QZ kompakt Q2/21

QZ 2 / 2021

PANDEMIE HAUSÄRZTE LEISTEN DEN LÖWENANTEIL VERAH® ZAHLEN SICH AUS SCHWERPUNK

HERZ

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

HERZSCHWÄCHE

WAS TUN, WENN DEM HERZ DIE PUSTE AUSGEHT?

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INHALT

CORONAVIRUS

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Hausärzte leisten Löwenanteil in der Pandemie

MFA-FORTBILDUNG

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VERAH zahlen sich aus

FORTBILDUNG

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QZ 2 / 2021

E-PAPER

PANDEMIE HAUSÄRZTE LEISTEN DEN LÖWENANTEIL

VERAH® ZAHLEN SICH AUS

HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT

SCHWERPUNK

HERZ

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PTQZ-Fortbildung: Chronische Herzinsuffizienz

Studienreform steht kurz vor dem Ziel Der Entwurf für eine neue Approbationsordnung soll einen Haken an den Masterplan Medizinstudium 2020 setzen.

Bei der letzten Anhörung im Gesundheitsministerium konnte der Deutsche Hausärzteverband nochmal wichtige Pflöcke einschlagen.

„Gut Ding will Weile haben“ gilt auch für die neue Approbationsordnung: Vor vier Jahren legte der Masterplan Medizinstudium 2020 die Basis für die Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium. Im November folgte der Referentenentwurf zur Approbationsordnung aus dem Bundesgesundheitsministerium (hausarzt.link/ SD1x7). Doch auf den letzten Metern droht das Ziel ins Wanken zu kommen: Bei der Anhörung im Ministerium Mitte Februar versuchten Vertreter des Medizinischen Fakultätentags (MFT) und des Spitzenverbands Fachärzte Deutschlands (SpiFa) die Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium zu verhindern. Während der MFT Engpässe bei Lehrpraxen fürchtet, forderte der SpiFa, dass Studierende ihr hausärztliches Blockpraktikum in allen „Grundversorgerfächern“ absolvieren können sollten. Einige Kultusminister würden die Reform aus Kostengründen gern vertagen (hausarzt.link/UTn5L).

Der Deutsche Hausärzteverband konnte die Bedenken jedoch entkräften un-

ter anderem mit dem Hinweis, dass für das Praktikum immerhin 50.000 Hausarztpraxen in Deutschland als Ausbildungsstätten zur Verfügung stünden.

Zudem verwies er darauf, dass für Ausbilder die gleichen Anforderungen wie in der Klinik gelten sollten, damit kämen alle Hausarztpraxen mit normalem Spektrum als Lehrpraxen infrage. Ebenso sollte nicht nur in Kliniken, sondern auch in Lehrpraxen die Ausbildung an Ärzte ab dem dritten Weiterbildungsjahr delegierbar sein. Zudem betont Verbands-Geschäftsführer Robert Festersen: „Die Allgemeinmedizin muss unbedingt Pflichtprüfungsfach im dritten Teil der staatlichen Prüfung werden. So kann das Fach die ihm gebührende Stellung in der Ausbildung einnehmen.“ Geplant ist, dass die Approbationsordnung zum Oktober 2025 in Kraft tritt.

Der Hausärzteverband hatte von Beginn an eine schnelle Umsetzung angemahnt. Aufs

Tempo gedrückt wird aber nur an einer Stelle: Als Reaktion auf die Corona-Pandemie wurden digitale Formate und der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) in den Entwurf aufgenommen. Der ÖGD soll damit sofort in der noch geltenden Ordnung von 2002 verankert werden.

Die Allgemeinmedizin hingegen braucht Geduld. Ab 2025 jedoch sind für (angehende) Hausärzte Änderungen in Sicht (s. Kasten), die der Deutsche Hausärzteverband im Großen und Ganzen befürwortet. jas

Das soll sich ändern

Foto: istockphoto - lemono

Studium wird praxisnäher: Auch „alltägliche Erkrankungen“ lernen Studierende „in der ambulanten und stationären Praxis kennen“.

Zudem werden Prüfungen patienten­orientierter.

Allgemeinmedizin wird gestärkt: Das Blockpraktikum in einer hausärztlichen Praxis wird zu einer longitudinalen Unterrichtsform mit sechs Wochen zwischen dem 2. und 10. Semester. Dafür entfällt die vierwöchige Famulatur in der Allgemeinmedizin. Das PJ wird auf vier Quartale umgestellt. Zu den Pflichtquartalen ­Innere Medizin und Chirurgie kommen zwei Wahlquartale. Eines davon muss in der hausärztlichen Versorgung oder in einem anderen „klinisch-praktischen Fachgebiet vollständig im ambulanten vertragsärztlichen Bereich“ geleis­ tet werden. Hierfür ist ausdrücklich eine Lehrpraxis vorgesehen. Zudem soll die Allgemeinmedizin Pflichtprüfungsfach im ­dritten Teil des Staatsexamens werden.

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Hausärzte leisten Löwenanteil in der Pandemie Die 88240 EBM wird seit Beginn der Corona-Pandemie allen Verdachtsfällen sowie positiven Fällen zugesetzt. Eine Auswertung des Deutschen Hausärzteverbandes belegt: Unter allen Ärzten, die Corona-Fälle versorgen, stellen Hausärztinnen und Hausärzte von Beginn an die Mehrheit.

Hausarztpraxen versorgen die meisten Corona-Fälle: Im zweiten Quartal 2020 haben sie den größten Teil der mit der 88240 EBM versehenen Fälle abgerechnet. Diese kennzeichnet als Pseudo-Ziffer alle Verdachts- sowie positiv bestätigten Fälle. In den Regionen wurde die 88240 im Quartal 2/20 fast 1,5 Millionen Mal abgerechnet – und dabei nur rund 265.000-Mal im fachärztlichen Bereich (Abb. 1). Das zeigt eine Analyse von Daten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) durch den Deutschen Hausärzteverband. „Mehr als 70 Prozent der ambulanten Corona-(Verdachts-) Fälle wurden im ersten und zweiten Quartal 2020 in hausärztlichen Praxen versorgt“, sagt Bundesvorsitzender Ulrich Weigeldt.

9 von 10 sind Hausärzte Blickt man auf die Ärzte, die an der ambulanten Versorgung der Corona-Fälle und Verdachtsfälle beteiligt waren, liegt der Anteil der hausärztlichen Praxen sogar noch höher (Abb. 2). Davon ausgehend, dass in den Fieberambulanzen vorwiegend Hausärzte tätig waren, waren 90 Prozent der Ärzte in der ambulanten Corona-Versorgung dem hausärztlichen Bereich zuzurechnen. Praxisberichte zeigen auch ohne Vorliegen der Zahlen für weitere Quartale, dass dieser Trend bis heute anhält.

Um das stemmen zu können, haben Hausärzte in kurzer Zeit erhebliche Ressourcen für Corona-Patienten zur Verfügung gestellt: beispielsweise in Form eines hohen Engage-

Ziel: Harte Zahlen als Basis Die KVen Westfalen-Lippe, Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg, Hamburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt stellten für die Auswertung vollständige Daten zur Verfügung; aus Nordrhein, Bremen, Niedersachen und Berlin liegen nur unvollständige Datensätze vor. Insgesamt stehen damit Daten aus Regionen zur Verfügung, in denen rund zwei Drittel der bundesweiten Bevölkerung leben.

Sie unterstreichen, dass die Hausarztpraxen den Löwenanteil geleistet haben: Sie betreuten mehr als 70 Prozent der Corona(Verdachts-)Fälle (Q1/20: 74 Prozent, Q2/20: 71 Prozent). Fieber- oder Corona-Ambulanzen versorgten rund jeden achten Fall (Q1/20: 14 Prozent, Q2/20: 11 Prozent). „In diesen waren in der Regel jedoch auch überwiegend Hausärzte tätig“, so Weigeldt. „Somit wurden etwa 80 Prozent der ambulanten Corona-Fälle durch Hausärzte versorgt.“ 2

Abb. 1: Anzahl der Fälle, in denen die GOP 88240 abgerechnet wurde 1.600.000 1.400.000

161.277

1.200.000

265.351

1.000.000 800.000 600.000 400.000

67.730 84.081

200.000

428.513

1.062.258

0 Q1 2020

Q2 2020

Hausärztlicher Versorgungsbereich Fachärztlicher Versorgungsbereich Sonstige (Fieberambulanzen etc.)

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Im ersten Quartal zu Beginn der Pandemie waren es 63 Prozent, im zweiten 80 Prozent – Tendenz steigend. Zum Vergleich: Bei den Fachärzten war es zuletzt nur jeder Zehnte (Q1/20: 6 Prozent, Q2/20: 10 Prozent). „Somit waren fast alle hausärztlichen Praxen an der Versorgung von Corona-Patienten beteiligt“, bilanziert Weigeldt. „Nur wenige konnten aus gesundheitlichen oder organisatorischen Gründen keine Corona-Versorgung anbieten.“

Bürokratie abbauen ments im Aufbau der Teststrukturen oder dem Umstellen von Abläufen in ihren Praxen.

Chroniker immer im Blick Zudem schaufelten sie auch in den Sprechzeiten erhebliche Ressourcen für Infektsprechstunden frei. Im zweiten Quartal 2020 waren sechs Prozent aller hausärztlich versorgten Fälle Corona-relevant (Abb. 3). Das entspricht mehr als einer Million Fälle (Abb. 1). Zu jeder Zeit betreut wurden die zahlreichen anderen Patienten, etwa chronisch Kranke.

Letztlich war der weit überwiegende Teil der Ärzte des hausärztlichen Bereichs in die Versorgung von Corona-Fällen eingebunden.

Abb. 2: Anteil der Arztgruppen an allen Ärzten, die die GOP 88240 abgerechnet haben 100% 90%

4% 10%

5% 13%

80%

Abb. 3: Anzahl der Corona-Fälle an den Gesamtfällen der jeweiligen Gruppe in % 7% 6% 5%

70% 60% Fotos: istockphoto.com - Anna Gudimova

Um dieses Engagement leisten zu können, ist es aus Sicht des Verbandes wichtig, die Bürokratie für Praxen abzubauen: sei es bei Testund Abrechnungsszenarien oder der Organisation der Corona-Impfung. So fordert Weigeldt, dass Hausärzte schnell in die Impfungen eingebunden werden, wenn genügend Impfstoff zur Verfügung steht. „Impfen ist eine hausärztliche Kernaufgabe! Die Hausärztinnen und Hausärzte werden somit den Löwenanteil der Impfungen übernehmen“, sagte er Ende Februar. Nur so sei eine flächendeckende Immunisierung zu erreichen. Welche Bedingungen Praxen dafür benötigen, fasst ein Positionspapier zusammen: www.hausarzt.link/LDN3Z Jana Sauer

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Hausärztlicher Versorgungsbereich

Hausärztlicher Versorgungsbereich

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Fachärztlicher Versorgungsbereich

Sonstige (Fieberambulanzen etc.)

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VERAH zahlen sich aus Die Weiterbildungsmaßnahme „Versorgungsassistent/in in der Hausarztpraxis,“ kurz VERAH, ist ein Erfolgsmodell: Bereits über 13.500 MFA haben diese Fortbildung absolviert und können so in ihren Praxen vielfältig unterstützen.

Finanzielle Vorteile für Hausärzte

Online-Seminare Derzeit finden Kompaktseminare für VERAH® oder VERAH®plus Module auch online statt: verah.de/fortbildungen-buchen

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Praxen können zwei Wege nutzen, um die Leistungen dieser besonders qualifizierten Angestellten abzurechnen. Einerseits gibt es hierfür einige EBM-Ziffern, die im Zusammenhang mit der Weiterbildung zu einer NäPa innerhalb der Gesamtvergütung von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) honoriert werden (mehr dazu hausarzt.link/ Q6EpW).

Andererseits belohnt die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) die Tätigkeit von VERAH, denn die HZV ist ihr eigentliches Zuhause.

Nehmen Praxen an der HZV teil, können sie in der Regel mit folgenden Vorteilen rechnen: ▪▪ VERAH-Zuschlag von 5-10 Euro pro Patient und Quartal auf die Chronikerpauschale ▪▪ Anders als im EBM setzt die HZV keine Mindestanzahl zu behandelnder Patienten für die Abrechnung von VERAH-Leistungen voraus ▪▪ Einige HZV-Verträge bieten zusätzlich die Möglichkeit, einen Besuch der VERAH beim Patienten gesondert als Einzelleistung abzurechnen ▪▪ Praxen, die viele Patienten innerhalb der HZV betreuen, können die VERAH-Ausbildung innerhalb eines Quartals wieder refinanzieren ▪▪ Abbau von Bürokratie Details zur Vergütung finden Praxen im entsprechenden HZV-Vertrag auf der Webseite

des Deutschen Hausärzteverbandes unter hzv.de/hausarztvertraege.

Das kann die VERAH Die HZV stärkt Hausarztpraxen als zentralen Ort der Versorgung der Patienten. Das erfordert seitens des Teams eine gute Organisation und Kommunikation mit vielen anderen Dienstleistern. Auch für diese Herausforderungen werden VERAH geschult. Zusätzlich erwerben sie medizinische Kompetenzen sowie Know-how in Qualitäts- und Praxismanagement. Hausärzte können an sie daher eine Vielzahl an Aufgaben delegieren, die so auch die Tätigkeit der MFA aufwerten – eine Win-Win-Situation. Folgende Kompetenzen erlernen VERAH unter anderem: ▪▪ Patientenmotivation ▪▪ Unterstützung bei der Versorgung und beim Fallmanagement der Patienten ▪▪ Erstellung individueller Versorgungspläne ▪▪ Einschätzung der Patientensituation ▪▪ Durchführung delegierter Hausbesuche ▪▪ Unterstützung des Hausarztes bei Diagnose, Therapie- und Präventionsmaßnahmen ▪▪ Schnittstelle zwischen Arzt, Patient und sozialen Netzwerken ▪▪ Laufende Optimierung der Effizienz des Praxismanagements ▪▪ Beurteilung und Dokumentation chronischer Wunden und Kompetenz zur selbstständigen Behandlung Das gesamte Curriculum sowie Antworten auf häufige Fragen rund um die VERAH hat das Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) auf verah.de zusammengestellt. Zudem bietet das IHF mit den VERAH plus Modulen für fertige VERAH weitere Fortbildungen an, etwa zur Arzneiversorgung oder Betreuung von Patienten mit Demenz, Schmerzen oder Herzinsuffizienz.

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Foto: megaflopp - iStockphoto

Die Zusatzqualifikation VERAH lohnt sich in vielerlei Hinsicht: Durch die speziell auf die hausärztliche Praxis abgestimmte Qualifikation können VERAH Hausärztinnen und Hausärzten diverse Aufgaben in der Patientenbetreuung, bei Hausbesuchen oder der Praxisorganisation abnehmen. Zudem zahlt sich ein/eine VERAH auch monetär für Praxisinhaber aus.

F ORTBILDUNG Chronische ­Herzinsuffizienz

Eine verminderte Auswurffraktion des linken Ventrikels aktiviert Gegenregulations­ mechanismen, die kurzfristig die Herzleistung steigern, aber das Myokard auf lange Sicht weiter schwächen. Medikamente, die in diese Prozesse eingreifen, können das Fortschreiten der Herzinsuffizienz bremsen und die Häufigkeit kardial bedingter stationärer Einweisungen verringern. Darüber hinaus trägt auch körperliche Aktivität dazu bei, Belastbarkeit und Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Für manche Patienten kommen Schrittmacher und andere invasive Behandlungen infrage.

INHALT

••Einteilung, Ätiologie und Pathophysiologie ••Diagnostische Abklärung ••Stadiengerechter Einsatz von Medikamenten: – ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker – Betablocker – Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Foto: Africa Studio – Fotolia

••Symptomorientierte Gabe von Diuretika ••Schwerpunktsetzung bei Multimorbidität ••Nicht-medikamentöse Therapie:

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– Körperliche Aktivität – Rolle von Ernährung, Kochsalzzufuhr und Trinkmenge – Tägliche Gewichtskontrolle

••Monitoring ••Kardiale Resynchronisationstherapie, implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, Revaskularisation

E-PAPER

Den Beitrag können Sie auch online im E-Paper lesen: https://hausarzt.link/ qz-kompakt

••Besonderheiten im DMP Herzinsuffizienz AUTOR

••Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

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ZUSAMMENFASSUNG

In Deutschland leben etwa 1,8 Millionen Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz. Fast die Hälfte von ihnen wird mindestens einmal jährlich stationär behandelt, in jedem siebten Fall mit der Hauptdiagnose Herzinsuffizienz. Entsprechend fallen etwa zwei Drittel der Therapiekosten für diese Erkrankung im stationären Bereich an. Die Prävalenz der chronischen Herzschwäche steigt etwa ab dem 50. Lebensjahr und erreicht bei den 80- bis 84-Jährigen knapp 25 %.

• Ein wichtiges Kriterium für die Einteilung der Herzinsuffizienz ist die linksventrikuläre Auswurffraktion. Ist dieser Wert mäßig oder stärker verringert, kommen neben kausalen Ansätzen – zum Beispiel die Revaskularisation von Koronarien – die in zahlreichen Studien bewährten Medikamente zum Einsatz, die das Fortschreiten der Herzschwäche verlangsamen können: ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker, Betablocker und Mineralokortikoid­ rezeptorantagonisten. Führende Ursachen für eine Herzinsuffizienz mit verminderter linksventrikulärer Pumpfunktion sind koronare Herzerkrankung und Herzinfarkt.

• Die Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion ist am häufigsten Folge einer (unzureichend behandelten) arteriellen Hypertonie. Zu weiteren Ursachen gehören Diabetes mellitus und COPD. Man vermutet, dass entzündliche Prozesse mikrovaskuläre Schäden verursachen, die zu Hypertrophie und Fibrose des Myokards führen. Als Folge davon kann sich der linke Ventrikel in der Diastole nicht schnell genug füllen.

Die oben genannten Medikamente haben bei Herzschwäche mit erhaltener Auswurffraktion keinen Nutzen. Hier bleibt nur die

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Behandlung der für die Herzschwäche verantwortlichen Grunderkrankung.

• Bei der Behandlung der Herzschwäche müssen häufig Komorbiditäten berücksichtigt werden: koronare Herzkrankheit in Rund der Hälfte der Fälle sowie bei je einem Drittel chronische Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und/oder Vorhofflimmern. Statt die Therapien für die einzelnen Erkrankungen zu addieren, muss ein Gesamtkonzept erstellt werden, das die individuellen Therapieziele und Präferenzen der Patienten berücksichtigt.

Im Einzelfall kann es wichtiger sein, belastende Symptome zu lindern als das Überleben potenziell zu verlängern.

• Eine Steigerung der körperlichen Aktivität wird heute fast allen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz empfohlen.

Dies lässt sich auch dann umsetzen, wenn regional keine Herzsportgruppe angeboten wird. Dagegen gibt es keinen Grund, Patienten mit leichtem Übergewicht zur Gewichtsabnahme zu motivieren, denn das verringert die Lebenserwartung eher. Da es keine herzkräftigende Diät gibt und zu starker Salzverzicht schädlich sein kann, gelten für Patienten mit Herzinsuffizienz dieselben Empfehlungen zu Ernährung und Kochsalzkonsum wie für die Allgemeinbevölkerung. Auch die tägliche Trinkmenge muss nur in besonderen Fällen beschränkt werden.

• Die Indikation für invasive Methoden wie kardiale Resynchronisationstherapie oder implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (gelegentlich in einem Gerät kombiniert) wird zwar kardiologisch gestellt, aber Hausärzte sollten wissen, bei welchen Patienten eine Abklärung sinnvoll ist.

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PTQZ

Die chronische Herzinsuffizienz (Heart Failure, HF) ist ein Syndrom. Gemeinsamer Nenner ist, dass die Pumpleistung des Herzens nicht ausreicht und es zu den typischen Symptomen wie Dyspnoe, Müdigkeit/Leistungsminderung und/oder kardial bedingter Flüssigkeitsretention kommt. Eine Herzinsuffizienz kann aber auch schon vorliegen, wenn die Patienten (noch) keine Symptome haben, aber z. B. echokardiografisch bereits eine ventrikuläre Funktionsstörung dokumentierbar ist.

Thema dieses Beitrags ist die chronische Linksherzinsuffizienz (diese ist hier durchgehend mit der Abkürzung HF gemeint). Die wichtigsten Quellen sind die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Chronische Herzinsuffizienz“ (3. Auflage, 2019, Version 2) [1] und die Anforderungen-­ Richtlinie zum Disease-Management-­ Programm Chronische Herzinsuffizienz (DMP-A-RL, Fassung vom 16. Januar 2020, gültig seit 1. Juli 2020) [2].

Zur besseren Orientierung werden teilweise die in der NVL geltenden Empfehlungsstärken ( für „soll“, für „sollte“ und für „kann“) wiedergegeben.

Einteilung Die Einteilung von HF gemäß der linksven­ trikulären Auswurffraktion (LVEF) ist für die Behandlung von großer Bedeutung. Denn sie entscheidet grundsätzlich darüber, welche Art von Therapie zu wählen ist: ••Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF; LVEF < 40 %); ••Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter LVEF (Heart failure with mid-range Ejection Fraction, HFmrEF; LVEF 40 bis 49 %); ••Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF; LVEF ≥ 50 %), aber beeinträchtigter Füllung des Herzens in der Diastole („diastolische Herzinsuffizienz“).

Die linksventrikuläre Auswurffraktion bestimmt wesentlich die ­Therapie.

Eine weitere Einteilung, die als Grundlage für Leitlinien dient, ist die funktionelle Klassifikation gemäß der New York Heart Association (NYHA, Tabelle 1). Davon hängt z. B. ab, welche Medikamentengruppen zu erwägen sind (Abbildung 1 zur Stufenthera-

ABKÜRZUNGEN

ACE = Angiotensin-Converting Enzyme AF = Atrial Fibrillation (Vorhofflimmern) AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker ARNI = Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-­ Inhibitor CKD = Chronic Kidney Disease (chronische Niereninsuffizienz, 5 Stadien je nach eGFR) CRT = Kardiale Resynchronisationstherapie DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DMP = Disease-Management-Programm DMP-A-RL = DMP-Anforderungen-Richtlinie EF = Ejection Fraction (Auswurffraktion) eGFR = Errechnete (estimated) glomeruläre Filtrationsrate G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss HF = Heart Failure (Herzinsuffizienz): hier konsequent für die chronische Linksherz­ insuffizienz verwendet HFmrEF = Herzinsuffizienz mit geringgradig (mid-range) eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion

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HFpEF = Herzinsuffizienz mit erhaltener (preserved) linksventrikulärer Auswurffraktion HFrEF = Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion ICD = Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaft­ lichkeit im Gesundheitswesen KBV = Kassenärztliche Bundesvereinigung KHK = Koronare Herzkrankheit LSB = Linksschenkelblock LL = Leitlinie LVEF = Linksventrikuläre Auswurffraktion MRA = Mineralokortikoidrezeptor­antagonist NSAR = Nicht-steroidale Antirheumatika NVL = Nationale Versorgungsleitlinie NYHA = New York Heart Association PCI = Perkutane Koronarintervention RAAS = Renin-Angiotensin-Aldosteron-­System SNRI = Selektiver Noradrenalin-Reuptake-­ Inhibitor SSRI = Selektiver Serotonin-Reuptake-Inhibitor SR = Sinusrhythmus UAW = Unerwünschte Arzneimittelwirkung VF = Ventricular Fibrillation (Kammerflimmern) VT = Ventrikuläre Tachykardie

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pie bei HFrEF). Der Schweregrad nach NYHA soll daher zu Beginn und im weiteren Verlauf regelmäßig beurteilt werden. Außerdem ist er Basis für die Kodierung von HF nach ICD-10: I50.11 (NYHA I) bis I50.14 (NYHA IV).

Tab. 1: KLASSIFIKATION DER CHRONISCHEN HERZINSUFFIZIENZ GEMÄSS NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)

Stadium

Klinik

I

Keine körperlichen Einschränkungen bei alltäglichen Belastungen

II

Leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, keine Beschwerden in Ruhe und bei leichter Anstrengung

III

Stärkere Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Beschwerden bereits bei leichter Anstrengung, keine Ruhe­ beschwerden

IV

Symptome bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe

Ätiologie

Beim Kodieren nach ICD-10 nicht nur das NYHA-Stadium, ­sondern auch die ­Ätiologie erfassen.

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Wichtigste Risikofaktoren für die Manifestation von HF sind arterielle Hypertonie, KHK, Diabetes mellitus, Rauchen, starker Alkoholkonsum, körperliche Inaktivität und Adipositas [1]. Für eine Prävention ist es nötig, diese Risikokonstellationen früh zu erkennen und anzugehen.

Am häufigsten ist HF mit verminderter linksventrikulärer Pumpfunktion (HFrEF) die Folge von KHK und Herzinfarkt (zusammen rund 50 %). Zu weiteren möglichen Ursachen gehören arterielle Hypertonie, Kardiomyopathien, Klappenvitien (vor allem der Mitral- und Aortenklappe), virale Myokarditiden und bestimmte Zytostatika. [6] Die arterielle Hypertonie ist außerdem die wichtigste Ursache für HF mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF). Besteht hoher Blutdruck über längere Zeit, versteift sich die linke Herzkammer. Sie kann sich folglich in der Diastole nicht mehr schnell genug entspannen, sodass sich die Herzkammer nicht ausreichend füllt („diastolische Herzinsuffizienz“). [1, 6] Da die ICD-10-Codes I50.11 bis I50.14 weder zwischen HFrEF, HFmrEF und HFpEF unterscheiden noch die Ätiologie berücksichtigen, sollte bei HF unbedingt auch die

ggf. zugrunde liegende Erkrankung kodiert werden. [4]

Prävalenz, Prognose Inzidenz und Prävalenz von HF steigen etwa ab dem 50. Lebensjahr. Im Alter von 65 bis 69 Jahren beträgt die Prävalenz etwa 7 %, bei den 80- bis 84-Jährigen schon knapp 25 %. Die Gesamtzahlen unterscheiden sich nur wenig zwischen Männern und Frauen. Die höhere Lebenserwartung von Frauen erklärt vermutlich, warum insgesamt mehr Frauen als Männer (Verhältnis etwa 60:40) wegen Herzinsuffizienz behandelt werden.

Die Zahl der Patienten mit HF wird in Deutschland auf etwa 1,8 Millionen geschätzt. Die jährlichen Krankheitskosten für HF stiegen zwischen 2008 und 2015 von rund 3,4 auf 5,3 Milliarden Euro. Der größte Teil (rund 70 %) davon entfällt auf die stationäre Versorgung. HF ist in Deutschland die häufigste Einzeldiagnose aller stationär behandelten Patienten. Fast die Hälfte aller HF-Patienten wird einmal pro Jahr stationär eingewiesen, etwa jeder Siebte davon mit der Hauptdiagnose HF. Die Prognose von Patienten mit HF wird am stärksten von Alter, Grad der Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, funktioneller NYHA-Klasse und LVEF bestimmt. Im NYHA-Stadium IV ist das Sterberisiko höher als bei den meisten soliden Tumoren. Mit der NYHA-Klasse steigt auch der Anteil der Patienten, die nicht am plötzlichen Herztod, sondern am Pumpversagen sterben. Bei diesen Patienten soll daher frühzeitig auf Symptome und Belastungen geachtet werden, die den Bedarf für eine palliativ­ medizinische Versorgung wahrscheinlich machen. Bei Frauen ist HF nach KHK die zweithäufigste Todesursache, bei Männern die vierthäufigste.

Pathophysiologie Am Beginn der Entwicklung von HFrEF steht eine Schädigung des Myokards, z. B. durch ungenügende Durchblutung bei KHK, Untergang von Gewebe nach Infarkt oder

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Druck- bzw. Volumenbelastung als Folge von Klappendefekten oder Hypertonie. Bei HFrEF nimmt primär die Kontraktionskraft des Myokards in der Systole ab, messbar anhand der verminderten LVEF. Bei HFpEF dagegen vermutet man, dass sich vorwiegend im Rahmen von chronischen Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie oder COPD mikrovaskuläre Störungen entwickeln, die das Myokard schädigen und einen Umbau der Ventrikelwand (vorwiegend Hypertrophie und Fibrose) anstoßen. Dadurch wird hauptsächlich die Relaxationsfähigkeit des Myokards und folglich die diastolische Füllung vermindert. [1] Anders als bei erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) wird bei HFrEF aufgrund der verringerten LVEF eine Gegenregulation angestoßen, die zwar zunächst die Herzleistung steigert, aber im weiteren Verlauf den Myokardschaden verschlimmert und zum Fortschreiten der Herzschwäche beiträgt.

Beteiligt daran sind vor allem das sympatho­ adrenerge System und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Wirkstoffe, die hier ansetzen, können die Symptome bei HFrEF verringern und das Fortschreiten des LVEF-Verlusts bremsen: ACE-Hemmer/ Angiotensinrezeptorblocker (ARB), Beta­ blocker und Mineralokortikoid­rezeptor­ antagonisten (MRA). Diese Medikamente sind daher die Basis der Therapie bei HFrEF (und auch – obwohl es wenig Evidenz aus Studien gibt – von HFmrEF). Bei HFpEF dagegen verbessern diese Wirkstoffe die Prognose nicht und es bleibt einzig die Behandlung kausaler Faktoren.

Unabhängig von der Form der HF werden etwaige Ödeme mithilfe von Diuretika ausgeschwemmt.

Diagnostik Die Leitsymptome Dyspnoe, Müdigkeit/ Leistungsminderung, Flüssigkeitsretention und trockener Husten sind zwar typisch für HF, aber wenig spezifisch. Sie sollten auf jeden Fall Anlass für eine Basisdiagnostik sein. Bei älteren Patienten können zusätzlich

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– oder auch anstelle der genannten Sym­p­ tome – atypische Beschwerden auftreten wie allgemeine Schwäche, Gedächtnisstörungen, Stürze oder verschlechterter Allgemeinzustand.

Eine ausführliche Anamnese sollte auch Risikofaktoren für HF erfassen wie KHK, Hypertonie, Medikamenteneinnahme (s.

Kasten „Medikamente, die das Herz schwächen können“) oder Alkoholkonsum. Zur körperlichen Untersuchung gehören Wiegen, Auskultation von Herz und Lunge sowie Achten auf Ödeme.

Besteht danach noch der Verdacht auf HF, folgt ein 12-Kanal-EKG. Ein unauffälliges EKG schließt HF aber nicht aus und eventuell im EKG beobachtete Anomalien sind zu unspezifisch, um einen Verdacht zu bestätigen. Das EKG gibt aber zusätzliche Informationen, etwa zu abgelaufenen Infarkten oder linksventrikulärer Hypertrophie. Auch für die Therapieplanung ist es hilfreich, z. B. für die Indikationsstellung von Medikamenten sowie die Prüfung einer apparativen Therapie von Vorhofflimmern oder einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) bei breitem QRS-Komplex (s. „invasive Therapie“).

Häufige EKG-Befunde bei HF sind: ••Rhythmusstörung (Bradykardie/Tachykardie, Extrasystolie, Vorhofflimmern) ••Erregungsleitungsstörung (AV-Blockierungen, Schenkelblock) ••Myokardhypertrophie ••zurückliegender Herzinfarkt Die Labordiagnostik kann laut NVL je nach klinischem Bild einzelne der folgenden Parameter im Kontext der Differenzialdia­ gnostik umfassen: Blutbild, Serumelek­ trolyte, eGFR, Blutzucker, HbA1c, Leber­ enzyme, Urinstatus, Gesamteiweiß (mit oder ohne Albumin) im Serum, C-reaktives Protein (CRP), Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH) und Lipidstatus. Zur Bedeutung dieser Werte für die Versorgungsqualität bei HF gibt es keine Evidenz. Teilweise dienen die Messungen zum Ausschluss behandelbarer Ursachen (z. B. TSH: Schilddrüsenfunktionsstörung), teilweise zum

Die typischen ­ ymptome bei S ­Herzschwäche sind wenig spezifisch.

Das EKG reicht nicht, um eine ­Herz­insuffizienz zu bestätigen oder ­auszuschließen.

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Für die Diagnose „Herzinsuffizienz“ ist die Echokardiografie entscheidend.

Depression und Angststörungen sind bei Herzinsuffizienz häufig und gehen mit schlechterer Prognose einher.

10

Erfassen von Beschränkungen/Kontraindikationen für bestimmte Medikamente (z. B. Kalium im Serum und Kreatininclearance bzw. eGFR: Gabe von ACE-Hemmern, MRA oder kaliumsparenden Diuretika).

Die Bedeutung der natriuretischen Peptide BNP oder NT-proBNP liegt darin, dass sie HF mit hoher Zuverlässigkeit ausschließen, wenn sie unterhalb bestimmter Grenzwerte liegen. Die ESC-Leitlinie von 2016 [3] nennt für BNP < 35 pg/ml, für NT-proBNP < 125 pg/ ml. Laut NVL eignen sich die natriuretischen Peptide unter bestimmten Bedingungen, z. B. bei unspezifischen Symptomen wie Dyspnoe aus ungeklärter Ursache, um HF auszuschließen. Dies gilt insbesondere, wenn ein nur geringer Verdacht auf HF besteht und eine Überweisung zur Echokardiografie für den Patienten mit besonderen Belastungen verbunden ist (eingeschränkte Mobilität, Echokardiografie regional nicht verfügbar).

Die NVL empfiehlt daher, entweder BNP oder NT-proBNP zu einem frühen Zeitpunkt zu bestimmen, wenn der Ausschluss einer Herzinsuffizienz für erforderlich gehalten wird. In der AR-L zum DMP (s. auch den Kasten zum DMP) wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die routine­mäßige Bestimmung natriuretischer Peptide nicht zum Monitoring bei HF gehört.

Darüber hinaus sind für die natriuretischen Peptide einige Beschränkungen zu beachten: Sie steigen mit dem Alter und liegen daher bei Patienten > 70 Jahren meistens oberhalb der Grenzwerte. Auch bei Vorhofflimmern, chronischen Nierenerkrankungen, Adipositas und Rechtsherzinsuffizienz sind die Werte oft erhöht. BNP (nicht aber NT-proBNP) steigt ferner unter Gabe von ARNI (Valsartan/Sacubitril).

Als wichtigste Untersuchung zur Sicherung der Diagnose „Herzinsuffizienz“ gilt die möglichst rasch erfolgende Echokardiografie. Sie kann darüber hinaus kausal angehbare Ursachen von HF aufdecken wie Klappenvitien, linksventrikuläre Hypertrophie oder regionale Wandbewegungsstörungen. Die Überweisung zur Echokardiografie ist eine der wichtigen Schnittstellen zur fachkardiologischen Mitbehandlung.

Zur Diagnostik bei HF gehört ferner die Abklärung von Prognosefaktoren. Einige davon wie Rauchen oder körperliche Inaktivität lassen sich durch Modifikation des Lebensstils positiv beeinflussen.

Begleiterkrankungen und bereits eingetretene Endorganschäden (z. B. Niereninsuffizienz) müssen für die Planung der Therapie sowie bei Auswahl und Dosierung von Medikamenten berücksichtigt werden.

Zu achten ist bei HF auch auf kognitive Beeinträchtigungen. Diese können schon vorher bestanden haben oder Folge der Herzinsuffizienz sein. Im Einzelfall werden ein geriatrisches oder palliativmedizinisches Assessment erforderlich.

Allgemein soll auch die Lebensqualität wiederholt im Krankheitsverlauf erfragt werden. Wesentliche Aspekte sind: ••Beweglichkeit/Mobilität ••die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen ••allgemeine Tätigkeiten (z. B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten) ••Schmerzen/körperliche Beschwerden ••Angst/Niedergeschlagenheit HF ist häufig mit psychischen Begleiterkrankungen assoziiert, vor allem Depression (etwa 24 bis 42 %) und Angststörungen (rund 15 %). Nach lebensbedrohlichen kardiovaskulären Ereignissen, Schockabgaben des ICD und Herzoperationen ist das Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen erhöht.

Da die Patienten psychische Probleme von sich aus selten ansprechen und die typischen Symptome wie Müdigkeit, Erschöpfung, Appetitverlust, Antriebs- oder Schlaflosigkeit auch durch HF verursacht werden können, soll aktiv nach depressiven Störungen und Angstsymptomen gesucht werden.

Dafür eignen sich die bekannten einfachen Screeningfragen.

Das Erfassen psychischer Störungen ist wichtig, weil diese die Lebensqualität oft stärker beeinträchtigen als körperliche Beschwerden. Außerdem gehen sie mit geringerer Therapieadhärenz und schlechterer Prognose einher.

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Therapie ­ ultimorbidität erfordert ein M Gesamtkonzept Laut NVL soll man bei Multimorbidität die Einzeltherapien nicht einfach addieren.

Vielmehr ist ein individuelles Gesamtkonzept zu erstellen, das Therapieziele und Präferen­ zen des Patienten berücksichtigt. Den Patienten sollen die nachfolgend beschriebe­ nen Therapie­optionen angeboten werden, aber unter Berücksichtigung der Begleit­ erkrankungen und ggf. in angepasster Dosierung. Unterlassen werden sollen u. a. diagnostische Maßnahmen und Interventio­ nen, die die Gesamtsituation des Patienten nicht entscheidend verbessern oder deren langfristigem Nutzen kurzzeitig hohe Risiken gegenüberstehen. Das gilt auch für Therapien, die Symptome nicht lindern oder die Lebens­ qualität nicht verbessern. Vorsicht ist auch geboten, wenn eine Behandlung den Erhalt der Selbstständigkeit gefährdet, z. B. hohe Dosen von Diuretika (Inkontinenz, kognitive Defizite durch Dehydratation) oder medika­ menteninduzierte Hypotonie (Sturzgefahr).

Zu den Zielen der Behandlung gehören Senken von Sterblichkeit und Krankenhaus­ einweisungen, Verlangsamen der Progres­ sion, Besserung von Symptomen und Lebensqualität sowie Steigern der körperli­ chen Belastbarkeit. Ferner soll das Entstehen bzw. die Verschlechterung von Komorbidi­ täten verhindert/verringert werden. Die Behandlungsziele sollen zusammen mit dem Patienten festgelegt werden. Zu berücksichtigen sind dabei der allgemeine physische Status (Alter, Lebenserwartung, Begleiterkrankungen/Multimorbidität) und psychosoziale Aspekte (psychische und psychosomatische Erkrankungen, psychoso­ ziales Umfeld, kognitive Defizite). Wichtig: Im Verlauf der Erkrankung können sich die Therapieziele aus Patientensicht ändern, z. B. bei Verschlimmerung der Symptome und Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Wo immer möglich ist zu prüfen – ggf. in fachkardiologischer Absprache –, ob eine kausale Therapie möglich ist. Das gilt u. a. für arterielle Hypertonie, KHK, Klappenvitien,

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REGELMÄSSIGE GEWICHTSKONTROLLE

Ein plötzlicher Anstieg des Körpergewichts durch Flüssigkeitsretention kann auf eine beginnende Dekompensation hinweisen. Um rechtzeitig gegensteuern zu können, ist es daher wichtig, das Gewicht täglich zu bestimmen und ärztlichen Rat einzuholen bei einer Zunahme von ••> 1 kg über Nacht, ••> 2 kg innerhalb von 3 Tagen oder ••> 2,5 kg in 1 Woche.

Mit Patienten, die dazu in der Lage sind, soll festgelegt werden, wie sie auf der Grundlage ihres Gewichtsprotokolls die Dosis von Diuretika selbstständig anpassen können.

Arrhythmien (brady-/tachykard), toxische Faktoren (z. B. Alkohol), chronische Anämie, Hypo-/Hyperthyreose und Asynchronie (breiter QRS-Komplex, LSB, s. CRT).

Nicht-medikamentöse Therapie Die Behandlung von HF kann nur erfolgreich sein, wenn die Patienten ihre Medikamente korrekt einnehmen und Empfehlungen zum Lebensstil einhalten, etwa regelmäßige Gewichtskontrolle (s. Kasten „Regelmäßige Gewichtskontrolle“), körperliche Aktivität, Nikotinabstinenz und Beschränkung des Alkoholkonsums. Die Patienten sollen daher zu Beginn und regelmäßig weiter im Krankheitsverlauf zu aktiver Mitwirkung motiviert werden. Dazu können, wo verfüg­ bar, auch strukturierte Schulungen beitragen (s. Kasten zum DMP Herzinsuffi­ zienz).

Herzinsuffizienz kommt selten allein: Therapien bei Multimorbidität nicht einfach addieren.

Körperliche Aktivität Wenn Patienten mit chronischer Herzinsuf­ fizienz aufgrund verringerter Belastbarkeit ihre körperlichen Aktivitäten weiter einschränken, schreitet der Abbau der physischen Leistungsfähigkeit fort und die Prognose verschlechtert sich. Allen Patienten mit HF soll daher körperliche Aktivität empfohlen werden. Die Evidenz für den Nutzen ist bei HFpEF jedoch schwächer als bei HFrEF. Neben z. B. täglichem Spazierengehen und Gartenarbeit gehören zu körperlicher Aktivität auch strukturierte Trainingsinter­ ventionen, z. B. in Herzsportgruppen, die allerdings nicht annähernd flächendeckend

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Allen Patienten mit Herzinsuffizienz zu ­körperlicher Aktivität raten.

Bei Herzinsuffizienz verbessert leichtes Übergewicht die ­Prognose.

verfügbar sind. Das Trainingsprogramm soll auf Ausdauertraining basieren. Es kann im Einzefall um ein dynamisches Krafttraining ergänzt werden (Kraftausdauer, d. h. wenig Gewicht, viele Wiederholungen).

Begonnen wird ein Ausdauertraining mit kurzen (z. B. 5–10 Minuten, ein- oder mehrmals täglich) und wenig intensiven Einheiten.

Danach wird erst die Dauer und später auch die Intensität gesteigert („start low, go slow“).

Geeignet für ein Ausdauertraining sind je nach Belastbarkeit Radfahren, Walking oder Stepper, bei körperlichen Einschränkungen Fahrradergometer oder Laufband.

Das Training wird idealerweise über den Puls gesteuert, wobei der Trainingspuls am besten zuvor in einer (Spiro-)Ergometrie ermittelt wird. Von den meisten Patienten und insbesondere wenn sich der Puls nicht exakt bestimmen lässt (z. B. Vorhofflimmern) und keine Spiroergometrie möglich ist, kann das Training aber auch anhand der subjektiv empfundenen Belastung gesteuert werden.

Als Faustregel gilt, dass man sich durch das Training etwas angestrengt fühlt (aber keine Beschwerden empfindet), evtl. leicht schwitzt und etwas schneller als normal atmet, sich aber noch in ganzen Sätzen unterhalten kann (s. Patientenmerkblatt „Warum Bewegung wichtig ist“; Link dazu im Kasten „Patientenmerkblätter“ am Ende des Beitrags).

Viele Patienten sind schon nach ein paar Wochen strukturierten Trainings höher belastbar. Damit dieser positive Effekt nicht wieder verloren geht, ist es wichtig, das Training lebenslang beizubehalten.

Ernährung und Gewicht Es gibt keine Diät, die bei manifester Herzinsuffizienz nachweislich einen Nutzen ERSTVERSORGUNG BEI AKUTER DEKOMPENSATION

Untersuchungen: Wenn Atemnot, Müdigkeit, periphere Ödeme, Husten, Zunahme von Gewicht/Bauchumfang gleichzeitig vorliegen, ist eine akute Dekompensation wahrscheinlich.

Diagnostik vor Ort: Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und transkutane Sauerstoffsättigung, wenn möglich EKG. Maßnahmen vor Ort: Oberkörper hoch/Beine tief lagern und i. v.-Zugang legen. Sofort Notfalleinweisung (außer in der palliativen Situation)!

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hat. Bei HF gelten daher die Standardempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGE) für eine ausgewogene Ernährung.

Patienten mit HF sollten nicht generell zum Abbau von etwaigem Übergewicht angehalten werden. Grund ist das sog. Übergewichtsparadoxon: Danach ist ein hoher Body-MassIndex (BMI) zwar ein Risikofaktor für die Entwicklung von HF, aber Patienten mit manifester Herzinsuffizienz überleben im Vergleich zu Patienten mit normalem BMI (18,5 bis 24,9 kg/m²) länger, wenn sie übergewichtig sind oder eine leichte Adipositas (BMI < 35 kg/m²) haben. Untergewicht und starke Adipositas verschlechtern die Prognose.

Auch für Kochsalz gilt die von der DGE für die Allgemeinbevölkerung ausgesprochene Empfehlung von maximal 6 Gramm pro Tag (ca. 1,5 Teelöffel). Eine stärkere Salzrestriktion scheint bei HF das Risiko für Mortalität und Krankenhauseinweisungen zu erhöhen.

Allerdings liegt der durchschnittliche Salzkonsum in Deutschland weit über 6 Gramm pro Tag, sodass die Beschränkung des Salzkonsums für die meisten Patienten mit HF durchaus ein Thema ist, das Beratung und Schulung erfordern kann.

Hinsichtlich der Flüssigkeitszufuhr bezeichnet die NVL nur eine „exzessive“ Aufnahme (ab etwa 3 Litern) als ungünstig.

Im Patientenmerkblatt „Muss ich auf meine Ernährung achten?“ (s. Kasten am Ende des Beitrags) gilt eine Trinkmenge von 1,5 Litern als empfehlenswert, geringere Mengen können demnach schädlich sein, weil sie zu Verwirrtheit, Stürzen und ungenügender Nierenfunktion führen können. Im DMP heißt es, dass eine Beschränkung der Flüssigkeitsaufnahme auf 1,5 bis 2 Liter pro Tag bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz, anhaltenden Stauungs­zeichen, Hypervol­ ämie und/oder Hypo­natriämie zu erwägen ist.

Zum Alkoholkonsum gelten die gleichen Empfehlungen wie für die Allgemeinbevölkerung: maximal 20 (Männer) bzw.

10 Gramm pro Tag (Frauen). Absolute Abstinenz bei alkoholtoxischer Kardio­ myopathie!

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BESONDERHEITEN IM DMP HERZINSUFFIZIENZ [nach 2]

Aufnahmekriterien:

••plötzlicher Herztod überlebt oder

Symptomatische und asymptoma­ tische Patienten mit systolischer Dysfunktion und einer LVEF ≤ 40 % (Bestimmung mithilfe eines bildgeben­ den Verfahrens).

••anhaltende hämodynamisch

Allgemeine Therapiemaßnahmen: Allen Patienten soll regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen werden wie Spazierengehen oder Treppensteigen. Stabile Patienten mit NYHA I bis III soll man zu körperlichem Training motivieren, z. B. in Herzgrup­ pen. Vor Trainingsbeginn sollten Kontraindikationen (insbesondere bei ICD-Trägern) ausgeschlossen werden und ein Belastungstest erfolgen. Regel­ mäßig ist zu prüfen, ob die Patienten von dem Training profitieren.

Es ist zu erwägen, die Flüssigkeitszu­ fuhr bei fortgeschrittener HF und anhaltenden Stauungszeichen sowie Hypervolämie und/oder Hyponatriämie auf 1,5 bis 2 Liter pro Tag begrenzen.

Anzustreben sind grundsätzlich eine Mäßigung des Alkoholkonsums (strikte Abstinenz bei alkoholinduzierter Kardiomyopathie) sowie ein Rauch­ verzicht.

Schutzimpfungen (Grippe, Pneumo­ kokken).

Medikamentöse Therapie: Wie im Haupttext für HFrEF beschrie­ ben. Ausnahme: Der Einsatz eines MRA wird erst bei einer LVEF ≤ 30 % empfohlen (s. dazu auch Abbildung 1).

Spezielle Interventionen: CRT: Prüfen bei Patienten ohne schwerwiegende Einschränkung der Lebenserwartung, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: ••Beschwerden trotz optimaler

medikamentöser Therapie (NYHA II–IV), ••LVEF

≤ 35 %,

••Linksschenkelblock mit QRS

und Sinusrhythmus.

≥ 130ms

ICD: Prüfen bei gutem funktionellem Status und ohne schwerwiegende Einschränkung der Lebenserwartung, um plötzlichen Herztod zu verhindern, wenn

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wirksame VT oder

≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie (ggf. frühestens 40 Tage nach einem Infarktereignis).

••NYHA II–III und LVEF

Patienten darüber informieren, dass ein ICD in der Palliativsituation abgeschal­ tet werden kann.

Monitoring In mindestens halbjährlichen Abstän­ den sind Natrium, Kalium und Kreatinin im Serum sowie die Nierenfunktion durch Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) auf Basis der Serum-Kreatinin-Bestimmung zu kontrollieren. Häufigere Kontrollen ­können insbesondere bei einer Therapieänderung erforderlich sein.

Nicht zum Monitoring gehören routinemäßige Röntgen-Thorax-Kon­ trollen, Langzeit-EKG, Digitalisspiegel und natriuretische Peptide.

Besondere Unterstützungs­ angebote: ••Gemeinsame regelmäßige Erfassung

und Beurteilung von Körperwarnsig­ nalen, ••Schulungselemente zum Erlernen

von angemessenen Maßnahmen bei Warnsymptomen (z. B. selbststän­ dige Anpassung der Medikation), ••Motivationsförderung zum konse­

quenten Einhalten des vereinbarten Behandlungsplans (z. B. Erreichen von Zieldosierungen), ••Hilfe bei Umsetzungsproblemen.

Diese Angebote sind für Patienten nach Dekompensation/stationärem Aufenthalt oder mit komplikations­ trächtigen Komorbiditäten in den NYHA-Stadien I und II hausärztlich basiert. Bei progredienter Herzinsuffi­ zienz sowie Dekompensation/ stationärem Aufenthalt in den NYHA-Stadien III und IV sind sie fachärztlich basiert.

Kooperation der Versorgungs­ebenen: Langzeitbetreuung und Dokumenta­tion für das DMP sind grundsätzlich eine

hausärztliche Aufgabe. In Ausnahmen kann dies aber auch fachärztlich sowie durch eine qualifizierte Einrichtung übernommen werden.

Überweisung zur fachärztlichen Mitbehandlung: Nach Ermessen ist eine Überweisung zu prüfen bei: ••Fortschreiten der chronischen

systolischen Herzinsuffizienz trotz individuell angepasster Therapie, ••falls erforderlich zum Erreichen einer

optimalen medikamentösen Therapie, ••zur Kontrolle mittels Echokardiogra­

fie bei relevanten Verschlechterun­ gen des klinischen Zustands, ••zur Abklärung von Indikationen für

spezielle interventionelle Maßnah­ men, ••zur Abklärung einer Transplanta­

tionsindikation.

In den Stadien NYHA III–IV oder wenn die Patienten innerhalb der letzten 12 Monate mindestens einmal vollsta­ tionär wegen Herzinsuffizienz in diesen Stadien behandelt wurden, kann auch an ein geeignetes Krankenhaus zur ­ambulanten Behandlung überwiesen werden.

Stationäre Einweisung: ••akute oder chronische Dekompen­

sation, ••für interventionelle Maßnahmen (z. B.

Implantieren von CRT, ICD).

Rehabilitationsmaßnahmen: ••möglichen Nutzen prüfen, insbeson­

dere bei Komplikationen oder Begleiterkrankungen, ••erwägen, um Erwerbsfähigkeit,

Selbstbestimmung und gleichbe­ rechtigte Teilhabe am gesellschaft­ lichen Leben zu fördern, erkran­ kungsbedingte Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegen­ zuwirken.

Patientenschulungen: Prüfen, ob die Patienten von geeigne­ ten Schulungs- und Behandlungspro­ grammen profitieren können.

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Medikamentöse Therapie

Angiotensinrezeptorblocker sind nur ­indiziert, wenn ACE-Hemmer nicht ­vertragen werden/­ kontraindiziert sind.

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker nicht ­kombinieren.

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Die medikamentöse Therapie bei HFpEF unterscheidet sich grundlegend von der bei HFrEF, denn für die bei HFrEF evidenzbasierten Wirkstoffgruppen liegt bei HFpEF kein Nutzenbeleg vor. Für die HFmrEF empfiehlt die NVL dieselben Wirkstoffgruppen wie für die HFrEF, weist aber darauf hin, dass die Evidenz hier deutlich schwächer ist.

HFrEF und HFmrEF Hier kommen vor allem drei Symptome und Prognose verbessernde Wirkstoffgruppen als Basismedikation zum Einsatz: ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit/Kontraindika­ tionen: Angiotensinrezeptorblocker [ARB]), Betablocker und Mineralokortikoidrezeptor­ antagonisten (MRA). Ebenfalls für alle Patienten mit HFrEF werden Diuretika empfohlen, wenn Zeichen einer Flüssigkeitsretention bestehen. Cave: ACE-Hemmer und ARB dürfen nicht kombiniert werden! ARB sollen nur bei Kontraindikation/Intoleranz auf ACE-Hemmer verordnet werden.

Hinweis: Frauen profitieren hinsichtlich einer Mortalitätssenkung weniger von ACE-Hemmern als Männer, Frauen mit asymptomatischer HF gar nicht.

Stufentherapie Nachdem eine Herzinsuffizienz nachgewiesen ist, wird der funktionelle Status nach NYHA dokumentiert. Die daran orientierte Stufentherapie bei HFrEF gibt Abbildung 1 wieder, die Dosierungen Tabelle 1.

Im Stadium NYHA I werden nur ACE-Hemmer oder (bei Unverträglichkeit/Kontraindikation) ARB verordnet. In den Stadien II–IV kombiniert man ACE-Hemmer (bzw. ARB) und Betablocker. Individuell kann entschieden werden, mit welcher der beiden Wirkstoffgruppen begonnen wird oder ob man beide von Anfang an kombiniert. Bestehen nach kompletter Aufdosierung weiter Symptome und ist die LV ≤ 35 % (DMP: ≤ 30 %), wird als dritte Wirkstoffgruppe zusätzlich ein MRA verordnet.

Für ausgewählte Patientengruppen wird statt (bei Unverträglichkeit/Kontraindika-

tion) oder zusätzlich (bei persistierenden Symptomen) zu einem Betablocker Ivabradin empfohlen (Voraussetzung: LVEF ≤ 35 %, stabiler Sinusrhythmus, Ruhepuls ≥ 75/min).

Bei Patienten, die unter ACE-Hemmer/ARB, Betablocker und MRA weiter Beschwerden haben, kann von ACE-Hemmer oder ARB auf die fixe Kombination ARNI aus dem ARB Valsartan und dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril übergegangen werden (kontra­ indiziert bei eGFR < 30 ml/min ∙ 1,73 m²). Da Neprilysin u. a. vasoaktive Peptide wie Bradykinin und natriuretische Peptide abbaut, steigt deren Konzentration unter Sacubitril. ARNI bekämpft somit die durch Gegenregulation ausgelöste schädliche Vasokonstriktion und Natriumretention sowohl am RAAS (durch den ARB) als auch unabhängig vom RAAS (durch Sacubitril) über eine Hemmung von u. a. Bradykinin. Die Hemmung von Bradykinin ist auch Teil der Wirkung von ACE-Hemmern, die jedoch nicht mit den ebenfalls am RAAS ansetzenden ARB kombiniert werden dürfen.

Cave: Hohe Therapiekosten unter Ivabradin bzw. ARNI, daher fachkardiologische Überweisung erwägen!

Für Patienten mit Typ-2-Diabetes wird die Gabe von SGLT2-Hemmern (Gliflozinen) diskutiert, die derzeit aber nicht für Patienten ohne Diabetes zugelassen sind.

Als weitere Wirkstoffe führt die NVL Digitalisglykoside sowie orale Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer auf.

••Digitalis kann gegeben werden, wenn Sinusrhythmus vorliegt und trotz leitliniengerechter Therapie weiterhin Beschwerden bestehen. Bei chronischer Nierenerkrankung soll Digoxin reduziert bzw. durch Digitoxin ersetzt werden.

••Patienten mit HF ohne Indikation zur Gerinnungshemmung sollen keine oralen Antikoagulanzien oder Thrombozyten­ aggregationshemmer erhalten.

Titration von ACE-Hemmern/ARB, ­Betablockern und MRA Es soll initial immer sehr niedrig dosiert und die Dosis über einen Zeitraum von mehreren

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Abb. 1: EMPFEHLUNGEN ZUR MEDIKAMENTÖSEN STUFENTHERAPIE BEI HFrEF (nach [1, 4])

Patienten mit asymptomatischer HFrEF (NYHA I)

ACE-Hemmer (

), wenn kontraindiziert/unverträglich: ARB ( )

Patienten mit symptomatischer HFrEF (NYHA II–IV)

ACE-Hemmer bzw. ARB bei Unverträglichkeit ( ) plus Betablocker ( ) (Auftitrieren bis zur höchsten verträglichen evidenzbasierten Dosis, s. Tabelle 1) Nein

Diuretika zur Linderung von Symptomen und Zeichen einer Stauung

Weiterhin symptomatisch und LVEF ≤ 35 %?

Ja

Cave: Hohe Therapiekosten durch ARNI und Ivabradin → ­Verordnung durch Spezialisten?

Zusätzlich MRA* ( ) (Auftitrieren bis zur höchsten verträglichen evidenzbasierten Dosis, s. Tabelle 1) Nein

Weiterhin symptomatisch und LVEF ≤ 35 %?

Ja

Patient verträgt ACE-Hemmer oder ARB

ACE-Hemmer bzw. ARB durch ARNI ersetzen ( )

Sinusrhythmus, QRS ≥ 130 ms

Sinusrhythmus ≥ 75/min

CRT-Indikation prüfen:

Ivabradin ( )

••SR, QRS ≥ 130 ms, LSB: ••SR, QRS ≥ 130–149 ms,

kein LSB:

••SR, QRS ≥ 150 ms, kein LSB:

Obige Therapien können kombiniert werden, sofern indiziert

Weiterhin symptomatisch?

Ja

Digitalis ( ), bei chronischer Nieren­ insuffizienz Digitoxin statt Digoxin ( )

Nein

Keine weiteren Maßnahmen erforderlich/ Senken der Diuretikadosis erwägen

Wenn trotz optimaler ­medikamentöser ­Therapie noch ­Symptome: Indikation für CRT prüfen lassen.

Wenn LVEF trotz optimaler medikamentöser Therapie ≤ 35 % und VT/VF in der Anamnese: Indikation für die Implantation eines ICD prüfen lassen * Im DMP gilt als Grenzwert für den Einsatz von MRA eine LVEF ≤ 30 %.

ARB = Angiotensinrezeptorblocker; ARNI = Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-­Inhibitor; MRA = Mineralokortikoidrezeptor­ antagonist; SR = Sinusrhythmus; LSB = Linksschenkelblock; = „soll“; = „sollte“; = „kann“

Wochen bis zur Zieldosis gesteigert werden (Tabelle 1). Wichtig ist, den Patienten zu erklären, dass es zu Beginn der Medikation bzw. nach einer Dosissteigerung zunächst zu

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einer symptomatischen Verschlechterung kommen kann.

Die Dosis von ACE-Hemmern bzw. ARB soll in Intervallen von mindestens 2 Wochen

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Tab. 1: DOSIERUNG VON ACE-HEMMERN, ARB, BETABLOCKERN UND MRA (nach [1, 3, 4])

Substanz

Initialdosis (mg)

Ziel-/Höchstdosis (mg)

ACE-Hemmer Captopril

3 x 6,25

3 x 50

Enalapril

2 x 2,5

2 x 10 (üblich) bis maximal 20

Lisinopril

1 x 2,5

1 x 35

Ramipril

1 x 2,5

1 x 10

Trandolapril

1 x 0,5

1x4

Benazepril

1 x 2,5

1 x 20

Perindopril

1 x 2,5

1x5

Quinapril

2 x 2,5

2 x 20

Angiotensinrezeptorblocker (ARB) Spironolacton ist bei Herzinsuffizienz nicht zugelassen (off label).

Candesartan

1 x 4–8

1 x 32

Valsartan

2 x 40

2 x 160

Losartan

1 x 50

1 x 150

Bisoprolol

1 x 1,25

1 x 10#

Carvedilol (nicht kardioselektiv)

2 x 3,125

2 x 25#

Metoprolol (retardiert)

1 x 12,5–25

1 x 200#

Betablocker

1 x 10#

Nebivolol (nur bei leichter und 1 x 1,25 mittelschwerer HF und hier nur ab 70 Jahren zugelassen)

Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) Eplerenon$

eGFR > 60 ml/min ∙ 1,73m²: 1 x 25 eGFR 30–60 ml/min ∙ 1,73m²: 1 x 25 jeden 2. Tag

1 x 50 Komedikation mit leichten bis ­mäßigen CYP3A4-Hemmern§: 1 x 25 Starke CYP3A4-Hemmer: ­kontraindiziert

Spironolacton$

eGFR > 30 ml/min ∙ 1,73m²: 1 x 25

1 x 50

#

Z ielherzfrequenz gemäß NVL [1]: 55–60/min $ Off-label-Status beachten: Spironolacton ist nicht explizit bei Herzinsuffizienz zugelassen, sondern nur indirekt bei Ödemen als Folge eines sekundären Hyperaldosteronismus; kontraindiziert bei eGFR < 30 ml/min ∙ 1,73m². Eplerenon ist bei Patienten ohne kürzlich durchgemachten Myokardinfarkt nur in NYHA-Klasse II und bei einer LVEF ≤ 30 % zugelassen. § Leichte bis mäßige CYP3A4-Hemmer: u. a. Amiodaron, Diltiazem und Verapamil; starke CYP3A4-Hemmer: u. a. Itracon­ azol, Ketoconazol, Ritonavir, Nelfinavir, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon. (Auch Grapefruit hemmt CYP3A4.) eGFR = errechnete glomeruläre Filtrationsrate (auf Körperoberfläche von 1,73² normiert)

In Intervallen von ­mindestens 2 Wochen an die Zieldosis ­herantasten.

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verdoppelt werden, bis die Zieldosis bzw. die vom Patienten maximal vertragene Dosis erreicht ist. Ein leichter Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium nach Ansetzen bzw. Dosissteigerung ist zu erwarten und akzeptabel. Bei Patienten, die mit Diuretika vorbehandelt sind bzw. bei Salz- und Volumenmangel, soll die Startdosis beson-

ders niedrig gewählt werden. Vorsicht mit ACE-Hemmern/ARB bei Niereninsuffizienz (s. Tabelle 2). Beim Wechsel von ACE-Hemmer auf ARB ist zu beachten, dass ein Angioödem auch unter einem ARB auftreten kann.

ACE-Hemmer können die blutzuckersenkende Wirkung von z. B. Sulfonylharnstoffen oder Insulin verstärken.

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Tab. 2: THERAPIEANPASSUNG VON RAAS-HEMMERN AN DIE NIERENFUNKTION (nach [1])

ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker

Mineralokortikoidrezeptorantagonisten

Dosisreduktion •• Anstieg von K+ über 5,5 mmol/l oder

•• Anstieg von K+ über 5,5 mmol/l oder

•• Anstieg von Kreatinin um mehr als 50 % über Ausgangswert bzw. Anstieg über

•• Anstieg von Kreatinin über 220 μmol/l (2,5 mg/dl)

266 μmol/l (3 mg/dl) oder •• Abfall der eGFR unter 25 ml/min ∙ 1,73 m² (trotz Reduktion von Diuretika [sofern keine Hypervolämie] und Anpassung nephrotoxischer Begleitmedikation und/ oder Beendigung kaliumretinierender Substanzen und einer Kaliumsubstitution)

oder •• Abfall der eGFR unter 30 ml/min ∙ 1,73 m²

Therapiestopp •• Anstieg von K+ über 5,5 mmol/l oder

•• Anstieg von K+ über 6,0 mmol/l oder

•• Anstieg von Kreatinin um mehr als 100 % bzw. über 310 μmol/l (3,5 m g/dl) oder

•• Anstieg von Kreatinin über 310 μmol/l (3,5 mg/dl) oder

•• Abfall der eGFR unter 20 ml/min ∙ 1,73 m²

•• Abfall der eGFR unter 20 ml/min ∙ 1,73 m²

Auch die Dosis von Betablockern soll nur in Intervallen von mindestens 2 Wochen verdoppelt werden, bis die am Ruhepuls (NVL-Empfehlung: 55–60/min) auszurichtende Zieldosis bzw. die maximal tolerierte Dosis erreicht worden ist. Dabei ist auch auf Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel, Dyspnoe oder Ödeme zu achten. Im Interesse der Adhärenz sollten die Patienten wissen, dass sich ihre Beschwerden vorübergehend verschlimmern können.

Bei Zeichen von Überwässerung vor Therapiebeginn mit einem Diuretikum behandeln. Bei akuter Dekompensation Betablocker möglichst beibehalten, ggf. unter verringerter Dosis. COPD ist keine Kontra­ indikation für Betablocker. Asthma ist keine absolute Kontraindikation für kardioselektive Betablocker (von den bei HF zugelassenen Betablockern ist nur Carvedilol nicht kardioselektiv).

Bei den MRA ist zu beachten, dass Spironolacton nicht bei HF zugelassen ist (Off label, s. Tabelle 1). Eine Therapie mit Spironolacton wird nicht selten wegen Entwicklung einer Gynäkomastie abgebrochen. Unter Eplerenon dagegen tritt diese Nebenwirkung nicht häufiger auf als unter Placebo. Beide MRA sind bei einer eGFR < 30 ml/min ∙ 1,73 m² kontraindiziert. Im Bereich von 30 bis 60 ml/ min ∙ 1,73 m² soll die Behandlung bei Spezialisten liegen.

Kritischer Faktor bei einer Therapie mit MRA ist die Gefahr einer Hyperkaliämie, insbesondere bei älteren Patienten. Die

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Kombination mit kaliumsparenden Diuretika ist laut Fachinfos zu vermeiden. Ein MRA soll nicht angesetzt werden, wenn das Serumkalium initial über 5 mmol/l liegt.

Gemäß NVL erfordert ein Anstieg des Serumkaliums bis 5,5 mmol/l innerhalb der ersten Wochen keine Intervention. Bei Werten zwischen 5,5 und 5,9 mmol/l wird geraten, die Dosis zu halbieren, und ab 6 mmol/l den MRA abzusetzen. Dies gilt auch bei Verschlechterung der Nierenfunktion, einer Episode von Diarrhö oder Dehydration sowie bei Unterbrechung einer Diuretikatherapie.

Die MRA-Therapie kann wieder aufgenommen werden, wenn das Serumkalium unter 5,0 mmol/l gesunken ist.

Kontrollen des Serumkaliums unter einem MRA sollen erfolgen: ••vor Therapiebeginn, ••innerhalb der ersten Behandlungswoche, ••nach einem Monat, ••danach abhängig vom klinischen Bild.

Bei Therapie mit Mineralokortikoid­ rezeptorantagonisten das Kalium sorgfältig ­überwachen.

Wichtig: Dieser Zyklus beginnt nach jeder Dosiserhöhung eines MRA von vorne. Auch bei anderen Ereignissen mit Einfluss auf das Serumkalium sind wiederholte Kontrollen des Spiegels zu erwägen. [4] Symptomorientierte Gabe von Diuretika Gemäß NVL sollen Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter LVEF, die Zeichen einer Flüssigkeitsretention aufweisen, unabhängig vom Stadium und der Art der Herzinsuffizienz Diuretika erhalten. Dies

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Keine kaliumsparenden Diuretika zusammen mit RAAS-Blockern verordnen.

schließt Thiazide (Hydrochlorothiazid), thiazidartige Diuretika (Chlortalidon, Indapamid, Xipamid) und Schleifendiuretika (Furosemid, Piretanid, Torasemid) ein.

Bei mäßiger Symptomatik kann ein Thiazid bzw. thiazidartiges Diuretikum genügen.

Reicht der Effekt nicht oder liegt die eGFR unter 30 ml/min ∙ 1,73 m², sollte ein Schleifen­ diuretikum gewählt werden.

Wirkt ein Schleifendiuretikum ungenügend, sollte die Dosis erhöht und (speziell bei Furosemid) auf 2 Gaben/Tag verteilt werden, um einen Rebound zu vermeiden.

Wirkt ein Schleifendiuretikum in mittlerer Dosierung nicht ausreichend, sollte eine Kombination mit einem Thiazid bzw. thiazidartigem Diuretikum erwogen werden („sequenzielle Nephronblockade“).

Als UAW von Diuretika sind zu beachten: ••arterielle Hypotonie (speziell bei Volu­ menmangel),

MEDIKAMENTE, DIE DAS HERZ SCHWÄCHEN KÖNNEN

Kalziumantagonisten: Gemäß den Fachinformationen ist Diltiazem bei manifester Herzinsuffizienz kontraindiziert, Verapamil bei einer LVEF < 35 %, sofern diese nicht Folge eine supraventrikulären Tachykardie ist, die auf Verapamil anspricht. Für Nifedipin (retardiert und nicht retardiert) wird in den Fachinfos bei dekompensierter Herzinsuffizienz zu besonderer ärztlicher Überwachung geraten.

NSAR, Coxibe: Laut Fachinformationen ist Diclofenac bei NYHA II–IV kontraindiziert, Ibuprofen bei NYHA IV. Coxibe dürfen bei NYHA II–IV nicht eingesetzt werden.

Die NVL nennt keine Alternativen zu NSAR und Coxiben für die Schmerzbehandlung.

Da gemäß den Fachinformationen z. B. für Metamizol (Novaminsulfon), Tramadol und Paracetamol keine Einschränkungen bei Herzinsuffizienz bestehen, erscheinen diese Analgetika als denkbare Ausweichsubstanzen.

Trizyklische Antidepressiva (negativ inotrop, proarrhythmisch) sind laut Fachinformationen bei nicht kompensierter Herzinsuffizienz nur mit Vorsicht anzuwenden. Eine generelle Anwendungsbeschränkung bei HF (bzw. bestimmten NYHA-Graden) besteht aber nicht. Bei einigen anderen Antidepressiva (u. a. den SSRI Citalopram, Escitalopram und Fluoxetin sowie dem SNRI Venlafaxin) ist das Risiko einer QT-Verlängerung zu beachten. Lithium bewirkt eine adrenerge Stimulation und interferiert mit dem Kalziumeinstrom. Clozapin blockiert Kalziumkanäle.

Bei Antiepileptika sind negativ inotrope und chronotrope Wirkungen (Carbamazepin) sowie eine Kalziumkanalblockade (Pregabalin) zu beachten.

Alpha-1-Blocker wie Doxazosin, Terazosin und Tamsulosin können eine Stimulation von Beta-1-Rezeptoren bewirken und zu einem Anstieg von Renin und Aldosteron führen.

Das zentral wirksame Moxonidin kann den Sympathikotonus hemmen, die peripheren Vasodilatatoren Minoxidil und Dihydralazin können eine Salz- und Wasserretention induzieren. Ferner heißt es in der NVL, dass zur Behandlung von Begleiterkrankungen wie Hypertonie, KHK und Angina Pectoris bei HF keine negativ inotropen Kalzium­ kanalblocker (Verapamil, Diltiazem) oder kurzwirksamen Präparate vom Dihydropyridin-Typ (nicht retardiertes Nifedipin) eingesetzt werden sollen. Diese Einschränkungen gelten nicht für Felodipin und Amlodipin.

Hinweis: Bei Patienten mit HF soll die Indikation aller genannten Medikamente regelmäßig geprüft werden.

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••Kreatininanstieg (speziell bei Volumen­

mangel), ••Hypokaliämie (speziell bei Schleifen­

diuretika), ••Hyponatriämie (speziell bei Thiaziden und thiazidartigen Diuretika), ••Hyperkalzämie (bei Thiaziden und thiazidartigen Diuretika), ••Hyperurikämie (bei Schleifendiuretika, Thiaziden und thiazidartigen Diuretika).

Die kaliumsparenden Diuretika Amilorid und Triamteren erhöhen das Hyperkaliämie­ risiko und sind laut NVL nicht zusammen mit RAAS-Blockern zu empfehlen. Zum Risiko von nicht-melanotischem Hautkrebs unter Hydrochlorothiazid heißt es in der NVL, dass eine generelle Umstellung auf Alternativen wie Chlortalidon nicht erforderlich erscheint, sondern das Risiko für Hautkrebs individuell zu prüfen ist (u. a. jüngere Patienten mit langer Therapiedauer).

Sind Patienten stabil auf Diuretika einge­ stellt, sollen Natrium, Kalium und eGFR mindestens halbjährlich kontrolliert werden.

Verlaufskontrolle Allgemein heißt es in der NVL, dass Elektro­ lythaushalt und Nierenfunktion regelmäßig sowie bei An- und Absetzen bzw. Dosisände­ rung relevanter Medikamente „engmaschig“ zu kontrollieren sind.

HFpEF Hier nennt die NVL nur die kausale Therapie von Grundkrankheiten (z. B. arterielle Hypertonie) sowie bei Flüssigkeitsretention die symptomorientierte Gabe von Diuretika.

Die bei HFrEF und HFmrEF genannten prognoseverbessernden Stoffgruppen haben sich bei HFpEF nicht bewährt.

Invasive Therapie Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist bei breitem QRS (≥ 130 ms) ± Links­ schenkelblock zu prüfen (s. Abbildung 1), nur in Ausnahmefällen bei Vorhofflimmern.

Patienten mit gutem funktionellem Status und ohne wesentliche Einschränkungen der Lebenserwartung können unter folgenden

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KOMORBIDITÄTEN BEI HF

Allgemeine Überlegung: Bei Komorbi­ ditäten kann es für Patienten mit HF wichtiger sein, belastende Symptome zu lindern als das Überleben potenziell zu verlängern.

COPD, Asthma: Dyspnoe ist Leitsym­ ptom sowohl für HF als auch für COPD/ Asthma. Daher ist die Lungenfunktion zu prüfen, wenn bei chronischer HF Hin­ weise auf eine (zusätz­liche) pulmonale Ursache für Atemnot bestehen. Asthma ist bei chronischer HF keine absolute Kontraindikation für kardioselektive Betablocker (von den Betablockern zur Therapie der HF ist nur Carvedilol nicht kardioselektiv). Inhalative Glukokortiko­ ide gelten als sicher, systemische Glukokortikoide erfordern wegen der nach wenigen Tagen bis Wochen einsetzenden Salz- und Wasserreten­ tion eine sorgfältige Überwachung.

Hinweis: Husten bei HF unter einem ACE-Hemmer muss nicht durch den ACE-Hemmer bedingt sein! Vor Umstellung auf ARB Husten genauer abklären!

Hypertonie, KHK, Angina Pectoris: Auf die Behandlung dieser Grundkrankhei­ ten haben HFrEF und HFmrEF laut NVL keinen Einfluss. Bei HFpEF ist die Behandlung dieser Komorbiditäten die prognostisch wichtigste Maßnahme.

Aber: Bei der Wahl der Medikamente ist auf mögliche Auswirkungen auf die Herzfunktion zu achten (siehe Kasten „Medikamente, die das Herz schwächen können“).

Depression: Vorsicht mit trizyklischen Antidepressiva (siehe Kasten „Medika­ mente, die das Herz schwächen können“), SSRIs (mögliche Effekte auf QT-Zeit beachten) bevorzugen [1].

Diabetes mellitus: Diabetes ist Risiko­ faktor für HF und zugleich wichtiger prognostischer Faktor. HF ist bei Diabetes genauso zu behandeln wie bei

Patienten ohne Diabetes, aber es kommt unter RAAS-Medikamenten (ACE-Hem­ mer verstärken Blutzuckersenkung durch Sulfonylharnstoffe und Insulin) und kaliumsparenden Diuretika häufiger zu Hypoglykämien. Betablocker können die Wahrnehmung einer Hypoglykämie erschweren. Metformin darf bei dekompensierter Herzinsuffizienz nicht eingenommen werden. Unter Thiaziden kann sich die Einstellung eines Diabetes verschlechtern.

Niereninsuffizienz: Bei akuter Ver­ schlechterung der Nierenfunktion sollte geprüft werden, ob reversible Ursachen vorliegen: bei Dehydratation die Flüssigkeitsrestriktion lockern sowie die Dosis von Diuretika reduzieren (bzw.

Diuretikum befristet aussetzen).

Verschlechtert sich die Nierenfunktion unter Gabe von RAAS-Hemmern, Dosis reduzieren (siehe auch Tabelle 2) oder Substanzen befristet aussetzen. Bei chronischer Niereninsuffizienz Elektro­ lyte und Nierenfunktion regelmäßig messen und abhängig davon die Indikation für einzelne Wirkstoffe prüfen bzw. deren Dosis danach ausrichten (siehe auch Tabelle 2).

Generell: Wenn die eGFR ≥ 30 ml/ min ∙ 1,73 m² (d. h. bis einschließlich CKD-Stadium 3b) ist, werden die gleichen Medikamente gegen HF gegeben wie für Nierengesunde (Dosis ggf. anpassen), ab CKD-Stadium 4 nur, wenn keine Kontraindikationen bestehen (Spironolacton und Eplerenon sind bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert). Vorsicht mit NSAR und Cox-2-Hemmern!

Vorhofflimmern (AF): Besonderheiten zu Betablockern, Ivabradin, Digitalis, CRT und Revaskularisation beachten: Patienten mit AF profitieren hinsichtlich der Prognoseverbesserung weniger von Betablockern. Ivabradin erhöht das

Bedingungen von einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Prävention des plötzlichen Herztods profitieren (evtl. in Form eines kombinierten CRT-ICD-Schrittmachers): [2] ••Primärprävention: – LVEF trotz optimaler Therapie ≤ 35 % und NYHA II–IV (> 40 Tage nach Herzinfarkt).

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Risiko für das Auftreten von AF um etwa 15 % (Erstverordnung durch kardiologische Spezialisten? Regelmäßi­ ge klinische Überwachung). Lässt sich bei tachyarrhythmischem AF die Ruhefrequenz durch Betablocker nicht ausreichend senken, kann Digitalis gegeben werden. Der Nutzen einer CRT bei AF ist schlechter belegt als bei Sinusrhythmus (AF meist ein Aus­ schlusskriterium für Studien). Zudem mindert die schnelle Überleitung bei AF den Nutzen einer CRT. Schließlich ist AF mit einer höheren Sterblichkeit nach einer Bypass-OP verbunden. [1] Schlafapnoe: Bei HF mit Tagesmüdig­ keit, Einschlafneigung, anfallsartiger nächtlicher Luftnot/Atemaussetzern (Partner/Partnerin befragen) sollte eine eventuelle Schlafapnoe abgeklärt werden.

Einschränkungen von Kognition und/ oder Alltagsfunktionalität: ggf. geriatrisches Assessment.

Anämie, Eisenmangel: Bei HF ist Anämie häufig (je nach Definition etwa 30–50 %) und geht mit einer schlechte­ ren Prognose einher. Die NVL zitiert als häufig zugrunde gelegte Definition ein Serumferritin ≤ 100 mg/l oder die Kombination aus einem Serumferritin zwischen 100 und 299 mg/l und einer Transferrinsättigung (TSAT) < 20 %.

Therapie: Laut NVL konnte für orale Eisengaben kein Nutzen bei HF gezeigt werden. Erythropoesestimulatoren sollen bei chronischer HF nicht eingesetzt werden, wenn nicht zusätzlich eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz vorliegt. Die i. v.-Gabe von Eisen kann im Einzelfall erwogen werden, wenn eines der beiden Kriterien für eine Anämie erfüllt ist und z. B. ein Patient stark unter Erschöp­ fung/Müdigkeit leidet, ohne dass sich die Herzfunktion verschlechtert hat.

••Sekundärprävention:

– anhaltende, hämodynamisch wirksame Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen bedingt sind), –ü berlebter plötzlicher Herztod.

Bei breitem QRS-­ Komplex ­Indikation für CRT ­prüfen lassen.

Revaskularisation (Bypass, PCI): Der Nutzen ist auch bei einer LVEF ≤ 35 % belegt, wenn

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eine behandelbare koronare Mehrgefäß­ erkrankung besteht [1].

Korrektur von Klappenvitien: Primäre Defekte an Aorten-, Mitral- oder Trikuspi­ dalklappe können Ursache für HF sein und werden unabhängig davon behandelt.

Umgekehrt kann HF sekundär die Funktion von Herzklappen beeinträchtigen. Größte Bedeutung hat hier die interventionelle oder operative Behandlung der (funktionellen) Mitralklappeninsuffizienz. [1]

PATIENTENMERKBLÄTTER

Zu Fragen über Autofahren, Ernährung, Bewegung usw. geben die von der Bundesärz­ tekammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundes­ vereinigung (KBV) und der Arbeits­ gemeinschaft der Wissenschaft­lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegebenen Patientenmerkblätter Auskunft. Eine Liste aller Merkblätter ist unter https://leitlinien.de/nvl/herzinsuffizienz zu finden.

Links zu ausgewählten Merkblättern: Warum Bewegung wichtig ist https://leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ herzinsuffizienz/ph/herzinsuffizienz-3aufl-­ pi-bewegung.pdf

Impfungen Patienten mit HF soll jährlich eine Grippe­ schutzimpfung empfohlen werden. Ferner soll ihnen zur Impfung gegen Pneumo­ kokken (gemäß Robert Koch-Institut im Mindestabstand von 6 Jahren) geraten werden.

Soll ich mein Gewicht regelmäßig kontrollieren? https://leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ herzinsuffizienz/ph/herzinsuffizienz-3aufl-­­ pi-gewichtskontrolle.pdf Muss ich auf meine Ernährung achten? https://leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ herzinsuffizienz/ph/herzinsuffizienz-3auflpi-ernaehrung.pdf

Komplementäre Therapie

IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Verlag: ©m m medizin + medien Verlag GmbH, 2021 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: Institut für ­hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V. Für Angaben zu ­Dosierungen und Applikations­formen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

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In der NVL heißt es allgemein, dass zur Behandlung bei HF keine weiteren „medika­ mentösen oder nahrungsergänzenden Mittel“ angewendet werden sollen. Als Beispiele dafür werden u. a. Vitamine (nur bei belegtem Mangel indiziert), Coenzym Q10, Carnitin, Taurin und Crataegus („kein relevanter und gesicherter Wirksamkeits­ nachweis identifiziert“) genannt. Laut EMA-Monographie [5] wird Crataegus traditionell eingesetzt, um „Symptome vorübergehender nervöser kardialer Beschwerden (z. B. Palpitationen, wahrge­ nommene Extrasystolen als Folge leichter Angstzustände) nach Ausschluss ernster Erkrankungen durch einen Arzt“ zu behan­ deln. Dementsprechend nennen aktuelle deutsche Fachinformationen als Indikation: „Harmonisierung der Herz- und Kreislauf­ funktionen, besonders bei Altersherz, auch bei Blutdruckregulationsstörungen; Rhyth­ musstörungen, besonders bei Bradykardie.“ Obwohl Arzneimittel mit Crataegus nicht bei Herzinsuffizienz indiziert sind, berichten viele Patienten darunter über eine subjektive Besserung.

Vorsicht bei bestimmten Medikamenten https://leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ herzinsuffizienz/ph/herzinsuffizienz-3auflpi-vorsicht-bei-medikamenten.pdf Darf ich noch Auto fahren? https://leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ herzinsuffizienz/ph/herzinsuffizienz-3auflpi-autofahren.pdf

QUELLEN 1

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Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesver­ einigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft­ lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffi­ zienz – Langfassung, 3. Auflage.; 2019. doi:10.6101/ AZQ/000467 Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungspro­ gramme nach § 137f Absatz 2 SGB V (DMP-Anforderun­ gen-Richtlinie/DMP-A-RL, zuletzt geändert am 16. Januar 2020). https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2202/ DMP-A-RL_2020-01-16_iK-2020-07-01.pdf Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37(27):2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 Peters-Klimm F, Czock D. Herzinsuffizienz: Arzneimittel evidenzbasiert und sicher einsetzen. Relevante Pharmakotherapie-Ansätze für niedergelassene Ärzte im neuen Disease-Management-Programm „Herzinsuffizienz“.

KVH aktuell. 2020;(2):4–15.

European Medicines Agency. European Union herbal monograph on Crataegus spp., folium cum flore. Eur Med Agency. 2016;44(April). https://www.ema.europa.eu/en/ documents/herbal-monograph/final-european-unionherbal-monograph-crataegus-spp-folium-cum-flore_en.pdf Peters-Klimm F, Andres E. Herzinsuffizienz. Qualitätsindi­ katoren für die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz. QISA Band C8, Version 2.0.

Mai 2020. https://www.aok-gesundheitspartner.de/ imperia/md/gpp/bund/qisa/downloads/qisa_teil_c8_ v2_0.pdf

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