פברואר 2011
ראומטולוגיה | updateהרפואה
:EXPLORER trialמחקר פאזה .III/IIמטרת מחקר זה הייתה לבחון את יעילות הטיפול ב– Rituximabבחולים עם SLEפעיל חוץ־כלייתי, למרות טיפול אימונוסופרסיבי .במחקר זה נכללו 257חולים עם BILAG Aאחד או שני .BILAG Bכל החולים המשיכו טיפול אימונוסופרסיבי וקיבלו תוספת פרדניזון שהופחתה על פי פרוטוקול מובנה. החולים נחלקו לשתי זרועות: Rituximab1 .1אשר ניתן ב– 2עירויים של 1,000מ"ג בהפרש של שבועיים זה מזה בימים.182 ,168 ,15 ,1 : 2 .2עירויים של אינבו על פי אותו תזמון. בסיום המחקר לא נצפה הבדל בין הקבוצה שטופלה ב– Rituximab לעומת האינבו בשיעור היארעות התלקחויות בינוניות או קשות לאחר שהושגה הפוגה ראשונית. כן נצפתה יעילות הטיפול בתת–קבוצה של חולים ממוצא אפרו– אמריקאים והיספנים.
ניתוח תוצאות המחקר:
מחקרים מבוקרים עם :Rituximab
ניתוח תוצאות המחקר: בניגוד לדיווחים מסדרות לא מבוקרות על אודות יעילות הטיפול ב– Rituximabבחולי זא"מ ,במחקר זה לא נצפה הבדל בין הקבוצות. ייתכן שמחקר זה לא הדגים את יעילות הטיפול ב– Rituximabבחולים עם זא"מ חוץ–כלייתי פעיל בשל מבנה המחקר ,שבו השתמשו בטיפול אימונוסופרסיבי אגרסיבי בשתי הקבוצות ,נוסף לטיפול ב–.Rituximab ייתכן שהטיפול האימונוסופרסיבי מיסך את יעילות ה– .Rituximab הסבר נוסף לקושי להדגים תגובה הוא השימוש בקריטריונים מחמירים להגדרת תגובה לטיפול. :LUNAR Trialמטרת מחקר זה הייתה לבחון את יעילות הטיפול ב– Rituximabבחולי זא"מ עם לופוס נפריטיס ( .)LNבמחקר זה נכללו 144חולים עם LNעם עדות בביופסיה ל– Class III LNאו ל–Class IV .LNכל החולים טופלו בעירו מתיל–פרדניזולון במינון של 1,000מ"ג ליום במשך יומיים רצופים ,ובהמשך החולים נחלקו לשתי זרועות: 721 .1חולים טופלו ב– IV Rituximabב– 2עירויים של 1,000מ"ג בהפרש של שבועיים זה מזה וב–.Mycophenolate Mofetil
במחקר זה לא הודגמה יעילות הטיפול ב– Rituximabל– LNכאשר הוא ניתן בשילוב עם טיפול ,Mycophenolate Mofetilוזאת למרות הדגמת יעילות הטיפול ב– Rituximabבסדרות פתוחות ,בחולים קשים ועמידים לטיפול .ייתכן שלא הודגמה יעילות בשל ליקויים במבנה המחקר. לדוגמה :ייתכן שהעובדה שהשתמשו בכל החולים במינונים גדולים של פרדניזון ובטיפול ב– ,Mycophenolate Mofetilהידועים כיעילים ב–,LN לא אפשרה הדגמת יתרון לטיפול ב–.Rituximab
מחקרים עם :Belimumab :BLISS 52מטרת מחקר זה הייתה לבחון את יעילות הטיפול ב– ,Belimumabבתוספת לטיפול המקובל ( ,standard of careאו )SOC בחולים עם זא"מ פעילה עם ,SELENA-SLEDAI>6ללא מעורבות מערכת העצבים המרכזית או מחלה כלייתית קשה .במחקר זה נכללו 865חולים שנחלקו ל– 3זרועות: 1. Belimumab 1mg/kg (n=288). 2. Belimumab 10mg/kg (n=290). 3. Placebo (n=287). ה– Belimumabניתן בעירוי בימים 28 ,14 ,0 :ולאחר מכן אחת ל–28 יום למשך 48שבועות .במחקר זה השתמשו ב–SLE Responder Index ( )SRIלהערכת התגובה לטיפול. בסיום המחקר ,אחוז החולים שהשיגו תגובה על פי SRIהיה: • 43.6%בקבוצת האינבו. • 54.1%בקבוצה שטופלה ב– 1מ"ג/ק"ג (.)p < 0.05 • 57.6%בקבוצה שטופלה ב– 10מ"ג/ק"ג (.)p < 0.0006
הושגו מטרות משנה ,כולל: אחוז החולים שהפחיתו את מינון הפרדניזון ב– 25%או יותר היה גדול יותר בשתי קבוצות הטיפול לעומת האינבו ( p=0.025במינון של 1
19
זאבת אדמנתית מערכתית
זה ,EXPLORER :שבחן את היעילות ב– SLEללא מעורבות כלייתית, ו– ,LUNARשבחן את היעילות בחולים עם מעורבות כלייתית. 2 .2דיכוי הפעילות המוגברת של תאי Bבאמצעות - Belimumabנוגדן מונוקולנלי כנגד הציטוקין B Lymphocyte Simulating protein ( .)BLySציטוקין זה אחראי לשגשוג ולהתמיינות של תאי .Bנערכו שני מחקרים רב–מרכזיים עם תכשיר זה ב– SLEעם פעילות מחלה בינונית (.)SLEDAI >6 3 .3דיכוי הפעילות המוגברת של תאי Bבאמצעות ,Ataciceptרצפטור מסיס הקושר BLyS receptorו– ,APRILובכך מעכב פעילות של .BLySמחקר בלופוס נפריטיס שבו ניתנה התרופה בשילוב עם Mycophenolate Mofetilהופסק בשל זיהומים .מחקר עם תכשיר זה בחולים ללא מעורבות כלייתית טרם הסתיים. 4 .4הפחתה במספר תאי ,Bללא סילוקם המלא באמצעות - Epratuzumabנוגדן מונוקלונאלי כנגד אנטיגן CD22המצוי רק על תאי .B 5 .5עיכוב האינטראקציה בין תאי Bלבין תאי Tבאמצעות Abatacept המעכב פעילות אנטיגנים קו–סטימולטוריים חיוניים ל"דו–שיח" בין תאי Bו–.T
722 .2חולים טופלו ב– IV Placeboב– 2עירויים בהפרש של שבועיים זה מזה וב–.Mycophenolate Mofetil 3 .3תגובה כלייתית מלאה הוגדרה כנורמליזציה של קריאטינין או עלייה בקריאטינין של ,>15%וכן משקע שתן לא פעיל ויחס חלבון: קריאטינין של .> 0.5 תגובה כלייתית חלקית הוגדרה כעלייה של >15%מערך הבסיס של קריאטינין ,וכן היעדר הרעה במשקע שתן ו– 50%שיפור ביחס חלבון: קראטינין. בסיום המחקר לא נצפה הבדל בין שתי הקבוצות באחוז החולים שהשיגו תגובה כלייתית מלאה או חלקית .בשבוע 52נצפתה ירידה בולטת יותר בטיטר אנטי– DNAועלייה בולטת יותר ברמת C3בקבוצה שטופלה ב– Rituximab "הצורך לטפל בתרופות ( ,)p=0.025 ,p=0.007אך אימונוסופרסיביות לא נצפתה קורלציה בין ובקורטיקוסטרואידים התגובה הסרולוגית לתגובה בחולים עם מחלה הכלייתית .שיעור תופעות פעילה מהווה מכשול הלוואי ותופעות הלוואי להדגמת יעילות תרופה החמורות היה דומה בשתי חדשה ,הניתנת כתוספת הקבוצות ,ולא נצפו תופעות לוואי בלתי–צפויות. לטיפולים אלה"