QZ Q3/2021

QUALITÄTSMANAGEMENT KLEINE STELLSCHRAUBEN – GROSSE WIRKUNG

SCHWERPUNK

DIABETES

ONLINE PTQZ MEHR INTERAKTION WAGEN

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

NVL TYP-2-DIABETES WAS IST NEU?

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INHALT

THEMA

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DIGITALER PTQZ

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Mehr Interaktion im digitalen PTQZ

FORTBILDUNG

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PTQZ-Fortbildung: NVL Diabetes-Typ-2 – Was ist neu?

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E-PAPER QUALITÄTSMANAGEMEN T KLEINE STELLSCHRAUB EN – GROSSE WIRKUNG

HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT

SCHWERPUNK

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DIABETES

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PHARMAKOTHERAPIE-T

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WAS IST NEU?

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Qualitätsmanagement: Kleine Stellschrauben, große Wirkung

Corona-Impfung: Hausarztpraxen zünden den Impf-Turbo Seit Hausärztinnen und Hausärzte nicht nur in Impfzentren, sondern auch in ihren Praxen gegen das Coronavirus impfen, sind die Impfquoten deutlich gestiegen. Das Engagement der Praxisteams ist groß, die Nachfrage der Patientinnen und Patienten hoch – doch die Rahmenbedingungen erschweren die Arbeit mitunter.

Eine „riesige“ Nachfrage nach Impfterminen – mit zahlreichen Fragen rund um die Corona-Impfstoffe: Davon berichteten in den vergangenen Monaten Hausärztinnen und Hausärzte aus allen Regionen Deutschlands. Bereits wenige Wochen nach dem Impfstart hatte sich in ihren Praxen eine Routine eingespielt und das Handling der Impfstoffe sowie das Impfprozedere von der Aufklärung bis zur Nachbeobachtung bereitete keine Probleme mehr. Doch äußere Einflüsse wie kurzfristige Lieferzu- und -absagen oder eine mangelnde Kommunikation durch Politik und Medien haben mitunter für enorme Herausforderungen im Alltag gesorgt. „Der Ansturm auf die Hausarzt­­praxen ist immens, unsere Medizinischen Fachangestellten arbeiten seit Monaten an der Grenze der Belastbarkeit“, weiß Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands. „Wir geben alles, damit der Impfturbo, den wir so erfolgreich gezündet haben, weiterhin hochtourig fährt.“

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Kanzlerin Merkel dankt den Praxen Zur Erinnerung: Seit Ostern sind Praxen neben den Impfzentren flächendeckend in die Impfkampagne einbezogen. Dass die Impfquoten seither sprunghaft in die Höhe gestiegen sind, hat nicht nur Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) lobend erwähnt. Auch Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) dankte den Praxen anlässlich des 124. Deutschen Ärztetags

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im Mai ausdrücklich für ihren „aufopferungsvollen Einsatz“ in der Pandemie – Impfungen inklusive. Umso wichtiger ist, dass die (politischen) Rahmenbedingungen für die Impfungen in den Hausarztpraxen stimmen. In den ersten Monaten hatten vor allem kurzfristig veränderte Liefermengen für Probleme gesorgt. Denn: Vorrangig beliefert wurden zunächst weiterhin die Impfzentren, was der Deutsche Hausärzteverband scharf kritisiert hatte. Die Folge in der Praxis waren kurzfristige Umplanungen aufgrund gekürzter Bestellmengen und daran anknüpfend unzählige Telefonate. Erst mit größeren Liefermengen dürfte diese Hürde dauerhaft abgebaut sein.

Vorbehalte erschweren die Arbeit Darüber hinaus waren es vor allem Vorbehalte gegen Astrazeneca, die die ArztPatienten-Kommunikation rund um die Impfungen erschwerten. „Es muss endlich kommuniziert werden, dass alle hierzulande zugelassenen Impfstoffe sicher und wirksam sind“, appellierte Hausärzte-Chef Weigeldt an die Politik gewandt. „Der erhebliche Imageschaden, der zu Unrecht auf Astrazeneca lastet, ist auch der Verunsicherung geschuldet, die die desaströse Kommunikation seiner möglichen Nebenwirkungen seitens Politik und Behörden verursacht hat.“ Viele dieser Unsicherheiten und Fragen rund um die Impfung sind in den Hausarztpraxen aufgeschlagen.  jas 1

Qualitätsmanagement: Kleine Stellschrauben, große Wirkung Der Begriff Qualitätsmanagement (QM) mag zunächst trocken klingen. Dabei hilft es Hausärztinnen und Hausärzten, Abläufe effizienter zu gestalten und die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern – wenn bei der Implementierung in der Praxis die grundlegenden Schritte beachtet werden.

Wie wichtig ein klar durchdachtes und strukturiertes Qualitäts- und Zeitmanagement im Praxisalltag ist, zeigt die Corona-Pandemie sehr eindrücklich. Selten zuvor waren Praxen so stark auf eine optimale Organisation angewiesen. Ein QM, welches individuell auf die jeweilige Praxis abgestimmt ist, kann nicht nur zu einer Effizienzsteigerung der Abläufe beitragen, sondern ebenso die Qualität medizinischer Leistungen verbessern. Dies beginnt bei der Optimierung der Terminplanung und geht weiter über die Durchführung von Untersuchungen bis hin zur Erstellung von Hygieneoder Notfallversorgungsplänen. Profiteure eines gut implementierten Qualitätsmanagements sind nicht nur die Patientinnen und Patienten, sondern auch das Praxisteam inklusive ärztlicher Leitung. Schließlich erleichtern definierte Zuständigkeiten und transparente Strukturen die Erfüllung der Arbeitsaufgaben und führen zu einem reibungslos funktionierenden Arbeitsalltag sowie einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit.

QM-Instrumente auf einen Blick ▪ Prozessbeschreibungen und Checklisten, z. B. zu Notfallmanagement,

Hygienemanagement, Kommunikation

▪ Regelung von Verantwortlichkeiten ▪ Teambesprechungen ▪ Mitarbeitergespräche und –befragungen ▪ Fortbildungen, Schulungen und Unterweisungen des Teams ▪ Patientenbefragungen

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Was ist QM? QM trägt als Instrument der Unternehmensführung zum Erfolg einer Praxis bei. Die fachlichen und organisatorischen Abläufe werden untersucht und entsprechend neu justiert und gestaltet. Es werden Arbeitsabläufe neu strukturiert, Verantwortlichkeiten festgelegt sowie Potenziale und Risiken erkannt und gebannt. Ziel ist es, eine unterstützende Struktur zu schaffen sowie die Tätigkeiten derart auszurichten, dass sie sich möglichst an den Bedürfnissen der Mitarbeiter und Patienten orientieren. Im Praxisalltag bedeutet dies, dass viel beobachtet, dokumentiert und anschließend analysiert werden sollte. Wo gibt es prozessuale Schwachstellen oder Probleme im Zeitmanagement und wie können Verbesserungen Abhilfe schaffen? Dies stellt einen systematischen und kontinuierlichen Prozess dar.

Selbstbewertung als erster Schritt Die Implementierung eines QM-Systems in der Praxis erfordert die Einbindung aller Praxismitarbeiterinnen und -mitarbeiter. Als Ausgangspunkt dient der Ist-Zustand in der Praxis. Innerhalb dieser wird der Ist-Zustand einer tiefgehenden Betrachtung unterzogen und auf Verbesserungsmöglichkeiten abgeklopft. Nach dieser Selbstbewertung kann durch die Festlegung von konkreten Zielen und Aufgaben die Umsetzung vorangetrieben werden. Unabdingbar sind hierfür ein Zeit- und Maßnahmenplan sowie eine klar definierte Aufgabenteilung. In regelmäßigen Zeitabständen werden die Ergebnisse mit den gesetzten Zielen verglichen. Neben der Praxisleitung, die die Verantwortung für das QM trägt, sollte noch eine Person

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So geht’s: Plan-Do-Check-Act Verbesserung: Gegebenenfalls die Maßnahmen und/oder Ziele anpassen

innerhalb des Teams als Qualitätsmanagementbeauftragte/r benannt werden. Diese/r übernimmt die Koordination und behält beispielsweise Aufgaben- und Zeitplan im Blick. Ein wichtiges QM-Instrument stellt der regelmäßige Austausch innerhalb des Teams dar. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf dem gleichen Stand sind. Hilfreich bei der Implementierung können auch regelmäßige Fortbildungen und Schulungen des Teams sein.

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QM-Verfahren können helfen Unterstützung beim Aufbau eines internen QM-Systems erhält man auch durch QM-Verfahren. Diese bieten zu allen praxisrelevanten Bereichen Qualitätsziele sowie Vorschläge für die Umsetzung im Praxisalltag. Viele von ihnen sind speziell auf Praxisabläufe und ihre Erfordernisse ausgerichtet. Es lohnt sich, die Entscheidung für oder gegen ein solches QMSystem innerhalb des Praxisteams zu besprechen, da erfolgreiches Qualitätsmanagement von allen Teammitgliedern umgesetzt wird. Der Aufbau eines QM-Systems kann in einfachen und individuellen Schritten erfolgen. Zu beachten ist, dass ein geeignetes QM-System auf die Praxisausrichtung, -größe und -arbeitsweise anpassbar ist.

Patienten jährlich befragen Die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten kann im Rahmen des Qualitätsmanagements durch regelmäßige Patientenbefragungen erhoben werden. Hier empfiehlt sich eine jährliche Befragung, um Anregungen für mögliche Verbesserungen zu erhalten. Gleichzeitig wird den Patientinnen und

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PLAN

ACT Überprüfung: Systematisch prüfen, ob die Ziele mittels der umgesetzten Maßnahmen und Aufgaben erreicht werden

Planung: Auf Basis der Selbstbewirtung konkrete Ziele mit Maßnahmen und Verantwortlichkeiten festlegen und dokumentieren

DO

CHECK

Patienten signalisiert, dass ihre Bedürfnisse und Wünsche ernstgenommen werden. Auch Beschwerden sollten dankbar aufgenommen werden, da sie schwerwiegende Fehler aufdecken können und sich hinter ihnen enormes Verbesserungspotenzial verbirgt. Ideal ist eine Unternehmenskultur, in der mit Beschwerden offen umgegangen und in Teamsitzungen gemeinsam nach Lösungen gesucht wird. QM kann dazu beitragen, risikobehaftete Abläufe sicherer zu gestalten, Fehler frühzeitig zu erkennen und ihre Ursachen zu eliminieren. Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV), in der die Hausärztin oder der Hausarzt die zentrale Anlaufstelle für ihre/seine Patientinnen und Patienten darstellt, trägt ihrerseits weiter zu einer Optimierung der Arbeitsprozesse bei. Durch die zentrale Steuerung von Facharztbesuchen fällt bspw. das zeitintensive Anfordern von Facharztbriefen weg. Aufgrund der Koordinationsfunktion vereinfacht sich auch die Datenpflege der Patienten und das Management von Recall-Terminen wie Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen wird schneller und einfacher umgesetzt. Durch eine Weiterbildung zur VERAH kann auch das Praxisteam zu einer Entlastung des ärztlichen Personals beitragen und damit zu einer Effizienzsteigerung interner Abläufe.  Masa Maric

Umsetzung: Beschlossene Aufgaben umsetzen

Grafik: KBV

Quellen: www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_ Qualitaetsmanagement.pdf www.aezq.de/aezq/kompendium_q-ma/4-eckpunkte-des-qualitaetsmanagements-in-der-praxis

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Mehr Interaktion im digitalen PTQZ Wie kann ich meine PTQZ-Veranstaltung lebendiger gestalten und den Charakter eines Qualitätszirkels in Präsenz auch digital aufleben lassen? Vier Tipps für eine gelungene Online-Veranstaltung.

Pharmakotherapie-Qualitätszirkel (PTQZ) leben nicht selten von ihrer Vertrautheit: Viele finden bereits seit Jahren in regelmäßigen Abständen und in gleicher Personenkonstellation statt. Häufig finden sich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer in vertrauter Runde an bekannten Örtlichkeiten zusammen und profitieren dabei von einem intensiven Erfahrungsaustausch untereinander. Doch wie kann dieses Gefühl der Präsenzveranstaltungen in digitale PTQZ übertragen werden?

Tipp 1: Kamera an!

Weitere Tipps und Tricks . . . finden Sie in unserem Leitfaden für die Umsetzung des digitalen PTQZ. Fragen Sie einfach bei Ihrem Hausärzteverband nach.

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etwa Microsoft Teams, Google Meet oder Skype und viele weitere. Die Auflistung dient lediglich der Orientierung und ein Anspruch auf Vollständigkeit wird hierbei nicht erhoben.

Tipp 2: Eine kleine Runde erleichtert das Netzwerken Ein Qualitätszirkel sollte stets, ob in Präsenz oder digital, immer auch ein Ort der Begegnung und des Netzwerkens sein. Von daher empfiehlt es sich, den Teilnehmerkreis auf etwa 15 Personen zu beschränken.

Tipp 3: Nutzen Sie Whiteboards Whiteboards eignen sich ideal, um mehr Interaktion zu generieren. Auf einer weißen Fläche – analog zu Flipcharts – haben alle Teilnehmer die Möglichkeit, ihren Input aufzuschreiben oder aufzuzeichnen. Innerhalb eines gemeinsamen Brainstormings lässt sich hier eine Mindmap erstellen. Die Teilnehmer werden auf diese Weise dazu angehalten,

mitzudenken und sich auszutauschen. Solche eingesetzten/genutzten Funktionen sind entweder direkter Bestandteil der Online-Kommunikations-Tools (z. B. bei Webex) oder als separates Programm verfügbar, etwa unter www.classroomscreen.com oder www.miro.com.

Tipp 4: Spaß durch Abwechslung Teilen Sie Ihren Bildschirm, um den Teilnehmern eine vorbereitete Präsentation vorzuführen, zeigen Sie speziell ausgesuchte Videos oder Fotos zur Veranschaulichung oder für das Anregen einer Diskussion. Stellen Sie den Teilnehmern Fragen und geben Sie Ihnen genug Zeit zur Reflexion und Beantwortung. Scheuen Sie sich dabei auch nicht vor der direkten Ansprache einzelner Teilnehmer. Wechseln Sie zwischen Phasen der Ruhe und Energie. Je abwechslungsreicher die Veranstaltung gestaltet ist, desto fokussierter sind die Teilnehmenden und desto höher ist die Energie über den gesamten Verlauf.  Masa Maric

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Foto: iStockphoto

Schalten Sie Ihre Kamera ein und ermutigen Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen, sich Ihnen anzuschließen. Das erleichtert das Gefühl eines „richtigen“ Zusammenkommens. Das Kennenlernen neuer Teilnehmerinnen und Teilnehmer wird gefördert, man erkennt an der Mimik und Gestik, ob der Inhalt die Teilnehmer erreicht, Fragen aufkommen oder Raum für Diskussion besteht. Einige Tools bieten die Möglichkeit einer Galerieansicht, sodass alle Teilnehmer des Calls zu sehen sind – fast wie bei einer Präsenzveranstaltung. Empfehlenswert ist die Nutzung eines Kommunikationstools mit Videofunktion für Moderatorinnen und Moderatoren und Teilnehmer,

F   ORTBILDUNG

NVL Typ-2-Diabetes Was ist neu? Die 2018 abgelaufene Fassung der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes war mit einem Manko an den Start gegangen: Die Fachgesellschaften hatten sich nicht auf einen Algorithmus für die Auswahl der einzusetzenden Medikamente einigen können. Folglich gab es zwei unterschiedliche von AkdÄ und DEGAM auf der einen und DGIM und DDG auf der anderen Seite favorisierte Stufenschemata. In der neuen NVL konnte für die meisten Empfehlungen ein Konsens gefunden werden. Weil etliche Empfehlungen im Sinn einer Konsensfindung bewusst unscharf formuliert wurden, gibt es zwei unterschiedliche Anwenderversionen von DDG und DEGAM. Letztere soll hier vorgestellt werden. INHALT

Foto: C. Schüßler – stock.adobe.com

••Patientenorientierte Behandlungsziele ••Der Zielkorridor für das HbA₁c:

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– Alter, HbA₁c und Sterblichkeit – Evidenzbasis von HbA₁c-Zielwerten oder:   Die Balance zwischen Risikoreduktion und Lebensqualität – Zahlen aus der realen (DMP-)Versorgungswelt ••Deeskalation als neue Option ••Antidiabetika: – Konsens zu Metformin als Mittel der ersten Wahl – Was, wenn Metformin allein nicht ausreicht? – Kein Konsens bei Sulfonylharnstoffen und DPP-4-Hemmern – SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten bei   kardiovaskulären Vorerkrankungen – Basalinsulin zur Nacht – Kein Konsens bei Analoginsulinen ••Empfehlungen der DEGAM im Überblick

E-PAPER

Den Beitrag können Sie auch online im E-Paper lesen: https://hausarzt.link/ ptqz-haev

AUTOREN

••Dr. med. Günther Egidi, Dr. med. Til Uebel (Interessenkonflikte: keine)

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ZUSAMMENFASSUNG DER NEUEN EMPFEHLUNGEN VON DEGAM UND NVL DIABETES:

▾ Ein zu hohes HbA₁c kann, v. a. bei Jüngeren, schaden, eine zu starke Senkung des HbA₁c aber auch.

▾ Eine medikamentöse Senkung der Blutglukose sollte erst ab einem HbA₁c von 7,5 % erfolgen.

▾ Anzustreben ist ein HbA₁c zwischen 7,0 und 8,0 %, bei über 70-Jährigen und/oder bei Personen mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren sollte das HbA₁c im Sinne der Vermeidung von Symptomen nicht dauerhaft über 8,5 % steigen.

▾ Regelmäßig sollte geprüft werden, ob eine Glukose senkende Therapie wieder deeskaliert werden kann.

▾ Metformin bleibt Medikament der ersten Wahl zur Glukosesenkung.

▾ Wenn bei Personen ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen Metformin allein nicht ausreicht bzw. nicht vertragen wird, wird als zweites Medikament Glibenclamid empfohlen. Dabei sollte aber das HbA₁c nicht unter 7,5 % gesenkt werden.

▾ DPP-4-Hemmer wie Sitagliptin haben in der Diabetestherapie nahezu keinen Platz. Einzige Ausnahmen: Insulin wird bei höhergradiger Niereninsuffizienz abgelehnt sowie Menschen, bei denen Glibenclamid häufiger zu Hypoglyk­ ämien führt und bei denen das beruf­liche Risiko das Auftreten solcher Hypoglyk­ ämien verbietet (z. B. Kraftfahrberufe).

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▾ Reicht die Kombination aus Metformin und Glibenclamid nicht aus, sollte Glibenclamid beendet und Empagliflozin hinzugefügt werden, bei stark übergewichtigen Personen Liraglutid.

▾ Empagliflozin und Liraglutid senken das HbA₁c meist aber nicht stark. Dann sollte Metformin mit Humaninsulin kombiniert werden. Auch damit sollte das HbA₁c nicht unter 7,5 % gesenkt werden.

▾ Wenn Insulin eingesetzt wird, sollte vorrangig NPH-Insulin zur Nacht verwendet, Insulin tagsüber nach Möglichkeit vermieden werden.

▾ Eine intensivierte Insulinbehandlung ist mit der höchsten Hypoglykämierate assoziiert und sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

▾ Insulinanaloga spielen in der Behandlung des Typ-2-Diabetes keine Rolle. Ihr Einsatz gilt als unwirtschaftlich, wenn der Preis über dem von NPH-Insulin liegt. Einzige Ausnahme: Patienten, die nicht in der Lage sind, NPH-Insulin vor der Anwendung zu schwenken; diese werden aber für die Insulingabe in der Regel ohnehin einen Pflegedienst benötigen.

▾ Wenn das individuelle HbA₁c-Ziel bei kardiovaskulär Vorerkrankten nicht erreicht werden kann, sollte nach Metformin Empagliflozin, bei sehr starkem Übergewicht Liraglutid eingesetzt werden.

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PTQZ

Die neue Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes In einem PTQZ-Beitrag zum Thema Diabetes im vierten Quartal 2019 hieß es: „Derzeit gibt es in Deutschland keine gültige Leitlinie für Typ-2-Diabetes.“ Inzwischen liegt die neue NVL Typ-2-Diabetes (BÄK, KBV, AWMF, 2021) vor. Im Folgenden soll dargestellt werden, was sich darin im Vergleich zur Vorgängerversion geändert hat.

Therapiealgorithmus neu definiert Die abgelaufene Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) „Therapie des Typ-2-Diabetes“ von 2013 folgte einem zentralen Therapie­algorithmus, der einige Verwirrung stiftete: Während die Diabetologen alle Antidiabetika gleichwertig empfahlen, wenn Metformin nicht vertragen wurde oder das HbA₁c darunter nicht genügend sank, hatten die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) jeweils Vor- und Nachteile einer Kombination aus Metformin mit Glibenclamid, Humaninsulin und DPP-4-Hemmern nebeneinander gestellt.

Gemeinsamkeiten und ­abweichende Standpunkte In diesem Beitrag werden sowohl die von allen beteiligten Fachgesellschaften konsentierten Empfehlungen dargestellt als auch diejenigen, für die kein Konsens zwischen DEGAM und DDG erzielt werden konnte. Die DEGAM-spezifischen Empfehlungen wurden in einer eigens für den hausärzt­ lichen Versorgungsbereich gültigen Anwenderversion veröffentlicht (DEGAM, 2021). Die DEGAM-Empfehlungen werden in diesem Artikel besonders gekennzeichnet.  Anhand von vier Fallbeispielen wird herausgearbeitet, ••welches HbA₁c-Ziel in Abhängigkeit von Alter und Komorbidität angestrebt werden sollte, ••mithilfe welcher Substanzen eine antidiabetische Behandlung bei Patienten mit und ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen eskaliert werden sollte und ••welche Medikation sich am ehesten bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz anbietet.

Anwenderversion der DEGAM für die hausärztliche Versorgung ergänzt die neue NVL.

ABKÜRZUNGEN

ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group ADOPT = A Diabetes Outcome Progression Trial AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ARR = Absolute Risikoreduktion BÄK = Bundesärztekammer BMI = Body Mass Index CAROLINA = Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes DDG = Deutsche Diabetes Gesellschaft DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DMP = Disease-Management-Programm DPP-4-Hemmer = Dipeptidyl-Peptidase-4-­ Hemmer = Gliptine GFR (eGFR) = errechnete/geschätzte glomeru­läre Filtrationsrate

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GLP1-RA = Glucagon-like Peptide 1 Rezeptoragonist = Inkretinmimetika KBV = Kassenärztliche Bundesvereinigung LEADER = Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results NNT = Number Needed to Treat NPH = Neutrales Protein Hagedorn = Protamin NVL = Nationale VersorgungsLeitlinie SGLT2 = Sodium-Glucose Linked Transporter 2 = Gliflozine SH = Sulfonylharnstoff(e) TECOS = Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial Zi = Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland

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Tab. 1: ZIELKATEGORIEN UND BEISPIELE AUS SICHT DER MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES (nach NVL)

Zielkategorien

Beispielhaft ausgewählte Ziele*

Mögliche ermutigende Fragen

Übergeordnete Lebensziele („fundamental goals“)

•• Erhalt und Wiederherstellung der

„Wenn Sie an Ihren Diabetes denken, was ist Ihnen dann für Ihr Leben besonders wichtig?“

Funktionsbezogene Ziele („functional goals“)

•• Sehkraft erhalten, Auto fahren

Lebensqualität •• Teilhabe am Leben erhalten •• Unabhängigkeit erhalten •• Verhinderung vorzeitiger Mortalität •• Tätigkeiten allein verrichten können

(Gehstrecke erhalten) •• Arbeitsplatz erhalten •• Minimierung der Belastung und der

„Wenn Sie an mögliche Einschränkungen durch Ihren Diabetes denken, was möchten Sie dann erreichen?“ „Welche Aktivitäten möchten Sie gern ­weitermachen können?“

Nebenwirkungen durch die Therapie •• Sexualität erhalten

Krankheitsbezogene Ziele („disease specific goals“)

„Wenn Sie an Ihren Diabetes denken: ­Welche Beschwerden oder Aspekte Ihrer Erkrankung möchten Sie verändern?“

•• Schmerzen lindern •• besser schlafen •• bessere Stoffwechselkontrolle •• kein schlechtes Gewissen beim Essen •• Folgeschäden vermeiden (Nieren­

funktion erhalten, Blasenfunktion ­erhalten, keine Vorlagen benötigen) * Die Tabelle erhebt keinen Anspruch darauf, alle potenziellen Krankheitsziele bei einer komplexen Erkrankung wie Diabetes abzubilden.

Konsens

Je älter die Patienten sind, desto weniger sind sie von Diabetesfolgen bedroht.

In der NVL von 2021 gibt es ein neues Kapitel, in dem ausführlich die Einbeziehung der Patientenperspektive gefordert und deren Umsetzung geschildert wird (Tabelle 1). Da der Typ-2-Diabetes überwiegend als asymptomatischer Zustand erlebt wird, ist er nicht so sehr als Krankheit zu begreifen, sondern eher als Risikofaktor, d. h. als Krankheitspotenzial. Hierzu beschäftigen sich zahlreiche Registerstudien insbesondere aus den skandinavischen Ländern vor allem mit der Frage, welche Betroffenen welches Risiko für Folgeerkrankungen eines Diabetes tragen. Zusammenfassend kann festgestellt werden: ••Es besteht eine umgekehrt proportionale Beziehung zwischen Alter und erlebten diabetesassoziierten Folgen. ••Hohe HbA₁c-Werte (> 8,7 %) sind wesentlich häufiger mit Folgeerkrankungen assoziiert, während v. a. im Alter ab 65 Jahren HbA₁c-Werte bis 7 % kein erhöhtes Risiko darstellen. Dagegen ist die Gesamtsterblichkeit von Menschen mit Typ-2-Diabetes unter 55 Jahren auch schon bei

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HbA₁c-Werten ≤ 6,9 % nahezu verdoppelt (Tancredi, 2015). ••Obwohl die höchste Prävalenz des Diabetes jenseits des 65. Lebensjahres liegt, kann ausgerechnet in dieser Altersgruppe nicht von einem generellen Nutzen einer medikamentösen Therapie ausgegangen werden. ••Andererseits haben Menschen unter 50 Jahren und Menschen mit Niereninsuffizienz ein messbar erhöhtes Risiko für vorzeitigen Tod oder diabetesassoziierte Folgeerkrankungen. Erfreulicherweise werden Folgeerkrankungen aber immer seltener, denn die Zahl von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Erblindungen durch Diabetes sinkt seit Jahren. Dementsprechend müssen therapeutische Maßnahmen, die nicht selten einen erheblichen Eingriff in die Situation der Betroffenen darstellen (Änderung der Ernährungsweise, Beginn körperlicher Aktivität, täglich Medikamente einnehmen oder gar Insulin spritzen), sehr gut begründbar sein. Bezieht man die Betroffenen nicht in ihrer individuellen und subjektiven Perspektive in die Entschei-

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••bei Multimorbidität und Multimedikadungsfindung ein, werden sie die vorgetion sowie schlagenen Veränderungen auch nicht ••bei Auftreten akuter Erkrankungen. umsetzen. Daher sind neben Diabeteszielen, auf die sich die ärztlichen Bemühungen nicht selten begrenzen, auch übergeordnete Welche HbA₁c-Ziele sollen wir lebens- und funktionsbezogene Ziele mit evidenzbasiert anstreben? einzubeziehen (Abbildung 1). Hier steckt die NVL Diabetes einen weiten Rahmen (Abbildung 2, nächste Seite). Ausführlich wird aufgeführt, dass es Erläutert wird das nachfolgend anhand von Kommunikationsbarrieren auch auf drei Patienten in der Praxis: ärztlicher Seite geben kann. Beispiele: Die Hausärztin/der Hausarzt spricht nicht die Sprache der Patienten, droht mit dem ▾ Frau   Becker: moralischen Zeigefinger, kann nicht von Frau Becker ist 52 Jahre alt. Ihr BMI beträgt Laborwertzielen abstrahieren und sich nicht 35 kg/m² mit steigender Tendenz. Unter 5 mg in die Lebenswirklichkeit des Patienten Ramipril liegt ihr Blutdruck meist bei einfühlen. 150/90 mmHg. Sie raucht nicht und ist Erstmalig wird auch eine Empfehlung zur kardiovaskulär ansonsten gesund. Das HbA₁c Deeskalation der Therapie gegeben. Eine ist jetzt unter maximaler Dosierung von Deeskalation soll geprüft werden, Metformin auf 9,5 % gestiegen. ••wenn die negativen Effekte der Therapie ▶ Sollte   Frau Beckers Behandlung verändert auf die Sicherheit und die Lebensqualität werden? Und wenn ja, wie? der Betroffenen überwiegen, ••wenn die individuelle Situation dafür ▾ Frau   Friedrich: spricht, dass prognostische Aspekte eine Frau Friedrich ist 83 Jahre alt. Sie hat einen geringere Rolle spielen als die aktuelle BMI von 26 kg/m². Ihr Blutdruck liegt meist Lebensqualität, um 140/90 mmHg. Bis auf eine Osteoporose ••wenn das individuelle Therapieziel hat sie keine Vorerkrankungen. Aktuell beträgt ihr HbA₁c unter zweimal täglich unterschritten wird,

Neben dem HbA₁c ­zählen auch über­ geordnete lebens- und funktionsbezogene Ziele.

Übergeordnetes Lebensziel

Funktionsbezogenes Ziel

Krankheitsbezogenes Ziel

Mit Ehefrau/-mann möglichst lange im Eigenheim bleiben können

Reisen können

Muskelkraft erhalten/ wiedergewinnen

Demenz verhindern, Würde erhalten

Bessere medizinische Versorgung der Ehefrau/des Ehemanns

Niedrige Priorität

Mittlere Priorität

Hohe Priorität

Abb. 1: SUBJEKTIVE PRIORISIERUNG DER INDIVIDUELLEN THERAPIEZIELE DURCH DIE PATIENTEN (BEISPIEL) (nach NVL)

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Treppensteigen können

Schlaganfallrezidiv verhindern

Mit den Nachbarn in gutem Kontakt bleiben

Eventuell wieder tanzen können

Keine Schmerzmittel brauchen Symptome der Polyneuropathie lindern, Muskelkrämpfe, Kribbeln, Gangunsicherheit, Muskelschmerzen

Risikofaktoren kontrolliert halten

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Abb. 2: ZIELKORRIDOR FÜR DAS HbA₁c (nach NVL)

HbA₁c-Zielbereich* 6,5 % (48 mmol/l)

8,5 % (69 mmol/l)

hoch

Lebenserwartung

niedrig

keine

Komorbidität

vorhanden

keine

Multimedikation

vorhanden

gering

Risiko von Hypoglykämie und Arzneimittelnebenwirkungen

hoch

gering

Belastung durch Therapie

hoch

Ressourcen und Möglichkeiten der Unterstützung

gering

gut

Funktionelle und kognitive Fähigkeiten

gering

kurz

Diabetesdauer

hoch

lang

Patientenwunsch * Gilt nicht bei einer schweren Stoffwechseldekompensation

850 mg Metformin 7,8 %. Ihre eGFR liegt bei 45 ml/min/1,73 m². ▶ Sollte   Frau Friedrichs Behandlung verändert werden? Und wenn ja, wie?

Jenseits von 75 Jahren spielt das HbA₁c kaum eine Rolle für die Lebens­erwartung.

▾ Herr   Otto: Herr Otto ist 88 Jahre alt. Sein HbA₁c ließ sich jahrelang gut beherrschen, aber allmählich macht die Niere nicht mehr mit – die eGFR liegt unter 30 ml/min/1,73 m². Zugleich ist sein HbA₁c auf 9,8 % gestiegen. Durch Polyurie und Polydipsie wird Herr Otto zunehmend symptomatisch: Er ist schwach und kollaptisch. ▶ Sollte   seine Behandlung verändert werden? Und wenn ja, wie?

Wie finden wir heraus, welche HbA₁c-Ziele in unseren drei Beispielen angemessen sind? In einer Metaanalyse (Selvin, 2004) war beobachtet worden, dass das kardiovaskuläre

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Risiko mit jedem Prozentpunkt des HbA₁c um 18 % steigt (dieser relative Risikoanstieg ist natürlich vom Ausgangsrisiko abhängig). Es handelt sich hier aber nur um eine Kohortenanalyse, nicht um eine Interventionsstudie. Wir wissen nicht, ob die Personen mit niedrigerem HbA₁c möglicherweise reicher, klüger und jünger waren, weniger Komorbiditäten aufwiesen und seltener rauchten. Daten aus einem US-amerikanischen Zensus (Kim, 2019) zeigten: Von knapp 29 Millionen Todesfällen Erwachsener zwischen 2007 und 2017 waren knapp 2,7 Mio. einem Diabetes zuzuordnen. Die Übersterblichkeit durch den Diabetes sank in diesen 10 Jahren von 112 auf 104,3/100 000. Daten aus dem schwedischen Diabetesregister (Tancredi, 2015) zeigten: Die Übersterblichkeit durch Diabetes war stark altersabhängig: Während sie bei unter 55-Jährigen im Vergleich mit Menschen ohne Diabetes mehr als doppelt so hoch war, bestand bei

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Menschen über 75 Jahren gar keine Übersterblichkeit („Gesamter HbA₁c-Bereich“ in Abbildung 3a). Wir können uns also bei älteren Menschen mit Diabetes allein an der aktuellen Lebensqualität orientieren und brauchen nicht „präventiven HbA₁c-Zielen“ hinterher­zujagen. Wenn wir uns neben dem Alter noch die durchschnittlichen HbA₁c-Werte ansehen, erkennen wir: Bei Menschen über 75 Jahren schadete ein HbA₁c bis 7,8 % nicht, eines bis 8,7 % kaum (Abbildung 3a). Bei normaler Nierenfunktion (Normoalbuminurie) kehrte sich der Zusammenhang sogar um, denn Menschen über 65 Jahren mit Diabetes lebten dann sogar länger (Abbildung 3b).

Abb. 3a: ÜBERSTERBLICHKEIT VON MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES

Übersterblichkeit (relativ)

ABHÄNGIG VON ALTER UND HbA₁c (nach Tancredi, 2015)

4 3 2 1 0

< 55 Jahre 55–64 Jahre Gesamter ≤ 6,9 % 7,0–7,8 % HbA₁c-Bereich

Welches HbA₁c haben unsere ­ atienten in der realen Welt? P

7,9–8,7 %

8,8–9,6 %

≥ 9,7 %

Übersterblichkeit (relativ)

ABHÄNGIG VON NIERENERKRANKUNGEN (nach Tancredi, 2015)

Und wie häufig sind Organ­ komplikationen?

4 3 2 1 0 < 55 Jahre

Dies zeigt Abbildung 4 anhand der Zahlen aus dem DMP Nordrhein.

Normoalbuminurie

Tab. 2: ERREICHTE HbA₁c-WERTE (Quelle: DMP Nordrhein; Zi, 2018 )

55–64 Jahre Mikroalbuminurie

65–74 Jahre

≥ 75 Jahre

Makroalbuminurie

Abb. 4: HÄUFIGKEIT VON ORGAN­ KOMPLIKATIONEN BEI TYP-2-DIABETES

Alter (Jahre)

(Quelle: DMP Nordrhein, Zi 2018 )

66–75

≥ 76

alle

Retinopathie7,6 %

HbA₁c (%)

w

m

w

m

w

m

w

m

Insg.

< 6,5 6,5 bis < 7,5 7,5 bis < 8,5 8,5 bis < 10 ≥ 10

40,1 32,1 16,3 7,8 3,8

34,9 32,6 18,4 9,5 4,6

40,4 35,5 16,2 6,2 1,8

36,4 37,1 17,8 6,7 2,0

44,4 34,1 15,1 5,1 1,3

40,8 36,6 16,0 5,3 1,3

41,9 33,8 15,8 6,3 2,3

37,1 35,0 17,5 7,5 2,9

39,4 34,4 16,7 6,9 2,6

Hypertonie81,8 %

Zielwert erreicht (%)

56,4

52,4

62,2

60,1

68,3

66,9

62,9

59,2

61,0

Amputation0,6 %

QZ kompakt Q3/2021

≥ 75 Jahre

Abb. 3b: ÜBERSTERBLICHKEIT VON MENSCHEN MIT TYP-2-DIABETES

Die größte Datenbasis hierzu entstammt dem DMP Nordrhein. Der Bericht für 2018 umfasst 558 993 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 68,5 Jahren. Tabelle 2 zeigt die HbA₁c-Werte und wie oft das Behandlungsziel erreicht wurde. Fast 40 % der eingeschriebenen Patienten hatten entweder keinen Diabetes – oder ihre antidiabetische Medikation war nicht indiziert, überdosiert, oder ein früher erhöhtes HbA₁c ist nicht mehr relevant.

≤ 65

65–74 Jahre

Erblindung0,4 % Nephropathie13,2 % Dialyse0,6 % Neuropathie25,4 % Fußsyndrom0,8 %

11

Tab. 3: ERREICHTE ABSOLUTE RISIKOREDUKTION (ARR) IN DEN WICHTIGSTEN DIABETESSTUDIEN

Kumamoto Insulin (Ohkubo)

UKPDS 33 Insulin/ Gliben­ clamid

UKPDS 34 Metformin

VADT

ACCORD

ADVANCE

Diabetes­ dauer (Jahre)

8,5

0

0

11,5

10

7,9

Studiendauer (Jahre)

6

11,1

10,7

5,6

5

5

HbA₁c (%) ­Intervention

7,1

7,1

7,4

6,9

6,4

6,5

HbA₁c (%) Kontroll­ gruppe

9,4

7,9

8,0

8,4

7,5

7,3

Mikro­ vaskuläre ­Endpunkte

24,6 %

2,4 %

2 %

6,7 %

0,6 %

1,5 %

Makro­ vaskuläre ­Endpunkte

­—

3 %

10,3 %

4 %

0,3 %

0,6 %

Tod

—

0,8 %

7 %

–0,9 %

–1 %*

0,7 %

ARR

* Hier kam es durch die Intervention zu einer Erhöhung des absoluten Risikos.

Wir erkennen: Diabetes kann selbstverständlich eine erhebliche, die Betroffenen beeinträchtigende Morbidität nach sich ziehen. Aber die wesentlichen schweren Folgeerkrankungen ereignen sich im Promillebereich.

Für welche HbA₁c-Ziele gibt es ausreichende Evidenz?

Eine medikamentöse Senkung des HbA₁c unter 7 % hat keinen Nutzen.

12

Tabelle 3 gibt einen Überblick über die wesentlichen Studien zu dieser Frage. ••Die Zahlen zeigen, dass in keiner einzigen Studie belegt werden konnte, dass eine medikamentös erreichte Senkung des HbA₁c unter 7,0 % einen Nutzen hat. ••Solange eine Prognoseverbesserung angestrebt wird, ergibt sich daraus ein HbA₁c-Zielkorridor von 7,0–8,0 %. ••Bei über 75-Jährigen reicht es, damit der Diabetes nicht symptomatisch wird, das HbA₁c unter 9 % zu halten; ein Limit von 8,5 % kann Symptome mit ausreichender Sicherheit verhindern. ••Eine nichtmedikamentöse Senkung des HbA₁c kann helfen, Medikamente zu sparen.

Ab welchem HbA₁c sprechen wir überhaupt von Diabetes? Wir benötigen hier altersadjustierte Normwerte (Masuch, 2019). Bei einem HbA₁c zwischen 5,7 und 6,5 % wird von einem erhöhten Risiko für Diabetes ausgegangen, erst bei einem HbA₁c-Wert > 6,5 % von Diabetes. Die Bestimmung des HbA₁c als Suchtest für Diabetes ist aber stark störanfällig (u. a. bei Hämoglobinanomalien und Anämie) und teuer. Darum sollte vorrangig eine wiederholt gemessene Nüchternglukose über 126 mg/dl (>7 mmol/l) zugrunde gelegt werden. Die DEGAM spricht sich wegen der Stör­ anfälligkeit, der schlechten Reproduzier­ barkeit und des hohen Aufwands gegen den oralen ­Glukose-Toleranz-Test (oGTT) aus. Zur Testung im Rahmen des Screenings auf Gestationsdiabetes gibt es innerhalb der DEGAM kritische Positionen, die aber nicht mehr in eine Kritik am Screening hatten einfließen können.

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PTQZ

Welche Medikamente zum Senken von Blutglukose/HbA₁c?

DEGAM-Position: ••Bei kardiovaskulär Gesunden ist Glibenclamid die beste Kombinationssubstanz – für andere Sulfonylharnstoffe konnte ein Nutzen nicht nachgewiesen werden. ••Sulfonylharnstoffe sind starke Senker des HbA₁c. ••Sie sind nicht kardiovaskulär schädlich. ••Die Halbwertszeit von Glibenclamid ist lang, die gesamte Tagesdosis kann auf einmal eingenommen werden. ••Vorsicht bei eGFR < 45 ml/min/1,73 m²! ••Das HbA₁c sollte nicht unter 7,5 % gesenkt werden. ••Eine Kombination mit Insulin ist nicht sinnvoll.

Metformin – einheitliche Empfehlung in der NVL Diabetes ••Metformin bleibt Mittel der ersten Wahl

– auch wenn ein aktueller Cochrane-­ Review (Gnesin, 2020) keinen Vorteil gegenüber anderen Antidiabetika fand. ••Weil Metformin gut verträglich und kosteneffizient ist und das HbA₁c deutlich senkt, wird sein Einsatz weiterhin empfohlen. Zudem ist es das Medikament, das sich am besten mit allen anderen Substanzen kombinieren lässt. ••Eine Erhöhung der Dosis > 2000 mg/Tag bringt nur wenig zusätzliche HbA₁cSenkung; mit 1000 mg/Tag erreicht man bereits einen Großteil des Effekts. ••Bei eGFR < 60 ml/min/1,73 m² ist die Dosis auf 1000 mg/Tag beschränkt, < 30 ml/ min/1,73 m² ist Metformin zu beenden.

Glibenclamid ist für kardiovaskulär Gesunde der beste Kombinationspartner zu Metformin.

Auch die jüngste Studie zu Sulfonylharnstoffen (Rosenstock, 2019, [CAROLINA]) bestätigte, dass Sulfonylharnstoffe Hypoglyk­ ämien verursachen können. Sie sind aber kardiovaskulär nicht schädlich und führen nicht zur Gewichtszunahme. Grundsätzlich muss man aber davon ausgehen, dass Hypoglykämien auch einen kardialen adrenergen Stress erzeugen können – eine mögliche Ursache für die Unterlegenheit der Substanzen gegenüber Metformin.

Welchen Stellenwert haben ­Sulfonylharnstoffe? In der ADOPT-Studie (Kahn, 2006) wurde Glibenclamid mit Metformin und dem inzwischen vom Markt genommenen Rosiglitazon verglichen. Anders als bei der UKPDS handelte es sich hier um eine randomisierte Doppelblindstudie (RCT) mit 4360 Patienten und einer Laufzeit von vier Jahren. Das HbA₁c lag bei Einschluss im Schnitt bei 7,4 %, das Alter im Schnitt bei 57 Jahren, 57 % der Patienten waren männlich. ••Wie Tabelle 4 zeigt, traten unter Glibenclamid nicht mehr kardiale Ereignisse auf als unter den Vergleichssubstanzen. Nur die Hypoglykämierate war deutlich höher. ••Glibenclamid ist offensichtlich – anders als oft behauptet – nicht kardiotoxisch.

Ein DPP-4-Hemmer senkte Endpunkte nicht wirksamer als der ­Sulfonylharnstoff ­Glimepirid.

Sollten nicht DPP-4-Hemmer vor bzw. an Stelle von Sulfonylharnstoffen eingesetzt werden? Mit der CAROLINA-Studie (Rosenstock, 2019) gibt es einen direkten randomisierten Vergleich zwischen Linagliptin und Glimepirid. 6042 Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem HbA₁c zwischen 6,5 und 8,5 % erhielten Linagliptin oder Glimepirid. Die Häufigkeit von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall unterschieden sich nach

Tab. 4: EREIGNISSE UND UAW UNTER DEN DREI ANTIDIABETIKA IN DER ADOPT-STUDIE (nach Kahn, 2006)

Alle Zahlen (%)

Mortalität

KHK

Glibenclamid

2,2

2,8

0,6

Metformin

2,1

4,0

Rosiglitazon

2,3

4,3

QZ kompakt Q3/2021

Herz­ Gastrointes­ insuffizienz tinale UAW

Hypo­ glykämien

Ödeme

Gewichts­ zunahme

Frakturen bei Frauen

22

39

8,5

3,3

3,5

1,3

38

12

7,2

1,2

5,1

1,5

23

10

14,1

6,9

9,3

13

6,3 Jahren nicht signifikant (11,8 vs. 12,0 %), auch unerwünschte Wirkungen waren nicht signifikant verschieden (93,4 vs. 94,9 %), allerdings traten Hypoglykämien unter Linagliptin erheblich seltener auf (10,6 vs. 37,7 %). Eine solche Hypoglykämierate unter Glimepirid musste aber bei einem HbA₁c von 7,2 % bei Studienbeginn erwartet werden!

Blutdrucksenkung ­ erhindert Diabetesv endpunkte wirksamer als Glukosesenkung.

DEGAM: DPP-4-Hemmer nur bei fortgeschrittener ­Nierenfunktionsstörung einsetzen.

14

Und warum nicht DPP-4-Hemmer, wenn die doch kaum Hypoglykämien verursachen? Die größte und für Gliptine günstigste Studie ist TECOS (Green, 2015). 14 671 Patienten wurden randomisiert. Es konnten keinerlei Vorteile von Sitagliptin gegenüber Placebo (!) gefunden werden, die Pankreatitisrate lag mit 0,3 vs. 0,2 % numerisch geringfügig höher. Eine systematische Literaturrecherche (Egidi, 2019) fand keine Ergebnisse, die über TECOS hinausgehen. In einer großen Metaanalyse (Palmer, 2016) fand sich in der Monotherapie zwischen Gliptinen und Metformin hinsichtlich klinisch relevanter Endpunkte kein signifikanter Unterschied, allerdings kam es unter Gliptinen zu 56 % mehr Therapieversagen (bezogen auf die angestrebte HbA₁cSenkung). Auch bei einer Kombinations­ behandlung zusätzlich zu Metformin war der Unterschied nicht signifikant, allerdings war ein Therapieversagen (HbA₁c-Ziel nicht erreicht) um 37 % häufiger. ••Gliptine senken das HbA₁c nur schwach um 0,3–0,4 Prozentpunkte. ••Sie haben einen schwächeren Effekt als Metformin, Glibenclamid und Insulin. ••Sie verursachen kaum Hypoglykämien, was ein Vorteil z. B. für Menschen mit Kraftfahrberufen sein kann, weil die Senkung der Blutglukose mit diesen Substanzen ohne relevante Hypoglyk­ ämien einhergeht. ••Sitagliptin ist noch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zugelassen → hier gibt es eine Nischenindikation bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m², wenn Insulin von Patientenseite abgelehnt wird.

DEGAM-Position: DPP-4-Hemmer haben nur einen sehr geringen Stellenwert. Sie sollten allenfalls bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung oder dann eingesetzt werden, wenn es unter Glibenclamid zu Hypoglykämien kommt und diese z. B. bei Kraftfahrern unbedingt verhindert werden müssen.

Und was ist eigentlich mit dem Blutdruck? In den UKPD-Studien wurden auch die Effekte der Senkung von Blutdruck und Blutzucker miteinander verglichen. ••In der UKPDS 33 (UKPDS, 1988a) konnte durch Senkung des HbA₁c von 7,9 auf 7,0 % die Gesamtzahl aller Diabetesendpunkte von 4,6 auf 4,09 % gesenkt werden. Daraus ergibt sich eine NNT von 196: So viele Patienten müssen zehn Jahre lang behandelt werden, um irgendeinen Diabetesendpunkt zu verhindern (eingeschlossen: Notwendigkeit einer Laserung der Retina; Infarkte). ••In der UKPDS 38 (UKPDS, 1998c) wurde bei Patienten mit Diabetes der Blutdruck auf 144/82 mmHg (strenge Blutdrucksenkung) bzw. auf 154/87 mmHg (weniger strenge Blutdrucksenkung) reduziert. Unter dieser unterschiedlich intensiven Blutdrucksenkung wurden folgende Ergebnisse erreicht: –– alle Diabetesendpunkte: 5,09 vs. 6,74 %; –– Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu sterben: 1,37 vs. 2,03 %; –– Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls: 0,65 vs. 1,16 %. Daraus ergibt sich eine NNT von nur 60 über 8,4 Jahre. Folglich ist die Senkung des Blutdrucks erheblich effektiver als die der Blutglukose, um Diabetesendpunkte zu vermeiden. Anders als jahrelang geglaubt muss der Blutdruck nicht stärker als unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Eine weitere Senkung ist tendenziell sogar eher schädlich (ACCORD, 2010). Prinzipiell kommen Substanzen aus den Stoffgruppen der Diuretika, Kalziumantago-

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nisten vom Dihydropyridin-Typ (wie terminaler Niereninsuffizienz keine Amlo­dipin) und Hemmstoffe des Renin-­ Option). Angiotensin-Systems infrage – ACE-Hem▶ Ansonsten   Humaninsulin zur Nacht, evtl. mer/Sartane sind anderen Blutdrucksenkern über einen Pflegedienst. nicht überlegen.

Und was machen wir jetzt mit Frau Becker, Frau Friedrich und Herrn Otto? ▾ Frau   Becker: Wir erinnern uns: Alter 56 Jahre, BMI 35 kg/ m² mit steigender Tendenz. Blutdruck unter 5 mg Ramipril meist bei 150/90 mmHg. Sie raucht nicht und ist kardiovaskulär ansonsten gesund. HbA₁c unter maximaler Metformin-Dosierung auf 9,5 % gestiegen. ▶ Wir   steigern vorrangig die Ramipril-Dosis auf 10 mg und/oder kombinieren mit 12,5 mg Chlortalidon (die Senkung des Blutdrucks in den Bereich von 140/90 mmHg ist effektiver als die der Blutglukose, siehe oben). ▶ Wir   kombinieren Metformin mit der niedrigsten wirksamen Dosis von Glibenclamid, z. B. 1,75 mg einmal täglich. ▾ Frau   Friedrich: Wir erinnern uns: Alter 83 Jahre, BMI 26 kg/ m², Blutdruck meist bei 140/90 mmHg. Bis auf eine Osteoporose keine Vorerkrankungen. eGFR 45 ml/min/1,73 m², darum nicht mehr als zweimal 500 mg Metformin täglich. HbA₁c jetzt bei 7,8 %. ▶ Wir   deeskalieren die Behandlung auf 2 Tabletten Metformin 500 mg. ▶ Positive   Botschaft an die Patientin: ­„Genießen Sie Ihr Leben!“ ▾ Herr   Otto: Wir erinnern uns: 88 Jahre alt, die Niere macht nicht mehr mit – eGFR inzwischen < 30 ml/min/1,73 m², darum war Metformin beendet worden. Das HbA₁c stieg daraufhin auf 9,8 %. Hierunter wurde Herr Otto deutlich symptomatisch. ▶ Bei   Ablehnung von Insulin Versuch mit Sitagliptin (auch der Sulfonylharnstoff Repaglinid stünde bei eGFR < 25 ml/min/ 1,73 m² zur Verfügung, beides ist allerdings nicht sehr Erfolg versprechend und bei

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Und wenn Metformin plus ­Glibenclamid nicht ausreichen?

DEGAM-Position: ••Immer Sulfonylharnstoffe beenden, bevor sie durch andere Substanzen ersetzt werden. ••Die Kombination mit Metformin ist dagegen gut untersucht. ••Nie Insulin (außerhalb von akuten Entgleisungen) bei HbA₁c <7,5 %. ••Möglichst kein Insulin am Tag (Gewichtszunahme). ••Möglichst wenig Insulin. ••Möglichst nur NPH-Insulin zur Nacht. ••Keinesfalls HbA₁c-Ziele <7,0 %. ••Wenn Basalinsulin nicht ausreicht, bei stabilem Essrhythmus auf zweimal Mischinsulin/Tag umstellen. ••Intensivierte Insulintherapie vermeiden – hierunter finden sich die höchsten Hypoglykämieraten und die stärkste Gewichtszunahme! ••Eventuell vor Insulinbehandlung eher einen Versuch mit SGLT-2-Hemmer/ GLP-1-Rezeptoragonisten erwägen, auch wenn diese häufig eine Insulintherapie letztlich nicht verhindern können.

Insulin (außer im ­ otfall) nicht bei N HbA₁c unter 7,5 %.

Wie funktioniert das mit Basalinsulin zur Nacht? In einer Beobachtungsstudie aus Frankfurt (Mertes, 2020) erhielten 285 Patienten NPH-(humanes Basal-)Insulin zur Nacht mit einem HbA₁c-Ziel von < 7,5 %. Hierunter gab es weder Hypoglykämien noch eine wesentliche Gewichtszunahme (das Gewicht ging tendenziell sogar um 1 kg zurück). NPH-Insulin zur Nacht ist somit eine einfache Therapie. Sie setzt kaum Schulung und nur wenige BZ-Selbstmessungen voraus.

Analoginsuline haben keinen Vorteil gegenüber NPH-Insulin.

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Und warum nicht Insulin glargin (z. B. „Lantus“)?

Es erscheint gerecht­ fertigt, bei bekannten kardiovaskulären ­Vorerkrankungen ­ mit Empagliflozin zu behandeln.

sulin nicht schwenken können, auch In einer retrospektiven Beobachtungsstudie nicht in der Lage, sich selbst Insulin zu (Lipska, 2018) mit 25 489 Patienten, die neu spritzen. In diesem Fall wären sie langwirksame Insulinanaloga oder NPH-­ ohnehin auf die Verordnung häuslicher Insulin verordnet bekommen hatten, Krankenpflege angewiesen. wurden Notfallaufnahmen wegen Hypoglyk­ämien untersucht – es fand sich kein signifikanter Unterschied (11,9 vs. Und wie ist es mit Patienten, die 8,8/1000 Patientenjahre). Auch aus randomi- kardiovaskulär vorerkrankt sind? sierten, weniger störanfälligen Studien und entsprechenden systematischen Reviews ▾ Herr   Karabacak: gibt es keine Hinweise darauf, dass InsulinHerr Karabacak ist 69 Jahre alt, sein BMI liegt bei 29 kg/m², sein Blutdruck meist bei analoga wie Insulin glargin bei Typ-2-Dia140/90 mmHg. Er raucht und hat eine COPD. betes Vorteile besitzen. Die beobachtete Wegen einer KHK hat er zwei Stents bekomHypoglyk­ämierate ist beim Einsatz von men. Sein HbA₁c liegt unter zweimal 1000 mg Analoga sogar am höchsten, wie eine Auswertung deutscher Routinedaten Metformin konstant zwischen 8,0 und 9,0 %. (Müller, 2020) zeigte. ▶ Sollte   seine Therapie verändert werden?

Könnte ich einfach von Insulin glargin auf Basalinsulin umstellen? In einer retrospektiven Kohortenstudie (Luo, 2019) in den USA wurde bei 14 635 Patienten mit Typ-2-Diabetes von einem Insulinanalogon auf Humaninsulin gewechselt. Der Unterschied beim HbA₁c betrug klinisch nicht relevante 0,08 %. Kein Unterschied bestand bei schweren Hypoglykämien.

Erhöhtes Troponin allein ist keine ­Indikation für einen SGLT-2-Hemmer.

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••In aller Regel sind Personen, die NPH-In-

DEGAM-Position: ••Es ist keinerlei Vorteil der Insuline glargin oder detemir bei Typ-2-Diabetes gegenüber NPH-Insulin belegt. ••Bei Typ-2-Diabetes gilt die Verordnung von Insulinanaloga dann als unwirtschaftlich, wenn diese teurer sind als NPH-Insulin. Näheres ist in der Anlage III (Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse) der Arzneimittel-Richt­ linie (AM-RL) des G-BA geregelt. ••NPH zur Nacht birgt kein Hypoglyk­ ämierisiko am Tag und verursacht auch keine Hungerattacken während der Essenszeiten. ••Einzige Nischenindikation für Insulin glargin: Die Patienten sind nicht in der Lage, das NPH-Insulin vor der Anwendung zu schwenken.

In der EMPA-REG-Outcome-Studie (Zinman, 2015) erhielten 7020 Patienten Empagliflozin in zwei verschiedenen Dosierungen oder Placebo zu ihrer bisherigen Medikation dazu. Der primäre Sammelendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Infarkt und Schlaganfall ereignete sich nach 3,1 Jahren bei 10,5 % vs. 12,1 % unter Placebo (HR 0,86; 95 % CI 0,74– 0,99; p = 0,04). Hinsichtlich Herzinfarkten und Schlaganfällen fand sich kein signifikanter Unterschied. Unter Empagliflozin ereigneten sich weniger kardiovaskuläre Todesfälle (3,7 vs. 5,9 %) und Klinikeinweisungen wegen kardialer Dekompensation (2,7 vs. 4,1 %), die Gesamtsterblichkeit sank (5,7 vs. 8,3 %). Nach dieser Studie scheint es gerechtfertigt, Diabetespatienten mit bekannten kardiovaskulären Vorerkrankungen mit Empagliflozin zu behandeln. Der Schutzeffekt scheint weder auf der Senkung des HbA₁c noch auf der des Blutdrucks zu gründen. Möglicherweise wirkt Empagliflozin wie ein Diuretikum – schließlich beruht der Schutz auf weniger Todesfällen durch Herzinsuffizienz. Empagliflozin und andere SGLT-2-Hemmer wirken bei Menschen mit Herzinsuffizienz auch, wenn gar kein Diabetes vorliegt. Für eine Wirkung als Diabetesmedikament liegen aber keine Studienergebnisse für HbA₁c-Werte unter 7,0 % vor.

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Vermutlich werden wir es künftig mit Empfehlungen kardiologischer Kliniken zu tun bekommen, immer bei etwas erhöhtem Troponin und übernormaler Plasmaglukose gleich einen SGLT-2-Hemmer einzusetzen. Die Evidenz hierfür ist ungenügend. In den Zulassungsstudien waren die Patienten durchgängig bereits längere Zeit zuvor mit diversen antihyperglykämischen Substanzen behandelt worden. Hausärztliche Empfehlung bleibt also: Wenn das individuelle HbA₁c-Ziel bei kardiovaskulär Kranken mit Metformin allein nicht zu erreichen ist, dann und erst dann hat Empagliflozin seinen Stellenwert. 25 mg Empagliflozin wirkten nicht besser als 10 mg. Da es unter 25 mg mehr unerwünschte Wirkungen gibt, sollte eine Dosis von 10 mg nicht überschritten werden. NVL-Empfehlungen: ••Die SGLT-2-Hemmer wirken über eine Ausscheidung von Glukose und Natrium mit dem Urin. ••Ein deutlicher Vorteil v. a. bei kardiovaskulär Kranken konnte belegt werden, allerdings ohne manifeste Herzinsuffizienz bislang nur bei HbA₁c > 7 %. ••Es gibt keinen eindeutigen Gruppen­ effekt: Andere SGLT-2-Hemmer schnitten nicht so gut ab wie Empagliflozin. ••Besorgniserregende Nebenwirkungen traten auf: Ketoazidosen sind häufiger als Laktatazidosen unter Metformin! Daher sollten diese Substanzen bei Fastenkuren, Durchfallerkrankungen und geplanten Operationen pausiert werden. ••Häufige (eher harmlose, aber unangenehme) Genitalmykosen können die Therapieadhärenz gefährden. ••Eine große Metaanalyse (Palmer, 2021) errechnete einen geringen Nutzen auch bei Menschen ohne kardiale Vorerkrankungen (ca. 1 Person/1000 profitiert). Ein Grund, den Einsatz auch bei kardiovaskulär Gesunden noch vor Insulin zu erwägen. Allerdings gilt aktuell noch ein Beschluss des G-BA (G-BA, 2016), wonach die Verordnung von Empagliflozin ausschließlich bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes mellitus

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und manifester kardiovaskulärer Erkrankung seit dem 01. 01. 2017 als Praxisbesonderheit anerkannt wird (wichtig bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen).

Was ist mit den Inkretinmimetika (GLP-1-Rezeptoragonisten)? Vertreter dies Stoffklasse sind u. a. Liraglutid („Victoza“), Semaglutid („Ozempic“), Dula­ glutid („Trulicity“) und Exenatid („Byetta“). Die aktuell wichtigste Studie hierzu ist LEADER (Marso, 2016). 9340 Patienten mit Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko (davon 72,4 % in der kardiovaskulären Sekundärprävention) mit HbA₁c > 7,0 % erhielten zusätzlich zu ihrer übrigen Therapie Liraglutid oder Placebo. Der primäre Sammelendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Infarkt und Schlaganfall konnte innerhalb von 3,8 Jahren von 14,9 auf 13,0 % gesenkt werden, die kardiovaskuläre Sterblichkeit von 6,0 auf 4,7 % und die Gesamtsterblichkeit von 9,6 auf 8,2 %. Zu einer Retinopathie kam es unter Liraglutid tendenziell häufiger (2,3 vs. 2,0 %). NVL-Empfehlungen: ••GLP-1-RA bewirken, dass mehr Insulin freigesetzt wird, das im Körper stärker wirkt, Appetit und Gewicht nehmen ab. ••Ein Vorteil v. a. bei kardiovaskulär Kranken ist belegt, allerdings bislang nur bei einem HbA₁c > 7 %. ••Wie schon bei den SGLT-2-Hemmern gab es auch hier keinen eindeutigen Gruppeneffekt bei der Reduktion von Mortalität und kardiovaskulärem Risiko: Andere GLP-1-RA schnitten nicht so gut ab wie Liraglutid. ••Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Durchfall, selten Pankreatitis und Schilddrüsenkarzinom. ••GLP-1-RA schützen v. a. Herz und Niere weniger gut als SGLT-2-Hemmer.

GLP-1-Rezeptor­ agonisten eventuell noch vor Insulin ­erwägen.

Wenn SGLT-2-Hemmer bzw. GLP-1-Rezeptor­ agonisten, dann ­Empagliflozin bzw. Liraglutid.

DEGAM-Position: ••Ein geringer Nutzen konnte auch bei Personen ohne kardiale Vorerkrankung beobachtet werden (Palmer, 2016), darum eventuell Einsatz noch vor Insulin.

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Und was machen wir jetzt mit Herrn Karabacak?

▶ Wir   geben ihm 10 mg Empagliflozin zu seiner übrigen Medikation hinzu, weniger um sein HbA₁c zu senken als vielmehr, um damit seine Prognose (KHK) zu verbessern. ▾ Herr   Karabacak: Aus demselben Grund versuchen wir erneut, Wir erinnern uns: Herr Karabacak ist ihn vom Rauchverzicht zu überzeugen und 69 Jahre alt, sein BMI liegt bei 29 kg/m², sein bieten ihm unsere Unterstützung dabei an. Blutdruck meist bei 140/90 mmHg. Er raucht und hat eine COPD. Er hat eine KHK und ▶ Starkes   Übergewicht könnte ein Grund sein, deshalb zwei Stents bekommen. Sein HbA₁c in der Differenzialindikation Liraglutid den Vorzug vor Empagliflozin zu geben, denn liegt unter zweimal 1000 mg Metformin Inkretinmimetika senken das Körpergewicht konstant zwischen 8,0 und 9,0 %. deutlich.

ZENTRALE EMPFEHLUNGEN DER DEGAM IN DER NEUEN NVL TYP-2-DIABETES

••Generell müssen wir uns immer über die

Intention unserer Blutglukose senkenden Therapie im Klaren sein: Wollen wir bei jüngeren Patienten die Prognose verbessern oder bei über 70-Jährigen und/oder Menschen mit eingeschränkter Lebenserwartung vorrangig für Symptomfreiheit sorgen? ••Blutzucker senkende Medikamente erst ab

einem HbA₁c 7,5 % beginnen. ••Unter Medikation einen HbA₁c-Korridor zwi-

schen 7,0 und 8,0 % anstreben. ••Bei über 70-Jährigen/Lebenserwartung unter

zehn Jahre sollte das Ziel sein, dass das HbA₁c nicht regelmäßig über 8,5 % steigt. ••Wenn Metformin allein nicht ausreicht, sollte

bei fehlenden kardiovaskulären Erkrankungen eine Kombination mit Glibenclamid angeboten werden. ••SGLT-2-Hemmer/GLP-1-Rezeptoragonisten

sollten in der Regel nur bei kardiovaskulär Kranken eingesetzt werden, ansonsten bei Versagen der Kombination Metformin plus ­Glibenclamid, bevor Insulin eingesetzt wird. ••SGLT-2-Hemmer schützen wirksamer als

GLP-1-Rezeptoragonisten.

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••Sitagliptin kann allenfalls eingesetzt werden,

wenn bei eGFR < 30 ml/min/1,73 m² Insulin abgelehnt wird oder kontraindiziert ist – sonst nicht. ••Werden Glibenclamid oder Humaninsulin

e­ ingesetzt, sollte Metformin nicht beendet werden. ••Wenn bei kardiovaskulär Gesunden die Kom-

bination Metformin plus Glibenclamid nicht ausreicht, sollte Glibenclamid abgesetzt und basales Humaninsulin zur Nacht zugefügt werden. ••Insulin glargin sollte nur eingesetzt wer-

den, wenn die Betroffenen den Pen nicht ­schwenken können; in dem Fall wird aber ohnehin meist ein Pflegedienst zum Injizieren benötigt. ••Nächster Schritt wäre bei stabilem Essrhyth-

mus die zweimal tägliche Gabe von Misch­ insulin. ••Eine intensivierte Insulintherapie ist wegen

des Hypoglykämierisikos zu vermeiden. ••Wenn das individuelle HbA₁c-Ziel bei Perso-

nen mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht erreichbar ist, sollten Empagliflozin oder Liraglutid mit Metformin kombiniert werden.

QZ kompakt Q3/2021

PTQZ

Abb. 5: ALGORITHMUS ZUR MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE BEI TYP-2-DIABETES GEMÄSS DEGAM

Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei denen mithilfe nichtmedikamentöser Maßnahmen das HbA₁c nicht unter 7,5 % sinkt.

Therapieziel: verbesserte Prognose

Therapieziel: ­Symptomfreiheit

(< 70 Jahre alt, hohe ­Lebens­erwartung)

(≥ 70 Jahre alt/geringe Lebenserwartung)

HbA₁c-Ziel 7,0–8,5 %

Keine medikamentöse Glukosesenkung, solange HbA₁c < 8,5 %

Kardiovaskulär gesund

Kardiovaskulär vorerkrankt

Herzinsuffizienz (EF < 40 %)

Proteinurie > 300 mg/d

eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

Metformin

Metformin

Empagliflozin oder Dapagliflozin

Empagliflozin

Insulin

HbA₁c dauerhaft > 8,0 %

Glibenclamid dazu

Empagliflozin oder Liraglutid dazu

HbA₁c dauerhaft > 8,0 %

Glibenclamid ab, Empagliflozin oder Liraglutid dazu

Metformin mit Liraglutid und Empagliflozin kombinieren

HbA₁c dauerhaft > 8,0 %

NPH-Insulin zur Nacht dazu

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NPH-Insulin zur Nacht dazu

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IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Verlag: ©m  m medizin + medien Verlag GmbH, 2021 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autoren: Dr. med. Günther Egidi, Dr. med. Til Uebel

Gnesin, F., Braun Thuesen, A.J., Kähler, L.A. et al. (2020). Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020; Issue 6, No.:CD012906. https://www.doi.org/10.1002/14651858. CD012906.pub2 Green, J.B., Bethel, M.A., Armstrong P.W. et al. (2015). Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (TECOS). N Engl J Med 373, 232–242. N Engl J Med 373, 232–242. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1501352 Kahn, S.E., Haffner S.M., Heise M.A. et al. (2006). Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy (ADOPT study). N Engl J Med 355, 2427–4243. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa066224 Kim, D., Ki A.L., Cholankeril, G. et al. (2019). Trends in overall, cardiovascular and cancer-related mortality among individuals with diabetes reported on death certificates in the United States between 2007 and 2017. Diabetologia 62, 1185–1194. https://www.doi.org/10.1007/s00125-019-4870-9

Zertifiziert durch: Institut für ­hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V.

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Für Angaben zu ­Dosierungen und Applikations­formen übernehmen Autoren und Verlag keine Gewähr.

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QZ kompakt Q3/2021

Impressum

Wir beantworten Ihre Fragen!

QZ kompakt Q3/2021

Fotos: Mein kleines Bilderbuch Fotografie, privat

Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes: Sie erreichen uns von Montag bis Donnerstag von 08.00 – 17.00 Uhr und an Freitagen von 08.00 – 15.00 Uhr unter Tel: 02203 5756-1209 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de

Herausgeber: HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes. Ein Service der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 Köln Tel.: 02203 5756-1209 ptqz@hzv.de

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Verlag: V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Redaktion Politik: Jana Sauer Redaktion Medizin: Dr. med. Ulrich Scharmer Layout: Michaela Fischer/Gabi Kellner © mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 München www.hausarzt.digital Titelfoto: nitikornfotolia - stock.adobe.com

Masa Maric

Isabell Ornoth

FORTBILDUNGS-TIPP 13. HAUSÄRZTETAG HESSEN • 25. UND 26. JUNI 2021 IN FRANKFURT

Foto: KV Hessen

Nach langen Monaten im Lockdown freuen wir uns, Sie am 25. und 26. Juni 2021 zum 13. Hausärztetag Hessen wieder persönlich in Frankfurt begrüßen zu können. Wir haben ein abwechslungsreiches Programm für Sie zusammengestellt, u.a. die ganz neuen PTQZ-Themen. Schauen Sie auf die IHF-Webseite im Bereich Hausärztetage und Kongresse nach und melden Sie sich schnell und bequem online an unter: www.ihf-fobi.de

JUN 25.–26.

SEP 04.

OKT 21.–24.

NOV 19.–20.

13. Hausärztetag Hessen

9. Norddeutscher Hausärztetag

45. practica Bad Orb

Hausärztetag MecklenburgVorpommern

Ja, ich will ... „...die beste Versorgung für meine Patienten und Planungssicherheit für mich und meinen Nachfolger.“

Die Hausarztverträge Weniger Bürokratie, mehr wirtschaftliche Sicherheit und eine bessere Versorgung: Profitieren auch Sie von den vielen Vorteilen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes berät Sie gerne telefonisch, per Mail oder auch persönlich bei Ihnen in der Praxis. Tel.: 02203/5756-1210 · info@hzv-team.de · www.hzv.de