QZ kompakt Q4 / 2023

QZ Q4 / 2023

DIGITALISIERUNG HZV ONLINE-EINSCHREIBUNG HZV VERSICHERTE MOTIVIEREN PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

ASTHMA UND COPD

SCHWERPUNK

T

LUNGE

INHALT 1

DIGITALISIERUNG HZV: Online-Einschreibung auf dem Vormarsch

1 2

HZV

5

FORTBILDUNG

Versicherte für die HZV motivieren? So klappt’s

PTQZ-Thema Asthma und COPD unter besonderer Berücksichtigung von Nachhaltigkeit und Klimaeinflüssen (DMP Asthma und COPD)

IHRE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE

• Individuelle Praxisschulungen • Infoveranstaltungen für Hausärztinnen und Hausärzte sowie MFA • Zahlreiche unterschiedliche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online und sofort Mitglied in Ihrem Hausärztinnen- und Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen: www.hausarztservice-online.de Für Ihre Praxis sowie Ihre Patientinnen und Patienten: Wir bieten Ihnen Info- und Werbematerialien wie z. B. Filme für Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways: www.hzv.de

Fotos: iStock.com/skynesher 2x, stock.adobe.com/SciePro (mitte)

5

HZV: Online-Einschreibung auf dem Vormarsch Die Teilnahme an HZV-Verträgen immer komfortabler zu gestalten, ist eines der Ziele der Vertragspartner. Jetzt gibt es Neuigkeiten hierzu für die HZV-Verträge mit den Ersatzkassen.

Ausdruck enthält einen TE-Code, der jetzt nur noch in die Patienten-Einschreibemaske der Software eingegeben werden muss. Die Unterschrift des Patienten wird durch Abhaken bestätigt. Die Übermittlung ans HÄVG Rechenzentrum erfolgt im Anschluss online. Dieses Verfahren ersetzt den „kleinen HZV-Beleg“.

Das spart Papier und Postwege.

Mehr Sicherheit

Schnellere Abläufe, weniger Papier Weitere Infos Für weitere Fragen zu den HZV-Verträgen steht Ihnen das HZV-Team unter 02203 / 5756-12 10 sowie der Kundenservice der HÄVG Rechenzentrum GmbH unter 02203 / 5756-11 11 gerne zur Verfügung.

1

Ist das neuste Update für die Vertragssoftware installiert, können Praxen damit starten, den Patienten-Teilnahmewunsch in Echtzeit zu übermitteln. Hierzu wird die Patienten-Teilnahmeerklärung mit der Software ausgedruckt. Das erfolgt automatisch in zweifacher Ausführung – ein Exemplar zur Archivierung für die Praxis, eines für die Versicherten. Beide Exemplare werden vom künftigen Betreuarzt und dem Patienten unterschrieben und mit einem Praxisstempel versehen – genauso wie beim Offline-Einschreibe­verfahren. Der

Lieber noch einfacher?

Wenn HZV-Teilnehmende im Arztportal registriert sind, ist der Prozess noch leichter.

Die Informationsbriefe werden dann nämlich direkt im digitalen Postfach im Arztportal bereitgestellt und die Informationen zum aktuellen Patiententeilnahmestatus können mithilfe eines Codes direkt in die Praxissoftware übertragen werden. Auch hier spart die Praxis Zeit!

Bianca Christine

QZ kompakt Q4/2023

Foto: stock.adobe.com/skynesher

Patientinnen und Patienten online einschreiben, das ist jetzt bundesweit in fast allen Verträgen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) möglich. Seit 1. Juli können nun teilnehmende Praxen ihre Patientinnen und Patienten auch in die Ersatzkassen-HZV-Verträge online einschreiben.

Außerdem können so Fehler bei der Bedruckung der HZV-Belege vermieden werden, die Patientendaten werden verschlüsselt und somit noch sicherer versendet. Eine Übermittlungsmeldung zeigt, dass die Daten im HÄVG Rechenzentrum angekommen sind und geprüft werden.

Zum Quartalswechsel erhalten HZV-Praxen dann pro HZV-Vertrag einen Informationsbrief zum Patiententeilnahmestatus. Hierin sind alle Personen aufgeführt mit der Information, ob und ab wann sie teilnehmen dürfen. Normalerweise kommt der Brief per Post und die Praxis muss die Teilnahme­ informationen händisch in die Software überführen, damit eine korrekte HZV-­Abrechnung erfolgen kann.

Versicherte für die HZV motivieren?

So klappt’s!

Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) ist für Hausarztpraxen eine bewährte Alternative zur Regelversorgung. Doch wie können Patientinnen und Patienten zur Einschreibung angesprochen werden? Neun Stellschrauben, um die HZV-Quote in der eigenen Praxis zu erhöhen.

Die Medizinische Fachangestellte (MFA) ist Vertriebsprojektleiterin im HZV-Team der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG), die als Serviceunternehmen die Hausärztinnenund Hausärzteverbände in der Umsetzung der HZV unterstützt.

In dieser Rolle begleitet Knieling unter anderem im sogenannten Onboarding-Prozess: Praxen, die sich für die HZV entscheiden, werden von der Einschreibung bis hin zur ersten Abrechnung begleitet. Auf Wunsch besucht Knieling Praxen und berät gezielt zur HZV – inklusive der Patienten­ansprache.

Gemeinsam mit hausärztlichen Kolleginnen und Kollegen verrät sie mögliche Stellschrauben, um mehr Versicherte für die HZV zu gewinnen. Praxen können diese einzeln oder kombiniert anwenden.

LINK-TIPP Informationen für Patientinnen und Patienten auf einen Blick: www.mein-hausarztprogramm.de

2

Das Wissen, dass die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) Vorteile – sowohl für die Praxis als auch für die Patientinnen und Patienten – bringt, hält in der Versorgungslandschaft immer stärker Einzug. So belegen auch die begleitenden wissenschaftlichen Evaluationen durch die Universitäten Heidelberg und Frankfurt den Vorteil in der Versorgung (Der Hausarzt 11/23), vor allem für Chroniker.

Doch wie können diese Vorteile auch Patientinnen und Patienten, die sich mit dem Thema HZV erstmals auseinandersetzen, näher gebracht werden – und das im dicht getakteten Praxisalltag?

Die HZV ist ein freiwilliges Angebot, für beide Seiten. Um Patienten auf dieses anzusprechen, können bereits einfache Stellschrauben helfen, weiß Sandra Knieling.

Bei einer Praxisberatung vor Ort habe sie kürzlich eine aus ihrer Sicht gute Möglichkeit gesehen, Patientinnen und Patienten auf die Vorteile der HZV aufmerksam zu machen, berichtet Knieling. Im Wartezimmer der besuchten Praxis hing ein Plakat. Dessen Tenor: „Liebe Patientinnen und Patienten, in der HZV können wir Ihnen die Gesundheitsuntersuchung öfter anbieten als gewohnt.“ Im bundesweit gültigen GWQ-Vertrag sei das sogar jährlich möglich, erinnert Knieling. Bei einigen Erkrankungen kämen zusätzliche Früherkennungsuntersuchungen hinzu.

Tipp: Vor allem in Bereichen mit Wartezeit – klassisch im Wartezimmer oder im Labor, aber auch am Empfang – bieten sich Hinweise auf zusätzliche Untersuchungsmöglichkeiten in der HZV an.

QZ kompakt 03/2023

Foto: stock.adobe.com/Jacob Ammentorp Lund

1. Zusätzliche Leistungen bewerben

„Es ist entscheidend, die Vorteile für die Patientinnen und Patienten zu benennen.“

Porträts: Jan Winkler, Hausärzteverband Baden-Württemberg 8oben), susanne-krauss.de (unten)

2. Positive Kommunikation nutzen „Entscheidend ist, die Vorteile für die Patientinnen und Patienten zu benennen“, sagt Dr. Manfred Eissler. Der Hausarzt aus Reutlingen (Baden-Württemberg) ist „HZV-Arzt der ersten Stunde“, heute sind rund 80 Prozent seiner Patienten eingeschrieben. Aus seiner Sicht wichtig: „Auch zu betonen, dass die Teilnahme am Hausarztprogramm kostenfrei ist.“ Der für Eissler entscheidende Vorteil der HZV ist, dass beide Seiten wissen, dass es eine definierte Hausarztpraxis gibt, die erste Anlaufstelle ist und wo die relevanten Befunde zusammenlaufen. Das vermittle er Patientinnen und Patienten in seiner Ansprache. Auch dass die Versorgungsvorteile der HZV wissenschaftlich belegt sind (Der Hausarzt 11/23), kann durchaus als Argument genutzt werden.

Auch nach der Einschreibung in die HZV sei die Nutzung „positiver Verstärker“ in der Kommunikation wichtig, erinnert Knieling. Ein Beispiel sei die Überweisung zum Facharzt, die manche Versicherte als lästig empfänden.

Empfohlenes Wording: „Sie erhalten auf Ihrer Überweisung einen Vermerk, dass Sie im Hausarztprogramm eingeschrieben sind. Damit wird sichergestellt, dass alle Behandlungsergebnisse in unserer Praxis gebündelt zusammenlaufen.“

3. Ansprachen einfach halten Die Patientenansprache sollte kurz und einfach sein: Zwei bis drei Sätze reichten oft aus, weiß Dr. Ulrich Opfermann. Der Facharzt für Innere Medizin leitet ein großes Medizinisches Facharztzentrum (MVZ) für Hausarztmedizin. Bei rund 2500 Scheinen im Quartal sind insgesamt 1900 Patienten in die HZV eingeschrieben. „Auch, dass das Hausarztprogramm uns Ärzten den Praxisalltag erleichtert, ist ein durchaus gutes Argument“, findet er. „Denn letztlich haben wir dadurch mehr Zeit für die Patientinnen und Patienten.“ Empfohlenes Wording: „Wir finden die Hausarztprogramme sehr sinnvoll. Sie erleichtern uns die Arbeit und unterstützen uns, Sie optimal zu betreuen.“ oder: „Wir haben dadurch weniger Bürokratie und mehr Zeit für den Patienten.“

QZ kompakt 03/2023

Dr. Manfred Eissler, Hausarzt in Reutlingen (Baden-Württemberg)

4. MFA oder Arzt? Beide!

Die MFA spielen in der Ansprache auf die HZV eine Schlüsselrolle. Das unterstreicht neben zahlreichen anderen Kolleginnen und Kollegen auch Dr. Petra Reis-Berkowicz, Hausärztin in Erlangen, Vorstandsmitglied des Bayerischen Hausärzteverbandes und Vorsitzende der KBVVertreterversammlung. Der Großteil ihrer Patienten werde direkt bei der Anmeldung von den MFA angesprochen und schrieben sich sofort ein, berichtet sie. Wer hier im ersten Schritt noch unsicher sei, werde von ihr angesprochen. Antworteten Patientinnen und Patienten auf ihre Frage, wer ihre Hausärztin sei, salopp „Na, Sie!“, nehme sie das zum Anlass, noch einmal auf die HZV hinzuweisen. „Wir möchten der feste Ansprechpartner und nicht beliebig austauschbar sein“, ist für sie ein geeignetes Wording.

Tipp: MFA haben oft mehr Zeit mit den Patientinnen und Patienten, beispielsweise beim Anlegen eines Kompressionsverbandes. Diese Zeit kann aktiv genutzt werden, um ins Gespräch über die HZV zu kommen oder gezielt offene Fragen zu klären. Darüber hinaus hat das Wort des Hausarztes bzw. der Hausärztin oft einen anderen Stellenwert, beobachtet auch Knieling. Ein „Mischkonzept“ sei daher eine gute Lösung.

5. Eigene „HZV-Zonen“ einrichten In der Hausarztpraxis, in der Knieling selbst 25 Jahre als MFA tätig war, war eine „Kurzwartezone“ in Form einzelner Stühle direkt vor den

„Die MFA am Empfang spielen in der Patientenansprache eine Schlüsselrolle.“ Dr. Petra Reis-Berkowicz, Hausärztin in Gefrees (Bayern)

3

Das HZV-Team gibt regelmäßig Hilfestellung zur Patientenansprache. Fragen zu Terminen und weiteren Themen rund um die HZV beantwortet das HZVTeam unter 02203 / 5756-12 10

6. Auf schriftliche Infos setzen Dr. Ulrich Opfermann, der gerade einen neuen Standort seines MVZ eröffnet hat, hat speziell für Neupatientinnen und Neupatienten ein einseitiges Schreiben formuliert, in dem er über die HZV informiert. Per QR-Code gelangen Interessierte auf die zentrale Internetseite, auf der gezielte Informationen für Patientinnen und Patienten zusammengestellt sind: www.mein-hausarztprogramm.de Darüber hinaus stellen die Landesverbände ihren Mitgliedern zahlreiche Praxismaterialien zur Verfügung, um die Aufklärung über die HZV zu unterstützen. Diese sind auf den Webseiten einiger Landesverbände und kostenfrei im HZV-Shop zu bestellen: www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-shop Tipp: Knieling empfiehlt, die schriftlichen Infos vor der persönlichen Ansprache auszuhändigen, damit sich Patientinnen und Patienten diese schon in Ruhe anschauen können. Findet das Gespräch zuerst statt und werden Infomaterialien und Einschreibeformular samt Kleingedrucktem mit nach Hause genommen, kann dies dazu führen, dass das Anliegen „verschleppt“ wird.

„Die Patientenansprache sollte kurz und einfach sein: Zwei bis drei Sätze reichen oftmals aus.“ Dr. Ulrich Opfermann, MVZ-Chef in Berlin

4

7. Chance bei Neupatienten nutzen Gerade die Aufnahme von Neupatientinnen und Neupatienten kann ein guter Gesprächsanlass sein, Versicherte auf die HZV anzusprechen.

Rückmeldungen aus Praxen gegenüber „Der Hausarzt“ belegen, dass diese Chance in der Regel genutzt wird. „Viele wissen, dass der Hausarzt vor Ort Gold wert ist“, beobachtet Hausärztin Reis-Berkowicz. Dies könne gerade beim Erstkontakt ausschlaggebendes Argument sein, sich unmittelbar in die HZV einschreiben zu lassen.

Empfohlenes Wording: Neupatientinnen und -patienten, die an der HZV teilnehmen möchten, kann direkt angeboten werden, dass das Praxis­ team die Einschreibung übernimmt und der Patient lediglich unterzeichnen muss: „Dürfen wir Sie ins Hausarztprogramm einschreiben? Damit können wir Sie optimal versorgen.“

8. Diagnostik für die Zukunft sichern Dass die Behandlungsergebnisse in der Hausarztpraxis zusammenlaufen, kann vor allem in der Zukunft von Bedeutung sein. Das weiß Knieling, für die Fremdbefunde aus der Jugend bei einer späteren Diagnostik relevant gewesen wären, aus eigener Erfahrung.

Tipp: Gerade gegenüber jüngeren Versicherten kann das Argument mit Blick auf die Zukunft ein entscheidendes sein.

9. Motivation im Team hochhalten Da das Team in der Patientenansprache entscheidend ist, ist es wichtig, sie transparent in den Prozess einzubinden, findet Opfermann.

Er lässt die aktuelle HZV-Quote von einer Mitarbeiterin regelmäßig für die Team-Sitzungen aufbereiten. Alle sechs bis acht Wochen hat das Team somit einen Überblick über die aktuelle Zahl. Im ersten Quartal 2023 seien etwa 326 Neupatienten aufgenommen worden, 220 davon in die HZV eingeschrieben. „Das so transparent und jederzeit auf Knopfdruck zu wissen, kann auch die Motivation im Team steigern.“ Jana Sauer

QZ kompakt 03/2023

Porträt: Opfermann

SERVICE

drei Sprechzimmern eingerichtet – für die HZVExpertin der optimale Platz, um den Kontakt der Versicherten mit der HZV zu platzieren. Denn: Im vollen Wartezimmer könnten Infomaterialien oft untergehen; zudem fühlten sich einige unwohl, wenn sie Formulare in Anwesenheit vieler anderer lesen oder gar unterzeichnen müssten. In der „Kurzwartezone“ herrschte mehr Ruhe, hier wurden gezielt Patientenflyer durch die MFA ausgehändigt. Kurz darauf kam es dann im Sprechzimmer zur eigentlichen Ansprache durch MFA oder Hausärztin/Hausarzt.

FORTBILDUNG Asthma und COPD

unter besonderer Berücksichtigung von Nachhaltigkeit und Klimaeinflüssen

(DMP Asthma und COPD) Für die beiden Lungenerkrankungen COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und Asthma existieren sowohl Nationale Versorgungs Leitlinien (NVL) als auch etablierte Disease Management-Programme (DMP). Neben den Schwerpunkten der dort beschriebenen Therapie beleuchtet diese Fortbildung auch den Einfluss von Klimawandel und Umwelt auf Häufigkeit und Schwere dieser Erkrankungen und gibt Hinweise zur klimagerechten Verordnung von Inhalatoren.

Foto: stock.adobe.com/SciePro

INHALT

QZ kompakt Q4/2023

• Asthma und COPD – Pathophysiologie und Typologie – Diagnose – Umwelteinflüsse – Besonderheiten in den DMPs • Nichtmedikamentöse Therapie – Tabakkonsum – Bewegung – Schutzimpfungen – Selbsthilfetechniken / Selbstmanagement – Ernährung bei höhergradiger COPD • Therapieprinzipien – Krankheitskontrolle als Ziel – Stufentherapie des Asthma bronchiale – Medikamentöse Therapie der COPD – Adhärenz • Praxis: Medikamentöse Therapie mit Inhalatoren – Dosieraerosole – Pulverinhalatoren – Vernebler – Auswahl eines Devices • Umweltaspekte bei der Verordnung • Quellen / Impressum AUTOREN

• Dr. Reinhard Merz (Interessenkonflikte: keine) • Dr. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine) 5

ZUSAMMENFASSUNG

Für Asthma und COPD stehen Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) sowie ein Disease Management Programm (DMP) zur Verfügung.

• Bei gleichzeitigem Verdacht auf Asthma und COPD sollte die Pharmakotherapie in erster Linie den Asthma-Leitlinien folgen.

• Für die Typisierung der COPD werden erlittene Exazerbationen und die Symptomatik herangezogen. Seit 2023 gilt das ABE-Schema.

• Spezifisches Unterscheidungsmerkmal für Asthma oder COPD ist die komplette Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung. Zu den obligatorischen Untersuchungen gehört das Differenzialblutbild, dessen Eosinophilie auf ein Asthma hinweist.

• Stark verschmutzte Luft kann bei Menschen mit Asthma oder COPD durch bronchiale Hyperreagibilität Exazerbationen auslösen.

• Der Klimawandel hat direkten und indirekten Einfluss auf Häufigkeit und Schwere des Asthmas. Neophyten erhöhen die Allergenexposition und die wärmere Witterung die Pollenproduktion.

• Den MFA fallen im Rahmen der DMP viele Aufgaben zu. Eine VERAH kann das DMP komplett durchführen, solange keine Therapieänderung notwendig ist.

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen sollten laut NVL integraler Bestandteil der Behandlung sein. Wichtigste Maßnahme ist der Verzicht auf das Rauchen.

6

• Therapieziel bei Asthma ist die Symptomkontrolle.

• Die NVL empfiehlt zum Erreichen der Asthmakontrolle ein 5-stufiges Therapieschema mit steigender Therapieintensität.

Die Therapie mit ICS soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein.

• Die Pharmakotherapie der COPD wird zur Linderung der Symptome, zur Reduktion von Exazerbationen sowie zur Verbesserung der Belastbarkeit des Patienten eingesetzt.

• Bei COPD kann die Eosinophilenzahl als Biomarker für das Ansprechen auf eine zusätzliche Behandlung mit ICS genutzt werden.

• Die regelmäßige Peak-Flow-Messung ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung eines Asthma bronchiale.

• Die Patientenschulung ist ein wichtiges Therapieelement. Jeder Patient mit Asthma oder COPD sollte Zugang zu einem DMP erhalten.

• Für die Wirkung eines inhalierten Medikamentes ist die pulmonal deponierte Dosis entscheidend. Fehler bei der Anwendung der Inhalatoren sind in der Praxis sehr häufig.

• Eine Umstellung von Dosieraerosolen auf Treibmittel-freie Pulverinhalatoren ist aus Gründen des Klimaschutzes sinnvoll, jedoch nur dann zu empfehlen, wenn sie vom Patienten akzeptiert wird und das Inhalationssystem korrekt angewendet werden kann.

QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

Asthma und COPD Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sind verschiedene Erkrankungen und unterscheiden sich in ihren Merkmalen (Tab. 1). Die Differenzialdiagnose ist daher essenziell. Für beide Indikationen stehen Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) zur Verfügung sowie ein Disease Management Programm (DMP).

Die COPD ist charakterisiert durch eine Kombination aus chronischem Husten, gesteigerter Sputumproduktion, Atemnot, Atemwegsobstruktion und eingeschränktem Gasaustausch. Sie entsteht aus einer komplexen Interaktion individueller Faktoren und Umweltfaktoren, aber vorwiegend durch Zigarettenrauchen. COPD ist zurzeit die vierthäufigste Todesursache weltweit.

Asthma bronchiale ist die weltweit häufigste chronische Erkrankung der Atemwege. Die Prävalenzdaten sind sehr unterschiedlich, in Deutschland kommt Asthma bei ca. 5 % der erwachsenen Bevölkerung vor. Asthma kann sich als heterogene Erkrankung in unterschiedlichen Erscheinungsformen manifestieren und geht fast immer mit einer Atemwegsentzündung und bronchialer Hyperreagibilität einher. Die Atemwegsobstruktion ist – im Gegensatz zur COPD –reversibel.

Lange wurde das Konzept der Asthma-COPD-

Überlappung (ACO) diskutiert. 2021 erfolgte die Kehrtwende. Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stellte fest: „Wir unterstützen nicht weiter das ACO-Konzept, sondern betonen, dass Asthma und COPD unterschiedliche Erkrankungen sind.

Bei gleichzeitigem Verdacht auf Asthma und COPD sollte die Pharmakotherapie in erster Linie den Asthma-Leitlinien folgen.“

Pathophysiologie und Typologie Pathophysiologisch kommt es bei der COPD zu einem Remodeling durch Entzündung mit luminalen Exsudaten, Wandverdickungen und letztlich Schrumpfung des gesamten Bronchiolus; die Alveolarsepten werden unwiderruflich zerstört, die Lufträume der Lunge werden erweitert. Die als „small airway disease“ bezeichneten Veränderungen sind die Hauptursache für die Überblähung bei einer COPD. Die Lungenüberblähung, also ein erhöhtes Residualvolumen, verringert die Inspirationskapazität und führt so zu erhöhter Dyspnoe bei körperlicher Belastung.

Laut GOLD-Report ist sie die Hauptursache für die Einschränkungen und die Ängste, die mit der Krankheit verbunden sind.

Dyspnoe ist ein subjektives Symptom, das nicht tatsächlich gemessen werden kann. Der

Die als „small airway disease“ bezeichneten Veränderungen der Atemwege sind die Hauptursache für die Überblähung bei einer COPD.

Tab. 1: UNTERSCHIEDE ASTHMA UND COPD. QUELLE: DMP-A-RL

Unterscheidungsmerkmale Erkrankungsbeginn Tabakrauchen Hauptbeschwerden: Luftnot, Husten, Auswurf Verlauf Allergie Atemwegsobstruktion bronchiale Hyperreagibilität eosinophile Zellen im Blut Glukokortikosteroide

QZ kompakt Q4/2023

Asthma bronchiale Anamnese / Symptome häufig in Kindheit und Jugend nicht ursächlich. Eventuell ­Verschlechterung durch Tabakrauch variierend, ggf. anfallsartig variabel, ggf. sporadisch auftretend häufig Diagnostik reversibel oder partiell reversibel meistens nachweisbar oft erhöht Therapie Ansprechen in der Regel nachweisbar

COPD im höheren Lebensalter häufigste Ursache der Erkrankung chronisch, insbesondere ­Belastungsdyspnoe in der Regel progredient kein Zusammenhang kontinuierlich vorhanden, allenfalls partiell reversibel selten nachweisbar meist nicht erhöht in der Dauertherapie meist kein Ansprechen 7

In der Leitlinien-Version 2023 werden die bisherigen Gruppen C und D zur Gruppe E zusammengefasst (ABE-Schema).

mMRC (Modified Medical Research Council) dient als Skala für die klinische Erhebung des Schweregrades einer Dyspnoe bei COPDPatienten.

• 0 Dyspnoe nur bei schweren Anstrengungen • 1 Dyspnoe bei schnellem Gehen oder bei leichten Anstiegen • 2 langsameres Gehen als Gleichaltrige aufgrund von Dyspnoe oder Stehenbleiben bei normalem Schritttempo • 3 Dyspnoe bei einer Gehstrecke von etwa 100 m • 4 Dyspnoe beim An- oder Ausziehen. Das Verlassen des Hauses ist nicht möglich Oft sind entsprechende Fragen auch in Erhebungsbögen zur respiratorischen Lebensqualität integriert wie beim CRQ (chronic respiratory questionnaire).

Häufig treten bei COPD-Patienten Exazerbationen auf – akute, über mindestens 2 Tage anhaltende Verschlechterung der respiratorischen Symptome mit der Notwendigkeit einer Intensivierung der Therapie. Für die Typisierung der COPD werden in der Vorgeschichte erlittene Exazerbationen und die Symptomatik herangezogen. Die aktuellen Leitlinien unterscheiden (je nach Symptomatik und Zahl der Hospitalisierungen) vier COPD-Gruppen: A, B, C und D (Abb. 1). In der Version 2023 werden die bisherigen Gruppen C und D zur Gruppe E zusammengefasst,

sodass wir es dann mit einem ABE-Schema zu tun haben.

Fragebögen wie CAT (COPD-Assessment-Test) bzw. MEP (Monitoring of Exacerbation Probability) erleichtern das gezielte Erfassen von Exa¬zerbationen im Versorgungsalltag - aktuell oder im zurückliegenden Intervall.

Dadurch soll es möglich sein, Oft-Exazerbierer zu identifizieren und sie der ihnen zustehenden spezifischen Behandlung zuzuführen. Die NVL hat ein eigenes Erhebungsinstrument entworfen (Tab. 2), das sich gut in den Versorgungsalltag implementieren lässt. Der Schweregrad einer Exazerbation kann auch auf Basis der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch den Patienten beurteilt werden (sog. „Health Care Utilization = HCU“): • Leichte Exazerbationen werden mit zusätzlichen Gaben von kurzwirksamen Bronchodilatatoren vom Patienten selbst behandelt.

• Mittelschwere Exazerbationen machen oft ärztliches Eingreifen erforderlich (systemisches Glukokortikosteroid und / oder Antibiotikum). Nach entsprechender Aufklärung ist aber auch eine Selbstbehandlung durch den Patienten in Form von stand-by-Medikation möglich.

• Schwere Exazerbationen bei stationärer Behandlung.

Abb. 1: COPD-TYPOLOGIE: SEIT 2023 WERDEN DIE FRÜHEREN GRUPPEN C UND D IN E ZUSAMMENGEFÜHRT. QUELLE S2K-LEITLINIE COPD / GOLD Diagnose­ bestätigung durch Spirometrie

Beurteilung der Atemfluss­ limitierung Spirometrie nach GOLD

FEV1 / FVC < 0,7 nach Bronchodilatator

Grad

FEV1-Soll

1

≥ 80 %

2

50–79 %

3

30–49 %

4

< 30 %

Vorgeschichte Exazerbationen

Beurteilung der ­Symptomatik und des Exazerbationsrisikos

≥ 2 oder ≥ 1 mit Hospitalisierung im letzten Jahr 0 bis 1 ohne ­Hospitalisierung im letzten Jahr

E

A

B

mMRC 0–1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Symptome

8

QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

Tab. 2: INTENSITÄT DER HAUPTSYMPTOME DER COPD. QUELLE: NVL

leicht Atemnot

Husten Norm: < 2 Hustenstöße / Stunde Auswurf

Beurteilung der Schwere (qualitativ)1 mittelgradig schwergradig

geringgradig unter ­Belastung: keine Pause nach ≥ 3 Stockwerken überwiegend nur ­morgens

nur morgens; keine Beschwerden am Tage oder in der Nacht

unter Belastung: Pause nach > 1 bis < 3 Stockwerken

in Ruhe; bei geringster Belastung: Pause nach ≤ 1 Stockwerk

mehrfach am Tage

ständig (am Tage), auch in der Nacht

mehrfach täglich

ständig verschleimt, Abhusten stark erschwert

1 Einordnung des Symptoms, das am schwersten ausgeprägt ist, auch wenn zwei andere Hauptsymptome minderschwer

abschneiden

Schon die erste schwere COPD-Exazerbation deutet auf eine schlechtere Prognose bei COPD-Patienten hin. In eine populationsbasierten Kohortenstudie mit mehr als 4.000 COPD-Patienten waren 1 Jahr nach der Entlassung 22 % der Patienten verstorben.

Auch bei der Pathophysiologie des Asthmas geht man von einer multifaktoriellen Genese aus, bei der endogene Faktoren (genetische Prädisposition, Körpergewicht, Geschlecht) genauso eine Rolle spielen wie exogene (u. a.

Allergene, Infektionen, inhalative Noxen) und psychosoziale Faktoren.

Auf zellulärer Ebene sind dabei inflammatorische Zellen des Blutes (in erster Linie eosinophile Granulozyten, aber u. a. auch dendritische Zellen, Th2-Lymphozyten, Mastzellen, basophile Granulozyten, Thrombozyten, Makrophagen, unspezifische Lymphozyten vom Typ 2 (abgekürzt ILC2) beteiligt. Auch strukturelle Lungenzellen sind beteiligt und alle beeinflussen sich durch Freisetzung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren gegenseitig. Auf Basis der Atemwegsentzündung kommt es zu einer bronchialen Hyperreagibilität und zur bronchialen Obstruktion.

Diagnose Die Diagnose des Asthmas stützt sich gemäß der NVL auf charakteristische Beschwerden und Symptome und den Nachweis einer variablen, häufig reversiblen Atemwegsobstruktion oder einer bronchialen Hyperreagibilität. Die Diagnostik beruht auf einer eingehenden Anamnese einschließlich Familien- und Berufsanamnese, charakterisQZ kompakt Q4/2023

tischen körperlichen Befunden sowie Lungenfunktionsprüfungen und Auslösefaktoren (Tages- und Jahreszeit, Zusammenhang mit körperlicher Belastung oder Atemwegsinfektionen, psychosoziale Faktoren).

Der Verdacht muss anhand objektiver Messungen gesichert werden. Die Spirometrie mit Darstellung der vollständigen FlussVolumen (FV)-Kurve soll laut NVL die Basis der Funktionsdiagnostik sein. Laut DMPAnforderungs-Richtlinie (DMP-A-RL) gilt eine relative Einsekundenkapazität (FEV1 / VK) von < 70 % bzw. geringer als der altersabhängige Lower Limit of Normal (LLN) als Indiz für eine Asthmaerkrankung, in der NVL wird ein Wert < 80 % genannt.

Da das Verfahren mitarbeitsabhängig ist, sollen ggf. zusätzlich weniger mitarbeitsabhängige Methoden herangezogen werden, etwa die Bodyplethysmografie mit Bestimmung von Atemwegswiderständen und Residualvolumen. Bei Patienten mit nachgewiesener Atemwegsobstruktion soll zur Bestätigung der Diagnose zunächst ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA) durchgeführt werden.

Die Differenzialdiagnostik ist mitunter eine Herausforderung. Außer der kompletten Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung existiert allerdings kein spezifisches Kennzeichen für ein Asthma oder eine COPD. Daher gehört zu den obligatorischen Untersuchungen das Differenzialblutbild, dessen Eosinophilie auf ein Asthma hinweisen kann.

Die NVL empfiehlt darüber hinaus bei

Außer der kompletten Reversibilität der obstruktiven Ventilationsstörung existiert kein spezifisches Kennzeichen für ein Asthma oder eine COPD.

9

Patienten mit Verdacht auf allergisches Asthma eine allergologische Stufendiagnostik (Allergieanamnese, Allergie-Hauttestung, Bestimmung von spezifischem und GesamtIgE, Provokationstestung, diagnostische Expositionskarenz).

Für die Diagnose einer COPD empfiehlt die NVL, bei der Spirometrie bevorzugt die altersabhängigen Referenzwerte der Global Lung Initiative (GLI) zu nutzen, um das Risiko von Über- und Unterdiagnosen zu reduzieren.

Umwelteinflüsse Der Klimawandel hat direkten und indirekten Einfluss auf Häufigkeit und Schwere des Asthmas.

Zudem erhöhen durch Luftverschmutzung bedingte Lungenkrankheiten das Risiko von Herz- und Gefäßkrankheiten sowie von Lungenkrebs. Wichtige Komponenten der Luftverschmutzung in Industrieländern sind: • Stickstoffdioxid • Ozon • feste oder flüssige Schwebstoffpartikel (Feinstaub) Feinstaub ist eine komplexe Mischung von Partikeln, die durch die Verbrennung fossiler Brennstoffe und Abrieb entstehen. Die Partikel wirken inflammatorisch. Kleine Partikel verursachen eine stärkere Entzündung pro Masse als größere Partikel. Ultrafeine Partikel werden allgemein als < 0,1 µm im Durchmesser definiert und mit Atemwegssymptomen in Verbindung gebracht. Die Menge an Schmutzstoffen in der Luft hängt stark vom Ort und den Umweltbedingungen ab. Der Index für Luftqualität (Air Quality Index) beurteilt die Luftverschmutzung zu

Patientenfragebogen zu Exazerbationen

Die folgenden 5 Fragen geben Auskunft zu zurückliegenden Ereignissen des Patienten: 1. Haben sich die Symptome Ihrer COPD-Erkrankung inzwischen deutlich verschlechtert?

2. Haben Sie zwischenzeitlich wegen einer akuten Verschlechterung Ihrer COPD außerplanmäßig einen Arzt benötigt?

3. Hatten Sie wegen Ihrer COPD seit dem letzten Besuch in der Praxis einen stationären Krankenhausaufenthalt?

4. Haben Sie Ihr inhalatives Medikament häufiger einsetzen oder Ihr Bedarfsmedikament öfter anwenden müssen?

5. Haben Sie zusätzliche Medikamente zum Einnehmen wegen Ihrer COPD benötigt (z. B. Antibiotika oder Kortison)?

10

einem bestimmten Zeitpunkt. Er kann Patienten helfen, Aktivitäten im Freien an Tagen mit hoher Luftverschmutzung zu planen.

Der Klimawandel hat direkten und indirekten Einfluss auf Häufigkeit und Schwere des Asthmas. Intensivere und häufigere Hitzewellen sowie eine abnehmende Luftqualität (z. B. durch Waldbrände) erhöhen die Gesamtmortalität bei vulnerablen Personen. Die Klimaerwärmung verändert die bestehenden Ökosysteme. Die Ausbreitung von Neophyten (z. B. Ambrosia) erhöht die Allergenexposition und die wärmere Witterung die Produktion von Pollen. Dazu tritt das Phänomen Gewitter-Asthma häufiger auf. Denn anders als normaler Regen, kann ein Gewitter die durch Pollen ausgelöste allergische Symptome verstärken. Es wird vermutet, dass Pollen, die durch Gewitter-Böen verstärkt aufgewirbelt werden, bersten und viele kleine, lungengängige Partikel frei setzen.

Besonderheiten in den DMPs Seit der Anpassung der DMP-Richtlinie 2019 können auch Kinder unter 5 Jahren im DMP Asthma behandelt werden. Neu eingeführt wurden damals auch die Hinweise auf den Einfluss bestimmter Begleiterkrankungen (z. B. Adipositas, GERD) auf den Krankheitsverlauf und auf die Therapieplanung sowie ein strukturiertes Medikamentenmanagement für Patientinnen und Patienten, die dauerhaft mindestens fünf Arzneimittel einnehmen müssen.

Den MFA fallen im Rahmen des DMP Asthma häufig mehrere Aufgaben zu, darunter: • Lungenfunktionstest • individueller Notfallplan • Anleitung zum korrekten Inhalieren Eine VERAH kann das DMP komplett durchführen, solange keine Therapieänderung notwendig ist. Die NVL bemängelt, dass zu wenig Patienten geschult und noch weniger mit einem schriftlichen Notfallplan versorgt werden. Eine geeignete Vorlage für einen solchen individuellen Notfallplan findet man u. a. bei der AOK: https://www.aok.de/pk/magazin/cms/ fileadmin/pk/pdf/asthma-notfallplan.pdf QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

Nichtmedikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Maßnahmen sollten laut NVL integraler Bestandteil der Behandlung sein. Die altersbedingte Abnahme der Lungenfunktion verläuft bei Rauchern beschleunigt (Abb. 2). Eine der wichtigsten Maßnahmen ist daher der Verzicht auf das Rauchen. Durch eine Kombination aus verhaltenstherapeutischen Maßnahmen und einer begleitenden Pharmakotherapie mit Nikotinersatzstoffen und / oder Vareniclin bzw. Bupropion können langzeitige Abstinenzraten von 25 % und mehr erreicht werden.

Patienten, die im DMP eingeschrieben sind, können Programme zur strukturierten Rauchentwöhnung angeboten werden. In der neuen, seit April 2023 gültigen Richtlinie steht dazu: „Da Tabakkarenz die wichtigste Maßnahme ist, um den Verlauf der COPD und deren Folgen zu verlangsamen, stehen Maßnahmen zur Tabakentwöhnung im Vordergrund der Therapie. Entsprechend wichtig ist es, jedem Raucher mit COPD Zugang zu einem strukturierten, evaluierten und publizierten Tabakentwöhnungsprogramm zu ermöglichen.“ Folgende Tabakentwöhnungsprogramme entsprechen den DMP-Anforderungen und sind bundesweit verbreitet: • Rauchfrei-Programm (IFT-Institut München) • Nichtraucher in 6 Wochen (Universitätsklinik Tübingen, Prof. Batra) • Mein Nichtraucherprogramm (BdP-Bundesverband der Pneumologen) COPD-Patienten sollten am Arbeitsplatz vor inhalativen Noxen geschützt werden.

Analog den Regelungen im DMP COPD wurden Regelungen für eine engmaschige Betreuung und Aufklärung über die negativen Folgen des Tabakkonsums auf Symptomatik und Verlauf des Asthmas ebenfalls ins DMP aufgenommen. Insbesondere sollen die Patientinnen und Patienten auch hier Zugang zu strukturierten, evaluierten und publizierten Tabakentwöhnungsprogrammen QZ kompakt Q4/2023

erhalten. Zudem sind Betreuungspersonen asthmakranker Kinder über die besonderen Risiken des Passivrauchens zu informieren.

Abb. 2: LUNGENFUNKTIONSVERÄNDERUNGEN BEI RAUCHVERZICHT IN DER LUNG HEALTH STUDY

82 80

FEV1 [% vom Soll]

Tabakkonsum

78 76 74

Ex-Raucher Raucher

72 0

Basis

1

2

3

4

5

Bewegung Auch die Steigerung der körperlichen Aktivität ist ein wichtiger Baustein, um die Exazerbationshäufigkeit zu senken. Die NVL COPD empfiehlt dazu konkret: • Alle Patienten sollen unabhängig vom Krankheitsstadium über die hohe Relevanz und den Nutzen von körperlicher Aktivität im Alltag und von körperlichem Training aufgeklärt und über deren positiven Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung informiert werden. Mögliche Barrieren sollen aktiv angesprochen und ggf. Lösungsansätze gesucht werden.

• Bei allen Patienten soll das Ausmaß der körperlichen Aktivität regelmäßig erfragt werden und sie sollen ggf. zu mehr körperlicher Aktivität motiviert und beraten werden.

• Patienten soll ein an die individuellen Voraussetzungen angepasstes, angeleitetes körperliches Training empfohlen werden.

• Patienten, die zu selbstständiger sportlicher Aktivität nicht in der Lage sind, sollte Rehabilitationssport (z. B. Lungensport) empfohlen und verordnet werden.

Patienten soll ein an die individuellen Voraussetzungen angepasstes, angeleitetes körperliches Training empfohlen werden.

11

• Patienten, welche ein körperliches

Training aktuell nicht außerhalb ihrer Wohnung wahrnehmen können, soll eine individuell angepasste, supervidierte und motivierende häusliche Trainingstherapie angeboten werden, mit der Zielsetzung der möglichst eigenständigen Weiterführung.

Schutzimpfungen

Die STIKO empfiehlt Schutzimpfungen gegen Infektionskrankheiten mit Atemwegsbeteiligung: Influenza, Pneumokokken, SARSCoV2

Auch Schutzimpfungen spielen eine wichtige Rolle. Die Influenza-Schutzimpfung sollte jährlich bei allen COPD-Patienten durchgeführt werden. Nach einer Metaanalyse konnte bei sechs der analysierten Studien mit COPD-Patienten eine signifikante Reduktion von Influenza-induzierten Exazerbationen in den ersten 3–4 Wochen nach der Impfung nachgewiesen werden. Die STIKO empfiehlt außerdem eine Indikationsimpfung gegen Pneumokokken bei allen Lungenerkrankungen, so auch der COPD. Eine SARS-CoV-2 Impfung ist ebenfalls zu empfehlen.

Selbsthilfetechniken / Selbstmanagement Besonderen Wert legen die Leitlinien auch auf das Erlernen von Selbsthilfetechniken bei Atemnot, z. B. atmungserleichternde Körperstellungen, dosierte Lippenbremse und ein nicht-vergrößertes Einatemvolumen. Das Selbstmanagement konnte durch Interventionen, die eine aktive Verhaltensänderung der Patienten anstreben, verbessert werden.

Da schon ein kurzer Kontakt mit einem Allergen einen Asthmaanfall auslösen kann, sollte ein Notfallplan den Patienten und ihren Angehörigen Hilfestellung für diese Situation geben. Das DMP Asthma sieht vor, dass der behandelnde Arzt den Notfallplan zusammen mit dem Patienten ausfüllt.

Dieser sollte ihn zusammen mit den Notfallmedikamenten immer mit sich führen.

Gutes Selbstmanagement ist wichtig und wird in Schulungen vertieft. Patienten müssen Anweisungen zur täglichen Asthmakontrolle sowie zur Erkennung und zum Umgang mit akuten Symptomen erhalten.

Bei den Verlaufskontrollen ist es wichtig, dass

12

der Selbstmanagementplan regelmäßig besprochen und gegebenenfalls angepasst wird. Ziel ist es, dass annähernd alle Teilnehmer (mindestens 90 %) einen schriftlichen Selbstmanagementplan haben. Zunehmend werden auch Smartphones oder Tablets zur Verbesserung des Selbstmanagements verwendet.

Bei vielen Patienten mit schwerem Asthma tragen psychosoziale oder sozioökonomische Kofaktoren zum Asthmaschweregrad bei.

Rehabilitationsmaßnahmen können bei der nachhaltigen Asthmastabilisierung und deutlichen Verringerung des Ressourcenverbrauchs – weniger Hospitalisierungen und weniger Fehltage in Schule und Beruf – unterstützen.

Ernährung bei hochgradiger COPD Übergewicht und Untergewicht beeinflussen Symptomatik und Prognose von Patienten mit COPD. Ca. ein Drittel der Patientinnen und Patienten mit COPD hat eine Osteoporose. Auch bei normalgewichtigen Patienten kann die fettfreie Masse erniedrigt sein.

Die Unterernährung wird bei Patienten mit schwerer COPD häufig angetroffen und kann die Prognose, unabhängig vom Ausmaß der Obstruktion, beeinträchtigen. Das Untergewicht korreliert bei COPD-Patienten mit Muskelschwäche, eingeschränkter Belastbarkeit und verminderter Lebensqualität.

Günstig, um Muskelmasse aufzubauen, ist die Kombination von Getreide mit leicht verdaulichen Milchprodukten. Die Deutsche Atemwegsliga empfiehlt bei Appetitmangel / Untergewicht: • hochkalorische Mahlzeiten, eventuell Zusatznahrung • Anreichern der Speisen mit Butter / Margarine / Sahne, Öl, Nüssen • häufige, kleine Mahlzeiten / Snacks, (6–8) über den Tag verteilen • Lieblingsspeisen / -snacks immer griffbereit haben In einer großen prospektiven Untersuchung konnten bei der Mehrzahl untergewichtiger Patienten mittels einer hochkalorischen Zusatznahrung innerhalb von 8 Wochen eine QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

Gewichtszunahme und auch eine Besserung der Prognose erreicht werden. Insgesamt ist die Studienlage zur Ernährungstherapie bei COPD jedoch dünn. Bei übergewichtigen Patienten führt eine Gewichtsreduktion zu

einer Abnahme des Energiebedarfs bei körperlicher Belastung und damit zu einer leichteren Bewältigung der im Alltag anfallenden körperlichen Aktivitäten.

Therapieprinzipien Krankheitskontrolle als Ziel Statt der früheren Einteilung des Asthmas nach Schweregraden ist die Asthmakontrolle als Grundlage für die Therapie besser geeignet. Das Konzept der Asthmakontrolle umfasst die Beeinträchtigung der Patienten, die Symptomkontrolle sowie die Risikoabschätzung (Tab. 3). Dafür wurden die 3 Grade der Asthmakontrolle eingeführt: • gut kontrolliert • teilweise kontrolliert • unkontrolliert In der Praxis kommen der Asthmakontrolltest (ACT) oder der Asthmakontrollfragebogen (ACQ) zum Einsatz. Gemäß Leitlinie sollte diese Überprüfung nach 4 und 12 Monaten stattfinden, danach mindestens einmal in 12 Monaten. Da die Untersuchungen im DMP in kürzeren Intervallen stattfinden sollen, gibt die DMP-A-RL hier die Frequenz vor.

Die NVL betont die Wichtigkeit einer gemeinsamen Therapieentscheidung im

Sinne eines Shared-Decision-Making beim Festlegen der Therapieziele in Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten. Zu den Zielen zählen u. a.: • Vermeidung von akuten und chronischen Krankheitserscheinungen sowie von krankheitsbedingten Beeinträchtigungen (physisch, psychisch, kognitiv, sozial) • Vermeidung von Komplikationen und Folgeschäden • Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität • Vermeiden von unerwünschten Wirkungen der Therapie • Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität • Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der sozialen Teilhabe • Reduktion der asthmabedingten Letalität

Das Konzept der Asthmakontrolle umfasst die Beeinträchtigung der Patienten, die Symptomkontrolle sowie die Risikoabschätzung.

Tab. 3: GRADE DER ASTHMAKONTROLLE BEI ERWACHSENEN

Grad der Asthmakontrolle

gut ­kontrolliert

teilweise ­kontrolliert

unkontrolliert

Symptom­ kontrolle

Hatte der Patient in den letzten kein Kriterium 1–2 Kriterien 3–4 Kriterien 4 Wochen: erfüllt erfüllt erfüllt • häufiger als 2 x in der Woche tagsüber Symptome • nächtliches Erwachen durch Asthma • Gebrauch von Bedarfsmedikation für Symptome häufiger als 2 x pro Woche • Aktivitätseinschränkung durch Asthma Beurteilung des Erhebung von: Risikos für eine • Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion) zukünftige Ver­ • Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine / ≥ 1 x im Jahr / in der aktuellen Woche) schlechterung des Asthmas QZ kompakt Q4/2023

13

Stufentherapie bei Asthma

Die Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein.

Die NVL empfiehlt zum Erreichen der Asthmakontrolle ein 5-stufiges Therapieschema mit steigender Therapieintensität (Abb. 3). Zum Einsatz kommen vorrangig: • inhalative Kortikosteroide (ICS) • Beta-2-Sympathomimetika: SABA (kurzwirksam) und LABA (langwirksam) • Anticholinergika: LAMA (langwirksam) Die Therapie mit ICS soll bei Erwachsenen die Basis der Langzeittherapie sein. Ein geringer Bedarf an kurzwirkenden Beta2-Sympathomimetika (SABA) ist ein wichtiges Ziel und ein Kriterium für den Erfolg der Therapie. Außerdem soll keine Monotherapie mit einem inhalativen langwirkenden Beta-2- Sympathomimetikum (LABA) oder einem inhalativen langwirkenden Anticholinergikum (LAMA) durchgeführt werden.

Die wesentliche Wirkung der Anticholinergika erfolgt über die Blockade der Effekte von Acetylcholin an muskarinergen Rezep-

toren. In den Atemwegen führt das zu einer Entspannung der glatten Muskulatur und in der Folge zu einer Erweiterung der Bronchien. Auch die Schleimproduktion wird durch Anticholinergika vermindert. Die Wirkdauer beträgt für LAMA ≥ 12 Stunden bzw. ≥ 24 Stunden.

Beta-2-Sympathomimetika wirken durch die Relaxation der glatten Bronchialmuskulatur via Stimulation von Beta-2-Rezeptoren. Zu den SABA (Wirkdauer 4–6 Stunden) gehören Fenoterol, Salbutamol und Terbutalin, zu den LABA (Wirkdauer 12–24 Stunden) Formoterol, Indacaterol, Salmeterol, Olodaterol und Bambuterol. Abhängig vom Exazerbationsrisiko können zusätzlich orale Kortikosteroide (OCS) verordnet werden.

Falls keine Asthmakontrolle mit der Therapie erzielt wird, sollen zunächst verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, bevor die Therapie intensiviert wird: • Überprüfung der Inhalationstechnik (Vorführung durch den Patienten) • Überprüfung des Schulungsbedarfs

Abb. 3: STUFENTHERAPIE BEI ASTHMA BRONCHIALE Stufe 5 Stufe 4 Stufe 3 Stufe 2 Stufe 1 Bedarfstherapie: Fixkombination aus ICS niedrigdosiert + Formoterol oder SABA

Langzeittherapie mit ICS niedrigdosiert + Bedarfstherapie mit SABA oder ausschließlich Bedarfs­therapie mit ­Fixkombination aus ICS niedrigdosiert + ­Formoterol

langzeittherapie: ICS niedrigdosiert + LABA (bevorzugt) oder ICS mitteldosiert

Alternative in b­ egründeten Fällen: Langzeittherapie mit LTRA + Bedarfstherapie mit SABA

Vorstellung bei einem in der Behandlung von schwerem Asthma ­erfahrenen ­Pneumologen und Anti-IGE- oder Anti-IL-5-(R)- oder Anti-IL-4-R-Antikörper

Alternativen zur Langzeittherapie in begründeten Fällen: ICS niedrigdosiert + LAMA oder ICS niedrigdosiert + LTRA

Alternative in b­ egründeten Fällen: Langzeittherapie mit ICS niedrigdosiert + Bedarfstherapie mit SABA

Langzeittherapie: ICS mittel- bis ­hochdosiert + LABA (bevorzugt) oder ICS mittel- bis ­hochdosiert + LABA + LAMA

Langzeittherapie: ICS in Höchstdosis + LABA + LAMA

ICS mittel- bis hoch­ dosiert + LABA + LTRA oder ICS mittel- bis hoch­ dosiert + LAMA

OCS (zusätzlich oder alternativ)

zusätzlich Bedarfstherapie SABA oder Fixkombination aus ICS + Formoterol, wenn diese auch die Langzeittherapie darstellt

Asthmaschulung, Allergie- / Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)

14

QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

• Kontrolle der Therapieadhärenz • Allergie- und Umweltkontrolle • Beachtung von Komorbiditäten • Beachtung aggravierender Faktoren • Überprüfung der Diagnose Asthma Bei unkontrolliertem Asthma soll eine Intensivierung der Therapie den Stufenschemata folgend empfohlen, bei teilweise kontrolliertem Asthma erwogen werden.

Nach einer Intensivierung der Langzeittherapie gemäß Stufenschema soll die Asthmakontrolle innerhalb von 3 Monaten überprüft werden.

Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines teilweise kontrollierten Asthmas sollte die Therapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden. Bei bisher unbehandelten Patienten mit Kriterien eines unkontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie mindestens auf Stufe 3 begonnen werden.

Bei erwachsenen Patienten soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament (SABA oder Fixkombination aus ICS und Formoterol) eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Bei Kindern und Jugendlichen soll in jeder Therapiestufe ein Bedarfsmedikament eingesetzt werden, um akut auftretende Symptome zu behandeln. Anstelle der gebräuchlichen Bedarfstherapie mit einem SABA, ergibt sich für Jugendliche ab 12 Jahren unter speziellen Voraussetzungen auch die Möglichkeit der Anwendung einer Fixkombination aus ICS und Formoterol.

Nach einer Therapieintensivierung empfiehlt die NVL Verlaufskontrollen binnen 3 Monaten, in der Praxis hat es sich bewährt, eine vorzeitige Konsultation bei Wirkungslosigkeit zu empfehlen. Umgekehrt soll die Möglichkeit einer Therapiereduktion zur Vermeidung einer Übertherapie frühestens nach 3 Monaten stabiler Asthmakontrolle überprüft werden. Bei Patienten mit saisonalem Asthma orientiert sich die Therapie an der saisonalen Pollenexposition.

Bei jeder Verlaufskontrolle sollen folgende Parameter erhoben werden:

QZ kompakt Q4/2023

Peak-Flow-Messung zu Hause

Die regelmäßige Peak-Flow-Messung ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung beim Asthma bronchiale. Zwar ist die Aussagekraft geringer als bei der Lungenfunktions-Untersuchung (Lufu) in der Praxis, dafür ist die Untersuchung für die Patienten praktisch zu Hause durchführbar. Sie sollten einmal täglich messen und die Werte notieren. Entscheidend für die Beurteilung ist der relative Peak-Flow-Wert, also das Verhältnis zu den individuellen Bestwerten, die Sie zu Beginn gemeinsam mit dem Patienten bestimmen. Dazu sind mehrere Probemessungen in einem anfallsfreien Intervall notwendig.

Ein „guter“ Peak-Flow-Wert kommt dem persönlichen Bestwert möglichst nahe (> 80 %). Bei Werten unter 80 % ist die Lungenfunktion schlechter als üblich. Mögliche Ursachen können schlechte Adhärenz oder Atemwegsinfektionen sein, womöglich muss auch die Medikation überprüft werden. Bei Peak-Flow-Werten unter 60 % sollten die Patienten in der Praxis vorstellig werden. Schwankende Peak-Flow-Werte sind ein Indikator für nicht suffiziente Einstellung. Hier ist auch eine Ursachenabklärung notwendig.

• Asthmasymptome tagsüber • Asthmasymptome bei körperlicher

Belastung • nächtliches Erwachen aufgrund von

Symptomen • Häufigkeit des Einsatzes von Bedarfsme-

dikation • Einschränkungen der Aktivitäten des Alltags • Therapieadhärenz: Wie häufig gelang Ihnen die tägliche Einnahme pro Woche?

• Inhalationstechnik • Häufigkeit des Auftretens und Auslöser von Exazerbationen • Wirksamkeit und Verträglichkeit der medikamentösen Therapie Bei einem kleinen Teil der Patienten mit Asthma kann trotz intensiver Therapie keine vollständige Asthmakontrolle erreicht werden. Bei Erwachsenen liegt ein schweres Asthma nach NVL vor, wenn unter ICSTherapie in Höchstdosis und mindestens einem zusätzlichen Langzeitmedikament oder oralen Kortikosteroiden > 6 Monate / Jahr mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft bzw. bei Reduktion der Therapie zutreffen würde: • Atemwegsobstruktion: FEV1 < 80 % des Sollwertes (FEV1 / FVC < LLN)

Bei Patienten mit saisonalem Asthma orientiert sich die Therapie an der jeweiligen Pollenexposition.

15

• häufige Exazerbationen: ≥ 2 kortikoste-

roidpflichtige Exazerbationen in den letzten 12 Monaten • schwere Exazerbationen: ≥ 1 Exazerbation mit stationärer Behandlung oder Beatmung in den letzten 12 Monaten • teilweise kontrolliertes oder unkontrolliertes Asthma Zu den Basismaßnahmen bei schwerem Asthma gehören: • Elimination persistierender Trigger. Dabei müssen häufig Widerstände emotionaler (Haustier) oder existenzieller Art (Berufsunfähigkeit) überwunden werden.

• Behandlung typischer Komorbiditäten (z. B. Adipositas, chronische Rhinosinusitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Depression) • Optimierung der inhalativen Therapie

Regressgefahr bei Arzneimitteln zur Langzeitbehandlung von Asthma bronchiale und chronischer COPD: Verordnung wirtschaftlicher Mengen und in dem Zulassungsgebiet, Ausschöpfung von Vortherapien bei Verordnung über monoklonale Antikörper

Medikamentöse Therapie der COPD Die Pharmakotherapie der COPD wird zur Linderung der Symptome, zur Reduktion von Exazerbationen sowie zur Verbesserung der Belastbarkeit des Patienten eingesetzt.

Allerdings konnte bislang mit keinem der vorhandenen Therapieoptionen ein eindeutiger positiver Effekt auf den Verlust an Lungenfunktion nachgewiesen werden,

Off-label Verordnungen wegen fehlender Diagnose

daher steht die Reduktion eines evtl. noch vorhandenen – auch gelegentlichen – Nikotinkonsums ganz oben.

Die seit April 2023 gültige neue Form der DMP-A-RL schreibt wörtlich: „Da die Erkrankungen Asthma bronchiale und COPD gemeinsame Eigenschaften und klinische Merkmale aufweisen können, ist dies bei der Diagnostik, der Therapieplanung inklusive Medikamentenwahl und der klinischen Verlaufsevaluation zu berücksichtigen. Insbesondere soll vor Aufnahme einer Dauertherapie geklärt werden, ob zusätzlich Charakteristika eines Asthma bronchiale vorliegen, die einer Asthma-spezifischen Therapie bedürfen.“ Eingesetzt werden bei der COPD-Therapie Anticholinergika, Beta-2-Sympathomimetika und ICS. Die Empfehlungen richten sich nach der ABCD-(bzw. ABE-)Einteilung. Für die Langzeitbehandlung gibt es in der NVL COPD zwei Pfade, und zwar abhängig davon, ob die Betroffenen vorrangig starke Beschwerden haben oder häufig plötzliche Verschlechterungen erleben. Grundlage der Behandlung sind LAMA und LABA. Nur wenn Betroffene trotz einer Kombinationsbehandlung (LAMA / LABA) weiterhin akute Verschlechterungen erleben, kommen ICS

Abb. 4: ALGORITHMUS ZUR THERAPIEESKALATION UND -DEESKALATION BEI COPD. QUELLE NVL Medikamentöse Maßnahmen

Aufgetretene Exazerbationen vorrangig

Symptomatik vorrangig leichte – mittelgradige ­Symptomatik

mittelgradige – schwergradige ­Symptomatik

• keine Therapie

LAMA oder LABA oder LAMA + LABA

oder

• SAMA oder SABA

bei Bedarf oder

• LAMA oder LABA

Therapienaiv?

ja • LAMA

oder

• LAMA + LABA

• LAMA + LABA

Eskalationsstufen Vorbehandelt mit:

Eskalation auf:

• LAMA

• LAMA + LABA

• LAMA + LABA

• LAMA + LABA

oder

• LABA + ICS

16

nein

+ ICS

ggf. Roflumilast (als Add On zu LAMA + LABA oder LAMA + LABA + ICS) QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

infrage (Abb. 4). Die Daten zu Roflumilast als Add-on direkt zu einer LAMA / LABA-Therapie lassen nach Einschätzung der NVL COPD keine definitive Aussage zu. Die GOLD-Empfehlungen raten dazu, bei COPD die Zahl der eosinophilen Granulozyten im peripheren Blut zu bestimmen. So geben Studien Anlass zu der Annahme, dass die Eosinophilenzahl als Biomarker für das Ansprechen auf eine zusätzliche Behandlung mit ICS genutzt werden kann. Konkret wird eine Indikation für die Therapie mit ICS zusätzlich zur Bronchodilatation bei einer Eosinophilenzahl über 300 Zellen/µl gesehen, ab 100 Zellen/µl kann sie in Betracht gezogen werden. Bei vorbehandelten Patienten, die unter LABA / LAMA weiterhin exazerbieren, empfiehlt GOLD die Eskalation zu einer Triple-Therapie (LABA / LAMA / ICS) ab einer Eosinophilenzahl von 100 (Abb. 5).

ICS sollten bei Patienten mit bekannter chronisch bakterieller Besiedlung der Atemwege zurückhaltend eingesetzt werden.

Patienten mit potenziell erhöhtem Pneumonierisiko, bei denen eine eindeutige Indikation für ein ICS gegeben ist, sollten vorsichtshalber nicht mit Fluticason, sondern einem anderen Kortikosteroid (z. B. Budesonid, Beclometason) behandelt werden.

Medikation und Maßnahmen müssen kontinuierlich evaluiert und u. a. gemäß Peak Flow angepasst werden. Bei Wohlbefinden und stabilem Peak Flow und körperlicher Aktivität sollten wiederholt vorsichtige Ausschleichversuche erfolgen, z.B. alle 3 Wochen die Morgendosis verringern und schließlich weglassen. Bleibt der Allgemeinzustand gleich, kann die Medikation vorsichtig weiter reduziert werden, bei Verschlechterung wird sofort wieder die letzte Dosis angewendet und ein weiterer Versuch gestartet, wenn die Patienten sich damit vollständig sicher fühlen.

Adhärenz Die Patientenschulung ist ein wichtiges Therapieelement. Jeder Patient mit Asthma oder COPD sollte Zugang zu einem DMP erhalten und ärztlicherseits regelmäßig zur Teilnahme an den dort vorgesehenen QZ kompakt Q4/2023

Abb. 5: BEDEUTUNG DER BLUT-EOSINOPHILEN ALS BIOMARKER BEI DER ANWENDUNG ICS-HALTIGER THERAPIEN. Starke Empfehlung

In Betracht ziehen

Kein Einsatz

Anamnese exazerbationsbedingter Krankenhauseinweisungen ≥ 2 moderate ­Exazerbationen pro Jahr Blut-Eosinophile > 300 Zellen / µL historische Asthma-­ Anamnese oder Asthma als Komorbidität

1 moderate Exazerbation pro Jahr Blut-Eosinophile 100–300 Zellen / µL

Episoden rezidivierender Pneumonien Blut-Eosinophile < 100 Zellen / µL Anamnese ­myko­bakterieller ­Infektionen

> 300 Zellen / µL: starke Empfehlung für eine ICS-Therapie

100–300 Zellen / µL: ICS-haltige Therapie sollte erwogen werden

< 100 Zellen / µL: kein Einsatz einer ICS-haltigen Therapie

Besondere Maßnahmen bei Multimedikation

Bei Patienten mit fünf oder mehr Arzneimitteln sind Maßnahmen eines strukturierten Medikamentenmanagements erforderlich: • Mindestens 1 x jährlich sämtliche vom Patienten tatsächlich eingenom-

menen Arzneimittel (inkl. Selbstmedikation) erfassen und mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen berücksichtigen.

• Bei Bedarf Therapieänderungen oder Dosisanpassungen veranlassen,

ggf. nach Rücksprache mit den weiteren Behandlern.

• Bei Bedarf Priorisierung gemeinsam mit dem Patienten unter Berück-

sichtigung der individuellen Therapieziele.

• Bei Verordnung von renal eliminierten Arzneimitteln Überwachung der

glomerulären Filtrationsrate und bei festgestellter Einschränkung der Nierenfunktion Dosierung anpassen.

Auf SABA-Abusus achten

Bei der Behandlung von Asthmapatienten sollten Sie als Hausarzt darauf achten, wie viele Inhalatoren mit einem kurz wirksamen Beta-2-Mimetikum (SABA) der Patient verbraucht (Verbrauch sollte ≤ 2 Inhalatoren / Jahr sein). Daten aus Skandinavien deuten darauf hin, dass bei ca. 30 % der Patienten ein SABA-Abusus vorliegt. Dadurch steigen sowohl das Risiko für Exazerbationen als auch die Mortalität signifikant an. In solchen Fällen muss über eine Optimierung der Therapie nachgedacht werden.

Schulungen motiviert werden. Für Patienten mit leichter bis mittelschwerer COPD konnte mit einem ambulanten strukturierten Schulungsprogramm im Vergleich zur Kontrollgruppe die Inhalationstechnik verbessert, die Selbstkontrolle der Erkrankung gesteigert, die Zahl akuter Exazerbationen reduziert und die Kosten vermindert werden – bei besserer Lebensqualität.

17

Praxis: Medikamentöse Therapie mit Inhalatoren

Für die Wirkung eines inhalierten Medikamentes ist allein die pulmonal deponierte Dosis entscheidend.

Die medikamentöse Therapie von Asthma und COPD über inhalierbare Medikamente hat den großen Vorteil, dass die Wirkstoffe direkt in die Atemwege gelangen. Die Vorteile gegenüber anderen Darreichungsformen sind – unter der Voraussetzung einer korrekten Inhalation: • Die Wirkung tritt schneller ein.

• Geringere Wirkstoffmengen sind erforderlich, um dieselbe Wirkung zu erzielen.

• Weniger systemische Nebenwirkungen sind zu erwarten.

Für die Wirkung eines inhalierten Medikamentes ist allein die pulmonal deponierte Dosis entscheidend. Vor einer Therapieeskalation empfiehlt die NVL die Überprüfung möglicher Ursachen, die zu einem unzureichenden Ansprechen der aktuellen Therapie führen könnten. Insbesondere gilt es, die Inhalationstechnik zu kontrollieren. Fehler bei der Anwendung der Inhalatoren sind in der Praxis sehr häufig.

Für den klinischen Erfolg ist das korrekte Inhalationsmanöver und schlussendlich die bronchial deponierte Dosis entscheidend.

Sie wird bestimmt von der individuellen Anatomie der Glottisregion, dem mittleren aerodynamischen Massendurchmesser der Teilchen und der Inspirationsgeschwindigkeit. Die wesentlichen Unterschiede zwischen treibgasgetriebenen Inhalatoren, Pulverinhalatoren und Verneblern betreffen aerosolphysikalische Aspekte. Allerdings gilt es auch, die manuellen und mentalen

Fähigkeiten der Patienten zu berücksichtigen (Tab. 4). Der Auswahl eines Inhalationssystems, mit dem die Patienten gut umgehen können, kommt daher besondere Bedeutung zu. Sorgfältige initiale Einweisungen und wiederholte Schulungen sind für eine erfolgreiche Therapie unabdingbar. Gegebenenfalls muss das Inhalationssystem auch gewechselt werden. Vor jeder Therapieeskalation sollen die Inhalationstechnik und die Adhärenz überprüft werden.

Treibgasgetriebene Inhalatoren (Dosieraerosole) Treibgasgetriebene Inhalatoren sind die am häufigsten verschriebenen Inhalationsgeräte. Sie geben mit jedem Hub eine feste Medikamentendosis ab. Sie sind klein, damit einfach zu transportieren, und präzise in der Dosierung. Sie erfordern aber eine hohe Koordination zwischen Auslösen und Einatmen. Die Dosis, welche die Lunge erreicht, wird nur auf 10–20 % der abgegebenen Dosis geschätzt. In der Praxis kann es schwierig sein, festzustellen, ob ein Patient dabei koordiniert einatmet oder nicht.

Pulverinhalatoren Bei Pulverinhalatoren wird das „Aerosol“ durch den Inspirationsfluss des Patienten erzeugt. Der maximale Luftstrom (peak inspiratory flow, PIF) des Patienten muss mindestens 60 L / min. betragen, um ein lungengängiges Partikelspektrum zu

Tab. 4: VERGLEICH DOSIERAEROSOL / PULVERINHALATOR

Atem

Atemmuster Spacer Dosiszähler Klimaschaden durch Treibmittel 18

Dosieraerosol (DA)

Pulverinhalator (DPI)

Atemmanöver muss auf den ­Sprühstoß abgestimmt werden (entfällt bei ­atemzuggesteuerten Geräten) langsamer und tiefer Atemzug möglich manchmal sehr hoch

Applikation wird durch den Atemzug ­ausgelöst (automatische Abstimmung mit der Atmung) kräftiges Einatmen nicht möglich fast immer gering

QZ kompakt Q4/2023

PTQZ

Tab. 5: DOSIERUNG INHALATIVER STEROIDE

Wirkstoff (ICS); Dosis pro Tag in Mikrogramm

niedrige Dosis

mittlere Dosis

hohe Dosis

Höchstdosis

Beclometasondipropionat (BDP) Standardpartikelgröße Beclomatasondipropionat (BDP) feine Partikelgröße Budesonid Ciclesonid Fluticasonfuroat Fluticasonpropionat Mometasonfuroat

200–500

> 500–1000

> 1000

≥ 2000

100–200

> 200–400

> 400

≥ 1000

200–400 80 100 100–250 200

> 400–800 160 100 > 250–500 400

> 800 ≥ 320 200 > 500 > 400

≥ 1600 ≥ 320 200 ≥ 1000 ≥ 800

erzeugen, was für Patienten mit schwerer Atemwegserkrankung problematisch sein kann. Die Messung des PIF ist hilfreich, um beurteilen zu können, ob ein Patient ein optimales Inhalationsmanöver mit einem DPI durchführen kann oder nicht.

Vernebler Via Vernebler können mehrere Substanzen in einer Lösung vermischt und vernebelt werden. Vernebler erlauben eine Anwendung unter Normalatmung, die Anforderungen an die Koordination sind gering. Durch die geringe Wirkstoffkonzentration ist eine längere Inhalationszeit notwendig.

Auswahl eines Devices Die Wirkung inhalativer Therapien hängt von der deponierten Dosis sowie ihrer Verteilung in der Lunge ab. Individuelle Unterschiede machen es erforderlich, nicht nur die Medikation, sondern auch das Device möglichst genau auf die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten abzustimmen. Ein erster Ansatz besteht darin, zu prüfen, welches der drei Geräte für die Verwendung durch den Patienten geeignet ist. Dafür sind drei Fragen zu beantworten: • Hat der Patient eine ausreichende kognitive Funktion, um Anweisungen zu befolgen (Aus- / Einatmungsritual, Atemanhaltezeit)?

• Verfügt der Patient über die manuelle Geschicklichkeit, um den Inhalator korrekt zu verwenden (Komorbiditäten beachten: Arthritis, Muskelschwäche. neuromuskuläre Erkrankungen)?

QZ kompakt Q4/2023

• Hat der Patient eine ausreichende

Inhalationskraft, um einen Pulverinhalator zu verwenden?

Fällt es schwer, Auslösen und Einatmen zu koordinieren, so kann ein Spacer eingesetzt werden. Mithilfe dieser Kunststoffhülle, die an den Inhalator angeschlossen wird, fällt die Anwendung leichter: Der Sprühstoß wird zunächst in den Spacer abgegeben und dann aus diesem inhaliert. In der Regel werden zwei Hübe in den Spacer appliziert.

Ist der Patient mit dem Handling eines Inhalators erst einmal vertraut, sollte ein Wechsel möglichst vermieden werden. Auch empfiehlt sich nach Möglichkeit die Beschränkung auf ein einzelnes Inhalationssystem für die Dauer- und Bedarfstherapie.

Zur Dosierung der ICS werden in der NVL die Kategorien „niedrigdosiert“, „mitteldosiert“ und „hochdosiert“ sowie „Höchstdosis“ verwendet. Diese Kategorien unterscheiden sich bei den einzelnen Wirkstoffen erheblich (Tab. 5). Achten Sie immer sorgfältig auf die entsprechenden Umrechnungen, falls eine Umstellung erforderlich ist.

Die Kategorien zwischen „niedrigdosiert“ und „Höchstdosis“ unterscheiden sich bei den einzelnen Wirkstoffen erheblich.

Umweltaspekte bei der Verordnung Der Gesundheitssektor macht etwa 5 % des nationalen CO2-Fußabdrucks aus. Daher sollte auch im Gesundheitsbereich nach effizienten Stellschrauben gesucht werden, um einen Beitrag zur nachhaltigen Verringerung des CO2-Fußabdrucks zu leisten. Die Auswahl inhalativer Medikamente kann dabei ein wichtiger Ansatzpunkt sein.

Dosieraerosole enthalten ein Treibmittel und haben einen sehr hohen CO2-Fußabdruck.

19

Pulverinhalatoren enthalten kein Treibmittel, der Wirkstoff wird allein durch den Atemzug in die Lunge transportiert – ein Ansatzpunkt zum Einsparen von Treibhausgasen.

DA und DPI sind hinsichtlich Herstellung vergleichbar, der Unterschied ist aber beträchtlich, sobald das Treibgas der DA nach Inhalation in die Atmosphäre gelangt: Laut Berechnungen des arznei-telegramms weist eine Packung DA die gleiche CO2-Bilanz auf wie 24 DPI-Packungen; der CO2-Ausstoß eines einzigen DA entspricht der Klimaschädlichkeit einer Autofahrt mit Verbrennungsmotor auf einer Strecke von 190 bis 280 km - bei einem DPI wären das lediglich 6 bis 9 km. Durch Umstellung eines DA auf einen DPI ließen sich bei täglicher Nutzung und zwei Sprühstößen am Tag pro Jahr in etwa 450 kg CO2 einsparen – mehr als man

durch Verzichtet auf die Benutzung eines Wäschetrockners einsparen kann (330 kg CO2 pro Person und Jahr).

Eine Umstellung von Dosieraerosolen auf Treibmittel-freie Pulverinhalatoren ist aus Gründen des Klimaschutzes also sinnvoll, jedoch nur dann zu empfehlen, wenn er vom Patienten akzeptiert wird und das Inhalationssystem korrekt angewendet werden kann (Abb. 6). DA machen aktuell etwa die Hälfte aller hierzulande verordneten Inhalationssysteme aus. Eine Einsparung bis auf einen Anteil von 10 % durch Umstellung auf einen DPI gilt jedoch als umsetzbar. Zum klimabewussten Umgang mit inhalativen Arzneimitteln gehört aber auch die sachgerechte Entsorgung. V. a. Dosieraerosole sollten nicht im Hausmüll, sondern als Schadstoff entsorgt werden.

Abb. 6: ALGORITHMUS ZUR KLIMABEWUSSTEN VERORDNUNG

kräftiges Ein- und Aus­atmen über 2–3 Sek. möglich

nein

DPI nicht geeignet, DA verwenden

ja weitere Ausschlusskriterien gegenüber DPI vorhanden

IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes e. V.

nein Präferenz ermitteln • Vorstellung verfügbarer Systeme • bisherige Erfahrungen • Vor- / Nachteile abwägen • Aspekt des CO2-Fußabdrucks dem Pat. gegenüber explizit benennen

Verlag: ©m m medizin + medien Verlag GmbH, 2023 Geschäftsführung: Robert Bogner Corporate Publishing: Dr. Monika von Berg Autoren: Dr. Reinhard Merz Dr. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: Institut für h­ ausärztliche Fortbildung (IHF) e. V. Für Angaben zu ­Dosierungen und Applikations­formen übernehmen Autoren und Verlag keine Gewähr.

DPI verordnen, Schulung

Ausschlusskriterien: • Kinder unter 5 Jahren • Spacer notwendig • Handhabung nicht möglich • Präferenz des Patienten

DA verordnen, Schulung

QUELLEN NVL Asthma. https://www.leitlinien.de/themen/asthma/4-auflage NVL COPD. https://www.leitlinien.de/themen/copd Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln. DEGAM S1-Handlungsempfehlung AWMF-Register-Nr. 053-059 GINA Report 2022. https://ginasthma.org/gina-reports/ GOLD Report 2023. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/ AQUA-Institut: Klimabewusste Verordnung inhalativer Arzneimittel 2023 DMP-Anforderungen-Richtlinie/DMP-A-RL. (https://www.g-ba.de/ downloads/62-492-2972/DMP-A-RL_2022-06-16_iK-2022-10-01.pdf) Bargon J, Müller U. Ernährung bei COPD Ernährungs Umschau 59; 2012: 98–106 Buhl R et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2017; 71: 849–919 plus Addendum 2020 Pneumologie 2021; 75: 191–200

20

ja

Hausen T. COPD – von der frühen und korrekten Diagnose zur erfolgreichen Therapie. Allgemeinmedizin up2date 2022; 3: 317–332 Ho TW et al. In-hospital and one-year mortality and their predictors in patients hospitalized for first-ever chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a nationwide population-based study. PLoS ONE 2014; 9: e114866

Mahler A et al. Peak Inspiratory Flow Rate as a Criterion for Dry Powder Inhaler Use in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 1103–1107 Nwaru BI et al. Overuse of short-acting ß2-agonists in asthma is associated with increased risk of exacerbation and mortality: a nationwide cohort study of the global SABINA programme Europ Resp J 2020; 55: 1901872

QZ kompakt Q4/2023

Wir beantworten Ihre Fragen!

Das HZV-Team des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes: Sie erreichen uns von Mo–Do 8–17 Uhr, Fr 8–15 Uhr unter Tel.: 02203 57 56-12 09 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de

Impressum QZ kompakt Q4/2023 Herausgeber: HZV-Team des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes.

Ein Service der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes e. V. Edmund-Rumpler-Str. 2, 51149 Köln Tel.: 02203 5756-12 09 ptqz@hzv.de

Ihre Ansprechpartnerin Masa Maric beantwortet alle Ihre Fragen zu Qualitätszirkeln in der HZV.

Foto: Maric

Verlag: V.i.S.d.P.: Johanna Dielmann-von Berg Redaktion: Siv Astrid Vogeler Redaktion Medizin: Dr. Reinhard Merz, Dr. Ulrich Scharmer Corporate Publishing: Dr. Monika von Berg © mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 München www.hausarzt.digital Titelfoto: stock.adobe.com/freshidea

HAUSÄRZTLICHE FORTBILDUNGEN. WISSEN AUF DEN PUNKT GEBRACHT.

Unser gesamtes Fortbildungsprogramm unter: Für Hausärztinnen & Hausärzte www.ihf-fobi.de kontakt@ihf-fortbildung.de

Für VERAH & MFA www.verah.de verah@ihf-fortbildung.de