הרפואה | updateגינקולוגיה
מאי 2011
נייר עמדה 116 אמצעי בטיחות בלפרוסקופיה כניסה בטוחה לבטן -דברי הסבר לפרוסקופיה אבחנתית היא כלי חשוב במקרים שבהם יש לאבחן פתולוגיה תוך בטנית. הלפרוסקופיה הניתוחית נחשבת כיום לטיפול הבחירה במגוון רחב של ממצאים גינקולוגיים .יתרונותיה המובהקים הם משך אשפוז קצר יותר ,החלמה וחזרה מהירה יותר לתפקוד שוטף ,צורך מופחת במשככי כאבים ,תוצאות קוסמטיות משופרות ,פגיעה מופחתת ברקמות ,שכיחות מופחתת של זיהומים ויצירה של פחות הידבקויות. גבולות השיטה תלויים באופי הפתולוגיה ,בבריאותה הכללית של המנותחת ובניסיונו וכישוריו של המנתח. שכיחות הסיבוכים בלפרוסקופיה נמדדת באחוזים בודדים .רוב הסיבוכים קשורים בשלב הראשון של הפעולה ,כלומר בשלב הכניסה לבטן [.]1-4
מטרה מטרת נייר עמדה זה לסקור את אמצעי הבטיחות הלפרוסקופים הקיימים ולתת המלצות במגבלות המידע הקיים בספרות (נדירות הסיבוכים ואופיים מקשים על ביצוע מחקר פרוספקטיבי ומגבילים את איכות המידע הקיים בספרות) [.]5-7
אמצעי בטיחות לפני הניתוח יש לבצע הליך הסכמה מדעת [ ]8ולהחתים את המטופלת על טופס ייעודי ללפרוסקופיה. הכנה מוקדמת של מערכת העיכול אינה נדרשת כשגרה .הכנה תבוצע במקרים מסוימים לפי שיקול דעתו של המנתח ,אופי הפתולוגיה והפעילות הניתוחית. לפני הפעולה יש לבדוק את הבטן לזיהוי/מיפוי צלקות מניתוחים קודמים ,אורגנומגליה וגושים.
מכשור
•יש לרוקן את שלפוחית השתן לפני ביצוע לפרוסקופיה גינקולוגית []9 •כאשר נקודת החדירה נמצאת מעל גובה הטבור יש להחדיר זונדה לקיבה לפני הכניסה לבטן
מיקום החתך הראשון החדרת הטרוקאר הראשון תתבצע בטבור או במיקום אחר לפי שיקול דעתו של המנתח .מקומות אפשריים נוספים להחדרת הטרוקאר :נקודת פלמר הנמצאת בקו מיד־קלביקולרי שמאלי 3-2 ס"מ מתחת קשת הצלעות [ ,]8,9קו האמצע מעל הטבור ,באזור הסופרפובי ,החדרה טרנס פונדלית ודרך הפורניקס האחורי.
טכניקת הכניסה שתי שיטות מקובלות :השיטה הסגורה ()closed laparoscopy והשיטה הפתוחה ( ,)open laparoscopyואין יתרון לשיטה אחת על פני האחרת .על המנתח להיות בקי ובעל ניסיון בשיטה שבה הוא משתמש [.]9,10 השיטה הסגורה Closed laparoscopy •החדרת המחט ע"ש ורז תבוצע לאחר חתך ראשוני בעור •יש לבצע מבחני בטיחות ,ביניהם: •שאיבה לשלילת כניסה למעי או לכלי דם •החדרת אוויר או מים לבדיקת התנגדות •ניסיון שאיבה של האוויר/מים המוחדרים •מדידת תת לחץ על ידי האינסופלטור.
חשוב לציין כי אין עדות חותכת לכך שבדיקות אלו מורידות את שיעור הסיבוכים או מעלות את סיכויי ההצלחה •יש לוודא שהגז זורם בחופשיות ובלחץ תוך בטני התחלתי נמוך מ־ 10מ"מ כספית [.]9 •יש להקפיד על ניפוח סימטרי של הבטן. •ניתן לנקוש מעל איזור הכבד .שמיעת החזר טימפאני (היעלמות העמימות) בניקוש מעל הכבד יכולה להעיד על ניפוח נכון של החלל.
על הכירורג להכיר היטב את הציוד שבו הוא משתמש [:]8 .אבשימוש במחט ורז/טרוקאר ראשון מסוג רב פעמי -יש לבדוק את תקינותם. .בבשימוש במחט/טרוקאר ראשון מסוג חד פעמי -יש להשתמש במכשיר חדש בלבד.
כישלון בכניסה לבטן:
•יש לשים לב לתנוחת הידיים והרגליים כדי למנוע פגיעה עצבית או נזק לרקמות •האישה צריכה לשכב ישר לגמרי []8,9
במקרים של שני כשלונות בהחדרת מחט ורז או טרוקאר מומלץ לשקול טכניקה חליפית [.]9 לפני הכנסת הטרוקאר יש לנפח את החלל הפריטונאלי ללחץ תוך בטני של 15מ"מ לפחות ( ,)9למעט במקרים חריגים .אין חשיבות לכמות הגז המוחדרת .בשלב הניפוח ,אלא ללחץ בלבד.
השכבת החולה
42