Buku saku by Dhenty F. Sahara

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

â&#x20AC;&#x153;

Daftar Isi

1. Pendahuluan 4 2. Virologi 6 3. Gejala Infeksi Saluran Pernapasan Atas

4. Transmisi virus 9 5. Patofisiologi

6. Diagnosis Selesma 13 6.1. Diagnosis Selesma Tanpa Komplikasi

6.2. Diagnosis Infeksi Saluran Pernapasan Atas Bakterial

7. Tatalaksana Selesma 19 7.1. Obat dengan Efek Antivirus

7.2. Pengobatan Simtomatis

7.3. Tatalaksana Salesma dengan Komplikasi Infeksi Bakteri

8. Skenario Khusus

8.1. Kasus 1

8.2. Kasus 2

8.3. Kasus 3

Kesimpulan 33

Referensi 35 3

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

1. Pendahuluan

Infeksi saluran pernapasan atas merupakan kondisi yang paling banyak ditemukan di layanan rawat jalan tingkat primer. Kasus tersebut mencapai 28% dari seluruh kunjungan dewasa dan lebih dari 50% kunjungan anak.

Infeksi saluran pernapasan atas yang disebabkan oleh virus merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling sering ditemukan di layanan primer.1 Pada tahun 2013, terdapat 18,8 miliar kasus infeksi saluran pernapasan atas di seluruh dunia.2 Orang dewasa mengalami sekitar dua sampai empat episode infeksi saluran pernapasan atas setiap tahunnya, sedangkan anakanak usia sekolah mengalami sekitar enam sampai delapan episode dalam satu tahun.Âł Di 4

Singapura, sebuah survei yang melibatkan klinik layanan primer menemukan bahwa infeksi saluran pernapasan atas mencapai 25% dari seluruh diagnosis yang ditegakkan, dan merupakan alasan tersering untuk mengunjungi klinik (Gambar 1).4 Demikian pula, masalah terkait sistem pernapasan merupakan salah satu alasan tersering kunjungan ke pelayanan kesehatan tingkat primer di Malaysia.5 Infeksi saluran pernapasan atas juga merupakan alasan

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

40 31%

30 20

25%

s er th O

RT I

n en rt

sio

ia pi

m H yp e

os M

rli

at m er D

H yp e

sk el

s te be ia D

iti

ise

Gambar 1. Kondisi utama (n=77.342) yang menjadi alasan kunjungan ke klinik layanan primer di Singapura pada tahun 2010. Survei tersebut melibatkan 18 poliklinik dan 407 dokter umum swasta

yang umum pada kunjungan pasien anak.3 Sebuah survei yang melibatkan klinik layanan primer di Singapura (2001) menemukan bahwa infeksi saluran pernapasan atas merupakan alasan utama kunjungan pasien anak dengan angka yang mencapai 52% dari seluruh kunjungan pasien berusia 0-4 tahun dan 48% dari seluruh kunjungan pasien berusia 5-17 tahun.6 Di Australia, infeksi saluran pernapasan atas merupakan infeksi saluran pernapasan tersering yang

ditangani oleh dokter umum pada pasien berusia â&#x2030;¤5 tahun.7 Infeksi saluran pernapasan atas mempengaruhi kehidupan pasien baik dari segi kehidupan sosial, kualitas tidur, dan performa di sekolah atau tempat kerja, serta memberikan beban ekonomi yang besar bagi masyarakat.8,9 Di Amerika Serikat (20002001), diperkirakan bahwa total dampak ekonomi yang dibebankan penyakit selesma (common cold) adalah sekitar US$ 40 miliar per tahunnya.8 5

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Virologi

Lebih dari 200 tipe virus berhubungan dengan gejalagejala infeksi saluran pernapasan atas dan selesma.1,3 Rhinovirus (dengan lebih dari 100 serotipe) merupakan penyebab dari 30-50% penyakit selesma.1,3,10 Virus-virus penyebab lainnya

meliputi coronavirus, respiratory syncytial virus, adenovirus, parainfluenza, influenza, enterovirus, metapneumovirus dan bocavirus (Tabel 1).1,3,10,11 Bocavirus diketahui sering kali berkaitan dengan gejala-gejala nasofaring pada anak.12

Tabel 1. Virus yang berkaitan dengan selesma1,3,10 Virus

Proporsi Kasus

Rhinovirus

30-5-%

Coronavirus

10-15%

Respiratory synctial virus

10%

Adenovirus

<5% 5% 5-15%

Enterovirus

<5%

Metapneumovirus

Tidak diketahui

Bocavirus

Tidak diketahui

20-30%

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

3. Gejala Infeksi Saluran Pernafasan atas

â&#x20AC;&#x153;

Lendir purulen dari hidung dapat dijumpai, namun kondisi tersebut tidak serta-merta menandakan infeksi bakteri.3 Warna lendir dapat berubah dari bening menjadi kuning lalu hijau selama perjalanan penyakit infeksi saluran pernapasan atas, dan hal ini diperkirakan terkait dengan proses penarikan leukosit ke lumen saluran pernapasan, bukan dengan banyaknya bakteri.1

Infeksi saluran pernapasan atas merupakan penyakit dengan banyak gejala yang bervariasi antar pasien baik dalam hal tingkat keparahan, durasi, maupun tipenya.1,3,13 Tipe virus serta usia, kondisi fisiologis, dan imunologi pasien juga memengaruhi gejalagejala yang muncul.1 Infeksi saluran pernapasan atas dapat terjadi tanpa gejala, atau bahkan dapat mengakibatkan kematian, namun sering kali penyakit ini

muncul sebagai penyakit akut yang dapat sembuh dengan sendirinya.1 Mengingat tipe virus yang berbeda dapat menyebabkan gejala yang serupa, proses identifikasi virus penyebab tidak dapat dilakukan berdasarkan gejala.1,3 Selesma dan flu merupakan sindrom dengan gejala-gejala serupa yang disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernapasan atas.1

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Sindrom selesma didefinisikan sebagai penyakit ringan dengan durasi singkat yang terutama menyerang bagian hidung (nasal) dari sistem pernapasan atas; gejala-gejala awal meliputi nyeri kepala, bersin, rasa dingin, dan nyeri tenggorokan, dan gejala-gejala lanjut yang dapat terjadi antara lain hidung berlendir, hidung tersumbat, batuk, dan meriang.1,14 Demam jarang ditemukan pada infeksi rhinovirus pada orang dewasa, namun gejala ini sering muncul pada anak-anak.Âł Periode sebelum terjadinya gejala selesma bervariasi antar virus penyebab yang berbeda.Âł Sebagai contoh, onset gejala dapat terjadi paling cepat dalam waktu 10-

12 jam pada infeksi rhinovirus,3,15 sedangkan masa inkubasi pada influenza dapat mencapai 1-7 hari.Âł Tingkat keparahan gejala-gejala selesma meningkat secara cepat dan pada umumnya mencapai puncaknya pada hari ke-2-3, diikuti dengan penurunan selama 1-2 minggu (Gambar 2).

â&#x20AC;&#x153;Pada orang dewasa, rerata durasi gejala biasanya mencapai 7-10 hari.1,16 Pada anak, gejala biasanya mereda pada hari ke-15.13â&#x20AC;?

Gambar 2. Profil gejala selesma pada anak-anak usia sekolah yang sehat16

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

4. Transmisi Virus

Sebagian besar virus terkait infeksi saluran pernapasan atas ditularkan ke individu yang rentan melalui permukaan (kontak langsung dengan partikel virus) atau udara.3,17 Mukus dari saluran pernapasan dapat tertinggal pada permukaan yang sering disentuh dan kemudian penularan terjadi melalui kontaminasi jari tangan ke mulut, hidung, atau mata. Mukus yang dikeluarkan saat batuk atau bersin juga dapat membentuk droplet yang berperan besar dalam penyebaran infeksi saluran pernapasan atas. Droplet berukuran besar dapat menginfeksi dalam jarak dekat ketika dikeluarkan dekat hidung sehingga dapat dengan mudah dihirup atau mengenai mata. Droplet berukuran kecil dapat berada di udara selama beberapa jam dan dapat menginfeksi pasien pada jarak yang lebih jauh.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Patofisiologi

Patofisiologi dari virus saluran pernapasan dapat berbeda-beda antar tipe.3 Pada infeksi rhinovirus dan coronavirus, replikasi virus terjadi terutama pada sejumlah kecil sel-sel epitel hidung.18 Pada infeksi adenovirus dan influenza A, lokasi utama replikasi virus adalah epitel trakeobronkial.3 Sekitar 90% serotipe rhinovirus menggunakan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM- 1) sebagai reseptornya.19 Selain peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear yang besar pada masa awal infeksi, tidak banyak perubahan morfologi pada sel-sel epitel yang terjadi pada infeksi rhinovirus.1,19,20 Oleh karena itu, gejala-gejala lokal dan sistemik pada selesma diperkirakan merupakan akibat dari respons imun (Gambar 3).1,19,20 Ketika distimulasi oleh partikel virus, makrofag akan memicu respons imun akut. Permukaan makrofag akan menampilkan reseptor toll-like yang berikatan dengan komponen spesifik virus serta memicu produksi sitokin (misalnya, interleukin-1, -6, -8).1,21 Sitokin berperan menarik sel-sel imun lainnya, memicu proses inflamasi, dan menghasilkan gejala sistemik seperti demam.1,21 Mediator inflamasi seperti bradikinin dan prostaglandin yang dihasilkan selama proses infeksi diperkirakan berkontribusi pada gejala-gejala lokal selesma (seperti bersin, hidung berair, hidung tersumbat, batuk, dan/atau nyeri tenggorokan).1,21 Viral Infection Nasal epithelium Viral RNA DNA Immune cells:

Cellular damage Enzyme activation

- Macrophage - Neutrophils

Cytokinesis

CNS, joints, muscles Syntemic symptoms Headache, fever, muscle, aches and pain, anorexia, tiredness, mood changes

Bradykinin Prostaglandins

Blood vessels, glancis, nerves Local symptoms Sore throat, sneezing, cough, congested or runny nose, sinus pain, ear ache

Gambar 3. Respons imun terhadap infeksi virus dapat menyebabkan gejala-gejala lokal atau sistemik.1,21

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Tabel 2. Patofisiologi gejala-gejala selesma

Gejala Lokal

Patofisiologi yang diajukan

Nyeri tenggorokan

Prostaglandin dan bradikinin bekerja pada ujung-ujung saraf sensorik di jalan napas. Sensasi nyeri dimediasi oleh sarafsaraf kranial yang mempersarafi nasofaring dan faring

Bersin

Stimulasi (prostaglandin dan bradikinin dapat terlibat dalam infeksi saluran pernapasan atas) saraf sensorik pada sistem trigeminal aferen di epitel hidung mengirimkan pesan ke pusat bersin di medula yang memicu aktivasi refleks kelenjar nasal dan lakrimal. Kemudian terjadi rinore, gerakan otot-otot wajah menyebabkan mata tertutup, dan gerakan otot-otot pernapasan menyebabkan inspirasi maksimal yang diikuti dengan ekspirasi yang eksplosif.

Rinore (hidung

Lendir hidung merupakan campuran bahan-bahan yang

berair)

berasal dari berbagaikelenjar, sel goblet, sel plasma, dan eksudat plasma kapiler. Kontribusi relatif dari berbagai sumber ini bervariasi selama durasi infeksi dan bergantung pada tingkat keparahan respons inflamasi. Warna lendir berhubungan denganada-tidaknya leukosit.

Hidung tersumbat

Disebabkan oleh dilatasi vena besar pada epitel hidung (sinus vena) sebagai respons terhadap mediator vasodilatasi pada proses inflamasi (misalnya bradikinin).

Nyeri sinus

Faktor-faktor yang mungkin berperan antara lain perubahan tekanan pada ruang udara sinus atau pada pembuluh darah yang berperan dalam drainase sinus.

Mata berair

Inflamasi dan kongesti pembuluh darah di epitel hidung menyebabkan sumbatan duktus nasolakrimalis. Hal ini dapat menyebabkan akumulasi air mata dan mata berair.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Batuk

Disebabkan oleh hiperreaktivitas refleks batuk yang dipicu oleh kerja mediator inflamasi pada ujung-ujung saraf sensorik di saluran pernapasan. Batuk juga dapat diinisiasi dan dihambat oleh kendali volunter, yang menandakan adanya pengaturan dari pusat yang lebih tinggi seperti korteks otak.

Gejala Sistemik

Patofisiologi yang diajukan

Nyeri kepala

Disebabkan oleh kerja sitokin pada sistem saraf pusat

Menggigil dan

Sitokin yang dihasilkan oleh sel-sel imun dapat bekerja

demam

pada ujung-ujung nervus vagus atau masuk ke otak untuk mengatur ulang (reset) pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Hipotalamus menyebabkan proses menggigil dan konstriksi pembuluh darah di kulit sehingga terjadi sensasi dingin yang dipersepsikan oleh korteks otak.

Meriang dan

Disebabkan oleh kerja sitokin pada sistem saraf pusat

perubahan suasana hati (mood) Anoreksia

Disebabkan oleh kerja sitokin pada pusat pengaturan makan di hipotalamus

Nyeri otot

Disebabkan oleh kerja sitokin pada otot rangka

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Diagnosis Selesma

Mengingat gejala-gejala selesma dapat serupa dengan gejala-gejala penyakit lainnya, panel ahli merekomendasikan algoritma praktis berikut ini (Gambar 4) untuk membantu dokter dalam membuat diagnosis banding dan menatalaksana penyakit secara tepat. 1. Langkah pertama yang penting dalam algoritma ini adalah mengidentifikasi tanda dan gejala yang dapat menentukan apakah gejala tersebut disebabkan oleh selesma atau influenza (lihat Bagian 6.1). 2. Langkah penting lainnya adalah mengidentifikasi tandatanda sugestif infeksi bakteri (lihat Bagian 6.2 dan Tabel 3). Penggunaan kriteria Centor dapat membantu proses ini (Gambar 6). 3. Dokter juga harus memperhatikan adanya â&#x20AC;&#x153;tandatanda bahayaâ&#x20AC;? yang menandakan bahwa kondisi pasien mungkin bukan merupakan selesma (Gambar 5).

Gambar 4. Algoritma untuk diagnosis selesma

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

6.1. Diagnosis Selesma Tanpa Komplikasi

â&#x20AC;&#x153;

Gejala-gejala pada selesma dapat tampak samar dan tumpang tindih dengan gejala-gejala dari penyakit lainnya yang lebih berat.

Saat akan membedakan tipe infeksi saluran pernapasan atas, langkah awal yang penting adalah memeriksa tanda dan gejala serta durasinya. Gejala-gejala pada selesma dapat tampak samar dan tumpang tindih dengan gejala-gejala dari penyakit lainnya yang lebih berat. Langkah penting lainnya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya penyakit berat dan memperhatikan â&#x20AC;&#x153;tanda-tanda bahayaâ&#x20AC;?, influenza dan rinitis alergi. Pada sebagian besar pasien dewasa, diagnosis selesma dapat ditegakkan dengan sederhana dan andal. Namun, diagnosis dapat lebih sulit ditegakkan pada anak-anak yang tidak dapat mengomunikasikan gejala yang mereka rasakan secara efektif.3 Di klinik, diagnosis pada pasien dewasa dan anak ditegakkan oleh seorang dokter berdasarkan pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan dan kelenjar getah bening, serta penilaian terhadap gejala pernapasan, temperatur, dan kemudahan menelan.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Tanda-tanda bahaya Tanda-tanda klinis yang dianggap sebagai “tanda-tanda bahaya”, dan menandakan bahwa suatu kondisi mungkin bukan merupakan selesma atau mungkin disertai

dengan komplikasi, disajikan pada Gambar 5. Ketika ada “tanda-tanda bahaya” yang teridentifikasi, pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan.

Gambar 5. ”Tanda-tanda bahaya” yang menandakan suatu kondisi bukan merupakan selesma

Tabel 3. Tanda-tanda sugestif selesma atau influenza22

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Salesma vs Influenza Demam sering muncul pada anak-anak, terutama pada tahap awal infeksi, dan pasien dengan influenza biasanya tampak lebih sakit jika dibandingkan dengan pasien selesma-pasien dengan influenza mengalami demam, menggigil, nyeri kepala, nyeri otot, dan rasa meriang (Tabel 3). Namun demikian, diagnosis influenza sulit ditegakkan secara akurat bila hanya berdasarkan kriteria klinis, karena gejalagejala yang disebabkan oleh virus-virus terkait infeksi saluran pernapasan atas saling tumpang tindih. Jika infeksi tersebut disebabkan oleh virus influenza, maka hal ini perlu dipastikan sesegera mungkin. Jika tersedia, Salesma vs Rinitis Alergi Rinitis alergi dapat muncul dengan gejala-gejala yang serupa dengan selesma, namun dapat diperberat oleh musim atau pemicu alergi yang jelas, dan kecil kemungkinannya disertai dengan nyeri tenggorokan.23

tes diagnostik cepat untuk influenza dapat digunakan untuk menentukan apakah infeksi tersebut disebabkan oleh virus influenza sehingga pasien dapat ditatalaksana dengan tepat. Diagnosis penyebab infeksi virus secara dini dan akurat merupakan hal yang penting ketika terdapat kecurigaan atau kejadian pandemi influenza maupun severe acute respiratory syndrome (SARS) di komunitas, sehingga tata laksana dan penanganan kesehatan masyarakat yang tepat dapat dilakukan, seperti penggunaan terapi antivirus dan isolasi individu yang telah terinfeksi.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

6.2. Diagnosis infeksi saluran pernapasan atas bakterial Pada sebagian besar pasien dengan gejala infeksi saluran pernapasan atas yang ringan, infeksi yang terjadi kemungkinan besar disebabkan oleh virus.3 Namun, kemungkinan kondisi THT lainnya akibat infeksi bakteri, seperti infeksi tenggorokan oleh streptokokus, perlu disingkirkan. Selain pemeriksaan fisik yang teliti, beberapa pemeriksaan diagnostik dapat membantu mengonfirmasi infeksi tenggorokan oleh streptokokus, seperti:

Pengukuran C-reactive protein (CRP); pada individu yang telah sakit selama lebih dari 12 jam, kadar CRP yang sangat tinggi dapat mengindikasikan adanya infeksi bakteri, sedangkan kadar CRP yang sangat rendah (<20 mg/L) dapat mengindikasikan bahwa gejala-gejala tersebut mungkin disebabkan oleh infeksi virus.24,25

Pemeriksaan untuk myxovirus resistance protein A (MxA) yang akan meningkat pada infeksi virus.25

Pemeriksaan kadar antigen untuk mengidentifikasi infeksi akibat Streptococcus A.26

Skor Centor/Mclsaac selama ini digunakan untuk memprediksi faringitis akibat streptokokus grup A dan kebutuhan pemberian antibiotik.27-29 Skor Centor dihitung berdasarkan usia pasien dan empat tanda dan gejala (Gambar 6). Panduan dari National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Britania Raya menyarankan untuk mempertimbangkan pemberian antibiotik jika pasien memiliki skor Centor â&#x2030;Ľ3.30

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Gambar 6. Diagnosis dan tatalaksana nyeri tenggorokan9

â&#x20AC;&#x153;

Ketika gejala-gejala telah berlangsung selama 7-10 hari tanpa tanda-tanda perbaikan, mungkin terjadi infeksi bakteri.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Tatalaksana Selesma

Tidak ada obat atau vaksinasi yang tersedia secara luas untuk selesma sehingga tata laksana difokuskan terutama untuk meredakan gejala.1 Berbagai panduan tersedia untuk tata laksana infeksi saluran pernapasan atas,26,30-33 termasuk selesma.34-36 Contohnya antara lain:

1. American College of Chest Physicians. Cough and the common cold: ACCP evidence based clinical practice guidelines (2006). Tersedia di: http://journal.chestnet.org/ article/S0012-3692(15)528341/fulltext

2. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. Tersedia di: http://www.who.int/maternal_ child_adolescent/ documents/ fch_cah_01_02/en/

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

7.1. Obat dengan efek antivirus

Kebanyakan infeksi saluran pernapasan atas disebabkan oleh virus. Pada sebagian kasus, bakteri seperti Streptococcus pyogenes dapat menjadi penyebab utama infeksi. Mengingat beberapa manifestasi klinis pada tonsilitis dan faringitis bakterial serupa dengan selesma, penting untuk menangani kondisi tersebut dari akarnya. Inhibitor neuraminidase Oseltamivir dan zanamivir telah digunakan untuk menatalaksana infeksi musiman dan pandemi influenza. Sebuah tinjauan sistematis mengenai obat-obatan ini menyimpulkan bahwa keduanya memiliki efek yang kecil dan nonspesifik dalam mengurangi waktu hingga meredanya gejala-gejala influenza pada pasien dewasa, namun tidak pada pasien anak dengan asma.60 Penggunaan salah satu obat ini sebagai profilaksis dapat mengurangi risiko terjadinya influenza simtomatis.60 Para peneliti tersebut juga menunjukkan bahwa keseimbangan antara manfaat dan kerugian harus dipertimbangkan ketika memutuskan penggunaan 20

inhibitor neuraminidase sebagai profilaksis atau obat influenza. Obat antivirus memberikan manfaat terbesar ketika diberikan lebih awal. Pengobatan dengan antivirus direkomendasikan untuk dilakukan sedini mungkin pada pasien yang sudah terkonfirmasi atau dicurigai mengalami influenza yang: dirawat inap; memiliki penyakit yang berat, disertai komplikasi,

â&#x20AC;&#x153;Obat antivirus memberikan manfaat terbesar ketika diberikan lebih awal.â&#x20AC;? dan progresif; memiliki risiko tinggi mengalami komplikasi influenza.59

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Kelompok pasien berisiko tinggi antara lain:59

Anak-anak berusia <2 tahun

Pasien dewasa berusia â&#x2030;Ľ65 tahun

Pasien dengan beberapa penyakit sistemik

Pasien dengan imunosupresi

Perempuan hamil atau dalam masa pascapersalinan (dalam waktu 2 Minggu pascapersalinan)

Pasien berusia <19 tahun yang mendapat terapi aspirin jangka panjang

Pasien dengan obesitas morbid (misal indeks massa tubuh â&#x2030;Ľ40) penghuni Panti jompo atau fasilitas layanan kronis lainnya

Semprotan hidung lota-Carageenan lota-Carageenan merupakan bahan alami yang diekstraksi dari ganggang merah. Bahan ini merupakan polimer berukuran besar yang tidak menembus mukosa hidung.61 Penggunaan semprotan hidung Iota-Carageenan secara dini dan terarah diperkirakan dapat memerangkap virus dalam suatu lapisan pelindung sehingga menghambat penempelan virus dan masuknya virus ke sel-sel mukosa.

Berbagai penelitian in vivo dan in vitro menunjukkan bahwa Iota-Carageenan ampuh dalam menangani infeksi pernapasan akibat rhinovirus manusia, coronavirus manusia, respiratory syncytial virus, adenovirus, virus parainfluenza, dan virus influenza.62-6 Semprotan hidung IotaCarageenan juga diketahui efektif dan aman pada berbagai uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol 21

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

plasebo pada kelompok dewasa dan anak berusia >1 tahun dengan gejala awal selesma.67-71 Pengobatan dengan Iota-Carageenan juga diketahui berhubungan dengan pengurangan waktu pemulihan

yang mencapai dua hari p=0,002 (Tabel 5).71 Iota-Carageenan juga meningkatkan pembersihan virus sehingga mengurangi jumlah virus pada pasien dengan gejala awal selesma hingga sekitar 99% (Gambar 7).67

Tabel 5. Rerata pengurangan durasi penyakit dengan iota-Carageenan jika dibandingkan dengan plasebo pada keseluruhan populasi intention-to-treat (ITT)71

Iota-Carageenan

Iota-Carageenan Iota-Carageenan

Gambar. 7. Perubahan jumlah virus pada pasien dengan gejala awal selesma (n=35) pada hari ke-3-4 jika dibandingkan dengan hari ke-167

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Obat antiseptik topikal (efek antivirus) Obat kumur, hisap, atau semprotan tenggorokan antiseptik spektrum luas merupakan pilihan lainnya untuk pengobatan dan pencegahan infeksi saluran pernapasan atas, terutama pada pasien dengan faringitis.72 Contohnya antara lain povidoniodin (PVP-I),72,73 klorheksidin glukonat74, dan benzalkonium klorida.75 Dengan memberikan efek pembunuhan lokal pada

patogen, obat-obatan ini dapat mencegah penggunaan antibiotik. PVP-I efektif terhadap beragam patogen, termasuk virus-virus yang sering kali menyebabkan infeksi saluran pernapasan atas, seperti coronavirus, adenovirus, influenza virus A dan rhinovirus.72,76 Efek virusidal yang tampak dalam uji in vitro dapat mencapai kecepatan 15 sampai dengan 30 detik.77

7.2. Pengobatan Simtomatis Obat analgesik/antiinflamasi non-steroid Aspirin, parasetamol, dan ibuprofen sering kali digunakan pada pasien dewasa untuk pengobatan nyeri dan demam terkait selesma.37,38 Parasetamol dan ibuprofen, kecuali aspirin, juga direkomendasikan untuk penggunaan pada pasien anak.37 Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa obat-obatan antiinflamasi non-steroid

(OAINS) bersifat efektif dalam meredakan nyeri dan gejala nyeri otot pada pasien dengan selesma, namun belum ada bukti yang jelas mengenai efeknya dalam meredakan gejala pernapasan.38 Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa keseimbangan manfaat dan kerugian perlu dipertimbangkan dalam penggunaan OAINS untuk selesma. 23

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Antihistamin

â&#x20AC;&#x153;Antihistamin tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak.â&#x20AC;? Antihistamin penenang generasi pertama, seperti klorfenamin, memiliki efek sentral pada pusat bersin dan efek antikolinergik yang memengaruhi kelenjar nasal dan lakrimal. Namun, efek sedasi yang ditimbulkan dapat mengganggu kinerja di sekolah dan/ atau tempat kerja sehingga

obat-obatan ini tidak direkomendasikan untuk digunakan di siang hari.23 Sebuah tinjauan sistematis mengenai terapi tunggal antihistamin menyimpulkan bahwa belum terdapat cukup bukti yang mendukung peresepan atau penggunaan antihistamin secara bebas untuk meredakan gejala selesma.39 Antihistamin tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak.36

Dekongestan Obat-obatan ini biasanya digunakan untuk meredakan gejala-gejala pada hidung melalui vasokonstriksi dan mengurangi inflamasi di hidung, dan dapat diberikan secara topikal atau oral.40

â&#x20AC;&#x153;Efektivitas dan keamanan terapi tunggal dekongestan nasal pada anak-anak masih belum jelas.â&#x20AC;?

Dosis multipel terapi tunggal dekongestan nasal tampaknya memiliki sedikit efek positif terhadap pengukuran subjektif penyumbatan hidung pada pasien dewasa dengan selesma.40

Efektivitas dan keamanan terapi tunggal dekongestan nasal pada anak-anak sampai saat ini masih belum jelas.40

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Kombinasi antihistamin/dekongestan/analgesik Kombinasi antihistaminanalgesik-dekongestan dapat memberikan manfaat secara umum pada pasien dewasa dan anak-anak yang lebih tua, namun efeknya minimal pada gejala

individual.41,42 Manfaat kombinasi tersebut harus dibandingkan risiko efek sampingnya. Belum ada bukti mengenai efektivitas kombinasi ini pada anak-anak yang berusia lebih muda.41

Kortikosteroid intranasal

â&#x20AC;&#x153;Kortikosteroid intranasal tidak direkomendasikan untuk meredakan gejala selesma.â&#x20AC;?

Efek antiinflamasi dari kortikosteroid intranasal pada mukosa hidung dapat berpotensi mengurangi gejala dan durasi selesma.43 Namun, bukti-bukti terkini tidak mendukung penggunaan kortikosteroid intranasal untuk meredakan gejala selesma.43

Semprotan/tetesan/irigasi dengan larutan garam Larutan garam telah digunakan untuk membersihkan mukus berlebih, mengurangi sumbatan, dan memperbaiki pernapasan.44 Terapi ini juga dapat menghilangkan zat infeksius dari sinus dan mengurangi batuk terkait postnasal drip. Mekanisme ini didukung oleh

bukti-bukti yang terbatas dari berbagai uji klinis pada pasien dengan selesma.45 Irigasi/tetesan dengan larutan garam juga dapat menjadi terapi yang efektif serta dapat ditoleransi dengan baik dalam melegakan hidung tersumbat pada anak-anak.36

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Zinc acetate Pada dosis sekitar lebih dari 75 mg/hari dan ketika dimulai dalam waktu 24 jam sejak munculnya gejala-gejala pertama, zinc acetate dapat

mengurangi durasi selesma.46,47 Efek samping yang mungkin terjadi antara lain rasa obat yang tidak enak dan rasa mual.46

Vitamin C Suplementasi vitamin C tampaknya tidak dapat mencegah selesma.48 Namun, sebuah tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin C tampaknya memiliki efek yang konsisten terhadap durasi dan

tingkat keparahan selesma. Mengingat harganya yang murah dan keamanannya yang terjamin, pasien dengan selesma dapat mencoba vitamin C untuk melihat apakah vitamin tersebut efektif untuk mereka.48

Pengobatan herbal/alternatif Pengobatan herbal dan alternatif (misalnya teh dengan madu, asam Jawa, jahe, atau kayu putih) sering kali digunakan untuk mengobati atau mencegah gejala-gejala selesma.36,49,50 Namun, bukti-bukti dari uji klinis yang dirancang dengan baik mengenai efektivitas pengobatan tradisional ini menunjukkan hasil yang bervariasi (Tabel 4).50,51 Terdapat variasi yang luas pada resep-resep yang digunakan 26

untuk mempersiapkan obatobatan tersebut.35 Obat-obatan yang aman dan menyejukkan (misalnya linctus sederhana) yang dibuat secara komersial, baik yang diracik di fasilitas kesehatan maupun yang di rumah, direkomendasikan oleh WHO untuk batuk dan nyeri tenggorokan pada anak-anak.36 Kortikosteroid intranasal tidak direkomendasikan untuk meredakan gejala selesma

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Tabel 4. Pengobatan herbal yang digunakan untuk menangani selesma Obat

Kekuatan Bukti

Temuan

Preparat Andrographis paniculata

Kuat52

Efektif terhadap gejala batuk

Obat-obatan Tiongkok

Lemah53,54

Dapat memberikan efek positif pada gejala selesma, namun masih kurang bukti dari uji klinis yang dirancang dengan baik

Preparat Echinacea

Lemah55

Kebanyakan produk bersifat tidak efektif; namun mungkin dapat memberikan manfaat simtomatis jika bagian aerial dari tanaman digunakan pada tahap awal penyakit. Mungkin memiliki efek pencegahan

Bawang putih

Lemah56

Sebuah uji tunggal memberi kesan bahwa bawang putih dapat mencegah kejadian selesma berulang

Madu

Lemah57

Madu adalah pilihan yang lebih baik daripada tanpa pengobatan; namun masih kurang bukti terkait efektivitasnya dalam meredakan batuk

Preparat ivy/primrose/thyme

Sedang-kuat52,58

Efektif terhadap batuk dan gejala pernapasan lainnya

Preparat Pelargonium sidoides

Lemah-sedang52

Meredakan gejala-gejala pernapasan

Analgesik topikal Langkah pertama dalam perjalanan infeksi saluran pernapasan atas adalah penempelan dan kolonisasi patogen pernapasan pada mukosa orofaring. Obat-obat anestesi topikal dan obat hisap (misalnya benzidamin) dapat meredakan nyeri tenggorokan sementara

â&#x20AC;&#x153;Analgesik topikal dan obat hisap tidak direkomendasikan untuk anak-anak.â&#x20AC;? pada pasien dewasa, namun penggunaannya tidak direkomendasikan untuk anak-anak.36 27

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

7.3.

Tatalaksana selesma dengan komplikasi infeksi bakteri Obat-obatan antiseptik topikal (efek antibakteri) Infeksi saluran pernapasan atas dengan komplikasi infeksi bakteri dapat diobati dengan obat kumur dan semprotan tenggorokan antiseptik.72

resistensi mikroba terhadap pengobatan PVP-I meski penggunaannya telah diwariskan secara turun temurun dalam waktu yang lama (>60 tahun).72

PVP-I telah menunjukkan efek antibakteri spektrum luas terhadap bakteri Gram positif, Gram negatif, spora, dan jamur. Produk yang mengandung PVP-I belum dikaitkan dengan adanya peningkatan resistensi bakteri.81

Tidak ada perubahan signifikan yang ditemukan antara galur (strain) induk dan subkultur ke-20 perihal: (i) waktu pembunuhan; (ii) konsentrasi hambatan minimal (minimal inhibitory concentration, MIC); (iii) konsentrasi bakterisidal minimal (minimal bactericidal concentration, MBC).81

Sampai saat ini belum ada laporan klinis terjadinya Antibiotik Antibiotik sering kali diresepkan untuk pengobatan infeksi saluran pernapasan atas akibat virus,82 walaupun terdapat masalah peningkatan resistensi antibiotik.83,84 Praktik peresepan tersebut bertolak belakang dengan bukti yang menunjukkan bahwa antibiotik tidak efektif

dalam mengobati infeksi saluran pernapasan atas akibat virus.26,85,86 Meskipun demikian, terdapat beberapa kondisi klinis yang tepat untuk diberikan antibiotik,30,87,89 dan hal ini telah diuraikan oleh American College of Physicians (ACP) dan Centers for Disease Control and Prevention.26

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Berdasarkan sebuah tinjauan pustaka mengenai penggunaan antibiotik yang tepat pada pasien dewasa, ACP menyarankan.26

Dokter tidak perlu meresepkan antibiotik untuk pasien dengan selesma. Dokter perlu memperhatikan kondisi yang bukan merupakan indikasi pemberian antibiotik. Sebagai contoh, antibiotik tidak dapat melawan infeksi yang disebabkan oleh virus seperti selesma, flu, sebagian besar nyeri tenggorokan, dan bronkitis. Penggunaan antibiotik yang tidak tepat dapat menyebabkan resistensi. Dokter perlu memeriksa pasien dengan tanda dan gejala yang sugestif faringitis Streptokokus grup A (misalnya demam persisten, adenitis servikal anterior, dan eksudat tonsilofaring, atau kombinasi gejala lainnya yang sesuai) dengan menggunakan tes deteksi antigen cepat dan/atau kultur untuk Streptokokus grup A. Dokter boleh memberikan pengobatan dengan antibiotik hanya jika pasien terkonfirmasi menderita faringitis streptokokus. Dokter perlu mempertimbangkan antibiotik pada pasien dengan rinosinusitis akut yang disertai gejala yang persisten selama lebih dari 10 hari, onset gejala yang berat atau demam tinggi (>39 Â°C), dan lendir hidung purulen atau nyeri wajah yang bertahan setidaknya 3 hari berturut-turut, atau onset perburukan gejala pada penyakit akibat virus yang tipikal dan berlangsung selama 5 hari yang sebelumnya sudah mulai membaik (sakit ganda). 29

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

8. Skenario Kasus

â&#x20AC;&#x153;

Kasus 1 Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berusia 14 bulan ke sebuah klinik anak dengan keluhan demam dan hidung tersumbat selama satu hari. Pasien masih dapat minum susu namun ibunya khawatir karena demamnya cukup tinggi (39Â°C). Pada pemeriksaan, tenggorokan ditemukan sedikit terinfeksi namun pada paru-parunya tidak ditemukan kelainan. Kakak perempuannya yang berusia 4 tahun juga sedang sakit dengan demam, batuk, hidung berair, dan dalam pengobatan antibiotik.

Diagnosis

Berdasarkan temuan di atas, pasien dapat didiagnosis mengalami infeksi saluran pernapasan atas akut dengan gejala-gejala yang mengarah pada selesma.

Tata Laksana

Pasien perlu diresepkan parasetamol untuk meredakan demam dan obat tetes hidung larutan garam normal untuk meredakan gejala pada hidungnya. Ibunya perlu dianjurkan untuk menjaga status hidrasi anaknya. Antibiotik tidak perlu diresepkan karena tidak ditemukan adanya â&#x20AC;&#x153;tanda-tanda bahayaâ&#x20AC;?. Mengingat pasien mulai mengalami gejala satu hari sebelumnya, pemberian semprotan hidung Iota-Carageenan dapat dipertimbangkan.

â&#x20AC;&#x153;

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Kasus 2 Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 7 tahun ke dokter keluarganya dengan keluhan demam, batuk, hidung berair, dan nyeri tenggorokan selama 4 hari terakhir. Ia mengalami batuk dan hidung berair ringan. Pasien tidak makan seperti biasanya, dan pada pemeriksaan ditemukan suhu yang mencapai 39Â°C. Paru-paru pasien bersih, namun tenggorokannya meradang

Diagnosis

Berdasarkan temuan di atas, pasien kemungkinan besar mengalami infeksi saluran pernapasan atas akut dengan faringitis viral atau bakterial. Mengingat pasien memiliki suhu tubuh yang tinggi dan tidak nafsu makan, pemeriksaan diagnostik rutin untuk faringitis bakterial perlu dilakukan (rapid antigen test [RAT]; C-reactive protein [CRP] untuk Streptococcus grup A; darah perifer lengkap [DPL]).

Tata Laksana

Jika infeksi bakteri terkonfirmasi, maka antibiotik perlu diberikan. Parasetamol perlu diberikan untuk menurunkan suhu tubuh pasien. Mengingat pasien berusia lebih dari 6 tahun, obat kumur antiseptik dapat dipertimbangkan untuk meredakan gejala nyeri tenggorokan. Obat kumur Povidone-Iodine dapat menjadi pilihan yang tepat mengingat spektrum kerjanya yang luas tanpa adanya laporan klinis resistensi antibiotik. Catatan: DPL, CRP, dan laju endap darah (LED) sebaiknya tidak dilakukan pada hari pertama dan kedua gejala karena hasilnya akan sulit diinterpretasi.

â&#x20AC;&#x153;

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Kasus 3

Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan demam ringan dan nyeri tenggorokan selama 5 hari terakhir. Pasien mengatakan bahwa dia mengalami selesma berulang terutama saat terjadi perubahan cuaca. Pasien adalah seorang pelancong bisnis yang sering bepergian dan pasien memutuskan untuk meminta opini kedua mengingat perjalanan selanjutnya dijadwalkan pada minggu berikutnya. Pasien meminta tata laksana dengan antibiotik dan analgesik, dan juga obatobatan untuk dibawa selama perjalanan. Pada pemeriksaan, suhu tubuh pasien mencapai 38Â°C dan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan tenggorokan ditemukan pembesaran ringan tonsil dan faring yang tersumbat.

Diagnosis

Untuk membedakan infeksi virus dan bakteri, kriteria Centor dapat diterapkan. Pasien mengalami pembesaran tonsil (+1 poin), demam (+ 1 poin), batuk (-1 poin), pembesaran kelenjar getah bening (+1 poin), dan usia >45 tahun (-1 poin). Oleh karena itu, kemungkinan besar pasien mengalami infeksi virus mengingat karakteristik fisik lainnya yang stabil.

Tata Laksana

Mengingat gejala tenggorokannya masih menetap, obat kumur antiseptik seperti obat kumur Povidone-Iodine dapat diresepkan. Semprotan hidung Iota-Carageenan mungkin sudah tidak efektif pada infeksi saat ini, namun pasien dapat membawa obat tersebut selama perjalanan untuk digunakan ketika gejala-gejala awal selesma muncul. Parasetamol dapat direkomendasikan untuk meredakan demam.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Kesimpulan Secara keseluruhan, poin-poin tatalaksana yang diuraikan oleh panel ahli antara lain:

Selesma disebabkan oleh lebih dari 200 virus dengan rhinovirus sebagai tipe yang paling sering ditemukan, dengan angka yang mencapai sekitar 30-50% dari seluruh kasus selesma. Virus terkait selesma lainnya yang sering ditemukan adalah coronavirus dan virus influenza.

Virus yang menyebabkan infeksi pernapasan biasanya menyebar melalui jalur yang berbeda-beda, termasuk melalui kontak langsung, udara, dan permukaan.

Manifestasi selesma yang sering ditemukan antara lain gejala lokal seperti bersin, hidung tersumbat, nyeri sinus, dan nyeri telinga. Gejala sistemik seperti nyeri kepala, demam, anoreksia, nyeri otot, dan nyeri lainnya dapat juga ditemukan.

Secara umum, tingkat keparahan gejala selesma meningkat secara cepat, mencapai puncaknya pada hari ke-2 hingga ke-3 setelah infeksi, diikuti dengan meredanya gejala setelah 1-2 minggu. Rerata durasi gejala biasanya mencapai 7-10 hari.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Proses terjadinya gejala selesma dapat dibedakan menjadi dua komponen: (i) respons lokal terhadap kerusakan sel akibat virus yang menyebabkan terjadinya sintesis lokal mediator inflamasi seperti bradikinin dan prostaglandin; (ii) respons sistemik akibat sitokin yang diaktivasi oleh makrofag dan neutrofil sebagai sel-sel imun yang merespons infeksi.

Diagnosis selesma ditegakkan berdasarkan pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan, dan kelenjar getah bening, disertai penilaian tanda dan gejala yang dialami pasien. Tes diagnostik cepat tersedia untuk infeksi influenza atau infeksi bakteri seperti Streptococcus, namun tidak ada tes diagnostik untuk selesma.

7. Antibiotik tidak efektif terhadap selesma. Selesma dapat ditangani dengan semprotan hidung antivirus Iota-Carageenan yang terbukti: (i) mengurangi durasi selesma hingga 2 hari; (ii) menyingkirkan 99% virus dari sekret hidung; dan (iii) mengurangi tingkat keparahan gejala. Sebagai penutup, Selesma dan Penyakit Seperti Flu: Opini Ahli Mengenai Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Awal merupakan panduan yang sederhana dan praktis untuk memberikan pemahaman secara umum mengenai pendekatan dan tata laksana terkini yang penting dalam menangani infeksi saluran pernapasan atas, terutama selesma. Kami berharap buku ini dapat membantu anda dalam praktik anda sehari-hari 34

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Referensi 1. Eccles R Lancet Infect Diis 2005;5:718-725 2. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Lancet 2015;386:743-800 3. Heikkinen T, Jarvinen A. Lancet 2003;361:51-59 4. Ministry of Health (Singapore). Primary care survey. 2010. 5. Mimi O, Tong S, Nordin S, et al. Malays Fam Physician 2011;6:19-25. 6. Emmanuel SC, Phua HP, Cheong PY. Singapore Med J 2014;45:199-213 7. Biezen R, Pollack AJ, Harrison C, et al. Med J Aust 2015;202:262-266. 8. Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, et al. Arch Intern Med 2003;163:487-494. 9. Barmley TJ, Lerner D, Sames M. J Occup Environ Med 2002;44:822-829. 10. Royston L, Tapparel C. Virus 2016;8. 11. Meijer A, van der Sanden S, Snijders BE, et al. Virology 2012;423:49-57. 12. Broccolo F, Falcone V, Esposito S, et al. J Clin Virol 2015;72:75-81. 13. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. BMJ 2013;347:f7027. 14. Arroll B. BMJ Clin Evid 2011:2011. 15. Harris JM, 2nd, Gwaltney JM, Jr. Clin Infect Dis 1996;23:1287-1290. 16. Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG, et al. Pediatr Infect Dis j 2008;27:8-11. 17. Winther B. Proc Am Thorac Soc 2011;8:79-89. 18. Blaas D, Fuchs R. Mol Cell Pediatr 2016;3:21. 19. Kennedy J:, Turner RB, Braciale T, et al. Curr Opin Virol 2012;2:287-293. 20. Hendley JO. Clin Infect Dis 1998;26:847-848. 21. Gwaltney JM. Am J Med 2002;112 Suppl 6A:13s-18s.

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

22. Centers for Disease Control and Prevention. Flu symptoms and complications. Available at https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm. Accessed 16 March, 2017. 23. Angier E, Willington J, Scadding G, et al. Prim care Respir J 2010;19:217-222. 24. Putto A, Ruuskanen O, Meurman O, et al, Arch Dis Child 1986;61:24-29. 25. Sambursky R, Shapiro N. Eur Clin Respir J 2015;2:28245. 26. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A. Ann Intern Med 2016;164:425-434. 27. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Arch Intern Med 2012;172:847-852. 28. Aalbers J, Oâ&#x20AC;&#x2122;Brien KK, Chan WS, et al. BMC Med 2011;9:67. 29. Mclsaac WJ, White D, Tannenbaum D, et al. CMAJ 1998;158:75-83. 30. National Institute for Health and Clinical Excellence. Respiratory tract infections â&#x20AC;&#x201C; antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children primary care. Available at: https://www.nice.org.uk/ guidance/cg69/evidence/full-guideline-196853293. Accesed 6 March, 2017. 31. Thamlikitkul V, Apisitwittaya W. Int J Infect Dis 2004;8:47-51. 32. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, et al. Clinical Therapeutics 2011;33:48-58. 33. National Institute for Health and Clinical Excellence. Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza [TA 168]. Available at: nice.org.uk/guidance/ ta168. Accessed 9 March, 2017.

Illustration credit: freepik.com

Konsensus Pertemuan Ahli Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Buku Saku KONSENSUS PERTEMUAN AHLI INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS 2017 40