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TRANSMISION VERTICAL VIH DR. JULIO SILVA RAMOS HNSEB


Impacto del VIH/SIDA en el  Impacto del VIH/SIDA en el mundo a diciembre del 2005 Total • Gente nueva  G t infectada en 2004

5.0 mill.       3.0 mill.    2.0 mill              700,000

• Gente viviendo  con el VIH/SIDA

42.0 mill      19.6 mill.  19.2 mill             2.8 mill

• Muertes por SIDA en el 2004 l 2004

3 1 ill 3.1 mill        1.3 mill     1.2 mill            570,000 1 3 ill 1 2 ill 570 000

• Muertes desde p inicio de epidemia

21.8 mill         8.5 mill     9 mill

4.3mill


Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983‐2005


Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 ‐ 2005


La seroprevalencia del VIH en gestantes en Lima es : 0.4% z La seroprevalencia en el HNSEB en el a帽o 2007 fue de 0.7% z El porcentaje t j de d transmisi贸n t i i贸 vertical ti l ha h sido del 30% z En nuestro hospital la transmisi贸n vertical es de 8% z


LA TRANSMISIÓN VERTICAL VERTICAL: PERÚ En nuestro país, diversas razones como: • La pobreza, • La inequidad de género, género • La ausencia de percepción de riesgo y • La falta de poder. poder • Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer el VIH y, como consecuencia de ello • La posibilidad de que ocurra la transmisión vertical del virus, la cual constituye el 3% del problema del SIDA en el país.


PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE   TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión intrauterina (10‐15%)

Alta Carga viral en sangre materna Alt C i l t transmisión a través de la placenta

Carga viral mayor de 30,000 mil

Carencias nutricionales (vitamina A) inadecuada respta del aparato inmune

Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal


MOMENTO DE LA TRANSMISION VERTICAL (VIH)

TRANSMISION VERTIVAL VIH

INTRA-UTERO TRASPLACENTARIA

INTRA-PARTO CANAL PARTO 65-75 %

POST-PARTO LACTANCIA MATERNA


TRANSMISIÓN INTRAUTERINA TRASPLACENTARIA

Factores de riesgo Corioamnionitis Abuso de drogas Fumar Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal Transfusión materno fetal Evidencia de apoyo VIH t jid f t l l VIH en tejido fetal y placenta t RN (+) al VIH a las 48 horas 20% de los niños progresan rápidamente a SIDA

TRASPLACENTARIA AS AC A A


TRANSMISIÓN Ó INTRAPARTO Factores de riesgo Carga viral mat. Parto vaginal RPM Prematuridad Mecanismos Transfusión materno fetal Infección ascendente (RPM) Infecciòn en canal Evidencia de apoyo Secreciones cervicovaginales con VIH Niñ Niños VIH ( Niños VIH (‐ VIH (‐)) al nacimento son (+) post. l i t (+) t Primer gemelo mayor posibilidad de VIH Cesarea reduce la TV 

65 ‐75 %


TRANSMISIÓN POSTNATAL Factores de riesgo Carga viral en leche Salud de la mama Duración y forma de dar de lactar Mecanismos Lactancia Ingestión de sangre materna Evidencia de apoyo ( ) Leche materna es VIH (+) TV es mayor en niños que lactan El uso de formulas disminuye la TV 


Riesgo de transmisión perinatal Madre VIH + sexual

Madre VIH + transfusión 1

RECIEN NACIDO

VIH  +  ( 30% )

VIH ‐ (70%) 3

VIH + (30+14%)

2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna


PRUEBAS DE LABORATORIO VIH

Pb TAMIZAJE: Test de ELISA Pb. Rรกpidas

Pb. CONFIRMATORIAS: z Western Blot (WB) z Imnunofluorescencia indirecta ((IFI))


Prevención de la transmisión vertical del  de la transmisión vertical del VIH

1.    T. Intrautero

1. Antirretrovirales AZT

2.    T. Intraparto

2. Antirretrovirales AZT +  l cesárea            NVP 3 Suspender la 3. Suspender  la        lactancia materna

3 T postparto 3.    T. postparto


M d de Modo d parto t ZDV + Cesárea antes del parto / RPM lleva 2% el riesgo de transmisión del VIH

No garantiza de que el niño no se infecte con  el VIH

No existe beneficio  si la cesárea es después del inicio de  il á d é d li i i d trabajo de parto/RPM ACOG Committee Opinion #234, May 2000


Protocolo de prevención de la  Protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH 1.

AZT: 600 mg al día + 3TC+ NVP 200 mg gestación

2 2.

Suspensión de la leche materna Suspensión de la leche materna

•AZT en el recién nacido 2mg/Kg. cada 6 horas hasta las 6 semanas

En mujeres sin CPN: NVP 200mg en el momento del parto en una sola dosis


Riesgo de infección por el VIH según exposición  a la zidovudina durante la gestación. IMP. 1998‐ 2003 AZT noAZT Total

número infectados % OR (IC 95%) 72 4 5.5 0.14 (0.04-0.53) 41 12 29.2 7.03 (1.8-28.5) 113 16 14.1

RR (IC 95%) 0.19 (0.07-0.55) 5.27 (1.8-15.28)

P 0.00050 0.00050

5,5 29

NO AZT

AZT 71 94,5

No infectados Infectados Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242


Terapia antiretroviral

z

Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acci贸n


Clases de Antiretrovirales (ARV) z z z z z

1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 1.2.--Inhibidores nucleo 2. nucleottidos de la transcriptasa reversa. 3.--Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3. 4.-- Inhibidores de Proteasa. 4. 5.-- Inhibidores 5. hbd de d fusi贸n. f 贸


Inhibidores de la transcriptasa reversa Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto La placenta l metaboliza al

AZT forma

trifosfato activa y seguridad en el embarazo son  AZT, 3TC, ddI y d4T.

Información farmacocinética

3TC: Lamivudina        ddI:  Didanosina       D4T: Estavudina


Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Farmacocinética

Nevirapina seguridad de su uso en el 3º T áp do efecto e ecto sobre sob e laa carga ca ga viral v a *Rápido *Rápida inducción de resistencia viral


COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES • En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la  zidovudina y tuvo relación con mujeres con muy alta  y tuvo relación con mujeres con muy alta carga viral. Resistencia es lenta. • Nevirapina p se ha encontrado mutaciones en 21/111  / madres y 11/24 niños que se infectaron • La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres  con criterios para inicio de TARGA • NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina:  ácidosis láctica


TARGA z z z z

Terapia p Anti ntiR Retroviral Gran Actividad Es el rĂŠgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este rĂŠgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes


Criterios médicos para que un paciente i t entre t all TARGA

Sintomáticos (SIDA o Pre Pre--SIDA)--------SIDA)---------TARGA TARGA

z z z z

En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml cel/ml---------------------------------------TARGA TARGA Carga virall alta>55,000 l copias/ml copias/ml----/ l-----TARGA TARGA En CD4 alto……………………………postergar alto postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio


Inhibidores nucle贸sidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT) z

Los efectos adversos mas comunes incluyen: incluyen: anemia,, neutropenia, nauseas, v贸mitos, cefalea, anemia f fatiga, confusi贸n, f 贸 malestar, miopatia y hepatitis. hepatitis.

z

Dosis:: 300 mg 2v/d Dosis


Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir) p ) z

Son poco comunes los efectos adversos adversos.. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. neuropatía.

z

Dosis 150 mg 2 v/d


Esquemas del TARGA AZT

+ EPIVIR (3TC,lamivudine) (3TC lamivudine)

+

+

NEVIRAPINE

EFAVIRENZ

BASICO

ALTERNATIVO


ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 1

Gestante diagnosticada por 1º vez durante el 1º control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA

g desde las 28 ss Madre ad e ZDV: 300 mg/2v/día

hasta el parto

Cesarea

Niño

ZDV 2 mg/kg g gp peso c/6 hs p por una semana Suspender lactancia materna


ESCENARIOS PARA SELECCIÓN Ó DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 2

Gestante diagnosticada por 1º vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA

Madre

ZDV + 3TC + NVP o (iniciar después de 1º 1 T) D4T + 3TC + NVP + cesárea Continuar durante el parto y puerperio ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por una semana Suspender la lactancia materna

Niño

3TC: Lamivudina

D4T: Estavudina


CRITERIOS TARGA 1º CASO NO CUMPLE

• AZT desde 28 ss hasta  • parto Cesárea. C á

2º CASO CUMPLE

AZT+ NVP+ 3TC

D4T+NVP+ 3TC

PARTO y PUERPERIO


ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 3 Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

Madre

Niño

Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el 1º T) incluso durante el parto (cesárea) y el puerperio ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por 6 semana Suspender la lactancia materna EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz)


RECIBIENDO TARGA ANTES DEL EMBARAZO z

Continuar con Tt z Sustituir EFV x NVP 1 1ºT) T) z Parto: Cesárea z Puerperio P i

EFV:  ENFURVIRTIDE (Efavirenz)


ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV C Caso Nº 4

Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por 1ª vez

Madre NVP 200 mg en una sola dosis NEVIRAPINA. Cervix D: > 4 cm NO ADMINISTRAR

Niño

NVP 2 mg/Kg en una sola dosis 1ª horas de vida Suspender la lactancia materna


ACUDE AL PARTO. Dg POR 1ยบ VEZ TV: Cervix

TV: Cervix

D: < 4 cm

D: + 4 cm

M Integras M: I t

M: rotas

Tt: NVP 200 mg

NO suministrar Tt

Parto: CESรREA

Parto: VAGINAL


REQUISITOS DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL: Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de  Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la  paciente.

CONDICIONES PARA LA INTERVENCIÓN CESÁREA como preventivo de l transmisión la i ió vertical i l del d l VIH La gestante DEBE encontrarse con: 1.- Membranas amnióticas integras . Dilatación c ó cervical ce v c sea se menor e o a 4 cm. c . 2.-


APLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIH

PREPAROGENESIS PREPAROGENESIS                                                                                        PATOGENESIS PATOGENESIS

PROMOCION de la SALUD

NVP + AZT + 3 TC DIAGNOSTICO                               LIMITACIÓN PROTECCIÓN                   TRATAMIENTO                             DISCAPACIDAD            REHABILITACIÓN ESPECIFICA                      TEMPRANO                   INMUNIZACIONES               PAP, ECO MAMOG    

PREVENCION                                             PREVENCIÓN                                                      PREVENCIÓN PRIMARIA  SECUNDARIA   TERCIARIA


IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN MUJERES QUE NO SE ENCUENTREN RECIBIENDO TRATAMIENTO *Deberá iniciarse con Nevirapina p dosis única 200mg/VO g pprevio al trabajo j de parto o realización de la cesárea •NVP =Nevirapina 200 mg VO durante el trabajo de parto. O. •AZT endovenoso 300 mg c/ 3 Hs hasta el corte del cordón umbilical o

www.tverticalvih.net


TARGA

Tratamiento Anti Retroviral Gran Actividad

Es una estrategia costo/efectividad del MINSA. MINSA BENEFICIOS SANITARIOS 1. Reduce la mortalidad 2. Red. La hospitalizaci贸n 3. Red. La incidencia de infecciones oportunistas i 4. Red. El uso de servicios d salud 5. Mejora la calidad de vida.

Beneficios cl铆nicos 1. Mejora y aumenta el sistema de defensa contra infec. Oportunistas 2. Incrementa los linfocitos CD4 3. Reduce d l carga viral. la i l


PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN  VERTICAL DEL VIH/SIDA VERTICAL DEL VIH/SIDA „Control prenatal C l l „Consejería pre y post test „Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas „Atención integral de la gestante VIH „Tratamiento preventivo racional de la TMN por  p p

escenarios


GRACIAS


TRASNMISION VERTICAL VIH