131-1137.

18. Bennun RD, Langsam AC. Long-term results after using dynamic presurgical nasoalveolar remodeling technique in patients with unilateral and bilateral cleft lips and palates.

J Craniofac Surg 2009; 20: 670-674.

19. Brogan WF. Effect of presurgical infant orthopaedics on facial esthetics in complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 410-411.

214 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

20. Chutimaporn Kienprasit, Keith Godfrey.

Improving the quality of care for patients with orofacial clefts in Thailand: Surgery and supporting disciplines. J Oral Maxillofac 2549; 20: 113-121.

6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉิน บทที่

ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

เนื้อหา

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

ปัญหาที่พบระหว่างการพิมพ์ปากในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง การเตรียมตัวก่อนการพิมพ์ปาก การดูแลทารกขณะพิมพ์ปาก การแก้ไขปัญหาขณะหรือหลังการพิมพ์ปาก สรุป

บทที่ 6

การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉิน ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process สหธัช แก้วกำ�เนิด

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ทางทันตกรรมมีความแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุตาม ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละคน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด อย่างไรก็ตาม ทันตแพทย์ผู้ให้การ รักษาก็จำ�เป็นต้องคำ�นึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลักเช่นกัน การพิมพ์ปากเป็นขั้นตอนหนึ่งที่ควร ให้ความระมัดระวังสูง โดยเฉพาะเมื่อพิมพ์ปากทารกหรือเด็กเล็ก ขั้นตอนนี้มีความสำ�คัญเนื่องจากมีโอกาส ทำ�ให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้หากไม่มีการเตรียมพร้อม และไม่มีความรู้ในการดูแลผู้ป่วยขณะเกิดภาวะฉุกเฉิน ระหว่างการพิมพ์ปาก1 ในบทนี้จะได้กล่าวถึงการดูแลทารกปากแหว่งเพดานโหว่ที่มารับการพิมพ์ปากเพื่อทำ�เพดานเทียม โดย จะได้กล่าวถึงปัญหาที่อาจพบได้ขณะพิมพ์ปาก การเตรียมผู้ป่วย บุคลากร และอุปกรณ์ก่อนการพิมพ์ปาก การดูแลผู้ป่วยก่อน ขณะทำ� และหลังการพิมพ์ปาก ตลอดจนการช่วยเหลือผู้ป่วยที่เกิดปัญหาขึ้นขณะพิมพ์ปาก

Prevention and Management of Emergency in Impression Process

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 217

เร็วเกินไปจนวัสดุขาดและอุดกั้น ทางเดิน หายใจ ปัญหาที่พบระหว่างการพิมพ์ปาก หรือแม้แต่มือของทันตแพทย์ผู้กำ�ลังพิมพ์ปากที่อุด ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ ปากและจมูกของทารกในขณะพิมพ์ปากโดยไม่ได้ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้ ตั้งใจ ขณะพิมพ์ปาก สามารถแบ่งออกเป็น 3 หัวข้อหลัก นอกจากนี้ สิ่งสำ�คัญที่อาจเกิดร่วมได้ก็คือ การสำ�ลักเศษอาหาร นม หรือของเหลวที่อยู่ ใน ดังนี้ 1. ปัญหาจากการมีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ กระเพาะอาหาร ซึง่ ทำ�ให้มโี อกาสเกิดภาวะการอุดกัน้ 2. ปัญหาจากความผิดปรกติทพ่ี บร่วมกับภาวะ ของทางเดินหายใจอันนำ�ไปสู่การขาดอากาศจนถึง ขัน้ เสียชีวติ ของทารก การสำ�ลักสารดังกล่าวลงสูป่ อด ปากแหว่งเพดานโหว่ ยังทำ�ให้เสีย่ งต่อการเกิดปอดอักเสบ (pneumonitis) 3. ปัญหาจากการพิมพ์ปาก ได้จากความเป็นกรดในกระเพาะอาหารด้วย2 มีรายละเอียด ดังนี้ 1. ปัญหาจากการมีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ 2. ปัญหาจากภาวะทีพ่ บร่วมกับภาวะปากแหว่ง ปัญหาทีม่ กั พบในการพิมพ์ปากในทารกทีม่ ภี าวะ เพดานโหว่ ปากแหว่งเพดานโหว่ ได้แก่ การสำ�ลัก และการอุดกัน้ 2.1 ปัญหาของการติดเชื้อทางเดินหายใจชนิด ทางเดินหายใจ เรื้อรัง ส่วนใหญ่มักสัมพันธ์กับการมีประวัติของการ 1.1 การสำ�ลัก เกิดจากหลายสาเหตุ ทัง้ จากปริมาณวัสดุพมิ พ์ปาก สำ�ลักนมหรืออาหารบ่อยๆ ในทารกที่มีปัญหา ที่มากเกินไปหรือมีความเหลวมากเกินไป จากถาดพิมพ์ ดังกล่าวนั้น นอกจากจะมีความเสี่ยงต่อการสำ�ลัก ปากที่มีขนาดไม่เหมาะสม เช่น ใหญ่เกินไปจนขอบ ขณะพิมพ์ปากแล้ว การติดเชื้อของทางเดินหายใจ ถาดพิมพ์กดโดนเพดานอ่อน หรือเล็กเกินไปจนวัสดุ โดยเฉพาะปอดมักทำ�ให้ทารกมีแนวโน้มของการขาด พิมพ์ปากล้นออกมานอกถาดพิมพ์ เป็นต้น นอกจากนี้ ออกซิเจนในกระแสเลือด (hypoxemia) อยู่แล้วและ ยังอาจมีสาเหตุจากทารกเอง เช่นมีประวัติสำ�ลักอยู่ ยิ่งมีโอกาสเกิดปัญหาดังกล่าวได้เร็วและรุนแรงขึ้น เป็นประจำ�จากการที่นมไหลเข้าจมูกผ่านทางรอยแยก เมื่อมีการอุดกั้น ทางเดิน หายใจในขณะพิมพ์ปาก ที่เพดาน หรือแม้แต่ปัจจัยทางด้านจิตใจ เช่น ในผู้ป่วย ร่วมด้วย ที่โตพอสมควรและเคยมีประสบการณ์ไม่ดีเกี่ยวกับ 2.2 ความผิดปรกติของอวัยวะอืน่ ทีพ่ บร่วมด้วย การพิมพ์ปากหรือการทำ�ฟันในครั้งก่อน เป็นต้น พบในทารกทีม่ ภี าวะปากแหว่งร่วมกับเพดานโหว่ (ร้อยละ 28) มากกว่าในทารกที่มีภาวะเพดานโหว่ 1.2 การอุดกั้นของทางเดินหายใจ เกิดได้จากหลายสาเหตุเช่นกัน อาจเกิดร่วมกับ อย่างเดียว (ร้อยละ 22) หรือมีภาวะปากแหว่ง การสำ�ลักหรือไม่ก็ ได้ ยกตัวอย่างเช่น การใช้ อย่างเดียว (ร้อยละ 8) ความผิดปรกติที่มักพบ ได้แก่ ขนาดถาดพิมพ์ปากที่ ใหญ่เกินไป ใช้ปริมาณวัสดุ การผิ ด รู ป ของอวั ย วะที่ เ ป็ น ระยางค์ บ นและล่ า ง พิมพ์มากเกินไป การดึงวัสดุพิมพ์ออกจากปาก (malformations of the upper or lower limbs) 218 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กระดูกสันหลัง (vertebral column) นอกจากนี้ ยั ง พบความผิ ด ปรกติ ข องหั วใจและหลอดเลื อ ด (cardiovascular system) ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 24 นอกจากนี้ยังพบภาวะความบกพร่องทางปัญญา (mental retardation) หรือมีความผิดปรกติของ โครโมโซม และความผิดปรกติของไตได้3 สำ�หรับความผิดปรกติที่หัวใจนั้น ส่วนใหญ่เป็น ความผิดปรกติของหัวใจตั้งแต่กำ�เนิด (congenital heart disease) โดยสามารถพบภาวะดังกล่าวได้ มากกว่าคนปรกติถึง 16 เท่า และมักประวัติเขียว ร่วมด้วย (cyanotic heart disease) เนื่องจาก ผูป้ ว่ ยมีแนวโน้มของการขาดออกซิเจนในกระแสเลือด (hypoxemia) อยู่แล้วเช่นเดียวกับกรณีที่มีการ ติดเชือ้ ของปอด 3. ปัญหาจากการพิมพ์ปาก (รายละเอียดดังบทที่ 4)

กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง ความรูค้ วามเข้าใจเกีย่ วกับกายวิภาค (anatomy) ของทางเดินหายใจเป็นพืน้ ฐานสำ�คัญของการป้องกัน และแก้ไขภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ที่มารับการพิมพ์ปาก ในที่นี้จะเน้นถึงความแตกต่าง ของทางเดินหายใจส่วนต้น (upper respiratory tract) ระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ และระหว่างเด็กปรกติ กับเด็กที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ ทั้งนี้เพื่อเป็นแนวทาง ในการดูแลผู้ป่วยในขณะพิมพ์ปากต่อไป 1. ทางเดินหายใจส่วนต้นของเด็กและผู้ใหญ่ เด็กโดยเฉพาะทารกมักมีศีรษะโต คอสั้น กล้ามเนื้อคอไม่แข็งแรง จึงประคองทางเดินหายใจ ส่วนบนได้ไม่ดี ประกอบกับลิ้นใหญ่จึงอุดตันทาง

เดินหายใจได้ง่าย มีทางเดินหายใจแคบตั้งแต่รูจมูก ถึงช่องปาก ในขณะที่ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) มีขนาดโตและทำ�มุม 45 องศา กับโคนลิ้นจึงยื่นไป ติดกับเพดานอ่อน (soft palate) ทำ�ให้ช่องปาก แยกกับช่องคอ (pharynx) เด็กจึงหายใจทางปาก ได้ค่อนข้างลำ�บาก ดังนั้น หากมีการอุดตันภายใน จมูกจะหายใจได้ลำ�บากขึ้น (รูปที่ 6-1) นอกจากความแตกต่างทางด้านกายวิภาคแล้ว เด็กยังมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ทางด้านสรีรวิทยา ของการหายใจด้วย ทีเ่ ห็นได้ชดั คือ ในเด็กโดยเฉพาะ ทารกนั้นมีการใช้ออกซิเจนในร่างกาย (oxygen consumption) มากกว่าผู้ใหญ่ แต่ปอดของเด็ก มีความสามารถในการเก็บสะสมออกซิเจนได้นอ้ ยกว่า ดั ง นั้ น เมื่ อ เด็ ก หยุ ด หายใจหรื อ มี ก ารอุ ด กั้ น ของ ทางเดินหายใจ แม้เพียงช่วงสั้นๆ ก็ทำ�ให้เกิดภาวะ การขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) ได้ง่าย เนื่องจากร่างกายมีสะสมน้อยนั่นเอง4 2. ความแตกต่างของทางเดินหายใจส่วนต้น ระหว่างเด็กปรกติกับเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ การมีเพดานโหว่เกิดขึน้ มีผลทำ�ให้เกิดทางติดต่อ ระหว่างช่องปากกับช่องจมูก ซึง่ ทำ�ให้มโี อกาสทีอ่ าหาร หรือนํ้าที่ทานเข้าสู่ทางเดินหายใจได้ สำ�หรับในการ พิมพ์ปากผู้ป่วยนั้น ปัญหาที่พบจากการมีเพดานโหว่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากวัสดุพิมพ์ปากขาดและหลุดติด อยู่ภายในช่องจมูกซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น ลักษณะเพดานโหว่ที่แคบและยาว การไม่ใช้ผ้ากอซ ปิดรอยแยกก่อนพิมพ์ วัสดุพิมพ์ปากมีคุณภาพไม่ดี การผสมในสัดส่วนที่เหลวเกินไป หรือใช้เวลาในการ ถอดถาดพิมพ์ออกจากปากเร็วเกินไป เป็นต้น ซึ่ง ตามที่ ได้กล่าวแล้วว่าเด็กหายใจทางปากได้ลำ�บาก กว่าทางจมูก ดังนั้นเมื่อมีการอุดตันภายในจมูกจึง ยิ่งทำ�ให้เด็กหายใจได้ลำ�บากขึ้น และขาดออกซิเจน ได้ในที่สุด การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 219

รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจ ในเด็ก

การเตรียมตัวก่อนการพิมพ์ปาก จากที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น เห็นได้วา่ การเตรียมตัว เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนั้นมีความ สำ�คัญไม่น้อยไปกว่าการแก้ไขภาวะดังกล่าว ดังนั้น นอกจากต้องมีความรู้และความชำ�นาญในการพิมพ์ ปากเป็นอย่างดีแล้ว ผู้พิมพ์จำ�เป็นเตรียมพร้อมก่อน การพิมพ์ปาก ดังนี้ 1. การซักประวัติ และตรวจร่างกายทารก เพื่อประเมินสภาพความพร้อมของทารกก่อน การพิมพ์ปาก และเพื่อเป็นแนวทางในการเตรียม ทารกหรือการขอคำ�ปรึกษาจากบุคลากรที่เกี่ยวข้อง โดยทันตแพทย์ผู้พิมพ์ปากต้องประเมินข้อมูลต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1. อายุทารก และประวัตกิ ารคลอดก่อนกำ�หนด (prematurity) 220 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

2. ชนิด และความรุนแรงของภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ 3. ภาวะแทรกซ้อนจากการมีปากแหว่งเพดานโหว่ 3.1 ประวัติการสำ�ลักนม หรืออาหาร 3.2 การติดเชื้อของทางเดินหายใจ และช่องหู 3.2.1. สี ปริมาณ และความข้นเหนียวของ นํ้ามูก หรือนํ้าในหู 3.2.2. การฟังเสียงปอด 3.2.3. การรักษาในอดีต และผลการรักษา 4. ความผิดปรกติทพ่ี บร่วมด้วย (associated anomalies) เช่น โรคหัวใจ ไต 5. ประวัติการพิมพ์ปากในอดีต และภาวะ แทรกซ้อนที่พบ 6. อื่นๆ เช่น บทบาทของผู้ปกครองทั้งในแง่ ของความรู้ ทัศนคติ 2. การเตรียมทารก 1. การงดนํ้ า และอาหารก่ อ นการพิ ม พ์ ป าก กรณีที่เป็นนมมารดาให้งด 4 ชั่วโมง ส่วนนม ผสมงด 6 ชั่วโมง นํ้าเปล่าหรือนํ้าหวานไม่มีกาก งด 2 ชั่วโมง ทั้งนี้เพื่อลดปริมาณของเหลวใน กระเพาะอาหาร ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก การอาเจียนในขณะพิมพ์ปาก 2. การรักษาภาวะการติดเชื้อของทางเดินหายใจ และช่องหู โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม 3. การขอคำ�ปรึกษาจากบุคคลากรที่เกี่ยวข้อง เช่น กุมารแพทย์ แพทย์ทางโสต ศอ นาสิก นัก อรรถบำ�บัด นักสังคมสงเคราะห์ 4. ทำ�การตรวจพิเศษในทารกรายที่มีปัญหา เช่น ตรวจ echocardiograph เพือ่ ดูความผิดปรกติ ของหัวใจ เป็นต้น 5. การลดความวิตกกังวล (anxiolysis) ของ ผู้ปกครอง รวมถึงผูัป่วยเด็ก

สิง่ สำ�คัญ คือ การให้ความรู้ ความเข้าใจ ตลอดจน ความเชื่อมั่นแก่ผู้ปกครอง ทั้งนี้บุคลิกภาพของ ทันตแพทย์ และการเตรียมตัวถือเป็นสิ่งที่สำ�คัญ ควรหลีกเลี่ยงการลดความกังวลของผู้ป่วยโดยการ ใช้ยา (anxiolytic medication) เนื่องจากยากลุ่ม ดังกล่าวมีผลข้างเคียงในแง่ของการกดการหายใจ และอาจทำ�ให้กลไกการป้องกันการสำ�ลักของผู้ป่วย เสียไป อันนำ�ไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากขึ้น5 3. การเตรียมบุคลากร อุปกรณ์ในการกู้ชีพ 1. บุคลากรที่มีความรู้ในการกู้ชีพ 2. เครื่องดูดสุญญากาศ (suction) 3. ถังออกซิเจน, หน้ากากออกซิเจนที่มีขนาด เหมาะสมกับผู้ป่วย 4. Ambu bag 5. กระเป๋ายา 6. อุปกรณ์สำ�หรับการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เช่น laryngoscope สิ่งที่ผู้พิมพ์ปากจำ�เป็นต้องตระหนักอยู่เสมอ คือ อุปกรณ์หรือบุคลากรเหล่านี้ นอกจากต้องจัด เตรียม ให้มี แล้ว ต้องจัดให้มีความพร้อมที่จะ ใช้ได้อย่างทันท่วงทีด้วย และที่สำ�คัญอีกอย่าง คือ ผู้พิมพ์ต้องมีการเตรียมตัวทั้งในแง่ของเทคนิคการ พิมพ์ปากที่ถูกต้อง และสามารถให้การช่วยเหลือ ในเบื้องต้นได้เมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินขึ้น

1. การเลือกขนาดของถาดพิมพ์ปาก ควรเลือกถาดพิมพ์ปากที่มีความเหมาะสม ไม่ ใหญ่จนใส่เข้าปากลำ�บากและขอบด้านหลังเลยไปกด เพดานอ่อนซึ่งมีผลกระตุ้นการอาเจียนของทารกได้ การทำ�ถาดพิมพ์ปากเฉพาะบุคคล (individual tray) สามารถลดปัญหาดังกล่าวได้มาก 2. การเลือกชนิดวัสดุพิมพ์ปาก ขึ้นกับความคุ้นเคยของทันตแพทย์ผู้พิมพ์ และ ปัจจัยจากรอยแยก เช่น ความแคบกว้างของเพดานโหว่ เป็นต้น อย่างไรก็ตามสิ่งที่ควรคำ�นึง คือ คุณภาพ ของวัสดุพิมพ์ หากเป็นไปได้ควรใช้วัสดุใหม่ที่ยังไม่ เคยเปิดใช้กบั ผูป้ ว่ ยรายใดมาก่อน และควรตรวจสอบ วันหมดอายุ เพื่อให้ระยะเวลาการแข็งตัวของวัสดุ ตรงตามที่บริษัทผู้ผลิตได้กำ�หนดไว้ นอกจากนี้ควร เลือกวัสดุที่สามารถแข็งตัวได้เร็วเพื่อลดระยะเวลา ของการมีวัสดุอยู่ในปาก ทั้งนี้ขึ้นกับความชำ�นาญ และความคุ้นเคยต่อวัสดุของผู้พิมพ์แต่ละคน 3. เทคนิคการผสม ไม่ควรผสมให้เหลวเกินไปเนื่องจากมีโอกาส ทำ�ให้วัสดุส่วนเกินไหลออกนอกถาดพิมพ์และกระตุ้น ให้เกิดการอาเจียนได้ นอกจากนี้ยังอาจทำ�ให้รอย พิมพ์ที่ได้ไม่แข็งแรง เกิดการฉีกขาดและหลุดติดอยู่ ในช่องจมูกของทารกได้ในขณะดึงรอยพิมพ์ออกจาก ปากทารก

4. การใช้ ผ้ า กอซรองบริ เ วณเพดานที่ โ หว่ ก่อนการพิมพ์ หลังจากจัดเตรียมบุคลากร และอุปกรณ์ต่างๆ โดยเฉพาะในรายที่ มี ร อยแยกแคบและยาว แล้ว ขั้นตอนต่อไป คือ การพิมพ์ปาก ในบทนี้ ได้ อย่างไรก็ตามควรมีการป้องกันไม่ให้ผา้ กอซดังกล่าว กล่ า วเน้ น ถึ ง รายละเอี ย ดบางประการที่ เ ป็ น การ หลุดเข้าไปในช่องปากและจมูกของทารก เช่น การผูก ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจส่งผลถึงความปลอดภัย ด้ายหรือไหมเย็บกับผ้ากอซก่อนนำ�เข้าปากทารก เป็นต้น ของทารกได้

การดูแลทารกขณะพิมพ์ปาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 221

5. ปริ ม าณวั ส ดุ พิ ม พ์ ป ากในถาดพิ ม พ์ ป าก ควรใช้ปริมาณทีพ่ อดี ถ้ามากไปทำ�ให้ใส่ถาดพิมพ์ เข้าปากทารกยากขึน้ และยังทำ�ให้วสั ดุพมิ พ์สว่ นเกิน ล้นไปอุดทางเดินหายใจ หรือกระตุน้ ให้ทารกอาเจียนได้ 6. ตำ�แหน่งของทารก และผู้พิมพ์ปาก ควรอยู่ ในลักษณะที่ผู้พิมพ์สามารถมองเห็น ช่องปากของทารกได้อย่างชัดเจน สำ�หรับในช่วงก่อน พิมพ์และช่วงใส่ถาดพิมพ์เข้าปากนัน้ อาจจัดให้ทารก อยู่ ในท่านอน และหลังจากใส่ถาดพิมพ์แล้วให้รีบ จับตัวทารกในท่าตั้งตรง (upright position) ทันที 7. การดึงวัสดุพิมพ์ออกจากปากของทารก ควรทำ�เมื่อวัสดุพิมพ์แข็งตัวเต็มที่ และทันที ทีด่ งึ วัสดุออกจากปากของทารกแล้ว สิง่ ทีต่ อ้ งทำ�ก่อน เป็นอันดับแรก คือ การตรวจสอบในช่องปากก่อนว่า ยังมีสิ่งแปลกปลอมใดตกค้างหรือเปล่า ไม่ว่าเศษ วัสดุทต่ี กค้าง ผ้ากอซที่ใช้ปดิ รอยแยก เป็นต้น หากมี ให้รบี ใช้นว้ิ หรือใช้กอซพันนิว้ หรือปากคีบ (forcep) ค่อยๆ กวาดหยิบเอาสิ่งแปลกปลอมนั้นออก โดย ระวังการดันเอาสิง่ แปลกปลอมดังกล่าวเข้าสูช่ อ่ งปาก ลึกมากกว่าเดิม จากนั้นเมื่อแน่ใจว่าไม่มีสิ่งแปลก ปลอมตกค้างในช่องปากหรือจมูกแล้วจึงค่อยตรวจ ดูรอยพิมพ์ที่ ได้ว่ามีรายละเอียดครบตามต้องการ หรือไม่ มีรอยวัสดุฉีกขาดหรือไม่

222 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การแก้ไขปัญหาขณะหรือหลัง การพิมพ์ปาก ดังที่ได้กล่าวข้างต้นแล้วว่าปัญหาที่เกิดในช่วงนี้ คือ การอาเจียน สำ�ลักสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ปอด และการมีสิ่งอุดกั้นทางเดินหายใจ 1. การดูแลและแก้ไขปัญหาการอาเจียน หากพบในเด็กโตมักไม่ค่อยเกิดปัญหา แต่หาก เกิดในทารก โดยเฉพาะทารกที่มีประวัติคลอดก่อน กำ�หนด ซึง่ กลไกการกลืนและกลไกป้องกันการสำ�ลัก ยังเจริญไม่ค่อยดี มักทำ�ให้เกิดปัญหาการสำ�ลัก เศษอาหารลงสู่ปอด และอาจเป็นอันตรายต่อชีวิต ของทารกได้ ดังที่ ได้กล่าวมาแล้วว่าเราสามารถ ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้โดยการงดนํ้่า อาหาร และนม ในช่วงเวลาทีเ่ หมาะสมตัง้ แต่กอ่ นการ พิมพ์ปาก อย่างไรก็ตามหากเกิดเหตุการณ์ดังกล่าว ขึ้น เราสามารถแก้ไขได้โดยการจัดตำ�แหน่งทารกให้ อยู่ในท่าศีรษะตํ่า และรีบใช้เครื่องดูดสุญญากาศ เพื่อกำ�จัดเศษอาหารที่มีออกไปให้มากทีส่ ดุ จากนัน้ รีบตรวจในช่องปากว่ามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ หากมี ให้รีบเอาออกทันที คำ�ถามที่ตามมาก็คือ หากเกิดเหตุ ในขณะทีว่ สั ดุยงั ไม่แข็งตัวดี เราจะทำ�เช่นไร ในกรณี ดังกล่าวคงต้องขึ้นกับสถานการณ์ว่าผู้พิมพ์ปาก สามารถมองเห็นและกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมได้อย่าง มีประสิทธิภาพเพียงใด ถ้ามองเห็นได้ชัดเจนและ กำ�จัดออกหมดอาจไม่ต้องรีบดึงวัสดุออก แต่ในทาง ตรงกันข้าม หากไม่สามารถมองเห็น และกำ�จัด สิ่งแปลกปลอมได้ควรดึงวัสดุพิมพ์ปากออก อย่างไร ก็ตามผู้พิมพ์ควรระลึกไว้เสมอว่าการดึงวัสดุออก

ก่อนเวลาอันควรมีผลเสียในแง่ความแข็งแรงของ สะดวกในการช่ ว ยเหลื อ ผู้ ป่ ว ยและช่ ว ยลดความ รอยพิมพ์ เกิดการฉีกขาดและหลุดติดอยู่ในช่องจมูก กังวลของผู้ปกครองด้วย จากนั้นให้ร้องขอความ ของผู้ป่วยได้และยิ่งทำ�ให้การอุดกั้นทางเดินหายใจ ช่วยเหลือ และรีบกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมออก โดย ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่ ให้ผู้ป่วยพยายามไอเอาสิ่ง ได้ในที่สุด แปลกปลอมนั้นออกมา ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถ 2. การดูแลและแก้ไขปัญหาเมื่อมีการอุดกั้น ไอออกมาเองได้ ให้ทำ� Heimlich maneuver หรือ ทางเดินหายใจ6,7 abdominal thrust (รูปที่ 6-2) โดยให้ผู้ปฏิบัติอยู่ สำ�หรับกรณีทม่ี กี ารอุดกัน้ ทางเดินหายใจนัน้ ถือว่า ด้านหลังของผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยยืนโน้มตัวไปข้าง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำ�คัญและจำ�เป็นต้องได้รับ หน้าเล็กน้อย จากนัน้ ใช้แขนสองข้างโอบรอบตัวผูป้ ว่ ย การแก้ไขอย่างรีบด่วน การเฝ้าระวังการเกิดภาวะนี้ โดยให้ตำ�แหน่งของมือทั้งสองอยู่บริเวณใต้ลิ้น ปี่ ถือเป็นสิ่งจำ�เป็น ซึ่งทำ�ได้จากการสังเกต โดยทารก (subdiaphragm) ของผู้ป่วย กำ�มือข้างหนึ่งไว้ หรือผูป้ ว่ ยเด็กอาจมีภาวะของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจ ส่วนมืออีกข้างให้กุมมือข้างแรก ระวังไม่ให้มือทั้ง ได้ถ้ามีลักษณะทางคลินิก ดังต่อไปนี้ สองกดโดนกระดูกซี่โครงของผู้ป่วย จากนั้นให้ผู้ - ไม่สามารถร้องไห้ หรือไอได้ ปฏิบัติออกแรงดึงมือทั้งสองข้างอย่างเร็วและแรง - หายใจเข้ามีเสียงดัง (stridor or wheezing) ในแนวเข้าหาตัวผู้ปฏิบัติ และขึ้นบน (inward and - นํ้าลายฟูมปาก upward) หลีกเลี่ยงการใช้แรงที่มากเกินไปจน - ไอ ทำ�ให้ผู้ป่วยตัวลอยจากพื้น ทำ�ไปเรื่อยๆ จนกว่า - หยุดหายใจ (achypnoea) สิ่งแปลกปลอมจะหลุดออกมาหรือจนกว่าผู้ป่วยจะ - ใช้กล้ามเนื้อช่วยการหายใจมากกว่าปรกติ หมดสติ เมื่อสิ่งแปลกปลอมหลุดออกให้รีบนำ�ออก (intercostal and subcostal retraction on จากปากทันที inspiration) - มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและท้องไม่ ส่วนในกรณีทเ่ี ป็นทารกหรือมีอายุนอ้ ยกว่า 1 ปี สัมพันธ์กนั (asynchrony of chest and abdominal การกำ�จัดสิ่งแปลกปลอมที่อุดกั้น ทางเดิน หายใจ สามารถทำ�ได้โดยการทำ�เคาะหลัง (back blows) wall movement) (รูปที่ 6-3) โดยการจับผู้ป่วยควํ่าหน้าลงบนตัก - เขียวในขณะหายใจในอากาศปรกติ (cyaของผู้ปฏิบัติให้ศีรษะตํ่ากว่าลำ�ตัว ขณะพลิกตัวให้ nosis in air) ใช้มือข้างหนึ่งประคองศีรษะและคอของผู้ป่วยให้ดี การดูแลผู้ป่วยในรายที่สงสัยว่ามีการอุดกั้น เมื่อควํ่าแล้วให้ใช้อุ้ง (heel) ของมืออีกข้างเคาะเบาๆ ทางเดินหายใจนั้น สิ่งแรกที่ต้องทำ� คือ การตั้งสติ ที่บริเวณกึ่งกลางหลังของผู้ป่วย 5 ครั้ง จากนั้น ระงับความตื่นเต้น และหากเห็นว่าจำ�เป็นอาจต้อง พลิกหงายผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง โดยประคอง ให้ผู้ปกครองออกไปจากบริเวณนั้นก่อนเพื่อความ ศีรษะและคอให้ดีเช่นเดิม มองหาสิ่งแปลกปลอมที่

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 223

อาจหลุดออกมา (รูปที่ 6-4) หากไม่มี ให้ทำ�การ กดหน้าอกผู้ป่วย (chest thrusts) โดยใช้อุ้งมือ หรือนิ้วกดบริเวณกระดูกสันอก (sternal region) ของผูป้ ว่ ย ให้กด 5 ครัง้ แต่ละครัง้ ให้กดลึกประมาณ 1/2 ถึง 1 นิว้ (inch) ระวังอย่ากดบริเวณปลายของ กระดูกสันอก (tip of the sternum, xyphoid cartilage) ให้ทำ�การเคาะหลังและกดหน้าอกอย่างนี้สลับกัน ไปเรื่อยๆ จนกว่าสิ่งแปลกปลอมหลุดออกมาหรือ จนกว่าผู้ป่วยจะหมดสติ อย่างไรก็ตาม สิ่งสำ�คัญที่พึงระลึกไว้เสมอ คือ ห้ามไม่ให้ผู้ปฏิบัติล้วงมือหรือนิ้วเข้าไปในปากของ ผูป้ ว่ ยถ้าผูป้ ฏิบตั ยิ งั มองไม่เห็นสิง่ แปลกปลอมในปาก เนื่องจากการกระทำ�ดังกล่าวอาจยิ่งดันให้สิ่งแปลก ปลอมเคลื่อนที่ลึกลงไปมากกว่าตำ�แหน่งเดิมและ ทำ�ให้การอุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมากขึ้นได้ ในขณะทีท่ � ำ Heimlich maneuver ให้ผปู้ ฏิบตั ิ คอยสังเกตว่าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่หรือไม่ เนื่องจาก ภาวะการขาดออกซิ เ จนของสมองมี ผ ลให้ ผู้ ป่ ว ย หมดสติได้และถือเป็นตัวบ่งชี้ถึงความรีบด่วนในการ แก้ไขปัญหา

รูปที่ 6-2 การท�ำ subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver)

รูปที่ 6-3 การท�ำ back blows

รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออก จากปาก 224 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. การดูแลและแก้ไขปัญหาเมือ่ ผูป้ ว่ ยหมดสติ 6,7 สามารถทำ �ได้ โ ดยการช่ ว ยชี วิ ต ขั้ น พื้ น ฐาน (basic life support, BLS) ซึ่งจะขอกล่าวแยกผู้ป่วย ตามกลุม่ อายุโดยอ้างอิงตามเกณฑ์ของ The American Heart Association ปี 2005 ดังนี้ ทารกแรกเกิด (neonate) หมายถึง ทารกแรกเกิด จนถึงอายุ 28 วัน เด็กทารก (infant) หมายถึง เด็กที่มีอายุน้อย กว่า 1 ปี (28 วัน-1 ปี) เด็ก (child) หมายถึง เด็กทีม่ อี ายุ 1 ปี จนถึง 8 ปี เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ทม่ี กั มีปญั หา เกีย่ วกับทางเดินหายใจขณะพิมพ์ปาก มักอยู่ในกลุม่ ทารกแรกเกิด เด็กทารก และเด็ก ดังนั้นในที่นี้จึงได้ กล่าวเน้นเฉพาะผู้ป่วยในกลุ่มอายุดังกล่าว การตัดสินใจในการเริม่ ทำ� BLS ในผูป้ ว่ ยนัน้ เริม่ หลังจากที่เราตรวจสอบแน่ชัดแล้วว่าผู้ป่วยหมดสติ จริงๆ โดยการสัมผัสตัวและเรียกด้วยเสียงดังๆ เรียกชื่อถ้าทราบ จากนั้นดูปฏิกิริยาการตอบสนอง เช่น การเคลือ่ นไหว การส่งเสียง การร้องไห้ เป็นต้น หากมีการตอบสนอง แสดงว่ายังไม่หมดสติ ให้ดแู ล เกี่ยวกับทางเดินหายใจให้โล่งและปรับให้ผู้ป่วยอยู่ ในท่าที่สบายและปลอดภัยซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่ตอบสนอง ให้เรียกหาคนช่วย ถ้ายังไม่มี จากนั้นประคองตัวผู้ป่วยให้นอนหงาย ราบกับพื้นแข็งและเรียบ หลีกเลี่ยงการช่วยชีวิต บนเก้าอี้ทำ�ฟันเนื่องจากอาจต้องมีการกดหน้าอก เพื่อปั๊มหัวใจซึ่งอาจทำ�ให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการตกจาก เก้าอี้ทำ�ฟันได้ นอกจากนี้ความนิ่มของเก้าอี้อาจ ทำ �ให้ ป ระสิ ท ธิ ภ าพของการกดหน้ า อกลดลงได้ อย่างไรก็ตามในบางกรณีที่ ไ ม่สามารถนำ�ผู้ป่วย ลงจากเก้าอี้ ได้ เช่น ผู้ป่วยที่ตัวใหญ่มากจนอุ้มลง ไม่ไหว หรือไม่มีพื้นที่เพียงพอสำ�หรับการช่วยชีวิต

หรือในผู้ป่วยที่ตัวเล็กมากจนใช้เพียงแค่ 2 นิ้ว ก็ สามารถกดหน้าอกได้ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเด็กทารก ในกรณีดังกล่าวให้ทำ�การช่วยชีวิตบนเก้าอี้ทำ�ฟัน ได้เลย แต่ต้องปรับเก้าอี้ (unit) ให้นอนราบและ ต้องนำ�เก้าอี้นั่งของผู้ช่วยมาสอดใต้พนักพิงศีรษะ ของ unit และหากเป็นไปได้ให้น�ำ แผ่นกระดานแข็ง มารองข้างใต้ตัวผู้ป่วยซึ่งช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของ การปั๊มหัวใจได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 225

รูปที่ 6-5 วิธกี ารท�ำแหงนหน้า เชยคางผูป้ ว่ ยและ ประเมินการหายใจ

รูปที่ 6-6 การเป่าปาก ให้สงั เกตว่ายังคงจัดศีรษะ ของผูป้ ว่ ยในท่าแหงนหน้า เชยคางอยู่

รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครือ่ งช่วยหายใจ silicone manual resuscitator 226 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จากนั้ น ให้ รี บ เปิ ด ทางเดิ น หายใจของผู้ ป่ ว ย โดยการแหงนหน้า เชยคางของผู้ป่วย (head-tilt/ chin-lift) ดังรูป พยายามมองในช่องปากผู้ป่วย อีกครั้งว่ายังมีสิ่งแปลกปลอมอยู่หรือไม่ ถ้ามีให้ใช้ นิ้วหรือปากคีบล้วงออกมา จากนัน้ ทำ�การประเมินการหายใจโดยเอียงหน้า ให้แก้มของผู้ปฏิบัติอยู่ใกล้จมูกและปากของผู้ป่วย ตาของผู้ปฏิบัติม องการเคลื่อนไหวของทรวงอก และท้องของผู้ป่วย ฟังเสียงและรับสัมผัสลมหายใจ ของผู้ป่วย (รูปที่ 6-5) ไม่ควรใช้เวลาประเมินการหายใจนานเกิน 10 วินาที ถ้าไม่มกี ารหายใจให้ท�ำ การช่วยหายใจด้วยการ เป่าปาก (รูปที่ 6-6) โดยแนบปากของผู้ปฏิบัติกับ ปากของผู้ป่วย (mouth to mouth) หรือแนบปาก ของผู้ปฏิบัติกับจมูกของผู้ป่วย (mouth to nose) ในกรณีที่เป็น ทารกอาจแนบปากของผู้ปฏิบัติใ ห้ ครอบทั้งปากและจมูกของผู้ป่วยเลยก็ได้ หรืออาจ ทำ�โดยใช้อปุ กรณ์ชว่ ยหายใจสำ�หรับทารก (รูปที่ 6-7) ครอบปากและจมูกทารกไว้ จากนั้นเป่าลมเข้าไปใน ปาก และ/หรือจมูกของผู้ป่วย 2 ครั้ง ครั้งละ 1 วินาที โดยในขณะที่เป่านั้นผู้ปฏิบัติยังคงทำ�การเปิดทาง เดินหายใจของผู้ป่วยอยู่ตลอดเวลา สังเกตว่าทรวงอก ขยับขึ้นตามลมที่เป่าเข้าไปหรือไม่ ถ้าไม่มีการขยับ อาจเกิดได้จาก การเปิดทางเดินหายใจยังไม่ดีพอ แนบปากไม่สนิท หรือยังคงมีสิ่งแปลกปลอมค้างอยู่ ซึ่งถ้าลองจัดท่าของผู้ป่วยใหม่และพยายามแนบปาก ให้สนิทแล้วยังไม่สามารถช่วยหายใจได้แสดงว่า เกิดจากสิ่งแปลกปลอม ให้ทำ� Heimlich maneuver อีก 6-10 ครั้ง ในผู้ป่วยเด็ก หรือทำ� 5 back blows และ 5 chest thrusts ในผู้ป่วยทารก แล้วลองเปิด ทางเดินหายใจ และเป่าปากใหม่อีกครั้ง อย่างนี้ไป เรื่อยๆ จนกว่าจะช่วยหายใจสำ�เร็จ

ก

ข

รูปที่ 6-8 ก-ข ต�าแหน่งและการคล�า carotid artery

ก

ข

รูปที่ 6-9 ก-ข ต�าแหน่งและการคล�า femoral artery

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 227

ก

ข

ค

รูปที่ 6-10 ก-ค การคล�ำชีพจรบริเวณข้อพับศอก

หลังจากช่วยหายใจแล้ว ขั้นตอนต่อไป คือ การ ประเมินชีพจร ในเด็กสามารถประเมินได้จากการ คลำ � ชี พ จรที่ ตำ � แหน่ ง ของเส้ น เลื อ ดแดงคาโรติ ด (carotid) ที่บริเวณคอได้เช่นเดียวกับผู้ใหญ่ (รูปที่ 6-8) หรือเส้นเลือดแดงฟีมอรอล (femoral) ทีข่ าหนีบ (รูปที่ 6-9) ส่วนในทารกหรือเด็กเล็กที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปี ให้คลำ�ชีพจรที่ตำ�แหน่งของเส้นเลือดแดง แบรนเคียล (brachial) บริเวณข้อพับศอก (รูปที่ 6-10) โดยใช้เวลาในการประเมินชีพจรไม่เกิน 10 วินาที เช่นกัน 228 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ถ้าคลำ�ชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ หรือมีชีพจร น้อยกว่า 60 ครั้ง ต่อนาที ให้เริ่มทำ�การกดหน้าอก เพื่อปั๊มหัวใจได้ทันที โดยในเด็กให้กดตรงตำ�แหน่ง กระดูกสันอกส่วนล่างระหว่างราวนม (intermammary line) ระวังการกดตรงกระดูกสันอกส่วนปลายที่อยู่ เหนือลิ้นปี่ (xiphoid) การวางมือนั้นจะใช้เพียงส่วน อุ้งมือ (heel) วางตรงตำ�แหน่งดังกล่าว อาจใช้มือ ข้างเดียวในผู้ป่วยตัวเล็ก (รูปที่ 6-11) หรือ 2 มือ ประสานกันในผู้ป่วยตัวใหญ่ (รูปที่ 6-12) ก็ ได้

ในกรณีที่เป็นทารกตำ�แหน่งการกดจะต่างกันเล็กน้อย คือ ตรงกระดูกสันอกส่วนล่างใต้ต่อราวนม และ เนื่ อ งจากผู้ ป่ ว ยมี ข นาดตั ว เล็ ก จึ ง อาจใช้ เ พี ย งแค่ 2 นิ้ว ในการกด ซึ่งแบ่งได้อีก 2 วิธี คือ ใช้ 2 นิ้ว ของมือข้างเดียว (two-fingers chest compression technique) (รูปที่ 6-13) หรือ ใช้นิ้วโป้งของมือ 2 ข้าง (two-thumbs encircling technique) (รูปที่ 6-14) เทคนิคการกดหน้าอกทีถ่ กู ต้องเพือ่ ให้มปี ระสิทธิภาพในการเพิม่ การไหลเวียนโลหิต มีหลักการ ดังนี้ 1. กดแรง (push hard) โดยกดจนทรวงอก ยุบลงไป 1 ใน 3 ถึง 1 ใน 2 ของความหนา (anteroposterior diameter) ของทรวงอก ทั้งในผู้ป่วย เด็กและทารก 2. กดเร็ว (push fast) โดยกดในอัตรา 100 ครัง้ ต่อนาที ทั้งในผู้ป่วยทารกและเด็ก 3. ปล่อยให้ทรวงอกคืนกลับเต็มที่ (release completely to allow chest to fully recoil) 4. พยายามลดการขัดจังหวะของการกดทรวงอก ให้เหลือน้อยทีส่ ดุ (minimize interruption in chest compression) ในขณะที่มีการกดทรวงอก ต้องสลับกับการ ช่วยหายใจด้วย โดยในกรณีที่มีบุคลากรผู้ช่วยเหลือ คนเดียวนั้น สัดส่วนของการกดทรวงอกต่อการช่วย หายใจเท่ากับ 30 ต่อ 2 นัน่ คือ กดทรวงอก 30 ครัง้ สลับกับการช่วยหายใจ 2 ครัง้ ในขณะถ้ามีผชู้ ว่ ยเหลือ ตัง้ แต่ 2 คน ขึน้ ไป จะมีสดั ส่วนดังกล่าวเป็น 15 ต่อ 2 และเมื่อครบ 5 รอบ (กด 30 ช่วยหายใจ 2 หรือ กด 15 ช่วยหายใจ 2 ให้นับเป็น 1 รอบ) หรือครบ 2 นาที ให้ตรวจสอบชีพจรอีกครั้ง ถ้ายังไม่มีชีพจร หรือมีชีพจรแต่น้อยกว่า 60 ครั้ง ต่อนาที หรือไม่ แน่ ใจ ให้เริ่มกดทรวงอกต่อไปทันทีโดยไม่ต้องรอ ประเมินการหายใจ ในกรณีทม่ี ผี ชู้ ว่ ยตัง้ แต่ 2 คนขึน้ ไป

รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพือ่ ปัม๊ หัวใจแบบมือเดียว

รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพือ่ ปัม๊ หัวใจแบบสองมือ

รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 229

รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling techninge

ให้ ส ลั บ หน้ า ที่ ใ นการกดทรวงอกและช่ ว ยหายใจ ในตอนนี้ และสลับหน้าที่กันอีกครั้งเมื่อครบ 5 รอบ หรือ 2 นาที ถัดไป อย่างนี้ไปเรือ่ ยๆ จนกว่าจะตรวจวัด ชีพจรของผู้ป่วยได้ หรือมีบุคลากรทางการแพทย์ มาถึง ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าการขอความช่วยเหลือจาก บุคคลอื่นจึงมีความจำ�เป็นอย่างมาก เนื่องจากหาก ไม่มผี อู้ น่ื มาช่วย อาจทำ�ให้ผปู้ ฏิบตั เิ กิดอาการเหนือ่ ยล้า และทำ�ให้ประสิทธิภาพของการช่วยชีวิตลดลงได้ ในกรณีทต่ี รวจแล้วพบว่าผูป้ ว่ ยมีชพี จรมากกว่า หรือเท่ากับ 60 ครัง้ ต่อนาที ให้รบี ประเมินการหายใจ ถ้าผู้ป่วยยังไม่หายใจให้ช่วยหายใจต่อไปในอัตรา 12-20 ครั้ง ต่อนาที (หรือช่วยหายใจ 1 ครั้ง ในทุกๆ 3-5 วินาที) และประเมินทัง้ ชีพจรและการหายใจซา้ํ ในทุกๆ 2 นาที ถ้าไม่มีชีพจรอีกให้เริ่มกดทรวงอก และช่วยหายใจใหม่ ถ้ามีชีพจรแต่ยังไม่หายใจให้ 230 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช่วยหายใจอย่างเดียวต่อไป ทำ�อย่างนี้ ไปเรื่อยๆ จนกว่าผู้ป่วยกลับมาหายใจได้เอง หรือมีบุคลากร ทางการแพทย์มาถึง ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมีชพี จรมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ครัง้ ต่อนาที และกลับมาหายใจเป็นปรกติแล้วให้จดั ท่านอน ของผู้ป่วยในท่า recovery position (รูปที่ 6-15) โดยมีหลักการอยู่ที่การนอนตะแคงเพื่อหลีกเลี่ยง ทางเดิ น หายใจถู ก ปิ ด จากการนอนควํ่า หน้ า หรื อ จากลิ้นตกมาปิดทางเดินหายใจจากการนอนหงาย นอกจากนี้ ยั ง ต้ อ งจั ด ให้ ศี ร ษะตํ่ า เพื่ อ ช่ ว ยให้ สิ่ ง แปลกปลอมที่หลงเหลือ ตลอดจนนํ้าลายไหลออก จากปากได้สะดวก 4. การดูแลผู้ป่วยหลังการกู้ชีพ การดูแลผู้ป่วยในช่วงนี้ถือว่ามีความสำ�คัญเช่น กัน เนื่องจากยังมีโอกาสที่ผู้ป่วยกลับมาหยุดหายใจ หรือหัวใจหยุดเต้นได้อีกหากไม่ได้แก้ไขที่สาเหตุ ดังนัน้ การดูแลในช่วงนีจ้ งึ เน้นในแง่ของการเฝ้าระวัง ภาวะดังกล่าวและหาสาเหตุ ตลอดจนให้การรักษา ในเบื้องต้นก่อนที่บุคลากรทางการแพทย์จะมาถึง หลังจากทีจ่ ดั ผูป้ ว่ ยให้อยู่ในท่า recovery position แล้ว การเฝ้าระวังที่สามารถทำ�ได้ คือ การตรวจสอบ การหายใจและชีพจรเป็นระยะในทุกๆ 2 นาที นัน่ เอง โดยผู้เฝ้าต้องพร้อมที่จะพลิกตัวให้ผู้ป่วยนอนหงาย และให้การช่วยเหลือการหายใจและ/หรือปั๊มหัวใจ ได้อย่างทันท่วงที ส่วนการแก้ไขสาเหตุนน้ั เนือ่ งจากส่วนใหญ่แล้ว สาเหตุมักเกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ ดังนั้น การให้ผปู้ ว่ ยนอนตะแคงศีรษะตา่ํ ร่วมกับการใช้เครือ่ ง ดูดสุญญากาศในการกำ�จัดนํ้าลายและสิ่งแปลกปลอม จึงถือเป็นการป้องกันในเบื้องต้นที่เหมาะสม อย่างไร ก็ตามอาจมีสาเหตุอื่นๆ ที่ท�ำ ให้ผู้ป่วยหมดสติ หยุด

หายใจ และหัวใจหยุดเต้นได้ เช่น จากภาวะความ ต้องได้รับการตรวจพิเศษเพิ่มเติม และการแก้ไข ผิดปรกติของหัวใจในตัวผู้ป่วยเอง หรือความผิด โดยบุคลากรทางการแพทย์ต่อไป ปรกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ เป็นต้น ซึ่งจำ�เป็น

รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

สรุป การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่งเพดาน โหว่ จำ � เป็ น ต้ อ งอาศั ย ความร่ ว มมื อ จากบุ ค ลากร หลายฝ่าย สำ�หรับทันตแพทย์แล้ว นอกจากมีหน้าที่ ในการให้ความรู้และการดูแลด้านสุขภาพภายใน ช่องปากของผูป้ ว่ ยแล้วยังต้องเป็นผูส้ ร้างเพดานเทียม ซึ่งมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยทั้งในการป้องกันการสำ�ลัก ช่วยในการออกเสียง ฯลฯ อย่างไรก็ตามขั้นตอน การสร้างเพดานเทียมโดยเฉพาะงานพิมพ์ปากนั้น ถือเป็นขั้นตอนที่มีความสำ�คัญและอาจทำ�ให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนจนถึงแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้ ดังนั้น ทันตแพทย์ผู้ท�ำ การพิมพ์ปากจะต้องมีความรู้ ความ ชำ�นาญ ทั้งในด้านการพิมพ์ปากและการดูแลผู้ป่วย ขณะเกิดภาวะฉุกเฉินด้วย ทัง้ ยังต้องสามารถประเมิน และให้การเตรียมผู้ป่วยก่อนการทำ�หัตถการอย่าง เหมาะสม ตลอดจนสามารถดูแลรักษาร่วมกับบุคลากร

ในสาขาวิชาอื่นๆ และผู้ปกครองของผู้ป่วยได้เป็น อย่างดีทั้งก่อน ขณะทำ� และหลัง การพิมพ์ปาก ทั้งนี้เพื่อสุขภาพทางร่างกายและจิตใจที่ดีของผู้ป่วย อันนำ�ไปสูพ่ ฒ ั นาการทางอารมณ์และสังคมทีถ่ กู ต้อง เหมาะสมต่อไป

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 231

7. The American Heart Association. Part 13: เอกสารอ้างอิง Neonatal Resuscitation. Circulation 2005; 1. Hatch DJ. Cleft lip. In: Stehling L, editor. 112: IV-188-IV-195.

Common problems in pediatric anesthesia, 2nded. Louis : Mosby Year Book; 1992: 87- 92.

2. Mark DT, Robert KS. Aspiration prevention and prophylaxis: preoperative considerations.

In: Carin AH, editors. Benumof’sairway management: Principles and practice, 2nded.

Mosby-Elsevier; 2007. p. 281-302.

3. Josef M, Ola L, Catharina H, and Margareta I. Associated malformations in infants with cleft lip and palate: a prospective, population based study. Pediatrics 1997; 100: 180-186.

4. สุวรรณี สุรเศรณีวงศ์. ความรู้พื้นฐานทาง สรีรวิทยาของทารกแรกเกิดทีเ่ กีย่ วข้องกับการให้ ยาระงับความรู้สึก. ใน : สุวรรณี สุรเศรณีวงศ์ (บรรณาธิการ). วิสญ ั ญีวทิ ยา สำ�หรับการผ่าตัด ฉุกเฉินในทารกแรกเกิด. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์; 2548. หน้า 1-33.

5. สมศักดิ์ อารีวัฒนา. การให้ยาระงับความรู้สึก สำ�หรับศัลยกรรมตกแต่ง และจุลศัลยกรรม ของหลอดเลือด. ใน : อังกาบ ปราการรัตน์, วรภา สุวรรณจินดา (บรรณาธิการ). ตำ�รา วิสัญญีวิทยา. กรุงเทพมหานคร: สำ�นักพิมพ์ กรุงเทพฯ เวชสาร; 2548. หน้า 533-542.

6. The American Heart Association. Part 11: Pediatric Basic life Support. Circulation 2005; 112: IV-156-IV-166.

232 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

บทส่งท้าย ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติหนึ่งที่ส่งผลชัดเจนต่อความพึงพอใจและความเชื่อมั่น ในตนเอง และอาจมีผลต่อโอกาสการทำ�งาน โอกาสในสังคม และการประสบความสำ�เร็จในชีวิต ซึ่งสุดท้าย มีผลต่อจิตใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรเป็นการรักษาแบบ องค์รวมอย่างเป็นระบบ

ระบบดังกล่าวประกอบด้วยสองส่วนใหญ่ๆ คือ การบริหารจัดการ และการดูแลรักษา การบริหาร จัดการที่ดีจะทำ�ให้ระบบดำ�เนินได้อย่างราบรื่นและต่อเนื่อง การดูแลรักษาโดยทำ�งานเป็นทีม มีการปรึกษา หารือและประเมินผลการรักษาทั้งระยะสั้นและระยะยาว สามารถปรับเปลี่ยนพัฒนาได้ตามความเหมาะสม โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ให้การรักษาตามหลักวิชาการ อาศัยองค์ความรู้และเทคโนโลยีที่ทันสมัยอย่าง เหมาะสม มิใช่ตามกระแส ที่สำ�คัญเคารพในสิทธิของผู้ป่วยที่จะรับทราบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และมีสิทธิที่จะเลือกแนวทางการรักษา รวมถึงการประเมินผลการรักษา ตามที่เป็นจริง ดังนั้น จึงควรคำ�นึงถึงความสุข ความพอใจ และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ โดยให้เหมาะกับสภาพ สังคมและความเป็นอยู่ของผู้ป่วย และผู้ปกครองหรือผู้ดูแล ขณะเดียวกันก็จำ�เป็นต้องคำ�นึงถึงความสุข ของทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อความต่อเนื่องของการให้การรักษา นอกจากนี้ งานวิจัยก็เป็นสิ่งสำ�คัญเพื่อให้ได้ข้อมูลพื้นฐานที่เกี่ยวกับการวางระบบและแนวทางการ ดูแลรักษา การพัฒนาระบบและคุณภาพการรักษา รวมถึงการป้องกันหรือการลดโอกาสการเกิดภาวะปาก แหว่งเพดานโหว่ การดูแลสุขภาพช่องปากถือเป็นหน้าที่หลักของทันตแพทย์ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติ หนึ่งที่สามารถให้ความช่วยเหลือได้และไม่ยุ่งยากซับซ้อนเท่าความผิดปรกติอื่นๆ ที่มีความรุนแรงและมี ผลกระทบต่อชีวิตมากกว่า ทันตแพทย์จึงสามารถใช้ความรู้ในวิชาชีพช่วยเหลือผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งจะส่งผลถึง คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในองค์รวม มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ดัชนี กรดโฟลิก 48 กลุ่มอาการ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่พบร่วมกับ 41 ภาวะที่ไม่พบร่วมกับ 41 การปรับโครงสร้างจมูก 135 43 การพูดเสียงขึ้นจมูก ขี้เทา 71 ขากรรไกรบน 135 คลื่นเสียงความถี่สูง 25 ความบกพร่องของการเจริญของ ท่อระบบประสาท 39 จมูกและขากรรไกรบน 136 แถบซิมโมนาร์ต 153 ทีมสหวิทยาการ 58 ปากแหว่ง 25, 41 เพดานเทียมชนิดมีแรง 106 เพดานเทียมชนิดไร้แรง 105 เพดานโหว่ 25, 41 ภาวะการขาดออกซิเจนในเลือด 219 ยากระตุ้นนํ้านม 91

รอยแยกใต้เยื่อเมือก รอยแยกแบบไม่สมบูรณ์ รอยแยกแบบสมบูรณ์ หัวนํ้านม อุบัติการณ์

43 43 43 71 25, 28

Index cleft

plate alveolar, complete, incomplete, lip, non-syndromic, palate, submucous, syndromic,

51 43 43 25, 41 41 25, 41 43 41

CMU-NAM

166, 171, 175, 181, 191

CMU-Plate

147

colostrums

71

defect, neural tube

39

domperidone

91

folic acid

48

hypernasality

43

hypoxemia

219

meconium

71

molding alveolar, nasal, nasoalveolar : NAM,

135 135 136

active, passive,

Simonart’s band

106 105 153

team

interdisciplinary, intradisciplinary, multidisciplinary,

ultrasonography

58 58 58 25

Comprehensive Cleft Care for Dentists and Orthodontists Vol 2

เล่ม 2 มารศรี ชัยวรวิทย์กุล / วไล เชตวัน สหธัช แก้วก�ำเนิด / วริศรา ศิริมหาราช กฤษณ์ ขวัญเงิน

“เราใช้ชีวิต...ด้วยสิ่งที่เรามี เราสร้างชีวิต...ด้วยสิ่งที่เราให้” “We make a living by what we get, we make a life by what we give.”

Winston Churchill

รายä´Œทัé§Ëม´â´ยäม‹Ëัก¤‹าãชŒ¨‹ายÊมทºทุ¹ช‹วยàËล×ͼٌ»†วย»ากáËว‹§à¾´า¹âËว‹ ¤³Ðทั¹µá¾ทยศาʵร์ มËาวิทยาลัยàชีย§ãËม‹

ค�ำนิยม ทันตแพทย์จัดฟัน เป็นบุคลากรที่สำ�คัญในทีมทันตแพทย์ที่มีส่วนดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ โดยให้การรักษาร่วมกับสาขาวิชาชีพเดียวกันและสหวิชาชีพอื่น งานทันตกรรมจัดฟันครอบคลุมการรักษา ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ตั้งแต่แรกเกิดไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยให้การรักษาในแต่ละช่วงอายุที่แตกต่างกัน ตามความผิดปรกติในแต่ระยะของการเจริญเติบโตของผู้ป่วยตามหลักวิชา ดังนั้นการรักษาทันตกรรมจัดฟัน ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แต่ละราย จะแตกต่างกันไปตามความรุนแรงและตามความผิดปรกติที่พบ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล เป็นผู้ที่มีความเสียสละ รับผิดชอบตั้งใจสูง ที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ด้อยโอกาส และมักจะมีฐานะยากจน การรักษา ทางทันตกรรมจัดฟันในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว จะมีความเสี่ยงสูง ยุ่งยาก ซับซ้อนและใช้ระยะเวลาในการรักษา นานมากกว่าการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยปรกติ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ได้รวบรวมความรู้ ประสบการณ์ ความเชี่ยวชาญ ในการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ไว้ในตำ�ราเล่มนี้อันจะเป็นประโยชน์ที่จะเผยแพร่ ให้กับทันตแพทย์ทั่วไป ทันตแพทย์จัดฟัน ทันตแพทย์ เฉพาะทางสาขาอื่น ตลอดจนสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทราบแนวทางในการรักษา การให้การรักษา ไม่ว่าจะรักษาด้วยตนเอง การส่งต่อ หรือแม้แต่การให้แนะนำ�แก่ผู้ป่วย นับเป็นประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย ที่จะมีการสบฟันใกล้เคียงปรกติ ซึ่งจะมีผลต่อระบบบดเคี้ยวที่ดี การทำ�งานของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว และข้อต่อขากรรไกรที่เป็นปรกติ และการพูดที่ถูกต้องชัดเจน ผลตามมาคือ ความสมดุลของใบหน้าและ ความสวยงาม อันจะส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีของผู้ป่วย นั่นคือการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ต่อไป ทันตแพทย์หญิงปองใจ วิรารัตน์ ทันตแพทย์ทรงคุณวุฒิ ศูนย์ปากแหว่งเพดานโหว่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

ค�ำนิยม ในระยะเวลา 30 ปีประเทศไทยมีทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่มากขึ้น เป็นที่น่ายินดีที่มีการ กระจายอยู่ในทุกภูมิภาคของประเทศและแต่ละทีมมีการพัฒนาไปอย่างมาก ทีมของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พึ่งเกิดขึ้นเมื่อประมาณ 10 ปี แต่มีการพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเช่นกัน ดังเห็นได้จากตัวอย่างผู้ป่วยที่แสดง ในตำ�ราการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟันเล่มนี้ ดิฉันในฐานะทันตแพทย์จัดฟัน ผู้เคยทำ�การสอนนักศึกษาทันตแพทย์และให้การรักษาผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่และโรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง ขอชื่นชมในผลงาน และความสำ�เร็จของทีมสหวิทยาการปากแหว่งเพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และขอแสดงความยินดี กับผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่แต่งตำ�ราเล่มนี้สำ�เร็จอย่างงดงาม ด้วย ความอุตสาหะวิริยะเป็นอย่างยิ่ง เพื่อเผยแพร่แนวทางปฏิบัติและผลงานของทีมสหวิทยาการปากแหว่ง เพดานโหว่ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อันจะก่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กับทีมอื่นๆ ต่อไป นอกจากนี้ ยังเป็นการให้ความรู้แก่ผู้สนใจซึ่งจะมีส่วนให้เกิดทีมสหวิทยาการใหม่ขึ้นมาอีก เป็นอานิสงค์ ต่อผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในประเทศไทยเป็นอย่างมาก ทันตแพทย์หญิงอิชยา ศิรินาวิน ทันตแพทย์เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลศูนย์ล�ำ ปาง

ค�ำนิยม ขอแสดงความยินดีต่อท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ที่ประสบความสำ�เร็จในการผลิตตำ�รา ทางวิชาการ เรื่อง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ สำ�หรับทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน การผลิตตำ�ราทางวิชาการนั้นเป็นหน้าที่หนึ่งของอาจารย์ทันตแพทย์ เป็นการรวบรวมข้อมูลจากประสบการณ์ ของผู้แต่งและจากข้อมูลที่ ได้จากวารสารและตำ�ราอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ถือว่าการผลิตตำ�ราทางวิชาการ เป็นเรื่องที่สำ�เร็จได้โดยยาก จำ�ต้องอาศัยความตั้งใจจริงและความเพียรเป็นอย่างสูง เมื่อได้อ่านตำ�ราเล่มนี้ จึงเข้าใจเจตนาของผู้แต่งในอันที่จะถ่ายทอดประสบการณ์เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ตำ�ราที่เขียนเป็นภาษาไทยในลักษณะนี้มีจำ�นวนน้อย จึงถือได้ว่าท่านอาจารย์ มารศรี ชัยวรวิทย์กุล ก่อให้เกิดประโยชน์อย่างสูงต่อทันตแพทย์จัดฟันและทันตแพทย์ทั่วไปที่มีความสนใจเกี่ยวกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ศาสตราจารย์ ทันตแพทย์ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ค�ำน�ำ ปากแหว่งเพดานโหว่เป็นการเจริญผิดปรกติบริเวณใบหน้าทีพ่ บได้บอ่ ยทีส่ ดุ และต้องการการดูแลรักษา แบบสหวิทยาการโดยบุคลากรทางการแพทย์หลากหลายสาขาวิชา เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งทาง ร่างกายและจิตใจ ทันตแพทย์ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของทีมมีบทบาทสำ�คัญในการร่วมให้การดูแลรักษาผู้ป่วย กลุ่มนี้ตั้งแต่แรกเกิดจนเติบโตเป็นผู้ใหญ่ โดยนอกจากจะอาศัยความรู้และทักษะทางทันตกรรมในการ ดูแลสุขภาพช่องปากให้แก่ผู้ป่วยแล้ว ยังสามารถให้คำ�แนะนำ�แก่ผู้ปกครองในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่วัยทารก รวมถึงการแก้ไขความผิดปรกติของโครงสร้างกะโหลกศีรษะและขากรรไกร และการสบฟันผิดปรกติ ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน ทำ�ให้การรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมสมบูรณ์ขึ้น วัตถุประสงค์ของการเขียนตำ�ราเล่มนี้ เพื่อใช้ในการเรียนการสอนและเป็นข้อมูลศึกษาวิจัยเพื่อเพิ่มพูน ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์และทันตแพทย์จัดฟัน นักศึกษาทันตแพทย์ก่อน และหลังปริญญา รวมถึงแพทย์ นักศึกษาแพทย์ และผู้สนใจ โดยอาศัยความรู้ ประสบการณ์ และการค้นคว้า วิจัยของผู้เขียน เนื้อหาตำ�ราประกอบด้วยความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ตลอดจนถึงการให้ การดูแลรักษาแบบสหวิทยาการตั้งแต่วัยทารกจนถึงวัยผู้ใหญ่ โดยเน้นการรักษาทางทันตกรรมเป็นหลัก โดยเล่ม 1 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่ง เพดานโหว่ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ และการป้องกันและ แก้ไขภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก เล่ม 2 ประกอบด้วยเนื้อหาเรื่อง การผ่าตัด เสริมสร้างริมฝีปากและเพดานในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟันในผู้ป่วย ปากแหว่งเพดานโหว่ การเจริญของศีรษะและใบหน้า ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การสบฟันผิดปรกติ ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และการแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ผูเ้ ขียนหวังเป็นอย่างยิง่ ว่าตำ�ราเล่มนีจ้ ะเป็นประโยชน์แก่ผอู้ า่ นและยังผลให้มสี ว่ นร่วมในการดูแลผูป้ ว่ ย กลุ่มนี้มากขึ้น รวมถึงกระตุ้นให้มีการเผยแพร่ความรู้และประสบการณ์เพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ สมบูรณ์ยิ่งขึ้นในที่สุด อนึ่งผู้เขียนตระหนักดีว่า ยังมีความรู้อื่นที่ทรงคุณค่าและแนวทางการรักษาที่แตกต่าง แต่ไม่สามารถรวบรวมทัง้ หมดไว้ในตำ�ราเล่มนี้ได้ เนือ้ หาทีป่ รากฏจึงเป็นเพียงส่วนหนึง่ เท่านัน้ หากมีค�ำ แนะนำ� เกี่ยวกับเนื้อหาในตำ�รา ผู้เขียนขอน้อมรับด้วยความขอบพระคุณยิ่ง

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ ตุลาคม 2555

กิตติกรรมประกาศ ผูเ้ ขียนขอกราบระลึกถึงพระคุณครูทกุ ท่านทีป่ ระสิทธิป์ ระสาทวิชาความรูท้ ง้ั มวล โดยเฉพาะ อ.ทพญ.ปองใจ วิรารัตน์ และ อ.ทพญ.อิชยา ศิรนิ าวิน ผูเ้ ป็นต้นแบบของการเสียสละเพือ่ การดูแลผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่ ศ.ทพญ.สมรตรี วิถีพร ผู้เป็นแบบอย่างของครูและเป็นท่านแรกที่นิพนธ์ตำ�ราภาษาไทยและเอกสารมากมาย เพื่อเป็นแหล่งความรู้ในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แก่ทันตแพทย์ในประเทศไทย ที่กรุณา ให้ค�ำ แนะนำ�ในการเขียนตำ�ราเล่มนี้ ศ.ทพ.ธีระวัฒน์ โชติกเสถียร และ รศ.ทพ.วิรชั พัฒนาภรณ์ ผูจ้ ดุ ประกาย ให้คำ�แนะนำ�และให้การสนับสนุนในการเขียนตำ�ราเล่มนี้เป็นอย่างดี อ.นพ.สมบูรณ์ ชัยศรีสวัสดิ์สุขและ คณาจารย์หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่งและเสริมสร้าง มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่กรุณาให้โอกาสร่วมดูแลผู้ป่วย ขอขอบคุณ ผศ.พญ.นันทิการ์ สันสุวรรณ อ.พญ.พุดตาน วงศ์ตรีรัตนชัย อ.ทพญ.สุภัสสรา ศิรบรรจงกราน อ.ทพญ.จรรยา อภิสริยะกุล ทพ.สุทธิ มาลัยวิจิตรนนท์ ที่ ให้ข้อคิดเห็นในการเขียน รวมถึงคณาจารย์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่ร่วมให้การรักษาผู้ป่วย และความช่วยเหลืออย่างอบอุ่น จากนักศึกษาและเจ้าหน้าที่สาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก ขอขอบคุณ ศ.ทพ.อะนัฆ เอี่ยมอรุณ สำ�หรับคำ�แนะนำ�การใช้ภาษา ขอขอบคุณ ศ.นพ.ธีระ ทองสง รศ. (พิเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ ผศ.ทพญ.วิภาพรรณ ฤทธิ์ถกล ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว รศ.ทพ.ดร.ปฐวี คงขุนทียน สำ�หรับภาพประกอบ ขอขอบคุณ คุณจันทร์แรม คำ�อ้าย สำ�หรับงานพิมพ์ คุณวินสั สมภมิตร สำ�หรับภาพวาดทีป่ รากฏในตำ�รา คุณรสธร กาจกำ�จรเดช สำ�หรับคำ�แนะนำ�งานออกแบบศิลป์ และทีส่ ดุ ขอบคุณผูป้ ว่ ยและผูป้ กครองทุกท่านทีอ่ นุญาตให้น�ำ รูปมาประกอบเพือ่ เป็นวิทยาทานแก่ทนั ตแพทย์ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ยังได้รับความกรุณาให้เกียรติร่วมเขียนจาก คุณวไล เชตวัน เรื่อง การเลีย้ งดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ดว้ ยนมแม่ อ.นพ.ทพ.สหธัช แก้วกำ�เนิด เรือ่ งการป้องกันและการจัดการ ภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก ผศ.ทพญ.ดร.วริศรา ศิริมหาราช เรื่องการดูแล ทันตสุขภาพสำ�หรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ และ อ.นพ.กฤษณ์ ขวัญเงิน เรื่องการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม ริมฝีปากและเพดาน ขอมอบคุณความดีของตำ�ราเล่มนี้แด่บิดา มารดา ผู้อุทิศทั้งชีวิตเพื่อลูก และขอมอบคุณค่าของตำ�ราเล่มนี้แด่ครูบาอาจารย์ ผู้ป่วย และผู้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ทุกท่าน มารศรี ชัยวรวิทย์กุล บรรณาธิการ

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิงมารศรี ชัยวรวิทย์กุล ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MMedSci in Orthodontics (Sheffield University, UK) อนุมัติบัตรสาขาทันตกรรมจัดฟัน ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ วไล เชตวัน พยาบาลศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นักวิชาการสาธารณสุข ชำ�นาญการพิเศษ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์ ทันตแพทย์สหธัช แก้วกำ�เนิด ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาวิสัญญีวิทยา ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปาก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อาจารย์ นายแพทย์กฤษณ์ ขวัญเงิน แพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ วุฒิบัตรสาขาศัลยศาสตร์ตกแต่ง Certificate International Fellowship in Craniofacial Surgery (UCLA, USA) Certificate Clinical Research Fellowship in Craniofacial Surgery (Harvard Medical School, USA) ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ทันตแพทย์หญิง ด็อกเตอร์วริศรา ศิริมหาราช ทันตแพทยศาสตรบัณฑิต (มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) MDSc in Paediatric Dentistry (University of Melbourne, Australia) PhD in Physiology (Bristol University, UK) ภาควิชาทันตกรรมจัดฟันและทันตกรรมสำ�หรับเด็ก คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สารบัญ หน้า เล่มที่ 1 บทที่ 1 ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 2 การดูแลผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบทีมสหวิทยาการ บทที่ 3 การเลี้ยงดูทารกปากแหว่งเพดานโหว่ด้วยนมแม่ บทที่ 4 เพดานเทียมชนิดไร้แรงเพื่อการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 5 การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 6 การป้องกันและการจัดการภาวะฉุกเฉินในทารกปากแหว่งเพดานโหว่ขณะพิมพ์ปาก บทส่งท้าย

เล่มที่ 2 บทที่ 7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่ 8 การจัดการรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน บทที่ 9 โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 10 การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 11 การดูแลทันตสุขภาพในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทที่ 12 การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทส่งท้าย

23 55 69 97 133 215

หน้า 23 49 87 107 145 163

สารบัญตาราง หน้า เล่มที่ 1 ตารางที่ 1-1 การเปรียบเทียบอุบัติการณ์การเกิดภาวะปากแหว่งเพดานโหว่

ของประชากรแถบเอเชียและประชากรที่อื่นๆ ตารางที่ 2-1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เล่มที่ 2 ตารางที่ 11-1 การให้ฟลูออไรด์ทางระบบ ตารางที่ 11-2 ลักษณะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่อฟันผุระดับต่างๆ ตารางที่ 11-3 มาตรการป้องกันตามความเสี่ยงต่อฟันผุ

28 65 หน้า 155 156 157

สารบัญรูปภาพ รูปที่ 1-1 ตัวอย่างผลการตรวจพบรอยแยกบริเวณใบหน้าด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง รูปที่ 1-2 การเจริญของตัวอ่อนบริเวณศีรษะและใบหน้า รูปที่ 1-3 การเจริญของตัวอ่อนในการสร้างเพดานทุติยภูมิ รูปที่ 1-4 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกริมฝีปากด้านเดียว สันเหงือกบางส่วนและเพดาน รูปที่ 1-5 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ตั้งแต่ฐานจมูก ริมฝีปาก สันเหงือกและเพดาน รูปที่ 1-6 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกสองด้านตั้งแต่จมูก ริมฝีปาก และสันเหงือก แต่เพดานยังเชื่อมติดกัน รูปที่ 1-7 ตัวอย่างกรณีเกิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน แต่ฐานจมูกด้านซ้ายยังเชือ่ มติดกัน ทำ�ให้ด้านขวาซึ่งมีรอยแยกตลอดปรากฏความผิดปรกติมากกว่าด้านตรงข้าม รูปที่ 1-8 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่ไม่มีกลุ่มอาการ รูปที่ 1-9 ตัวอย่างกรณีเพดานโหว่อย่างเดียว ในทารกที่มีกลุ่มอาการ Pierre Robin รูปที่ 1-10 ตัวอย่างรอยแยกใต้เยื่อเมือก รูปที่ 1-11 รอยแยกเพดานอ่อน รูปที่ 1-12 การจำ�แนกโดยอาศัยแผนผังรูปตัววายของ Kernahan และ Stark รูปที่ 1-13 การจำ�แนกตามวิธีของ Friedman และคณะ รูปที่ 3-1 การให้นมแม่ รูปที่ 3-2 การให้คำ�ปรึกษาแก่ครอบครัวผู้ป่วย รูปที่ 3-3 การดูแลผู้ป่วยร่วมกันของสมาชิกในครอบครัว รูปที่ 3-4 การจัดกิจกรรมให้ครอบครัวได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์ การดูแลทารก ปากแหว่งเพดานโหว่ รูปที่ 3-5 ท่าอุ้มลูกฟุตบอล รูปที่ 3-6 ท่าอุ้มนอนขวางบนตักแบบประยุกต์ รูปที่ 3-7 ท่านั่ง รูปที่ 3-8 ท่า Dance hand position รูปที่ 3-9 การลูบหลังทารกให้เรอหลังดูดนม รูปที่ 3-10 การบีบนํ้านมในระยะ 1-2 วันแรก

หน้า 26 33 34 35 35 36 37 37 38 42 44 44 45 74 75 76 77 78 78 78 79 79 82

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 3-11 การบีบเก็บนํ้านมจากเต้าด้วยมือ รูปที่ 3-12 การให้ลูกดูดนมจากเต้านมแม่ รูปที่ 3-13 การหยดนํ้านมบนลานนมแม่ รูปที่ 3-14 การป้อนนมด้วยแก้ว รูปที่ 3-15 การป้อนนมด้วยช้อน รูปที่ 3-16 การป้อนนมด้วยหลอดหยดยา รูปที่ 3-17 การป้อนนมด้วยกระบอกยา รูปที่ 3-18 การป้อนนมด้วยอุปกรณ์ซิลิโคนนิ่ม รูปที่ 3-19 การใช้สายให้อาหารทารก รูปที่ 4-1 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งอย่างเดียวด้านซ้าย รูปที่ 4-2 ภาวะที่มีริมฝีปากแหว่งด้านขวาและสันเหงือกบนมีรอยแยกบางส่วน รูปที่ 4-3 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบไม่สมบูรณ์ รูปที่ 4-4 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ปลายสันเหงือกบิดออกจากแนวปรกติเล็กน้อย รูปที่ 4-5 ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-6 ภาวะเพดานโหว่กว้างมาก การเย็บซ่อมเสริมเพดานทำ�ได้ยาก รูปที่ 4-7 ทารกที่มีการทำ�งานของหัวใจปรกติ แต่มีปัญหาของระบบหายใจ เนื่องจาก ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ ไม่พบกลุ่มอาการ รูปที่ 4-8 แผนผังรูปตัววาย รูปที่ 4-9 ลักษณะที่พบฟันงอกในทารกแรกเกิด รูปที่ 4-10 ฟันงอกในทารกแรกเกิดที่ขึ้นผิดตำ�แหน่งมาก รูปที่ 4-11 วิธีการทำ�ถาดพิมพ์ปากจากแผ่นขี้ผึ้งและถาดพิมพ์ปากอะคริลิก รูปที่ 4-12 การพิมพ์ปากทารก รูปที่ 4-13 การทำ�และใช้ผา้ กอซมัดปลายด้วยเส้นใยขัดฟันในการพิมพ์ปาก กรณีรอยแยก เพดานและรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 4-14 ขั้นตอนการทำ�เพดานเทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 4-15 การแต่งรอยพิมพ์ให้มีสันเหงือกปรกติบริเวณรอยแยก รูปที่ 4-16 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบขอบด้านหลังตรง รูปที่ 4-17 เพดานเทียมชนิดไร้แรงแบบผิวเรียบด้าน

หน้า 83 85 85 86 87 88 88 89 89 102 102 103 103 104 104 104 105 108 108 109 113 116 120 121 122 122

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 4-18 การฝึกให้ทารกดูดนมจากเต้านมมารดาขณะใส่เพดานเทียม รูปที่ 4-19 วิธีการป้อนนมทารกขณะใส่เพดานเทียมด้วยถ้วยขนาดเล็ก รูปที่ 4-20 การใช้เพดานเทียมในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวาและมีฟันหน้าขึ้น ตั้งแต่แรกเกิด รูปที่ 5-1 การเรียงตัวของสันกระดูกขากรรไกรบนลักษณะต่างๆ ที่พบได้ในภาวะที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์ รูปที่ 5-2 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนแบบจำ�ลอง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียวจากตำ�แหน่งเดิมไปยังตำ�แหน่งใหม่ รูปที่ 5-3 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-4 การทำ�เพดานเทียมชนิดมีแรงและลวดยึดนอกช่องปาก กรณีรอยแยกแบบ สมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 5-5 เพดานเทียมชนิดมีแรงด้วยสกรู และส่วนยื่นด้านหลังลดแรงดันออกของลิ้น รูปที่ 5-6 การทำ�แท่งกัดเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเพดานเทียม รูปที่ 5-7 การทำ�แถบคาดนอกปากเพื่อกดสันเหงือกบน รูปที่ 5-8 ตัวอย่างการจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง ร่วมกับแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-9 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate I แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-10 การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนด้วย CMU-Plate II แบบเพดานเทียม ชนิดไร้แรงและแถบคาดนอกปาก กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-11 ลักษณะจมูกและริมฝีปากแบบต่างๆ หลังการผ่าตัดซ่อมเสริม รูปที่ 5-12 ตัวอย่างแถบซิมโมนาร์ตที่ฐานจมูกด้านซ้ายในกรณีรอยแยกสองด้าน รูปร่าง จมูกไม่ผิดปรกติมากนักเมื่อเทียบกับจมูกด้านขวาที่ปรกติ รูปที่ 5-13 ลักษณะกายวิภาคของจมูกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบต่างๆ รูปที่ 5-14 การกำ�จัดก้อนไขมันส่วนเกินบริเวณปลายจมูกในการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก รูปที่ 5-15 ลักษณะเครื่องมือออกแบบโดย Grayson รูปที่ 5-16 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-17 การใส่เครื่องมือของ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-18 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกด้านเดียว

หน้า 124 125 126 136 138 139 141 142 143 145 146 148 150 152 153 154 156 158 158 159 160

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 5-19 การทำ�แกนดันปลายจมูกแบบ Grayson กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-20 ตำ�แหน่งเครื่องมือ Grayson ภายในช่องปากและรูจมูก กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-21 ส่วนประกอบของเครื่องมือ Grayson และทิศทางของแรง กรณีรอยแยกสองด้าน รูปที่ 5-22 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือกและ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านเดียว รูปที่ 5-23 ขั้นตอนการปรับแต่งเครื่องมือ และการเปลี่ยนแปลงของแนวโค้งสันเหงือก และ รูปร่างจมูกในการทำ� NAM ตามวิธีของ Grayson กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ สองด้าน รูปที่ 5-24 ขั้นตอนการทำ� NAM ด้วยเพดานเทียมชนิดมีแรง กรณีมีรอยแยกด้านเดียว ก่อนปิดทับด้วยแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-25 เครื่องมือ CMU-NAM I กรณีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว รูปที่ 5-26 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 5-27 ตัวอย่าง CMU-NAM I ในทารกที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา รูปที่ 5-28 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดไร้แรง รูปที่ 5-29 เครื่องมือ CMU-NAM II กรณีรอยแยกสองด้าน โดยใช้หลักการทำ�เพดาน เทียมชนิดมีแรง รูปที่ 5-30 การแก้ไขการเบี่ยงของกระดูกสันเหงือกร่วมกับการใช้เพดานเทียมและ แถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-31 การปรับแต่งขนาดเครื่องมือโดยการเพิ่มและกรออะคริลิก รูปที่ 5-32 การทำ�เครื่องมือชิ้นใหม่ พร้อมทั้งปรับแต่งรูปร่างและเพิ่มขนาดส่วนดันจมูก รูปที่ 5-33 ลักษณะและการใช้เครื่องมือ CMU-NAM I ที่มีส่วนแกนดันปลายจมูกวางอยู่ นอกแถบคาดช่องปาก กรณีมีรอยแยกด้านเดียว รูปที่ 5-34 ตำ�แหน่งของส่วนแกนดันปลายจมูกและแถบคาดนอกปาก รูปที่ 5-35 ลักษณะเครื่องมือ NAM และแถบคาดนอกปากแบบดัดแปลง สำ�หรับทารกโต และทารกที่แพ้เทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-36 ขั้นตอนการทำ� CMU-NAM III กรณีที่มีรอยแยกสองด้านแบบไม่สมบูรณ์

หน้า 160 161 161 162 164 167 171 173 174 175 176 179 182 183 184 186 187 190

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 5-37 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูกและ ริมฝีปากเมื่ออายุ 4 เดือน รูปที่ 5-38 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-39 ตัวอย่างการรักษาทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านที่ ได้รับ การปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน ก่อนการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานเมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 5-40 ตัวอย่างการคงสภาพโครงสร้างจมูกหลังการผ่าตัดเย็บรอยแยกจมูกและ ริมฝีปากบน ด้วยเพดานเทียมชนิดไร้แรงทีม่ แี กนดันปลายจมูกคล้าย CMU-NAM I ขณะรอการเย็บปิดเพดานโหว่ ในทารกปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้ายที่ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด รูปที่ 5-41 โคราชแนม I และ II รูปที่ 5-42 ตัวอย่างการระคายเคืองเนื้อเยื่อจากส่วนประกอบของเครื่องมือ รูปที่ 5-43 ผื่นแดงบนแก้มจากความระคายเคืองเนื่องจากเทปเยื่อกระดาษ รูปที่ 5-44 ผื่นนมบนแก้มจากการแพ้นมผสมบางชนิด รูปที่ 5-45 ตัวอย่างอุปกรณ์ที่ ใช้ป้อนนมทารกหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือ เพดานปาก รูปที่ 6-1 กายวิภาคด้านข้างของทางเดินหายใจในเด็ก รูปที่ 6-2 การทำ� subdiaphragmatic abdominal thrusts (the Heimlich maneuver) รูปที่ 6-3 การทำ� back blows รูปที่ 6-4 การใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากปาก รูปที่ 6-5 วิธีการทำ�แหงนหน้า เชยคางผู้ป่วยและประเมินการหายใจ รูปที่ 6-6 การเป่าปาก รูปที่ 6-7 อุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ silicone manual resuscitator รูปที่ 6-8 ตำ�แหน่งและการคลำ� carotid artery

197 201 203

207 210 211 212 212 212 220 224 224 224 226 226 226 227

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 6-9 ตำ�แหน่งและการคลำ� femoral artery รูปที่ 6-10 การคลำ�ชีพจรบริเวณข้อพับศอก รูปที่ 6-11 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบมือเดียว รูปที่ 6-12 การกดทรวงอกเพื่อปั๊มหัวใจแบบสองมือ รูปที่ 6-13 การกดหน้าอกโดยวิธี two-fingers chest compression technique รูปที่ 6-14 การกดหน้าอกโดยวิธี two-thumbs encircling technique รูปที่ 6-15 การจัดท่า recovery position

หน้า 227 228 229 229 229 230 231 หน้า

เล่มที่ 2 รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปากที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว 26 รูปที่ 7-2 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปากหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และ 27 รอเย็บเพดานในภายหลัง รูปที่ 7-3 ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 รูปที่ 7-4 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการ เย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 29 รูปที่ 7-5 ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 30 พร้อมกันหลังการทำ� CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี รูปที่ 7-6 ตัวอย่างทารกทีม่ ปี ากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย การปรับรูปทรงจมูกและจัดแนวโค้งกระดูกสันเหงือก 31

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า 32

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มีไมโครฟอร์มที่ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา 33 รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ 35 รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่งด้านเดียวด้วยวิธี ของ Muller 36 รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham 38 รูปที่ 7-12 ตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่มและดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็กทำ�ให้สะดวก ในการให้อาหารเหลวทารก 38 รูปที่ 7-13 ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก 39 รูปที่ 7-14 การเพิ่มความหนาด้านบนอุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อนทีละน้อย 40 รูปที่ 7-15 การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck 41 รูปที่ 7-16 การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ 42 รูปที่ 7-17 การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure 43 รูปที่ 7-18 การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau Wardill-Kilner 44 รูปที่ 7-19 การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้านด้วย เทคนิค vomer flap 44 รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบนของลิ้นมาที่เพดาน 45 รูปที่ 8-1 ตัวอย่างผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การขยายและกระตุน้ การเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง 57 รูปที่ 8-2 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก 58 รูปที่ 8-3 ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ 59 รูปที่ 8-4 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่นด้วยสปริงแบบต่างๆ 60

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 8-5 เครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูแบบต่างๆ รูปที่ 8-6 เครื่องมือขยายขากรรไกรชนิดติดแน่นแบบสกรูและแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง รูปที่ 8-7 การคงสภาพส่วนโค้งแนวฟันก่อนและหลังการปลูกถ่ายกระดูก รูปที่ 8-8 ขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-9 ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-10 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน จากภาพรังสีด้านบดเคี้ยว รูปที่ 8-11 ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูก กระดูกเบ้าฟันทำ�ได้ยาก รูปที่ 8-12 ตัวอย่างการเปลีย่ นแปลงของกระดูกเบ้าฟันทีป่ ลูกจากตัวอย่างภาพรังสีปลายราก รูปที่ 8-13 ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-14 ตัวอย่างกรณีทต่ี อ้ งทำ�การปลูกเสริมกระดูกเพือ่ ให้สามารถใส่ฟนั ปลอมบนซีห่ น้า ชั่วคราวทดแทนฟันที่หายไป ระหว่างรอการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับ การผ่าตัดขากรรไกร รูปที่ 9-1 ตัวอย่างโครงสร้างใบหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านเดียวอายุ 7.5 ปี ที่ ไม่เคยได้รับการจัดแนวสันเหงือกหรือ ผ่าตัดเย็บปิดรอยแยก รูปที่ 9-2 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน พร้อมกัน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ที่ไม่เคยได้รับการรักษาภายหลังการผ่าตัด 2 เดือน รูปที่ 9-3 ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดาน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลัง การผ่าตัด 1 ปี ก่อนทำ�การปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา รูปที่ 9-4 ลักษณะปรกติของจมูกและปาก รูปที่ 9-5 ภาพเปรียบเทียบการเจริญและความสัมพันธ์ของฐานกะโหลก ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง และการเอียงตัวของฟันตัดบนและล่างในภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่และภาวะปรกติ

หน้า 61 62 63 66 67 70 70 72 73 76 91 92 93 96 97

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-1 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-2 ตัวอย่างตำ�แหน่งฟันตัดบนที่ขึ้นทางด้านใกล้ริมฝีปากตามการเบี่ยงออกของ ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวา ก่อนได้รับการรักษา รูปที่ 10-3 ตัวอย่างความผิดปรกติรนุ แรงของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันเนือ่ งจาก ความผิดปรกติของฟันและแรงดึงรั้งของแผลเย็บ ร่วมกับแรงจากกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการทำ�ศัลยกรรมแก้ไขภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-4 ตัวอย่างผลการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ทำ�ให้ขากรรไกรล่างไถลยืน่ ไปด้านหน้า เพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟันหน้าสบไขว้และการสบเหลื่อมแนวดิ่ง มากกว่าปรกติ รูปที่ 10-5 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-6 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน หลังการทำ� NAM รูปที่ 10-7 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-8 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วย ที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย รูปที่ 10-9 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมระยะปลาย ในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-10 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชดุ ฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา และรอยแยกริมฝีปากถึงสันเหงือก ด้านซ้าย รูปที่ 10-11 ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

111 113

115 119 120 121 122 124 126 127 128

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) หน้า รูปที่ 10-12 ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ทส่ี มั พันธ์กบั การสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนด ของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ดา้ นขวา รูปที่ 10-13 ตัวอย่างผลของการสบก่อนตำ�แหน่งกำ�หนดและการหายของฟันหลัง ทำ�ให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้น ในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย รูปที่ 10-14 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันนํ้านมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-15 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 10-16 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บ ปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น รูปที่ 10-17 ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วย ที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน รูปที่ 11-1 การตรวจแบบเข่าชนเข่า รูปที่ 11-2 การทำ�ความสะอาดช่องปากเด็กเล็กด้วยผ้ากอซหรือผ้าสะอาดชุบนํ้าต้มสุก รูปที่ 11-3 ผู้ปกครองฝึกแปรงฟันเด็ก หลังจากที่ทันตแพทย์ได้แนะนำ�และสาธิตวิธีการ รูปที่ 11-4 วิธีการแปรงฟันแบบถูไปมาในแนวนอน รูปที่ 11-5 ปริมาณยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่แนะนำ�ให้ใช้ในเด็กวัยตํ่ากว่า 2 ปี และ วัย 2-5 ปี รูปที่ 11-6 การให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ รูปที่ 11-7 วิธีการแปรงฟันด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง รูปที่ 12-1 ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การทำ�งานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย รูปที่ 12-2 เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์และทิศทางแรงดึงยางจากในช่องปากไปยังเฟซมาสก์ รูปที่ 12-3 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ รูปที่ 12-4 ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นในระยะฟันแท้

130 131 134 135 138 140 151 152 153 154 154 155 159 169 174 175 180

สารบัญรูปภาพ (ต่อ) รูปที่ 12-5 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ รูปที่ 12-6 ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์

และสกรูแบบบานพับ 2 บาน รูปที่ 12-7 เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน รูปที่ 12-8 ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วย

วิธีขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก รูปที่ 12-9 ตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม ก่อนการจัดฟันด้วย

เครื่องมือชนิดติดแน่น รูปที่ 12-10 ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีขนาดช่องปากเล็กกว่าปรกติหลังการผ่าตัดรักษาเนื่องจาก

ความรุนแรงของความผิดปรกติเริ่มต้น ทำ�ให้มีแรงตึงของริมฝีปากบนมาก รูปที่ 12-11 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของ

ริมฝีปากบนระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน รูปที่ 12-12 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน รูปที่ 12-13 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ รูปที่ 12-14 ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ รูปที่ 12-15 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า

ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน รูปที่ 12-16 ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น

บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงตำ�แหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 12-17 แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยในการออกเสียง

หน้า 183 190 192

194 202 205 205 209 213 218 223 227 235

7 การผ่าตัดเสริมสร้างริมฝีปากและเพดาน บทที่

L ip a n d Pa la t e Re p a ir

เนื้อหา

Lip and Palate Repair

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ช่วงอายุของการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก เทคนิคการเย็บริมฝีปาก การเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟัน การจัดแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด การดูแลทารกหลังการผ่าตัด การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่ ช่วงอายุที่เหมาะสมของการเย็บเพดานโหว่ เทคนิคการเย็บเพดาน รอยแยกใต้เยื่อเมือก ผลการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดานต่อการออกเสียงและการเจริญของขากรรไกรบน สรุป

บทที่ 7

การผ่าตัดเสริมสร้างริมผีปากและเพดาน Lip and Palate Repair กÄɳ์ ¢วัÞà§ิ¹

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากและเพดานพบเป็น บัน ทึกครั้งแรกในประวัติศาสตร์ราชวงศ์ชิง ประเทศจีนเมื่อคริสต์ศักราชที่สี่ร้อย (4th century AD) เกี่ยวกับการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก ต่อมาเริ่มปรากฏ รายละเอียดของวิธีการผ่าตัดในศตวรรษที่ 13 โดย Yupperman พร้อมกับวิธีลดเสียงขึ้นจมูกขณะพูด (hypernasal speech) ด้วยการใช้ก้อนสำาลีหรือแผ่นเงินหรือตะกั่วปิดบริเวณรอยแยกเพดาน ซึ่งภายหลัง พัฒนามาเป็นแผ่นปิดเพดานที่ทำาด้วยทองหรือเงิน ที่เรียกว่า “obtuateur” โดย Ambroise Pare ในปี 1564 ก่อนที่จะเริ่มมีรายงานการผ่าตัดเย็บเพดานในศตวรรษที่ 18 และมากขึ้นตั้งแต่ต้นศตวรรษที่ 19 เป็นต้นมา1,2 รอยแยกริมฝีปากซึ่งเป็นลักษณะที่เด่นชัดและสังเกตได้ง่ายเมื่อร่วมกับการมีเพดานโหว่จะมีผลกระทบ อย่างมากต่อพัฒนาการปรกติของทารกโดยเฉพาะการกลืน รวมถึงผลต่อสภาพจิตใจของบิดามารดาและ คนรอบข้าง จึงมักเป็นความประสงค์ของผู้ปกครองและผู้พบเห็นทั่วไปที่ต้องการให้ความผิดปรกติดังกล่าว ถูกแก้ไขโดยเร็วทีส่ ดุ (รูปที ่ 7-1)

Lip and Palate Repair

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 25

ในปัจจุบันแนวทางการรักษาเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก และเพดานยังมีความหลากหลายและมีรายละเอียด ที่ ค วรพิ จ ารณาถึ ง ผลกระทบต่ อ การออกเสี ย ง การเจริญของขากรรไกรและใบหน้า นอกเหนือจาก ความสวยงามหลังการผ่าตัด การเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปาก (cheiloplasty) สามารถท�ำได้ตั้งแต่เมื่อทารกอายุประมาณ 3-6 เดือน (รูปที่ 7-2) ก่อนการเริ่มใช้ริมฝีปากใน การออกเสียงค�ำง่ายๆ แล้วผ่าตัดเย็บเพดานอีกครั้ง ก่อนการฝึกพูด โดยมักจะเย็บทั้งเพดานอ่อนและ เพดานแข็งพร้อมกัน (one-stagepalatoplasty) ที่ อายุประมาณ 9-12 หรือ 18 เดือน แต่บางทีม สหวิทยาการอาจเย็บเฉพาะเพดานอ่อนก่อนแล้วรอ เย็บเพดานแข็งภายหลัง (two-stage palatoplasty) หรือบางทีมอาจท�ำการผ่าตัดเย็บทั้งจมูก ริมฝีปาก และเพดานในครั้งเดียว (one-stagecheilopalatoplasty) เมื่อทารกเติบโตมากขึ้น คือ เมื่ออายุ ประมาณ 1 ปี3 (รูปที่ 7-3 ถึง 7-6) โดยค�ำนึงถึง ผลต่อพัฒนาการการฝึกพูดและเพื่อลดจ�ำนวนครั้ง ของการผ่าตัดลงอันเป็นประเด็นส�ำคัญส�ำหรับทั้ง ผู้ปกครองและผู้ป่วย ซึ่งสัมพันธ์กับประสบการณ์ ของผู ้ เ ขี ย นที่ พ บว่ า นอกเหนื อ จากปั ญ หาหลั ก อันได้แก่ รอยแผลเป็นที่ยังสังเกตได้ จมูกที่ ไม่ สมมาตร และการออกเสียงไม่ชัด เนื่องจากมีเสียง ขึ้นจมูก ปัญหาส�ำคัญหนึ่งของผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อโตขึ้น คือ ความรู้สึกกลัวหรือต้องการปฏิเสธการผ่าตัด มากกว่าผู้ป่วยทั่วไปเนื่องจากได้รับการผ่าตัดเพื่อ แก้ไขความผิดปรกติหลายครั้งนับตั้งแต่วัยทารก ความแตกต่างในการพิจารณาอายุของทารก ขณะท�ำการผ่ า ตั ด และการเลื อ กเทคนิ ค ผ่ า ตั ด รวมถึงวิธีการรักษาก่อนการผ่าตัด ขึ้นกับหลาย ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง อันได้แก่ ความปลอดภัยของทารก 26 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จากการดมยาสลบและการผ่าตัด ความต้องการ ของผู้ปกครอง ประสบการณ์และความช�ำนาญ ของศัลยแพทย์ ประสบการณ์และความช�ำนาญ ของทันตแพทย์ ในการปรับโครงสร้างจมูกและ ขากรรไกรบน (nasoalveolar molding : NAM) ก่อนการผ่าตัด รวมถึง ความร่วมมือของทารกและ ความสามารถของผู้ปกครองในการให้ทารกใส่ เครื่องมือก่อนผ่าตัด ในที่นี้จะกล่าวถึงการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ เพดานพอสังเขป เพื่อให้บุคลากรทางทันตกรรม ได้เข้าใจการรักษาส่วนนี้ ซึ่งเป็นขั้นตอนส�ำคัญที่ มีผลต่อลักษณะขากรรไกรและการสบฟัน และที่ ส�ำคัญ คือ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในภายหลัง

รูปที่ 7-1 ตัวอย่างลักษณะจมูกและริมฝีปาก ที่ได้รับการเย็บซ่อมเสริมแล้ว

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียว ก่อนการท�ำ CMU-NAM I

ข. ทารกได้รับการเย็บริมฝีปากบน ก่อนการเย็บ เพดานโหว่

ค. หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก 1 เดือน

ง. หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก 3 เดือน

รูปที่ 7-2 ก-ง ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ได้รับการเย็บซ่อม เสริมจมูกและริมฝีปากหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 3 เดือน และรอเย็บเพดานในภายหลัง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 27

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านซ้าย : ก่อนรักษา

ข. หลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี : ก่อน การผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปากและเพดานในครั้งเดียว

ค. รูปทรงจมูกและริมฝีปากบน หลังการผ่าตัด 3 เดือน

ง. ลักษณะช่องปากและเพดาน หลังการผ่าตัด 3 เดือน

รูปที่ 7-3 ก-ค ตัวอย่างทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านซ้ายที่ ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี 28 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านขวา : ก่อนรักษา

ข. หนึ่งเดือนหลังเย็บริมฝีปากและเพดานในการ ผ่าตัดครั้งเดียว หลังการท�ำ CMU-NAM I

ค. จมูกด้านข้างก่อนรักษา

ง. จมูกด้านข้างหลังการผ่าตัด 1 ปี

จ.- ฉ. หลังการผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปาก และเพดาน 1 ปี รูปที่ 7-4 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาที่ได้รับการเย็บ ซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันหลังการท�ำ CMU-NAM I เมื่ออายุ 1 ปี การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 29

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สอง ด้านเมื่อแรกเกิด

ข. ลักษณะจมูกและแนวโค้งสันเหงือกหลังการท�ำ CMU-NAM II ก่อนการผ่าตัด

ค. ใบหน้าด้านตรง : 1 ปีหลังผ่าตัด

ง. ใบหน้าด้านข้าง : 1 ปีหลังผ่าตัด

จ. ลักษณะปลายจมูก : 1 ปีหลังผ่าตัด

ฉ. แนวสันเหงือกและเพดาน : 1 ปีหลังผ่าตัด

รูปที่ 7-5 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นมากและเบี่ยงไปด้านขวา ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกัน หลังการ ท�ำ CMU-NAM II เมื่ออายุ 1 ปี

30 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ทารกปากแหว่งและเพดานโหว่สองด้านแบบ สมบูรณ์เมื่อแรกเกิด

ข. สามเดือนหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน พร้อมกัน

ค. ใบหน้าด้านข้าง : ก่อนผ่าตัด

ง. ใบหน้าด้านข้าง : 1 ปีหลังผ่าตัด

จ.- ฉ. รูปร่างจมูกและริมฝีปากขณะพัก : 1 ปีหลังการผ่าตัด รูปที่ 7-6 ก-ฉ ตัวอย่างทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน เพดานปฐมภูมิ ยื่นและบิดเบี้ยวมาก ได้รับการเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี หลังการปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบนด้วย CMU-NAM II

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 31

ในการผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ได้มีการจ�ำแนกชนิดของรอยแยกตามความรุนแรง เพื่อ ประโยชน์ในการวางแผนการรักษา ดังรูปที่ 7-7 ความซับซ้อนของการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากและเพดานจะสัมพันธ์กับความรุนแรงที่ปรากฏ ในบทนี้จะกล่าวถึงความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมีเนื้อหา ดังนี้

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

ช

รูปที่ 7-7 ความรุนแรงของภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ระดับต่างๆ ก) ลักษณะปรกติ ข) ปากแหว่งด้านเดียว ค) เพดานปฐมภูมิแหว่งด้านเดียว ง) เพดานปฐมภูมิแหว่ง สองด้าน จ) เพดานทุติยภูมิแหว่ง ฉ) การแหว่งแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ช) การแหว่ง แบบสมบูรณ์สองด้าน (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5th ed. St Louis: Mosby; 2008. p. 584.)

32 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ภาวะปากแหว่งปรากฏได้หลายลักษณะ การ จ�ำแนกอาศัยรูปร่าง ขนาดและขอบเขตของรอยแยก อาจแบ่งอย่างง่ายตามระดับความรุนแรงดังนี้ 1. ไมโครฟอร์ม (microform) มีลักษณะคล้าย กับปากแหว่ง โดยพบเป็นร่องบุ๋มตั้งแต่ขอบริมฝีปาก ที่เรียกว่า Gilies white skin roll มักท�ำให้ความสูง ของริมฝีปากลดลง (รูปที่ 7-8) 2. ปากแหว่งแบบไม่สมบูรณ์ พบรอยแยกริม ฝีปากแต่ยังมีส่วนเนื้อเยื่อที่เชื่อมติดกันที่ฐานรูจมูก ปรากฏอยู่ (รูปที่ 4-1) มีความรุนแรงแตกต่างกัน ในกรณีที่รุนแรงมากเนื้อเยื่อที่เชื่อมติดจะเหลือเพียง เล็กน้อย เรียกว่า แถบของซิมโมนาร์ต (Simonart’s band) (รูปที่ 5-13) 3. ปากแหว่งแบบสมบูรณ์ พบรอยแยกตลอด ของริมฝีปากและสันเหงือกไปตลอดถึงฐานจมูก (รูปที่ 4-4)

รูปที่ 7-8 ตัวอย่างทารกที่มี ไมโครฟอร์มที่ ริมฝีปากบนด้านซ้ายและมีปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ด้านขวา

ช่วงอายุของการผ่าตัดเย็บ ริมฝีปาก ทารกที่มีการแหว่งของริมฝีปากแบบสมบูรณ์ มีรอยแยกกว้าง ควรได้รับการจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัดซึ่งอาจเริ่มตั้งแต่ 2-4 สัปดาห์ หลังคลอด การพิจารณาช่วงอายุที่เหมาะสม ของการผ่ า ตั ด มี ค วามแตกต่ า งกั น ตามปั จ จั ย ที่ เกีย่ วข้องการผ่าตัดทารกหลังอายุ 3 เดือน โดยใช้หลัก “กฎของสิบ หรือ Rule of Tens” หมายถึงว่า ทารก ต้องมีน�้ำหนักตัวอย่างน้อย 10 ปอนด์ มีค่าของความ เข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (hematocrit) ร้อยละ 10 และมีอายุอย่างน้อย 10 สัปดาห์ขึ้นไป ทั้งนี้ การ ผ่าตัดในช่วงก่อนอายุ 3 เดือน ไม่นิยมท�ำเนื่องจาก พบว่า การเสริมสร้างกล้ามเนือ้ ริมฝีปาก (orbicularis oris muscle) ท�ำได้ยาก และมีความเสี่ยงสูงต่อทารก จากการให้ยาระงับความรู้สึกหรือยาสลบ นอกจากนี้ จากการศึกษาวิจัยโดยผู้เขียนและ คณะ3 เพื่อเปรียบเทียบการสบฟันผิดปกติในระยะฟัน ชุดผสมในผู้ป่วยที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ระหว่างกลุ่มที่ ได้รับการเย็บจมูกและริมฝีปากที่ อายุประมาณ 3 เดือน จากนั้นเย็บเพดานที่อายุ ประมาณ 1-1.5 ปี กับกลุ่มที่ได้รับการเย็บจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกันที่อายุประมาณ 1 ปี ไม่พบความแตกต่างของการสบฟันผิดปรกติ ซึ่งเป็น ข้อมูลหนึ่งที่อาจใช้ประกอบการตัดสินใจเลือกช่วง อายุที่จะท�ำการผ่าตัด ร่วมกับความพยายามลด จ�ำนวนการผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ยังต้องติดตามผลจนถึงระยะฟันแท้ และการเพิ่มจ�ำนวนกรณีศึกษามากขึ้นจะช่วยยืนยัน ข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 33

เทคนิคการเย็บริมฝีปาก ในยุคแรกการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากเป็น เพียงการเย็บเชื่อมติดส่วนที่แยกแบบไม่ซับซ้อน จากนั้นก็ได้มีการศึกษาและพัฒนาปรับปรุงเทคนิค การผ่าตัดมาอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งในปี ค.ศ. 1968 Fora ได้น�ำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับการเรียงตัวของ กล้ามเนื้อริมฝีปากว่าจะเรียงตัวขนานไปตามแนว ของรอยแยก และพบปัญหาหลังการผ่าตัดว่ามีการ หดตัวของกล้ามเนื้อที่ขอบริมฝีปาก ปรากฏเป็นส่วน นูนและไม่สามารถผิวปากได้ ต่อมาจึงพยายามจัด เรียงมัดกล้ามเนื้อนี้ให้อยู่ในลักษณะที่ใกล้เคียงกับ ปกติมากที่สุด หลังจากปี ค.ศ.1970 เป็นต้นมาก็ มีการพัฒนาเทคนิควิธีการผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ หลายๆ ท่าน ปัจจุบันเทคนิคที่นิยมใช้ ส่วนใหญ่ พัฒนามาจากวิธีของ Tennison และ Miilard (รูปที่ 7-9) ซึ่งได้ถูกดัดแปลงไปตามความถนัด และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ เช่น Bernstein แนะน�ำให้ใช้ z-plasty ขนาดเล็กเพื่อแก้ไขรอยแผล เป็นจากการผ่าตัด (rotation advancement scar) ต่อมา Mohler ได้เสนอเทคนิคเพื่อให้ได้ philtral ridge ที่ดีขึ้น Song ก็ได้เสนอวิธีแก้ไขความผิดปกติ ของปลายจมูก (nasal tip) และปีกจมูก (alarbase) ให้ได้รูปทรงใกล้เคียงธรรมชาติ นอกจากนี้ การใช้ เครื่องมือจัดเรียงแนวโค้งสันกระดูกขากรรไกรบน เพื่อให้รอยแยกบริเวณนี้แคบลง หรือแม้กระทั่ง การปลู ก กระดู ก เบ้ า ฟั น เพื่ อ ช่ ว ยเติ ม สั น เหงื อ ก ให้เต็มขึ้น ก็ช่วยให้การผ่าตัดจมูกและริมฝีปากมี ประสิทธิภาพมากขึ้น4-6 จุดประสงค์ของการผ่าตัดนอกจากจะค�ำนึงถึง การเสริมสร้างรูปร่างจมูก การปิดฐานรองจมูก และเยื่อบุเพดานแข็งด้านหน้าแล้ว ยังค�ำนึงถึงการ 34 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ส่งเสริมการท�ำงานของกล้ามเนื้อริมฝีปากร่วมด้วย Muller ได้เสนอวิธีการเสริมสร้างกล้ามเนื้อกลุ่มนี้ แบบแยกส่วนในภาวะปากแหว่งข้างเดียว (รูปที่ 7-10) โดยค�ำนึงถึงการเกาะ (insertion) และการวางแนว ใยกล้ามเนื้อ ซึ่งมีหลักการ คือ การน�ำใยกล้ามเนื้อ ไปเย็บติดที่เงี่ยงด้านหน้ากระดูกจมูก (anterior nasal spine) และการเชื่อมต่อใยกล้ามเนื้อส่วน จมูกและขอบริมฝีปาก5 นอกจากนี้ ในบางกรณีที่รอยแยกมีความกว้าง มากกว่า 10 มิลลิเมตร และมีเนื้อเยื่อเพื่อการเย็บปิด ไม่เพียงพอ ศัลยแพทย์อาจพิจารณาท�ำการผ่าตัด สองครั้ง คือ ครั้งแรกเย็บขั้นต้นเพื่อเชื่อมบริเวณจมูก และริมฝีปากบน (initial nasolabial adhesion cheiloplasty) เมื่อทารกอายุ 3 เดือน และท�ำการ แก้ไขอีกครั้งหนึ่ง (definitive cheiloplasty) เมื่อ ทารกอายุประมาณ 9 เดือน4 เทคนิ ค การผ่ า ตั ด มี ค วามส�ำคั ญ ต่ อ ลั ก ษณะ กายวิ ภ าคของริ ม ฝี ป ากเมื่ อ ผู ้ ป ่ ว ยเติ บ โตขึ้ น ซึ่ ง นอกจากจะสัมพันธ์กับการท�ำงานปรกติ ยังมีผล ต่อความส�ำเร็จของการรักษาในขั้นตอนต่อไป มี รายงานการศึกษาเบื้องต้นถึงความสัมพันธ์ของ ความหนาริมฝีปากในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์ที่ได้รับการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมตั้งแต่ วัยทารกกับความส�ำเร็จของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน พบว่า ริมฝีปากที่บางหรือมีแรงตึงมากมักจะมีผล ต่อการละลายของกระดูกเบ้าฟันที่ปลูกมากขึ้นด้วย เช่นกัน จากการติดตามผลหลังการผ่าตัดกระดูก เบ้าฟันเป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งปี7 แม้ว่าการละลาย ของกระดูกเบ้าฟันจะเป็นผลจากหลายปัจจัย ข้อมูล ที่ ได้ก็ยืนยันถึงความส�ำคัญของผลการรักษาทาง ศัลยกรรมต่อความส�ำเร็จในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

ช

ซ

รูปที่ 7-9 การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากด้วยเทคนิคต่างๆ (ก และ ข คือ Le Mesurier, ค และ ง คือ Tennison, จ และ ฉ คือ Wynn, ช และ ซ คือ Millard) (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts.

In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 593.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 35

รูปที่ 7-10 การเย็บซ่อมเสริมกล้ามเนื้อริมฝีปากในภาวะปากแหว่ง ด้านเดียวด้วยวิธีของ Muller (ดัดแปลงจาก LaRossa D. Unilateral cleft lip repair. In: Vander Kolk VA, editor. Plastic surgery: indications, operations and outcomes. St Louis: Mosby; 2000. p. 755-767.)

ในขณะที่เย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก ศัลยแพทย์ อาจพิจารณาท�ำการเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและ เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟันที่เรียกว่าจิงจิโว-เพอร์ริออสตี โอพลาสตี (gingivoperiosteoplasty) เนื่องจากมี รายงานว่าอาจกระตุ้นให้เกิดการเชื่อมติดกันของส่วน กระดูกใต้เยื่อหุ้ม และอาจท�ำให้ลดความจ�ำเป็นของ การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิในภายหลัง8-10 ทั้งนี้ ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าศัลยกรรม ดังกล่าวมีผลต่อการเจริญของขากรรไกรบนใน ภายหลังหรือไม่ โดยพบว่าการเย็บเชื่อมต่อเนื้อเยื่อ เหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้าฟันในขณะที่ปลาย 36 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สันเหงือกอยู่ห่างกันและเบี่ยงไปจากแนวปรกติ มี ผลยับยั้งการเจริญของแนวโค้งขากรรไกรบนอย่าง เด่นชัด อันเป็นผลเนื่องจากแรงดึงรั้งของแผลผ่าตัด จากการที่จ�ำเป็นต้องท�ำการเราะเนื้อเยื่อเป็นบริเวณ กว้าง แต่หากท�ำศัลยกรรมดังกล่าวในกรณีที่สันเหงือก มีการเรียงตัวอยู่ในแนวโค้งปกติ ปลายสันเหงือก อยู่เกือบชิดกันหรือห่างกันไม่เกิน 2-3 มิลลิเมตร การผ่าตัดจะมีประสิทธิภาพและไม่กระทบต่อส่วน ที่เป็นศูนย์กลางการเจริญโวเมอร์รีน (vomerine growth center) ซึ่งยืนยันจากผลการติดตามผู้ป่วย จนกระทั่งอายุ 5 ปี และ 9 ปี ก็ยังไม่พบการเจริญ ผิดปรกติของขากรรไกรบน5 เนื่องจากการประเมิน ควรติดตามศึกษาจนกระทั่งผู้ป่วยหยุดการเจริญ เติบโต (active growth) แล้ว และอาศัยระเบียบ วิธีวิจัยที่ดี ปัจจุบันจึงยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าควร

ท�ำศัลยกรรมดังกล่าวพร้อมกับการเย็บริมฝีปาก หรือไม่ ถึงแม้จะสามารถลดความจ�ำเป็นของการ ปลูกกระดูกเบ้าฟันในภายหลังใน ผู้ป่วยบางรายได้ ก็ตาม

การจัดแนวโค้งสันกระดูก ขากรรไกรบนก่อนการผ่าตัด ความผิดปรกติส�ำคัญอันหนึ่งในภาวะปากแหว่ง ที่รุนแรงทั้งชนิดด้านเดียวและสองด้าน คือ ความ ผิดปรกติของต�ำแหน่งและการเรียงตัวของกล้ามเนื้อ จมูกและริมฝีปากบน โดยมีการเบี่ยงของปลายสัน เหงือกส่วนหน้าไปจากแนวปกติ โดยเฉพาะในภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่สองด้านที่มีช่องว่างระหว่าง ปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นข้างซ้าย-ขวา มากกว่า 1 เซนติเมตร มักจะมีการผิดต�ำแหน่งของสันเหงือก ชิ้นหน้าหรือส่วนพรีแม็กซิลล่า (premaxilla) ร่วมด้วย การจัดสันเหงือกเป็นการจัดแนวโค้งสันกระดูกขา กรรไกรบนเพื่อแก้ไขลักษณะผิดปรกติเบื้องต้นก่อน การผ่าตัด เพื่อช่วยลดแรงตึงของแผลเย็บหลังการ ผ่าตัด และได้รูปร่างริมฝีปากและจมูกใกล้เคียง ปรกติดูเป็นธรรมชาติมากขึ้น8,9 การจัดสันเหงือกบนท�ำได้หลายวิธี อุปกรณ์ที่ ใช้มีทั้งแบบถอดได้ (removable appliance) และ แบบยึดติดกับสันเหงือก (fixed appliance) ซึ่งต้อง ท�ำการผ่าตัดเพื่อติดเครื่องมือ การเลือกวิธีรักษาขึ้น กับปัจจัยหลายประการ เช่น ความรุนแรงของการ ยื่นของพรีแมกซิลลา ความผิดปรกติของแนวโค้ง สันกระดูกขากรรไกรบน อายุและความแข็งแรงของ ผู้ป่วย รวมถึงประสบการณ์ของทีม โดยเฉพาะ ศัลยแพทย์ตกแต่งและทันตแพทย์หรือทันตแพทย์ จัดฟัน วิธีการแบบผ่าตัดและแบบไม่ผ่าตัดมีความ แตกต่าง ดังนี้

1. วิธีแบบไม่ผ่าตัด เป็นวิธีการที่นิยม ซึ่งอาจท�ำด้วยวิธีการง่ายๆ เช่น การใช้เทปยืดติดที่แก้มข้างใดข้างหนึ่งแล้ว พาดไปบนริมฝีปากบนและพรีแมกซิลลา ก่อนจะติด ปลายอีกด้านที่แก้มด้านตรงข้าม เพื่อกดพรีแมกซิลลา เข้าสู่ต�ำแหน่งปรกติ10 หรือใช้วิธีที่ซับซ้อนขึ้นแต่ก็ มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยการใช้แถบเทปดังกล่าว ร่วมกับเพดานเทียมชนิดไร้แรง (passive plate) หรือชนิดมีแรง (active plate) นอกจากนี้ การปรับ โครงสร้ า งจมู ก และขากรรไกรบนจะช่ ว ยเพิ่ ม ความยาวของผิวหนังตรงสันกลางจมูก (elongation of columella) ช่วยแก้ไขการผิดรูปของกระดูกอ่อน จมูก (nasal cartilage deformity) และขยาย เนื้อเยื่อของเยื่อบุในจมูก (nasal mucosal lining) ท�ำให้การแก้ไขรูปร่างจมูกง่ายขึ้น11 (รายละเอียด บทที่ 4 และ 5) การจัดเรียงสันเหงือกด้วยวิธีการแบบไม่ผ่าตัด มีข้อดี คือ ท�ำได้โดยทันตแพทย์หรือบุคลากรที่ไม่มี ความช�ำนาญทางศัลยกรรมและไม่เพิ่มจ�ำนวนครั้ง ที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัด แต่มีข้อเสีย คือ ต้อง ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากบิดามารดาและ ผู้ป่วย จึงอาจใช้เวลาในการรักษาแตกต่างกัน เพื่อ ให้ได้ผลตามแผนการรักษา 2. วิธีแบบผ่าตัด ท�ำโดยใช้ อุ ป กรณ์ ที่ มี แ รงกระท�ำโดยตรง (active device) ต่อสันกระดูกขากรรไกรบน ตัวอย่างเช่น วิธีการของ Latham โดยการใช้ อุปกรณ์เข็มแบบฝังติด (pin-retained device) ยึดตรึงกระดูกขากรรไกรบน 2 ชิ้น ตรงกลางเชื่อม ต่อด้วยสกรูส�ำหรับปรับความกว้างระยะสันเหงือก และกดปลายสันเหงือกส่วนหน้ามาด้านหลังได้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 37

ก

ข

รูปที่ 7-11 อุปกรณ์จัดสันเหงือกแบบ Latham (ดังรูป 7-11) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัดเย็บ เชื่อมต่อเนื้อเยื่อเหงือกและเยื่อหุ้มกระดูกเบ้า10, 11 อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน เนื่องจาก พบว่ามีผลรบกวนต่อการเจริญปรกติของกระดูก ใบหน้าส่วนกลาง

การดูแลทารกหลังการผ่าตัด การให้นมในช่วงระยะ 10-14 วันแรกหลังการ ผ่าตัด ท�ำได้โดยการใช้กระบอกฉีดยาอันเล็กๆ หรือ ใช้ช้อนป้อน (รูปที่ 7-12) และหลีกเลี่ยงไม่ให้ทารก ใช้ปากดูดในระยะนี้เพื่อไม่ ให้เกิดแรงดึงรั้งท�ำให้

รูปที่ 7-12 แสดงตัวอย่างขวดนมชนิดนิ่ม และดัดแปลงให้ส่วนปลายเป็นช้อนเล็ก ท�ำให้สะดวกในการให้อาหารเหลวทารก 38 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

แผลฉีกได้ หลังจากนั้นประมาณ 2 สัปดาห์จึงเริ่ม ให้นมตามปรกติ ขณะที่เด็กเริ่มจะดูดนม มารดา จะช่วยโดยการบีบเต้านมและพยายามระวังการใช้ ริมฝีปากของเด็กให้มากที่สุด การท�ำความสะอาด คราบเลือดที่แห้งติดแผลท�ำโดยใช้ผ้ากอซชุบฮัย โดรเจนเปอร์ออกไซด์ผสมน�้ำเกลือเท่าตัว และใช้ ขี้ผึ้งยาปฏิชีวนะทาบนแนวไหมเย็บที่รอยแผลผ่าตัด วันละ 3 ครั้ง เมื่อแผลหายดีแล้วแนะน�ำบิดา มารดา ให้ท�ำการกดและนวดบริเวณแผลเป็นที่ริมฝีปาก และท�ำต่อเนื่องไปอีกเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ แผล เป็นมักจะเริ่มนิ่มและมีความสวยงามในช่วงเวลา ระหว่าง 3-6 เดือน หลังการผ่าตัด การผ่าตัดในเด็กเล็ก หลังการตัดไหมแล้วควร ใช้ เ ทปติ ด ผิ ว หนั ง เพื่ อ ดึ ง ริ ม ฝี ป ากเข้ า หากั น อี ก ประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึง่ จะท�ำให้แรงตึงทีแ่ ผลน้อยลง ขนาดของสันนูนของร่องกลางริมฝีปากเล็กลง และ เป็นการเพิ่มความแข็งแรงของบาดแผลด้วย ในกรณีที่ท�ำการปรับขยายช่องจมูก (nasal molding) ไว้ จ�ำเป็นต้องให้ทารกใส่อุปกรณ์ขึ้น รูปจมูก (nasal conformer หรือ nostril retainer) ซึ่งมีการออกแบบต่างๆ ทั้งแบบที่ ใส่ในรูจมูกด้าน เดียวและสองด้าน ดังตัวอย่างในรูปที่ 7-13 หลัง

การตัดไหมทันทีเพื่อช่วยรักษารูปทรงกระดูกอ่อน ของจมูกไว้ โดยหากท�ำได้ควรใส่นานถึง 6-8 เดือน (แต่ ในทางปฏิบัติพยายามให้ใส่นานที่สุดเท่าที่จะ ท�ำได้ เนื่องจากทารกมักจะร�ำคาญและพยายามเอา เครื่องมือออกหลังการผ่าตัดไม่นาน) อุปกรณ์นี้ท�ำ จากซิลิโคนอ่อน (soft silicone) โดยขนาดที่ใช้จะ ให้ใหญ่กว่าขนาดช่องจมูกของผู้ป่วยเล็กน้อยเพื่อ ชดเชยกับการลดลงเนื่องจากการคืนกลับ (relapse) พบว่าหลังการผ่าตัดไประยะหนึ่ง ความกว้างของจมูก (nasal width) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นขณะที่ความยาว คอลัมเมลล่า (columella length) ค่อยๆ ลดลง ดังนั้น ในการผ่าตัดจึงจ�ำเป็นต้องยืดส่วนคอลัม เมลล่าให้มากกว่าปรกติเล็กน้อยและหลีกเลี่ยงไม่ให้ ความกว้างของจมูกมากเกินไป และหลังการผ่าตัด ให้ค่อยๆ เพิ่มความสูงของอุปกรณ์ด้วยชิ้นซิลิโคน อ่อนซ้อนขึ้นไปทีละชั้น (รูปที่ 7-14) อาจเคลือบผิว ด้วยเจลปิโตเลียมหรือน�้ำมันส�ำหรับเด็กอ่อนหรือ น�้ำอุ่นเพื่อให้การใส่สะดวกขึ้น12, 13

ก. รูปทรงของอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูก

ข. ขนาดของอุปกรณ์ในมิติต่างๆ

การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมเพดานโหว่ การผ่าตัดเย็บเพดานโหว่มีรายละเอียด ดังนี้ ช่วงอายุที่เหมาะสมของการเย็บเพดานโหว่ การพิจารณาช่วงอายุที่เหมาะต่อการผ่าตัดเย็บ ซ่อมเสริมเพดานโหว่มีมุมมองแตกต่างกันที่ต้อง ค�ำนึงถึง คือ ในด้านการฝึกพูด ภาวะเพดานโหว่ ควรได้รับการซ่อมสร้างเร็วที่สุด เพื่อให้ได้กายวิภาค ปรกติของช่องปากและเกิดกลไกธรรมชาติ ช่วยให้ เสียงพูดเป็นปรกติมากที่สุด เนื่องจากเด็กจะเริ่มออก เสียงเป็นค�ำๆ หลังอายุ 6 เดือน และเริ่มออกเสียงพูด ครั้งแรกระหว่างที่ช่วงอายุ 12-14 เดือน14 แต่ในทาง ตรงกันข้าม หากพิจารณาในด้านการเจริญเติบโต

ค. แบบตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูปจมูกขนาดต่างๆ รูปที่ 7-13 ก-ค ตัวอย่างอุปกรณ์ขึ้นรูป จมูกชนิดที่ ใส่ในรูจมูกทั้งสองด้านเพื่อช่วย พยุงปลายจมูกหลังการผ่าตัด

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 39

ก

ข

ค

รูปที่ 7-14 ก-ค การเพิ่มความหนาด้านบน อุปกรณ์ช่วยพยุงจมูกด้วยชั้นซิลิโคนอ่อน ทีละน้อย (ดัดแปลงจาก Chen P K-T. Long term results. In: Noordhoff MS, (ed.) An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus.

Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 55.)

40 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ของขากรรไกรบน พังผืดจากการผ่าตัดควรจะมีน้อย ที่สุดหรือเกิดช้าที่สุดจนกว่าการเจริญเติบโตของ ใบหน้าจะเกิดขึ้นโดยสมบูรณ์ การตัดสินใจควรยึด เอาคุณภาพชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยเป็นหลัก นั่นคือ การฝึกออกเสียง ซึ่งจ�ำเป็นต้องแก้ไขตั้งแต่อายุน้อย ส่วนความผิดปรกติของขากรรไกรอันเนื่องจากการ เจริญน้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบนสามารถ แก้ไขในภายหลังด้วยการจัดฟันร่วมกับการผ่าตัด ระยะเวลาที่เหมาะสมของการผ่าตัดที่ให้ประโยชน์ ทั้งในด้านการพูดและการเจริญของขากรรไกร จึงเป็นสิ่งส�ำคัญที่ควรพิจารณา ช่วงเวลาการเย็บเพดานมีความหลากหลาย แตกต่างกันไปในแต่ละทีมรักษา แบ่งออกง่ายๆ เป็นสองแบบ คือ แบบที่หนึ่ง ท�ำการเย็บปิดทั้ง เพดานอ่อนและเพดานแข็งพร้อมกัน (one-stage palatoplasty) มักจะท�ำที่อายุประมาณ 12 เดือน หรือก่อน หรือที่อายุประมาณ 18 เดือน3,19 หรือ บางทีมพิจารณาเย็บที่อายุ 6 เดือน กรณีเพดานโหว่ อย่างเดียว และที่อายุ 9-10 เดือน กรณีปากแหว่ง และเพดานโหว่2 และแบบที่สอง ท�ำการเย็บเพดาน อ่อนก่อนแล้วเย็บเพดานแข็งภายหลัง (two-stage palatoplasty) เช่น เย็บเพดานอ่อนพร้อมกับ ริมฝีปากที่อายุ 4-6 เดือน แล้วเย็บเพดานแข็งที่ อายุ 15-18 เดือน14 แต่บางทีมให้ผู้ป่วยใส่แผ่น เพดานเทียม หลังการผ่าตัดครั้งแรกจนกระทั่งอายุ 12-15 ปี จึงเย็บปิดเพดานแข็ง15 ขณะที่บางทีม ท�ำการเย็บเพดานอ่อนที่อายุ 18 เดือน แล้วรอเย็บ เพดานแข็งที่อายุ 5-6 ปี16 เป็นต้น ปัจจุบันทีม การรักษาส่วนใหญ่ท�ำการเย็บเพดานโหว่ทั้งหมด เมื่อทารกมีอายุประมาณ 12-18 เดือน นอกจากนี้ ในทารกที่มีปัญหาด้านการหายใจ เช่น ภาวะโรแบงซีเควนซ์ (Robin sequence) หรือ กลุ่มอาการ

ทรีเชอร์คอลลินส์ (Treacher Collins syndrome) ควรจะพิจารณาทำาการผ่าตัดปิดเพดานปากให้ใน ช่วงอายุ 12-18 เดือน2 เพราะช่วงอายุดังกล่าว ทารกส่ ว นใหญ่ มี ก ารเจริ ญ ของขากรรไกรล่ า ง มากพอที่จะไม่มีปัญหาเรื่องการหายใจขณะผ่าตัด

เทคนิคการเย็บเพดาน การผ่าตัดเย็บเพดานโหว่มีวิธีการหลากหลาย ตามความรุนแรงและลักษณะที่ผิดปรกติ รวมถึง

ก

ความชำานาญของศัลยแพทย์ การเย็บเพดานแข็งและ เพดานอ่อนใช้เทคนิคต่างกัน โดยมีหลักการง่ายๆ คือ การเย็บเพดานแข็งใช้วิธีการเราะแผ่นเนื้อเยื่อ ครบส่วน (mucoperiosteal flap) ขณะที่การเย็บ เพดานอ่อนเป็นการเย็บเพื่อแก้ไขตำาแหน่งผิดปรกติ ของกล้ามเนื้อลีเวเตอร์ พาลาทิไน (levator palatine muscle) การออกแบบรอยเย็บจะแตกต่างกันและ สัมพันธ์กับปริมาณเนื้อเยื่อที่ต้องการสร้างเป็นพื้น โพรงจมูก (nasal lining)17 ตัวอย่างการเย็บเพดาน ด้วยวิธีต่างๆ แสดงดังรูปที่ 7-15 ถึง 7-19

ข

รูปที่ 7-15 ก-ข การเย็บเพดานแข็งด้วยเทคนิค lateral releasing incision ของ von Langenbeck (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 595.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 41

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

รูปที่ 7-16 ก-ฉ การเย็บเพดานแข็งด้วย two-layer closure และเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค three-layer closure ของ von Langenbeck แบบต่างๆ (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors.

Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed.

St Louis: Mosby; 2008. p. 596.)

42 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 7-17 ก-จ การเย็บเพดานอ่อนด้วยเทคนิค triple-layered closure (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors.

Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed.

St Louis: Mosby; 2008. p. 598.)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 43

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 7-18 ก-ง การเย็บเพดานด้วยเทคนิคการยืดแผ่นเนื้อเยื่อ V-Y pushback ของ Veau-Wardill-Kilner ก และ ข) Four-flap operation ส�าหรับรอยแยก ที่มีขนาดกว้างมาก ค และง) Three-flap operation ส�าหรับรอยแยกที่มี ขนาดเล็กลง (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts.

In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 599.) ก

ข

รูปที่ 7-19 ก-ข การเย็บเพดานแข็งในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ สองด้านด้วยเทคนิค vomer flap (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts.

In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 597.)

44 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รูปที่ 7-20 การปลูกถ่ายเนื้อเยื่อด้านบน ของลิ้นมาที่เพดาน (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ผศ.ทพญ.มารศรี ชัยวรวิทย์กุล คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) นอกจากนี้ การปิดรอยโหว่อาจท�ำโดยการ ปลูกเนื้อเยื่ออ่อนจากด้านบน (dorsum) ของลิ้น (รูปที่ 7-20) อย่างไรก็ตามเนื้อเยื่อเหล่านี้มีลักษณะ แตกต่างจากเนื้อเยื่อเพดาน ศัลยแพทย์บางท่าน จึงไม่นิยมใช้เทคนิคดังกล่าว

รอยแยกใต้เยื่อเมือก รอยแยกใต้เยื่อเมือก (submucous cleft) (รูปที่ 1-6) เป็นการเกิดรอยแยกที่มีลักษณะเฉพาะ คือ มีลิ้นไก่แยกเป็นสองแฉก (bifid uvula) ตรวจพบ ร่องบุ๋มที่ด้านหลังของเพดานแข็ง และมีการแยกตัว ของกล้ามเนื้อเพดานอ่อนในแนวกึ่งกลาง โดยจะพบ เป็นเยื่อบุบางๆ ในแนวกึ่งกลางของเพดานอ่อน เรียกว่า โซนา เพลูซิดา (zona pellucida) นอกจากนั้น ทางด้านข้างจะมีการอยู่ผิดต�ำแหน่งของกล้ามเนื้อ ลีเวเตอร์ (levator muscle) ที่เปลี่ยนแนวการเกาะ จากต�ำแหน่งปรกติที่อยู่ในแนวขวางมาเป็นแนวยาว เกาะที่ขอบของการแหว่งของกระดูก มักร่วมกับการ ออกเสียงพูดไม่ชัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่ได้รับ

การวินิจฉัยจนกระทั่งเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ การยึดของ กล้ า มเนื้ อ ที่ ผิ ด ปรกติ ท�ำให้ ป ระสิ ท ธิ ภ าพในการ ท�ำงานของเพดานอ่อนลดลง อย่างไรก็ตามมิใช่ ผู้ป่วยทุกรายในกลุ่มนี้จะมีการท�ำงานของเพดาน อ่อนและผนังคอหอยบกพร่องอันเนื่องจากปัญหา โครงสร้ า งของเพดานอ่ อ นและผนั ง คอหอย (velopharyngeal insufficiency/incompetence: VPI)18 ดังนั้น จึงควรติดตามและให้การรักษาตาม ความจ�ำเป็นหากมีปัญหาการกิน การได้ยินหรือการ ออกเสียง

ผลการผ่ า ตั ด เย็ บ ริ ม ฝี ป ากและ เพดานต่อการออกเสียงและการ เจริญของขากรรไกรบน การออกเสียงได้ชัดเจนไม่มีเสียงขึ้นจมูกเป็น ปัญหาหลักของผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ส่วนใหญ่ เนื่องจากมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง จากการศึกษาของ Dort และ Curtin19 โดยแบ่ง ช่วงอายุของการผ่าตัดออกเป็น 2 ช่วง คือ การปิด เพดานโหว่แบบระยะแรก (early closure) หมายถึง การผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี และการปิดเพดานโหว่ แบบระยะหลัง (late closure) หมายถึง การผ่าตัด หลังอายุ 1 ปี พบว่าเด็กที่ได้รับการผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี พบอุบัติการณ์ของการพูดไม่ชัด (articulation defects) ในภายหลังร้อยละ 10 ขณะที่เด็กที่ได้ รับการผ่าตัดหลังอายุ 1 ปี พบความผิดปรกติได้ ถึงร้อยละ 86 นอกจากนี้เชื่อว่า ในเด็กที่ได้รับการ ผ่าตัดปิดเพดานโหว่หลังอายุ 2 ปี ซึ่งมีกระบวนการ ทางกลศาสตร์เกิดขึ้นแล้ว มีโอกาสที่จะออกเสียง ได้ปรกติลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญ ปัจจุบันหลายการ ศึกษาเกี่ยวกับปัญหาความบกพร่องของเพดานอ่อน และผนังคอหอย (velopharyngeal insufficiency) ในผู้ป่วยปากแหว่งโหว่ ยืนยันว่าการฝึกออกเสียง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 45

ของผู้ป่วยจะท�ำได้ดีหากได้รับการเย็บเพดานด้วย เทคนิคทางศัลยกรรมที่เหมาะสม ก่อนอายุ 1 ปี14,20-23 ท�ำให้การพัฒนาการพูดของเด็กเป็นไปได้รวดเร็วขึ้น ลดอัตราการเกิดโรคของช่องหูชั้นกลาง ลดความ กังวลของบิดามารดา และท�ำให้เด็กเข้ากับครอบครัว และสังคมได้เร็วขึ้น การเจริญของใบหน้าส่วนกลางก็เป็นปัญหา ส�ำคัญที่สัมพันธ์กับการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วย กลุ่มนี้ จากการศึกษาติดตามผลของแรงดึงรั้งของ แผลผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดานต่อการเจริญของ ขากรรไกรบน ในทารกที่มีปากแหว่งและเพดานโหว่ อย่างสมบูรณ์ด้านเดียวที่อายุ 1, 3, 6 และ 12 เดือน ตามล�ำดับ24 และในทารกปากแหว่งเพดานโหว่อย่าง สมบูรณ์สองด้านตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 4 ปี25 โดย การศึกษาพัฒนาการของขนาดและรูปร่างแนวโค้ง ขากรรไกรบน (maxillary dental arch development) หลังการเย็บริมฝีปากเมื่ออายุประมาณ 3 เดือน พบว่า ขากรรไกรมีการเจริญขยายขนาดของส่วน ต่างๆ ไม่ต่างจากทารกปรกติ แต่มีความโค้งของ ขากรรไกรส่วนหน้า (anterior arch curvature) และความยาวของแนวโค้งขากรรไกร (arch length) น้อยกว่าปรกติ รวมถึงความกว้างตรงต�ำแหน่งระยะ ฟันเขี้ยวที่ไม่เพิ่มขึ้นตามปรกติหลังการผ่าตัด โดย เฉพาะช่วงอายุ 3-6 เดือน แสดงให้เห็นว่าแรงดึงรั้ง จากรอยเย็บริมฝีปากมีผลต่อการเจริญของขากรรไกร บน อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีผลน้อยกว่าแรงดึงรั้งจาก แผลเย็บซ่อมเพดานโหว่ ซึ่งพบว่าความกว้างของแนว โค้งขากรรไกรทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (inter-canine width, inter-tuberosity width, inter-molar width) น้อยกว่าปรกติ เช่นเดียวกับการเจริญในแนวหน้า หลังของขากรรไกรบน26 ดังนั้นหากท�ำได้ควรชะลอ เวลาการเย็บเพดานออกไปให้นานที่สุด โดยมีผลต่อ บูรณาการด้านอื่นๆ น้อยที่สุด และใช้เทคนิคการเย็บ 46 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงศัลยกรรมที่มีผลต่อการเจริญ บริเวณรอยประสานของกระดูกโวเมอร์และกระดูก พรีแมกซิลล่า {vomer-(pre) maxillary suture}27

สรุป การผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่งสองข้าง มีข้อ ค�ำนึงด้านกายวิภาคบางประการที่มีความแตกต่าง จากภาวะปากแหว่งข้างเดียว พบว่าความจ�ำเป็นที่ ต้องตกแต่งเพิ่มเติมหลังการแก้ไขภาวะปากแหว่ง สองข้ า งมี น ้ อ ยกว่ าในภาวะปากแหว่ ง ข้ า งเดี ย ว เนื่องจากข้อได้เปรียบของความสมดุล การผ่าตัด ควรท�ำโดยแพทย์เฉพาะทาง ศัลยแพทย์ตกแต่งที่ ท�ำการผ่าตัดผู้ป่วยมีภาวะนี้ควรมีการเรียนรู้จาก ประสบการณ์ของตนเองในอดีต มีการวิเคราะห์และ ติดตามผลลัพธ์ของการผ่าตัดเป็นระยะๆ รวมถึง การเปรียบเทียบกับศูนย์การดูแลผู้ป่วยที่อื่นด้วย ส�ำหรับภาวะเพดานโหว่ ต้องการการดูแลที่ มีการวางแผนเป็นระยะยาว ซึ่งควรเริ่มต้นทันที ตั้งแต่หลังคลอดจนกระทั่งมีการเจริญเติบโตของ ใบหน้าโดยสมบูรณ์ ความบกพร่องที่ส�ำคัญที่สุด คือ การท�ำงานที่ผิดปรกติด้านการพูด ซึ่งควรจะ มีการดูแลอย่างละเอียดและต่อเนื่องจากทีมสห วิทยาการ โดยการก�ำหนดเป็นเป้าหมายด้านการพูด เป้าหมายด้านการท�ำงานของหูและการได้ยิน และ เป้าหมายด้านการเจริญเติบโตของใบหน้า ด้าน เทคนิคของการผ่าตัดก็ยังมีความแตกต่างกัน แต่มี หลักการเหมือนกัน คือ การปิดเพดานอย่างสมบูรณ์ การตกแต่งกล้ามเนื้อภายในเพดานอ่อน และการ ท�ำให้เกิดแผลเป็นดึงรั้งให้น้อยที่สุด การประเมิน ผลลัพธ์ของการรักษาเพดานโหว่จะต้องรอจนกระทั่ง มีการเจริญเติบโตโดยสมบูรณ์ของใบหน้า และ กระดูกขากรรไกรแล้วในวัยของการเป็นผู้ใหญ่

เอกสารอ้างอิง 1. K B-C. An ancient Chinese text on a cleft lip. PlastReconstr Surg 1966; 38: 89-91.

2. Leow A-M, Lo LJ. Palatoplasty: evolution and controversies. Chang Gung Med J 2008; 31: 335-345.

3. Hunpinyo T, Kwanngern K, Chaisri sawatsuk S, Chaiworawitkul M. Comparison of occlusion in patients with complete unilateral cleft lip and palate after one-stage and two-stage treatment. CM Dent J 2011; 32: 85-92.

4. Noordhoff MS, Chen PK-T. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nded. California: WB Saunders; 2006. p. 165-216.

5. LaRossa D. Unilateral cleft lip repair. In: Vander KVA, editor. Plastic surgery: indi cations, operations and outcomes. St Louis: Mosby; 2000. p. 755-767.

6. Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 583-603.

7. Mongkolupatham S, Fongsamootr T, Chai worawitkul M. Effects of lip thickness on alveolar bone grafting outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate: finite element analysis. CM Dent J 2011; 32: 92-104.

8. Eppley BL. Alveolar cleft bone grafting (Part I): primary bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 74-82.

9. Santiago PE, Grayson BH, Cutting CB, Gianoutsos MP, Bretcht LE, Kwon SM. Reduced need for alveolar bone grafting by presurgical orthopaedics and primary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate Craniofac J 1998; 351: 77-80.

10. Losquadro WD, Tatum SA. Direct gingivo periosteoplasty with palatoplasty. Facial Plast Surg 2007; 23: 140-145.

11. Grayson BH, Maull D. Nasoalveolar molding for infants born with clefts of the lips, alveolus, and palate. Clin Plast Surg 2004; 31: 149-158.

12. Chou TS-Y. Postoperative nursing care for bilateral cheiloplasty. In: Noordhoff MS, editor. An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus.

Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 47-53.

13. Chen P K-T. Long term results. In: Noordhoff MS, editor. An integrated approach to the primary lip/ nasal repair in the bilateral cleft lip and palate: operative syllabus.

Taiwan: Noordhoff Craniofacial Foundation; 2008. p. 55-67.

14. Rohrich RJ, Roswell AR, Johns DF, Drury MA, Grieg G, Watson DJ, Godfrey AM, Poole MD. Timing of hard palate closure: a critical long-term analysis. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 236-46.

15. Schweckendiek W, Doz P. Primary veloplasty: long-term results without maxillary deformity - a 25 years report. Cleft Palate J 1978; 15: 268-74. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 47

16. Perko M. Two-stage palatoplasty. In: Bardach J, Morris HL, editors. Multidisciplinary management of cleft lip and palate. 1sted.

California: WB Saunders Co; 1991. p. 311-320.

17. Hoffman WY, Mount DL. Cleft palate repair.

In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. 2nded.

Vol 4. California: WB Saunders; 2006. p. 249-270.

18. Berkowitz S. Submucous cleft palate. In: Berkowitz S, editor. Cleft lip and palate: diagnosis and managements. 2nded. New York: Springer-Verlage Berlin Heidelberg; 2006. p. 199.

19. Dort DS, Curtin JW. Early cleft palate repair and speech outcome. Plast Reconstr Surg 1982; 70:74.

20. Marrinan EM, LaBrie RA, Mulliken JB. Velopharyngeal function in nonsyndromic cleft palate: relevance of surgical technique, age at repair, cleft type. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 95-100.

21. Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1542-1548.

22. LaRossa D, Jackson OH, Kirschner RE, Low DW, Solot CB, Cohen MA, Mayro R, Wang P, Minugh-Purvis N, Randall P. The Children’s Hospital of Philadelphia modification of Furlow double-opposing z-palatoplasty: longterm speech and growth results. Clin Plastic Surg 2004; 31:243-249.

48 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

23. Salyer KE, Sng KW, Sperry EE. Two flap palatoplasty: 20-year experience and evolution of surgical technique. Plast Reconstr Surg 2006; 118:193-204.

24. Huang C-S, Wang W-I, Liou E J-W, Chen Y-R, Chen P K-T, Noordhoff MS. Effects of cheiloplasty on maxillary dental arch development in infants with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 513-516.

25. Heidbuchel KLWM, Kuijpers-Jagtman AM, Van’t Hof MA, Kramer GJC, Prahl-Andersen B. Effects of early treatment on maxillary arch development in BCLP. A study on dental casts between 0 and 4 years of age.

J Cranio Maxillofac Surg 1998; 26: 140-147.

26. Shetye PR. Facial growth of adults with unoperated clefts. Clin Plast Surg 2004; 31: 361-371.

27. Friede H. Growth sites and growth mecha nisms at risk in cleft lip and palate. Acta Odontol Scand 1998; 56: 346-351.

บทที่

8

Alve o la r Cle f t Ma na g e me n t

เนื้อหา

Alveolar Cleft Management

ปัญหาที่พบในภาวะที่มีรอยแยกกระดูกเบ้าฟัน วัตถุประสงค์การปลูกกระดูกเบ้าฟัน ชนิดของการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ขั้นตอนการรักษา การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก ศัลยกรรมการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ การดูแลภายหลังการปลูกกระดูก การประเมินความสำาเร็จของการปลูกกระดูก กรณีศึกษาการปลูกกระดูกในรายที่มีการสูญเสียกระดูกเพดานปฐมภูมิ ความล้มเหลวและสาเหตุของความล้มเหลวในการปลูกกระดูกเบ้าฟัน การศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อความสำาเร็จของการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ การศึกษาเกี่ยวกับผลการปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ สรุป

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

รอยแยกกระดูกเบ้าฟัน (alveolar cleft) เป็นความผิดปรกติลักษณะหนึ่งที่พบร่วมกับภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ซึ่งมีรายงานมากถึงร้อยละ 75 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้1, 2 การรักษาหลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ เพดานเมื่อผู้ป่วยเติบโตขึ้นจนถึงระยะฟันชุดผสม คือ การเสริมสร้างกระดูกเบ้าฟันส่วนที่หายไปเพื่อเชื่อม ต่อสันเหงือกที่แยกจากกัน ช่วยให้ฟันขึ้นได้และให้พัฒนาการการสบฟันเป็นไปตามธรรมชาติของผู้ป่วย มากที่สุด การจัดการรอยแยกโดยการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) จึงเป็นขั้นตอนสำาคัญ อีกขั้นตอนหนึ่ง แนวคิดการปลูกกระดูกเบ้าฟันเริ่มในปี ค.ศ. 1901 โดย Eiselberg และได้พัฒนาเรื่อยมา จนถึงปัจจุบัน มีรายละเอียด ดังนี้

Alveolar Cleft Management

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 51

รอยแยกกระดูกเบ้าฟันส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ด้วยปัญหาหลัก 7 ประการ ได้แก่3,4 1. การมีช่องเปิดติดต่อระหว่างปากและจมูก ท�ำให้มีการระบายของน�้ำจากปากเข้าสู่จมูกได้และ สารคัดหลั่งจากจมูกก็สามารถระบายเข้าสู่ปากได้ เช่นกัน 2. ฟันบริเวณรอยแยกไม่สามารถขึ้นได้ใน ต�ำแหน่งปรกติ 3. อาจพบฟันเกินหรือฟันหายในบริเวณรอย แยกกระดูกเบ้าฟัน 4. มีผลต่อการออกเสียงและต�ำแหน่งของลิ้น และถ้ารอยแยกมีขนาดกว้างมากจะมีผลเสียต่อ การดูดกลืนของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยมักยกลิ้นกั้นปิด รอยแยกเป็นการชดเชย การกระท�ำดังกล่าวเป็น ประจ�ำท�ำให้ลิ้นมีต�ำแหน่งผิดปรกติได้ 5. บริเวณรอยแยกมักเป็นที่กักของเศษอาหาร และคราบจุลินทรีย์ ท�ำให้ฟันที่อยู่ชิดรอยแยกเกิด การผุได้ง่ายโดยเฉพาะบริเวณคอฟัน ตลอดจนเกิด การอักเสบของอวัยวะปริทันต์ 6. การขาดกระดูกรองรับฟันท�ำให้ไม่สามารถ เคลื่อนฟันไปยังต�ำแหน่งที่ถูกต้องได้ จึงเป็นข้อจ�ำกัด ในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันเพื่อแก้ไขลักษณะ ผิดปรกติที่พบได้เสมอกับฟันที่อยู่ชิดกับรอยแยก เช่น ฟันหมุน ฟันซ้อนเก ฟันหน้าบางซี่หายไปและ ฟันหน้าสบไขว้ 7. การขาดกระดูกรองรับบริเวณฐานปีกจมูก ท�ำให้ปีกจมูกด้านนั้นยุบตัวและเสียสมมาตรซ้ายขวา

52 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การปลูกกระดูกเพื่อแก้ไขรอยแยกกระดูก เบ้าฟัน เป็นการผ่าตัดน�ำกระดูกจากส่วนอื่นของ ร่างกายผู้ป่วย (autologous bone graft) มาปลูก ตรงรอยแยก เพื่อกระตุ้นให้กระดูกข้างรอยแยก สร้างเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) เพิ่มขึ้นและ กระตุ้นให้เกิดการสร้างกระดูกใหม่ตรงรอยแยก ด้วย การเพิ่มจ�ำนวนเซลล์สร้างกระดูก (osteoblast) หรือ เซลล์ที่สามารถเปลี่ยนไปเป็นเซลล์สร้างกระดูก ซึ่ง ผ่านมาทางเส้นเลือดจากเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) รอบๆ โดยกระดูกที่ปลูกจะท�ำหน้าที่เป็นโครงให้เซลล์ เหล่านี้เจริญเติบโตและเกิดเมทริกซ์เพื่อการสร้าง กระดูก (bone matrix) โดยอาศัยอาหารที่ผ่านมา ทางเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงบริเวณที่ท�ำการปลูกถ่าย ท�ำให้มีการสร้างกระดูกใหม่ทดแทนส่วนที่ละลายไป ของกระดูกที่น�ำมาปลูกถ่าย วัตถุประสงค์ของการปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน จึงสรุปได้ดังนี1,5-7 ้ 1. เพื่อสร้างกระดูกตรงรอยแยก ท�ำให้เกิดการ เชื่อมต่อเป็นชิ้นเดียวกันของสันเหงือก 2. เพื่อสร้างความแข็งแรงและคงความกว้าง ของส่วนโค้งด้านหน้าขากรรไกรบน 3. เพื่อปิดช่องเปิดติดต่อระหว่างช่องปากและ จมูก (oronasal fistula) ที่เหลืออยู่ 4. เพื่อสร้างกระดูกรองรับฟันเขี้ยวบนหรือฟัน ตัดบนซี่ข้างให้สามารถขึ้นได้เองตามธรรมชาติ (spontaneous eruption) 5. เพื่อสร้างกระดูกรองรับฟันที่อยู่ใกล้รอยแยก ให้มีต�ำแหน่งและการเอียงตัวปรกติได้ 6. เพื่อลดความจ�ำเป็นในการใส่ฟันปลอมใน รายที่สามารถปิดช่องว่างโดยเคลื่อนฟันเข้าสู่ต�ำแหน่ง

รอยแยกเดิมได้ หรือในรายที่ไม่สามารถ ปิดช่องว่าง ดังกล่าวได้การปลูกกระดูกจะช่วยสร้างกระดูก รองรั บการใส่ฟัน ปลอมให้มีขนาดและรูปร่างที่ สวยงาม ทั้งนี้ รวมถึงการเตรียมกระดูกเพื่อใส่ราก ฟันเทียม 7. เพื่อช่วยเพิ่มปริมาณเหงือกยึด (keratinized gingiva) จากการขึ้นของฟัน ท�ำให้อวัยวะปริทันต์ บริเวณรอยแยกเดิมสมบูรณ์และแข็งแรงขึ้น 8. เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการพูดที่ต้องอาศัย ฟันหน้าช่วยในการออกเสียง 9. เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีสุขภาพช่องปากที่ดีขึ้น เนื่องจากฟันสามารถขึ้นได้ในต�ำแหน่งปรกติ ท�ำให้ การดูแลท�ำความสะอาดง่ายขึ้น 10. เพื่อเสริมสร้างกระดูกรองรับฐานจมูกและ ริมฝีปาก ท�ำให้ใบหน้าสมดุลและได้ความสวยงาม ภายหลังการรักษา

การจ�ำแนกชนิดการปลูกกระดูกเบ้าฟันมีความ หลากหลาย ในที่นี้จะใช้การแบ่งตามจังหวะเวลาที่ ท�ำการปลูกกระดูกซึ่งสัมพันธ์กับวัตถุประสงค์และ พัฒนาการการขึ้นของฟันหรืออายุฟัน (dental age) และเพื่อให้ง่ายต่อการสื่อสารจึงได้เชื่อมโยงกับอายุ ปฏิทิน (chronologic age) โดยประมาณ ดังราย ละเอียดต่อไปนี2,5,8,9 ้

1. การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบปฐมภูมิ (Primary alveolar bone grafting) การปลูกกระดูกที่สันเหงือกแบบปฐมภูมิเป็น การผ่าตัดเพื่อปลูกถ่ายกระดูกในวัยทารก อาจท�ำ ตั้งแต่อายุประมาณ 6 เดือน โดยท�ำพร้อมกับการ ผ่าตัดเย็บริมฝีปาก มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างความ

แข็งแรงและคงรูปร่างแนวโค้งสันเหงือกด้านบน ให้เป็นปรกติ และปิดช่องต่อระหว่างปากกับจมูก เพื่อป้องกันไม่ให้มีของเหลวไหลผ่าน ท�ำให้ลดการ อักเสบของโพรงจมูกและช่วยให้การดูแลสุขภาพ ช่องปากดีขึ้น แม้จะมีรายงานความส�ำเร็จของการปลูกกระดูก แบบปฐมภูม10ิ รวมถึงมีการน�ำสารโปรตีนมาใช้ร่วม ด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา11 แต่ก็ ไม่ เป็นที่นิยมเนื่องจากผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า มีการเจริญของกระดูกใบหน้าส่วนกลางภายหลัง น้อยกว่าปรกติ และพบการละลายอย่างชัดเจนของ กระดูกที่ปลูกจนท�ำให้มีปริมาณไม่เพียงพอให้ฟัน ขึ้นได้ตามธรรมชาติ 2. การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ (Secondary alveolar bone grafting) จากข้อด้อยของผลการปลูกกระดูกแบบปฐมภูมิ ข้างต้น จึงมีการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัดร่วมกับ ชะลอการปลูกกระดูกออกไป โดยรอจนกระทั่งผู้ป่วย มีการเจริญเติบโตของใบหน้าส่วนกลางและขา กรรไกรบนเกือบเต็มที่ เพื่อให้การผ่าตัดมีผลต่อ การเจริญของใบหน้าส่วนนี้น้อยที่สุด โดยท�ำการ ผ่าตัดหลังอายุ 7-8 ปี เนื่องจากพบว่าการเจริญ เพิ่มความกว้างส่วนหน้าของขากรรไกรบนมีเพียง เล็กน้อยหลังอายุ 6-7 ปี และแทบไม่พบการเปลี่ยน แปลงหลังอายุ 10-11 ปี12 การปลูกกระดูกแบบ ทุติยภูมิแบ่งตามอายุที่ท�ำการผ่าตัดได้ ดังนี้ 2.1 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ แรก (early secondary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกเพื่อให้ฟันตัดบนซี่ ข้างขึ้นมาได้เองในต�ำแหน่งปรกติในกรณีที่รอยแยก อยู่หน้าต่อฟันซี่นี้ ท�ำเมื่อผู้ป่วยมีอายุประมาณ 7-8 ปี การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 53

2.2 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ กลาง (intermediate secondary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกเพื่อให้ฟันเขี้ยวบน ขึ้นมาได้ตามธรรมชาติกรณีที่รอยแยกอยู่หน้าต่อ ฟันเขี้ยวบน ซึ่งเป็นวัตถุประสงค์หลักของผู้ป่วย ส่วนใหญ่โดยเฉลี่ยอยู่ในช่วงอายุประมาณ 8-11 ปี (ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะน�ำว่าอายุ 9-11 ปี ใน คนไทย) การปลูกกระดูกช่วงนี้ถือว่าให้ผลดีที่สุด ต่อการขึ้นของฟันเขี้ยว และมีผลต่อการเจริญของ ใบหน้าส่วนกลางน้อยที่สุดหรือไม่มีเลย1,2,5,7,13-17 จากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าการเจริญของ ใบหน้าส่วนกลางในผู้ป่วยที่ ได้รับการปลูกกระดูก ระยะนี้กับกลุ่มที่ ไม่ได้รับการปลูกกระดูกแทบจะ ไม่มีความแตกต่างกัน18 ทั้งนี้ การผ่าตัดควรท�ำก่อนการขึ้นของฟันเขี้ยว บนขณะที่รากฟันยังสร้างไม่สมบูรณ์ โดยทั่วไป พิจารณาท�ำเมื่อรากฟันเขี้ยวมีความยาวประมาณ 1/4 - 2/3 ของความยาวรากปรกติ (หรือโดยเฉลี่ย คือ ½) เพื่อให้ฟันสามารถเคลื่อนขึ้นเองโดยธรรมชาติ ผ่านกระดูกที่ปลูก การขึ้นของฟันจะช่วยคงสภาพ ของกระดูกที่ปลูกไว้7,17,19 ดังนั้น การพิจารณาอายุที่ เหมาะสมควรค�ำนึงถึงพัฒนาการของฟันของผู้ป่วย แต่ละรายมากกว่าการยึดตามอายุปฏิทิน 2.3 การปลูกกระดูกเบ้าฟันแบบทุติยภูมิ ระยะ หลัง (late secondary alveolar bone grafting) หรือ การปลูกกระดูกแบบตติยภูมิ (tertiary alveolar bone grafting) หมายถึง การปลูกกระดูกหลังจากมีฟันแท้ขึ้น ครบทุกซี่แล้ว (ยกเว้นฟันกรามซี่ที่สามและฟันฝังคุด) คือ อายุประมาณ 13-14 ปี หรือมากกว่า2,17 ซึ่ง ส่วนใหญ่เป็นช่วงระหว่างหรือหลังการรักษาทาง 54 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ทันตกรรมจัดฟัน มักพบในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ การรักษาแบบทีมสหวิทยาการมาตั้งแต่แรกท�ำให้ ไม่ได้รับการปลูกกระดูกในเวลาที่เหมาะสม หรือ เป็นการผ่าตัดเพื่อเสริมกระดูกที่ละลายไปหลัง การปลูกครั้งแรก วัตถุประสงค์เพื่อเติมกระดูกให้ สามารถเคลื่อนฟัน ปิดช่องว่างตรงรอยแยกเดิม หรือสามารถจัดฟันซี่ที่อยู่ ใกล้รอยแยกให้มีการ เอียงตัวที่เหมาะสม ช่วยท�ำให้เกิดสภาวะปริทันต์ ปรกติและสามารถบูรณะเติมฟันซี่ที่ขาดหายไปได้ พบว่า การปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิระยะแรก และระยะกลางนี้จะช่วยให้ฟันขึ้นได้ตามจังหวะเวลา ปรกติหรือใกล้เคียง และเนื่องจากการขึ้นของฟัน ตัดหรือฟันเขี้ยวท�ำให้มีการสร้างกระดูกเบ้าฟันใหม่ ตามกลไกการขึ้นของฟัน ทดแทนกระดูกส่วนที่ท�ำการ ปลูกไว้ ซึ่งจะมีการละลายไปบางส่วนตามธรรมชาติ หากไม่มีฟันขึ้นผ่านกระดูกที่ท�ำการปลูกนี้ เมื่อร่วมกับ การดูแลสุขภาพช่องปากที่ดีจะเป็นผลให้คุณ ภาพ ของอวัยวะปริทันต์โดยรวมอยู่ในเกณฑ์ดี ทีมรักษา ส่วนใหญ่จึงท�ำการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ

ขั้นตอนการรักษา การรักษาในขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน แบบทุติยภูมิประกอบด้วย 3 ส่วนใหญ่ๆ คือ (1) การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก (2) ศัลยกรรม การปลูกกระดูก และ (3) การดูแลหลังการปลูก กระดูก มีรายละเอียดดังนี้ 1. การเตรียมก่อนการปลูกกระดูก 1.1 การตรวจเก็บและวิเคราะห์ข้อมูล การเตรียมการก่อนการปลูกกระดูกเริ่มหลัง จากได้ประเมินพัฒนาการฟัน ตลอดจนความร่วมมือ ของผู้ป่วยต่อการรักษาแล้ว โดยมีขั้นตอนการตรวจ

การเก็บข้อมูล การวิเคราะห์และวินิจฉัยเพื่อวางแผน การรักษาที่เหมาะสมเช่นเดียวกับการรักษาทาง ทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยทั่วไป เนื่องจากการรักษา ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต่อเนื่องยาวนานและสัมพันธ์กับหลาย สาขาวิชา การเก็บข้อมูลที่ถูกต้องครบถ้วนในแต่ละ ช่วงการรักษาตั้งแต่วัยเด็กจึงเป็นสิ่งส�ำคัญ (ราย ละเอียดบทที่ 12) ส�ำหรับขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟันจ�ำเป็น จะต้องมีตรวจวินิจฉัยลักษณะรอยแยกของสันเหงือก รวมถึงสภาพกระดูกและฟันที่อยู่ข้างรอยแยก เพื่อ ใช้เปรียบเทียบและประเมินผลการรักษาก่อนและ หลังการผ่าตัด จึงต้องอาศัยภาพถ่ายรังสีวินิจฉัย ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีการบัน ทึกภาพแบบสามมิติ เช่น ภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (threedimensional computerized tomography หรือ CT scan) ซึ่งได้ข้อมูลที่ละเอียดครบถ้วนแต่มีค่า ใช้จ่ายสูง ภาพรังสีแบบสองมิติ (two-dimensional radiography) จึงยังเป็นตัวเลือกอยู่ไม่ว่าจะเป็น แบบแผ่น ฟิลม์หรือการบัน ทึกแบบระบบดิจิตอล (digital radiography) ที่นิยมได้แก่ ภาพรังสีอ๊อก คลูซอล โทโปกราฟฟี (occlusal topography) เนื่องจากได้ข้อมูลที่กว้างและครอบคลุมมากกว่า ภาพรังสีปลายราก (periapical film) และมีราย ละเอียดดี ขณะเดียวกันก็ให้ข้อมูลบริเวณรอยแยกได้ ชัดเจนกว่าภาพรังสีแบบตัดขวาง (occlusal crosssection) ทั้งนี้ การตรวจเก็บและวิเคราะห์ข้อมูลอื่น ประกอบ และมาตรฐานการเก็บข้อมูลยังเป็นสิ่งที่ ต้องค�ำนึงถึงเสมอ 1.2 การเตรียมสภาพช่องปาก ในภาวะที่มีรอยแยกสันเหงือก มักพบว่าฟัน ตัดแท้ซี่ข้างมีขนาดเล็ก มีรูปร่างผิดปรกติ (lateral peg-shape) หรือหายไปแต่ก�ำเนิด มีฟันเกินอยู่

ด้านข้างรอยแยก หรือมีฟันขึ้นในต�ำแหน่งผิดปรกติ และ/หรือถูกบดบังโดยสันเหงือกที่เบียดซ้อนกันอยู่ ซึ่งอาจตรวจพบได้ยากทางคลินิก และมักพบฟันผุ คราบจุลินทรีย์และ/หรือคราบหินปูนซึ่งเป็นแหล่ง สะสมของเชื้อโรค ท�ำให้กระดูกที่ปลูกเกิดการติด เชื้อได้ง่าย การดูแลสุขภาพช่องปากผู้ป่วยจึงเป็น สิ่งส�ำคัญตลอดการรักษา นอกจากนี้ ในกรณีที่มีฟันตัดซี่ข้างน�้ำนมหรือ ฟันเขี้ยวน�้ำนมค้างอยู่ (prolonged retention) บริเวณรอยแยก มีฟันผุที่ ไม่อาจบูรณะได้ หรือมี ฟันแท้ เช่น ฟันตัดแท้ซี่ข้าง ขึ้นมาตรงต�ำแหน่งติด กับรอยแยกและขัดขวางการผ่าตัด ท�ำให้การเย็บ ปิดแผลผ่าตัดท�ำได้ล�ำบาก ก็ควรท�ำการถอนฟัน ดังกล่าวก่อนการผ่าตัดอย่างน้อยประมาณ 2-3 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อเหงือกตรงแผลถอนฟันหายเป็นปรกติ ก่อนการผ่าตัด 1.3 การจัดเรียงแนวโค้งฟัน (dental arch) ก่อนการปลูกกระดูก การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แม้จะมีลักษณะคล้ายคลึงกัน เช่น ฟันหน้าสบไขว้ ฟันหลังสบไขว้ ฟันบิดหมุน ฟันซ้อนเก แต่จะมี รายละเอียดและความรุนแรงแตกต่างกันไปใน ผู้ป่วยแต่ละราย จึงจ�ำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยให้ถูกต้อง ว่า ความผิดปรกติเกิดเนื่องจากฟันอยู่ผิดต�ำแหน่ง เพียงอย่างเดียว หรือมีการเรียงตัวของแนวสันเหงือก ผิดปรกติร่วมด้วย ในรายที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์เมื่อแรกเกิด พบว่า การสบฟันผิดปรกติเกิดจากต�ำแหน่งของ สันเหงือกผิดปรกติ ปรากฏเป็นแนวโค้งฟัน (dental arch) ผิดรูปและ/หรือไม่ต่อเนื่องเป็นแนวเดียวกัน หรือปลายสันเหงือกเบียดชิดกัน ขณะเดียวกันอาจ มีฟันบางซี่ขึ้นซ้อนอยู่บริเวณรอยแยก ลักษณะเช่นนี้ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 55

จะท�ำให้การผ่าตัดเข้าท�ำได้ยาก จึงควรท�ำการจัด เรียงแนวโค้งสันเหงือกให้ได้รูปร่าง และความกว้าง ปรกติหรือค่อนข้างปรกติก่อนการผ่าตัด โดยพิจารณา ร่วมกับทันตแพทย์แม็กซิลโลเฟเชียลหรือศัลยแพทย์ ตกแต่งเนื่องจากหลังการขยายและจัดเรียงสันเหงือก แล้วต้องสามารถเย็บปิดรอยแยกหลังเติมกระดูก ได้ด้วย แผ่นปิด (flap) ที่ห่อหุ้มกระดูกที่ปลูกไว้จะ ช่วยให้มีเลือดมาหล่อเลี้ยง การมีเลือดมาหล่อเลี้ยง อย่างเพียงพอเป็นสิ่งส�ำคัญที่จะท�ำให้กระบวนการ สร้างกระดูกใหม่เกิดขึ้นได้ ภาวะฟันซ้อนเก บิดหมุน ที่ไม่รุนแรงมากนัก ก็สามารถท�ำการแก้ไขไปพร้อมกันได้เลยโดยอาศัย เครื่องมือทางทันตกรรมจัดฟันที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อน ทั้งนี้ จุดประสงค์หลักของการรักษาในขั้นตอนนี้ คือการจัดเรียงสันเหงือกเพื่อให้สามารถเติมกระดูก บริเวณรอยแยกให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะสามารถเย็บ ปิดกระดูกที่ท�ำการปลูกได้ ไม่ใช่การแก้ไขการสบฟัน ผิดปรกติทั้งหมดซึ่งสามารถกระท�ำได้ในระยะฟันแท้ หลังการปลูกกระดูก ดังนั้นในกรณีที่ความผิดปรกติ ไม่ได้รุนแรงมากนัก เช่น สันเหงือกมีการบิดตัวเล็ก น้อยและมีฟันหน้าสบไขว้ไม่รุนแรง มีความสัมพันธ์ ของขากรรไกรผิดปรกติรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง (ดังตัวอย่างรูปที่ 8-1) การสบฟันผิดปรกติบางส่วน โดยเฉพาะบริเวณฟันหน้ามักถูกแก้ไขไปด้วยหลัง การจัดเรียงสันเหงือก โดยอาจร่วมกับการกระตุ้น การเจริญของขากรรไกรบน ท�ำให้มีการสบเหลื่อม ฟันหน้าแนวราบ (over jet) และแนวดิ่ง (overbite) ปรกติ ส่วนในกรณีที่มีความสัมพันธ์ของขากรรไกร ผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก เช่น มีการ เจริญของขากรรไกรบนน้อยกว่าปรกติอย่างชัดเจน (ดังตัวอย่างรูปที่ 8-2) การสบฟันผิดปรกติจะยัง ไม่สามารถแก้ไขได้ในระยะนี้ 56 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สิ่งที่ควรระมัดระวังประการหนึ่ง คือ การขยาย ขากรรไกรบนเพื่อแก้ไขการสบไขว้ฟันหลัง แบบฟัน หลังล่างคร่อมฟันหลังบน (lingual crossbite) อาจ ก่อให้เกิดปัญหาอีกแบบที่ตรงกันข้ามเมื่อเข้าสู่ ขั้นตอนทันตกรรมจัดฟันรักษา (corrective phase) โดยท�ำให้ฟันหลังบนสบคร่อมฟันหลังล่างมากกว่า ปรกติ (buccal crossbite) ในรายที่วางแผนกระตุ้น การเจริญของขากรรไกรบน หรือจะผ่าตัดเคลื่อน ขากรรไกรบนมาด้านหน้าและ/หรือเคลื่อนขากรรไกร ล่างไปด้านหลัง การขยายที่มากเกินไปจะท�ำให้ความ กว้างฟันหลังไม่สัมพันธ์กันเนื่องจากส่วนกว้างทาง ด้านหลังของฟันบนเคลื่อนมาสบกับส่วนแคบกว่า ของฟันล่าง นอกจากนี้มักพบว่าการแคบของแนวโค้ง ฟันบนเกิดทางด้านหน้ามากกว่าด้านหลัง ดังนั้น ก่อนการขยายขากรรไกรควรท�ำการตรวจวิเคราะห์ ความสัมพันธ์ของขากรรไกรบน-ล่างและคาดคะเน การเจริญของขากรรไกรเพื่อประกอบการพิจารณา วางแผนการรักษาที่เหมาะสม ในกรณีที่พบว่า แนวโค้งฟันปรกติหรือสันเหงือก มีการเรียงตัวดี มีช่องว่างระหว่างสันเหงือกพอสมควร แต่ฟันอยู่ผิดต�ำแหน่งหรือมีการเอียงตัวผิดปรกติ ก็สามารถพิจารณาท�ำการผ่าตัดปลูกกระดูกได้เลย แล้ ว ค่ อ ยแก้ ไ ขการสบฟั น ผิ ด ปรกติ ด ้ ว ยวิ ธี ท าง ทันตกรรมจัดฟันในภายหลัง กรณีเช่นนี้มักพบใน รายที่มีความผิดปรกติไม่รุนแรงมากนัก เช่น มีการ แหว่งของริมฝีปากและสันเหงือกเท่านั้น ดังนั้น การแก้ไขแนวโค้งฟันก่อนการผ่าตัด ควรพิจารณาร่วมกันระหว่างทันตแพทย์จัดฟันและ ทันตแพทย์แม็กซิลโลเฟเชียลหรือศัลยแพทย์ตกแต่ง ถึงขนาดความกว้างรอยแยกหลังการขยาย เพื่อให้ การผ่าตัดมีประสิทธิภาพมากที่สุด นอกจากนี้ ใน ผู้ป่วยบางรายอาจจ�ำเป็นต้องแก้ไขรูปร่างริมฝีปาก และ/หรือจมูกเพิ่มเติม

ก. แนวโค้งฟันบนก่อนรักษา

ข. แนวโค้งฟันบนหลังการขยายด้วยควอดฮีลิกซ์

ค. การสบฟันด้านหน้าก่อนรักษา

ง. การสบฟัน หลังการขยายแนวโค้งฟันบนร่วมกับ แก้ไขการสบฟันหน้าด้วยเฟสมาสก์และเครื่องมือ จัดฟันชนิดติดแน่นบางส่วน

จ. การสบฟันด้านข้างก่อนรักษา

ฉ. การสบฟันด้านข้างก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

รูปที่ 8-1 ก-ฉ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการขยายและกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ร่วมกับ การจัดเรียงฟันหน้าบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติ รุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 57

ก. แนวโค้งฟันบนก่อนรักษา

ข. การสบฟันด้านข้างก่อนรักษา

ค. แนวโค้งฟันบนหลังการขยาย : ความกว้างรอย แยกเพิ่มขึ้น และใช้เครื่องมือพยุงความกว้างแนว โค้งฟัน

ง. การสบฟันด้านข้างหลังการขยาย : ฟันหน้าสบ ไขว้ยังคงอยู่ แต่การสบฟันหลังดีขึ้น ท�ำให้ความ รุนแรงของการสบฟันผิดปรกติลดลง

รูปที่ 8-2 ก-ง ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการขยายขากรรไกรบนก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน กรณีที่ ความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิดปรกติค่อนข้างรุนแรงถึงรุนแรงมาก จึงอาจพิจารณาท�ำการผ่าตัดแก้ไขและปลูกกระดูก ไปพร้อมกันในคราวเดียว เพื่อลดจ�ำนวนครั้งของ การผ่าตัดให้แก่ผู้ป่วย วัตถุประสงค์ของการเตรียมการทางทันตกรรม จัดฟันก่อนการผ่าตัดปลูกกระดูกจึงสรุป ได้ ดังนี้ - เพื่อขยายแนวโค้งฟันบนให้ใกล้เคียงปรกติ ท�ำให้ความกว้างบริเวณรอยแยกเพิ่มขึ้น เป็นผลให้ การเข้าท�ำการผ่าตัดสะดวกขึ้น - ในกรณีทคี่ วามสัมพันธ์ของขากรรไกรบน-ล่าง ไม่ผิดปรกติรุนแรง อาจสามารถแก้ไข ภาวะฟันหน้า 58 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สบไขว้ (anterior crossbite) ได้ รวมถึงแก้ไข การเรียงตัวและการบิดหมุนของฟันได้ในระดับหนึ่ง แต่หากความผิดปรกติรุนแรง ก็ยังไม่จ�ำเป็นต้อง แก้ไขฟัน หน้าสบไขว้ในขั้นตอนนี้เพราะมักท�ำให้ ฟันหน้ามีการเอียงตัวผิดปรกติมากเกินไป - หลังการขยาย จ�ำเป็นต้องเตรียมอุปกรณ์ ภายในช่องปากเพื่อจะช่วยรักษารูปร่างและคง ความกว้างแนวโค้งฟันบนไว้หลังการปลูกกระดูก ช่วยส่งเสริมให้การผ่าตัดประสบความส�ำเร็จและมี ประสิทธิภาพมากที่สุด ซึ่งเป็นผลดีต่อการรักษา

ในขั้นตอนต่อไป วีธีการจัดเรียงแนวโค้งฟัน การบิดเอียงหรือล้มเข้าหากันของแนวโค้งฟัน หรือสันเหงือกในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ มักพบ ในส่วนด้านหน้าของแนวโค้งฟันมากกว่าส่วนหลัง และมีความรุนแรงแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้เป็นผลจากลักษณะโครงสร้างของขากรรไกร บนตามพันธุกรรม และผลจากแรงดึงรั้งจากการผ่าตัด ทางศัลยกรรม รวมไปถึงการท�ำงานของกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก การแก้ไขท�ำได้หลายวิธีด้วยเครื่องมือ ทางทันตกรรมจัดฟันทั้งชนิดถอดได้และชนิดติดแน่น อย่างไรก็ตาม โดยปรกติจะนิยมเลือกใช้เครื่องมือ ชนิดติดแน่นมากกว่า เนื่องจากสามารถควบคุม ปริมาณและทิศทางของแนวแรงได้ดีกว่าเครื่องมือ ชนิดถอดได้ 1.) เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้ เครื่องมือขยายขากรรไกรบนหรือแนวโค้งฟัน บนชนิดถอดได้ ประกอบด้วย ส่วนยึดแน่น (retentive part) คือ ตะขอ และส่วนให้แรง (active part)

คือ สกรู (screw) (รูปที่ 8-3) และอาจมีสปริง (spring) ประกอบด้วย เพื่อผลักฟันไปด้านใกล้แก้ม มีข้อบ่งชี้ในการใช้ ดังนี้ ข้อบ่งชี้ของเครื่องมือชนิดถอดได้ 1. ฟันสบไขว้ โดยเฉพาะฟันหลัง เกิดเนื่องจาก แนวแกนฟันผิดปรกติ คือ ฟันล้มเข้าทางด้านใกล้ เพดาน 2. ฟันหลังมีความยาวตัวฟันมากพอที่จะใช้เป็น หลักยึดของเครื่องมือ 3. มีรอยแผลเป็นน้อยที่เพดานน้อย สามารถใส่ เครื่องมือได้แนบเพดาน ท�ำให้ช่วยเพิ่มการยึดแน่น ของเครื่องมือ 4. ผู้ป่วยให้ความร่วมมืออย่างดี ในการใส่ เครื่องมือ 2.) เครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดติดแน่น การขยายขากรรไกรบนด้วยเครื่องมือชนิด ติดแน่น สามารถท�ำได้หลายแบบตามการออกแบบ ของเครื่ อ งมื อ และการเลื อ กใช้ ใ ห้ เ หมาะสม กับลักษณะผิดปรกติของแนวโค้งฟัน โดยทั่วไปมี ลักษณะเป็นสปริง (spring) หรือสกรู (screw) มี

ก. แนวโค้งฟันบนมีรอยแยกด้านขวา

ข. เครื่องมือชนิดถอดได้ขยายแนวโค้งฟันบนด้วยสกรู

รูปที่ 8-3 ก-ข ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนชนิดถอดได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 59

ข้อบ่งชี้ในการใช้ ดังนี้ ข้อบ่งชี้ของเครื่องมือชนิดติดแน่น 1. ฟันสบไขว้เกิดจากแนวแกนของฟันและ ต�ำแหน่งของสันเหงือกผิดปรกติ 2. เพดานมีลักษณะแบนและมีรอยแผลเป็นมาก ไม่เหมาะที่จะใช้เป็นหลักยึดของเครื่องมือชนิดถอด ได้ อาจเกิดความระคายเคืองและเกิดแผลได้ง่าย ท�ำให้ผู้ป่วยไม่ใส่เครื่องมือ 3. หลักยึดของเครื่องมือไม่เพียงพอส�ำหรับ การใช้เครื่องมือชนิดถอดได้ เช่น ความยาวตัวฟัน กรามสั้น เครื่องมือชนิดติดแน่น มีลักษณะ ดังนี้ 2.1 เครื่องมือแบบสปริง การออกแบบสปริงที่นิยมใช้ได้แก่ สปริงไบฮีลิกซ์ (bi helix) และสปริงควอดฮีลิกซ์ (quadhelix) เป็น สปริงที่ท�ำจากลวดไร้สนิมขนาด 0.9-1.0 มิลลิเมตร (0.036-0.040 นิ้ว) ยึดติดกับปลอกรัดฟัน (band) ของฟันกรามน�้ำนมบนซี่ที่สองหรือฟันกรามถาวรบน ซี่ที่หนึ่งซึ่งยึดกับฟันด้วยซีเมนต์ สปริงควอดฮีลิกซ์ ดัดแปลงมาจากสปริงดับเบิลยู (W-arch) โดยเพิ่ม ขดลวด (helix) เพื่อให้สปริงมีความยืดหยุ่นมากขึ้น ท�ำให้แรงที่เกิดจากสปริงมีขนาดลดลงแต่คงอยู่ เป็นเวลานานโดยไม่ท�ำอันตรายต่อฟันและอวัยวะ ปริทันต์ (รูปที่ 8-4) สปริงไบฮีลิกซ์ใช้เมื่อต้องการขยายเฉพาะ ขากรรไกรบนส่วนหน้า ส่วนสปริงดับเบิลยู และ ควอดฮีลิกซ์ใช้เมื่อต้องการขยายขากรรไกรไปทาง ด้านข้างทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง ด้วยลักษณะของ เครื่องมือที่วางอยู่ทางด้านเพดานจึงสามารถใช้ร่วม กับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นเพื่อแก้ไขการเรียงตัว ฟันหน้าผิดปรกติได้ในขณะเดียวกัน เนื่องจากพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีแนวโค้งฟันแคบทางส่วนหน้ามาก 60 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. สปริงไบฮีลิกซ์ พร้อมตะขอคล้องยางยึดเฟสมาส์ก

ข. สปริงควอดฮีลิกซ์

ค. สปริงดับเบิลยู พร้อมตะขอคล้องยางยึดเฟสมาส์ก รูปที่ 8-4 ก-ค เครื่องมือขยายขากรรไกรบน ชนิดติดแน่นด้วยสปริงแบบต่างๆ

ก. สกรูไฮแรกซ์

ข. สกรูสองทาง

ค. สกรูรูปพัด รูปที่ 8-5 ก-ค เครื่องมือขยายขากรรไกรบน ด้วยสกรูแบบต่างๆ

กว่าส่วนหลัง และลักษณะกายวิภาคของเพดานมัก มีรอยแผลเป็นจากการผ่าตัด ดังนั้นสปริงที่ผู้เขียน เลือกใช้บ่อย คือ ไบฮีลิกซ์ ซึ่งมีประสิทธิภาพดีและ สร้างความร�ำคาญน้อยกว่าควอดฮีลิกซ์ นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายอาจออกแบบเป็นไตรฮีลิกซ์ก็ ได้ การใช้เครื่องมือชนิดนี้ ทันตแพทย์จัดฟันสามารถ นัดผู้ป่วยเพื่อกลับมาปรับขยายเครื่องมือทุก 6-8 สัปดาห์ โดยให้แรงกระท�ำต่อสันเหงือกข้างละ ประมาณ 200 กรัม20 ปริมาณแรงนี้เพียงพอที่จะ ผลักสันเหงือกให้เคลื่อนไปทางด้านใกล้แก้มได้ เนื่องจากไม่มีการเชื่อมติดตลอดของรอยประสาน กึ่งกลางเพดาน (median palatine suture) เช่น ในลักษณะปรกติ อย่างไรก็ตาม ควรปรับขนาดของ แรงให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายซึ่งมีแรงดึงรั้ง ของเนื้อเยื่ออ่อนแตกต่างกันไป ทั้งนี้ พิจารณาจาก ความก้าวหน้าในการรักษาแต่ละครั้ง 2.2 เครื่องมือแบบสกรู ในกรณีที่มีการสบฟันไขว้ทั้งฟันหน้าและหลัง อย่างรุนแรง มักใช้สกรูชนิดติดแน่นเพื่อขยายขา กรรไกร เช่น สกรูไฮแรกซ์ (Hyrax expander) (รูปที่ 8-5 ก และ 8-9 ก-ข) หรือดัดแปลงโดย ใช้สกรูสองทางขนาดใหญ่ (รูปที่ 8-4 ก) เพื่อขยาย ขากรรไกรบนทั้งส่วนหน้าและส่วนหลัง โดยท�ำการ ไขสกรูวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น ครั้งละ ¼ รอบ20 หรือใช้สกรูรูปพัด (fan-shape type) หากต้องการ ขยายแนวโค้งขากรรไกรส่วนหน้ามากกว่าส่วนหลัง (รูปที่ 8-4 ข) การขยายจะท�ำได้มากในช่วงแรก และอัตราการขยายจะลดลงตามแรงตึงของกล้าม เนื้อแก้มและริมฝีปาก มักใช้ร่วมกับการกระตุ้นการ เจริญของขากรรไกรบนในการรักษาการสบฟันผิด ปรกติหลังจากขั้นตอนการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ แล้ว หรือก่อนการปลูกกระดูกแบบตติยภูมิ (ราย ละเอียดบทที่ 12) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 61

ก. ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีรอยแยกด้านขวา : ก่อนการ ขยายแผ่นอะคริลิกหุ้มฟันบนทุกซี่

ข. ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีรอยแยกด้านขวา : หลังการ ขยายความกว้างแนวโค้งฟันเพิ่มขึ้น

ค. ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีรอยแยกสองด้าน : ก่อนการ ขยายแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง

ง. ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีรอยแยกสองด้าน : หลังการ ขยายเพิ่มความกว้างแนวโค้งฟันบน

รูปที่ 8-6 ก-ง เครื่องมือขยายขากรรไกรชนิดติดแน่นแบบสกรูและแผ่นอะคริลิกคลุมฟันหลัง นอกจากนี้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความยาวตัวฟันสั้น มากไม่เหมาะจะใช้เครื่องมือใดๆ ที่กล่าวมาข้างต้น อาจพิจารณาใช้สกรูร่วมกับแผ่นอะคริลิกที่คลุม แนบเพดานและตัวฟันบน (cap splint) ส่วนอะคริลิก หุ้มเกือบเต็มความสูงตัวฟันเพื่อเพิ่มการยึดแน่น และช่วยควบคุมการเอียงตัวของฟัน ทั้งนี้ ขอบด้าน ใกล้แก้มควรห่างจากคอฟันเล็กน้อยเพื่อให้ท�ำความ สะอาดได้ ขณะเดียวกันทางส่วนหลังซึ่งมีลักษณะ เป็นแท่งกัดบนด้านบดเคี้ยว (posterior bite plane) 62 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

มีผิวเรียบและสบพอดีกับฟันหลังล่างทุกซี่ ช่วยให้ ผู้ป่วยบดเคี้ยวได้และยังท�ำหน้าที่ก�ำจัดการสบล็อก ของฟันท�ำให้ฟันบนเคลื่อนออกด้านข้างได้ง่ายขึ้น แล้วยึดเครื่องมือให้ติดกับฟันด้วยซีเมนต์หรือวัสดุ ยึดทางทันตกรรม การขยายเกิดจากแรงที่ส่งผ่าน เพดานและฟันจากการไขเปิดสกรู โดยท�ำเช่นเดียว กับสกรูไฮ โดยสรุปแล้ว การรักษาในขั้นตอนนี้อาจพิจารณา จัดเรียงแนวโค้งฟันเท่านั้น หากต้องการแก้ไขการ

เรียงตัวของฟันด้วยควรท�ำในปริมาณจ�ำกัด โดยต้อง ระมั ด ระวั งไม่ เ คลื่ อ นรากฟั น เข้ าไปในรอยแยก สันเหงือกซึ่งยังไม่มีกระดูก เพราะจะท�ำให้เกิดการ ละลายของรากฟัน2 และสภาวะโรคปริทันต์ได้19,21 ส่งผลให้การรักษาขั้นตอนต่อไปซับซ้อนมากยิ่งขึ้น การจัดเรียงแนวโค้งฟันบนก่อนการปลูกกระดูก เบ้าฟันโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 6-12 เดือน เพื่อ ให้ได้รูปร่างปรกติ ในผู้ป่วยบางรายอาจมีข้อจ�ำกัด ของเนื้อเยื่อที่จะเย็บท�ำแผ่นปิดท�ำให้การขยายท�ำ ได้จ�ำกัด จากนั้นคงสภาพไว้ด้วยลวดทางทันตกรรม หรือเครื่องมือชนิดถอดได้ 1.4 การคงสภาพแนวโค้งสันเหงือกก่อนการ ผ่าตัดปลูกถ่ายกระดูก เนื่องจากแนวโค้งฟันที่ ได้รับการจัดเรียงดีแล้ว มีโอกาสแคบลงสู่ลักษณะเดิมได้ (relapse) จากแรง ตึงแผลเย็บและแรงกดของกล้ามเนื้อรอบช่องปาก จึงต้องมีอุปกรณ์ช่วยยึดไว้ทั้งก่อนและหลังการ ผ่าตัดปลูกกระดูก เพื่อช่วยพยุงแนวโค้งฟันไม่ให้ขยับ ขณะรอการหายของแผลและรอการสร้างกระดูก ใหม่เชื่อมกระดูกเบ้าฟันเดิม โดยเครื่องมือที่ ใช้นี้ ต้องไม่ขัดขวางการผ่าตัด ในกรณีที่ท�ำการขยายขากรรไกรด้วยสปริงไบ ฮีลิกซ์ สามารถคงไว้และใช้เป็นเครื่องมือพยุงแนว โค้งฟันหลังการขยายได้ (รูปที่ 8-7 ค) แต่หากเป็น เครื่องมือแบบอื่นก่อนการผ่าตัดควรเปลี่ยนเครื่องมือ เป็นลวดพาดข้ามเพดาน (transpalatal arch) เพื่อ ไม่ให้กีดขวางต่อการเข้าท�ำศัลยกรรม (รูปที่ 8-2 ค) แต่หากมีการใช้อุปกรณ์จัดฟันชนิดติดแน่นร่วมด้วย สามารถใช้ลวดโลหะไร้สนิม (stainless steel) ขนาด ใหญ่ เช่น 0.019” x 0.025” ในร่องแบร็กเก็ตขนาด 0.022” x 0.028” เป็นอุปกรณ์ช่วยคงสภาพแนวโค้ง ฟันได้ โดยดัดลวดให้เป็นแบบไร้แรง (passive) และ

ก.-ข. การคงรูปร่างและความกว้างส่วนโค้งแนวฟัน ด้วยลวดไร้สนิมขนาด 0.019” x 0.025” โดยดัด U-loop ชิดหน้าฟันกรามและอยู่ชิดฟันที่ติดรอยแยก

ค. การคงรูปร่างและความกว้างส่วนโค้งแนวฟันด้วย สปริงไบ ฮีลิกซ์ รูปที่ 8-7 ก-ค การคงสภาพส่วนโค้งแนวฟัน ก่อนและหลังการปลูกถ่ายกระดูก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 63

ดัดรูปตัวยู (vertical U-loop) บนลวดให้ชิดหน้า ฟันกรามและอยู่ชิดฟันที่ติดรอยแยกที่จะท�ำการ ปลูกกระดูก เพื่อเพิ่มการควบคุมความกว้างของ ช่องว่างสันเหงือกที่ได้ขยายไว้แล้ว (รูปที่ 8-6 ก-ข) ก่อนการผ่าตัดศัลยแพทย์อาจขอให้ถอดลวดออก เพื่อให้การผ่าตัดท�ำได้สะดวก และใส่กลับทันที หลังจากเย็บปิดแผลแล้ว นอกจากนี้อาจใช้เครื่องมือ ชนิดถอดได้โดยให้ส่วนแผ่นเพดานพลาสติก (plate) ช่วยพยุงแนวโค้งฟันไว้ ซึ่งมีข้อดี คือ สะดวกใน การถอดใส่ แต่มีข้อด้อย คือ ผู้ป่วยมักจะไม่ ใส่ เครื่องมือเนื่องจากอาการบวมและเจ็บแผลหลังการ ผ่าตัด ช่องเปิดติดต่อจมูกและปาก การขยายแนวโค้งฟันบนท�ำให้ทางเปิดเข้าสู่ รอยแยกกว้างขึ้น ช่วยให้การปลูกกระดูกเบ้าฟัน ท�ำได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม หากมีช่องเปิดติดต่อ ระหว่างปากและจมูก (oronasal fistula) หลงเหลือ อยู่หลังการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน การขยาย จะท�ำให้ช่องเปิดปรากฏกว้างขึ้น หากมีขนาดใหญ่มัก ท�ำให้เกิดการรั่วของของเหลวและอากาศ ช่องเปิด ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางตั้งแต่ 5 มิลลิเมตรขึ้นไป อาจท�ำให้การออกเสียงผิดปรกติได้ และควรวางแผน ปิดช่องนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการติดเชื้อภายหลัง ซึ่งจะ ให้เกิดการละลายของกระดูกที่ปลูก 2. ศัลยกรรมการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ แนวคิดและเทคนิคการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ ได้รับการพัฒนาและปรับปรุงอย่างต่อเนื่องจนถึง ปัจจุบัน ทั้งนี้ปัจจัยส�ำคัญของความส�ำเร็จในการ ปลูกกระดูก ได้แก่ กระดูกที่น�ำมาปลูก และการ ออกแบบแผ่นเนื้อเยื่อ 2.1 กระดูกที่น�ำมาปลูก สิ่งที่ต้องค�ำนึงถึงเกี่ยวกับกระดูกที่น�ำมาปลูก คือ คุณสมบัติ และประเภทของกระดูก 64 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

คุณสมบัติของกระดูกที่น�ำมาปลูก ควรมีดังนี้ 3 1. ช่วยเพิ่มการสร้างกระดูก โดยเพิ่มจ�ำนวน เซลล์สร้างกระดูกหรือเซลล์ที่สามารถเปลี่ยนแปลง ไปเป็นเซลล์สร้างกระดูก และกระตุ้นให้กระดูกเดิม สร้างเซลล์สร้างกระดูกเพิ่มขึ้น 2. ท�ำให้เกิดเมทริกซ์เพื่อการสร้างกระดูก โดย เป็นทางผ่านของเส้นเลือดและเซลล์จากกระดูกเดิม ข้างรอยแยกไปยังบริเวณที่ปลูก กระดูกที่ปลูกลง ไปจะเกิดการละลายตัวในระยะแรก แล้วตามด้วย การสร้างกระดูกขึ้นใหม่ทดแทนซึ่งจะเจริญเป็น เนื้อเดียวกับกระดูกชิ้นเดิม 3. ช่วยยึดกระดูกชิ้นเดิมให้อยู่กับที่ ด้วยกระดูก ใหม่ที่เกิดขึ้น ประเภทของกระดูกที่น�ำมาปลูก การปลูกกระดูกนิยมใช้กระดูกของผู้ป่วยเอง จากร่างกายส่วนอื่น เพื่อให้กระดูกที่ปลูกมีคุณสมบัติ เช่นเดียวกับกระดูกเบ้าฟันเดิม กระดูกแต่ละชิ้น ประกอบด้วย กระดูกทึบ (compact bone) กระดูก พรุน (cancellous bone) และไขกระดูก (bone marrow) กระดูกทึบมีความแข็งแรงและแน่นกว่า จึงมีคุณสมบัติในการช่วยยึดกระดูกเดิมเหนือกว่า กระดูกพรุนและไขกระดูก ในทางตรงกันข้าม กระดูก พรุนและไขกระดูกมีความโปร่งและมีเส้นเลือดมา เลี้ยงมากกว่า จึงมีคุณสมบัติในการช่วยเพิ่มเซลล์ ที่มีชีวิตและชักน�ำการสร้างกระดูกใหม่ได้ดีกว่า กระดูกทึบ เหมาะต่อการขึ้นของฟัน แหล่งของ กระดูกมีหลากหลาย ที่มักน�ำมาปลูก ได้แก่ 1. กระดูกซี่โครง (rib) ใช้ในการปลูกกระดูก ปฐมภูมิ เนื่องจากให้กระดูกพรุนและไขกระดูก เพียงพอในวัยทารก 2. กระดูกสะโพก (iliac bone) ใช้ในการปลูก กระดูกทุติยภูมิ ส�ำหรับรอยแยกที่มีขนาดใหญ่และ

ต้องการกระดูกพรุนจ�ำนวนมาก นิยมใช้มากที่สุด 3. กระดูกคาง (bony chin) ใช้ในการปลูก กระดูกทุติยภูมิ ส�ำหรับรอยแยกขนาดเล็ก 4. อื่นๆ เช่น กระดูกกะโหลกศีรษะ (cranium) กระดูกหน้าแข้ง (tebia) แต่ไม่นิยมใช้ 2.2 การออกแบบแผ่นเนื้อเยื่อ จากลักษณะทางกายวิภาคศาสตร์ กระดูกเบ้าฟัน ปกคลุมด้วยเนื้อเยื่ออ่อน 3 ชนิด ได้แก่ 1. เหงือกยึด (attached gingiva) เป็นเนื้อ เยื่อยึดต่อที่ไม่ยืดหยุ่น ผิวนอกปกคลุมด้วยเซลล์ผิว ชนิดมีเคอราทิน (keratinized epithelium) ชั้น ลามินาโพรเพรีย (lamina propria) ประสานกับ เยื่อหุ้มกระดูกที่อยู่ข้างใต้ ยึดกับฟันด้วยเส้นใยเหงือก (gingival fiber) เหงือกยึดมีความสัมพันธ์กับการ งอกของฟันและการเจริญของกระดูกเบ้าฟัน 2. เยื่อเมือกหุ้มกระดูกเบ้าฟัน (alveolar mu cosa) เป็นส่วนถัดจากเหงือกยึด อยู่ด้านใกล้ริมฝีปาก ของกระดูกเบ้าฟัน มีลักษณะนิ่มและขยับเคลื่อนได้ ไม่มีส่วนติดต่อกับเยื่อหุ้มกระดูก 3. เยื่อเมือกช่องปาก (masticatory mucosa) มีลักษณะหนา ปกคลุมกระดูกเบ้าฟันด้านเพดาน สิ่งส�ำคัญในการออกแบบเนื้อเยื่อที่จะบุรองรับ และหุ้มปิดกระดูกที่น�ำมาปลูก คือ ควรใช้แผ่นเนื้อ ของเหงือกและเยื้อบุหุ้มกระดูก (gingival muco periosteal flap) ซึ่งสามารถรองรับการขึ้นของฟัน และได้อวัยวะปริทันต์ (periodontium) ที่ดี หาก เนื้อเยื่อที่น�ำมาปกคลุมกระดูกที่ปลูกเป็นเยื่อเมือก (mucosa) จะท�ำให้ฟันที่อยู่ภายใต้เนื้อเยื่อไม่สามารถ งอกขึ้นสู่ช่องปากได้เอง (spontaneous eruption) จ�ำเป็นต้องท�ำการกรีดเหงือก (gingival incision) หรือ ช่วยท�ำให้ฟันขึ้น (artificial eruption) ในภายหลัง

การออกแบบแผ่นเนื้อเยื่อขึ้นกับความช�ำนาญ ของศัลยแพทย์และวัตถุประสงค์ในการใช้งานเป็น ส�ำคัญ โดยทั่วไปแบ่งเป็น 2 ลักษณะ คือ 1. แผ่นเนื้อเยื่อด้านใกล้ริมฝีปาก (labial flap) เป็นแผ่นเนื้อเยื่อที่เริ่มจากด้านใกล้ริมฝีปากของ สันเหงือก เพื่อน�ำเหงือกในบริเวณข้างเคียงกับรอย แยกย้ายมาปิดบริเวณที่ปลูกกระดูก 2. แผ่นเนื้อเยื่อด้านใกล้เพดาน (palatal flap) เป็นแผ่นเนื้อเยื่อที่เริ่มจากด้านเพดาน เพื่อน�ำเหงือก ทางด้านเพดานร่วมกับด้านใกล้ริมฝีปากมาปิดบน บริเวณที่ท�ำการปลูกกระดูก นิยมใช้ในกรณีที่รอย แยกมีขนาดใหญ่และต้องการปิดช่องเปิดติดต่อ จมูกและปาก การผ่าตัดกระท�ำภายใต้ภาวะยาสลบโดยสอด ท่อผ่านทางจมูก (nasoendotracheal anesthesia) การผ่าตัดเริ่มจากการเตรียมแผ่นเนื้อเยื่อโดยตัด เราะเนื้อเยื่ออ่อนข้างรอยแยกแล้วเย็บให้ติดกัน เพื่อสร้างเป็นพื้นรองรับกระดูกด้านฐานจมูกก่อน ขณะเดียวกันก็เตรียมกระดูกที่จะน�ำมาปลูกให้ได้ ปริมาณที่เพียงพอ หลังจากเติมกระดูกแล้วจึงเย็บ ปิดทับด้านบนด้วยแผ่นเนือ้ เยือ่ ครบส่วน (mucoperiosteal flap หรือ full thickness flap) ดังแสดง ในรูปที่ 8-8 และ 8-9 หลังจากเย็บปิดแผลแล้วควรมีอุปกรณ์ที่ช่วยคง รูปร่างแนวโค้งสันเหงือกบน และช่วยยึดชิ้นกระดูก เดิมและกระดูกที่ปลูกใหม่ไม่ให้ขยับ ความมั่นคง ของชิ้นกระดูกเป็นอีกปัจจัยส�ำคัญของความส�ำเร็จ โดยเฉพาะกรณี ที่ มี ก ารแหว่ ง แบบสองข้ า งซึ่ ง มี กระดูกพรีแมกซิลลาที่เคลื่อนขยับได้ ทั้งนี้อาจใช้ ลวดทางทันตกรรมจัดฟันหรือใช้แผ่นพลาสติกปิด เพดานดังได้กล่าวแล้วข้างต้น เป็นเวลาประมาณ 8-12 สัปดาห์2,22 เพื่อให้กระดูกเชื่อมติดกันและ แข็งแรงเพียงพอ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 65

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 8-8 ก-ง ขั้นตอนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ก) ลักษณะรอยแยกเบ้าฟัน ข) และ ค) เตรียมแผ่นเนื้อเยื่อก่อนเติมกระดูกโดยท�าการเราะและเย็บเนื้อเยื่อปิดพื้นจมูก เพื่อรองรับกระดูกที่จะปลูก ง) ท�าการเย็บปิดแผ่นเนื้อเยื่อหลังการเติมกระดูก (ดัดแปลงจาก Ellis III E. Management of patients with orofacial clefts. In: Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. St Louis: Mosby; 2008. p. 602.)

66 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ก่อนการขยายส่วนโค้งแนวฟัน

ข. หลังการขยายส่วนโค้งแนวฟัน

ค. คงความกว้างส่วนโค้งแนวฟันด้วยเครื่องมือติด แน่นก่อนการผ่าตัด

ง. ลักษณะส่วนโค้งแนวฟันก่อนการผ่าตัดปลูกกระดูก เบ้าฟัน

จ. ก�ำหนดต�ำแหน่งกระดูกสะโพก

ฉ. เตรียมกระดูกสะโพกเพื่อน�ำมาปลูกบริเวณเบ้าฟัน

รูปที่ 8-9 ก-ฐ ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 67

ช. บดกระดูกที่ได้เป็นชิ้นเล็กๆ

ซ. น�ำกระดูกที่บดแล้วบรรจุในภาชนะ

ฌ. เตรียมบริเวณที่จะท�ำการปลูกกระดูก

ญ. ท�ำการปลูกกระดูกที่เตรียมไว้

ฎ. เย็บเหงือกปิดแผล

ฐ. ลักษณะช่องปากหลังการผ่าตัด รูปที่ 8-9 ก-ฐ ตัวอย่างการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ)

68 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

3. การดูแลภายหลังการปลูกกระดูก ขั้นตอนการรักษาภายหลังการปลูกกระดูก แบบทุติยภูมิ คือ การติดตามผลและรอให้ฟันเขี้ยว บนขึ้นซึ่งโดยเฉลี่ยควรสังเกตพบได้ใน 6-7 เดือน หลังการผ่าตัด และให้การดูแลทันตสุขภาพตาม ปรกติ ติดตามการเจริญของกะโหลกศีรษะใบหน้า และพัฒนาการของฟัน รอจนกระทั่งถึงช่วงอายุที่ ควรได้รับการรักษาขั้นตอนต่อไป แต่หากไม่พบ พัฒนาการการขึ้นของฟันเขี้ยวหลังจากมีการสร้าง กระดู กใหม่ แ ล้ว อาจพิจารณาดึงฟัน ด้ว ยวิธีทาง ทันตกรรมจัดฟัน ในกรณีที่เป็นการปลูกกระดูกแบบตติยภูมิ ซึ่งมักอยู่ในขั้นตอนการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน เพื่อแก้ไขการสบฟันผิดปรกติ สามารถเริ่มเคลื่อนฟัน เข้าสู่บริเวณกระดูกใหม่ได้หลังการผ่าตัดประมาณ 3-6 เดือน2,23 ด้วยแรงปริมาณที่เหมาะสม (optimal light force) ส�ำหรับการวางรากฟันเทียม (dental implant) ควรพิจารณาท�ำหลังการปลูกกระดูกอย่าง น้อย 6 เดือน เพื่อรอให้กระดูกใหม่สร้างอย่าง สมบูรณ์

การประเมินความส�ำเร็จของการปลูก ความส�ำเร็จในการปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ พิจารณาจากลักษณะต่างๆ ดังนี3,23 ้ 1. ทางติดต่อระหว่างช่องปากและช่องจมูก มีการปิดช่องติดต่อระหว่างปากกับจมูก 2. การเชื่อมต่อของกระดูกเบ้าฟันบนส่วนหน้า มีการเชื่อมต่อของกระดูกเบ้าฟันบนเป็นชิ้น เดียวกัน โดยเริ่มพบมีเสี้ยนกระดูก (bone trabeculae) บนภาพรังสีภายหลังการผ่าตัดประมาณ 3-4 เดือน ซึ่งแสดงถึงการสร้างกระดูกใหม่ (cortical

or cancellous bone) ในบริเวณที่เคยเป็นรอย แยกเดิม (รูปที่ 8-10 และ รูปที่ 8-11) เงาขาวของ กระดูกใหม่จะค่อยๆ ชัดเจนขึ้นจนมีลักษณะเหมือน กระดูกที่ล้อมรอบอยู่โดยจะเห็นชัดเจนประมาณ 18-54 สัปดาห์ หลังการผ่าตัด (หรือทั่วไปอาจ ประมาณ 6-12 เดือน)24 ทั้งนี้ จะเห็นได้ชัดเจน หรือเร็วกว่าในผู้ป่วยที่ยังมีการเจริญเติบโตอยู่5 อย่างไรก็ตาม พบว่าในผู้ป่วยส่วนใหญ่โดยเฉพาะ ที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ไม่สามารถคาดหวังให้มี กระดูกเต็มเท่ากระดูกข้างเคียงที่ปรกติได้ เนื่องจาก ข้อจ�ำกัดในการผ่าตัดดังรายละเอียดที่กล่าวไว้ข้างต้น และการละลายของกระดูกใหม่ก็เกิดขึ้นได้หาก ไม่มีรากฟันให้กระดูกท�ำหน้าที่ห่อหุ้มเช่นเดียวกับ ในภาวะปรกติที่มีการถอนฟันไป (รูปที่ 8-12) 3. การขึ้นของฟันและความสูงกระดูกเบ้าฟัน ฟันเขี้ยวแท้บนและฟันตัดแท้ซี่ข้างบนสามารถ ขึ้นได้ตามปรกติ มีกระดูกเบ้าฟันห่อหุ้มรากทั้งหมด หรือมีความสูงของกระดูกเบ้าพันไม่น้อยกว่าครึ่ง หนึ่งของความยาวรากฟัน (รูปที่ 8-13) 4. อวัยวะปริทันต์ มีอวัยวะปริทันต์ที่สมบูรณ์ มีความกว้างเหงือก ยึด (attached gingiva) ปรกติ ไม่ปรากฏลักษณะ เหงือกร่นหรือร่องลึกปริทันต์ ในกรณีที่พบว่าเหงือก ยึดแคบกว่าปรกติ ควรพิจารณาท�ำศัลยปริทันต์ (periodontal surgery) ภายหลังการปลูกกระดูก ประมาณ 6 เดือน 5. ลักษณะภายนอกของริมฝีปากบนและ ฐานจมูก การปลูกกระดูกจะช่วยเสริมฐานจมูกและเพิ่ม ความนูนของริมฝีปากบนบริเวณที่เคยปรากฏเป็น รอยแยก ท�ำให้ความสวยงามบริเวณนี้มากขึ้น การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 69

ก. ก่อนการปลูกกระดูก

ข. หลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน 1 เดือน

รูปที่ 8-10 ก-ข แสดงตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน จากภาพรังสีด้านบดเคี้ยว

ก. การสบฟันด้านหน้าก่อนผ่าตัด

ข. การสบฟันด้านหน้าหลังผ่าตัด 4 เดือน

ค. การสบฟันด้านขวาก่อนผ่าตัด : ท�ำแผ่นกัดสบ แบบติดแน่นบนฟันหลังเพื่อป้องกันแรงกระแทก ที่ฟัน หน้าซึ่งอาจมีผลต่อการยึดติดของกระดูกที่ ปลูกใหม่

ง. การสบฟันด้านขวาหลังผ่าตัด 4 เดือน

รูปที่ 8-11 ก-ฏ ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูกกระดูก เบ้าฟันท�ำได้ยาก 70 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. การสบฟันด้านซ้ายก่อนผ่าตัด

ฉ. การสบฟันด้านซ้ายหลังผ่าตัด 4 เดือน : สันเหงือก บริเวณรอยแยกเติมเต็มมากขึ้นถึงแม้จะไม่มาก เท่าตามปรกติธรรมชาติ

ช. แนวโค้งฟันบนก่อนผ่าตัด : รอยแยกมีขนาด กว้างมาก

ซ. แนวโค้งฟันบน : รอยแยกเพดานปิดหลังผ่าตัด กรณีที่ขนาดรอยแยกกว้างมาก ปริมาณเหงือกยึด มักจะไม่พอเพียง อาจต้องใช้เยื่อเมือกช่วยในการ เย็บปิดกระดูกที่ปลูก ซึ่งหากจ�ำเป็นต้องแก้ไขจะ พิจารณาในภายหลังตามความเหมาะสม

ฌ. แนวโค้งฟันล่างก่อนผ่าตัด : ตรวจการกัดสบ บนแผ่นกัดด้วยแถบกระดาษหารอยสบฟัน

ญ. แนวโค้งฟันล่าง : หลังผ่าตัด 4 เดือน

รูปที่ 8-11 ก-ฏ ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูกกระดูก เบ้าฟันท�ำได้ยาก (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 71

ฎ. ภาพรังสีด้านบดเคี้ยวก่อนผ่าตัด : ปรากฏรอย แยกกระดูกเบ้าฟันด้านซ้าย

ฏ. ภาพรังสีด้านบดเคี้ยวหลังผ่าตัด 4 เดือน : ปรากฏ กระดูกใหม่บริเวณรอยแยกเดิมฟันด้านซ้าย

รูปที่ 8-11 ก-ฏ ตัวอย่างรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่มีขนาดกว้างมาก การผ่าตัดปลูกกระดูก เบ้าฟันท�ำได้ยาก (ต่อ)

ก. ก่อนปลูกกระดูก

ข. หลังปลูกกระดูก 10 วัน

ค. หลังปลูกกระดูก 135 วัน

รูปที่ 8-12 ก-ค ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงของกระดูกเบ้าฟันที่ปลูกจากตัวอย่างภาพรังสีปลายราก 72 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ขยายและจัดส่วนโค้งแนวฟันด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน

ข. ก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

ค. 2 สัปดาห์หลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-13 ก-ฉ ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 73

ง. 3 เดือนหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

จ. 6 เดือนหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน

ฉ. 12 เดือนหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน รูปที่ 8-13 ก-ฉ ตัวอย่างการขึ้นของฟันหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ) 74 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กรณีศึกษาการปลูกกระดูกในรายที่ มีการสูญเสียกระดูกเพดานปฐมภูมิ ในกรณีที่จ�ำเป็นต้องท�ำการปลูกกระดูกใน บริเวณรอยแยกที่กว้างมากๆ หรือมีการสูญเสีย กระดูกเพดานปฐมภูมิ (primary palate) ทั้งชิ้น ซึ่งท�ำให้มีการหายของฟันหน้าทุกซี่ร่วมด้วย (ตัวอย่าง ผู้ป่วยรูปที่ 8-14) ส่งผลต่อปัญหาด้านจิตใจและ บุคลิกภาพของผู้ป่วยอย่างยิ่ง การแก้ไขรูปหน้าและ การสบฟันจ�ำต้องอาศัยการรักษาแบบสหสาขาวิชา อันได้แก่ การจัดฟัน การผ่าตัดขากรรไกร การรักษา ทางปริทันต์และการใส่ฟันปลอม ฯลฯ ซึ่งต้องรอจน ผู้ป่วยหยุดการเจริญแล้ว ในระยะที่รอให้การรักษา เต็มรูปแบบดังกล่าวได้ท�ำการขยายแนวโค้งฟันบน ก่อนท�ำการปลูกกระดูกเพื่อเสริมสันเหงือกและ เพดานด้านหน้า วัตถุประสงค์หลักของการปลูกกระดูก ในกรณี เ ช่ น นี้ ไ ม่ ใ ช่ เ พื่ อให้ ฟ ั น ขึ้ น แต่ เ พื่ อ เสถี ย ร ความกว้างแนวโค้งฟันด้านหน้าที่ขยายเพื่อให้สามารถ ใส่ฟันปลอมชั่วคราวด้านหน้าได้ เพื่อเพิ่มความสวย งามของใบหน้าให้ใกล้เคียงธรรมชาติมากขึ้น เพิ่ม ประสิทธิภาพการบดเคี้ยวและการออกเสียง ซึ่งเป็น ปัญหาหลักของผู้ป่วยด้านจิตใจและความเชื่อมั่น ในการเข้าสังคมและการเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆ ที่ ควรจะเป็นตามวัย ทั้งหมดนี้ส�ำคัญต่อการพัฒนา คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากความผิดปรกติมีความรุนแรงมาก จึงจ�ำเป็นต้องอาศัยประสบการณ์และความช�ำนาญ สูงของศัลยแพทย์ ร่วมกับการตรวจประเมินแผน การรักษาและติดตามผลอย่างต่อเนื่องเป็นระยะ เวลานาน นอกจากนี้การคาดการณ์ว่าจะมีการละลาย หายไปบางส่วนของกระดูกที่ปลูกไว้เมื่อผู้ป่วยมี อายุมากขึ้นเนื่องจากการไม่มีฟันหรืออวัยวะใดที่จะ

ช่วยพยุงรูปร่างของกระดูกไว้ตามปรกติธรรมชาติ จึงอาจท�ำให้ต้องพิจารณาผ่าตัดเพื่อเพิ่มปริมาณ กระดูกอีกครั้งเพื่อรองรับการบูรณะการสบฟัน หลังการรักษาทางทันตกรรม จัดฟันร่วมกับการ ผ่าตัดขากรรไกร จากตัวอย่างกรณีศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า รายละเอียด ของแผนการรั ก ษาส�ำหรั บ ผู ้ ป ่ ว ยแต่ ล ะคนย่ อ ม แตกต่างกันไป และขึ้นกับการวางแผนระยะยาวร่วม กันของทีมสหวิทยาการ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลการ รักษาที่ดีที่สุดในแต่ละช่วงอายุ ดังนั้น การวางแผน การรักษาจ�ำเป็นต้องค�ำนึงถึงเป้าหมายและผลของ การรักษาทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

ความล้มเหลวในการปลูกกระดูก พบได้ใน ลักษณะต่างๆ ดังเช่น23 - การอักเสบติดเชื้อของกระดูกที่ปลูก - กระดูกที่ปลูกไม่ติดหรือหลุดออก - การละลายทั้งหมดหรือสูญเสียกระดูกที่ปลูก ไปบางส่วน - ยังคงพบมีทางติดต่อช่องปากและช่องจมูก - ผิวรากฟันละลาย - การร่นของแผลเย็บ - การอักเสบหรือปัญหาอื่นๆ ของอวัยวะที่เป็น แหล่งกระดูกที่น�ำมาปลูก เป็นต้น สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับความล้มเหลวของการ ปลูกกระดูกแบบทุติยภูมิ มีดังนี3,19 ้ - การติดเชื้อ การติดเชื้อ (infection) ที่เกิด ขึ้นบริเวณที่ท�ำการปลูกกระดูกเป็นสาเหตุส�ำคัญ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 75

ก.- ข. ส่วนโค้งแนวฟัน : เปรียบเทียบ ก) ก่อนเริ่มการรักษา และ ข) หลังการขยายก่อนการปลูกกระดูก

ค. 3 เดือนหลังการปลูกกระดูกและเย็บเพดาน

ง. รีเทนเนอร์ที่มีฟันปลอมบน

จ. ใบหน้าด้านตรงในท่าพักขณะใส่ฟันปลอม : มอง เห็นปลายฟันหน้า ใบหน้าส่วนกลางอูมขึ้น

ฉ. ใบหน้าด้านข้าง : ริมฝีปากบนถูกหนุนขึ้นด้วย ฟันปลอม

รูปที่ 8-14 ก-ฉ ตัวอย่างกรณีที่ต้องท�ำการปลูกเสริมกระดูกเพื่อให้สามารถใส่ฟันปลอมบนซี่หน้า ชั่วคราวทดแทนฟันที่หายไป ระหว่างรอการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร 76 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ที่ท�ำให้กระดูกละลายตัวโดยไม่มีการสร้างกระดูก ทดแทน ลักษณะทางคลินิกที่สังเกตได้ คือ มีหนอง หรือมีเศษกระดูกชิ้นเล็กๆ หลุดออกมา จากบริเวณ ที่ท�ำการปลูกกระดูก การป้องกันหรือแก้ไขท�ำโดย การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการพิจารณาก�ำจัดเศษ กระดูกที่หลุดออก - สุขภาพช่องปากของผู้ป่วยไม่ดี ฟันผุและ แผ่นคราบจุลินทรีย์ (plaque) ที่สะสมอยู่บริเวณ รอยแยกเป็ น สาเหตุ เ บื้ อ งต้ น ของการติ ด เชื้ อใน ระหว่างการผ่าตัด และการท�ำความสะอาดบริเวณ แผลไม่ดีพอ ท�ำให้เกิดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด - การฉีกขาดของแผ่นเนื้อเยื่อ ท�ำให้กระดูก ที่ปลูกเกิดการติดเชื้อได้ง่าย เป็นผลจากแผ่นเนื้อ เยื่อปิดแผลตึงมากเกินไป หรือการเย็บปิดไม่ดีพอ โดยเฉพาะแผ่นเนื้อเยื่อที่เป็นพื้นจมูกรองรับกระดูก ที่ปลูก ต้องเย็บด้วยความระมัดระวัง เพราะหากเกิด การฉีกขาดจะสังเกตได้ยากเนื่องจากถูกปิดทับด้วย แผ่นเนื้อเยื่อครบส่วนอีกชั้นหนึ่ง - การเคลื่อนขยับของชิ้นกระดูกและการขาด เลือดมาหล่อเลี้ยง การเคลื่อนขยับของชิ้นกระดูก จากแรงต่างๆ เช่น แรงกัดกระแทก รวมถึงการขาด เลือดที่เพียงพอ มาหล่อเลี้ยง ท�ำให้การเชื่อมต่อ และการสร้างกระดูกใหม่ล้มเหลว - อายุของผู้ป่วย จากการศึกษาพบว่าการปลูก กระดูกในผู้ป่วยที่มีอายุมากมีโอกาสล้มเหลวสูงกว่า เนื่องจากมีอัตราการไหลเวียนของเลือดและอัตรา การสร้างกระดูกน้อยกว่าในผู้ป่วยอายุน้อย - ภยันตรายต่อเอ็นยึดปริทันต์และเคลือบราก ฟัน ในขณะผ่าตัด หากท�ำให้เอ็นยึดปริทันต์ฉีกขาด หรือเคลือบรากฟันถูกท�ำลาย จะส่งผลให้เกิดการ ละลายของผิวรากฟัน (surface root resorption) ภายหลัง

การศึกษาเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อ ความส�ำเร็จของการปลูกกระดูก แบบทุติยภูมิ 1. ความกว้างของรอยแยก โดยทั่วไปหากรอยแยกกว้าง การเย็บปิดรอย แยกในการผ่าตัดปลูกกระดูกก็มักจะยากมากขึ้น แต่จากการศึกษาทั้งระยะสั้นและระยะยาวด้วย ภาพรังสีสองมิติ เช่น ภาพรังสีปลายราก และภาพ รังสีสามมิติ เช่น ภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT scan) รายงานว่าขนาดความกว้างของรอยแยก (cleft width) มีผลน้อยต่อความส�ำเร็จในการปลูก กระดูก25-27 เช่นตัวอย่างการศึกษากรณีที่มีความ กว้างรอยแยกขนาด 1-11.2 มิลลิเมตร พบความ ส�ำเร็จร้อยละ 90 ในกลุ่มผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่ด้านเดียว และร้อยละ 91 ในกลุ่มผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่สองด้าน โดยไม่สัมพันธ์กับความ กว้างของรอยแยก ทั้งนี้ ภายหลังการปลูกกระดูก มักพบว่า กระดูกเบ้าฟันส่วนไกลกลาง (distal) ต่อ รอยแยกเดิม มีปริมาณมากกว่าหรือมีคุณภาพดี กว่าส่วนที่อยู่ใกล้กลาง (mesial) ต่อรอยแยกเดิม ซึ่งอาจเกิดจากการสร้างกระดูกเพิ่มขึ้นตามการขึ้น ของฟันเขี้ยวบนทางส่วนหลัง25 อย่างไรก็ตาม การพิจารณาผลของความกว้าง รอยแยกต่อความส�ำเร็จ ควรพิจารณาถึงประเด็น ที่สัมพันธ์และส�ำคัญมากกว่า คือ ปริมาณของเนื้อ เยื่ออ่อนบริเวณรอยแยกโดยเฉพาะเนื้อเยื่อเหงือกยึด ว่ามีมากพอจะรองรับและหุ้มปิดกระดูกทั้งหมดที่ จะท�ำการปลูกได้หรือไม่ ร่วมกับการออกแบบแผ่น เนื้อเยื่อที่เหมาะสม เนื่องจากรอยแยกที่ยิ่งกว้าง การเย็บปิดก็จะยิ่งยากขึ้น รวมถึงโอกาสที่จะพบ ลักษณะเว้าลงของสันเหงือกบริเวณที่ปลูกกระดูก (notching of alveolar bone graft) ก็จะมากขึ้น ตามไปด้วย ดังนั้น ความส�ำเร็จของการปลูกกระดูก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 77

จึงไม่ควรพิจารณาจากความกว้างหรือชนิดของรอย แยกเพียงอย่างเดียว ควรค�ำนึงถึงเทคนิคการผ่าตัด และความยากง่ายของผู้ป่วยแต่ละราย และในกรณี ที่มีรอยแยกสองด้าน อาจพิจารณาท�ำการผ่าตัด สองครั้งโดยท�ำทีละด้านเพื่อให้ได้เนื้อเยื่อเหงือกยึด เย็บปิดมากที่สุด 2. จังหวะเวลาการผ่าตัด ควรพิจารณาจังหวะเวลาการผ่าตัดให้สัมพันธ์ กับพัฒนาการการสร้างรากและต�ำแหน่งของฟันซี่ ที่ควรจะขึ้นตรงต�ำแหน่งรอยแยก ซึ่งก็คือ ฟันตัดซี่ ข้างบนหรือฟันเขี้ยวบนแล้วแต่กรณี จากการศึกษา เปรียบเทียบความส�ำเร็จของการปลูกกระดูกใน ภาวะปากและสันเหงือกแหว่ง ภาวะปากแหว่งเพดาน โหว่ด้านเดียว และภาวะปากแหว่งเพดานโหว่สองด้าน พบว่า ในภาวะที่มีเฉพาะปากและสันเหงือกแหว่ง ร้อยละของความส�ำเร็จไม่แตกต่างกันไม่ว่าจะท�ำ การผ่าตัดก่อนหรือหลังการขึ้นของฟันเขี้ยวบน แต่ ในภาวะที่มีทั้งปากแหว่งและเพดานโหว่ความส�ำเร็จ จะลดลงหากท�ำการผ่าตัดหลังจากที่ฟันเขี้ยวบนขึ้น แล้ว ดังนั้น การปลูกกระดูกควรท�ำก่อนการขึ้นของ ฟันทั้งในกรณีรอยแยกด้านเดียวและสองด้าน โดย หลายการศึกษารายงานว่าผลความส�ำเร็จไม่แตกต่าง กันระหว่างสองกลุ่ม7,19,23,28 ขณะที่บางรายงานระบุ ว่าในกลุ่มที่มีรอยแยกสองด้าน มีโอกาสของความ ส�ำเร็จน้อยกว่าและการขึ้นของฟันช้ากว่า14,29,30 3. ชนิดของกระดูกที่น�ำมาปลูก ปัจจุบันการปลูกกระดูกเบ้าฟันยังนิยมใช้เนื้อ เยื่อกระดูกที่น�ำมาจากกระดูกสะโพก (iliac bone) ซึ่งถือว่าเป็นมาตรฐานทั่วไป19 อย่างไรก็ตาม พบว่า การใช้กระดูกชนิดอื่น เช่น กระดูกหน้าแข้ง (tibial bone) ก็ ได้ผลดีเช่นเดียวกัน31 นอกจากนี้ ยังมี รายงานความส�ำเร็จในการน�ำเอาแผ่นเยื่อพิเศษ เช่น resorbable resolute XT membrane มาใช้ 78 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ร่วมกับการปลูกกระดูกจากเนื้อเยื่อกระดูกสะโพก ของผู้ป่วยโดยอาศัยเทคนิคการน�ำการสร้างกระดูก (guided bone regeneration) ร่วมด้วย32 การศึกษา พัฒนาด้านนี้จึงยังมีอยู่อย่างต่อเนื่อง 4. พัฒนาการการสร้างรากฟัน การผ่าตัดควรท�ำเมื่อรากฟันสร้างได้อย่างน้อย ¼ ของความยาวรากทั้งหมด เพื่อให้พอดีกับจังหวะ การขึ้นของฟัน ซึ่งจะเพิ่มความเสถียรของกระดูก ที่ปลูกจากกลไกการสร้างกระดูกเพื่อหุ้มรากฟัน เอาไว้ แต่ก็มีรายงานว่าระยะพัฒนาการของรากฟัน เขี้ยวบน (stage of root development) ไม่สัมพันธ์ กับความส�ำเร็จของการปลูกกระดูก28,33 ทั้งนี้ นอกจากระยะพัฒนาการรากฟันแล้วควร ค�ำนึงถึงระยะห่างของตัวฟันเขี้ยวบนถึงรอยแยก และการละลายของกระดูกที่ปลูกในช่วงเวลาที่รอให้ ฟันขึ้นด้วยเช่นกัน จากประสบการณ์ผู้เขียนสังเกต พบว่าฟันเขี้ยวจะขึ้นสู่ช่องปากได้เร็วเมื่อท�ำการปลูก กระดูกในจังหวะที่ตัวฟันเขี้ยวบนที่มีรากฟันยาว ประมาณเกือบ ½ - ¾ ของความยาวปรกติและ อยู่ห่างจากรอยแยกประมาณ 2 มิลลิเมตร ทั้งนี้ หลังการปลูกกระดูกประมาณ 6 เดือน ควรตรวจ จากภาพถ่ายรังสีว่าฟัน มีการขยับต�ำแหน่งลงมา หรือไม่ ถ้าไม่อาจพิจารณาท�ำการดึงฟัน (artificial eruption) ในภายหลังเพื่อให้ขึ้นสู่ช่องปากในจังหวะ ที่สัมพันธ์กับการสร้างกระดูกใหม่ทดแทนกระดูก ที่ปลูก

1. การสร้างกระดูก จากการตรวจด้วยถ่ายภาพรังสีส่วนตัดอาศัย คอมพิวเตอร์ พบว่า มีการสร้างกระดูกทึบ (cortical

bone) และกระดูกพรุน (cancellous bone) เชื่อม ต่อกับกระดูกเบ้าฟันบริเวณข้างเคียงในเวลา 6-12 เดือนหลังการปลูกกระดูก ทั้งนี้จากการศึกษาทาง เนื้อเยื่อวิทยา (histology) พบว่าการซ่อมสร้าง กระดูก (bone remodeling) เกิดขึ้นเมื่อประมาณ 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด และเสร็จสมบูรณ์ (complete active remodeling) ในช่วงประมาณ 18-54 สัปดาห์24 อนึ่งจากการติดตามผลในระยะ 3 เดือน แรกหลังการผ่าตัด พบได้ว่าความหนาแน่น (density) ของกระดูกที่ปลูกลดลง ไม่ว่าจะใช้เนื้อเยื่อกระดูก ที่ปลูกจากแหล่งใด31 การเคลื่อนฟันเข้าสู่บริเวณกระดูกที่ท�ำการปลูก สามารถท�ำได้ตั้งแต่ภายหลังการผ่าตัดประมาณ 3-4 เดือน แต่หากจะวางรากฟันเทียม (dental implant) ตรงกระดูกที่ปลูก ควรรอประมาณ 6 เดือน หลังการผ่าตัด โดยต้องตรวจวิเคราะห์อย่างระมัด ระวัง เพื่อให้แน่ใจว่ามีกระดูกคุณภาพดีในปริมาณ มากพอที่จะวางรากเทียมได้ แต่ก็ไม่ควรทิ้งช่วงเวลา หลังจากท�ำการปลูกกระดูกไว้นานเกินไป เพื่อหลีก เลี่ยงการละลายของกระดูกตามกาลเวลา34 2. การขึ้นของฟันเขี้ยวบน การศึกษาส่วนใหญ่รายงานความส�ำเร็จอย่างดี ในการขึ้นของฟันเขี้ยวแท้บนผ่านกระดูกที่ปลูก หากท�ำการผ่าตัดในช่วงอายุประมาณ 8-11 ปี คือ ก่อนการขึ้นของฟันซี่นี้ซึ่งก�ำลังมีการพัฒนาการสร้าง รากฟันอยู่ ทั้งนี้ได้ผลแตกต่างกันไป พอสรุปเป็น ค่าประมาณได้ ดังนี้ 1) ฟันสามารถขึ้นได้เองตามธรรมชาติ (spontaneous eruption) พบโดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 65-90 โดยในจ�ำนวนนี้ร้อยละ 70 ฟันสามารถขึ้นสู่ ช่องปากภายในเวลา 2 ปี หลังการผ่าตัด7,13,14,17,23,29,35

อย่างไรก็ตาม บางการศึกษาได้รายงานตัวเลข ดังกล่าวว่ามีเพียงร้อยละ 27 เท่านั้น36 และมีการตั้ง ข้อสังเกตถึงสาเหตุที่ฟันไม่สามารถขึ้นได้เองว่า น่าจะเป็นเพราะการน�ำกระดูกทัง้ ชิน้ (corticocancellous bone block) มาท�ำการปลูก33 รวมถึงการ เย็บปิดแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ด้วยเนื้อเยื่อมิวโคซา (mucosa flap) ซึ่งมีผลขัดขวางหรือชะลอการขึ้น ของฟัน6,14 นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากการไม่มีฟัน น�้ำนมที่จะช่วยเป็นแนวให้ฟันขึ้น37 2) ฟันที่ต้องอาศัยการผ่าตัดเปิด (surgical exposure) โดยอาจร่วมกับการดึงฟันด้วยวิธีทาง ทันตกรรมจัดฟัน (artificial eruption) มีประมาณ ร้อยละ 5-507,14,17,19,23,36,38,39 3) จ�ำนวนที่เหลือ หมายถึง ฟันที่ไม่สามารถ ขึ้นได้ (unerupted) และฟันที่ถูกถอนไปเนื่องจาก ขึ้นผิดต�ำแหน่ง คิดเป็นร้อยละ 20 และ 25 ตาม ล�ำดับ7 3. การเปลี่ยนแปลงของกระดูกที่ปลูกภายหลัง การผ่าตัด มีรายงานระบุว่า หลังจากที่ฟันเขี้ยวขึ้นได้แล้ว ประมาณร้อยละ 80-95 มีความสูงกระดูกเบ้าฟัน ตรงระหว่างซี่ฟัน (interdental septa height) ไม่ ต�่ำกว่าสามในสี่ของความยาวรากฟัน7,12,19,23,33,39-41 ซึ่งถือเป็นเกณฑ์ความส�ำเร็จ6 อย่างไรก็ตาม จากการ เปรียบเทียบปริมาณกระดูกเบ้าฟันที่หุ้มฟันเขี้ยวบน พบว่า ด้านที่ท�ำการปลูกกระดูกมีน้อยกว่าด้านปรกติ ทั้งกลุ่มปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียวและสองด้าน ในปริมาณที่ไม่แตกต่างกัน28 ซึ่งการลดลงของปริมาณ การกระดูกที่ปลูกนี้พบตั้งแต่ภายหลังการผ่าตัด14,28 Tai23 ได้เสนอผลการศึกษาการเปลี่ยนแปลง ของกระดูกที่ท�ำการปลูกก่อนการขึ้นของฟันเขี้ยว โดยใช้ภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ ภายหลัง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 79

การผ่าตัดประมาณ 1 ปี ดังนี้ 1. ระดับความสูงทีม่ ากทีส่ ดุ ของกระดูก (maximal bone height) ลดลงไปร้อยละ 18 ของความ สูงเดิม 2. ความกว้างทีม่ ากทีส่ ดุ ในแนวหน้า-หลัง (maximal anteroposterior width) ลดลงไป ร้อยละ 30 ของความกว้างเดิม 3. ความกว้างที่มากที่สุดในแนวขวาง (maximal transverse width) ลดลงไปร้อยละ 14 ของ ความกว้างเดิม 4. ปริมาตรเฉลี่ยทั้งหมดของกระดูก (total average volume) ลดลงไปร้อยละ 40-50 ของ ปริมาตรเดิม (เปรียบเทียบกับกรณีที่ท�ำการปลูก กระดูกหลังจากฟันเขี้ยวขึ้นแล้ว ที่ลดลงไปร้อยละ 53) ซึง่ รายงานนีส้ มั พันธ์กบั งานวิจยั ของ Feichtinger27 ที่พบว่าภายหลังการผ่าตัด 1 ปี มีการหายไปของ กระดูกที่วัดในแนวใกล้แก้ม-ใกล้เพดาน (buccopalatal direction) อย่างชัดเจนในผู้ป่วยเกือบทุกคน ในขณะที่ความสูงของกระดูกลดลงไม่มากนัก แต่ ประมาณร้อยละ 75 มีปริมาตร (volume) กระดูก หายไปไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ของปริมาตรเดิม ทั้งนี้ จากการศึกษาเป็นเวลา 3 ปี พบว่าการหายไปของ กระดูกพบมากในช่วง 1 ปีแรกหลังการผ่าตัด จากนั้น จะค่อนข้างคงที่ในช่วง 2 ปีต่อมา นอกจากนี้ความตึง และความหนาของริมฝีปากบนก็เป็นปัจจัยหนึ่งที่ มีผลต่อการละลายของกระดูกที่ปลูก โดยพบการ ละลายของกระดูกมากกว่าในกรณีที่มีความตึงมาก42 หรือมีริมฝีปากบาง43 ทั้งนี้ Arctander44 ซึ่งได้ติดตามผลการปลูก กระดูกเป็นเวลา 20 ปี โดยท�ำการตรวจปริมาตร กระดูกด้วยภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ พบว่า ถึงแม้ว่าปริมาตรของกระดูกเบ้าฟันด้านที่ท�ำการ 80 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ปลูกกระดูกจะน้อยกว่าด้านปรกติ แต่มีสภาพกระดูก แข็งแรงและสภาวะปริทันต์สมบูรณ์ และให้ความเห็น ว่ากระดูกส่วนที่หายไปอาจเกิดจากการละลายปรกติ ของกระดูกเนื่องจากการไม่ได้ท�ำหน้าที่ตามธรรมชาติ (physiologic bone resorption) ซึ่งเกิดก่อนการขึ้น ของฟันเขี้ยว โดยเฉพาะช่วงเวลานับตั้งแต่ภายหลัง การผ่าตัดใหม่ๆ จนถึง 1 ปีแรก 4. การศึกษาด้วยภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ ภาพรังสีสว่ นตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (computerized tomographic evaluation) ถูกน�ำมาใช้ทาง การแพทย์ตั้งแต่ประมาณ ค.ศ. 1980 เพื่อใช้ตรวจ วินิจฉัยเนื้องอก อวัยวะบริเวณศีรษะและใบหน้าหลัง ได้รับอุบัติเหตุ การรักษาด้วยรากฟันเทียม พยาธิ สภาพ และความผิดปรกติอื่นๆ ที่เกิดบริเวณศีรษะ และใบหน้า เป็นต้น ทั้งนี้เพื่อแก้ไขจุดอ่อนของการ บันทึกข้อมูลด้วยภาพถ่ายรังสีแผ่นฟิล์มซึ่งมีข้อจ�ำกัด หลายประการ เช่น มีการขยาย (enlargement) และบิดเบี้ยว (distortion) ของภาพรังสี มีการซ้อน ทับของอวัยวะใกล้เคียงกับส่วนที่ต้องการตรวจปัญหา จากต�ำแหน่งของผู้ป่วยขณะถ่ายภาพรังสี รวมถึง ข้อจ�ำกัดและความยากในการคาดคะเนลักษณะ อวัยวะจริงซึ่งเป็นสามมิติจากภาพรังสีสองมิติ แต่ถึง แม้ว่าการตรวจบันทึกข้อมูลด้วยคอมพิวเตอร์จะมี ประสิทธิภาพและมีประโยชน์มากเพียงใด ข้อด้อย ของการใช้ระบบนี้คือ ราคาแพง ปริมาณรังสีที่ผู้ป่วย ได้รับ และความไม่สะดวกของผู้ป่วย เป็นต้น23 อย่างไรก็ตาม การศึกษาในปัจจุบันก็มักอาศัย ภาพรังสีคอมพิวเตอร์ เพราะแม้ว่าภาพรังสีสองมิติ จะมีประโยชน์ในการประเมินความสูงกระดูกและ ลักษณะกระดูกบริเวณรากฟัน แต่ไม่สามารถตรวจ

วัดความเปลี่ยนแปลงอื่นได้ เช่น ไม่สามารถตรวจ หาปริมาตรกระดูก (bone volume) หรือลักษณะ โครงสร้างกระดูก (bone morphology and architecture)22,23,37,41,44-46

สรุป การปลู ก กระดูก เบ้าฟัน เป็น ขั้น ตอนส�ำคัญ ขั้นตอนหนึ่งในการแก้ไขฟื้นฟูภาวะปากแหว่งเพดาน โหว่ ซึ่งมีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายประการที่ส่งผลต่อ ความส�ำเร็จและความล้มเหลวของการรักษา ทีม สหวิทยาการเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ จะมีแนวคิด เทคนิค หรือหลักพิจารณาในการรักษา ที่เหมือนและแตกต่างกันในบางประเด็น ทั้งนี้ ขึ้นกับ ประสบการณ์และการเรียนรู้ของแต่ละทีม ที่ส�ำคัญ ต้องพิจารณาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 81

เอกสารอ้างอิง 1. Boyne PJ, Sands NR. Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts. J Oral Surg 1972; 30: 87-92.

2. Waite PD, Waite DE. Bone grafting for the alveolar cleft defect. Semin Orthod 1996; 2: 192-196.

3. สมรตรี วิถีพร. ทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2537. หน้า 123-155.

4. เทพฤทธิ์ วัตรภูเดช. การผ่าตัดปลูกกระดูกบริเวณ สันเหงือก. ศรีนครินทร์เวชสาร 2544; 16: 51-53.

5. Boyne PJ. Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts. J Dent Res. 1974; 53: 821-824.

6. Bergland O, Semb G, Abyholm F, Borch grevink H, Eskeland G. Secondary bone grafting and orthodontic treatment in patients with bilateral complete clefts of the lip and palate. Ann Plast Surg 1986; 17: 460-474.

7. Newlands LC. Secondary alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients.

Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 488-491.

8. Eppley BL, Sadove AM. Management of alveolar cleft bone grafting-state of the art.

Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 229-233.

9. Rosenstein SW, Kernahan D, Dado D, Griffith BH, Grasseschi M. Orthognathic surgery in cleft patients treated by early bone grafting. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 835-842.

82 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

10. Eppley BL. Alveolar cleft bone grafting (Part I): primary bone grafting. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 74-82.

11. Si X, Jin Y, Yang L. Introduction of new bone by ceramic bovine bone with recom binant human bone morphogenetic protein 2 and transforming growth factor beta. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 274: 310-314.

12. Abyholm FE, Bergland O, Semb G. Secondary bone grafting of alveolar clefts. A surgical/ orthodontic treatment enabling non-pro sthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scan J Plast Reconstr Surg 1981; 15: 127-140.

13. Enemark H, Sindet-Pedersen S, Bundgaard M. Long-term results after secondarybone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45: 913-919.

14. Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimi nation of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J 1986; 23: 175-205.

15. Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate J 1987; 24: 5-77.

16. Semb G. Effect of alveolar bone grafting on maxillary growth in unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Plate J 1988; 25: 288-295.

17. Filho OG, Teles SG, Ozawa TO, Filho LC. Secondary bone graft and eruption of

the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report. Angle Orthod 1999; 70: 174-178.

18. Daskalogiannakis J, Dijkman GEHM, Kuij pers-Jagtman AM, Ross RB. Comparison of facial morphology in two populations with complete unilateral cleft lip and palate from two different centers. Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: 471-476.

19. Jia YL, Fu MK, Ma L. Long-term outcome of secondary alveolar bone grafting in patients with various types of cleft. Br J Oral Maxillofac Surg 2006; 44: 308-312.

20. Rygh P, Tindlund RS. Early considerations in the orthodontic management of skelet odental discrepancies. In: Turvey T, Vig K, Fonseca R, editors. Facial cleft and crani osynostosis: principles and management.

Philadelphia: WB Saunder Co; 1996. p. 234-319.

21. Iino M, Fukuda M, Murakami K, Horiuchi T, Niitsu K, Seto K. Vestibuloplasty after secondary alveolar bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 551-559.

22. Vlachos C. Orthodontic treatment for the cleft palate patient. Semin Orthod 1996; 2: 197-204.

23. Tai CCE, Sutherland IS, McFadden L. Pros pective analysis of secondary alveolar bone grafting using computed tomography.

J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 1241-1249.

24. Honma K, Kobayashi T, Nakajima T, Hayasi T.Computed tomographic evaluation of

bone formation after secondary bone grafting of alveolar clefts. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 1209-1213.

25. Long RE Jr, Spangler BE, Yow M. Cleft width and secondary alveolar bone graft success.

Cleft Palate Craniofacial J 1995; 32: 420-427.

26. Aurouze C, Moller KT, Bevis RR, Rehm K, Rudney J. The presurgical status of the alveolar cleft and success of secondary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 178-184.

27. Feichtinger M, Mossbock R, Karcher H. Assessment of bone resorption after secondary alveolar bone grafting using three-dimentional computed tomography: a three-year study. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44: 142-148.

28. Boyarskiy S, Choi HJ, Park K. Evaluation of alveolar bone support of the permanent canine in cleft and non cleft patients.

Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: 678-682.

29. Deeb M, Messer LB, Lehnert MW, Hebda TW, Waite DE. Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects.

Cleft Palate Craniofac J 1982; 19: 9-16.

30. Walle NM, Forbes DP. The effect of size characteristics of alveolar cleft defects on bone graft success: a retrospective study Northwest Dent Res 1992; 3: 5-8.

Sivarajasingam V, Pell G, Morse M, Shepherd JP. Secondary bone grafting of alveolar การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 83

clefts: a densitometric comparison of iliac crest and tibial bone grafts. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 11-14.

32. Peled M, Aizenbud D, Horwitz J, Machtei EE. Treatment of osseous cleft palate defects: a preliminary evaluation of novel treatment modalities. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 344-348.

33. Long RE Jr, Paterno M, Vinson B. Effect of cuspid positioning in the cleft at the time of secondary alveolar bone grafting on eventual graft success. Cleft Palate Craniofac Surg J 1996; 33: 225-230.

34. Kearns GMB, Perrott DH, Sharma A, et al.

Placement of endosseous implants ingrafted alveolar clefts. Cleft Palate Craniofac J 1997; 34: 520-525.

35. Troxell JB, Fonseca RJ, Osbon DB. A retros pective study of alveolar cleft grafting.

J Oral Maxillafac Surg 1982; 40: 721-725.

36. El DM, Hinrichs JE, Waite DE, Bandt CL, Bevis R. Repair of alveolar cleft defects with autogenous bone grafting: periodontal evaluation. Cleft Palate J 1986; 23: 126-136.

37. Turvey AT, Vig K, Moriarty J, Hoke J. Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate: a retrospective multidisciplinary analysis. Am J Orthod 1984; 86: 244-256.

38. El DM, Messer LB, Lehnert MW, Hebda TW, Waite DE. Canine eruption into grafted bone in maxillary alveolar cleft defects.

Cleft Palate J 1982; 19: 9-16.

84 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

39. Anamat N, Langdon JD. Secondary alveolar bone grafting in clefts of lip and palate.

J Craniomaxillofac Surg 1991; 19: 7-14.

40. Van der Meij AJW, Baart JA, Prahl-Andersen B, Valk J, Kostense PJ, Tuinzing DB. Bone volume after secondary bone grafting in unilateral and bilateral clefts determined by computed tomography scans. Oral Surg Oral Med Oral Patho Oral Radiol Endod 2001; 92: 136-141.

41. Collins M, James DR, Mars MR. Alveolar bone grafting: a review of 115 patients.

Eur J Orthodont 1998; 20: 115-120.

42. Nagasao T, Miyamoto J, Konno E, Ogata H, Nakajima T, Isshiki Y. Dynamic analysis of the effects of upper lip pressure on the asymmetry of the facial skeleton in patients with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 154-160.

43. Mongkolupatham S, Fongsamootr T, Chai worawitkul M. Effects of lip thickness on alveolar bone grafting outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate: finite element analysis. CM Dent J 2011; 32: 92-104.

44. Arctander K, Kolbenstvedt A, Aalokken TM, Abyholm F, Froslie KF. Computed tomography of alveolar bone grafts 20 years after repair of unilateral cleft lip and palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005; 39: 11-14.

45. Witsenburg B, Freihofer HPM. Autogenous rib graft for reconstruction of alveolar bone defects in cleft patients: long-term follow-up results. J Craniomaxillofac Surg 1990; 18: 55-62.

46. Boyne PJ, Herford AS, Stringer DE. Prevention of relapse following cleftal bone grafting and the future use of BMP cytokines to regenerate osseous clefts without grafting.

In: Berkowitz S, editor. Cleft lip and palate: diagnosis and managements. 2nded. New York: Springer-Verlage Berlin Heidelberg; 2006. p. 588-600.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 85

9 โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่ง บทที่

Craniofacial Structure in Cleft Patients

เพดานโหว่

เนื้อหา

Craniofacial Structure in Cleft Patients

โครงสร้างใบหน้าและขากรรไกรบนในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ไม่ได้รับการผ่าตัด โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ได้รับการผ่าตัด ผลการเจริญของใบหน้าต่อการสบฟันผิดปรกติแบบที่สาม ผลการเจริญของใบหน้าต่อการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามในภาวะทั่วไป ผลการเจริญของใบหน้าต่อการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ที่ได้รับการผ่าตัด การทำานายการเจริญของใบหน้าในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่

บทที่ 9

โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ Craniofacial Structure in Cleft Patients มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่มีผลกระทบต่อการเจริญของกะโหลกศีรษะและใบหน้านอกเหนือจาก อิทธิพลของพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมที่พบได้ในภาวะปรกติ โดยลักษณะความผิดปรกติของใบหน้าและ การสบฟันจะสัมพันธ์กับความรุนแรงของรอยแยกและปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง มีหลายรายงานการศึกษา ได้เสนอข้อมูลที่น่าสนใจเกี่ยวกับโครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้าในผู้ที่ไม่ได้รับและผู้ที่ได้รับการผ่าตัด เย็บริมฝีปากและ/หรือเพดานไว้ ดังนี้

Craniofacial Structure in Cleft Patients

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 89

โครงสร้างใบหน้าและขากรรไกรบน ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ไม่ได้ รับการผ่าตัด ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียวที่ไม่ได้รับการรักษา พบว่า มีความกว้าง ของใบหน้าเพิ่มขึ้น ซึ่งน่าจะเป็นผลจากการเสียสมดุล ของการท�ำงานของกล้ามเนื้อลิ้นและแก้ม การท�ำงาน ผิดปรกติของกล้ามเนื้อใบหน้า รวมถึงลักษณะของ เพดานปากที่ผิดปรกติเนื่องจากการเจริญของหิ้ง เพดาน (palatal shelf) ถูกขัดขวางด้วยลิ้น แม้พบว่า ความกว้างส่วนหลังของแนวโค้งฟัน บนมากกว่า ปรกติเล็กน้อย แต่ความสัมพันธ์โดยรวมของแนวโค้ง ฟันบนและล่างยังค่อนข้างปรกติ มีเพียงส่วนปลาย หน้าของกระดูกเพดาน หรือ เงี่ยงด้านหน้ากระดูก จมูก (anterior nasal spine) บิดเอียงไปทางด้านปรกติ จากการขาดความต่อเนื่องของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ตรงต�ำแหน่งที่มีรอยแยกซึ่งภายหลังทดแทนโดย ฟันตัดบนขึ้นเอียงเข้าหาบริเวณรอยแยกนั้น (ตัวอย่าง รูปที่ 9-1) อย่างไรก็ตาม การบิดหมุนของสันเหงือก ชิ้นเล็ก (lesser segment) เข้าด้านในอาจท�ำให้ การเจริญบริเวณรอยแยกดูเสมือนว่าน้อยกว่าที่ เป็นจริงถึงแม้ศักยภาพการเจริญของขากรรไกรบน จะมีตามปรกติธรรมชาติ ความผิดปรกติจะรุนแรง มากขึ้น เมื่อสันเหงือกชิ้นเล็กมีต�ำแหน่งไปทาง ด้านหลังเนื่องจากการเจริญน้อยกว่าปรกติ ขณะที่ สันเหงือกชิ้นใหญ่ (greater segment) บิดยื่นออก ด้านนอกร่วมกับความไม่สมมาตรในแนวขวางของ แนวโค้งขากรรไกรส่วนหน้าขณะที่ส่วนหลังค่อนข้าง ปรกติอาจท�ำให้ปรากฏเป็นความไม่สมดุลของใบหน้า แบบที่มีขากรรไกรบนใหญ่ครึ่งซีก (hemifacial maxillary prognathism)1 90 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ สองด้าน ลักษณะดังกล่าวมีความผันแปรอย่างมาก รวมถึงความกว้างรอยแยกและปริมาณกระดูกเบ้าฟัน โดยพบว่า ลิ้นมีอิทธิพลอย่างมากต่อขนาดและ รูปร่างของกระดูกเบ้าฟันและหิ้งเพดาน เนื่องจาก ลิ้นมักจะดันขึ้นสู่บริเวณช่องจมูก (nasal cavity) ท�ำให้สมดุลของแรงจากลิ้น ริมฝีปาก และกระพุ้ง แก้มเปลี่ยนไป ในภาวะที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ สองด้าน พบว่าส่วนโพรเลเบียมหรือริมฝีปากบน ส่วนหน้าและพรีแมกซิลลาหรือสันเหงือกชิ้นหน้า ถูกดันไปทางด้านหน้า ขณะที่ความกว้างของช่อง โหว่เพดานส่วนหลังเพิ่มขึ้นจากการหดตัวของกล้าม เนื้อเทอริกอยด์ (pterygoid muscle) และการขาด ความต่อเนื่องของกล้ามเนื้อเวโลฟาริงค์ (velophary ngeal muscle) นอกจากนี้ยังพบว่า ขนาดของหิ้ง เพดานก็แตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ส่วน ใหญ่มักมีขนาดเล็กกว่าปรกติ มีการเอียงตัวในแนว ดิ่ง (vertical inclination) และขอบด้านใกล้กลาง (medial edge) มีการหนาตัว รวมถึงความสูงของ ช่องจมูก (height of nasal cavity) ลดลง ทั้งนี้ คาดว่าน่าจะเป็นผลจากแรงกระท�ำของลิ้นเช่นกัน เนื่องจากแรงดึงรั้งของแผลเป็นจากการเย็บปิด เพดานมีผลต่อการเจริญของขากรรไกรบน รวมถึง การเจริญบริเวณผิวกระดูก (periosteal growth) ซึ่งมีผลต่อโครงสร้างกระดูกเบ้าฟัน ดังนั้น หากท�ำได้ ในเด็กทารกควรหลีกเลี่ยงศัลยกรรมที่มีผลต่อการ เจริญบริเวณรอยประสานของกระดูกโวเมอร์ และ กระดูกพรีแมกซิลล่า (vomer-maxillary suture)2

ก. รูปใบหน้าด้านตรง

ข. ริมฝีปากบนยื่นตามสันเหงือก ขณะที่จมูกแฟบ ลงตามรอยแยก

ค. รูปใบหน้าด้านข้าง : ใบหน้าอูมจากการยื่นของ สันเหงือกด้านหน้า

ง. ลักษณะรอยแยกจมูก ริมฝีปากและเพดานฟัน และสั น เหงื อ กด้ า นหน้ า ของแนวโค้ ง ฟั น บนยื่ น ขณะที่ฟันหลังเรียงตัวปรกติ ริมฝีปากบนแห้งและ เหงือกอักเสบ

รูปที่ 9-1 ก-ง ตัวอย่างโครงสร้างใบหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบ สมบูรณ์ด้านเดียวอายุ 7.5 ปี ที่ไม่เคยได้รับการจัดแนวสันเหงือกหรือผ่าตัดเย็บปิดรอยแยก

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 91

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ความยื่นของริมฝีปากลดลง ขณะที่จมูกมีรูปร่าง ปรกติ

ค. ใบหน้าด้านข้าง

ง. ลักษณะจมูกและริมฝีปากหลังการผ่าตัด

จ. แนวโค้งฟันบนหลังการผ่าตัด : ความยื่นของฟัน และสันเหงือกด้านหน้าลดลงจากแรงดึงของแผลเย็บ

ฉ. การสบฟันหลังปรกติเช่นเดียวกับก่อนการผ่าตัด

รูปที่ 9-2 ก-ฉ ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานพร้อมกัน ต่อรูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียวที่ ไม่เคยได้รับการรักษา ภายหลังการผ่าตัด 2 เดือน (ต่อจากรูปที่ 9-1) 92 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรง : รูปร่างจมูกและปากใกล้เคียง ปรกติมาก ปรากฏเพียงรอยแผลเป็นเล็กน้อย

ข. ฐานจมูกและความอูมของริมฝีปากแลดูเป็น ธรรมชาติ

ค. ใบหน้าด้านข้างปรกติแบบคนไทยภาคเหนือ

ง. ระดับปีกจมูกและริมฝีปากด้านขวาที่มีรอยแยก กระดูกเบ้าฟันต�่ำกว่าด้านตรงข้ามซึ่งสูงกว่าปรกติ เล็กน้อยจากการเบี่ยงของแนวสันเหงือกชิ้นใหญ่

รูปที่ 9-3 ก-ซ ผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานต่อรูปหน้า และแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลังการผ่าตัด 1 ปี ก่อนท�ำการ ปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา (ต่อจากรูปที่ 9-2)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 93

จ. แนวโค้งฟันบนหลังการผ่าตัด : ต�ำแหน่งฟันหน้า และปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นใหญ่อยู่ในแนว ปรกติมากขึ้น

ฉ. ฟันหน้าสบไขว้เล็กน้อย ขณะที่ฟันหลังยังสบ ปรกติ สภาพปริทันต์เป็นปรกติเช่นที่พบได้ในผู้ป่วย ทันตกรรมทั่วไป

ช. การสบฟันด้านขวา

ซ. การสบฟันด้านซ้าย

รูปที่ 9-3 ก-ซ แสดงผลของแรงดึงแผลเย็บจากการผ่าตัดซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปาก และเพดานต่อ รูปหน้าและแนวโค้งฟันบนในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ภายหลังการผ่าตัด 1 ปี ก่อน ท�ำการปลูกกระดูกเบ้าฟันด้านขวา (ต่อจากรูปที่ 9-2) (ต่อ)

94 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

โครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้า ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ได้รับ การผ่าตัด การเจริญของศีรษะและใบหน้าในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกอยู่ ภายใต้อิทธิพลของปัจจัยพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม เช่นเดียวกับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ที่ ไม่ได้รับ การรักษา แต่ต่างกันตรงที่มีแรงดึงของเนื้อเยื่ออ่อน และกล้ามเนื้อรอบช่องปาก รวมถึงการท�ำงานของ จมูก ริมฝีปากและเพดานหลังการผ่าตัดเป็นปัจจัย สิ่งแวดล้อมเพิ่มขึ้นและมีส่วนส�ำคัญในการก�ำหนด การเจริญของอวัยวะช่องปากและใบหน้า (ตัวอย่าง รูปที่ 9-2 และ 9-3) การศึกษาโครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้า ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ส่วนใหญ่เป็นรายงาน ของภาวะรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ปรากฏ ลักษณะต่างๆ ได้ ดังนี3-4 ้ 1. จมูก ความผิดปรกติที่เด่นชัดที่สุดที่ปรากฏได้จาก ภายนอก คือ รูปลักษณ์ของจมูกและปาก เมื่อเปรียบ เทียบกับลักษณะปรกติ (รูปที่ 9-4) ในผู้ป่วยบางราย ถึงแม้จะได้รับการผ่าตัดซ่อมเสริมแล้วก็ตาม ยัง สามารถสั ง เกตเห็ น ความไม่ ส มมาตรของจมู ก เนื่องจากการผิดต�ำแหน่งของฐานจมูก (alar base) ด้านที่เคยเป็นรอยแยกไปทางด้านข้างและไปด้าน หลังเพราะขาดกระดูกเบ้าฟันรองรับข้างใต้ ท�ำให้ พื้นจมูกอยู่ต�่ำลงและค่อนไปด้านหลัง5 รวมถึงเนซัล เซพตั้ม (nasal septum) ผิดรูปและเบี่ยงเข้าหาด้าน ปรกติ นอกจากนีพ้ บว่า มีคอลัมเมลล่า (columella) สั้น ซึ่งจะเห็นได้ชัดเจนในภาวะที่มีรอยแยกทั้งสอง ด้าน ความยาวของกระดูกจมูก (nasal bone) สั้น

กว่าปรกติเล็กน้อยอย่างไม่มีนัยส�ำคัญแต่อยู่ ใน ต�ำแหน่งหลังกว่าปรกติ (retruded position) เมื่อ เทียบกับฐานกะโหลกส่วนหน้า (anterior cranial base) ตามต�ำแหน่งของกลุ่มกระดูกขากรรไกรบน (maxillary complex) ที่อยู่ถอยไปด้านหลัง6,7 การซ่อมเสริมรูปร่างจมูกภายหลังการผ่าตัด ครั้งแรกซึ่งท�ำพร้อมการเย็บริมฝีปากมักพิจารณา ท�ำเมื่อผู้ป่วยโตขึ้น ต้องพบสังคมภายนอกมากขึ้น เช่น ไปโรงเรียน และความผิดปรกติดังกล่าวมีผล กระทบชัดเจนต่อผู้ป่วย โดยอาจท�ำพร้อมการปลูก กระดูกเบ้าฟัน หรือรอจนผู้ป่วยโตเกือบเต็มที่แล้ว หรือแม้กระทั่งหลังสิ้นสุดการรักษาทางทันตกรรม จัดฟัน ซึ่งมักมีการเปลี่ยนต�ำแหน่งของฟันหน้าบน อันมีผลต่อความอูมของริมฝีปากบนและการตกแต่ง รูปร่างจมูกด้วย 2. ริมฝีปากบน ในผู้ที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว มักพบว่า ริมฝีปากด้านที่แหว่งมีขนาดสั้นกว่าปรกติ และขอบ ปาก (vermillion border) ชี้เข้าหาบริเวณพื้นจมูก (nasal floor) การท�ำงานของกล้ามเนื้อรอบปาก ผิดปรกติเนื่องจากการยึดเกาะ (insertion) ของมัด กล้ามเนื้อเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งอาจพบได้แม้ในรายที่ เป็นเพียงรอยแยกใต้เยื่อเมือก (submucous cleft) นอกจากนี้ ริมฝีปากด้านที่ปรกติจะดูนูนหรือยื่นกว่า ด้านที่ถูกเย็บ ลักษณะของฟิวทรุม (philtrum) ยัง ปรากฏอยูถ่ งึ แม้รปู ร่างจะไม่ชดั เจนสมบูรณ์เท่าปรกติ ซึ่งต่างจากภาวะปากแหว่งสองด้านที่ไม่พบลักษณะ ฟิวทรุมเลย แต่มีส่วนโพรเลเบียม (prolabium) ยื่นมา ทางด้านหน้าแยกออกจากส่วนอื่นของริมฝีปาก มี ต�ำแหน่งอยู่ต�่ำกว่าปลายจมูก (nasal tip) ประกอบ ด้วยกระดูกเบ้าฟัน หน่อฟันตัด และเส้นใยกล้ามเนื้อ เพียงเล็กน้อย แต่หล่อเลี้ยงด้วยเส้นเลือดเส้นประสาท จ�ำนวนมาก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 95

Nasal tip Ala Nasal floor

Philtral column Philtrum Cupid's bow

Nasal sill Vermilion border Vermilion

Tubercle

รูปที่ 9-4 ลักษณะปรกติของจมูกและปาก

นอกจากนี้ ยังพบว่าความหนาของริมฝีปากบน น้อยกว่าปรกติ แม้จะเพิม่ ขึน้ บ้างตามการเจริญเติบโต ของขากรรไกรบนและการขึ้นของฟัน แต่มีความยาว มากกว่าปรกติซึ่งอาจเป็นเพราะการแบนต�่ำลงของ ปลายจมูกและผลจากการเย็บซ่อมเสริมต่อต�ำแหน่ง และรูปร่างริมฝีปาก6 3. ฐานกะโหลก ความยาวของฐานกะโหลก (cranial base length) ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ค่อนข้างใกล้เคียงปรกติ แต่มีมุมของฐานกะโหลก (cranial base angle) มากกว่าปรกติ ในเพศหญิง อาจพบได้ว่าความยาวดังกล่าวสั้นกว่าปรกติเล็ก น้อย5, 7-9 (รูปที่ 9-5) ความยาวของฐานกะโหลกโดยเฉพาะความยาว ส่วนหน้า และมุมฐานกะโหลก มีอิทธิพลต่อการเจริญ ของกระดูกใบหน้าส่วนกลาง (nasomaxillary com plex) เช่นเดียวกับในภาวะปรกติ10 ดังนี้ 96 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

- การเจริญของฐานกะโหลกส่วนหน้า สัมพันธ์ กับการเพิ่มพื้นที่การเจริญของทางเดินหายใจ กระดูก ใบหน้าส่วนกลาง และกระดูกเรมัส (ramus) ของ ขากรรไกรล่าง - การเจริญของฐานกะโหลกส่วนหลัง สัมพันธ์ กับการเจริญเคลื่อนไปด้านหน้าของกระดูกใบหน้า ส่วนกลาง รวมถึงการเพิ่มพื้นที่ของทางเดินอาหาร - การงอของฐานกะโหลก (cranial base flexure) ซึ่งเป็นผลจากการเจริญเติบโตที่แตกต่างกันของ สมองส่วนบนและสมองส่วนล่าง ท�ำให้ฐานกะโหลก ส่วนหน้าและส่วนหลังรับน�้ำหนักสมองไม่เท่ากัน ปรากฏเป็นมุมของฐานกะโหลก ปริมาณการงอ ซึ่ง แสดงเป็นค่ามุมมีอิทธิพลต่อรูปลักษณะของใบหน้า อย่างมาก เช่น หากค่ามุมดังกล่าวน้อยกว่าปรกติ คือ ฐานกะโหลกส่วนหลังเอียงท�ำมุมกับส่วนหน้าน้อยกว่า ปรกติ (acute cranial flexure) จะท�ำให้กระดูกใบหน้า ทั้งหมดโดยเฉพาะกระดูกใบหน้าส่วนกลางเคลื่อน ไปด้านหน้า เป็นผลให้ใบหน้าด้านข้างมีลักษณะอูม

CONTROLS UCLP

รูปที่ 9-5 ภาพเปรียบเทียบการเจริญและความสัมพันธ์ของฐานกะโหลก ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง และการเอียงตัวของฟันตัดบนและล่าง ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่และภาวะปรกติ (ดัดแปลงจาก Dogan S, Oncag G, Akin Y. Craniofacial develop ment in children with unilateral cleft lip and palate. Brit J Oral Max Surg 2005; 44: 28-23.)

(prognathism) ในทางตรงกันข้าม หากค่ามุม ดังกล่าวมากกว่าปรกติ (obtuse cranial flexure) จะท�ำให้กระดูกใบหน้าส่วนกลางมีต�ำแหน่งถอยไป ด้านหลัง เป็นผลให้ใบหน้าด้านข้างมีลักษณะหดถอย (retrognathism) การเจริญของกระดูกใบหน้าส่วนกลางในภาวะ ปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ อาจจะใกล้เคียงหรือ น้อยกว่าภาวะปรกติ ขึน้ กับความรุนแรงของความผิด ปรกติ เช่น ถ้าหากรอยแยกเกิดเฉพาะที่ริมฝีปากบน เท่านั้น การเจริญของกระดูกใบหน้าส่วนกลางก็เป็น ปรกติตามลักษณะทางพันธุกรรมของผูป้ ว่ ย แต่หากมี

รอยแยกของจมูกและเพดานหรือส่วนอื่นของใบหน้า (facial cleft) ร่วมด้วย การเจริญของโครงสร้าง ใบหน้าส่วนนี้ย่อมเปลี่ยนไป มากน้อยตามอิทธิพล ของปัจจัยสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องรวมถึงผลจาก การผ่าตัดซ่อมเสริมต่างๆ หากยึดตามแนวคิดของ Moss11,12 ที่ว่าการท�ำหน้าที่ของอวัยวะแต่ละส่วนเป็น กลไกส�ำคัญในการก�ำหนดการเจริญของอวัยวะ ส่วนนั้นและอวัยวะใกล้เคียง (Functional Matrix Theory) นอกเหนือจากปัจจัยพันธุกรรม ดังนั้นถ้า หากอวัยวะใบหน้าสามารถท�ำหน้าที่ ได้ปรกติมาก เท่าใด การเจริญของใบหน้าและขากรรไกรก็จะเป็น ปรกติมากเท่านั้น การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 97

4. ขากรรไกรบน ส�ำหรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บริมฝีปากและเพดาน พบว่า การเจริญของขากรรไกรบนในด้านที่มีรอยแยก (และอาจรวมถึงด้านปรกติ) ช้าและน้อยกว่าปรกติ ในทุกทิศทาง รวมถึงการผิดรูปแนวโค้งฟัน เนื่องจาก การล้มของฟันเข้าหาด้านใกล้เพดาน (collapse of dental arch) จากความตึงของแผลเป็นจากการเย็บ การเจริญของขากรรไกรบนมีรายละเอียด ดังนี13้ การเจริญเพิ่มความกว้าง: การเพิ่มความกว้างของขากรรไกรบนเป็นผล จากการเจริญบริเวณรอยประสานกระดูกกลาง เพดาน (midpalatal suture) โดยเกิดทางด้านหน้า มากกว่าด้านหลัง อย่างไรก็ตาม ในภาวะที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์สองด้านซึ่งไม่มีรอยประสานดังกล่าว กลับพบว่าแนวโค้งฟันบนมีความกว้างปรกติในผู้ที่ ไม่ได้รับการผ่าตัดรักษาแสดงให้เห็นว่าการเจริญ ในแนวขวางของขากรรไกรบนไม่ได้เป็นผลจากรอย ประสานดังกล่าวเท่านั้น การเจริญเพิ่มความสูง: การเพิ่มความสูงของขากรรไกรบนเป็นผล จากการเจริญบริเวณรอยประสานกระดูก (sutural growth) ร่วมกับการพอกกระดูก (appositional growth) ของกระดูกเพดานและกระดูกเบ้าฟัน การเจริญเพิ่มความยาว: การเพิ่มความยาวของขากรรไกรบนเป็นผล จากการเจริญบริเวณรอยประสานกระดูกเพดาน แนวขวาง (transverse palatine suture) และการ เจริญพอกกระดูกด้านหลังทูเบอร์โรซิตี้ (tuberosity) ร่วมกับรอยประสานอื่นๆ ที่อยู่ใกล้เคียง 98 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ผลการปลูกกระดูกเบ้าฟันต่อการเจริญของ ขากรรไกรบน: เนื่องจากการผ่าตัดปลูกกระดูกเบ้าฟันหรือการ ผ่าตัดใดๆ มีผลต่อบริเวณที่เป็นศูนย์กลางการเจริญ (growth center) ขากรรไกรบน ดังนั้น การผ่าตัด จึงควรท�ำหลังจากหมด หรือเกือบหมดการเจริญ บริเวณดังกล่าวแล้ว ทั้งนี้ พบว่าหลังอายุ 6-7 ปี การเจริญเพิ่มความกว้างของขากรรไกรบนส่วนหน้า ลดน้อยลงมากและแทบไม่พบการเปลี่ยนแปลง หลังอายุ 10-11 ปี ดังนั้น การปลูกกระดูกเบ้าฟัน หลังอายุ 7-8 ปี ไปแล้วน่าจะมีผลน้อยมากต่อการ เจริญของขากรรไกรบน เนื่องจากว่าไม่มีการเจริญขยายขนาดจากภาย ในเนื้อเยื่อกระดูก (interstitial growth) เอง ดังนั้น ก่อนการปลูกกระดูกเบ้าฟันจึงควรจัดเรียงแนวโค้ง ฟันให้ได้ปรกติมากที่สุด อย่างไรก็ตาม ถึงแม้จะได้มีการพัฒนาเทคนิค การผ่าตัดให้สามารถลดแรงตึงของแผลเย็บได้ ในผู ้ ป ่ ว ยบางรายก็ อ าจเกิ ด การดึ ง รั้ ง ชิ้ น กระดู ก ขากรรไกรบนท�ำให้แนวโค้งฟันบนหดแคบลง (maxillary collapse) หลังการผ่าตัด โดยปริมาณมากน้อย สัมพันธ์กับการขยับเคลื่อน (dislocation) ของชิ้น กระดูกขากรรไกรและการล้มเข้าด้านใกล้ลิ้น (lingual tipping) ของฟัน เป็นผลให้เกิดฟันสบไขว้ในลักษณะ ต่างๆ ซึ่งแก้ไขได้ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟันตราบใด ที่การดึงรั้งดังกล่าวเกิดจากแรงดึงของเนื้อเยื่ออ่อน เท่านั้น นอกจากนี้ การขึ้นของฟันเขี้ยวสู่ช่องปาก ผ่านกระดูกที่ปลูกถือเป็นการเจริญเฉพาะที่ ท�ำให้ กระดูกเบ้าฟันบริเวณรอยแยกมีกายวิภาคปรกติ มากขึ้น ดังนั้น การปลูกกระดูกควรท�ำเมื่อหมดการ เจริญของขากรรไกรบนแล้วหากต้องการเพียง เพื่อยึด

ชิ้นกระดูกให้ติดกันเท่านั้น แต่หากต้องการให้มีการ ขึ้นของฟันหรือต้องการเคลื่อนฟันเพื่อปิดช่องว่าง ในแนวโค้งฟันบนควรพิจารณาเลือกจังหวะเวลาที่ เร็วขึ้น 5. ขากรรไกรล่าง การเจริญของขากรรไกรล่างปรากฏได้หลาย ลักษณะตามพันธุกรรมเช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วย ทั่วไป อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าในภาวะที่มีรอยแยก ด้านเดียว พบว่า ขากรรไกรล่างมีความชัน (steepness) มากกว่าปรกติ มุมโกเนียล (Gonial angle) กว้าง กว่าปรกติ ความยาวเรมัส (ramal height) สั้นกว่า ปรกติ และมีทศิ ทางการเจริญหมุนตามเข็มนาฬิกา5,14 ต�ำแหน่งและรูปร่างของขากรรไกรล่างเจริญตาม มุมฐานกะโหลกที่กว้างออกในทุกทิศทางรวมถึงทาง ด้านข้าง โดยเฉพาะบริเวณหัวคอนไดล์ (condylar head) ท�ำให้หัวคอนไดล์มีต�ำแหน่งสูงกว่าปรกติ ความสูงใบหน้าด้านหลัง (posterior facial height) ลดลง แต่ความสูงใบหน้าด้านหน้า (anterior facial height) เพิ่มขึ้นจากการเจริญหมุนไปด้านหลัง เพื่อ เจริญทดแทนส่วนอื่นและคงความสัมพันธ์ปรกติของ การสบฟันไว้ 6. ความสัมพันธ์ของขากรรไกร พบการเจริ ญ ของใบหน้ า ด้ า นข้ า งส่ ว นบน (upper facial height) ในแนวดิ่งน้อยกว่าปรกติใน ภาวะที่มีเพดานโหว่ ทั้งในกลุ่มที่ได้รับและไม่ได้รับ การผ่าตัดเย็บเพดาน (palatoplasty) ซึ่ง Latham (1969) ระบุว่าอาจเป็นเพราะการเจริญบกพร่อง (impairment) ของขากรรไกรบน ผนังกลางจมูก (nasal septum) รวมถึง การเจริญบริเวณรอย ประสานขากรรไกรบนต่างๆ (circum maxillary sutures)15,16 แต่พบความยาวใบหน้าด้านหน้าส่วนล่าง (lower anterior facial height) เพิ่มขึ้น ซึ่งอาจเป็น

เพราะต�ำแหน่งของพื้นโพรงจมูกที่สูงขึ้นร่วมกับการ เจริญหมุนลงล่างและไปด้านหลังของขากรรไกรล่าง นอกจากนี้ยังพบความสัมพันธ์ของขากรรไกร เป็นแบบทีส่ ามเนือ่ งจากการเจริญน้อยกว่าปรกติของ ขากรรไกรบน ผู้ป่วยจึงมีใบหน้าด้านข้างค่อนข้างเว้า และริมฝีปากล่างดูยื่น อย่างไรก็ตามมีการศึกษาที่ รายงานผลตรงกันข้าม คือ พบว่า ผู้ป่วยมีใบหน้า ด้านข้างอูม5,17 แสดงให้เห็นว่า เชื้อชาติและความ รุนแรงของความผิดปรกติ มีผลต่อลักษณะใบหน้า ด้านข้าง 7. ฟัน การสร้างแถบเยื่อบุผิวต้นก�ำเนิดฟัน (dental lamina) มีความผิดปรกติไปและปรากฏเป็นความ ผิดปรกติแบบต่างๆ โดยทั่วไปมักพบการลดขนาด (hypoplastic) ของฟันตัดแท้ซี่ข้างด้านที่มีรอยแยก มีฟันเกินที่ด้านใดด้านหนึ่งของรอยแยกและอาจ เชื่อม (fusion) กับฟันปรกติ หรือแม้แต่ในด้านที่ ปรกติเอง ก็อาจพบการหายไปของฟันตัดแท้ซี่ข้าง หรือพบความผิดปรกติบางประการ นอกจากนี้ยังพบฟันหน้าเอียงหลุบเข้าด้านใน โดยเฉพาะฟันตัดบน ท�ำให้มุมระหว่างฟันตัด (interincisal angle) เพิ่มขึ้น ทั้งนี้อาจเป็นเพราะต�ำแหน่ง ยึดเกาะของเส้นใยปริทันต์ (periodontal fiber) ถูกดึงเข้าไปในบริเวณรอยแผลเป็นจากการผ่าตัด ทางศัลยกรรม และผลจากแรงกดของริมฝีปากบน อย่างไรก็ตาม มีรายงานระบุว่าแรงดึงจากการเย็บ ซ่ อ มเพดานมี ผ ลต่ อ การเจริ ญ ของแนวโค้ ง ฟั น มากกว่าแรงตึงของริมฝีปาก17-19 8. เพดานอ่อน มีความผันแปรอย่างมากของขนาดรอยแยก ตรงเพดานอ่อนและจะกว้างมากขึ้นในภาวะที่มี รอยแยกสองด้าน ลักษณะที่พบคือ ขาดความเชื่อม การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 99

ต่อของกล้ามเนื้อหูรูดเวโลฟาริงค์ (velopharyngeal sphincter) และมีการยึดเกาะใหม่ของกล้ามเนื้ออื่นๆ บริเวณนี้ท�ำให้การท�ำหน้าที่ผิดปรกติไป โดยเฉพาะ มัดกล้ามเนือ้ ลีเวเตอร์ พาลาไท (levator palate) ซึง่ ท�ำหน้าที่ยกส่วนเพดานอ่อน เพื่อให้เกิดการปิดตรง ส่วนเวโลฟาริงค์ (velopharyngeal closure) ใน ขณะพูดและกลืน นอกจากนีย้ ังอาจปรากฏเป็นรอย แยกใต้เยื่อเมือก (submucouscleft) ซึ่งมีลักษณะ คือ มีรอยแยกของลิ้นไก่ (bifid uvula) และมีรอย หยัก (notching) ของเพดานแข็ง มักตรวจพบได้ยาก ทางคลินิกแต่เป็นสาเหตุของเสียงขึ้นจมูกได้ 9. ฟาริงซ์ อาจพบการหนาตัวของผนังด้านหลังของฟาริงซ์ (pharynx) ที่เรียกว่า Passavant’s ridge เพื่อ ชดเชยส่วนที่ผิดปรกติไป 10. หู ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ประมาณร้อยละ 50 มีปัญหาเรื่องการได้ยิน เนื่องจากการท�ำงานที่ ผิดปรกติของท่อยูสเตเชียนและมีการสะสมของเหลว ที่หูชั้นกลาง

ปัจจุบันในประเทศไทย ผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดได้รับการผ่าตัดเย็บ ริมฝีปากและ/หรือเพดานตั้งแต่วัยทารกหรือเด็ก เล็ก ดังนั้น การเจริญของใบหน้าในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ส่วนหนึ่งจะเป็นผลจากแรงดึงของแผลเป็นจาก การผ่าตัดโดยเฉพาะกรณีที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ ทั้งด้านเดียวและสองด้าน จึงมักพบว่าผู้ป่วยมีการ 100 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สบฟันผิดปรกติแบบที่สามเมื่อโตขึ้น แต่ส�ำหรับกรณี ที่ปรากฏรอยแยกเฉพาะริมฝีปากและอาจรวมถึง สันเหงือกด้านหน้าบางส่วน หรือรอยแยกเพดานอ่อน หรือรอยแยกใต้เยื่อเมือก การเจริญของใบหน้าและ การสบฟันจะพิจารณาตามปัจจัยพันธุกรรมและ สิ่งแวดล้อมเช่นเดียวกับภาวะทั่วไป การศึกษาการเจริญของกะโหลกศีรษะและ ใบหน้าโดยอาศัยภาพรังสีศีรษะด้านข้าง (lateral cephalogram) ในผู้ที่มีการสบฟันผิดปรกติแบบที่ สามเนื่องจากความสัมพันธ์ผิดปรกติของขากรรไกร ในภาวะทั่วไปและในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ พบลักษณะที่เหมือนและแตกต่างกัน ดังนี้

รูปแบบการเจริญและต�ำแหน่งของขากรรไกรซึ่ง มีผลต่อรูปลักษณ์ของใบหน้าถูกก�ำหนดมาตั้งแต่เป็น ตัวอ่อนอยู่ในครรภ์ พบว่า ผู้ที่มีการสบฟันผิดปรกติ แบบที่สามจากการเจริญน้อยกว่าปรกติของใบหน้า ส่วนกลาง มีความยาวของกระดูกเพดานปากและ ความยาวของใบหน้าด้านหลังน้อยกว่าปรกติ แต่มี ระยะจากปลายจมูก (nose tip) ถึงปลายหน้าของ กระดูกเพดาน (anterior nasal spine: ANS) มาก กว่าปรกติ ลักษณะเช่นนีอ้ าจเป็นผลส่วนหนึง่ จากการ เจริญน้อยกว่าปรกติในแนวขวางบริเวณรอยประสาน ของกระดูกเพดาน (sutural proliferation of transverse palatal growth) หรืออาจเกิดจากการ เชื่อมติดเร็วเกินไป (premature synostosis) ของ กระดูกส่วนหลัง เช่น รอยเชื่อมกระดูกเทอริกอยด์ และขากรรไกรบน (pterygomaxillary suture)20

กระดูกฐานกะโหลกส่วนหน้า (anterior cranial base) ที่มีขนาดเล็ก หรือมีความยาวบนภาพรังสี ศีรษะด้านข้างสั้นกว่าปรกติอาจมีผลต่อต�ำแหน่ง ขากรรไกรบนให้อยู่ไปทางด้านหลังมากกว่าปรกติ ปรากฏเป็นการเจริญที่น้อยกว่าปรกติของขากรรไกร บน (maxillary hypoplasia) หรือถ้าฐานกะโหลก ส่วนหน้าและส่วนหลังท�ำมุมงอมากกว่าปรกติ (acute cranial base angle) ท�ำให้ต�ำแหน่งของคอนไดล์ (condyle) อยู่มาทางด้านหน้าและขากรรไกรล่าง ยื่น (mandibular prognathism) ลักษณะทั้งสอง กรณีส่งผลให้เกิดการสบไขว้ฟันหน้า นอกจากนี้แรง กระท�ำของเนื้อเยื่ออ่อนก็มีผลต่อการเจริญของกระดูก ใบหน้าด้วยเช่นกัน โดยเฉพาะแรงจากกล้ามเนื้อ รอบช่องปาก (circumoral musculature) ดังนั้น การแก้ไขกระดูกใบหน้าและต�ำแหน่ง ฟันตั้งแต่วัยเด็ก (early dentofacial orthopaedic and orthodontic treatment)21,22 หรือการใช้ เครื่องมือต่างๆ เพื่อปรับการท�ำงานของกล้ามเนื้อ ลิ้นและริมฝีปาก23 เพื่อให้เกิดความสมดุลของเนื้อ เยื่ออ่อนบริเวณรอบๆ อาจจะช่วยลดความรุนแรง หรือป้องกันการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามได้

การเจริญของใบหน้าในภาวะปากแหว่งเพดาน โหว่มีความผันแปรตามปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้องจาก การศึกษาในกลุ่มที่มีรอยแยกชนิดสมบูรณ์ทั้งแบบ ด้านเดียวและสองด้านและได้รับการผ่าตัดเย็บจมูก ริมฝีปากและเพดาน พบว่า โดยรวมมีการเจริญของ

ขากรรไกรบนน้อยกว่าปรกติในทุกทิศทาง ท�ำให้ความ อูมของใบหน้าส่วนกลางลดลงโดยเฉพาะกรณีรอย แยกสมบูรณ์ด้านเดียว ขากรรไกรล่างเจริญหมุนไป ด้านหลัง (posterior rotation) และมีมุมโกเนียล มากกว่าปรกติ ความสูงของใบหน้าด้านหลังน้อยกว่า ปรกติ ขณะทีค่ วามยาวใบหน้าด้านหน้ามากกว่าปรกติ ทั้งนี้ ในกลุ่มที่มีรอยแยกชนิดสมบูรณ์ทั้งสองด้าน ความอูมของใบหน้าจะลดลงตามอายุจนใกล้เคียงกับ กลุ่มที่มีรอยแยกชนิดสมบูรณ์ด้านเดียวในช่วงวัยรุ่น ตอนปลาย24-26 การเจริญที่ไม่สมดุลของขากรรไกรนี้ ส่งผลให้เกิดการสบไขว้ฟันหน้าและฟันหลัง ท�ำให้ เกิดการกีดขวางการสบฟัน (dental interference) และขากรรไกรล่างเคลื่อนแบบเลื่อนที่ (mandibular displacement/shift) เป็นการสบฟันปรากฏ (present relationship) ที่ผิดปรกติรุนแรงมากขึ้นและมากกว่า ความผิดปรกติจริง (correct relationship) นอกจากนี้ ความผิดปรกติทพี่ บได้บอ่ ยในพัฒนา การการสร้างฟัน คือ การหายไปแต่ก�ำเนิด (congenital missing) หรือมีรูปร่างผิดปรกติ (malformation) ของฟันตัดแท้บนซี่ข้างด้านที่มีรอยแยก โดย Fleiner และคณะ ในปีค.ศ.1993 มีรายงานไว้ มากถึงร้อยละ 48 ของผู้ป่วยกลุ่มนี27้ ลักษณะรูปร่างของอวัยวะรอบช่องปากก็มีผล ต่อการท�ำงานของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง (formfunctional relation) เช่น ความตื้นของส่วนโค้งเพดาน ปาก (palatal vault) และแนวโค้งขากรรไกรบนที่ แคบกว่าปรกติ (maxillary constriction) ซึ่งมักพบ ได้ในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บซ่อมเพดานโหว่ ท�ำให้ ช่องว่างที่ควรเป็นที่อยู่ของลิ้นลดลง เป็นผลให้ลิ้น มีต�ำแหน่งต�่ำกว่าปรกติ (low tongue position) นอกจากนี้ รูปร่างจมูกที่ผิดปรกติและการเจริญน้อย กว่าปรกติของใบหน้าส่วนกลาง อาจมีผลให้ปริมาตร การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 101

อากาศภายในจมูกและประสิทธิภาพการหายใจทาง จมูกลดลงด้วย ท�ำให้เกิดการหายใจทางปากชดเชย และต�ำแหน่งของลิ้นต�่ำกว่าปรกติ รวมถึงความยาว ใบหน้าด้านหน้าส่วนล่างเพิ่มขึ้น

การท�ำนายการเจริญของใบหน้า ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ความยากประการหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ที่ก�ำลังมีการเจริญเติบโตอยู่ คือ การคาดคะเนหรือท�ำนายการเจริญของผู้ป่วยเพื่อ ประเมินแผนการรักษาที่เหมาะสมว่าสามารถให้การ รักษาด้วยเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นอย่างเดียว หรือควรท�ำการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ร่วมด้วย หรือควรรอจนผู้ป่วยหยุดการเจริญแล้ว พิจารณาการท�ำศัลยกรรมจัดกระดูกขากรรไกร (orthognathic surgery) ร่วมด้วย การศึกษาของ Scheuer และคณะ ปีค.ศ. 200128 ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียว ช่วงอายุ 8-12 ปี จ�ำนวน 28 ราย และช่วงอายุ 12-16 ปี จ�ำนวน 13 ราย ได้เสนอสมการที่ค�ำนวณจากค่าที่ วัดได้บนภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้าง เพื่อท�ำนาย การเจริญของขากรรไกรบนด้วยค่า SNA และการ เจริญของขากรรไกรล่างด้วยค่า SNB ดังนี้ SNA prognosis = 1.2 x SNA + 0.4 x 1-NA (mm.)

+ 0.2 x NL-NSL (0 องศา)-17.3

(r = 0.95 , SE 1.6 ,

r2 = 0.90 , P < 0.05) SNB prognosis = 0.9 x SNB + 6.7

(r = 0.92 , SE 1.5 ,

r2 = 0.84 , P < 0.05) 102 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

โดย SNA = มุมระหว่างจุด Sella , Nasion และ

point A SNB = มุมระหว่างจุด Sella , Nasion และ

point B 1- NA = ระยะระหว่างปลายฟันตัดบนถึงเส้น

NA (มิลลิเมตร) NL-NSL = มุมระหว่างเส้น NL (แสดงแนวการ เอียงตัวของกระดูกเพดาน) และเส้น

NSL (เส้นลากต่อจากเส้นเชื่อมจุด Sella

และ Nasion) สมการข้างต้นถือเป็นข้อมูลหนึ่งในการประกอบ การพิจารณาเพื่อวิเคราะห์แผนการรักษา อย่างไร ก็ตาม การประเมินทิศทางและค�ำนวณปริมาณการ เจริญของผู้ป่วยให้ถูกต้องเป็นสิ่งที่ท้าทายอย่างยิ่ง เนื่องจากมีปัจจัยผันแปรหลายปัจจัยที่ ได้กล่าวไว้ แล้วเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย ดังนั้น จึงจ�ำเป็นต้องอาศัย วิธีต่างๆ ในการคาดคะเนการเจริญเช่นเดียวกับ ผู้ป่วยทั่วไป โดยค�ำนึงถึงข้อดีข้อด้อยของแต่ละวิธี ประกอบ แล้วพิจารณาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย

สรุป การเจริญของกะโหลกศีรษะและใบหน้าใน ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่มีความซับซ้อ นและ สัมพันธ์กับหลายปัจจัย มีพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม ซึ่งรวมถึงการท�ำหน้าที่ของอวัยวะแต่ละส่วนเป็น ตัวก�ำหนดร่วมเช่นเดียวกับในภาวะปรกติ และมีผล เกี่ยวเนื่องกับการรักษาก่อนหน้าที่ผู้ป่วยได้รับเป็น ปัจจัยเสริม เช่น แรงดึงของแผลเป็นจากการรักษา ทางศัลยกรรม เป็นต้น ผู้ที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ด้านเดียวมี การเจริญผิดปรกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า

รุนแรงน้อยกว่าผู้ที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ทั้ง สองด้าน โครงสร้างใบหน้าจึงค่อนข้างปรกติ ท�ำให้ โอกาสในการแก้ไขการสบฟันผิดปรกติด้วยวิธีทาง ทันตกรรมจัดฟันเพียงอย่างเดียวและได้ผลการรักษา อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้มีมากกว่า ขณะที่ผู้ที่มีภาวะ ปากแหว่งเพดานโหว่ทั้งสองด้าน อาจต้องท�ำการ รักษาโดยอาศัยวิธีทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับการ ท�ำศัลยกรรมจัดกระดูกขากรรไกร ทั้งนี้ต้องค�ำนึง ถึงปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่อความผิดปรกติของโครงสร้าง กะโหลกศีรษะและการสบฟัน ได้แก่ นิสัยผิดปกติที่ เกี่ยวข้องกับการเจริญและพัฒนาของกะโหลก และ ใบหน้า สุขภาพช่องปาก รวมถึงลักษณะพันธุกรรม พื้นฐาน เช่น ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่พบในผู้ที่ มีพันธุกรรมของขากรรไกรบนเล็กจะมีความรุนแรง ของความผิดปรกติมากกว่าผู้ที่มีพันธุกรรมของ ขากรรไกรบนปรกติ เป็นต้น

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 103

เอกสารอ้างอิง 1. Shety PR. Facial growth of adults with unoperated clefts. Clin Plast Surg 2004; 31: 361-371.

2. Friede H. Growth sites and growth mech anisms at risk in cleft lip and palate. Acta Odontol Scand. 1998; 56: 346-351.

3. Shaw WC. Management of Cleft Lip and Palate in Clinical Dentistry 1989; 3: 1317-1339.

4. Kummer AW. Cleft Palate and Craniofacial Anomalies: effects on speech and reso nance. Canada: Singular; 2001.

5. Dogan S, Oncag G, Akin Y. Craniofacial development in children with unilateral cleft lip and palate. Brit J Oral Max Surg 2005; 44: 28-23.

6. Sadowsky C, Aduss H, Pruzansky S. The soft tissue profile in unilateral clefts. Angle Orthod 1973; 43: 233-246.

7. Hermann NV, Jensen BL, Dahl E, Bolund S, Kreiborg S. Craniofacial comparisons in 22-month-old-operated children with unilateral complete cleft lip and palate and unilateral incomplete cleft lip. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 303-317.

8. Hermann NV, Jensen BL, Dahl E, Bolund S, Kreiborg S. A comparison of the craniofacial morphology in 2-month-old unoperated infants with complete unilateral cleft lip and palate and incomplete unilateral cleft lip. J Craniofac Genet Dev Biol 1999; 19: 80-93.

104 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

9. Hayashi I, Sakuda M, Takimoto K, Miyaz thiT.Craniofacialgrowthincompleteunila teralcleftlipandpalate:aroentgencephalo metric study. Cleft Palate J 1976; 13: 215-237.

10. Enlow DH, Hans MG. Essential of Facial Growth. Philadelphia: WB Saunders; 1996.

11. Moss ML. Twenty years of functional cranial analysis. Am J Orthod 1972; 61: 479-485.

12. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 4. The epigenetic antithesis and the resolving synthesis. Am J Orthod Dentofa Orthop 1997; 112: 410-414.

13. Abyholm FE, Bergland O, Semb G. Secon dary bone grafting of alveolar clefts. A surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients. Scan L Plast Reconstr Surg 1981; 15: 127-140.

14. Vora JM, John MR. Mandibular growth in surgically repaired cleft lip and cleft palate individuals. Angle Orthod 1977; 47: 403-412.

15. Latham RA. The pathogenesis of the skeletal deformity associated with unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 402-407.

16. Smahel Z, Mullerova Z. Change in cranio facial morphology in unilateral cleft lip and palate prior to palatoplasty. Cleft Palate J 1986; 23: 225-232.

17. Toygar T, Akcam M. A cephalometric evaluation of lower lip in patients with unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2004; 64: 485-489.

18. Smahel Z, Brejcha M. Differences in crani ofacial morphology between complete and incomplete unilateral cleft lip and palate in adults. Cleft Palate J 1983; 20: 113-127.

19. Tateishi C, Moriyama K, Takano-Yamamoto T. Dentocraniofacial morphology of 12 Japanese subjects with unilateral cleft lip and palate with a severe class III maloc clusion: a cephalometric study at the pretreatment stage of surgical orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 597-605.

20. Park JU, Baik SH. Classification of Angle class III malocclusion and its treatment modalities. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 19-29.

21. Singh GD. Morphologic determinants in the etiology of class III malocclusions: a review. Clin Anat 1999; 12: 382-405.

22. Singh GD, McNamara JA, Lozanoff S. Localisation of deformations of the mid facial complex in subjects with class III malocclusions employing thin-plate spline analysis. J Anat 1997; 191: 595-602.

23. Jamilian A, Showkatbakhsh R, Boushehry MB. The effect of tongue appliance on the nasomaxillary complex in growing cleft lip and palate patients. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006; Sep: 136-138.

24. Tindlund RS. Skeletal response to maxillary protraction in patients with cleft lip and palate before the age of 10 years. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 295-308.

25. Ross BP. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 1: Treatment affecting growth. Cleft Palate J 1987; 24: 5-23.

26. Semb G. A study of facial growth in patients with bilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 22-39.

27. Rygh P, Tindlund RS. Early considerations in the orthodontic management of skelet odental discrepancies. In: Turvey T, Vig K, Fonseca R, (eds.) Facial cleft and cranio synostosis: principles and management.

Philadelphia: WB Saunder Co; 1996. p. 234-319.

28. Schever HA, Holtje W-J, Hasund A, Pfeifer G. Prognosis of facial growth in patients with unilateral complete cleft’s of the lip, alveolus and palate. J Cranio-Max Surg 2001; 29: 198-204.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 105

บทที่

10

M al occlu sio n s in Cle f t Pa t ie n t s

เนื้อหา

Malocclusions in Cleft Patients

สาเหตุของการสบฟันผิดปรกติในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ ลักษณะความผิดปรกติของขากรรไกร ลักษณะความผิดปรกติของฟันและการสบฟัน สรุป

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่มีสาเหตุจากความผิดปรกติของฟัน หรือโครงสร้าง กระดูกศีรษะและใบหน้า หรือทั้งสองส่วนร่วมกัน โดยความผิดปรกติของฟัน ได้แก่ ความผิดปรกติด้านขนาด รูปร่าง ตำาแหน่ง และจำานวนของฟัน ส่วนความผิดปรกติของโครงสร้างกระดูกศีรษะและใบหน้าอาจเกิด จากความบกพร่องในการเจริญเติบโตของขากรรไกรเอง หรือจากการดึงรั้งของรอยแผลเป็นที่เกิดจากการ ผ่าตัดเย็บเพดานหรือริมฝีปาก การสบฟันผิดปรกติจะพบได้ตั้งแต่ระยะฟันนำ้านมไปจนถึงระยะฟันแท้ โดย จะสังเกตได้ชัดเจนตั้งแต่ในชุดฟันผสมและมีความรุนแรงมากขึ้นในชุดฟันแท้ อันเนื่องจากความบกพร่อง ในการเจริญของขากรรไกรบนขณะที่ขากรรไกรล่างเจริญตามปรกติ ทำาให้ความแตกต่างของขนาดขากรรไกร บนและล่างปรากฏมากขึ้น ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่จึงควรได้รับการตรวจและดูแลสภาพช่องปากและการ สบฟันอย่างต่อเนื่อง เพื่อพิจารณาช่วงเวลาและวิธีการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันที่เหมาะสม

Malocclusions in Cleft Patients

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 109

การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่ เกิดจากสาเหตุ 2 ประการหลัก คือ ความผิด ปรกติแต่ก�ำเนิด (embryological anomaly) และ ผลเกี่ ย วเนื่ อ งหรื อ ผลตามจากการท�ำแก้ ไ ขทาง ศัลยกรรม (post surgical distortion) ดังนี1้ 1. ความผิดปรกติแต่ก�ำเนิด ความผิดปรกติที่มีมาแต่ก�ำเนิดในภาวะปาก แหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน คือ สันเหงือก ชิ้นหน้าหรือส่วนเพดานปฐมภูมิมีต�ำแหน่งอยู่ทาง ด้านหน้ามากกว่าปรกติและอยู่ห่างจากปลายผนัง กลางจมูก (nasal septum) ขณะที่ในภาวะที่มีปาก แหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว ปลายหน้า ของสันเหงือกชิ้นใหญ่มักจะบิดออกด้านนอก (ดังรูป บทที่ 4 และ 5) เป็นผลให้ฟันตัดบนที่ขึ้นมาภายหลัง มีต�ำแหน่งยื่นมาทางด้านใกล้ริมฝีปาก (รูปที่ 10-1 และ 10-2) (โดยเฉพาะหากไม่ได้ท�ำการจัดสันเหงือก ก่อนการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก) ส�ำหรับสันเหงือกชิ้น เล็ก พบว่า มีความผันแปรสูง ทั้งในกลุ่มที่มีรอยแยก ด้านเดียวและสองด้าน โดยอาจบิดตัวเข้าด้านในจน กระทั่งเบียดซ้อนกับ ปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ หรือ อาจจะบิดออกด้านนอกท�ำให้ความกว้างของรอย แยกเพิ่มขึ้น ส่วนในภาวะที่มีเพดานโหว่อย่างเดียว มักจะพบว่าทารกมีระยะห่างของปุ่มขากรรไกร บน (intertuberosity width) มากกว่าปรกติมาก เนื่องจากแรงดันของลิ้นที่แทรกตรงรอยแยก การบิดเบี่ยงของสันเหงือกบนเหล่านี้ปรากฏ ตั้งแต่เมื่อทารกอยู่ในครรภ์และเปลี่ยนไปตามแรง กระท�ำจากลิ้นและกล้ามเนื้อรอบช่องปาก สิ่งที่น่า สนใจ คือ สันเหงือกชิ้นเล็กยังคงต�ำแหน่งที่ปรกติ 110 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ในแนวหน้าหลังได้ทั้งที่ไม่ได้เชื่อมต่อกับผนังกลาง จมูก สันนิษฐานว่าที่เป็นเช่นนี้อาจเป็นเพราะความ ซับซ้อนของกลไกการเจริญเติบโตของใบหน้าร่วม กับการทดแทนโดยธรรมชาติ (compensation) กรณีที่มีรอยแยกของริมฝีปากเพียงอย่างเดียว พบว่า พัฒนาการของขากรรไกรบนและการสบฟัน จะเป็นปรกติ แม้ว่าอาจพบความผิดปรกติบางประการ ของฟันตัดบนซี่ข้างได้บ้าง แต่หากรอยแยกปรากฏ ไปถึงส่วนกระดูกเบ้าฟันโดยเฉพาะในรายที่มีรอย แยกแบบสมบูรณ์ ก็จะพบความผิดปรกติของพัฒนา การของหน่อฟันตัดด้วย อันได้แก่ ฟันตัดซี่ข้างทั้ง ฟันน�้ำนมและฟันแท้ที่อยู่ติดรอยแยกหายไปหรือ ขึ้นผิดต�ำแหน่ง มีรูปร่างผิดปรกติ (malformed) หรือมีขนาดเล็กกว่าปรกติ (microdontia) ในขณะ เดียวกันฟันตัดซี่กลางที่อยู่ถัดไปก็มีการล้มเอียง เข้าหาบริเวณรอยแยกหรือมีการสร้างตัวฟันผิด ปรกติ (hypoplastic crown) ในรายที่มีการหายไป ของเนื้อเยื่อมีโซเดิร์ม (mesoderm) อย่างมาก ร่วมด้วยอาจไม่พบการสร้างหน่อฟันของฟันตัดซี่ กลางทั้งในชุดฟันน�้ำนมและชุดฟันแท้ได้ บางครั้ง อาจพบมีฟันซี่เล็กๆ 1-2 ซี่ อยู่บริเวณใกล้รอยแยก ฟันเขี้ยวแท้บนขึ้นช้าและมักจะขึ้นผิดต�ำแหน่งเข้าหา รอยแยก หรือไม่สามารถขึ้นได้เนื่องจากการขาด หายไปของกระดูกเบ้าฟัน ส่วนการสร้างฟันซี่อื่นๆ โดยทั่วไปพบว่าปรกติ ถึงแม้ว่าขนาดของฟันอาจจะ เล็กกว่าปรกติเล็กน้อยโดยเฉพาะฟันกรามน้อย

ก. ใบหน้าด้านตรง : มีรอยแยกฐานจมูกและริมฝีปาก ด้านซ้าย แนวกึ่งกลางปลายจมูกและริมฝีปาก เบี่ยงไป ด้านขวา

ข. ฐานจมูกด้านซ้ายที่ปรากฎรอยแยกแบนราบกว่า ด้านขวาที่ปรกติ ปลายสันเหงือกบิดไปด้านขวาฟัน ตัดยื่นออกด้านนอกตามปลาย

ค. ใบหน้าด้านขวา : รูปหน้าอูม (convex profile) ริมฝีปากบนยื่นมากกว่าปรกติตามปลายสันเหงือกที่ ยื่นออกด้านหน้า

ง. ใบหน้าด้านซ้าย : ริมฝีปากบนยื่นเนื่องจากขาด การเชื่อมต่อกันของด้านซ้ายและด้านขวา

รูปที่ 10-1 ก-ฌ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวร ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 111

จ

ฉ

ช

ซ

รูปที่ 10-1 ก-ฌ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฐานจมูก ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุด ฟันถาวรในผู้ป่วยที่ ไม่เคยได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย (ต่อ)

ฌ

112 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ.-ฌ. การสบฟันระยะชุดฟันถาวร : ส่วนหน้าของแนวโค้งฟันบนผิดรูป เนื่องจากปลายหน้าของสันเหงือก ตรงรอยแยกเบียดชนกันเป็นมุมแหลม โดยปลายสันเหงือกชิ้นใหญ่ยื่นออกด้านหน้าและเบี่ยงไปด้านขวา ซึ่ง เป็นด้านปรกติ ส่วนปลายหน้าของสันเหงือกชิ้นเล็กบิดเข้าด้านใน ปรากฏแนวโค้งฟันบนเป็นรูปตัววี (Vshape) ขณะที่แนวโค้งฟันล่างปรกติ ท�ำให้ความสัมพันธ์ของฐานขากรรไกร (dental base) บนและล่าง ผิดปรกติโดยเฉพาะส่วนหน้า นอกจากนี้ ต�ำแหน่งและการเอียงตัวที่ผิดปรกติของฟันโดยเฉพาะซี่ที่ขึ้นใกล้ รอยแยก ร่วมกับการขาดสมดุลธรรมชาติของอวัยวะช่องปากท�ำให้การสบฟันผิดปรกติชัดเจนขึ้น เช่น ฟันซี่ #21 ซึ่งมีการบิดหมุนและอยู่สูงกว่าระนาบสบฟัน และฟันซี่ #22 ซึ่งมีขนาดเล็กกว่าปรกติและอยู่สูงกว่า ระนาบสบฟันเช่นกัน เป็นผลให้เกิดฟันสบเปิดด้านหน้า ต�ำแหน่งฟันซี่ #11 #12 #13 ที่อยู่ค่อนไปด้านใกล้ เพดานตามแนวสันเหงือก เมื่อสบกับฟันคู่สบล่างที่เอียงตัวออกด้านใกล้ริมฝีปากซึ่งเป็นผลจากแรงผลักของ ลิ้นที่ดันฟันหน้าล่างจนเกิดช่องว่างระหว่างฟัน ท�ำให้เกิดการสบไขว้ของฟันหน้า ส่วนฟันหลังก็ปรากฏลักษณะ ฟันสบไขว้แบบไม่รุนแรง เนื่องจากความกว้างแนวโค้งฟันบนน้อยกว่าปรกติเล็กน้อย ซึ่งเกิดจากการไม่มีกระดูก กลางเพดานและขาดแรงต้านจากลิ้นที่อยู่ด้านใน ขณะที่มีแรงกดจากแก้มที่อยู่ด้านนอก

ก. ใบหน้าและการสบฟันด้านหน้า

ข. ฟันตัดบนขึ้นเอียงเข้าหารอยแยกและชี้ออกด้านหน้า

รูปที่ 10-2 ก-ข ตัวอย่างต�ำแหน่งฟันตัดบนที่ขึ้นทางด้านใกล้ริมฝีปากตามการเบี่ยงออกของปลาย สันเหงือกชิ้นใหญ่ ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านขวาก่อนได้รับการรักษา (เพิ่มเติม จากรูปที่ 9-1 และ 9-2)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 113

2. ความผิดปรกติที่เป็นผลเกี่ยวเนื่องจาก การท�ำศัลยกรรมเพื่อแก้ไขรอยแยก การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่มีลักษณะต่างๆ เช่นที่พบในผู้ป่วยทั่วไป แต่มัก จะรุนแรงกว่าเนื่องจากผลของการมีรอยแยก และ สาเหตุ ข องความผิ ดปรกติจะยิ่งซับซ้อนมากขึ้น จากผลของแรงดึงรั้งของแผลเป็นหลังการเย็บรอย แยก (รูปที่ 10-3) ซึ่งมักไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ ในบท ก่อนหน้าได้กล่าวถึงแนวทางการรักษาทางศัลยกรรม แบบแบ่งขั้นตอนโดยท�ำการเย็บเพดานหลังจาก เย็บจมูกและริมฝีปาก และแบบที่ท�ำการผ่าตัดเย็บ ทุกส่วนในคราวเดียว จากผลการวิจัยเบื้องต้นไม่พบ ความแตกต่างของลักษณะการสบฟันผิดปรกติชุด ฟันผสมในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ ด้านเดียวทั้งสองกลุ่ม2 ซึ่งสอดคล้องกับรายงานก่อน หน้า3 อย่างไรก็ตามการศึกษาดังกล่าวยังต้องติดตาม ถึงระยะชุดฟันถาวรต่อไป ผลของแรงดึงรั้งจากแผล เป็นหลังการศัลยกรรมต่อการเจริญของใบหน้าและ ขากรรไกร แบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ ดังนี้ 2.1 การขัดขวางการเจริญปรกติของกระดูก ใบหน้า (disturbance of facial growth) การขัดขวางการเจริญปรกติของกระดูกใบหน้า เป็นผลจากการเย็บปิดเพดานโหว่มากกว่าผลจาก การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปาก4 เนื่องจากแรงดึงรั้งของ แผลเป็นที่เพดานมีผลต่อการเจริญของทั้งกระดูก เพดานกระดูกขากรรไกรบนส่วนที่อยู่สูงขึ้นไป ไปจน ถึงกระดูกเทอริกอยด์ (pterygoid plate of sphenoid bone) เป็นผลให้การเจริญของขากรรไกรบนถูก ยับยั้งทั้งในแนวหน้า-หลัง และการเจริญออกด้านข้าง โดยเฉพาะมีผลมากต่อการเจริญในแนวหน้า-หลัง ท�ำให้ขากรรไกรบนอยู่ ในต�ำแหน่งหลังกว่าปรกติ (maxillary retrusion) ลักษณะเช่นนี้เกิดขึ้นต่อเนื่อง 114 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จนกระทั่งการเจริญของกระดูกใบหน้าและขากรรไกร สิ้นสุด เป็นผลให้เกิดการสบไขว้ฟันหน้า (anterior crossbite) และฟันหลัง (posterior crossbite) ในที่สุด นอกจากนี้ จากการศึกษาลักษณะการสบฟัน ผิดปรกติระยะชุดฟันผสมของผู้ป่วยเด็กไทยที่เคย ได้รับการท�ำศัลยกรรมแก้ไขปากแหว่งเพดานโหว่ ด้านเดียวแบบสมบูรณ์อายุ 6-12 ปี แต่ไม่เคยได้ รับการปรับแต่งจมูกและขากรรไกรบนก่อนการ ผ่าตัด จ�ำนวน 23 คน โดยอาศัยแบบจ�ำลองฟัน และ แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม คือ กลุ่มที่ ได้รับการผ่าตัด เย็บฐานจมูก ริมฝีปากและเพดานพร้อมกันในการ ผ่าตัดครั้งเดียวที่อายุประมาณ 1 ปี เปรียบเทียบ กับการสบฟันผิดปรกติของผู้ป่วยอีกกลุ่มที่ได้รับการ ผ่าตัดเย็บฐานจมูกและริมฝีปากเมื่ออายุประมาณ 3-6 เดือน และเย็บเพดานเมื่ออายุประมาณ 1-1½ ปี โดยพิจารณาความกว้างส่วนโค้งขากรรไกรบน ด้านหน้า ความกว้างส่วนโค้งขากรรไกรบนด้านหลัง การสบเหลื่อมแนวราบ การสบเหลื่อมแนวดิ่ง การ สบไขว้ฟันหน้าและการสบไขว้ฟันหลังผลการวิจัย ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญของการสบฟัน ในผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม อย่างไรก็ตามควรมีการศึกษา ต่อเนื่องถึงระยะชุดฟันแท้ในกลุ่มประชากรที่ใหญ่ ขึ้นต่อไป2 2.2 ความผิดปรกติของรูปร่างและการท�ำงาน ของเนื้อเยื่ออ่อน (abnormality of soft tissue morphology and activity) ริมฝีปากบนหลังการศัลยกรรมมักจะมีรูปร่าง หรือความตึง (lip tone) ต่างไปจากปรกติ มาก น้อยตามความยากของการเย็บ ซึ่งสัมพันธ์กับความ กว้างของรอยแยก (cleft width) และปริมาณ

ก. ใบหน้าด้านข้าง : ขากรรไกรบนเจริญน้อยกว่า ปรกติ ขณะที่ขากรรไกรล่างเจริญมากกว่าปรกติ

ข. การสบฟันด้านหน้า : ฟันหน้าสบไขว้จากการล้ม เอียงเข้าด้านในของฟันบน

ค. การสบฟันด้านขวา: ฟันหน้าและฟันหลังสบไขว้ ฟันหน้าล่างเอียงมาด้านหน้าจากแรงดันลิ้น

ง. การสบฟันด้านซ้าย : ฟันผุและการสูญเสียฟัน ท�ำให้ความผิดปรกติรุนแรงมากขึ้น

จ. ฟันบน : ต�ำแหน่งและการเอียงตัวฟันผิดปรกติ แนวโค้งฟันบนแคบจากแรงดึงของแผลเป็นกลาง เพดาน

ฉ. ฟันล่าง : แนวโค้งฟันแคบทางด้านหน้าจากแรง ดันออกของลิ้น

รูปที่ 10-3 ก-ฉ ตัวอย่างความผิดปรกติรุนแรงของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันเนื่องจากความ ผิดปรกติของฟันและแรงดึงรั้งของแผลเย็บ ร่วมกับแรงจากกล้ามเนื้อรอบช่องปาก ในผู้ป่วยที่เคย ได้รับการท�ำศัลยกรรมแก้ไขภาวะปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์สองด้าน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 115

เนื้อเยื่อริมฝีปาก แรงจากริมฝีปากท�ำให้ฟันหน้าบน ถูกกดเข้าด้านใน เกิดการสบไขว้ฟันหน้าลักษณะ เช่นนี้พบได้จากการตรวจทางคลินิกทั้งในภาวะที่มี รอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวและสองด้าน มีการศึกษาวิจัยน�ำร่องโดยอาศัยระเบียบวิธี ไฟไนท์ เอลิเมนท์สามมิติ (finite element analysis) เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของความหนาริมฝีปากที่ วัดได้จากภาพรังสีศีรษะด้านข้างกับแรงกระท�ำต่อ ส่วนหน้าของขากรรไกรบน ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่ด้านเดียวแบบสมบูรณ์ พบว่า ริมฝีปากยิ่งบาง จะยิ่งมีแรงกระท�ำต่อขากรรไกรบนมาก5 นอกจากนี้ยังอาจพบการขึ้นผิดต�ำแหน่ง (ectopic eruption) หรือการขึ้นช้ากว่าปรกติ (delayed eruption) ของฟันตัดบนได้เช่นกัน ต�ำแหน่ ง และการท�ำงานของกล้ า มเนื้ อ ลิ้ น (tongue) ก็มีผลต่อพัฒนาการปรกติของใบหน้าและ ขากรรไกร โดยเป็นผลต่อเนื่องจากการที่ขากรรไกรบน มีลักษณะแคบเล็กกว่าปรกติ (restricted maxilla) ท�ำให้พื้นที่ของลิ้นน้อยลงและถูกกดให้อยู่ในต�ำแหน่ง ที่ต�่ำลง จนอาจไปวางอยู่ระหว่างฟันบนและล่าง ท�ำให้การขึ้นของฟันหลังน้อยกว่าปรกติ คือ มีความ ยาวตัวฟันสั้นกว่าปรกติ ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยสบฟันเต็มที่ ขากรรไกรล่างจะหมุนไปทางด้านหน้ามากกว่าปรกติ และปรากฏเป็นการสบฟันชนิดที่สามที่รุนแรงยิ่งขึ้น นอกจากนี้ ต�ำแหน่งของลิ้นที่อยู่ต�่ำกว่าปรกติ ท�ำให้ สมดุลของแรงกระท�ำต่อกระดูกเพดานจากแก้มและ ลิ้นเสียไป แรงจากแก้มจะกดให้แนวโค้งขากรรไกรบน ยิ่งแคบลง นอกจากนี้ ในกรณีที่มีความสัมพันธ์ ขากรรไกรเป็นแบบที่สามชนิดรุนแรง ผู้ป่วยมักจะ วางลิ้นไว้ระหว่างด้านใกล้ริมฝีปากของฟันหน้าบน และด้านใกล้ลิ้นของฟันหน้าล่าง ท�ำให้การสบเหลื่อม ฟันหน้าในแนวหน้าหลังผิดปรกติมากขึ้น 116 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ลักษณะความผิดปรกติของขากรรไกร จะเห็นได้ว่าการเจริญเติบโตของขากรรไกรบน ถูกขัดขวางทั้ง 3 มิติ ดังนี้ 1. การขัดขวางการเจริญในแนวขวาง (transverse disturbance) การผ่าตัดเย็บริมฝีปากมักท�ำให้เกิดแรงกดที่ สันเหงือกด้านหน้า โดยเฉพาะในรายที่มีรอยแยก ขนาดใหญ่แต่มีปริมาณเนื้อเยื่ออ่อนที่จะเย็บเชื่อม ไม่มากนัก เป็นผลให้ความกว้างของสันเหงือกด้าน หน้าที่ถูกบีบเข้าหากันน้อยกว่าปรกติ ในขณะที่การ ผ่าตัดเย็บเพดานมีผลขัดขวางการเจริญในแนวขวาง ของกระดูกเพดานเนื่องจากแรงดึงรั้งของแผลเป็น ท�ำให้ความกว้างของสันเหงือกด้านหลังแคบกว่า ปรกติ 2. การขัดขวางการเจริญในแนวหน้า-หลัง (antero-posterior disturbance) รอยแผลเป็นหลังการเย็บเพดาน โดยเฉพาะ บริเวณที่อยู่ระหว่างปุ่มขากรรไกรบน (tuberocity) มีผลขัดขวางการเจริญเปลี่ยนต�ำแหน่งในทิศทาง ลงล่างและไปด้านหน้า (forward and downward translation) ตามปรกติของขากรรไกรบน โดยยึด ไว้กับกระดูกสฟีนอยด์ (sphenoid bone) ที่ส่วนยื่น เทอริกอยด์ (pterygoid precesses) ในรายที่รุนแรง จะมีผลให้การเจริญของขากรรไกรบนน้อยกว่าปรกติ ขณะที่ขากรรไกรล่างเจริญตามปรกติจนปรากฏ เป็นความสัมพันธ์ของขากรรไกรบนและล่างชนิดที่ สาม (class III skeletal relationship) 3. การขัดขวางการเจริญในแนวดิ่ง (vertical disturbance) ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ที่มีปัญหาการ หายใจทางจมูกและมีการชดเชยด้วยการหายใจ

ทางปาก จะพบการเปลี่ยนแปลงการเจริญของใบ หน้าได้เช่นเดียวกับผู้ป่วยกลุ่มอื่น คือ สัดส่วนใบหน้า ส่วนล่างเพิ่มขึ้น ขากรรไกรล่างเจริญหมุนไปด้าน หลัง ความกว้างแนวโค้งขากรรไกรบนแคบกว่าปรกติ และเพดานปากสูง ฟันมีการเคลือ่ นขึน้ สูร่ ะนาบกัดสบ เพื่อให้กัดสบได้ แต่ในรายที่ขากรรไกรบนมีการ เจริญน้อยกว่าปรกติอย่างมาก อาจท�ำให้ฟันหน้าไม่ สบกัน ในทางตรงกันข้าม รายที่การสบฟันหลังถูก ขัดขวางจากต�ำแหน่งผิดปรกติของลิ้นที่วางระหว่าง ฟันและกีดขวางการขึ้นของฟัน ท�ำให้ตัวฟันสั้นกว่า ปรกติ เมื่อเข้าสู่ต�ำแหน่งการกัดสบเต็มที่ขากรรไกร ล่างจะหมุนไปด้านหน้าเป็นผลให้ความยาวใบหน้า ส่วนล่างสั้นลงและการสบฟันผิดปรกติแบบที่สาม รุนแรงขึ้น

ความผิดปรกติของฟันและการสบฟันสามารถ ประมวลได้ ดังนี6-9 ้ 1. ความผิดปรกติของฟันแต่ละซี่ 1.1 ขนาดและรูปร่างฟันผิดปรกติ ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่มักมีขนาดและรูป ร่างฟันผิดปรกติ โดยเฉพาะฟันตัดแท้บนซี่กลาง (upper central incisor) และฟันตัดแท้บนซี่ข้าง (upper lateral incisor) ที่อยู่ใกล้รอยแยก ที่พบบ่อย คือ ฟันตัดแท้บนซี่กลางมีรูปร่างผิดปรกติ ส่วนฟัน ตัดแท้บนซี่ข้างมีขนาดเล็ก ในบางรายอาจพบฟัน ทุกซี่มีขนาดเล็กกว่าปรกติ ความผิดปรกติอื่นๆ ที่ พบได้ เช่น ภาวะเคลือบฟันเจริญพร่อง (enamel hypoplasia) ฟันขนาดใหญ่ (macrodontia) ฟัน เชื่อมติดกัน (fused teeth) เป็นต้น ทั้งนี้ ความผิด

ปรกติของเคลือบฟันพบได้ตั้งแต่ชุดฟันน�้ำนม โดยมี รายงานถึงร้อยละ 40 ของฟันตัดน�้ำนมซี่กลางบน ที่ขึ้นใกล้รอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียว ลักษณะ อาจเป็นเพียงสภาพทึบแสง (opacity) ไปจนถึง ภาวะเคลือบฟันเจริญพร่อง10 1.2 ต�ำแหน่งฟันผิดปรกติ พบได้บ่อยบริเวณฟันหน้า โดยเฉพาะฟันตัดแท้ บนซี่กลาง ฟันตัดแท้บนซี่ข้าง และฟันเขี้ยวแท้บน (upper canine) โดยลักษณะที่พบบ่อย คือ - ฟันหน้าเอียงเข้าด้านใกล้เพดาน (palatal) - ฟันหมุน - ฟันขึ้นในต�ำแหน่งที่สูงในบริเวณใกล้รอยแยก โดยเฉพาะฟันตัดแท้บนซี่ข้างและฟันเขี้ยวแท้บน และพบได้ในฟันตัดน�้ำนมซี่ข้างซึ่งขึ้นทางด้านใกล้ เพดาน ลักษณะต�ำแหน่งฟันที่ผิดปรกติดังกล่าวมัก ท�ำให้เกิดปัญหา - การสบไขว้ฟันหน้าที่สัมพันธ์กับการสบเยื้อง ของขากรรไกรล่าง (functional mandibular shift) - ความสวยงาม - การออกเสียง 1.3 จ�ำนวนฟันผิดปรกติ พบได้ทั้งฟันเกินและฟันหายไปแต่ก�ำเนิด - ฟันเกิน (supernumerary teeth) พบได้ในชุดฟันน�้ำนมมากกว่าชุดฟันแท้ บริเวณ ที่พบฟันเกินได้บ่อย คือ ระหว่างฟันตัดแท้บนซี่กลาง และฟันตัดแท้บนซี่ข้างที่อยู่ติดกับรอยแยกโดยเฉพาะ กรณีมีรอยแยกเพดาน - ฟันหายแต่ก�ำเนิด (congenital missing teeth) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 117

พบในชุดฟันแท้มากกว่าชุดฟันน�้ำนม ฟันซี่ที่ หายบ่อยที่สุด คือ ฟันตัดแท้บนซี่ข้างที่อยู่ติดกับรอย แยกทั้งยังพบการหายของฟันกรามน้อยมากขึ้นด้วย 1.4 การขึ้นของฟันผิดปรกติ อาจพบฟันงอกในเด็กแรกเกิด (neonatal tooth) ตรงต�ำแหน่งฟันตัดแท้บนซี่กลางใกล้รอยแยก ซึ่ง ต่างจากทารกปรกติที่พบได้ในบริเวณฟันหน้าล่าง 2. ความผิดปรกติของการสบฟัน 2.1 ความผิดปรกติในแนวขวาง ได้แก่ ฟันหลังสบไขว้ (posterior crossbite) ซึ่งอาจมีสาเหตุจาก - ต�ำแหน่งฟันผิดปรกติ คือ ทิศทางการขึ้น ของฟัน หลังบนโดยเฉพาะฟันกรามน้อยซี่ที่สอง (second premolar) เอียงเข้าทางใกล้เพดานเป็น ผลให้เกิดการซ้อนเกของฟันหลัง - ต�ำแหน่งสันเหงือกบนผิดปรกติ คือ มีการ บิดหมุนเข้าด้านใกล้กลาง (medial displacement) ของสันเหงือกบน โดยมักพบได้บ่อยว่าส่วนหน้าของ สันเหงือกจะเอียงเข้าสู่ด้านใกล้กลาง ขณะที่ส่วนหลัง ของสันเหงือกมักอยู่ในต�ำแหน่งที่ปรกติหรือค่อนข้าง ปรกติ ต�ำแหน่งของฟันหรือต�ำแหน่งของสันเหงือก บนที่ผิดปรกติ อาจท�ำให้เกิดการกีดขวางการสบ (occlusal interference) และขากรรไกรล่างต้อง เยื้องไปด้านใดด้านหนึ่งเพื่อให้กัดสบได้ (functional mandibular shift) จึงเกิดลักษณะฟันหลังสบไขว้ ด้านเดียว (unilateral posterior crossbite) 2.2 ความผิดปรกติในแนวหน้าหลัง ได้แก่ ฟันหน้าสบไขว้ (anterior crossbite) ซึ่งอาจมีสาเหตุจาก - ต�ำแหน่งฟันผิดปรกติ คือ แนวแกนของฟัน หน้าบนเอียงเข้าทางใกล้เพดาน 118 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

- ต�ำแหน่งของขากรรไกรบนผิดปรกติ อาจเกิด ได้จากหลายสาเหตุ เช่น การเจริญเติบโตน้อยกว่า ปรกติของขากรรไกรบน แรงจากการกดสันเหงือก ด้านหน้า (strapping) หรือแรงตึงของเนื้อเยื่อหลัง การเย็บริมฝีปากกดส่วนเพดานปฐมภูมิให้หมุนลงล่าง และไปด้านหลัง (downward backward rotation) ท�ำให้แนวแกนของฟันหน้าบนผิดปรกติไปด้วย ต�ำแหน่งของฟันหรือของขากรรไกรบนที่ผิด ปรกติอาจท�ำให้เกิดการกีดขวางการสบ (occlusal interference) เนื่องจากการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนด (premature contact) ท�ำให้ขากรรไกรล่างไถล ยื่นไปด้านหน้าเพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟัน หน้าสบไขว้ (รูปที่ 10-4) 2.3 ความผิดปรกติในแนวดิ่ง พบได้ 2 ลักษณะ คือ 1. ความบกพร่องของการเจริญเติบโตในแนวดิ่ง ของขากรรไกรบนทั้งชิ้น (generalized deficiency) ท�ำให้ปรากฏลักษณะใบหน้าสั้น (short facial height) 2. ความบกพร่องในการเจริญเติบโตในแนวดิ่ง ของกระดูกเบ้าฟันเฉพาะที่ (localized deficiency) เป็นความบกพร่องในการเจริญเติบโตในแนวดิ่ง ของกระดูกเบ้าฟัน โดยเฉพาะบริเวณฟันเขี้ยวแท้ บนซี่ที่ติดกับรอยแยกท�ำให้ปรากฏลักษณะฟันสบ เปิดด้านข้าง (lateral openbite)

ก. ขณะกัดสบเต็มที่ มีฟันสบไขว้และการสบเหลื่อม แนวดิ่งมากกว่าปรกติมาก

ข. การสบฟันหน้าก่อนต�ำแหน่งก�ำหนดด้านขวา

ค. การสบฟันหน้าก่อนต�ำแหน่งก�ำหนดด้านซ้าย

รูปที่ 10-4 ก-ค ตัวอย่างผลการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนด ท�ำให้ขากรรไกรล่างไถลยื่นไปด้านหน้า เพื่อให้กัดสบได้เต็มที่ และเกิดฟันหน้าสบไขว้และการสบเหลื่อมแนวดิ่งมากกว่าปรกติ ความผิดปรกติของฟัน การสบฟันและความ สัมพันธ์ของขากรรไกรจึงปรากฏได้หลากหลาย ลักษณะดังแสดงในรูปที่ 10-5 ถึง 10-17 ตัวอย่างการสบฟันผิดปรกติระยะฟันน�้ำนม ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียว

และสองด้าน ที่ได้รับการปรับโครงสร้างจมูกและ ขากรรไกรบน (NAM) ก่อนการผ่าตัดเย็บซ่อมเสริม จมูก ริมฝีปากและเพดาน และได้รับการผ่าตัดเย็บ ริมฝีปากและเพดานพร้อมกันเมื่ออายุ 1 ปี แสดง ในรูปที่ 10-5 และ รูปที่ 10-6 ตามล�ำดับ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 119

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ใบหน้าด้านข้าง

ค. ฟันบน

ง. ฟันล่าง

จ. การสบฟันด้านหน้า : มีฟันตัดน�้ำนมซี่ข้างสบไขว้

ฉ. การสบฟันด้านขวา

รูปที่ 10-5 ก-ช ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟัน น�้ำนม ในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบ สมบูรณ์ด้านซ้าย หลังการท�ำ NAM ช. การสบฟันด้านซ้าย 120 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ใบหน้าด้านข้าง

ค.-ง. ฟันบนและฟันล่าง (ตามล�ำดับ) : มีฟันหน้าผุ เพดานได้รับการเย็บซ่อมปิดช่องเปิดที่หลงเหลือจาก การผ่าตัดครั้งแรก

จ.-ฉ. การสบฟัน : ฟันหน้าและฟันกรามน�ำ้ นมซี่แรกสบไขว้

รูปที่ 10-6 ก-ฉ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน หลังการท�ำ NAM การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 121

ความผิดปรกติของฟัน การสบฟันและความ สัมพันธ์ของขากรรไกรดังแสดงในรูปที่ 10-7 ถึง 10-17 เป็นกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยที่ ไม่เคยได้รับการ

ปรับโครงสร้างจมูกและขากรรไกรบน (NAM) ก่อน การผ่าตัดเย็บซ่อมเสริมจมูก ริมฝีปากและเพดาน

ก. ใบหน้าด้านตรง : ปรากฏรอยเย็บริมฝีปากบน ด้านซ้าย

ข. ใบหน้ามุมเงย : ปีกจมูกและรูจมูกด้านซ้ายแบน ลงเมื่อเทียบกับด้านขวา

ค. ใบหน้าด้านขวา : ปรกติตามธรรมชาติของผู้ป่วย

ง. ใบหน้าด้านซ้าย

รูปที่ 10-7 ก-ซ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย

122 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. การสบฟัน : มีฟันหน้าและหลังสบไขว้ ฟันตัด ซี่ข้างบนขวาซึ่งอยู่ติดรอยแยกมีต�ำแหน่งผิดปรกติ

ฉ. แนวฟันบน : ต�ำแหน่งฟันเป็นผลส่วนหนึ่งจากแรง ดึงรั้งของรอยเย็บกลางเพดาน

ซ. แนวฟันล่าง : ต�ำแหน่งและการเรียงฟันเป็นปรกติ ตามธรรมชาติของผู้ป่วย

รูปที่ 10-7 ก-ซ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 123

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ลักษณะริมฝีปากขณะยิ้ม

ค. จมูกและริมฝีปากด้านที่มีรอยแยกสันเหงือกอยู่ ต�่ำกว่าด้านปรกติ

ง. ใบหน้าด้านข้างปรกติ

รูปที่ 10-8 ก-ซ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย

124 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

จ. ต�ำแหน่งฟันและแนวโค้งฟันบน

ฉ. ต�ำแหน่งฟันและแนวโค้งฟันล่าง

ช. การสบฟันด้านขวา : ฟันที่อยู่ใกล้รอยแยกขึ้นผิด ต�ำแหน่งและเบียดซ้อนกับฟันซี่ใกล้เคียง มีฟันหลัง สบไขว้

ซ. การสบฟันด้านซ้าย : มีฟันหน้าและฟันหลังสบไขว

รูปที่ 10-8 ก-ซ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา และรอยแยกริมฝีปากด้านซ้าย (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 125

126 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

ช

รูปที่ 10-9 ก-ช ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟัน และการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมระยะ ปลายในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยก แบบสมบูรณ์ด้านซ้าย : รูปหน้าปรกติมาก การสบฟันใกล้เคียงปรกติ มีเพียงการสบ ไขว้ของฟันตัดซี่กลางด้านขวาในลักษณะ เช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยจัดฟันทั่วไป

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

ช

รูปที่ 10-10 ก-ช ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมใน ผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านขวา และรอยแยกริมฝีปากถึงสันเหงือก ด้านซ้าย : มีความผิดปรกติของความสัมพันธ์ ขากรรไกรและการสบฟันชนิดที่สามรุนแรง มากขึ้น การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 127

128 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

ช

รูปที่ 10-11 ก-ฌ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรใน ผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ ด้านซ้าย : ใบหน้าด้านข้างค่อนข้างปรกติ แนวโค้งฟันบนแคบจากแรงดึงรั้งของแผล เป็นกลางเพดาน ฟันซี่#12 ขึ้นผิดต�ำแหน่ง ฟันซี่#22 ขนาดเล็กกว่าปรกติ ฟันซี่#24 #25 หายไปแต่กำ� เนิด มีฟนั ซ้อนเกและฟันสบ ไขว้ทั้งด้านหน้าและด้านหลัง

ช

ฌ

รูปที่ 10-11 ก-ฌ ตัวอย่างลักษณะใบหน้า ฟันและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย (ต่อ) : ภาพรังสีพานอรามิกพบฟันซี่ #13ฝังคุด และพบฟันเกินด้านบนซ้ายเหนือฟันซี่#22 ฟันซี่#45 ขึ้นไม่ได้เนื่องจากขาดช่องว่าง และฟันที่อยู่ ติดรอยแยกเอียงตัวผิดปรกติเนื่องจากขาดกระดูกรองรับ ขณะที่ภาพรังสีศีรษะด้านข้างแสดง ความสัมพันธ์ของขากรรไกรแบบที่สามชนิดไม่รุนแรง ขากรรไกรบนและล่างเจริญในแนวดิ่งฟันตัด บนบางซี่ตั้งตรง บางซี่เอียงเข้าด้านใกล้เพดาน ฟันตัดบนและล่างท�ำมุมมากกว่าปรกติ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 129

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

รูปที่ 10-12 ก-ช ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ที่สัมพันธ์กับการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนด ของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านขวา : ส่วนหน้าของ แนวโค้งฟันบนบิดเข้าหาด้านที่มีรอยแยกสันเหงือก ฟันหน้าสบกระแทกก่อนการกัดสบเต็มที่

130 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช รูปที่ 10-12 ก-ช ตัวอย่างใบหน้า ฟันและการสบฟันไขว้ที่สัมพันธ์กับการสบก่อน ต�ำแหน่งก�ำหนดของฟันหน้าในชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบ สมบูรณ์ด้านขวา (ต่อ) : ภาพรังสีพานอรามิกพบฟันซี่#14 #15 หายไปแต่กำ� เนิด

ก. ใบหน้าด้านตรงขณะพัก

ข. ใบหน้าด้านตรงขณะยิ้ม

ค. ใบหน้าด้านมุม 45 องศา

ง. ใบหน้าด้านข้างขณะพัก

จ. ใบหน้าด้านข้างขณะกัดสบ เต็มที่

ฉ. ฟันหน้าบนหลุบเข้าใน

รูปที่ 10-13 ก-ฐ ตัวอย่างผลของการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนดและการหายของฟันหลัง ท�ำให้ความ ผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้นในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ ได้ รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย : ขากรรไกรล่างขณะกัดสบเต็มที่ยื่นมาด้านหน้า มากกว่าขณะพัก การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 131

ช

ซ

ฌ

ญ

ฎ

รูปที่ 10-13 ก-ฐ ตัวอย่างผลของการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนดและการหายของฟันหลัง ท�ำให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้นในชุดฟันถาวรใน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย (ต่อ) : การสูญเสียฟันกรามล่างซี่แรก ท�ำให้ฟันกรามล่างซี่ที่สองเคลื่อนหากลาง (mesial drift) และล้มเข้าด้านใน เป็นผลให้ขาดการ พยุงระยะห่างขากรรไกรบน-ล่างในแนวดิ่ง ท�ำให้ฟันหน้าสบไขว้และสบลึกมากขึ้น

132 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฏ

ฐ รูปที่ 10-13 ก-ฐ ตัวอย่างผลของการสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนดและการหายของฟันหลัง ท�ำให้ ความผิดปรกติของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันแบบที่สามรุนแรงมากขึ้นในชุดฟันถาวรใน ผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย (ต่อ) : พบฟันซี่#13 #45 ฝังคุด, ไม่ปรากฏฟันซี่#22 #25 #46 และฟันซี่#36 ผุทะลุโพรงประสาทฟัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 133

ก

ข

ค

ง

จ

ฉ

รูปที่ 10-14 ก-ฉ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันน�ำ้ นมในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน : รูปหน้าด้านตรงและด้านข้างปรกติแม้จะมีริมฝีปากบนยื่น เล็กน้อย รูปทรงจมูกใกล้เคียงปรกติ รอยแผลเป็นที่ริมฝีปากบนยังสังเกตเห็นได้ ฟันตัดบนล้มเอียง เข้าด้านใกล้เพดานแต่ยังมีขนาดการสบเหลื่อมฟันหน้าปรกติ แนวโค้งฟันบนด้านหลังแคบกว่าปรกติ ท�ำให้เกิดฟันหลังสบไขว้โดยเฉพาะด้านขวาที่มี ได้รับการผ่าตัดเย็บรอยแยกยาวตลอดตั้งแต่ฐานจมูก ริมฝีปาก ไปจนถึงเพดานอ่อน เปรียบเทียบกับด้านซ้ายที่รอยแยกสิ้นสุดที่ปุ่มเนื้อเพดานปากหลัง ฟันตัด (incisive papilla) 134 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 10-15 ก-ฎ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิด รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน : ใบหน้าและฐานจมูกสมมาตร มีการยื่นของขากรรไกรบนและ ริมฝีปากบนชัดเจน โครงสร้างใบหน้าด้านข้างเป็นแบบอูม (convex profile) เนื่องจากขากรรไกร ล่างค่อนข้างเล็ก

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 135

จ

ฉ

ช

ซ

ฌ รูปที่ 10-15 ก-ฎ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอย แยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ต่อ) : แนวโค้งฟันบนแคบโดยเฉพาะด้านหน้าเนื่องจากแรงดึงรั้งของแผล เป็นรอยเย็บกลางเพดาน ขณะที่แนวโค้งฟันล่างปรกติ มีฟันซ้อนเกและต�ำแหน่งฟันผิดปรกติทั้งสอง ด้านของรอยแยก ความผิดปรกติของต�ำแหน่งฟันบนท�ำให้ฟันหน้าล่างที่เป็นคู่สบถูกเบียดเข้าด้านใน เกิดการซ้อนเกด้วยเช่นกัน และมีฟันหลังสบไขว้ทั้งสองด้านแต่รุนแรงมากกว่าที่ด้านซ้ายโดยเฉพาะ บริเวณใกล้รอยแยกด้านหน้า ลักษณะที่ปรากฏนี้เป็นผลต่อเนื่องจากการเย็บซ่อมเพดานโหว่ร่วมกับ ปัจจัยพันธุกรรมของผู้ป่วย ต�ำแหน่งฟันหน้าที่ขึ้นผิดปรกติเข้าไปด้านในและการซ้อนเกของฟันท�ำให้ การแปรงฟันท�ำได้ยาก จึงมักจะพบฟันผุในบริเวณนี้ได้บ่อย (ศรชี้) 136 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ญ

ฎ

รูปที่ 10-15 ก-ฎ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิด รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ต่อ) : ภาพรังสีพานอรามิกและภาพรังสีอ๊อกคลูซอล โทโพแกรม แสดงส่วนกระดูกขากรรไกรและพัฒนาการฟัน ฟันบริเวณใกล้รอยแยกมีการเบียดซ้อนเก เนื่องจาก ขาดกระดูกรองรับ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 137

ก

ข

ค

รูปที่ 10-16 ก-ซ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิดรอย แยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น : มีรูปหน้าแบบที่สัมพันธ์กับกะโหลกศีรษะยาว (dolico cephaly) เช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยทั่วไป ภาพรังสีพานอรามิกแสดงพัฒนาการของฟัน พบมีฟันซี่ #15 หายแต่ก�ำเนิดและยังไม่พบการสร้างหน่อฟันกรามซี่ที่สาม จากภาพรังสีประเมินได้ว่าจะเกิด ภาวะขาดช่องว่างบริเวณฟันหน้าล่างในระยะชุดฟันแท้

138 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ง

จ

ฉ

ช

ซ

รูปที่ 10-16 ก-ซ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชุดฟันผสมในผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บปิด รอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้านที่รุนแรงมากขึ้น (ต่อ) : มีการสบฟันผิดปรกติรุนแรงเนื่องจากการ หดแคบของแนวโค้งฟันบน การสบเหลื่อมฟันหน้าแนวดิ่งมากกว่าปรกติ (deep bite) และมีฟัน หลังสบไขว้ทั้งสองด้านแต่การสบเหลื่อมฟันหน้าแนวระนาบตรงฟันตัดซี่กลางค่อนข้างปรกติ เนื่องจากกระดูกฐานขากรรไกรบนส่วนเพดานปฐมภูมิยื่นออกด้านหน้า

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 139

ก

ข

ค

รูปที่ 10-17 ก-ซ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน : ริมฝีปากบนผิดรูปชัดเจน มีรูปหน้าและกะโหลก ศีรษะยาว ความสัมพันธ์ขากรรไกรบนและล่างเป็นแบบที่สามเนื่องจากขากรรไกรบนเจริญน้อย กว่าปรกติ ขณะที่ขากรรไกรล่างเจริญมากกว่าปรกติและหมุนลงด้านล่าง

140 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ง

จ

ฉ

ช

ซ

รูปที่ 10-17 ก-ซ ตัวอย่างใบหน้าและการสบฟันผิดปรกติชนิดรุนแรงในชุดฟันถาวรในผู้ป่วยที่ได้ รับการเย็บปิดรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน (ต่อ) : การสบฟันผิดปรกติรุนแรง แนวโค้งฟันบน ถูกดึงรั้งเข้าอย่างชัดเจนและเล็กกว่าแนวโค้งฟันล่าง ฟันหน้าบนล้มเข้าด้านใกล้เพดานและมีเคลือบ ฟันบกพร่อง (enamel hypoplasia) มีฟันซ้อนเกและอยู่ผิดต�ำแหน่งทั้งสองด้าน ทั้งฟันหน้าและ ฟันหลังมีการสบไขว้ สุขภาพช่องปากไม่ดีเนื่องจากการดูแลท�ำความสะอาดยาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 141

สรุป ในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ ไม่ได้รับการ ผ่าตัดแก้ไขทางศัลยกรรมใดๆ พบว่า ขากรรไกรบน จะเจริญตามธรรมชาติของผู้ป่วยแต่ละรายภายใต้ อิทธิพลของปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น ปัจจัย พันธุกรรม (genetic factor) ปัจจัยสิ่งแวดล้อม (environmental factor) และการท�ำงานของอวัยวะ และกล้ามเนื้อใบหน้าและช่องปาก (functional matrix theory) เป็นต้น แต่เมื่อได้รับการผ่าตัด เย็บปากแหว่งและ/หรือเพดานที่โหว่เพื่อให้ได้กาย วิภาคและการท�ำงานที่ปรกติหรือใกล้เคียงปรกติ มากที่สุดก็มักจะหลีกเลี่ยงการเกิดรอยแผลเป็นได้ ยาก ซึ่งมีผลกระทบต่อการเจริญของขากรรไกร และใบหน้ารวมถึงการสบฟัน ทั้งนี้ การสบฟันผิด ปรกติที่เกิดขึ้นสามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีทางทันตกรรม จัดฟัน หากความผิดปรกติดังกล่าวรุนแรงก็ต้อง อาศัยการแก้ไขทางศัลยกรรมร่วมด้วยหลังจากผู้ป่วย หยุดการเจริญเติบโต (active growth) แล้ว

142 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เอกสารอ้างอิง 1. Shaw WC, Semb G. Management of major dentofacial anomalies. In: Shaw WC, editor.

Orthodontics and occlusal management.

Cambridge: Wright; 1994. p. 235-249.

2. Hunpinyo T, Khwanngern K, Chaisrisawat suk S, Chaiworawitkul M. Comparison of occlusion in patients with complete unila teral cleft lip and palate after one-stage and two-stage treatment. CM Dent J 2011; 32: 85-92.

3. Fudalej P, Hortis-Dzierzbicka M, Obloj B. Treatment outcome after one-stage repair in children with complete unilateral cleft lip and palate assessed with the Goslon Yardstick. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 374-380.

4. Shetye PR. Facial growth of adults with unoperated clefts. Clin Plast Surg 2004; 31: 361-371.

5. Mongkolupatham S, Fongsamootr T, Chai worawitkul M. Effects of lip thickness on alveolar bone grafting outcomes in patients with complete unilateral cleft lip and palate: finite element analysis. CM Dent J 2011; 32: 93-103.

6. Albery EH, Hathorn IS, Pigott RW. Cleft lip and palate: a team approach. Bristol: John Wright and Sons Ltd; 1986.

7. Cooper HK, Harding RL, Krogman WM, Mazaheri M, Millard RT. Cleft palate and

cleft lip: a team approach to clinical management and rehabilitation of patient.

Phildelphia: W.B. Saunders Company; 1979.

8. Vischos CC. Orthodontic treatment for the cleft palate patient. Seminars Orthod 1996; 2: 197-204.

9. de Almeida CM, Gomide MR. Prevalence of natal/neonatal teeth in cleft lip and palate infants. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33: 297-299.

10. Gomes AC, Neves LT, Gomide MR. Enamel defects in maxillary central incisors of infants with unilateral cleft lip. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 420-424.

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 143

11 การดูแลทันตสุขภาพส�ำหรับผู้ป่วยปากแหว่ง บทที่

Or a l Heal t h C a r e f o r Cle f t Pa t e in t s

เพดานโหว่

เนื้อหา

Oral Health Care for Cleft Pateints

ความสำาคัญของการดูแลสุขภาพช่องปากและฟันในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทบาททันตแพทย์ในการดูแลส่งเสริมสุขภาพช่องปาก แนวทางปฏิบัติในการดูแลทันตสุขภาพช่องปากแก่ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ระยะแรกเกิดถึง 6 เดือน ระยะอายุ 6 เดือน-3 ปี ระยะอายุ 3-6 ปี ระยะอายุ 6-12 ปี ระยะอายุ 12 ปี ขึ้นไป สรุป

บทที่ 11

การดูแลทันตสุขภาพส�าหรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ Oral Health Care for Cleft Pateints วริศรา ศิริมËาราช

ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ส่วนใหญ่มักจะมีปัญหาสุขภาพช่องปากและฟัน โดยเฉพาะฟันผุและเหงือก อักเสบมากกว่าเด็กปรกติทั่วไปที่มีความสามารถในการดูแลสุขภาพช่องปากในระดับเดียวกัน เนื่องจาก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความผิดปรกติของฟันและการสบฟันหลายประการซึ่งเป็นผลจากพันธุกรรมที่ได้รับถ่ายทอด จากบิดามารดาและจากความไม่สมบูรณ์ของโครงสร้างอวัยวะช่องปาก รวมถึงผลข้างเคียงจากการทำา ศัลยกรรมเพื่อแก้ไขความผิดปรกติที่เกิดขึ้น นอกจากนี้ผู้ปกครองอาจให้ความสำาคัญกับปัญหาสุขภาพช่องปาก ของเด็กน้อยกว่าปัญหาการได้ยิน การพูด และรูปลักษณ์ที่มองเห็นภายนอก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีความเสี่ยงสูง ต่อการเกิดโรคในช่องปากโดยเฉพาะฟันผุ เมื่อผู้ป่วยสูญเสียฟันไปก็จะทำาให้การรักษาทางทันตกรรมต่างๆ ยุ่งยากซับซ้อนมากขึ้น การดูแลทันตสุขภาพของผู้ป่วยจึงมีความสำาคัญอย่างยิ่ง และจำาเป็นต้องเริ่มตั้งแต่ แรกเกิดโดยอาศัยบุคลากรส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง

Oral Health Care for Cleft Pateints

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 147

จากการส�ำรวจสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ พบมีอุบัติการณ์ฟันผุมากกว่ากลุ่ม ผู้ป่วยทั่วไป บางพื้นที่ศึกษาสูงถึง 3.5 เท่า1-11 โดย พบมากในฟัน ที่อยู่ ใกล้กับรอยแยกและมากกว่า ร้อยละ 50 พบที่ฟันตัดบน3 สาเหตุหลัก คือ การ เบียดซ้อนเกของฟัน (crowding) ในต�ำแหน่งนี้12 ส�ำหรับสภาวะปริทันต์ในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ พบว่า ส่วนใหญ่มีเหงือกอักเสบสูงกว่าคนปรกติทั่วไป โดยเฉพาะบริเวณฟันข้างเคียงที่ติดกับรอยแยก แต่ ไม่รุนแรงถึงขั้นโรคปริทันต์อักเสบโดยไม่สัมพันธ์ กับลักษณะของรอยแยก2 ซึ่งแย้งกับบางรายงาน ที่ไม่พบความแตกต่างดังกล่าว13,14 ปัจจัยอื่นๆ ที่ท�ำให้เกิดความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ฟันผุและภาวะเหงือกอักเสบ ได้แก่ ภาวะเคลือบฟัน เจริญพร่อง15 (enamel hypoplasia, hypomineralization) ฟันเกิน การมีวัสดุบูรณะที่มีขอบไม่เรียบ การเกิดกายวิภาคผิดปรกติของเหงือกและเนื้อเยื่อ ช่องปากก่อนและหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ท�ำให้ ท�ำความสะอาดยาก เกิดการสะสมของแผ่นคราบ จุลินทรีย์ได้ง่าย นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยภายนอกอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การมองข้ามความส�ำคัญของการดูแลสุขภาพ ช่องปาก บางครั้งผู้ปกครองอาจให้ความส�ำคัญมาก ต่อการแก้ไขรูปลักษณ์ของใบหน้าและละเลยการ ดูแลเอาใจใส่ความสะอาดช่องปาก หรือผู้ปกครอง อาจไม่ได้รับค�ำแนะน�ำเรื่องการให้นมและชนิดของ อาหารที่ถูกต้องและเหมาะสม ตลอดจนการขาด อุปกรณ์หรือไม่ทราบวิธีการใช้เครื่องมือท�ำความ 148 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

สะอาดช่องปากอย่างถูกวิธี หรือแม้แต่การดูแล สุขภาพช่องปากหรือพฤติกรรมในการรับประทาน อาหารของตัวผู้ปกครองเองที่อาจสัมพันธ์และส่งผล ต่อพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการท�ำ ความสะอาดช่องปากในเด็กได้เช่นกัน16 สถานะ ทางเศรษฐกิจของผู้ปกครองก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่ง ผู้ปกครองบางท่านที่มีสถานะทางเศรษฐกิจต�่ำอาจ ท�ำให้ต้องดิ้นรนประกอบอาชีพและขาดการดูแล เอาใจใส่สุขภาพร่างกายและช่องปากของเด็ก การมี ภาวะโภชนาการต�่ำของเด็กก็น�ำไปสู่การเกิดฟันผุ ได้ง่ายเช่นกัน การดูแลให้มีสุขภาพช่องปากดีจะช่วยเอื้อให้ การรักษาเพื่อฟื้นฟูสภาพช่องปากและใบหน้าเกิด ผลส�ำเร็จได้ โรคเหงือกและฟันที่ลุกลามจนน�ำไป สู่การสูญเสียฟันก่อนก�ำหนดไม่ว่าจะเป็นฟันน�้ำนม หรือฟันแท้ จะท�ำให้ขาดการกระตุ้นการเจริญเติบโต ของขากรรไกร ท�ำให้การสบฟันผิดปรกติมีความ รุนแรงซับซ้อนมากขึ้นและการรักษาทางทันตกรรม ยากขึ้น โดยเฉพาะการสูญเสียฟันบนในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ ซึ่งมีผลต่อความสวยงาม ประสิทธิ ภาพของระบบบดเคี้ยวและเสถียรภาพ (stability) การสบฟันภายหลังการรักษา นอกจากนี้ในขั้นตอน การรักษาที่จ�ำเป็นต้องมีการท�ำศัลยกรรมบริเวณ ช่องปาก เช่น การผ่าตัดตกแต่งริมฝีปาก (cheiloplasty) การแก้ไขรูปร่างริมฝีปากและจมูก (lip and nose revision) และการปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) การมีฟันผุและแผ่น คราบจุลินทรีย์ซึ่งเป็นแหล่งสะสมเชื้อโรคจะท�ำให้ เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังศัลยกรรมและมี ผลต่อความส�ำเร็จของการรักษา

บทบาททั น ตแพทย์ ใ นการดู แ ล ส่งเสริมสุขภาพช่องปาก ทันตแพทย์มีบทบาทในการดูแลส่งเสริมสุขภาพ ช่องปากให้แก่ผู้ป่วย ดังนี้ 1. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและผู้ปกครองในการดูแล สุขภาพช่องปาก 2. ให้การตรวจและดูแลรักษาสุขภาพช่องปาก แก่ผู้ป่วยอย่างสม�่ำเสมอ 3. เฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการของฟัน ทั้ง ชุดฟันน�้ำนมและชุดฟันถาวร 4. ให้ค�ำแนะน�ำและส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการ รักษาทางทันตกรรมเฉพาะทาง เช่น ทันตกรรม ส�ำหรับเด็ก ทันตกรรมจัดฟัน ตามความจ�ำเป็นหรือ ตามช่วงอายุที่เหมาะสม ทั้งนี้ มีข้อควรพิจารณาประกอบการวางแผน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ได้แก่17 1. ประวัติทางการแพทย์ (medical history) ผู ้ ป ่ ว ยบางรายอาจมี ค วามผิ ด ปรกติ ท าง พันธุกรรมอื่นๆ หรือมีโรคทางระบบอื่นๆ ร่วมด้วย ทันตแพทย์จ�ำเป็นที่จะต้องรู้ประวัติทางการแพทย์ ของผู้ป่วย เพื่อให้สามารถวางแผนการดูแลรักษา ทางทันตกรรมได้อย่างถูกต้องเหมาะสม และครอบ คลุมมากที่สุด 2. ประวัติทางครอบครัวและทางสังคม (family and social history) การยอมรับและปรับตัวของผู้ปกครองให้เข้า กับภาวะของลูกที่มีปากแหว่งเพดานโหว่ เป็นกุญแจ ส�ำคัญต่อการยอมรับค�ำแนะน�ำจากทันตแพทย์ เพื่อให้การดูแลสุขภาพฟันและช่องปากเด็กท�ำได้ อย่างเต็มที่ กรณีที่ผู้ปกครองมีปัญหาและยังยอมรับ กับภาวะบกพร่องของลูกไม่ได้ อาจให้พบพูดคุยกับ

บุคลากรที่คอยให้การช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ หรือจิตแพทย์ หรือนักสังคมวิทยา หรือแม้แต่การ ได้พูดคุยกับผู้ปกครองท่านอื่นที่ลูกมีความบกพร่อง คล้ายคลึงกันและสามารถปรับตัวเองได้แล้ว เหล่านี้ จะช่วยให้ผู้ปกครองสบายใจมากขึ้น 3. ความร่วมมือของเด็ก (children co-operation) ปัญหาพฤติกรรมความร่วมมือของผู้ป่วยเด็ก เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยและเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย การได้รับการผ่าตัดรักษาหลายครั้งนับแต่วัยทารก การเข้าออกโรงพยาบาลบ่อยๆ ซึ่งต้องเจ็บตัวเกือบ ทุกครั้ง อาจมีผลท�ำให้เด็กมีอาการกลัวและไม่ให้ ความร่วมมือเมื่อได้พบทันตแพทย์ ผู้ปกครองมีบทบาท ค่อนข้างมากต่อการแสดงออกทางพฤติกรรมของ เด็ก ผู้ปกครองบางคนอาจแสดงความกังวลและ ปกป้องเด็กมากเกินไป (overprotection) ซึ่งเด็ก สามารถสื่อรู้ได้ ดังนั้น ทันตแพทย์อาจต้องใช้เวลา ในการค่อยๆ ปรับให้เด็กและผู้ปกครองคุ้นเคยเพื่อ ให้เชื่อมั่นและไว้ใจ

แนวทางปฏิ บั ติ ใ นการดู แ ลทั น ต สุขภาพช่องปากแก่ผปู้ ว่ ยปากแหว่ง เพดานโหว่ แนวทางปฏิบัติในการให้ค�ำแนะน�ำและดูแล ทันตสุขภาพช่องปากแก่ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ อาจแบ่งได้เป็นระยะต่างๆ ตามวัย ดังนี18,้ 19 1. ระยะแรกเกิดถึง 6 เดือน เป็นระยะก่อน ฟันน�้ำนมขึ้น (pre-dentition stage) 2. ระยะอายุ 6 เดือน - 3 ปี เป็นระยะชุดฟัน น�้ำนม (deciduous dentition stage) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 149

3. ระยะอายุ 3 - 6 ปี เป็นระยะเริ่มมีฟันแท้ขึ้น หรือเป็นระยะเริ่มต้นของชุดฟันผสม (early mixed dentition stage) 4. ระยะอายุ 6-12 ปี เป็นระยะชุดฟันผสม ช่วงปลาย (late mixed dentition stage) 5. ระยะอายุ 12 ปีขึ้นไป เป็นระยะชุดฟันถาวร มีฟันแท้ขึ้นครบหมด ยกเว้นฟันกรามซี่ที่สาม (permanent dentition stage) 1. ระยะแรกเกิด - 6 เดือน ปัญหาส�ำคัญประการหนึ่งของทารกปากแหว่ง เพดานโหว่ คือ การกินอาหาร ในผู้ป่วยบางรายที่ มีความจ�ำเป็นต้องใช้เพดานเทียมช่วยในการดูดนม ทันตแพทย์ต้องฝึกให้ผู้ปกครองสามารถถอด-ใส่ เครื่องมือให้แก่ทารกในต�ำแหน่งที่ถูกต้องขณะที่ ให้นมหรืออาหารได้ ซึ่งเพดานเทียมมักต้องใช้จนกว่า จะได้รับการผ่าตัดเย็บริมฝีปากที่อายุ 3-6 เดือน และอาจใช้ต่อจนกระทั่งเย็บเพดานที่อายุ 12-18 เดือน เน้นเรื่องการให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับโภชนาการ และทันตกรรมป้องกัน ซึ่งรวมถึงการให้ความรู้ทาง ทันตสุขศึกษาและค�ำแนะน�ำในการท�ำความสะอาด ช่องปาก ในช่วงวัยนี้อาหารหลักของทารก คือ นม ควร ให้ทารกกินนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 4-6 เดือน ควรฝึกให้กินนมและนอนเป็นเวลา ก่อนนอนให้ทารก ทานนมให้อิ่ม อย่าให้หลับคานมแม่หรือขวดนมซึ่ง จะท�ำให้ติดเป็นนิสัย นมผงดัดแปลงส�ำหรับทารก ส่วนใหญ่มักมีน�้ำตาลเป็นส่วนประกอบ หากท�ำได้ ควรเลือกชนิดที่ไม่มีส่วนผสมของน�้ำตาลหรือน�้ำผึ้ง และที่ส�ำคัญต้องไม่เติมน�้ำตาล น�้ำผึ้งหรือน�้ำหวาน ใดๆ ลงไปในนม เมื่อทานอิ่มทารกจะนอนหลับ กลางคืนได้นานขึ้น หากตื่นขึ้นมากลางดึกก็มิได้ หมายความว่าหิวเสมอไป จึงไม่ควรให้ดูดนมทันที 150 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

อาหารเสริมที่ให้ควรปรุงขึ้นเอง ไม่ควรเติมน�้ำตาล เกลือ น�้ำปลาหรือเครื่องปรุงอื่นๆ การตรวจช่องปากทารกที่มีภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่มีวิธีคล้ายคลึงกับการตรวจทารกปรกติ หรือเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี โดยใช้การตรวจ แบบง่ายที่เรียกว่า แบบเข่าชนเข่า (knee to knee) ท�ำได้โดยให้ผู้ปกครองและทันตแพทย์นั่งเก้าอี้ ในระดับเดียวกัน หันหน้าเข้าหากันและให้เข่าของ ทันตแพทย์และผู้ปกครองชนกันเพื่อรองรับตัวเด็กไว้ ให้ส่วนศีรษะของเด็กวางอยู่บนตักของทันตแพทย์ ขณะที่ส่วนสะโพกและเท้าวางอยู่บนตักผู้ปกครอง เพื่อเด็กจะได้มองเห็นหน้าผู้ปกครอง ผู้ปกครองจะ ช่วยพยุงในส่วนของล�ำตัวและหนีบขาเด็กเข้ากับ เอวผู้ปกครองทั้ง 2 ข้าง ขณะเดียวกันก็จับมือทั้งสองข้างแล้ววางไว้ ระดับท้องของเด็ก ให้ผู้ช่วยทันตแพทย์ปรับไฟส่อง ปากเด็กและระวังไม่ ให้แสงไฟกระทบตาโดยตรง (รูปที่ 11-1) การท�ำความสะอาดช่องปากทารกอายุ 3-5 เดือน ขึ้นไป ควรแนะน�ำให้ผู้ปกครองเช็ดช่องปาก ทารกโดยเฉพาะบริเวณรอยแยกด้วยผ้าสะอาด เช่น ผ้ากอซ หรือก้านส�ำลีชุบน�้ำต้มสุกหมาดๆ วันละ 2 ครั้ง ช่วงเช้าและก่อนนอน หากสามารถเช็ดหลัง การกินอาหารทุกครั้งได้ยิ่งดี การเช็ดช่องปากทารก ท�ำเช่นเดียวกับการดูแลเด็กเล็ก แต่ในทารกปากแหว่ง เพดานโหว่มักจะยากกว่าทารกปรกติโดยเฉพาะ หลังการเย็บริมฝีปาก เนื่องจากขนาดของปากที่เล็ก และช่องปากส่วนนอก (vestibule of the mouth) แคบและดึงรั้ง ทันตแพทย์จึงต้องพยายามสอนและ สาธิตให้ผู้ปกครองดู พร้อมกับให้ผู้ปกครองฝึกหัด ท�ำให้ดู และช่วยหาทางแก้ไขหากผู้ปกครองไม่ สามารถท�ำได้ (รูปที่ 11-2) ส�ำหรับทารกที่ใช้เพดาน

เทียมให้แนะน�ำผู้ปกครองท�ำความสะอาดเครื่องมือ ด้วยทุกครั้งที่ท�ำความสะอาดช่องปาก 2. ระยะอายุ 6 เดือน - 3 ปี หรือ ระยะฟัน น�้ำนม ระยะนี้เป็นช่วงก่อนและหลังจากที่ทารกได้รับ การผ่าตัดเย็บปิดเพดานซึ่งมักท�ำเมื่ออายุประมาณ 12-18 เดือน และก่อนหน้าอายุ 2 ปี จะได้รับการ ประเมินผลการผ่าตัดจากศัลยแพทย์ตกแต่ง และ ประเมินความผิดปรกติของหู โดยแพทย์หู คอ จมูก ร่วมกับนักฝึกพูด การให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับโภชนาการก็เช่นเดียว กับที่กล่าวแล้วข้างต้น คือ ผู้ปกครองไม่ควรใส่ของ หวานทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นนมหวาน น�้ำผึ้ง น�้ำหวาน หรือน�้ำผลไม้ในขวดนมหรือในอาหารให้เด็ก ซึ่งจะ ท�ำให้เด็กติดหวาน และท�ำให้มีโอกาสเกิดฟันผุได้ มากขึ้น ผู้ปกครองควรมีความเข้าใจถึงความสัมพันธ์ ของการทานอาหารหวานกับการเกิดฟันผุอย่าง ถ่องแท้ และควรได้รับค�ำแนะน�ำวิธีการและช่วงเวลา ที่เหมาะสมในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของเด็ก ดังนี้ เด็กที่อายุ 6 เดือน ขึ้นไป สามารถหลับได้นาน 4-5 ชั่วโมง ติดต่อกัน จึงสามารถลดนมช่วงกลาง คืนได้ เมื่อเด็กอายุ 6-8 เดือน ควรเริ่มฝึกให้ดื่ม น�้ำเปล่าจากถ้วย หรือดูดผ่านหลอดดูด ตามด้วย การฝึกดื่มนมจากถ้วยและผ่านหลอดดูด เนื่องจาก ในวัยนี้เด็กมีพัฒนาการของกล้ามเนื้อดีพอที่จะจับ แก้วได้ถนัด และควรเลิกดูดขวดนม (รวมถึงการ ดูดนมจากเต้า) ภายในอายุ 1 ปี ถึง 1 ปีครึ่ง ตาม ค�ำแนะน�ำของสมาคมกุ ม ารแพทย์ แ ละสมาคม ทันตแพทย์ทั้งในไทยและต่างประเทศ หากรอจน เด็กอายุ 2 ปี ขึ้นไป การปรับพฤติกรรมดังกล่าวจะ ท�ำได้ยากขึ้น เนื่องจากเป็นวัยที่เด็กจะเริ่มมีการ ต่อต้านและต่อรองมากขึ้น

นอกจากนี้ เด็กวัยนี้มีความต้องการสารอาหาร อื่นเพิ่มขึ้นนอกเหนือส่วนที่ได้จากนม เด็กวัย 1 ปีขึ้นไป ทานนมประมาณ 500-750 มิลลิลิตร (2-3 กล่อง) /วัน ก็เพียงพอ การทานนมมากเกินไปจะท�ำให้ เด็กอิ่มและไม่ยอมทานอาหารอื่นหรือทานยาก ท�ำให้ ได้สารอาหารไม่ครบ 5 หมู20่

ก

ข รูปที่ 11-1 ก-ข การตรวจแบบเข่าชนเข่า ผู้ปกครอง และทันตแพทย์นั่งเก้าอี้ในระดับ เดียวกัน หันหน้าเข้าหากัน เอาเข่าชนกัน ให้เด็กนอนบนตักของทั้งทันตแพทย์และ ผู้ปกครองโดยส่วนของศีรษะวางอยู่บน ตักของทันตแพทย์ ผู้ปกครองช่วยพยุงใน ส่วนของล�ำตัว ให้หนีบขาเด็กเข้ากับเอว ผู้ปกครองทั้ง 2 ข้าง ส่วนมือทั้ง 2 ข้าง ของเด็ก ผู้ปกครองจับวางไว้ระดับท้องของ เด็ก ให้ไฟส่องปากเด็กและระวังไม่ให้แสง ไฟกระทบตาโดยตรง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 151

ก. ทันตแพทย์สาธิตการเช็ดท�ำความสะอาดช่องปาก ด้วยผ้ากอซชุบน�ำ้ ต้มสุก

ข. ให้ผู้ปกครองฝึกเช็ดท�ำความสะอาดช่องปาก ของเด็ก

รูปที่ 11-2 ก-ข การท�ำความสะอาดช่องปากเด็กเล็กด้วยผ้ากอซหรือผ้าสะอาดชุบน�้ำต้มสุก หลีกเลี่ยงการปล่อยให้เด็กหลับในขณะที่หัวนม แม่หรือจุกนมขวดยังคาอยู่ในปาก เพราะในช่วงที่ นอนหลับ จะมีการหลั่งของน�้ำลายน้อยมาก ท�ำให้ ชะล้างนมที่ตกค้างอยู่ในช่องปากได้น้อย จุลินทรีย์ ที่อยู่ ในช่องปากจึงน�ำนมที่ตกค้างอยู่ไปใช้ในการ สร้างกรดได้มากขึ้น21 เมื่อกรดสัมผัสกับฟันเป็น ระยะเวลานานๆ อย่างต่อเนื่อง ก็จะน�ำไปสู่สภาวะ การเกิดฟันผุจากนม (Baby Bottle Tooth Decay, BBTD)22 ไม่ควรน�ำหัวจุกดูด (dummy) ไปชุบของ เหลวที่มีน�้ำตาลเป็นส่วนประกอบ หลีกเลี่ยงการใช้ ช้อนร่วมกันซึ่งอาจเป็นการส่งผ่านเชื้อแบคทีเรีย จากผู้ปกครองสู่เด็กได้ American Academy of Pediatric Dentistry23 แนะน�ำว่าเด็กควรได้รับการตรวจฟันโดยทันตแพทย์ เมื่ออายุประมาณ 6 เดือน หรือเมื่อฟันน�้ำนมซี่แรกขึ้น ข้อแนะน�ำนี้ใช้กับเด็กที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ เช่นกัน ทันตแพทย์ควรชี้แจงความปรกติหรือผิดปรกติ ของฟันให้ผู้ปกครองได้ทราบ และสอบถามการดูแล สุขภาพช่องปาก รวมถึงให้ค�ำแนะน�ำเพิ่มเติมและ 152 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เน้นย�้ำถึงความจ�ำเป็น และผลของการมีสุขภาพ ช่องปากที่ดี การตรวจช่องปากเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ใช้วิธีแบบเข่าชนเข่าเช่นเดียวกับการตรวจทารก ดังรายละเอียดที่กล่าวข้างต้น ควรตรวจอย่างละเอียด โดยเฉพาะบริเวณรอยแยกกระดูกเบ้าฟันที่มักพบ มีฟันขึ้นผิดต�ำแหน่งบนสันเหงือกที่เบียดซ้อนกัน หากพบลักษณะการเจริญที่ผิดปรกติของฟันใน บริเวณรอยแยกนั้น เช่น ฟันเกิน ฟันที่ขาดหายไป ฟันที่ผิดรูปร่าง หรือฟันที่มีการเจริญพร่องของชั้น เคลือบฟัน ควรใช้กระจกแสดงและชี้ให้ผู้ปกครอง เห็น วิธีการนี้จะช่วยในการอธิบายให้ผู้ปกครอง เข้าใจลักษณะผิดปรกติได้ง่ายยิ่งขึ้น รวมถึงได้เห็น สุขภาพช่องปากโดยรวมของเด็ก และเป็นโอกาสที่ ทันตแพทย์จะได้ชี้ ให้เห็นบริเวณที่มีการสะสมของ คราบจุลินทรีย์และแนะน�ำวิธีการท�ำความสะอาด ส�ำหรับการท�ำความสะอาดช่องปากและการ แปรงฟัน ผู้ปกครองบางคนอาจรู้สึกกลัว และกังวล

ก

ข

รูปที่ 11-3 ก-ข ผู้ปกครองฝึกแปรงฟันเด็กให้ทันตแพทย์ดู หลังจากที่ทันตแพทย์ได้แนะน�ำและ สาธิตวิธีการแล้ว

ในการที่จะท�ำความสะอาดบริเวณรอยแยกและ บริเวณใกล้เคียง แม้จะมีการผ่าตัดปิดรอยแยกแล้ว ก็ตาม และมักเข้าใจผิดว่าการแปรงฟันแล้วมีเลือด ออกจากเหงือกที่อักเสบรอบๆ ฟันที่อยู่ ใกล้เคียง รอยแยกนั้นเกิดเนื่องจากแปรงสีฟันไปท�ำให้เลือด ออกจากบริเวณที่มีการผ่าตัด และเกรงว่าการท�ำ ความสะอาดจะไปรบกวนท�ำให้รอยเย็บฉีกขาด ทันตแพทย์จึงควรให้ความรู้และความเข้าใจที่ถูกต้อง แก่ผู้ปกครอง ย�้ำถึงความส�ำคัญและความจ�ำเป็นใน การแปรงฟันและท�ำความสะอาดช่องปากให้แก่เด็ก ควรสอนวิธีการแปรงท�ำความสะอาดฟันและเหงือก โดยแสดงให้ดู ซึ่งถ้าท�ำได้ควรท�ำในปากเด็กเลยและ ควรชี้ ให้เห็นถึงปัญหาการสะสมของคราบจุลินทรีย์ โดยเฉพาะบริเวณรอยแยกและรอบๆ (รูปที่ 11-2) การท�ำความสะอาดในบริเวณใต้ริมฝีปากที่มี การเย็บซ่อมเสริมไปแล้ว ทันตแพทย์ควรแนะน�ำและ สาธิตให้ดูในการยกริมฝีปากบริเวณนั้นด้วยความ ระมัดระวัง ไม่ดึงหรือท�ำอันตรายต่อแผลเย็บนั้น โดยวางนิ้วชี้ให้แนบไปกับผิวเหงือก (sliding index

finger along the labial gingiva) และเคลื่อนขึ้น แล้วค่อยๆ หงายนิ้วขึ้นเพื่อยกริมฝีปากขึ้น17 หลังจากสอนการท�ำความสะอาดให้ผู้ปกครอง แล้ว ควรให้โอกาสผู้ปกครองได้ท�ำการฝึกแปรงฟัน และท�ำความสะอาดส่วนอื่นๆ ในช่องปากเด็กให้ ทันตแพทย์ดู ซึ่งจะเป็นการทบทวนวิธีการที่ถูกต้อง และสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้ปกครอง โดยเฉพาะ ผู้ปกครองที่กังวลว่าจะท�ำอันตรายกับเด็กในระหว่างที่ แปรงฟันให้ เมื่อฟันเริ่มขึ้น (2-4 ซี่) ควรเริ่มแนะน�ำ การใช้แปรงฟัน (รูปที่ 11-3) ช่วงแรกอาจท�ำสลับ กับการใช้ผ้าในการท�ำความสะอาดฟันได้ ผู้ปกครอง ควรแปรงฟันให้เด็กวันละ 2 ครั้ง หรือทุกครั้งหลัง ทานอาหารหากท�ำได้ ด้วยวิธีแปรงแบบถูไปมาในแนว นอนเป็นช่วงสั้นๆ (scrub technique) (รูปที่ 11-4) ควรใช้แปรงสีฟันขนอ่อนที่มีหัวแปรงขนาดเล็ก โดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ฟันน�้ำนมเพิ่งขึ้น สามารถใช้ แปรงขนาดเล็กนี้ ได้จนฟันกรามแท้ซี่ที่ 1 เริ่มขึ้น หัวแปรงขนาดเล็กนี้ ใช้ได้ดีมากในการท�ำความ สะอาดฟันที่อยู่ใกล้หรือในบริเวณรอยแยกที่มัก ppm การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 153

รูปที่ 11-4 วิธีการแปรงฟัน แบบถูไปมาในแนวนอน

รูปที่ 11-5 ปริมาณยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่ แนะน�ำให้ใช้ในเด็กวัยต�ำ่ กว่า 2 ปี (รูปซ้าย) และวัย 2-5 ปี (รูปขวา) จะมีต�ำแหน่งและ/หรือรูปร่างผิดปรกติ ซึ่งทวีคูณ ความยากต่อการท�ำความสะอาด แปรงสีฟันชนิด ส�ำหรับแปรงซอกฟัน (interdental /interproximal brush) เหมาะที่จะใช้เสริมในการแปรงบริเวณที่ฟัน ซ้อนเก หรือในกรณีเด็กที่มีรอยแยกสองด้านที่เหงือก ด้านหน้าค่อนข้างยื่น นอกจากนี้ด้ามแปรงควรมีขนาด ใหญ่เพื่อช่วยในการฝึกทักษะในการจับแปรงสีฟัน ของเด็ก ซึ่งยังควบคุมการท�ำงานของกล้ามเนื้อมือ ได้ไม่ดี เริ่มใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์เพียงเล็กน้อย ควรใช้ยาสีฟันที่มีความเข้มข้นฟลูออไรด์ 500-600 154 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กับเด็กที่มีอายุต�่ำกว่า 6 ปี อาจใช้ที่ความเข้มข้น ของฟลูออไรด์ 1000 ppm หากเด็กมีความเสี่ยง ต่อการเกิดฟันผุสูง (แต่ไม่ค่อยนิยมเพราะเด็กเล็ก ยังควบคุมการกลืนและการบ้วนปากได้ไม่ดี อาจกลืน ยาสีฟันได้ง่าย) การใช้ยาสีฟันควรใส่ในปริมาณน้อย โดยป้ายเพียงชั้นบางๆ (smear layer) บนปลาย แปรงสีฟันในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี หรือใช้ปริมาณ ไม่เกิน 5 มิลลิเมตร ต่อครั้ง หรือขนาดเท่าเม็ดถั่วใน เด็กอายุ 2-5 ปี24 (รูปที่ 11-5) หากเด็กไม่สามารถ ทนต่อรสชาด และกลิ่นของยาสีฟันได้ ให้ใช้น�้ำเปล่า ร่วมกับการแปรงฟันซึ่งดีกว่าไม่แปรงเลย ทันตแพทย์ควรให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ (topical fluoride) แก่เด็กกลุ่มนี้ซึ่งส่วนใหญ่จัดอยู่ ในกลุ่มเสี่ยงสูงอย่างน้อยทุกๆ 3-6 เดือน การให้ ฟลูออไรด์ วาร์นิช (fluoride varnish) ใช้ได้ผลดีใน การหยุดขบวนการเกิดฟันผุ ส่งเสริมให้เกิดขบวนการ สร้างแร่ธาตุ (remineralization)25,26 โดยเฉพาะ ฟั น ที่ ชั้ น เคลื อ บฟั น เริ่ ม เกิ ด การสู ญ เสี ย แร่ ธ าตุ (enamel demineralization)25 ซึ่งมักเห็นเป็นจุด เล็กๆ สีขาวขุ่น (white spot lesion) การได้รับ ฟลูออไรด์ วาร์นิช 2 ครั้ง ต่อปี เป็นการเพิ่มความ แข็งแรงให้กับฟันที่เสี่ยงต่อการเกิดฟันผุ ซึ่งได้แก่ ฟันที่มีการเจริญบกพร่อง (hypoplastic) หรือฟัน ที่ซ้อนเกในบริเวณรอยแยกที่เริ่มมีการลดลงของ แคลเซียม (decalcification) ทั้งนี้ควรใช้ด้วยความ ระมัดระวัง (ไม่ควรเกิน 0.3-0.6 มล. ต่อครั้ง) เนื่องจากมีความเข้มข้นที่ค่อนข้างสูง (5% โซเดียม ฟลูออไรด์) ควรท�ำความสะอาดคราบจุลินทรีย์ออก ด้วยแปรงสีฟันหรือผ้ากอซ และเช็ดให้แห้งก่อนทา วาร์นิช (รูปที่ 11-6) หลังจากทาแล้ววาร์นิชจะเกาะ ตัวอยู่ที่ผิวฟันเมื่อสัมผัสกับน�้ำลาย และค่อยๆ หลุด ไปภายใน 24-48 ชั่วโมง ดังนั้นเพื่อประสิทธิผลที่ดี ในการท�ำงานของฟลูออไรด์ วาร์นิช ควรงดการ

ก. ท�ำความสะอาดคราบจุลินทรีย์ออกด้วยแปรงสีฟัน หรือผ้ากอซ และเช็ดให้แห้ง

ข. ใช้ก้านส�ำลีแตะฟลูออไรด์ วาร์นิชแล้วทาบนฟัน ไม่ควรใช้เกิน 0.3-0.6 มล. ต่อครั้ง

รูปที่ 11-6 ก-ข การให้ฟลูออไรด์เสริมเฉพาะที่ แปรงฟันเด็กในวันนั้น เริ่มท�ำความสะอาดฟันได้ ตามปรกติในวันถัดไป และนอกจากนี้อาจแนะน�ำให้ ทานอาหารอ่อน เคี้ยวง่ายในวันที่ ได้รับฟลูออไรด์ วาร์นิชด้วย การให้ฟลูออไรด์เสริมยังสามารถให้ได้ โดยการ รับประทาน การให้ฟลูออไรด์เสริมทางระบบมาก หรือน้อยต้องค�ำนึงถึงแหล่งอาหารอื่นๆ ที่เด็กอาจ ได้รับฟลูออไรด์ เช่น จากการรับประทานน�้ำดื่มที่บ้าน รวมถึงระดับประสบการณ์และความเสี่ยงต่อการ

เกิดฟันผุของเด็กและบุคคลในครอบครัว เกณฑ์ใน การให้ฟลูออไรด์เสริมทางระบบแสดงดังตารางที่ 11.124 เมื่อฟันกรามน�้ำนมของเด็กเริ่มมีด้านประชิด มาเบียดชิดกันควรแนะน�ำให้ผู้ปกครองใช้ไหมขัดซอก ฟันให้เด็กวันละครั้งก่อนเข้านอน หรือทุกครั้งหลัง ท�ำความสะอาดฟันหากท�ำได้ เมื่อเด็กอายุ 2-3 ปี อาจให้เด็กได้ฝึกแปรงฟันเองด้วย โดยมีผู้ปกครอง แปรงซ�้ำให้สะอาด

ตารางที่ 11.1 การให้ฟลูออไรด์ทางระบบ อายุ แรกเกิด - 6 เดือน 6 เดือน - 3 ปี 3 - 6 ปี 6 - 16 ปี

ความเข้มข้นฟลูออไรด์ (ppm) <0.3 0.3-0.6 0 0 0.25 มก. ต่อวัน 0 0.50 มก. ต่อวัน 0.25 มก. ต่อวัน 1.0 มก. ต่อวัน 0.50 มก. ต่อวัน

>0.6 0 0 0 0

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 155

สิ่งที่ทันตแพทย์ควรท�ำให้เด็กวัยนี้ คือ 1. ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุ โดย พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก สภาพแวดล้อมและ สภาพทั่วไป (ดังตารางที่ 11.2)

2. ให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปกครองเกี่ยวกับการให้ อาหารและการท�ำความสะอาดช่องปาก 3. ให้การป้องกันตามระดับความเสี่ยงของผู้ป่วย แต่ละคน (ดังตารางที่ 11.3)

ตารางที่ 11.2 ลักษณะเฉพาะกลุ่มเสี่ยงต่อฟันผุระดับต่างๆ ระดับความเสี่ยง ลักษณะทางคลินิก

สภาพแวดล้อม

สภาพทั่วไป

ต�่ำ - ไม่มีคราบจุลินทรีย์ - ไม่มีรอยขาวบนอีนาเมล (white-spot lesion) - ไม่มีฟันผุในช่วง 24 เดือน ที่ผ่านมา

สูง - เห็นคราบจุลินทรีย์บน ฟันหน้า - พบรอยขาวบนอินาเมล มากกว่า 1 ต�ำแหน่ง - พบฟันผุในช่วง 12 เดือน ที่ผ่านมา - ได้รับฟลูออไรด์เพียง - ได้รับฟลูออไรด์ไม่เพียง - ได้รับฟลูออไรด์เฉพาะ พอทั้งทางระบบและ พอทั้ ง ทางระบบและ ที่ไม่เพียงพอ เฉพาะที่ เฉพาะที่ - บริโภคน�้ำตาลหรือ - บริโภคน�้ำตาลหรือ - บริโภคน�้ำตาลหรือ อาหารที่ท�ำให้ฟันผุใน อาหารที่ท�ำให้ฟันผุเป็น อาหารที่ท�ำให้ฟันผุ ครั้งคราว (1-2 ครั้ง/ บ่อยๆ (วันละ 3 ครั้ง มื้ออาหาร วัน) ระหว่างมื้ออาหาร ขึ้นไป) ระหว่างมื้ออาหาร - ผู้เลี้ยงดูเด็กมีฐานะ - ผู้เลี้ยงดูเด็กมีฐานะทาง - ผู้เลี้ยงดูเด็กมีฐานะทาง เศรษฐกิจต�่ำ ทางเศรษฐกิจสูง เศรษฐกิจสูง - ใช้บริการทันตกรรม - ใช้บริการทันตกรรม - ไม่มีที่รับบริการทาง ทันตกรรมที่แน่นอน อย่างสม�่ำเสมอ อย่างสม�่ำเสมอ - มารดามีฟันผุ - เด็กที่ต้องการการรักษา พิเศษเนื่องจากโรค ประจ�ำตัว - สภาพหรือภาวะที่ท�ำให้ มีความผิดปกติของส่วน ประกอบหรื อ ปริ ม าณ การหลั่งของน�้ำลาย

156 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ปานกลาง - เหงือกอักเสบ - พบรอยขาวบนอีนาเมล 1 ต�ำแหน่ง - พบฟันผุในช่วง 24 เดือน ที่ผ่านมา

4. ให้ ค วามรู ้ แ ละค�ำแนะน�ำแก่ ผู ้ ป กครอง เกี่ยวกับลักษณะผิดปรกติของฟันและอวัยวะโดย รอบที่อาจเกิดขึ้น 5. ให้การเคลือบหลุมร่องฟัน ในรายที่ฟันกราม น�้ำนมมีหลุมร่องฟันที่ลึก

6. ให้การรักษาทางทันตกรรมที่จ�ำเป็นในรายที่ มีฟันผุรุนแรงหรือหากมีปัญหาเด็กไม่ให้ความร่วมมือ อาจต้องส่งต่อให้ทันตแพทย์ส�ำหรับเด็กต่อไป 7. การนัดกลับมาติดตามผลเป็นระยะ เนื่อง จากผู้ป่วยกลุ่มนี้จัดเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการ เกิดฟันผุสูง จึงควรนัดกลับมาตรวจซ�้ำทุก 3 เดือน

ตารางที่ 11.3 มาตรการป้องกันตามความเสี่ยงต่อฟันผุ ความเสี่ยงต�่ำ ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์

ความเสี่ยงปานกลาง ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ การให้ยาฟลูออไรด์เสริม การทาฟลูออไรด์โดยทันตแพทย์ การเคลือบสารผนึกหลุมร่องฟัน

3. ระยะอายุ 3-6 ปี เป็นระยะเริ่มมีฟันแท้ขึ้น หรือระยะเริ่มต้นของฟันชุดผสม เด็กวัยนี้สามารถช่วยเหลือตัวเองและให้ความ ร่วมมือในการรักษาได้มากขึ้น แต่ส�ำหรับเด็กปาก แหว่งเพดานโหว่ ก็จะต้องได้รับการรักษาต่างๆ มาก ขึ้นเช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นแพทย์หู คอ จมูก ศัลยแพทย์ และทันตแพทย์ การดูแลรักษาทางทันตกรรมยังคง เน้นหลักในส่วนของทันตกรรมป้องกัน การให้ค�ำแนะน�ำปรึกษาแก่ผู้ปกครองเกี่ยวกับ อาหารและการท�ำความสะอาดยังคงมีความจ�ำเป็น และจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็นการพูดย�้ำโดยตรงกับตัว ผูป้ ว่ ยเอง เมื่อผู้ป่วยมีอายุมากขึ้น

ความเสี่ยงสูง ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ การให้ยาฟลูออไรด์เสริม การทาฟลูออไรด์โดยทันตแพทย์ การเคลือบสารผนึกหลุมร่องฟัน การทาฟลูออไรด์ที่บ้าน การให้ค�ำปรึกษาเกี่ยวกับโภชนาการ (diet counseling)

- อาหาร แนะน�ำให้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ ดื่มนมรสจืด หลีกเลี่ยงอาหารว่างที่ท�ำจาก แป้งหรือน�้ำตาล และเครื่องดื่มที่มีรสหวานหรือเป็น กรด เช่น น�้ำอัดลม นมหวานหรือน�้ำหวาน หากเลี่ยง ไม่ได้ควรควบคุมให้ทานในมื้ออาหาร หลีกเลี่ยงใน การให้เด็กทานขนมหวานระหว่างมื้อและก่อนนอน ไม่ควรกินจุบจิบ - การท�ำความสะอาดช่องปาก เด็กอายุ 3-6 ปี ยังไม่สามารถแปรงฟันเองได้สะอาด ควรให้ผู้ ปกครองแปรงให้สะอาดด้วยวิธีการแปรงแบบถูไปมา ตามแนวนอน หรือหากเด็กแย่งแปรงฟันเอง ผู้ปกครอง ควรช่วยแปรงฟันซ�้ำให้อีกครั้ง ผู้ปกครองควรช่วย การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 157

แปรงฟันซ�้ำให้อีกครั้งจนกว่าเด็กมีอายุ 7-8 ปี เนื่องจากเด็กยังคงท�ำความสะอาดฟันได้ไม่ดีพอ - ควรแปรงฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้าและ ก่อนนอนโดยใช้แปรงที่มีขนแปรงอ่อนนุ่ม ขนาด พอเหมาะกับอายุและช่องปากของเด็ก ร่วมกับยา สีฟันผสมฟลูออไรด์ (ความเข้มข้นและปริมาณ ดัง กล่าวแล้วข้างต้น) ส�ำหรับฟันน�้ำนม ควรแปรงถูไป มาในแนวหน้าหลังเบาๆ เป็นช่วงสั้นๆ ช่วงละ 10-20 ครั้ง ให้สะอาดครบทุกด้าน และเน้นให้แปรงฟันที่ อยู่ชิดรอยแยกให้สะอาดด้วย โดยอาจต้องใช้อุปกรณ์ เสริม เช่น แปรงซอกฟัน หรือแปรงกระจุกเล็ก (end tuft) เป็นต้น - ควรใช้ไหมขัดฟันให้กับเด็กเพื่อท�ำความสะอาด บริเวณซอกฟันระหว่างด้านประชิดของฟันหรือฟันที่ ขึ้นชิดช่องสันเหงือกโหว่ ซึ่งเป็นบริเวณที่แปรงสีฟัน เข้าไปไม่ถึง เพื่อป้องกันฟันผุบริเวณซอก - การรับฟลูออไรด์เสริม เด็กวัยนี้ควรได้รับ ฟลูออไรด์เสริมทั้งทางระบบ คือ การรับประทาน และการให้เสริมเฉพาะที่โดยทันตแพทย์ เนื่องจาก เด็กในวัยนี้ ส่วนใหญ่สามารถให้ความร่วมมือต่อ การรักษาทางทันตกรรมได้ดี การให้ฟลูออไรด์ เฉพาะที่นอกจากการให้ฟลูออไรด์ วาร์นิช ดังใน เด็กวัย 6 เดือน - 3 ปี แล้ว ยังสามารถให้โดยใช้ ฟลูออไรด์เฉพาะที่ชนิดเจลหรือมูส เช่น 1.23% APF (Acidurated Phosphate Fluoride) ร่วมกับถาด ฟองน�้ำใส่ฟลูออไรด์ (fluoride tray) โดยมีการดูด น�้ำลายที่ดี เพื่อป้องกันการส�ำลักการไหล หรือสูด ฟลูออไรด์เข้าไปในทางเดินหายใจ - ตรวจเช็คสุขภาพช่องปากอย่างสม�่ำเสมอ ผู้ปกครองควรพาเด็กกลับมาตรวจเป็นระยะ โดย แนะน�ำให้มาตรวจทุก 3-6 เดือน ตามความเสี่ยง 158 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ในการเกิดโรคฟันผุเพื่อติดตามผลการท�ำความ สะอาดให้เหมาะกับวัยและสภาวะช่องปาก ตรวจ สุขภาพฟัน เคลือบหลุมร่องฟันกรามเพื่อลดโอกาส การเกิดฟันผุและช่วยให้การท�ำความสะอาดใน บริเวณนั้นท�ำได้ง่ายขึ้น และบูรณะฟันที่ผุเพื่อป้องกัน การลุกลามจนเกิดการสูญเสียฟันไปก่อนเวลาอันควร จะเห็นว่าการดูแลของทันตแพทย์ปฏิบัติคล้าย คลึงกับที่ ได้กล่าวแล้ว ในกลุ่ม 6 เดือน ถึง 3 ปี คือ ให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ปกครองเกี่ยวกับการให้อาหาร และการท�ำความสะอาดช่องปาก ให้การป้องกัน และการรักษาทางทันตกรรมที่จ�ำเป็น ตลอดจนนัด กลับมาติดตามผลเป็นระยะ ทั้งนี้จะต้องปรับแผน การรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายไป และ บางรายอาจต้องมีการวางแผนการรักษาร่วมกับ หรือส่งต่อให้ทันตแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้อง 4. ระยะอายุ 6-12 ปี หรือ ระยะฟันชุดผสม ช่วงปลาย เป็นระยะที่ฟันถาวรเริ่มขึ้นมาในช่องปากจึง ต้องดูแลเอาใจใส่ให้มากขึ้น ในช่วงอายุ 9-11 ปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่จ�ำเป็นต้องได้รับการท�ำศัลยกรรม ปลูกกระดูกเบ้าฟัน และได้รับการรักษาทางทันตกรรม จัดฟันเตรียมช่องปากก่อนการศัลยกรรม ผู้ป่วยจึงต้องพิถีพิถันเรื่องท�ำความสะอาด การมี ฟันผุ แผ่นคราบจุลินทรีย์ และหินปูน จะเป็นแหล่ง ของเชื้อโรค ท�ำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หลังท�ำศัลยกรรม ท�ำให้การปลูกกระดูกไม่ได้ผลดี เท่าที่ควร การให้ความรู้ ค�ำแนะน�ำและแนวทางปฏิบัติ ทางทันตกรรมป้องกัน ระยะนี้ยังคล้ายกับระยะฟัน น�้ำนม แต่มุ่งเน้นที่การป้องกัน และส่งเสริมสุขภาพ ช่องปาก โดยตัวผู้ป่วยเป็นผู้ดูแลเองเด็กกลุ่มนี้

สามารถให้แปรงฟันเองโดยมีผู้ปกครองช่วยดูแล เด็กที่อายุต�่ำกว่า 12 ปี ควรให้ผู้ปกครองใช้ไหม ขัดซอกฟันให้วันละครั้งก่อนนอน ส�ำหรับเด็กอายุ 12 ปี ขึ้นไป ให้แปรงฟันเองด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง (modified bass) (รูปที่ 11-7) และใช้ไหมขัดซอก ฟันเองได้ ส�ำหรับการให้ฟลูออไรด์เสริม นอกจากการให้ โดยทันตแพทย์ดังกล่าวในเด็ก 2 กลุ่มแรก เด็กกลุ่มนี้ ยังสามารถท�ำเองที่บ้านโดยใช้น�้ำยาบ้วนปากผสม 0.2 % โซเดียมฟลูออไรด์ 1 ครั้ง/สัปดาห์ หรือ 0.05% โซเดียมฟลูออไรด์ วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน ทั้งนี้ จะพิจารณาให้ในเด็กที่สามารถควบคุมการกลั้วปาก และการกลืนได้ดีแล้ว

ควรได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากอย่างสม�่ำ เสมอเช่นเดียวกับในวัย 3-6 ปี ช่วงนี้จะเป็นวัยที่มี การเปลี่ยนถ่ายของชุดฟันจากฟันน�้ำนมเป็นฟันแท้ ซึ่งในช่วงที่มีการโยกของฟันน�้ำนม เด็กอาจรู้สึก ร�ำคาญหรือเจ็บ ท�ำให้เลี่ยงหรือละเลยที่จะท�ำความ สะอาดช่องปากและฟันโดยเฉพาะในบริเวณนั้น น�ำไปสู่ภาวะเหงือกอักเสบและฟันผุได้ง่าย การพา เด็กกลับมาตรวจฟันจะช่วยในการ ติดตามผลการ ท�ำความสะอาดช่องปากและฟัน ตรวจสุขภาพฟัน เคลือบหลุมร่องฟันกราม และบูรณะฟันที่ผุเพื่อ ป้องกันการลุกลามจนเกิดการสูญเสียฟันไปก่อน เวลาอันควร ผู้ปกครองควรพาเด็กกลับมาตรวจเป็น ระยะ โดยแนะน�ำให้มาตรวจทุก 3-6 เดือน ตาม ความเสี่ยงในการเกิดโรคฟันผุ

รูปที่ 11-7 วิธีการแปรงฟันด้วยวิธีขยับปัดขึ้นลง โดยเอียง แปรงสีฟันเข้าหาเหงือกประมาณ 45 องศา ปลายของขน แปรงจะแทรกเข้าไปในร่องเหงือก ออกแรงถูแปรงไปมาสั้นๆ 3-4 ครั้ง แล้วปัดแปรงสีฟันเข้าหาตัวฟัน ลงไปด้านปลายฟัน ท�ำเช่นนี้ประมาณ 5-6 ครั้ง 5. ระยะอายุ 12 ปี ขึ้นไป เป็นระยะที่ฟันแท้ ขึ้นครบหมด ยกเว้นฟันกรามซี่ที่สาม ระยะนี้เป็นระยะที่ฟันถาวรขึ้นครบในช่องปาก สามารถเริ่มการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันเพื่อ แก้ไขการสบฟันผิดปรกติจนถึงเสร็จสมบูรณ์ รวมทั้ง

การฟื้นฟูสภาพช่องปากได้แก่ การใส่ฟันทดแทนฟัน ที่ขาดหายไป การบูรณะฟัน การมีเครื่องมือทันตกรรมจัดฟันอยู่ในช่องปาก นานๆ โดยเฉพาะชนิดติดแน่น จะมีโอกาสเกิดเหงือก อักเสบและฟันผุได้มากกว่าปรกติ ผู้ป่วยจึงต้อง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 159

พยายามรักษาสุขภาพช่องปากให้สะอาดอยู่เสมอ การใช้ฟลูออไรด์และการท�ำเคลือบหลุมร่องฟัน ในวัยนี้มักได้ผลดี โดยเฉพาะเมื่อฟันขึ้นมาในช่อง ปากใหม่ๆ การดูแลส่วนใหญ่มักจะเป็นการป้องกัน บางครั้งอาจต้องให้การรักษาทางทันตกรรมและ การบูรณะอื่นๆ เช่น การก�ำจัดหินปูน แผ่นคราบ จุลินทรีย์ การอุดฟัน การรักษารากฟัน การท�ำ ครอบฟัน การถอนฟันและการใส่ฟัน เป็นต้น จากระยะนี้เป็นต้นไปจนตลอดอายุขัย ผู้ป่วย ควรที่ได้รับการคงสภาพ โดยการตรวจ เช็คสุขภาพ ช่องปาก สม�่ำเสมออย่างน้อยทุกๆ 6 เดือน

สรุป สุขภาพช่องปากและฟันที่ดีมีความส�ำคัญอย่าง ยิ่งต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ บทบาทของทันตแพทย์ต่อการดูสุขภาพช่องปาก ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ เริ่มตั้งแต่วัยทารกก่อน ที่จะมีฟันขึ้นในช่องปาก ระยะฟันน�้ำนม ฟันชุด ผสมฟันถาวร จนถึงวัยผู้ใหญ่ นอกจากจะให้การ รักษาทางทันตกรรม และฟื้นฟูสุขภาพช่องปากแล้ว ผู้ปกครองในการดูแลสุขภาพช่องปากด้านต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและได้รับผลการรักษา โดยองค์รวมที่ดีที่สุด

160 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

เอกสารอ้างอิง 1. Al-Dajani M. Comparison of denal caries prevalence in patients with cleft lip and/or palate and their sibling controls.

Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 529-531 2. Dahllof G, Ussisoo-Joandi R, Ideberg M, Modeer T. Caries, gingivitis, and dental abnormalities in preschool children with cleft lip and/or palate. Cleft Palate J 1989; 26: 233-238.

3. Bokhout B, Hofman FX, van Limbeek J, Kramer Gj, Prahl-Andersen B. Increased caries prevalence in 2.5-year-old children with cleft lip and/or palate. Eur J Oral Sci 1996; 104: 518-522.

4. Turner C, Zagirova AF, Frolova LE, Courts FJ, Williams WN. Oral health status of Russian children with unilateral cleft lip and palate. Cleft Plate Craniofac J 1998; 35: 489-494.

5. Paul T, Brandt RS. Oral and dental health status of children with cleft lip and/or palate. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 329-332.

6. de Silva Dalden GS, Costa B, Gomide MR, Neves LT. Breat-feeding and sugar intake in babies with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2003; 40: 84-87.

7. Ahluwalia M, Brailsford SR, Tarelli E, Gilbert SC, Clark DT, Barnard K, Beighton D. Dental caries, oral hygiene, and oral clearance

in children with craniofacial disorders. J Dent Res 2004; 83: 175-179.

8. Mutarai T, Rittagol W, Hunsrisakhun J. Factors influencing early childhood caries of cleft lip and/or palate children aged 18-36 months in southern Thailand. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 468-472.

9. Kirchberg A, Treide A, Hemprich A, In vestigation of caries prevalence in children with cleft lip, alveolus and palate. J Cranio Maxillofac Surg 2004; 32: 216-219.

10. Al-Wahadni A, Alhaija EA, Al-Omari MA. Oral disease status of a sample of Jordanian people ages 10 to 28 with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42 : 304-308.

11. Stec-Slonicz M, Szczepańska J, Hirschfel der U. Comparison of caries prevalence in two populations of cleft patients. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44 : 532-537.

12. Wong FW, King NM. The oral health of children with clefts- a review. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 248-254.

13. Almeida AJPF, Gonzalez MKS, Greghi SLA, Conti PCR, Pegoraro LF. Are teeth close to the cleft more susceptible to periodontal disease? Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 161-165.

14. Lages EM, Marcos B, Pordeus IA. Oral health of individuals with cleft lip, cleft palate, of both. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 59-63. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 161

15. Malanczuk T, Opitz C, Retzlaff R. Structural changes of dental enamel in both dentitions of cleft lip and palate patients. J Orofac Orthop. 1999; 60: 259-268.

16. de Castilho AR, das Neves LT, de Carvalho Carrara CF. Evaluation of oral health know ledge and oral health status in mothers and their children with cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac J 2006; 43 : 726-730.

17. Rivkin CJ, Keith O, Crawford PJM, Hathorn IS. Dental care for the patient with a cleft lip and palate. Part1: From birth to the mixed dentition stage. BDJ 2000; 188: 78-83.

18. จารุณี รัตนยาติกล, พรรณรัตน์ มณีรัตนรังษี, อรอุมา อังวราวงศ์. บทบาทของทันตแพทย์และ การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ ใน: บวรศิลป์ เชาวน์ชื่อ (บรรณา ธิการ) เบญจมาศ พระธานี, จารุณี รัตนยาติกุล (บรรณาธิการร่วม). การดูแลแบบสหวิทยาการ ของผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่และความพิการ แต่ ก�ำเนิ ด ของใบหน้ า และกะโหลกศี ร ษะ. ขอนแก่น: โรงพิมพ์ศิริภัณฑ์ ออฟเซ็ท; 2547. หน้า 372-381.

19. จินดา เลิศศิริวรกุล. ความส�ำคัญและการดูแล ทันตสุขภาพส�ำหรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการการรักษา ทางทันตกรรมในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่. ขอนแก่น 2550. หน้า 39-45.

20. สุภาภรณ์ จงวิศาล. บ๊าย บาย...ขวดนม. วารสาร ชมรมทันตกรรมส�ำหรับเด็ก 2551; 4: 7-9.

162 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

21. ชุติมา ไตรรัตน์วรกุล. ติดนมขวด: การป้องกัน และการแก้ไข. วารสารชมรมทันตกรรมส�ำหรับ เด็ก 2553; 16: 14-16.

22. Kohli A, Bhagat RK. Chapter 1 Dental Care During Pregnancy. In: Dental Care for Children. 1st Edition, 2008. Elsevier, Srini waspuri, New Delhi, India.

23. Reference Manual of American Academy of Pediatric Dentistry (2012-2013). Guide line on infant oral health care. Pediatr Dent; 34:132-136.

24. Reference Manual of American Academy of Pediatric Dentistry (2012-2013). Guide line on fluoride therapy. Pediatr Dent; 34:162-165.

25. Du M, Cheng N, Tai B, Jiang H, Li J, BianZ. Randomized controlled trial on fluoride varnish application for treatment of white spot lesion after fixed orthodontic treat ment. Clin Oral Investig 2012;16:463-468.

26. Lata S, Varghese NO, Varughese JM. Remine ralization potential of fluoride and amor phous calcium phosphate-casein phospho peptide on enamel lesions: An in vitro comparative evaluation. J Conserv Dent.

2010; 13: 42-46.

บทที่ Correction of Malocclusions in Cleft Patients

12

เนื้อหา

Correction of Malocclusions in Cleft Patients

ทันตกรรมจัดฟันรักษาเบื้องต้นในระยะชุดฟันผสม การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ทันตกรรมจัดฟันรักษาในระยะชุดฟันถาวร การรักษาร่วมกับสหทันตสาขา สรุป

มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

การสบฟันผิดปรกติในภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นผลจากปัจจัยพื้นฐานต่างๆ ที่มีอิทธิพลต่อลักษณะ ใบหน้า ความสัมพันธ์ของขากรรไกรและการสบฟันเช่นเดียวกับภาวะปรกติ อันได้แก่ (1) รูปแบบการเจริญ เติบโตตามธรรมชาติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า (nature of craniofacial type) (2) พัฒนาการของ การสบฟันภายใต้อิทธิพลของพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม (developing of malocclusion) และ (3) การผัน แปรทางชีวภาพ (biological variation) ความไม่สมบูรณ์ของลักษณะกายวิภาคและการทำาหน้าที่ของ ริมฝีปาก สันเหงือก และ/หรือเพดานที่มีรอยแยกถือเป็นพยาธิสภาพหนึ่งที่มีผลต่อพัฒนาการและความผันแปร ดังกล่าว นอกจากนี้การรักษาในขั้นตอนต่างๆ ตั้งแต่ระยะก่อนการขึ้นของฟันนำ้านมจนกระทั่งมีการขึ้นของ ฟันแท้ เช่น การจัดเรียงแนวสันเหงือกก่อนการผ่าตัดเย็บริมฝีปาก การผ่าตัดเย็บริมฝีปากและ/หรือเพดาน ตลอดจนการดูแลสุขภาพช่องปากและฟันของผู้ป่วย ล้วนมีผลต่อลักษณะและความรุนแรงของการสบฟัน

Correction of Malocclusions in Cleft Patients

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 165

ผิดปรกติ การแก้ไขการสบฟันจึงมีรายละเอียด แตกต่างกันไปในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่แต่ละ ราย แต่มีหลักการวิเคราะห์เหมือนกันและมีแนวทาง การวางแผนการรักษาใกล้เคียงกันโดยพิจารณา ถึงความรุนแรงและความผิดปรกติเฉพาะของผู้ป่วย แต่ละรายเป็นพื้นฐาน เช่นเดียวกับในผู้ป่วยทั่วไป การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติในบทนี้จะเน้นถึงการ รักษาทางทันตกรรมจัดฟันในผู้ป่วยที่เคยได้รับการ เย็ บ ริ ม ฝี ป ากและ/หรื อ เพดานแล้ วในขั้ น ตอนที่ ต่อเนื่องจากบทอื่น รวมถึงการรักษาทางทันตกรรม สาขาอื่นที่เกี่ยวข้อง พื้นฐานของความส�ำเร็จในการรักษาทางทันต กรรมจัดฟัน คือ การวินิจฉัยที่ถูกต้องและการวาง แผนการรักษาที่เหมาะสม ซึ่งต้องอาศัยการตรวจ การบันทึกข้อมูลและการวิเคราะห์ที่ถูกต้องครบถ้วน ซึ่งโดยทั่วไปประกอบด้วย 1. การสัมภาษณ์ประวัติ (case history) การสัมภาษณ์ประวัติ ท�ำให้ได้ข้อมูลเบื้องต้น ของผู้ป่วย เช่น เพศ ความสูง น�้ำหนัก รวมทั้งข้อมูล สุขภาพทั้งในอดีตและปัจจุบัน ตลอดจนทัศนคติของ ผู้ป่วยต่อการรักษา 2. การตรวจทางคลินิก (clinical examination) หมายถึง การตรวจภายนอกช่องปาก เช่น การ พิจารณาสุขภาพโดยทั่วไป ลักษณะใบหน้าและส่วน ประกอบของหน้า และการตรวจภายในช่องปาก ได้แก่ ฟัน เหงือก และเนื้อเยื่ออ่อน รวมถึงการตรวจ การเคลื่อนไหวของข้อต่อขากรรไกร (temporomandibular joints) และการท�ำงานของกล้ามเนื้อ ใบหน้าและช่องปาก (orofacial muscularfunction) 3. การวิเคราะห์ภาพรังสี (radiogram analysis) ภาพรั ง สี ที่ ใ ช้ วิ เ คราะห์ เ พื่ อ การรั ก ษาทาง ทันตกรรมจัดฟัน ประกอบด้วยภาพรังสีภายในและ 166 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ภายนอกช่องปาก ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความจ�ำเป็นและ ความเหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละรายไป โดยทั่วไป ได้แก่ ภาพรังสีปลายราก (periapical film) ภาพ รังสีพานอรามิก (orthopantomogram : OPG) ภาพรังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้าด้านข้าง (lateral cephalogram) และภาพรังสีข้อมือ (hand-wrist radiogram) เป็นต้น 4. การวิเคราะห์แบบจ�ำลองฟัน (model analysis) แบบจ�ำลองฟันทางทันตกรรมที่ดีและได้รับการ ตัดแต่งอย่างถูกต้อง จะช่วยให้การตรวจวิเคราะห์ การสบฟันถูกต้องและมีประสิทธิภาพมากขึ้น เป็น ข้อมูลสามมิติซึ่งไม่สามารถได้จากการตรวจทาง คลินิก ปัจจุบันมีการสร้างและวิเคราะห์แบบจ�ำลอง ฟันโดยอาศัยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ซึ่งยังมีการ พัฒนาอยู่อย่างต่อเนื่อง 5. ภาพถ่ายใบหน้าและฟันของผู้ป่วย (photo graph) ภาพถ่ายใบหน้าและฟันของผู้ป่วยเป็นบันทึก ที่ส�ำคัญที่ช่วยในการประเมินผู้ป่วยทั้งก่อนระหว่าง และหลังการรักษา ผลการตรวจและวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ จะถูก น�ำมาประมวลเพื่อให้ได้ค�ำวินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งน�ำ ไปสู่การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย แต่ละราย ขั้นตอนดังกล่าว อาจจะน�ำมาสรุปเป็น แผนภูมิง่ายๆ ดังนี้

การสัมภาษณ์ประวัติและการตรวจทางคลินิก ข้อมูลเพิ่มเติม

การวินิจฉัยเบื้องต้น การวิเคราะห์และวินิจฉัยขั้นสุดท้าย การวางแผนการรักษา การรักษา การประเมินผลและการคงสภาพ

ส�ำหรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ การเก็บ ข้อมูลที่ครบถ้วนโดยทีมสหวิทยาการในแต่ละช่วง อายุตั้งแต่วัยเด็กเป็นสิ่งส�ำคัญต่อการรักษา เพื่อ ประเมินพัฒนาการการเจริญและการเปลี่ยนแปลง โครงสร้างใบหน้า เพื่อประกอบการวางแผนการ รักษาที่เหมาะสม ข้อมูลเฉพาะที่ควรบันทึกไว้เพื่อ การรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน มีรายละเอียด ดังนี้ 1. รูปภาพใบหน้า เพื่อดูความสมมาตรและ ความสมดุลของส่วนประกอบต่างๆ ของใบหน้าและ ประเมิ น ลั ก ษณะรู ป หน้ า ว่ า เป็ น แบบใบหน้ า ยื่ น (prognathic face) ใบหน้าปรกติ (orthognathic face) หรือใบหน้าแบบหลุบ (retrognathic face) หรือเป็นแบบผสมโดยพิจารณาร่วมกับภาพรังสี กะโหลกศีรษะและใบหน้า แนวทางการถ่ า ยรู ป ภาพของผู ้ ป ่ ว ยขึ้ น กั บ วัตถุประสงค์ของการใช้งานตามความต้องการ ของทีมรักษา เช่น เพื่อประโยชน์ในการรักษาทาง

ศัลยกรรม ทันตกรรม การฝึกพูด เป็นต้น โดย ทั่วไปที่ควรเก็บบันทึก ประกอบด้วย ภาพนอก ช่องปาก อาทิ ใบหน้าด้านตรง ใบหน้าด้านขวา และซ้าย ใบหน้าที่ถ่ายมุมขึ้นจากคางและภาพใน ช่องปาก1 (รูปที่ 12-1) 2. ภาพรังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้า ได้แก่ ภาพรังสีพานอรามิกเพื่อดูพัฒนาการการสร้างและ การขึ้นของฟัน ภาพรังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้า ด้านข้างเพื่อดูความสัมพันธ์ของกระดูกใบหน้าด้านข้าง และการเอียงตัวของฟันหน้า ภาพรังสีอ๊อกคลูซอล โทโพแกรม (occlusal topogram) เพื่อตรวจดูความ กว้างของรอยแยกสันเหงือกและลักษณะของฟันซี่ ใกล้เคียงรอยแยก รวมถึงภาพรังสีอื่นๆ เช่น ภาพ รังสีกะโหลกศีรษะและใบหน้าด้านตรง (posteroanterior film) ภาพรังสีปลายรากตามความเหมาะสม ของผู้ป่วยแต่ละราย และตามแผนการรักษาใน แต่ละช่วงอายุ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 167

ภาพรังสีเหล่านี้ ใช้เพื่อประเมินลักษณะและ ความสัมพันธ์ขากรรไกรบน-ล่างทั้งสามมิติ คือ ในแนวหน้า-หลัง (sagittal) แนวดิ่ง (vertical) และแนวขวาง (transverse) โดยร่วมกับรูปหน้า และแบบจ�ำลองฟันของผู้ป่วย 3. แบบจ�ำลองฟัน เพื่อประเมินความรุนแรง ของการสบฟันผิดปรกติ และสภาวะช่องว่างของแนว โค้งการสบฟัน (dental space condition) 4. บันทึกสุขภาพอวัยวะช่องปาก และการ ท�ำงานของกล้ามเนื้อรอบช่องปาก หมายถึง การ ตรวจว่ามีความผิดปรกติใดๆ ของอวัยวะเหล่านั้น หรือไม่ เช่น - ความสมบูรณ์ของอวัยวะปริทันต์และเนื้อ เยื่อรอบช่องปาก รวมถึงลักษณะกายวิภาคหลักการ ผ่าตัดว่าปรกติหรือไม่ - มีการขัดขวางพัฒนาการการสบฟันปรกติ หรือไม่ เช่น การสูญเสียฟันน�้ำนมไปก่อนก�ำหนด ท�ำให้ฟันแท้ขึ้นผิดต�ำแหน่งหรือขึ้นไม่ได้เนื่องจาก การเคลื่อนเข้าหาช่องว่างของฟันแท้ที่อยู่ถัดไปทาง ด้านหลัง - มีการท�ำงานผิดปรกติของกล้ามเนื้อช่องปาก และใบหน้าหรือไม่ เช่น การสบเยื้องของขากรรไกร ล่าง (mandibular displacement) เนื่องจากการ กีดขวางการสบฟัน (occlusal interference) ท�ำให้ ขากรรไกรล่างยื่นไปด้านหน้าขณะสบฟันเกิดฟัน สบไขว้ รวมถึงการเคลื่อนผิดปรกติของขากรรไกร ขณะอ้าปากและหุบปาก (mandibular deviation) และความผิดปรกติของข้อต่อขากรรไกร ข้อมูลรูปภาพของผู้ป่วยควรมีการบันทึกตั้งแต่ เริ่มให้การรักษา คือ ตั้งแต่วัยทารก ส่วนข้อมูลที่ อื่นๆ ข้างต้นควรท�ำการเก็บเป็นระยะตั้งแต่ก่อน ให้การรักษา คือ ประมาณ 6 ปี จนกระทั่งการ 168 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

รักษาเสร็จสิ้น ซึ่งโดยทั่วไปประมาณช่วงอายุ 1620 ปี โดยพิจารณาตามความเหมาะสมและความ จ�ำเป็นของข้อมูล อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่ครบถ้วน สมบูรณ์จะเป็นประโยชน์ในการตัดสินใจและวาง เป้าหมายในการรักษาได้ชัดเจนขึ้น เนื่องจากสาเหตุ ของความผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณใบหน้าส่วนกลาง มีส่วนน้อย ที่เกิดจากการเจริญผิดปรกติของขากรรไกรล่าง อันเกี่ยวเนื่องกับปัจจัยทางพันธุกรรม การวิเคราะห์ ข้อมูลของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตั้งแต่วัยเด็กจะเป็น ประโยชน์ในการคาดคะเนความรุนแรงของการ สบฟันผิดปรกติ และลักษณะใบหน้าเมื่อผู้ป่วยหยุด การเจริญเติบโตแล้ว ท�ำให้สามารถวางแผนการ รักษาได้อย่างมั่นใจมากขึ้นว่าควรจะให้การรักษา อะไร ในช่วงอายุใด และควรชะลอในช่วงอายุใด เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกเบื่อหน่ายกับการรักษาที่ ได้รับ มากมายเพื่อแก้ไขอวัยวะส่วนต่างๆ มาตั้งแต่แรก เกิด ซึ่งจะส่งผลให้ความร่วมมือของผู้ป่วยลดลง จนกระทั่งปฏิเสธการผ่าตัดขากรรไกรหรือแม้กระทั่ง การจัดฟันเพื่อแก้ไขการสบฟันผิดปรกติแบบที่สาม ชนิดรุนแรงและยอมรับรูปหน้าและการสบฟันผิด ปรกติดังกล่าวแทน ดังนั้นการวางแผนการรักษา ควรค�ำนึงถึงประวัติการรักษาอันยาวนาน ความ พร้อมของผู้ป่วยและทีมแพทย์ในด้านต่างๆ และที่ ส�ำคัญที่สุด คือ ความต้องการของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วย อาจกังวลกับการพูดไม่ชัด จมูกไม่สวย หรือการมี ช่องว่างบริเวณฟันหน้ามากกว่าการสบฟันผิดปรกติ เพราะลักษณะเหล่านั้นมีผลกระทบโดยตรงต่อการ ด�ำเนินชีวิตปรกติในสังคมของผู้ป่วย ความเข้าใจ ระหว่างผู้ป่วยและทีมแพทย์จึงเป็นสิ่งจ�ำเป็นเพื่อให้ การรักษาประสบความส�ำเร็จและผลเป็นที่น่าพอใจ มากที่สุด

ก. ใบหน้าด้านขวา

ข. ใบหน้าตรง

ค. ใบหน้าด้านซ้าย

ง. มุมเงยเพื่อดูความสมมาตรของจมูก โหนกแก้ม ริมฝีปาก และขากรรไกรล่างเทียบกับแนวกึ่งกลาง ใบหน้า

จ. มุมเงยเพื่อดูรูปร่างและความสมมาตรของจมูก และริมฝีปากทั้งสองด้าน

ฉ. ลักษณะริมฝีปากขณะยิ้ม

ช. ลักษณะริมฝีปากขณะท�ำงาน เช่น การผิวปาก

รูปที่ 12-1 ก-ฏ ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การท�ำงานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 169

ซ. ฟันบน แนวโค้งฟันบนและรอยเย็บเพดาน

ฌ. ฟันล่างและแนวโค้งฟันล่าง

ญ. การสบฟันด้านหน้า

ฎ. เพดานอ่อน รอยแยกหรือรอยเย็บต่างๆ

ฏ. การสบฟันด้านขวา

ฐ. การสบฟันด้านซ้าย

รูปที่ 12-1 ก-ฏ ตัวอย่างการเก็บบันทึกภาพใบหน้า การท�ำงานของกล้ามเนื้อริมฝีปาก ลักษณะ เพดานและฟันของผู้ป่วย (ต่อ)

170 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การรักษาการสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ควรพิจารณาให้เหมาะสมตามความ จ�ำเป็นในแต่ละช่วงอายุ โดยให้เหมาะกับพัฒนาการ การเจริญของโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันของ ผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้มีหลักการพื้นฐานเช่นเดียวกับ การรักษาในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ คือ (1) การตรวจวินิจฉัยที่ถูกต้องสมบูรณ์ และ (2) การวางแผนการรักษาและวิธีการรักษาที่ถูกต้อง ตามหลักชีวกลศาสตร์ โดยค�ำนึงถึงความร่วมมือ ของผู้ป่วยและประโยชน์ที่จะได้รับ เป้าหมายการ รักษาจะสัมพันธ์กับความผิดปรกติตั้งแต่แรกเกิดของ กะโหลกศีรษะและใบหน้า (craniofacial anomaly) และลักษณะผิดรูปที่เกิดภายหลัง (postnatal deformity) อันเป็นผลจากปัจจัยต่างๆ โดยเฉพาะผลของ แรงดึงรั้งของแผลผ่าตัด นอกจากนี้การตอบสนอง ของเนื้อเยื่อและความร่วมมือที่แตกต่างกันในผู้ป่วย แต่ละคนก็มีผลต่อการคาดคะเนความส�ำเร็จของ การรักษา ดังนั้นผลการรักษาระยะยาวในผู้ป่วย กลุ่มนี้จึงมีความผันแปรมาก และสัมพันธ์กับความ รุนแรงของรอยแยกและการรักษาที่ได้รับก่อนหน้า ซึ่งส่งผลต่อลักษณะผิดปรกติของโครงสร้างกะโหลก ศี ร ษะและใบหน้ า ที่ ป รากฏซ้ อ นทั บ รู ป แบบการ เจริญของผู้ป่วยหากไม่เกิดภาวะผิดปรกติดังกล่าว โดยเฉพาะผลต่ อ การเจริ ญ น้ อ ยกว่ า ปรกติ ข อง ขากรรไกรบน (maxillary hypoplasia) ส่งผลให้ เกิดการสบฟันผิดปรกติ ที่พบมักได้แก่ - การสบไขว้ฟันหน้า (anterior crossbite) - การสบไขว้ฟันหลัง (posterior crossbite) - การสบลึกฟันหน้า (anterior deep bite) - ความผิดปรกติของรูปร่าง จ�ำนวน และ ต�ำแหน่งฟัน ได้แก่ ฟันตัดบนซี่ข้างมีรูปร่างผิดปรกติ (peg-shape) ฟันหาย ฟันเกิน ฟันซ้อนเก เป็นต้น (ดังรายละเอียดในบทที่ 10)

การรั ก ษาทางทั น ตกรรมจั ด ฟั น เพื่ อ แก้ ไ ข ลักษณะผิดปรกติดังกล่าว ในที่นี้จะพิจารณาแบ่ง เป็น 2 ระยะคือ (1) ระยะชุดฟันผสม คือ ช่วงอายุ ประมาณ 8-11 ปี และ (2) ระยะชุดฟันถาวร คือ ช่วงอายุประมาณ 12 ปี ขึ้นไป มีรายละเอียด ดังนี้ 1. ทันตกรรมจัดฟันรักษาเบื้องต้น (interceptive orthodontics) ในระยะชุดฟันผสม ระยะชุดฟันผสม (mixed dentition) ในภาวะ ที่มีรอยแยกของสันเหงือกและกระดูกเพดานมักพบ การสบไขว้ฟัน หน้าอันเนื่องมาจากต�ำแหน่งและ การเอียงตัวของฟันผิดปรกติ ฟันเขี้ยวบนบริเวณ รอยแยกไม่สามารถขึ้นได้ตามปรกติ รวมถึงการสบ ไขว้ฟันหลังด้านเดียวหรือสองด้าน ซึ่งอาจพบร่วมกับ การสบก่อนต�ำแหน่งก�ำหนด (premature contact) ท�ำให้ขากรรไกรล่างถูกบังคับให้ไถลไปทางด้านหน้า (anterior displacement) และด้านข้าง (lateral displacement) ก่อนกัดสบเช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วย ปรกติ (รูปที่ 12-11 ญ) นอกจากนี้ การเจริญน้อย กว่าปรกติของขากรรไกรบนทั้งแนวหน้า-หลังและ แนวดิ่ง อาจมีผลให้ขากรรไกรล่างเจริญหมุนมา ทางด้านหน้าแบบทวนเข็มนาฬิกาปรากฏเป็นความ สัมพันธ์ของขากรรไกรชนิดที่สาม (class III skeletal relationship) ทันตกรรมจัดฟันรักษาเบื้องต้นใน ระยะนี้มีจุดประสงค์เพื่อช่วยให้ฟันเขี้ยวบนขึ้นได้ ตามปรกติ อาจเริ่มแก้ไขต�ำแหน่งและการเอียงตัวของ ฟันหน้าบน รวมถึงกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน หากมีข้อบ่งชี้ นั่นคือ พยายามปรับปัจจัยสิ่งแวดล้อม (environmental factor) ซึ่งเป็นสาเหตุส�ำคัญ ประการหนึ่งของการเจริญและการสบฟันผิดปรกติ นอกเหนือจากปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factor) ดังนั้น เป้าหมายของการรักษาในขั้นตอนนี้ คือ 1. สร้างความสมมาตรของแนวโค้งขากรรไกร บน เพื่อเตรียมการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (รายละเอียด บทที่ 8) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 171

2. กระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน เพื่อ แก้ไขหรือลดความรุนแรงของการสบฟันผิดปรกติ แบบที่สามเนื่องจากการเจริญน้อยกว่าปรกติของ ขากรรไกรบน รวมถึงแก้ไขต�ำแหน่งฟันหน้าบนให้ ฟันขึ้นได้ปรกติ ในกรณีที่ประเมินแล้วว่ามีการเจริญ ของใบหน้าในแนวดิ่งปรกติหรือน้อยกว่าปรกติ การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนมีแนว ทางการรักษาทั่วไป คือ ปรับการเจริญบริเวณรอย ประสานกระดูก (sutural growth) ของขากรรไกร บนและกระดูกใบหน้าส่วนกลางบริเวณใกล้เคียง (maxillary complex) โดยขยายขากรรไกรบน (orthopedic expansion) ตรงรอยประสานกลาง กระดูกเพดาน (median palatal suture) ร่วมกับ กระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนมาทางด้านหน้า (maxillary protraction) การขยายอาศัยเครื่องมือ ติดแน่น เช่น ไบ ฮีลิกซ์ (bi helix) ควอด ฮีลิกซ์ (quad helix) แคป สปรินท์ (cap splint) {ส�ำหรับ ผู้ป่วยอายุน้อยหรือระยะแรกของชุดฟันผสม โดย เฉพาะในภาวะที่มีรอยแยกของสันเหงือกและเพดาน อยู่แล้ว ขนาดแรงจากอุปกรณ์ดังกล่าวก็เพียงพอ2} หรือสกรูไฮแลกซ์ (Hyrax screw) ซึ่งให้แรงมากกว่า ตามด้วยเครื่องมือกระตุ้นการเจริญของขากรรไกร บนมาทางด้านหน้า เช่น เฟซมาสก์ (facemask) (รูปที่12-3) หรือ ใช้สกรูขยายขากรรไกรบนแบบ สลับร่วมกับสปริงในช่องปาก (รูปที่ 12-6 และ 12-7) เช่นเดียวกับที่ ใช้ในผู้ป่วยทันตกรรมจัดฟัน ทั่วไป โดยเชื่อว่าการขยายดังกล่าวจะท�ำลายการ เชื่อมกันของกระดูกตรงรอยประสานจะท�ำให้แรง กระตุ้นการเจริญขากรรไกรบนมาทางด้านหน้ามี ประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้การขยายท�ำให้แนว โค้งขากรรไกรทางด้านหน้ากว้างขึ้นโดยเฉพาะก่อน 172 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ที่ฟันตัดหน้าแท้จะขึ้นเต็มที่ เป็นการเตรียมพื้นที่ให้ ฟันเหล่านี้ขึ้นได้ในต�ำแหน่งและการเอียงตัวปรกติ ท�ำให้ฟันหน้าบนสบอยู่หน้าต่อฟันหน้าล่างภายหลัง การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกร ช่วยให้ผลการ รักษาเสถียรขึ้น วิธีการนี้ยังเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพ การหายใจทางจมูก ท�ำให้ช่องว่างระหว่างขากรรไกร (intermaxillary space) มากขึ้น เอื้อให้ลิ้นอยู่ใน ต�ำแหน่งปรกติ ส�ำหรับผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ แบบสมบูรณ์สองด้านซึ่งไม่มีรอยประสานกลาง กระดูกเพดานก็ใช้หลักการเดียวกันนี้ การเลือกเครื่องมือขยายพิจารณาจากการ เปรียบเทียบความกว้างแนวโค้งฟัน บนและล่าง ก่อนการขยาย ด้วยการประกบรอยพิมพ์ฟัน ณ ต�ำแหน่งที่ประมาณว่าได้การสบเหลื่อมฟันปรกติ ในแนวหน้าหลัง (normal overjet) โดยก�ำหนดให้ ฟันหน้าเรียงตัวปรกติ ที่ต�ำแหน่งนี้มักพบว่าแนวโค้ง ฟันบน (maxillary dental arch) มีความแคบทาง ด้านหน้า (anterior collapse) ในขณะที่ด้านหลัง ค่อนข้างปรกติ คือ มีระยะห่างระหว่างฟันเขี้ยว (intercanine width) น้อยกว่าปรกติ แต่มีระยะ ห่างระหว่างฟันกราม (intermolar width) ใกล้เคียง ปรกติหรือน้อยกว่าเล็กน้อย หากต้องการขยายเฉพาะ ส่วนด้านหน้าของแนวโค้งฟันควรใช้เครื่องมือ เช่น ไบ ฮีลิกซ์ หากต้องการขยายทั้งบริเวณฟันหน้า และฟันหลังอาจใช้ควอด ฮีลิกซ์ โดยให้แรงกระท�ำ ประมาณ 200 กรัม/ด้าน3 และสามารถท�ำการขยาย ในปริมาณที่แตกต่างกันได้ระหว่างบริเวณฟันหน้า และฟันหลัง ลักษณะเช่นนี้ ไม่สามารถควบคุมได้ หากท�ำการขยายด้วยสกรูไฮแรกซ์ (Hyrax screw) ในกรณีที่ตัวฟันกรามสั้นมาก อาจใช้แคป สปรินท์ เพื่อเพิ่มการยึดแน่น (ตัวอย่างในบทที่ 8) การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนมา ทางด้านหน้าด้วยเครื่องมือเช่น เฟซมาสก์ ต้องใช้แรง

ขนาดมากกว่าที่ใช้เพื่อการเคลื่อนฟัน (orthpaedic force) โดยให้ทิศทางของแรงกระท�ำผ่านหรือใกล้ เคียงกับจุดศูนย์กลาง (center of resistance) ของ ขากรรไกรบนมากที่สุด4,5 อย่างไรก็ตาม ต�ำแหน่ง ของจุดศูนย์กลางดังกล่าวสัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ โดยเฉพาะจ�ำนวนฟันที่เหลืออยู่ โดยทั่วไปตามแนว คิดในการเคลื่อนฟันทางทันตกรรมจัดฟัน ในกรณีที่ มีฟันแท้บนขึ้นปรากฏครบทุกซี่ จะถือว่าจุดดังกล่าว อยู่บริเวณใกล้ปลายรากฟันระหว่างฟันกรามน้อย ซี่ที่สองและฟันกรามแท้ซี่ที่หนึ่ง ส�ำหรับกรณีชุดฟัน ผสมหรือชุดฟันถาวรที่มีฟันหายไปบางซี่ การก�ำหนด จุดดังกล่าวให้ถูกต้องเที่ยงตรงท�ำได้ยาก ในทาง ปฏิบัติจึงประมาณ โดยก�ำหนดทิศทางของแรงดึง จากยางทางทันตกรรมจัดฟัน (elastic) ที่คล้อง จากเฟซมาสก์ภายนอกปากมายังตะขอเกี่ยวภายใน ปาก ท�ำมุมประมาณ 10 องศา กับระนาบกัดสบ (occlusal plane) (รูปที่ 12-2 ค และ 12-3 ซ) ตะขอเกี่ ย วภายในช่ อ งปากนี้ เ ป็ น ส่ ว นหน้ า ของ เครื่องมือขยายขากรรไกร ซึ่งท�ำจากลวดโลหะไร้ สนิมแบบกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.0 มิลลิเมตร เชื่อมติดกับแบนด์ที่ยึดติดบนฟันกรามน�้ำนมซี่ที่ สองด้านซ้ายและขวา หรืออาจยึดอยู่บนฟันกราม แท้ซี่แรกหากความยาวของตัวฟันมากพอ เครื่องมือ ออกแบบให้ลวดสัมผัสกับผิวด้านใกล้ลิ้นของฟัน หลังและยาวไปถึงฟันเขี้ยวน�้ำนมบนซึ่งถูกยึดด้วย แบนด์เช่นกันเพื่อเพิ่มการยึดแน่นของเครื่องมือ ส่วนปลายสุดของลวดจากบริเวณนี้จะถูกดัดโค้งงอ เพื่อให้สามารถคล้องยางไปยังเฟซมาสก์ได้ (รูปที่ 12-2 ก) แนวแรงที่ผ่านใกล้เคียงจุดศูนย์กลาง ดังกล่าวมากที่สุดจะท�ำให้ขากรรไกรบนเคลื่อนมา ทางด้านหน้าโดยระนาบกัดสบไม่เปลี่ยนแปลงจาก เดิมมากนัก ลดการเกิดฟันสบเปิดทางด้านหน้า (anterior open bite) ในภายหลังเมื่อเปรียบเทียบ กับการใช้ยางดึงโดยตรงที่ฟันกราม ซึ่งจะท�ำให้เกิด

การยื่นยาวของฟันหลังและระนาบกัดสบเอียงลง ทางด้านหลังเป็นผลให้ขากรรไกรล่างถูกบังคับให้ หมุนลงตามเข็มนาฬิกา ถึงแม้ลักษณะเช่นนี้จะท�ำให้ รูปหน้าด้านข้างดูดีขึ้น ความรุนแรงของความสัมพันธ์ ของขากรรไกรแบบที่สามลดลง แต่ขณะเดียวกัน ก็ท�ำให้ความยาวใบหน้าด้านหน้าส่วนล่าง (lower anterior facial height) เพิ่มขึ้น และค่าสบเหลื่อม ฟันหน้าแนวดิ่ง (overbite) ลดลง ปริมาณการสบ เหลื่อมนี้มีผลต่อความเสถียร (stability) ภายหลัง การรักษา เนื่องจากฟันหน้าล่างจะท�ำหน้าที่พยุงฟัน หน้าบนไว้ ป้องกันไม่ให้เกิดการกลับคืน (relapse) ของฟันหน้าสบไขว้ หลังการรักษาจึงยังควรมีการ สบเหลื่อมที่พอดี ตั ว อย่ า งการขยายและกระตุ ้ น เจริ ญ ของ ขากรรไกรบนร่วมกับการติดเครื่องมือบางส่วน เพื่อแก้ไขการเรียงตัวฟันหน้าบนแสดงดังรูปที่ 12-3 การแก้ไขความผิดปรกติของการสบฟันและ ความสัมพันธ์ของกระดูกขากรรไกรในระยะแรกนี้ ได้ ผ ลดี ที่ สุ ด เมื่ อ ท�ำก่ อ นระยะการเจริ ญ สู ง สุ ด (growth spurt) ของผู้ป่วย มีรายงานว่าการแก้ไข กระดูกใบหน้าและต�ำแหน่งฟันตั้งแต่ระยะวัยเด็ก (early dentofacial orthopaedic and orthodontic treatment)6,7 หรือการใช้เครื่องมือต่างๆ เพื่อปรับ การท�ำงานของกล้ามเนื้อลิ้นและริมฝีปาก8 เพื่อให้ เกิดความสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณรอบๆ อาจ จะช่วยลดความรุนแรงหรือป้องกันการสบฟันผิด ปรกติแบบที่สามได้

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 173

ก. เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์ที่ยึดบนฟันเขี้ยวน�้านมบน และฟันกรามน�้านมบน ด้านหน้าโค้งงอเพื่อใช้คล้อง ยางไปยังเฟซมาสก์

ข. เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์ที่ยึดบนฟันน�้านมบนและ อาจร่วมกับการจัดฟันหน้าโดยการติดแบร็กเก็ตบน ฟันตัดบนซี่กลาง

ทิศทาง แรงดึงยาง ระนาบ กัดสบ ค. ทิศทางแรงดึงยางจากตะขอในช่องปากไปยังเฟซ มาสก์ท�ามุม 10 องศา กับแนวกัดสบ กรณีความ สัมพันธ์ขากรรไกรแนวดิ่งปรกติ

ง. ทิศทางแรงดึงยางท�ามุม 15-20 องศา กับแนว กัดสบ กรณีความสัมพันธ์ขากรรไกรแนวดิ่งมากกว่า ปรกติ

รูปที่ 12-2 ค-ง เครื่องมือควอด ฮีลิกซ์และทิศทางแรงดึงยางจากในช่องปากไปยังเฟซมาสก์

174 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา

ค. แนวฟันบนก่อนรักษา ระยะฟันชุดผสม

ง. แนวฟันล่างก่อนรักษา ระยะฟันชุดผสม

จ.-ฉ. การสบฟันก่อนรักษา : ทั้งฟันหน้าและฟันหลังสบไขว้ ฟันหน้าสบลึก รูปที่ 12-3 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 175

ช. การใส่เฟซมาสก์

ซ. แนวแรงยางดึงจากเฟซมาสก์ท�ำมุม 10˚ กับแนวสบฟัน

ฌ. แนวฟันบนที่ขยายด้วยควอด ฮีลิกซ์ก่อน ใช้เฟซมาสก์

ญ. การสบฟันหลังใช้เฟซมาสก์

ฎ. แก้ไขการเอียงตัวฟันด้วยเครื่องมือติดแน่น

ฏ. ได้การสบเหลื่อมฟันหน้าปรกติ

รูปที่ 12-3 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ (ต่อ) 176 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฐ.-ฑ. ก่อนรักษา : ขากรรไกร บนและฟันหน้าบนอยู่หลังกว่า ปรกติเมื่อเทียบกับกระดูกฐาน ศีรษะด้านหน้า

ฒ.-ณ. ผลการใช้เฟซ มาสก์และ เครื่องมือติดแน่นฟันหน้า : ขา กรรไกรบนมี ต� ำ แหน่ ง มาทาง ด้านหน้ามากขึ้นเมื่อเทียบกับ กระดูกฐานศีรษะด้านหน้า ฟัน หน้าบนยื่นเล็กน้อยขณะที่ปลาย ฟันหน้าล่างถูกกดเข้าด้านในสู่ แนวแกนปรกติ ได้การสบเหลื่อม ฟันหน้าปรกติ ด.-ต. หลังการใช้เฟซมาสก์ 1 ปี : ความยื่นของฟันหน้าบนลดลง การสบเหลื่ อ มฟั น หน้ า ลดลง เนื่องจากการเจริญมาด้านหน้า ของขากรรไกรล่าง

รูปที่ 12-3 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยเฟซมาสก์ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 177

โดยทั่วไป การปรับโครงสร้างขากรรไกรบน ดังกล่าวแนะน�ำให้ท�ำก่อนที่ชิ้นกระดูกโดยเฉพาะ กระดูกเพดานด้านซ้ายและขวาจะเชื่อมติดกันอย่าง สมบูรณ์เพื่อให้ได้ผลการรักษาดีที่สุด เนื่องจากการ เจริญบริเวณดังกล่าวพบได้มากที่อายุประมาณ 6-7 ปี และจะค่อยๆ ลดลงหลังจากนี้ ดังนั้นจึงแนะน�ำให้ ท�ำการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนเมื่อผู้ป่วย มีอายุประมาณ 7-8 ปี และอาจพิจารณาติดแบร็ก เก็ต (bracket) ที่ฟันหน้าบนร่วมด้วย (รูปที่ 12-2 ข) โดยใช้แรงยางดึงขนาดประมาณ 350-450 กรัม ต่อข้าง3,5,9 และใส่อย่างต่อเนื่องเป็นเวลาประมาณ 10-12 ชั่วโมง ต่อวัน5 หรือ 12 ชั่วโมง ต่อวัน9 (บาง ต�ำรา 14-16 ชั่วโมง ต่อวัน) ในรายที่มีความผิด ปรกติรุนแรง อาจพิจารณาเริ่มการรักษาตั้งแต่อายุ 6 ปี เพื่อช่วยให้ฟันตัดแท้บนขึ้นสู่ต�ำแหน่งปรกติ ได้ตามธรรมชาติ (spontaneous eruption) เกิด การสบเหลื่อมฟันหน้าแนวหน้าหลัง (overjet) และ แนวดิ่ง (overbite) ที่ปรกติ การรักษาที่เริ่มภายหลัง ระยะที่ มี อั ต ราการเจริ ญ สู ง สุ ด ของบริ เ วณรอย ประสานขากรรไกรบน เช่น เริ่มเมื่ออายุ 10 ปี พบว่า จะเกิดผลที่ฟันและกระดูกเบ้าฟัน (dentoalveolar effect) มากกว่าที่จะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ กระดูก (skeletal effect) ทั้งนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลง ที่ฟันและกระดูกเบ้าฟัน (dentoalveolar effect) มากกว่าที่กระดูก (skeletal effect)3,5 นอกจากนี้ การศึกษาเปรียบเทียบค่า SNA ที่เพิ่มขึ้นในเด็กที่ ไม่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อเริ่มการรักษาที่ อายุเฉลี่ย 8 ปี 11 ปี และ 13 ปี พบค่าดังกล่าว เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในสองกลุ่มแรก ขณะที่การเปลี่ยน แปลงไม่ชัดเจนนักในกลุ่มสุดท้าย ชี้ ให้เห็นว่าการ รักษาควรเริ่มตั้งแต่ก่อนหรือในระยะที่มีอัตราการ เจริญสูงสุด10 178 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนเห็นว่าในทางปฏิบัติมัก มีข้อจ�ำกัดเรื่องความร่วมมือและความพร้อมของ ผู้ป่วยและผู้ปกครอง นั่นคือ หากไม่สามารถให้ ผู้ป่วยอายุน้อยใส่เครื่องมือกระตุ้นการเจริญของ ขากรรไกรได้ อาจพิจารณาการรักษาอีกแนวทางหนึ่ง คือ ท�ำการจัดเตรียมแนวโค้งขากรรไกรบนและการ ปลูกกระดูกเบ้าฟันก่อนเพื่อให้ฟันขึ้น (รายละเอียด บทที่ 8) จากนั้นจึงท�ำการกระตุ้นการเจริญของ ขากรรไกรบนและแก้ไขการสบฟันเป็นขั้นตอนต่อไป นอกจากนี้ สถานการณ์ปัจจุบันของการดูแล ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ในประเทศไทย ยังมีผู้ป่วย อีกจ�ำนวนมากที่ ไม่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง เป็นระบบตั้งแต่แรกเกิดเนื่องด้วยเหตุปัจจัยต่างๆ จึงมักจะขาดการติดต่อกับทันตแพทย์ ท�ำให้ไม่ได้ รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันตามจังหวะเวลา ที่เหมาะสมหรือช้ากว่าที่ควร เช่น ตัวอย่างผู้ป่วย รูปที่ 12-4 ซึ่งมีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านซ้าย มา พบทันตแพทย์จัดฟันเมื่อฟันเขี้ยวด้านที่มีรอยแยก ขึ้นแล้ว ร่วมกับมีการหายแต่ก�ำเนิดของฟันตัดบน ซี่ข้างด้านเดียวกัน มีความกว้างของแนวโค้งฟัน โดยเฉพาะส่วนหน้าน้อยกว่าปรกติ (constrictedarch) ท�ำให้มีฟันหน้าสบไขว้ (anterior crossbite) และ มีการสบก่อนก�ำหนด (premature contact) ที่ฟัน ตัดซี่กลาง จึงได้ท�ำการรักษาโดยเริ่มจากการขยาย ความกว้างแนวโค้งฟันด้วยเครื่องมือที่ออกแบบคล้าย ตัวอักษรดับบลิว (W-arch) เพื่อเน้นการขยายแนว โค้งฟันทางด้านหน้า ก่อนจะให้ผู้ป่วยใส่เครื่องมือ เฟซมาสก์ (facemask) ร่วมด้วยเพื่อแก้ไขการสบ ไขว้ฟันหน้า โดยให้ใส่เฟซมาสก์อย่างต่อเนื่องทุกวัน วันละ 12-14 ชั่วโมง จนได้การสบเหลื่อมที่ฟันตัด ซี่กลางเป็นบวก (positive overjet) จึงต่อเนื่องด้วย เครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นเพื่อจัดเรียงฟันบนที่มี

ต�ำแหน่งผิดปรกติให้ได้แนวการสบฟันที่ ใกล้เคียง ปรกติมากขึ้นก่อนส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัดปลูก กระดูกเบ้าฟัน พร้อมทั้งลดเวลาการใส่เฟซมาสก์ ลงเป็น 10 ชั่วโมง ต่อวัน ก่อนจะให้การรักษาด้วย เครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นทั้งปากต่อไป การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน จ�ำเป็น ต้องท�ำด้วยความระมัดระวัง ต้องค�ำนึงถึง (1) อายุ ผู้ป่วย (2) ความรุนแรงของการเจริญน้อยกว่าปรกติ ของขากรรไกรบน (3) ทิศทางแนวแรง และ (4) ทิศทางการเจริญของขากรรไกรล่าง ดังนี้ 1. อายุผู้ป่วย การดัดแปรการเจริญเติบโต (growth modification) มีจุดประสงค์เพื่อปรับความสัมพันธ์ของ ขากรรไกรบน-ล่างให้ปรกติ จากนั้นอาศัยการเจริญ ตามธรรมชาติที่เหลือช่วยคงลักษณะใบหน้าและ ขากรรไกรที่แก้ไขได้ เนื่องจากอัตราการเจริญหลังคลอดพบมาก ที่สุดในระยะฟันน�้ำนม ดังนั้น การดัดแปรการเจริญ จะประสบผลส�ำเร็จมากที่สุดด้วยระยะเวลาอันสั้น ในช่วงอายุประมาณ 4-6 ปี อย่างไรก็ตาม การเริ่ม การรักษาในเด็กเล็กมีปัญหาที่ควรค�ำนึงถึงหลาย ประการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความร่วมมือของเด็ก ในการใส่เครื่องมือ ทิศทางและปริมาณการเจริญ ตามธรรมชาติที่ถูกก�ำหนดโดยพันธุกรรมซึ่งอาจ ท�ำให้เกิดความผิดปรกติเดิมได้อีก (relapse) ท�ำให้ ต้องให้การรักษาซ�้ำในระยะชุดฟันผสมและ/หรือ ชุดฟันถาวร ซึ่งเป็นจังหวะที่ต้องการความร่วมมือ ของผู้ป่วยอย่างเต็มที่แต่ผู้ป่วยอาจเบื่อหน่ายกับ การรักษาที่ยาวนาน ดังนั้นในทางปฏิบัติ จึงมักเริ่มการรักษาในระยะ หลังของชุดฟันผสมหรือก่อนสิ้นสุดช่วงอัตราการ

เจริญสูงสุดในระยะวัยรุ่น (adolescent growth spurt) ยกเว้นผู้ป่วยที่มีความผิดปรกติรุนแรง เช่น ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ อาจพิจารณาให้การ รักษาเร็วขึ้นโดยเฉพาะในเพศหญิงซึ่งเริ่มและหมด การเจริญเร็วกว่าเพศชาย 2. ความรุนแรงของการเจริญน้อยกว่าปรกติ ของขากรรไกรบน การเจริญน้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบน ในแนวหน้า-หลังและแนวดิ่งมีผลต่อต�ำแหน่งของ ขากรรไกรล่างให้หมุนไปด้านหน้ามากกว่าปรกติ ดังนั้น ลักษณะใบหน้าด้านข้างเว้าหรือคางยื่นที่ สัมพันธ์กับขากรรไกรล่างมักเป็นผลของต�ำแหน่ง ขากรรไกรมากกว่าปริมาณการเจริญ 3. ทิศทางของแนวแรง ให้ทิศทางของแรงผ่านจุดหมุนของขากรรไกร บนหรือใกล้เคียงมากที่สุด เพื่อให้ขากรรไกรบน เจริญมาทางด้านหน้าและลงด้านล่าง (forward downward) ตามทิศทางปรกติ หากแนวแรงอยู่หลัง ต่อจุดหมุนของขากรรไกรบน เช่น การคล้องยาง จากฟันกรามบน ท�ำให้ฟันหลังบนถูกดึงลงด้านล่าง และระนาบการสบฟันเอียงลงทางด้านหลัง ซึ่งมีผล ตามท�ำให้ขากรรไกรล่างหมุน (autorotation) ตาม เข็มนาฬิกาลงด้านล่างและไปด้านหลังด้วย ท�ำให้ ความยาวใบหน้าเพิ่มขึ้นมากและอาจท�ำให้ฟันหน้า สบเปิด (anterior openbite) 4. ทิศทางการเจริญของขากรรไกรล่าง ในกรณี ที่ ผู ้ ป ่ ว ยมี ทิ ศ ทางการเจริ ญ ของ ขากรรไกรล่างมาทางด้านหน้าและลงด้านล่างตาม ปรกติ ผลลัพธ์ของการกระตุ้นการเจริญจะท�ำให้ รูปหน้าดีขึ้น แต่หากผู้ป่วยมีรูปแบบการเจริญของ ขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ (open vertical configuration หรือ high angle) เช่น มีทิศทาง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 179

ก.-ค. ใบหน้าด้านตรงและด้านข้างก่อนรักษา : ใบหน้าสมมาตร มีรอยแผลเป็นที่ริมฝากบนด้านซ้าย

ง. มุมเงย : ฐานจมูกด้านซ้ายแบนต�ำ่ ลงกว่าด้านขวา ที่ปรกติ

จ. ความสมมาตรของจมูก โหนกแก้ม ริมฝีปากและ ขากรรไกรล่างเทียบกับแนวกึ่งกลางใบหน้า

ฉ.-ช. แนวฟันบนและล่างก่อนรักษา : มีรอยแยกสันเหงือกบนด้านซ้าย ความกว้างด้านหน้าแนวโค้งฟันบน แคบกว่าปรกติขณะที่แนวโค้งฟันล่างปรกติ และมีฟันซี่ #22 และ # 35 หายแต่ก�ำเนิด รูปที่ 12-4 ก-ธ ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่น ในระยะฟันแท้ 180 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ซ.-ฌ. มีฟันสบก่อนก�ำหนด ที่ฟันตัดซี่กลาง และมีฟันหน้าสบไขว้เมื่อกัดสบเต็มที่

ญ.-ฎ. การสบฟันด้านขวาก่อนรักษา

ฏ-ฐ. การสบฟันด้านซ้ายก่อนรักษา : สังเกตฟันหน้าล่างงุ้มเข้าด้านใกล้ลิ้น แสดงถึงการปรับการเอียงตัวเข้า ด้านในของฟันหน้าล่างเพื่อชดเชยความสัมพันธ์ที่ผิดปรกติของขากรรไกร รูปที่ 12-4 ก-ธ ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วย เฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่น ในระยะฟันแท้ (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 181

ฑ.-ณ. หลังการใส่เฟสมาร์ส : ริมฝีปากบนอยู่หน้าต่อริมฝีปากล่าง ได้ความอูมของใบหน้าส่วนกลางมากขึ้น

ด.-ธ.การสบฟันหลังใส่เครื่องมือขยายแนวโค้งฟัน บนและเฟซมาสก์ : ได้การสบเหลื่อมฟันหน้าเป็นบวก เริ่มจัดเรียงฟันบนด้วยเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่น รูปที่ 12-4 ก-ธ ตัวอย่างการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน ด้วยเฟซมาสก์ ร่วมกับเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่น ในระยะฟันแท้ (ต่อ) 182 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรง

ข. ใบหน้าด้านข้าง

ค. แนวฟันบน

ง. แนวฟันล่าง

จ. การสบฟันด้านหน้า

ฉ. การสบฟันด้านข้าง

รูปที่ 12-5 ก-ช ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 183

ช. ภาพซ้อนรังสีศีรษะด้านข้าง : ขากรรไกรล่างมี ทิศทางการเจริญลงล่างมากกว่าไปด้านหน้า (เส้น สีฟ้าเทียบกับเส้นสีเหลือง) รูปที่ 12-5 ก-ช ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีการ เจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่า ปรกติ (ต่อ) การเจริญของขากรรไกรล่างไปด้านหลังและลง ด้านล่าง (รูปที่ 12-5) จะท�ำให้ความยาวใบหน้ายิ่ง เพิ่มมากขึ้น ท�ำให้รูปหน้าแย่ลง ขณะที่การแก้ไข การสบคร่อมฟันหน้าก็มักไม่ประสบผลส�ำเร็จ ใน รายที่ความผิดปรกติไม่รุนแรงมาก อาจพิจารณา ควบคุมทิศทางของแรงให้ท�ำมุมกับระนาบกัดสบ มากกว่าปรกติ คือ 15-20 องศา (รูปที่ 12-2 ง) และประเมินผลการรักษาอย่างใกล้ชิด กรณีที่ความ ผิดปรกติของขากรรไกรบนและ/หรือล่างรุนแรงมาก ควรหลีกเลี่ยงวิธีการนี้และรอจนผ่านระยะอัตรา 184 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การเจริญสูงสุด ก่อนที่จะพิจารณาการจัดฟันร่วม กับการผ่าตัดขากรรไกรต่อไป ที ม สหวิ ท ยาการเพื่ อ การรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยปาก แหว่งเพดานโหว่แห่งมหาวิทยาลัยเบอร์เกน ประเทศ นอร์เวย์ (Bergen rationale) ได้แนะน�ำแนวทาง เพื่อพิจารณาวางแผนการรักษาผู้ป่วยตามลักษณะ โครงสร้างใบหน้าและความรุนแรงของการสบฟัน ผิดปรกติที่ตรวจพบ ณ อายุ 6 ปี โดยแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้3,5 กลุ่มที่ 1 หรือ Category 0 เป็นกลุ่มที่มีความผิดปรกติน้อยที่สุด ลักษณะโครงสร้างใบหน้าและการสบฟัน : - มีความสัมพันธ์ขากรรไกรเป็นแบบที่หนึ่ง (class I skeletal relationship) มีขนาดและความ กว้างของขากรรไกรบนและล่างปรกติ - การสบฟันเป็นแบบชนิดที่ 1 (class I dental relationship) หรือแบบที่ 2 ที่ไม่รุนแรง (mild class II) พบความผิดปรกติเพียงเล็กน้อยทางด้าน หน้า เช่น ฟันขึ้นผิดต�ำแหน่งหรือซ้อนเกเล็กน้อย บริเวณใกล้รอยแยกสันเหงือก ส่วนการสบฟันหลัง ปรกติ แนวทางการรักษา : - ไม่จ�ำเป็นต้องท�ำการกระตุ้นการเจริญของ ขากรรไกรบน - แก้ไขต�ำแหน่งและการเรียงตัวของฟันตัด แท้บนที่อยู่ ใกล้รอยแยก เมื่อผู้ป่วยอายุประมาณ 7-8 ปี โดยใช้แรงเบาๆ และระวังไม่ให้รากฟันโผล่ นอกกระดูกเบ้าฟัน - ปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) เมื่ออายุประมาณ 8-11 ปี แก้ไข การสบฟันผิดปรกติด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน เมื่ออายุประมาณ 11-13 ปี

กลุ่มที่ 2 หรือ Category 1 ลักษณะโครงสร้างใบหน้าและการสบฟัน : - มีความสัมพันธ์ขากรรไกรเป็นแบบที่หนึ่ง - มีการสบเหลื่อมฟันหน้าแนวหน้าหลังและ แนวดิ่งปรกติ แต่มีการสบไขว้ฟันหลังบางซี่หรือ หลายซี่ อาจเป็นเพียงด้านเดียวหรือทั้งสองด้าน แนวทางการรักษา : - ท�ำการขยาย (expansion) กระดูกเพดาน และ/หรือแนวโค้งการสบฟันบนในแนวขวาง - แก้ไขต�ำแหน่งและการเรียงตัวของฟันตัดแท้ บนที่อยู่ใกล้รอยแยก เมื่อผู้ป่วยอายุประมาณ 7-8 ปี โดยใช้แรงเบาๆ และระวังไม่ ให้รากฟันโผล่นอก กระดูกเบ้าฟัน - ปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) เมื่ออายุประมาณ 8-11 ปี - แก้ไขการสบฟันผิดปรกติด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน เมื่ออายุประมาณ 11-13 ปี กลุ่มที่ 3 หรือ Category 2A ลักษณะโครงสร้างใบหน้าและการสบฟัน : - มีความสัมพันธ์ของขากรรไกรเป็นแบบที่ สาม พบความผิดปรกติทั้ง 3 มิติที่ระดับความรุนแรง ปานกลาง เนื่องจากการเจริญน้อยกว่าปรกติของ ขากรรไกรบน - มีความสูงใบหน้าด้านหน้าส่วนล่างปรกติหรือ มากกว่าปรกติ - มีการสบฟันผิดปรกติชนิดที่ 3 (class III malocclusion) และมีการสบไขว้ของทั้งฟันหน้า (anterior crossbite) และฟันหลัง (posterior crossbite) - การสบเหลื่อมฟันหน้าแนวดิ่ง (overbite) ปรกติหรือมากกว่าปรกติ (deep bite)

แนวทางการรักษา : - ท�ำการขยายกระดูกเพดานและแนวการสบ ฟันบน พร้อมกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน มาทางด้านหน้า (interceptive orthopedic treatment) เมื่อผู้ป่วยอายุประมาณ 6-7 ปี - แก้ไขต�ำแหน่งและการเรียงตัวของฟันตัดแท้ บนที่อยู่ใกล้รอยแยกเมื่ออายุประมาณ 7-8 ปี โดย ใช้แรงเบาๆ และระวังไม่ให้รากฟันโผล่นอกกระดูก เบ้าฟัน - ปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) เมื่ออายุประมาณ 8-11 ปี - แก้ไขการสบฟันผิดปรกติด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน เมื่ออายุประมาณ 11-13 ปี กลุ่มที่ 4 หรือ Category 2B เป็นกลุ่มที่มีความผิดปรกติรุนแรงมากที่สุด โดยมีโครงสร้างใบหน้าและการสบฟันคล้ายกับ กลุ่มที่ 3 (category 2A) จนกระทั่งผู้ป่วยมีอายุ ประมาณ 13-15 ปี จะปรากฏความรุนแรงของ ความผิดปรกติชัดเจนมากยิ่งขึ้น ลักษณะโครงสร้างใบหน้าและการสบฟัน : - มีความสัมพันธ์ขากรรไกรเป็นแบบที่สาม ชนิดรุนแรง พบความผิดปรกติทั้ง 3 มิติ เนื่องจาก การเจริญน้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบนและ การเจริญมากกว่าปรกติของขากรรไกรล่าง ร่วมกับ การเจริญของขากรรไกรในแนวดิ่งมากกว่าปรกติ (vertical skeletal openbite) - การสบฟันผิดปรกติชนิดที่ 3 มีการสบไขว้ ฟันหน้าและฟันหลัง แนวทางการรักษา : - ท�ำการขยายกระดูกเพดานและแนวการสบ ฟันบน พร้อมกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนมา การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 185

ทางด้านหน้า (interceptive orthopedic treatment) เมื่อผู้ป่วยอายุประมาณ 6-7 ปี - แก้ไขต�ำแหน่งและการเรียงตัวของฟันตัด แท้บนที่อยู่ใกล้รอยแยก เมื่ออายุประมาณ 7-8 ปี โดยใช้แรงเบาๆ และระวังไม่ ให้รากฟันโผล่นอก กระดูกเบ้าฟัน - ปลูกถ่ายกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone grafting) เมื่ออายุประมาณ 8-11 ปี - แก้ไขการสบฟันผิดปรกติด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟัน เมื่ออายุประมาณ 11-13 ปี - พิจารณาแก้ไขความผิดปรกติที่เหลือด้วย การจัดฟันร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร (orthognathic surgery) เมื่อผู้ป่วยหยุดการเจริญเติบโต (active growth) แล้ว การขยายและกระตุน้ การเจริญของขากรรไกรบน ตามแนวทางของทีมสหวิทยาการของมหาวิทยาลัย เบอร์เกน เริ่มการรักษาเมื่อผู้ป่วยอายุ 6 ปี ใช้เวลา การรักษาในจังหวะนี้ 15 เดือน มีรายละเอียด ดังนี3,5้ ขั้นตอนที่ 1 เริ่มด้วยการขยายขากรรไกรบน (transverse expansion) ด้วยเครื่องมือควอด ฮีลิกซ์ (quad helix) โดยยึดแบนด์ (band) บนฟันเขี้ยวน�้ำนม (ซี่ C) และฟันกรามน�้ำนมซี่ที่สอง (ซี่ E) ทั้งสองด้าน จะให้มีตะขอส�ำหรับคล้องยางบริเวณด้านใกล้เพดาน ของฟันเขี้ยวน�้ำนม ท�ำการปรับขยายเครื่องมือทุก 6 สัปดาห์ โดยให้แรงผลัก 200 กรัม/ข้าง และท�ำ การขยายขากรรไกรด้านหน้า คือ บริเวณฟันเขี้ยว น�้ำนมมากกว่าด้านหลัง คือ บริเวณฟันกรามน�้ำนม จะได้ปริมาณการขยายประมาณ 3 มิลลิเมตร/ เดือน และจากการปรับเครื่องมือ 2 ครั้ง จะได้ผล การขยายประมาณ 10 มิลลิเมตร ในเวลา 3 เดือน การขยายนี้ไม่จ�ำเป็นต้องใช้แรงมากเนื่องจากไม่มี 186 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การเชื่อมติดของกระดูกเพดานเป็นเพียงรอยแผล เป็นของเนื้อเยื่ออ่อน (scar tissue) เท่านั้น2,5 และ ไม่จ�ำเป็นต้องใช้วิธีการขยายขากรรไกรแบบรวดเร็ว (rapid maxillary expansion : RME) เนื่องจากจะ ยืดถ่างเนื้อเยื่อดังกล่าวมากเกินไป จนอาจท�ำให้ ร่องต่อช่องปากและช่องจมูก (oronasal fistula) ที่มีอยู่แล้วเปิดออก และหากเปรียบเทียบการขยาย ด้วยควอด ฮีลิกซ์และเครื่องมือชนิดถอดได้ร่วมกับ สกรูขยาย พบว่า ควอด ฮีลิกซ์มีประสิทธิภาพมากกว่า และจ�ำนวนครั้งในการนัดผู้ป่วยน้อยกว่า ขั้นตอนที่ 2 ท�ำการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนมา ทางด้านหน้าด้วยอุปกรณ์เฟซมาสก์ (face mask) โดยใช้แรงยางดึงขนาด 350 กรัม/ข้าง (แรงรวม 700 กรัม) วันละ 10-12 ชั่วโมง ต่อวัน ท�ำการปรับ เครื่องมือ 4 ครั้ง ใช้เวลา 12 เดือน ถ้าหากฟันตัด บนแท้ขึ้นแล้ว และต้องการเคลื่อนฟันด้วยให้ใช้ เครื่องมือติดแน่นเพื่อเคลื่อนฟันหน้าดังกล่าวด้วย ขากรรไกรบนที่มีการเจริญน้อยกว่าปรกติ พบว่า มีความยาวขากรรไกรบนสั้นกว่าปรกติ และมี ต�ำแหน่งเทียบกับกระดูกศีรษะอยู่ค่อนไปทางด้าน หลังมากกว่าปรกติ รวมถึงมีการหมุนทวนเข็มนาฬิกา ของระนาบกัดสบ นอกจากนี้ พบว่า การแก้ไขความ สัมพันธ์ขากรรไกรแบบที่สามโดยการกระตุ้นการ เจริญของขากรรไกรบน ให้ผลการรักษาดีกว่าการ พยายามจะชะลอการเจริญของขากรรไกรล่าง ขั้นตอนที่ 3 ท�ำการคงสภาพการสบฟันหลังการรักษาด้วย เครื่ อ งมื อ ชนิ ด ติ ด แน่ น ที่ อ อกแบบให้ มี ล วดพาด สัมผัสด้านใกล้เพดานของฟันบน (รูปที่ 8-2 ค) ในรายที่มีแนวโน้มการเจริญของขากรรไกรแบบที่ สาม อาจพิจารณาใช้เครื่องมือคงสภาพชนิดมีแรง

(active retainer) เช่น เครื่องมือกระตุ้นเพื่อการ จัดฟัน (functional appliance) อาทิเช่น Class III activator และ FR3 เป็นต้น ผลการรักษา ปรากฏดังนี11-14 ้ 1. การเปลี่ยนแปลงของรูปหน้าด้านข้าง การขยายขากรรไกรบนไม่พบการเปลี่ยนแปลง ของรูปหน้าด้านข้าง แต่ต�ำแหน่งของริมฝีปากบนล่างและรูปหน้าดีขึ้นจากผลการกระตุ้นการเจริญ ของขากรรไกรมาทางด้านหน้า 2. การเปลี่ยนแปลงของขากรรไกรบนและ ขากรรไกรล่าง ขากรรไกรบนเจริญมาทางด้านหน้า ขณะที่ ขากรรไกรล่างเคลื่อนหมุนลงตามเข็มนาฬิกา ท�ำให้ ความสัมพันธ์ของขากรรไกรในแนวแบ่งซ้ายขวา (sagittal relationship) เช่น มุม ANB เป็นปรกติ โดยผลการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนทาง ด้านหน้า (forward movement of maxilla) ไม่ แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญระหว่างกลุ่มที่มีรอยแยก แบบสมบูรณ์ด้านเดียว และกลุ่มที่มีรอยแยกแบบ สมบูรณ์สองด้าน แต่ความยาวใบหน้าด้านหน้าส่วน บน (upper facial height) เพิ่มขึ้น และระนาบกัด สบหมุนตามเข็มนาฬิกาในกลุ่มที่มีรอยแยกสอง ด้านมากกว่ากลุ่มที่มีรอยแยกด้านเดียวอย่างชัดเจน 3. การเปลี่ยนแปลงของฟันหน้า การเอียงตัวของฟัน หน้าบนน้อยกว่าปรกติ (retroclined upper incisor) โดยเฉพาะในกลุ่ม ที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน ความส�ำเร็จของผลการรักษาในระยะยาว มี ความแตกต่างกัน ดังนี้ กลุ่มที่ 1, 2 ความเสถียรของการสบฟันหลัง การรักษาดีมาก กลุ่มที่ 3 ความเสถียรของการสบฟันหลังการ รักษาดีปานกลาง

กลุ่มที่ 4 ความเสถียรของการสบฟันหลังการ รักษาน้อย มีรายงานการศึกษาอื่นๆ ในท�ำนองเดียวกัน พบว่า การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนให้ผล ดีในช่วงเวลา 1 ปีแรก แต่จากนั้นการเปลี่ยนแปลง ไม่ได้เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน และความส�ำเร็จของการ รักษาสัมพันธ์กับความสูงก่อนการรักษาของใบหน้า ด้านหลังส่วนบน (คือ ระยะตั้งฉากแนวดิ่งจากจุด posterior nasal spine : PNS ไปยังเส้น SN) โดย พบว่า ขากรรไกรบนจะเจริญไปทางด้านหน้าน้อย ในกรณีที่มีความสูงดังกล่าวน้อย ในทางตรงกันข้าม ปริมาณการเคลื่อนของขากรรไกรบนจะมาก หาก ความสูงดังกล่าวมาก ทั้งนี้ความแตกต่างดังกล่าว อาจเป็นผลจากแรงดึงรั้งของรอยแผลเป็นภายหลัง การเย็บปิดเพดาน15 ส่วนผลของการขยายขากรรไกรต่อการสบ เหลื่อมฟันหน้าแนวราบ (overjet) พบว่า ผลการ ศึกษายังขัดแย้งกันอยู่กล่าวคือ บางรายงานที่ท�ำ การขยายด้วยควอด ฮีลิกซ์ ระบุว่าไม่พบการเปลี่ยน แปลงของค่าการสบเหลื่อมดังกล่าว12 ขณะที่บาง รายงานขยายด้วยสกรูติดแน่นรูปพัด (fan shape expander) ชี้ว่ามีการเพิ่มความกว้างทางด้านหน้า มากกว่าด้านหลัง แนวโค้งขากรรไกรถูกขยายโดย ปลายหน้ า หมุ น ออกทางด้ า นหน้ า และด้ า นข้ า ง เสมือนมีจุดหมุนอยู่ทางด้านหลัง ท�ำให้ฟันตัดหน้า บนเคลื่อนไปทางด้านหน้าด้วยเช่นกัน เป็นผลให้ได้ การสบเหลื่อมฟันหน้าแนวหน้าหลังมีค่าเป็นบวก มากขึ้น หรือใกล้เคียงปรกติมากขึ้น16-18 นอกจากนี้ ยังมีรายงานการสูญเสียการได้ยิน ชั่วคราว (temporary hearing loss) ในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่แบบสมบูรณ์ด้านเดียวจากการขยาย ขากรรไกรบนด้วยควอด ฮีลิกซ์ โดยมีรายละเอียด การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 187

ดังนี้ ผู้ป่วยอายุ 12 ปี ขากรรไกรบนถูกขยายเป็น ปริมาณ 16 มิลลิเมตร บริเวณฟันเขี้ยว และ 11 มิลลิเมตร บริเวณฟันกรามในเวลา 2 เดือนครึ่ง โดยช่วงเวลาการขยาย คือ 4-5 สัปดาห์/ครั้ง พบว่า ร่องต่อช่องปากและจมูก (oronasal fistula) เปิด ออก และผู้ป่วยสูญเสียการได้ยินและการรับความ รู้สึกของหูทั้งสองข้าง ตรวจไม่พบการอักเสบของ ระบบทางเดินหายใจส่วนบน หรืออวัยวะใกล้เคียง และไม่มีอาการแพ้ใดๆ ผู้ป่วยได้รับการวินิจว่ามีหูชั้น กลางอักเสบร่วมกับการมีของเหลวคั่ง (secretory otitis media: SOM) ในช่วงแรกที่ปรากฏอาการ ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะ (antibiotic) และยาแก้แพ้ (antihistamine) ท�ำให้อาการทุเลาลงบ้าง อย่างไร ก็ตาม พบว่า อาการหายเป็นปรกติหลังจากถอด เครื่องมือดังกล่าวออก และยอมให้ความกว้างของ ขากรรไกรบนที่ ได้ขยายไว้ลดลง 6 มิลลิเมตร19 ถึงแม้กรณีเช่นนี้จะไม่พบบ่อยและอาจมีสาเหตุอื่น ร่วม การขยายขากรรไกรก็ควรท�ำด้วยความระมัด ระวัง {ข้อมูลเพิ่มเติม ปัญหาทางหูที่มักพบในผู้ป่วย ที่มีเพดานโหว่คือ ภาวะความดันในหูชั้นกลางเป็น ลบ (negative middle ear pressure) และภาวะ น�้ำคั่งในหูชั้นกลาง (otitis media with effusion) ซึ่งเป็นสาเหตุที่ท�ำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ตามมาได้ โดยเฉพาะการอักเสบของหูชั้นกลาง ซึ่ง ปรกติจะเกิดในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็ก เป็นหวัดบ่อยกว่าและการท�ำงานของท่อยูสเตเชียน (eustachian tube) ไม่สมบูรณ์เท่าผู้ใหญ่20 ท่อยูสเตเชียนเป็นท่อที่เปิดติดต่อระหว่างหูชั้น กลางและเนโซฟาริงซ์ (nasopharynx) โดยปลาย ด้านหนึ่งต่อกับบริเวณผนังด้านหน้าของหูชั้นกลาง และปลายอีกด้านหนึ่งเปิดออกสู่เนโซฟาริงค์ ซึ่ง ปรกติท่อส่วนนี้จะปิด และจะเปิดเมื่อมีการกลืน 188 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

หรือการหาว การเปิดของท่อนี้อาศัยการท�ำงานของ กล้ามเนื้อเทนเซอร์และลีเวเตอร์ วี ไล พาลาติไน (tensor and levator veli palatine muscles) เป็นหลัก เมื่อมีการบกพร่องของการท�ำหน้าที่ของ ท่อยูสเตเชียน โดยเฉพาะเกิดจากการอุดตันของ ท่อจากสาเหตุต่างๆ เช่น การบวมของท่อจากการ อักเสบติดเชื้อจากหวัดหรือภูมิแพ้ การมีก้อนเนื้อ ในเนโซฟาริงค์ไปอุดตันรูเปิด หรือจากความบกพร่อง ในการท�ำงานของกล้ามเนื้อดังกล่าว จะท�ำให้ท่อนี้ ปิดและปรับสมดุลของความดันบรรยากาศไม่ได้ มีผลให้ความดันในหูชั้นกลางลดลงจนมีค่าเป็นลบ หรือมีการดูดน�้ำจากเส้นเลือดเข้าไปในหูชั้นกลาง เกิดมีน�้ำคั่งในหู เกิดการอักเสบของหูชั้นกลางร่วมกับ การมีของเหลวคั่ง (otitis media with effusion หรือ secretory otitis media) ในที่สุด ถ้ามีการ ไหลย้อนของเชื้อแบคทีเรียจากเนโซฟาริงค์เข้าไป ในหูชั้นกลาง ก็จะท�ำให้เกิดการอักเสบเป็นหนอง (supparative otitis media) ได้ นั่นคือ อาจพบ การติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสเป็น ปัจจัยร่วม (cofactor) ของการอักเสบดังกล่าวได้ ส�ำหรับเด็กที่มีเพดานโหว่ สาเหตุของการเกิดหู ชั้นกลางอักเสบไม่แตกต่างจากเด็กที่ ไม่มีเพดาน โหว่ แต่มีสาเหตุส�ำคัญอีกประการ คือ การท�ำงาน บกพร่องของกล้ามเนื้อเทนเซอร์ และลีเวเตอร์ วีไล พาสาติไน เนื่องจากกล้ามเนื้อยึดเกาะกับเพดาน ปากได้ไม่แน่น ท�ำให้แรงดึงในการเปิดท่อยูสเตเชียน น้อยลง นอกจากนี้การส�ำลักอาหารบริเวณเนโซฟา ริงค์ (nasopharyngeal reflux) ก็อาจเป็นสาเหตุ ร่วมได้เช่นกัน พบว่า การเย็บปิดเพดานโหว่จะช่วย ลดโอกาสเกิดหูชั้นกลางอักเสบได้21 การขยายขากรรไกรบนในผู้ป่วยที่ ได้รับการ เย็บซ่อมเสริมปากแหว่งและเพดานโหว่ นอกจากจะ

พบว่า มีการขยายบริเวณรอยต่อกระดูกเพดาน การ สร้างกระดูกภายหลังการขยาย การงอของกระดูก เบ้าฟัน และ/หรือการเคลื่อนของฟัน โดยแรงจาก เครื่องมือขยาย เช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยที่ ไม่มี พยาธิสภาพดังกล่าว ยังมีสิ่งที่ควรพิจารณาเพิ่มเติม คือ การขยายขากรรไกรบนมีผลให้กระดูกเทอริกอยด์ (pterygoid) ถูกขยับออกด้านข้างตามไปด้วยท�ำให้ ระยะในแนวขวางมากขึ้นหรือถูกขยายออก เป็นผล ให้กล้ามเนื้อเทนเซอร์และลีเวเตอร์ วีไล พาสาติไน ถูกยืดตึงขึ้น และขัดขวางการท�ำงานปรกติของท่อ ยูสเตเชียนได้ โดยเฉพาะเมื่อท�ำการขยายในปริมาณ มาก นอกจากนี้การขยายบริเวณส่วนหน้าของเพดาน จนท�ำให้รอยต่อช่องปากและจมูกเปิดออก จะท�ำให้ มีโอกาสติดเชื้อบริเวณเนโซฟาริงค์และหูชั้นกลาง ได้19 เนื่องจากการอักเสบของหูชั้นกลางมักพบได้ บ่อยในวัยเด็ก โดยเฉพาะเด็กที่มีเพดานโหว่ ดังนั้น การตรวจวินิจฉัยที่เหมาะสมจึงจ�ำเป็นเพื่อยืนยัน สาเหตุของพยาธิสภาพดังกล่าว} กรณีที่มีการสบไขว้ฟันหน้าและมีฟันหน้าสบลึก ร่วมกับขากรรไกรบนเจริญน้อยกว่าปรกติ การเจริญ ของขากรรไกรในแนวดิ่งปรกติหรือน้อยกว่าปรกติ การแก้ ไ ขความผิ ด ปรกติ โ ดยการปรั บ ต�ำแหน่ ง ขากรรไกรบนและฟันหน้าบนนอกจากจะท�ำได้ด้วย วิธีข้างต้นแล้ว ยังมีวิธีการอื่น ดังนี้ Liou17 ได้แนะน�ำการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้ โดยปรับต�ำแหน่งขากรรไกรบนมาด้านหน้าด้วย เครื่องมือในช่องปาก วิธีการรักษาประกอบด้วย 3 ขั้นตอน คือ (1) การขยายขากรรไกรบนแบบสลับ (2) การเคลื่อนต�ำแหน่งขากรรไกรบนมาทางด้าน หน้า และ (3) การคงสภาพ มีรายละเอียด ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การขยายขากรรไกรบนด้วยวิธี แบบสลับ (Alternate Rapid Maxillary Expansion and Constriction: Alt-RAMEC) คือ การขยาย

กระดูกขากรรไกรบน โดยการไขเปิดถ่างสกรูขยาย (expansion) สลับกับการไขปิดสกรู (constriction) โดยอาศัยหลักคิดจากวิธีการถอนฟันที่ต้องบิดโยกฟัน ไปมาสลับกันเพื่อให้ฟันหลุด (disarticulate) จากเอ็น ยึดปริทันต์และกระดูกเบ้าฟัน ส�ำหรับขากรรไกรบน ก็เช่นกันด้วยวิธีการขยายแบบสลับและขนาดแรงที่ ใช้ท�ำให้รอยเชื่อมต่อกระดูก (suture) ถูกแยกออก และขากรรไกรบนขยับแยกได้จากกระดูกชิ้นอื่น การผลักดันขากรรไกรบนไปทางด้านหน้าจึงท�ำได้ ง่ายกว่าและมากกว่าการขยายเปิดเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้ สกรูที่ใช้ขยายเป็นสกรูแบบบานพับ 2 บาน (2-hinged rapid maxillary expander, US Patent No. 6334771 B1) (รูปที่ 12-6 ข) ซึ่ง มีค�ำอธิบายถึงข้อดีของสกรูชนิดนี้เปรียบเทียบกับ สกรูสองทาง เช่น สกรูไฮแรกซ์ (Hyrax screw) (รูปที่ 12-6 ก : รายละเอียดบทที่ 8 และ รูปที่ 8-5 ก) คือ สกรูไฮแร็กซ์จะขยาย (expand) และ หมุน (rotate) ขากรรไกรบนออกในลักษณะรูป ตัววี (V-shaped manner)22 มีจุดศูนย์กลางการ หมุน (center of rotation) อยู่บริเวณปลายกึ่งกลาง ด้านหลังของกระดูกเพดานหรือเงี่ยงกระดูกจมูก ส่วนหลัง (posterior nasal spine: PNS)23,24 แรง ขยายมีผลต่อทั้งขากรรไกรบนและกระดูกใกล้เคียง โดยกระดูกเพดานด้านขวาและซ้ายมีทิศทางหมุน ออกด้านข้างและไปด้านหลัง (outward and back ward) รอบจุดหมุนดังกล่าว ท�ำให้ไปชนกับกระดูก บริเวณใกล้เคียง เกิดการละลายของกระดูกบริเวณ ด้านหลังกระดูกทูเบอร์โรซิตี้ (tuberosity) ของ ขากรรไกรบน เป็นผลให้ขากรรไกรบนมีต�ำแหน่ง ถอยไปด้านหลัง (posterior displacement)25,26 แต่ ในขณะเดียวกันการหมุนไปชนโครงสร้างกระดูก ใกล้เคียง (circumferential structure) รวมถึงแผ่น กระดูกเทอริกอยด์ (pterygoid plate) ซึ่งแข็งแรง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 189

ก. สกรูไฮแรกซ์

ข. สกรูแบบบานพับ 2 บาน

ค. ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรู สองทางแบบดัดแปลง หลักการเช่นเดียวกับสกรู ไฮแลกซ์

ง. ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรบนด้วยสกรู แบบบานพับ 2 บาน แบบดัดแปลง

A point

A point: Posterior displacement

Intermaxillary suture Tuberosity Pterygoid plate

PNS

Intermaxillary suture Tuberosity

Pterygoid plate

จ. โครงสร้างขากรรไกรบนและกระดูกใกล้เคียง

Bone resorption at tuberosity

Bone resorption at tuberosity

Pterygoid plate

PNS:

Center of rotation

Pterygoid plate

ฉ. ผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแลกซ์

รูปที่ 12-6 ก-ซ ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์ และสกรูแบบบานพับ 2 บาน 190 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

A point: Anterior displacement

A point: Anterior displacement

Intermaxillary suture Tuberosity: Center of rotation

PNS:

Resistance

Pterygoid plate

Center of rotation

Intermaxillary suture

Pterygoid plate Resistance

Tuberosity: Center of rotation

PNS: Pterygoid plate

Pterygoid plate

ช.-ซ. ผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูแบบบานพับ 2 บาน รูปที่ 12-6 ก-ซ ลักษณะสกรูและการเปรียบเทียบผลการขยายขากรรไกรบนด้วยสกรูไฮแร็กซ์ และสกรูแบบบานพับ 2 บาน (ต่อ) กว่าก็ท�ำให้กระดูกเพดานถูกผลัก (displace) ให้ ขยับไปทางด้านหน้าในปริมาณที่มากกว่า เป็นผลลัพธ์ให้ขากรรไกรบนเคลื่อนมาทางด้านหน้า27-29 (รูปที่ 12-6 ฉ) ส�ำหรับสกรูแบบบานพับ 2 บาน ถูกออกแบบให้ขากรรไกรบนขยายและหมุนออก ผ่านจุดหมุน 2 จุด บริเวณกระดูกทูเบอร์โรซิตี้ท�ำให้ กระดูกเพดานด้านขวาและซ้ายมีทิศทางหมุนออก ด้านข้างและไปด้านหน้า (outward and forward) รอบจุดหมุนทั้งสอง ปลายหน้าของขากรรไกรจึง เปลี่ยนต�ำแหน่งไปทางด้านหน้าและลดโอกาสการ เกิดกระดูกละลายทางด้านหลัง เป็นผลลัพธ์ให้ปลาย หน้าของขากรรไกรบนเคลื่อนไปด้านหน้ามากกว่า (รูปที่ 12-6 ช-ซ) ลักษณะเครื่องมือ ประกอบด้วยสกรูแบบบาน พับที่วางขนานระนาบกัดสบ (occlusal plane) และ เชื่อม (soldered) ติดกับแบนด์ที่ยึดอยู่บนฟันกราม น้อยซี่แรกและฟันกรามแท้ซี่แรกทั้งสองด้าน และมี ลวดโลหะไร้สนิมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.051 นิ้ว (ประมาณ 1.30 มิลลิเมตร) จากบริเวณฟันกราม

น้อยยาวพาดสัมผัสด้านใกล้เพดานของฟัน หน้า (รูปที่ 12-7 ก-ค) การขยายเริ่มวันแรกถัดจากการยึดแบนด์ด้วย ซีเมนต์บนฟันซี่ดังกล่าว โดยท�ำการไขเปิดสกรูเพื่อ ขยายขากรรไกร (expansion) และปิดสกรูเพื่อ บีบขากรรไกรเข้า (constriction) สลับกันอย่างละ 1 สัปดาห์ เริ่มจากการไขเปิดโดยหมุนสกรูไปทาง ด้านหลังของเพดาน วันละ 1 รอบสกรู เพื่อให้ได้ ปริมาณการขยาย 1 มิลลิเมตร ต่อวัน โดยปรับ เครื่องมือวันละ 1 ครั้ง คือ ไขสกรู 1/4 รอบ 4 ครั้ง ในคราวเดียว ท�ำเช่นนี้ทุกวัน เป็นเวลา 1 สัปดาห์ จะได้การขยายขากรรไกร 7 มิลลิเมตร จากนั้นไข ปิดสกรูโดยหมุนสกรูกลับมาทางด้านหน้าของเพดาน ในท�ำนองเดียวกันอีก 1 สัปดาห์ ท�ำสลับกันเช่นนี้ อย่างต่อเนื่องรวม 7 หรือ 9 สัปดาห์ จนกระทั่ง ขากรรไกรบนหลุดหลวมจากกระดูกชิ้นอื่น ตรวจสอบ โดยใช้มือข้างหนึ่งแตะยึดที่หน้าผากผู้ป่วย ขณะ เดียวกันใช้มืออีกข้างหนึ่งจับสกรูแล้วกดลง จะ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 191

ก. ตัวอย่างเครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบ บานพับ

ข. เครื่องมือยึดอยู่ในช่องปาก ก่อนขยายสกรู

ค. แนวฟันบนขยายกว้าง หลังขยายสกรู

ง. ลวดยึดฟันกรามล่าง ก่อนใช้สปริงผลักฟันบน

จ.-ฉ. ส่วนประกอบของชุดสปริงผลักขากรรไกรบนและฟันบน รูปที่ 12-7 ก-ฑ เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน

192 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช.-ซ. ลักษณะเครื่องมือในช่องปากขณะอ้าปากและหุบปาก

ฎ. ลักษณะสปริงขณะอ้าปาก

ฏ. ลักษณะสปริงขณะกัดฟัน

ฐ. การสบฟันเมื่อเริ่มใช้เครื่องมือ

ฑ. ความรุนแรงของฟันสบไขว้ลดลงขณะรักษา

รูปที่ 12-7 ก-ฑ เครื่องมือขยายขากรรไกรด้วยสกรูแบบบานพับและสปริงผลักขากรรไกรบน (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 193

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ใบหน้าขณะยิ้มก่อนรักษา : มองไม่เห็นฟันหน้าบน

ค. ใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา

ง. ใบหน้าด้านข้างขณะยิ้มก่อนรักษา : มองไม่เห็น ฟันหน้าบน

จ. ภาพรังสีพานอรามิกก่อนรักษา : พัฒนาการฟันอยู่ในระยะฟัน ชุดผสมและมีรอยแยกกระดูกเบ้าฟันด้านขวาบน รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก 194 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฉ. การสบฟันด้านหน้าก่อนรักษา

ช. การสบฟันด้านขวาก่อนรักษา

ซ. แนวฟันบนก่อนรักษา

ฌ. แนวฟันล่างก่อนรักษา

ญ. ขยายแนวโค้งฟันบนด้วยไบ ฮีลิกซ์ ก่อนปลูก กระดูกเบ้าฟัน

ฎ. แนวโค้งฟันบนกว้างมากพอที่จะวางสกรูได้ ฟันซี่ #53 ถูกถอนไป และ #23 เริ่มขึ้น

รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 195

ฏ. ใบหน้าด้านข้างก่อนการแก้ไขฟันสบไขว้

ฐ. ใบหน้าด้านข้างขณะยิ้ม : ไม่เห็นฟันหน้าบน

ฑ. แนวโค้งฟันบน: ฟันซี่ #12 มีรูปหมุดและขึ้น ผิดต�ำแหน่ง #23 ขึ้นเต็มซี่

ฒ. ทั้งฟันหน้าและฟันหลังสบไขว้

ณ. การสบฟันด้านขวาก่อนแก้ไขฟันสบไขว้

ด. การสบฟันด้านซ้ายก่อนแก้ไขฟันสบไขว้

รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก (ต่อ)

196 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ต. แนวฟันบนหลังการขยายด้วยสกรู

ถ. ยึดฟันกรามล่างด้วยลวดขนาดใหญ่

ท. หลังการขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงในช่อง ปากเพื่อผลักฟันหน้าบนมาทางด้านหน้า : การสบ เหลื่อมฟันหน้าใกล้เคียงปรกติ แต่มีฟันหน้าสบที่ ปลายฟันเนื่องจากฟันหน้าเอียงล้มเข้าด้านใน

ธ. แก้ไขการเอียงตัวของฟันหน้าด้วยเครื่องมือจัด ฟันชนิดติดแน่น บางส่วนเพื่อแก้ไขการสบปลาย และให้ได้การสบเหลื่อมด้านหน้าปรกติ

น.-บ. จัดฟันบนต่อด้วยเครื่องมือชนิดติดแน่น : ลวดไร้สนิมขนาด 0.014˝ ดัด U-loop หน้าฟันกรามทั้ง สองด้านเพื่อก�ำหนดความยาวแนวโค้งฟันบน รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 197

ป.-ผ. การสบฟันหลังการแก้ไขฟันหน้าสบไขว้

ฝ.-พ. แนวฟันบนและการสบฟันหลังการแก้ไขฟันสบไขว้ : ฟันซี่ #12 ถูกถอนเนื่องจากไม่สามารถบูรณะ ขนาดและรูปร่างที่ผิดปรกติได้ จากนั้นท�ำการจัดฟันต่อด้วยเครื่องมือติดแน่นทั้งปากและวางแผนดึงฟันซี่ #13 ที่ฝังคุดอยู่ร่วมกับการผ่าตัดศัลย์ปริทันต์

ฟ.-ภ. ใบหน้าด้านตรงขณะพักและขณะยิ้มหลังการแก้ไขการสบไขว้ฟันหน้าด้วยสปริง : ระดับริมฝีปากบน และฟันหน้าเป็นปรกติ มองเห็นฟันหน้าบนได้ในขณะยิ้ม รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก (ต่อ)

198 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ม.-ย. ใบหน้าด้านข้างขณะพักและขณะยิ้มหลังการแก้ไขการสบไขว้ฟันหน้าด้วยสปริง

ร. ภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้างก่อนรักษา : ขากรรไกรบนเจริญน้อยกว่าปรกติและฟันหน้าสบลึก

ล. ภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้างหลังกระตุ้นการ เจริญของขากรรไกรบนมาทางด้านหน้ามากขึ้น ได้การสบเหลื่อมฟันหน้าปรกติ

รูปที่ 12-8 ก-ล ตัวอย่างการแก้ไขฟันสบไขว้โดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบนด้วยวิธี ขยายขากรรไกรบนและใช้สปริงภายในช่องปาก (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 199

สังเกตได้ถึงการขยับเคลื่อนลงเล็กน้อยของชิ้นขา กรรไกรบน ขั้นตอนนี้เป็นจุดส�ำคัญก่อนการท�ำขั้น ต่อไป ควรนัดผู้ป่วยทุก 3-4 สัปดาห์ เพื่อตรวจ ความสมบูรณ์ของเครื่องมือหรือปัญหาที่อาจเกิดกับ ผู้ป่วย การปรับเครื่องมือควรสิ้นสุดในลักษณะไข เปิดสกรู คือ ได้การขยาย 7 มิลลิเมตร เนื่องจาก พบว่าขากรรไกรบนที่ถูกขยายจะถูกผลักให้เคลื่อน ต�ำแหน่งไปทางด้านหน้าได้มากกว่าขากรรไกรบน ที่ถูกบีบเข้า ขั้นตอนที่ 2 การเคลื่อนต�ำแหน่งขากรรไกร บนมาทางด้านหน้า (Maxillary protraction) ขากรรไกรบนที่ถูกขยายและขยับได้แล้ว จะถูก เคลื่อนมาทางด้านหน้าด้วยอุปกรณ์ที่ยึดติดอยู่ภาย ในปาก (รูป12-7) เครื่องมือดังกล่าวประกอบด้วย ลวดเบต้านิกเกิลไททาเนียม (b-nickel-titanium) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว (0.9 มิลลิเมตร) ดัดเป็นสปริงฮีลิกซ์ดังรูป ส่วนล่างของสปริงถูกคล้อง ติดกับท่อด้านใกล้แก้มของแบนด์บนฟันกรามแท้ ล่างซี่แรกด้วยลวดโลหะไร้สนิมขนาด 0.028 นิ้ว (0.7 มิลลิเมตร) ที่สอดผ่านลูป (loop) ของสปริง และท่อจากด้านหลังมาด้านหน้าแล้วพับลวดเป็น รูปตัวยู (U) เพื่อยึดลวดให้ติดกับท่อดังกล่าว ส่วน บนของสปริงคล้องยึดกับท่อนลวดโลหะไร้สนิมอีกชิ้น หนึ่งขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.040 นิ้ว (1.0 มิลลิเมตร) ซึ่งจะสอดเข้ากับท่อที่อยู่ด้านใกล้แก้มของ ฟันกรามแท้บนซี่แรก ปริมาณแรงของเครื่องมือจะ สัมพันธ์กับความยาวของลวดชิ้นนี้ โดยเมื่อผู้ป่วย อ้าปากสปริงฮีลิกซ์จะยืดเป็นเส้นตรง (180 องศา) และเมื่อผู้ป่วยกัดฟันเต็มที่ส่วนบนและส่วนล่างของ สปริงจะท�ำมุมกันประมาณ 100-120 องศา ใน จังหวะนี้จะได้ความยาวที่พอดีของลวดเส้นดังกล่าว (0.040 นิ้ว) ให้พับปลายลวดที่โผล่พ้นจากปลายท่อ เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่ากัดสบจะบังคับให้สปริงเกิดแรง 200 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ผลักขากรรไกรบนและฟันบนในแนวหน้า-หลังและ แนวดิ่ง ลักษณะเช่นนี้จะได้แรงประมาณ 300-400 กรัม/ข้าง (แรงรวมประมาณ 600-800 กรัม) ทั้งนี้ ก่อนใส่อุปกรณ์ดังกล่าว ในขากรรไกรล่างมีลวดเบต้า นิกเกิลไททาเนียม ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.036 นิ้ว (หรือลวด TMA ขนาด 0.017 x 0.025 นิ้ว) พร้อม ทั้งดัดลวดให้มีแรงบิดตัวฟันเข้าหาด้านใกล้ลิ้น (lingual crown torque) ด้วย สอดยึดติดอยู่กับ ท่อด้านใกล้ลิ้น (lingual tube) ของแบนด์ฟันกราม แท้ล่างซี่แรกทั้งสองด้าน เพื่อยึดฟันกรามล่างไว้และ ต้านแรงของสปริงที่จะผลักฟันออกด้านข้าง ตรวจนัด ผู้ป่วยทุก 3-4 สัปดาห์ เพื่อปรับความยาวของท่อน ลวดที่สอดอยู่ ในท่อของแบนด์ฟันกรามบนให้ได้ ความยาวที่พอเหมาะเพื่อควบคุมขนาดแรงจาก สปริงให้สม�่ำเสมอ ขณะที่ระยะห่างในแนวหน้าหลัง ของฟันกรามบนและล่างลดลงเนื่องจากการขยับ เคลื่อนมาทางด้านหน้าของขากรรไกรบนและฟันบน นอกจากนี้ ควรตรวจความสมบูรณ์ของอุปกรณ์ ภายในปากและปรับให้เหมาะสม ไม่ให้มีส่วนใดทิ่ม ต�ำเยื่อบุข้างแก้มหรือเหงือก หรือระคายลิ้น รวมถึง สอบถามอาการไม่สบายของผู้ป่วยที่อาจพบได้จาก การใช้เครื่องมือ และถึงแม้สปริงจะท�ำจากลวดที่มี ความยืดหยุ่นสูง แต่ก็อาจพบการหักเสียหายของ สปริงได้ เนื่องจากมีแรงกระท�ำต่อสปริงทุกครั้งที่ ผู้ป่วยขยับเคลื่อนขากรรไกร ในกรณีเช่นนี้ก็ต้อง ท�ำสปริงใหม่ และควรตรวจสอบการยึดแน่นของ แบนด์บนฟันกรามทั้ง 4 ซี่ ให้อยู่ในสภาพปรกติ การผลักเคลื่อนขากรรไกรบนในขั้นตอนนี้ ใช้ เวลาประมาณ 1-2 เดือน และควรผลักให้ต�ำแหน่ง ขากรรไกรบนมาทางด้านหน้าจนกระทั่งได้การ สบเหลื่อมมากกว่าปรกติ เพื่อชดเชยการเจริญตาม ธรรมชาติของขากรรไกรล่างที่มาทางด้านหน้าด้วย เช่นกัน

ขั้นตอนที่ 3 การคงสภาพ (Maintenance) เป็นการคงอุปกรณ์ต่างๆ ทั้งหมดไว้ในปาก โดย ไม่มีการปรับให้แรงเพิ่มใดๆ เป็นเวลา 2-3 เดือน หลังจากนั้นถอดอุปกรณ์ทุกชิ้นออกรวมเวลาการ รักษาทั้งหมดประมาณ 6 เดือน ได้การสบเหลื่อม ฟันหน้าปรกติหรือมากกว่าปรกติเล็กน้อย จากนั้น แก้ไขความผิดปรกติอื่นๆ ที่เหลืออยู่ด้วยหลักวิธีทาง ทันตกรรมจัดฟันร่วมกับทันตกรรมสาขาอื่น เพื่อให้ ได้การสบฟันที่ดีต่อไป (ตัวอย่างผู้ป่วยดังรูปที่ 12-8) ผลการรักษา จากรายงานการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยที่ยังมีการ เจริญเติบโตและไม่เคยมีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ โดยการวัดค่าจากภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้างที่ จุด A (point A) พบว่า ด้วยวิธีการดังกล่าวท�ำให้ ขากรรไกรบนเปลี่ ย นต�ำแหน่ ง มาทางด้ า นหน้ า เฉลี่ยประมาณ 5-6 มิลลิเมตร การเคลื่อนมาของ ขากรรไกรบนนี้พบมากในช่วง 3 เดือนแรก โดย เคลื่อนได้ 2 มิลลิเมตร หลังการขยายขากรรไกร แบบสลับ (Alt-RAMEC) ประมาณ 2 เดือน และ อีก 3-4 มิลลิเมตร ในเดือนถัดไป ผลดังกล่าวพบในผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บซ่อม ปากแหว่งและเพดานโหว่เช่นเดียวกัน และยังพบว่า ในผู้ที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์สองด้าน และยังไม่ได้ รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน ฟันหลังถูกเคลื่อนมาทาง ด้านหน้า ด้านละ 2-3 มิลลิเมตร ท�ำให้ขนาดช่อง ว่างรอยแยกสันเหงือกลดลง16 นอกจากขากรรไกรบนจะถูกเคลื่อนมาทาง ด้านหน้าแล้ว ยังหมุนขึ้น (upward tilting) ด้วย โดยพบว่าระนาบกระดูกเพดาน (palate plane : ANS-PNS line) หมุนมาทางด้านหน้า ในขณะที่ ขากรรไกรล่างหมุนลงล่างและไปด้านหลัง

นอกจากผลต่อกระดูก (skeletal effect) แล้ว ยังมีผลต่อฟัน (dental effect) ด้วยเช่นกัน ได้แก่ ฟันตัดบนยื่นมาทางด้านหน้า (proclined) ขณะที่ฟัน ตัดล่างงุ้มเข้าด้านใน (retroclined) ระนาบฟันบน (maxillary occlusal plane) เอียงขึ้น พร้อมทั้งฟัน กรามบนเอียงมาทางด้านหน้า (mesially tipped) และฟันกรามล่างเอียงไปทางด้านหลัง (distally tipped) อย่างไรก็ตาม พบว่า การเอียงตัวของฟันเป็น ปรกติหลังจากถอดเครื่องมือออก แต่ผลการเคลื่อน ขากรรไกรบนมาทางด้านหน้ายังคงอยู่ โดยไม่พบ การคืนกลับที่ชัดเจน16,17 จากการติดตามผลเป็น เวลา 2 ปี นอกจากการใช้เฟซมาสก์ เพื่อแก้ไขโครงสร้าง กระดูกใบหน้าและขากรรไกรรวมถึงการสบฟันแล้ว เครื่องมือกระตุ้นเพื่อการจัดฟัน (functional appliance) ซึ่งมีส่วนประกอบที่ช่วยปรับการท�ำงาน ของกล้ามเนื้อลิ้นและริมฝีปากเพื่อให้เกิดสมดุล ของเนื้อเยื่ออ่อนรอบช่องปาก ก็อาจช่วยลดความ รุนแรงของการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามได้เช่นกัน เช่น การใช้เครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม (Class III activator) ซึ่งมีแผ่นกันริมฝีปากบน (labialpad) เพื่ อ ต้ า นแรงจากริ ม ฝี ป ากที่ ก ดฟั น หน้ า บนและ เครื่องกันลิ้นยื่น (tongue crib) เพื่อต้านแรงดัน จากลิ้นที่ผลักฟันหน้าล่าง ขณะเดียวกันเพิ่มแรง ผลักฟันหน้าบนออกมาด้านหน้าด้วยการค่อยๆ เติม อะคริลิกที่ขอบหน้าของส่วนเพลทด้านใกล้เพดาน ของฟันหน้าบน ดังตัวอย่างในรูปที่ 12-9

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 201

ก. ใบหน้าด้านข้างก่อนการรักษา มีการเจริญ น้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบน

ง. หลังการรักษาด้วยเครื่องมือแอกทิเวเตอร์ ผู้ป่วยมีรูปหน้าด้านข้างดีขึ้นเนื่องจากความอูม ของริมฝีปากบนเพิ่มขึ้นและสมดุลการท�ำงาน ของริมฝีปากบนล่างดีขึ้น

ข. การสบฟันด้านหน้าก่อนการรักษา

จ. ขณะใส่เครื่องมือในปาก

ค. มีการสบไขว้ฟันหน้าทุกซี่

ฉ. การสบฟันหลังการใช้เครื่องมือ ความรุนแรง ของการสบไขว้ฟันหน้าลดลง ก่อนจะท�ำการรักษา ด้วยเครื่องมือชนิดติดแน่นเพื่อให้ได้การสบฟัน ปรกติในขั้นตอนต่อไป

รูปที่ 12-9 ก-ฉ ตัวอย่างการรักษาด้วยเครื่องมือแอ็กทิเวเตอร์แบบที่สาม ก่อนการจัดฟันด้วย เครื่องมือชนิดติดแน่น (ด้วยความอนุเคราะห์จาก รศ. (พิเศษ) ทพญ.สมใจ สาตราวาหะ) 202 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การแก้ ไ ขความสั ม พั น ธ์ ข ากรรไกรแบบที่ สามโดยการกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน มาทางด้านหน้าด้วยเครื่องมือต่างๆ เช่น เฟซมาสก์ (facemask) หรือแมกซิลลารี โพรแทรคชัน สปริง (maxillary protraction spring) และ/หรือความ พยายามยับยั้งและเปลี่ยนทิศทางการเจริญของ ขากรรไกรล่างให้ไปทางด้านหลังโดยการใช้อุปกรณ์ รั้งคาง (chin cup) จะได้ผลดีในผู้ป่วยที่ยังมีการ เจริญเติบโตอยู่ โดยเฉพาะในรายที่มีการสบฟัน หน้าค่อนข้างลึก ส�ำหรับผู้ป่วยที่มีการเจริญของ ใบหน้าในแนวดิ่งมากซึ่งมีการสบเหลื่อมฟันหน้า แนวดิ่งน้อยและมีใบหน้าด้านหน้าส่วนล่างยาวหรือ ในกรณีที่ความผิดปรกติรุนแรงมากและประเมิน ว่าไม่สามารถท�ำให้เกิดการสบเหลื่อมฟันหน้าให้ ปรกติด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟันอย่างเดียวได้ ควรรอจนกระทั่งผู้ป่วยผ่านช่วงที่มีอัตราการเจริญ สูงสุด แล้วให้การรักษาร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร ต่อไป 2. ทันตกรรมจัดฟันรักษา (corrective orthodontics) ในระยะชุดฟันถาวร ทันตกรรมจัดฟันรักษาในระยะชุดฟันถาวรใน ผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ มีหลักพิจารณาเช่นเดียว กับผู้ป่วยปรกติ และมีจุดประสงค์ ดังนี้ - มีรูปหน้าที่สวยงาม เหมาะสมตามธรรมชาติ บนโครงสร้างกะโหลกศีรษะและใบหน้า ที่มีความ สัมพันธ์ของแต่ละส่วนใน 3 มิติ อยู่ในเกณฑ์ที่ยอม รับได้ - มีการสบฟันที่ดี ฟันมีการเรียงตัวดีท�ำความ สะอาดได้ง่าย สามารถบดเคี้ยวได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ขัดขวางต่อการออกเสียง และให้ความสวยงาม สมดุลได้สัดส่วนกับรูปหน้า - กล้ามเนื้อรอบช่องปากและข้อต่อขากรรไกร ท�ำงานได้ปรกติ ริมฝีปากบนและล่างอยู่ในต�ำแหน่งที่

เหมาะสมและปิดได้สนิท ไม่มีการเกร็งของกล้ามเนื้อ เมื่ออยู่ในท่าพัก (at rest) - หากท�ำได้ ควรหลีกเลี่ยงการใส่ฟันปลอม (prosthesis) ในบริเวณที่มีฟันหายไป ทั้งนี้ควร พิจารณาลักษณะการสบฟัน รูปหน้า และความอูม ของริมฝีปากร่วมด้วย แต่ถ้าหากปิดช่องว่างแล้ว ท�ำให้ใบหน้าส่วนกลางยุบแบนหรือการสบสับหว่าง ของฟัน (intercuspation) เสียไป ก็ควรพิจารณา เตรียมช่องว่างให้มีขนาดพอเหมาะ และจัดเรียง แนวรากฟันที่อยู่ติดช่องว่างให้เหมาะสม เพื่อรองรับ การใส่ฟันปลอมในขั้นตอนต่อไป การแก้ไขการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามที่เกิด จากการเจริญน้อยกว่าปรกติของขากรรไกรบน ร่วมกับความผิดปรกติของฟัน หากความผิดปรกติ ไม่รุนแรงมากนัก (mild skeletal III) สามารถท�ำ การจัดเรียงให้ฟันสบกันได้ใกล้เคียงปรกติมากที่สุด (camouflage/decompensate treatment) ด้วย วิธีทางทันตกรรมจัดฟันอย่างเดียว ซึ่งควรให้การ รักษาในช่วงวัยรุ่นตอนปลาย คือ ผ่านระยะการเจริญ สูงสุดแล้วแต่ยังไม่สิ้นสุดการเจริญ แต่ในรายที่ความ ผิดปรกติรุนแรงมาก (moderate to severe skeletal III) การพยายามปรับการเอียงตัวฟันจนท�ำให้ฟัน หน้าบนยื่นมากกว่าปรกติมากและก็ยังไม่สามารถ ท�ำให้เกิดการสบเหลื่อมที่ดีได้ เช่นนี้การแก้ไขต้อง อาศัยการจัดฟันร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร (orthog nathic surgery) หรือการยืดถ่างขากรรไกร (distraction osteogenesis) เมื่อสิ้นสุดการเจริญ จากการศึกษาในคนเอเชียที่มีความสัมพันธ์ โครงสร้างกระดูกศีรษะและใบหน้าด้านข้างเป็น แบบที่สามตามลักษณะพันธุกรรม (genetically class III skeletal relationship) ที่ไม่มีภาวะปาก แหว่งเพดานโหว่และได้รับการรักษาด้วยวิธีทาง ทันตกรรมจัดฟันร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 203

สามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ (1) กลุ่ม 1 (type A) มีขากรรไกรบนเจริญปรกติ (orthognathic maxilla) ขณะที่ขากรรไกรล่างเจริญมากกว่าปรกติ (prognathic mandible) (2) กลุ่ม 2 (type B) มีการเจริญมากกว่าปรกติทั้งขากรรไกรบนและ ขากรรไกรล่าง (prognathic maxilla and mandible) และ (3) กลุ่ม 3 (type C) มีขากรรไกรบน เจริญน้อยกว่าปรกติ (retrognathic maxilla) ขณะที่ ขากรรไกรล่างปรกติ (orthognathic mandible)30 นอกจากนี้ ในการท�ำนายเพื่อคาดคะเนการเจริญ ของศีรษะและใบหน้า พบว่า ค่าที่บ่งชี้ถึงลักษณะ ของความสัมพันธ์แบบที่ 3 ที่ต้องรักษาด้วยการ ผ่าตัดขากรรไกร ได้แก่ (1) ค่าวิทส์ (Wits) มีค่า เป็นลบมากกว่าปรกติ (2) มุมระหว่างขากรรไกรบน เมื่อเทียบกับกะโหลกศีรษะด้านหน้า (ANS-PNS line to SN line) น้อยกว่าปรกติ และ (3) ฟันหน้า ล่างท�ำมุมกับแนวขากรรไกรล่างน้อยกว่าปรกติ (lower 1 to GoMe line)31 เมื่อศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่มีความสัมพันธ์ กะโหลกศีรษะและใบหน้าแบบที่ 3 ที่ต้องได้รับการ รักษาด้วยการจัดฟันร่วมกับการผ่าตัดขากรรไกร ระหว่างกลุ่มที่ไม่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ และ กลุ่มที่มีการแหว่งแบบสมบูรณ์ด้านเดียวที่ ได้รับ การเย็บซ่อมเสริมริมฝีปากและเพดานแล้ว พบว่า ในกลุ ่ ม หลั ง มี ก ารสบเหลื่ อ มฟั น แนวหน้ า -หลั ง (overjet) น้อยกว่า ต�ำแหน่งขากรรไกรบนเมื่อเทียบ กับกระดูกฐานศีรษะส่วนหน้า (SNA) อยู่หลังกว่า และการเอียงตัว (inclination) ของฟันหน้าบน น้อยกว่าในกลุ่มแรก นอกจากนี้ยังพบว่าในกลุ่ม ผู้ป่วยที่ ได้รับการเย็บซ่อมริมฝีปากและเพดาน ดังกล่าว มีจุดกึ่งกลางฟันบน จุดกึ่งกลางฟันล่าง และจุดกึ่งกลางปลายคาง (Menton) เบี่ยงเข้าหา รอยแยกสันเหงือก (cleft)32 204 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ข้อมูลการศึกษาเหล่านี้เป็นประโยชน์ประกอบ การพิจารณาการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา ส�ำหรับผู้ป่วยที่ยังมีการเจริญเติบโตอยู่ แม้ว่าผล จากแรงดึงรั้งของแผลเย็บที่ริมฝีปากและเพดานจะ ประเมินได้ยาก การพยากรณ์การเจริญโครงสร้าง ใบหน้าก็ยังอาศัยหลักการวิเคราะห์ต่างๆ เช่นเดียวกับ ผู้ป่วยทั่วไป (หาข้อมูลเพิ่มเติมได้จากต�ำราทันตกรรม จัดฟัน) ทั้งในเรื่องรูปหน้าและทิศทางการเจริญของ ขากรรไกร โดยเฉพาะขากรรไกรล่างซึ่งได้รับผล กระทบโดยตรงจากภาวะปากแหว่ ง เพดานโหว่ น้อยกว่าขากรรไกรบน เพื่อพิจารณาคาดคะเนว่า จะสามารถให้การรักษาด้วยวิธีทางทันตกรรมจัด ฟันอย่างเดียวหรือต้องอาศัยการผ่าตัดร่วมด้วย ทั้งนี้ ผลการพยากรณ์จะเห็นชัดเจนมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยผ่าน ระยะที่มีอัตราการเจริญสูงสุดไปแล้ว ดังนั้น การ เก็บและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อประเมินการเจริญเป็น ระยะจึงเป็นสิ่งจ�ำเป็น ความส�ำเร็จของการรักษานอกจากจะขึ้นกับ วิธีการแก้ไขความผิดปรกติแล้ว ยังมีปัจจัยอื่นๆ ที่มี อิทธิพลต่อความยากง่ายของการรักษา เช่น อายุ ผู้ป่วย ลักษณะพันธุกรรมของผู้ป่วย เป็นต้น การ แก้ไขการสบฟันผิดปรกติแบบที่สามในผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ มีกลไกทางชีวภาพ (biomechanics) และหลักพิจารณาในการเคลื่อนฟันเช่นเดียว กับที่ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ที่ มีการสบฟันผิดปรกติแบบเดียวกัน แต่ในบางกรณี ทันตแพทย์จัดฟันก็ ไ ม่สามารถพยากรณ์โอกาส ความส�ำเร็จได้ เนื่องจากปัจจัยที่เกี่ยวเนื่องกับผล การรักษาก่อนหน้านี้โดยเฉพาะลักษณะกายวิภาค ของริมฝีปากและเพดานหลังจากได้รับเย็บซ่อม เสริมแล้ว เช่น ริมฝีปากบนที่บางตึงและช่องปาก เล็กกว่าปรกติ (รูปที่ 12-10) การน�ำเครื่องมือหรือ อุปกรณ์เข้าไปยึดติดในช่องปากท�ำได้ยากมาก หรือ ริมฝีปากบนหนาหนัก (รูปที่ 12-11) มีแรงกดฟัน

หน้าบนมาก ท�ำให้มีแรงต้านการเคลื่อนฟันหน้ามา ทางด้านหน้ามากเช่นกัน กรณีเช่นนี้ อาจท�ำการ แก้ไขลักษณะดังกล่าวให้ใกล้เคียงปรกติมากขึ้น โดยพิจารณาร่วมกับศัลยแพทย์ตกแต่ง แต่บางกรณี การแก้ไขก็อาจท�ำได้ยาก เช่น แรงดึงรั้งจากรอย

แผลเป็น (scar tissue) หลังการเย็บซ่อมเพดาน ดังนั้นในบางครั้งอาจจะต้องลองให้แรงเคลื่อนฟัน หรือขากรรไกรตามวิธีปรกติก่อน แล้วประเมินความ ก้าวหน้าของผลการรักษา เพื่อวางแผนการรักษาที่ ชัดเจนเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายต่อไป

ก. ขนาดและรูปร่างปากขณะพัก

ข. ขนาดและรูปร่างปากขณะอ้าปากกว้าง

รูปที่ 12-10 ก-ข ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีขนาดช่องปากเล็กกว่าปรกติหลังการผ่าตัดรักษา เนื่องจาก ความรุนแรงของความผิดปรกติเริ่มต้น ท�ำให้มีแรงตึงของริมฝีปากบนมาก

ก. ริมฝีปากบนหนาและมีแรงกดฟันหน้ามากกว่า ปรกติมาก

ข. ริมฝีปากบนได้รับการตกแต่งแก้ไขให้มีรูปร่าง ใกล้เคียงปรกติมากขึ้น

รูปที่ 12-11 ก-ช ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของริมฝีปาก บนระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 205

ค. ขณะจัดฟัน : ฟันซี่ #11 ก่อนการอุดเติมความ ยาวตัวฟัน มีฟันหน้าสบไขว้

ง. ฟันหน้าสบไขว้ก่อนแก้ไขริมฝีปากบน : ฟันหน้า บนถูกกดหลุบไปด้านหลัง ขณะที่ฟันหน้าล่างยื่น

จ. หลังการผ่าตัดลดความหนาของริมฝีปากบน : ฟัน หน้ายังคงสบไขว้อยู่

ฉ. การแก้ไขฟันหน้าหลังแก้ไขริมฝีปาก : ฟันหน้า บนเอียงมาด้านหน้ามากขึ้น ขณะที่เคลื่อนฟันหน้า ล่างไปด้านหลัง

ช.-ซ. การสบเหลื่อมฟันหน้าเป็นปรกติหลังแก้ไขต�ำแหน่งและการเอียงตัวของฟันหน้าบนให้มาทางด้านหน้า ขณะเดียวกันท�ำการถอนฟันซี่ #34 และ #44 เพื่อให้ได้ช่องว่างเคลื่อนฟันหน้าล่างไปด้านหลังด้วยแรงดึง ยางไปยังหมุดขนาดเล็ก (mini screw) ที่วางไว้ระหว่างรากฟันกรามล่าง พบมีเหงือกร่นที่ฟันหน้าบน เนื่องจากกระดูกหุ้มรากฟันไม่เพียงพอจากการเคลื่อนฟันและการสะสมของคราบจุลินทรีย์ ซึ่งจะให้การรักษา ทางปริทันต์และท�ำการบูรณะซี่ #12 #22 ต่อไปหลังสิ้นสุดทันตกรรมจัดฟัน รูปที่ 12-11 ก-ซ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งรูปร่างและลดความหนาของริมฝีปากบน ระหว่างการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน (ต่อ) 206 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

การรักษาร่วมกับสหทันตสาขา การบูรณะระบบบดเคี้ยวของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่ ไม่สามารถอาศัยการรักษาทางทันตกรรม จัดฟันเพียงอย่างเดียว จ�ำเป็นต้องร่วมกับทันตกรรม สาขาอื่นๆ เสมอ ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรงของการ สบฟันผิดปรกติ จ�ำนวนฟันที่เหลืออยู่ รูปร่างของฟัน ที่ต้องบูรณะ ปริมาณและคุณภาพของกระดูกที่ปลูก และการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วย ในที่นี้จะ กล่าวถึงความส�ำคัญของทันตกรรมบางสาขาที่ เกี่ยวข้องกับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันโดยตรง ได้แก่ 1. ทันตรังสี 2. ทันตกรรมปริทันต์ 3. ศัลยกรรมช่องปากและแมกซิโลเฟเซียล 4. ทันตกรรมบูรณะและทันตกรรมประดิษฐ์ 1. ทันตรังสี ข้อมูลจากภาพรังสีของผู้ป่วยเป็นส่วนประกอบ ส�ำคัญในการตรวจ วินิจฉัย วางแผนการรักษา และ ประเมินผลการรักษา ข้อมูลภาพรังสี ในปัจจุบันมี ทั้งแบบสองมิติที่ใช้กันทั่วไป ทั้งชนิดที่เป็นแผ่นฟิล์ม และเป็นภาพดิจิตอล และแบบสามมิติ เช่น ภาพ รังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (cone beam CT) ภาพรังสีแบบสองมิติ มีข้อเด่นกว่าแบบสามมิติ คือ ราคาถูกกว่า คุณภาพของภาพดี ให้ข้อมูลได้ มาก และครอบคลุมบริเวณที่ต้องการศึกษา รวมทั้ง มีใช้แพร่หลายทั่วไป อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีข้อด้อย หลายประการ เช่น การบิดเบี้ยว (distortion) และ การขยาย (magnification) ของภาพ อันเนื่องจาก อวัยวะที่เป็นสามมิติถูกล�ำรังสีตกกระทบแล้วปรากฏ เป็นภาพสองมิติบนแผ่นฟิล์ม นอกจากนี้ ลักษณะ ของภาพที่ปรากฏจะเป็นไปตามมุมที่ล�ำรังสีผ่าน วัตถุแล้วตกกระทบบนฟิล์ม ซึ่งจะก�ำหนดล�ำรังสีได้

เพียงหนึ่งทิศทางในแต่ละครั้งที่ถ่ายภาพ ท�ำให้ข้อมูล ที่ ได้จากภาพรังสีสองมิติเป็นเงากระทบด้านเดียว ของวัตถุ ซึ่งอาจท�ำให้แปรผลผิดพลาดได้เมื่อเทียบ กับข้อมูลสามมิติ ภาพรังสีสามมิติ มีข้อดี คือ ให้ข้อมูลได้ละเอียด แม่นย�ำกว่า ซึ่งเป็นประโยชน์อย่างยิ่งโดยเฉพาะใน การตรวจลักษณะ รูปร่าง และขนาดรอยแยกสัน เหงือก และประเมินลักษณะกระดูกที่ปลูกถ่ายบริเวณ รอยแหว่ง เพื่อวางแผนการรักษา เช่น ทางศัลยกรรม ทันตกรรมจัดฟัน และทันตกรรมบูรณะ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติในประเทศไทย ยังไม่ สามารถเก็บข้อมูล แบบนี้ได้ในผู้ป่วยทุกรายเนื่อง จากข้อจ�ำกัดของแหล่งบริการและค่าใช้จ่ายที่สูง กว่ามาก ดังนั้น การเลือกเก็บข้อมูลภาพรังสีจึงควร พิจารณาตามความจ�ำเป็นและเลือกใช้ให้เหมาะกับ ประโยชน์ที่จะได้รับ 2. ทันตกรรมปริทันต์ ความสมบูรณ์และความแข็งแรงของเนื้อเยื่อ ปริทันต์ (periodontium) เป็นตัวก�ำหนดศักยภาพ ในการเคลื่อนฟัน ทั้งในผู้ป่วยปรกติและผู้ป่วยปาก แหว่งเพดานโหว่ สภาวะที่เกิดโรคปริทันต์หรือขาด เนื้อเยื่อปริทันต์ที่แข็งแรงรองรับ จะเป็นข้อจ�ำกัด ในการวางแผนการรักษาทั้งในส่วนของทันตกรรม จัดฟัน ศัลยกรรมเพื่อปลูกกระดูกเบ้าฟัน หรือแม้ กระทั่งทันตกรรมบูรณะในขั้นตอนสุดท้าย ดังนั้น จึงจ�ำเป็นต้องดูแลสุขภาพช่องปากและสภาวะปริทันต์ ของผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ดีทั้งก่อน ระหว่าง และหลัง การรักษา 3. ศัลยกรรมช่องปากและแมกซิโลเฟเซียล ความผิดปรกติของกระดูกใบหน้าและขากรรไกร เป็นปัญหาส�ำคัญประการหนึ่งของผู้ป่วยปากแหว่ง การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 207

เพดานโหว่ มีรายงานว่าประมาณหนึ่งในสามของ กลุ่มที่มีรอยแยกแบบสมบูรณ์ด้านเดียวมีการเจริญ น้อยกว่าปรกติของใบหน้าส่วนกลาง33,34 การแก้ไข ความสัมพันธ์ผิดปรกติของขากรรไกรด้วยวิธีทาง ศัลยกรรม โดยทั่วไปมีอยู่ 2 ทางเลือก คือ (1) การ ผ่าตัดขากรรไกรแบบออสติโอโตมี (osteotomy) และ (2) การยืดกระดูกขากรรไกร (distraction) การรักษาทั้งสองวิธีมีข้อพิจารณาเปรียบเทียบ ดังนี้ วิธีการยืดกระดูกสามารถเคลื่อนชิ้นขากรรไกร ได้มากกว่าการผ่าตัดแบบออสติโอโตมี แม้จะมี รายงานการคืนกลับ (relapse) แต่ยังอยู่ในปริมาณ ที่ยอมรับได้ จึงเหมาะส�ำหรับกรณีที่มีความผิดปรกติ รุนแรง35-37 นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในการเคลื่อน ฟันและกระดูกเบ้าฟันที่รองรับไปพร้อมกันกับการ ลดขนาดรอยแยก18,38,39 ท�ำให้ระยะเวลารักษาสั้นลง และสามารถให้การรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น อย่างไร ก็ตาม การยืดกระดูกก็มีข้อเสีย ได้แก่ ก) ใช้เวลา นานกว่า ข) ผู้ป่วยอาจได้รับความไม่สบายจาก เครื่องมื อ ที่ ยึด ติ ดกั บกะโหลกศีรษะและใบหน้า ค) ต้องสามารถควบคุมทิศทางการเคลื่อนชิ้นกระดูก ของอุปกรณ์ยืดกระดูก จึงต้องติดตามความก้าวหน้า ของการรักษาอย่างใกล้ชิด และ ง) อาจเกิดอุบัติเหตุ กับอุปกรณ์ เป็นต้น การผ่าตัดแบบออสติโอโต จึงยังเป็นทางเลือกที่นิยมในกรณีเคลื่อนชิ้นกระดูก ไม่เกิน 10 มิลลิเมตร เนื่องจากสามารถเห็นการ เปลี่ยนแปลงได้ทันทีหลังการผ่าตัด40 ความเสถียรของผลการรักษาหลังการผ่าตัด ทั้งสองวิธีสัมพันธ์กับเทคนิคการผ่าตัดที่มีประสิทธิ ภาพ41 การสบล๊อกฟันที่ดี ความตึงของริมฝีปากบน และการท�ำงานของกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออ่อนรอบ ช่องปากที่สมดุล6,34 208 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

4. ทันตกรรมบูรณะและทันตกรรมประดิษ ฐ์ ฟันหายหรือฟันมีรูปร่างผิดปรกติพบได้บ่อย ในผู้ป่วยที่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ หลังจากการ จัดฟันให้มีการเรียงตัวดี มีการสบฟันดี ผู้ป่วย ส่วนใหญ่มักต้องได้รับการรักษาทางทันตกรรม บูรณะต่อไป ไม่ว่าในการจัดฟันจะท�ำการปิดช่องว่าง หรือเตรียมช่องว่างเพื่อใส่ฟันปลอมก็ตามแนวทาง การรักษาต้องพิจารณาให้เหมาะสมตามรายละเอียด ของผู้ป่วยเฉพาะราย กรณีที่ไม่จ�ำเป็นต้องใส่ฟันปลอม ควรพิจารณา ความสวยงามของฟันหน้าให้ได้ความสมดุลและ กลมกลืนตามธรรมชาติ เช่น การตกแต่งรูปร่างฟัน ตัดแท้บนซี่ข้างที่มีรูปร่างเล็กแหลม (peg shape) ด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน เพื่อให้ได้ลักษณะฟันปรกติ ปิดช่องว่างเล็กๆ ที่เหลืออยู่และท�ำให้เกิดการสบ เหลื่อมแนวหน้า-หลัง และแนวดิ่งปรกติ หรือหากใช้ ฟันเขี้ยวแทนฟันตัดซี่ข้าง ควรวางแผนในการจัด ต�ำแหน่งฟันและกรอแต่งฟันเพื่อไม่ให้สบกระแทก กับฟันคู่สบและได้ความสวยงามกลมกลืนกับฟัน ตัดซี่กลาง และฟันกรามน้อยซี่แรก (รูปที่ 12-12 และ 12-13)

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา

ค. ภาพรังสีศีรษะด้านข้างก่อนรักษา : ความสัมพันธ์ ขากรรไกรบน-ล่าง ในแนวหน้า-หลัง และแนวดิง่ ปรกติ มีฟันหน้าล่างยื่นเล็กน้อย ฟันซี่ #23 อยู่สูงระดับ กระดูกเพดาน รูปที่ 12-12 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 209

ง. ภาพรังสีพานอรามิกก่อนรักษา : ฟันซี่ #62, 63 ยังไม่หลุดขณะที่ฟันซี่ #22 ไม่สามารถขึ้นได้และมี #23 ฝังคุดและอยู่ผิดต�ำแหน่งมาก ฟันซี่ #16 ผุทะลุโพรงประสาทฟัน มีรอยแยกกระดูกเบ้าฟันด้านซ้าย

จ. ฟันบนก่อนรักษา : ฟันหน้าซ้อนเก ฟันซี่#16 ผุลึก มีรอยแยกเพดานแข็ง

ฉ. มีลิ้นยึดติด

ช. การสบฟันหน้าก่อนรักษา : ฟันหน้าสบไขว้

ซ. มีช่องต่อจมูกและปากบริเวณรอยแยก

รูปที่ 12-12 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน (ต่อ) 210 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฌ. การสบฟันด้านขวาก่อนรักษา

ญ. การสบฟันด้านซ้าย : ฟันกรามน้อยสบไขว้

ฎ.-ฏ. แก้ไขการสบฟันด้วยเครื่องมือจัดฟันติดแน่นทั้งปาก ร่วมกับการถอนฟันซี่ #16, 62, 63 และผ่าฟันคุด ซี่ #23 พร้อมทั้งเตรียมช่องว่างเพื่อบูรณะซี่ #22 และเคลื่อน #24 มาแทน #23

ฐ. การสบฟันด้านขวาหลังรักษา : เคลื่อน #17 มา แทน #16

ฑ. แนวฟันบนหลังรักษา : ซี่ #22 ได้รับการบูรณะ ด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน

รูปที่ 12-12 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 211

ฒ.-ณ. ระหว่างการรักษาทันตกรรมจัดฟัน ได้ท�ำการผ่าตัดตกแต่งจมูก และเย็บเพดานพร้อมทั้งปลูก กระดูกเบ้าฟัน

ด. ใบหน้าด้านตรงหลังการรักษา

ต. ใบหน้าด้านข้างหลังการรักษา

รูปที่ 12-12 ก-ต ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและบูรณะฟันด้วยวัสดุอุดสีเหมือนฟัน (ต่อ)

212 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา

ค. ระดับริมฝีปากบนและฟันหน้าขณะยิ้ม

ฆ. ใบหน้ามุมเอียงขณะยิ้มก่อนรักษา

ง. ภาพรังสีพานอรามิกก่อนรักษา: ฟันซี่ #53, 55, 65, 75 ยังไม่หลุดแต่ มีการละลายของรากฟัน #15 ฝังคุด ขณะที่ #35, 45 หายไปแต่ก�ำเนิด รูปที่ 12-13 ก-ม ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 213

จ. ฟันบนก่อนรักษา : #12 ฟันรูปหมุดและอยู่ผิด ต�ำแหน่ง

ฉ. ฟันล่างก่อนรักษา : ฟันซี่ #36, 46 รูปร่างผิด ปรกติ

ช. การสบฟันด้านขวาก่อนรักษา : ฟันหน้าสบไขว้

ซ. การสบฟันด้านซ้ายก่อนรักษา : ฟันหน้าและฟัน หลังบางซี่สบไขว้

ฌ. การสบฟันหน้าก่อนรักษา : ฟันสบลึก

ญ. มีฟันหน้าสบก่อนก�ำหนด

รูปที่ 12-13 ก-ม ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ (ต่อ)

214 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฎ. การสบฟันด้านขวาขณะกัดที่ปลายฟัน

ฏ. ฟันหน้าบนเอียงเข้าด้านในท�ำให้เกิดการสบก่อน ก�ำหนด

ฐ. เครื่องมือถอดได้เพื่อผลักฟันหน้าบนด้วยสปริง แก้ไขฟันหน้าสบไขว้

ฑ. แผ่นกัดด้านหลังช่วยให้ฟันหน้าบนเคลื่อนมาด้าน หน้าโดยไม่กระแทกกับฟันหน้าล่าง

ฒ. เปิดช่องว่างเพื่อเรียงฟันซี่ #12 วางแผนถอน #53, 55

ณ. เว้นไม่ติดเครื่องมือฟันซี่ #75, 85 เพื่อเลี่ยงการ ให้แรงซึ่งอาจท�ำให้รากฟันละลายเพิ่มขึ้น

รูปที่ 12-13 ก-ม ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 215

ด. เรียงซี่ #12 ด้วยลวดอ่อน piggy back

ต. ดัดลวดเพื่อกดและปรับแนวแกนรากซี่ #12

บ. เตรียมช่องว่างและแต่งเหงือกเพื่อบูรณะฟันซี่ #12

ป. ฟันซี่ #12 ได้รับการบูรณะแต่มีขนาดเล็กกว่า #22 ท�ำให้กึ่งกลางฟันบนเอียงมาด้านขวาเล็กน้อย

ผ.-ฝ. การสบฟันด้านข้าง : ฟันซี่ #12 มีรูปร่างปรกติแต่มีขนาดเล็กกว่า #22 เนื่องจากข้อจ�ำกัดของขนาด คอฟัน และเพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาปริทันต์จากคราบจุลินทรีย์ที่สะสมอยู่ใต้ส่วนบูรณะบริเวณคอฟันที่ไม่สามารถ ท�ำความสะอาดได้ รูปที่ 12-13 ก-ม ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ (ต่อ) 216 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

พ. แนวฟันบนหลังการรักษา

ฟ. แนวฟันล่างหลังการรักษา : ด้านประชิดฟัน แน่นถึงแม้ฟันหลังจะมีรูปร่างผิดปรกติ

ภ. ใบหน้าด้านตรงหลังการรักษา

ม. ใบหน้าขณะยิ้มหลังการรักษา

รูปที่ 12-13 ก-ม ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการจัดฟันและใส่ครอบฟันบางซี่ (ต่อ) กรณีที่จ�ำเป็นต้องเปิดช่องว่างเพื่อใส่ฟันปลอม ควรวางแผนการจัดเรียงฟันโดยค�ำนึงถึงการออกแบบ และชนิดของฟันปลอมที่จะท�ำการบูรณะตั้งแต่ก่อน การรักษา โดยค�ำนึงถึงจ�ำนวนและต�ำแหน่งฟันที่หาย ไป จ�ำนวนและต�ำแหน่งฟันที่เหลืออยู่ที่ใช้เป็นหลัก ยึดของฟันปลอม (abutment) และความสมบูรณ์ ของอวัยวะปริทันต์ โดยเฉพาะปริมาณกระดูกที่ ต้องการใส่ฟันปลอม หากวางแผนที่จะเติมฟันตรง ต�ำแหน่งที่ปลูกกระดูกเบ้าฟัน ควรพิจารณาว่ากระดูก

ที่เหลือมีปริมาณพอหรือไม่ ถ้าเหงือกบริเวณฟันยุบ ตัวลงเนื่องจากการละลายของกระดูก และมองเห็น ได้ชัดเจนขณะผู้ป่วยยิ้ม อาจพิจารณาปลูกกระดูก บริเวณนั้นซ�้ำ (tertiary alveolar bone grafting) ก่อนใส่ฟันปลอม ในบางกรณีอาจพิจารณาเคลื่อน ฟันที่อยู่หลังช่องว่างสู่บริเวณกระดูกที่ปลูก เพื่อ เปลี่ยนต�ำแหน่งช่องว่างเป็นไปบริเวณกระดูกปรกติ แล้วค่อยเติมฟันในบริเวณช่องว่างที่เตรียมไว้ใหม่ นี42้ (รูปที่ 12-14 และ 12-15) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 217

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา

ค. ฟันบนก่อนรักษา : มีฟันน�้ำนมค้างอยู่

ง. การสบฟันก่อนรักษา : ฟันหน้าและฟันหลังซ้าย สบไขว้

จ. การสบฟันด้านขวา : ฟันหน้าสบลึก

ฉ. การสบฟันด้านซ้าย

รูปที่ 12-14 ก-ย ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่

218 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ช. ภาพรังสีใบหน้าด้านข้างก่อนรักษา : ความสัมพันธ์ขากรรไกรในแนวหน้าหลังเป็นแบบที่หนึ่ง และในแนวดิ่งปรกติ ฟันหน้าล่างยื่นมาด้านหน้ามาก

ซ. ภาพรังสีพานอรามิกก่อนรักษา : ระยะชุดฟันผสม

ฌ. ภาพรังสีชุดฟันถาวร: ฟันซี่ #12 รากฟันเล็กและผิดรูปร่าง ฟันซี่ #23 อยู่ผิดต�ำแหน่งไปทางด้านหลัง และไม่พบฟันซี่ #15,18, 21, 24, 25, 26, 35, 36, 46 รูปที่ 12-14 ก-ย ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 219

ญ. ฟันบนหลังจากถอนฟันน�้ำนมและซี่ #23 ขึ้น ผิดต�ำแหน่ง

ฎ. เครื่องมือถอดได้ล่างเพื่อเริ่มกดฟันหน้าล่างเข้า ร่วมกับแผ่นกัดสบด้านหลัง และเก็บช่องว่างรอฟัน ซี่ #45 ขึ้น

ฏ.-ฐ. การกัดสบขณะมีเครื่องมือถอดได้ล่างในปาก

ฑ.-ฒ. เริ่มเครื่องมือจัดฟันชนิดติดแน่นบนฟันล่างและกดฟันหน้าล่างต่อ รูปที่ 12-14 ก-ย ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ (ต่อ)

220 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ณ. ช่องว่างฟันหน้าล่างปิด

ด. เตรียมแนวฟันบนก่อนการปลูกเติมกระดูกเบ้าฟัน

ต. ได้การสบเหลื่อมด้านหน้าปรกติ

ถ. รอยแยกเพดานชัดเจนขึ้นหลังการขยายแนวฟันบน

ท. การสบฟันด้านขวาขณะจัดฟัน

ธ. การสบฟันด้านซ้ายขณะจัดฟัน

น. การสบฟันด้านขวาหลังจัดฟัน

บ. การสบฟันด้านซ้ายหลังจัดฟัน

รูปที่ 12-14 ก-ย ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 221

ป. การสบฟันหลังจัดฟัน

ผ. ใส่เครื่องมือคงสภาพหลังจัดฟันที่เติมฟัน ปลอมบริเวณช่องว่าง

ฝ. ฟันบนหลังจัดฟัน

พ. เครื่องมือคงสภาพฟันบน

ฟ. ฟันล่างหลังจัดฟัน

ภ. เครื่องมือคงสภาพฟันล่าง

ม. ใบหน้าด้านตรงหลังจัดฟัน

ย. ระดับริมฝีปากบนและฟันบนหลังจัดฟัน

รูปที่ 12-14 ก-ย ตัวอย่างผู้ป่วยจัดฟันที่มีฟันหายหลายซี่ (ต่อ) 222 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนการรักษา

ข. ใบหน้าด้านข้างก่อนการรักษา

ค. ก่อนการรักษา ขณะยิ้มไม่เห็นฟันหน้าบน

ง. ก่อนการรักษา มีสภาพลิ้นยึด

รูปที่ 12-15 ก-ท ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 223

จ. #11 และ #21 สึกที่ผิวฟันด้านใกล้ริมฝีปาก #12 และ #22 หายแต่ก�ำเนิด

ฉ. ฟันล่างซ้อนเกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง

ช. ฟันหน้าสบไขว้และสบลึก

ซ. การสบฟันด้านซ้ายก่อนรักษา

ฌ. ขยายแนวฟันบนด้วยควอด์ ฮีลิกซ์

ญ. จัดฟัน ร่วมกันการถอนฟันซี่ #45

รูปที่ 12-15 ก-ท ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน (ต่อ)

224 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฎ. ใช้เครื่องมือถอดได้ล่างเพื่อยกการสบฟัน ขณะ แก้ไขฟันหน้าสบไขว้

ฏ. ฟันหลังบนสบสม�่ำเสมอบนแผ่นกัดล่าง

ฐ. การสบฟันหลังการจัดฟันและการบูรณะฟันหน้า บน : ความยาวซี่ฟันมากกว่าปรกติตามกายวิภาค ของฟันและเหงือกบริเวณนี้

ฑ. ครอบฟัน#11และสะพานฟัน #21 #22 #23

ฒ. การสบฟันด้านขวาหลังการรักษา

ณ. การสบฟันด้านซ้ายหลังการรักษา

รูปที่ 12-15 ก-ท ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 225

ด. ใบหน้าด้านตรงหลังการรักษา

ต. ระดับริมฝีปากและฟันขณะยิ้ม

ถ. ใบหน้าด้านข้างหลังการรักษา

ท. ต�ำแหน่งฟันหน้าบนหลังการรักษา

รูปที่ 12-15 ก-ท ตัวอย่างผู้ป่วยที่ ได้รับการบูรณะฟันหน้าที่หายและฟันหน้าที่มีขนาดเล็กกว่า ปรกติด้วยฟันปลอมชนิดติดแน่น หลังการจัดฟัน (ต่อ)

226 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

กรณีที่ต้องการวางรากฟันเทียม (dental implant) ตรงต�ำแหน่งกระดูกเบ้าฟันที่ปลูกไว้ หาก จ�ำเป็นต้องปลูกกระดูกเบ้าฟันเพิ่มเติม ควรรอ ประมาณ 3-4 เดือน หลังการผ่าตัดเพิ่มกระดูก และรอจากนั้นอีกประมาณ 6 เดือน จึงจะเริ่มท�ำฟัน

ปลอมบนรากเทียม43 การออกแบบฟันปลอม ต้อง ตรวจสอบว่าไม่เกิดการสบกระแทกระหว่างฟัน ปลอมบนรากฟั น เที ย มกั บ ฟั น คู ่ ส บที่ เ ป็ น ฟั น แท้ เนื่องจากการสบกระแทกจะท�ำให้เกิดการละลาย ของรากฟันคู่สบในที่สุด (รูปที่ 12-16)

ก. ใบหน้าด้านตรงก่อนรักษา

ข. ระดับริมฝีปากบนและฟันหน้าบนขณะยิ้มก่อน รักษา

ค. ใบหน้าด้านข้างก่อนการรักษา

ง. ต�ำแหน่งฟันหน้าบน-ล่าง ก่อนการรักษา

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 227

จ. ฟันบนก่อนรักษา

ฉ. ฟันล่างก่อนรักษา

ช. การสบฟันก่อนรักษา

ซ. ลักษณะเพดานอ่อนก่อนรักษา

ฌ. การสบฟันด้านขวาก่อนรักษา

ญ. การสบฟันด้านซ้ายก่อนรักษา

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ)

228 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฎ. ใส่เครื่องมือขยายแนวฟันบนก่อนการปลูกกระดูก เบ้าฟัน และเพื่อแก้ไขการสบฟันไขว้

ฏ. การสบฟันหลังการขยาย ความกว้างรอยแยก ด้านบนซ้ายเพิ่มขึ้น

ฐ. พยุงความกว้างฟันบนหลังการขยายด้วยลวด ข้ามเพดาน

ฑ. จัดเรียงฟันต่อด้วยเครื่องมือชนิดติดแน่น

ฒ. การสบฟันด้านขวาขณะรักษา

ณ. การสบฟันด้านซ้ายขณะรักษา

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 229

ด. การทดสอบแผนการรักษาโดยการเรียงฟันบน แบบจ�ำลอง

ต. แผนการเรียงฟันล่างหลังการถอนฟันซี่ #31 และ #44

ถ. วางแผนเคลื่อนฟันหน้าล่างเข้าและเคลื่อนฟัน หลังล่างมาปิดช่องว่างที่เหลือ

ท. ได้การสบเหลื่อมฟันหน้าและหลังปรกติ

ธ. แนวฟันบนหลังการปลูกกระดูกเบ้าฟันและการ จัดฟัน

น. แนวฟันล่างหลังการจัดฟัน

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ) 230 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

บ. การสบฟันด้านขวาหลังการจัดฟัน

ป. การสบฟันด้านซ้ายหลังการจัดฟัน

ผ. การสบฟันหน้า เว้นช่องว่างเพื่อใส่ฟันปลอมและ ไม่ให้สบกระแทก

ฝ. ตรวจสอบรูปร่างฟันปลอมบนแบบจ�ำลองฟัน

พ. วางรากฟันเทียมต�ำแหน่งซี่ #12

ฟ. วางรากฟันเทียมในกระดูกเบ้าฟันที่ปลูก ณ ต�ำแหน่งซี่ #21

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ) (ภาพการบูรณะโดยการใส่ฟัน ปลอมชนิดติดแน่น บนรากฟันเทียมด้วยความอนุเคราะห์จาก รศ.ทพ.ดร.ปฐวี คงขุนทียน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 231

ภ. เย็บปิดรากฟันเทียม รอท�ำขั้นตอนต่อไป

ม. ใส่เครื่องมือคงสภาพฟันบนพร้อมฟันปลอม พลาสติกเพื่อปิดช่องว่าง

ย. การสบฟันหลังการรักษา 2 ปี และฟันปลอม พอร์ซเลน ซี่ #12 และ #21

ร. สามารถใช้ฟันหน้าได้ปรกติโดยไม่สบกระแทก เพื่อหลีกเลี่ยงการละลายของรากฟันหน้าล่างจาก การสบชนฟันรากเทียมบน

ล. แนวฟันบนหลังการจัดฟัน 2 ปี

ว. แนวฟันล่างหลังการจัดฟัน 2 ปี

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ) 232 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ศ. ใบหน้าด้านตรงหลังการจัดฟัน

ษ. ระดับริมฝีปากบนและฟันหน้าบนขณะยิ้มหลัง การรักษา

ส. ใบหน้าด้านข้างหลังการรักษา

ห. ต�ำแหน่งฟันหน้าหลังการรักษา

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ)

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 233

ฬ. ภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้างก่อนการรักษา

อ. ภาพรังสีกะโหลกศีรษะด้านข้างหลังการรักษา 2 ปี : แนวแกนรากฟันเทียมเอียงตามกระดูกที่ รองรับขณะฝังรากเทียม

รูปที่ 12-16 ก-อ ตัวอย่างผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันและใส่ฟันปลอมติดแน่น บนรากฟันเทียมที่ยึดตรงต�ำแหน่งที่ ได้รับการปลูกกระดูกเบ้าฟัน (ต่อ)

นอกจากการใส่ฟันปลอมเพื่อปิดช่องว่างแล้ว การปลูกฟัน (autotransplantation) อาจเป็นอีก ทางเลือกหนึ่ง เช่น การน�ำฟันกรามน้อยที่วางแผน จะถอนออกไปปลูกบริเวณกระดูกที่ปลูกถ่ายไว้ (grafted bone) หากมีปริมาณกระดูกเพียงพอ และฟันยังมีพัฒนาการของรากอยู่44 อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติศัลยแพทย์ช่องปากมักจะนิยมแนะน�ำ ให้ท�ำการเคลื่อนฟันข้างเคียงเข้าหาบริเวณกระดูก ที่ปลูก แล้วท�ำการปลูกฟันในบริเวณที่เป็นกระดูก ปรกติ เพื่อให้แน่ใจว่ามีกระดูกเพียงพอที่จะรองรับ 234 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

ฟันที่ปลูก หลังจากท�ำการปลูกฟันแล้ว จ�ำเป็นต้อง ติดตามและประเมินผลในระยะยาวด้วยเช่นกัน นอกจากการใส่ฟันปลอมปิดช่องว่างแล้ว ใน ผู้ป่วยที่มีลักษณะเพดานโหว่เหลืออยู่ อาจเนื่องจาก ไม่ ไ ด้ รั บ การเย็ บ ปิ ดในวั ย เด็ ก หรื อ พยาธิ ส ภาพ รุนแรงมาก ศัลยแพทย์ไม่สามารถเย็บปิดได้ หรือ ได้รับการเย็บปิดแล้ว แต่มีลักษณะลิ้นไก่สั้น คือ แผ่น ปิดเวโลฟาริงค์ (velopharygeal value) สั้น ไม่ สามารถออกเสียงบางเสียงได้ชัดเจน ท�ำให้พูดไม่ชัด มีปมด้อย และมีปัญหาในการเข้าสังคม กรณีเช่นนี้

ก

ข

ค

ง

รูปที่ 12-17 ก-ง แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยในการออกเสียง ก และ ข) เพดานโหว่กว้างในเด็ก ไม่สามารถเย็บปิดรอยแยกเพดานได้ ท�ำให้มีปัญหาการฝึกออกเสียงและมีนำ�้ หรืออาหารเหลวขึ้น จมูกในบางครั้ง การใส่แผ่นปิดเพดานเพื่อช่วยการออกเสียงจะช่วยแก้หรือลดปัญหาเหล่านี้ ได้ ค และ ง) ตัวอย่างเครื่องมือในผู้ใหญ่ (ด้วยความอนุเคราะห์จาก ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) อาจพิจารณาท�ำอุปกรณ์เพื่อช่วยให้แผ่นปิดเวโลฟา ริงค์ท�ำงานได้ดีขึ้น ท�ำให้การฝึกออกเสียงง่ายขึ้น และมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยหากมีเฉพาะเพดาน แข็งโหว่ การท�ำแผ่นเพดานเทียมปิดก็เพียงพอ ไม่ ต้องมีส่วนยื่นเข้าไปในคอ แต่หากเวโลฟาริงค์ปิด ไม่สนิท ให้ท�ำเครื่องมือยื่นเข้าไปแค่ส่วนคอ หากมีทั้ง สองปัญหาร่วมกัน ให้ท�ำเป็นแผ่นปิดรูโหว่และมีส่วน ยื่นเข้าไปในคอด้วย ดังตัวอย่างแสดงในรูปที่ 12-17

สรุป การสบฟันผิดปรกติในผู้ป่วยปากแหว่งเพดาน โหว่ เป็นผลสืบเนื่องจากความผิดปรกติแต่ก�ำเนิด ที่ มี ก ารรั ก ษาที่ ผู ้ ป ่ ว ยได้ รั บ ตั้ ง แต่ ร ะยะแรกเกิ ด รวมถึงลักษณะพันธุกรรมและปัจจัยแวดล้อมที่มี ผลต่อความรุนแรงของความผิดปรกติ การรักษา ต้องอาศัยการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่อง เพื่อการ การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 235

วิเคราะห์และวางแผนการรักษาให้เหมาะกับผู้ป่วย แต่ละราย และต้องการการดูแลทางทันตกรรมที่ ต่อเนื่องตั้งแต่แรกเกิดจนกระทั่งเติบโตเป็นผู้ใหญ่ เพื่ อให้ มี โ ครงสร้ า งใบหน้ า ปรกติ ส วยงามตาม ธรรมชาติ มีการสบฟันดี มีอวัยวะปริทันต์ที่สมบูรณ์ โดยให้ผู้ป่วยได้รับความอันตรายหรือความเจ็บปวด จากการรักษาน้อยที่สุด แนวทางในการดูแลรักษา สรุปพอสังเขปได้ ดังนี้ - เก็บข้อมูลภาพถ่ายและภาพรังสีผู้ป่วยเพื่อ ใช้ประเมินพัฒนาการการเจริญของกะโหลกศรีษะ และใบหน้าและการสบฟัน - ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีแนวโน้มว่าจะมีการสบ ฟันผิดปรกติ จึงควรเก็บข้อมูลแบบจ�ำลองฟันร่วม ด้วย ตามจังหวะเวลาที่เหมาะสม - ในระยะฟันน�้ำนม ให้การดูแลสุขภาพช่อง ปากเหมือนเด็กที่ ไม่มีภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ เช่น การขัดฟันเคลือบฟลูออไรด์ การอุดฟัน การ ใส่เครื่องมือเก็บช่องว่างกรณีที่สูญเสียฟันน�้ำนม ไปก่อนก�ำหนด เป็นต้น ในช่วงก่อนที่ฟันน�้ำนมจะขึ้นครบ ควรสังเกต ลักษณะใบหน้า ความสัมพันธ์ของขากรรไกรและ ของฟัน เพื่อประเมินว่ามีการสบฟันผิดปรกติหรือ จะผิดปรกติในอนาคตหรือไม่ - พิจารณาให้การรักษาการสบฟันผิดปรกติ ด้วยวิธีทางทันตกรรมจัดฟันตามความเหมาะสม แก่ผู้ป่วยแต่ละราย ในแต่ละช่วงอายุ โดยอาจเริ่ม ตั้งแต่ระยะฟันน�้ำนม ระยะฟันชุดผสม และ/หรือ ระยะฟันแท้ อย่างไรก็ตาม การรักษาในระยะฟัน น�้ำนม มักพบปัญหาความร่วมมือของผู้ป่วย และ ถึงแม้จะท�ำการแก้ไขได้ส�ำเร็จก็อาจพบความผิด ปรกติได้อีกหลังจากที่ฟันแท้ขึ้นแล้ว ดังนั้น จึงมัก ชะลอการรักษาด้วยเครื่องมือทางทันตกรรมจัดฟัน จนถึงระยะฟันชุดผสม 236 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

- ควรหลีกเลี่ยงการเคลื่อนฟันหรือการรักษา ที่ต้องคงเครื่องมือติดแน่นไว้ในปากผู้ป่วยอย่าง ต่อเนื่องเป็นเวลานาน และหลังการรักษามีการ ติดตามผลจนกระทั่งผู้ป่วยหยุดการเจริญ (active growth) ในรายที่มีความสัมพันธ์ของขากรรไกรผิด ปรกติไม่มากนัก อาจพิจารณาใช้เครื่องมือกระตุ้น เพื่อการจัดฟัน (functional appliance) ในรายที่ ผิดปรกติอย่างรุนแรง อาจพิจารณารักษาด้วยวิธี ทางทันตกรรมจัดฟันร่วมกับการผ่าตัด - การขยายขากรรไกรบนตรงบริเวณรอย ประสานกระดูกกลางเพดาน (rapid maxillary expansion) หลังการปลูกกระดูกเบ้าฟันสามารถ ท�ำได้โดยไม่มีผลต่อกระดูกที่ปลูก ทั้งนี้ ไม่สัมพันธ์ กับความส�ำเร็จของการขยาย45 - ในรายที่มีช่องว่างเหลืออยู่หลังการจัดฟัน ให้เติมฟันซี่ที่มีขนาดเล็กกว่าปรกติหรือเติมฟัน ที่หายไปด้วยวิธีทางทันตกรรมบูรณะ และ/หรือ ทันตกรรมประดิษฐ์ อาจเป็นชนิดถอดได้ ชนิดติด แน่น หรือรากเทียม เพื่อให้ได้ผิวสัมผัสฟันด้าน ประชิด (proximal contact) ที่แน่นสมบูรณ์ท�ำให้ ความเสถียรของต�ำแหน่งฟันและการสบฟันดีขึ้น - สุขภาพช่องปากของผู้ป่วยมีผลต่อความ ส�ำเร็จหรือล้มเหลวในทุกช่วงของการรักษา โดย เฉพาะการผ่าตัด เช่น การปลูกกระดูกเบ้าฟัน เป็นต้น และการมีเครื่องมือชนิดติดแน่นอยู่ภายในช่องปาก ซึ่งอาจกักเก็บเศษอาหารหรือคราบจุลิน ทรีย์ได้ นอกจากนี้ ปริมาณกระดูกบริเวณรอยแยกที่ ได้ หลังการผ่าตัดก็มักจะน้อยกว่าปรกติ ดังนั้น การ ดูแลอนามัยช่องปากและอวัยวะปริทันต์อย่างต่อเนื่อง จึงเป็นสิ่งส�ำคัญ - ผู้ป่วยบางรายที่ยังมีเพดานโหว่กว้างเหลืออยู่ ซึ่งอาจเกิดจากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาตั้งแต่ต้น

หรือไม่สามารถเย็บปิดได้ หรือมีลิ้นไก่สั้น ส่วน เวโลฟาริงค์ไม่สามารถปิดได้สนิทขณะเคลื่อนไหว ท�ำให้ผู้ป่วยมีปัญหาในการออกเสียงและการกลืน จึงอาจต้องอาศัยแผ่นปิดเพดานที่ออกแบบเฉพาะ (prosthetic obturator หรือ prosthetic speech appliance) เพื่อให้สามารถใช้ชีวิตได้อย่างปรกติ การตรวจประเมินและรักษามาตรฐานของการรักษา ก็เป็นสิ่งส�ำคัญเช่นกัน ซึ่งต้องอาศัยการท�ำงานเป็น ทีมอย่างเป็นระบบ ประกอบด้วย (1) การเก็บรวบ รวมผลการรักษาในด้านต่างๆ อย่างต่อเนื่องเป็น เวลานาน (2) การตรวจสอบข้อมูลผลการรักษาและ (3) การปรับปรุงแผนหรือวิธีการรักษาหากผลการ รักษาไม่ได้มาตรฐานตามที่ตั้งเป้าไว้46 ทั้งนี้ ควร ติดตามผลงานวิจัยและเทคโนโลยีใหม่ๆ เพื่อพิจารณา น�ำมาประยุ ก ต์ ใ ช้ ใ ห้ ทั น สมั ย และเหมาะกั บ การ ท�ำงานของทีมแบบสหสาขาสหวิชา

การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 237

เอกสารอ้างอิง 1. Jones M, Cadier M. Implementation of standardized medical photography for cleft lip and palate audit. Journal of Audiovisual Media in Medicine 2004; 27: 154-160.

2. Holberg C, Holberg N, Schwenzer K, Wich elhaus A, Rudzki-Janson I. Biome chanical analysis of maxillary expansion in CLP patients. Angle Orthod 2007; 77: 280-287.

3. Rygh P, Tindlund RS. Early considerations in the orthodontic management of skelet odental discrepancies. In: Turvey T, Vig K, Fonseca R, editors. Facial cleft and cranio synostosis: principles and management.

Philadelphia: WB Saunder Co; 1996. p. 234-319.

4. Tindlund RS. Skeletal response to maxillary protraction in patients with cleft lip and palate before the age of 10 years. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 295-308.

5. Tindlund RS. Protraction facial mask for the correction of midfacial retrusion: the Bergen rationale. In Berkowitz S, editor.

Cleft lip and palate: diagnosis and manage ments. 2nded. New York: Springer-Verlage Berlin Heidelberg; 2006. p. 487-502.

6. Singh GD, McNamara JA, Lozanoff S. Local isation of deformations of the midfacial complex in subjects with class III malocclus ions employing thin-plate spline analysis.

J Anat 1997; 191: 595-602.

238 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

7. Singh GD. Morphologic determinants in the etiology of class III malocclusions: a review. Clin Anat 1999; 12: 382-405.

8. Jamilian A, Showkatbakhsh R, Boushehry MB. The effect of tongue appliance on the nasomaxillary complex in growing cleft lip and palate patients. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006; Sep: 136-138.

9. Berkowitz S. Protraction facial mask. In: Berkowitz S, editor. Cleft lip and palate: diagnosis and managements. 2nded.

New York: Springer-Verlag Berlin Heidel berg; 2006. p. 479-486.

10. Takada K, Petdachai S, Sakuda M. Changes in dentofacial morphology in skeletal class III children treated by a modified maxillary protraction headgear and chin cup: a longitudinal cephalometric appraisal.

EJO 1993; 15: 211-221.

11. Tindlund RS, Rygh P, Bfe OE. Orthopedic protraction of the upper jaw in cleft lip and palate patients during the deciduous and mixed dentition periods in comparison of normal growth and development.

Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 182-194.

12. Tindlund RS, Rygh P. Bfe OE. Intercanine widening and sagittal effect of maxillary transverse expansion in patients with cleft lip and palate during the deciduous and mixed dentitions. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 195-207.

13. Tindlund RS, Rygh P. Maxillary protraction: different effects on facial morphology in

unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 208-221.

14. Tindlund RS, Rygh P. Soft-tissue profile changes during widening and protraction of the maxilla in patients with cleft lip and palate compared with normal growth and development. Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 454-468.

15. Ishikawa H, Kitazawa S, Iwasaki H, Naka mura S. Effects of maxillary protraction combined with chin-cap therapy in unila teral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 92-97.

16. Liou EJW, Chen PKT. New orthodontic and orthopaedic managements on the premaxillary deformities in patients with bilateral cleft before alveolar bone grafting.

Ann Col Surg HK 2003, 7: 73-82.

17. Liou EJW. Effective maxillary orthopedic protraction for growing class III patients: a clinical application simulates distraction osteogenesis. Prog Ortho 2005; 6: 154-171.

18. Liou EJW, Chen PKT. Management of maxillary deformities in growing cleft patients. In: Berkowitz S, editor. Cleft lip and palate: diagnosis and managements.

2nded. New York: Springer-Verlage Berlin Heidelberg; 2006. p. 535-554.

19. Aizenbud D, Hefer T, Rachmiel A, Figueroa AA, Joachims HS, Laufer D. A possible otological complication due to maxillary expansion in a cleft lip and palate patient.

Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 416-420.

20. ธีรพร รัตนาเอนกชัย, สงวนศักดิ์ ธนาวิรัตนานิจ. ปัญหาหูคอจมูกในผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ ใน: บวรศิลป์ เชาวน์ชื่น (บรรณาธิการ) เบญจมาศ พระธานี, จารุณี รัตนยาติกุล (บรรณาธิการร่วม). การดูแลแบบสหวิทยาการของผู้ป่วยปากแหว่ง เพดานโหว่และความพิการแต่ก�ำเนิดของใบหน้า และกะโหลกศีรษะ. ขอนแก่น: โรงพิมพ์ศิริภัณฑ์ ออฟเซ็ท; 2547. หน้า 141-153.

21. Maw AR, Evans B, John NG. Pediatric otolaryngology. In: Kerr AG, editor. Scott Brown’s otolaryngology. London: Butterwort & Co; 1987. p. 159-176.

22. Vardimon AD, Brosh T, Spiegler A, Lieber man M, Pitaru S. Rapid palatal expansion: Part 1. Mineralization pattern of the midpalatal suture in cats. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 371-378.

23. Braun S, Bottrel JA, Lee KG, Lunassi JJ, Legan HL. The biomechanics of rapid maxillary sutural expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 257- 261.

24. Lee KG, Ryu YK, Park YC, Rudolph DJ. A study of holographic interferometry on the initial reaction of maxillofacial complex during protraction. Am J Orthod Dento facial Orthop 1997; 111: 623-632.

25. Sarver DM, Johnson MW. Skeletal changes in vertical and anterior displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 95: 462-466.

26. Cozza P, Giancotti A, Petrosino A. Rapid palatal expansion in mixed dentition การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 239

using a modified expander: a cephalometric investigation. J Orthod 2001; 28: 129-134.

27. Haas AJ. Long-term posttreatment evalua tion of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980; 50: 189-217.

28. Akkaya S. Lorenzon S, Ucem TT. A com parision of sagittal and vertical effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur J Orthod 1999; 21: 175-180.

29. Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. Angle Orthod 2000; 70: 129-144.

30. Park JU, Baik SH. Classification of Angle class III malocclusion and its treatment modalities. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 19-29.

31. Schuster G, Lux CJ, Stellzing-Eisenhauer A. Children with class III malocclusion: development of multivariate statistical models to predict future need for orthog nathic surgery. Angle Orthod 2003; 73: 136-145.

32. Tateishi C, Moriyama K, Takano-Yamamoto T. Dentocraniofacial morphology of 12 Japanese subjects with unilateral cleft lip and palate with a severe class III maloccl usion: a cephalometric study at the pre treatment stage of surgical orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J 2001; 38: 597-605.

240 การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่

33. Ross BP. Treatment variables affection facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 7: An overview of treatment of facial growth. Cleft Palate J 1987; 24: 71-77.

34. Baumann A, Sinko K. Importance of soft tissue for skeletal stability in maxillary advancement in patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2003; 40: 65-70.

35. Ko EW-C, Figueroa AA, Polley JW. Soft tissue profile changes after maxillary advancement with distraction osteogenesis by use of a rigid external distraction device: a 1-year follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 959-969.

36. Rachmiel A, Aizenbud D, Peled M. Long-term results in maxillary deficiency using intraoral devices. Int J Oral Maxillofac Surg; 34: 473-479.

37. Figueroa AA, Polley JW, Friede H, Ko EW. Long-term skeletal stability after maxillary advancement with distraction osteogenesis using a rigid external distraction device in cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1382-1392.

38. Tae CK, Gong SG, Min SK, Oh SW. Use of distraction osteogenesis in cleft palate patients. Angle Ortho 2003; 73: 602-607.

39. Liang L, Liu C, Bu R. Distraction osteogen esis for bony repair of cleft palate by using persistent elastic force: experimental study in dogs. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 231-238.

40. Lo LJ, Hung KF, Chen YR. Blindness as a compliance of Le Fort I osteotomy for maxillary distraction. Plast Recontr Surg 2002; 109: 688-698.

41. Iannetti G, Cascone P, Saltarel A, Ettaro G. Le Fort I in cleft patients: 20 years’ experience. J Craniofac Surg 2004; 15: 662-669.

42. Moore D, McCord JF. Prosthetic dentistry and the unilateral cleft lip and palate patient. The last 30 years. A review of the prosthodontic literature in respect of treatment options. Eur J Prosthodont Restor Dent 2004; 12: 70-74.

43. Cune MS, Meijer GJ, Koole R. Anterior tooth replacement with implants in grafted alveolar cleft sites: a case series. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 616-624.

44. Muyncle SD, Verdonck A, Schoenaers J, Carels C. Combined surgical/orthodontic treatment and autotransplantation of a premolar in a patient with unilateral cleft lip and plate. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 447-455.

45. Filho OGS, Boiani E, Cavassan AO, Santa maria M Jr. Rapid maxillary expansion after secondary alveolar bone grafting in patients with alveolar cleft. Cleft Palate Craniofac J 2009; 46: 331-338.

46. American Cleft Palate-Craniofacial As sociation. Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. Revised edition. November 2009. Available from: http//www.acpa-cpf.org. การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งเพดานโหว่ 241

บทส่งท้าย ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติหนึ่งที่ส่งผลชัดเจนต่อความพึงพอใจและความเชื่อมั่น ในตนเอง และอาจมีผลต่อโอกาสการทำ�งาน โอกาสในสังคม และการประสบความสำ�เร็จในชีวิต ซึ่งสุดท้าย มีผลต่อจิตใจและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรเป็นการรักษาแบบ องค์รวมอย่างเป็นระบบ

ระบบดังกล่าวประกอบด้วยสองส่วนใหญ่ๆ คือ การบริหารจัดการ และการดูแลรักษา การบริหาร จัดการที่ดีจะทำ�ให้ระบบดำ�เนินได้อย่างราบรื่นและต่อเนื่อง การดูแลรักษาโดยทำ�งานเป็นทีม มีการปรึกษา หารือและประเมินผลการรักษาทั้งระยะสั้นและระยะยาว สามารถปรับเปลี่ยนพัฒนาได้ตามความเหมาะสม โดยมีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ให้การรักษาตามหลักวิชาการ อาศัยองค์ความรู้และเทคโนโลยีที่ทันสมัยอย่าง เหมาะสม มิใช่ตามกระแส ที่สำ�คัญเคารพในสิทธิของผู้ป่วยที่จะรับทราบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการรักษา และมีสิทธิที่จะเลือกแนวทางการรักษา รวมถึงการประเมินผลการรักษา ตามที่เป็นจริง ดังนั้น จึงควรคำ�นึงถึงความสุข ความพอใจ และประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ โดยให้เหมาะกับสภาพ สังคมและความเป็นอยู่ของผู้ป่วย และผู้ปกครองหรือผู้ดูแล ขณะเดียวกันก็จำ�เป็นต้องคำ�นึงถึงความสุข ของทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อความต่อเนื่องของการให้การรักษา นอกจากนี้ งานวิจัยก็เป็นสิ่งสำ�คัญเพื่อให้ได้ข้อมูลพื้นฐานที่เกี่ยวกับการวางระบบและแนวทางการ ดูแลรักษา การพัฒนาระบบและคุณภาพการรักษา รวมถึงการป้องกันหรือการลดโอกาสการเกิดภาวะปาก แหว่งเพดานโหว่ การดูแลสุขภาพช่องปากถือเป็นหน้าที่หลักของทันตแพทย์ ภาวะปากแหว่งเพดานโหว่เป็นความผิดปรกติ หนึ่งที่สามารถให้ความช่วยเหลือได้และไม่ยุ่งยากซับซ้อนเท่าความผิดปรกติอื่นๆ ที่มีความรุนแรงและมี ผลกระทบต่อชีวิตมากกว่า ทันตแพทย์จึงสามารถใช้ความรู้ในวิชาชีพช่วยเหลือผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งจะส่งผลถึง คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในองค์รวม มารศรี ชัยวรวิทย์กุล

ดัชนี การกระตุ้นการเจริญของขากรรไกรบน

172

การดูแลทันตสุขภาพ

147

การปลูกกระดูกเบ้าฟัน

51, 53

การเย็บซ่อมเสริมจมูกและริมฝีปาก

26

การเย็บซ่อมเสริมเพดาน

26

การสบฟันผิดปรกติ

109

ทันตกรรมจัดฟันรักษา

ระยะชุดฟันถาวร ระยะชุดฟันผสม

ฟลูออไรด์ วาร์นิช

203 171 154

ฟลูออไรด์เสริม รอยแยกกระดูกเบ้าฟัน

51

Index alveolar bone grafting

51, 53

autologous bone graft

52

care, oral health

147

cheiloplasty

26

fluoride varnish

154

gingivoperiosteoplasty

36

malocclusion

109

nasal conformer

38

orthodontics

corrective, interceptive,

203 171

palatoplasty

26

prognathism, hemifacial maxillary

90

บันทึก

การดูแลรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่

บันทึก

การดูแลรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่

บันทึก

การดูแลรักษาผูป้ ว่ ยปากแหว่งเพดานโหว่