QZ Q3/2021
QUALITĂTSMANAGEMENT KLEINE STELLSCHRAUBEN â GROSSE WIRKUNG
SCHWERPUNK
DIABETES
ONLINE PTQZ MEHR INTERAKTION WAGEN
PHARMAKOTHERAPIE-THEMA
NVL TYP-2-DIABETES WAS IST NEU?
T
INHALT
THEMA
2
DIGITALER PTQZ
4
Mehr Interaktion im digitalen PTQZ
FORTBILDUNG
5
PTQZ-Fortbildung: NVL Diabetes-Typ-2 â Was ist neu?
QZ Q3/2021
E-PAPER QUALITĂTSMANAGEMEN T KLEINE STELLSCHRAUB EN â GROSSE WIRKUNG
HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT
SCHWERPUNK
T
DIABETES
ONLINE PTQZ MEHR INTERAKTION WAGEN
PHARMAKOTHERAPIE-T
NVL TYP-2-DIABETE S HEMA
WAS IST NEU?
IHRE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE
⢠Individuelle Praxisschulungen ⢠Infoveranstaltungen fĂźr Hausärztinnen und Hausärzte sowie MFA ⢠Zahlreiche unterschiedliche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online und sofort Mitglied im Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen â www.hausarztservice-online.de FĂźr Ihre Praxis sowie Ihre Patientinnen und Patienten: Wir bieten Ihnen Info- und Werbematerialien wie z. B. Filme fĂźr Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways â www.hzv.de
Fotos: metamorworks -iStockphoto, dusanpetkovic1 - stock.adobe.com, Clemens Schuessler - stock.adobe.com, lambokung - stock.adobe.com, skynesher - iStockphoto
Qualitätsmanagement: Kleine Stellschrauben, groĂe Wirkung
Corona-Impfung: Hausarztpraxen zĂźnden den Impf-Turbo Seit Hausärztinnen und Hausärzte nicht nur in Impfzentren, sondern auch in ihren Praxen gegen das Coronavirus impfen, sind die Impfquoten deutlich gestiegen. Das Engagement der Praxisteams ist groĂ, die Nachfrage der Patientinnen und Patienten hoch â doch die Rahmenbedingungen erschweren die Arbeit mitunter.
Eine âriesigeâ Nachfrage nach Impfterminen â mit zahlreichen Fragen rund um die Corona-Impfstoffe: Davon berichteten in den vergangenen Monaten Hausärztinnen und Hausärzte aus allen Regionen Deutschlands. Bereits wenige Wochen nach dem Impfstart hatte sich in ihren Praxen eine Routine eingespielt und das Handling der Impfstoffe sowie das Impfprozedere von der Aufklärung bis zur Nachbeobachtung bereitete keine Probleme mehr. Doch äuĂere EinflĂźsse wie kurzfristige Lieferzu- und -absagen oder eine mangelnde Kommunikation durch Politik und Medien haben mitunter fĂźr enorme Herausforderungen im Alltag gesorgt. âDer Ansturm auf die HausarztÂÂpraxen ist immens, unsere Medizinischen Fachangestellten arbeiten seit Monaten an der Grenze der Belastbarkeitâ, weiĂ Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands. âWir geben alles, damit der Impfturbo, den wir so erfolgreich gezĂźndet haben, weiterhin hochtourig fährt.â
Foto: daniel - stock.adobe.com
Kanzlerin Merkel dankt den Praxen Zur Erinnerung: Seit Ostern sind Praxen neben den Impfzentren flächendeckend in die Impfkampagne einbezogen. Dass die Impfquoten seither sprunghaft in die HĂśhe gestiegen sind, hat nicht nur Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) lobend erwähnt. Auch Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) dankte den Praxen anlässlich des 124. Deutschen Ărztetags
QZ kompakt Q3/2021
im Mai ausdrĂźcklich fĂźr ihren âaufopferungsvollen Einsatzâ in der Pandemie â Impfungen inklusive. Umso wichtiger ist, dass die (politischen) Rahmenbedingungen fĂźr die Impfungen in den Hausarztpraxen stimmen. In den ersten Monaten hatten vor allem kurzfristig veränderte Liefermengen fĂźr Probleme gesorgt. Denn: Vorrangig beliefert wurden zunächst weiterhin die Impfzentren, was der Deutsche Hausärzteverband scharf kritisiert hatte. Die Folge in der Praxis waren kurzfristige Umplanungen aufgrund gekĂźrzter Bestellmengen und daran anknĂźpfend unzählige Telefonate. Erst mit grĂśĂeren Liefermengen dĂźrfte diese HĂźrde dauerhaft abgebaut sein.
Vorbehalte erschweren die Arbeit DarĂźber hinaus waren es vor allem Vorbehalte gegen Astrazeneca, die die ArztPatienten-Kommunikation rund um die Impfungen erschwerten. âEs muss endlich kommuniziert werden, dass alle hierzulande zugelassenen Impfstoffe sicher und wirksam sindâ, appellierte Hausärzte-Chef Weigeldt an die Politik gewandt. âDer erhebliche Imageschaden, der zu Unrecht auf Astrazeneca lastet, ist auch der Verunsicherung geschuldet, die die desastrĂśse Kommunikation seiner mĂśglichen Nebenwirkungen seitens Politik und BehĂśrden verursacht hat.â Viele dieser Unsicherheiten und Fragen rund um die Impfung sind in den Hausarztpraxen aufgeschlagen. jas 1
Qualitätsmanagement: Kleine Stellschrauben, groĂe Wirkung Der Begriff Qualitätsmanagement (QM) mag zunächst trocken klingen. Dabei hilft es Hausärztinnen und Hausärzten, Abläufe effizienter zu gestalten und die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern â wenn bei der Implementierung in der Praxis die grundlegenden Schritte beachtet werden.
Wie wichtig ein klar durchdachtes und strukturiertes Qualitäts- und Zeitmanagement im Praxisalltag ist, zeigt die Corona-Pandemie sehr eindrĂźcklich. Selten zuvor waren Praxen so stark auf eine optimale Organisation angewiesen. Ein QM, welches individuell auf die jeweilige Praxis abgestimmt ist, kann nicht nur zu einer Effizienzsteigerung der Abläufe beitragen, sondern ebenso die Qualität medizinischer Leistungen verbessern. Dies beginnt bei der Optimierung der Terminplanung und geht weiter Ăźber die DurchfĂźhrung von Untersuchungen bis hin zur Erstellung von Hygieneoder Notfallversorgungsplänen. Profiteure eines gut implementierten Qualitätsmanagements sind nicht nur die Patientinnen und Patienten, sondern auch das Praxisteam inklusive ärztlicher Leitung. SchlieĂlich erleichtern definierte Zuständigkeiten und transparente Strukturen die ErfĂźllung der Arbeitsaufgaben und fĂźhren zu einem reibungslos funktionierenden Arbeitsalltag sowie einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit.
QM-Instrumente auf einen Blick ⪠Prozessbeschreibungen und Checklisten, z. B. zu Notfallmanagement,
Hygienemanagement, Kommunikation
⪠Regelung von Verantwortlichkeiten ⪠Teambesprechungen ⪠Mitarbeitergespräche und âbefragungen ⪠Fortbildungen, Schulungen und Unterweisungen des Teams ⪠Patientenbefragungen
2
Was ist QM? QM trägt als Instrument der UnternehmensfĂźhrung zum Erfolg einer Praxis bei. Die fachlichen und organisatorischen Abläufe werden untersucht und entsprechend neu justiert und gestaltet. Es werden Arbeitsabläufe neu strukturiert, Verantwortlichkeiten festgelegt sowie Potenziale und Risiken erkannt und gebannt. Ziel ist es, eine unterstĂźtzende Struktur zu schaffen sowie die Tätigkeiten derart auszurichten, dass sie sich mĂśglichst an den BedĂźrfnissen der Mitarbeiter und Patienten orientieren. Im Praxisalltag bedeutet dies, dass viel beobachtet, dokumentiert und anschlieĂend analysiert werden sollte. Wo gibt es prozessuale Schwachstellen oder Probleme im Zeitmanagement und wie kĂśnnen Verbesserungen Abhilfe schaffen? Dies stellt einen systematischen und kontinuierlichen Prozess dar.
Selbstbewertung als erster Schritt Die Implementierung eines QM-Systems in der Praxis erfordert die Einbindung aller Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeiter. Als Ausgangspunkt dient der Ist-Zustand in der Praxis. Innerhalb dieser wird der Ist-Zustand einer tiefgehenden Betrachtung unterzogen und auf VerbesserungsmĂśglichkeiten abgeklopft. Nach dieser Selbstbewertung kann durch die Festlegung von konkreten Zielen und Aufgaben die Umsetzung vorangetrieben werden. Unabdingbar sind hierfĂźr ein Zeit- und MaĂnahmenplan sowie eine klar definierte Aufgabenteilung. In regelmäĂigen Zeitabständen werden die Ergebnisse mit den gesetzten Zielen verglichen. Neben der Praxisleitung, die die Verantwortung fĂźr das QM trägt, sollte noch eine Person
QZ kompakt Q3/2021
So gehtâs: Plan-Do-Check-Act Verbesserung: Gegebenenfalls die MaĂnahmen und/oder Ziele anpassen
innerhalb des Teams als Qualitätsmanagementbeauftragte/r benannt werden. Diese/r Ăźbernimmt die Koordination und behält beispielsweise Aufgaben- und Zeitplan im Blick. Ein wichtiges QM-Instrument stellt der regelmäĂige Austausch innerhalb des Teams dar. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf dem gleichen Stand sind. Hilfreich bei der Implementierung kĂśnnen auch regelmäĂige Fortbildungen und Schulungen des Teams sein.
Foto: dusanpetkovic1 - stock.adobe.co
QM-Verfahren kĂśnnen helfen UnterstĂźtzung beim Aufbau eines internen QM-Systems erhält man auch durch QM-Verfahren. Diese bieten zu allen praxisrelevanten Bereichen Qualitätsziele sowie Vorschläge fĂźr die Umsetzung im Praxisalltag. Viele von ihnen sind speziell auf Praxisabläufe und ihre Erfordernisse ausgerichtet. Es lohnt sich, die Entscheidung fĂźr oder gegen ein solches QMSystem innerhalb des Praxisteams zu besprechen, da erfolgreiches Qualitätsmanagement von allen Teammitgliedern umgesetzt wird. Der Aufbau eines QM-Systems kann in einfachen und individuellen Schritten erfolgen. Zu beachten ist, dass ein geeignetes QM-System auf die Praxisausrichtung, -grĂśĂe und -arbeitsweise anpassbar ist.
Patienten jährlich befragen Die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten kann im Rahmen des Qualitätsmanagements durch regelmäĂige Patientenbefragungen erhoben werden. Hier empfiehlt sich eine jährliche Befragung, um Anregungen fĂźr mĂśgliche Verbesserungen zu erhalten. Gleichzeitig wird den Patientinnen und
QZ kompakt Q3/2021
PLAN
ACT ĂberprĂźfung: Systematisch prĂźfen, ob die Ziele mittels der umgesetzten MaĂnahmen und Aufgaben erreicht werden
Planung: Auf Basis der Selbstbewirtung konkrete Ziele mit MaĂnahmen und Verantwortlichkeiten festlegen und dokumentieren
DO
CHECK
Patienten signalisiert, dass ihre Bedßrfnisse und Wßnsche ernstgenommen werden. Auch Beschwerden sollten dankbar aufgenommen werden, da sie schwerwiegende Fehler aufdecken kÜnnen und sich hinter ihnen enormes Verbesserungspotenzial verbirgt. Ideal ist eine Unternehmenskultur, in der mit Beschwerden offen umgegangen und in Teamsitzungen gemeinsam nach LÜsungen gesucht wird. QM kann dazu beitragen, risikobehaftete Abläufe sicherer zu gestalten, Fehler frßhzeitig zu erkennen und ihre Ursachen zu eliminieren. Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV), in der die Hausärztin oder der Hausarzt die zentrale Anlaufstelle fßr ihre/seine Patientinnen und Patienten darstellt, trägt ihrerseits weiter zu einer Optimierung der Arbeitsprozesse bei. Durch die zentrale Steuerung von Facharztbesuchen fällt bspw. das zeitintensive Anfordern von Facharztbriefen weg. Aufgrund der Koordinationsfunktion vereinfacht sich auch die Datenpflege der Patienten und das Management von Recall-Terminen wie Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen wird schneller und einfacher umgesetzt. Durch eine Weiterbildung zur VERAH kann auch das Praxisteam zu einer Entlastung des ärztlichen Personals beitragen und damit zu einer Effizienzsteigerung interner Abläufe. Masa Maric
Umsetzung: Beschlossene Aufgaben umsetzen
Grafik: KBV
Quellen: www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_ Qualitaetsmanagement.pdf www.aezq.de/aezq/kompendium_q-ma/4-eckpunkte-des-qualitaetsmanagements-in-der-praxis
3
Mehr Interaktion im digitalen PTQZ Wie kann ich meine PTQZ-Veranstaltung lebendiger gestalten und den Charakter eines Qualitätszirkels in Präsenz auch digital aufleben lassen? Vier Tipps fßr eine gelungene Online-Veranstaltung.
Pharmakotherapie-Qualitätszirkel (PTQZ) leben nicht selten von ihrer Vertrautheit: Viele finden bereits seit Jahren in regelmäĂigen Abständen und in gleicher Personenkonstellation statt. Häufig finden sich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer in vertrauter Runde an bekannten Ărtlichkeiten zusammen und profitieren dabei von einem intensiven Erfahrungsaustausch untereinander. Doch wie kann dieses GefĂźhl der Präsenzveranstaltungen in digitale PTQZ Ăźbertragen werden?
Tipp 1: Kamera an!
Weitere Tipps und Tricks . . . finden Sie in unserem Leitfaden fßr die Umsetzung des digitalen PTQZ. Fragen Sie einfach bei Ihrem Hausärzteverband nach.
4
etwa Microsoft Teams, Google Meet oder Skype und viele weitere. Die Auflistung dient lediglich der Orientierung und ein Anspruch auf Vollständigkeit wird hierbei nicht erhoben.
Tipp 2: Eine kleine Runde erleichtert das Netzwerken Ein Qualitätszirkel sollte stets, ob in Präsenz oder digital, immer auch ein Ort der Begegnung und des Netzwerkens sein. Von daher empfiehlt es sich, den Teilnehmerkreis auf etwa 15 Personen zu beschränken.
Tipp 3: Nutzen Sie Whiteboards Whiteboards eignen sich ideal, um mehr Interaktion zu generieren. Auf einer weiĂen Fläche â analog zu Flipcharts â haben alle Teilnehmer die MĂśglichkeit, ihren Input aufzuschreiben oder aufzuzeichnen. Innerhalb eines gemeinsamen Brainstormings lässt sich hier eine Mindmap erstellen. Die Teilnehmer werden auf diese Weise dazu angehalten,
mitzudenken und sich auszutauschen. Solche eingesetzten/genutzten Funktionen sind entweder direkter Bestandteil der Online-Kommunikations-Tools (z. B. bei Webex) oder als separates Programm verfĂźgbar, etwa unter www.classroomscreen.com oder www.miro.com.
Tipp 4: Spaà durch Abwechslung Teilen Sie Ihren Bildschirm, um den Teilnehmern eine vorbereitete Präsentation vorzufßhren, zeigen Sie speziell ausgesuchte Videos oder Fotos zur Veranschaulichung oder fßr das Anregen einer Diskussion. Stellen Sie den Teilnehmern Fragen und geben Sie Ihnen genug Zeit zur Reflexion und Beantwortung. Scheuen Sie sich dabei auch nicht vor der direkten Ansprache einzelner Teilnehmer. Wechseln Sie zwischen Phasen der Ruhe und Energie. Je abwechslungsreicher die Veranstaltung gestaltet ist, desto fokussierter sind die Teilnehmenden und desto hÜher ist die Energie ßber den gesamten Verlauf. Masa Maric
QZ kompakt Q3/2021
Foto: iStockphoto
Schalten Sie Ihre Kamera ein und ermutigen Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen, sich Ihnen anzuschlieĂen. Das erleichtert das GefĂźhl eines ârichtigenâ Zusammenkommens. Das Kennenlernen neuer Teilnehmerinnen und Teilnehmer wird gefĂśrdert, man erkennt an der Mimik und Gestik, ob der Inhalt die Teilnehmer erreicht, Fragen aufkommen oder Raum fĂźr Diskussion besteht. Einige Tools bieten die MĂśglichkeit einer Galerieansicht, sodass alle Teilnehmer des Calls zu sehen sind â fast wie bei einer Präsenzveranstaltung. Empfehlenswert ist die Nutzung eines Kommunikationstools mit Videofunktion fĂźr Moderatorinnen und Moderatoren und Teilnehmer,
F â ORTBILDUNG
NVL Typ-2-Diabetes Was ist neu? Die 2018 abgelaufene Fassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes war mit einem Manko an den Start gegangen: Die Fachgesellschaften hatten sich nicht auf einen Algorithmus fĂźr die Auswahl der einzusetzenden Medikamente einigen kĂśnnen. Folglich gab es zwei unterschiedliche von AkdĂ und DEGAM auf der einen und DGIM und DDG auf der anderen Seite favorisierte Stufenschemata. In der neuen NVL konnte fĂźr die meisten Empfehlungen ein Konsens gefunden werden. Weil etliche Empfehlungen im Sinn einer Konsensfindung bewusst unscharf formuliert wurden, gibt es zwei unterschiedliche Anwenderversionen von DDG und DEGAM. Letztere soll hier vorgestellt werden. INHALT
Foto: C. SchĂźĂler â stock.adobe.com
â˘â˘Patientenorientierte Behandlungsziele â˘â˘Der Zielkorridor fĂźr das HbAâc:
QZ kompakt Q3/2021
â Alter, HbAâc und Sterblichkeit â Evidenzbasis von HbAâc-Zielwerten oder: â Die Balance zwischen Risikoreduktion und Lebensqualität â Zahlen aus der realen (DMP-)Versorgungswelt â˘â˘Deeskalation als neue Option â˘â˘Antidiabetika: â Konsens zu Metformin als Mittel der ersten Wahl â Was, wenn Metformin allein nicht ausreicht? â Kein Konsens bei Sulfonylharnstoffen und DPP-4-Hemmern â SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten bei â kardiovaskulären Vorerkrankungen â Basalinsulin zur Nacht â Kein Konsens bei Analoginsulinen â˘â˘Empfehlungen der DEGAM im Ăberblick
E-PAPER
Den Beitrag kĂśnnen Sie auch online im E-Paper lesen: https://hausarzt.link/ ptqz-haev
AUTOREN
â˘â˘Dr. med. GĂźnther Egidi, Dr. med. Til Uebel (Interessenkonflikte: keine)
5
ZUSAMMENFASSUNG DER NEUEN EMPFEHLUNGEN VON DEGAM UND NVL DIABETES:
âž Ein zu hohes HbAâc kann, v.âa. bei JĂźngeren, schaden, eine zu starke Senkung des HbAâc aber auch.
âž Eine medikamentĂśse Senkung der Blutglukose sollte erst ab einem HbAâc von 7,5â% erfolgen.
âž Anzustreben ist ein HbAâc zwischen 7,0 und 8,0â%, bei Ăźber 70-Jährigen und/oder bei Personen mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren sollte das HbAâc im Sinne der Vermeidung von Symptomen nicht dauerhaft Ăźber 8,5â% steigen.
âž RegelmäĂig sollte geprĂźft werden, ob eine Glukose senkende Therapie wieder deeskaliert werden kann.
âž Metformin bleibt Medikament der ersten Wahl zur Glukosesenkung.
âž Wenn bei Personen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen Metformin allein nicht ausreicht bzw. nicht vertragen wird, wird als zweites Medikament Glibenclamid empfohlen. Dabei sollte aber das HbAâc nicht unter 7,5â% gesenkt werden.
âž DPP-4-Hemmer wie Sitagliptin haben in der Diabetestherapie nahezu keinen Platz. Einzige Ausnahmen: Insulin wird bei hĂśhergradiger Niereninsuffizienz abgelehnt sowie Menschen, bei denen Glibenclamid häufiger zu Hypoglyk ämien fĂźhrt und bei denen das berufÂliche Risiko das Auftreten solcher Hypoglyk ämien verbietet (z.âB. Kraftfahrberufe).
6
âž Reicht die Kombination aus Metformin und Glibenclamid nicht aus, sollte Glibenclamid beendet und Empagliflozin hinzugefĂźgt werden, bei stark Ăźbergewichtigen Personen Liraglutid.
âž Empagliflozin und Liraglutid senken das HbAâc meist aber nicht stark. Dann sollte Metformin mit Humaninsulin kombiniert werden. Auch damit sollte das HbAâc nicht unter 7,5â% gesenkt werden.
âž Wenn Insulin eingesetzt wird, sollte vorrangig NPH-Insulin zur Nacht verwendet, Insulin tagsĂźber nach MĂśglichkeit vermieden werden.
➠Eine intensivierte Insulinbehandlung ist mit der hÜchsten Hypoglykämierate assoziiert und sollte nach MÜglichkeit vermieden werden.
âž Insulinanaloga spielen in der Behandlung des Typ-2-Diabetes keine Rolle. Ihr Einsatz gilt als unwirtschaftlich, wenn der Preis Ăźber dem von NPH-Insulin liegt. Einzige Ausnahme: Patienten, die nicht in der Lage sind, NPH-Insulin vor der Anwendung zu schwenken; diese werden aber fĂźr die Insulingabe in der Regel ohnehin einen Pflegedienst benĂśtigen.
âž Wenn das individuelle HbAâc-Ziel bei kardiovaskulär Vorerkrankten nicht erreicht werden kann, sollte nach Metformin Empagliflozin, bei sehr starkem Ăbergewicht Liraglutid eingesetzt werden.
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
Die neue Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes In einem PTQZ-Beitrag zum Thema Diabetes im vierten Quartal 2019 hieĂ es: âDerzeit gibt es in Deutschland keine gĂźltige Leitlinie fĂźr Typ-2-Diabetes.â Inzwischen liegt die neue NVL Typ-2-Diabetes (BĂK, KBV, AWMF, 2021) vor. Im Folgenden soll dargestellt werden, was sich darin im Vergleich zur Vorgängerversion geändert hat.
Therapiealgorithmus neu definiert Die abgelaufene Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) âTherapie des Typ-2-Diabetesâ von 2013 folgte einem zentralen TherapieÂalgorithmus, der einige Verwirrung stiftete: Während die Diabetologen alle Antidiabetika gleichwertig empfahlen, wenn Metformin nicht vertragen wurde oder das HbAâc darunter nicht genĂźgend sank, hatten die Deutsche Gesellschaft fĂźr Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und die Arzneimittelkommission der deutschen Ărzteschaft (AKdĂ) jeweils Vor- und Nachteile einer Kombination aus Metformin mit Glibenclamid, Humaninsulin und DPP-4-Hemmern nebeneinander gestellt.
Gemeinsamkeiten und Âabweichende Standpunkte In diesem Beitrag werden sowohl die von allen beteiligten Fachgesellschaften konsentierten Empfehlungen dargestellt als auch diejenigen, fĂźr die kein Konsens zwischen DEGAM und DDG erzielt werden konnte. Die DEGAM-spezifischen Empfehlungen wurden in einer eigens fĂźr den hausärzt lichen Versorgungsbereich gĂźltigen Anwenderversion verĂśffentlicht (DEGAM, 2021). Die DEGAM-Empfehlungen werden in diesem Artikel besonders gekennzeichnet.â Anhand von vier Fallbeispielen wird herausgearbeitet, â˘â˘welches HbAâc-Ziel in Abhängigkeit von Alter und Komorbidität angestrebt werden sollte, â˘â˘mithilfe welcher Substanzen eine antidiabetische Behandlung bei Patienten mit und ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen eskaliert werden sollte und â˘â˘welche Medikation sich am ehesten bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz anbietet.
Anwenderversion der DEGAM fßr die hausärztliche Versorgung ergänzt die neue NVL.
ABKĂRZUNGEN
ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group ADOPT = A Diabetes Outcome Progression Trial AkdĂ = Arzneimittelkommission der deutschen Ărzteschaft ARR = Absolute Risikoreduktion BĂK = Bundesärztekammer BMI = Body Mass Index CAROLINA = Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes DDG = Deutsche Diabetes Gesellschaft DEGAM = Deutsche Gesellschaft fĂźr Allgemeinmedizin und Familienmedizin DMP = Disease-Management-Programm DPP-4-Hemmer = Dipeptidyl-Peptidase-4- Hemmer = Gliptine GFR (eGFR) = errechnete/geschätzte glomeruÂläre Filtrationsrate
QZ kompakt Q3/2021
GLP1-RA = Glucagon-like Peptide 1 Rezeptoragonist = Inkretinmimetika KBV = Kassenärztliche Bundesvereinigung LEADER = Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results NNT = Number Needed to Treat NPH = Neutrales Protein Hagedorn = Protamin NVL = Nationale VersorgungsLeitlinie SGLT2 = Sodium-Glucose Linked Transporter 2 = Gliflozine SH = Sulfonylharnstoff(e) TECOS = Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial Zi = Zentralinstitut fßr die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
7
Tab. 1: ZIELKATEGORIEN UND BEISPIELE AUS SICHT DER MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES (nach NVL)
Zielkategorien
Beispielhaft ausgewählte Ziele*
MĂśgliche ermutigende Fragen
Ăbergeordnete Lebensziele (âfundamental goalsâ)
â˘â˘ Erhalt und Wiederherstellung der
âWenn Sie an Ihren Diabetes denken, was ist Ihnen dann fuĚr Ihr Leben besonders wichtig?â
Funktionsbezogene Ziele (âfunctional goalsâ)
â˘â˘ Sehkraft erhalten, Auto fahren
Lebensqualität â˘â˘ Teilhabe am Leben erhalten â˘â˘ Unabhängigkeit erhalten â˘â˘ Verhinderung vorzeitiger Mortalität â˘â˘ Tätigkeiten allein verrichten kĂśnnen
(Gehstrecke erhalten) â˘â˘ Arbeitsplatz erhalten â˘â˘ Minimierung der Belastung und der
âWenn Sie an mĂśgliche Einschränkungen durch Ihren Diabetes denken, was mĂśchten Sie dann erreichen?â âWelche Aktivitäten mĂśchten Sie gern Âweitermachen kĂśnnen?â
Nebenwirkungen durch die Therapie â˘â˘ Sexualität erhalten
Krankheitsbezogene Ziele (âdisease specific goalsâ)
âWenn Sie an Ihren Diabetes denken: ÂWelche Beschwerden oder Aspekte Ihrer Erkrankung mĂśchten Sie verändern?â
â˘â˘ Schmerzen lindern â˘â˘ besser schlafen â˘â˘ bessere Stoffwechselkontrolle â˘â˘ kein schlechtes Gewissen beim Essen â˘â˘ Folgeschäden vermeiden (NierenÂ
funktion erhalten, Blasenfunktion Âerhalten, keine Vorlagen benĂśtigen) * Die Tabelle erhebt keinen Anspruch darauf, alle potenziellen Krankheitsziele bei einer komplexen Erkrankung wie Diabetes abzubilden.
Konsens
Je älter die Patienten sind, desto weniger sind sie von Diabetesfolgen bedroht.
In der NVL von 2021 gibt es ein neues Kapitel, in dem ausfĂźhrlich die Einbeziehung der Patientenperspektive gefordert und deren Umsetzung geschildert wird (Tabelle 1). Da der Typ-2-Diabetes Ăźberwiegend als asymptomatischer Zustand erlebt wird, ist er nicht so sehr als Krankheit zu begreifen, sondern eher als Risikofaktor, d.âh. als Krankheitspotenzial. Hierzu beschäftigen sich zahlreiche Registerstudien insbesondere aus den skandinavischen Ländern vor allem mit der Frage, welche Betroffenen welches Risiko fĂźr Folgeerkrankungen eines Diabetes tragen. Zusammenfassend kann festgestellt werden: â˘â˘Es besteht eine umgekehrt proportionale Beziehung zwischen Alter und erlebten diabetesassoziierten Folgen. â˘â˘Hohe HbAâc-Werte (> 8,7â%) sind wesentlich häufiger mit Folgeerkrankungen assoziiert, während v.âa. im Alter ab 65 Jahren HbAâc-Werte bis 7â% kein erhĂśhtes Risiko darstellen. Dagegen ist die Gesamtsterblichkeit von Menschen mit Typ-2-Diabetes unter 55 Jahren auch schon bei
8
HbAâc-Werten ⤠6,9â% nahezu verdoppelt (Tancredi, 2015). â˘â˘Obwohl die hĂśchste Prävalenz des Diabetes jenseits des 65. Lebensjahres liegt, kann ausgerechnet in dieser Altersgruppe nicht von einem generellen Nutzen einer medikamentĂśsen Therapie ausgegangen werden. â˘â˘Andererseits haben Menschen unter 50 Jahren und Menschen mit Niereninsuffizienz ein messbar erhĂśhtes Risiko fĂźr vorzeitigen Tod oder diabetesassoziierte Folgeerkrankungen. Erfreulicherweise werden Folgeerkrankungen aber immer seltener, denn die Zahl von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Erblindungen durch Diabetes sinkt seit Jahren. Dementsprechend mĂźssen therapeutische MaĂnahmen, die nicht selten einen erheblichen Eingriff in die Situation der Betroffenen darstellen (Ănderung der Ernährungsweise, Beginn kĂśrperlicher Aktivität, täglich Medikamente einnehmen oder gar Insulin spritzen), sehr gut begrĂźndbar sein. Bezieht man die Betroffenen nicht in ihrer individuellen und subjektiven Perspektive in die Entschei-
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
â˘â˘bei Multimorbidität und Multimedikadungsfindung ein, werden sie die vorgetion sowie schlagenen Veränderungen auch nicht â˘â˘bei Auftreten akuter Erkrankungen. umsetzen. Daher sind neben Diabeteszielen, auf die sich die ärztlichen BemĂźhungen nicht selten begrenzen, auch Ăźbergeordnete Welche HbAâc-Ziele sollen wir lebens- und funktionsbezogene Ziele mit evidenzbasiert anstreben? einzubeziehen (Abbildung 1). Hier steckt die NVL Diabetes einen weiten Rahmen (Abbildung 2, nächste Seite). AusfĂźhrlich wird aufgefĂźhrt, dass es Erläutert wird das nachfolgend anhand von Kommunikationsbarrieren auch auf drei Patienten in der Praxis: ärztlicher Seite geben kann. Beispiele: Die Hausärztin/der Hausarzt spricht nicht die Sprache der Patienten, droht mit dem âžâFrau â Becker: moralischen Zeigefinger, kann nicht von Frau Becker ist 52 Jahre alt. Ihr BMI beträgt Laborwertzielen abstrahieren und sich nicht 35 kg/m² mit steigender Tendenz. Unter 5 mg in die Lebenswirklichkeit des Patienten Ramipril liegt ihr Blutdruck meist bei einfĂźhlen. 150/90 mmHg. Sie raucht nicht und ist Erstmalig wird auch eine Empfehlung zur kardiovaskulär ansonsten gesund. Das HbAâc Deeskalation der Therapie gegeben. Eine ist jetzt unter maximaler Dosierung von Deeskalation soll geprĂźft werden, Metformin auf 9,5â% gestiegen. â˘â˘wenn die negativen Effekte der Therapie âśâSollte â Frau Beckers Behandlung verändert auf die Sicherheit und die Lebensqualität werden? Und wenn ja, wie? der Betroffenen Ăźberwiegen, â˘â˘wenn die individuelle Situation dafĂźr âžâFrau â Friedrich: spricht, dass prognostische Aspekte eine Frau Friedrich ist 83 Jahre alt. Sie hat einen geringere Rolle spielen als die aktuelle BMI von 26 kg/m². Ihr Blutdruck liegt meist Lebensqualität, um 140/90 mmHg. Bis auf eine Osteoporose â˘â˘wenn das individuelle Therapieziel hat sie keine Vorerkrankungen. Aktuell beträgt ihr HbAâc unter zweimal täglich unterschritten wird,
Neben dem HbAâc Âzählen auch Ăźber geordnete lebens- und funktionsbezogene Ziele.
Ăbergeordnetes Lebensziel
Funktionsbezogenes Ziel
Krankheitsbezogenes Ziel
Mit Ehefrau/-mann mĂśglichst lange im Eigenheim bleiben kĂśnnen
Reisen kĂśnnen
Muskelkraft erhalten/ wiedergewinnen
Demenz verhindern, WĂźrde erhalten
Bessere medizinische Versorgung der Ehefrau/des Ehemanns
Niedrige Priorität
Mittlere Priorität
Hohe Priorität
Abb. 1: SUBJEKTIVE PRIORISIERUNG DER INDIVIDUELLEN THERAPIEZIELE DURCH DIE PATIENTEN (BEISPIEL) (nach NVL)
QZ kompakt Q3/2021
Treppensteigen kĂśnnen
Schlaganfallrezidiv verhindern
Mit den Nachbarn in gutem Kontakt bleiben
Eventuell wieder tanzen kĂśnnen
Keine Schmerzmittel brauchen Symptome der Polyneuropathie lindern, Muskelkrämpfe, Kribbeln, Gangunsicherheit, Muskelschmerzen
Risikofaktoren kontrolliert halten
9
Abb. 2: ZIELKORRIDOR FĂR DAS HbAâc (nach NVL)
HbAâc-Zielbereich* 6,5â% (48 mmol/l)
8,5â% (69 mmol/l)
hoch
Lebenserwartung
niedrig
keine
Komorbidität
vorhanden
keine
Multimedikation
vorhanden
gering
Risiko von Hypoglykämie und Arzneimittelnebenwirkungen
hoch
gering
Belastung durch Therapie
hoch
Ressourcen und MĂśglichkeiten der UnterstĂźtzung
gering
gut
Funktionelle und kognitive Fähigkeiten
gering
kurz
Diabetesdauer
hoch
lang
Patientenwunsch * Gilt nicht bei einer schweren Stoffwechseldekompensation
850 mg Metformin 7,8â%. Ihre eGFR liegt bei 45 ml/min/1,73 m². âśâSollte â Frau Friedrichs Behandlung verändert werden? Und wenn ja, wie?
Jenseits von 75 Jahren spielt das HbAâc kaum eine Rolle fĂźr die LebensÂerwartung.
âžâHerr â Otto: Herr Otto ist 88 Jahre alt. Sein HbAâc lieĂ sich jahrelang gut beherrschen, aber allmählich macht die Niere nicht mehr mit â die eGFR liegt unter 30 ml/min/1,73 m². Zugleich ist sein HbAâc auf 9,8â% gestiegen. Durch Polyurie und Polydipsie wird Herr Otto zunehmend symptomatisch: Er ist schwach und kollaptisch. âśâSollte â seine Behandlung verändert werden? Und wenn ja, wie?
Wie finden wir heraus, welche HbAâc-Ziele in unseren drei Beispielen angemessen sind? In einer Metaanalyse (Selvin, 2004) war beobachtet worden, dass das kardiovaskuläre
10
Risiko mit jedem Prozentpunkt des HbAâc um 18â% steigt (dieser relative Risikoanstieg ist natĂźrlich vom Ausgangsrisiko abhängig). Es handelt sich hier aber nur um eine Kohortenanalyse, nicht um eine Interventionsstudie. Wir wissen nicht, ob die Personen mit niedrigerem HbAâc mĂśglicherweise reicher, klĂźger und jĂźnger waren, weniger Komorbiditäten aufwiesen und seltener rauchten. Daten aus einem US-amerikanischen Zensus (Kim, 2019) zeigten: Von knapp 29 Millionen Todesfällen Erwachsener zwischen 2007 und 2017 waren knapp 2,7 Mio. einem Diabetes zuzuordnen. Die Ăbersterblichkeit durch den Diabetes sank in diesen 10 Jahren von 112 auf 104,3/100â000. Daten aus dem schwedischen Diabetesregister (Tancredi, 2015) zeigten: Die Ăbersterblichkeit durch Diabetes war stark altersabhängig: Während sie bei unter 55-Jährigen im Vergleich mit Menschen ohne Diabetes mehr als doppelt so hoch war, bestand bei
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
Menschen Ăźber 75 Jahren gar keine Ăbersterblichkeit (âGesamter HbAâc-Bereichâ in Abbildung 3a). Wir kĂśnnen uns also bei älteren Menschen mit Diabetes allein an der aktuellen Lebensqualität orientieren und brauchen nicht âpräventiven HbAâc-Zielenâ hinterherÂzujagen. Wenn wir uns neben dem Alter noch die durchschnittlichen HbAâc-Werte ansehen, erkennen wir: Bei Menschen Ăźber 75 Jahren schadete ein HbAâc bis 7,8â% nicht, eines bis 8,7â% kaum (Abbildung 3a). Bei normaler Nierenfunktion (Normoalbuminurie) kehrte sich der Zusammenhang sogar um, denn Menschen Ăźber 65 Jahren mit Diabetes lebten dann sogar länger (Abbildung 3b).
Abb. 3a: ĂBERSTERBLICHKEIT VON MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES
Ăbersterblichkeit (relativ)
ABHĂNGIG VON ALTER UND HbAâc (nach Tancredi, 2015)
4 3 2 1 0
< 55 Jahre 55â64 Jahre Gesamter ⤠6,9â% 7,0â7,8â% HbAâc-Bereich
Welches HbAâc haben unsere  atienten in der realen Welt? P
7,9â8,7â%
8,8â9,6â%
⼠9,7â%
Ăbersterblichkeit (relativ)
ABHĂNGIG VON NIERENERKRANKUNGEN (nach Tancredi, 2015)
Und wie häufig sind Organ komplikationen?
4 3 2 1 0 < 55 Jahre
Dies zeigt Abbildung 4 anhand der Zahlen aus dem DMP Nordrhein.
Normoalbuminurie
Tab. 2: ERREICHTE HbAâc-WERTE (Quelle: DMP Nordrhein; Zi, 2018 )
55â64 Jahre Mikroalbuminurie
65â74 Jahre
⼠75 Jahre
Makroalbuminurie
Abb. 4: HĂUFIGKEIT VON ORGANÂ KOMPLIKATIONEN BEI TYP-2-DIABETES
Alter (Jahre)
(Quelle: DMP Nordrhein, Zi 2018 )
66â75
⼠76
alle
Retinopathie 7,6â%
HbAâc (%)
w
m
w
m
w
m
w
m
Insg.
< 6,5 6,5 bis < 7,5 7,5 bis < 8,5 8,5 bis < 10 ⼠10
40,1 32,1 16,3 7,8 3,8
34,9 32,6 18,4 9,5 4,6
40,4 35,5 16,2 6,2 1,8
36,4 37,1 17,8 6,7 2,0
44,4 34,1 15,1 5,1 1,3
40,8 36,6 16,0 5,3 1,3
41,9 33,8 15,8 6,3 2,3
37,1 35,0 17,5 7,5 2,9
39,4 34,4 16,7 6,9 2,6
Hypertonie 81,8â%
Zielwert erreicht (%)
56,4
52,4
62,2
60,1
68,3
66,9
62,9
59,2
61,0
Amputation 0,6â%
QZ kompakt Q3/2021
⼠75 Jahre
Abb. 3b: ĂBERSTERBLICHKEIT VON MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES
Die grĂśĂte Datenbasis hierzu entstammt dem DMP Nordrhein. Der Bericht fĂźr 2018 umfasst 558â993 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 68,5 Jahren. Tabelle 2 zeigt die HbAâc-Werte und wie oft das Behandlungsziel erreicht wurde. Fast 40â% der eingeschriebenen Patienten hatten entweder keinen Diabetes â oder ihre antidiabetische Medikation war nicht indiziert, Ăźberdosiert, oder ein frĂźher erhĂśhtes HbAâc ist nicht mehr relevant.
⤠65
65â74 Jahre
Erblindung 0,4â% Nephropathie 13,2â% Dialyse 0,6â% Neuropathie 25,4â% FuĂsyndrom 0,8â%
11
Tab. 3: ERREICHTE ABSOLUTE RISIKOREDUKTION (ARR) IN DEN WICHTIGSTEN DIABETESSTUDIEN
Kumamoto Insulin (Ohkubo)
UKPDS 33 Insulin/ Gliben clamid
UKPDS 34 Metformin
VADT
ACCORD
ADVANCE
Diabetes dauer (Jahre)
8,5
0
0
11,5
10
7,9
Studiendauer (Jahre)
6
11,1
10,7
5,6
5
5
HbAâc (%) ÂIntervention
7,1
7,1
7,4
6,9
6,4
6,5
HbAâc (%) Kontroll gruppe
9,4
7,9
8,0
8,4
7,5
7,3
Mikro vaskuläre ÂEndpunkte
24,6â%
2,4â%
2â%
6,7â%
0,6â%
1,5â%
Makro vaskuläre ÂEndpunkte
Ââ
3â%
10,3â%
4â%
0,3â%
0,6â%
Tod
â
0,8â%
7â%
â0,9â%
â1â%*
0,7â%
ARR
* Hier kam es durch die Intervention zu einer ErhĂśhung des absoluten Risikos.
Wir erkennen: Diabetes kann selbstverständlich eine erhebliche, die Betroffenen beeinträchtigende Morbidität nach sich ziehen. Aber die wesentlichen schweren Folgeerkrankungen ereignen sich im Promillebereich.
FĂźr welche HbAâc-Ziele gibt es ausreichende Evidenz?
Eine medikamentĂśse Senkung des HbAâc unter 7â% hat keinen Nutzen.
12
Tabelle 3 gibt einen Ăberblick Ăźber die wesentlichen Studien zu dieser Frage. â˘â˘Die Zahlen zeigen, dass in keiner einzigen Studie belegt werden konnte, dass eine medikamentĂśs erreichte Senkung des HbAâc unter 7,0â% einen Nutzen hat. â˘â˘Solange eine Prognoseverbesserung angestrebt wird, ergibt sich daraus ein HbAâc-Zielkorridor von 7,0â8,0â%. â˘â˘Bei Ăźber 75-Jährigen reicht es, damit der Diabetes nicht symptomatisch wird, das HbAâc unter 9â% zu halten; ein Limit von 8,5â% kann Symptome mit ausreichender Sicherheit verhindern. â˘â˘Eine nichtmedikamentĂśse Senkung des HbAâc kann helfen, Medikamente zu sparen.
Ab welchem HbAâc sprechen wir Ăźberhaupt von Diabetes? Wir benĂśtigen hier altersadjustierte Normwerte (Masuch, 2019). Bei einem HbAâc zwischen 5,7 und 6,5â% wird von einem erhĂśhten Risiko fĂźr Diabetes ausgegangen, erst bei einem HbAâc-Wert > 6,5â% von Diabetes. Die Bestimmung des HbAâc als Suchtest fĂźr Diabetes ist aber stark stĂśranfällig (u.âa. bei Hämoglobinanomalien und Anämie) und teuer. Darum sollte vorrangig eine wiederholt gemessene NĂźchternglukose Ăźber 126 mg/dl (>7 mmol/l) zugrunde gelegt werden. Die DEGAM spricht sich wegen der StĂśr anfälligkeit, der schlechten Reproduzier barkeit und des hohen Aufwands gegen den oralen ÂGlukose-Toleranz-Test (oGTT) aus. Zur Testung im Rahmen des Screenings auf Gestationsdiabetes gibt es innerhalb der DEGAM kritische Positionen, die aber nicht mehr in eine Kritik am Screening hatten einflieĂen kĂśnnen.
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
Welche Medikamente zum Senken von Blutglukose/HbAâc?
DEGAM-Position: â˘â˘Bei kardiovaskulär Gesunden ist Glibenclamid die beste Kombinationssubstanz â fĂźr andere Sulfonylharnstoffe konnte ein Nutzen nicht nachgewiesen werden. â˘â˘Sulfonylharnstoffe sind starke Senker des HbAâc. â˘â˘Sie sind nicht kardiovaskulär schädlich. â˘â˘Die Halbwertszeit von Glibenclamid ist lang, die gesamte Tagesdosis kann auf einmal eingenommen werden. â˘â˘Vorsicht bei eGFR < 45 ml/min/1,73 m²! â˘â˘Das HbAâc sollte nicht unter 7,5â% gesenkt werden. â˘â˘Eine Kombination mit Insulin ist nicht sinnvoll.
Metformin â einheitliche Empfehlung in der NVL Diabetes â˘â˘Metformin bleibt Mittel der ersten Wahl
â auch wenn ein aktueller Cochrane- Review (Gnesin, 2020) keinen Vorteil gegenĂźber anderen Antidiabetika fand. â˘â˘Weil Metformin gut verträglich und kosteneffizient ist und das HbAâc deutlich senkt, wird sein Einsatz weiterhin empfohlen. Zudem ist es das Medikament, das sich am besten mit allen anderen Substanzen kombinieren lässt. â˘â˘Eine ErhĂśhung der Dosis > 2000 mg/Tag bringt nur wenig zusätzliche HbAâcSenkung; mit 1000 mg/Tag erreicht man bereits einen GroĂteil des Effekts. â˘â˘Bei eGFR < 60 ml/min/1,73 m² ist die Dosis auf 1000 mg/Tag beschränkt, < 30 ml/ min/1,73 m² ist Metformin zu beenden.
Glibenclamid ist fßr kardiovaskulär Gesunde der beste Kombinationspartner zu Metformin.
Auch die jĂźngste Studie zu Sulfonylharnstoffen (Rosenstock, 2019, [CAROLINA]) bestätigte, dass Sulfonylharnstoffe Hypoglyk ämien verursachen kĂśnnen. Sie sind aber kardiovaskulär nicht schädlich und fĂźhren nicht zur Gewichtszunahme. Grundsätzlich muss man aber davon ausgehen, dass Hypoglykämien auch einen kardialen adrenergen Stress erzeugen kĂśnnen â eine mĂśgliche Ursache fĂźr die Unterlegenheit der Substanzen gegenĂźber Metformin.
Welchen Stellenwert haben ÂSulfonylharnstoffe? In der ADOPT-Studie (Kahn, 2006) wurde Glibenclamid mit Metformin und dem inzwischen vom Markt genommenen Rosiglitazon verglichen. Anders als bei der UKPDS handelte es sich hier um eine randomisierte Doppelblindstudie (RCT) mit 4360 Patienten und einer Laufzeit von vier Jahren. Das HbAâc lag bei Einschluss im Schnitt bei 7,4â%, das Alter im Schnitt bei 57 Jahren, 57â% der Patienten waren männlich. â˘â˘Wie Tabelle 4 zeigt, traten unter Glibenclamid nicht mehr kardiale Ereignisse auf als unter den Vergleichssubstanzen. Nur die Hypoglykämierate war deutlich hĂśher. â˘â˘Glibenclamid ist offensichtlich â anders als oft behauptet â nicht kardiotoxisch.
Ein DPP-4-Hemmer senkte Endpunkte nicht wirksamer als der ÂSulfonylharnstoff ÂGlimepirid.
Sollten nicht DPP-4-Hemmer vor bzw. an Stelle von Sulfonylharnstoffen eingesetzt werden? Mit der CAROLINA-Studie (Rosenstock, 2019) gibt es einen direkten randomisierten Vergleich zwischen Linagliptin und Glimepirid. 6042 Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem HbAâc zwischen 6,5 und 8,5â% erhielten Linagliptin oder Glimepirid. Die Häufigkeit von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall unterschieden sich nach
Tab. 4: EREIGNISSE UND UAW UNTER DEN DREI ANTIDIABETIKA IN DER ADOPT-STUDIE (nach Kahn, 2006)
Alle Zahlen (%)
Mortalität
KHK
Glibenclamid
2,2
2,8
0,6
Metformin
2,1
4,0
Rosiglitazon
2,3
4,3
QZ kompakt Q3/2021
Herz Gastrointes insuffizienz tinale UAW
Hypo glykämien
Ădeme
Gewichts zunahme
Frakturen bei Frauen
22
39
8,5
3,3
3,5
1,3
38
12
7,2
1,2
5,1
1,5
23
10
14,1
6,9
9,3
13
6,3 Jahren nicht signifikant (11,8 vs. 12,0â%), auch unerwĂźnschte Wirkungen waren nicht signifikant verschieden (93,4 vs. 94,9â%), allerdings traten Hypoglykämien unter Linagliptin erheblich seltener auf (10,6 vs. 37,7â%). Eine solche Hypoglykämierate unter Glimepirid musste aber bei einem HbAâc von 7,2â% bei Studienbeginn erwartet werden!
Blutdrucksenkung  erhindert Diabetesv endpunkte wirksamer als Glukosesenkung.
DEGAM: DPP-4-Hemmer nur bei fortgeschrittener ÂNierenfunktionsstĂśrung einsetzen.
14
Und warum nicht DPP-4-Hemmer, wenn die doch kaum Hypoglykämien verursachen? Die grĂśĂte und fĂźr Gliptine gĂźnstigste Studie ist TECOS (Green, 2015). 14â671 Patienten wurden randomisiert. Es konnten keinerlei Vorteile von Sitagliptin gegenĂźber Placebo (!) gefunden werden, die Pankreatitisrate lag mit 0,3 vs. 0,2â% numerisch geringfĂźgig hĂśher. Eine systematische Literaturrecherche (Egidi, 2019) fand keine Ergebnisse, die Ăźber TECOS hinausgehen. In einer groĂen Metaanalyse (Palmer, 2016) fand sich in der Monotherapie zwischen Gliptinen und Metformin hinsichtlich klinisch relevanter Endpunkte kein signifikanter Unterschied, allerdings kam es unter Gliptinen zu 56â% mehr Therapieversagen (bezogen auf die angestrebte HbAâcSenkung). Auch bei einer Kombinations behandlung zusätzlich zu Metformin war der Unterschied nicht signifikant, allerdings war ein Therapieversagen (HbAâc-Ziel nicht erreicht) um 37â% häufiger. â˘â˘Gliptine senken das HbAâc nur schwach um 0,3â0,4 Prozentpunkte. â˘â˘Sie haben einen schwächeren Effekt als Metformin, Glibenclamid und Insulin. â˘â˘Sie verursachen kaum Hypoglykämien, was ein Vorteil z.âB. fĂźr Menschen mit Kraftfahrberufen sein kann, weil die Senkung der Blutglukose mit diesen Substanzen ohne relevante Hypoglyk ämien einhergeht. â˘â˘Sitagliptin ist noch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zugelassen â hier gibt es eine Nischenindikation bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m², wenn Insulin von Patientenseite abgelehnt wird.
DEGAM-Position: DPP-4-Hemmer haben nur einen sehr geringen Stellenwert. Sie sollten allenfalls bei fortgeschrittener NierenfunktionsstĂśrung oder dann eingesetzt werden, wenn es unter Glibenclamid zu Hypoglykämien kommt und diese z.âB. bei Kraftfahrern unbedingt verhindert werden mĂźssen.
Und was ist eigentlich mit dem Blutdruck? In den UKPD-Studien wurden auch die Effekte der Senkung von Blutdruck und Blutzucker miteinander verglichen. â˘â˘In der UKPDS 33 (UKPDS, 1988a) konnte durch Senkung des HbAâc von 7,9 auf 7,0â% die Gesamtzahl aller Diabetesendpunkte von 4,6 auf 4,09â% gesenkt werden. Daraus ergibt sich eine NNT von 196: So viele Patienten mĂźssen zehn Jahre lang behandelt werden, um irgendeinen Diabetesendpunkt zu verhindern (eingeschlossen: Notwendigkeit einer Laserung der Retina; Infarkte). â˘â˘In der UKPDS 38 (UKPDS, 1998c) wurde bei Patienten mit Diabetes der Blutdruck auf 144/82 mmHg (strenge Blutdrucksenkung) bzw. auf 154/87 mmHg (weniger strenge Blutdrucksenkung) reduziert. Unter dieser unterschiedlich intensiven Blutdrucksenkung wurden folgende Ergebnisse erreicht: ââ alle Diabetesendpunkte: 5,09 vs. 6,74â%; ââ Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu sterben: 1,37 vs. 2,03â%; ââ Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls: 0,65 vs. 1,16â%. Daraus ergibt sich eine NNT von nur 60 Ăźber 8,4 Jahre. Folglich ist die Senkung des Blutdrucks erheblich effektiver als die der Blutglukose, um Diabetesendpunkte zu vermeiden. Anders als jahrelang geglaubt muss der Blutdruck nicht stärker als unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Eine weitere Senkung ist tendenziell sogar eher schädlich (ACCORD, 2010). Prinzipiell kommen Substanzen aus den Stoffgruppen der Diuretika, Kalziumantago-
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
nisten vom Dihydropyridin-Typ (wie terminaler Niereninsuffizienz keine AmloÂdipin) und Hemmstoffe des Renin-Â Option). Angiotensin-Systems infrage â ACE-HemâśâAnsonsten â Humaninsulin zur Nacht, evtl. mer/Sartane sind anderen Blutdrucksenkern Ăźber einen Pflegedienst. nicht Ăźberlegen.
Und was machen wir jetzt mit Frau Becker, Frau Friedrich und Herrn Otto? âžâFrau â Becker: Wir erinnern uns: Alter 56 Jahre, BMI 35 kg/ m² mit steigender Tendenz. Blutdruck unter 5 mg Ramipril meist bei 150/90 mmHg. Sie raucht nicht und ist kardiovaskulär ansonsten gesund. HbAâc unter maximaler Metformin-Dosierung auf 9,5â% gestiegen. âśâWir â steigern vorrangig die Ramipril-Dosis auf 10 mg und/oder kombinieren mit 12,5 mg Chlortalidon (die Senkung des Blutdrucks in den Bereich von 140/90 mmHg ist effektiver als die der Blutglukose, siehe oben). âśâWir â kombinieren Metformin mit der niedrigsten wirksamen Dosis von Glibenclamid, z.âB. 1,75 mg einmal täglich. âžâFrau â Friedrich: Wir erinnern uns: Alter 83 Jahre, BMI 26 kg/ m², Blutdruck meist bei 140/90 mmHg. Bis auf eine Osteoporose keine Vorerkrankungen. eGFR 45 ml/min/1,73 m², darum nicht mehr als zweimal 500 mg Metformin täglich. HbAâc jetzt bei 7,8â%. âśâWir â deeskalieren die Behandlung auf 2 Tabletten Metformin 500 mg. âśâPositive â Botschaft an die Patientin: ÂâGenieĂen Sie Ihr Leben!â âžâHerr â Otto: Wir erinnern uns: 88 Jahre alt, die Niere macht nicht mehr mit â eGFR inzwischen < 30 ml/min/1,73 m², darum war Metformin beendet worden. Das HbAâc stieg daraufhin auf 9,8â%. Hierunter wurde Herr Otto deutlich symptomatisch. âśâBei â Ablehnung von Insulin Versuch mit Sitagliptin (auch der Sulfonylharnstoff Repaglinid stĂźnde bei eGFR < 25 ml/min/ 1,73 m² zur VerfĂźgung, beides ist allerdings nicht sehr Erfolg versprechend und bei
QZ kompakt Q3/2021
Und wenn Metformin plus ÂGlibenclamid nicht ausreichen?
DEGAM-Position: â˘â˘Immer Sulfonylharnstoffe beenden, bevor sie durch andere Substanzen ersetzt werden. â˘â˘Die Kombination mit Metformin ist dagegen gut untersucht. â˘â˘Nie Insulin (auĂerhalb von akuten Entgleisungen) bei HbAâc <7,5â%. â˘â˘MĂśglichst kein Insulin am Tag (Gewichtszunahme). â˘â˘MĂśglichst wenig Insulin. â˘â˘MĂśglichst nur NPH-Insulin zur Nacht. â˘â˘Keinesfalls HbAâc-Ziele <7,0â%. â˘â˘Wenn Basalinsulin nicht ausreicht, bei stabilem Essrhythmus auf zweimal Mischinsulin/Tag umstellen. â˘â˘Intensivierte Insulintherapie vermeiden â hierunter finden sich die hĂśchsten Hypoglykämieraten und die stärkste Gewichtszunahme! â˘â˘Eventuell vor Insulinbehandlung eher einen Versuch mit SGLT-2-Hemmer/ GLP-1-Rezeptoragonisten erwägen, auch wenn diese häufig eine Insulintherapie letztlich nicht verhindern kĂśnnen.
Insulin (auĂer im  otfall) nicht bei N HbAâc unter 7,5â%.
Wie funktioniert das mit Basalinsulin zur Nacht? In einer Beobachtungsstudie aus Frankfurt (Mertes, 2020) erhielten 285 Patienten NPH-(humanes Basal-)Insulin zur Nacht mit einem HbAâc-Ziel von < 7,5â%. Hierunter gab es weder Hypoglykämien noch eine wesentliche Gewichtszunahme (das Gewicht ging tendenziell sogar um 1 kg zurĂźck). NPH-Insulin zur Nacht ist somit eine einfache Therapie. Sie setzt kaum Schulung und nur wenige BZ-Selbstmessungen voraus.
Analoginsuline haben keinen Vorteil gegenĂźber NPH-Insulin.
15
Und warum nicht Insulin glargin (z.âB. âLantusâ)?
Es erscheint gerecht fertigt, bei bekannten kardiovaskulären ÂVorerkrankungen  mit Empagliflozin zu behandeln.
sulin nicht schwenken kĂśnnen, auch In einer retrospektiven Beobachtungsstudie nicht in der Lage, sich selbst Insulin zu (Lipska, 2018) mit 25â489 Patienten, die neu spritzen. In diesem Fall wären sie langwirksame Insulinanaloga oder NPH- ohnehin auf die Verordnung häuslicher Insulin verordnet bekommen hatten, Krankenpflege angewiesen. wurden Notfallaufnahmen wegen HypoglykÂämien untersucht â es fand sich kein signifikanter Unterschied (11,9 vs. Und wie ist es mit Patienten, die 8,8/1000 Patientenjahre). Auch aus randomi- kardiovaskulär vorerkrankt sind? sierten, weniger stĂśranfälligen Studien und entsprechenden systematischen Reviews âžâHerr â Karabacak: gibt es keine Hinweise darauf, dass InsulinHerr Karabacak ist 69 Jahre alt, sein BMI liegt bei 29 kg/m², sein Blutdruck meist bei analoga wie Insulin glargin bei Typ-2-Dia140/90 mmHg. Er raucht und hat eine COPD. betes Vorteile besitzen. Die beobachtete Wegen einer KHK hat er zwei Stents bekomHypoglykÂämierate ist beim Einsatz von men. Sein HbAâc liegt unter zweimal 1000 mg Analoga sogar am hĂśchsten, wie eine Auswertung deutscher Routinedaten Metformin konstant zwischen 8,0 und 9,0â%. (MĂźller, 2020) zeigte. âśâSollte â seine Therapie verändert werden?
KĂśnnte ich einfach von Insulin glargin auf Basalinsulin umstellen? In einer retrospektiven Kohortenstudie (Luo, 2019) in den USA wurde bei 14â635 Patienten mit Typ-2-Diabetes von einem Insulinanalogon auf Humaninsulin gewechselt. Der Unterschied beim HbAâc betrug klinisch nicht relevante 0,08â%. Kein Unterschied bestand bei schweren Hypoglykämien.
ErhĂśhtes Troponin allein ist keine ÂIndikation fĂźr einen SGLT-2-Hemmer.
16
â˘â˘In aller Regel sind Personen, die NPH-In-
DEGAM-Position: â˘â˘Es ist keinerlei Vorteil der Insuline glargin oder detemir bei Typ-2-Diabetes gegenĂźber NPH-Insulin belegt. â˘â˘Bei Typ-2-Diabetes gilt die Verordnung von Insulinanaloga dann als unwirtschaftlich, wenn diese teurer sind als NPH-Insulin. Näheres ist in der Anlage III (Verordnungseinschränkungen und -ausschlĂźsse) der Arzneimittel-Richt linie (AM-RL) des G-BA geregelt. â˘â˘NPH zur Nacht birgt kein Hypoglyk ämierisiko am Tag und verursacht auch keine Hungerattacken während der Essenszeiten. â˘â˘Einzige Nischenindikation fĂźr Insulin glargin: Die Patienten sind nicht in der Lage, das NPH-Insulin vor der Anwendung zu schwenken.
In der EMPA-REG-Outcome-Studie (Zinman, 2015) erhielten 7020 Patienten Empagliflozin in zwei verschiedenen Dosierungen oder Placebo zu ihrer bisherigen Medikation dazu. Der primäre Sammelendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Infarkt und Schlaganfall ereignete sich nach 3,1 Jahren bei 10,5â% vs. 12,1â% unter Placebo (HR 0,86; 95â% CI 0,74â 0,99; p = 0,04). Hinsichtlich Herzinfarkten und Schlaganfällen fand sich kein signifikanter Unterschied. Unter Empagliflozin ereigneten sich weniger kardiovaskuläre Todesfälle (3,7 vs. 5,9â%) und Klinikeinweisungen wegen kardialer Dekompensation (2,7 vs. 4,1â%), die Gesamtsterblichkeit sank (5,7 vs. 8,3â%). Nach dieser Studie scheint es gerechtfertigt, Diabetespatienten mit bekannten kardiovaskulären Vorerkrankungen mit Empagliflozin zu behandeln. Der Schutzeffekt scheint weder auf der Senkung des HbAâc noch auf der des Blutdrucks zu grĂźnden. MĂśglicherweise wirkt Empagliflozin wie ein Diuretikum â schlieĂlich beruht der Schutz auf weniger Todesfällen durch Herzinsuffizienz. Empagliflozin und andere SGLT-2-Hemmer wirken bei Menschen mit Herzinsuffizienz auch, wenn gar kein Diabetes vorliegt. FĂźr eine Wirkung als Diabetesmedikament liegen aber keine Studienergebnisse fĂźr HbAâc-Werte unter 7,0â% vor.
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
Vermutlich werden wir es kĂźnftig mit Empfehlungen kardiologischer Kliniken zu tun bekommen, immer bei etwas erhĂśhtem Troponin und Ăźbernormaler Plasmaglukose gleich einen SGLT-2-Hemmer einzusetzen. Die Evidenz hierfĂźr ist ungenĂźgend. In den Zulassungsstudien waren die Patienten durchgängig bereits längere Zeit zuvor mit diversen antihyperglykämischen Substanzen behandelt worden. Hausärztliche Empfehlung bleibt also: Wenn das individuelle HbAâc-Ziel bei kardiovaskulär Kranken mit Metformin allein nicht zu erreichen ist, dann und erst dann hat Empagliflozin seinen Stellenwert. 25 mg Empagliflozin wirkten nicht besser als 10 mg. Da es unter 25 mg mehr unerwĂźnschte Wirkungen gibt, sollte eine Dosis von 10 mg nicht Ăźberschritten werden. NVL-Empfehlungen: â˘â˘Die SGLT-2-Hemmer wirken Ăźber eine Ausscheidung von Glukose und Natrium mit dem Urin. â˘â˘Ein deutlicher Vorteil v.âa. bei kardiovaskulär Kranken konnte belegt werden, allerdings ohne manifeste Herzinsuffizienz bislang nur bei HbAâc > 7â%. â˘â˘Es gibt keinen eindeutigen Gruppen effekt: Andere SGLT-2-Hemmer schnitten nicht so gut ab wie Empagliflozin. â˘â˘Besorgniserregende Nebenwirkungen traten auf: Ketoazidosen sind häufiger als Laktatazidosen unter Metformin! Daher sollten diese Substanzen bei Fastenkuren, Durchfallerkrankungen und geplanten Operationen pausiert werden. â˘â˘Häufige (eher harmlose, aber unangenehme) Genitalmykosen kĂśnnen die Therapieadhärenz gefährden. â˘â˘Eine groĂe Metaanalyse (Palmer, 2021) errechnete einen geringen Nutzen auch bei Menschen ohne kardiale Vorerkrankungen (ca. 1 Person/1000 profitiert). Ein Grund, den Einsatz auch bei kardiovaskulär Gesunden noch vor Insulin zu erwägen. Allerdings gilt aktuell noch ein Beschluss des G-BA (G-BA, 2016), wonach die Verordnung von Empagliflozin ausschlieĂlich bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes mellitus
QZ kompakt Q3/2021
und manifester kardiovaskulärer Erkrankung seit dem 01.â01.â2017 als Praxisbesonderheit anerkannt wird (wichtig bei WirtschaftlichkeitsprĂźfungen).
Was ist mit den Inkretinmimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten)? Vertreter dies Stoffklasse sind u.âa. Liraglutid (âVictozaâ), Semaglutid (âOzempicâ), Dula glutid (âTrulicityâ) und Exenatid (âByettaâ). Die aktuell wichtigste Studie hierzu ist LEADER (Marso, 2016). 9340 Patienten mit Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko (davon 72,4â% in der kardiovaskulären Sekundärprävention) mit HbAâc > 7,0â% erhielten zusätzlich zu ihrer Ăźbrigen Therapie Liraglutid oder Placebo. Der primäre Sammelendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Infarkt und Schlaganfall konnte innerhalb von 3,8 Jahren von 14,9 auf 13,0â% gesenkt werden, die kardiovaskuläre Sterblichkeit von 6,0 auf 4,7â% und die Gesamtsterblichkeit von 9,6 auf 8,2â%. Zu einer Retinopathie kam es unter Liraglutid tendenziell häufiger (2,3 vs. 2,0â%). NVL-Empfehlungen: â˘â˘GLP-1-RA bewirken, dass mehr Insulin freigesetzt wird, das im KĂśrper stärker wirkt, Appetit und Gewicht nehmen ab. â˘â˘Ein Vorteil v.âa. bei kardiovaskulär Kranken ist belegt, allerdings bislang nur bei einem HbAâc > 7â%. â˘â˘Wie schon bei den SGLT-2-Hemmern gab es auch hier keinen eindeutigen Gruppeneffekt bei der Reduktion von Mortalität und kardiovaskulärem Risiko: Andere GLP-1-RA schnitten nicht so gut ab wie Liraglutid. â˘â˘Häufige Nebenwirkungen sind Ăbelkeit und Durchfall, selten Pankreatitis und SchilddrĂźsenkarzinom. â˘â˘GLP-1-RA schĂźtzen v.âa. Herz und Niere weniger gut als SGLT-2-Hemmer.
GLP-1-Rezeptor agonisten eventuell noch vor Insulin Âerwägen.
Wenn SGLT-2-Hemmer bzw. GLP-1-Rezeptor agonisten, dann ÂEmpagliflozin bzw. Liraglutid.
DEGAM-Position: â˘â˘Ein geringer Nutzen konnte auch bei Personen ohne kardiale Vorerkrankung beobachtet werden (Palmer, 2016), darum eventuell Einsatz noch vor Insulin.
17
Und was machen wir jetzt mit Herrn Karabacak?
âśâWir â geben ihm 10 mg Empagliflozin zu seiner Ăźbrigen Medikation hinzu, weniger um sein HbAâc zu senken als vielmehr, um damit seine Prognose (KHK) zu verbessern. âžâHerr â Karabacak: Aus demselben Grund versuchen wir erneut, Wir erinnern uns: Herr Karabacak ist ihn vom Rauchverzicht zu Ăźberzeugen und 69 Jahre alt, sein BMI liegt bei 29 kg/m², sein bieten ihm unsere UnterstĂźtzung dabei an. Blutdruck meist bei 140/90 mmHg. Er raucht und hat eine COPD. Er hat eine KHK und âśâStarkes â Ăbergewicht kĂśnnte ein Grund sein, deshalb zwei Stents bekommen. Sein HbAâc in der Differenzialindikation Liraglutid den Vorzug vor Empagliflozin zu geben, denn liegt unter zweimal 1000 mg Metformin Inkretinmimetika senken das KĂśrpergewicht konstant zwischen 8,0 und 9,0â%. deutlich.
ZENTRALE EMPFEHLUNGEN DER DEGAM IN DER NEUEN NVL TYP-2-DIABETES
â˘â˘Generell mĂźssen wir uns immer Ăźber die
Intention unserer Blutglukose senkenden Therapie im Klaren sein: Wollen wir bei jĂźngeren Patienten die Prognose verbessern oder bei Ăźber 70-Jährigen und/oder Menschen mit eingeschränkter Lebenserwartung vorrangig fĂźr Symptomfreiheit sorgen? â˘â˘Blutzucker senkende Medikamente erst ab
einem HbAâc 7,5â% beginnen. â˘â˘Unter Medikation einen HbAâc-Korridor zwi-
schen 7,0 und 8,0â% anstreben. â˘â˘Bei Ăźber 70-Jährigen/Lebenserwartung unter
zehn Jahre sollte das Ziel sein, dass das HbAâc nicht regelmäĂig Ăźber 8,5â% steigt. â˘â˘Wenn Metformin allein nicht ausreicht, sollte
bei fehlenden kardiovaskulären Erkrankungen eine Kombination mit Glibenclamid angeboten werden. â˘â˘SGLT-2-Hemmer/GLP-1-Rezeptoragonisten
sollten in der Regel nur bei kardiovaskulär Kranken eingesetzt werden, ansonsten bei Versagen der Kombination Metformin plus ÂGlibenclamid, bevor Insulin eingesetzt wird. â˘â˘SGLT-2-Hemmer schĂźtzen wirksamer als
GLP-1-Rezeptoragonisten.
18
â˘â˘Sitagliptin kann allenfalls eingesetzt werden,
wenn bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² Insulin abgelehnt wird oder kontraindiziert ist â sonst nicht. â˘â˘Werden Glibenclamid oder Humaninsulin
e ingesetzt, sollte Metformin nicht beendet werden. â˘â˘Wenn bei kardiovaskulär Gesunden die Kom-
bination Metformin plus Glibenclamid nicht ausreicht, sollte Glibenclamid abgesetzt und basales Humaninsulin zur Nacht zugefĂźgt werden. â˘â˘Insulin glargin sollte nur eingesetzt wer-
den, wenn die Betroffenen den Pen nicht Âschwenken kĂśnnen; in dem Fall wird aber ohnehin meist ein Pflegedienst zum Injizieren benĂśtigt. â˘â˘Nächster Schritt wäre bei stabilem Essrhyth-
mus die zweimal tägliche Gabe von Misch insulin. â˘â˘Eine intensivierte Insulintherapie ist wegen
des Hypoglykämierisikos zu vermeiden. â˘â˘Wenn das individuelle HbAâc-Ziel bei Perso-
nen mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht erreichbar ist, sollten Empagliflozin oder Liraglutid mit Metformin kombiniert werden.
QZ kompakt Q3/2021
PTQZ
Abb. 5: ALGORITHMUS ZUR MEDIKAMENTĂSEN THERAPIE BEI TYP-2-DIABETES GEMĂSS DEGAM
Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei denen mithilfe nichtmedikamentĂśser MaĂnahmen das HbAâc nicht unter 7,5â% sinkt.
Therapieziel: verbesserte Prognose
Therapieziel: ÂSymptomfreiheit
(< 70 Jahre alt, hohe ÂLebensÂerwartung)
(⼠70 Jahre alt/geringe Lebenserwartung)
HbAâc-Ziel 7,0â8,5â%
Keine medikamentĂśse Glukosesenkung, solange HbAâc < 8,5â%
Kardiovaskulär gesund
Kardiovaskulär vorerkrankt
Herzinsuffizienz (EF < 40â%)
Proteinurie > 300 mg/d
eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
Metformin
Metformin
Empagliflozin oder Dapagliflozin
Empagliflozin
Insulin
HbAâc dauerhaft > 8,0â%
Glibenclamid dazu
Empagliflozin oder Liraglutid dazu
HbAâc dauerhaft > 8,0â%
Glibenclamid ab, Empagliflozin oder Liraglutid dazu
Metformin mit Liraglutid und Empagliflozin kombinieren
HbAâc dauerhaft > 8,0â%
NPH-Insulin zur Nacht dazu
QZ kompakt Q3/2021
NPH-Insulin zur Nacht dazu
19
QUELLEN ACCORD (2008) (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 358, 2545â2559. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa0802743 ACCORD (2010) (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group). Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 362, 1575â1585. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1001286 ADVANCE (2008) (The ADVANCE Collaborative Group). Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 358, 2560â2572. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa0802987 BĂK, KBV, AWMF (2021) (Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2- Diabetes, Teilpublikation der Langfassung: https://www.leitlinien.de/nvl/diabetes DEGAM (2021). Typ-2-Diabetes. DEGAM-Anwenderversion als Addendum zur Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes. AWMF-Register-Nr. nvl-001. https://www. degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ Interdisziplinaere%20Leitlinien/NVL-001_Typ-2-Diabetes/ DEGAM%20Anwenderversion/NVL001%20Diabetes_av_ DEGAM2021.pdf; alternativ: tinyurl.com/m4ndpxdk Duckworth, W., Abraira, C., Moritz, T. et al. (2009). Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes (VADT) N Engl J Med 360, 129â139. https://www.doi. org/10.1056/NEJMoa0808431 Egidi, G. (2019). Welchen Stellenwert hat Sitagliptin in der Behandlung von Menschen mit Diabetes? Z Allg Med 95, 150â155. G-BA (2016). Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses Ăźber eine Ănderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII â BeschlĂźsse Ăźber die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach §35a SGB V â EmpaÂgliflozin. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2694/ 2016-09-01_AM-RL-XII_Empagliflozin_D-214_BAnz.pdf
IMPRESSUM
Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HĂVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Verlag: Šm m medizin + medien Verlag GmbH, 2021 GeschäftsfĂźhrung: Dr. Monika von Berg Autoren: Dr. med. GĂźnther Egidi, Dr. med. Til Uebel
Gnesin, F., Braun Thuesen, A.J., Kähler, L.A. et al. (2020). Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020; Issue 6, No.:CD012906. https://www.doi.org/10.1002/14651858. CD012906.pub2 Green, J.B., Bethel, M.A., Armstrong P.W. et al. (2015). Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (TECOS). N Engl J Med 373, 232â242. N Engl J Med 373, 232â242. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1501352 Kahn, S.E., Haffner S.M., Heise M.A. et al. (2006). Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy (ADOPT study). N Engl J Med 355, 2427â4243. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa066224 Kim, D., Ki A.L., Cholankeril, G. et al. (2019). Trends in overall, cardiovascular and cancer-related mortality among individuals with diabetes reported on death certificates in the United States between 2007 and 2017. Diabetologia 62, 1185â1194. https://www.doi.org/10.1007/s00125-019-4870-9
Zertifiziert durch: Institut fĂźr Âhausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V.
Lipska, K.J., Parker M.M., Moffet H.H. et al. (2018). Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes Glargin vs NPH. JAMA 320, 53â62. https://www.doi.org/10.1001/ jama.2018.7993
FĂźr Angaben zu ÂDosierungen und ApplikationsÂformen Ăźbernehmen Autoren und Verlag keine Gewähr.
Luo, J., Khan N.F., Manetti, T. et al. (2019). Implementation of a Health Plan Program for Switching From Analogue to Human Insulin and Glycemic Control Among Medicare Beneficiaries With Type 2 Diabetes. JAMA 321, 374â384. https://www.doi. org/10.1001/jama.2018.21364
Masuch, A., Friedrich, N., Roth, J. et al. (2019). Preventing misdiagnosis of diabetes in the elderly: age-dependent HbA1c reference intervals derived from two population-based study cohorts. BMC Endocrine Disorders 19, 20. https://doi. org/10.1186/s12902-019-0338-7 Mertes, B., GĂśdde, S., Piorkowski, M. et al. (2020). Successful treatment with bedtime basal insulin added to metformin without weight gain or hypoglycemia over three years. J Clin Med 9, 1153. https://doi.org/10.3390/jcm9041153 MĂźller, N., Lehmann, T., KlĂśss, A. et al. (2020). Changes in incidence of severe hypoglycaemia in people with type 2 diabetes from 2006 to 2016: analysis based on health insurance data in Germany considering the anti-hyperglycaemic medication. Diabet Med 37, 1326â1332. https://www.doi. org/10.1111/dme.14294 Ohkubo, Y., Kishikawa H., Araki E., et al. (1995). Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diab Res Clin Pract 28, 103â117. https://www.doi.org/10.1016/0168-8227(95)01064-k Palmer, S.C., Mavridis, D., Nicolucci, A. et al. (2016). Comparison of clinical outcomes and adverse events associated with glucose lowering drugs in patients with type 2 diabetes: A Meta-Analyses. JAMA 316, 313â324. https://www. doi.org/10.1001/jama.2016.9400 Palmer, S., Tendal, B., Mustafa, R. et al. (2021). Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 372, m4573. https://www.doi. org/10.1136/bmj.m4573 Rosenstock, J., Kahn S.E., Johansen, O.E. et al. (2019). Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA 322(12), 1155â1166. https:// www.doi.org/10.1001/jama.2019.13772 Selvin, E., Marinopoulos, S., Berkenblit, G. et al. (2004). Meta-Analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes. Ann Intern Med 141, 421â431. https://www. doi.org/10.7326/0003-4819-141-6-200409210-00007 Tancredi, M., Rosengren, A., Svensson, A-M. et al. (2015). Excess mortality among persons with type 2 diabetes. N Engl J Med 373, 1720â1732. https://www.doi.org/10.1056/ NEJMoa1504347 UKPDS (1988a) (UK Prospective Diabetes Study Group). Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352, 837â853. UKPDS (1998b) (UK Prospective Diabetes Study Group). Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet352, 854â865. UKPDS (1998c) (UK Prospective Diabetes Study Group). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317, 703â713. Zinman, B., Wanner, C., Lachin J.M. et al (2015). Empagliflocin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373, 2117â2128. https://www.doi.org/10.1056/ NEJMoa1504720 Zi (Zentralinstitut fĂźr die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland) (2018). Qualitätssicherungsbericht 2018. Disease Management Programme in Nordrhein. Erstellt im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein. https://digitales. kvno.de/s/LigYQQm7Kbd6B8k/download
Marso, S.P., Daniels G.H., Brown-Frandsen, K. et al. (2016). Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (LEADER). N Engl J Med 375, 311â322. https://www.doi. org/10.1056/NEJMoa1603827
20
QZ kompakt Q3/2021
Impressum
Wir beantworten Ihre Fragen!
QZ kompakt Q3/2021
Fotos: Mein kleines Bilderbuch Fotografie, privat
Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes: Sie erreichen uns von Montag bis Donnerstag von 08.00 â 17.00 Uhr und an Freitagen von 08.00 â 15.00 Uhr unter Tel: 02203 5756-1209 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de
Herausgeber: HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes. Ein Service der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HĂVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 KĂśln Tel.: 02203 5756-1209 ptqz@hzv.de
Ihre Ansprechpartnerinnen beantworten all Ihre Fragen zu Qualitätszirkeln in der HZV.
Verlag: V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Redaktion Politik: Jana Sauer Redaktion Medizin: Dr. med. Ulrich Scharmer Layout: Michaela Fischer/Gabi Kellner Š mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 Mßnchen www.hausarzt.digital Titelfoto: nitikornfotolia - stock.adobe.com
Masa Maric
Isabell Ornoth
FORTBILDUNGS-TIPP 13. HAUSĂRZTETAG HESSEN ⢠25. UND 26. JUNI 2021 IN FRANKFURT
Foto: KV Hessen
Nach langen Monaten im Lockdown freuen wir uns, Sie am 25. und 26. Juni 2021 zum 13. Hausärztetag Hessen wieder persĂśnlich in Frankfurt begrĂźĂen zu kĂśnnen. Wir haben ein abwechslungsreiches Programm fĂźr Sie zusammengestellt, u.a. die ganz neuen PTQZ-Themen. Schauen Sie auf die IHF-Webseite im Bereich Hausärztetage und Kongresse nach und melden Sie sich schnell und bequem online an unter: www.ihf-fobi.de
JUN 25.â26.
SEP 04.
OKT 21.â24.
NOV 19.â20.
13. Hausärztetag Hessen
9. Norddeutscher Hausärztetag
45. practica Bad Orb
Hausärztetag MecklenburgVorpommern
Ja, ich will ... â...die beste Versorgung fĂźr meine Patienten und Planungssicherheit fĂźr mich und meinen Nachfolger.â
Die Hausarztverträge Weniger Bßrokratie, mehr wirtschaftliche Sicherheit und eine bessere Versorgung: Profitieren auch Sie von den vielen Vorteilen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes berät Sie gerne telefonisch, per Mail oder auch persÜnlich bei Ihnen in der Praxis. Tel.: 02203/5756-1210 ¡ info@hzv-team.de ¡ www.hzv.de