QZ kompakt Q1 / 2024 by Der Hausarzt

QZ Q1 / 2024

MIT DER HÄPPI-TEAMPRAXIS GEGEN DEN VERSORGUNGSDRUCK NÄCHSTE HZV-STATION: BAHN BKK HZV & MITGLIEDSCHAFT – DAS PERFEKTE DOPPEL PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

GASTROENTEROLOGIE

INHALT 1

HÄPPI

HZV

MITGLIEDSCHAFT

FORTBILDUNG

Mit der HÄPPI-Teampraxis gegen den Versorgungsdruck

Nächste HZV-Station: Bahn-BKK

PTQZ-Thema Gastroenterologie

5 IHRE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE

• Individuelle Praxisschulungen • Infoveranstaltungen für Hausärztinnen und Hausärzte sowie MFA • Zahlreiche unterschiedliche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online und sofort Mitglied in Ihrem Hausärztinnen- und Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen: www.hausarztservice-online.de Für Ihre Praxis sowie Ihre Patientinnen und Patienten: Wir bieten Ihnen Info- und Werbematerialien wie z. B. Filme für Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways: www.hzv.de

Fotos: HÄV (oben), iStock.com/Mohammed Haneefa Nizamudeen (mitte), iStock.com/skynesher (unten)

HZV & Mitgliedschaft – das perfekte Doppel

Mit der HÄPPI-Teampraxis gegen den Versorgungsdruck Immer mehr Patienten bei immer weniger Zeit – um dem wachsenden Versorgungsdruck zu begegnen, legt der Hausärztinnen- und Hausärzteverband in Kooperation mit der Universität Heidelberg das Konzept der HÄPPI-Teampraxis vor. Das Augenmerk liegt auf Digitalisierung und Delegation.

beiterinnen und -mitarbeiter – einfache bis komplexere Aufgaben.

Team-Konzept für die Zukunft

Das ausführliche HÄPPIKonzept sowie ein Kurz-Porträt finden Sie hier als kostenfreien Download. www.haev. de/fileadmin/user_ upload/News_Dateien/2023/ 2023_11_07_HAEPPI_Konzeptpapier_lang.pdf

Festes Kernteam bilden Für die HÄPPI-Teampraxis soll ein festes Kernteam gebildet werden. Dieses sollte aus Hausärztin/ Hausarzt, MFA, VERAH® sowie weiteren akademisierten VERAH® / Physician Assistant (PA) bestehen. Je nach regionalen Bedürfnissen können weitere Berufsgruppen integriert werden. Zur Delegation einzelner Aufgaben an die unterschiedlichen (Fach-)Kräfte und die Entlastung der Hausärztinnen und Hausärzte wird

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Illustration: HÄV Berlin

Link-Tipp

Die Arbeitsbelastung, die auf den hausärztlichen Praxen lastet, ist enorm und wird in Zukunft weiter wachsen. Damit der zunehmende Versorgungsdruck die Praxen nicht in die Knie zwingt, hat der Hausärztinnen- und Hausärzteverband in Kooperation mit der Universität Heidelberg nun das Konzept der HÄPPI-Teampraxis (HÄPPI = „Hausärztliches Primärversorgungszentrum – Patientenversorgung Interprofessionell“) entwickelt. Grundgedanke der HÄPPI-Teampraxis ist: Statt Zersplitterung der Versorgung trägt im HÄPPI-Konzept die Hausärztin bzw. der Hausarzt die Verantwortung und bleibt damit „Kopf der Versorgung“, delegiert aber – je nach Fachkenntnissen der nichtärztlichen Praxismitar-

In Kombination mit bestehenden Erfolgskonzepten wie der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) sowie der VERAH®-Qualifikation sei die HÄPPI-Teampraxis „ein Angebot an Politik, Kassen, aber insbesondere an die Hausarztpraxen, wie Teamarbeit künftig unter hausärztlicher Leitung und mit Hilfe digitaler Tools effizienter und zukunftsorientierter gestaltet werden kann“, erklärt Prof. Nicola BuhlingerGöpfarth, Bundesvorsitzende des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, zur Veröffentlichung des Konzepts am Dienstag (7. November). Nun gelte es, HÄPPI möglichst schnell in die Versorgung zu bringen. Erste Gespräche mit Kassen liefen bereits. Wichtig sei, dass künftig nicht jede Praxis eine HÄPPI-Praxis sein müsse – „aber für die Praxen, die stärker im Team arbeiten wollen, gibt es mit HÄPPI nun ein Konzept, um ihnen deutlich Druck von den Schultern zu nehmen“, so Bundesvorsitzender Dr. Markus Beier.

die HÄPPI-Praxis dabei in folgende neun Bereiche aufgeteilt: ▪ Labor, ▪ mobiles Team, ▪ Schulungen und Beratungen, ▪ Organisation und Administration, ▪ Formularwesen, ▪ technische Untersuchungen, ▪ Anamneseerhebung unter Berücksichtigung des biopsychosozialen Krankheitsmodells, ▪ klinische und Score-gestützte Untersuchungstechniken, ▪ Anwendungsbereich KI / digitale Tools. Zu jedem Bereich werden dann Tätigkeitsbereiche definiert, die – je nach Komplexität und erforderlichen Fachkenntnissen – an Praxismitarbeiter/-mitarbeiterinnen delegiert werden können. Zum Bereich Labor zählen zum Beispiel Blutentnahme, Versand und Administration, Impfung, Laborbesprechung, Terminvergabe.

Porträts: Georg Johannes Lopata / axentis.de (l.), Landesverband Bawü (r.)

Delegationsmodell: Wer darf was? Im Konzept wird beispielhaft erklärt, wann welche Tätigkeiten an welche Praxismitarbeiterinnen bzw. Praxismitarbeiter – je nach Qualifikation – delegiert werden können. So sollten Hausbesuche bevorzugt von VERAH®, akademisierten VERAH® bzw. PA oder der Hausärztin/ dem Hausarzt übernommen werden. Für einfache Versand- und Administrationsaufgaben oder auch die Terminvergabe könnten Servicekräfte eingesetzt werden. Um effiziente und reibungslose Abläufe zu sichern, sei der Einsatz von Praxismanagerinnen bzw. -managern empfehlenswert, heißt es in der 35-seitigen Ausarbeitung des HÄPPI-Konzepts. Diese kümmern sich vorwiegend um die Organisation und Administration der Praxis. Dazu gehört etwa das Personal-, das Finanz-, das Patienten-, das Qualitäts-, das Infrastrukturund das Hygienemanagement der Praxis. Bei bestimmten Aufgaben (z.B. Buchhaltung, Bestellung, IT etc.) können Servicekräfte die Praxismanagerinnen unterstützen.

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Jetzt ist die Politik gefragt Das Papier geht auch auf den Einsatz von digitalen Tools und Künstlicher Intelligenz (KI) in den hausärztlichen Praxen ein. So könne zum Beispiel ein Self-Service-Online-Terminmanagement eingesetzt werden. Bei allem gehe es darum, die Zeit von Hausärztinnen und Hausärzten sowie den Fachkräften der Praxis effizient zu nutzen und unnötige Patientenkontakte zu vermeiden. Im HÄPPI-Konzept wird definiert, wann der Kontakt mit einer Hausärztin bzw. einem Hausarzt nötig ist. „Ohne eine stärkere, strukturiertere Delegation von Leistungen, für die keine ärztliche Expertise erforderlich ist, werden wir vielerorts die Versorgung in unseren Praxen nicht mehr stemmen können. Immer mehr Anlaufstellen können und dürfen dafür nicht die Lösung sein, sonst wird die Versorgung durch zunehmende Zersplitterung immer chaotischer und fehleranfälliger“, wirbt Dr. Markus Beier, Bundesvorsitzender des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes, für das HÄPPI-Konzept. „Hier erwarten wir von der Politik, dass sie uns auf unserem Weg, Delegation unter dem Dach der Hausarztpraxis neu zu denken und zu leben, unterstützt“, fügt Buhlinger-Göpfarth hinzu. Dabei sei klar, „dass das HÄPPIKonzept natürlich insbesondere an die Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) angebunden werden muss, um es möglichst schnell auf die Straße zu bringen.“ Der EBM sei schlichtweg zu träge. (red)

Dr. Markus Beier und Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth, Bundesspitze des Hausärztinnenund Hausärzteverbandes.

Nächste HZV-Station: Bahn-BKK Mit Beginn des neuen Jahres nimmt ein noch junger HZV-Vertrag richtig Fahrt auf: Hausärztinnen und Hausärzte können mit einem neuen bundesweiten HZV-Vertrag mit der BAHN-BKK starten. Er ist ab dem 01.01.2023 versorgungsund finanzwirksam.

INFOS Für weitere Fragen zu den HZVVerträgen steht Ihnen der Kundenservice der HÄVG Rechen zentrum GmbH unter 02203 / 5756 1111 sowie das HZV-Team unter 02203 / 5756 1210 gerne zur Verfügung.

Seit Beginn des 4. Quartals können Hausärztinnen und Hausärzte online auf www.hausarztservice-online.de ihre Teilnahme am HZV-Vertrag mit der BAHN-BKK beantragen. Eine Patienten-Einschreibung war zu diesem frühen Zeitpunkt bereits offline per Einschreibebeleg möglich. Der Vertrag gilt bundesweit, ausgenommen sind derzeit nur noch Brandenburg und BadenWürttemberg. Erfüllen die Hausärztinnen und Hausärzte die Teilnahmevoraussetzungen, zu denen neben der Kassenzulassung und einem Vertragsarztsitz vor allem die Teilnahme an der hausärzt lichen Versorgung und die an DMP (Diabetes Typ 2, Asthma, COPD und KHK) gehören, können sie ihre Patienten mit Beginn des ersten Quartals 2024 auch online einschreiben. Ab diesem Zeitpunkt ist der neue HZV-Vertrag mit einer der größten Betriebskrankenkassen dann auch in den Praxisverwaltungssystemen hinterlegt und abrechenbar. Erfahrenen HZV-Praxen dürften die Vergütungspositionen bekannt vorkommen, ähneln

Foto: stock.adobe.com/ymoiseeva

Tab.1: Das Wichtigste in Kürze Kontaktabhängige Grundpauschale (P2)

43 Euro / Quartal

Besondere Betreuungspauschale für chronisch Kranke (P3)

25 Euro / Quartal

Vertreterpauschale

20 Euro / Quartal

VERAH®-Zuschlag

8 Euro

Z1 – Innovationszuschlag (auf jede abgerechnete P2)

8 Euro

Psychosomatik-Zuschlag

4 Euro pro Quartal auf jeden eingeschriebenen Versicherten

VERAH®-Besuch bei Einsatz telemedizinischer Ausstattung

32 Euro

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sie doch sehr der Honoraranlage des TechnikerHZV-Vertrags. Neben den Pauschalen P2 (Betreuungspauschale) in Höhe von 43 Euro/Quartal und der P3 (Besondere Betreuungspauschale für Chroniker) in Höhe von 25 Euro/Quartal, setzt der Vertrag vor allem auf die Arztentlastung, (digitale) Innovationen und den Einsatz von Telemedizin. Das spiegelt sich vor allem in den Zuschlägen wider.

VERAH® zur Arztentlastung Diese gibt es nicht nur für den Einsatz einer VERAH®; die Vergütung des Hausbesuchs einer VERAH® mit telemedizinischer Ausstattung wurde ebenfalls bei den Zuschlägen berücksichtigt. Mit dieser besonderen Technik können bestimmte Messwerte in die Praxis übertragen und der Arzt bei Bedarf per Video in die Wohnung des Patienten zugeschaltet werden.

Stärkung der sprechenden Medizin und Früherkennung Gerade der Einsatz von arriba® im Shared Decision Making zahlt auf die Aufwertung der sprechenden Medizin in der hausärztlichen Praxis ein. Im persönlichen Gespräch unter Einsatz dieses Tools werden nicht nur gemeinsam Therapieoptionen abgewogen, gleichzeitig wird auch die Arzt-Patienten-Bindung deutlich verstärkt. Außerdem setzt der HZV-Vertrag mit der BAHN-BKK auf Früherkennung von Begleiterkrankungen wie LUTS, diabetischer Neuropathie, pAVK oder einer chronischen Nierenerkrankung. Hier wird sowohl die Untersuchung als auch die Nachsorge bei positivem Befund mit je 15 Euro vergütet. Siv Vogeler

HZV & Mitgliedschaft – das perfekte Doppel Bereits für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung bilden eine Mitgliedschaft im Hausärztinnen- und Hausärzteverband und Interesse an der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) eine perfekte Kombination. „Der Hausarzt“ sprach dazu mit Dr. Barbara Römer, Vorsitzende des rheinland-pfälzischen Landesverbandes, Beisitzerin im Bundesvorstand und selbst HZV-Hausärztin.

Dr. Barbara Römer, Vorsitzende des rheinland-pfälzischen Landesverbandes, Beisitzerin im Bundesvorstand

Römer: Allem voran stärkt man mit der Mitgliedschaft die hausärztlichen Interessen gegenüber Politik und Krankenkassen auf Landes- wie auf Bundesebene und kann die Zukunft unserer hausärztlichen Arbeit aktiv mitgestalten. Das zahlt auch unmittelbar auf die Weiterentwicklung und Förderung der HZV ein. Und die sorgt ja nicht nur für eine umfassendere Versorgung der Patienten, sie stärkt auch die Verbindung zwischen Arzt und Patient. Als Verbandsmitglied, das an der HZV teilnimmt, spart man außerdem Geld durch eine verringerte Verwaltungskostenpauschale und das ist – je erfolgreicher man die HZV umsetzt – eine nicht unerhebliche Summe.

Gibt es noch weitere Vorteile?

INFOS Für weitere Fragen zu den HZV-Verträgen steht Ihnen der Kundenservice der HÄVG Rechenzentrum GmbH unter 02203 / 5756 1111 sowie das HZV-Team unter 02203 / 5756 1210 gerne zur Verfügung.

Durch eine Mitgliedschaft spart man beispielsweise auch bei der Ausbildung einer VERAH®, die wiederum in vielen HZV-Verträgen abrechenbar ist. Win-Win sozusagen. Aber auch die Entscheidung für eine VERAH® hat natürlich weit mehr als eine finanzielle Komponente. Mit einer VERAH® stärkt man das Berufsbild der MFA und investiert in die Teampraxis, unsere Vorstellung der hausärztlichen Praxis der Zukunft.

Themen HZV und Verbandsmitgliedschaft auseinandersetzen? Das kann gar nicht früh genug sein! Im Hausärztinnen- und Hausärzteverband sind uns junge Kolleginnen und Kollegen jederzeit willkommen, die die Zukunft der hausärztlichen Versorgung mitgestalten möchten. Aber auch die HZV kann man schon bei einer Famulatur in einer HZV-Praxis kennenlernen. Spätestens aber in der Weiterbildung sind Mitgliedschaft und HZV wichtige Themen, mit denen man sich beschäftigen sollte, wenn man Hausärztin oder Hausarzt werden möchte. Gerade wenn man plant eine zukunftsfähige HZV-Praxis zu übernehmen, empfehle ich, auch die Weiterbildung schon in einer solchen Praxis zu absolvieren und dort die erfolgreiche Umsetzung zu beobachten. Nutzt man dann noch die Unterstützungsangebote des Verbandes, wie beispielsweise die Fortbildungen aus dem Werkzeugkasten Niederlassung, und lässt sich schon vor der Niederlassung von den HZV-Praxisübernahme-Expertinnen und -Experten der Landesverbände und des HZVTeams beraten, ist man wirklich bestens vorbereitet für den Start in der eigenen Hausarztpraxis. (red)

Stichwort Zukunft: Ab wann sollten sich junge Ärztinnen und Ärzte mit den

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Porträt: Georg Johannes Lopata/axentis.de

Inwieweit ist es sinnvoll, Mitgliedschaft im Verband und HZV in der Praxis zu kombinieren?

PTQZ

FORTBILDUNG Gastroenterologie

Fokus der Gastroenterologie in der Hausarztpraxis ist eine umfassende und kontinuierliche Versorgung für Patienten aller Altersgruppen, von der Prävention und Früherkennung bis hin zur Diagnose, Behandlung und Nachsorge von gastroenterologischen Erkrankungen. Dieser PTQZ-Beitrag behandelt die Themen nichtalkoholische Fettleber (NAFLD), Eradikationstherapie von Helicobacter pylori und Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). INHALT

• Nichtalkoholische Fettleber – Epidemiologie – Diagnostik – Therapie

Foto: iStock.com/Mohammed Haneefa Nizamudeen

• Eradikationstherapie von Helicobacter pylori – Indikationen für eine Eradikationstherapie – Eradikationstherapie – Erfolgskontrolle • Therapie mit Protonenpumpenhemmern – Gastroösophageale Refluxkrankheit – Peptisches Ulkus und Helicobacter-pylori-Infektion – Magenschutz bei NSAR-Therapie – Dosierung und langfristige Anwendung – Alternative Therapieoptionen • Praxisbeispiel / Quellen / Impressum AUTOR

• Dr. Reinhard Merz (Interessenkonflikte: keine) • Dr. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

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ZUSAMMENFASSUNG

• Die Pathogenese der nichtalkoholischen Fettleber

• Die Diagnose einer H.-pylori-Infektion beruht auf

(NAFLD) ist sehr stark durch Veränderungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels geprägt.

invasiven und nichtinvasiven diagnostischen Verfahren.

• Das Staging beschreibt das Ausmaß der Fibrose und

• Die Eradikationstherapie von H. pylori besteht aus

sollte in einem diagnostischen Score festgehalten werden.

einer Kombination von Antibiotika und Säurehemmern.

• NAFLD ist eng mit Stoffwechselerkrankungen wie

• In der Erstlinientherapie sollte bevorzugt eine Bis-

Typ-2-Diabetes, Adipositas und metabolischem Syndrom verbunden.

mut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt werden.

• Die NAFLD betraf in Deutschland 2016 rund 22,9 %

• Die Bereitschaft eines Patienten zu einer Eradika-

der Gesamtbevölkerung, für 2030 ist eine Zunahme der Prävalenz auf > 26 % prognostiziert.

tionstherapie sollte vor einem Test unbedingt geklärt werden.

• Patienten mit NAFLD zu erkennen und ab Stufe 2

• Beeinflussbare Faktoren für die Wirksamkeit einer

oder spätestens 3 entsprechend zu intervenieren, ist eine wichtige Aufgabe jeder Hausarztpraxis.

H.-pylori-Therapie sind Therapietreue (Adhärenz), Rauchen und das Ausmaß der Säurehemmung.

• Der Fatty Liver Index (FLI) und der FIB-4-Index

• Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist

werden herangezogen, um den Schweregrad einer Fettlebererkrankung abzuschätzen.

eine der Hauptindikationen für den Einsatz von PPI. Es gibt allerdings keinen Goldstandard für die Diagnose GERD.

• Die Therapie der NAFLD umfasst eine Vielzahl von

Ansätzen. Änderungen des Lebensstils sind die Grundlage der Behandlung von NAFLD.

• Protonenpumpenhemmer (PPI) können die Symp-

tome lindern sowie langfristig die Schleimhautheilung unterstützen und Komplikationen vorbeugen.

• Dazu gehören Gewichtsabnahme (Reduktion von

5-10 % des Körpergewichts kann die Lebersteatose reduzieren), ausgewogene Ernährung (auch nicht zu viel Fruktose verzehren) und körperliche Aktivität.

• Die Indikation zur gleichzeitigen PPI-Gabe sollte

stets überprüft und PPI gegebenenfalls ausgeschlichen werden. • Obwohl PPI effektiv sind, können alternative The-

rapieoptionen in bestimmten Situationen erwogen werden.

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PTQZ

Nichtalkoholische Fettleber Aktuell wird diskutiert, ob die Definition der Fettlebererkrankung nicht mehr den Alkoholkonsum, sondern metabolische Risikofaktoren in den Vordergrund stellen soll [1]. Sie basiert v.a. auf der Erkenntnis, dass die Pathogenese der nichtalkoholischen Fettleber (NAFLD, Nonalcaholic Fatty Liver Disease) sehr stark durch Veränderungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels geprägt ist [2]. Die Schwellendosis für eine hepatotoxische Alkoholwirkung ist abhängig von individuellen Kofaktoren und Komorbiditäten. Eine sichere Differenzialdiagnose zwischen NAFLD und alkoholinduzierter Lebererkrankung (ALD) ist schwierig, es kommen auch noch viele weitere Faktoren infrage (Tab. 1) [3, 4]. Das Staging beschreibt das Ausmaß der Fibrose und sollte in einem diagnostischen Score festgehalten werden. Es wird empfohlen, den Score nach Desmet anzuwenden [5, 6]. • F0: keine Fibrose – keine Faservermehrung • F1: geringgradige Fibrose –portale Faservermehrung, keine Septen • F2: mittelgradige Fibrose – inkomplette oder komplette portoportale Fasersepten • F3: hochgradige Fibrose – septenbildende Faservermehrung mit Architekturzerstörung • F4: Zirrhose – wahrscheinlicher oder definitiver zirrhotischer Leberumbau Ab Score 3 ist die fachärztliche Mitbetreuung durch einen Gastroenterologen ratsam. Während eine alkoholische Fettlebererkrankung (ALD) durch schädlichen Alkoholkonsum verursacht wird, ist eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) im weitesten Sinne metabolisch bedingt. Eine NAFLD kann auch bei Normalgewichtigen auftreten. Sowohl die alkoholische (ASH) als auch die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) zeichnen sich durch eine Verfettung und eine lobuläre Entzündung mit Ballonierung von Leberzellen aus, woraus eine (bei Erkrankungspersistenz progrediente) Maschendrahtfibrose resultiert [3]. NAFLD ist eng mit Stoffwechselerkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Adipositas und metabolischem Syndrom verbunden. Patienten mit

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Tab. 1: URSACHEN EINER FETTLEBER [4] Ursachen

Diagnostik

nichtalkoholische Fettleber

Steatose ohne unten genannte Ursachen

Alkohol

> 21 Standardgetränke* pro Woche bei Männern > 14 Standardgetränke* pro Woche bei Frauen

Medikamente

z. B. Glukokortikoide, Östrogene, Amiodaron, Tamoxifen, Tetrazyklin, Methotrexat, Valproinsäure, antivirale Medikamente, Perhexilin-Maleat, Chloroquin

Virushepatitis

Virusserologie

Autoimmunhepatitis

Autoimmunserologie

Hämochromatose

erhöhte Ferritinwerte und Transferrinsättigung im Serum

Morbus Wilson

erniedrigte Coeruloplasminwerte im Serum

Alpha-1-Antitrypsinmangel

erniedrigte Alpha-1-Antitrypsinwerte im Serum

Zöliakie

Gliadin-Antikörper, Anti-Tissue-Transglutaminase

andere

z. B. massive Unterernährung, genetische Prädisposition, Hypobetalipoproteinämie, Lipodystrophie, ausgeprägte chronisch entzündliche Darmerkrankungen

* ein Standardgetränk enthält 14 g Alkohol

NAFLD haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz. Darüber hinaus erhöht NAFLD das Risiko für die Entwicklung von Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie und arterieller Hypertonie. Eine Metaanalyse von 2021 über 33 Studien mit 501 022 Personen zeigte ein deutlich erhöhtes Risiko für Patienten mit NAFLD, an Diabetes zu erkranken als Patienten ohne NAFLD. Dieses Risiko stieg mit dem Schweregrad der Leberfibrose deutlich an und lag zwischen HR 2,19 und HR 3,42 [7]. Patienten mit NAFLD zu erkennen und ab Stufe 2 oder spätestens 3 entsprechend zu intervenieren ist daher eine wichtige Aufgabe jeder Hausarztpraxis. Die genauen Mechanismen des Zusammenhangs zwischen NAFLD und kardiometabolischen Erkrankungen sind komplex und noch nicht vollständig verstanden. Die Fettansammlung in der Leber führt zu einer gestörten Leberfunktion und erhöhten Spiegeln entzündlicher Zytokine. Diese können zu Insulinresistenz und

Das Staging beschreibt das Ausmaß der Fibrose und sollte im diagnostischen Score nach Desmet festgehalten werden.

Abb. 1: GESCHÄTZTE PRÄVALENZ DER NAFLD, NAFL, NASH UND ZIRRHOSE BEI ERWACHSENEN UND DEREN ZUSAMMENHANG MIT DER ENTSTEHUNG DES HEPATOZELLULÄREN KARZINOMS (HCC) [6] NAFLD ~25 % gesunde Leber ~75 %

NASH ~5 %

NAFL

~20 %

Zirrhose ~20 %

~20 %

~30 %

~7 %

HCC

~4 %

Die Leitlinie empfiehlt ein Screening in der Risikopopulation und sieht diese Aufgabe bei den Hausärzten.

inflammatorischen Prozessen in anderen Organen beitragen [8]. Vor allem die Insulinresistenz scheint eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der NAFLD zu spielen und ist bei etwa 70 % der Patienten mit NAFLD vorhanden. Weitere Risikofaktoren umfassen genetische Prädispositionen, etwa Varianten des Gens PNPLA3. Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), Leberﬁbrose und -zirrhose stellen fortgeschrittene Stadien der NAFLD dar, wobei eine NASH bei etwa 30 % der Menschen mit NAFLD vorliegt [6] (Abb. 1). Bei Menschen mit einer NAFLD und Diabetes liegt die Wahrscheinlichkeit für eine NASH bei > 40 % [9, 10]. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung der NAFLD ist wichtig, um das Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Komplikationen zu reduzieren.

Epidemiologie Die NAFLD betraf in Deutschland 2016 rund 22,9 % der Gesamtbevölkerung, für 2030 ist eine Zunahme der Prävalenz auf > 26 % prognostiziert [11]. Mit etwa 70 % ist die Häufigkeit besonders hoch bei Menschen mit Adipositas und / oder Typ-2-Diabetes. NAFLD tritt aber auch bei etwa 7 % der schlanken Menschen auf und ist dann häufiger genetisch bedingt [4]. Die Prävalenz von NAFLD nimmt mit dem Alter zu. Eine Meta-Analyse ergab, dass die Prävalenz von NAFLD bei Erwachsenen über 60 Jahre bei etwa 33,5 % liegt, während es bei jüngeren Erwachsenen (18-29 Jahre) etwa 17,6 % sind [12]. Männer haben eine höhere Prävalenz,

wobei die geschlechtsspezifischen Unterschiede in den Altersgruppen variieren [13].

Diagnostik Die Diagnostik der NAFLD umfasst eine Kombination aus klinischer Beurteilung, Labortests (v. a. Blutbild, Transaminasen), Bildgebung (Sonografie) und gegebenenfalls Leberbiopsie (Abb. 2). Eine gründliche Anamnese sollte auch Informationen über Alkoholkonsum und andere mögliche Ursachen von Lebererkrankungen umfassen, um alternative Diagnosen auszuschließen [14]. Die Leitlinie der DGVS empfiehlt ein Screening in der Risikopopulation und schreibt dazu [3]: „Ein umfassendes Risikopopulationsscreening in Deutschland kann aufgrund des Zugangs zu den Patienten nur in den Händen der Hausärzte liegen, eventuell unterstützt durch Diabetologen und Kardiologen“ (Abb. 2). Die klinisch-chemischen Parameter ALT / GPT, AST / GOT und γGT können verwendet werden, um bestehende Leberschäden zu identifizieren. Ihre Spezifität ist jedoch vergleichsweise gering. Eine Kombination verschiedener Biomarker ist ratsam, da diese sich in ihren zugrunde liegenden Pathomechanismen unterscheiden. AST / GOT, γGT, Hb und Ferritin können Hinweise zur Unterscheidung zwischen ALD und NAFLD geben [15, 16]. Testungen auf virale Hepatitis und Autoimmunhepatitis können zur Differenzialdiagnose durchgeführt werden [17]. Die Leitlinie bleibt hier aber sehr wenig konkret. Als

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Abb. 2: SCREENING-ALGORITHMUS, DER DIE BEIDEN HAUPTELEMENTE (STEATOSE UND FIBROSERISIKO) ENTHÄLT, NACH VERFÜGBARKEIT MODIFIZIERT UND IN DER HAUSARZTPRAXIS DURCHGEFÜHRT WERDEN KANN. QUELLE: [3] Risikopopulation (T2DM, Adipositas, MetS …)

US auffällig oder FLI > 60 gelegentliche Kontrollen: GPT / ALT

niedriges Risiko: FIB-4 < 1,3 (2,0) NFS < 1,455 (0,12)

FIB-4 oder NAFLD fibrosis score (NFS)

intermediäres Risiko: 1,3 (2,0) < FIB-4 < 2,67 -1,455 (0,12) < NFS < 0,675

hohes Risiko: FIB-4 > 2,67 NFS > 0,675

nein

Patienten sollten einem Gastroenterologen / Hepatologen vorgestellt werden.

Screening nach 1 Jahr wiederholen

GPT / ALT wiederholt oder kontinuierlich erhöht

Screening alle 3 Jahre wiederholen

Bildgebung ist Ultraschall eine nichtinvasive und kostengünstige Methode [9]. Ab Fibrosegrad 3 sollten Patienten einem Gastroenterologen / Hepatologen vorgestellt werden. Protonenmagnetresonanzspektroskopie (MRS) und MR-Bildgebung (MRI) ermöglichen eine präzise Bestimmung des Fettgehalts der Leber, ihr Einsatz ist aktuell aber auf Forschungszentren begrenzt. Zur Diagnose entzündlicher Veränderungen (NASH) und Leberfibrose ist die Leberbiopsie am besten geeignet [4]. Aufgrund der potenziellen Komplikationen und der Kosten wird die Leberbiopsie jedoch in der Regel nur bei Patienten mit unklarer Diagnose oder hohem Risiko für fortgeschrittene Lebererkrankungen in Betracht gezogen.

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Positiv gescreente

Zuweisung zum Gastroentero- / Hepatologen: Elastografie & weitere Abklärung

Zur Beurteilung der Leberfibrose und -steifigkeit kann auch die Elastografie hilfreich sein [18]. Sie wird aktuell aber nur bei gesicherter Diagnose mit dem Ziel der Verlaufskontrolle und Frequenzreduktion von Leberbiopsien von den Kassen erstattet. Nur dann, wenn der FIB-4-Index konkrete Hinweise auf eine Fibrose gibt (siehe Kasten, Seite 7), kann eine solche Untersuchung sinnvoll sein. Die Patienten sollten aber wissen, dass es sich dann um eine IGe-Leistung handelt. Patienten mit langdauernden oder wiederholten Erhöhungen der GPT / ALT sollten grundsätzlich zur weiteren Abklärung überwiesen werden, da sie generell ein erhöhtes Risiko für eine Lebererkrankung aufweisen [3]. Unter der Annahme, dass eine mindestens moderate Stea-

Der Fatty Liver Index (FLI) und der FIB-4 können zur Einteilung der Leberschädigung herangezogen werden.

tose relevant ist, können der Fatty Liver Index (FLI) und der FIB-4 herangezogen werden [19, 20]. Der FLI kann aus Routinewerten in der Hausarztpraxis ermittelt werden (Größe, Gewicht, Bauchumfang, γGT, Blutfette) [3].

Therapie

Änderungen des Lebensstils sind die Grundlage der Behandlung einer NAFLD.

Die Therapie der NAFLD umfasst eine Vielzahl von Ansätzen. Änderungen des Lebensstils sind die Grundlage der Behandlung von NAFLD und können dazu beitragen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern oder sogar umzukehren. Dazu gehören: • Gewichtsabnahme: Eine Reduktion von 5-10 % des Körpergewichts kann die Lebersteatose reduzieren und die Leberfunktion verbessern [21]. Dabei ist es unerheblich, auf welche Art der Gewichtsverlust erreicht wurde. Die LL-Empfehlung lautet: Übergewichtigen oder adipösen NAFLD Patienten soll eine Gewichtsreduktion gemäß S3 Leitlinie Adipositas empfohlen werden [22]. Das kalorische Ziel beträgt dabei 1200 kcal / d für Frauen und 1400–1500 kcal / d für Männer, entsprechend einer Reduktion um –500 bis –1000 kcal / d [23]. • Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung kann dazu beitragen, das Fortschreiten der

NAFLD zu verhindern. Eine mediterrane Ernährungsweise (ME) sollte erwogen werden, um Steatose und Insulinsensitivität zu verbessern [3]. Dabei sollte auch darauf geachtet werden, nicht zu viel Fruktose zu verzehren. Aktuell wird diskutiert, ob Fruktose mitverantwortlich für die AdipositasPandemie ist [24]. Nach dieser Hypothese setzt Fruchtzucker die körpereigenen Mechanismen zur Gewichtskontrolle außer Kraft und man nimmt zu. Im Lauf der Evolution war das ein Vorteil, denn es schützte bei Nahrungsmittelknappheit. Bei unserem heutigen Lebensstil hat sich das in gravierende Nachteile umgekehrt. Seit der industriellen Revolution hat sich der Fruktosekonsum von rund 1 kg Fruktose pro Kopf und Jahr auf 35 kg vervielfacht [25]. • Körperliche Aktivität: Regelmäßige körperliche Aktivität kann eine Lebersteatose reduzieren und die Insulinsensitivität verbessern [26]. Die Leitlinie sagt dazu: „Ein körperliches Training sollte erfolgen, um die Leberverfettung zu reduzieren und die Wirkung einer Gewichtsreduktion gegen die Inflammation zu verstärken.“ Die Effektivität der Intervention ist von der erzielten Gewichtsreduktion abhängig. 5 %

Abb. 3: MEDIKAMENTÖSE THERAPIEEMPFEHLUNGEN BEI NAFLD [3]. AKTUELL EXISTIEREN KEINE FÜR DIE INDIKATION NAFLD ZUGELASSENEN ARZNEIMITTEL. Komorbidität

NAFLD ohne Zirrhose (F0–F3)

+ Typ-2-Diabetes GLP-1 Analoga*** (z. B. Liragltid, Semaglutid

+ Hyperlipo– proteinämie

+ Adipositas BMI > 30 kg / m2

unabhängig von Komorbidität

Statine

GLP-1 Analoga (z. B. Liraglutid**, Semaglutid**)k

Einschluss in klinische Studien bei fortgeschrittener Fibrose (F3) prüfen

SGLT2 Inhibitoren*** (z.B. Empagliflozin, Dapagliflozin Pioglitazon**

NAFLD kompensierte Zirrhose (F4)

Metformin*

Statine

* sofern GFR > 30 ml / min; ** derzeit nicht erstattungsfähig in der gesetzlichen Krankenversicherung; *** Zulassung in Kombination mit Metformin

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Gewichtsabnahme können bereits eine etwa 30 %ige Abnahme des Leberfettgehalts bewirken. Um hepatische Inﬂammation und Fibrose positiv zu beeinﬂussen, ist wahrscheinlich eine Gewichtsabnahme von > 10 % notwendig [10]. Durch bariatrische Chirurgie konnte bei Patienten mit NASH und Adipositas das Risiko für Leberschäden und schwere kardiovaskuläre Ereignisse deutlich reduziert werden [27]. Zu Genussmitteln schreibt die Leitlinie: Patienten mit moderatem Alkoholkonsum sollten diesen reduzieren. Patienten mit NAFLD assoziierter Zirrhose sollen Alkoholkarenz und Nikotinkarenz einhalten. Alkoholkonsum ist ein bedeutender Risikofaktor für die Entstehung einer Leberzirrhose [28] und insbesondere bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien sollte auf Alkoholkonsum komplett verzichtet werden [3]. Bei Kaffee gibt es eine Kann-Empfehlung [3]: „Patienten mit NAFLD kann der Konsum von Kaffee empfohlen werden. Systematische Reviews und Metaanalysen legen nahe, dass Kaffeetrinken zu einer Verringerung des HCC-Risikos führt. Die protektiven Agenzien aus Kaffee und die molekularen Mechanismen der HCCPrävention blieben bislang unklar. Aus epidemiologischen Untersuchungen [29] zeigte sich ein protektiver Effekt des Kaffeekonsums in Bezug auf das Risiko, an einer NALFD zu leiden, und auch in Bezug auf das Fibrosestadium [30], allerdings liegen zu dem Thema keine kontrollierten Studien vor. Menschen, die Kaffee tranken, hatten in einer gepoolten Metanalyse mit insgesamt 11 Studien ein relatives Risiko von 0,77 (95 %-KI 0,60–0,98), an NALFD zu leiden. Darüber hinaus zeigte sich ein signifikant reduziertes Risiko für eine fortgeschrittene Leberfibrose im Vergleich zu Patienten, die keinen Kaffee tranken (RR 0,68; 95 %-KI 0,68–0,79) [30]. Patienten mit NAFLD gehören zu einer Risikogruppe für schwerere Infektionsverläufe. Die Leitlinie der DGVS [3] empfiehlt für NAFLDPatienten „… sollen Impfungen gemäß den aktuellen Vorgaben der STIKO erhalten“, die STIKO äußert sich aber nur sehr allgemein zu Lebererkrankungen [31]. Daher muss von Fall zu Fall entschieden werden. Obwohl es derzeit keine Medikamente speziell für die Behandlung der NAFLD gibt, werden

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DIE FORMELN HINTER FLI UND FIB-4

Der Fatty Liver Index (FLI) ist eine Berechnungsmethode, die verwendet wird, um das Vorhandensein und den Schweregrad einer Fettlebererkrankung abzuschätzen [19]. Er basiert auf verschiedenen klinischen und Laborparametern. Die Formel zur Berechnung des FLI lautet: FLI = (eZ)/(1 + eZ) × 100 Dabei repräsentiert Z den Wert, der durch folgende Formel berechnet wird: Z = 0,953 × ln(Triglyceride) + 0,139 × BMI + 0,718 × ln(GGT) + 0,053 × Taillenumfang - 15,745 Die einzelnen Variablen in der Formel haben folgende Bedeutung: • Triglyceride in mmol / l • BMI: Body-Mass-Index in kg / m2 • GGT: Gamma-Glutamyltransferase im Blut in IU / l • Taillenumfang in cm Entsprechende Rechner existieren im Netz, z. B. unter www.rechnersammlung.de/fli. Die berechneten Werte können zwischen 0 und 100 liegen. Werte > 60 weisen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Bestehen einer Fettleber hin. Bei Werten < 30 ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Fettleber gering. Der FIB-4-Index errechnet sich nach folgender Formel (Ergebnis dimensionslos) [32, 33]: FIB-4 = Alter × AST / Thrombozyten (109 / L) × √ALT • AST: AST Aspartat-Aminotransferase in IU / L • ALT: Alanin-Aminotransferase in IU / L FIB-4 < 1,30: unauffälliges Ergebnis, FIB-4 1,31–3,25 erhöhtes Risiko einer Leberfibrose, FIB-4 > 3,25 hohes Risiko einer Leberfibrose oder bereits bestehende -zirrhose. Bei Patienten über 65 Jahren erhöht sich der untere Grenzwert von < 1,30 auf < 2,00.

mehrere Medikamente in Studien oder off-label eingesetzt: „Der generelle Einsatz von Medikamenten wie Ursodeoxycholsäure, Pioglitazon, Metformin, Silymarin oder Pentoxifyllin sowie Nahrungsergänzungsmitteln soll aufgrund der aktuellen Datenlage zur Behandlung der NAFLD nicht erfolgen“ [3]. Falls einTyp-2-Diabetes vorliegt, kann man gezielt Medikamente zur Therapie des Diabetes einsetzen, um auch die NAFLD zu behandeln. Bei nichtzirrhotischen NAFLD-Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten aufgrund der günstigen Effekte auf die NASH Metformin plus GLP-1-Analoga, z. B. Liraglutid oder Semaglutid, eingesetzt werden (Abb. 3) [3]. Patienten mit Score 0 oder 1 müssen noch nicht behandelt werden, das Risiko steigt ab Score 2 moderat und ab Score 3 dann stark an. Eine frühzeitige Prävention bzw. Therapie von NAFLD wird bei diesen Patienten nicht nur die leberspezifischen, sondern v. a. auch die diabetesspezifi-

Frühzeitige Therapie kann nicht nur leberspezifische, sondern auch diabetesspezifische Komplikationen reduzieren.

schen Folgen und Komplikationen reduzieren können. Hier sollte aber vor allem auf die nichtmedikamentösen Optionen gesetzt werden. Aktuell sind eine Reihe von Substanzen zur Therapie der NAFLD in der klinischen Entwicklung oder Zulassung (u. a. der FXR-Agonist Obeticholsäure, Caspase-Protease-, ASK1-Inhibitor und CCR-Inhibitoren). Sie alle sind aber ohne aktu-

elle Empfehlung und lediglich experimentell einsetzbar. Noch immer fehlen große Studien, die die Effektivität dieser neuen Monotherapien oder Kombinationstherapien vorhandener Pharmaka überzeugend nachgewiesen haben [4].

Eradikationstherapie von H. pylori Ein Großteil der H.-pylori-Infektionen verläuft asymptomatisch.

Das gramnegative Bakterium Helicobacter pylori (H. pylori) kann verschiedene gastrointestinale Erkrankungen wie peptische Ulzera, Magenkarzinome und MALT-Lymphome (mucosa associated lymphoid tissue) verursachen. Die Eradikationstherapie von H. pylori spielt daher eine entscheidende Rolle in der Behandlung dieser Erkrankungen. H. pylori wurde 1983 entdeckt und gilt als eine der häufigsten bakteriellen Infektionen weltweit. H. pylori ist in der Lage, die saure Umgebung des Magens zu überleben und an der Magenschleimhaut zu haften. Ein Großteil der

H.-pylori-Infektionen verläuft asymptomatisch, aber bei einigen Patienten kann es zu entzündlichen Veränderungen der Magenschleimhaut kommen [34]. Die Pathogenese von H.-pylori-Infektionen ist noch nicht vollständig verstanden. Das Bakterium produziert u. a. das zytotoxische Protein CagA (Cytotoxin-associated gene A) und VacA (Vacuolating cytotoxin A). Diese können Magenschleimhautzellen schädigen, die Entzündungsreaktion verstärken und zur Entstehung von Ulzera und Neoplasien beitragen. Darüber hinaus kann H. pylori die Pro-

Tab. 2: SENSITIVITÄT UND SPEZIFITÄT DER VERSCHIEDENEN H.-PYLORI-NACHWEIS

METHODEN [36]

invasive Methoden

nichtinvasive Methoden

Sensitivität (%)

Spezifität (%)

Kultur

70–90

100

Histologie

80–98

90–98

Urease-Schnelltest

90–95

PCR

90–95

Harnstoff-Atemtest

90–95

ELISA

85–95

Schnelltest

70–95

85–95

> 95

> 90

Stuhl-Antigentest*

IgG-Antikörpernachweis im Serum**

* auf Basis monoklonaler Antikörper ** D er IgG-Antikörpernachweis im Serum ist nicht zur Therapiekontrolle geeignet und unterscheidet nicht zwischen aktiver oder durchgemachter Infektion.

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Tab. 3: INDIKATIONEN MIT EMPFEHLUNGEN ZU TESTS AUF H. PYLORI IM ÜBERBLICK

QUELLE: [36] Indikation

soll

Ulkus ventrikuli / duodeni

gastrales MALT-Lymphom

sollte

gastrales diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom Dyspepsie

X X

PPI-Dauermedikation idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

kann

X X

Morbus Menetrier, lymphozytäre Gastritis

Sjögren-Syndrom

IgA Vaskulitis

ungeklärte Eisenmangelanämie

ASS-Dauermedikation

NSAR-Dauermedikation

Antikoagulation (VKA, NOAKs, Heparin, Fondaparinux

X**

SSRI-Dauermedikaton

gastroduodenale Blutung unter ASS, P2Y12 Inhibitoren und/oder Anti koagulanzien (VKA, NOAKs, Heparin, Fondaparinux)

gastroduodenale Blutung unter NSAR

* bei erhöhtem Risiko für Ulkuskrankheit bzw. -komplikationen ** bei Riskokonstellation

duktion von entzündungsfördernden Zytokinen und chemotaktischen Faktoren stimulieren, was zu einer anhaltenden Entzündung führt [35]. Die Diagnose einer H.-pylori-Infektion beruht auf invasiven und nichtinvasiven diagnostischen Verfahren. Die S2k-Leitlinie der DGVS [36] schreibt dazu: „Die nachfolgenden Methoden zum Nachweis von H. pylori sind ausreichend validiert und sollten unter Berücksichtigung der individuellen Faktoren des Patienten zur klinischen Infektionsdiagnostik angewendet werden (Tab. 2).

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• Invasive Methoden: Histologie; Urease-

Schnelltest; Kultur; PCR • Nichtinvasive Methoden: 13C-Harnstoff-

Atemtest; Antigennachweis aus Stuhl; IgGAntikörpernachweis aus Blut Eine gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) stellt per se keine Indikation für eine H.-pylori-Testung dar [36].

Eine gastroösophageale Refluxerkrankung stellt keine Indikation für eine H.-pylori-Testung dar.

Indikationen für eine Eradikationstherapie Die Indikationen für eine Eradikationstherapie von H. pylori umfassen (Tab. 3):

Abb. 4: THERAPIEALGORITHMUS ZUR H.-PYLORI-ERADIKATION [36]

H.-pylori-Infektion nachgewiesen

Die Bereitschaft eines Patienten zu einer Eradikationstherapie sollte vor einem Test geklärt werden.

Erstlinientherapie

Bismut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage

Zweitlinientherapie

Therapie basierend auf Resistenztestung

Drittlinientherapie

Therapie durch Facharzt

• Symptomatische H.-pylori-Infektion:

tionstherapie sollte daher vor einem Test geklärt werden.

Patienten mit Symptomen wie Dyspepsie (Schmerzen oder Beschwerden im Oberbauch). Eine erfolgreiche Eradikationstherapie kann zur Linderung der Symptome führen [36, 37]. • Peptische Ulzera: H.-pylori-Infektionen sind eine wichtige Ursache für peptische Ulzera. Bei Patienten mit Ulkusleiden sollte eine H.-pylori-Infektion nachgewiesen und eine Eradikationstherapie durchgeführt werden, um die Heilung des Ulkus zu fördern und das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern [36, 38]. • Magenkarzinome und MALT-Lymphome: H.-pylori-Infektionen sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Magenkarzinomen und MALT-Lymphomen assoziiert. Eine Eradikationstherapie kann das Risiko dieser malignen Erkrankungen reduzieren [36, 39]. Bei Patienten mit einer familiären oder genetischen Prädisposition für Magenkarzinome oder MALT-Lymphome kann eine prophylaktische Eradikationstherapie in Erwägung gezogen werden. Es ist wichtig zu beachten, dass die Entscheidung über eine Eradikationstherapie im Prinzip schon fällt, wenn der Test initiiert wird. Bei positivem Testergebnis ist sie obligat. Die Bereitschaft eines Patienten zu einer Eradika-

Eradikationstherapie Die Eradikationstherapie von H. pylori besteht aus einer Kombination von Antibiotika und Säurehemmern. Die prätherapeutische Resistenzlage von H. pylori ist von großer therapeutischer Relevanz. Weltweit liegen die primären und sekundären Resistenzraten gegen das Schlüsselantibiotikum Clarithromycin bei > 15 % [40]. Daten aus Deutschland bestätigen den Trend zunehmender Resistenzen mit einer Clarithromycin-Resistenzrate von 11,3 % und einer Levofloxacin-Resistenzrate von 13,4 % [41], es stehen aber zu wenige dokumentierte regionale Resistenzdaten zur Verfügung. In der Erstlinientherapie sollte bevorzugt eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt werden. Ein Therapieschema sollte bei Intention-to-Treat (ITT)Analysen von RCT eine Eradikationsrate von mindestens 80 % erreicht haben – unter weitestgehender Vermeidung schwerwiegender Nebenwirkungen [36]. Die gewünschte Effektivität der Bismut-haltigen Quadrupeltherapie konnte in mehreren multizentrischen Studien gezeigt werden [36]. Beeinflussbare Faktoren für die Wirksamkeit einer H.-pylori-Therapie sind Therapietreue

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Abb. 5: ALGORITHMUS ZUR TESTUNG UND NACHSORGE [36] a) initial endoskopische Untersuchung

b) initial nichtinvasive Testung

H. pylori positive Dyspepsie nach endoskopischer Untersuchung

H. pylori positive Dyspepsie nach nichtinvasiver Testung

Eradikationstherapie (plus Erfolgskontrolle)

klinische Besserung d. Symptomatik

dauerhafte Symptomkontrolle (nach 6–12 Monaten)

H. pylori assoziierte Dyspepsie

kein symptomatisches Ansprechen

klinische Besserung d. Symptomatik

kein symptomatisches Ansprechen

dauerhafte Symptomkontrolle (nach 6–12 Monaten)

Symptomrezidiv

SymptomRezidiv

endoskopischer Ausschluss relevanter Pathologie

funktionelle Dyspepsie H. pylori assoziierte Dyspepsie (einschließlich behandelter Ulkuserkrankung)

(Adhärenz), Rauchen und das Ausmaß der Säurehemmung, das für die Wirksamkeit von Amoxicillin und Clarithromycin entscheidend ist [42]. Das Ausmaß der Säurehemmung wird bestimmt durch Auswahl, Dosierung und Einnahmefrequenz des Protonenpumpeninhibitors (PPI) sowie durch den genetischen Polymorphismus des Cytochrom-P450 2C19. Eine intravenöse Eradikationstherapie ist nicht notwendig. Der entscheidende Therapiebaustein bei einem komplizierten Ulkus ist die profunde Säurehemmung [42]. Für gängige Präparate mit 125 mg Metronidazol, 140 mg Bismut-Kalium-Citrat und 125 mg Tetracyclin gilt folgendes Einnahmeschema: Jeweils drei Kapseln nach dem Frühstück, Mit-

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tagessen und Abendessen sowie vor dem Zubettgehen plus PPI 2 x täglich 1 Stunde vor einer Mahlzeit. Weisen Sie Patienten darauf hin, dass der Erfolg maßgeblich von der exakten Umsetzung der Einnahmevorschriften abhängig ist, ggf. Schema mitgeben.

Erfolgskontrolle Zwischen Ende einer Antibiotikatherapie und der Überprüfung des Eradikationserfolgs sollen mindestens 4 Wochen liegen. Nach erfolgloser primärer 4-fach Therapie sollte eine Resistenztestung erfolgen (Abb. 4) [36]. Die nichtinvasive Hp-Testung vor endoskopischer Diagnose ist bei Erwachsenen keine Kassenleistung.

funktionelle Dyspepsie

In der Erstlinientherapie sollte bevorzugt eine Bismut-haltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage eingesetzt werden.

Kontrollendoskopien sollten so terminiert werden, dass Eradikationserfolg und Ulkusheilung gleichzeitig beurteilt werden können. Liegt keine Indikation für eine erneute Endoskopie vor, kommen 13C-Harnstoff-Atemtest und monoklonaler Stuhlantigentest als gleichwertige Optionen für eine nichtinvasive Eradikationskontrolle in Betracht. Für Patienten, bei denen der initiale Erregernachweis nichtinvasiv geführt wurde, ist im Fall von Symptompersistenz oder -rezidiv eine endoskopische Abklärung erforderlich (Abb. 5).

Die Zweitlinientherapie soll, unter Berücksichtigung einer vorliegenden Resistenztestung, mit einer Standard-Tripel-Therapie oder einer Fluorchinolon-haltigen Tripel-Therapie (z. B. Levofloxacin) über 14 Tage erfolgen. Resistenz-adaptierte Therapien sind deutlich kosteneffektiver als empirische Therapien [43]. Ob die Hp-Therapie einen negativen Einfluss auf eine existierende Refluxkrankheit haben kann, wird kontrovers diskutiert. Die Studienlage ist hier uneinheitlich.

Therapie mit Protonenpumpenhemmern

Das Ansprechen auf PPI hat keine Relevanz für die Diagnosesicherung der GERD.

Protonenpumpenhemmer (PPI) binden an die H+/K+-ATPase und reduzieren so die Säuresekretion. Dieser Mechanismus bewirkt eine signifikante Veränderung des pH-Werts im Magen in Richtung einer weniger sauren Umgebung [44]. In diesem Abschnitt werden die Indikationen für ihren Einsatz beleuchtet.

Gastroösophageale Refluxkrankheit Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine der Hauptindikationen für den Einsatz von PPI. Die Prävalenz stieg in den letzten Jahren und liegt in Ländern mit hohem Lebensstandard bei 15–25 % [45]. Risi-

kofaktoren sind u. a. erhöhter Body Mass Index (BMI), Nikotinabusus, und die genetische Disposition [46]. GERD beeinflusst die Lebensqualität negativ, zeigt aber weder eine erhöhte Gesamtmortalität noch ein erhöhtes Barrett-Karzinomrisiko [47]. GERD umfassen die erosive Refluxösophagitis (ERD) mit Nachweis entzündlicher Veränderungen verschiedener Schweregrade einschließlich peptischer Stenosen und die nichterosive Refluxkrankheit (NERD) mit typischen Refluxsymptomen aber ohne Nachweis endoskopischer Läsionen. Es gibt keinen Goldstandard für die Diagnose GERD. Das hat dazu geführt, Kriterien zu ent-

Tab. 4: ÄQUIVALENZDOSISTABELLE PROTONENPUMPEMHEMMER [58] Arzneistoff

Äquivalenzdosis (mg)

Darreichungsformen

Esomeprazol

Lansoprazol

empfohlene Dosierungen (mg/Tag)

Tageshöchstdosis (mg)*

niedrige Dosis

mittlere Dosis

HKM, KMR, TMR, GMR

1–2 x 10

1–2 x 20

HKM, KMR

1–2 x 15

1–2 x 30

Omeprazol

HKM, KMR, TMR

1–2 x 10

1–2 x 20

Pantoprazol

TMR

1–2 x 20

1–2 x 40

Rabeprazol

TMR

1–2 x 10

1–2 x 20

GMR = magensaftresistentes Granulat; HKM = magensaftresistente Hartkapseln; HVW = Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung; KMR = Kapseln magensaftresistent; TMR = Tabletten magensaftresistent. *Zur Therapie des Zollinger-Ellison-Syndroms gelten höhere Dosierungen.

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wickeln, anhand derer eine Refluxkrankheit als sehr wahrscheinlich bzw. als sehr unwahrscheinlich eingestuft werden kann. Dazwischen besteht ein beträchtlicher Graubereich. Als etabliert gilt der Lyon-Konsens, dessen Kriterien in einer bizentrischen Studie validiert wurden [48]. Er basiert auf der Los-Angeles-Klassifikation (LA-Klassifikation, endoskopische Befunde) und unterscheidet 4 Untergruppen. Bei den Kategorien A und B ist eine Therapie mit PPI nicht zwingend erforderlich. Das Ansprechen auf PPI hat keine Relevanz für die Diagnosesicherung der GERD [49]. PPI können die Symptome lindern sowie langfristig die Schleimhautheilung unterstützen und Komplikationen wie Ösophagitis und Barrett-Ösophagus vorbeugen [4951].

Peptisches Ulkus und Helicobacterpylori-Infektion PPI spielen auch eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von peptischen Ulzera, insbesondere in Verbindung mit einer H.pylori-Infektion (siehe dort). Während Fälle von Magenulkus verschiedene Ursachen haben können (u.a. langfristiger Gebrauch von NSAR) geht der Duodenalulkus fast immer mit einer Hp-Infektion einher. Der regelmäßige Konsum von NSAR spielt kaum eine Rolle bei der Entstehung eines Duodenalulkus. PPI sind auch als Erhaltungstherapie zur Prävention von Ulkusrezidiven bei Patienten mit H.-pylori-Infektion und nach erfolgreicher Eradikation indiziert, wenn ein zusätzliches Ulkusrisiko besteht [49, 52].

Magenschutz bei NSAR-Therapie Die Langzeitanwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) kann zu einer Schädigung der Magenschleimhaut und zur Entwicklung peptischer Ulzera führen. Insbesondere die gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien erhöht das Risiko für das Auftreten einer Ulkusblutung unter NSAR, selektiven Cyclooxygenase-2-Inhibitoren (Coxiben) oder ASS [53].

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DIE UNTERGRUPPEN DER LA-KLASSIFIKATION

A: Eine oder mehrere Schleimhautläsionen < 0,5 cm. Die Läsionen greifen nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten. B: Mindestens eine Läsion > 0,5 cm. Die Läsionen greifen jedoch noch nicht über die Spitzen zweier Mukosalängsfalten. C: Die Läsionen überschreiten mehrere Mukosalängsfalten. Sie nehmen jedoch weniger als 75 % des Gesamtumfangs des Ösophagus ein, d. h. es liegen noch keine zirkulären Defekte vor. D: Es liegen zirkuläre Läsionen vor, die mehr als 75 % des Gesamtumfangs des Ösophagus einnehmen.

PPI reduzieren die Säuresekretion und vermindern somit das Risiko von NSAR-induzierten Schäden. Eine solche präventive Therapie zur Prophylaxe von gastroduodenalen Ulzera und deren Komplikationen soll aber nicht regelhaft erfolgen. Bei Vorliegen von Risikofaktoren ist sie dagegen indiziert. Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, eine Ulkus-Vorgeschichte sowie das Vorliegen von weiteren prädisponierenden Erkrankungen für ein Ulkus wie eine H.-pylori-Infektion. Wenn nur der Risikofaktor Alter (> 60 Jahre) vorliegt, ist eine Prophylaxe nicht erforderlich [53]. Damit können nicht indizierte Verschreibungen, unnötige Kosten und Nebenwirkungen von PPI vermieden werden. Die Indikation zur gleichzeitigen PPI-Gabe sollte stets überprüft und PPI gegebenenfalls ausgeschlichen werden [53].

Dosierung und langfristige Anwendung

PPI spielen eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von peptischen Ulzera.

In der Regel werden PPI 1 x täglich vor einer Mahlzeit eingenommen, die Dosierung kann je nach spezifischem PPI und individuellem Ansprechen variieren [54]. Nach der Resorption im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts werden die PPI über die Blutbahn zu den Sekretionszellen des Magens transportiert. Die Metabolisierung findet vorwiegend in der Leber statt. Einige PPI (Esomeprazol, Omeprazol) können Cytochrom P450 hemmen [55], was zu erhöhten Plasmaspiegeln anderer Arzneimittel führen kann, die ebenfalls über dieses System metabolisiert werden.

Abb. 6: STRATEGIEN ZUR LANGZEITTHERAPIE DER REFLUXKRANKHEIT [49]

Therapiesequenz

kontinuierlich (Monate)

intermittierend (Wochen) S

bei Bedarf (Tage) S

S = Symptomrezidiv

Bei einem Medikationscheck sollte daher immer geprüft werden, ob die Indikation für einen PPI noch besteht.

PPI sind im Allgemeinen gut verträglich, gelegentlich können gastrointestinale Beschwerden auftreten. Langfristige Anwendung von PPI wurde mit einem erhöhten Risiko für Osteoporose, Vitamin-B12-Mangel, Niereninsuffizienz und Infektionen (vor allem ambulant erworbene Pneumonien) in Verbindung gebracht [14]. In der S2k-Leitlinie der DGVS [49] wird empfohlen, Patienten, die langfristig PPI einnehmen, auf Anzeichen eines Vitamin-B12-Mangels und einer Nierenschädigung zu überwachen [56, 57]. Genaue Abstände werden dort aber nicht genannt. Die Therapie mit PPI wird häufig zum „Selbstläufer“. Bei einem Medikationscheck (Stichwort „Deprescribing“) sollte daher immer geprüft werden, ob die Indikation noch besteht [58]. Die Leitlinie Multimedikation der DEGAM empfiehlt Pantoprazol wegen des niedrigen Interaktionsrisikos. Im Rahmen der Hausärztlichen Versorgung gibt es eine Empfehlung für Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol und Omeprazol. Zur korrekten Dosierung kann die Tabelle zu den Äquivalenzdosen herangezogen werden (Tab. 4). Für Magensondenverabreichung geeignet sind Präparate mit Lansoprazol (Agopton,

Lansoprazol ratiopharm, Lansoprazol AbZ) und Esomeprazol (Nexium mups, Esomeprazol AbZ, Esomeprazol CT, Esomeprazol ratiopharm, Esomeprazol TAD). Die entnommenen Pellets dürfen keinesfalls in kohlensäurehaltiges Wasser gegeben werden. Als ökonomische Alternative zur kontinuierlichen Dauertherapie kommen intermittierende Therapien (kurmäßige Anwendung) oder eine rein bedarfsadaptierte Strategie, bei der der Patient im Falle von Symptomen oder Situationen, die typischerweise Symptome auslösen, ein Medikament nimmt und die Therapie bei anhaltender Beschwerdefreiheit auch sofort wieder beendet [49] (Abb. 6).

Alternative Therapieoptionen Obwohl PPI effektiv sind, können alternative Therapieoptionen in bestimmten Situationen erwogen werden. Bei typischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome, ohne positive Familienanamnese für Malignome des oberen Verdauungstrakts und ohne Risikofaktoren für Komplikationen können probatorisch auch andere Antirefluxpräparate (z.B. H2-Rezeptorantagonisten, Alginate, Antazida) bei aus Patientensicht genügender Symptomkontrolle eingesetzt werden [49].

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Tab. 5: WIRKSAMKEIT VON ALLGEMEINMASSNAHMEN BEI GERD [49] Maßnahme

Effekt auf GERD Parameter

belegt durch

Empfehlung

Gewichtsabnahme

Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH Reduktion PPI-Konsum

RCT, Fallkontrollstudie

für Patienten mit Übergewicht bzw. Gewichtszunahme in der letzten Zeit

Erhöhung des Kopf endes des Bettes

Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH

RCT, Fallkontrollstudie

für Patienten mit nächtlichen Reflux beschwerden

Zwerchfelltraining (Bauchatmung)

Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH Reduktion PPI-Konsum

Fallkontrollstudie

bei entsprechendem Behandlungswunsch

Vermeidung von Spätmahlzeiten

verbesserte nächtliche Azidität

Fallkontrollstudie

für Patienten mit nächtlichen Reflux beschwerden

Rauchstopp

kein Effekt auf ymptome und S ösophagealen pH

Fallkontrollstudie

allgemein gute Empfehlung, wirksam bei normgewichtigen Rauchern

Diät

Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH

Fallkontrollstudie

individualisierte Ernährungsberatung

Antazida sind eine Gruppe von Medikamenten zur symptomatischen Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen. Sie wirken, indem sie die Magensäure neutralisieren und somit vorübergehend die Symptome lindern. Die enthaltenen Wirkstoffe wie Aluminiumhydroxid, Magnesiumhydroxid oder Calciumcarbonat binden überschüssige Magensäure und erhöhen so den pH-Wert im Magen. Sie haben jedoch eine begrenzte Wirksamkeit und sollten nur kurzfristig angewendet werden [49, 51]. H 2-Rezeptorantagonisten wie Ranitidin, Famotidin oder Cimetidin blockieren die Histamin-H2-Rezeptoren in den parietalen Zellen des Magens und reduzieren so die Magensäuresekretion. Im Vergleich zu PPI ist ihre Wirkung weniger stark und von kürzerer Dauer [49]. Die Zulassung aller Ranitidinhaltigen Arzneimittel ruht bis Januar 2025 wegen des Vorhandenseins geringer Mengen einer Verunreinigung mit N-Nitrosodimethylamin (NDMA) [59]. Die Wahl der Therapieoption sollte auch die individuellen Präferenzen des Patienten

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berücksichtigen. Bei schwereren GERD oder peptischen Ulzera kann eine intensivere Säurehemmung durch Protonenpumpenhemmer notwendig sein, bei leichteren Symptomen können Antazida oder H2-Rezeptorantagonisten ausreichend sein. Alginsäure ist ein Copolymer und ein Polysaccharid, das aus Braunalgen gewonnen wird. Sie quillt in Wasser, ohne sich zu lösen. Alginate schwimmen auf dem sauren Mageninhalt und bilden eine Barriere. Allerdings ist der Effekt von Alginaten auf eine Refluxösophagitis unbekannt [49]. Auch bei NERD können sie vergleichbar wirksam zu PPI sein, Studien an Patienten mit NERD liegen aber nicht vor [49]. Die Leitlinie empfiehlt darüber hinaus, dass Patienten mit Refluxbeschwerden und solche mit gesicherter GERD über den Stellenwert von Allgemeinmaßnahmen im Therapiekonzept beraten werden sollen [49] (Tab. 5).

Patienten mit Refluxbeschwerden und mit gesicherter GERD sollten über den Stellenwert von Allgemeinmaßnahmen beraten werden.

QUELLEN Die aktuellen Leitlinien und Konsensusempfehlungen zu den Themen dieser Fortbildung sind : Roeb E et al. Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) April 2022 – AWMF-Registernummer: 021–025. Z Gastroenterol 2022; 60: 1346–1421. https://register.awmf. org/de/leitlinien/detail/021-025 Stefan N, Roden M. DDG Praxisempfehlungen: Diabetes und Fettleber. Diabetologie 2023; DOI: 10.1007/s11428023-01038-z European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016; 59: 1121–1140 Chalasani N et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of GastroenterologyGastroenterol 2012; 142: 1592-1609 Younossi ZM et al. AGA Clinical Practice Update on Lifestyle Modification Using Diet and Exercise to Achieve Weight Loss in the Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Expert Review. Gastroenterology 2021; 160: 912–918 Fischbach W et al. Aktualisierte S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs-

und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Juli 2022 – AWMFRegisternummer: 021 – 001. https://register.awmf.org/de/ leitlinien/detail/021-001 Malfertheiner P et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66: 6-30 Madisch A et al. S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). März 2023 – AWMFRegisternummer: 021 – 013. https://register.awmf.org/ de/leitlinien/detail/021-013 Katz PO et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308–328 Klug entscheiden in der Inneren Medizin. Sechs neue Empfehlungen. Dtsch Ärztebl 2023: 120: https://www.klug-entscheiden.com/fileadmin/user_upload/PDF/20230428_ KEE_6_neue_Empfehlungen_2023.pdf LL Multimedikation der DEGAM; Leitliniengruppe Hessen, DEGAM. 2021. Hausärztliche Leitlinie Multimedikation, AWMF-Registernummer 053-043, Langfassung, Version 2.00 vom 05. 05.2021. https://www.awmf.org/uploads/tx_ szleitlinien/053-043l_S3_Multimedikation_2021-08.pdf] Das komplette Literaturverzeichnis finden Sie unter: www.hausarzt.link/ptqz-gastroenterologie-literatur

Abkürzungen IMPRESSUM Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Hausärztinnenund Hausärzteverbandes e. V. Verlag: © mm medizin + medien Verlag GmbH, 2024 Geschäftsführung: Robert Bogner Corporate Publishing: Dr. Monika von Berg Autoren: Dr. Reinhard Merz Dr. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: Institut für hausärztliche Fortbildung (IHF) e. V. Für Angaben zu Dosierungen und Applikationsformen übernehmen Autoren und Verlag keine Gewähr.

ALD = alcoholic liver disease ALT = Alanin-Aminotransferase (früher: GPT) AST = Aspartat-Aminotransferase (früher: GOT) BMI = body mass index CagA = cytotoxin-associated gene A DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ERD = erosive reflux disease FLI = fatty liver index GGT= Gamma-Glutamyltransferase GERD = gastroesophageal reflux disease GOT = Glutamat-Oxalacetet-Transaminase GPT = Glutamat-Pyruvat-Transaminase Hb = Hämoglobin HCC = hepatozelluläres Karzinom ITT = intention to treat KHK = koronare Herzkrankheit LFS = liver fat score MALT = mucosa associated lymphoid tissue ME = mediterrane Ernährung MRI = magnetic resonance imaging MRS = Protonenmagnetresonanzspektroskopie NAFLD = nichtalkoholische Fettleber NASH = nichtalkoholische Steatohepatitis

NERD = non-erosive reflux disease PCR = Polymerasekettenreaktion PNPLA3 = adiponutrin or patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 PPI = Protonenpumpeninhibitor RCT = randomized controlled trial VacA = vacuolating cytotoxin A

Gender-Hinweis: Die Redaktion legt Wert darauf, dass sich sowohl Hausärztinnen als auch Hausärzte und Diverse durch die publizierten Inhalte (Text und Bild) angesprochen fühlen. Aus Gründen der Lesbarkeit wird in den Texten jedoch auf eine konsequente, gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers verzichtet. Dies stellt in keinster Weise eine Wertung dar.

QZ kompakt Q1/2024

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