Patología Respiratoria Aguda Protocolos de Manejo
• Severa tensión interna, civil o legal. c) Comorbilidades. • Enfermedad cardiovascular • Otra enfermedad pulmonar crónica Criterios de hospitalización. • En base a la evaluación clínica y funcional (2-3 h de iniciado el tratamiento) • Pacientes con más de 3h de tratamiento adecuado que: • Permanecen sintomáticos • Requieren la administración de O2 para mantener SaO2 > 90 % • Muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEP <40%). Criterios de Intubación e ingreso a UCI. • Paciente que requiere soporte VM • Signos de un paro respiratorio inminente: • Cianosis • Estado de conciencia alterado, agotamiento, somnolencia, confusión. • Escasa cooperación • Auscultación silente • Bradicardia • Neumotórax. • Crisis de asma aguda, grave o potencialmente mortal que no responde a la terapia evidenciada por: • Deterioro del PEF • Persisten o agravamiento de la hipoxia (SaO2 < 90 % a pesar de O2 ) • Hipercapnia • Acidosis persistente o en incremento • Paro respiratorio Criterios de respuesta al tratamiento: • Buena respuesta: • FEP o FEV1 mayor que o igual a 70% del valor normal previsto • No hay sibilancias en la auscultación • Respuesta incompleta: • FEM o FEV1 40-69% del normal • sibilancias leves • Considere la posibilidad de hospitalización, particularmente en pacientes de alto riesgo • Mala respuesta: • FEM o FEV1 inferior al 40% del valor teórico • No se ha mejorado de dificultad respiratoria • Considerar seriamente la hospitalización Consideraciones del tratamiento. Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales por tanto, los objetivos específicos del tratamiento son los siguientes siendo los más importantes los dos primeros. Corregir la hipoxemia mediante la administración de O2. Todo lactante con SatO2 ≤ 91 % debería recibir un aporte de O2 suficiente para normalizarla.
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En los casos en los que no se pueda medir la SatO2, debe guiarse por las condiciones clínicas, evitando siempre administrar altos flujos de O2. Una SatO2 ≤ 89-91% predicen la necesidad de un tratamiento broncodilatador prolongado por más de 4 o 12 h. • Revertir la obstrucción de la vía aérea con la utilización de broncodilatadores 2/3de pacientes presentarán una buena respuesta y de ellos la mayoría no requerirán más de 12 puff administradas con IDM o 3 nebulizaciones. C La evidencia no apoya el uso de la vía intravenosa, podría ser sólo utilizada en pacientes ventilados o en aquellos que no responden a la terapia inhalada. B No hay evidencia de la superioridad de ninguno de IDM con o sin inhalocámara en los pacientes muy graves (VEF1 < 30 %). A La nebulización continua resulta equivalente a la intermitente. A En niños las pulsaciones deben proporcionarse una a una, agitando el IDM antes de cada administración y siempre debe administrarse con aerocámara bivalvulada (volumen 100-300 ml) con máscara facial, que debe bloquear la respiración nasal. La vía de nebulización debe restringirse sólo para casos en los que requiera un aporte de O2 para normalizar su SaO2. C • Disminuir la inflamación a través del uso de GCC. Los GCCs deben administrarse de forma precoz (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves, o que no responden al tratamiento inicial. A Los GCC aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea, reducen las hospitalizaciones (NNT = 10) sin embargo, requieren de 4-6 horas para actuar. La administración por vía oral resulta equivalente a la intravenosa y debería preferirse porque es menos invasiva y costosa. B Se mantendrá el GCC oral (Prednisona) por 7-10 días luego del alta en urgencias y si no supera los 15 días se podrá iniciar y finalizar en forma brusca, sin incrementos o decrementos graduales de la dosis. B Los GCC inhalados pueden utilizarse como medicación de rescate o alivio junto a broncodilatadores en intervalos no mayores de 30 min y durante por lo menos 90 min; pero, no se recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial y no sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica. B 4. Otros. Adrenalina: 3 mg c/20 min NEB o 0,3-0,5 mg c/20 min (1:1.000) SC. El uso de la adrenalina SC o IM no se encuentra indicado en el tratamiento de la crisis asmática. La utilización de adrenalina nebulizada en dosis >2 mg resulta equivalente a 5 mg de salbutamol, mientras que dosis menores resultan inferiores pero no se recomienda su uso rutinario Sulfato de magnesio: sistémico 2 g IV a pasar en 20 min; o 145-384 mg en solución isotónica NEB. Niños 25-75 mg/kg DM 2 g. Reservado para pacientes en UCI con exacerbación severa y sin respuesta a corticoide ni broncodilatador. A Por vía IV no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 < 20 %) NEB con salbutamol en una solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales, excepto en el pacientes con FEV1 < 30%. B