DAS ARZTPORTAL EINFACH REGISTRIEREN UND VORTEILE ENTDECKEN NEU: HOCHSCHULSTUDIUM FÜR VERAH KOMPETENZEN ERWEITERN QZ Q4 / SCHMERZ-2022 SCHLAFMITTELUND HÄUFIGE KONSULTATION IN DERPHARMAKOTHERAPIE-THEMAHAUSARZTPRAXIS SCHWERPUNKT SCHLAF
INHALT
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• Zahlreiche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag
FORTBILDUNG
DAS ARZTPORTAL
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INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE
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Kompetenzen erweitern
Für Ihre Praxis sowie Ihre Patientinnen und Patienten: Wir bieten Ihnen Informations- und Werbemate rialien wie z. B. Filme für Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways: www.hzv.de
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• Individuelle Praxisschulungen
DIE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS
PTQZ-Thema Schmerz- und Schlafmittel (Abusus)
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FÜRHOCHSCHULSTUDIUMNEU:VERAH
Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online Mitglied im Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen: www.hausarztservice-online.de
Einfach registrieren und Vorteile entdecken
• Informationsveranstaltungen für Hausärztinnen und Hausärzte sowie MFA
Medizinische Fachangestellte, die bereits eine VERAH-Weiterqualifizierung durchlaufen haben, erhalten seit September 2022 die Möglichkeit berufsbegleitend ein Hochschulstudium zu absolvieren. Der Studiengang vermittelt neben medi zinischen Inhalten auch Kompetenzen im Bereich des Praxismanagements.
Praxis qualifiziert managen Zudem werden die Bereiche Personalpla nung oder Praxisorganisation intensiver beleuchtet. Praxisabläufe und auch die Patientenversorgung können auf diese Weise noch effektiver gestaltet werden. Mit dem angeeigneten Wissen können die Absolventinnen und Absolventen Aufgaben im Qualitäts- und Prozess management übernehmen und zu einer spürbaren Effizienz im Praxisalltag sowie einer Sicherung der hausärztlichen Ver sorgung beitragen. Darüber hinaus er höht das Angebot eines Hochschulstu diums die Attraktivität des Berufsbildes der Medizinischen Fachangestellten. Die reguläre Studiendauer beträgt 7 Se mester. Durch die Anrechnung der VER AH- oder NäPa-Weiterbildung erfolgt der Einstieg in das 3. Semester und die Stu diendauer reduziert sich auf 5 Semester. Dies entspricht vier Semestern Studium und einem zusätzlichen Semester für die Abschlussarbeit und Prüfung. Die Unter richtseinheiten werden hauptsächlich digital vermittelt inklusive einer Block woche pro Semester an einem der Hoch schulzentren.
Die Anforderungen an die hausärztliche Versorgung gestalten sich immer kom plexer. Praxen werden konfrontiert mit dem demografischen Wandel, einer älter werdenden multimorbiden Gesellschaft sowie einem stärkeren digitalen Einzug. Der Bachelor-Studiengang vermittelt das notwendige Fachwissen an Medizi nische Fachangestellte mit dem Ziel der Übernahme zusätzlicher Aufgaben in der Hausarztpraxis, die nicht ärztliche Kom petenzen voraussetzen. Folglich können
Hochschulstudium für VERAH
Neu:
Der Deutsche Hausärzteverband bietet in Kooperation mit der FOM (Hochschu le für Oekonomie und Management) ei nen berufsbegleitenden Studiengang „Primärmedizinisches Versorgungs- und Praxismanagement“ an, welcher mit dem akademischen Grad Bachelor of Science (B.Sc.) abgeschlossen wird. Das Studium richtet sich an Medizinische Fachange stellte mit einer Weiterqualifizierung zur Versorgungsassistenz in der Haus arztpraxis (VERAH) oder einer Weiter qualifizierung zur Nichtärztlichen Pra xisassistenz (NäPa).
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Erweiterung von Kompetenzen
Hausärztinnen und Hausärzte gezielt be stimmte Tätigkeiten an nicht-ärztliches Fachpersonal delegieren und werden in ihrer hausärztlichen Ausübung entlas tet. Medizinische Fachangestellte sind am Ende ihres Studiums dazu befähigt im Rahmen der primärmedizinischen Versorgung unter anderem Informa tions- und Beratungsgespräche mit Pa tientinnen und Patienten durchzuführen oder Untersuchungen vorzubereiten. Die Auseinandersetzung mit Basisuntersu chungstechniken oder der Anamnese ge hören ebenso zu dem Repertoire an neu en Kenntnissen. Die Studierenden lernen außerdem zusätzliche Besonderheiten bei der Versorgung chronisch kranker Patientinnen und Patienten.
Weitere Informationen zum Studiengang unter studium-fuer-verahwww.hausaerzteverband.de/ INFOS
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Das Arztportal bietet Hausärztinnen und Hausärzten gebündelt an einem Ort eine Fülle an unterschiedlichen Services. Fortbildungen können einfach gebucht sowie verwaltet wer den. HZV-Teilnehmerinnen und -Teilnehmern bietet sich eine Übersicht zu ihren HZV-Ver tragsteilnahmen und sie verfügen über einen digitalen Zugriff auf vertrauliche Dokumente. Mithilfe des DiGA-CHECK und der dort auf geführten Bewertungen können daraus abge leitet leichter Empfehlungen für die Nutzung ausgesprochen werden.
nen und Ärzte direkt nach der Anmeldung ei nen Überblick zu HZV-Vertragsteilnahmen . Im Bereich Verträge sind alle HZV-Vertrags teilnahmen auch einzeln aufgelistet und einsehbar. Der Status verrät, welcher Vertrag noch aktiv oder bereits beendet ist. Darüber hinaus werden das Start- sowie Enddatum jedes Vertrages angezeigt. Bei bestehendem Wunsch nach weiteren Vertragsteilnahmen gelangen die Nutzerinnen und Nutzer über einen Button auf hausarztservice-online.de und können dort weitere HZV-Verträge ab schließen.
Zu den vertraulichen Dokumenten im Arzt portal gehören der Infobrief Patiententeil nahmestatus, der Abrechnungsnachweis so wie die e-Statistik. Die e-Statistik umfasst Auswertungen zu vertragsspezifischen oder vertragsübergreifenden Kennzahlen in elek tronischer Form. Bei Interesse ist es bei spielsweise möglich, Honorarsummen jederzeitschnellerstehentalischkumenteerstellt.rechnungsquartalundfürBehandlungsfallwerteoderdereigenenHZV-Verträgeeinzusehen.DiesführtzumehrTransparenzinBezugaufHZV-Kennzahlen.Diee-StatistikwirdHZV-Teilnehmerinnen-TeilnehmerjedesAbindividuellDievertraulichenDowerdenalternativposzugestellt.ImArztportaldieDokumentejedochvielzurVerfügungundkönnenabgerufen,abgespeichertoder
Funktionen rund um die HZV Übersicht zu HZV-Vertragsteilnahmen Über das neue Dashboard erhalten die Ärztin
Seit Anfang des Jahres steht das Arztportal im angepassten Format auch auf allen mobilen Endgeräten zur Verfügung, sodass unabhän gig vom Standort Hausärztinnen und Haus ärzte bequem von unterwegs die Funktionen des Arztportals unter arztportal.hausaerzte verband.de nutzen können.Für die Verwen dung ist eine kurze Registrierung erforderlich.
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Das Arztportal ist eine Serviceplattform des Deutschen Hausärzteverbandes für die Mitglieder der regionalen Haus arztverbände und für HZV-Ärztinnen und -Ärzte und erstrahlt seit einigen Monaten im neuen Design sowie mit einigen neuen Funktionen.
Das Arztportal –Einfach registrieren und Vorteile entdecken
Downloadfunktion vertraulicher Dokumente
Funktionen rund um Fortbildungen Verwaltung von Fortbildungen Über den Menüpunkt Fortbildung besteht die Möglichkeit einfach, schnell und un bürokratisch Fortbildungen zu buchen. Im Fortbildungskonto liegt eine Übersicht al ler besuchten Fortbildungen vor, die vom Hausärzteverband oder vom IHF organisiert werden. Dort können auch die persönlichen Teilnahmezertifikate heruntergeladen oder gedruckt werden. Zur Verwaltung weiterer extern besuchter Fortbildungen können die se ebenfalls selbst eingepflegt werden. Al le absolvierten Fortbildungen sind somit an
Die arriba-Software steht allen HZV-Teilneh merinnen und -Teilnehmern kostenfrei im Arztportal zum Download zur Verfügung. Beratungen mit dem arriba-Modul können in den HZV-Verträgen abgerechnet werden. Bevor eine entsprechende Leistung erbracht und abgerechnet werden kann, ist eine kurze Einstiegsschulung zu absolvieren. Die Schu lungen sind ebenfalls im Arztportal zu finden.
Ansicht des Fortbildungskontos
Das Arztportal bietet des Weiteren die Option eines Imports von Patiententeilnahmeinfor mationen. Mit der Funktion Patiententeilneh
merverzeichnis (PTV) in der Praxissoftware lassen sich die Patiententeilnahmeinforma tionen aus den e-Infobriefen automatisch in die Praxissoftware importieren. Durch die Nutzung dieser Funktion entfällt das manu elle Bearbeiten, welches fehleranfällig und zeitintensiv zugleich ist. Voraussetzung für die Verwendung ist die aktive Nutzung des Online-Service im Arztportal. Erst nach Ab ruf der vertraulichen Dokumente kann die Software-Funktion genutzt werden. Um den Importvorgang anzustoßen, ist der ICode er forderlich. Dieser ist in den vertraulichen Do kumenten enthalten.
ausgedruckt werden. Um die Dokumente vor unbefugtem Zugriff zu schützen, wird das mTan-Verfahren genutzt. Dieses Verfahren stellt sicher, dass nur die Anwenderinnen und An wender selbst oder auch bei Bedarf bevoll mächtigte Praxismitarbeiterinnen und -mit arbeiter Einsicht in die Dokumente erhalten. Dies hat den Vorteil, dass HZV-Ärztinnen und -Ärzte unmittelbar Zugriff auf die Doku mente bekommen, sobald diese erstellt wur den und keinen Zeitverlust durch den posta lischen Versand erfahren. Zuträglich ist auch, dass die Dokumente direkt in digitaler Form vorliegen und somit sicher und platzsparend archiviert werden können.
Importfunktion von nahmeinformationenPatiententeil
Freigabe-Funktion
Kostenlose Nutzung von arriba
Mithilfe des Freigabeassistenten kann auch ärztlichen Kolleginnen und Kollegen oder Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeitern Zugriff auf die vertraulichen Dokumente ge währt werden. Dies ermöglicht eine praxisin terne Aufteilung von Verantwortlichkeiten und Unterstützung bei administrativen Tätig keiten. Erforderlich ist dafür, dass neben der primären Rufnummer die Rufnummern der ausgewählten Personen für das m-Tan-Ver fahren im Arztportal hinterlegt werden. Bei den weiteren Rufnummern können Teil- und Vollzugriffe vergeben werden. So ist es mög lich, dass die bevollmächtigten Personen nur einen eingeschränkten Zugriff erhalten und nur die Informationsbriefe Patiententeilnah mestatus einsehen können.
3QZ kompakt Q4/2022
DiGA-CHECK
Im e-Postfach erhalten die Hausärztinnen und Hausärzte Informationen zu unterschiedli chen Themen. Die Nachrichten werden thema tisch in unterschiedliche Rubriken eingeteilt wie beispielsweise Vertrag oder Fortbildung und können nach Bedarf gefiltert werden.
einem Ort einsehbar und die Hausärztinnen und Hausärzte erhalten eine Aufstellung über die gesammelten HZV-ModeratorinnenFortbildungspunkte.und-Moderatoren so wie Referentinnen und Referenten können ihre Veranstaltungen im Arztportal anlegen und finden dort eine chronologische Auflis tung ihrer Veranstaltungen. Teilnehmerinnen und Teilnehmer können in Verbindung mit der Scanner-App erfasst und auch noch nachträg lich im Arztportal in der Teilnehmerübersicht zu den Veranstaltungen hinzugefügt werden.
Das e Postfach
Zu den neuen Funktionen im Arztportal ge hört seit Mitte des Jahres ein Bewertungs portal, der DiGA-CHECK. Dieses führt alle im DiGA-Verzeichnis gelisteten Digitalen Ge sundheitsanwendungen mit den wichtigsten Informationen auf. Bei Digitalen Gesundheits anwendungen handelt es sich um Apps oder webbasierte Anwendungen, welche die Patien tinnen und Patienten beispielsweise zur Über
1. Dokumentation von Fortbildungen
Ihr persönlicher Bereich Pflege von Stammdaten und Qualifikationen
a. Download von HZV-Dokumenten
3. DiGA-Check – Bewertung digitaler Gesundheitsanwendungen
c. Import von HZV-Teilnahmedaten (Funktion zum automatischen Import der Teilnahmeinformationen der Patienten in Praxissoftware – zeitaufwendiges manuelles Erfassen entfällt)
2. Informationen zur Teilnahme an HZV-Verträgen
Vorteile auf einen Blick
wachung oder Behandlung ihrer Erkrankun gen nutzen können. Im Arztportal lassen sich alle DiGA aufrufen und es ist einsehbar, wie die einzelnen DiGA von den hausärztlichen Kolleginnen und Kollegen in Form von 1 bis 5 Sternen bewertet wurden. Dazu gibt es auch konkrete Einschätzungen zum Zeitaufwand für Ärztinnen und Ärzte, dem erforderlichen durchschnittlichen Zeitaufwand für Patien tinnen und Patienten und der Eignung für be stimmte Patientengruppen. Nutzerinnen und Nutzer des Arztportals können die Bewertun gen zu den DiGA je nach Belieben anonym oder unter dem eigenen Namen durchführen. Mit hilfe des DiGA-CHECK können Ärztinnen und Ärzte die Nützlichkeit der digitalen Helfer auf Basis der Erfahrungen und Bewertungen ihrer Kolleginnen und Kollegen leichter einstufen.
Im Arztportal können Stammdaten kom fortabel selbst abgeändert oder hinzugefügt werden. Dazu gehören die persönlichen Da ten und die Privatanschrift. Änderungen der Praxis wie ein Wechsel der BSNR erfolgen über das Vertragsdatenmanagement unter: ver zusätzlichNeuwurden,TeilnahmeZusatzqualifikationen,eingepflegtundrelevantInsbesonderechenpunkten,tungenFürtragsdatenmanagement@haevg-rz.dedieTeilnahmeanFortbildungsveranstalundfürdenErhaltvonFortbildungsisteineHinterlegungderEinheitliFortbildungsnummer(EFN)erforderlich.fürdenBesuchvonPTQZistdiesundkannvondenTeilnehmerinnenTeilnehmerneigenständigimArztportalwerden.dieimRahmenderandenHZV-VerträgengemeldetfindensichimArztportalaufgelistet.erworbeneZusatzqualifikationenkönnenselbsthinzugefügtwerden.
Schnellere Informationen
DiGA einsehen und bewerten
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Bewertung digitaler Gesundheitsanwendungen
Mehr Flexibilität
Zeitersparnis
b. Pflege von Qualifikationen und Stammdaten
• Medikamentöse Schmerztherapie MedikamenteGrundsätze
E-PAPER
• Nichtmedikamentöse Schmerztherapie SchmerztherapieverfahrenGrundsätze
AUTOR
Schmerzen sind eine der Hauptursachen für die Konsultation eines Hausarztes – vor allem bei älteren Patienten. Entsprechend hoch sind die Verordnungszahlen. Zu den Grundsätzen der Schmerztherapie gehört der Einsatz nichtmedikamentöser Verfahren im Rahmen der multimodalen Therapie mit aufeinander abgestimmten Therapiebestandteilen – trotzdem sind starke Schmerzen ohne Medikamente häufig nicht ausreichend zu behandeln. Ihre unkritische Einnahme birgt aufgrund ihrer euphorisierenden Nebenwirkungen ein hohes Abhängigkeitspotenzial. Wie bei Schmerzmitteln gilt das auch für die Einnahme von Schlafmitteln. Ein Leitfaden der Bundesärztekammer erklärt den Umgang mit den von Medikamentenabhängigkeit gefährdeten Patienten.
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• BesonderePatientenPatientengruppenmitgestörterNieren- und Leberfunktion Schwangerschaft und Stillzeit hohes psychischeAlter Komorbiditäten Opioide in der Langzeittherapie
• Beispiele aus der Praxis
FORTBILDUNG
• Medikamentenabusus
• Dr. Reinhard Merz (Interessenkonflikte: keine)
INHALT
• Schmerzarten und Schmerzanamnese
Den Beitrag können Sie auch online im E-Paper lesen: qz-kompaktwww.hausarzt.link/
• Insomnie
Schmerz(Abusus)Schlafmittelund
ZUSAMMENFASSUNG
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Die Effektivität nichtmedikamentöser Verfahren im Rahmen der multimodalen Therapie ist unbestritten. Die koordinie rende Funktion für die einzelnen Maßnah men kommt dabei häufig der Hausarztpraxis zu. Zu den am häufigsten eingesetzten, nichtpharmakologischen Schmerztherapie verfahren gehören Akupunktur, Relaxations verfahren und Physikalische Therapie (u. a. manuelle Therapie, Physiotherapie). Da psychosoziale Faktoren einen erheblichen Anteil zur Schmerzchronifizierung beitra gen, sollten Patienten ggf. psychologische Hilfe in Anspruch nehmen.
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In der Hausarztpraxis sind auch Schlafstö rungen ein relativ häufiges Thema. Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien soll bei Erwachsenen als erste Behandlungs option durchgeführt werden, medikamen töse Therapie sollte nur dann verordnet werden, wenn die Verhaltenstherapie nicht hinreichend effektiv war.
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Schmerzen gehören zu den häufigsten Gründen für einen Besuch beim Hausarzt. Schmerzen können nozizeptiv, neuropa thisch oder funktionell sein. Gleichzeitiges Auftreten von nozizeptiven und neuropathi schen Schmerzen wird als „mixed pain“ bezeichnet. Akuter Schmerz ist meist postoperativ, traumatisch oder entzündlich bedingt, chronischer Schmerz kann sich zu einem eigenen Krankheitsbild entwickeln.
Durch unkritisches Verordnungsverhalten und unzureichende Aufklärung des Patien ten entsteht leicht ein Dauerkonsum. Je nach Stadium einer Abhängigkeit gibt es verschie dene Interventionen und konkrete Hilfestel lungen. Der Zeitpunkt für einen Entzug ist erst dann gekommen, wenn der Patient von seiner Notwendigkeit überzeugt ist.
Schmerzen können Hinweise auf Erkran kungen geben, deren Ursache sofort erkannt werden muss. Solche „red flags“ können z. B. starke Entzündungen, unklares Fieber, deutlicher Gewichtsverlust oder neurologi sche Ausfälle sein.
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Die Quantifizierung der Schmerzintensität erfolgt mittels Schmerzskalen. In der Praxis gebräuchlich sind die visuelle Analogskala (VAS) sowie die numerische Ratingskala (NRS).
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Koanalgetika hemmen im Rückenmark aufsteigende schmerzleitende Impulse durch eine Verstärkung schmerzdämpfender Systeme. Als Koanalgetika eignen sich vor allem Antidepressiva. Ihre schmerzlindernde Wirkung ist relativ unabhängig von der antidepressiven Wirkung.
• Menschen mit psychischendiemitBeimsindvorzufinden.AltersstufenMedikamentengebrauchgesundheitsschädlichemsindinallenundsozialenSchichtenFrauenabdem40.Lebensjahrüberdurchschnittlichhäufigbetroffen.Medikamentenabusushabenwiresv.a.SchmerzmittelnundMedikamentenfürBehandlungvonSchlafstörungenundStörungenzutun.
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Eine medikamentöse Therapie sollte integra ler Bestandteil eines multimodalen Ansatzes sein und die beachten.werdendauernentöseMaßnahmennichtmedikamentösenunterstützen.DiemedikamenSchmerztherapiesolloraleApplikatiobevorzugen,entsprechendderWirkinfestenZeitintervallenverordnetunddasWHO-Stufenschema
Ergebnis SelbstbehandlungsstrategienBehandlungenbisherigerErwartungen
stärkster10
Die internationale Definition von Schmerz gemäß der International Association for the Study of Pain lautet: Schmerz ist ein unange nehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit akuter oder potenzieller Gewebsschädi gung einhergeht oder beschrieben wird. Unterschieden werden: Nozizeptive Schmerzen entstehen direkt durch Aktivierung der Nozizeptoren bei mechani schen, thermischen oder chemischen Noxen oder indirekt bei Entzündungsreaktionen. Neuropathische Schmerzen sind definiert als Läsion oder Erkrankung des somatosensori schen Nervensystems, etwa Postzosterneuralgie und Polyneuropathie. Bei funktionellen Schmerzen ist nicht die Struktur, sondern die Funktion betroffen. Gleichzeitiges Auftreten von nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen wird als „mixed pain“ bezeichnet. Akuter Schmerz ist meist postoperativ, traumatisch oder entzündlich bedingt. Chronischer Schmerz beschreibt eine länger als 3-6 Monate bestehende Schmerz symptomatik, bei der keine akute Gewebe schädigung mehr vorliegt. Chronischer Schmerz kann sich zu einem eigenen Krankheitsbild entwickeln und wird durch biologische, psychologische und soziale Aspekte, die sich gegenseitig bedingen und beeinflussen, unterhalten.
Die Anamnese beginnt mit einfachen Fragen (wo, wie, wann, was?) und der Eruierung von Begleitsymptomen. Das Screening psychoso zialer Faktoren kann Hinweise auf psycholo gische Komorbiditäten liefern, z. B. das psychosoziale Kurzscreening ACT-UP:
PTQZ Das KurzscreeningpsychosozialeerfasstpsychologischeKomorbiditäten
• Think: Denken Sie, dass Ihre Schmerzen sich je bessern werden?
Schmerzen können mitunter Hinweise auf Erkrankungen geben, deren Ursache sofort erkannt werden muss, um Lebensgefahr abzuwenden. Solche „red flags“ können starke Entzündungen sein, unklares Fieber, deutli cher Gewichtsverlust, neurologische Ausfälle. Zu den psychischen Risikofaktoren für eine Chronifizierung, als „yellow flags“ bezeichnet, gehören sichtbares Schon- und Vermeidungs verhalten, Arbeitsplatzkonflikte, emotionale Beeinträchtigung, passive Grundeinstellung sowie eine übertriebene Krankheitsfixierung.
• Activity: Wie hat Schmerz ihren Alltag verändert?
KrankheitstheoriesymptomeEinflussfaktorenAuslöserBegleit-Selbstprognose
Abb. 2: VISUELLE ANALOGSKALA (VAS) UND NUMERISCHE RATINGSKALA (NRS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
kein stärkster Schmerz vorstellbarer Schmerz1
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Schmerzanamnese
vorstellbarer Schmerz
ASPEKTE DER SCHMERZANAMNESE
• People’s response: Wie reagiert Ihr Umfeld, wenn Sie über Schmerzen klagen?
Schmerzarten und SchmerzanamneseAbb.1:
VerhaltenSchmerz Ausstrahlung,Lokalisation(en)Qualität
• Upset: Fühlen Sie sich besorgt / depressiv?
Die zentralen Aspekte der Schmerzanamnese sollten erfasst werden (Abb. 1).
Schmerzkein1
AuktuationIntensität
• Coping: Wie gehen Sie mit Ihren Schmer zen um? Was macht sie erträglicher, was schlimmer?
Die Quantifizierung der Schmerzintensität erfolgt mittels Schmerzskalen. Um das Ansprechen auf die Schmerztherapie zu beurteilen, muss durchgehend mit der gleichen Skala kontrolliert und dokumen tiert werden. In der Praxis gebräuchlich zur Erfassung von Schmerzen und Erfolg der Schmerztherapie sind die visuelle Analog skala (VAS) sowie die numerische Rating skala (NRS): 0 = kein Schmerz, 10 = maximal vorstellbarer Schmerz (Abb. 2).
• Weitere Maßnahmen: Selbsthilfegruppen, ggf. Antrag auf Rehabilitation
AufklärungsetzungenGrundvorausistdiederPatientenzupsychosozialenFaktorenDieSchmerztherapiesollsoeinfachwiemöglichgestaltetsein
Die DEGAM-Leitlinie zu chronischem Schmerz von 2013 ist zwar abgelaufen und wird gerade aktualisiert, die Grundprin zipien haben aber noch immer ihre Gültig keit. Sie listet Kernpunkte der Therapie (Abb. 3):
Eine der
D = Durch den Mund: Eine orale Applika tion sollte bevorzugt werden.
Die multidimensionalen Aspekte der Interaktion von Schmerzen, Psyche und Physis des Patienten sollten multimodal behandelt werden. Eine medikamentöse Therapie ist selten die alleinige Lösung, vielmehr integraler Bestandteil eines modernen schmerztherapeutischen Ansatzes und unterstützt vor allem im akuten Stadium die nichtmedikamentösen NachMaßnahmen.denwesentlichen Grundprinzipien der Schmerztherapie (WHO, Leitlinien) soll eine Schmerztherapie so einfach wie möglich gestaltet sein. Orale Medikamente (Tropfen, Lösungen und Tabletten) schränken die Lebensqualität der betroffenen Personen am wenigsten ein. Das verhindert eine Abhän gigkeit von der regelmäßigen Betreuung durch Ärzte und kann so einer Chronifizie rung auf der psychosozialen Ebene (Kont rollverlust) entgegenwirken. Parenterale Therapie in Form von Pflastern, sublingua len oder subkutanen Applikationen ist nur dann indiziert, wenn Symptome wie Dysphagie, Erbrechen, Bewusstseinsstörung eine orale Applikation ausschließen. Die folgenden Empfehlungen zur Pharmako therapie beziehen sich daher auf die nichtinvasive Anwendung von in Deutsch land zugelassenen SchmerzmedikamenteArzneimitteln.sollennach den WHO-Empfehlungen nach festem Zeit schema eingenommen werden. Ziel ist es, den Schmerz gleichmäßig über den Tag zu behandeln und möglichst nicht „durchbre chen“ zu lassen. Die Empfehlungen der WHO
• Vermittlung einer sozialrechtlichen Beratung (Rentenansprüche etc.)
werden auch als „DNA“- Regel zusammenge fasst (Tab. 1). Im WHO-Stufenschema sind die gängigen Schmerzmedikamente in drei Stufen eingeteilt: Einfache Schmerzmedika mente, z. B. Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen (Stufe 1), Opioide je nach Stärke bzw. Ceiling-Effekt (d. h. trotz Dosissteige rung keine Zunahme der Wirkung) in Stufe 2 oder 3. Neben diesen drei Stufen gibt es im WHO-Stufenschema Koanalgetika, die nicht primär als Schmerzmittel zugelassen sind. Bei Beachtung der WHO-Prinzipien und des Stufenschemas sollte eine Schmerztherapie ohne schwere Nebenwirkungen oder Folgeschäden möglich sein.
Tab. 1: „DNA“-REGEL DER WHO
N = Nach der Uhr: Eine Schmerztherapie sollte entsprechend der Wirkdauer in festen Zeitintervallen verordnet werden.
• Nozizeptiv: WHO-Stufenschema (einfache Analgetika, NSAR, schwache Opioide, starke Opioide)
• Strukturierte Patientenführung um eine Exazerbation der Beeinträchtigungen zu vermeiden. Dazu gehören regelmäßige Wiedereinbestellung und Evaluation.
Medikamentösewerden.
Schmerztherapie
• Aufklärung der Patienten zur Bedeutung psychosozialer Faktoren und zu aktiven Bewältigungsstrategien.
Für die medikamentöse Therapie legt die DEGAM-LL folgende Punkte fest: Individu elle Dosistitration, spezifische Therapien beachten (z. B. Migräne, Hemikranie, Koliken) und empfiehlt für die verschiedenen Schmerztypen:
• Unter Einbezug von Patientenzielen sollte ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, z. B. Schmerzreduktion um 30 %, Verbesserung von Lebensqualität, Funktion, Stimmung, private, berufliche und soziale Partizipation sowie Reduktion des Analgetikakonsums.
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A = Analgetikaschema: Das WHO-Stu fenschema zur Schmerztherapie sollte beachtet
Persistierende Schmerzen oder intermittierende Schmerzen (länger als 3 Monate)
Reevaluation
Medikamente
ÜberweisungLabor,(Untersuchung,DiagnostikzielführendeBildgebung)
• nach 2–6 Wochen bei Neuverordnung
Therapieeinleitung oder -anpassung, wenn notwendig Funktion Stimmung managementSelbst
Krankheitskonzept des Patienten / Vorstellung zu Ursache und Therapie Weiterführende Diagnostik: je nach Vordiagnostik und Verdacht, keine regelhafte Bildgebung erforderlich
• Malignität
nozizeptiv (Arthrose, Arthritis, Frakturen, Tumoren)
• Fraktur
• Medikamentenübergebrauch
• Sozialleben
• nahmeMedikamenteneinundUAW
aTherapie-npassung
• Wohlbefinden
neuropathisch Polyneuropathie)(Neuralgie, funktionell
• sonst: nach 4–6 Monaten
PTQZ Prostaglandinsynthese. Im Prinzip wirken Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen antihyperalgetisch, indem sie die Nozizep torsensibilisierung durch Prostaglandine reduzieren. NSAR sollten in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich angewendet werden, keinesfalls parenteral. Tagesdosen von 1200 mg Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen sollten nicht überschritten werden, kurzfristig sind 2400 mg Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1250 mg Naproxen möglich. COX-2-Hemmer können eingesetzt werden, wenn NSAR
nein ja nein ja 9QZ kompakt Q4/2022
• Aktivität
• Alltagsfunktion
kein Behandlunglinie:BehandlungTherapieerfolgausreichendertrotznachLeitggf.fachärztl.
Evaluation
z. B. rendeaktiviePhysioth. ggf.Psychoth.EntspannungsprächeEntlastungsgeAntidepr.
• Funktionell: ggf. Antidepressiva, keine Opioide
Bekannte Schmerzqualität und Schmerzintensität,Folgekonsultation-lokalisation?
• Neuropathisch: Antikonvulsiva, ggf. Antidepressiva, lang wirksame Opioide, ggf. Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster unter Beachtung der zugelassenen Indikationen
• Schlaf
Verdacht auf
Anamnestische Zuordnung (häufig Mischbilder)
Abb. 3: ALGORITHMUS ZUR CHRONISCHEN SCHMERZTHERAPIE (MOD. NACH DEGAM)
NSAR sollten oral und in der angewendetwirksamenniedrigstenDosiswerden
• neues Akut-Schmerzereignis
realistisches Behandlungsziel vereinbaren Edukation (Beruhigung, Zuversicht, Behandlungsstrategie)
körperl. Akt. soziale RehagruppeSelbsthilfeAkt.
• Stimmung
-qualität, Begleitsymptomatik,-ausbreitung Komorbidität
• gravierende neurol. Ausfälle (Kraft, Reflexe, Sensibilität)
WHO-Stufe 1: Nichtopioidanalgetika Grundprinzip der Wirkweise von nichtste roidalen Antirheumatika (NSAR) ist die Hemmung der Cyclooxygenase (COX)-Isoen zyme und dadurch eine verminderte
• entzündlich
Ziel der Therapie ist es auch, über das Rückenmark aufsteigende schmerzleitende Impulse durch eine Verstärkung absteigen der schmerzdämpfender Systeme zu hemmen. Als solche Koanalgetika eignen sich wegen ihres passenden Wirkmechanis mus vor allem Antidepressiva. Ihre schmerz lindernde Wirkung ist relativ unabhängig von der antidepressiven Wirkung, für die analgetische Wirkung werden meist niedrigere Dosierungen benötigt. Nicht alle Antidepressiva wirken gleich gut koanalge tisch gegen Schmerzen. Es hat sich gezeigt, dass vor allem diejenigen Antidepressiva, die auf das Noradrenalinsystem wirken, eine gute koanalgetische schmerztherapeutische Wirkung haben, z. B. Amitriptylin, Doxepin, Clomipramin, Imipramin oder Duloxetin.
• chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerz
niedrigereAntidepressivaFürmussOpioidtherapieregelmäßigevaluiertwerdendieanalgetischeWirkungvonwerdenDosierungenbenötigt 10 QZ kompakt Q4/2022
Opioide der WHO-Stufe 2
• diabetische Polyneuropathie, postzosterische Neuralgie
Kontraindikationen für Opioide sind:
• funktionelle Schmerzen (u. a. Fibromyal giesyndrom)
Die Opioide der WHO-Stufe 2 sind nach der deutschen beendetTherapiezielspätestensbeginn,werden,Opioidtherapie(Tropfen)retardierterpflichtig.bungsverordungBetäubungsmittelverschrei(BtmVV)nichtBtm-rezeptBeideMedikamentestehenin(Tabletten)undnichtretardierterFormzurVerfügung.Wichtig:Einemussregelmäßigevaluiertspätestens4WochennachTherapiebeifortgesetzterGabeerneutnach3Monaten.Wirddasnichterreicht,solldieGabewerden.
Koanalgetika
• chronischer Arthroseschmerz, z. B. wenn NSAR aufgrund von Begleiterkrankungen kontraindiziert sind
kontraindiziert / nicht verträglich sind. Auch bei den selektiven COX-2 Hemmer (Coxiben) sind gastrointestinale Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen. Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen NSAR und COX-2i mit PPI kombinieren. V. a. bei viszeralen Schmerzen kann Metamizol aufgrund seiner spasmolytischen Eigen schaften kurzzeitig in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt werden, wenn NSAR kontraindiziert / unverträglich sind.
Wenn Analgetika der Stufe 1 nicht ausrei chend wirksam sind, können Opioide der Stufe 2 angewendet werden. Dazu zählen vor allem die „schwachen“ Opioide, Tramadol und die Kombination Tilidin / Naloxon. Bei Tramadol ist zusätzlich zur Opioidwirkung auch eine Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin und Serotonin nachgewiesen.
Opioide: Indikationen und Kontraindikationen
• chronische Pankreatitis und CED
Eine
Bei mittleren bis sehr starken Schmerzen sollten Opioide dieser Stufe angewandt werden, auch wiederum in Kombination mit NSAR und eventuell Koanalgetika. Morphin ist das Referenzopioid, jedoch stehen für eine Opioidrotation viele andere Opioide (Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon oder L-Polamidon) zur Verfügung, die nach jeweiliger Indikation, Applikationsform und Nebenerkrankungen des Patienten ausge wählt werden können.
Wenn ein Opioid bei den genannten Schmerzarten über einen Zeitraum von 4–12 Wochen Schmerzen oder Beeinträchtigun gen deutlich vermindert hat, kommt eine längere Anwendung infrage.
Als mögliche Indikationen für Opioide nennt die Leitlinie LONTS u. a.:
• rheumatoide Arthritis (RA), wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind, bei NSAR-Kontraindikationen auch früher.
Opioide der WHO-Stufe 3
• chronische Schmerzen als Symptom psychischer Störungen (Depression etc.)
• primäre Kopfschmerzen (u. a. Migräne)
• altersgerechte Auswahl der geeigneten Verfahren (z. B. Ablenkung bei Kindern)
Physiotherapie
Psychologie
Relaxationsverfahren. Für Entspannungs verfahren wie die progressive Muskelrelaxa tion (PMR) nach Jacobson spricht die NVL bei subakuten und chronischen Kreuzschmer zen eine starke Empfehlung aus. Das dürfte auf andere Schmerzformen übertragbar sein. Auch das autogene Training gehört zu den Entspannungstechniken, die erfolgreich in der Schmerztherapie eingesetzt werden. Speziell hat sich gezeigt, dass diese Methode chronische Schmerzen, Kopfschmerzen und Gliederschmerzen effektiv lindern kann.
Auch wenn starke Schmerzen ohne Medika mente häufig nicht ausreichend zu behan deln sind, ist die Effektivität nichtmedika mentöser Verfahren unbestritten. Zu den Grundsätzen gehört ihr begleitender Einsatz im Rahmen der multimodalen Therapie mit aufeinander abgestimmten Therapiebe standteilen (Abb. 4). Hier ist eine Abstim mung zwischen den Therapeuten wichtig, welche Ziele bei dem individuellen Patien ten erreicht werden sollen und können. Die koordinierende Funktion kommt dabei häufig der Hausarztpraxis zu. Darüber hinaus gibt es eine Reihe weiterer Hinweise zur effizienten Nutzung dieser Verfahren:
Wer meditiert, nimmt seine Gefühle, Gedanken und die Umgebung wahr – ohne sie zu bewerten oder verändern zu wollen.
Nichtmedikamentöse Abb.Schmerztherapie4:
Seit einigen Jahren haben sich Achtsamkeit und Akzeptanz in der Behandlung chroni scher Schmerzpatienten als wichtige Aspekte erwiesen.
• Patientenpräferenzen beachten
Dabei tritt ein Zustand tiefer Entspannung ein, der nicht nur die Nerven beruhigen und Stress reduzieren, sondern auch das Schmerzempfinden lindern kann. Zu diesem Thema haben zwei Therapieansätze kon krete Beiträge geliefert: Die MindfulnessBased Stress Reduction (MBSR) und die Akzeptanz- und Commitment-Therapie
DIE MULTIMODALE SCHMERZTHERAPIE (MMST) ERFORDERT EIN GEMEINSAMES DIAGNOSE UND THERAPIEKONZEPT SOWIE EINE FORTLAUFENDE ABSTIMMUNG WÄHREND DER BEHANDLUNG
MMSTMedizin
11QZ kompakt Q4/2022
ZuVerfahrendenamhäufigsten eingesetzten, nicht pharmakologischen Schmerztherapiever fahren gehören:
• frühzeitige psychologische Diagnostik
PTQZ Achtsamkeit und Akzeptanz sind wichtige Aspekte bei der Therapie aufSchmerztherapienichtmedikamentöseSchmerzpatientenchronischenvonEinegeeignetemussdiePräferenzendesPatienteneingehen
• kein voreiliger Ausschluss einzelner
Akupunktur: Sie hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Die NVL beschreibt, dass Akupunktur bei akuten Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen und für chroni sche Kreuzschmerzen praktiziert werden kann. Hinweis: Von der GKV wird Akupunk tur nur übernommen, wenn es sich um chronische Schmerzen (> 6 Monate) handelt. Für Arthrose und Coxarthrose gibt es Hinweise auf eine Besserung der Schmerzen und Funktionalität. Für neuropathischen Schmerz sind noch zu wenige Daten verfügbar, um eine Aussage zu treffen. Physikalische Therapie (z. B. Wärme oder Kälte): Zur Linderung akuter Schmerzen werden oft Kälte- oder Wärme-Packs angewandt. Die Evidenzlage ist aber niedrig. Bei akuten unteren Kreuzschmerzen können Wärmeumschläge eine kurzfristige Schmerz linderung bewirken. Im klinischen Alltag findet Wärme oft vor Dehnung und Kräfti gung verkürzter Muskulatur Anwendung.
Ein wichtiger Therapiebaustein ist last not least auch das ärztliche Gespräch. Chroni sche Schmerzpatienten profitieren von der Aufklärung über ihre Krankheit und die Möglichkeiten der Beeinflussung.
Bewegung hilft gegen Schmerzen und das Konzept der bewegungsinduzierten Hypoalgesie (BIH) beschreibt den Zusammenhang. Hypoalgesie wird als abgeschwächte Schmerzreaktion auf einen normalerweise schmerzhaften Stimulus definiert, also einer Erhöhung der Schmerzschwelle. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind komplex und umfassen Mechanismen auf periphe rer und zentraler Ebene. Diskutiert werden Einflüsse auf endogene Boten stoffe (Serotonin, Noradrenalin) und modulierender Einfluss auf die Wirkung von Opiaten und Cannabinoiden. Auch Wirkungen auf das Immunsystem, die Herzratenvariabilität und zerebrale Blutverteilung sind beschrieben worden. Offensichtlich spielen auch psychologi sche Faktoren eine Rolle, z. B. bezüglich der Erwartungshaltung der Patienten. 5: ACHTSAMKEIT UND AKZEPTANZ SIND WICHTIGE PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN DER SCHMERZBEWÄLTIGUNG
beharrliche
Der allgemeine Nutzen von Bewegung auf allen Ebenen des biopsychosozialen Modells ist daher ausreichend bewiesen. Ein weiterer Effekt, der in der Therapie berücksichtigt werden kann, ist die bewegungsinduzierte Hypoalgesie (siehe Kasten).
Rückentraining • Medikamenteneinnahme
Unter den verschiedenen Möglichkeiten der Elektrotherapie ist die transkutane elektri sche Nervenstimulation (TENS) die gebräuchlichste. TENS scheint auf Rücken markebene für eine Aktivierung der µ‑Opioid Rezeptoren zu sorgen und bietet für den häuslichen Bereich die Möglichkeit
In diesem Zusammenhang sind auch die Placebo- / Noceboeffekte in der Schmerz therapie zu beurteilen. Analgetische Placeboeffekte wurden nachgewiesen z. B. für Patienten mit idiopathischen und neuropa thischen Schmerzen, chronischem Rücken schmerz, Migräne und Gonarthrose. Die Placeboanalgesie beruht nach heutigem Wissensstand auf einem Zusammenspiel zwischen den Erwartungen der Patientinnen und Patienten und der Ausschüttung endogener Opioide. Eine offene Darreichung von Placebos kann wirksam sein und als sup portive Therapie helfen, Medikamentendo sen zu reduzieren und die Behandlungseffi zienz zu verbessern.
Akkommodation
Spritzen 12 QZ kompakt Q4/2022
•
Zielverfolgung der Schmerzlinderungdurch
• Akzeptanz • Achtsamkeit • Anpassung Anspruchsniveausdes
Assimilation
Flexibilität Beschwerdendurch
Bewegungsinduzierte Hypoalgesie
(ACT). Hier stehen die Flexibilität im Umgang mit den Beschwerden sowie die beharrliche Zielverfolgung der Schmerzlin derung im Vordergrund (Abb. 5).
Manuelle Therapie: Passive Maßnahmen wie die manuelle Therapie haben einen kurzzei tigen Effekt auf die Schmerzinhibierung. Massage als passive Therapieform hat keinen langfristig positiven Effekt und kann daher nicht empfohlen werden.
Physiotherapie: Besser sieht es bei der aktiven Physiotherapie aus. Zwar ist die Evidenz für eine Wirksamkeit auch hier eher moderat. Das hat aber auch damit zu tun, dass an vielen Studien nicht genügend Probanden teilnahmen und es als primärem Endpunkt nicht nur um Schmerzreduktion, sondern auch um Verbesserung der körperli chen Funktion, der psychosozialen Aktivität und der Lebensqualität ging. Und hier fanden sich häufig Verbesserungen.
Der allgemeine Nutzen von Bewegung auf allen Ebenen Modellsbiopsychosozialendesgiltalsgesichert
•
der Eigentherapie. Die Evidenz für die Wirksamkeit ist aber gering. Musik hat eine starke emotionale Komponente und kann Angst und Stress reduzieren. Da beide die Schmerzwahrnehmung beeinflussen, liegt es nahe, Musiktherapie adjuvant bei chroni schen Schmerzen einzusetzen, auch wenn die Evidenzlage bisher niedrig ist.
mit den
Abb.
Schwangerschaft und Stillzeit
Child C KI; Celecoxib: Child B 50 % Dosisred.; Etoricoxib: Child A max. 60 mg /d; Child B: 30 mg / d Paracetamol Intervallverlängerung auf > 8 Std. bei GFR ≤ 10 bei Leberinsuffizienz max. 2g / d KI bei schwerer Leberinsuffizienz Metamizol Dosisred. bei Anwendunglängerfristiger Dosisred. bei Anwendunglängerfristiger
Tramadol
Fast alle Schmerzmedikamente passieren die Plazenta. Medikamentengabe an Schwangere sollte vermieden werden bzw. nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen. Zu den häufigsten Schmerzzuständen, die weiterbehandelt werden müssen, gehören Rückenschmerzen, Migräne, rheumatoide Arthritis und Neuralgien. Der Einsatz nichtmedikamentöser Therapiemaßnahmen hat oberste Priorität und Therapieziel muss nicht die Schmerzfreiheit sein.
keine Dosisanpassung Gabapentin
GFR > 80 ml / min: max. 3600 mg / d GFR 50–79 ml / min: max. 1800 mg / d GFR 30–49 ml / min: max. 900 mg / d GFR 15–29 ml / min: max. 600 mg / d GFR < 15 ml / min: max. 300 mg / d
KI = kontraindiziert; Dosisred. = Dosisreduktion
keine Dosisanpassung
Start low, go slow lautet die Devise beim Titrieren von Opioiden
Patienten mit gestörter Nierenoder Leberfunktion
Amitriptylin keine Dosisanpassung KI bei schwerer Leberinsuffizienz
Niereninsuffizienz
Opioide sind nicht organtoxisch. Sie werden vorwiegend über CYP450 metabolisiert, die Metaboliten renal ausgeschieden. Sie werden in den wirksamen Bereich titriert. Bei Patienten mit vorbestehenden Beeinträchti gungen der Nieren- oder Leberfunktion sollte besonders vorsichtig titriert werden („start low, go slow“), bei Nieren- oder Leberinsuffizienz kann auch eine Dosisre duktion notwendig werden.
Medikamentöse und nichtmedikamentöse Schmerztherapie sind nur dann ausreichend wirksam und nebenwirkungsarm, wenn die Besonderheiten und Eigenheiten der zu behandelnden Patienten in die therapeuti schen Überlegungen mit einbezogen werden.
13QZ kompakt Q4/2022
Bei Nieren- und Lebererkrankungen kann es dazu kommen, dass das Analgetikum oder Metabolite akkumulieren. Das wiederum kann zu verstärkten Nebenwirkungen führen oder Niere und Leber zusätzlich schädigen. Traditionelle NSAR und Coxibe sind bei Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clea rance < 30 ml/min) kontraindiziert (siehe Übersicht Tab. 2). Mangelnde Hydrierung, eine zusätzliche Herz- oder Leberinsuffi zienz sowie Medikation mit ACE-Hemmern, AT-II-Blockern oder Diuretika erhöhen das Risiko. Paracetamol ist potenziell leberto xisch.
Besondere Patientengruppen
Leberinsuffizienz
GFR ≤ 30 ml / min: max. 200 mg / d GFR ≤ 15 ml / min: max. 100 mg / d bei Leberinsuffizienz max. 150 mg / d KI bei schwerer Leberinsuffizienz Pregabalin GFR > 60 ml / min: max. 600 mg / d GFR 30–59 ml / min: max. 300 mg / d GFR 15–29 ml / min: max. 150 mg / d GFR < 15 ml / min: max. 75 mg / d
Tab. 2: DOSISEMPFEHLUNGEN BEI LEBER- UND NIERENINSUFFIZIENZ
keine Dosisanpassung bei leichter, KI bei schwerer Leberinsuffizienz Coxibe keine Dosisanpassung bei GFR > 30, KI bei GFR ≤ 30
PTQZ
NSAR keine Dosisanpassung bei GFR > 30, KI bei GFR ≤ 30 ml / min
• Mit dem Patienten realistisches Therapie ziel vereinbaren (z. B.Reduktion um 3 Punkte auf der NAS).
TherapiezielNichtmedikamentöseTherapiehatinderSchwangerschaftoberstePriorität,mussnichtSchmerzfreiheitseinImAltersindPharmakokinetikundPharmakodynamikdeutlichverändert 14 QZ kompakt Q4/2022
Die WHO definiert Menschen über 60 Jahren als ältere, über 75 Jahren als alte und über 90 Jahren als sehr alte Menschen. Nicht adäquat behandelte Schmerzen haben einen enor men Einfluss auf deren Lebensqualität. Die wichtigsten pharmakologischen Fakten zur medikamentösen Schmerztherapie im Alter:
• Durchblutung der Leber und die hepati sche Clearance sind reduziert.
• Anticholinerge Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente erhöhen das Sturzrisiko und können das Demenzrisiko Diesteigern.Einbeziehung von Familienmitgliedern oder Pflegepersonen kann je nach mentalem Status erforderlich sein. Wo möglich sollte
nichtmedikamentösen Verfahren der Vorzug gegeben werden, wo das nicht möglich ist, sollten bewährte Substanzen mit möglichst geringen anticholinergen Nebenwirkungen und geringem Wechselwirkungsprofil eingesetzt werden.
• Die Resorption oraler Medikamente ist weitgehend unbeeinträchtigt.
Psychosoziale Faktoren tragen einen erheblichen Anteil zur Schmerzchronifizie rung bei. Die psychologische Diagnostik und psychotherapeutische Behandlung sollten daher integrale Bestandteile des multimoda len Schmerzkonzepts sein. Die Therapie chronischer Schmerzen setzt immer eine aktive Beteiligung des Patienten voraus. Es ist daher unabdingbar, Patienten davon zu überzeugen, dass sie psychologische Hilfe in Anspruch nehmen müssen, ohne dabei den Schmerzen eine rein psychologische Ursache zu unterstellen. Bei Nicht-Ansprechen muss ggf. nach einem sekundären Krankheitsge winn (Rente) gesucht werden.
Opioide in der Langzeittherapie Wenn ein Opioid über einen Zeitraum von 4–12 Wochen Schmerzen oder das körperli che Beeinträchtigungserleben deutlich vermindert hat, kommt eine längere Anwendung infrage. Dazu gibt die Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen) u. a. folgende Hinweise:
• Präparate mit langer Wirkdauer einsetzen, Einnahme nach festem Zeitplan
• mit niedriger Dosis beginnen, langsam steigern
• Therapiekontrolle mind. 1-mal pro Quartal
• schrittweise Beendigung, wenn Therapie ziele nicht mehr erreicht werden oder UAWs nicht mehr tolerabel sind.
• Verteilungsvolumina ändern sich im Alter. Fettfreie Körpermasse nimmt ab, Körper fett zu.
• Glomeruläre Filtrationsrate nimmt ab 40 Jahren um ca. 1 ml / min / 1,73 m2 pro Jahr ab.
Hohes Alter
• Reduzierte Aktivität z. B. von Cytochrom P450 reduziert den Metabolismus vieler Substanzen.
In der Schwangerschaft werden folgende schmerztherapeutisch relevante Medika mente, bei entsprechender Indikationsstel lung, bevorzugt: Paracetamol, Ibuprofen (Cave: letztes Trimenon), trizyklische Antidepressiva, Buprenorphin und Gabapen tin. Die Produktion der Muttermilch findet größtenteils in zeitlicher Nähe zum Stillen statt. Zwingend erforderliche Medikationen sollten deshalb während der Phasen dazwi schen eingenommen werden, Retardformu lierungen sind zu vermeiden.
• Der Serumspiegel der Medikamente mit hoher Proteinbindung ist vom – im Alter reduzierten – Albumingehalt abhängig.
• keine Monotherapie, sondern multimoda les Gesamtkonzept
• Polypharmazie ist häufiger und führt zu unüberschaubaren Wechselwirkungen.
• Normaldosis bedeutet häufig Überdosie rung, daher niedrig dosiert starten und langsam steigern.
Psychische Komorbiditäten
• prophylaktische Behandlung von Neben wirkungen (Emesis, Obstipation)
• vermeiden Sie Alkohol weitgehend
PTQZ
• stehen Sie jeden Tag um die gleiche Zeit auf
• vermeiden Sie späte schwere Mahlzeiten
• legen Sie sich nur dann schlafen, wenn Sie wirklich schläfrig sind
Die Diagnostik soll eine umfassende Anamnese inklusive einer Abklärung körperlicher und psychischer Erkrankungen, eine körperliche Untersuchung sowie den Einsatz von Schlaffragebögen und Schlafta gebüchern umfassen. Ebenso sollte die Einnahme von Substanzen erfragt werden, die den Schlaf potenziell stören können (Nikotin, Koffein, Alkohol, Medikamente).
• richten Sie sich ein persönliches Ein schlafritual ein Eine medikamentöse Therapie kann angeboten werden, wenn die KVT-I nicht hinreichend effektiv war oder nicht durch führbar ist. Benzodiazepine und Benzodiaze pin-Rezeptor-Agonisten (Z-Substanzen) sind im kurzzeitigen Gebrauch etwa gleich effektiv. Ihr Einsatz ist problematisch, da sie leicht zur Abhängigkeit führen und erhebli che unerwünschte Wirkungen haben. Nach der Arzneimittelrichtlinie Anl. III Nr. 32 und 45 ist die Anwendungsdauer von Benzodia zepinen/ Tranquillantien grundsätzlich auf 4 Wochen begrenzt. In begründeten Einzel fällen darf länger verordnet werden. Auch die Behandlung von Insomnien mit niedrig potenten Neuroleptika und sedierenden Antidepressiva außerhalb der zugelassenen Indikation (off label) kann effektiv sein.
InsomnieAbb.6:
• machen Sie tagsüber kein Nickerchen
• verringern Sie geistige und körperliche Anstrengung vor dem Zubettgehen
Benzodiazepine und Z-Substanzen sind effektiv, ihr Gebrauch ist aber problematischäußerst
Als Soforthilfe sollten die Regeln für gesunden Schlaf besprochen werden:
• trinken Sie keine koffeinhaltigen Getränke nach dem Mittagessen
ALGORITHMUS DER DEGAM-LEITLINIE INSOMNIE
Erwachsene(r)
Unter Insomnie (= Schlaflosigkeit) werden im klinischen Alltag Störungen des Einund / oder Durchschlafens und damit assoziierte Beeinträchtigungen der Tagesbe findlichkeit (Konzentrationsstörungen, Müdigkeit) verstanden. In der Hausarztpra xis sind Schlafstörungen ein häufiges Thema.
Beeinträchtigung durch Symptomatik? anAngepasstzirkadianenRhythmus? Einnahme Substanzen,vondieSchlafstören? ErkrankungBehandlungEntwöhnungUmstellung,Abstinenz,derkomorbidenUNDderInsomnieInformation,Prävention 1. Option: Behandlung der Insomnie mit KVT-I kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva ja jajaneinnein organischeneinneinkomorbideSchlafstörung,oderpsychischeErkrankung? BZ = BZRABenzodiazepine,=Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten 15QZ kompakt Q4/2022
Auch die Erfassung möglicher psychischer Erkrankungen als Ursache ist obligat.
Erhebliche
mit Ein- und / oder Durchschlafstö rung/frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigungja
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT-I) für Insomnien soll bei Erwachsenen jeden Lebensalters als erste Behandlungsoption für Insomnien durchgeführt werden, denn sie ist effektiv und anderen Behandlungsfor men überlegen. Entsprechende Therapie plätze sind leider oft kaum zu bekommen.
Etwa 1,6 Millionen der 18-64-Jährigen in Deutschland weisen eine manifeste Abhän gigkeit von Medikamenten auf. Eine ähnlich große Zahl wird von Experten als mittel- bis hochgradig gefährdet eingestuft. Patienten, die bereits ein Abhängigkeitsproblem entwickelt haben, suchen häufig mehrere Ärzte parallel auf und haben Strategien entwickelt, ihre Verschreibungswünsche wirksam vorzubringen. Darüber hinaus greifen sie häufig auf frei verkäufliche Medikamente zurück. Nach einer TrendAnalyse werden Analgetika häufiger eingenommen, Hypnotika / Sedativa seltener. Gerade bei eher unspezifischen Beschwerden bedarf es einer sorgfältigen Diagnostik, insbesondere auch um abzuklären, ob eine psychische Störung vorliegt, bevor eine medi kamentöse Behandlung eingeleitet wird. Hausärzte haben die Möglichkeit, durch wiederkehrende Kontakte den Lebenskon text solcher Patienten kennenzulernen und die Beschwerden vor diesem Hintergrund zu
chronische körper liche und Erkrankungenpsychische habituell MedikamentenkonsumSchwellegeringezum
Entstehung
RISIKOFAKTOREN EINES MEDIKAMENTENABUSUS UND RISIKEN IM BEHANDLUNGSVERLAUF
bewerten. Bei der Verordnung von Medika menten mit Suchtpotenzial sollten Sie Ihre Verschreibungen besonders genau kontrol lieren (siehe Kasten). Bei Medikamenten, die neu auf den Markt kommen, ist Skepsis geboten. In der Regel ist das Suchtpotenzial neuer Medikamente anfangs nur schwer abschätzbar.
Verschreibung
Risikokonstellationen
mit Arzt bzw. verschiedenen Ärzten, Vortrag körperlicher und/oder psychischen Beschwerden und von Verschreibungswünschen
Kontaktaufnahme
eines riskanten Konsums von Medikamenten oder einer manifesten Medikamentenabhängigkeit EntzugserscheinungenBegleitsymptomeSelbstmedikationunerwünschteundRebound-EffektebeiAbsetzversuchenz. B.Schlafstörungen,Unruhe / Nervosität,Kopfschmerzenetc. 16 QZ kompakt Q4/2022
Hausärzte kennen ihre Patienten und haben die demBeschwerdenMöglichkeit,vorpsychosozialenHintergrundzubewerten
Menschen mit sorgenvollestät,keitgefühle,gehörenmachenundhäufigLebensjahrSchichtensindMedikamentengebrauchgesundheitsschädlichemoder-abhängigkeitinallenAltersstufenundsozialenvorzufinden.Frauenabdem40.sindjedochüberdurchschnittlichbetroffen.PatientenmiteherdiffusenhäufigchronischenBeschwerdendengrößtenAnteilaus,dazuÜberforderungs-undÜberlastungsSchlafstörungen,ständigeMüdigundErschöpfung,UnruheundNervosiKonzentrationsstörungen,ÄngsteundGrübelnbishinzuDepressio
persönlicheStress,Krisen
MedikamentenabususAbb.7:
symptomatisch wirkender Medikamente mit Abhängigkeitspotenzial, fehlende Verschreibungskontrolle / begrenzung
• BenzodiazepineGefühlsverflachungwerden inzwischen häufig durch Analoga mit Wirkstoffen wie Zolpi dem, Zopiclon und Zaleplon ersetzt. Ging man früher von einem geringeren Abhängig keitsrisiko aus, hat die WHO Zolpidem Kontrolle des eigenen Verschreibungs verhaltens
• Bitten Sie die Apotheker in der Nähe um Rückmeldung bei Auffälligkeiten.
• Muskelschwäche und Koordinationsstö rungen (mit daraus folgendem Sturz- und Unfallrisiko)
nen (Abb. 7). Die Verordnung von Medika menten kommt dem Bedürfnis, eine „richtige Krankheit“ zu haben, entgegen und hilft, der Reflektion über möglicherweise zugrunde liegende Lebensbedingungen und -gewohnheiten auszuweichen.
Medikamente mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial Beim Medikamentenabusus haben wir es v. a. mit Schmerzmitteln zu tun (psychotrope Komponente) sowie mit Medikamenten, die primär für die Behandlung von Schlafstö rungen und psychischen Störungen einge setzt werden. Prädisponiert für einen Analgetika-Abusus sind Patienten, die ursprünglich an Migräne und / oder Span nungskopfschmerz litten. Bei häufiger Einnahme von Analgetika – mehr als der Hälfte aller Tage eines Monats – kann es zu einem medikamenteninduzierten Dauer kopfschmerz kommen, manchmal schon nach wenigen Wochen, meistens aber erst nach Jahren.
• Achten Sie auf beiDoppelverordnungenWiederholungsrezepte,undMengenv. a.MedikamentenmitSuchtpotenzial.
Alle Medikamente zur Behandlung von Migräne und Kopfschmerzen können einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz hervorrufen. Besonders problematisch sind analgetische Mischpräparate, die zusätzlich Kombinationspartner mit Wirkung auf das ZNS (Koffein, Codein) enthalten. Neben dem Dauerkopfschmerz können Analgetika, insbesondere Mischanalgetika, eine Fülle von Nebenwirkungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts, des hämatopoeti schen Systems sowie der Nieren und ableitenden Harnwege hervorrufen, die sich oft erst nach Jahren manifestieren. Die andere Medikamentengruppe mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial sind Sedativa und Hypnotika. Benzodiaze pine wirken anxiolytisch, muskelrelaxierend, antikonvulsiv und amnestisch und werden bei Angsterkrankungen, Erregungszustän den, Schlafstörungen u. ä. eingesetzt. Sie werden auch als sog. „Tranquilizer“ zur Behandlung unspezifischer oder nicht genauer abgeklärter Beschwerden verwen det. Die Einnahme mildert zunächst den subjektiven Leidensdruck des Patienten, die
• Nutzen Sie die Auswerte-Statistiken der Praxis-IT mindestens einmal im Quartal.
Der Leitfaden der BÄK gibt Empfehlun gen für das interne Qualitätsmanagement zum Verordnungsverhalten:
zugrunde liegenden Probleme aber chronifi zieren. Durch unkritisches Verordnungsver halten und unzureichende Aufklärung des Patienten entsteht leicht ein Dauerkonsum. Der regelmäßige Gebrauch von Benzodiaze pinen führt zu Gewöhnung und Abhängig keit. Bei den meisten Langzeitkonsumenten kommt es allerdings nicht zur Dosissteige rung, es bleibt bei einer Niedrigdosisabhän gigkeit. Hier wird die Diagnose einer Abhängigkeit oft erst deutlich durch das Auftreten einer Entzugssymptomatik nach abruptem Absetzen. Bei Dauer- und Überge brauch von Benzodiazepinen kann es zu einer typischen Kombination von Nebenwir kungen kommen:
17QZ kompakt Q4/2022
Bei den LangzeitkonsumentenmeistenkommteszueinerNiedrigdosis-abhängigkeit
PTQZ
• Einschränkung von Gedächtnis- und Merkfähigkeit
• Sogenannte „Expertensysteme“ in der IT können Warnhinweise bei bestimm ten Medikamenten geben. Sie können zudem für Therapiekombinationen auf mögliche Wechselwirkungen aufmerk sam machen.
• Sensibilisieren Sie das Praxisteam wegen Folgeverordnungen. Hinterlegen Sie an der Rezeption eine Liste mit problematischen Arzneimitteln.
Sobald Sie aufgrund der vorgetragenen Beschwerdebilder und Verschreibungswün sche problematischen Medikamentenkon sum vermuten, sollten Sie das in einer konstruktiven Weise ansprechen. Bewährte Einstiegsfragen bei einem Verdacht auf schädlichen Gebrauch von Medikamenten sind:
Anamnesebogen zum Medikamentenkonsum
Folgende Punkte sollten mit einem Medikamentenfragebogen erfasst werden:
Hinweise auf Medikamentenkonsumproblematischeneinenmüssenaktivangesprochenwerden
18 QZ kompakt Q4/2022
• Es besteht ein starker Wunsch bzw. Zwang, die psychotrope Substanz zu konsumie ren.
• Wie hoch ist die eingenommene tägliche bzw. wöchentliche Dosis?
Die typische Trias aus affektiver Indifferenz, kognitiv-mnestischen Defiziten und körperlicher Schwäche tritt auch bei einem Konsum im Niedrigdosisbereich auf. Mit wachsender Lebenszeitdosis steigt das Ausmaß der Folgeerscheinungen. Bei Benzodiazepinen besteht insofern ein Sonderfall, als sich hier bereits bei Dosierun gen im therapeutischen Bereich eine schwere körperliche Abhängigkeit entwi ckeln kann. Die Niedrigdosisabhängigkeit ist dadurch gekennzeichnet, dass keine Dosis steigerung erfolgt. Damit lassen sich die Kriterien der Abhängigkeit nach ICD 10 nur bedingt anwenden. Erst bei einem Absetz versuch treten Entzugssymptome auf, die letztlich eine Abhängigkeitsdiagnose ermög lichen. Für die Praxis heißt das: Erst wenn Sie und Ihr Patient Klarheit darüber gewonnen haben, dass ein problematischer Medika mentenkonsum vorliegt und wenn Ihr Patient bereits weitgehend entschlossen ist, daran etwas ändern zu wollen, kann eine exakte Medikamentenanamnese erhoben werden (siehe Kasten).
• Soziale und berufliche Aktivitäten werden anhaltend vernachlässigt.
Vermeidungsstrategien
• Der Substanzgebrauch wird trotz eindeu tiger Schädigung fortgesetzt, worüber sich der Konsument im Klaren ist.
bezüglich des Missbrauchs- und Abhängig keitsrisikos bereits den Benzodiazepinen gleichgestellt.
• Haben Sie schon mal die Erfahrung gemacht, dass diese Beschwerden wieder schlimmer geworden sind, sobald Sie die Medikamente weggelassen haben?
• Bei welchen Beschwerden oder Störungen neigen Sie dazu, diese mit Medikamenten zu behandeln?
• Nehmen Sie hin und wieder zur Verbesse rung Ihres allgemeinen Befindens oder Ihrer Stimmung Medikamente ein?
• Medikamentenname / Wirkstoff
• Es besteht eine verminderte Kontrollfä higkeit im Umgang mit der Substanz.
• Wird das Medikament regelmäßig oder unregelmäßig eingenommen?
• Seit wann wird das Medikament eingenommen?
• Es hat eine Toleranzentwicklung stattge funden.
Diagnose eines Medikamentengebrauchsschädlichen
Die Klassifikationen unterscheidet schädli chen Gebrauch von Sedativa / Hypnotika (ICD-10: F1x.1) und das Abhängigkeitssyn drom (ICD-10: F1x.2). Ein Abhängigkeitssyn drom liegt nach ICD 10 dann vor, wenn in einem Zeitraum von 12 Monaten drei oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind:
• Durch wen wurde das Medikament verordnet? Ist es ein verordnungsfreies Medikament?
Bei vielen Patienten besteht zunächst die Auffassung, die Medikamenteneinnahme sei notwendig und eine scheinbar unverzicht bare Lebenshilfe, da sie den Betroffenen
• Was ist die mit der Einnahme angestrebte Wirkung?
• Beim Absetzen der Substanz tritt ein körperliches Entzugssyndrom auf.
wieder „funktionieren“ lässt. Daher kann die Motivation des Patienten, sein Verhalten zu ändern, anfänglich gering sein. Jedoch zeigt das Ansprechen des Problems durch den Arzt und der klare Hinweis auf die gesundheitli chen Folgen des Verhaltens bei vielen Patien ten eine nachweisliche Wirkung. Wenn deutlich ist, dass der Medikamentenkonsum möglicherweise schon zu Auswirkungen (Depression, Kopfschmerzen) geführt hat, kann die Benennung des Zusammenhangs ein Anlass für eine Veränderung sein.
Die Indikation zum Entzug sollte sorgfältig mit dem Patienten gemeinsam gestellt werden. Gründe für einen Entzug sind verlorene Wirksamkeit oder negative Folgeerscheinungen (Angst- und Schlafstö rungen, medikamenteninduzierter Kopf schmerz, Koordinationsstörungen). Der Zeitpunkt für einen Entzug ist erst dann gekommen, wenn der Patient von dessen Notwendigkeit überzeugt ist. Bereits nach einer wenige Wochen dauern den Benzodiazepin-Einnahme in therapeu tischer Dosierung können Entzugserschei nungen in Form von Schlafstörungen und Unruhezuständen auftreten, die als fortbe stehende Störung interpretiert werden. Patienten müssen über solche Rebound-Phä nomene frühzeitig aufgeklärt werden. Durch ein stufenweises Absetzen des Medikaments kann das Phänomen fast vollständig verhindert Schwierigerwerden.istderEntzug nach einer jahre- oder jahrzehntelangen Medikamen
Präparate sorgfältig wählen Idealerweise wählen Sie von vornherein Medikamente, die nicht in die Abhängigkeit führen. Als Alternative zu Z-Substanzen können das z. B. die Antidepressiva Doxepin, Mirtazapin, Trazodon oder Trimipramin sein. Cave: Als „Schlafmittel“ ist die Verord nung dieser Präparate off label, aber das gilt für die Z-Substanzen und den Langzeitge brauch auch. Bei gerontopsychiatrischen Patienten bieten sich Pipamperon, Melperon und evtl. Promethazin an.
Dabei ist es sinnvoll festzustellen, wie weit sich der Patient hinsichtlich seiner Motiva tion zu einer Verhaltensänderung befindet.
Entwöhnung
Bei starken Symptomen sollten die rungsschritteReduziewährenddesAusschleichensmodifiziertwerdenHinweiseaufdiegesundheitlichenFolgendesVerhaltenszeigenbeivielenPatientenWirkung
tenabhängigkeit. Er kann ambulant durch geführt werden, wenn die tägliche Einnahme nicht mehr als das Doppelte der üblichen Tagesdosis des Medikaments betragen hat. Die Dosis wird dann über Wochen bis Monate reduziert, anfangs in größeren, später in kleineren Schritten. Bei starken Symptomen sollten die Reduzierungs schritte während des Ausschleichens entsprechend modifiziert werden. Als optimal wird oft eine Entzugsdauer von 6 bis 10 Wochen genannt, bei langjährig Abhängi gen kann der Entzug aber auch sehr viel länger dauern. So lange abdosiert wird, können immer wieder Entzugserscheinun gen auftreten. Patienten mit einer Hochdo sisabhängigkeit sowie Patienten mit einer kombinierten Abhängigkeit von Benzodia zepinen und Alkohol sollten stationär in einer spezialisierten Einrichtung entzogen werden.
Vorahnung / Präkontemplation
AufrechterhaltungAbstinenz
PTQZ 19QZ kompakt Q4/2022
Vorbereitung
Abbruch /Rückfall
Abb. 8: DAS TRANSTHEORETISCHE MODELL VON PROCHASKA UND DICLEMENTE
Aktion
Absicht /Kontemplation
Das „Transtheoretische Modell“ nach Prochaska und DiClemente beschreibt die verschiedenen Stadien der Entwicklung von Problembewusstsein und Änderungsbereit schaft (Abb. 8). Je nach Stadium richten sich die weiteren Interventionen und konkreten Hilfestellungen. Sie sollten versuchen, das jeweils aktuelle motivationale Stadium zu identifizieren und den Patienten zum Schritt in das nächste Stadium zu motivieren.
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IMPRESSUM VerlagübernehmenundFürHausärzteverbandFortbildungInstitutZertifiziertDr.Autor:Dr. MonikaGeschäftsführung:©Verlag:HausärzteverbandesAuftragmeinschaftHausärztlicheAuftraggeber:VertragsgeAG(HÄVG)imdesDeutschene.V.mmmedizin+medienVerlagGmbH,2022vonBergReinhardMerzdurch:fürhausärztlicheimDeutschen(IHF)e.V.AngabenzuDosierungenApplikationsformenAutorenundkeineGewähr.
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20 QZ kompakt Q4/2022
Ein 71-jähriger Patient, noch selbstständig als Flachdachbauer tätig und früher sport lich aktiv (Volleyball-Nationalspieler), wird bei Z. n. Polytrauma und chron. Schmerz krankheit seit ca. 1988 regelmäßig mit Tramadol behandelt. Über die Jahre Dosis steigerung (bis 400 mg / d).
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2006 Umstellung der Schmerztherapie auf Tilidin, auch hier Dosissteigerung mit Medikamentenverordnung bei verschiede nen Ärzten. Schließlich bemerkt der Patient selbst Entzugssymptome bei verzögerter Medikamenteneinnahme. Umstellung auf Amitriptylin 25 mg und Entschluss zum Ende der Opioidtherapie.
Tilidin für 10 Tage, danach komplikationslo ses Absetzen, weiterhin Amitriptylin. Aktuell dorsale Spondylodese L 4 / 5 mit Bandscheibenersatz (PLIF) auf dieser Etage 3 / 22, entlassen mit Oxycodon 2 x 10 mg, Celecoxib 2 x 200 mg, Novaminsulfon 500 mg 4 x 2 Tbl. und Morphin unretardiert „bei DerBedarf“.Vorschlag, Oxycodon sofort herunter zu dosieren wurde vom Patienten nicht akzeptiert, dieser möchte lieber Novamin sulfon reduzieren. Die Gefahr der erneuten Opiatabhängigkeit wurde mit dem Patienten thematisiert. Ziel ist die Opiatabstinenz vor Beginn der Reha in 10 Wochen, engmaschige Kontrolle und Schmerzprotokoll sind geplant.
Klinger R, Schwartz M, Bingel U (2020). Placeboeffekte in der Schmerztherapie. Nervenarzt 91: 700–707
AWMF (2020). S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen. Langfassung. 1. Auflage, Version 1.1. AWMF-Register-Nr.: 038-025 AWMF (2021). Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH). AWMF-Regis ter-Nr. 030/131
Atzendorf J, Rauschert C, Seitz NN et al (2019). The use of alcohol, tobacco, illegal drugs and medicines—an estimate of consumption and substance-related disorders in Germany. Dtsch Arztebl Int; 116: AWMF577–584(2020).
Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), 2. Aktualisierung, AWMF-Register Nr. 145/003
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