QZ kompakt 1/21 by Der Hausarzt

QZ 1 / 2021

MFA-BONUS: MISSACHTUNG IST WIE EINE OHRFEIGE

INFEKTE

MITGLIEDSCHAFT ZAHLT SICH AUS

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

ANTIBIOTIKA

SCHWERPUNK

SO GELINGT DER RATIONALE EINSATZ

INHALT

MITGLIEDSCHAFT

Eine Mitgliedschaft im Hausärzteverband zahlt sich mehrfach aus HZV

Vielerorts können Sie noch schneller und unkomplizierter an Hausarztverträgen teilnehmen

FORTBILDUNG

PTQZ-Fortbildung: Rationaler Einsatz von Antibiotika

E-PAPER

IHRE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE

• Individuelle Praxisschulungen • Infoveranstaltungen für Hausärzte und MFA • Zahlreiche unterschiedliche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online und sofort Mitglied im Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen: www.hausarztservice-online.de Für Ihre Praxis und Patienten: Wir bieten Ihnen Info- und Werbematerialien wie z. B. Filme für Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways: www.hzv.de

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hausarzt.link/ qz-kompakt

Missachtung gegenüber MFA-Bonus ist wie eine Ohrfeige Während der Corona-Pandemie haben vor allem hausärztliche Teams den ambulanten Schutzwall gebildet. Von den Prämienzahlungen der Regierung sind letztere aber ausgenommen. Doch die Ungleichbehandlung kann schwere Folgen für die Zukunft haben.

Während der Corona-Pandemie haben im Wesentlichen Hausärztinnen und Hausärzte gemeinsam mit ihren Medizinischen Fachangestellten (MFA) den ambulanten Schutzwall gebildet. Die Unterstützung durch die Praxisteams war dabei vielfältig: Sie reichte von der Beratung von Patienten am Telefon bis hin zur Koordinierung der (Infekt-)Sprechstunden, um das A nsteckungsrisiko für die P atienten zu minimieren. Insbesondere diese gezielte Steuerung hat den Hausärztinnen und Hausärzten eine enorme Last von den Schultern genommen, sodass sie sich auf die Behandlung ihrer Patienten konzentrieren konnten. Darüber hinaus waren MFA auch direkt in die Testungen eingebunden.

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Viele MFA fühlen sich gestresst Dass MFA die Pandemie in ihrem Arbeitsalltag deutlich spüren, belegen auch erste Studien. So empfinden 68 Prozent der MFA eine erhöhte Stressbelastung, wie eine Umfrage des Verbands medizinischer Fachberufe1 zeigt. Eine Auswertung von Krankschreibungsdaten der AOK beweist darüber hinaus, dass MFA den Gefahren der Pandemie gleicher maßen wie Klinikpersonal ausgesetzt waren: Zwischen März und Mai 2020 waren unter den MFA demnach 1.207 je 100.000 Beschäftigte aufgrund von Covid-19 krankgeschrieben. Sie belegten damit den dritten Platz, direkt hinter Alten- (1.237) und Krankenpflegern (1.283)2. Ein wesentlicher Faktor war dabei, dass gerade zu Beginn der Pandemie die Schutzausrüstung fehlte. Doch während Alten- und Krankenpfleger zurecht eine „Corona-Prämie“ von

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Bund und Ländern erhalten, bleiben MFA bei dieser Form der Wertschätzung bislang völlig außen vor. Dabei leisten gerade MFA und die Versorgungsassistenzen in der Hausarztpraxis (VERAH®) einen wichtigen Beitrag zum Erhalt des Schutzwalls, der gerade zu Pandemie-Beginn die Krankenhäuser vor einer Überforderung bewahrt hat. Zur Erinnerung: Sechs von sieben Corona-Patienten wurden ambulant behandelt.

Nötige Anerkennung bleibt aus MFA ducken sich dabei nicht weg, sondern waren und sind ebenso engagiert wie niedergelassene Ärzte und das Klinikpersonal. In Ambulanzen arbeiten MFA und Klinikkräfte mitunter sogar Seite an Seite. Dass ihnen hierfür die notwendige Anerkennung vorenthalten wird, ist nicht nachvollziehbar!

Die Missachtung der Politik gegenüber einem solchen MFA-Bonus, den der Deutsche Hausärzteverband und der Verband medizinischer Fachberufe immer wieder gefordert haben, ist in der aktuellen Situation aber nicht nur eine Ohrfeige, sondern auch eine vertane Chance, das Ansehen und die Wertschätzung für Praxisteams zu stärken und damit nicht zuletzt den dringend benötigten Nachwuchs zu sichern. Mit mehr als 400.000 Beschäftigten bilden MFA eine wichtige Säule des ambulanten Sektors, der sein Können immer wieder eindrucksvoll unter Beweis stellt. Dafür braucht es dringend auch Nachwuchs. Doch: Immer häufiger zieht es MFA aufgrund der Rahmenbedingungen eher in die Kliniken oder den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD). Umso wichtiger ist es, dass sich die Politik endlich öffentlich zu den MFA bekennt, anstatt sie „unter ferner liefen“ abzulegen. Nur mit erlebter Wertschätzung sehen gerade junge Menschen, dass MFA eine wichtige Berufsgruppe bilden, der man vielleicht selbst gern angehören möchte. red

1. V erband medizinischer Fachberufe, 19. Mai bis 2. Juni 2020, n = 1.191, www.hausarzt.link/r71Va 2. W issenschaftliches Institut der AOK (WIdO), März bis Mai 2020, n = 11,6 Millionen AOK-Versicherte, www.hausarzt.link/ar3Mi

Kasten INFOS Im Interview sprechen Ulrich Weigeldt, Facharzt für Allgemeinmedizin und Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes, und Hannelore König, MFA und Präsidentin des Verbandes medizinischer Fachberufe, über diese Ungleichbehandlung – und warum es höchste Zeit für einen MFA-Bonus ist: www.hausarzt.link/7PcJS

Mitgliedschaft zahlt sich mehrfach aus Eine starke berufspolitische Vertretung, qualitativ hochwertige Fortbildungen und zahlreiche Vergünstigungen für die Praxis: Für Hausärztinnen und Hausärzte gibt es viele Gründe, Mitglied im Deutschen Hausärzteverband zu werden.

Berufspolitische Stimme Mit seinen 17 Landesverbänden vertritt der Deutsche Hausärzteverband die hausärzt lichen Interessen regional und auf Bundesebene in Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen, gegenüber Krankenkassen und Ministerien. Dabei setzt er sich für die

Vorteilsangebot erhalten Alle Angebote für Mitglieder auf www.hausaerzteverband.de/vorteile-mitgliedschaft Ihre individuellen Zugangsdaten erhalten Sie bei der Wirtschaftsgesellschaft des Deutschen Hausärzteverbandes, Telefon: 02203 977 88-11 E-Mail: wg@hausaerzteverband.de.

gesundheits- und berufspolitischen wie auch die Honorarinteressen der Hausärztinnen und Hausärzte ein. Mit Ihrer Mitgliedschaft stär ken Sie die hausärztliche Stimme auf vielen Ebenen. Gleichzeitig gewinnen Sie zahlrei che Möglichkeiten, sich mit Kolleginnen und Kollegen zu vernetzen, etwa bei regelmäßi gen Stammtischen Ihres Landesverbandes, im Forum Hausärztinnen und Weiterbildung oder der AG für angestellte Ärzte.

Sparen Sie HZV-Verwaltungskosten Alle Mitglieder erhalten zusätzlich exklusive Vorteilsangebote, die Sie bei der Ausübung Ih rer hausärztlichen Tätigkeit unterstützen und Ihr Privatleben bereichern sollen. Beispiels weise bietet der Hausärzteverband seinen Mitgliedern eine Ermäßigung auf die Verwaltungskostenpauschale der Hausarztzentrier ten Versorgung (HZV).

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Der Deutsche Hausärzteverband ist mit et wa 30.000 Mitgliedern der größte Berufsver band niedergelassener Ärztinnen und Ärzte in Deutschland. Von einer Mitgliedschaft profi tieren Sie in vielfältiger Weise.

Krankenversicherung, letztere sogar auch für Familienangehörige oder Ihr Praxisteam.

Alles für Ihre Praxis Hausärztliche Fortbildung Außerdem profitieren Sie von ermäßigten Teilnahmegebühren für hausarztspezifische Fortbildungen des Instituts für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) sowie der Landesverbände. So können Sie an modernen, auf die hausärztliche Praxis zugeschnittenen, pharmafreien Fortbildungen teilnehmen, die die hausärztliche Versorgungsqualität auf einem hohen medizinischen Niveau sichern. Zudem erhalten Sie 25 Prozent Nachlass auf medizinische Fachinformationen von Thieme eRef Hausarztmedizin, eine digitale Datenbank von Büchern, Zeitschriften, Bildern und Videos. Einige Landesverbände bieten zudem Vergünstigungen für das allgemeinmedizinische Online-Nachschlagewerk deximed an. Zusätzlich erhalten Sie pro Jahr 20 Ausgaben des offiziellen Verbandsmagazins „Der Hausarzt“ - mit wertvollen Hintergrundinformationen zu aktuellen politischen Gesetzgebungsverfahren, hilfreichen Tipps für Ihren Praxisalltag sowie praktischen Spickzetteln und Checklisten, die Ihnen die Abrechnung und das Praxismanagement erleichtern.

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Gut abgesichert Ebenso interessant sind die attraktiven Vergünstigungen, die Sie als Hausärzteverbandsmitglied erhalten (s. Kasten) - beispielsweise eine kostenfreie juristische Erstberatung oder Sonderkonditionen für den Einsatz eines externen Datenschutzbeauftragten für Ihre Praxis. Darüber hinaus können Sie auf spezielle Angebote für Ärztinnen und Ärzte der Deutschen Apotheker- und Ärztebank sowie von zahlreichen Versicherern zurückgreifen. Der Hausärzteverband hat zum Beispiel Zugang zu einer speziell auf Hausärztinnen und Hausärzte zugeschnittenen Berufsunfähigkeits- oder Praxisausfallversicherung. Ebenso gibt es auf Ihre individuellen Bedürfnisse maßgeschneiderte Angebote für eine Rechtsschutz- und

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Sonderkonditionen erhalten Mitglieder auch rund um ihre Praxisausstattung. Die Angebote reichen von medizinischen Verbrauchsmaterialien oder Berufsbekleidung bis hin zu Wasserspendern oder Strom für die Praxis. Unterstützung bietet der Verband durch seine zahlreichen Kooperationspartner auch beispielsweise bei Fragen zum Arbeitsschutz, zur Praxisabgabe oder zu einem professionellen Praxismarketing.

Services für Ihr Privatleben Auch im Privatleben können Sie sich über Vergünstigungen freuen, zum Beispiel bei Kauf oder Leasing von Kraftfahrzeugen (Mercedes, Ford, CarFleet24, Hertz), E-Bikes und Mobilfunktarifen (Telekom und Vodafone). Abgerundet wird das Angebot von einer rabattierten Mitgliedschaft bei „My Fitness Card“, mit der Sie deutschlandweit aus zahlreichen vor Ort und digitalen Sportangeboten wählen können. Neben diesen bundesweit angebotenen Leistungen und Services gibt es zusätzlich noch zahlreiche regionale Vergünstigungen und Vorteilsangebote Ihres Landesverbandes.

So können Sie Mitglied werden Füllen Sie einfach den Mitgliedsantrag online aus: www.hausaerzteverband.de/mitglied-werden Oder wenden Sie sich direkt an den für Sie zuständigen Landesverband (ausschlaggebend ist der Ort Ihrer Praxis): www.hausaerzteverband.de/landesverbaende

Mitgliedschaft und HZV-Teilnahme jetzt noch einfacher Mit „Hausarztservice Online“ können Hausärztinnen und Hausärzte bereits in einigen Regionen schnell und unkompliziert Mitglied im Hausärzteverband werden und an den Verträgen zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teilnehmen.

Eine Mitgliedschaft im Hausärzteverband hat viele Vorteile (S. 2) und diese zu beantragen geht jetzt in einigen Regionen noch einfacher. Denn inzwischen gibt es „Hausarztservice Online“, alles erfolgt papierlos. Offensichtlich wird dieses Angebot von den Hausärztinnen und Hausärzten geschätzt, denn die Zahl der Onlineanträge nimmt stetig zu.

Was ist „Hausarztservice Online“? In vielen Regionen können Sie als Hausärztin/Hausarzt einerseits ihre Mitgliedschaft im Hausärzteverband, andererseits ihre Teilnahme an den HZV-Verträgen unkompliziert online erklären. Dadurch sparen Sie viel Zeit und es entsteht weniger Bürokratie in der 4

Praxis. Der Deutsche Hausärzteverband und die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG) haben dazu die Webseite www.hausarztservice-online.de entwickelt.

Einfach und unbürokratisch Auf dem Portal können Sie sich über die HZV-Verträge informieren und direkt Ihre Teilnahme beantragen. Dafür benötigen Sie nur die folgenden Stammdaten: ▪▪ Praxisadresse ▪▪ BSNR ▪▪ Bankverbindung ▪▪ Ärztliche Qualifikationen Durch die Online-Beantragung entfällt jede Menge Bürokratie. Denn bislang musste die Teilnahmeerklärung auf Pa-

pier ausgefüllt und dann an die HÄVG gefaxt werden. Dies war für jeden einzelnen HZV-Vertrag nötig, an dem Sie als Hausärztin/Hausarzt teilnehmen wollten. Nun ist die Eingabe der Daten über die Webseite nur noch einmal erforderlich. Wer also zum Beispiel fünf Verträgen beitreten möchte, muss online trotzdem nur einmal das Formular ausfüllen. Per Klick können Sie einfach die HZV-Verträge auswählen, an denen Sie eine Teilnahme beantragen möchten. Sobald die Daten an die HÄVG übermittelt wurden, erhalten Sie eine Eingangsbestätigung per E-Mail. Bei Vorliegen aller Teilnahmevoraussetzungen bekommt die Praxis wie bisher eine Bestätigung je HZV-Vertrag per Fax für ihre Unterlagen. jvb

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PTQZ

F ORTBILDUNG Rationaler Einsatz von Antibiotika

Bei lebensgefährlichen Infektionen durch resistente Erreger schneidet Deutschland im europäischen Vergleich verhältnismäßig gut ab. Aber auch bei uns werden zu häufig Antibiotika bei Infektionen verordnet, die nicht primär bakteriell verursacht sind bzw. ohne Risiko spontan ausheilen. In diesem PTQZ-Beitrag wird der rationale Einsatz von Antibiotika bei den häufigsten Infektionen in der Hausarztpraxis diskutiert: der oberen und unteren Atemwege sowie der Harnwege.

Bild oben: gegen Methicillin resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

INHALT

Foto: iLexx – iStockphoto

•A ntibiotic

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Stewardship: Projekte zur Optimierung der Verordnung von Antibiotika • Wirkspektrum: So schmal wie möglich, so breit wie nötig • Akute Rhinosinusitis •A kute Otitis media – Leitfaden für die Therapieentscheidung bei Kindern •H alsschmerzen (Pharyngitis) – McIsaac-Score und GAS-Wahrscheinlichkeit • Akute Bronchitis, Erkältungshusten • Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) • Akute Exazerbation von Asthma bronchiale und COPD •U nkomplizierte Harnwegsinfektion – Zystitis – Urethritis – Pyelonephritis •H arnwegsinfektion bei Männern

E-PAPER

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AUTOR •

Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

ZUSAMMENFASSUNG

Antibiotika sind eine der größten Errungenschaften der Medizin. Wie groß die Gefahr ist, dass diese Medikamente eines Tages unwirksam werden, ist unter Experten umstritten.

• Sicher ist, dass die bisweilen unkritische Anwendung von Antibiotika zur Zunahme von Resistenzen beigetragen hat. Allerdings geht diese Gefahr keineswegs nur von der Humanmedizin aus, denn der Einsatz in der Massentierhaltung birgt ebenfalls erhebliche Risiken. Immer wieder wird daher – bisher mit wenig Erfolg – gefordert, z.B. in der Geflügelmast den Gebrauch von Reserveantibiotika wie Colistin zu verringern.

• In der Humanmedizin werden schon seit gut zwei Jahrzehnten größere Anstrengungen unternommen, um Antibiotika rational einzusetzen. Diese Programme werden unter dem Begriff „Antibiotic Stewardship“ zusammengefasst. Es geht hierbei nicht primär darum, Antibiotika einzusparen, sondern diese Medikamente rational einzusetzen.

• Werden Antibiotika gegen primär virale Infektionen verordnet, ist das ebenso wenig vernünftig wie die Anwendung eines Breitbandwirkstoffs, wenn auch ein viel genauer auf den Erreger zielender Wirkstoff mit schmalem Spektrum verfügbar ist. Stimmen müssen ferner Dosis und Anwendungsdauer. Nachdem lange Zeit der Grundsatz galt: „So lange einnehmen, bis die Packung aufgebraucht ist“, wird die Einnahmedauer zunehmend an die Art der Infektion und die individuellen Begleitfaktoren angepasst.

•

In der Allgemeinpraxis machen Infektionen der oberen und unteren Atemwege sowie der Harnwege den weitaus größten Anteil der Antibiotikaverordnungen aus. Entsprechend groß ist der Nutzen, wenn der Einsatz von Antibiotika in diesen Indikationen optimiert wird. Dieser PTQZ-Beitrag befasst sich mit diesen drei Anwendungsbereichen.

• Die Verordnung eines Antibiotikums hängt nicht nur von medizinischen Überlegungen ab. Wenn ein erkälteter Patient mit der festen Erwartung in die Sprechstunde kommt, die Praxis mit einem Rezept für ein Antibiotikum zu verlassen, obwohl es sich eindeutig um einen viral verursachten Schnupfen handelt, kann es für Ärztinnen und Ärzte schwierig werden. Zur Kommunikationsstrategie gehört daher, die Erwartungshaltungen der Patienten zu erfragen und ernst zu nehmen. Es hat sich gezeigt, dass die Zufriedenheit der Patienten mehr von einer ausführlichen Beratung abhängt als von einem ausgestellten Rezept.

• Hinter mancher Verordnung eines Antibiotikums steht aber auch das ärztliche Bedürfnis, auf Nummer sicher zu gehen und Komplikationen zu verhindern. Ein Beispiel ist die Mastoiditis als Folge einer akuten Mittelohrentzündung. Betroffen sind von dieser Komplikation etwa 1,4 von 100.000 Kindern mit akuter Otitis media. Tatsächlich halbiert die Gabe eines Antibiotikums die Gefahr einer Mastoiditis in den folgenden 3 Monaten. Da man aber fast 5.000 Kinder antibiotisch behandeln muss, um einen einzigen Fall von Mastoiditis zu verhindern, ist Vorbeugen dieser Komplikation per se kein (rationaler) Grund für ein Antibiotikum.

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PTQZ

Der rationale Einsatz von Antibiotika gilt neben Infektionsprävention und -kontrolle als eine der wichtigsten Maßnahmen im Kampf gegen Antibiotikaresistenzen. Deutschland verbraucht zwar weniger Antibiotika als andere vergleichbare europäische Länder, aber vor allem im ambulanten Bereich werden zu viele Breitbandantibiotika (z. B. Cephalosporine) und Reserveantibiotika (z. B. Carbapeneme) verschrieben. [1, 2] Das European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) hat ermittelt, dass im Jahr 2015 in den 31 Staaten der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraums (EEA) rund 670.000 Infektionen mit resistenten Keimen auftraten, die im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung standen. [3] Eingeschlossen waren Bakteriämien, Atemwegsund Harnwegsinfektionen, Wundinfektion nach operativen Eingriffen und andere Infektionen. Etwa 33.000 Menschen starben an solchen Infektionen. Deutschland hatte mit 54.000 Erkrankungs- bzw. 2.400 Todes fällen die achtniedrigste Rate. Dieser PTQZ-Beitrag konzentriert sich auf die häufigsten Infektionen in der hausärzt lichen Praxis mit den Lokalisationen obere und untere Atemwege sowie Harnwege.

Antibiotic Stewardship Unter Antibiotic Stewardship versteht man (gemäß der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie) „ … ein programmatisches, nachhaltiges Bemühen einer medizinischen Institution um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antiinfektivaverordnungspraxis […]. D arunter werden Strategien bzw. Maßnahmen verstanden, die die Qualität der Antiinfektivabehandlung bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern, um das beste klinische Behandlungsergebnis unter Beachtung einer minimalen Toxizität für den Patienten zu erreichen.“ (Zitiert nach [1]) Ob bzw. welche Antibiotika verschrieben werden, hängt laut Robert Koch-Institut (RKI) im Wesentlichen von 3 Faktoren ab [1]:

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• Berufliche Erfahrungen und Fachwissen

der Ärzte sowie die Bereitschaft, Handlungsempfehlungen anzunehmen. • Persönliche Wünsche der Patienten und deren Sensibilisierung für die Bedeutung eines sparsamen Einsatzes von Antibiotika. • Situative Rahmenbedingungen; hierzu gehören auf ärztlicher Seite die Sorge, ob eine Therapie ohne Antibiotika sicher bzw. erfolgreich ist, ferner Abrechnungsvorschriften (z. B. Vergütung für ausführliche Beratung oder nochmalige Einbestellung z. B. nach einem Labortest).

Es werden zu viele Breitbandantibiotika und Reservemittel verordnet.

Eine wichtige Rolle spielt darüber hinaus Surveillance, d. h. die systematische Erfassung und Rückkopplung repräsentativer Daten zur Verordnung von Antibiotika auf lokaler und übergeordneter Ebene in speziellen Projekten. [1, 4] ABKÜRZUNGEN

AB = Antibiotikum/Antibiotika AECOPD = Akute Exazerbation bei COPD AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft AOM = Akute Otitis media ARF = Akutes rheumatisches Fieber BSG = Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit CAP = Community-Acquired Pneumonia (ambulant erworbene Pneumonie) CRP = C-reaktives Protein DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ESBL = Extended Spectrum Beta-Laktamase GAS = Gruppe-A-Streptokokken G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss HWI = Harnwegsinfektion IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen KBV = Kassenärztliche Bundesvereinigung LL = Leitlinie MRSA = Methicillin-resistenter Staphylo coccus aureus NHAP = Nursing Home Acquired Pneumonia (im Pflegeheim erworbene Pneumonie) NNH = Nasennebenhöhlen PCT = Procalcitonin RG = Rasselgeräusch RS = Rhinosinusitis (ARS/CRS: akut/chronisch) RKI = Robert Koch-Institut VRE = Vancomycin-resistente Enterokokken

Patientenwünsche und ärztliches Sicherheitsbedürfnis können Gründe zur Verordnung von Antibiotika sein.

Projekte zum rationalen Antibiotikaeinsatz

AB-Resistenzen entstehen nicht nur bei der Anwendung in der Humanmedizin.

Eine akute Rhinosinusitis beginnt meistens viral.

Im Jahr 2008 legte die Bundesregierung die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) vor. In der Aktualisierung von 2020 [2] wird darauf hingewiesen, dass auch der Einsatz von Antibiotika in Veterinärmedizin und Landwirtschaft die Entstehung und Ausbreitung resistenter Erreger in der Humanmedizin beeinflusst (und umgekehrt). Zu den Programmen zur Verringerung von Antibiotikaresistenzen im ambulanten Sektor gehören in Deutschland u. a.: • RESISTenzvermeidung [9] durch adäquaten Antibiotikaeinsatz bei akuten Atemwegsinfektionen. Beteiligt sind die KBV, 8 KVen sowie der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek). Zu dem Programm gehören Online-Schulungen zur Verbesserung der Arzt-Patient-Kommunikation und zur leitliniengerechten Arzneimitteltherapie von Infektionen der oberen und unteren Atemwege. • CHANGE-3 [10] (Converting habits of antibiotic use for respiratory tract infections in German primary care): Endpunkte sind der Einsatz von Antibiotika (Hypothese: 30 % Rückgang möglich), das Patienten-Outcome (Arztbesuche, Komplikationen) sowie der Gebrauch von Breitbandantibiotika.

BREITES SPEKTRUM IST SELTEN EIN VORTEIL

In einer retrospektiven Studie in den USA an über 9 Millionen Patienten, die ohne Sepsis aus stationärer Behandlung entlassen worden waren, fand man heraus, dass die Anwendung eines Breitspektrumantibiotikums das Risiko, in den folgenden 3 Monaten wegen einer Sepsis eingewiesen zu werden, um 50 % erhöhte (zitiert nach [7]). Im Rahmen einer landesweiten Initiative in Großbritannien mit dem Ziel, Infektionen mit Clostridium difficile zu verringern, sank die Verordnung von Fluorchinolonen sowie Cephalosporinen der Gruppe 3 bei über 65-Jährigen um rund 50 %. Parallel zum geringeren Verbrauch dieser Breitspektrumantibiotika nahm die Rate von Clostridium-difficile-Infektionen in dieser Altersgruppe um 70 % ab, ohne dass es vermehrt zu Infektionskomplikationen oder Todesfällen kam. (Zitiert nach [7]) Die Nachteile eines breiten Wirkspektrums treten vor allem dann hervor, wenn es Alternativen mit schmalem Wirkspektrum gibt. Dagegen sind Antibiotika mit breitem Spektrum unerlässlich, wenn primär ein möglichst großes Keimspektrum abgedeckt werden muss wie z. B. bei der (parenteralen) empirischen Antibiotikatherapie bei V. a. auf Sepsis. [8]

• ARena [11] (Antibiotika-Resistenz-Ent-

wicklung nachhaltig abwenden) des G-BA im Rahmen von DART [2]. Beteiligt sind u. a. 14 Arztnetze in Bayern und Nordrhein-Westfalen (kontinuierliche Fortbildung und regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln).

Infektionen der oberen Atemwege Akute Rhinosinusitis (ARS) Als akut gilt eine Rhinosinusitis (RS) bei einer Dauer von bis zu 12 Wochen. Treten nach jeweils vollständigem Abklingen der Beschwerden innerhalb eines Jahres mindestens 3 weitere Episoden einer ARS auf (d. h. 4 Episoden in einem Jahr), liegt eine rezidivierende ARS vor. [12] Die chronische RS (> 12 Wochen) wird in diesem Beitrag nicht beschrieben. Eine ARS kann sich entwickeln, wenn im Verlauf einer (meist viralen) Infektion der Nasenschleimhäute die Ventilation und der Sekretabfluss aus den Nasennebenhöhlen (NNH) behindert sind und dadurch eine bakterielle Besiedelung der NNH begünstigt wird. Im hausärztlichen Bereich findet man am häufigsten Pneumokokken und Haemophilus influenzae, seltener Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes und Moraxella catarrhalis. Sonderformen der ARS (hier nicht beschrieben) sind die odontogene oder die durch anatomische Varianten der lateralen Nasenwand verursachte ARS. [12] Typische Symptome einer ARS sind behinderte Nasenatmung, Sekretion, Gesichtsschmerz und Riechstörung. Zusätzlich können Fieber und Kopfschmerzen bestehen. Eine ARS wird hausärztlich in der Regel anhand der Symptome sowie von Allgemeineindruck (Lethargie, neurologische Symptome), Inspektion sowie Prüfen auf Druck- und Klopfschmerz über den Kiefer- und Stirnhöhlen diagnostiziert. Routinemäßig sollte zur Abklärung einer ARS keine Bildgebung erfolgen. [12] Red Flags: Eine Ausbreitung in Augenhöhle und Schädelbasis ist möglich und kann vor

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PTQZ

allem bei Kindern bedrohlich werden und zu intrazerebralem Abszess, Meningitis, Orbitalphlegmone, Osteomyelitis und Sinusvenenthrombose führen. Warnzeichen, die eine sofortige stationäre Einweisung erfordern, sind starke Schmerzen, Gesichts schwellungen, anhaltendes Fieber, Lethargie und neurologische Symptome. Im hausärzt lichen Bereich liegt die Komplikationsrate bei Erwachsenen mit ARS bei etwa 1 pro 10.000 Patienten. Die Mehrzahl davon treten bei Exazerbationen einer chronischen Rhinosinusitis auf. [12] Da fast alle Fälle einer akuten purulenten Sinusitis ohne AB ausheilen, sollten routine mäßig bei ARS keine AB verordnet werden. [12, 13] Diese Empfehlung gilt aber mangels Evaluation in Studien nicht für Kinder, schwerer erkrankte Personen und Patienten mit Immundefizienz bzw. unter Immun suppression. [12] Wichtig: Gelbes oder grünliches Nasensekret ist nicht spezifisch für eine bakteriell verursachte ARS, sondern beruht auf der in neutrophilen Granulozyten enthaltenen Myeloperoxidase. [5]

Therapie Die Indikation für ein AB kann bei Hinweisen auf einen schweren Verlauf der Erkrankung gegeben sein: u. a. starke Kopfschmerzen, Rötung und Schwellung über den Nasenne benhöhlen, Lethargie und hohes Fieber. Auch über 10 Tage anhaltende Beschwerden oder eine deutliche Verschlimmerung nach 5–7 Tagen sind eine Indikation zur Antibiotika therapie. [13] Die DEGAM-Leitlinie Rhinosi nusitis [12] erwähnt, dass bei starken/sehr starken Schmerzen erhöhte Entzündungs werte (BSG > 10 mm/h bei Männern bzw. >20 mm/h bei Frauen; CRP > 10 mg/l) zur Entscheidung über die Gabe von AB beitra gen können. Mittel der Wahl ist bei Patienten ohne antibiotische Vorbehandlung Amoxicillin. [13, 14] Erwachsene: 3-mal 500 mg/Tag; Kinder bis 12 Jahre: täglich 50–90 mg/kg Körpergewicht verteilt auf 2–3 Einzeldosen. Eine Alternative ist Doxycyclin (200 mg an Tag 1, danach 100 mg/Tag; nicht für Kinder

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IST ES WIRKLICH EINE PENICILLINALLERGIE?

Eine Penicillinallergie wird oft früh im Leben diagnostiziert, ohne später je überprüft zu werden. Nicht selten geben die Patienten auch nur anamnestisch ein entsprechendes Ereignis in der Kindheit an. Bei einem Exanthem in der Kindheit, das im Zusammenhang mit der Gabe von Penicillinen aufgetreten ist, kann es sich aber z. B. um ein viral bedingtes Exanthem oder ein Exanthem auf Amoxicillin bzw. Ampicillin bei infektiöser Mononukleose gehandelt haben. [29] In zwei Reviews wurde herausgefunden, dass Penicillinallergien weltweit nicht zugenommen haben. Tatsächlich konnte bei weniger als 5 Prozent der Patienten, die als allergisch gegen Penicillin eingestuft waren, eine klinisch relevante durch IgE (Soforttyp) oder T-Lymphozyten (Spättyp) vermittelte Allergie gegen Penicillin bestätigt werden. [30, 31] Patienten, die fälschlich als gegen Penicillin allergisch gelten, werden mit Ausweichsubstanzen behandelt, die ein breiteres Wirkspektrum als Penicillin haben, gegen den vorliegenden Keim aber möglicherweise weniger wirksam sind. Als Folge steigt u. a. das Risiko für methicillinresistente St.-aureus-Stämme (MRSA) und vancomycinresistente Enterokokken (VRE) sowie die Rate von Infektionen mit Clostridium difficile. [29] Einen zuverlässigen Hinweis auf das Vorliegen einer Penicillinallergie kann der PEN-FAST-Score geben. [37] Liegt er unter 3, beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient in einem Allergietest positiv auf Penicillin reagiert, nur etwa 5 %. Dazu werden 3 Kriterien geprüft: Episode einer Penicillinallergie innerhalb der vergangenen 5 Jahre (2 Punkte), Anaphylaxie/Angioödem oder schwere kutane Reaktion (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen, generalisiertes pustulöses Exanthem) (2 Punkte) und behandlungsbedürftiges allergisches Ereignis (1 Punkt).

unter 8 Jahren). Bei Unverträglichkeit gegen Betalaktame kommen Makrolide infrage. Die empfohlene Therapiedauer beträgt für alle genannten AB 5–7 Tage (Azithromycin: 3 Tage). Bei Vorbehandlung mit oder bei fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin oder Makrolide sowie bei schwerer, bereits fortgeschrittener Erkrankung kann die (initiale) Gabe von Amoxicillin plus Betalak tamasehemmer indiziert sein. [13] Spricht ein Patient innerhalb von 72 Stunden nicht auf das verordnete AB an, ist eine erneute Untersuchung nötig, ggf. die Überweisung an HNO-Spezialisten zur weiteren Diagnostik.

Gelbes/grünliches Nasensekret ist nicht spezifisch für Bakterien als Ursache einer akuten Rhino sinusitis.

Akute Otitis media Die meisten Studien zur akuten Otitis media (AOM) beziehen sich auf Kinder. Daher liegen für Erwachsene nur sehr wenige Daten vor. [15] Eine akute Mittelohrentzündung entsteht meistens rhinogen durch aszendierende Infektion über die Nase und die Tube. 9

Typische Symptome sind plötzlich einset zende heftige Ohrenschmerzen zusammen mit Hörstörungen, reduziertem Allgemein zustand, Reizbarkeit, Fieber und Schwindel sowie Paukenerguss (vorgewölbtes Trom melfell). Bei Kindern sind Ohrenschmerzen und Fieber die Leitsymptome. [15] Die AOM ist im Kindesalter häufig und verläuft meistens ohne Komplikationen. Von der AOM muss die chronische Otitis media (hier nicht beschrieben) abgegrenzt werden, die als Folge einer frühkindlichen Tuben ventilationsstörung (Rachenmandel) und gehemmter Mastoidpneumatisation entsteht. Bei guter Tubenfunktion und Mastoidpneumatisation wird eine AOM nur sehr selten chronisch. [15]

Die Diagnose „akute Otitis media“ wird zu oft gestellt.

Allgemein wird die Diagnose „AOM“ zu häufig gestellt. [15] Bei der Inspektion müssen Rötung und Schwellung der Ohrmuschel als Ursache der Schmerzen ausgeschlossen werden. Die Inspektion von Mundhöhle und Nase (bei Säuglingen und Kleinkindern sehr schwierig) zeigt, ob eine Tonsillitis oder eine vergrößerte Rachen mandel eine Tubenventilationsstörung hervorrufen. Ist die Palpation des Tragus schmerzhaft, weist dies auf eine Otitis externa oder Chondritis hin. Ist der Warzen fortsatz druck- oder klopfschmerzempfind lich, muss an eine Mastoiditis gedacht werden (Red Flag, siehe unten). Sind folgende drei Kriterien erfüllt, ist eine AOM wahrscheinlich, sind nur zwei erfüllt, ist sie fraglich [15]:

Abb. 1: ENTSCHEIDUNG ÜBER DIE THERAPIE DER AKUTEN OTITIS MEDIA BEI KINDERN (nach [15])

Wenig kranke Kinder (6–24 Monate)

Kinder ab 2 Jahren

Wenig ausgeprägte Krankheitssymptome •G ute Überwachung

Symptomatisch:

•

Zunächst kein AB, wenn Wiedervorstellung nach 24 Stunden gewährleistet ist • A nalgesie mit Paracetamol bis max. täglich 60 mg/kg Körpergewicht oder Ibuprofen bis max. täglich 20–30 mg/kg Körpergewicht, beides verteilt auf 3–4 Einzeldosen pro Tag Alternative: Sofort mit AB beginnen (AB-Wahl siehe Text) •

Keine Besserung/Verschlechterung nach 24 Stunden: Prüfen der Diagnose Beginn einer antibiotischen Therapie (AB-Wahl siehe Text) und ggf. Überweisung an Pädiatrie •B ei bereits erfolgter Behandlung: stationär einweisen •

• •

Körperliche Schonung Flüssigkeit

Analgesie mit Paracetamol oder Ibuprofen (Dosierung siehe linke Spalte) •K eine sofortige AB-Therapie Abwarten für 24–48 Stunden gerechtfertigt: – Aufklärung der Eltern (Kooperation!) – Beobachtung des Kindes – Aushändigen eines AB-Rezepts in Reserve, wenn möglich erst nach 48 Stunden einlösen, bei Verschlechterung früher • B ei hohem Fieber/Erbrechen: sofortige AB-Therapie erwägen (AB-Wahl siehe Text) •

Keine Besserung/Verschlechterung nach 24 Stunden: •

Antibiotische Therapie (AB-Wahl siehe Text)

•

Säuglinge mit Verdacht auf Otitis media im Zweifel an die Pädiatrie überweisen.

Die obigen DEGAM-Empfehlungen gelten NICHT für: S äuglinge (bis 6 Monate): Die DEGAM empfiehlt hier in der Kurzfassung der Leitlinie die Überweisung an die Pädiatrie. Dies ist in der Praxis aber sicher nicht immer umsetzbar. In der Langfassung fehlt diese Empfehlung. • K ranke Kinder (6–24 Monate) mit anhaltendem Fieber, Erbrechen, eingeschränktem Allgemeinzustand → Überweisung an Pädiatrie •S ehr kranke Kinder (ab 2 Jahren) mit hohem Fieber, septischem Zustand, persistierendem Erbrechen, eingeschränktem Allgemeinzustand → Stationäre Einweisung (Pädiatrie) •K inder unter Immunsuppression, mit früheren Komplikationen bei AOM, Grunderkrankungen usw. → Überweisung an HNO oder Pädiatrie •

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PTQZ

• akuter Beginn mit Fieber, Krankheits

gefühl, Reizbarkeit; • Rötung des Trommelfells, Otalgie; • Mittelohrerguss mit Vorwölbung des Trommelfells mit manchmal durchschim merndem eitrigem Erguss; Flüssigkeits spiegel oder Luftblasen hinter dem Trommelfell, Otorrhö innerhalb der letzten 24 Stunden. Labor: CRP, BSG oder Leukozytenzahl helfen nicht bei der Entscheidung, ob eine AOM mit einem AB behandelt werden soll. [15] Bei häufigen Rezidiven: Überweisung an Spezialisten. Red Flags [15]: • Mastoiditis, Mastoidabszess: Inzidenz 1,2-1,4 pro 100.000 Kinder. Die Behandlung einer AOM mit AB halbiert zwar das Risiko einer Mastoiditis in den folgenden 3 Monaten, aber es müssen fast 5.000 Kinder mit AOM ein AB erhalten, um einen Fall von Mastoiditis zu verhindern. In der Allgemeinpraxis sollte die Entschei dung über AB bei einer AOM daher nicht von der Verhinderung einer Mastoiditis geleitet sein, sondern von der klinischen Symptomatik, möglichen Risikofaktoren im Einzelfall und nicht zuletzt von den Wünschen der Eltern. [15] Bei V. a. Mastoi ditis sofort zum Spezialisten bzw. statio när einweisen (Kinder). • Meningitis und Zentralvenen-/Sigmoid sinusvenenthrombose. • Bei Kleinkindern ist zu beachten, dass eine länger anhaltende Hörminderung die Sprachentwicklung beeinträchtigen kann.

Therapie Rund 80 % aller Fälle von AOM heilen spontan ohne AB. Primär genügen daher Analgetika/Antiphlogistika [14] (Paraceta mol oder Ibuprofen) [15]. Ein sofort verord netes AB hat keinen Einfluss auf die Schmer zen in den ersten 24 Stunden und nur einen geringen Nutzen ab dem zweiten Behand lungstag. Es ist daher selbst bei Fieber und/ oder Erbrechen gerechtfertigt, 24–48 Stun den abzuwarten und erst bei Verschlechte rung bzw. ausbleibender Besserung ein AB zu

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ORAL APPLIZIERBARE CEPHALOSPORINE

Gruppe 1: Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor: wirksam v. a. gegen gram-positive Bakterien, beständig gegenüber Penicillinase von Staphylokokken; nur schwache Aktivität gegenüber gram-negativen Bakterien; nicht stabil gegenüber Betalaktamasen aus gram-negativen Bakterien; bei oraler Anwendung ist die Wirkung gegen gram-positive Kokken meist nicht mehr ausreichend. Gruppe 2: Cefuroxim(axetil): stärkere Wirksamkeit gegenüber gram-negativen Bakterien; noch ausreichend wirksam gegen gram-positive Erreger, bei oraler Anwendung gegen gram-positive Kokken meist nicht mehr ausreichend wirksam. Gruppe 3 (a): Cefixim, Cefpodoxim: sehr gute Wirksamkeit gegen gram-negative Erreger bei schwacher Wirksamkeit im gram- positiven Bereich; geringere Wirkung gegen Staphylokokken als die Substanzen der Gruppen 1 u. 2. Quellen: Rote Liste, Stand Juni 2020; https://pschyrembel.de/Cephalosporine/K04N9

verordnen (vgl. Abb. 1). Ist eine Wiedervor stellung nach 48 Stunden nicht möglich, kann ein vorsorgliches Rezept ausgestellt werden. [15] Bei erhöhtem Risiko (u. a. Otorrhö, Alter < 24 Monate plus beidseitige AOM, hohes Fieber, anhaltendes Erbrechen und Durch fall) sollte sofort ein AB verordnet werden. Bei Säuglingen zwischen 6 und 24 Monaten, die nicht schwer krank sind (kein Fieber, kein Erbrechen), kann mit dem AB 24 Stunden gewartet werden, wenn eine engmaschige Kontrolle und sofortige Rückmeldung durch kooperative und gut informierte Eltern gewährleistet sind (Abb. 1). [15] Mittel der Wahl für eine antibiotische Therapie ist Amoxicillin (Kinder: täglich 50 mg/kg Körpergewicht verteilt auf 2–3 Einzeldosen für 5–7 Tage). Die Dosis kann auf 80–90 mg/kg erhöht werden, wenn in den letzten 30 Tagen Ampicillin gegeben worden ist. [15] Erwachsene erhalten 500 mg alle 8 Stunden (oder 750–1.000 mg alle 12 Stunden), bei schweren Infektionen 750–1.000 mg alle 8 Stunden. Alternative bei Betalaktamunverträglichkeit: Makrolide (Azithromycin: 3 Tage). [13] Bei schwerem Krankheitsverlauf, wiederholten Rezidiven oder wenn ein erweitertes Erregerspektrum erfasst werden muss, kommen Amoxicillin plus Betalaktamasehemmer infrage. Als weitere Alternative nennt die Empfehlung der KBV [13] Cefuroximaxetil. Im Gegensatz dazu rät die LL der HNO-Gesellschaft [14]

Das Vermeiden von Komplikationen ist kein Grund für AB bei akuter Otitis media.

Bei Verdacht auf Mastoiditis sofort zu Spezialisten oder stationär einweisen.

von diesem oralen Cephalosporin der Gruppe 2 bei AOM (und auch Rhinosinusitis) ab, weil es oral schlecht bioverfügbar ist und wegen der hohen Spiegel im Darm dort zur Selektion multiresistenter gram-negativer Erreger führt (siehe Kasten „Orale Cephalosporine nur in Ausnahmefällen“ im Abschnitt über Infektionen der unteren Atemwege S. 15). Tritt unter AB eine Verschlechterung ein, sollte zu Spezialisten überwiesen werden. [15]

Kein Amoxicillin oder Ampicillin bei Verdacht auf infektiöse Mononukleose (Exanthemrisiko).

Halsschmerzen (Pharyngitis) In der abgelaufenen Leitlinie 14 „Halsschmerzen“ der DEGAM [16] werden unter „akute Halsschmerzen“ (dort synonym als „Pharyngitis“ bezeichnet) schmerzhafte Beschwerden im Rachenraum subsumiert, die seit höchstens 2 Wochen bestehen. Unter „infektiös bedingten Halsschmerzen“ werden dabei mehrere Erkrankungen zusammengefasst, die sich klinisch meistens nicht klar abgrenzen lassen: Pharyngitis, Rhinopharyngitis, akute Tonsillitis bzw. Tonsillopharyngitis sowie Pharyngolaryngitis. In einer Übersicht der KBV zu Infektionen der oberen Atemwege [13] wird übergreifend von „Tonsillopharyngitis“ gesprochen. Alle diese Einteilungen orientieren sich nicht am ICD-10-Code. Die DEGAM-LL Halsschmerzen (zitiert nach [17]) empfiehlt, den Patienten zu erklären, dass die meisten Halsschmerzen viral bedingt sind und Antibiotika bei Virusinfektionen nicht helfen. Zwischen viral und bakteriell bedingter Halsentzündung kann nicht eindeutig unterschieden werden. Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie

Tab. 1: MCISAAC-SCORE (AB 3 JAHREN, IN KLAMMERN ZAHL DER PUNKTE) (nach [17])

Kriterien zur Punktzahl ermittlung (Punkte)

Punktzahl

Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich (%)

Likelihood Ratio (LR)

4 oder 5

ca. 50

4,9

Fehlen von Husten (1)

ca. 35

2,5

Schmerzhafte vordere Halslymphknoten (1)

ca. 17

0,95

Tonsillenschwellung oder -exsudate (1)

ca. 10

0,52

0 oder −1

ca. 1

0,05

Fieber in Anamnese oder Temperatur > 38° (1)

•

• •

•

Alter < 15 Jahre (1)

•

Alter ≥ 45 Jahre (−1)

•

C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein ist keine Indikation für Antibiotika. [18] In der Regel handelt es sich bei der Pharyngitis um eine selbstlimitierende Erkrankung, der in nur rund 20 % eine bakterielle Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS) zugrunde liegt. Eine unkomplizierte Pharyngitis dauert im Spontanverlauf im Mittel 3,5–5 Tage, evtl. bestehendes Fieber klingt meist innerhalb von 2–3 Tagen ab. Komplikationen/Red Flags: Komplikationen werden unterteilt in eitrig (Peritonsillarabszess, Otitis media und Sinusitis) und nicht-eitrig (Streptokokkenfolgekrankheiten wie akutes rheumatisches Fieber und Glomerulonephritis). Der Peritonsillarabszess ist die häufigste und die gefährlichste eitrige Komplikation bei Halsschmerzen. Bei Verdacht sollte sofort an HNO-Spezialisten überwiesen werden. Zeichen und Befunde sind starke Halsschmerzen besonders beim Schlucken und eine entzündlich-ödematöse exsudative (peri-)tonsilläre Schwellung mit Verdrängung der Uvula zur Gegenseite und Vorwölbung des vorderen Gaumensegels. Als prädisponierende Faktoren wurden Alter von 21–40 Jahren, männliches Geschlecht und Rauchen beschrieben. [16] Die Inzidenz eines Peritonsillarabszesses bei nicht antibiotisch behandelten Patienten mit Pharyngitis wird mit weniger als 1 % angegeben (zitiert nach [16]). Eine Antibiotikabehandlung zur Reduktion von eitrigen Komplikationen ist von marginalem Nutzen und daher nicht zu empfehlen. [16] Antibiotika sind bei Halsschmerzen nur indiziert, wenn eine bakterielle Genese nachgewiesen ist bzw. ein hochgradiger Verdacht besteht und eine schwere Erkrankung vorliegt (hierzu gehört auch der V. a. Peritonsillarabszess, siehe oben). Weitere Indikationen sind Scharlach, rezidivierende A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis sowie A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis bzw. Verdacht darauf bei Patienten mit Anamnese eines rheumatischen Fiebers. [13] Die Gabe von Antibiotika soll gemäß DEGAM auch bei Pharyngitispatienten mit konsumierenden

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Abb. 2: PARTIZIPATIVE ENTSCHEIDUNGSFINDUNG BEI HALSSCHMERZEN* (nach [16])

Wird die Wirkung von Antibiotika als relevant eingeschätzt? (Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung) Nein

Gibt es klinische Zeichen einer GAS-Pharyngitis?

Nein

–1 bis 2 Punkte im McIsaac-Score, kein Kontakt zu GAS-Pharyngitiden

3 bis 5 Punkte im McIsaac-Score, Kontakt zu GAS-Pharyngitiden

GAS-Pharyngitis eher unwahrscheinlich

GAS-Pharyngitis eher wahrscheinlich

Nur bei Entscheidungsrelevanz: Rachenabstrich für Schnelltest oder Kultur Je nach Klinik AB sofort oder nur bei Verschlechterung

Keine Untersuchung auf GAS, kein AB

Der McIsaacScore zeigt die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis bei Patienten ab 3 Jahren an.

Allen Patienten ohne Kontraindikation Paracetamol oder Ibuprofen 3-mal täglich für 2–3 Tage empfehlen * In Zeiten und Zonen ohne GAS-Epidemien oder Hinweise auf ARF GAS = Gruppe-A-Streptokokken; ARF = akutes rheumatisches Fieber; AB = Antibiotikum

Grunderkrankungen oder Immunsuppression (z. B. Chemotherapie bei Malignom) erfolgen. [16] Die Wahrscheinlichkeit, mit der sich in der hausärztlichen Praxis bei Halsschmerzen GAS im Rachenabstrich nachweisen lassen, kann anhand von Centor-Score (ab 15 Jahren) bzw. McIsaac-Score (ab 3 Jahren, Tab. 1) abgeschätzt werden: • Bei einem McIsaac-Score < 3 und fehlendem Kontakt zu Personen mit GAS-Infektion ist die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis gering. Da hier selbst bei positivem Rachenabstrich eine Pharyngitis anderer Ätiologie anzunehmen ist, sollte kein Rachenabstrich für Schnelltest oder Kultur abgenommen und kein Antibiotikum verordnet werden. [17] • Bei einem McIsaac-Score ab 3 ist eine GAS-Pharyngitis eher wahrscheinlich, vor allem bei Kontakt zu Patienten mit GAS-Infektion. Bei einem Score von 4–5 steigt die Wahrscheinlichkeit auf 50 % und mehr. (Zitiert nach [17])

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Therapie Viele Patienten erwarten ein Antibiotikum in der Hoffnung auf schnellere Heilung. Aber auch bei klinischen Zeichen einer GAS-Pharyngitis mit positivem Rachenabstrich verkürzen Antibiotika die Zeit bis zum Abklingen der Halsschmerzen nur um etwa 1–2,5 Tage. Einen Leitfaden für die partizipative Entscheidungsfindung zeigt Abb. 2. Wird ein AB verordnet, ist Penicillin V über 7 Tage (3-mal 1–1,5 Mio. I. E./Tag bei Alter über 12 Jahren) Mittel der Wahl. [13, 14] Für Kinder [16]: 15–22 kg: 900.000–1,4 Mio. I. E./ Tag; 22–30 kg: 1,2–1,8 Mio. I. E./Tag; über 30 kg: 1,2–2,4 Mio. I. E./Tag; Tagesdosis jeweils auf 3 Einzeldosen verteilen. Alternativen sind orale Cephalosporine der Gruppe 1 (Cefaclor, Cefadroxil, Cefalexin) sowie (u. a. bei Unverträglichkeit gegenüber Betalaktamen) Makrolide oder Clindamycin. [13, 14] Bei wiederholten Rezidiven werden für 10 Tage ein Cephalosporin der Gruppe 1, Clindamycin oder Amoxicillin plus Betalaktamasehemmer empfohlen. [14]

Wenn ein AB bei Halsschmerzen: Penicillin ist Mittel der Wahl.

Wenn Patient mit Halsschmerzen nicht auf AB anspricht: Wiedervorstellung nach 2–3 Tagen.

Spricht der Patient auf die Therapie an, ist keine Nachkontrolle nötig. Bei Nichtansprechen auf das AB: Wiedervorstellung bei nicht ausreichender Besserung nach 48–72 Stunden, bei Verschlechterung sofort. Zu prüfen ist, ob weiterhin Zeichen für eine GAS- Pharyngitis bestehen (Differenzialdiagnosen u. a. infektiöse Mononukleose oder andere virale Erkrankung) oder sich Zeichen für eine Komplikation (z. B. Peritonsillarabszess, siehe oben) entwickelt haben. Ist eine bakterielle Ursache unwahrscheinlich und liegen keine Hinweise auf eine Komplikation vor, sollte das AB abgesetzt und nur noch symptomatisch behandelt werden. Ist eine bakterielle Ursache weiterhin wahrscheinlich, sollte ein Erregernachweis versucht (für gezielte Therapie) oder das AB empirisch gewechselt werden (z. B. auf Amoxicillin plus Betalaktamasehemmer oder auf Clindamycin). Gegen die Schmerzen können unabhängig von der Gabe eines AB für 2–3 Tage Paracetamol (Erwachsene: 3-mal täglich 500– 1.000 mg; Kinder: 3–4-mal täglich 10–15 mg/

GRUNDSÄTZE DER AB-THERAPIE VON I NFEKTIONEN DER OBEREN ATEMWEGE (nach [12])

•

AB sollten nur verordnet werden, wenn sie indiziert sind, d. h. nicht bei viralen Infektionen wie Erkältungskrankheiten oder Influenza ohne Hinweis auf bakterielle Superinfektion.

•

Ist ein AB indiziert, sollte das Wirkspektrum so schmal wie möglich und so breit wie nötig sein.

•

Patienten mit Infektionen der oberen Atemwege sollten über den natürlichen Verlauf und die durchschnittliche Dauer sowie die drei möglichen antibiotischen Behandlungsstrategien (keine, abwartende oder sofortige Verordnung) informiert werden. Man sollte sie ferner direkt auf Ihre Erwartungshaltung hinsichtlich Antibiotika ansprechen und ihnen ausreichend Zeit für Fragen zur Behandlung geben. Dabei ist auch die Vorgehensweise bei Verschlechterung der Symptome zu erklären. Wichtig: Die Zufriedenheit der Patienten hängt mehr von einer ausführlichen Beratung als von der Verschreibung eines Antibiotikums ab. Das Verordnen eines Antibiotikums verringert die Häufigkeit nachfolgender Arztkonsultationen nicht. Ergänzend sollte Informations material über die sichere Anwendung von Antibiotika und die Risiken der Ausbreitung von Resistenzen ausgehändigt werden (z. B. [19]).

•

Fluorchinolone dürfen nicht mehr verschrieben werden bei selbst limitierenden oder nicht schweren Infektionen wie Pharyngitis und Tonsillitis, bei leichten bis mittelschweren Infektionen (einschließlich akuter bakterieller Rhinosinusitis und akuter Otitis media), es sei denn, üblicherweise für diese Infektionen empfohlene Antibiotika sind nicht geeignet [20].

kg Körpergewicht) oder Ibuprofen (Erwachsene: 3-mal täglich 200–400 mg; Kinder: 3-mal täglich bis zu 10 mg/kg Körpergewicht) eingenommen werden. [16]

Infektionen der unteren Atemwege Akute Bronchitis, Erkältungshusten In der Leitlinie 11 „Husten“ [21] fasst die DEGAM akuten (bis zu 3 Wochen) und subakuten (3–8 Wochen) Husten als „akuten Husten“ zusammen und grenzt davon den chronischen Husten (> 8 Wochen, hier nicht beschrieben) ab. Hinter einem akuten Husten können stehen: Erkältungskrankheiten, akute Bronchitis, Allergie (allergische Rhinosinusitis, Asthma), Pneumonie (siehe unten), akute Exazerbation einer COPD (siehe unten), Virusgrippe oder Pertussis (siehe Kasten „Bordetella pertussis“). Red Flags: Wenn Anamnese, Allgemein zustand und orientierende körperliche Untersuchung (inklusive Auskultation) nicht auf einen gefährlichen abwendbaren Verlauf hinweisen, sollten keine technischen Untersuchungen erfolgen. [21] Eine vitale Bedrohung kann vorliegen oder kurzfristig eintreten bei Lungenembolie (Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerz), Lungenödem (Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes Atemgeräusch, feuchte RGs), Status asthmaticus (exspiratorisches Giemen, Ausatmen verlängert, trockene RGs), Pneumothorax (stechender Schmerz, asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall) oder Fremdkörperaspiration (Risiko insbesondere bei Kindern/alten Menschen; Zeichen: Dyspnoe und inspiratorischer Stridor). [21]

Therapie Eine unkomplizierte akute Bronchitis sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden, weil akute Bronchitiden meistens viral bedingt sind. Antibiotika können die Symptome daher nur marginal lindern und die Krankheitsdauer nur gering verkürzen, bergen aber u. a. das Risiko einer Resistenzentwicklung.

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[6, 21] Bei Asthma bronchiale oder schwerem und lang anhaltendem Verlauf einer akuten Bronchitis kann im Einzelfall je nach weiterer Differenzialdiagnose eine Antibiotikatherapie indiziert sein. [6] Darüber hinaus sind AB im Einzelfall auch bei Patienten mit schweren kardialen oder respiratorischen Krankheiten, angeborenen oder erworbenen Immundefekten sowie bei alten Patienten zu erwägen, weil sich hier Pneumonien oft schwer abgrenzen lassen. Da Bronchitiden aber auch bei diesen Patienten meist durch Viren bedingt sind, sollen AB nicht routinemäßig, sondern nur nach sorgfältiger Abwägung gegeben werden. [17] Der Nachweis erhöhter Entzündungsparameter (CRP, PCT) ist auch hier per se keine Indikation für den Einsatz von Antibiotika. [18] Allgemein sollten die Patienten z. B. mithilfe von Merkblättern über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden (u. a. DEGAM [22] oder IQWiG-Gesundheitsinformation [23]). AB der ersten Wahl ist Amoxicillin, Alternativen sind Doxycyclin (nicht für Kinder unter 8 Jahren) und Makrolide. Dauer: 7 Tage; Azithromycin: 3 Tage. [6] Cephalosporine werden nicht empfohlen [6] und Chinolone/Fluorchinolone sind bei akuter Bronchitis nicht mehr indiziert [20].

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) Klinisch äußert sich eine Pneumonie u. a. mit Husten (mit/ohne Auswurf), Dyspnoe und atemabhängigen Thoraxschmerzen. Dazu kommen Allgemeinsymptome wie Fieber und Krankheitsgefühl und bei älteren Patienten Desorientiertheit. [24] Typische Befunde sind erhöhte Atemfrequenz, Tachykardie (ggf. mit Hypotonie), abgeschwächter Klopfschall und inspiratorische RGs bzw. Bronchialatmen. Allerdings sind diese Symptome unspezifisch und lassen eine Pneumonie oft schwer von anderen Atemwegsinfektionen abgrenzen. Vor allem ältere Patienten mit Pneumonie haben oft nur wenige dieser Symptome, dafür häufiger Verwirrtheit oder Durchfall. Zur Bestätigung der Diagnose wird daher

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ORALE CEPHALOSPORINE NUR IN AUSNAHMEFÄLLEN

Der gute Ruf, den parenterale Cephalosporine wegen ihrer Verträglichkeit und Wirksamkeit haben, ist im ambulanten Bereich für die orale Applika tion nicht gerechtfertigt. [5] Gegen den Einsatz etwa bei Infektionen der unteren Atemwege spricht, dass die zugelassenen oralen Dosierungen hier regelhaft zu einer Unterdosierung führen. [6] Die Bioverfügbarkeit von Cefuroximaxetil (Gruppe 2, siehe Kasten zu oralen Cephalosporinen S. 15) beträgt nur etwa 20 %. [5] Der hohe nicht resorbierte Anteil gilt als Treiber für Clostridium-difficile-Infektionen und eine Kolonisation mit MRSA [5]; ferner begünstigen orale Cephalosporine die Ausbreitung ESBL-bildender Bakterien [6]. Orale Cephalosporine sind daher weitge hend verzichtbar und sollten nur in Ausnahmefällen verordnet werden. [5]

eine Röntgenaufnahme empfohlen. Infiltrate lassen sich auch sonografisch erkennen. Die Vortestwahrscheinlichkeit für den Nachweis von Infiltraten beträgt über 18 %, wenn zusätzlich zu den genannten Symptomen das CRP über 20–30 mg/l liegt und eine Rhinorrhö fehlt. [25] Bei begründetem Verdacht auf eine Infektion der unteren Atemwege kommt es in der Primärversorgung u. a. darauf an, Patienten zu identifizieren, die eine antibiotische Behandlung benötigen, und zu entscheiden, ob diese ggf. ambulant erfolgen kann. Zur Entscheidung, ob eine ambulant erworbene Pneumonie ambulant behandelbar ist, kann der CRB-65-Index herangezogen werden: • C (Confusion): Bewusstseinstrübung • R (Respiratory Rate): Atemfrequenz ≥ 30/min • B (Blood Pressure): diastolischer Blutdruck ≤ 60 mmHg oder systolischer Blutdruck < 90 mmHg • Alter ≥ 65 Jahre Für jedes erfüllte Kriterium wird ein Punkt vergeben. Da der CRB-65 aber vor allem bei älteren Patienten und Pflegeheimbewohnern nicht zuverlässig genug ist, müssen als weitere Kriterien eine unzureichende Oxygenierung (SaO₂ < 90 %), das Vorliegen potenziell instabiler Komorbiditäten und chronische Bettlägerigkeit (≥ 50 % des Tages) herangezogen werden. Bei einem CRB-65-Index von 0 und wenn keines der weiteren Kriterien erfüllt ist, kann ambulant behandelt werden, wenn die Einnahme gewährleistet ist und

Keine AB bei unkomplizierter akuter Bronchitis.

Ältere Patienten mit Pneumonie haben oft nur unspezifische Symptome wie Verwirrtheit oder Durchfall.

Der CRB-65-Index gibt Hinweise, ob eine CAP ambulant behandelt werden kann.

keine sozialen Kontraindikationen bestehen. [24, 25] Eine Empfehlung der KBV [6] sieht eine ambulante Therapie auch bei einem CRB-65 von 1 vor, wenn keine instabilen Begleiterkrankungen vorliegen. Bei alten und schwerkranken Patienten ist für die Entscheidung über eine stationäre Einweisung zu bedenken, dass jede Hospitalisation ein erhebliches Risiko für eine bisweilen irreversible funktionelle Verschlechterung mit sich bringt. [24] Kinder mit nicht-schwerer CAP und Fieber sollten, Kinder mit schwerer CAP und Fieber sollen ein AB erhalten. Dies ist ambulant möglich, wenn keines der folgenden Warnsymptome besteht: stark reduzierter Allgemeinzustand, Nahrungsverweigerung, Dehydratation, Somnolenz oder Bewusstlosigkeit sowie zerebrale Krampfanfälle. Die betreuenden Personen müssen in Behandlung und Beobachtung eingewiesen sein. [26]

Therapie Für die ambulante Therapie der CAP bei Patienten ohne Risikofaktoren (d. h. keine schweren Begleiterkrankungen, keine vorangegangene Therapie mit Antibiotika in den letzten 3 Monaten) wird für Erwachsene und Kinder primär Amoxicillin (< 70 kg: 3-mal 750 mg/Tag; ≥ 70 kg: 3-mal 1.000 mg/ Tag) über 5–7 Tage empfohlen. [6, 17] Alternativen sind Doxycyclin (Kinder ab 8 Jahren; < 70 kg: 1. Tag 200 mg, dann 100 mg; ≥ 70 kg: 200 mg/Tag) oder ein Makrolid (Roxithromycin: 1-mal 300 mg/Tag; Clarithromycin: 2-mal 500 mg/Tag; Azithromycin: 1-mal 500 mg/Tag für 3 Tage). [17] Aufgrund der Zunahme von Pneumokokken, BORDETELLA PERTUSSIS

Keuchhusten gilt als „nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege“ [13]. Ein AB kann die Ansteckungsfähigkeit bei Keuchhusten innerhalb von etwa 5 Tagen beenden, verkürzt aber die Erkrankungsdauer nur, wenn es innerhalb der ersten beiden Wochen ab Beginn des Hustens angesetzt wird. Ab dem zweiten Lebensmonat wird Clarithromycin (täglich 15 mg/kg Körpergewicht in zwei Einzeldosen über 7 Tage) gegeben. [32] Erwachsene erhalten 1.000 mg Clarithromycin in 2 Dosen für 7 Tage oder Azithromycin (500 mg an Tag 1, 250 mg an den Tagen 2–5). [33]

die gegen Makrolide resistent sind, und der unsicheren Wirksamkeit gegenüber H. influenzae sollten Makrolide jedoch nur noch eingeschränkt in der primären Therapie der CAP eingesetzt werden, z. B. bei jüngeren Patienten mit V. a. Mykoplasmen-Pneumonie. [6] Wurde Streptococcus pneumoniae nachgewiesen, ist Penicillin V Mittel der Wahl. [6] Der Therapieerfolg sollte nach 48–72 Stunden überprüft werden. Eine Therapiedauer von mehr als 5–7 Tagen verbessert den Behandlungserfolg nicht. [17] Für Patienten mit Komorbiditäten (z. B. chronische Herzinsuffizienz, schwere COPD, Bronchiektasen oder ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen), aber in klinisch stabilem Zustand, keine Antibiotika in den zurückliegenden 3 Monaten, keine schweren Begleiterkrankungen: primär Amoxicillin/Betalaktamasehemmer; Alternativen: Levofloxacin, Moxifloxacin [6] (Einschränkung gemäß den Fachinfos beachten: nur wenn andere Antibiotika, die üblicherweise zur Behandlung dieser Infektionen empfohlen werden, als ungeeignet erachtet werden oder versagt haben; siehe auch [20]). Hinweis: Ciprofloxacin wird wegen seiner schlechten Wirksamkeit gegen Streptococcus pneumoniae generell nicht zur Monotherapie von CAP und AECOPD (siehe unten) empfohlen. [6]

Akute Exazerbation bei Asthma und COPD Die Exazerbation eines Asthma bronchiale kann durch Infekte, Allergenexposition, Medikamentenunverträglichkeit, irritativ- toxische Ursachen sowie körperliche Belastung hervorgerufen werden. Bei der Exazerbation eines Asthma bronchiale sind Antibiotika in der Regel nicht indiziert. [27] Eine akute Exazerbation bei COPD (AECOPD) ist zu etwa 50 % durch eine Infektion bedingt, davon in bis zu 75 % durch Viren. [6] Leichte bis mittelschwere Exazerbationen können ambulant behandelt werden. [28] Dabei sollten AB nur eingesetzt werden, wenn klinische Hinweise auf eine bakterielle Infektion vorliegen. Das beste Indiz hierfür ist purulentes (= gelblich-grünliches)

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Sputum (siehe Abb. 3). Ob auch Patienten mit schwerer Exazerbation, aber ohne purulentes Sputum, von AB profitieren, ist ungeklärt. Generell sollte die Indikation für AB bei AECOPD kritisch gestellt werden. [28] AB der Wahl ist im Regelfall Amoxicillin bzw. (in Abhängigkeit von der lokalen Rate an Betalaktamasebildnern von H. influenzae) die Kombination Amoxicillin/Betalaktama sehemmer. Alternativ können bei mittel gradigen Exazerbationen Makrolide oder Doxycyclin, bei schwer- bis sehr schwergra digen Exazerbationen Chinolone gegeben werden (Levofloxacin, Moxifloxacin: laut aktuellen Fachinfos nur indiziert, wenn andere Antibiotika, die für die initiale Behandlung in dieser Indikation üblicher weise empfohlen werden, für ungeeignet erachtet werden oder versagt haben). Die antibiotische Therapie sollte regelhaft über 5–7 Tage angewendet werden (Azithromycin: 3 Tage). Für die meisten stabilen Patienten genügen 5 Tage Behandlungsdauer. [28] Bei Patienten mit rezidivierenden Exazerba tionen ist ein wichtiges Kriterium für die Wahl des AB, welches AB bei vorausgegange nen Rezidiven verwendet worden ist. Es wird empfohlen, die zuletzt verwendete Wirk stoffgruppe zu wechseln, insbesondere wenn die letzte Therapie weniger als 3 Monate zurückliegt. [6]

Unkomplizierte Harnwegsinfektionen Eine Harnwegsinfektion (HWI) gilt als unkompliziert, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, Nierenfunktionsstörungen und Begleiterkrankungen/Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine HWI bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. [34, 35] Rezidivierende HWI (hier nicht beschrieben) sind definiert als ≥ 2 symptomatische Episoden innerhalb von 6 Monaten oder ≥ 3 Episoden innerhalb von 12 Monaten. In diesem Beitrag werden außer im Abschnitt zu Urethritis nur nicht schwangere Frauen vor und nach der Menopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankun-

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Abb. 3: ANTIBIOTISCHE THERAPIE DER AKUTEN EXAZERBATION BEI COPD (AECOPD) (nach [28])

Leichte bis mittelschwere Exazerbation

Schwere Exazerbation

Ambulante Behandlung

Stationäre Behandlung

Ohne Purulenz

Mit Purulenz

Kein AB

Leichtgradige COPD

Mittelschwere bis schwere COPD

Kein AB

Ohne Purulenz

Mit Purulenz

Kein AB

gen berücksichtigt. [34] Für Patientinnen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoff wechsellage folgen Diagnostik und Therapie im Wesentlichen den Empfehlungen für nicht schwangere Frauen. Bis zu einer Niereninsuffizienz Grad IIIa (eGFR 45–59 ml/min/1,73m²) gilt eine HWI als unkompliziert. [36] Zu HWI bei Männern siehe Kasten (nächste Seite). Häufigster Erreger unkomplizierter HWI ist Escherichia coli, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. Andere Keime sind selten. [34] Wurde eine Bakteriurie nachgewiesen, die keine Beschwerden verursacht, sollte man nicht von „asymptomatischer Harn wegsinfektion“, sondern von „asymptomati scher Bakteriurie“ (hier nicht näher beschrie ben) sprechen. [34, 35] Red Flags: Bei den hier beschriebenen unkomplizierten Harnwegsinfektionen sind nur selten gefährliche abwendbare Verläufe zu befürchten. Dies gilt aber u. a. nicht für eine HWI bei Schwangeren, Kindern, Männern und geriatrischen Patienten. [35]

Akute Exazerbation bei COPD: AB nur bei Hinweisen auf bakterielle Infektion.

Zystitis Eine untere Harnwegsinfektion wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt beziehen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), imperativer 17

Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. [34, 35] Fehlen vaginaler Ausfluss/Juckreiz und ist sich die Patientin sicher, dass eine Zystitis vorliegt, ist die Diagnose sehr wahrscheinlich und Teststreifen/Sediment erhöhen die Zuverlässigkeit der Diagnose kaum. [35] Bei nicht schwangeren Frauen mit nicht rezidivierender oder therapierefraktärer Zystitis und eindeutigen Symptomen ist keine mikrobiologische Analyse nötig. [34]

Therapie

Die unkomplizierte Zystitis heilt auch spontan. AB v erringern primär die Symptome.

Da die unkomplizierte Zystitis eine hohe Spontanheilung aufweist, hat die Therapie mit einem AB im Wesentlichen das Ziel, die Symptome rascher zum Abklingen zu bringen. [34] Ob ein AB verordnet wird, sollte immer auch die Präferenzen der Patientin berücksichtigen. Viele Frauen sind bereit, auf ein AB zu verzichten und nehmen länger anhaltende Symptome in Kauf. [34] Generell sollte die Indikation für ein AB kritisch gestellt werden, um unnötige Therapien zu vermeiden und das Risiko einer Resistenzentwicklung zu verringern. Unabhängig von der Entscheidung für oder gegen ein AB kann eine Schmerzlinderung mit z. B. Paracetamol oder Ibuprofen angeboten werden. [35] Bei unkomplizierter Zystitis soll vorzugsweise eines der folgenden Antibiotika eingesetzt werden [34, 35]: Fosfomycin (kontraindiziert bei Kreatininclearance unter 20 ml/min, nicht mehr in Kombina-

HARNWEGSINFEKTIONEN BEI MÄNNERN

In der Regel sollten Harnwegsinfektionen bei Männern als „kompliziert“ (z. B. mögliche Beteiligung der Prostata) eingestuft und genauer abgeklärt werden. Bei jüngeren Männern kommen aber gelegentlich auch unkomplizierte Harnwegsinfektionen mit unbekannter Ursache vor. Zu den Risikofaktoren gehören Geschlechtsverkehr mit einer infizierten Person, Analverkehr und Vorhautverengungen. [34] Eine Harnwegsinfektion (Zystitis oder Pyelonephritis) darf bei jüngeren Männern nur dann als unkompliziert eingestuft werden, wenn eine Urinuntersuchung inklusive Kultur (Diagnostik anhand von Teststreifen genügt nicht) erfolgt ist und komplizierende Faktoren ausgeschlossen sind (evtl. an Spezialisten überweisen). [34]

tion mit Trometamol im Handel), Nitrofurantoin (wird gemäß [36] wegen der Risiken für z. T. tödliche Lungenreaktionen nicht als Mittel der Wahl empfohlen), Nitroxolin (nicht bei schweren Störungen der Leberoder Nierenfunktion), Pivmecillinam (nur kurzzeitig) sowie evtl. (nicht erste Wahl) Trimethoprim. Bei der unkomplizierten Zystitis sind Cephalosporine sowie die Fluorchinolone Levofloxacin und Ciprofloxacin (beide in dieser Indikation nur noch zugelassen, wenn andere hierfür empfohlene Substanzen für ungeeignet erachtet werden [20]) nicht Antibiotika der ersten Wahl. [34] Dosierungen: [34] • Fosfomycin: siehe unten bei Einmal

therapie; • Nitrofurantoin retard: 200 mg (bis 300 mg)

täglich, verteilt auf 2–3 Einzelgaben, 5–7 Tage (maximal 7); • Nitroxolin: 3-mal täglich 250 mg, 5 Tage; • Pivmecillinam: 2- bis 3–mal täglich 400 mg, 3 Tage; • Trimethoprim: 2-mal täglich 200 mg, 3 Tage. Einmaltherapie der unkomplizierten Zystitis der Frau (in der Postmenopause nicht so gut etabliert wie vor der Menopause [34]); zugelassen sind dafür derzeit: • 3 Tabletten Sulfamethoxazol plus Trimethoprim (je 800 bzw. 160 mg/Tablette); • 1-mal 3 Gramm Fosfomycin.

Urethritis Dysurie, urethraler Juckreiz, Pollakisurie und Harndrang können Symptome einer Urethritis sein. Vor allem bei einer Infektion mit Gonokokken besteht oft zusätzlich purulenter Ausfluss. Die Urethritis lässt sich in zwei Gruppen einteilen: • gonorrhoische Urethritis (GU), • nicht-gonorrhoische Urethritis (NUG), am häufigsten durch Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium. Hinweis: Bei vaginaler Trichomonadeninfektion (hier nicht beschrieben) können Erreger in die Harnröhre gelangen und eine Urethritis

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verursachen (auch bei männlichen Partnern). Eine Schweizer Leitlinie [38] empfiehlt zur Diagnostik bei Urethritis einen Nuklein säureamplifikationstest (NAT) auf Gonokok ken sowie auf Chlamydien. Beide sind auch im EBM abgebildet (32839 für Chlamydien, 32836 für Neisseria gonorrhoeae). Proben gewinnung: • vaginaler/zervikaler Abstrich (unter Rotation), • Meatus/Urethralabstrich, • Urinprobe (20 ml Erststrahlurin frühes tens 1 Stunde nach der letzten Miktion). Falls Mikroskopie verfügbar: Prüfen auf Leukozyten (segmentkernige Granulozyten) und Gonokokken (= gram-negative Diplo kokken). Ferner sollte vor Therapiebeginn Mittelstrahlurin für den Nachweis einer Leukozyturie und (falls positiv) eine Urinkultur gewonnen werden.

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Therapie Die Therapie sollte erst nach diagnostischer Klärung beginnen. Ausnahme ist die kalkulierte (empirische) Therapie bei starken Beschwerden/hohem Leidensdruck: • Hohe Wahrscheinlichkeit für gonorrhoi sche Urethritis: Ceftriaxon 1 g i. v.; Alternative bei Betalaktamallergie: Azithromycin 1-mal 2 g. Das Makrolid ist aber nicht erste Wahl für die empirische Therapie der Urethritis, weil es die Entwicklung von Resistenzen gegen Mycoplasmen begünstigt. • Besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine nicht-gonorrhoische Urethritis: 7 Tage Doxycyclin (100 mg alle 12 Stunden). • Sollen bei wahrscheinlich nicht-gonor rhoischer Urethritis trotzdem auch Gonokokken abgedeckt werden: zusätz lich zu Doxycyclin einmalig 1 g Ceftriaxon i. v. bzw. als Alternative bei Allergie gegen Betalaktame Azithromycin (1-mal 2 g). Wichtig: Die Therapie ist langfristig nur erfolgreich, wenn alle regelmäßigen Sexual partner zeitgleich mitbehandelt werden.

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URIN-TESTSTREIFEN UND HARNWEGSINFEKT (nach [34, 35])

Zahlreiche Faktoren können zu falsch-positiven oder falsch-negativen Teststreifenergebnissen beitragen. Die für Harnwegsinfektionen relevanten Testfelder bedeuten: Leukozyten: Der Nachweis von Esterasen aus Granulozyten weist auf eine mögliche Entzündung hin. Aber: Infektionen im Genitalbereich (Kolpitis) können ebenfalls ein positives Ergebnis verursachen. Nitrit: Einige gram-negative Keime wie Escherichia coli oder Klebsiellen reduzieren Nitrat enzymatisch zu Nitrit. Kurze Verweildauer des Urins in der Blase (Pollakisurie) begünstigt falsch-negative Ergebnisse. Blut: Der Nachweis von Blut ist zwar sehr sensitiv, aber wenig spezifisch für eine HWI. Ein komplett negatives Teststreifenergebnis schließt bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit eine HWI mit ausreichender Sicherheit aus. Sind alle 3 Testfelder positiv, erhöht das die Wahrscheinlichkeit, dass eine HWI vorliegt. Dies gilt auch, wenn Leukozyten plus Nitrit, Leukozyten plus Blut oder auch nur Nitrit positiv sind.

Pyelonephritis Eine obere Harnwegsinfektion sollte vermutet werden, wenn unter den akuten Symptomen z. B. auch Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38°C) sind. [34, 35] Bei nicht schwangeren Frauen mit eindeuti gen Symptomen einer Pyelonephritis sollte eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur erfolgen. [34] Geraten wird ferner zu einer Sonografie, um komplizierende Faktoren (z. B. vermehrten Restharn) auszuschließen.

Bei Verdacht auf Pyelonephritis sofort ein AB verordnen. Bei schwerem Verlauf stationär einweisen.

Therapie Bei der unkomplizierten Pyelonephritis sollte so früh wie möglich ein AB eingesetzt werden. [34] Leichte bis moderate Verlaufsformen: oral, vorzugsweise Cefpodoxim, Ciprofloxacin, Levofloxacin (in dieser Indikation gelten für orales Ciprofloxacin und Levofloxacin keine Einschränkungen [20]) für 5–10 Tage. [34, 36] Sulfamethoxazol plus Trimethoprim sollte nicht zur empirischen Therapie der Pyelo nephritis gegeben werden. [36] Schwerere Verlaufsformen (mit systemi schen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität): parenteral, vorzugsweise Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Stationäre Einweisung erwägen. 19

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IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V.

Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V. Für Angaben zu Dosierungen und Applikationsformen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

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Robert Koch-Institut. Rationaler Antibiotikaeinsatz im ambulanten Sektor: Workshop des Robert Koch-Instituts am 28.11.2018 in Berlin, gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit. 2019. https://rki.de/DE/Content/Infekt/ Antibiotikaresistenz/Antibiotikaeinsatz_ambulant_Workshop_2018.pdf?__blob=publicationFile. Die Bundesregierung. DART 2020: Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier; 2020. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2019;19(1):56-66. doi:10.1016/ S1473-3099(18)30605-4. Kern W. Antibiotic Stewardship (ABS): rationale Antibiotikaverordnung sicherstellen. Arzneiverordnung in der Praxis. 2017;44(3):135-143. https://akdae.de/Arzneimitteltherapie/ AVP/Artikel/201703/135.pdf. Braun J, Dalhoff K. Antibiotikatherapie (1): Rationale für die Praxis. Deutsches Aerzteblatt Online. 2019. doi:10.3238/ PersInfek.2019.07.22.02. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der unteren Atemwege: Orale Antibiotika. Wirkstoff aktuell. 2017;(1). https://kvwl.de/arzt/ verordnung/arzneimittel/info/wa/antibiotik_atemwege_ untere_wa.pdf. Srinivasan A. Antibiotic stewardship: Why we must, how we can. Cleve Clin J Med. 2017;84(9):673-679. doi:10.3949/ ccjm.84gr.17003. Deutsche Sepsis Gesellschaft e.V. et al. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge: AWMF- Registernummer: 079-001. 2018. Ebert N. Für einen bewussteren Umgang mit einem kostbaren Gut: Das RESIST-Projekt. klartext;(3/2017):4-8. https://kbv.de/ media/sp/Klartext_3_2017_WEB.pdf. Wollny A, Altiner A, Brand T, et al. Converting habits of antibiotic use for respiratory tract infections in German primary care - study protocol of the cluster-randomized controlled CHANGE-3 trial. Trials. 2019;20(1):103. doi:10.1186/ s13063-019-3209-7. aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Information zum Projekt ARena. https://arena-info.de/. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V., Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Rhinosinusitis: S2k-Leitlinie. AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012. 2017. https://degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ DEGAM-S2-Leitlinien/053-012_Rhinosinusitis%20 (S2k)/053-012_017-049l_S2k_LL_Rhinosinusitis_18-4-2019. pdf. Kassenärztliche Bundesvereinigung. Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der oberen Atemwege: Orale Antibiotika. Wirkstoff aktuell. 2012;(1). https://kbv.de/media/sp/ Antibiotika_Infektionen_obere_Atemwege.pdf. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. S2K-Leitlinie Antibiotikatherapie bei HNO-Infektionen: AWMF-Register-Nr. 017/066. 2019. https://awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-066l_S2k_Antibiotikatherapie_der_Infektionen_an_Kopf_und_Hals_2019-11_1. pdf. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Ohrenschmerzen: DEGAM-Leitlinie Nr. 7. S2k-Leitlinie. AWMF-Registernr. 053/009. 2014. https://degam.de/files/ Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/ Leitlinien-Entwuerfe/053-009_Ohrenschmerzen/LL-07_ Ohrenschmerzen_Langfassung_20141222.pdf. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Halsschmerzen: DEGAM-Leitlinie Nr. 14. 2009. https://degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ DEGAM-S3-Leitlinien/Leitlinien-Entwuerfe/053-010_Halsschmerzen/Archiv/LL-14_Langfassung_ZD.pdf. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden: S2e-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-045, DEGAM-Leitlinie Nr. 21. https://degam.de/files/Inhalte/ Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S2-Leitlinien/053-045%20Schutz%20vor%20Ueber-und%20 Unterversorgung/053-045l_S2e_SchutzvorUeberundUnterversorgung.pdf. Jung N. Berner R, Bogner J, et al. KLug entschieden in der Infektiologie. Deutsches Ärzteblatt. 2018;113:A608–A611. Kassenärztliche Bundesvereinigung. RESIST Infozeptblock: Informationen zu Behandlungsempfehlungen bei Erkältungskrankheiten. 2019. https://kbv.de/media/sp/Resist_Infozeptblock.pdf. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Abwehr von Gefahren durch Arzneimittel, Stufe II: Fluorchinolone – langanhaltende und beeinträchtigende Nebenwirkungen im Bereich Muskeln, Gelenke und Nervensystem; Umsetzung des Durchführungsbeschlusses der EU-Kommission C(2019)2050 final vom 11.3.2019. 2019. https://bfarm.de/SharedDocs/

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