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MELHOR EVIDĂŠNCIA PARA Cirurgia da Coluna Vertebral 20 Casos Principais


MELHOR EVIDÊNCIA PARA Cirurgia da Coluna Vertebral 20 Casos Principais EDITORES

Rahul Jandial, MD, PhD

Steven R. Garfin, MD

Assistant Professor Division of Neurosurgery City of Hope Cancer Center

Distinguished Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of California San Diego Health System San Diego, California

Los Angeles, California

EDITORES ASSOCIADOS Christopher P. Ames, MD

Mike Y. Chen, MD, PhD

Associate Professor Department of Neurosurgery Co-Director, Spine Center University of California San Francisco San Francisco, California

Assistant Professor Division of Neurosurgery City of Hope Cancer Center Los Angeles, California

Henry E. Aryan, MD Associate Clinical Professor Department of Neurosurgery University of California San Francisco Sierra Pacific Orthopaedic & Spine Center Fresno, California

Scott D. Boden, MD Professor of Orthopaedics Director, Emory Orthopaedics and Spine Center Orthopaedic Surgery Emory University Staff Physician, Department of Orthopaedic Surgery Atlanta Veterans Affairs Medical Center Atlanta, Georgia

Alexander R. Vaccaro, MD, PhD Professor and Vice Chairman Department of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University and The Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania


Melhor Evidência para CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL – 20 Casos Principais Copyright © 2012 by Di Livros Editora Ltda.

ISBN 978-85-8053-041-4

Rua Dr. Satamini, 55 – Tijuca Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 dilivros@dilivros.com.br www.dilivros.com.br

Tradução: CARLOS FERNANDO PEREIRA DA SILVA HERRERO Médico-Assistente do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Caderno zero, Caps. 1 a 6)

Supervisão da Tradução: HELTON L. A. DEFINO Professor Doutor Titular do Departamento de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

MAXIMILIANO AGUIAR PORTO Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Professor de Ortopedia da Universidade de Fortaleza Médico-Assistente do Instituto Dr. José Frota Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Coluna Fellowship em Cirurgia Minimamente Invasiva no Leopoldina Krankenhaus – Schweinfurt – Alemanha (Caps. 7 a 11) MURILO TAVARES DAHER Professor-Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Caps. 12 a 16) CRISTIANO MAGALHÃES MENEZES Cirurgião do Grupo de Coluna do Hospital Ortopédico/ Lifecenter Belo Horizonte – MG Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital São Francisco de Assis – Belo Horizonte – MG Vice-Presidente do Comitê de Cirurgia Minimamente Invasiva da Sociedade Brasileira de Coluna (Caps. 17 a 20) Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora. Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. As precauções de segurança padronizada devem ser segui das, mas, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são neces sárias e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leitores são aconselhados a verificar as informações mais recentes fornecidas pelo fabricante de cada produto a ser administrado, a fim de confir mar a dose recomendada, o método e a duração do tratamento e as contraindicações. Ao profissional de saúde cabe a responsabilidade de, com base em sua experiência e no conhecimento do paciente, determinar as doses e o melhor tratamento para cada caso. Para todas as finalidades legais, nem a Editora nem o(s) Autor(es) assumem qualquer responsabilidade por quaisquer lesões ou danos causados às pessoas ou à pro priedade em decorrência desta publicação.

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A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma. A Editora

Edição original:

BEST EVIDENCE FOR SPINE SURGERY: 20 CARDINAL CASES Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. All rights reserved.

ISBN 978-1-4377-1625-2

This edition of Best Evidence for Spine Surgery: 20 Cardinal Cases, 1st edition by Rahul Jandial, MD, PhD and Steven R. Garfin, MD is published by arrangement with Elsevier Inc. Impresso no Brasil – Printed in Brazil


Para minha querida esposa, Danielle – por inúmeras razões Rahul Jandial Para minha esposa e família – por me apoiarem e compreenderem que demanda mais tempo trabalhar em uma instituição de ensino, educando jovens, brilhantes cirurgiões e outros estudantes mediante aulas, livros, pesquisa e cuidado clínico. Steven R. Garfin


Colaboradores Frank L. Acosta, Jr., MD Assistant Professor Department of Neurological Surgery Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Mir H. Ali, MD, PhD Orthopaedic Spine Surgeon OAD Orthopaedics Warrenville, Illinois Edward R. Anderson III, MD Fellow, Department of Spine Surgery William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Paul A. Anderson, MD Professor of Orthopedic Surgery University of Wisconsin Madison, Wisconsin Paul M. Arnold, MD, FACS Professor of Neurosurgery Department of Neurosurgery University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas

Christopher M. Bono, MD Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ali Bydon, MD Assistant Professor of Neurosurgery Department of Neurosurgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Garrick W. Cason, MD Fellow, Department of Spine Surgery William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Kelli L. Crabtree, MD School of Medicine University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Bradford L. Currier, MD Professor Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota

Edward C. Benzel, MD Chairman, Department of Neurosurgery Center for Spine Health Cleveland Clinic Cleveland, Ohio

Scott D. Daffner, MD Assistant Professor Department of Orthopaedics West Virginia University School of Medicine Morgantown, West Virginia

Sigurd Berven, MD Associate Professor in Residence Department of Orthopaedic Surgery University of California at San Francisco San Francisco, California

Michael F. Duffy, MD Orthopaedic Spine Surgeon Texas Back Institute Mansfield, Texas

Scott D. Boden, MD Professor of Orthopaedics Director, Emory Orthopaedics and Spine Center Orthopaedic Surgery Emory University Staff Physician, Department of Orthopaedic Surgery Atlanta Veterans Affairs Medical Center Atlanta, Georgia

Richard G. Fessler, MD, PhD Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery Northwestern University Chicago, Illinois Michael A. Finn, MD Assistant Professor of Neurosurgery University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado vii


VIII • • •

COLABORADORES

Steven R. Garfin, MD Distinguished Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery University of California San Diego Health System San Diego, California Ziya L. Gokaslan, MD Professor of Neurosurgery, Oncology, and Orthopaedic Surgery Department of Neurosurgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Krishna Gumidyala, MD Orthopaedic Surgeon OptimOrthopaedics Savannah, Georgia Andrew C. Hecht, MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery and Neurosurgery Co-Chief of Spinal Surgery Mount Sinai Hospital Mount Sinai School of Medicine New York, New York Harry N. Herkowitz, MD Chairman, Department of Orthopaedic Surgery William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Rahul Jandial, MD, PhD Assistant Professor Division of Neurosurgery City of Hope Cancer Center Los Angeles, California

Thomas J. Kesman, MD, MBA Fellow, Orthopedic Spine Surgery OrthoCarolina Charlotte, North Carolina Tyler R. Koski, MD Assistant Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine and Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Yu-Po Lee Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of California San Diego University of California San Diego Medical Center San Diego, California Timothy E. Link, MD Fellow, Clinical Instructor Division of Neurological Surgery Barrow Neurological Institute St. Joseph’s Hospital and Medical Center Phoenix, Arizona Christopher E. Mandigo, MD Instructor of Clinical Neurosurgery Department of Neurological Surgery Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York

Michael G. Kaiser, MD Assistant Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery The Neurological Institute Columbia University New York, New York

Steven Mardjetko Associate Professor Department of Orthopedic Surgery Rush University Chicago, Illinois

Adam S. Kanter, MD Assistant Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Matthew B. Maserati, MD Resident, Neurological Surgery Department of Neurological Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania


COLABORADORES • • •IX

Jamal McClendon, Jr., MD Resident, Department of Neurological Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine and Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Paul C. McCormick, MD, MPH Herbert and Linda Gallen Professor of Neurological Surgery Neurosurgery Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Robert A. McGuire, Jr., MD Professor and Chairman Department of Orthopedic Surgery and Rehabilitation The University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi Tuan V. Nguyen, MD Trinity Neurosurgery Trinity Medical Center Birmingham, Alabama Alfred T. Ogden, MD Assistant Professor Department of Neurological Surgery The Neurological Institute Columbia University New York, New York

Frank M. Phillips, MD Professor of Orthopaedic Spine Surgery Rush University Medical Center Midwest Orthopedics at Rush Chicago, Illinois Sheeraz A. Qureshi, MD, MBA Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Mount Sinai Hospital Mount Sinai School of Medicine New York, New York Andrew J. Schoenfeld, MD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery William Beaumont Army Medical Center Texas Technical University Health Sciences Center El Paso, Texas Daniel M. Sciubba, MD Assistant Professor of Neurosurgery, Oncology, and Orthopaedic Surgery Department of Neurosurgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland Christopher I. Shaffrey, MD Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery University of Virginia Charlottesville, Virginia

Stephen L. Ondra, MD Professor of Neurological Surgery Department of Neurological Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine and Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois

John H. Shin, MD Instructor in Surgery (Neurosurgery) Harvard Medical School Attending Neurosurgeon Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Niraj Patel Department of Orthopaedic Surgery University of California San Diego University of California San Diego Medical Center San Diego, California

Harvey E. Smith, MD Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Tufts University School of Medicine and New England Baptist Hospital Boston, Massachusetts


X• • • COLABORADORES

Volker K.H. Sonntag, MD Vice Chairman, Emeritus Division of Neurological Surgery Barrow Neurological Institute St. Joseph’s Hospital and Medical Center Phoenix, Arizona

Jean-Paul Wolinsky, MD Assistant Professor of Neurosurgery and Oncology Department of Neurosurgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Alexander R. Vaccaro, MD, PhD Professor and Vice Chairman Department of Orthopaedic Surgery Thomas Jefferson University and The Rothman Institute Philadelphia, Pennsylvania

Jack E. Zigler, MD Orthopaedic Spine Surgeon Co-Director, Fellowship Program Texas Back Institute Plano, Texas


Prefácio A prática clínica com base em “evidência” parece um objetivo claramente definido e faci-l mente alcançável; no entanto, na sua aplicação para tomadas de decisão cirúrgicas, detalhes essenciais frequentemente estão faltando. Na construção deste texto, a prioridade foi apresentar as sutilezas indescritíveis. Na seleção de casos que requerem a união de diversos conhecimentos cirúrgicos e habilidades técnicas, o objetivo foi fornecer percepções que possam ser estendidas tanto para o caso específico quanto para a prática geral da cirurgia de coluna. Por motivos pedagógicos, os capítulos que compõem este livro são intitulados por tópi cos comumente debatidos em encontros profissionais e visitas gerais no mundo todo. Da mesma forma, os capítulos foram desenhados para apresentarem as decisões a serem toma das a partir da evidência disponível com relação a duas opções de tratamento concorrentes para uma única entidade patológica. Acreditamos que esta abordagem seja ideal para dissecar as camadas da “melhor evidência” pela qual a tomada de decisão entre o cirurgião e o paciente possa ser personalizada. Para um amplo apelo, tanto para os cirurgiões em treinamento quanto para os vetera nos, cada capítulo inicia-se com uma breve Apresentação do Caso, seguida pelas Opções Cirúrgicas e uma seção ilustrada da Técnica Fundamental. Uma Discussão da Melhor Evidência fornece aos leitores o conhecimento necessário para criticar, assim como defender as intervenções cirúrgicas concorrentes, equipando-os, assim, com a melhor evidência. Em vez de um sumário, cada capítulo apresenta um Comentário do autor sênior, que compartilha com os leitores um resumo pessoal do tópico. A credibilidade de um texto que objetiva revelar o melhor da prática cirúrgica em evolução baseia-se quase totalmente no poder de vozes experientes. Indubitavelmente, neurocirurgiões e ortopedistas contribuíram de forma fundamental para o artesanato da cirurgia da coluna, e a coleção de autores seniores apresentada na Melhor Evidência para Cirurgia da Coluna, em nossa opinião, inclui muitos dos melhores. Esperamos que este livro sirva para melhorar a arte e a especialidade com a qual você trabalha. Rahul Jandial Steven R. Garfin

xi


Agradecimentos Gostaria de agradecer à minha equipe administrativa e ao grupo da Elsevier por não apenas facilitarem este livro, como também por ajudarem à torná-lo melhor. Rahul Jandial Para mim foi uma oportunidade e experiência fantásticas trabalhar com Rahul Jandial, MD, PhD, neste livro. Ele é um neurocirurgião que treinou na University of California San Diego (UCSD). Embora eu também seja listado como editor, foi seu conceito e sua diligência que tornaram isto possível. Minha contribuição foi acrescentar aos capítulos e ajudar a persuadir os distintos autores seniores a participarem deste livro, e então revisar os capítulos após Rahul. Na USCD tive a oportunidade e o privilégio de trabalhar não apenas com cirurgiões ortopedistas, mas também com neurocirurgiões, residentes e professores, de forma que aprendi durante meu estágio com Richard Rothman, MD, PhD (cirurgião de coluna ortopedista) e Frederick Simeone, MD (neurocirurgião). Isto influenciou no meu envolvimento na AAOS, NASS, CSRS, ISSAS e outras organizações, assim como na USCD. Steven R. Garfin

xiii


Sumário Contents Capítulo 1

Hérnia de Disco Cervical: Discectomia e Artrodese Cervical Anterior Versus Artroplastia

1

Mir H. Ali e Frank M. Phillips

Capítulo 2

Discectomia e Artrodese Cervical Anterior em Múltiplos Níveis: Opções de Enxerto Ósseo 17 Sheeraz A. Qureshi, Andrew C. Hecht e Scott D. Boden

Capítulo 3

Ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior: Abordagem Anterior Versus Posterior 31 Garrick W. Cason, Edward R. Anderson III e Harry N. Herkowitz

Capítulo 4

Abordagens Minimamente Invasivas para Hérnias de Disco Torácicas

49

Alfred T. Ogden, Michael G. Kaiser e Richard G. Fessler

Capítulo 5

Hérnia de Disco Lombar com Leve Déficit Neurológico: Microdiscectomia Versus Tratamento Conservador 55 Kelli L. Crabtree e Paul M. Arnold

Capítulo 6

Espondilose Cervical – Estenose Vertebral: Laminoplastia Versus Laminectomia com Artrodese 67 Yu-Po Lee, Niraj Patel e Steven R. Garfin

Capítulo 7

Doença Degenerativa Discal Lombar: Artrodese Versus Disco Artificial 85 Michael F. Duffy e Jack E. Zigler

Capítulo 8

Espondilolistese Degenerativa com Dor Radicular: Descompressão Isolada Versus Descompressão com Artrodese 111 Tuan V. Nguyen e Robert A. McGuire, Jr.

Capítulo 9

Schwannoma Intradural Assintomático: Cirurgia Versus Radiocirurgia Versus Observação 123 Christopher E. Mandigo e Paul C. McCormick

Capítulo 10 Pseudotumor: Artrodese Transoral Versus Posterior 137 Daniel M. Sciubba, Ali Bydon, Jean-Paul Wolinsky e Ziya L. Gokaslan

Capítulo 11 Fratura do Odontoide no Idoso: Parafuso de Odontoide Versus Artrodese Posterior

149

Harvey E. Smith, Scott D. Daffner e Alexander R. Vaccaro

Capítulo 12 Artrodese C1-C2: Parafusos Transarticulares Versus Procedimento de Harms/Melcher 161 Thomas J. Kesman e Bradford L. Currier

Capítulo 13 Corpectomia Cervical de Múltiplos Níveis: Via Anterior Isolada Versus Instrumentação Circunferencial 179 Andrew J. Schoenfeld e Christopher M. Bono

Capítulo 14 Luxação Facetária Cervical e Déficit Neurológico Incompleto: Redução Fechada Versus Cirurgia de Urgência 191 Michael A. Finn e Paul A. Anderson

Capítulo 15 Laminectomia através da Junção Cervicotorácica: Artrodese ou Descompressão Isolada 203 Timothy E. Link, Rahul Jandial e Volker K.H. Sonntag

xv


XVI • • •

SUMÁRIO

Capítulo 16 Metástases Vertebrais: Acesso Ventral e Dorsal Versus Acesso Transpedicular Lateral Extracavitário 217 John H. Shin e Edward C. Benzel

Capítulo 17 Escoliose Degenerativa: Artrodese Anterior e Posterior Versus Artrodese Posterior 233 Krishna Gumidyala e Sigurd Berven

Capítulo 18 Desequilíbrio Sagital: Múltiplas Osteotomias de Smith-Petersen Versus Osteotomias com Subtração de Pedículo 251 Jamal McClendon, Jr., Tyler R. Koski, Stephen L. Ondra e Frank L. Acosta, Jr.

Capítulo 19 Artrodese L1-S1: Quando Estender para T12 e Pelve e Quando Incluir Enxerto Anterior em L5-S1 265 Steven Mardjetko

Capítulo 20 Espondilolistese de Alto Grau: Redução e Artrodese Versus Artrodese In Situ 283 Matthew B. Maserati, Christopher I. Shaffrey e Adam S. Kanter

Índice Remissivo

303


MELHOR EVIDĂŠNCIA PARA Cirurgia da Coluna Vertebral 20 Casos Principais


Capítulo 1

Hérnia de Disco Cervical: Discectomia e Artrodese Cervical Anterior Versus Artroplastia Mir H. Ali e Frank M. Phillips

A hérnia de disco cervical é um problema comum e que afeta aproximadamente 1 em 1.000 adultos nos Estados Unidos.1 Embora cause tipicamente dor radicular com distribuição através do dermátomo (radiculopatia), pode causar também fraqueza motora e sintomas de mielopatia, como dificuldade para deambular, espasticidade muscular, e incontinência vesical e intestinal.2 Nos casos de radiculopatia cervical isolada, sem fraqueza, o tratamento não cirúrgico é geralmente recomendado na fase aguda. A fisioterapia e as injeções seletivas de raiz nervosa (ou epidural) podem aliviar os sintomas e prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica.3 Se esses tratamentos não obtiverem sucesso, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. As opções cirúrgicas incluem a laminoforaminotomia posterior, a discectomia e artrodese cervical anterior (ACDF), e a substituição total do disco (TDR).4 APRESENTAÇÃO DO CASO

Um homem de 42 anos de idade apresentava história de dor no braço esquerdo que irradiava a partir do pescoço até o nível do cotovelo. Na apresentação descrevia parestesia constante e fraqueza subjetiva na porção superior do braço com atividades acima da cabeça. Inicialmente classificou sua dor como 8 de 10 na escala analógica visual (VAS). Quando apresentou os sintomas pela primeira vez, lhe foi prescrito medicação anti-infla matória não esteroidal e fisioterapia, os quais diminuíram minimamente sua dor nas 2 semanas subsequentes (dor grau 6 de 10). Duas semanas após o início da fisioterapia, o paciente foi submetido à injeção de esteroide epidural em C5-6 guiada por fluoroscopia que forneceu certo alívio dos sintomas, mas com persistência da fraqueza. • História médica pregressa: nada digno de nota • História cirúrgica pregressa: nada digno de nota • Exame: o paciente apresentava postura normal da coluna, com 60 graus de flexão e 20 de extensão da coluna cervical. Extensão além de 20 graus produzia dor no ombro esquerdo e a manobra de Spurling produzia resultado positivo tanto para a dor quanto para parestesia no braço esquerdo. O exame motor revelava força 4/5 no deltoide, rotadores externos e bíceps esquerdo do paciente; apresentava força normal em todos os outros grupos musculares testados, incluindo o deltoide, rotadores externos e bíceps direito. A sensibilidade ao toque leve estava diminuída sobre o aspecto lateral do ombro do lado esquerdo, mas preservado em todas as outras distribuições de dermátomos nas extremidades superiores direita e esquerda. Os reflexos estavam normais e simétricos em todas as extremidades. Não havia reflexos patológicos. A marcha estava normal, sem a evidência de mielopatia cervical. 1


2 • • • MELHOR EVIDÊNCIA PARA CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL

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%

&

FIGURA 1-1 Radiografia simples na apresentação. A, Incidência AP. B, Incidência lateral. C, Flexão. D, Extensão.

B

A

C FIGURA 1-2 Imagens de RNM na apresentação. A, Imagem sagital ponderada em T2. B, Imagem axial de C4-5 ponderada em T2. C, Imagem axial de C5-6 ponderada em T2.

• Imagem: as radiografias simples mostravam espondilose cervical com osteófitos ante riores em C4-5 e C5-6 (Figura 1-1A , e B ). Não havia evidência de espondilolistese ou instabilidade com a flexão e extensão (Figura 1-1C , e D). A ressonância nuclear magnética (RNM) evidenciava herniação central do disco em C4-5 e C5-6 com est-e nose foraminal esquerda maior que a direita (Figura 1-2). Uma tomografia comput-a dorizada (TC) revelava pequena impressão uncovertebral e artrose facetária nos níveis cervicais baixos (Figura 1-3).


Capítulo 1 — HéRNIA DE DIsCO CERVICAL: DIsCECTOMIA E ARTRODEsE CERVICAL ANTERIOR VERSUS ARTROPLAsTIA • • •3

A

B

C FIGURA 1-3 TC antes da cirurgia. A, Incidência parassagital esquerda. B, Incidência sagital na linha média. C, Incidência parassagital direita. Nenhuma doença facetária significativa é evidenciada.

OPÇÕES CIRÚRGICAS As indicações cirúrgicas para um disco herniado incluem déficit motor incapacitante ou progressivo, ou falha dos sintomas radiculares em responder a um curso apropriado de tratamento não cirúrgico. As opções cirúrgicas para uma hérnia de disco cervical com indicação para intervenção operatória incluem a laminoforaminotomia posterior, a discectomia cervical anterior sem artrodese, discectomia cervical anterior e artrodese (ACDF), e a substituição total do disco (TDR) cervical. Se o paciente não se queixa de dor cervical e apresenta apenas sintomas radiculares, e as imagens mostram uma hérnia de disco “mole”, uma laminoforaminotomia cervical posterior poderia descomprimir adequadamente a raiz nervosa envolvida se o disco for lateral e não central. Esse procedimento evita a necessidade de uma artrodese concomitante. Entretanto, em pacientes com radiculopatia e dor cervical grave e persistente, a ACDF pode ser preferida. Além disso, na presença de compressão medular anterior ou cifose localizada, a ACDF é preferida. Embora a ACDF tenha sido realizada com sucesso por décadas, existe a preocupação de que a artrodese altere a cinemática da coluna vertebral e leve à degeneração acelerada dos segmentos adjacentes. A


4 • • • MELHOR EVIDÊNCIA PARA CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL

TABELA 1-1

Indicações e contraindicações para a substituição total do disco (TDR)

Indicações

Contraindicações

Radiculopatia cervical refratária ao tratamento não operatório e/ou com fraqueza motora objetiva Mielopatia cervical ou mielorradiculopatia sem estenose retrovertebral Doença discal cervical sintomática isolada em um, dois ou três níveis

Instabilidade da coluna posterior (p. ex., iatrogênica ou associada a trauma ou artrite reumatoide) Estenose retrovertebral (p. ex., estenose cervical congênita) Infecção ativa ou crônica Espondilite anquilosante/hiperostose esquelética idiopática difusa Ossificação do ligamento longitudinal posterior Artrose facetária sintomática Osteoporose Dor cervical axial Obesidade

TDR cervical foi sugerida como uma alternativa à artrodese com a vantagem de preservar a mobilidade no nível tratado e, dessa forma, teoricamente reduzir o risco de degeneração do nível adjacente. As indicações para a substituição do disco cervical incluem a radiculopatia decorrente de hérnia de disco com falha do tratamento não operatório ou perda motora incapacitante ou progressiva. Além disso, mielopatia aguda secundária à hérnia de disco pode responder ao tratamento por meio de descompressão e TDR (Tabela 1-1). Nos casos de espondilose degenerativa avançada, a ACDF pode ser preferida à TDR. Esses casos incluem aqueles que apresentam perda grave da altura do disco, formação significativa de osteófitos, artrose facetária ou anquilose. O paciente descrito no estudo de caso apresentava uma hérnia de disco central em C4-5 e C5-6, assim uma laminoforaminotomia cervical posterior não era uma boa opção. Os riscos, benefícios e alternativas tanto para a ACDF quanto para a substituição do disco cervical foram discutidos. No momento da avaliação, um estudo da U.S. FDA (Food and Drug Administration) de dois níveis de artroplastia do disco cervical estava em progresso, e o paciente estava interessado em participar no estudo do autor na instituição. Todos os termos de consentimento apropriados foram obtidos de acordo com os protocolos do estudo, e o paciente foi agendado para a substituição do disco cervical de dois níveis em C4-5 e C5-6.

TÉCNICA FUNDAMENTAL A técnica cirúrgica para a substituição do disco cervical é amplamente baseada na técnica tradicional para ACDF.5-7 O pescoço deve ser posicionado em neutro evitando hiperextensão. Imagens de fluoroscopia anteroposterior e lateral devem ser checadas após o posicionamento para assegurar visualização adequada no nível a ser tratado. Os ombros do paciente devem ser tracionados para baixo se necessário para visualizar os níveis cervicais baixos (C6 e C7). O método cirúrgico utiliza a exposição bem-descrita de Smith-Robinson.8 Após a incisão transversa da pele, baseada nos marcos anatômicos e/ou radiologicamente guiada, o platisma é exposto e incisado. A fáscia cervical profunda é então exposta e incisada anteriormente à borda anterior do ventre anterior do músculo esternocleidomastóideo. Após palpar o pulso carotídeo e permanecer medialmente a ele, o cirurgião utiliza da dissecção romba para pal par a coluna cervical. Após a visualização adequada da coluna vertebral cervical anterior, essa estrutura é dividida para expor a fáscia pré-vertebral abaixo dela. Ela também é dividida


Capítulo 1 — HéRNIA DE DIsCO CERVICAL: DIsCECTOMIA E ARTRODEsE CERVICAL ANTERIOR VERSUS ARTROPLAsTIA • • •5

verticalmente na linha média da coluna cervical. A linha média é denotada pelo espaço visto entre as bordas mediais do músculo longo do pescoço. Uma vez que a linha média está adequadamente identificada radiograficamente e m-ar cada, os músculos longos do pescoço são elevados bilateralmente (Dicas do Mestre 1-1). Após a identificação do espaço discal adequado, a exposição do espaço discal é completada lateralmente até as articulações uncovertebrais bilateralmente. Dicas do Mestre 1-1 • Identificar a linha média é essencial para a colocação adequada do implante.

Após a colocação craniocaudal de distratores (pinos do tipo Caspar nos corpos vertebrais acima e abaixo do espaço discal) e retratores autoestáticos abaixo dos músculos longos do pescoço, a discectomia é realizada (Dicas do Mestre 1-2). Dicas do Mestre 1-2 • Deve-se tomar cuidado ao tornar as placas vertebrais terminais paralelas para a inserção dos implantes, minimizando o enfraquecimento do osso subcondral das placas vertebrais terminais.

Em certas situações, a contratura do ligamento longitudinal posterior (LLP) pode limitar a distração paralela das placas vertebrais terminais, o que é tipicamente necessário para o posicionamento apropriado da prótese, e assim a divisão ou remoção do LLP é necessária. Se a remoção do LLP ou dos osteófitos centrais for necessária para efetuar uma descom pressão neural, isso deve ser realizado. Quando uma TDR é realizada, as placas vertebrais terminais devem ser preservadas para evitar o afundamento e a formação óssea heterotópica. Uma cureta pode ser utilizada para remover o tecido cartilaginoso e garantir placas vertebrais terminais paralelas. O uso de brocas deve ser evitado para assegurar um rompimento mínimo das placas vertebrais terminais. Uma vez que as placas vertebrais terminais estejam apropriadamente preparadas, prestar cuidadosa atenção para com os forames cervicais aco metidos, e uma adequada descompressão foraminal deve ser garantida com o uso de curetas e/ou Kerrison para remover qualquer esporão uncovertebral posterior residual (Dicas do Mestre 1-3). A descompressão foraminal adequada é essencial para aliviar a radiculopatia e minimizar sintomas recorrentes na substituição do disco cervical (Dicas do Mestre 1-4). Dicas do Mestre 1-3 • Diferente da artrodese, após a substituição total do disco a mobilidade continuará, assim os sintomas não serão aliviados, a menos que a descompressão direta completa do forame seja atingida na cirurgia.

Dicas do Mestre 1-4 • Na maior parte das situações, a prótese deve ser colocada posteriormente no espaço discal para permitir cinemática mais normal.

Uma vez que a descompressão esteja completa e as placas vertebrais terminais preparadas, a atenção é dirigida para a instrumentação. Utilizando espaçadores de prova, é obtido um implante de adequada altura e largura. Deve ser selecionado o implante mais largo capaz de ser seguramente implantado, para reduzir o risco de afundamento. “Preencher demais” o espaço discal reduzirá a mobilidade do implante, assim deve-se utilizar o implante mais baixo (no sentido cranial–caudal) que seja estável dentro do espaço discal. A maioria das provas possui especificações rotacionais específicas que requerem a centralização estrita do implante na linha média. Após a colocação adequada da prova do implante, é útil obter


6 • • • MELHOR EVIDÊNCIA PARA CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL

imagens anteroposterior (AP) e lateral, por meio de fluoroscopia, para confirmar o posicionamento adequado do implante. Após irrigação copiosa e provas, o implante da TDR é inserido, com cuidadosa atenção para a rotação, angulação e profundidade. Enquanto a rotação é facilmente acessada por meio de visualização direta e é baseada na identificação da linha média na exposição, a angulação e a profundidade são melhores avaliadas por meio de imagens fluoroscópicas. Período pós-operatório: o paciente deixou o hospital no primeiro dia de pós-operatório, tolerando uma dieta leve. Radiografias da coluna cervical na posição ortostática foram obtidas antes da alta (Figura 1-4). O paciente usou um colar macio por 1 semana e foi visto para avaliação clínica em 2 semanas. Sua radiculopatia e a dor cervical resolveram, e 3 meses após a cirurgia tinha retornado a todas as suas atividades usuais. Não foi necessária medicação para dor. Foi atendido novamente aos 3 meses, 6 meses, 12 meses, 15 meses e 24 meses. Estava trabalhando com capacidade ilimitada aos 3 meses; realizando todas as atividades recreacionais – incluindo andar a cavalo e jogar tênis – aos 6 meses. Sua força motora e sensibilidade retornaram ao normal no lado esquerdo na consulta de 6 meses. Radiografias simples foram feitas em todas as consultas e evidenciaram uma prótese bem fixa sem ev-i dência de lucência ou migração (Figura 1-5). Como parte do estudo da FDA, uma TC foi realizada aos 2 anos (Figura 1-6), que mostrou crescimento ósseo para dentro e ausência de lucência, migração e osteólise.

DISCUSSÃO DA MELHOR EVIDÊNCIA Para o tratamento da radiculopatia cervical, a ACDF é um procedimento bem-sucedido para alívio dos sintomas cervicais e nos braços.9,10 Com mais de 90% de sucesso na artrodese utilizando técnicas de instrumentação modernas, tornou-se uma opção confiável em paciente com indicação cirúrgica.11 Resultados clínicos têm sido bons para o alívio da dor, retorno ao trabalho e satisfação do paciente.12 Com uma morbidade mínima na maioria dos casos, tornou-se um dos procedimentos da coluna vertebral mais comumente realizados. Entretanto, mesmo com todo o sucesso geral do procedimento, existem potenciais desvantagens. Hilibrand et al. 13 relataram incidência de degeneração do segmento adjacente à artrodese de 2,9% ao ano, com 25,6% dos pacientes apresentando doença do disco cervical sintomática em 10 anos da ACDF. Em uma série de casos, a degeneração do segmento

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A

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FIGURA 1-4 Radiografias realizadas imediatamente após a cirurgia. A, Incidência AP. B, Incidência lateral.


Capítulo 1 — HéRNIA DE DIsCO CERVICAL: DIsCECTOMIA E ARTRODEsE CERVICAL ANTERIOR VERSUS ARTROPLAsTIA • • •7

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FIGURA 1-5 Radiografias obtidas aos 2 anos de pós-operatório. A, Incidência AP. B, Incidência lateral. C, Flexão. D, Extensão.

FIGURA 1-6 TC no seguimento de 2 anos após a cirurgia.


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adjacente resulta na necessidade de cirurgia adicional, o que leva a um risco maior de complicações, incluindo disfagia, pseudoartrose, e disfonia.14,15 O potencial para preservar a mobilidade e evitar a degeneração dos segmentos adjacentes tem resultado em aumento no interesse na TDR cervical na última década. Os pacientes com estenose congênita de canal cervical não devem ser considerados candidatos à substituição do disco, pois a compressão retrovertebral não será bem atingida com discectomia isolada. Pacientes que foram submetidos a laminectomias prévias ou possuem instabilidade da coluna posterior decorrente de trauma ou artrite reumatoide não devem ser considerados candidatos à substituição do disco cervical, pois a substituição do disco nesses pacientes pode gerar um segmento de mobilidade cervical instável.16 Pacientes com espondilite anquilosante ou hiperostose esquelética idiopática difusa não devem ser submetidos à substituição do disco cervical devido à tendência à anquilose. Pacientes com ossificação do LLP não devem ser submetidos à substituição do disco cervical, pois a preservação da mobilidade no nível da substituição do disco cervical pode levar à ossificação adicional do LLP e, assim, resultar em compressão medular. A TDR é contraindicada em pacientes com infecção ativa ou crônica da coluna cervical. A artrose facetária é uma contraindicação para a TDR, pois o procedimento pode não resul tar em alívio dos sintomas devido à mobilidade contínua na faceta articular doente. Pacientes com espondilose avançada, grave colapso do espaço discal, e um segmento relativamente imóvel não são considerados bons candidatos para a TDR. A osteoporose aumenta o risco de afundamento do implante e representa uma contraindicação para a TDR. Finalmente, a dor cervical axial sem radiculopatia ou mielopatia não foi estudada em detalhes o suficiente para justificar a substituição do disco cervical nesses pacientes no momento.17 São necessários estudos adicionais fornecendo avaliações de resultados e dados de qualidade de vida para justificar a recomendação nessa população de pacientes.16,18 Nos últimos 5 anos, três dispositivos de substituição do disco cervical foram aprovados pela FDA para o tratamento de doença do disco cervical: o Prestige (Medtronic Spinal and Biologics, Memphis), o Bryan (Medtronic Spinal and Biologics), e o ProDisc-C (Synthes Spine, West Chester, Pa.). Muitos outros desenhos estão sob investigação da FDA e podem ser aprovados em um futuro próximo.19 Para o propósito desta revisão geral, o foco é em dados publicados com relação ao uso desses três dispositivos de substituição do disco cervical aprovados pela FDA. O primeiro dispositivo de substituição do disco cervical aprovado pela FDA foi o Prestige, em 2007. Ele possui um desenho de bola e calha que permite mobilidade rela tivamente não constrita (Figura 1-7). 20 O Prestige ST é um implante de aço inoxidável com uma placa anterior de 2,5 mm, enquanto o Prestige LP é um composto de titânio e cerâmica que tem baixo perfil sem a placa anterior e permite melhor visualização na TC e RNM.21,22 Resultados de 12 meses e 24 meses de um estudo prospectivo e randomizado foram relatados para o Prestige ST. 23 Quinhentos e quarenta e um pacientes com doença em um único nível cervical e radiculopatia foram inscritos em 32 locais e atribuídos por meio de randomização para serem submetidos à substituição do disco cervical ou ACDF. Melhores resultados do índice de disfunção cervical (Neck Disability Index – NDI), maior taxa de sucesso neurológico, e menor taxa de cirurgias de revisão secundária foram relatadas nos pacientes submetidos à substituição do disco cervical no estudo inicial. Esses pacientes também apresentaram melhores resultados no questionário de saúde Short Form 36 (SF-36), mais pacientes apresentaram melhora da dor cervical, e retorno


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FIGURA 1-7 Dispositivo de substituição do disco cervical Prestige ST. (Cortesia de Medtronic Spinal and Biologics, Memphis.)

mais rápido ao trabalho do que os pacientes submetidos à ACDF. Não houveram casos de falha do implante ou migração. Embora o significado clínico da diferença permaneça controverso, esses resultados indicam que a substituição do disco utilizando o sistema Prestige ST é pelo menos comparável à ACDF aos 2 anos e pode ser considerado tão seguro quanto a ACDF em um período curto (até 24 meses). Mais recentemente, resultados de 5 anos desse estudo foram relatados e são similares aos vistos aos 2 anos, sem evidência de migração dos implantes. 24 O disco Bryan é um implante de metal-no-polímero de uma peça só, biarticulado.25 O componente é composto de duas peças em concha com um núcleo de poliuretano entre elas em uma bainha que contém solução salina (Figura 1-8). Isso proporciona ao componente um efeito de amortecimento hidráulico, o que amortece cargas axiais. Os resultados de 2 anos foram recentemente relatados por um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado da substituição do disco cervical utilizando o disco Bryan.26 Quatrocentos e sessenta e três pacientes foram inscritos e randomizados para serem submetidos à ACDF ou à substituição do disco cervical com o disco Bryan. Análise dos dados aos 12 e 24 meses FIGURA 1-8 Dispositivo de substituição do disco cervical Bryan. (Cortesia de Medtronic Spinal and Biologics, Memphis.)


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de pós-operatório evidenciaram melhora em todas as medidas clínicas em ambos os gru pos; no entanto, 24 meses após a cirurgia, os pacientes no grupo em investigação que receberam o disco artificial apresentaram melhora estatisticamente maior no escore NDI e na taxa geral de sucesso. O grupo da substituição apresentou uma taxamenor de eventos adversos associados aos implantes (1,7%vs . 3,2%). Não houve diferença estatística entre os dois grupos com relação a taxa de procedimentos cirúrgicos secundários realiza dos subsequentemente ao procedimento índice. Os resultados aos 2 anos de seguimento indicam que a substituição do disco é uma alternativa viável à ACDF em pacientes com doença do disco cervical persistentemente sintomáticos. Mais recentemente, os resultados desse estudo aos 4 anos foram relatados nacionalmente e são similares àqueles vistos aos 2 anos, com os resultados da substituição do disco cervical estatisticamente melhores do que a ACDF. 27,28 O ProDisc-C é uma articulação do tipo bola-e-soquete, com placas terminais de liga de cromo cobalto e uma inserção articular de polietileno de peso molecular ultra–alto. 29 A fixação é baseada em quilhas em fenda e em uma cobertura esm pray de plasma de 30,31 titânio para permitir o crescimento ósseo. É um implante não constrito que limita a translação (Figura 1-9). Os resultados aos 2 anos de seguimento foram recentemente relatados pelo estudo de isenção de investigação de dispositivo da FDA envolvendo o ProDisc-C.32 Nesse estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, 209 pacien tes foram inscritos e randomizados para serem submetidos à ACDF ou à substituição do disco cervical com o dispositivo ProDisc-C. Os escores de NDI, SF-36 e o sucesso neurológico foram similares em ambos os grupos. A VAS que avaliou a intensidade e a frequência da dor cervical e a VAS que avaliou a intensidade e a frequência da dor no braço melhoraram significativamente, porém não houve diferença entre os grupos do tratamento. Aos 24 meses após a cirurgia, 84% dos pacientes que receberam o ProDisc-C atingiram 4 graus ou mais de mobilidade no nível operado. Houve uma diferença esta tisticamente significativa no número de cirurgias secundárias, com 8,5% dos pacientes submetidos à ACDF necessitando de uma reoperação, revisão ou fixação suplementar, dentro de 24 meses após a cirurgia inicial, comparados com apenas 1,8% dos pacientes submetidos à substituição do disco cervical com o dispositivo ProDisc-C. Aos 24 meses, houve uma diferença estatisticamente significativa no uso de medicação, com 90% dos pacientes do grupo do ProDisc-C não fazendo o uso de fortes narcóticos ou relaxantes FIGURA 1-9 Dispositivo de substituição do disco cervical ProDisc-C. (Cortesia de Synthes Spine, West Chester, Pa.)


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musculares, comparados com 82% dos pacientes do grupo da ACDF. Baseados nesses dados, parece que a substituição do disco utilizando o dispositivo ProDisc-C é seguro e efetivo no tratamento da doença do disco cervical em um único nível e pode apresentar vantagens quando comparada com a ACDF. Mais recentemente, os resultados de 5 anos desse estudo foram relatados nacionalmente e demonstraram resultados similares àqueles dos 2 anos, com os resultados da substituição do disco cervical estatisticamente melhores do que os resultados da ACDF, no entanto os resultados funcionais e clínicos parecem ser equivalentes comparados com aqueles da ACDF. A menor taxa de cirurgias subsequentes no grupo ProDisc-C parece ser clinicamente significativo. 33 Embora a substituição do disco cervical tenha mostrado fornecer a mobilidade quase fisiológica em espécimes de cadáveres e em modelos in vitro,20,25,34,35 não está claro se esses dados biomecânicos em cadáveres são reprodutíveis no cenário clínico. Além disso, o que acontece ao longo do tempo com a mobilidade no nível da substituição cervical ainda é incerto. Essas questões estão sendo lentamente respondidas com dados clínicos e radiográficos no seguimento. Assim como para os dados biomecânicos do paciente, em pacientes que receberam o dispositivo disco Prestige, Mummaneni et al. 23 demonstraram uma média de 7 graus de mobilidade no nível da substituição, como medido pela angulação do espaço discal em radiografias em flexão e extensão. Similarmente, nos pacientes com o dispositivo ProDisc-C, Bertagnoli et al. 31 demonstraram uma média de 4–12 graus de mobilidade no nível da substituição aos 24 meses de seguimento. Em um subconjunto de pacientes inscrito no estudo do disco Bryan, Sasso e Best 36 demonstraram aumento da mobilidade naqueles submetidos à substituição em um único nível comparados àqueles submetidos à ACDF em um único nível. Utilizando radiografias em flexão, extensão e lateral neutra obtidas no pré-operatório, pós-operatório imediato, e intervalos regulares até os 24 meses, foram calculados o alcance da mobilidade, a translação, e o centro de rotação utilizando um software de análise da quantidade de movimento. Significativamente mais mobilidade em flexão e extensão foi retida no grupo da substituição do disco do que no grupo da artro dese no nível índice. O grupo da substituição do disco reteve uma média de 6,7 graus de mobilidade aos 24 meses. Em contraste, a média de alcance de mobilidade no grupo de artrodese foi 2 graus aos 3 meses de seguimento e diminuiu gradualmente para 0,6 grau aos 24 meses. Assim como esperado, os resultados a curto prazo parecem indicar a pre servação da mobilidade no nível da substituição, especialmente quando comparada com a ACDF. O seguimento a longo prazo é necessário para determinar se essa mobilidade é preservada em um período longo de tempo e se pode prevenir a degeneração dos segmentos adjacentes. Embora a substituição do disco cervical possa ser sujeita a muitas das mesmas complicações que os procedimentos cervicais anteriores comumente realizados,37 existem poucas complicações potenciais específicas da TDR. A migração do implante e o afundamento foram infrequentemente relatados.26,28,32 Outra complicação que limita o sucesso da mobilidade após a substituição do disco cervical tem sido a artrodese heterotópica ao longo do implante ou do segmento de mobilidade envolvido.38 A cifose cervical foi relatada por múl tiplos investigadores ao longo do nível da TDR,39 potencialmente afetando alguns implantes mais que outros. Além disso, o deslocamento parcial do implante também foi notado, mesmo que raramente.39 Finalmente, raros casos de hipersensibilidade aos íons do metal e reação a outros detritos foram relatados.40 São necessários estudos adicionais a longo prazo


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para determinar a verdadeira incidência desses eventos adversos e seus efeitos nos resultados a longo prazo na TDR. Os resultados relatados nos Estados Unidos pelos estudos da FDA envolveram pacien tes que foram submetidos à substituição do disco cervical em um único nível para a doença isolada do disco. Esses estudos não avaliaram as preocupações quanto à degeneração em dois níveis discais. Dada a juventude do paciente no caso apresentado previamente, realizar a ACDF em um nível deixaria um disco degenerado suscetível à degeneração do nível adjacente ainda mais acelerada. Artrodesar os dois níveis por meio de ACDF trataria ambos os segmentos afetados do paciente, porém deixaria os níveis adjacentes acima e abaixo dos dois níveis artrodesados a um risco ainda maior de degeneração, dado o aumento do estresse exercido pela maior construção da artrodese.41 Assim, conceitualmente, uma substituição do disco cervical em dois níveis parece ter mais apelo que dois níveis de ACDF, e a substituição do disco cervical pode ser melhor opção do que a ACDF na doença degenera tiva do disco múltipla. Os cirurgiões têm crescentemente realizado a substituição do disco cervical em múl tiplos níveis em pacientes selecionados e/ou combinado substituição do disco cervical em um nível e ACDF em outro nível. 42 Recentemente, Phillips et al. 43 relataram em um estudo prospectivo resultados comparativos de pacientes com TDR cervical adjacente à artrodese prévia com resultados de pacientes que foram submetidos à substituição total primária do disco. Os achados desse estudo demonstraram resultados similares no segui mento a curto prazo. Pimenta et al. 44 relataram em uma série prospectiva resultados comparativos de 71 pacientes que foram submetidos à substituição do disco cervical em um único nível com os resultados de 69 pacientes que foram submetidos à substituição cervical em múltiplos níveis. Desses 69 pacientes, 53 foram submetidos à substituição em dois níveis, 12 à substituição em três níveis e quatro submetidos à substituição em quatro níveis. Os resultados de autoavaliação, escore do NDI, e escore da VAS foram obtidos até os 36 meses de seguimento e demonstraram uma melhora significativamente maior para os pacientes submetidos ao procedimento em múltiplos níveis. As taxas de reoperações e de eventos adversos sérios foram similares nos pacientes submetidos à substituição em um nível e múltiplos níveis. Embora o seguimento a longo prazo seja necessário, esses achados potencialmente criaram um outro conjunto de possibilidades para os cirurgiões tratarem os pacientes com doença do disco cervical em múltiplos níveis, com talvez outro conjunto próprio de problemas. 45 A substituição do disco cervical passou por um renascimento na última década, com a melhora da tecnologia dos implantes e melhores critérios de seleção dos pacientes. Com os dados a longo prazo agora disponíveis para os três implantes aprovados pela FDA, os cirurgiões possuem melhor compreensão dos efeitos a longo prazo da ACDF, assim como as potenciais vantagens da substituição do disco cervical. Embora de acordo com a maioria dos medidores funcionais e clínicos de resultados, a substituição do disco cervical pareça ser equivalente à ACDF, pode existir vantagens significativas para a substituição em pacientes e situações específicas (p. ex., degeneração do disco cervical em múltiplos níveis). Ao longo dos próximos anos, assim como cirurgiões não pesquisadores realizarão mais artroplastia do disco cervical, mais cirurgiões realizarão artroplastia em múltiplos níveis, e os pesquisadores ajudarão a identificar o desenho da substituição que forneça a cinemática ideal, a comunidade de cirurgia da coluna vertebral continuará a refinar o desenho e aplicação dessa nova tecnologia.


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COMENTÁRIOS A TDR cervical emergiu como uma alternativa cirúrgica viável à artrodese para o trata mento das condições degenerativas da coluna cervical. Os estudos da FDA confirmaram que uma TDR em um único nível realizada por um cirurgião de coluna experiente em uma coorte de pacientes cuidadosamente selecionada, produz resultados clínicos que são pelo menos equivalentes e, em algumas situações, superiores à artrodese cervical. A TDR c-er vical, no entanto, pode produzir complicações potenciais que são distintas das vistas com a artrodese, e estas foram identificadas no capítulo. Para a TDR cervical se tornar generalizadamente aceita, essa tecnologia deve fornecer valor sobre os tratamentos existentes em termos de melhorar a função, aumentar a produtividade do paciente, ou reduzir no futuro as necessidades dos cuidados médicos (tal como tratamento do nível adjacente) em custo que seja comensurável com suas potencias vantagens. REFERÊNCIAs 1. Polston DW: Cervical radiculopathy, Neurol Clin 25:373–385, 2007. 2. Matz PG, Anderson PA, Holly LT, et al: The natural history of cervical spondylotic myelopathy, J Neurosurg Spine 11:104–111, 2009. 3. Rao R : Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: pathophysiology, natural history, and clinical evaluation, Instr Course Lect 52:479–488, 2003. 4. Carette S , Fehlings MG: Clinical practice. Cervical radiculopathy, N Engl J Med 353:392–399, 2005. 5. An HS, Simpson JM, Glover JM, et al: Comparison between allograft plus demineralized bone matrix versus autograft in anterior cervical fusion. A prospective multicenter study, Spine 20:2211–2216, 1995. 6. Buchowski J M, Anderson PA, Sekhon L, et al: Cervical disc replacement compared with arthrodesis for the treatment of myelopathy. Surgical technique, J Bone Joint Surg Am 91(Suppl 2):223–232, 2009. 7. Goldberg EJ, Singh K, Van U, et al: Comparing outcomes of anterior cervical discectomy and fusion in workman’s versus non–workman’s compensation population, Spine J 2:408–414, 2002. 8. Chesnut RM, Abitbol JJ, Garfin SR: Surgical management of cervical radiculopathy. Indication, techniques, and results, Orthop Clin North Am 23:461–474, 1992. 9. Anderson PA, Subach BR, Riew KD: Predictors of outcome after anterior cervical discectomy and fusion: a multivariate analysis, Spine 34:161–166, 2009. 10. Angevine PD, Zivin JG, McCormick PC: Cost-effectiveness of single-level anterior cervical discectomy and fusion for cervical spondylosis, Spine 30:1989–1997, 2005. 11. Samartzis D , ShenH, F Matthews DK, et al: Comparison of allograft to autograft in multilevel anterior cervical discectomy and fusion with rigid plate fixation, Spine J 3:451–459, 2003. 12. Moreland D B, Asch HL, Clabeaux DE, et al: Anterior cervical discectomy and fusion with implantable titanium cage: initial impressions, patient outcomes and comparison to fusion with allograft, Spine J 4:184–191, discussion, 91; 2004. 13. Hilibrand A S, Carlson D, G Palumbo MA, et al: Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis, J Bone Joint Surg Am 81:519–528, 1999. This classical study describes the incidence, prevalence, and radiographic progression of symptomatic adjacent-segment disease in a consecutive series of 374 patients over a minimum 10-year period. Symptomatic adjacent-segment disease occurred at a relatively constant incidence of 2.9% per year during the 10 years after the operation. Survivorship analysis predicted that 25.6% of the patients who had an anterior cervical arthrodesis would have new disease at an adjacent level within 10 years after the operation. 14. Bartolomei J C, Theodore N, Sonntag VK: Adjacent level degeneration after anterior cervical fusion: a clinical review, Neurosurg Clin N Am 16:575–587, v 2005. 15. Park JB, Cho YS, Riew KD: Development of adjacent-level ossification in patients with an anterior cervical plate, J Bone Joint Surg Am 87:558–563, 2005. This study is a retrospective review of lateral radiographs of the cervical spine of 118 patients who had a solid fusion following an anterior cervical arthrodesis with a plate for the treatment of a degenerative cervical condition. There


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was a positive association between adjacent-level ossification following anterior cervical plate procedures and the plate-to-disk distance. The authors recommend that surgeons place anterior cervical plates at least 5 mm away from the adjacent disk spaces in order to decrease the likelihood of moderate-to-severe adjacent-level ossification. 16. Fehlings M G, Arvin B: Surgical management of cervical degenerative disease: the evidence related to indications, impact, and outcome, J Neurosurg Spine 11:97–100, 2009. 17. Lin EL, Wang JC: Total disk replacement, J Am Acad Orthop Surg 14:705–714, 2006. 18. Orr RD, Postak PD, Rosca M, et al: The current state of cervical and lumbar spinal disc replacement, J Bone Joint Surg Am 89(Suppl 3):70–75, 2007. 19. Baaj AA, Uribe JS, Vale FL, et al: History of cervical disc replacement, Neurosurg Focus 27:E10, 2009. 20. Traynelis VC: The Prestige cervical disc replacement, Spine J 4:310S–314S, 2004. 21. Mummaneni PV, Robinson JC, Haid RW Jr: Cervical replacement with the Prestige LP cervical disc, Neurosurgery 60:310–314, discussion, 4–5; 2007. 22. Sekhon LH, Duggal N, Lynch JJ, et al: Magnetic resonance imaging clarity of the Bryan, ProDisc-C, Prestige LP, and PCM cervical replacement devices, Spine 32:673–680, 2007. 23. Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, et al: Clinical and radiographic analysis of cervical disc replacement compared with allograft fusion: a randomized controlled clinical trial, J Neurosurg Spine 6:198–209, 2007. This is a prospective, randomized, multicenter study in which the results of cervical disk arthroplasty were compared with anterior cervical diskectomy and fusion (ACDF) in patients treated for symptomatic single-level cervical degenerative disk disease (DDD). The PRESTIGE ST Cervical Disc System maintained physiological segmental motion at 24 months after implantation and was associated with improved neurological success, improved clinical outcomes, and a reduced rate of secondary surgeries compared with ACDF. 24. Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Mummaneni PV: Long-term clinical and radiographic outcomes of cervical disc replacement with the Prestige disc: results from a prospective randomized controlled clinical trial, J Neurosurg Spine 13(3):308–318, 2011. 25. Papadopoulos S: The Bryan cervical disc system, Neurosurg Clin N Am 16:629–636, vi, 2005. 26. Heller J G, Sasso RC, PapadopoulosM, S et al: Comparison of Bryan cervical disc replacement with anterior cervical decompression and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial, Spine 34:101–107, 2009. 27. Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, Heller JG: Results of cervical arthroplasty compared with anterior discectomy and fusion: four-year clinical outcomes in a prospective, randomized controlled trial, J Bone Joint Surg Am 93(18):1684–1692, 2011. 28. Garrido BJ, Taha TA, Sasso RC: Clinical outcomes of Bryan cervical disc replacement: a prospective, randomized, controlled, single site trial with 48-month follow-up, J Spinal Disord Tech 23(6):367–371, 2010. This is a prospective, randomized, single-center study in which the results of cervical disk arthroplasty were compared with anterior cervical diskectomy and fusion (ACDF) in patients treated for symptomatic single-level cervical degenerative disk disease (DDD). In this study, 47 patients were randomized to ACDF versus disk arthroplasty. At 48 months, cervical arthroplasty with the Bryan cervical disk prosthesis continued to compare favorably with ACDF. There was no degradation of functional outcomes from 24 to 48 months for NDI, VAS of neck and arm, and SF-36. There was a lower incidence of secondary surgeries for the Bryan arthroplasty cohort. 29. Chi J H, Ames CP , Tay B: General considerations for cervical replacement with technique for ProDisc-C, Neurosurg Clin N Am 16:609–619, vi, 2005. 30. Bertagnoli R , Duggal N, Pickett E, G et al: Cervical total disc replacement, part two: clinical results, Orthop Clin North Am 36:355–362, 2005. 31. Bertagnoli R , Yue JJ, Pfeiffer, Fet al: Early results after ProDisc-C cervical disc replacement, J Neurosurg Spine 2:403–410, 2005. 32. Murrey D , Janssen M, Delamarter, R et al: Results of the prospective, randomized, controlled multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-C total disc replacement versus anterior discectomy and fusion for the treatment of 1-level symptomatic cervical disc disease, Spine J 9:275–286, 2009. This is a prospective, randomized, multicenter study in which the results of cervical disk arthroplasty were compared with anterior cervical diskectomy and fusion (ACDF) in patients treated for symptomatic single-level cervical


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degenerative disk disease (DDD). The results of this clinical trial demonstrate that ProDisc-C is a safe and effective surgical treatment for patients with disabling cervical radiculopathy because of single-level disease. By all primary and secondary measures evaluated, clinical outcomes after ProDisc-C implantation were either equivalent or superior to those same clinical outcomes after fusion. 33. Murrey D, Janssen ME, Delamarter RB, et al: Five-year results of the prospective, randomized, multicenter FDA Investigational Device Exemption (IDE) ProDisc C TDR clinical trial. Paper presented at the Cervical Spine Research Society annual meeting, Salt Lake City, 2009. 34. Galbusera F,Bellini CM, Brayda-Bruno M, et al: Biomechanical studies on cervical total disc replacement: a literature review, Clin Biomech (Bristol, Avon) 23:1095–1104, 2008. 35. Puttlitz CM, DiAngelo DJ: Cervical spine replacement biomechanics, Neurosurg Clin N Am 16: 589–594, v, 2005. 36. Sasso R C, Best M: N Cervical kinematics after fusion and Bryan disc replacement, J Spinal Disord Tech 21:19–22, 2008. 37. Daniels AH, Riew KD, Yoo JU, et al: Adverse events associated with anterior cervical spine surgery, J Am Acad Orthop Surg 16:729–738, 2008. 38. Mehren C, Suchomel P, Grochulla F, et al: Heterotopic ossification in total cervical artificial disc replacement, Spine 31:2802–2806, 2006. 39. Pickett GE, Sekhon LH, Sears WR, et al: Complications with cervical replacement, J Neurosurg Spine 4:98–105, 2006. 40. Cavanaugh D A, NunleyD,P Kerr EJ 3rd, et al: Delayed hyper-reactivity to metal ions after cervical disc replacement: a case report and literature review, Spine 34:E262–E265, 2009. 41. Mummaneni PV, Kaiser MG, Matz PG, et al: Cervical surgical techniques for the treatment of cervical spondylotic myelopathy, J Neurosurg Spine 11:130–141, 2009. 42. Barbagallo G M , Assietti R, Corbino L, et al: Early results and review of the literature of a novel hybrid surgical technique combining cervical arthrodesis and disc replacement for treating multilevel degenerative disc disease: opposite or complementary techniques? Eur Spine J 18(Suppl 1):29–39, 2009. 43. Phillips FM, Allen TR, Regan JJ, et al: Cervical disc replacement in patients with and without previous adjacent level fusion surgery: a prospective study, Spine 34:556–565, 2009. This multicenter trial reports outcomes from patients with and without previous ACDF receiving the porous coated motion (PCM) artificial cervical disk. In this trial, 126 patients who underwent disk replacement were compared with 26 patients who had disk replacement adjacent to a prior cervical fusion. The early clinical results of disk replacement adjacent to a prior fusion are good and comparable to the outcomes after primary disk replacement surgery. However, in view of the small study population and short-term follow-up, continued study is mandatory. 44. Pimenta L, McAfee PC, Cappuccino A, et al: Superiority of multilevel cervical replacement outcomes versus single-level outcomes: 229 consecutive PCM prostheses, Spine 32:1337–1344, 2007. 45. Datta JC, Janssen ME, Beckham R, et al: Sagittal split fractures in multilevel cervical replacement using a keeled prosthesis, J Spinal Disord Tech 20:89–92, 2007.



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