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QZ 2 / 2020

PTQZ-ERSTELLUNG: TRANSPARENTE PRÜFUNG SICHERT QUALITÄT VIEL UNTERSTÜTZUNG FÜR HZV-MODERATOREN SCHWERPUNK

T

SCHMERZ

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

KREUZSCHMERZ

WIE SIE DIE CHRONIFIZIERUNG VERHINDERN


INHALT

QUALITÄTSZIRKEL

2

HZV-Moderatoren erhalten viel Unterstützung

IHF

4 Transparente Prüfung sichert Qualität

FORTBILDUNG

PTQZ-Fortbildung: Migräne und chronischer Nicht-Tumorschmerz

E-PAPER HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT

FORTBILDUNGS-TIPP BRANDENBURGER HAUSÄRZTEKONGRESS

NEU in 2020: Am 15. und 16. Mai 2020 laden IHF und Haus­ärzte­ verband Brandenburg Sie zu einer neuen Veranstaltung nach Neuruppin ein. Wie gewohnt wartet wieder ein vielfältiges Fortbil­ dungsprogramm auf die Teilnehmerinnen und Teilnehmer: Fortbil­ dungen für das hausärztliche Behandlungsspektrum, Seminare für das gesamte Team sowie Themen für die VERAH® und Medizinische Fachangestellte. Programm & Anmeldung unter: www.ihf-fobi.de

Fotos: Roman iStockphoto - nd3000; istockphoto - skynesher; peterschreiber.media - stock.adobe.com

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Organspende-Beratung kommt extrabudgetär in die Praxis Alle zwei Jahre sollen Hausärzte künftig ergebnisoffen ihre Patienten zur Organspende beraten. Der Deutsche Hausärzteverband gibt schon heute Praxishilfen an die Hand.

Foto: iStockphoto

Bei der Organspende sollen Hausärzte eine „Schlüsselrolle“ spielen: Sie sollen ihre Patienten alle zwei Jahre über die Organ- und Gewebespende ergebnisoffen aufklären. Das heißt, sie haben darauf hinzuweisen, dass Bürger sich mit dem Thema auseinandersetzen sollten, aber nicht verpflichtet sind, ihre Bereitschaft zu erklären. Die Beratung wird extrabudgetär vergütet. Das sieht ein Gesetzentwurf vor, der Mitte Januar den Bundestag passiert hat. „Damit unterstreicht die Politik die wichtige Beratungsfunktion von Hausärzten“, erklärt Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands. Trotzdem zeigt er sich enttäuscht von der Entscheidung. Denn: Nach einer emotionalen Debatte hatten die Abgeordneten für die moderatere Reform gestimmt – und die von Gesundheitsminister Jens Spahn eingebrachte „doppelte Widerspruchslösung“ abgelehnt. Somit bleibt es bei der freiwilligen und zustimmungspflichtigen Organspende. „Mit der Ablehnung der Widerspruchsregelung hat der Bundestag leider die Chance vertan, Menschen dazu zu bewegen, sich intensiv mit Organspende auseinander zu setzen“, meint Weigeldt. Die Reform gehe nicht weit genug, um die Zahl der Spenderorgane ausreichend zu erhöhen.

Das steckt für Hausärzte im Gesetz Spätestens alle zehn Jahre sollen Bürger beim Abholen ihres Ausweises auf das Thema angesprochen werden. Die Beratung je-

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doch soll nicht in den Bürgerämtern, sondern in Hausarztpraxen stattfinden. Die Ärzte sollen ihre Patienten „regelmäßig“ darauf hinweisen, dass sie ▪▪ mit Vollendung des 16. Lebensjahrs eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende abgeben, ändern und widerrufen und ▪▪ mit Vollendung des 14. Lebensjahrs einer Organ- und Gewebespende widersprechen können. Patienten sollen „bei Bedarf aktiv alle zwei Jahre über die Organ- und Gewebespende beraten und zur Eintragung in das (neue) Online-Register ermutigt“ werden. Darin können Klinikärzte bei einer potenziellen Organspende die Entscheidung einsehen. Auch im Medizin-

studium soll die Organspende verstärkt Thema werden. Hausärzte können die Beratung extrabudgetär alle zwei Jahre abrechnen. „Die Tatsache, dass der anfallende Aufwand vergütet werden soll, ist positiv zu bewerten“, meint Weigeldt. Sowohl im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) als auch in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sollen dafür Ziffern ­geschaffen werden. „Allerdings muss die Frage erlaubt sein, wie hoch das H ­ onorar dafür am Ende tatsächlich sein wird“, gibt Weigeldt zu bedenken. Über die Bewertung der EBM-Leistung wird der Bewertungsausschuss noch entscheiden.  Jana Kötter

Praxismaterialien zur Beratung Deutscher Hausärzteverband und BZgA stellen Praxishilfen zur Verfügung: ▪ Basisbroschüre mit den wichtigsten Fragen und Antworten zur Organ- und Gewebespende sowie Broschüren zum Thema Hirntod und zur korrekten Dokumentation der Entscheidung bezüglich einer Organ- und Gewebespende in der Patientenverfügung ▪ Patientenmagazin „entscheiden“, das im Wartezimmer zu Organspende aufklärt ▪ Informationskarte Verfügungen: Hier kann jeder ankreuzen, ob er eine Vorsorgevollmacht, eine Patientenverfügung oder einen Organspendeausweis besitzt, damit es nicht zu Unklarheiten über den Patientenwillen kommt. Alle Materialien können Sie unter www.organspende-info.de/hausarzt kostenfrei bestellen oder herunterladen. Ebenso können Sie diese per Fax an 0221/8992257 oder E-Mail an order@bzga.de anfordern.

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HZV-Moderatoren erhalten viel Unterstützung Vor 20 Jahren haben Hausärzte Qualitätszirkel etabliert - mit Erfolg: So zeigen Analysen, dass sich seitdem Arznei­ sicherheit und -interaktionen verbessert haben. Damit weitere Ärzte profitieren, werden aber weitere Moderatoren gebraucht. Interessierten nimmt der Hausärzteverband von der Vor- bis zur Nachbereitung viel Arbeit ab. Wer an der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teilnehmen möchte, muss sich einmal pro Quartal in einem hausärztlichen Qualitätszirkel (QZ) fortbilden. Sie können entweder Anschluss zu bestehenden Pharmakotherapie-QZ suchen oder Sie werden selbst HZV-Moderator und leiten Ihre eigene Expertenrunde. Ihr Hausärzteverband unterstützt Sie gerne dabei.

1. Weniger Vorbereitungszeit Normalerweise wählen QZ-Moderatoren ihr Thema selbst und müssen somit die gesamte Fortbildung vor- und nachbereiten. Anders bei HZV-Moderatoren: Sie werden umfassend von Ihrem Hausärzteverband unterstützt. Die Vorbereitungszeit wird auf ein Minimum verkürzt, weil Ihnen zum Beispiel jedes Quartal die Möglichkeit gegeben wird, ein fertig ausgearbeitetes Thema zu verwenden. Dieses bestimmt die Fortbildungskommission Allgemeinmedizin des Hausärzteverbands Baden-Württemberg (S. 4), wodurch der nötige

Fokus „von Hausärzten für Hausärzte“ bereits gewährleistet ist. Somit entfällt für Sie die umfangreiche Recherche und Sichtung der Ergebnisse. Darüber hinaus stellt Ihnen Ihr Hausärzte­ verband eine vollumfänglich ­aufbereitete Präsen­ta­tion für den QZ und in vielen ­Regionen auch den gedruckten Fortbildungs­ beitrag (S. 7) zur Verfügung. Mit beidem bereiten sich Moderatoren vor, sodass auch die Suche eines externen Referenten entfällt.

2. Erleichterte Nachbereitung Die Nachbereitung, die wesentlich aus der Bestätigung für die Teilnehmer besteht, wird durch das Arztportal erleichtert. Mit der Scanner App erfassen HZV-Moderatoren schnell und einfach die Teilnehmer digital. Sie ersetzt den unhandlichen Handscanner, denn Ihr Handy tragen Sie sowieso bei sich. Im Arztportal wird so automatisch eine Teilnehmerliste erstellt, die Sie für die Datenübermittlung an die Landesärztekammer verwenden

Ihre Vorteile als HZV-Moderator

Sie sparen sich Zeit durch eine erleichterte Vor- und Nachbereitung Ihres QZ.

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Ihr Hausärzteverband stellt Ihnen umfangreiche Unterlagen für Ihren QZ zur Verfügung.

Alle QZ-Materialien erhalten Sie als Moderator kostenfrei.

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können. Fragen zur Weiterleitung beantwortet Ihr Hausärzteverband. Auch die Teilnehmer profitieren: Wer über ein Konto im Arztportal verfügt, kann unter „Übersicht meiner HZVVeranstaltungen“ alle QZ einsehen, an denen er teilgenommen hat.

3. Fertige Fortbildungsunterlagen

Foto: istockphoto - nd3000

Wie erwähnt erhalten Sie als Moderator von Ihrem Hausärzteverband umfangreiche Unterlagen: einen Fortbildungsbeitrag, eine Powerpoint-Präsentation und auf Wunsch eine Qualitätszirkelzeitschrift (QZ kompakt). All dies ist für Sie kostenfrei. Denn die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG), in ihrer Funktion als Dienstleister der Hausärzteverbände, finanziert deren Erstellung (S. 4). Damit ist auch sichergestellt, dass die Fortbildungen unabhängig von Arzneimittelherstellern und Krankenkassen sind. Für jeden Moderatorenstil ist etwas dabei. Entweder klassisch mit gedrucktem Fortbildungsbeitrag als Grundlage oder technikaffin mit der Präsentation. Die Powerpoint enthält für HZV-Moderatoren bereits mögliche Antworten auf in den Folien integrierte Fragen. Diese finden Sie im Bereich „Notizen“.

4. HZV-Berater auf Wunsch In einigen QZ kommen auch Fragen rund um die HZV zur Sprache. Hierzu können Moderatoren einen HZV-Berater des Deutschen Hausärzteverbands ins Boot holen oder kostenfrei HZV-Informationsmaterialien bestellen. Dies

Die Materialien sind einfach und intuitiv in der Anwendung.

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funktioniert am einfachsten über den HZVRückmeldeschein.

Als HZV-Moderator können Sie sich Ihre Fortbildungstermine so legen, wie es

Moderator werden ist leicht

Ihnen passt.

Um Moderator zur werden, brauchen Sie lediglich eine zweitägige Schulung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) sowie eine Kurzschulung durch Ihren Hausärzteverband, der Sie mit Ablauf und Unterstützungsmaßnahmen vertraut macht. So werden zum Beispiel Scanner App und Arztportal erklärt. Mit diesen Tools verwalten und dokumentieren HZVModeratoren Ihre QZ. Sie tragen den bevorstehenden QZ im Arztportal ein, beantragen zuvor die Fortbildungspunkte bei der Ärztekammer und Scannen am QZ-Tag die Fortbildungsbarcodes ein. In manchen Regionen bildet der Hausärzteverband auch komplett selbst aus, dies ist entsprechend von der KV anerkannt.

Bei Fragen zu Ihrem QZ helfen Ihnen direkt die Ansprechpartner Ihres Haus­ ärzteverbands oder des HZV-Teams des Deutschen Hausärzteverbands.

In ein paar Regionen gibt es einen finanziellen Bonus für HZVModeratoren. Details teilt Ihnen Ihr Hausärzteverband mit.

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Transparente Prüfung sichert Qualität Die Fortbildungen der Pharmakotherapie-Qualitätszirkel (PTQZ) zeichnen sich durch eine hausarztgerechte Aufbereitung, Evidenzbasierung und Produktneutralität aus. Basis dafür ist der Prüfprozess des Instituts für hausärztliche Fortbildung (IHF).

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daten, sofern vorhanden. Dafür ist es essentiell, dass die PTQZ einen mehrstufigen und transparenten Prüfprozess (s. Abb.) durchlaufen, der grob aus drei Etappen besteht:

1. Fortbildungskommission wählt Thema Maßgeblich wird die Qualität und Relevanz der PTQZ durch die richtige Wahl der Themen und deren inhaltlicher Breite und Tiefe bestimmt. Seit fast einem Jahrzehnt obliegt diese Aufgabe der Fortbildungskommission Allgemeinmedizin in Baden-Württemberg

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Foto: istockphoto - skynesher

Dr. Hans-Michael Mühlenfeld Vorsitzender des Instituts für hausärztliche Fortbildung (IHF) e.V.

Regelmäßige Qualitätszirkel zur Pharmakotherapie (PTQZ) sind ein wesentlicher Baustein, auf dem die hohe Qualität der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) basiert. Denn sie werden bundesweit einheitlich umgesetzt und sorgen so dafür, dass Hausärzte bei den für sie relevanten Themen auf dem neuesten Stand bleiben. Dies trägt dazu bei, die hausärztliche Versorgung stetig zu verbessern. In den Qualitätszirkeln reflektieren und diskutieren Hausärzte ihr Verordnungsverhalten anhand evidenzbasierter (hausärztlicher) Leitlinien und Verordnungs- und Diagnose-


(hausarzt-bw.de/fortbildungskommissionallgemeinmedizin). Sie legt die inhaltlichen Vorgaben für den Fortbildungsbeitrag fest. Basierend darauf erarbeitet ein unabhängiger Autor in ständiger Rückkopplung mit den ärztlichen Experten der Kommission den Aufbau des Beitrags. Dafür findet insbesondere eine umfassende Recherche und Bewertung der aktuellen Leitlinien und Studiendaten statt. Hat die Kommission die grobe Struktur freigegeben, beginnt die Erstellung. Der Autor fasst nicht nur inhaltlich die wichtigen relevanten Diagnostik- und Therapiemaßnahmen zusammen, er ergänzt auch Abbildungen und Tabellen zum besseren Verständnis. Die Erstellung begleitet die Kommission bereits in engem Austausch mit dem Autor.

2. Begleitung durch einen IHF-Prüfer In der weiteren Ausfertigung der PTQZ-­ Materialien wird der Autor zusätzlich laufend durch einen erfahrenen und versierten hausärztlichen Prüfer seitens des Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) begleitet (s. Kasten S. 5). Dieser prüft die Materialien anhand der IHF-Charta. Der Prüfer spiegelt dabei dem Autor anhand festgelegter, etablierter Prüfkriterien Korrekturen sowie Ergänzungen wider. Besonderes Augenmerk legt der Prüfer dabei auf die Berücksichtigung der hausärztlichen Aufgaben und Funktionen: ▪▪ primärärztliche Funktion einschließlich Sieb- und Notfallfunktion,

Besonderes Augenmerk legt das IHF darauf, dass hausärztliche Aufgaben und Funktionen berücksichtigt werden.

Abb.: IHF-Prüfprozess für Materialien für PTQZ AUFTRAGGEBER

START: Antrag auf Prüfung und Zertifizierung der eingereichten Materialien

VORSTAND UND GESCHÄFTSFÜHRUNG

ASSISTENZ DER GESCHÄFTSFÜHRUNG

Vorprüfung

Koordinierung der Prüfer und Abschluss entsprechender Verträge

PRÜFER (ARZT)

Erstellung eines Erstgutachtens, u.a. basierend auf der IHF-Charta

JA

Materialien überarbeiten

NEIN

IHF-Charta anwendbar Ablehnung der Prüfung und Zertifizierung

NEIN

Überarbeitung der Materialien entsprechend Prüfgutachten – ggf. bilaterale Abstimmung zwischen Autoren & IHF-Prüfer

NEIN

Prüfer empfiehlt Zertifizierung

JA

Überprüfung der Umsetzung Prüfung Materialien im Umlaufverfahren

Überarbeitung der Materialien entsprechend Anmerkungen – Koordinierung der Beteiligten durch das IHF

JA

NEIN

Evtl. Erstellung weiterer Gutachten

Zertifizierungsfähig JA

ENDE: Erhalt des IHF-Siegels

Verleihung des IHF-Siegels

Quelle: IHF

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renter Diskussion widersprüchlicher Inhalte, sowie die Benennung nichtmedikamentöser Behandlungsalternativen und der rationelle Umgang mit den Ressourcen überprüft. Im Prüfprozess des IHF bereits seit über einem Jahrzehnt eine Selbstverständlichkeit ist die Berücksichtigung der partizipativen Entscheidungsfindung sowie die Benennung potenzieller Schnittstellen.

3. Sichtung durch IHF-Vorstand

Für die PTQZ-Materialien sichtet der Autor aktuelle Leitlinienempfehlungen und Studien.

▪▪ Koordinationsfunktion, ▪▪ haus- und familienärztliche Funktion, ▪▪ Gesundheitsbildungsfunktion sowie ▪▪ soziale Integrationsfunktion. Kontrolliert wird zudem, dass die Materialien auf den Umgang mit dem hausärztlichen Patientenkollektiv zugeschnitten sind: Dieses zeichnet sich unter anderem durch den unselektierten Versorgungszugang, ein breites Altersspektrum, multimorbide und chronisch Kranke, geriatrische Patienten, Mehrfach­ therapie aus. Daneben wird stringent auch der Hinweis auf Leitlinien und Stärke der Empfehlungen, insbesondere mit transpa-

Das richtige Maß der Informationsbereitstellung, die Bewertung, Aufbereitung und zielgerichtete Rückkopplung der Informationen schaffen den Quantensprung in der Qualität der PTQZ-Materialien. Nachdem der Prüfer den Prüfprozess abgeschlossen, und eine Veröffentlichung der Fortbildungsunterlagen empfiehlt, sichtet abschließend der sechsköpfige hausärztliche Vorstand des IHF die Unterlagen und diskutiert im Umlaufverfahren einer letzten Freigaberunde potenzielle Änderungen. Erst danach wird das IHF-Siegel „Geprüfte Fortbildung – Für den Hausarzt empfohlen“ vergeben. So ist durch diesen aufwendigen, mehr­ dimensionalen, transparenten Prüfprozess ­gewährleistetet, dass die Materialien hausarztgerecht, evidenzbasiert und produktneu­ tral sind und als bundeseinheitliche Grundlage für die Qualitätszirkelarbeit dienen können. Mittlerweile nutzen bundesweit über die Hälfte der HZV-Qualitätszirkel die so ­erstellten Unterlagen. Sollten Sie ebenfalls Interesse an der Nutzung haben, so sprechen Sie mit Ihrem Landesverband.

Eine Stärke des IHF als hausärztlicher Fortbildungsanbieter ist die Fähigkeit, sich ändernde medizinische Standards und neue Erkenntnisse zeitnah in die daraus resultierenden Fortbildungsbedürfnisse und -bedarfe einfließen zu lassen und diese danach auszurichten. Weitere Bestandteile des Erfolgsrezeptes, besonders für Qualität der PTQZMaterialien von Relevanz, sind dabei die jahrelange Erfahrung des IHF mit transparenten Prüf- und Erstellungsprozessen, sowie die gezielte Aufbereitung und Rückführung der durch die standardisierten Prozesse gewonnenen Erkenntnisse: Kernelemente sind dabei die Evidenzbasierung und die hausärztliche Relevanz.

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Foto: istockphoto - Tinpixels

IHF-Prüfung garantiert hausärztliche Relevanz


Fortbildung CHRONISCHER NICHT-­TUMORSCHMERZ ­MIGRÄNE Unter den chronischen nicht durch einen Tumor bedingten Schmerzen stehen nicht-spezifische Kreuzschmerzen an erster Stelle. Die Behandlung darf sich nicht auf die Verordnung von Analgetika beschränken, sondern muss im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells aus einem Konzept bestehen, das die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigt. Mehr als 10 Prozent der Bevölkerung haben Migräne. Diese primäre Kopfschmerzerkrankung gehört daher ebenfalls zu den häufigeren Diagnosen in der hausärztlichen Praxis.

Foto: peterschreiber.media - stock.adobe.com

INHALT

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▪▪ Nicht-spezifische Kreuzschmerzen – Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung – Risikofaktoren für Chronifizierung – Therapie: Medikamente, nicht-medikamentöse Therapie – Multimodale Behandlungsprogramme – Schnittstellen, multidisziplinäres Assessment ▪▪ Diabetische Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie ▪▪ Opioide in der Langzeittherapie chronischer Nicht-Tumorschmerzen – Wann sind Opioide indiziert? – Wann dürfen Opioide keinesfalls gegeben werden? – Anwendung in der Praxis ▪▪ Migräne – Abgrenzung von anderen primären Kopfschmerzen – Analgetika, Triptane, Antiemetika – Prophylaxe: wann, womit? ▪▪ Therapie von Clusterkopfschmerz und Spannungskopfschmerz AUTOR

E-Paper Den Beitrag können Sie auch in der Onlineausgabe lesen: hausarzt.link/ qz-kompakt

▪▪ Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

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Zusammenfassung

Eines der volkswirtschaftlich teuersten Beispiele ist der chronische, nicht durch einen Tumor bedingte Kreuzschmerz. Hier sind somatische Ursachen wie Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündliche oder infektiöse Prozesse, Osteoporose, Fraktur oder Tumor ausgeschlossen. Allerdings lassen sich mit bildgebenden Verfahren bei vielen ­dieser Patienten degenerative Prozesse im Bereich der Wirbelsäule aufdecken. Das sagt aber nichts darüber aus, ob diese Befunde Ursache für die Schmerzen oder nur „innocent bystanders“ sind. Die entsprechende Nationale Versorgungsleit­ linie warnt daher ausdrücklich davor – das gilt für Patienten und Ärzte gleicher­maßen – hier somatische/radiologische Befunde überzubewerten.

◆ Analgetika haben bei Kreuzschmerzen oft die Funktion, dem Patienten die Teilnahme an aktivierenden Maßnahmen wie einer Bewegungstherapie überhaupt erst zu ermöglichen. Vermieden werden sollte dagegen alles, was der Aktivierung des Patienten entgegensteht. Dazu gehören gemäß der Leitlinie Bettruhe, aber auch so beliebte Verfahren wie Interferenzstrom und Kurzwelle.

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◆ Generell müssen bei der Langzeitanwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerzen (LONTS) eine Reihe von Regeln eingehalten werden – nicht zuletzt, um eine missbräuchliche Anwendung zu verhindern. Kontraindiziert sind Opioide bei allen funktionellen/somatoformen Schmerzbildern, zu denen auch die Fibromyalgie zählt.

◆ Rund jeder zehnte Bundesbürger leidet an Migräne, aber nur die Hälfte ist deswegen in ärztlicher Behandlung. In den meisten Fällen ist es möglich, diese primäre Kopfschmerzart durch präzises Erfassen aller Symptome vor und während der Attacke zu dia­ gnostizieren. Mit Analgetika wie ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Pa­ra­­ cetamol oder Metamizol lassen sich auch viele schwere Anfälle in den Griff bekommen. Erst wenn diese Substanzen nicht ausreichend wirken, kommen Triptane zum Einsatz. Zur Prophylaxe häufiger/ schwerer Migräne­attacken eignen sich u. a. Betablocker, Antikonvulsiva, Botulinumtoxin A und neue am CGRP angreifende Wirkstoffe.

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freshidea - stock.adobe.com

Als Analgetika kommen je nach Verträglichkeit und Kontraindikationen NSAR, COX-2-Hemmer, Metamizol und Opioide infrage. Opioide sollten bei akuten Kreuzschmerzen gar nicht und bei chronischen Kreuzschmerzen nur als Teil eines Gesamtkonzepts angewendet werden. Bevor sie längerfristig verordnet werden, prüft man für 4 bis maximal 12 Wochen, ob sich die angestrebte Schmerzlinderung einstellt.

Fotos: Romario Ien - stock.adobe.com;

Chronischer Schmerz kann sich zum eigenständigen Krankheitsbild entwickeln. Während die Behandlung akuter Schmerzen hauptsächlich aus Analgetika besteht (einzeln oder bei Bedarf in Kombination, gemäß WHO-Stufenschema), erfordern chronische Schmerzen ein Gesamtkonzept, in dem Medikamente eine eher untergeordnete Rolle spielen.


PTQZ

G

egenstand dieses Beitrags sind chronische nicht durch einen Tumor bedingte Schmerzen sowie die Migräne. Im Vordergrund bei den Nicht-Tumorschmerzen stehen nicht-spezifische Kreuzschmerzen sowie die diabetische Polyneuropathie und die postzosterische Neuralgie. Es wird nur die Therapie bei Erwachsenen beschrieben.

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Chronischer Nicht-Tumorschmerz

Laut DEGAM hat jeder 5. Patient in hausärztlicher Behandlung chronische Schmerzen (≥ 3 Monate anhaltend), die nicht von einem Tumor verursacht werden (Leitlinie „Chronischer Schmerz“, [1]). Chronische Schmerzen sind ein eigenständiges Krankheitsbild, das nicht nur mit Medikamenten behandelt werden kann. Sie erfordern ein Gesamtkonzept, das auch die Wechselwirkung zwischen Psyche und Schmerz berücksichtigt. Wichtigste Grundlagen für diesen Abschnitt des Beitrags sind die NVL „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ [2], die DEGAM-LL „Chronischer Schmerz“ [1] (seit S­ eptember 2018 abgelaufen) und die Leitlinie „Langzeit­anwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ (LONTS, seit Oktober 2019 abgelaufen, [3]).

1.1

Schmerzarten

Grundsätzlich werden 3 Schmerzarten unterschieden (mit Mischformen) [1]: ▪ nozizeptiv (z. B. arthrosebedingt, muskuloskelettal, ischämisch); ▪ neuropathisch (z. B. Trigeminusneuralgie, diabetische Polyneuropathie, postzoste­ rische Neuralgie); ▪ funktionell (nicht die Struktur, sondern die Funktion ist beeinträchtigt; auch als „somatoform“ bezeichnet). Zu den funktionellen Körperbeschwerden zählen u. a. das Fibromyalgiesyndrom, das

Abkürzungen AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft CGRP = Calcitonin Gene-Related Peptide DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DGN = Deutsche Gesellschaft für Neurologie DGS = Deutsche Schmerzgesellschaft (bis 2013 DGSS = Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) DMKG = Deutsche Migräne und Kopfschmerz­ gesellschaft DMP = Disease-Management-Programm G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss GFR (eGFR) = errechnete/geschätzte glomeru­läre Filtrationsrate IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen KI/UV = Kontraindikation/Unverträglichkeit KS = Kopfschmerz(en) LL = Leitlinie LONTS = Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen MAO-Hemmer: Monoaminoxidase-Hemmer MCP = Metoclopramid NSAR = Nicht-steroidale Antirheumatika NVL = Nationale Versorgungsleitlinie PENS = Perkutane elektrische Nervenstimulation PMR = Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson PZN = Postzosterische Neuralgie RF = Risikofaktor SSNRI = Selektive Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer SSRI = Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­ hemmer TCA = Trizyklische Antidepressiva TENS = Transkutane elektrische Nerven­ stimulation UAW = Unerwünschte Arzneimittelwirkung

chronische Erschöpfungssyndrom (Chronic Fatigue Syndrome, CFS) und die kraniomandibuläre Dysfunktion. Funktionelle Schmerzen sind nicht Gegenstand dieses Beitrags.

Allgemeiner Hinweis

1.2 Nicht-spezifische Kreuzschmerzen

Gefährliche abwendbare Verläufe sind mit („Red Flag“) gekennzeichnet.

Kreuzschmerz ist die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation. Nicht-spezifisch bedeutet, dass

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Chronische Schmerzen können nicht allein mit Medikamenten behandelt werden.

Psychosoziale Interventionen können die Schmerzwahrnehmung beeinflussen.

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Abb. 1:  Skalen zur Beurteilung der Schmerzstärke Visuelle Analogskala (VAS)

Keine Schmerzen

Unerträgliche Schmerzen

Numerische Analogskala (NAS)

0

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

▪ Förderung passiver Therapiekonzepte und ▪ übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen (insbesondere bildgebender Verfahren).

1.2.1 D  iagnostik bei nicht-spezifischen K ­ reuzschmerzen Eine wichtige Aufgabe der Diagnostik bei akuten Kreuzschmerzen besteht darin, spezifische Ursachen und dabei ­insbesondere abwendbare gefährliche Verläufe (Red Flags) zu erkennen. Hinweise auf spezifische Schmerzursachen erfordern eine kurzfristige, u. U. auch notfallmäßige Abklärung. Finden sich dagegen bei Anamnese und körperlicher Untersuchung keine solchen Zeichen, sollten vorerst keine weiteren diagnos­ tischen Maßnahmen erfolgen [2]. Hinweis: Besteht ein Schmerz seit mehr als 3 Monaten, ist im Allgemeinen geklärt, ob dahinter ein abwendbarer ­gefährlicher Verlauf steht. Trotzdem sollte auch bei nicht-spezifischen chronischen Schmerzen immer wieder an die Möglichkeit gedacht werden – vor allem bei ungenügendem Ansprechen auf die Behandlung oder plötzlicher deut­licher Verschlechterung – dass doch ein maligner Prozess, eine Entzündung, eine Fraktur, eine Infektion, eine interventionsbedürftige Nervenkompression oder auch ein Übergebrauch von Schmerzmitteln vorliegt.

Anamnese ▪ Erfassen der Schmerzcharakteristika: –– Lokalisation und Ausstrahlung; –– Beginn; –– auslösende, verstärkende oder lindernde Maßnahmen; –– (tages-)zeitlicher Verlauf; –– Stärke (z. B. anhand einer Skala, Abb. 1) und Beeinträchtigung bei täglichen ­Verrichtungen; –– frühere Episoden. ▪ Hinweise auf extravertebragene Ursachen (LWS-Schmerzen, die durch benachbarte Organe/Strukturen verursacht werden, in der Primärversorgung in etwa 2 Prozent anzutreffen):

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Fotos: Archiv

Nicht indizierte bildgebende Diagnostik för­ dert die Chroni­ fizierung von Kreuzschmerzen.

keine somatische Ursache besteht, deren Therapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann, z. B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündlicher Prozess, Osteoporose, Fraktur, Infektion, Tumor oder Spondylolisthesis [2]. Hinweis: Seit 1. Oktober 2019 ist das DiseaseManage­ment-Programm (DMP) „Chronische Rückenschmerzen“ in Kraft [4]. Die darin beschriebenen Therapieprinzipien decken sich weitgehend mit der hier zitierten entsprechenden NVL. Unterschieden werden akute (< 6 Wochen), subakute (6–12 Wochen) und chronische (> 12 Wochen) sowie rezidivierende Kreuzschmerzen (treten nach symptomfreier Phase von ≥ 6 Monaten erneut akut auf und sind daher wie neu aufgetretene akute Kreuzschmerzen zu behandeln). Da es ein Ziel der Behandlung von Kreuzschmerzen ist, die Chronifizierung zu vermeiden, ist die frühe Beurteilung des Chronifizierungsrisikos wichtig. Man unterscheidet psychosoziale, arbeitsplatzbezogene und weitere Risikofaktoren (RF). Zu den psychosozialen RF zählen u. a.: Depressivität, negativer Stress (Disstress), Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, passives Schmerzverhalten (ausgeprägtes Schon- und Angst-Vermeidungsverhalten), aber auch überaktives Schmerzverhalten (Arbeiten trotz schwerer Schmerzen, „Task Persistence“) sowie generelle Neigung zum Somatisieren. Arbeitsplatzbezogene RF sind u. a. körper­ liche Schwerarbeit, monotone Körperhaltung, Vibrationsexposition, niedrige berufliche Qualifikation, geringer Einfluss auf Arbeitsgestaltung, berufliche Unzufriedenheit, Verlust des Arbeitsplatzes und Mobbing. Weitere RF sind Rauchen, Übergewicht, schlechte körperliche Kondition und Alkohol. Dazu kommen iatrogene Faktoren wie ▪▪ mangelhaftes Respektieren der multi­ kausalen Genese, ▪▪ Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nicht-spezifischen Schmerzen, ▪▪ lange, schwer begründbare Krankschreibung,


PTQZ

–– abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis; –– Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen; –– gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose; –– urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumoren, perinephritische Abszesse; –– neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien; –– psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen. ▪ Warnhinweise auf spezifische Ursachen mit dringendem Handlungsbedarf; ▪ psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Kreuzschmerzen (siehe oben).

Körperliche Untersuchung Liegen keine Zeichen für Red Flags oder Hinweise auf eine akute oder frühere Nervenkompression (z. B. radikuläre Ausstrahlung des Schmerzes in ein Bein) vor, genügt die Basisdiagnostik (siehe Tab. 1). Die Suche nach psychosozialen und arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren für eine Chronifizierung sollte beginnen, wenn die Schmerzen mehr als 4 Wochen anhalten und trotz leitliniengerechter Behandlung keine Besserung eingetreten ist. Für psychosoziale RF kann u. a. das „STarT Back Tool“ verwendet werden, das aus 9 Fragen besteht [5].

Bildgebung Nur wenn Anamnese und körperliche Untersuchung Hinweise auf spezifische ­Ursachen von Kreuzschmerzen mit dringendem Behandlungsbedarf liefern, ist eine bildgebende Diagnostik indiziert [2]. Dies gilt auch für Patienten mit rezidivierenden Kreuzschmerzen mit längeren schmerzfreien Episoden (siehe oben). Da die Mehrheit der Patienten mit akuten Kreuzschmerzen nach etwa 4 Wochen wieder beschwerdefrei ist, soll die Indikation für bildgebende Diagnostik überprüft werden, wenn aktivitätseinschränkende Schmerzen trotz 4–6 Wochen leitliniengerechter Therapie anhalten oder zunehmen. Ohne relevante Änderungen des

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Tab. 1: Basisuntersuchungen bei Patienten mit Kreuzschmerzen (nach [2]) Inspektion

Allgemeinzustand, körperliche Beeinträchtigung, Haltung, Beckenstand, Deformitäten, ­Verletzungszeichen, Haut

Palpation …

… der lokalen und der begleitend betroffenen Muskulatur auf Schmerzhaftigkeit und Verspannung

Lokaler Druck- oder Klopfschmerz des Processus spinosus

bei V. a. Fraktur

Orientierende Beweglichkeitsprüfung: Ante-, Retro-, Lateralflexion der LWS

Die diagnostische Aussagefähigkeit ist begrenzt, hilft aber beim Monitoring des Verlaufs.

Lasègue-Zeichen*, evtl. ­ergänzend Bragard-Test**

Radikulopathie, Nervendehnung

Untersuchung des sakroiliakalen Gelenks (SIG): ▪ lokale Schmerzpalpation ▪ Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenks

Bei Schmerzangabe in der Glutealregion mit oder ohne ausstrahlende Schmerzen in den Oberschenkel

* Lasègue: Positiv, wenn Beugung um 70–80 Grad Schmerz in Bein, Gesäß oder Rücken verursacht; spricht für Nervenwurzelentzündung oder Meningitis. ** Bragard: Wie Lasègue (passive Beugung des gestreckten Beins in der Hüfte), aber zusätzlich passive Dorsalflexion des Fußes. Positiv, wenn Schmerzen in Bein oder Gesäß auftreten; spricht für Nervenwurzelläsion im Bereich L4–S1.

klinischen Bilds sollen weiterhin keine bildgebenden Untersuchungen veranlasst werden.

1.2.2 Therapie nicht-spezifischer ­Kreuzschmerzen Die NVL [2] empfiehlt, dass für den ­gesamten Versorgungsprozess ein Arzt eine „Lotsenfunktion“ übernehmen soll. In der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) ist dies der Hausarzt. Ein Behandlungsplan sollte zusammen mit dem Patienten unter Berücksichtigung von Präferenzen und Prioritäten/Behandlungszielen aufgestellt werden. Grundsätzlich besteht die Therapie nicht-spezifischer Kreuzschmerzen aus 4 Komponenten: ▪ Aktivierung des Patienten; von Bettruhe abraten (starke Empfehlung)! ▪ Medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen, um Aktivierung zu unterstützen bzw. erst zu ermöglichen.

Sprechen die Schmerzen nicht an, sollte nach Risikofaktoren für eine Chronifizierung gesucht werden.

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▪▪ Vermittlung von Kompetenzen zu gesundheitsbewusstem Verhalten sowie Erläuterung des biopsychosozialen Krankheitsmodells von Kreuzschmerzen. ▪▪ Frühzeitige Entwicklung multi- und interdisziplinärer Behandlungspläne.

Medikamentöse Therapie

Den Patienten das biopsychosoziale Krankheitsmodell des chronischen Schmerzes erklären.

Die medikamentöse Therapie unterstützt vor allem im akuten Stadium die nicht-­ medikamentösen Maßnahmen, damit die Patienten frühzeitig ihre Aktivitäten (wieder) aufnehmen können. Insgesamt ist die medikamentöse Therapie bei akuten Kreuzschmerzen nur mäßig wirksam, bei chronischen noch weniger. Auf jeden Fall sollte den Patienten gesagt werden, dass Medikamente nur eine unterstützende Therapieoption sind. Die Dosis sollte stufenweise titriert werden, um die geringste effektive Dosis zu finden. Alle 4 Wochen sollten der klinische Effekt sowie Nebenwirkungen geprüft werden. Bei akuten Schmerzen sollte bei Besserung der Beschwerden früh mit dem Ausschleichen bzw. Absetzen begonnen werden. Die Therapie sollte bei chronischen Schmerzen nur fortgeführt werden, wenn sie gut wirksam ist und vertragen wird (Überprüfung alle 3 Monate). Bleibt die Wirkung ungenügend oder treten bedeutende UAW auf, ist sie auszuschleichen/abzusetzen. NSAR: In der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich anwenden, keinesfalls parenteral, bei Risikofaktoren für gastro­intestinale Komplikationen (und nur dann) mit PPI kombinieren. Tagesdosen von 1.200 mg Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder

Schnittstellen, multidisziplinäres Assessment Ein multidisziplinäres Assessment wird empfohlen bei Patienten mit subakuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit einem erhöhten Chronifizierungsrisiko, P­ atienten mit seit zwölf Wochen bestehenden nicht-spezifischen Kreuzschmerzen ­sowie bei Patienten mit einer Exazerbation von chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Neben der ärztlichen Beurteilung sollte auch je ein Vertreter aus den Bereichen Bewegungstherapie (z. B. Physiotherapie) und Psychotherapie beteiligt sein. Außerhalb schmerztherapeutischer Einrichtungen ist dies jedoch kaum realisierbar. In Baden-Württemberg gibt es für Patienten im Facharztprogramm die „Fallkonferenz Rücken“ (Hausarzt, Orthopäde und Psychotherapeut), die auch per Video möglich ist.

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750 mg Naproxen sollten nicht ­überschritten werden, kurzfristig sind 2.400 mg Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1.250 mg Naproxen möglich [2]. COX-2-Hemmer: Können (Warnhinweise beachten) eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert/nicht verträglich sind. Metamizol kann laut der LL so kurzzeitig wie möglich in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert/unverträglich sind. Allerdings räumt die LL ein, dass Metamizol insbesondere für ältere Patienten (PRISCUS- und FORTA-Liste) eine Option ist. Regelmäßige Blutbildkontrollen! Paracetamol sollte nicht bei unspezifischen Kreuzschmerzen verwendet werden. Opioide: Laut NVL ist die Datenlage zur Wirksamkeit von Opioiden bei akuten Kreuzschmerzen unzureichend. Sie ­können (Empfehlung offen) hier eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert/unverträglich sind. Hinweise auf eine Wirksamkeit gibt es bei mittelfristiger (bis zu 26 Wochen im Vergleich zu Placebo) und längerer Einnahme (nur offene Studien). Laut NVL können (Empfehlung offen) Opioide bei chronischen Kreuzschmerzen zunächst für 4–12 Wochen angewendet werden; erweisen sie sich in dieser Zeit als wirksam, können sie auch längerfristig gegeben werden. Wichtig: Eine Opioidtherapie muss regel­ mäßig evaluiert werden (spätestens 4 Wochen nach Therapiebeginn, bei fortgesetzter Gabe erneut spätestens nach 3 Monaten). Wird das Therapieziel nicht erreicht, soll die Gabe beendet werden. Opioide sollen bei chronischen Kreuzschmerzen immer im Rahmen eines thera­ peutischen Gesamtkonzepts verwendet werden. Gegen akute und subakute Kreuzschmerzen sollen (starke Empfehlung) keinesfalls transdermale Opioide verordnet werden. Weder bei akuten noch bei chronischen Kreuzschmerzen darf schnell wirksames Fentanyl gegeben werden. Opioide sollten nicht als Bedarfsmedikation genutzt werden. (Weitere Details über Opioide im Abschnitt 2 über LONTS.)

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Zentrale Muskelrelaxanzien: Mangels Wirksamkeitsnachweisen sollten Muskelrelaxanzien nicht bei chronischen Kreuzschmerzen (starke Empfehlung) und nicht bei akuten Kreuzschmerzen (Empfehlung) gegeben werden. Antidepressiva sollten bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nur bei entsprechender Komorbidität angewendet werden [4]. Antiepileptika (Gabapentin, ­Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin) sollten hier nicht angewendet werden bzw. nur bei neuropathischer Schmerzkomponente. Topische Wirkstoffe: Capsaicin kann im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Verfahren angewendet werden (Pflaster nicht zulasten der GKV). Kontraindiziert sind sie bei Hautverletzungen, Ekzemen, Ulzeration und Überempfindlichkeit auf Capsaicin. Topische NSAR sollten bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nicht verwendet werden (kein Wirksamkeitsnachweis). Intravenös, intramuskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Von invasiven Verfahren (perkutan oder offen operativ) bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen rät die NVL ab (starke Empfehlung). Diese sind an den Nachweis spezifischer Ursachen gebunden. Meistens bleibt offen, ob die ab einem ­bestimmten Lebensalter bei fast jedem Menschen nachweis­ baren degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule tatsächlich Ursache der Beschwerden sind („Kreuzschmerzen bei oder durch einen bestimmten Befund“).

Nicht-medikamentöse Therapie Hier schreibt die NVL, dass Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen in möglichst wenigen Sitzungen angewendet werden kann. Auch für chronische ­Kreuzschmerzen kann sie praktiziert werden (Empfehlung offen). Hinweis: Von der GKV wird Akupunktur nur übernommen, wenn es sich um chronische Schmerzen (> 6 Monate) handelt.

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Multimodale Behandlungsprogramme Eine starke Empfehlung spricht die NVL [2] dafür aus, Patienten mit chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit multimodalen Programmen zu behandeln, wenn andere evidenzbasierte Verfahren unzureichend wirksam waren. Voraussetzungen sind das Verständnis der Programminhalte (sprachlich/inhaltlich), eine Motivation zur Verhaltensänderung, die Fähigkeit zur Autonomie sowie die Entwicklung eines Verständnisses für biopsychosoziale Zusammenhänge und die Identifikation mit den Therapiezielen. Unwirksam sind multimodale Programme, wenn die Patienten auf ein lineares, monokausales Krankheitsmodell fixiert sind oder einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente gestellt haben. Einzelheiten zur multimodalen Therapie sowie zur Nachsorge und zur beruflichen Wiedereingliederung führt die NVL auf [2].

Bewegungstherapie zusammen mit edukativen Maßnahmen zur Unterstützung der körperlichen Aktivität hat bei subakuten und chronischen ­Kreuzschmerzen einen hohen Stellenwert. Evidenz dafür, welche Form von Bewegungstherapie den ­größten Erfolg verspricht, gibt es nicht. Die Wahl sollte sich daher an den Wünschen und Möglichkeiten des Patienten orientieren. Infrage kommen u. a. Übungen zur Verbesserung der Bewegungskontrolle und sensorischen Wahrnehmung, Muskeltraining, Aerobic, McKenzie-Methode, Dehnungsübungen, Yoga, Pilates, Tai Chi und Alexandertechnik. Patienten mit subakuten und chronischen Rückenschmerzen sollte die Teilnahme an Rehasport- oder Funktionstrainingsgruppen empfohlen werden, wenn alltags­relevante Aktivitäten eingeschränkt sind oder die berufliche Wiedereingliederung gefährdet ist. Auch für Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson spricht die Leitlinie bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen eine starke Empfehlung aus. Für akute Kreuzschmerzen ist die Zeit zum Erlernen dieser Verfahren in der Regel zu lang. Ergotherapie: nicht für akute Kreuzschmerzen (starke Empfehlung), bei chronischen Kreuzschmerzen kann sie als Teil eines multimodalen Konzepts angewendet werden. Bettruhe, Interferenzstromtherapie, Kinesio-Taping, Kurzwellendiathermie, Lasertherapie, Magnetfeldtherapie, medizinische Hilfsmittel, PENS, TENS, Traktion mit einem Gerät, therapeutischer Ultraschall

Keine parenteral verabreichten Analgetika bei chronischen Kreuzschmerzen.

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Alles, was der Aktivierung des Patienten mit chronischem Kreuzschmerz entgegensteht, sollte unterbleiben.

sollen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen (akut, subakut und chronisch) nicht angewendet werden (starke Empfehlung). Ein Grund ist, dass diese Verfahren zum Teil in Widerspruch mit dem Behandlungsziel stehen, die Patienten zu aktivieren. Manuelle Therapie (Manipulation, Mobilisation) kann angewendet werden (Empfehlung offen), Massage soll nicht bei akuten (starke Empfehlung), kann (Empfehlung offen) aber bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen angewendet werden. Rückenschule kann (Empfehlung offen) als Teil eines multimodalen Programms bei subakuten und chronischen Kreuzschmerzen angewendet werden. Weder bei akuten noch

bei subakuten/chronischen Kreuzschmerzen ist ein Nutzen klar belegt (nach [2]). Wärme-/Kälteanwendungen: Kältetherapie sollte nicht, Wärmetherapie kann (Empfehlung offen) im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden. Eine starke Empfehlung spricht die NVL für die kognitive Verhaltenstherapie aus, wenn bei subakuten Kreuzschmerzen psychosoziale Risikofaktoren (siehe oben) vorliegen, sowie bei chronischen Kreuzschmerzen im Rahmen eines multimodalen Programms. Einen wichtigen Beitrag zum Selbstmanagement der Patienten kann die Mitarbeit in Selbsthilfegruppen leisten.

Diabetische Polyneuropathie, p ­ ostzosterische Neuralgie (PZN) Allgemeine Grundsätze für die medikamen­ töse Behandlung neuropathischer Schmer­ zen sind u. a. [6]: ▪ Realistische Therapieziele: Schmerzre­ duktion um 30–50 Prozent, Verbesse­ rung von Schlaf- und Lebensqualität so­ wie das Erhalten von sozialer Aktivität und Arbeitsfähigkeit. ▪ Für jeden Patienten den optimalen ­Wirkstoff herausfinden. ▪ Niedrigste erforderliche Dosis sorgfäl­ tig ­titrieren. ▪ Erst nach 2–4 Wochen unter ausreichen­ der Dosierung beurteilen, ob ein Medika­ ment wirkt. Hinweis: Der Zulassungsstatus der nach­ folgend genannten Wirkstoffe für neuropa­ thische Schmerzen ist unterschiedlich und kann je nach Hersteller variieren. Der Ein­ satz erfolgt dann teilweise off label. Antikonvulsiva: Gemäß Leitlinie [6] gelten für beide Neu­ ralgien Gabapentin und Pregabalin als Mit­ tel der Wahl. Pregabalin wird hier jedoch kritisch bewertet, weil es keine Belege für eine Überlegenheit gegenüber z. B. Gaba­ pentin oder Amitriptylin gibt und Hinweise auf ein Abhängigkeitspotenzial und miss­ bräuchliche Anwendung vorliegen (zitiert nach [25]).

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▪ Gabapentin: Mit 3-mal 100 mg starten, jeden 3. Tag um 3-mal 100 mg steigern bis maximal 3.600 mg/Tag. UAW: Müdig­ keit, Schwindel, Knöchelödeme. Dosis an Nierenfunktion anpassen. ▪ Carbamazepin, Oxcarbazepin, ­Lamotrigin und Phenytoin werden von der LL bei ­diabetischer Polyneuropathie oder post­ zosterischer Neuralgie nicht empfohlen. Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Amitriptylin (sedierend) und Clomipramin (nicht sedierend) sind wirksam. Kontraindi­ kationen beachten/Vorsicht bei u. a. Glau­ kom, Prostatahypertro­phie/-plasie, kardia­ len Reizleitungsstörungen (QT-Zeit) und Herzinsuffizienz. Die Dosis ist in der R ­ egel niedriger als zur Behandlung der Depres­ sion. Amitriptylin: beginnen mit 25 mg abends, bei älteren Patienten mit 10 mg. Alle 3–5 Tage um 10–25 mg steigern, Ta­ gesdosen > 100 mg mit Vorsicht. Clomi­ pramin: beginnen mit 75 mg, vorzugswei­ se abends. In schweren Fällen innerhalb 1 Woche auf 150 mg steigern. Daneben kann auch der SSNRI D ­ uloxetin (Startdo­ sis 30 mg morgens, Steigerung auf 60 mg, maximal 120 mg täglich [6]) wirksam sein, Venlafaxin ist nicht Mittel der Wahl. Nicht-Opioide: NSAR, Paracetamol und Metamizol sind

gegen neuropathische Schmerzen wenig wirksam. Opioide: Sie dürfen bei diabetischer Polyneuropathie First-line eingesetzt werden, weil es hier keine Belege für eine Reihenfolge gibt, in der A ­ nalgetika anzuwenden sind. Bei post­ zosterischer Neuralgie besteht kein Wirk­ samkeitsunterschied zu Antikonvulsiva [3]. Generell sind Opioide bei neuropathischen Schmerzen oft gut wirksam, etwa Trama­ dol oder Oxycodon. Begonnen wird mit niedrigpotenten (wie Tramadol) Opioiden. Hochpotente Opioide nur, wenn die nied­ rigpotenten nicht ausreichend wirksam sind. Dosis langsam titrieren, bei Nichtan­ sprechen Therapie beenden. Vorsicht mit Oxycodon bei Begleiterkrankungen, die durch anticholinerge Effekte verschlimmert werden. Tramadol nicht mit SSRI, SSNRI, TCA und MAO-Hemmern (Gefahr des Se­ rotoninsyndroms) kombinieren; Tramadol kann das Risiko für Krampfanfälle erhöhen. Topisches Lidocain/Capsaicin: Lido­ cain-Pflaster und Capsaicin-Hochdosis­ pflaster können zur Mono- oder Kom­ binationstherapie bei postzosterischer Neuralgie verwendet werden (letzteres nicht bei diabetischer Polyneuropathie an­ wenden). Capsaicin-Salbe ist nicht Mittel der Wahl, höchstens als Add-on-Therapie.

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O  pioide in der Langzeittherapie (≥ 3 Monate) chronischer Nicht-­Tumorschmerzen

Indikationen Als mögliche Indikationen für Opioide nennt die Leitlinie LONTS u. a.: ▪ Diabetische Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie (als Option für zunächst 4–12 Wochen, bei Wirksamkeit auch län­ ger, siehe Kasten gegenüber). ▪ Chronischer Arthroseschmerz (als Option für zunächst 4–12 Wochen, bei Wirksamkeit auch länger): z. B. wenn NSAR aufgrund von Begleiterkrankungen kontra­indiziert sind. ▪ Chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerz: siehe Abschnitt 1.2.2. ▪ Rheumatoide Arthritis (RA) (als Option bis zu 6 Wochen): Insbesondere in frühen Stadien sollten Opioide bei RA erst einge­ setzt werden, wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind, bei Kontraindikationen gegen NSAR auch früher. Wenn ein Opioid bei den genannten Schmerzarten über einen Zeitraum von 4–12 Wochen Schmerzen und/oder das kör­ perliche Beeinträchtigungserleben deutlich vermindert hat, kommt eine längere Anwen­ dung infrage.

Kontraindikationen für Opioide ▪ Primäre Kopfschmerzen (u. a. Migräne, siehe Abschnitt 3); ▪ Schmerzen bei funktionellen/somatofor­ men Störungen (u. a. Reizdarmsyndrom, Fibromyalgiesyndrom [FMS] und chroni­ scher Unterbauchschmerz der Frau). ▪ Chronische Schmerzen als Symptom psy­ chischer Störungen (Depression, soma­ toforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belas­ tungsstörung); ▪ chronische Pankreatitis, chronisch ent­ zündliche Darmerkrankungen; ▪ Hinweise auf missbräuchliche Anwendung oder Weitergabe von Opioiden.

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Keine Opioidkrise in Deutschland In den USA wird seit Jahren von einer „Opioidkrise“ gesprochen. Hintergrund ist, dass Opioide in den USA schon seit den 1990er-Jahren immer häufiger verordnet werden und Substanzen wie Oxycodon auf einfaches Rezept erhältlich sind und daher die Zahl der Menschen mit Abhängigkeit stark gestiegen ist. Aufgrund der strengeren Regeln in Deutschland sieht die Bundesregierung (Erklärung vom 1. April 2019) in Deutschland keine Anzeichen für eine Opioidkrise. Trotzdem gibt es, so die LL zur „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-­tumorbedingten Schmerzen“ (LONTS, Stand 2015, [3], Hinweise auf eine nicht leitlinienkonforme Anwendung starker Opioide. Aus Daten von Krankenkassen geht hervor, dass ein nicht zu vernachlässigender Teil von Patienten mit Fibromyalgie, somatoformen Störungen oder Kopfschmerzen mit starken Opioiden behandelt wird, obwohl Opioide bei diesen Krankheitsbildern nicht indiziert sind.

Praktische Anwendung von Opioiden (Auswahl von Empfehlungen aus der LL LONTS) ▪▪ Mit dem Patienten ein realistisches Thera­ pieziel vereinbaren, etwa Reduktion der Schmerzen auf ein erträgliches Maß (z. B. 3 auf der numerischen Analogskala [NAS]). ▪▪ Keine Monotherapie mit Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen, son­ dern Gesamtkonzept (siehe auch oben, chronische Kreuzschmerzen) ▪▪ Prophylaktische Behandlung von Neben­ wirkungen. Antiemetische Behandlung bereits zu Beginn, nach 2–4 Wochen Abset­ zen prüfen. Auch die Obstipation sollte bei den meisten Patienten (insbesondere bei Obstipationsneigung) prophylaktisch behandelt werden, häufig sind ­Laxanzien während der gesamten Opioidtherapie nötig. ▪ Kein Alkoholkonsum. ▪ Sichere Aufbewahrung von Opioiden. ▪ Patienten über mögliche negative ­Folgen auf Fahrfähigkeit oder Tätigkeiten am Arbeitsplatz und in der Freizeit informie­ ren (mit Dokumentation), z. B. nicht Auto fahren während der Dosisfindungsphase und bei Dosisänderungen. ▪▪ Keine gleichzeitige Medikation mit ­Hypnotika oder Tranquilizern. ▪▪ Es gibt keine Differenzialindikation für bestimmte Opioide bzw. die orale oder transdermale Anwendung; daher bei der Auswahl Begleiterkrankungen, Nebenwir­ kungsprofil und Präferenzen des Patienten berücksichtigen.

Bei Nicht-Tumorschmerzen ­dürfen Opioide keine Monotherapie sein.

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Opioide nach 3 Monaten absetzen, wenn der Patient nicht angesprochen hat.

▪▪ Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer Wirkdauer einsetzen, Einnahme nach festem Zeitplan. ▪▪ Mit niedriger Dosis beginnen, langsam steigern (insbesondere ältere Patienten), bis Therapieziel erreicht wird, aber Nebenwirkungen gering/tolerabel bleiben. Dosis von 120 mg Morphinäquivalent (siehe Tab. 2) nur in Ausnahmen überschreiten. ▪▪ Eine Opioidtherapie soll nur länger als 3 Monate erfolgen, wenn der Patient angesprochen hat. ▪▪ Lässt die Wirksamkeit einer Langzeittherapie nach, kann es sich um eine Toleranzentwicklung oder ein ­Fortschreiten der Erkrankung handeln. Bei Toleranz kann die Dosis erhöht oder auf ein ­anderes Opioid gewechselt werden (nicht mehr als 2 Wechsel). Auch an die Möglichkeit einer opioidinduzierten Hyperalgesie denken (erfordert schrittweise Dosisreduktion oder Entzug). ▪▪ Therapiekontrolle (Erreichen der Behandlungsziele, Nebenwirkungen, Fehlgebrauch) 1-mal pro Quartal. Ergebnis regelmäßig dokumentieren. ▪▪ Beendigung eines Therapieversuchs: Wenn die Ziele nach maximal 12 Wochen nicht erreicht werden oder nicht tolerable UAW auftreten, Opioid schrittweise absetzen.

Tab. 2: Morphinäquivalenzdosen* (nach [7]) Opioid

Beispieldosis (äquivalent mit 60 mg Morphin)

Faktor (jeweiliges Opioid : Morphin)

Buprenorphin transdermal

35 µg/h

1 : 75

Fentanyl transdermal

25 µg/h

1 : 100

Hydromorphon oral

8 mg/d

1 : (5–)7,5

Morphin oral

60 mg/d

Referenz

Oxycodon oral

30 mg/d

1 : 2

Tapentadol oral

150 mg/d

2,5 : 1

Tilidin oral

600 mg/d

10 : 1

Tramadol oral

600 mg/d**

10 : 1

*Hinweis: Es gibt Umrechnungstabellen mit hiervon abweichenden Faktoren. **Empfohlene Höchstdosis beträgt 400 mg/Tag, Überschreiten nur in Ausnahmefällen.

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Tramadol und Tilidin Tramadol und sein Hauptmetabolit wirken nur teilweise über den µ-Opioidrezeptor, sondern auch über eine Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin (SSNRI). Dies erklärt die oft schlechtere Verträglichkeit (vor allem Übelkeit, Erbrechen) im Vergleich zu Tilidin insbesondere zu Beginn der Medikation. Tramadol nicht mit SSRI, SSNRI, TCA und MAO-Hemmern (Gefahr des Serotoninsyndroms) kombinieren; es kann das Risiko für Krampfanfälle erhöhen. Tilidin wird erst in der Leber zum wesentlich stärker wirksamen Nortilidin aktiviert. Es wird als Tropfen und Tabletten immer mit Naloxon kombiniert, um die missbräuchliche (vor allem parenterale) Anwendung zu erschweren. Der Trick: Bei oraler Gabe wird Naloxon bei der ersten Leberpassage fast komplett inaktiviert (Tilidin wirkt daher), bei parenteraler Gabe entfällt der Firstpass und Naloxon blockiert die Tilidinwirkung. Bei ausgeprägter Leberinsuffizienz kann die Wirkung von Tilidin abgeschwächt sein, weil es nicht ausreichend zu Nortilidin aktiviert und Naloxon langsamer abgebaut wird.

▪▪ Schrittweise Beendigung einer Dauertherapie: Wenn Therapieziele nicht mehr erreicht werden oder UAWs nicht mehr tolerabel sind, ferner bei Hinweis auf missbräuchliche Anwendung (z. B. wiederholtes Verlieren eines Rezepts). ▪▪ Medikamentenpause: Nach 6 Monaten erfolgreicher Therapie mit dem Patienten über die Möglichkeit einer Dosisreduktion oder eines Auslassversuchs sprechen, z. B. um den Nutzen einer multimodalen Therapie zu prüfen. ▪▪ Opioidwechsel bei ungenügender Analgesie, therapieresistenten Nebenwirkungen oder opioidinduzierter Hyperalgesie erwägen (geringe Evidenz für den Nutzen bei Patienten mit Nicht-Tumorschmerzen [7]).

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Migräne

Etwa 14 Prozent der Frauen und 8 Prozent der Männer in Deutschland leiden unter Migräne [8]. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr. In diesem Altersbereich sind Frauen etwa 3-mal häufiger betroffen als Männer. Auch schon vor

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der Pubertät kann Migräne auftreten (bei Jungen und Mädchen etwa gleich häufig mit 4–5 Prozent). Migräne schränkt die Lebensqualität meis­ tens erheblich ein und kostet nach einer aktuellen Schätzung in Deutschland pro Jahr bis zu 30 Millionen Arbeitstage [9]. Trotzdem ist etwa die Hälfte der Patienten mit Migräne deswegen nicht in ärztlicher Behandlung.

3.1

Klassifizierung/Codierung

Die International Headache Society (IHS) unterscheidet im Wesentlichen zwischen primären (= idiopathischen) und sekundären (= durch einen anderen pathologischen Pro­ zess verursachten) Kopfschmerzen (KS) [10]. Die Migräne ist eine primäre Kopfschmerz­ erkrankung (neben dem KS vom Spannungs­ typ, den trigemino-autonomen Kopf­ schmerzerkrankungen und einer Gruppe weiterer primärer Kopfschmerzen wie etwa dem primären Anstrengungskopfschmerz). Die beiden häufigsten Typen der Migräne sind (fett in Klammer die ICD-10-Codes) [10]: ▪ Migräne ohne Aura (85–90 Prozent; G43.0) –– Kopfschmerzattacken von 4–72 Stun­ den Dauer; –– in 60 Prozent nur eine Kopfseite betrof­ fen (Wechsel der Kopfseite während der Attacke und von Anfall zu Anfall mög­ lich), oft vom Nacken ausgehend (kann zur Fehldiagnose „vertebragener KS“ führen); –– Schmerz meist pulsierend/pochend, von mittlerer bis hoher Intensität, durch körperliche Aktivität verstärkt, Stärke von Attacke zu Attacke variabel;

–– kann begleitet sein von Übelkeit und Erbrechen sowie Photo-, Phono- und Osmophobie. ▪▪ Migräne mit Aura (10–15 Prozent, G43.1) –– Neurologische Ausfälle und Störungen gehen der Schmerzattacke voraus, hal­ ten bis zu 60 Minuten an; –– Ausfälle: Seh- und Sprachstörungen (z. B. Flimmerskotom, das beide Augen betrifft und nicht von der Netzhaut aus­ geht), Sensibilitätsstörungen, motori­ sche Defizite, Drehschwindel, Doppel­ bilder. –– Hinweis: Es gibt auch eine Migräneform, bei der auf die Aura keine Kopfschmer­ zen folgen (bei Männern häufiger als bei Frauen). Dies kann eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen (z. B. transito­ rische ischämische Attacke) erschweren. –– Weitere Subtypen der Migräne mit Aura sind die Migräne mit Hirnstammaura (G43.1), die hemiplegische (familiär oder sporadisch auftretend) Migräne (G43.1) und die retinale Migräne (G43.8).

Der Kopfschmerz bei Migräne ist pochend/pulsierend und wird bei körperlicher Aktivität stärker.

3.2 Diagnostik Gründliche Anamnese und klinische Unter­ suchung sind die Basis der Diagnostik [11]. Dabei kommt es im ersten Schritt darauf an, Anhaltspunkte für eine Unterscheidung in primäre oder sekundäre KS zu gewinnen. Die Anamnese erfasst vor allem Lokalisa­ tion, Dauer und Häufigkeit der Kopfschmer­ zen sowie eventuelle Begleitsymptome. Folgende Fragen decken dies ab (vgl. Tab. 3): ▪▪ Seit wann besteht der KS? ▪▪ Wie oft tritt er auf?

Tab. 3: Abgrenzung Migräne – Spannungs-KS – Trigemino-autonomer KS Schmerzmerkmal

Migräne

Spannungs-KS

Trigemino-autonomer KS

Ein-/beidseitig

In 60 Prozent einseitig

Beidseitig

Streng einseitig

Charakter

Pulsierend, pochend

Drückend, einengend

Bohrend, stechend oder brennend

Stärke

Variabel

Variabel

Bis zu extrem stark

Durch körperliche Aktivität verstärkt

Ja

Nein

Nein

Aura

In 10–15 Prozent

Nein

Sehr selten

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Spricht das klinische Bild klar für Migräne, ist keine Bildgebung erforderlich.

Ein Kopfschmerztagebuch hilft dabei, die Angaben zu präzisieren. Darin können auch (vermutete) KS-Trigger notiert werden. Zur allgemeinen klinischen Untersuchung gehören die Aufnahme eines neurologischen Status inklusive der Hirnnerven, die Kon­trolle der Austrittspunkte der Trigeminusäste (Foramina supra- und infraorbitale sowie mentale, siehe Abb. 2), Klopfschmerztest der Sinus maxillares, Druckund Bewegungsschmerz der Bulbi (u. a.    DD Glaukom), Beweglichkeit der HWS, Druckschmerzhaftigkeit der Muskulatur im Kopfbereich, Klopf- und Druckschmerz im Bereich der Kalotte, Schmerzen bei Öffnen des Kiefers, Beurteilung von Schleimhäuten, Zähnen und Kieferokklusion, Tasten der A. temporalis superficialis ( DD Arteriitis temporalis mit akuter Erblindungsgefahr), Messung des Blutdrucks ( DD Hochdruckkrise).

Wann ist Gefahr im Verzug? Migränepatienten sollten (u. a. zum Ausschluss eines Schlaganfalls) sofort ärztliche Hilfe suchen, wenn die KS ▪ schlagartig einsetzen, ▪ auf beiden Seiten des Kopfes während starker körperlicher Anstrengung beginnen, ▪ mit Fieber, Nackensteifigkeit, Hautausschlag, Verwirrtheit, Krämpfen, Doppelbildern oder Sprachstörungen einhergehen, ▪ außerhalb der Aura von Lähmungen oder Sprechstörungen begleitet sind, ▪ unmittelbar oder erst Stunden nach einer Kopfverletzung beginnen und langsam stärker werden.

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Sprechen die Symptome klar für eine ­Migräne (oder eine andere primäre Kopfschmerzart) und sind die neurologischen Befunde unauffällig, kann auf bildgebende Tests (insbesondere MRT) verzichtet werden. Eine apparative Diagnostik ist nötig, wenn das klinische Bild ungewöhnlich ist (z. B.  DD einer Subarachnoidalblutung; heftigster Beginn [„so schlimm wie noch nie“] und Nackenschmerzen) und wenn anhaltende neurologische oder psychopathologische Auffälligkeiten bestehen. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass eine plötzliche Änderung des gewohnten Migräneanfallsmusters auf eine Notfallsituation (wie Schlaganfall und Subarachnoidalblutung) hinweisen kann.

Abgrenzung von anderen primären KS ▪ Spannungskopfschmerz (G44.2): Unterschieden werden episodischer (seltene oder häufige Attacken) und chronischer (≥ 15 Tage/Monat > 3 Monate) Spannungskopfschmerz. Oft (aber nicht immer) erhöhte perikranielle Druckempfindlichkeit bei manueller Palpation (auch zwischen den Attacken). Spannungskopfschmerz wird typischerweise beidseitig als Druck oder Einengung wahrgenommen (kein Pulsieren), hält Minuten bis Tage an, wird durch körperliche Aktivität nicht verstärkt und geht nicht mit Übelkeit einher. Die Abgrenzung zur M ­ igräne ohne Aura kann trotzdem schwierig sein, zumal Migräne ohne Aura und h ­ äufiger episodischer Spannungskopfschmerz auch gemeinsam vorkommen können (Schmerztagebuch hilfreich). ▪ Trigemino-autonome Kopfschmerzen: Treten einseitig auf und sind meistens von parasympathischen autonomen Symptomen im Kopfbereich begleitet. Eine typische Aura wie bei Migräne kommt nur sehr selten vor. –– Clusterkopfschmerz (G44.0): ­Attacken eines schweren, streng einseitigen Schmerzes orbital, supraorbital, temporal (auch mehrere Lokalisationen möglich) von 15 bis 180 Minuten Dauer und einer Häufigkeit von einer ­Attacke

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Abb: Archiv

Abb. 2:  Austrittspunkte der Äste des Trigeminus

▪▪ Wo ist der KS lokalisiert, ist er pulsierend/ pochend, stechend/bohrend, brennend oder dumpf/drückend? ▪▪ Wird der KS durch Bewegung/körperliche Aktivität stärker? ▪▪ Bestehen begleitend Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen? ▪▪ Müssen Sie sich hinlegen? ▪▪ Welche Medikamente wurden bisher gegen die KS mit welchem Erfolg genommen? ▪▪ Allgemeine Medikamentenanamnese. ▪▪ Leiden andere Familienmitglieder an KS (genetische Komponente bestimmter ­Migräneformen)?


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jeden zweiten Tag bis zu 8 Attacken/ Tag („Cluster“). Begleitsymptome: konjunktivale Injektion, Tränenfluss, nasale Kongestion, Rhinorrhö, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Miosis, Ptosis und/oder Lidödem und/oder Unruhe oder Agitation. –– Paroxysmale Hemikranie (G44.0): Starke einseitig orbitale, ­supraorbitale und/oder temporale (auch mehrere Lokalisationen möglich) Schmerzattacken, die 2 bis 30 Minuten anhalten und mehrmals oder vielmals am Tag auftreten. Die Attacken werden gewöhnlich von konjunktivaler Injektion, Tränenfluss, nasaler Kongestion, Rhinorrhö, Schwitzen im Bereich der Stirn und des Gesichtes, Miosis, Ptosis und/oder Lidödem auf der gleichen Seite begleitet. Sie sprechen zuverlässig auf Indometacin an. –– Es gibt seltene weitere Formen (wie kurz-dauernde einseitige neuralgische Kopfschmerzattacken oder Hemicrania continua), die hier nicht beschrieben werden. ▪ Andere primäre Kopfschmerzen: Hierzu zählen u. a. Hustenkopfschmerz, Anstrengungskopfschmerz, Sexualkopfschmerz, Donnerschlagkopfschmerz (plötzlicher extremer KS wie bei  Ruptur eines intrazerebralen Aneurysmas, aber ohne entsprechende Pathologie), Schlafkopfschmerz sowie durch Kälte und weitere äußere Ursachen bedingte Kopfschmerzen.

3.3 B  ehandlung des akuten ­Migräneanfalls Analgetika Gemäß der Leitlinie der DMKG [8] ­kommen zur Behandlung des akuten ­Migräneanfalls in erster Linie Analgetika (genannt ­werden in der LL u. a. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Paracet­amol, Naproxen, Metamizol und Phenazon) infrage. Damit lassen sich z. T. auch schwere Anfälle erfolgreich behandeln. Am besten belegt ist die Wirksamkeit für ASS und Ibuprofen [8]. Im Vergleich mit ­Placebo

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Chronische versus episodische Migräne Als dritten (gegenüber früheren KS-Klassifikationen neuen) Haupttyp nennt die IHS [10] die chronische Migräne (im Gegensatz zur episodischen Migräne). Bei chronischer Migräne sind die Kopfschmerzepisoden (migräneartig oder spannungs­typartig) so häufig (über mehr als 3 Monate an ≥ 15 Tagen/Monat, davon ≥ 8 Tage/Monat als Migränekopfschmerz mit oder ohne Aura), dass die einzelnen Episoden nicht voneinander abgrenzbar sind. Der Kopfschmerzcharakter kann sich sogar innerhalb eines Tages ändern. Bei Beginn des KS geht man jedoch von einer Migräne aus und der KS lässt sich durch Triptane (oder Ergotamin) lindern. Hinweis: Die Abgrenzung zwischen episodischer und chronischer Migräne ist für die Migräneprophylaxe relevant, weil nicht alle Substanzen für die episodische Migräne zugelassen sind (siehe unten).

Trigger: Auslöser, aber nicht die Ursache Die meisten Migränepatienten kennen Faktoren, die bei ihnen einen Migräneanfall auslösen können. Ein Kopfschmerzkalender kann helfen, solche Trigger zu identifizieren. Bestimmte Käse- oder Rotweinsorten, Joghurts oder Früchte sowie ­Koffein können einen Migräneanfall triggern. Das Meiden solcher Nahrungsmittel ist aber nur sinnvoll, wenn sie eindeutig als Trigger identifiziert sind. Generell sollten Migränepatienten auf regelmäßiges Essen achten, denn schon das Auslassen einer Mahlzeit kann einen Anfall auslösen. Auch eine Änderung des Schlaf-Wach-Rhythmus, z. B. durch ­Schichtwechsel, kann für Migränepatienten problematisch sein. Emotionale Belastung und Stress können ebenso Anfälle begünstigen wie das Wegfallen einer großen Anspannung, etwa nach Absolvieren einer Prüfung.

schnitten 400 mg Ibuprofen besser ab als 200 mg, lösliche Zubereitungen besser als Standardtabletten [12]. Die Metaanalyse von Xu [13] sieht Ibuprofen unter den Nicht-Triptanen als „gute Wahl bei exzellenter Verträglichkeit“. Im direkten Vergleich mit Paraceta­ mol war Ibuprofen durchgängig überlegen [8]. Paracetamol sollte daher gegen ­Migräne nicht als erstes Analgetikum eingesetzt werden, sondern nur bei Unverträglichkeit/ Unwirksamkeit anderer Wirkstoffe. Auf die anderen oben genannten Analgetika wird hier wegen der spärlichen Evidenz nicht näher eingegangen. Obwohl Tramadol eine gewisse Wirksamkeit gegen Migräne hat, soll es wie die anderen Opioidanalgetika nicht gegen Migräne verordnet werden [8].

Keine Opioide gegen Migräne!

Triptane Erst wenn sich die oben genannten Analgetika als nicht ausreichend wirksam erwiesen haben, kommen Triptane zum Einsatz. 19


Am schnellsten beginnt die Wirkung von Sumatriptan s.c.

Triptane wirken als Agonisten am Serotonin-­ Rezeptor 1B/1D. Dadurch verengen sie die im Migräneanfall erweiterten zerebralen Gefäße, verringern die Freisetzung entzündlicher Peptide und hemmen die Ausbreitung von Schmerzreizen. Die einzelnen Triptane unterscheiden sich nicht so sehr im pharmakologischen Wirkprofil, sondern in pharmakokinetischen Eigenschaften wie Bioverfügbarkeit, Anflutung und Halbwertszeit (Tab. 4). Triptane wirken besser, wenn sie gleich zu Beginn einer Migräneattacke ­eingenommen werden. Eine zu frühe Einnahme erhöht aber insbesondere bei häufigen Attacken (≥ 10/ Monat) die Gefahr eines Medikamentenübergebrauchs. U. a. aus S­ icherheitsgründen wird geraten, bei Migräne mit Aura das Abklingen der Aura abzuwarten und ein Triptan erst mit Einsetzen der KS anzuwenden. Der schnellste Wirkungseintritt lässt sich mit Sumatriptan (s. c., nasal) erzielen. UAW: Passageres Kribbeln, Kältegefühl, Schmerzen, Schwere-, Druck und Engegefühl in verschiedenen Körperregionen (insbesondere in Brust und Hals), ferner Flush, Benommenheit oder Schwindel sowie Müdigkeit und Sehstörungen werden beobachtet. Außerdem kann es zu einem kurz-

Tab. 4: Vergleich der Triptane (nach [8], Fachinfos) Triptan

Einzeldosis (mg)

Wirkbeginn nach ­etwa

t½ (h)

Almotriptan

12,5

45–60 min

3 bis 4

Eletriptan

20, 40 oder 80*

30 min

4 bis 5

Frovatriptan

2,5

bis zu 4 h

26

Naratriptan

2,5

bis zu 4 h

6

Rizatriptan**

5 bis 10

30 min

2–3

Sumatriptan

s.c.: 6 oral: 50–100 nasal: 10–20

s.c: 10 min oral: 45–60 min nasal: 15 min

2

Zolmitriptan

oral: 2,5–5

oral: 45–60 min

3

* Zweite 80-mg-Dosis nicht innerhalb von 24 Stunden ** Dosis auf 5 mg begrenzen, wenn gleichzeitig Propranolol verwendet wird (erhöhte Spiegel von Rizatriptan); 2 Stunden Abstand zwischen der Einnahme. Grün unterlegt: Substanzen, die im Ampelsystem Baden-Württemberg als grün gelistet sind.

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zeitigen Blutdruckanstieg kommen. Bei prädisponierten Personen besteht die Gefahr von Spasmen der Herzkranzgefäße [14]. Vaskuläre Ereignisse sind bei Anwendung von Triptanen nicht häufiger als bei anderen Analgetika (zitiert nach [8]). Kontraindikationen: Triptane sind bei Patienten mit Koronarspasmen, symptomatischer ischämischer Herzkrankheit, überstandenem Herzinfarkt, Schlaganfall (auch TIA) oder unzureichend behandeltem Hypertonus sowie Morbus Raynaud oder arterieller Verschlusskrankheit kontraindiziert. Auch schwere Leber- (Child-Pugh C) und Niereninsuffizienz sind K ­ ontraindikationen (zum Teil Dosisreduktion nötig, je nach Nierenfunktion). Naratriptan ist generell bei Leber- und Niereninsuffizienz kontra­ indiziert, Zolmitriptan bei einer GFR < 15 ml/ min/1,73 m². Auch in der Schwangerschaft, Stillzeit und bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren dürfen die meisten Triptane nicht eingesetzt werden. Als Ausnahmen sind für Jugendliche über 12 Jahren Nasensprays von Sumatriptan (10 mg) und Zolmitriptan (2,5–5 mg) zugelassen. Wechselwirkungen: Nicht gleichzeitig mit Ergotamin, MAO-Hemmern (gilt für Rizatriptan und Sumatriptan, frühestens 2 Wochen nach Absetzen des MAO-Hemmers) und SSRIs anwenden.

Vergleich der Triptane Dosierung, Zeit bis zum Wirkeintritt und Halbwertszeit zeigt Tab. 4 [8]. Die Wirksamkeit von Triptanen wird allgemein anhand der Reduktion der KS nach 2 Stunden beurteilt. Danach hat Sumatriptan s. c. eine höhere Wirksamkeit als Sumatriptan oral und nasal. Naratriptan und ­Frovatriptan erreichen nicht so hohe 2-Stunden-Werte wie Sumatriptan, sind aber besser verträglich und es kommt zu weniger Wiederkehr-KS. In einer Metaanalyse zeigten Eletriptan 40 mg und Rizatriptan 10 mg die höchste Rate an Schmerzfreiheit nach 2 Stunden, Eletriptan erreichte zusätzlich die höchste Rate an Schmerzfreiheit über 24 Stunden [15].

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Hinsichtlich der Schmerzfreiheit nach 2 Stunden sind Triptane dem Ergotamin überlegen. Auch bei den meisten Vergleichen mit Nicht-Opioidanalgetika (ASS, NSAR) schnitten Triptane besser ab, in der Metaanalyse von Xu [13] waren die Unterschiede aber nur gering. Diese Metaanalyse kommt u. a. ferner zu dem Ergebnis, dass auch Ibuprofen aufgrund seiner guten Verträglichkeit „eine gute Wahl“ bleibe. Wichtig: Hat sich ein bestimmtes Triptan bei drei Migräneattacken in Folge als ungenügend wirksam erwiesen, lohnt sich der Versuch mit einem anderen Triptan. Hinweis: Almotriptan und Naratriptan sind für die notfallmäßige Versorgung in kleinen Mengen rezeptfrei erhältlich.

Ergotamin Auch Ergotamin ist ein Agonist am Serotonin-1B/1D-Rezeptor, wirkt aber ­zusätzlich auf weitere serotonerge sowie adrenerge und dopaminerge Rezeptoren, die nicht am Migränegeschehen beteiligt sind. Dies hat Nebenwirkungen wie Übelkeit/Erbrechen, Verstimmung, Schwäche und Benommenheit zur Folge [14]. Ergotamin wird nur noch eingesetzt, wenn alle anderen Mittel nicht wirksam sind. Patienten, die von der längeren Wirkdauer profitieren, können Ergotamin aber weiter nehmen [8]. Die Dosis beträgt 2 mg. Maximal dürfen pro Tag/Attacke 4 mg bzw. pro Woche 6 mg eingenommen werden. Ergotamin darf keinesfalls zusammen mit Triptanen angewendet werden.

Wiederkehr-Kopfschmerz oder Nicht-Ansprechen? Wenn eine Migräneattacke auf ein Medikament angesprochen hat, aber l­änger anhält, als das Medikament wirkt, tritt der KS erneut auf („headache recurrence“). Dieser Wiederkehrkopfschmerz ist unter Triptanen häufiger als unter ASS oder Ergotamin. Die Anwendung eines Triptans darf nur wiederholt werden, wenn es sich um ein Wiederauftreten des KS nach initialem Ansprechen handelt (Mindestabstand zur ersten Anwendung 2 Stunden). Hat die Migräneattacke dagegen auf die erste Anwendung eines Triptans nicht reagiert (es sei denn, die erste orale Dosis wurde erbrochen), darf keine weitere Applikation erfolgen, weil es hierzu keine Studien gibt. In diesen Fällen sollte kein weiteres Triptan, sondern ein anderes Nicht-Opioid-Analgetikum (siehe oben) versucht werden; auf Ergotamin darf nicht gewechselt werden. Triptane mit langer Halbwertszeit (Naratriptan, Frovatriptan) haben eine etwas niedrigere Rate von Wiederkehrkopfschmerz, sind aber insgesamt etwas schwächer wirksam.

Übelkeit oder Erbrechen eingesetzt werden. Die Dosis beträgt jeweils 10 mg oral. Beide verlängern die QT-Zeit.

Migräneattacke als Notfall Behandlung der ersten Wahl ist die i. v.-Gabe von 1000 mg ASS mit oder ohne MCP. Bestehen keine Kontraindikationen, kann auch Sumatriptan (6 mg s. c.) gegeben werden, aber nur, wenn der Patient nicht schon vorher ein Triptan genommen hat. Im Status migraenosus empfehlen Experten 50–100 mg Prednison (oral) oder 4 mg Dexamethason (i. v.) [8].

Migräneattacken bei Schwangeren

Die meisten Studien gibt es zur Kombination von Sumatriptan und Naproxen. Ein Cochrane-Review [16] kommt zu dem Ergebnis, dass der Vorteil für die Kombination nur gering war.

Im 1. und 2. Trimenon können ASS oder Ibuprofen gegeben werden. Paracetamol sollte nur bei KI für ASS gegeben werden. Die Sicherheit von Triptanen in der Schwangerschaft ist nicht belegt. Sie sollten nur erwogen werden, wenn der zu erwartende Nutzen für die Mutter die möglichen (in den Fachinformationen nicht näher bezeichneten) Risiken für das Kind überwiegen.

Antiemetika

Migräneattacken bei menstrueller Migräne

Gemäß der Migräneleitlinie von DGN/ DMKG [8] sollten prokinetische und antiemetische Medikamente wie Metoclopramid (MCP) oder Domperidon nicht generell mit Analgetika oder Triptanen kombiniert, sondern gezielt zur Behandlung von starker

Mit der Menstruation assoziierte Migräneattacken gelten als besonders schwer und lang anhaltend. Sie sprechen schlechter auf die übliche Akuttherapie an und haben eine erhöhte Rate von Wiederkehr-KS. In einer Studie hatte das lang wirksame Frovatriptan

Kombinationen

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Antiemetika nicht routine­mäßig mit Migräne­mitteln kombinieren.

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eine niedrigere Wiederkehrrate als Rizatrip­ tan oder Almotriptan. Auch die Kombination von Sumatriptan und Naproxen erwies sich als wirksam. Dexamethason als Monothera­ pie wird nicht empfohlen. Unzureichendes Ansprechen einer menstruellen Migräne auf Akuttherapien sollte über eine Kurzzeitpro­ phylaxe (siehe unten) nachdenken lassen.

Akupunktur gegen akute Migräneattacken

Medikamente zur Migräneprophylaxe immer einschleichend dosieren.

Zur Wirksamkeit von Akupunktur bei einer akuten Migräneattacke gibt es wenig Evi­ denz. Ein Review aus dem Jahr 1999 sieht zwar Hinweise auf einen Nutzen, bezeichnet die Evidenz aber als nicht überzeugend und fordert große kontrollierte Studien unter realitätsnahen Bedingungen [17].

3.4 Migräneprophylaxe Evidenzbasierte Kriterien für eine Migräne­ prophylaxe gibt es nicht. Neben Leidens­ druck und Einschränkung der Lebensquali­ tät gelten als weitere Punkte u. a. [8]: ▪▪ Drei und mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträch­ tigen (CGRP-Antagonisten: ab mindestes 4 Migränetagen/Monat, siehe unten); ▪▪ Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten; ▪▪ Attacken, die auf eine Therapie entspre­ chend den oben gegebenen Empfehlungen

Hormone und Migräne Schwankungen des Östrogenspiegels im Verlauf des Monatszyklus und die Veränderungen während der Wechseljahre können sich auf das Anfallsmuster bei Migräne auswirken. Ist die Kopplung an den Zyklus besonders eng, spricht man von menstrueller Migräne: Die Anfälle treten in 2 von 3 Zyklen 2 Tage vor bis 3 Tage nach Einsetzen der Regelblutung auf und können bis zu 7 Tage anhalten. Menstruelle Migräneattacken dauern länger und kehren nach initial erfolgreicher Behandlung häufiger zurück (Wiederkehr-KS). Eine befristete perkutane Östrogengabe wird heute nicht mehr empfohlen, weil sie das Auftreten der Attacken nur verschiebt. Während einer Schwangerschaft lassen Migränebeschwerden oft deutlich nach oder verschwinden ganz. Nach der Entbindung kehren sie meistens zurück. Hinweis: Estradiolhaltige Ovulationshemmer sind bei Migräne, die mit Empfindungs-, Wahrnehmungs- und/oder Bewegungsstörungen einhergeht, kontraindiziert. Sie müssen beim erstmaligen Auftreten von migräneartigen oder gehäuftem Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzenabgesetzt werden.

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zur Akuttherapie (einschließlich Tripta­ nen) nicht ansprechen. Als wirksam gilt eine Migräneprophylaxe (siehe auch Abb. 3), wenn sie die Anfallshäu­ figkeit um mindestens 50 Prozent ­verringert (KS-Tagebuch). Die Wirksamkeit kann etwa 2 Monate nach Erreichen der Höchstdosis beurteilt werden. Wurde kein ­ausreichender Effekt erzielt, sollte auf eine andere Prophy­ laxe übergegangen werden. Ist eine Mig­ räneprophylaxe erfolgreich, sollte nach 6–12 Monaten geprüft werden, ob sie weiter­ hin notwendig ist. Wichtig: Medikamente zur Prophylaxe werden generell langsam einschleichend dosiert. Am besten durch kontrollierte Studien belegt ist der Nutzen der Betablocker Pro­ pranolol und Metoprolol, des Kalziumant­ agonisten Flunarizin, der ­Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie des Antidepressivums Amitriptylin. Unter besonderen Bedingungen kommt die Anwendung von Botulinumtoxin A infrage. Ferner gibt es inzwischen 3 am CGRP angrei­ fende Wirkstoffe (Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab). Kaum Evidenz liegt für den Nutzen von Opipramol, ASS, Magne­ sium, ACE-Hemmern und Angiotensinre­ zeptorblockern (Sartanen) vor. Betablocker: Propranolol: 40–240 mg/Tag; Metoprolol: 50–200 mg/Tag; Bisoprolol: 5–10 mg/Tag. Flunarizin: Abends 5 mg (≥ 65 Jahre) bzw. 10 mg (< 65 Jahre). Alle anderen Kalzium­ antagonisten sind zur Migräneprophylaxe unwirksam. Antikonvulsiva: Topiramat: Mit 25 mg abends beginnen, in Abständen von 1 Woche (bei Bedarf auch längere Intervalle) in Schrit­ ten von 25 mg/Tag steigern, maximal auf 100 mg/Tag, verteilt auf zwei Dosen. Val­ proinsäure: 500–1000 mg/Tag. Hinweis: Der G-BA hat die Anwendung von Valpro­ insäure gegenüber Botulinumtoxin A als nachrangig bezeichnet [18]. Valproinsäure ist in Deutschland nicht zur Prophylaxe der M ­ igräne zugelassen, darf von Spezialis­ ten aber off-label verordnet werden (gemäß AM-RL Anlage VI).

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Amitriptylin: 25–75 mg täglich am Abend. Anfangsdosis: 10–25 mg, je nach Verträglichkeit alle 3–7 Tage um 10– 25 mg steigern. Hinweis: SSRIs sind zur Migräneprophylaxe nicht wirksam. Botulinumtoxin A: Botulinumtoxin A ist nur zur Prophylaxe der chronischen Migrä­ne (≥ 15 KS-Tage/Monat, davon mindestens 8 Migränetage, siehe oben); GKV-Verordnung nur durch Spezialisten möglich. Über CGRP-wirksame Substanzen: Derzeit sind 3 solche Wirkstoffe erhältlich: Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab. Zugelassen sind sie bei mindestens 4 Tagen mit Migräne pro Monat (episodische und chronische Migräne). Tritt innerhalb von 3 Monaten keine Wirkung ein, sollte die Behandlung beendet werden. Die Notwendigkeit einer weiteren Gabe sollte nach 3 Monaten regelmäßig evaluiert werden. Erenumab muss alle 4 Wochen subkutan appliziert werden (70 oder 140 mg). Einen Zusatznutzen sieht der G-BA nur für Patienten, die auf Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Botulinumtoxin A nicht angesprochen haben oder diese Wirkstoffe nicht vertragen [19]. Die Zahl der Migränetage pro Monat nahm unter Erenumab (70 mg) im Vergleich zu Placebo um 1 Tag (episodische Migräne) bzw. 2,5 Tage (chronische Migräne) ab. Dies entspricht etwa dem Effekt anderer Migräne­prophylaktika [20]. Fremanezumab (1-mal/Monat 225 mg oder alle 3 Monate 675 mg s. c.) und Galcanezumab (im ersten Monat 240 mg s. c., danach monatlich 120 mg) verringern die Zahl der Migräne­tage in der Größenordnung wie andere Prophylaktika [21]. Eine frühe Nutzenbewertung durch den G-BA liegt noch nicht vor, das IQWiG hat für Fremanezumab keinen Zusatznutzen festgestellt [26]. Hinweis: Die Wirksamkeit der am CGRP angreifenden Wirkstoffe liegt in der Größenordnung anderer Migräneprophylaktika, die Kosten sind aber erheblich höher. Phytotherapie: Mutterkraut scheint nach einem Cochrane-Review aus 2015 [22] die Zahl von Migräneattacken zu senken. Es handelt sich allerdings um Studien von nied-

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Abb. 3: Algorithmus zur Migräneprophylaxe (zur Regressvermeidung nach AG AMM in der HÄVG, basierend auf GBA-Beschlüssen)

Bevorzugt einzusetzende Wirkstoffe/Wirkstoffklassen (alphabetische Reihenfolge) –– Amitriptylin –– Flunarizin –– Metoprolol/Propranolol –– Topiramat/Valproinsäure* (* AM-RL Anlage VI zum Off-Label-Use beachten)

Dokumentiertes Versagen und/oder Unverträglichkeit (≥ 2 Monate nach Erreichen der Enddosis)

Wurden alle 4 Wirkstoffklassen erfolglos eingesetzt? (sofern nicht kontraindiziert, zu dokumentieren)

Nein

Ja

Ja

Chronische Migräne? Nein

Botulinumtoxin A

Bei Patienten, die auf keine der zuvor genannten ­Wirkstoffklassen ­ansprechen, für diese nicht geeignet sind oder diese nicht vertragen: Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab (alphabetische Reihenfolge)

riger Qualität. Nach den vorliegenden Daten ist Mutterkraut nicht mit ernsten Nebenwirkungen assoziiert. Homöopathie ist laut der Migräne-LL von DGN/DMKG [8] nicht zur Prophylaxe von Migräneattacken wirksam.

Kurzzeitprophylaxe bei menstrueller Migräne Bei regelmäßigem Zyklus können ­Naproxen oder ein Triptan mit langer Halbwertszeit (wie Frovatriptan oder Naratriptan) für insgesamt 6–7 Tage gegeben werden [8]. Hinweis: Laut Fachinfo darf Naratriptan nicht prophylaktisch eingenommen werden (off label). Man beginnt die Einnahme 2 Tage vor dem erwarteten Einsetzen der Migräne. Als Dosierungen nennt die DGN/DMKG-LL [8]:

Migräneprophylaxe: Durch Versuch und Irrtum herausfin­ den, welche Sub­ stanz hilft.

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3.5 Frovatriptan: 2,5 mg 1-, 2- oder 3-mal täglich; Zolmitriptan: 2,5 mg 2- oder 3-mal täglich; Naratriptan: 2-x täglich 1 mg oder 2,5 mg; Naproxen: 2-x 500 mg/Tag. Hinweis: Die Fachinformation für Naproxen nennt eine Tageshöchstdosis von 600 mg.

Nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe

Impressum ©m  m medizin + medien Verlag GmbH, 2020 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: IHF Institut für hausärzt­ liche Fortbildung im Deutschen Hausärzte­ verband e.V. Auftraggeber: HÄVG AG, für den ­Deutschen Hausärzte­ verband e.V. Für Angaben zu Dosie­ rungen und Applikations­ formen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

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Die Migräne-LL [8] empfiehlt, neben der medikamentösen Migräneprophylaxe auch nichtmedikamentöse Ansätze zu nutzen. Akupunktur: Die klassische chinesische Akupunktur scheint einen günstigen Einfluss auf episodische Migräneattacken zu haben [23]. Der Nutzen lag in der Größenordnung wie bei einer medikamentösen Prophylaxe. Empfohlen wird von der LL [8] regelmäßiger aerober Ausdauersport (wie Joggen, Nordic Walking, Schwimmen und Radfahren, aber auch Gymnastik). Über die nötige Trainingsintensität sagen die vorliegenden Studien nichts aus. Als geeignete psychologische Therapien der Migräne gelten [8] Entspannungstechniken (wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), Biofeedback-Therapie sowie kognitive Verhaltenstherapie bzw. Stressmanagement. Ein Cochrane-Review aus 2019 [24] sieht allerdings keinen wesent­lichen Nutzen verschiedener psychologischer Interventionen. Psychodynamisch ausgerichtete Ansätze (z. B. Psychoanalyse) haben sich nicht als wirksam erwiesen. Nicht empfohlen: Die Migräne-LL ­listet eine Reihe von Verfahren auf, für die es ­derzeit keinen Wirksamkeitsnachweis gibt, u. a.: Diäten (außer das Meiden dokumentierter Triggerfaktoren sowie Eliminationsdiäten bei nachgewiesener Nahrungsmittelunverträglichkeit), Fastenkuren, Augen-Laser-Akupunktur, chiropraktische Therapie, Kolonhydrotherapie, Entfernen von Amalgamfüllungen, Fußreflexzonenmassage, Gebisskorrektur (Aufbissschienen bei sog. kraniomandibulärer Dysfunktion), hyperbare Sauerstofftherapie, Ozontherapie, Magnetfeldbehandlung, Neuraltherapie, Piercings sowie Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darms.

Behandlung von Cluster- und Spannungskopfschmerz

Clusterkopfschmerz Sumatriptan (6 mg s. c.) und Zolmitriptan (5–10 mg nasal) sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit in der akuten Clusterkopfschmerzattacke [27]. Die Inhalation von 100-prozentigem Sauerstoff über Gesichtsmaske mit Rückatembeutel (12 l/min, 15–20 min) ist bei 78 Prozent wirksam. Die Kosten für die Behandlung werden von der GKV übernommen. Kortikoide sind wirksam, sollten aber nur kurzfristig (< 4 Wochen) verwendet werden (z. B. Prednison mindestens 1 mg/kg KG). Zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen ist Verapamil Substanz der ersten Wahl. Beginn mit 3–4-mal täglich 80 mg, pro Woche um 1-mal 80 mg/Tag bis 480 mg steigern. Höhere Dosen nur unter kardialer Kontrolle durch erfahrene Spezialisten (cave Bradykardie und AV-Block).

Spannungskopfschmerz Akuttherapie: 500–1.000 mg ASS, 500– 1.000 mg Paracetamol, 200–400 mg Ibuprofen, 500–1.000 mg Naproxen (Fachinfo: maximal 600 mg/Tag), 500–1.000 mg Metamizol sowie die fixe Kombination aus 250 mg ASS, 250 mg Paracetamol und 65 mg Koffein [28]. Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit der lokalen (Schläfen/Nacken) großflächigen Applikation von Pfefferminzöl. Prophylaxe des chronischen Spannungskopfschmerzes: Basis (wenig Evidenz): PMR nach Jacobson, regelmäßiges Ausdauertraining, Stressbewältigung. Nicht-medikamentös (in abnehmender Empfehlungsstärke): Biofeedback, Akupunktur, Physiotherapie und Manualtherapie. Medikamente: Mittel der ersten Wahl mit der höchsten Empfehlungsstärke ist Amitriptylin (einschleichende Dosierung wie zur Migräneprophylaxe, siehe oben). Erfolg erst nach 4–8 Wochen abschätzbar. Wirkung höher, wenn von flankierenden Maßnahmen begleitet.

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Wir beantworten Ihre Fragen!

Impressum QZ kompakt Q2/2020

Ihre Ansprechpartnerin Isabell Ornoth beantwortet all Ihre Fragen zu Qualitätszirkeln in der HZV

Herausgeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 Köln Tel.: 02203 5756-1209 ptqz@hzv.de

Verlag: V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Redaktion Politik: Johanna Dielmann-von Berg Redaktion Medizin: Dr. med. Ulrich Scharmer Layout: Michaela Fischer © mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 München www.hausarzt.digital Titelfoto: Yeti Studio - stock.adobe.com

FORTBILDUNGS-TIPP BRANDENBURGER HAUSÄRZTEKONGRESS

NEU in 2020: Am 15. und 16. Mai 2020 laden IHF und Hausärzteverband Brandenburg Sie zu einer neuen Veranstaltung nach Neuruppin ein. Wie gewohnt wartet wieder ein vielfältiges Fortbildungsprogramm auf die Teilnehmerinnen und Teilnehmer: Fortbildungen für das hausärztliche Behandlungsspektrum, Seminare für das gesamte Team sowie Themen für die VERAH® und Medizinische Fachangestellte. Programm & Anmeldung unter: www.ihf-fobi.de

MAI 15./16.

SEPT 05.

SEPT 07.-11.

OKT 21.-24.

Brandenburger Hausärztekongress

Norddeutscher Hausärztetag Hamburg

Fortbildungswoche Timmendorf

45. practica Bad Orb

Foto: Mein kleines Bilderbuch Fotografie

Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbands: Sie erreichen uns von Montag bis Donnerstag von 08.00 – 17.00 Uhr und an Freitagen von 08.00 – 15.00 Uhr unter Tel: 02203 5756-1209 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de


Ja, ich will ... „...eine einfache und schnelle Abrechnung und genug Zeit für meine Patienten.“

Die Hausarztverträge Weniger Bürokratie, mehr wirtschaftliche Sicherheit und eine bessere Versorgung: Profitieren auch Sie von den vielen Vorteilen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes berät Sie gerne telefonisch, per Mail oder auch persönlich bei Ihnen in der Praxis. Tel.: 02203/5756-1210 · info@hzv-team.de · www.hzv.de

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