הרפואה | updateסוכרת
יולי 2010
רה–וסקולריזציה לעומת טיפול תרופתי בחולים סוכרתיים עם תעוקה יציבה פרופ' דורון אהרונסון מחלקה קרדיולוגית ,בית החולים רמב"ם
ס
יבוכים קרדיו–וסקולריים הם סיבת התמותה העיקרית בחולי סוכרת ,והמחלה הכלילית קשה ומפושטת יותר. לכן לעתים קרובות עולה הצורך ברה–וסקולריזציה בחולים אלה .מנתונים לגבי 2.6מיליון אנגיופלסטיות אלקטיביות אשר בוצעו בין 2005ל– 2007ב– 968מרכזים רפואיים בארצות הברית ,עולה כי כ– 35%מהמטופלים היו חולי סוכרת [ .]1בנוסף, ידוע כי הסיבוכים בכל צורות הרה–וסקולריזציה גבוהים יותר בחולים עם סוכרת בהשוואה לחולים ללא סוכרת. מחקר ה–Bypass Angioplasty Revascularization( BARI )Investigationשפורסם ב– NEJMהשווה בין התערבות כלילית מלעורית (PCI - percutaneous coronary intervention with )coronary arteryלבין )CABG( bypass graftingבחולים עם מחלה כלילית רב–כלית .מחקר זה בדק את ההיפותזה שבחולים עם מחלה כלילית רב–כלית ותעוקה קשה או איסכמיה ,אסטרטגיית רה– וסקולריזציה ראשונית על ידי PCIלא תיתן תוצאות נחותות קלינית בהשוואה ל– CABGבזמן מעקב של 5שנים .לכל החולים הייתה מחלה כלילית רב–כלית שהודגמה אנגיוגרפית בשילוב תעוקה או עדות אוביקטיבית לאיסכמיה מיוקרדיאלית ,ובכולם האנטומיה הכלילית התאימה גם ל– PCIוגם ל– .CABGנקודת הסיום הראשונית (primary )endpointשנקבעה למחקר הייתה תמותה לאחר 5שנים .ניתוח תוצאות תת–הקבוצה של חולים סוכרתיים הראה באופן בלתי צפוי כי בחולים אשר טופלו ב– PCIהייתה תמותה כמעט כפולה בהשוואה ל– 35%( CABGלעומת .]3 ,2[ )p=0.003 ,19%מחקר זה היה הראשון אשר הדגיש את ההבדלים בין PCIלבין CABGבחולי סוכרת. מחקרים רבים אשר הופיעו לאחר BARIוהשוו בין PCIלבין CABG הראו שההישרדות בחולים עם מחלה כלילית רב–כלית אינה משתנה כאשר האסטרטגיה הראשונית היא PCIמלבד בחולים עם סוכרת אשר אצלם בחירה ב– PCIכהתערבות ראשונית קשורה בעלייה בולטת בצורך לרה–וסקולריזציה חוזרת ,ואולי גם בעלייה בתמותה. באחרונה הופיעו כמה מאמרים חשובים הנוגעים לרה–וסקולריזציה בחולי סוכרת .דיווח נוסף ממחקר BARIהראה כי יתרון ההישרדות של CABGנשמר על פני 10שנים ,עם הישרדות של 45.5%בקבוצת ה– PCIושל 57.8%בקבוצת ה–.]4[ )p=0.025( CABG מטא–אנליזה של 10מחקרים רנדומאליים ,אשר כללה 7,812 חולים שעברו טיפול ( PCIטיפול שלא כלל שימוש בסטנטים משחררי תרופה) או ( CABGובהם 1,233חולים סוכרתיים) הראתה ירידה משמעותית בשיעור של 30%בתמותה הכוללת בחולים סוכרתיים אשר עברו טיפול CABGלאחר מעקב ממוצע של 5.9שנים .התוצאות נשארו זהות לאחר הוצאת נתוני מחקר BARIי[.]5 International Bypass ה–Angioplasty מחקר נוסף, )Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI-2Dכלל
4
2,368חולים עם סוכרת מסוג 2ומחלה כלילית [ .]6החולים עברו רנדומיזציה לשתי אסטרטגיות טיפוליות :האחת הייתה רה–וסקולריזציה מיידית או טיפול תרופתי בלבד למחלתם הכלילית ,והשנייה (אשר לא תידון כאן) הייתה טיפול המעלה את הרגישות לאינסולין או מעלה רמות אינסולין (תרופה מגרה הפרשת אינסולין או אינסולין) .לכל החולים הייתה תעוקת חזה עם ≥ 70%היצרות בעורק כלילי או היצרות ≥50% עם מבחן מאמץ חיובי .כל החולים היו מועמדים ל– PCIאו ל–.CABG חולים שנזקקו לרה–וסקולריזציה מיידית או עם מחלה של העורק הכלילי הראשי הוצאו מהמחקר. נקודה חשובה במחקר הייתה שלפני הרנדומיזציה לטיפול תרופתי או לרה–וסקולריזציה ,הקרדיולוגים המטפלים החליטו אם דרך הרה–וסקולריזציה המיטבית היא CABGאו .PCIהחולים אשר עברו רנדומיזציה לטיפול תרופתי עברו רה–וסקולריזציה רק אם הייתה התקדמות של הסימפטומים האנגינוטיים ,או אם הם פיתחו תסמונת כלילית חריפה או איסכמיה קשה .ה– primary endpointהייתה תמותה מכל סיבה שהיא ,וה– secondary endpointהייתה שילוב של אירועים קרדיו–וסקולריים (מוות ,אוטם שריר הלב ואירוע מוחי). כשליש מהחולים אשר עברו PCIקיבלו סטנטים מצופי תרופה, אולם משנכנסו סטנטים אלה לשימוש במהלך ,2003נעשה בהם שימוש ב– 61%מטיפולי ה– .PCIבתחילת המחקר ,ל– 82%מהחולים הייתה איסכמיה סימפטומטית ,ל– 31%הייתה מחלה תלת–כלית ומקטע הפליטה הממוצע היה .57%משך הזמן הממוצע של הסוכרת היה 10.4שנים .בששת עבודה מראה כי בחולים החודשים הראשונים סוכרתיים עם עדות למחקר ,בוצעה בפועל מיוקרדיאלית לאיסכמיה רה–וסקולריזציה ומחלה כלילית נרחבת יש מהחולים ב–95.4% לרה–וסקולריזציה אינדיקציה רנדומיזציה שעברו עקב בעיקר כירורגית לרה–וסקולריזציה ירידה בשיעורי nonfatal MI וב– 13.0%מהחולים שעברו רנדומיזציה לטיפול תרופתי .במהלך 5שנים נזקקו 42.1% מחולים אלו לרה–וסקולריזציה ( 19%במהלך השנה הראשונה ו–23% בין השנה הראשונה לשנה החמישית). במהלך תקופת המעקב (ממוצע 5.3שנים) לא נצפה כל הבדל משמעותי בתמותה בקבוצות המחקר .שיעורי ההישרדות לאחר 5 שנים היו 88.3%בקבוצת הרה–וסקולריזציה ו– 87.8%בקבוצת הטיפול התרופתי .לא נצפה גם כל הבדל מבחינת אירועים קרדיו–וסקולריים משמעותיים (הישרדות ללא אירועים 77.2%עם רה–וסקולריזציה ו– 75.9%עם טיפול תרופתי; .]6[ )p=0.70 בהשוואה לטיפול התרופתי לא הייתה לאף אחת מדרכי הרה– וסקולריזציה יתרון מבחינת תמותה .מבחינת אירועים קרדיו–