Plućna rehabilitacija i dijabetes

Višnja Smolčić, dipl. fizioterapeut Poliklinika za bolesti dišnog sustava, Zagreb, Prilaz baruna Filipovića 11

Američko torakalno društvo (ATS) i Europsko respiratorno društvo (ERS) definiraju plućnu rehabilitaciju kao multidisciplinarnu i sveobuhvatnu intervenciju utemeljenu na dokazima za bolesnike s kroničnim bolestima dišnog sustava koji unatoč standardnom liječenju i dalje imaju izražene simptome zaduhe, zamora i kroničnog kašlja i često ograničene aktivnosti svakodnevnog života. Plućna rehabilitacija najčešće se provodi kod oboljelih od opstruktivnih plućnih bolesti (kronična opstruktivna plućna bolest – KOPB, astma, bronhiektazije, cistična fibroza), restriktivnih plućnih bolesti kao što su bolesti plućnog intersticija – plućne fibroze, neuromišićnih bolesti koje dovode do slabosti mišića i smanjene pokretljivosti prsnog koša, operativnih zahvata na prsnom košu, transplantacije pluća. Pogoršanja i komorbiditeti pridonose ukupnoj težini bolesti u pojedinog bolesnika. Gubitak težine, prekomjerna težina, disfunkcija tjelesnih mišića najčešće su „izvanplućne“ manifestacije. Oboljeli imaju povećan rizik i za kardiovaskularne bolesti, osteoporozu, dijabetes, poremećaj spavanja. S progresijom bolesti javljaju se emocionalni problemi, depresija, anksioznost i poteškoće pri izvođenju aktivnosti svakodnevnog života. Tjelesne aktivnosti često su ograničene u odnosu na zdrave vršnjake. Svi navedeni čimbenici narušavaju kvalitetu života oboljelih. Glavne komponente plućne rehabilitacije su edukacija, psihosocijalna i prehrambena potpora, promjena ponašanja s osobitim naglaskom na prestanak pušenja, specifične terapijske vježbe i različite vrste tjelesnog treninga koji su osnova rehabilitacijskog programa. Modernu i učinkovitu plućnu rehabilitaciju nemoguće je zamisliti bez timskog rada. Pri tome je potreban interdisciplinarni pristup i korištenje znanja i kompetencija brojnih stručnjaka da bi se povećala učinkovitost i tako postigla optimalna zdravstvena skrb. Takav tim uključuje liječnike, respiratorne terapeute, radne terapeute, medicinske sestre, farmaceute, nutricioniste, psihologe, socijalne radnike i druge. U plan i postupke rehabilitacije često je potrebno uključiti i obitelj bolesnika. Program plućne rehabilitacije individualno se prilagođava svakom bolesniku, čime se postiže značajno kliničko poboljšanje, smanjuju respiratorni i psihički simptomi, poboljšava tjelesna izdržljivost te održava neovisnost u aktivnostima svakodnevnog života. Time se poboljšava kvaliteta života i smanjuje potreba za bolničkim liječenjem. Procjena oboljelih uključuje klinički pregled, testove plućne funkcije, mjerenje snage i izdržljivosti dišnih i perifernih mišića, procjenu tolerancije napora te utvrđivanje potrebe za dodatnim kisikom, nutricionističkog statusa, kognitivnih funkcija i mogućnosti provođenja aktivnosti svakodnevnog života, a provodi se na početku, tijekom i na kraju rehabilitacije. Kod bolesnika koji imaju problema s prekomjernim stvaranjem sluzi i otežanim iskašljavanjem provode se postupci čišćenja dišnih putova s ciljem potpomaganja eliminacije sekreta. Najčešće se provodi položajna drenaža uz perkusije i vibracije, tehnika forsiranog ekspirija uz učenje pravilnog iskašljavanja, korištenje uređaja s pozitivnim tlakom pri izdisaju – PEP (Flutter, Acapella i dr.), čime se sprječava zatvaranje malih dišnih putova te visokofrekventne oscilacije prsnog koša uz pomoć prsluka.

Kod osjećaja nedostatka zraka bolesnici dišu ubrzano i plitko koristeći gornji dio prsnog koša uz sudjelovanje pomoćnih dišnih mišića, a uz nedovoljno sudjelovanje dijafragme, često s nesinkroniziranim pokretima prsnog koša i trbuha. Takvim načinom disanja povećava se potrošnja kisika za sâm dišni rad, a disanje postaje neefikasno. Bolesnici tada često osjećaju strah i tjeskobu koji dodatno mogu izazvati i pogoršati zaduhu. Zbog toga ih se uči tehnikama relaksacije i položajima koji olakšavaju disanje. Najčešće su to položaji s osloncem na ruke, čime se fiksira rameni obruč i rasterećuju mišići vrata i ramenog obruča. Koristeći navedene položaje te primjenom naučene tehnike kontroliranog disanja može se umanjiti simptom zaduhe i normalizirati obrazac disanja. Ciljevi tehnika disanja kod oboljelih su smanjenje zaduhe, poboljšanje distribucije ventilacije u donje dijelove pluća, bolja izmjena plinova, poboljšavanje funkcije dišnih mišića i veća pokretljivost prsnog koša. Zbog toga je važno naučiti dijafragmalno disanje, vježbe postranične ekspanzije donjeg dijela prsnog koša i tako povećati kapacitet disanja. Za vrijeme tjelesnog opterećenja bolesnici često zadržavaju dah, što je neispravno, pa se korištenjem pravilnih tehnika disanja može izbjeći nastanak zaduhe, smanjiti frekvencija disanja i lakše savladati napor, osobito kod hoda i uspinjanja uz stepenice i uzbrdicu. Trening izdržljivosti ili aerobni trening (vožnja bicikla, hodanje na pokretnoj traci i po stepenicama, nordijsko hodanje) najčešće se primjenjuje u plućnoj rehabilitaciji. Njime se potiču strukturalne i fiziološke adapatacije koje kod treniranih osoba poboljšavaju izdržljivost pri izvođenju aktivnosti većeg intenziteta. Treningom izdržljivosti povećava se primitak kisika i prijeđena udaljenost kod hoda za isti vremenski period uz smanjenje simptoma.

Hod na traci

Trening snage ima učinak na povećanje mišićne mase i snage, može rezultirati smanjenjem zaduhe tijekom vježbanja pa se taj modalitet lakše podnosi nego aerobni trening. Uključuje vježbanje mišića donjih i gornjih ekstremiteta uz opterećenje utezima, elastičnim trakama ili na spravi s podizanjem težine s ciljem povećanja snage velikih grupa mišića nogu (osobito m. quadricepsa), ramenog obruča i ruku. Jačanje mišića gornjih ekstremiteta važno je za lakše obavljanje aktivnosti u svakodnevnom životu. Vježbe s utezima

Vježbe na spravi

Intervalni trening provodi se kao alternativa za bolesnike koji ne mogu izdržati trening izdržljivosti. Sadrži ponavljane izvedbe visokointenzivne aktivnosti u trajanju od 2 – 3 minute isprekidane s periodima niskointenzivne aktivnosti ili odmora. Cilj je spriječiti nastanak simptoma zaduhe i zamora, a dobro iskoristiti pozitivan fiziološki učinak vježbanja visokim intenzitetom. Specifični inspiratorni mišićni trening (IMT) izvodi se uz pomoć uređaja kod kojih bolesnici udišu uz otpor, a koji se pažljivo prilagođava prema izmjerenoj jakosti udisajnih mišića. S treningom se započinje nakon što bolesnici nauče tehniku dijafragmalnog disanja. Primjenjuje se otpor od 30-60% maksimalne izmjerene jakosti udisajnih mišića. Edukacija bolesnika provodi se s ciljem boljeg razumijevanja i liječenja bolesti, promjene navika, stavova i ponašanja. Važno je bolesnika podučiti osnovnim tehnikama koje može samostalno provoditi kod kuće i tako postići neovisnost. Osim toga, bolesnike se savjetuje o nabavci i upotrebi prikladnih pomagala odnosno uređaja koje nakon edukacije može samostalno koristiti. Edukacijom se poboljšava sposobnost prihvaćanja bolesti, kvaliteta života i time bolje sudjelovanje u programu plućne rehabilitacije, što rezultira bržom i boljom socijalnom

integracijom. Znanstvena istraživanja potvrđuju da je za značajno poboljšanje kvalitete života, smanjenje simptoma, bolji kapacitet vježbanja i manji broj bolničkih liječenja potrebno trajanje plućne rehabilitacije od šest do dvanaest tjedana. Pozitivni učinci održavaju se dvanaest do osamnaest mjeseci, a zatim se postupno smanjuju, dok je dobar učinak na kvalitetu života opažen i nakon osamnaest mjeseci. Specifičnost plućne rehabilitacije u oboljelih od dijabetesa Pogoršavanjem kroničnih respiratornih bolesti povećavaju se simptomi zaduhe i zamora, što dovodi do toga da bolesnici izbjegavaju tjelesnu aktivnost i preuzimaju „sjedilački“ način života. Simptomi tada postaju sve izrazitiji uz hipotrofiju mišića nogu i ruku, što uzrokuje daljnje smanjenje tjelesne izdržljivosti. Često se može razviti i pretilost pa su bolesnici u većem riziku za nastanak ili pogoršanje već postojećeg dijabetesa. Poznata je činjenica da je dijabetes jedna od brojnih pridruženih bolesti koje imaju bolesnici s kroničnim respiratornim bolestima. Nedavna istraživanja potvrđuju da prevalencija dijabetesa tipa 2 kod oboljelih od kronične opstruktivne bolesti pluća iznosi od 1,6 – 16% i u stalnom je porastu. Oboljeli od dijabetesa često imaju dugotrajne komplikacije kao što su bolesti bubrega, retinopatija, neuropatija, kardiovaskularne bolesti, problemi s mišićnokoštanim sustavom, što dodatno otežava provođenje plućne rehabilitacije. Američko udruženje za kardiovaskularnu i plućnu rehabilitaciju objavilo je smjernice utemeljene na dokazima za kontrolu glikemije tijekom vježbanja. U njima se opisuju najvažniji postupci u procesu procjene, intervencije i očekivanih ishoda u zbrinjavanju oboljelih od dijabetesa u svakoj od ključnih komponenti plućne rehabilitacije. Terapija se treba provoditi uz stalni nadzor i u suradnji s dijabetologom i nutricionistom. Koliko često će se provoditi kontrola glukoze ovisi o tipu dijabetesa, lijekovima koje bolesnik koristi, komorbiditetima, povijesti bolesti, prehrambenim navikama, dobu dana u kojem se provode tjelesne aktivnosti, podatcima o eventualnom nastanku hiperglikemije i hipoglikemije kako bi se na temelju tih parametara svakom bolesniku individualno isplanirale i prilagodile odgovarajuće terapijske vježbe. Vježbanje potiče procese raspodjele i iskorištavanja glukoze u tkivima u tijelu, pojačava djelovanje inzulina, a smanjuje se i potreba za njime jer mišići svojom kontrakcijom pojačano troše glukozu i smanjuju njezinu razinu u krvi. Tjelesni trening je osobito važan u oboljelih od dijabetesa tipa 2 koji su pretili jer će tako smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu i dodatno umanjiti rizik za razvoj kardiovaskularnih oboljenja. Vježbanje je vrlo važno i za oboljele od dijabetesa tipa 1 jer utječe na inzulinsku osjetljivost i kardiovaskularni status te poboljšava kondiciju i pojačava mišićnu snagu. Osobe s dijabetesom tipa 1 moraju dobro poznavati svoju bolest, znati kako je kontrolirati i prepoznati znakove hipoglikemije. Prije vježbanja potrebno je provjeriti razinu glukoze kako bi se mogao prilagoditi intenzitet, trajanje i učestalost vježbi ili odgoditi vježbanje u slučaju previsoke ili preniske razine. Preporučeno je vježbe izvoditi umjerenim tempom i na takav način da se potiču oksidativni (a ne anaerobni) procesi u tijelu jer se tako aktivnije iskorištava glukoza u mišićima. Osobe s dijabetesom mogu provoditi sve oblike tjelesnog treninga, ali uz oprez. Ukoliko nakon vježbi bolesnik redovito osjeća slabost i umor potrebno je smanjenje postojećeg opterećenja. Ako postoje već ranije navedene komplikacije dijabetesa potrebno je pažljivo prilagoditi ili ograničiti vježbanje. Aerobni trening (trening izdržljivosti) umjerenog do visokog intenziteta povećava kardiorespiratornu izdržljivost, inzulinsku osjetljivost, poboljšava funkciju pluća i imunološki status, smanjuje kolesterol (LDL), povećava mišićni tonus. Aerobni trening ima povoljne učinke na dijabetes tipa 1 i 2. Kod dijabetesa tipa 1 treba pažljivo započeti vježbe u trajanju od 10 minuta pa postupno povećavati do 30 minuta. Ukoliko se pojavi hipoglikemija može se prije aktivnosti konzumirati obrok bogat ugljikohidratima ili smanjiti doza inzulina. Trening snage poboljšava mišićnu masu i snagu, funkcionalni status, krvni tlak, pospješuje mineralizaciju koštanog sustava. Može umanjiti rizik od nastanka hipoglikemije uzrokovane vježbanjem u oboljelih od dijabetesa tipa 1. Ako se tijekom programa vježbi kombinira trening izdržljivosti i trening snage, prvo se provodi trening snage da bi se spriječila hipoglikemija, a nakon toga trening izdržljivosti. Intervalni trening ubrzano povećava oksidativni kapacitet u mišićima, osjetljivost na inzulin i omogućava bolju glikemijsku kontrolu kod oboljelih od dijabetesa tipa 2, a sprječava pogoršanje glikemije u oboljelih od dijabetesa tipa 1. Za održavanje odgovarajuće razine glikemije najbolji rezultati se postižu kombiniranjem aerobnih vježbi s vježbama snage. Doba dana u kojem se provode vježbe ima znatan učinak na glikemijsku regulaciju kod dijabetesa tipa 1 i 2. U bolesnika kojima nakon vježbi nastane hipoglikemija preporučuju se vježbe u jutarnjim satima, a oboljelima kod kojih se pojavi hiperglikemija preporučuje se provođenje vježbi u popodnevnim i večernjim satima (uključujući intervalni trening kod dijabetesa tipa 2). Oboljeli od dijabetesa predstavljaju velik izazov u planiranju i provođenju programa plućne rehabilitacije. Sve veći broj znanstvenih istraživanja o dijabetesu i njegovim popratnim bolestima omogućuje unaprjeđenje postojećih i razvoj novih programa rehabilitacije s ciljem što boljeg zbrinjavanja oboljelih. Sve navedeno poboljšava kvalitetu života i povećava preživljenje osoba s dijabetesom.

Literatura 1. Spruit MA, Singh SJ, Garvey JC. American Thoracic Society Documents. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J of Resp and Crit Care Med. 2013;188 (8):e13-64. doi: 10.1164/rccm.201309-1634ST. 2. Gläser S, Krüger S, Merkel M, Bramlage P, Herth FJF. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Diabetes Mellitus: A Systematic Review of the Literature. Respiration. 2015;89:253–264 doi: 10.1159/000369863 3. Lopez-Jimenez F, Kramer VC, Masters B, et al. Recommendations for Managing Patients with Diabetes Mellitus in Cardiopulmonary Rehabilitation. An American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Statement. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012;32(2):101-12. doi: 10.1097/ HCR.0b013e31823be0bc 4. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016;39:2065–2079 doi: 10.2337/dc16-1728 5. Buckley JP, Riddell M, Mellor D, et al. Acute glycaemic management before, during and after exercise for cardiac rehabilitation participants with diabetes mellitus: a joint statement of the British and Canadian Associations of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the International Council for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation and the British Association of Sport and Exercise Sciences. Br J Sports Med. 2021;55:709–720 doi:10.1136/ bjsports-2020-102446 6. Kaur J, Kumar-Singh S, Singh Vij J. Physiotherapy and rehabilitation in the management of diabetes mellitus: A review. Indian J. Sci. Res. 2015; 6(2):171181.