הרפואה | updateקרדיולוגיה
אוקטובר 2013
Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, et al. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:258-64
A new tool for automatic assessment of segmental wall motion based on longitudinal 2D strain: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. Liel Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, et al. Circulation Cardiovasc Imag 2010;3:47-53
פרופ' צבי ורד מנהל המערך הקרדיולוגי ,מרכז רפואי אסף הרופא ,צריפין ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב
ס
קירה זו מתייחסת לשתי עבודות חשובות שפורסמו על ידי הקבוצה הישראלית לאקו–קרדיוגרפיה [ .]2 ,1זו הזדמנות טובה לברך את ראשי החוג לאקו–קרדיוגרפיה על היוזמה המבורכת שהובילה לשיתוף פעולה פורה בין יחידות האקו–קרדיוגרפיה במחלקות רבות בישראל ,על התכנון והביצוע של עבודות אלה ועל הפרסומים החשובים והמכובדים של תוצאותיהם.
רקע אקו–קרדיוגרפיה היא הכלי החשוב והשכיח ביותר בשימוש קליני להערכת התפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל .ההדמיה האקו–קרדיוגרפית עברה מהפכות רבות ,החל ממעבר משיטה חד־ממדית ()M MODE לשיטה דו–ממדית ( ,)TWO DIMENSIONALדרך התפתחות שיטות דופלר לסוגיהן ואקו–קרדיוגרפיה דרך הוושט ,וכלה בהכנסת שיטה תלת– ממדית ושיטות להערכה כמותית של תפקוד הלב בשנים האחרונות. במקביל חלו התפתחויות מרשימות ביותר בהדמיה לבבית באמצעות שיטות חלופיות ,ביניהן שיטות של רפואה גרעינית CT ,ותהודה מגנטית ( ,)MRIשלכל אחת מהן יתרונות ויכולות מרשימות ביותר. על אף התפתחויות חשובות אלה ,השיטה הנפוצה ביותר להערכת התפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל ברחבי העולם נותרה ביסודה איכותית :הדמיה אקו–קרדיוגרפית טובה ככל הניתן של החדר מזוויות שונות ,והערכה ויזואלית על ידי קרדיולוג המנוסה בבדיקות אלה .מדובר כמובן בפעולה יום־יומית פשוטה ,זמינה וזולה ,והיא נדבך מרכזי באבחון מגוון חולים הסובלים ממחלה כלילית חדה ובהערכת תפקוד הלב של חולים במחלה כלילית כרונית ,באי–ספיקת לב ובסוגים שונים של קרדיומיופטיה ,והיא כמובן משמשת גם לאבחון איסכמיה בבדיקות אקו– קרדיוגרפיה במאמץ או על ידי גירוי פרמקולוגי .במדינת ישראל בלבד מבוצעות מאות בדיקות כאלה מדי יום בהצלחה רבה. ההערכה הוויזואלית כוללת בדרך כלל 2מרכיבים מרכזיים: 1.1הערכה גלובלית ומתן ערך מספרי משוער של תפקוד חדר שמאל באמצעות המדד המקובל ביותר בעולם -מקטע פליטה של חדר שמאל ( .)LVEFערך של 60%או יותר נחשב לתקין. 2.2הערכה אזורית–סגמנטרית של החדר .מקובל לסווג כל סגמנט כנורמלי ,היפוקינטי ,אקינטי או דיסקינטי (ממצא המצביע בדרך כלל על מפרצת מקומית) .החלוקה לסגמנטים מבוססת על הנחיות קליניות מקובלות [.]3
לאורך השנים הוצעו שיטות שונות להערכה כמותית ,אוטומטית או חצי–אוטומטית ,שנועדו להחליף את שיטת ההערכה הוויזואלית. הטכניקות האלה כללו חישוב כמותי של מקטע הפליטה של חדר שמאל .השיטות המקובלות ביותר הן שיטת SIMPSONמ[ ,]3אפיון רקמת שריר הלב באמצעות אולטרה–סאונד ממוחשב ()INTEGRATED [ COLOR KINESIS ,]4המבוסס על BACKSCATTERאותם העקרונות נ[ 5או ]6או DOPPLER TISSUE IMAGINGהמבוסס על הדמיית דופלר בשריר הלב עצמו .בכל השיטות האלה נראתה תחילה תועלת לא מבוטלת ,אך הן לא הצליחו להחליף את השיטה הקלאסית של הערכה איכותית על ידי קרדיולוג מנוסה במעבדה או ליד מיטת החולה. הקבוצה הישראלית לאקו–קרדיוגרפיה בחרה נושא חשוב זה למחקר משותף ,ופרסמה שתי עבודות שזכו להתייחסות בין־לאומית רחבה ,כולל מאמרי מערכת שצורפו לכל אחת מהעבודות [.]8,7
תיאור העבודות של הקבוצה וחשיבותן הקלינית הקבוצה הישראלית פרסמה כאמור 2עבודות: •ד"ר בלונדהיים וחב' [ ]1השתמשו בבדיקות אקו–קרדיוגרפיה של 90 חולים שסבלו מכאבי חזה חדים ,הגיעו לחדר מיון והופנו בהמשך לצנתור ,ובבדיקות של 15חולים נוספים שסבלו מקרדיומיופתיה12 . קרדיולוגים ממרכזים שונים בארץ ,כולם מנוסים מאוד בקריאת אקו– קרדיוגרפיה ובהערכת תפקוד חדר שמאל ,קראו את הבדיקות של כל החולים באופן אקראי ,בלי שניתן להם מידע על סוג החולה שהם רואים ,וכמובן שהם לא קיבלו מידע על תוצאות הצנתור .הם נתנו ציון לתפקוד הגלובלי והאזורי של חדר שמאל .בהמשך חושבו מידת ההסכמה והווריאבליות בין הקוראים השונים וכן חושבה הווריאבליות של קריאות חוזרות של אותו קרדיולוג .נערכה גם השוואה לתוצאות הצנתור (לפי הסגמנטים המושפעים מחסימת העורק הכלילי) .כל ההערכות בוצעו מ־ 3מנחים אפיקליים ללא שימוש במנחים פרה– סטרנליים או אחרים .התוצאות העידו על הסכמה גבוהה ביחס לתפקוד הגלובלי של חדר שמאל ,לגבי סגמנטים תקינים וכן לגבי מטופלים שהם חולים מאוד (אקינטיים/דיסקינטיים) .כצפוי ,הייתה הסכמה מועטה למדי (כ־ 33%בלבד) לגבי סגמנטים היפוקינטיים. •הצעד הבא היה הכנסה של שיטה חדשנית ,אוטומטית כמעט לחלוטין ,SPECKLE TRACKING ECHOCARDIOGRAPHY - שבאמצעותה חושב ,SEGMENTAL LONGITUDINAL STRAIN
15
הדמיה אקו–קרדיוגרפית
הערכת תפקוד חדר שמאל באמצעות אקוקרדיוגרפיה -אמנות האבחון מול הערכה כמותית חדשנית