איכות ברפואה | יולי 2014

‫מדידה והערכה של רצף הטיפול‬ ‫בתי חולים‪ ,‬קהילה ומה שביניהם‬

‫ד"ר דורון ש‪ .‬קומנשטר‪,‬‬ ‫פרופ' ארנון ד‪ .‬כהן‪,‬‬ ‫פרופ' שלמה וינקר‪,‬‬ ‫פרופ' חיים ביטרמן‬ ‫המחלקה למדידת איכות ומחקר‪,‬‬ ‫משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‬

‫רצף טיפול הינו רכיב מרכזי בטיפול‬ ‫במטופל‪ ,‬ומוגדר כטיפול קוהרנטי עם‬ ‫מעבר רציף במשך הזמן בין מטפלים‬ ‫שונים ומסגרות שונות‪ .‬דפוס קשר‬ ‫מטפל‪-‬מטופל המאופיין ברצף טיפול‬ ‫גבוה‪ ,‬כאשר הטיפול מרוכז אצל מטפל‬ ‫קבוע לאורך זמן‪ ,‬נמצא קשור לשיפור‬ ‫באיכות הטיפול‪ .‬שיפור זה כולל זיהוי‬ ‫טוב יותר של בעיות‪ ,‬עלייה בדיוק‬ ‫האבחוני והיענות גבוהה יותר לנטילת‬ ‫תרופות‪ ,‬ביצוע בדיקות סיקור לאיתור‬ ‫מוקדם של מחלות כגון סרטן‪ ,‬קבלת‬ ‫שירותי רפואה מונעת כגון חיסונים‪,‬‬ ‫היענות גבוהה לביקורי מעקב‪ ,‬ירידה‬ ‫בצריכת אשפוזים‪ ,‬אשפוזים חוזרים‪,‬‬ ‫ביקורים במיון ומשך השהייה באשפוז‪.‬‬ ‫הניסיונות המוקדמים ביותר להגדרת‬ ‫רצף טיפול התבססו על הערכת שיעור‬ ‫הבדיקות שבוצעו על ידי רופא מסוים‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬הספרות התמקדה בנושאים‬ ‫נוספים‪ :‬טיפול על ידי המספר הנמוך‬ ‫ביותר של אנשי מקצוע‪ ,‬רצף‬

‫איכות ברפואה ‪ -‬גיליון מספר ‪ | 1‬עמוד ‪6‬‬

‫הנתונים העובר בין המטפלים‬ ‫("‪ ,)"information continuity‬תקשורת טובה‬ ‫בין מטפלים העובדים בצוות או בין‬ ‫ספקי שירות שונים ("‪,)"team continuity‬‬ ‫גישה עקבית לניהול החולה מכל‬ ‫הגורמים המטפלים המעורבים‬ ‫("‪ )"management continuity‬וקשר‬ ‫טיפולי מתמשך בין חולים וספקי טיפול‬ ‫("‪.)"relational continuity‬‬ ‫לאור חשיבות הנושא‪ ,‬הכללית‪ ,‬כחלק‬ ‫מהאסטרטגיה המוצהרת שלה‪,‬‬ ‫חוקרת ומפתחת כלים להערכת הרצף‬ ‫הטיפולי בתוך המסגרות השונות‬ ‫– רפואה ראשונית‪ ,‬סיעוד‪ ,‬רפואה‬ ‫יועצת‪ ,‬ובמעברים בין צוותים הפועלים‬ ‫בקהילה ובבית‪-‬החולים‪ ,‬אופי המעבר‬ ‫בין בית‪-‬חולים וקהילה‪ ,‬וקשר דו‪-‬סטרי‬ ‫בין מחלקה או מכון בבית החולים לבין‬ ‫המחוז‪.‬‬ ‫המאמר הנוכחי סוקר את ההיבטים‬ ‫השונים של מדידה והערכה של רצף‬ ‫טיפול ומדגים זאת באמצעות מגוון‬ ‫כלים שפותחו בכללית תוך הסתייעות‬ ‫ושיתוף פעולה עם הגורמים המקצועיים‬ ‫הרלבנטיים‪ ,‬בכל אחת מהמסגרות‬ ‫הטיפוליות השונות‪ .‬הסוגיות המועלות‬ ‫בהמשך מתייחסות להיבטים שונים של‬ ‫רצף הטיפול‪ ,‬וקדמו להן סקירה של‬ ‫הרקע התיאורטי של הכלים שפותחו‪,‬‬ ‫הערכת תרומתם האפשרית של הכלים‬ ‫באמצעות עבודות אמפיריות‪ ,‬ובחינה‬ ‫של שיעורי הביצוע הקיימים בכללית‬ ‫(כבסיס לדיון לפני הטמעה)‪.‬‬ ‫רצף הטיפול ברפואה הראשונית‬ ‫רצף הטיפול ברפואה הראשונית‬ ‫נתפש בעיקר כקשר שבין מטפל יחיד‬ ‫לבין מטופל‪ ,‬הנמשך מעבר לאירועים‬ ‫ספציפיים של מחלה‪ .‬הרצף נתפש‬ ‫כקשר בין המטופל והמטפלים שלו‪,‬‬ ‫וניתן לדמותו לחוזה של נאמנות בין‬ ‫המטופל ובין בעל האחריות הקלינית‬ ‫מטעם ספק שירותי הבריאות‪ .‬הקשר‬ ‫הזה מוגדר לעתים כרצף לאורך זמן‪,‬‬ ‫קשר "אכפתי" או "רצף אישי"‬ ‫("‪ )"personal continuity‬ומעודד את שיפור‬ ‫התקשורת בין הצדדים‪ ,‬רמת האמון‬ ‫וההרגשה של אחריות מתמשכת‪.‬‬ ‫בתחום הסיעוד‪ ,‬מדגישה הספרות‬ ‫את חשיבות העברת הנתונים ותיאום‬

‫הטיפול לאורך זמן‪ ,‬עם דגש על תקשורת‬ ‫בין אחיות‪ .‬המטרה היא לקיים גישה‬ ‫עקבית של טיפול בין אחיות ולהתאים‬ ‫באופן אישי את הטיפול לצרכים‬ ‫המשתנים של המטופלים‪.‬‬ ‫הממצאים האמפיריים לבחינת רצף‬ ‫הטיפול ברפואה הראשונית בכללית‪,‬‬ ‫שהתבססו על ארבעה מדדים נבחרים‪,‬‬ ‫העלו כי קיים קשר רציף ועקבי עם‬ ‫רופאי המשפחה בכללית‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫נמצא כי שמירה על רצף טיפולי גבוה‬ ‫קשורה במידה מסוימת לתוצאי בריאות‬ ‫שונים‪ ,‬לרבות צמצום היקף הביקורים‬ ‫במחלקות לרפואה דחופה ובמרפאות‬ ‫החוץ‪ ,‬וירידה באשפוזים‪ .‬מצד שני‪ ,‬רצף‬ ‫טיפולי גבוה אצל רופא המשפחה היה‬ ‫קשור לגידול במספר הפניות לרפואה‬ ‫יועצת‪ .‬יתרון אחר של הרצף הוא היענות‬ ‫טובה יותר להמלצות מתחום הרפואה‬ ‫מונעת‪ ,‬שבאה לידי ביטוי במדדי איכות‬ ‫של בדיקות סיקור לסרטן (ממוגרפיה‪,‬‬ ‫דם סמוי)‪.‬‬ ‫רצף הטיפול בין רפואה יועצת‬ ‫לרפואה ראשונית‬ ‫רצף הטיפול המתקיים בין רפואה‬ ‫יועצת לרפואה ראשונית בקהילה‬ ‫והכלים שפותחו להערכתו‪ ,‬הם תוצר של‬ ‫וועדות מקצועיות בתחום המדידה‪ .‬אחד‬ ‫המדדים הבולטים הוא מידת המעקב‬ ‫אחר חולים עם אבחנה נוכחית או‬ ‫היסטורית של מלנומה‪ .‬המדידה הוצעה‬ ‫לראשונה במסגרת התוכנית ‪Physician‬‬ ‫)‪Quality Reporting Initiative (PQRI‬‬ ‫שהחלה ב‪ ,2006 -‬ב‪,Medicare -‬‬ ‫והתמקדה בפיתוח מדדים ייחודיים‬ ‫לתחום רפואת העור‪.‬‬ ‫טיוטה לסט מרכזי של שלושה מדדי‬ ‫איכות בתחום הטיפול במלנומה נכתבה‬ ‫כבר בשנת ‪ .2006‬המכנה המשותף‬ ‫למדדי המלנומה היה מטופלים בכל גיל‬ ‫עם אבחנה עכשווית של מלנומה או‬ ‫היסטוריה של מלנומה‪ ,‬אשר ביקרו אצל‬ ‫רופא לפחות פעם אחת ב‪ 12-‬החודשים‬ ‫האחרונים‪ .‬המדדים התמקדו במאפייני‬ ‫הטיפול שקיבלו חולי המלנומה‪ ,‬ביניהם‬ ‫(‪ )1‬תיעוד היסטוריה של שינויים‬ ‫בשומות ושומות חדשות; (‪ )2‬בדיקה‬ ‫מלאה של העור ובלוטות הלימפה; ו‪)3(-‬‬ ‫ייעוץ למטופל לגבי בדיקה עצמית של‬ ‫העור ובלוטות הלימפה‪ .‬בתום אותה‬