QZ kompakt Q4/2020 by Der Hausarzt

QZ 4 / 2020

SCHWERPUNK

FEHLVERSORGUNG

QUALITÄTSZIRKEL: SO KLAPPT IHR DIGITALER QZ NEUERUNGEN IM HZV-VERTRAG MIT DER IKK CLASSIC

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

FEHLVERSORGUNG

GENAU HINSEHEN: WIE SIE ÜBER- UND UNTERVERSORGUNG VERHINDERN

INHALT

QUALITÄTSZIRKEL

So klappt Ihr digitaler QZ

IKK CLASSIC

Neuerungen im HZV-Vertrag FORTBILDUNG

E-PAPER HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT

FORTBILDUNGS-TIPP 45. PRACTICA BAD ORB: 21.–24. OKTOBER 2020

Im ersten Halbjahr 2020 war fast nichts, wie es sonst war. Umso mehr, freuen wir uns, Sie und Ihr Praxisteam in der gewohnten Umgebung in Bad Orb, bei der 45. practica, wieder zu begrüßen. Unser diesjähriges Motto „Work and Life - in Balance?!“ passt zu den vielfältigen Veränderungen der letzten Monate und der Fürsorge zwischen Patientenwohl, Schutz der eigenen Gesundheit und der des Teams sowie mancher unerwarteten H ürde, die diese Pandemie-Zeit mit sich brachte. Aber gerade in schwierigen Zeit ist kollegialer Austausch ein wichtiger Aspekt in der Bewältigung des täglichen „neuen“ Praxisalltags. Planen Sie auch in diesem Jahr wieder I hren Besuch! Programm und Anmeldung unter www.ihf-fobi.de

Fotos: Dan Race - stock.adobe.com; istockphoto - Nadya Ustyuzhantseva, HNFOTO - stock.adobe.com

Wie Sie Über- und Unterversorgung verhindern

Das Forum Weiterbildung im Deutschen Hausärzteverband hat darüber hinaus einen Kodex - eine Art Qualitätssiegel für WeiterbilderInnen - entwickelt, den WeiterbilderInnen freiwillig unterzeichnen (s. Link-Tipp). Damit verpflichten sie sich, zahlreiche Qualitätsstandards wie Gehalt, Urlaub oder Leitlinienorientierung zu garantieren. Demnach muss das Gehalt zum Beispiel dem Tarifvertrag für ÄrztInnen in Weiterbildung an kommunalen Kliniken entsprechen. Vorgeschrieben sind bei einer 40-Stundenwoche 30 Urlaubstage und fünf Fortbildungstage pro Jahr sowie regelmäßige Weiterbildungsgespräche. Auch muss die Praxis mindestens 400 PatientInnen pro Quartal und Vollzeit-ÄrztIn behandeln, regelmäßig Hausbesuche und ein allgemeinmedizinisches Tätigkeitsspektrum samt der dafür nötigen apparativen Diagnostik anbieten. ÄrztInnen in Weiterbildung sollen ein eigenes Sprechzimmer erhalten und keine längeren Urlaubsvertretungen allein übernehmen.

„Für Mitglieder im Hausärzteverband bieten wir jungen Hausärztinnen ein Coaching an, etwa zur Vereinbarkeit von Familie und Beruf (S. 62).“ Dr. med. Nicola Buhlinger-Göpfarth, Fachärztin f. Allgemeinmedizin und Sprecherin Forum Hausärztinnen

Checkliste: Qualitätskriterien für eine gute Weiterbildung

Es gibt viele Gründe, warum eine Unterbrechung der Weiterbildung eintreten kann. Explizit nennt die Musterweiterbildungsordnung Schwangerschaft, Elternzeit, Wehr- und Ersatzdienst, wissenschaftliche Aufträge oder Krankheit – nicht dazu zählt tariflicher Erholungsurlaub. Findet währenddessen keine Weiterbildung statt, wird Ihnen diese Zeit in den meisten Landesärztekammern auch nicht angerechnet, sondern muss „hinten angehängt werden“. Üblicherweise gilt dies nicht für drei Tage Arbeitsunfähigkeit durch Schnupfen. Aber Vorsicht, wenn sich Fehltage anhäufen.

obliegt Ihnen selbst: Dies können Sie in der rechten Spalte für sich notieren.

Manche Ärztekammern nehmen Fehlzeiten von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr aus, wie eine Umfrage des Forums Hausärztinnen im Deutschen Hausärzteverband 2019 zeigt (s. Tab. 1). Die meisten Ärztekammern fordern aber ein, dass Sie die Zeit einer längeren Unterbrechung nachholen. Das könnte Ihren persönlichen Zeitplan durcheinander bringen. Erkundigen Sie sich – bei Bedarf – also schriftlich nach der aktuellen Regelung Ihrer Ärztekammer!

medizin?

Wichtig ist auch, Ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu informieren, da sie die Weiterbildungsförderung an die WeiterbilderInnen bezahlt und die Förderung bei längeren Unterbrechungen aussetzen kann. Manche KVen fördern alles, was die Kammer für nötig hält, also auch über die maximale Förderungssumme hinaus. Leider gilt das nicht für alle KVen, sodass Sie hier dringend schriftlich nachfragen sollten.

Eine gute gemeinsame Planung bereitet Sie alle gut vor. Zu empfehlen sind drei Gespräche: 1. Information über die Schwangerschaft, weiterhin mögliche Aufgaben, nötige Meldungen an KV, Kasse und Co. 2. Kurz vor dem Mutterschutz: bisher erlernte Kompetenzen festhalten, Rückkehr besprechen

Kodex ambulante Weiterbildung des Forums Weiterbildung hausarzt.link/CD6Hr JADE: www.jungeallgemeinmedizin.de

Initiative Hausärztliche Nachwuchssicherung

zur Kodex für die freiwillige Selbstverpflichtung für weiterbildende Einhaltung von Qualitätsstandards Bereich (QahB) Praxen im ambulanten hausärztlichen

Jedem sind andere Aspekte wichtig. Die folgenden Kriterien dienen Ihnen als Anhaltspunkte, worauf Sie bei der Auswahl Ihrer Weiterbildungspraxis achten können. Können Sie Fragen mit „Ja“ beantworten, spricht dies für eine gute Weiterbildung. Die Gewichtung der einzelnen Items

PRAXIS: Kriterium

Erfüllt Ja

Nein

Wichtigkeit wichtig – unwichtig

PERSÖNLICHE KRITERIEN DES/R WEITERBILDERIN Ist der/die WeiterbilderIn FachärztIn für AllgemeinIst der/die WeiterbilderIn Mitglied in Hausärzteverband

○ ○ ○ ○ ○ ○

und DEGAM? Hat der/die WeiterbilderIn den Kodex Ambulante

○ ○ ○

Weiterbildung des Hausärzteverbands unterzeichnet? Sind die Weiterbilder länger als 5 Jahre niedergelassen?

○ ○ ○

Wie viele ÄrztInnen in Weiterbildung wurden bereits

○ ○ ○

erfolgreich weitergebildet? Hat der/die WeiterbilderIn Zusatzweiterbildungen, die

3. Kurz vor Ende der Elternzeit: Erwerb fehlender Kompetenzen planen, Anschlussvertrag schließen, KV-Förderung beantragen

○ ○ ○

Ihre HILFEN

Katrin Weiß, Ärztin in Weiterbildung und stellv. Sprecherin des Forums Weiterbildung im Deutschen Hausärzteverband

1.1.21 Sind Unterbrechungen der Weiterbildung möglich, z.B. bei einer Schwangerschaft?

allgemeinärztlich relevant sind? Sind die Weiterbilder in der PSGV qualifiziert?

○ ○ ○

PRAXISAUSSTATTUNG UND -SPEKTRUM Ist die Praxis eine anerkannte Lehrpraxis eines Lehrstuhls Illustration: skypicsstudio - stock.adobe.com

Fotos: privat, nakophotography - stock.adobe.com

Wissen gut zu vermitteln, will gelernt sein. Hierbei hilft einerseits eine ausreichende Erfahrung (zum Beispiel fünf bereits erfolgte Weiterbildungen), andererseits schulen die Kompetenzzentren Allgemeinmedizin WeiterbilderInnen in Train-the-TrainerSeminaren. Beides sind wichtige Qualitätskriterien für gute WeiterbilderInnen. Nützlich sind auch Empfehlungen von ehemaligen ÄrztInnen in Weiterbildung. Diese bekommen Sie zum Beispiel in Ihrem Kompetenzzentrum oder bei Regionaltreffen der Jungen Allgemeinmedizin Deutschland (JADE) in Ihrer Nähe (s. Link).

Weiterbildung

1.1.7 Wie finden Sie eine gute Weiterbildungspraxis? Was ist der Kodex?

„Das Forum Weiter bildung im Haus ärzteverband setzt sich dafür ein, die Weiterbildung zu verbessern. Bringen auch Sie sich ein und werden Verbands mitglied.“ Weiterbildung

Jede Weiterbildungsstätte muss nach Vorschrift der Ärztekammer einen festgelegten Weiterbildungsplan stellen. Fragen Sie nach, ob es eine strukturierte Weiterbildung geben wird. Sehen Sie sich das kompetenzbasierte Curriculum Allgemeinmedizin der DEGAM sowie die Meilensteine von Prof. Norbert Donner-Banzhoff an (s. Link-Tipp). Dies ist eine gute Vorbereitung für und während der Weiterbildung.

Fotos: olga_bonitas - Fotolia, privat, Kanokpol - stock.adobe.com

1.1.6 Wie wird weitergebildet?

○ ○ ○

für Allgemeinmedizin? Ist die Praxis Teil einer Verbundweiterbildung?

○ ○ ○

Ist für Sie genug Platz vorhanden: Gibt es für Sie ein

○ ○ ○

eigenes Sprechzimmer mit allen nötigen Arbeitsmaterialien? Haben Sie freien Zugang auf eine hausärztlich relevante

○ ○ ○

elektronische kostenpflichtige (also pharmafreie) Onlinedatenbank? Zum Beispiel DEXIMED, EBM Guidelines, Amboss o.Ä. Ist eine hausärztlich relevante und aktuelle Bibliothek

○ ○ ○

vorhanden? Welchen Zustand hat die vorhandene Ausstattung? Ergometer, Langzeit-Blutdruckmessgerät, Langzeit-EKG, Sonogerät, chirurgische Arbeitsmaterialien, Spirometrie, EKG, Ohrenspühlung, Hörtest etc. Wird eine elektronische Patientenkartei geführt?

○ ○ ○

Begleiter auf dem Weg in die Hausarztpraxis Von der Weiterbildung bis zur Praxisgründung stellen sich Nachwuchsärzte viele Fragen. Der neue „Leitfaden für angehende Hausärztinnen und Hausärzte“ des Deutschen Hausärzteverbandes gibt ihnen jetzt Tipps und Checklisten an die Hand. So vielseitig die Allgemeinmedizin ist, so variabel sind auch die Möglichkeiten, hausärztlich zu arbeiten. Doch im Studium kommt der Weg in die ambulante Versorgung kaum vor, sodass zu Beginn der Weiterbildung eine Informationslücke besteht, erzählt Dr. Torben Ostendorf, Sprecher des Forums Weiterbildung im Deutschen Hausärzteverband. Diese Lücke schließt der neue Leitfaden für angehende Hausärztinnen und Hausärzte. „Wir beantworten darin die wichtigsten Fragen rund um die Weiterbildung, aber auch zu den Rahmenbedingungen und Perspektiven, die eine hausärztliche Tätigkeit bietet“, erklärt Initiator Dr. Hans-Michael Mühlenfeld vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IHF). Mit seinem Vorstandskollegen Ruben Bernau hat er die Antworten im Leitfaden für den Hausärzteverband zusammengefasst. „Genau für solche Projekte haben wir unser IHF sowie die Stiftung Perspektive Hausarzt. Sie ermöglichen uns, die Hausärzte praxisnah zu unterstützen,“ betont Bundesvorsitzender Ulrich Weigeldt. Redaktionell umgesetzt hat den Leitfaden der mm medizin+medien Verlag, der auch die QZ kompakt betreut.

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Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung können den Leitfaden bei ihrem Hausärzteverband oder online über www.werde-hausarzt.de erhalten. Auch Weiterbilderinnen und Weiterbilder können den Leitfaden dort für ihre Schützlinge bestellen. Neben berufstheoretischem Basiswissen, sozialrechtlichen Vorgaben und Hinweisen zu wichtigen Wegbegleitern für angehende Hausärzte umfasst der Leitfaden jede Menge praktische Tipps: zum Beispiel wie man seine Weiterbildung gut vorbereitet, die Facharztprüfung meistert sowie Muster-Verträge und Checklisten, um den Praxiseinstieg zu vereinfachen. Ärzte in Weiterbildung

werden dabei zu Fragen wie „Was macht eine gute Weiterbildung aus?“ bis „Wie lasse ich mich nieder?“ unterstützt. Der Leitfaden und www.werde-hausarzt.de ergänzen damit die Fortbildungen des Werkzeugkasten Niederlassung (www.hausarzt-werkzeugkasten.de). „Als wir uns niederließen, mussten wir vieles mühsam recherchieren“, erzählt Dr. Sabine Frohnes, eine der Gründerinnen des Werkzeugkastens. „Die Tipps von Kollegen haben uns am meisten geholfen, sodass wir unser Wissen seitdem in den Seminaren weitergeben. Jeder bekommt Antworten auf seine Fragen. Schön, wenn es mit dem Leitfaden jetzt noch eine Ergänzung dazu gibt!“ jvb

Praxismaterialien zur Beratung Mit dem Leitfaden werden zahlreiche Muster-Formulare, -Checklisten und -Verträge für die Weiterbildung, hausärztliche Tätigkeit und die Praxisgründung zur Verfügung gestellt. Auf www.werde-hausarzt.de können sie diese herunterladen. Einige Dokumente sind frei zugänglich, die Praxishilfen zur Niederlassung und Praxisführung stehen für Mitglieder des Hausärzteverbandes exklusiv zum Download bereit - auch Ärzte in Weiterbildung können bereits Mitglied werden (mehr auf www.hausaerzteverband.de/mitglied-werden). Der Leitfaden kann bestellt werden über www.werde-hausarzt.de

So klappt Ihr digitaler Qualitätszirkel In Zeiten der Corona-Pandemie werden viele Meetings digital abgehalten. Auch für die Qualitätszirkel ist das eine Option. Für die Durchführung einer Online-Konferenz gibt es verschiedene Anwendungen, die einfach zu bedienen sind.

Ein Qualitätszirkel (QZ) lebt von Interaktion, Diskussion und persönlichem Erfahrungsaus tausch – das ist auch auf digitalem Weg mög lich. Mit einer geeigneten Software können Sie Ihren Bildschirm teilen und etwa Präsenta tionen, Videos oder Fotos zeigen. Meist kön nen auch die Teilnehmer ihren Bildschirm freigeben und vorbereitete Dokumente prä sentieren. Einige Anwendungen erlauben zu dem, Dokumente über ein virtuelles White board interaktiv zu bearbeiten.

Voraussetzungen prüfen Bevor Sie Ihren Qualitätszirkel digital durch führen, sollten Sie zunächst prüfen, ob Sie und die Teilnehmer alle technischen Vorausset zungen für eine Online-Konferenz erfüllen: ▪▪ Stabiler Internetzugang mit hoher Band breite verfügbar? ▪▪ Geeigneter Browser installiert? ▪▪ PC/Notebook/Tablet/Smartphone mit Web cam und Mikrofon vorhanden? ▪▪ Virenschutz vorhanden?

Software für OnlineKonferenzen (Beispiele) ▪▪ Skype ▪▪ WebEx ▪▪ Microsoft Teams ▪▪ Zoom ▪▪ Jitsi ▪▪ FastViewer ▪▪ GoToMeeting ▪▪ FaceTime (nur für Apple-Geräte) Software für interaktives Bearbeiten von Dokumenten ▪▪ Bestandteil der Online-Konferenz-Software ▪▪ Separates Programm, z.B. Classroomscreen

Um loslegen zu können, benötigen Sie eine geeignete Computer-Anwendung (s. Kasten). Mehrere Anbieter stellen die Basisversion ih rer Online-Konferenz-Software kostenfrei zur Verfügung. Erweiterte Funktionen gibt es oft nur in den gebührenpflichtigen Versionen.

Regeln festlegen Begrenzen Sie die Teilnehmerzahl. Es emp fiehlt sich, nicht mehr als 15 Personen je Sit zung zuzulassen. Vor jedem Rechner soll te nur eine Person sitzen. Vor Beginn des QZ sollte nur Ihr Mikrofon als Moderator einge schaltet und alle anderen Mikrofone stumm geschaltet sein. Bei Zwischenfragen verge

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Software auswählen

ben Sie als Moderator das Rederecht. Für eine reibungslose Kommunikation ist es essenziell, dass immer nur eine Person spricht. Dies gilt auch für Diskussionen. Wortmeldungen sollten nonverbal angekündigt werden. Auch hier sollten Sie vorab eine Vorgehensweise definieren. Manche Tools bieten hierfür Lösungen wie „Handheben“ an. Alternativ könnte die Bitte um Wortmeldung in einem vorhandenen Chat angekündigt werden. Sollten Sie Ihre Qualitätszirkelsitzung aufzeichnen wollen, benötigen Sie das Einverständnis der Teilnehmer. Wer anonym bleiben möchte, kann seine Fragen im schriftlichen Chat stellen; dieser wird nicht aufgezeichnet. Anschließend verlesen Sie als Moderator die Frage anonymisiert. Screenshots dürfen nur mit ausdrücklicher Genehmigung gemacht werden. Der Datenschutz muss beachtet werden, daher dürfen Namen von Patienten oder Kollegen nicht genannt oder gezeigt werden.

stellen möchten Informieren Sie die Teilnehmer vorab, dass es ein Protokoll von der Qualitätszirkelsitzung geben wird, und stimmen Sie das Ergebnis im Nachgang inhaltlich ab, bevor Sie das Dokument dem gesamten Teilnehmerkreis zur Verfügung stellen.

Digitalen QZ durchführen Vor der eigentlichen Konferenz empfiehlt es sich, die Qualität der Übertragung zu prüfen oder sogar eine Testveranstaltung durchzuführen. Starten Sie Ihren QZ idealerweise 5 bis 10 Minuten vor dem eigentlichen Sitzungsbeginn, sodass die Teilnehmer Zeit haben, sich einzuwählen und Anfangsschwierigkeiten zu beheben. In diesem Zeitraum können Sie bereits ein Standbild mit dem Namen und dem Beginn der Veranstaltung einblenden. Auch die Bitte an alle Teilnehmer, ihr Mikrofon stumm zu schalten, sollte gleich eingeblendet werden.

Teilnehmer einladen Die Einladung kann je nach Anbieter unterschiedlich erfolgen. Bei Skype muss jeder Teilnehmer ein eigenes Konto haben. Andere Anbieter wie WebEx oder Zoom stellen einen Link zur Verfügung, über den sich die Teilnehmer dazuschalten können. Die Einladung, die Sie an die Teilnehmer versenden, sollte Folgendes enthalten: ▪▪ Datum, Uhrzeit, Agenda, Veranstaltungsdauer und -regeln ▪▪ Informationen zu den technischen Eck daten (Verwendete Online-Konferenz-Software, Browser, notwendige Ausstattung) ▪▪ Zugangsdaten ▪▪ ggf. Fragen, die Sie vorab an die Teilnehmer

Anerkennung beantragen Auch online durchgeführte QZ werden im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) durch Ihren Hausärzteverband anerkannt. Dazu müssen Sie die Teilnehmer mit der HÄV-Scanner-App erfassen. Bitten Sie die Teilnehmer zu Beginn oder am Schluss der Veranstaltung, den Fortbildungs-Barcode in die Kamera zu halten und scannen Sie diesen ein. Die Anerkennung seitens der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ist möglich, sofern die Kriterien der jeweiligen regionalen Qualitätszirkel-Richtlinie erfüllt werden. Über die Vergabe von CME-Punkten entscheidet die jeweilige Ärztekammer.

In 5 Schritten zum digitalen QZ

Technische Voraussetzungen prüfen

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Online-KonferenzSoftware auswählen

Regeln festlegen

Teilnehmer einladen

Digitalen QZ durchführen

Hausarztvertrag mit der IKK classic: Neuerungen Hausärzte können sich über mehr Honorar und neue Leistungen im Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) mit der IKK classic freuen. Zudem können jetzt auch angestellte Hausärzte teilnehmen.

Ein positives Signal in der Corona-Pandemie: Die Landesverbände des Deutschen Hausärzteverbandes mit Unterstützung der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) und die IKK classic haben den bundesweiten HZV-Vertrag für Hausärzte und Patienten jetzt noch lukrativer gestaltet. So werden viele Leistungen besser honoriert und neue Leistungen

aufgenommen. Eine weitere frohe Botschaft: Seit 1. Juli können auch in Anstellung tätige Hausärzte am HZV-Vertrag teilnehmen. Die vorgestellten Änderungen beziehen sich auf alle KV-Regionen außer Baden-Württemberg. Hier wurde ebenfalls eine deutliche Aufwertung verhandelt, jedoch mit anderen inhaltlichen Schwerpunkten.

Erhöhung vieler Vergütungsbeträge Seit 1. Juli sind viele Leistungen höher bewertet. So werden bei der Erbringung von Kinderund Jugendvorsorgen (U1 bis U9, J1) jetzt 45 Euro statt 30 Euro vergütet. Auch die Erbringung von Leistungen in Vertretung von an der HZV teilnehmenden Hausärzten wird nun pauschal mit 42 Euro leistungsgerechter honoriert; bislang waren es 20 Euro. Um jeweils zwei Euro gestiegen sind die Vergütungen für die Grundpauschale P1 und Behandlungspauschale P2 sowie den VERAH®-Zuschlag.

Neue Einzelleistungen

Seit 1.7.20 P1 von 60 auf 62 Euro P2 von 40 auf 42 Euro VERAH®-Zuschlag von 5 auf 7 Euro Vertreterpauschale von 20 auf 42 Euro Kindervorsorgeuntersuchungen von 30 auf 45 Euro Ab 1.10.20 Neu: Besuch (30 Euro), Mitbesuch (12 Euro) Check-up-Zuschlag wird zur Einzelleistung (36 Euro), alle zwei Jahre für Versicherte ab 35 Jahren; einmaliger Check-up für 18- bis 34-Jährige Neu: Versorgungsmodul LUTS und Diabetische Neuropathie (je 15 Euro) Krebsfrüherkennung Haut und Mann werden in Pauschalen überführt

Neue Versorgungsmodule Ebenfalls ab dem 1. Oktober mit aufgenommen, werden die Versorgungsmodule LUTS (Symptome des unteren Harntrakts) und Diabetische Neuropathie in den HZV-Vertrag, welche bereits aus dem HZV-Vertrag mit der Techniker Krankenkasse bekannt sind. Die Leistungen im Rahmen der Früherkennung werden mit je 15 Euro vergütet. jvb

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Änderungen auf einen Blick

Ab 1. Oktober werden zudem neue Einzelleistungen aufgenommen. Besuchsleistungen, die bislang in der Pauschale enthalten waren, werden nun als Einzelleistung vergütet: Ein Besuch wird jetzt zusätzlich mit 30 Euro vergütet, ein Mitbesuch mit 12 Euro. Alle Besuchsleistungen dürfen ebenso vom Vertreterarzt erbracht und abgerechnet werden. Darüber hinaus wird die Gesundheitsuntersuchung (01732 EBM) von einem Check-upZuschlag (6 Euro) in eine Einzelleistung umgewandelt und mit 36 Euro vergütet. Anders, als in der Regelversorgung, kann die Gesundheitsuntersuchung bei HZV-Patienten ab dem 36. Lebensjahr weiterhin alle zwei und nicht lediglich alle drei Jahre angeboten werden. Die Gesundheitsuntersuchung für 18- bis 34-Jährige kann einmalig über die HZV abgerechnet werden.

FORTBILDUNG Schutz vor Fehlversorgung

Erhält ein Patient eine notwendige diagnostische oder therapeutische Maßnahme nicht, ist der Nachteil für die Gesundheit offenkundig. Aber auch Überversorgung kann gefährlich sein, denn es werden Leistungen erbracht, deren möglicher Schaden den zu erwartenden Nutzen überwiegt. Für eine bedarfsgerechte Versorgung haben Hausärztinnen und Hausärzte durch ihre Steuerungsfunktion eine Schlüsselrolle: Von ihrer Beratung kann a bhängen, ob eine Versorgungskaskade in Gang gesetzt wird, die dem Patienten am Ende mehr schadet als nützt.

INHALT

• Definition

und Ursachen von Überversorgung von Infektionen – Obere Atemwege: Pharyngitis – Untere Atemwege: akute Bronchitis, Erkältungshusten, ambulant erworbene Pneumonie • Demenz • Müdigkeit, Depression und Angststörungen • Hypertonie und Typ-2-Diabetes bei älteren Patienten • KHK/„Brustschmerz“ • Nicht-spezifischer Kreuzschmerz • Verordnung von Protonenpumpenhemmern (PPI) • Labordiagnostik • Krebsfrüherkennung – Screening auf Hautkrebs – Screening auf Prostatakrebs • Choosing Wisely

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• Behandlung

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E-PAPER

Den Beitrag können Sie auch in der Onlineausgabe lesen: hausarzt.link/ qz-kompakt

AUTOR •

Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

ZUSAMMENFASSUNG

Darüber, wo Über- und Unterversorgung in der Medizin beginnen, lässt sich streiten. Laut der aktuellen Bertelsmann-Studie „Überversorgung“ hängt es u. a. vom Versichertenstatus ab, ob ein Patient meint, er erhalte zu viele oder zu wenige ärztliche Leistungen: Gesetzlich Versicherte fühlen sich häufiger unterversorgt, privat Versicherte glauben dagegen eher, dass sie unnötige Untersuchungen und Behandlungen erhalten.

sion, Angststörungen, Brustschmerz, Demenz, Kreuzschmerz sowie die Früherkennung von Haut- und Prostatakrebs. Weitere Punkte sind Laborleistungen und die Verordnung von Protonenpumpenhemmern (PPI). Neben dieser DEGAM-Leitlinie berücksichtigt der vorliegende Text auch Empfehlungen der Initiative „Choosing Wisely“, deren erklärtes Ziel das Vermeiden von Über versorgung in der Medizin ist.

•

Allgemein neigen Patienten zwar dazu, die Existenz von Überversorgung anzuerkennen, glauben aber nicht, dass das auch für sie gelten könnte. Für sich selbst fordern sie bisweilen unnötige und teure Leistungen ein. Beispiel akute Rückenschmerzen: Auch wenn keine Hinweise auf einen abwendbaren gefährlichen Verlauf bestehen, verlangen sie sofort ein Kernspintomogramm, denn abwarten, ob der Kreuzschmerz in 4 Wochen mit konservativer Behandlung wieder abklingt, ist für sie keine Option.

Die DEGAM hat in einigen Leitlinien von Fachgesellschaften Sondervoten ver ankert, die manche Aussage der jeweiligen Leitlinie infrage stellen. Das betrifft insbesondere den Nutzen des Hautkrebsscreenings und des PSA-Screenings auf Prostatakrebs. So belegt die DEGAM akribisch, dass keines der beiden Früherkennungsprogramme die Sterblichkeit an diesen Tumoren bislang senken konnte. Dem fehlenden Nutzen steht eine Belastung der Patienten durch falsch- positive Befunde gegenüber, die unnötige Biopsien und bisweilen belastende Therapie zur Folge haben.

• Ärztinnen und Ärzte geraten dadurch oft in einen Konflikt: Gebe ich den Erwartungen der Patienten nach und veranlasse bestimmte Untersuchungen bzw. Behandlungen, obwohl diese medizinisch nicht gerechtfertigt sind? Bewertet mich der Patient anschließend schlecht? Und wenn ich doch etwas Ernstes übersehe?

• Die DEGAM hat in der Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden“ Empfehlungen zusammengestellt, die vor allem aus Sicht der Allgemeinmedizin wichtige Felder abdecken: Infektionen der oberen und unteren Atemwege, Müdigkeit, Depres-

• Die Sondervoten der DEGAM sind auch innerhalb der Allgemeinmedizin keineswegs unumstritten. In diesem Sinn sollen die hier zitierten Empfehlungen die Evidenzlage aufzeigen, auf deren Grundlage im Gespräch mit dem einzelnen Patienten gemeinsam entschieden werden kann, welche Maßnahmen sinnvoll sind. Über allem muss wie immer der Grundsatz des „Primum nil nocere“ stehen: dem Patienten nichts Notwendiges vorenthalten, aber auch nichts tun, das mehr schaden als nützen könnte.

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Zum Thema „Fehlversorgung in der Medizin“ sind in den zurückliegenden Jahren in Deutschland drei richtungweisende Publikationen erschienen: das Gutachten „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) vom Juni 2018 [1], die S2e-Leitlinie „Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden“ der DEGAM vom November 2018 [2] sowie die Bertelsmann-Studie „Überversorgung“ vom November 2019 [3] mit zwei vertiefenden Publikationen [4, 5].

ALLGEMEINER TEIL DEFINITION VON „ÜBERVERSORGUNG“

Der SVR definiert Überversorgung als „Versorgung über die Bedarfsdeckung hinaus“ und meint damit Leistungen, „die ein Patient nicht benötigt oder nicht wünscht bzw. [deren] möglicher Schaden den möglichen Nutzen überwiegt“. Er stellt ferner fest, „dass es in unserem Gesundheitswesen weiterhin Über-, Unter- und Fehlversorgung gibt“. [1] Für eine bedarfsgerechte Versorgung haben Hausärzte durch ihre Steuerungsfunktion große Verantwortung. Da sie oft am Beginn des diagnostischen und therapeutischen Prozesses stehen, kann von ihrer Aufklärung und der gemeinsam mit dem Patienten getroffenen Entscheidung abhängen, ob eine – eventuell unnötige – Versorgungskaskade in Gang gesetzt wird [6, 7]. Es wird empfohlen, in der Diskussion mit den Patienten weniger mit dem fehlenden Nutzen einer Maßnahme als mit den möglichen Nebenwirkungen und Schäden zu argumentieren [5]. GRÜNDE FÜR ÜBERVERSORGUNG Druck durch die Patienten

Mehr als 50 Prozent der Deutschen stimmen zwar der Ansicht zu, dass „(sehr) oft medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht werden“, haben aber kein Bewusstsein dafür, dass das auch für sie selbst gelten könnte. Stattdessen fordern sie oft Leistungen ein, insbesondere im Bereich der Diagnostik. In einem Interview gab ein Patient an [4]: „Ich

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habe bei den Ärzten schon oft durchgesetzt, dass ich ein MRT oder CT oder Blutbild brauche.“ Diese Interviews zeigten ferner, dass sich Patienten „abgefertigt und schlecht behandelt“ fühlen, wenn ein Arzt keine medizinischen Maßnahmen einleitet. „Ich bin noch nie ohne Rezept nach Hause gegangen. Das gibt mir ein gutes Gefühl, ernst genommen zu werden.“ [3] Abwarten („watchful waiting“) fällt den meisten Patienten heute schwer. Die Mehrheit stimmt der Aussage „Jede Therapie ist besser als Abwarten und Nichtstun“ zu. Es ist schwer und zeitaufwendig, Patienten davon zu überzeugen, dass eine bestimmte Leistung nicht nötig ist. Ein Arzt [3]: „Ich rate Patienten tatsächlich oft zu ‚Abwarten und Tee trinken‘. Manche gucken mich an, als sei ich bekloppt.“ Das macht verständlich, warum Ärzte bisweilen den Forderungen der Patienten wider besseres Wissen nachgeben. Weitere Gründe sind Zeitdruck („Die Aufklärung über den geringen oder fehlen-

Überversorgung erbringt Leistungen, die der Patient nicht benötigt oder wünscht und deren möglicher Schaden den Nutzen überwiegt.

ABKÜRZUNGEN

AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft CAP = Community-Acquired Pneumonia (ambulant erworbene Pneumonie) DDD = Defined Daily Dose DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DGIM = Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin DGN = Deutsche Gesellschaft für Neurologie DRU = Digitale rektale Untersuchung ESBL = Extended Spectrum Beta-Laktamase GAS = Gruppe-A-Streptokokken G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss GERD = Gastroösophageale Refluxkrankheit GKV = Gesetzliche Krankenversicherung IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen LMM = Lentigo-maligna-Melanom LL = Leitlinie MM = Malignes Melanom NSAR = Nicht-steroidale Antirheumatika NVL = Nationale Versorgungsleitlinie PHQ = Personal Health Questionnaire RCT = Randomisierte kontrollierte Studie PSA = Prostataspezifisches Antigen RF = Risikofaktor SH = Schleswig-Holstein SVR = Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Abwarten und Nichtstun kommt für viele Patienten nicht infrage.

Defensivmedizin und Angst vor schlechten Bewertungen durch die Patienten fördern Überversorgung.

den Nutzen und mögliche Schäden einer Maßnahme ist häufig aufwendiger als diese durchzuführen.“ [3]) und die Furcht vor schlechten Bewertungen auf Arztportalen.

Antibiotika. Insbesondere im Hinblick auf die Überversorgung mit Antibiotika hat der rationale Einsatz dieser Wirkstoffe in diesen Indikationen große Bedeutung.

Defensivmedizin

Infektionen der oberen Atemwege Halsschmerzen (Pharyngitis)

Zusätzliche Diagnostik wird von Ärzten nicht selten veranlasst, um Unsicherheiten zu verringern und zu gewährleisten, nichts übersehen zu haben, insbesondere lebensbe drohliche Erkrankungen. Unnötige Thera pien erfolgen häufig aus Furcht vor Behand lungsfehlern und möglichen Klagen und Haftungsansprüchen. Diese Defensivmedi zin wird dadurch gefördert, dass das Unter lassen von Leistungen eher juristisch geahndet wird als unnötige Diagnostik maßnahmen oder Behandlungen [4].

SPEZIELLER TEIL INFEKTIONEN

Infektionen der oberen und unteren Atemwege zählen nach wie vor zu den häufigsten Gründen für die Verordnung von ÜBERDIAGNOSE

Durch Screening und Diagnostik ohne Symptome erhalten gesunde Menschen möglicherweise eine Krankheitsdiagnose, aus der weitere Maßnahmen resultieren. Allgemeines Screening von Menschen, die kein spezifisches Krankheitsrisiko haben, kann eine Kaskade von Bildgebung, Biopsien, operativen Eingriffe usw. auslösen. Nicht selten werden durch Screening Befunde erhoben, die im weiteren Verlauf keine Symptome hervorgerufen oder gar das Leben verkürzt hätten.“ (Zitiert nach [4])

MEDIKALISIERUNG

Die ehemalige Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, Christiane Woopen, beschreibt „Medikalisierung“ als Trend, die Grenzen dessen auszudehnen, was als behandlungsbedürftige und behandelbare Erkrankung wahrgenommen wird. Dadurch werden persönliche oder soziale Probleme in medizinische Probleme umgedeutet. (Zitiert nach [4]) Zu Medikalisierung wird auch das Senken von Grenzwerten in Leitlinien gerechnet. Dadurch steigt die Zahl behandlungsbedürftiger Menschen. Aktuelle Beispiele sind die 2017 revidierte US-amerikanische Hochdruckleitlinie von ACC/AHA [8], deren gesenkte Grenzwerte den Anteil der Hochdruckkranken in der Bevölkerung per definitionem von 32 auf 46 Prozent erhöhten, sowie die ESC/EAS-Leitlinie zu Dyslipidämien von 2019 [9]. Werden die diagnostischen Kriterien für mehrere Krankheiten immer weiter verschärft, führt das dazu, dass in der älteren Bevölkerung fast jeder mindestens eine chronische Erkrankung hat [4].

Die LL Halsschmerzen (zitiert nach [2]) empfiehlt, den Patienten zu erklären, dass die meisten Halsschmerzen viral bedingt sind und Antibiotika bei Virusinfektionen nicht helfen. Zwischen viral und bakteriell bedingter Halsentzündung kann nicht eindeutig unterschieden werden. Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein ist keine Indikation für Antibio tika [44]. In der Regel handelt es sich bei der Pharyngi tis um eine selbstlimitierende Infektion, der in nur rund 20 Prozent eine bakterielle Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS) zu Grunde liegt. Eine unkomplizierte Pharyngitis dauert im Spontanverlauf im Mittel 3,5–5 Tage, evtl. bestehendes Fieber klingt meist innerhalb von 2–3 Tagen ab. Trotzdem erwarten viele Patienten die Verordnung eines Antibiotikums in der Hoffnung auf eine schnellere Heilung. Bestehen klinische Zeichen einer GAS-Pha ryngitis mit positivem Rachenabstrich, verkürzen Antibiotika die Zeit bis zum Abklingen der Halsschmerzen um etwa 1–2,5 Tage. Eine Studie legt nahe, dass die meisten Patienten mit Halsschmerzen, die ein Antibiotikum verordnet bekommen möchten, eigentlich Schmerzlinderung wollen [11]. Ob schmerzlindernde Maßnah men hier die Verordnung von Antibiotika verringern können, wurde bislang nicht geprüft. In der hausärztlichen Praxis erlauben der Centor-Score (ab 15 Jahren; Tab. 1) bzw. der McIsaac-Score (ab 3 Jahren; Tab. 2), ausrei chend sicher abzuschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit sich im Rachenabstrich GAS nachweisen lassen: Bei einem Centor-Score von 0–2 bzw. einem McIsaac-Score <3 und fehlendem Kontakt zu

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Personen mit GAS-Infektion ist die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis gering. Da hier selbst bei positivem Rachenabstrich eine Pharyngitis anderer Ätiologie anzunehmen ist, sollte in diesen Fällen kein Rachenabstrich für Schnelltest oder Kultur abgenommen und kein Antibiotikum verordnet werden Bei einem Centor/McIsaac-Score ab 3 ist eine GAS-Pharyngitis eher wahrscheinlich, vor allem bei Kontakt zu Patienten mit GAS-Infektion. Je nach klinischem Bild wird sofort oder nur bei Verschlechterung Penicillin V über 7 Tage (3-mal 0,8–1 Mio I.E. pro Tag bei Alter über 12 Jahren) verordnet (Alternative: Erythromycin). Darüber hinaus wird für 2–3 Tage Paracetamol oder Ibuprofen 3-mal täglich empfohlen. Zur Anwendung von Metamizol („Novaminsulfon“) bei Halsschmerzen gibt es keine Studiendaten. Da Halsschmerzen zu den Frühsymptomen einer Agranulozytose durch Metamizol gehören, erscheint es plausibel, dieses Analgetikum nicht bei Halsschmerzen einzusetzen. In der Patienteninformation „Halsschmerzen“ hebt die DEGAM hervor, dass Antibiotika bei Halsschmerzen nicht routinemäßig zur Vorbeugung von Komplikationen angewendet werden. Infektionen der unteren Atemwege Akute Bronchitis, Erkältungshusten

Die Leitlinie Husten empfiehlt, eine unkomplizierte akute Bronchitis nicht mit Antibiotika zu behandeln. Begründet wird das damit, dass Antibiotika die Symptome der meistens viral bedingten Brochitiden nur marginal lindern und die Krankheitsdauer nur gering verkürzen, aber u. a. das Risiko einer Resistenzentwicklung besteht. Die Patienten sollten z. B. mithilfe von Merkblättern über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden (DEGAM-Merkblatt „Was hilft bei Erkältungshusten?“, IQWiG-Gesundheits information „Akute Bronchitis“). Bei Patienten mit schweren kardialen oder respiratorischen Krankheiten, angeborenen oder erworbenen Immundefekten sowie bei alten Patienten sind, so die LL weiter,

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TAB. 1: CENTOR-SCORE (AB 15 JAHREN, IN KLAMMERN ZAHL DER PUNKTE) (NACH [2])

Kriterien zur Punktzahl ermittlung (Punkte)

Punktzahl

Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich (%)

Likelihood Ratio (LR)

ca. 50–60

ca. 6,3

•

Fieber in Anamnese (1)

•

Fehlen von Husten (1)

ca. 30–35

ca. 2,1

Geschwollene vordere Halslymphknoten (1)

ca. 15

ca. 0,75

ca. 6–7

ca. 0,3

ca. 2,5

ca 0,16

•

Tonsillenexsudate (1)

TAB. 2: MCISAAC-SCORE (AB 3 JAHREN, IN KLAMMERN ZAHL DER PUNKTE) (NACH [2])

Kriterien zur Punktzahl ermittlung (Punkte)

Punktzahl

Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich (%)

Likelihood Ratio (LR)

4 oder 5

ca. 50

4,9

Fehlen von Husten (1)

ca. 35

2,5

Schmerzhafte vordere Halslymphknoten (1)

ca. 17

0,95

Tonsillenschwellung oder -exsudate (1)

ca. 10

0,52

0 oder −1

ca. 1

0,05

Fieber in Anamnese oder Temperatur > 38° (1)

•

• •

•

Alter < 15 Jahre (1)

•

Alter ≥ 45 Jahre (−1)

•

Antibiotika zu erwägen, weil sich hier Pneumonien oft schwer abgrenzen lassen. Da Bronchitiden aber auch bei diesen Patienten meist durch Viren bedingt sind, sollen Antibiotika nicht routinemäßig, sondern nur nach Einzelfallabwägung eingesetzt werden [2]. Auch hier gilt: Der Nachweis erhöhter Entzündungsparameter (CRP, PCT) ist per se keine Indikation für den Einsatz von Antibiotika [44]. Bei Patienten mit Asthma bronchiale oder mit schwerem und lang anhaltendem Verlauf einer akuten Bronchitis kann im Einzelfall je nach weiterer Differenzialdiagnose eine Antibiotikatherapie indiziert sein [12]. Um die unnötige Verordnung von Antibiotika bei akuter Bronchitis zu minimieren, werden 2 Strategien [13] empfohlen: • Die Erwartungshaltung des Patienten erkunden und die Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum partizipativ treffen, nachdem ein gefährlicher abwend barer Verlauf für den Patienten nachvollziehbar ausgeschlossen worden ist. • Abwartende Verordnung: Zunächst nur symptomatische Therapie, aber mit der

Eine unkomplizierte Bronchitis erfordert weder Antibiotika noch Expektoranzien.

Möglichkeit, dass der Patient nach 2–3 Tagen in der Praxis ohne Wartezeit und Arztkontakt ein Rezept für ein Antibiotikum bekommt, wenn sich die Beschwerden nicht gebessert haben oder schlimmer geworden sind (siehe auch Kasten „Antibiotika gleich verordnen oder erst bei ausbleibender Besserung?“). Allerdings können auch viral bedingte Bronchitiden nach 3 Tagen unverändert starke Beschwerden verursachen.

Eine Option: Antibiotika erst, wenn nach 2–3 Tagen keine Besserung eingetreten ist.

Primär wird Amoxicillin empfohlen, als Alternativen Doxycyclin und Makrolide. Dauer: 7 Tage; Azithromycin: 3 Tage [13]. Cephalosporine finden sich nicht in dieser Empfehlung und Chinolone/Fluorchinolone (Gyrasehemmer) sind bei akuter Bronchitis nicht mehr indiziert [14]. Bei akutem Husten sollten gemäß der DEGAM-LL keine Expektoranzien (Sekretolytika, Mukolytika) verwendet werden. Begründung: Ein akuter Husten im Rahmen einer Erkältung oder einer akuten Bronchitis/Sinusitis heilt auch ohne spezifische medikamentöse Therapie in der Regel folgenlos aus. Allerdings kann eine entsprechende Medikation zur Linderung von Beschwerden beitragen. Die LL führt dazu aus, dass „Mukopharmaka“ zwar sehr häufig verordnet werden, aber keine ausreichende Evidenz zu Therapieeffekten bei akutem Husten und Erkältungskrankheiten vorliegt. Lediglich bei chronischer Bronchitis konnte durch Acetylcystein, nicht aber durch Ambroxol, eine Senkung von Exazerbationen und eine Besserung von Symptomen gezeigt werden. Da unklar ist, ob diese Studien auf

ANTIBIOTIKA GLEICH VERORDNEN ODER ERST BEI AUSBLEIBENDER BESSERUNG?

Ein Cochrane-Review [17] hat sich mit der Frage beschäftigt, wie sich eine sofortige oder eine verzögerte (frühestens 48 Stunden nach der Erstkonsultation) Antibiotikatherapie bei Halsschmerzen, akuter Otitis media, Bronchitis oder Erkältung auswirkt. Dabei fand sich zwischen der Strategie, in vertretbaren Fällen kein Antibiotikum zu verordnen und die Patienten wiederkommen zu lassen, wenn sich die Symptome nicht bessern, und der sofortigen Verordnung im klinischen Ergebnis kein Unterschied. Die Patientenzufriedenheit war bei sofortiger Verordnung geringfügig höher (92 vs. 87 Prozent).

akuten Husten übertragbar sind, reicht die Datenlagen nicht aus, um eine Empfehlung für die Behandlung eines Erkältungsinfekts oder eines akuten Hustens mit Mukolytika auszusprechen. Zum Einsatz von pflanzlichen Mitteln bei akutem Erkältungshusten schreibt das DEGAM-Merkblatt „Was hilft bei Erkältungen“: „Nur für Myrtol, Thymian/Efeu- oder Thymian/Primelwurzel-Präparate ist eine geringe Linderung von Beschwerden nachgewiesen worden.“ Nach der abgelaufenen Leitlinie Husten der DEGAM [15] lauten die Zahlen im Einzelnen: Myrtol: An Tag 7 waren die Hustenattacken unter Verum um 62,1 Prozent zurückgegangen, unter Placebo um 49,8 Prozent. Thymian/Efeu: An Tag 9 waren die Hustenfälle unter Verum um 77,6 Prozent, unter Placebo um 55,9 Prozent verringert. Thymian/Primelwurzel: Unter Verum nahm der „Bronchitis Severity Score“ (BSS) an Tag 3–5 unter Verum von 12,0 auf 6,6 Punkte ab (Tag 7–9: 1,0), unter Placebo von 11,7 auf 10,2 Punkte (Tag 7–9: 6,5 Punkte). Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten [16] empfiehlt Phytotherapeutika oder Ambroxol für den akuten Erkältungshusten zur Linderung der Intensität und Verkürzung der Dauer des Hustens bei klinischem Bedarf, da deren Wirksamkeit in RCTs nachgewiesen ist. Allerdings räumt diese LL in der Zusammenfassung ein, dass „die derzeitige Möglichkeit für die symptomatische Behandlung des Hustens […] sowohl in Hinblick auf die Evidenzlage als auch auf ihre Wirksamkeit bzw. auf die Nebenwirkungen sehr begrenzt [ist]“. Da diese Mittel nicht oder nur begrenzt zulasten der GKV verordnet werden können, muss letztlich der informierte Patient entscheiden, ob er sie kaufen möchte. Da Rauchen das Risiko für länger dauernde Erkältungskrankheiten erhöht und virale und bakterielle Infektionen der Atemwege begünstigt, empfiehlt die Leitlinie Husten, alle Patienten mit Husten nach ihrem Tabakkonsum zu fragen und den Raucher-

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status zu dokumentieren. Die Relevanz dieser Empfehlung besteht nach Ansicht der DEGAM hauptsächlich darin, keine Gelegenheit ungenutzt zu lassen, Patienten auf die Schädlichkeit des Rauchens anzusprechen. Ambulant erworbene Pneumonie

Patienten in klinisch stabilem Zustand mit leichtgradiger ambulant erworbener Pneumonie (Community-Acquired Pneumonia, CAP) können ambulant mit einem Antibiotikum behandelt werden. Für Patienten ohne Risikofaktoren (d. h. keine schweren Begleiterkrankungen, keine vorangegangene Therapie mit Antibiotika in den letzten 3 Monaten, klinisch stabil) wird primär die hochdosierte Gabe von Amoxicillin (< 70 kg: 3-mal 750 mg/Tag; ≥ 70 kg: 3-mal 1000 mg/Tag) über 5–7 Tage empfohlen. Alternativen sind Doxycyclin (< 70 kg: 1. Tag 200 mg, dann 100 mg; ≥ 70 kg: 200 mg/Tag) oder ein Makrolid (Roxithromycin: 1-mal 300 mg/Tag; Clarithromycin: 2-mal 500 mg/ Tag; Azithromycin: 1-mal 500 mg/Tag). [13] Azithromycin wird wegen der langen Verweildauer nur für 3 Tage gegeben. Der Therapieerfolg sollte nach 48–72 Stunden überprüft werden. Eine längere Therapiedauer verbessert den Behandlungserfolg nicht. Für Patienten mit Komorbiditäten (z. B. chronische Herzinsuffizienz, schwere COPD, Bronchiektasen oder ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen), aber in klinisch stabilem Zustand, keine Antibiotika in den zurückliegenden 3 Monaten, keine schweren Begleiterkrankungen: primär Amoxicillin/Clavulansäure; Alternativen: Levofloxacin, Moxifloxacin. Hinweis: Die CAP zählt zu den Anwendungsgebieten der Kategorie 1, für die die neu identifizierten Sicherheitsbedenken zu Chinolonen und Fluorchinolonen nur begrenzten Einfluss auf das Nutzen-Risiko-Verhältnis haben [14]. Von oralen Cephalosporinen wird bei Erwachsenen aus mehrere Gründen abgeraten [13]: Die zugelassenen Dosierungen führen regelhaft zu einer Unterdosierung, die Substanzen sind ein Risikofaktor für die Ausbreitung ESBL-bildender Bakterien

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PENICILLINALLERGIE SELTENER ALS VERMUTET

Zwei kürzlich erschienene Reviews [18, 19] haben herausgefunden, dass Penicillinallergien weltweit nicht zugenommen haben. Tatsächlich konnte bei weniger als 5 Prozent der Patienten, die als allergisch gegen Penicillin eingestuft sind, eine klinisch relevante durch IgE (Soforttyp) oder T-Lymphozyten (Spättyp) vermittelte Allergie gegen Penicillin bestätigt werden. Als allergisch gegen Penicillin oder andere Beta-Laktame eingestufte Patienten werden mit Ausweichsubstanzen behandelt, die ein breiteres Wirkspektrum haben. Als F olge davon steigt das Risiko für methicillin resistente St.-aureus-Stämme und vancomycinresistente Enterokokken. Außerdem ist die Rate von Infektionen mit Clostridium d ifficile erhöht.

(ESBL = Extended Spectrum Beta-Laktamasen) und es besteht ein signifikanter Zusammenhang mit Therapieversagen und nachfolgender Hospitalisierung sowie mit der Selektion von Clostridium difficile. EMENZ, MÜDIGKEIT, DEPRESSION D UND ANGSTZUSTÄNDE Demenz

In einem Sondervotum in der LL „Demenzen“ [20] stellt die DEGAM u. a. fest, dass Diagnostik und Therapie bei Demenz nicht obligat die Überweisung zu Spezialisten erfordern. Zur Abgrenzung von einer primär degenerativen Demenzform sollte auf kardiovaskuläre (z. B. Stenose der hirnversorgenden Gefäße), metabolische und endokrinologische (z. B. Hypothyreose) Erkrankungen geachtet werden. Bestehen Hinweise auf eine behandelbare Ursache für eine Demenz, kann in Einzelfällen eine Liquordiagnostik veranlasst oder mit dem Patienten bzw. seinem gesetzlichen Vertreter die Möglichkeit einer bildgebenden Diagnostik besprochen werden. Es gibt aber, so die DEGAM, keine Evidenz dafür, dass eine routinemäßige Bildgebung das Behandlungsergebnis von Demenzkranken verbessert. Kritisch sieht die DEGAM insbesondere die Empfehlung zur Bildgebung bei allen neu diagnostizierten Fällen von Demenz. Die DEGAM weist darauf hin [2], dass gemäß Arzneimittelrichtlinie des G-BA (Anlage III) ein Behandlungsversuch mit Antidementiva gerechtfertigt sei, um herauszufinden, ob sich individuell Hinweise für eine positive Wirkung zeigen. Aber: Eine Weiterbehandlung ist nur zulässig, wenn der Versuch einer

Bei ambulant erworbener Pneumonie keine Cephalosporine.

Abklärung von Müdigkeit: Das große Laborprogramm bringt keine Klarheit.

2 einfache F ragen reichen für die Verdachtsdiagnose Depression.

Therapie mit Monopräparaten über 12 Wochen (bei Cholinesterasehemmern und Memantine 24 Wochen) erfolgreich war. Betroffene und Angehörige sollen daher vor Beginn einer Behandlung darüber informiert werden, dass eine Verlaufskontrolle geplant wird und die Therapie danach ggf. abgebrochen werden muss. Die DEGAM empfiehlt vor Einleiten einer medikamentösen Therapie bei Demenz, eine Medikation mit anticholinergen Substanzen zu beenden. Laut Priscus-Liste zählen dazu Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Maprotilin und Trimipramin, Antihistaminika wie Hydroxyzin, Clemastin und Dimetinden, urologische Spasmolytika wie Oxybutynin, Tolterodin und Solifenacin sowie Tiotropium und Scopolamin. Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind neben Hyponatriämie häufig die Ursache für kognitive Störungen.

Eisenmangel insbesondere bei Personen mit chronischem Blutverlust, Herzinsuffizienz, Ausdauerathleten oder Hinweisen auf alimentären Eisenmangel), immunologische Untersuchungen sowie abdominelle Ultraschalluntersuchung. Die DEGAM zitiert eine Studie mit 325 Patienten mit Müdigkeit [22], wonach mit einem in den Niederlanden 2009 unter Allgemeinärzten gebräuchlichen reduzierten Testset aus 4 Laborwerten (Hb, BSG, Glukose und TSH) 11 von 14 später bestätigten Diagnosen korrekt gestellt werden konnten. Wurde zusätzlich ein Schnelltest auf infektiöse Mononukleose angewendet, stieg der Anteil auf 13 von 14. Für die Bestimmung von Elektrolyten und Nierenretentionswerten zur Abklärung von Müdigkeit gibt es, so die DEGAM-LL, keine belastbare Evidenz. Depression

Müdigkeit

Die DEGAM-LL „Schutz vor Über- und Unterversorgung“ [2] empfiehlt unter Hinweis auf die DEGAM-LL „Müdigkeit“ [21], bei primär ungeklärter Müdigkeit anhand von Screeningfragen eine Depression (siehe nächste Spalte) oder Angststörung (siehe nächste Seite) sowie vorherige Infektion zu eruieren, weil Müdigkeit ein Symptom bei zahlreichen psychischen Störungen ist. Vor allem nach viralen Atemwegsinfektionen kann Müdigkeit längere Zeit fortbestehen. So klagten nach sechs Monaten noch 40 Prozent von Patienten mit Mononukleose (positive Serologie für aktuelle EBV-Infektion) über physische Müdigkeit. Im Zusammenhang mit Labortests, die häufig zur Abklärung von Müdigkeit veranlasst werden, weist die DEGAM-LL darauf hin, dass mit jedem zusätzlich bestimmten Wert rein statistisch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass ein von der Norm abweichender Befund erhoben wird, ohne dass dies für die Diagnostik relevant ist. Dazu gehören u. a. Serumeisen/Ferritin (nur indiziert bei Nachweis einer Anämie/ Mikrozytose oder grenzwertigen Befunden und klinischen Hinweisen für einen

Für die grobe Orientierung, ob eine Depression vorliegen könnte, eignen sich 2 einfache Fragen [2]: • Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, schwermütig oder hoffnungslos gefühlt? • Haben Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten gehabt? Werden beide Fragen verneint, ist eine Major Depression unwahrscheinlich. Wird jedoch mindestens eine Frage bejaht, müssen weitere Kriterien für eine Depression erfragt werden: • Schlafstörung (zu wenig oder zu viel Schlaf); • Veränderungen von Appetit oder Gewicht (Zu- oder Abnahme), negative Meinung von sich selbst, Versagensängste, enttäuscht von sich selbst, Familie vom Patienten enttäuscht; • Konzentrationsschwierigkeiten; • vermehrter oder verringerter Bewegungsdrang; • Gedanken an Tod oder Selbsttötung; • Müdigkeit, Mangel an Energie (wenn nicht Müdigkeit die Ursache der Exploration war).

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Sind 5 oder mehr Kriterien (darunter eine der beiden Eingangsfragen) erfüllt, spricht das für eine Major Depression. Angststörungen

Angststörungen sind mit einer Punktprävalenz von 6–8 Prozent in der hausärztlichen Praxis häufig (Frauen doppelt so häufig betroffen, Altersgipfel zwischen 18 und 34 Jahren). Ziel der hausärztlichen Diagnostik ist es, Angststörungen insbesondere bei psychiatrischer Komorbidität (z. B. Depression, Sucht, somatoforme Störung) zu erkennen, um durch rechtzeitige Intervention einer Chronifizierung vorzubeugen. YPERTONIE UND TYP-2-DIABETES H BEI ÄLTEREN PATIENTEN Hypertonie

Zu Über- und Unterversorgung bei Hypertonie sagt die entsprechende DEGAM-LL wenig aus, weil sie sich primär auf DEGAMLLs und NVLs bezieht und Hypertonie darin nicht vorrangig behandelt wird. (Eine NVL zu Hypertonie wird derzeit erarbeitet.) Die DEGAM weist zur Überversorgung bei Hypertonie lediglich darauf hin, dass die Deutsche Hochdruckliga die 2017 in den USA verschärften Grenzwerte nicht übernommen hat. Danach liegt Bluthochdruck weiterhin vor, wenn einer der beiden Werte höher als 140 bzw. 90 mmHg ist (konventionelle Messung). Bei Einleiten einer Behandlung müssen neben dem Blutdruck weitere Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen berücksichtigt werden. Daher heißt es in der DEGAM-LL zur hausärztlichen Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention [26], dass es sowohl zu Über- als auch Unterbehandlung führen kann, wenn man für Therapieentscheidungen nur einen einzelnen Risikofaktor anstelle des Gesamtrisikos betrachtet. Im Gegensatz zu der 2017 revidierten LL von ACC/AHA [8] und der 2018 aktualisierten LL von ESC/ESH [27] empfiehlt die DEGAM mangels Evidenz keine strengeren Blutdruckziele für Menschen mit Begleiterkrankungen wie Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz. Nur bei diabetischer

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CHOOSING WISELY, KLUG ENTSCHEIDEN

„Choosing Wisely“ ist eine Initiative des American Board of Internal Medicine (ABIM). Diese Stiftung verfolgt mit Choosing Wisely das Ziel, Überversorgung in der Medizin zu verringern. Alle Empfehlungen sind nach Fachgesellschaften geordnet unter www.choosingwisely.org/clinician-lists/ abrufbar (mit Schlüsselwörtersuche). Dort ist auch eine PDF-Datei [28] mit allen aktuellen Empfehlungen verfügbar. Als Pendant zu Choosing Wisely gründete die DGIM die Initiative „Klug entscheiden“. Unter www.klug-entscheiden.com sind die Empfehlungen zu finden.

Nephropathie oder Niereninsuffizienz mit Proteinurie ≥ 30 mg/2 h wird ein Blutdruckziel von 130/80 mmHg empfohlen. Im Sinne des Gesamtrisikofaktorenkonzepts ist es wichtig, Menschen mit Diabetes auch auf Hypertonie zu untersuchen und umgekehrt. Zur antihypertensiven Therapie bei Menschen über 80 Jahre sagt die DEGAM-LL, dass über Beginn und Ende einer Behandlung individuell zu entscheiden ist. In Choosing Wisely [28] wird empfohlen, bei gebrechlichen Patienten über 60 Jahren mit Werten unter 150/90 mmHg keine Hochdrucktherapie zu beginnen.

Nicht einen einzelnen Risikofaktor behandeln, sondern das Gesamtrisiko betrachten.

Diabetes mellitus

Zu Unter- bzw. Überversorgung bei Typ-2-Diabetes macht die DEGAM-LL [2] keine Aussage. In ihrer Interpretation zur NVL Diabetes mellitus Typ 2 [29] empfiehlt die DEGAM, für die Vereinbarung des HbA1c-Ziels mit den Patienten u. a. deren Wünsche, Alter, (Ko-)Morbidität und Lebenserwartung sowie das Nutzen-Risiko-Verhältnis der HbA1c-Einstellung zu berücksichtigen (Senkung des Risikos für Folgeerkrankungen vs. abhängig von den eingesetzten Substanzen bestehende Risiken durch Hypoglykämien und Gewichtszunahme). Mittel der ersten Wahl ist (bei Fehlen von Kontraindikationen) Metformin, wenn Lebensstiländerungen allein nicht ausreichen. Eine Selbstmessung der Glukose ist für Patienten, die kein Insulin erhalten, nur passager in Ausnahmesituationen (z. B. Anfangsphase der Einstellung) sinnvoll. Choosing Wisely [28] empfiehlt, bei den meisten älteren Patienten nur Metformin

Alter und Komorbiditäten bestimmen das HbA1c-Ziel bei Typ-2-Diabetes.

zum Erreichen des HbA1c-Ziels einzusetzen und rät ebenfalls von Selbstmessungen der Blutglukose ab, wenn die Patienten kein Insulin verwenden. KHK/„BRUSTSCHMERZ“

Invasive Diagnostik bei KHK nur, wenn davon ein Nutzen zu erwarten ist.

Bei Koronarangiographien besteht eine Überversorgung insbesondere, wenn sie bei Patienten mit stabiler KHK oder als Routineuntersuchung bei asymptomatischen Patienten erfolgen (DEGAM-LL „Brustschmerz“ [30]). Eine Koronarangiographie ist nur zu empfehlen, wenn daraus ein diagnostischer und/oder therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Das kann der Fall sein, wenn die Ursache eines Brustschmerzes nicht-invasiv nicht befriedigend geklärt werden kann oder sich die Beschwerden konservativ/medikamentös nicht zufriedenstellend behandeln lassen. Da nicht zuverlässig belegt ist, dass eine Koronarintervention (PCI) im Vergleich zu medikamentöser Therapie die Prognose verbessert, sollten Kontrollangiographien nach vorangegangener Revaskularisation ohne Symptome sowie bei medikamentös gut behandelbarer bekannter KHK unterbleiben. Etwa 1,5 Prozent der Patienten einer Hausarztpraxis kommen wegen Brustschmerzen in die Sprechstunde. Bei nur 11–15 Prozent kann eine KHK als Ursache dieser Beschwerden angenommen werden, bei 8–11 Prozent handelt es sich um eine stabile KHK. Die LL [30] empfiehlt daher, bei jedem Patienten mit Brustschmerz die (Vortest-)Wahrschein-

TAB. 3: KRITERIEN DES MARBURGER HERZ-SCORES (NACH [2])

Kriterium und Zahl der Punkte

Nein

Höheres Alter? (Männer ab 55 Jahren, Frauen ab 65 Jahren)

Vermutet der Patient eine Herzkrankheit als Ursache?

Sind die Schmerzen abhängig von körperlicher Belastung?

Sind die Schmerzen durch Palpation reproduzierbar?

Ist bereits eine vaskuläre Erkrankung (KHK, periphere AVK, Schlaganfall oder TIA) bekannt?

Auswertung: 0–1 = sehr niedriges Risiko (< 1 Prozent); 2 = niedriges Risiko (5 Prozent); 3 = mittleres Risiko (17 Prozent); 4–5 = hohes Risiko (50 Prozent)

lichkeit einer KHK mithilfe des Marburger Herz-Scores zu schätzen (Tab. 3). Konsequenzen: Bei einem Score ≤ 2 besteht eine geringe Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine KHK (< 5 Prozent). Es sollte daher keine weitere Koronardiagnostik erfolgen und eine bestehende Therapie nicht geändert werden. Choosing Wisely [28] spricht sich gegen ein Screening mit Belastungs-EKG bei symptomfreien Patienten mit niedrigem KHK-Risiko aus. Abgeraten wird auch von einem jährlichen EKG oder anderen Methoden zum Screening auf KHK bei Patienten mit niedrigem Risiko. NICHT-SPEZIFISCHER KREUZSCHMERZ

Zum Thema Bildgebung bei Kreuzschmerz sagt die NVL Kreuzschmerz [31], dass vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden sollen, wenn sich durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder eine andere ernstzunehmende Pathologie (Red Flags) finden. Insbesondere soll sowohl bei akuten als auch bei rezidivierenden Kreuzschmerzen keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden, wenn keine Red Flags vorliegen. Der SVR stellt in seinem Gutachten aus 2018 [1] fest, dass es im Bereich von Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen Überversorgung gibt, die sich beispielsweise durch zu häufige Bildgebung, zu intensive Arzneimitteltherapie sowie zu zahlreiches Operieren äußert, während es bei der medizinischen Behandlung und der beruflichen Rehabilitation von Personen mit schweren chronischen Rückenschmerzen Unterversorgung gibt. Der SVR zitiert Zahlen einer Erhebung für 2015, wonach 22,1 Prozent der Patienten mit neu aufgetretenem Rückenschmerz ohne Red Flags bereits im Quartal der Erstdiagnose mindestens eine Bildgebung erhalten hatten. Lediglich 46 Prozent davon waren vor der Bildgebung konservativ behandelt worden. Die DEGAM hebt die Bedeutung der Steuerungsfunktion eines einzelnen Arztes für

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Patienten mit Kreuzschmerz hervor [2]. Laut Gutachten des SVR erhielten Rückenschmerzpatienten, die primär ausschließlich einen Orthopäden oder nur zusätzlich noch ihren Hausarzt aufsuchten, etwa 3-mal so häufig eine Röntgenuntersuchung bzw. bis zu 8-mal so häufig ein CT oder MRT wie Patienten, die nur ihren Hausarzt konsultierten. Es ist wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, dass bei nicht-spezifischen Rückenschmerzen vor allem Bewegung und die Vermeidung von Bettruhe und Schonhaltung wichtig sind und eine Bildgebung in der Regel nicht hilft, eine behandlungsfähige Ursache zu finden. Im Gutachten des SVR heißt es weiter, dass es Hinweise auf eine zunehmende Verordnung von Opiaten bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen gibt. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz werden Injektionen von Schmerzmitteln und Glukokortikoiden (in der NVL ausdrücklich nicht empfohlen) sowohl ambulant als auch stationär häufiger durchgeführt als die von der NVL empfohlene multimodale Schmerztherapie. Analysen der Häufigkeit von Operationen an der Wirbelsäule zeigen eine zunehmende Tendenz und eine nicht nachvollziehbare regionale Varianz. ANWENDUNG VON PPI

Zwischen 2007 und 2017 hat sich die Verordnung von Protonenpumpenhemmern (PPI) verdoppelt [2]. Dabei, so die DEGAM weiter, häufen sich die Hinweise aus Registerstudien, dass eine Dauerverordnung von PPI mit potenziellen Schäden assoziiert ist wie Osteoporose, kognitiven Verschlechterungen, Einschränkung der Nierenfunktion und schwerwiegenden Infekten. Eine Kohortenstudie in den USA über mehr als 5 Jahre hat gezeigt, dass die Sterblichkeit bei Anwendung von PPI im Vergleich zu H₂-Blockern oder keiner Anwendung von PPI signifikant erhöht war [32]. PPI erhöhten die Mortalität auch bei Patienten ohne gastrointestinale Erkrankung. Bei Patienten, die neu auf einen PPI eingestellt worden waren, hing das Sterberisiko von der Dauer der PPI-Anwendung ab.

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Eine Über- und Fehlversorgung ist in vielen Fällen zu vermuten, in denen keine eindeutige Indikation wie Ulkuskrankheit oder Barrett-Syndrom vorliegt [2]. Auf der anderen Seite gibt es aber auch Unterversorgung, wenn ältere Patienten, die mit NSAR behandelt werden, keinen PPI zur Ulkusprophylaxe bekommen. In der NVL „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ [31] wird empfohlen, NSAR mit einem PPI zu kombinieren, wenn Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen bestehen. Das heißt im Umkehrschluss, dass ein PPI nicht indiziert ist, wenn der Patient keine Risikofaktoren für ein Ulkus aufweist. Statistisch nehmen etwa 12,5 Prozent der Deutschen täglich eine Tagesdosis (Defined Daily Dose, DDD) eines PPI (ohne frei verkäufliche PPIs). Etwa 90 Prozent der PPI-Verordnungen erfolgen durch Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und hausärztlich tätige Internisten [4]. Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns leitet aus den Verordnungszahlen ab, dass etwa 70 Prozent aller PPI-Verschreibungen ohne korrekte Indikation erfolgen und sieht hier Steuerungsbedarf (zitiert nach [4]). Ein weiteres Problem, das zur Überversorgung mit PPI beiträgt, ist die Langzeitgabe ohne regelmäßige Prüfung der Indikation. Da das Ende einer PPI-Therapie selten geplant wird, gehen viele Verordnungen automatisch in eine Langzeittherapie über, z. B. eine stationär begonnene PPI-Medikation, die nach der Entlassung ungeprüft auf Dauer fortgesetzt wird. Es ist wichtig, einen PPI nach längerer Anwendungsdauer ausschleichend abzusetzen, um einen Säure-Rebound zu verhindern [4]. In den Fachinformationen zu PPIs findet sich allerdings keine Hinweise auf ausschleichendes Absetzen. Choosing Wisely [28] rät, zur Langzeitbehandlung bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) immer die niedrigste wirksame Dosis eines PPI zu verwenden.

Zu viel Bildgebung bei akutem nicht-spezifischem Kreuzschmerz ohne Red Flags.

Das Absetzen von Protonenpumpen hemmern (PPI) wird oft vergessen.

LABORDIAGNOSTIK

Als Grund für die seit Jahren beobachtete Zunahme von Laborleistungen im GKV-Be15

Überdiagnostik lässt Zahl der Tumorfälle steigen, die Sterblichkeit bleibt aber konstant.

reich sieht die DEGAM weniger die Zunahme der Behandlungsfälle und die gestiegene Morbidität, sondern ein Steuerungsproblem: Die im deutschen Versorgungssystem ungeregelt ablaufenden Arzt-Patient-Kontakte „erzeugen“ neben- und nacheinander Untersuchungsergebnisse, Diagnosen, Rezepte, Empfehlungen, Überweisungen und Krankenhausbehandlungen. Der Informationsaustausch über diese Daten, Empfehlungen und Medikationen ist ungeordnet und führt zu Doppeluntersuchungen. [2] Eine weitere Ursache für eine Überdiagnostik durch ungezielte Labordiagnostik ohne Indikation sind nach Ansicht der DEGAM Selbstzahlerleistungen (IGeL), die in 11 Prozent Laborleistungen betreffen. Als Beispiele nennt die DEGAM die (als IGeL erfolgende) Bestimmung von u. a. Rheumafaktoren, Vitamin D, Homocystein, D-Dimeren, Procalcitonin (PCT), T3, T4, Schilddrüsenautoantikörpern, Folsäure, Vitamin B₁₂, Borrelien-AK, Cholesterin, Blutzucker und Tumormarkern. KREBSFRÜHERKENNUNG Hautkrebsfrüherkennung

Die Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ [34] bezeichnet die Reduktion der Mortalität als

Pro 100.000

DAS INZIDENTALOM ODER KOLLEGE ZUFALL

Schilddrüsenkrebs

6 0 20

Malignes Melanom

10 0

Als Inzidentalom wird ein – meistens mit bildgebenden Verfahren – zufällig ohne Anfangsverdacht entdeckter Tumor bezeichnet, der keine klinischen Symptome verursacht (https://de.wikipedia.org/wiki/Inzidentalom). Besonders häufig sind Inzidentalome von Nebennieren und Hypophyse, die sich meist als gutartig erweisen.

Allgemein wird geschätzt, dass bei bis zu 40 Prozent der bildgebenden Untersuchungen von Bauchraum, Becken, Oberkörper, Kopf und 6 Hals Zufallsbefunde erhoben werden [33]. Nur 0 eine sehr kleine Zahl von Patienten profitiert Prostatakrebs von der zufälligen Entdeckung eines malignen 200 Tumors, während die meisten unter Ungewiss100 heit sowie Nebenwirkungen weiterer Untersuchungen und Behandlungen von Anomalien 0 leiden, die niemals gefährlich geworden wären 200 Brustkrebs [33]. Die Zunahme einiger Krebsarten bei Neue Diagnosen 100 weitgehend konstanter Sterblichkeit lässt eine Todesfälle weit verbreitete Überdiagnostik vermuten, die 0 Folge von Screening oder der Entdeckung von 2005 1975 1985 1995 Inzidentalomen ist (Abb. links, nach [33]). Jahr (Zahlen für USA) 12

Nierenkrebs

das Primärziel von Screening und Früherkennung. Sekundäre Ziele sind Senken von Morbidität, Einsparen von Kosten für die Behandlung fortgeschrittener Erkrankungen sowie Verbesserung der Lebensqualität. Hautkrebsscreening umfasst das Erkennen von Melanomen, Basalzellkarzinomen, Plattenepithelkarzinomen und aktinischen Keratosen als Vorstufe zu Plattenepithelkarzinomen. Die LL empfiehlt ein bevölkerungsbezogenes Hautkrebsscreening. Grundlage der Empfehlung ist eine epidemiologische Studie (Skin Cancer Research to Provide Evidence for Effectiveness of Screening in Northern Germany = SCREEN, [35]), die von Juli 2003 bis Juni 2004 in Schleswig-Holstein (SH) durchgeführt wurde. Sie ist das weltweit größte bevölkerungsweite Screeningprogramm für Hautkrebs. Von den 1,88 Mio. Einwohnern des Bundeslands nahmen innerhalb der 12 Monate rund 360.000 Menschen an dem Projekt teil. Rund 70 Prozent kontaktierten primär einen Nicht-Dermatologen (in der Regel den Hausarzt), der Rest primär einen Dermatologen. Wurde bei der primären Untersuchung durch einen Nicht-Dermatologen (Stufe 1 des 2-stufigen Screeningansatzes) ein verdächtiger Befund erhoben (ca. 46.600), schloss sich als Stufe 2 eine Untersuchung durch einen Dermatologen an. Insgesamt erfolgten knapp 16.000 Probeexzisionen und in knapp 3.000 Fällen wurde Hautkrebs diagnostiziert, darunter 585 maligne Melanome bzw. Lentigo-maligna-Melanome. In den Jahren vor der Studie (1980–2002) lag die Sterblichkeit an Melanomen in SH um fast 20 Prozent über dem Bundesdurchschnitt. In den Jahren nach 2002 (d. h. beginnend schon im Jahr vor dem SCREEN-Projekt) sank die MM-Sterblichkeit in der 2003/2004 gescreenten Region bis 2008 um etwa 50 Prozent: 2008 starben dort 60 Prozent weniger Männer und 49 Prozent weniger Frauen an einem MM als erwartet. Diese deutliche Mortalitätssenkung wurde von den Studienautoren als Beleg dafür interpretiert, dass das Screening insbesondere die Zahl fortgeschrittener Tumoren senkte – eine der wesentlichen Vorausset-

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ABB. 1: VERLAUF DER MELANOMSTERBLICHKEIT IN DEN JAHREN VOR UND NACH DEM SCREEN-PROJEKT IN SCHLESWIG-HOLSTEIN (NACH [38])

Erstes Pilotprojekt

3,5

Männer

3 2,5 2

Frauen

1,5

SCREEN-Projekt

Melanomsterblichkeit pro 100.000

zungen für eine Verringerung der Sterblichkeit. Auf der Basis dieser Daten wurde 2008 das bundesweite Hautkrebsscreening alle 2 Jahre eingeführt. Die LL zum Hautkrebsscreening [34] empfiehlt: „Im Rahmen der Prävention von Hautkrebs sollte ein Hautkrebs-Screening angeboten werden.“ Allerdings heißt es in dieser LL zur Evidenz sehr vorsichtig: „Eine Studie deutet darauf hin, dass ein populationsbezogenes Hautkrebs-Screening die Mortalität von Melanomen senken könnte.“ Vor dem Hintergrund der Studienlage hat die DEGAM ein abweichendes Votum in der LL verankert: „Die DEGAM bewertet die Evidenz für den Nutzen eines generellen Hautkrebs-Screenings als unzureichend. Im Einzelfall kann eine Früherkennung auf Hautkrebs nach ausgewogener Aufklärung über Vor- und Nachteile durchgeführt werden.“ Die DEGAM hebt zugleich hervor, dass „Menschen mit einem auffälligen Hautbefund […] dies ärztlich abklären lassen [sollen]“ (= opportunistisches Screening). In ihrer LL „Schutz vor Über- und Unterversorgung“ [2] begründet die DEGAM ihr Votum damit, dass die EU vor Einführung von Screeningprogrammen randomisierte kontrollierte Studien mit Nutzennachweis fordert, die SH-Studie aber nur eine epidemiologische Studie ist. Auch nach den Kriterien der WHO ist der Nutzen des Screenings nicht ausreichend belegt. Es bestehen reale und potenzielle Nachteile durch Überdiagnostik und Übertherapie [36]. Um 1 malignen Hauttumor zu entdecken, müssen zwischen 3 und 179 (letztere Zahl gilt in der Altersgruppe 14–34 Jahre) Probeexzisionen erfolgen34 (NNE = Number Needed to Excise). Für das maligne Melanom allein liegt die NNE noch höher. Gegen die aus der SCREEN-Studie abgeleitete These, wonach das Hautkrebsscreening die entsprechende Mortalität erheblich gesenkt habe, wird argumentiert, dass der Rückgang der Mortalität schon vor dem Screeningprogramm einsetzte, die Hautkrebsmortalität nach 2008 in den gescreenten Regionen wieder anstieg und bis 2013 auf das Bundesniveau zurückkehrte [37]. Auch

1 0,5 0 1994

1996

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2000

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2012

Gescreente Region (in Schleswig-Holstein) Deutschland Die Melanomsterblichkeit in der gescreenten Region (durchgezogene Kurven) nahm schon von 2001–2003 deutlich ab, stieg bis 2005 wieder und sank in den Jahren nach dem SCREEN-Projekt deutlich. Die Publikation der Studie von 2011 [35] konnte nur den Abfall bis 2008 berücksichtigen, nicht aber den nachfolgenden Wiederanstieg.

eine andere Studie [38] stellte anhand der Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bundes fest, dass die Hautkrebssterblichkeit in der 2003–2004 gescreenten Region in SH bis Dezember 2014 wieder das Ausgangsniveau erreicht hat (Abb. 1). Somit muss eine der Grundannahmen über den Nutzen eines allgemeinen Hautkrebsscreenings als in Frage gestellt gelten. Mit dieser Begründung lehnt auch die aktuelle (2018) Ausgabe der „Leitlinien für Prävention in der Allgemeinpraxis“ [39] des Royal Australien College of General Practitioners ein Hautkrebsscreening bei symptomfreien Menschen mit niedrigem Risiko ab. Australien wird hierfür oft als Referenz herangezogen, weil dort die Melanominzidenz 4-fach höher ist als in Europa.

Das Hautkrebsscreening hat die Melanomsterblichkeit bisher nicht gesenkt.

Prostatakrebsscreening

Die S3-LL zu Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms [40] sagt zum Screening 17

„Das Prostatakar zinomscreening mit tels PSA-Test schadet deutlich mehr Män nern durch Überdiag nosen als es Männern nutzt. Daher wird zusammenfassend festgestellt, dass der Nutzen des Prostata karzinomscreenings mittels PSA-Test den Schaden nicht auf wiegt.“ Quelle: Vorbericht (vorläufge Nutzenbewertung) des IQWiG vom 20. 12. 2019 zum Prostatakrebsscreening mittels PSA-Test

mit Hilfe von prostataspezifischem Antigen (PSA) und digitaler rektaler Untersuchung (DRU): „Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollten über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert werden. Bei Männern mit erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom kann diese Altersgrenze um 5 Jahre vorverlegt werden. Die Männer sollen über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsmaßnahmen aufgeklärt werden, insbesondere über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen sowie über gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen.“ Wie beim Hautkrebsscreening ist die DEGAM der Ansicht, dass die Evidenz für den Nutzen eines Screenings auf Prostatakarzinom nicht ausreicht, und hat dies in einem Sondervotum [40] zum Ausdruck gebracht, das für Männer ohne erhöhtes genetisches Risiko für Prostatakarzinom gilt: „Männer, die den Wunsch nach einer

Früherkennungsuntersuchung mittels PSA in der Hausarztpraxis nicht von sich aus äußern, sollen darauf nicht aktiv angesprochen werden. Diejenigen Männer, die von sich aus nach einer Früherkennung fragen, sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden. Dabei sollen der mögliche Nutzen wie auch die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch dargestellt werden. Ebenso soll die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen dargestellt werden.“ Die DEGAM beruft sich dabei auf ein Cochrane Review von aus dem Jahr 2013 [41]. Diese Metaanalyse aller 5 bis dahin vorliegenden randomisierten Studien zum Prostatakrebsscreening kommt zu dem Fazit, dass die für Prostatakrebs spezifische Sterblichkeit nicht signifikant gesenkt werden konnte. Nur eine der Studien (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC) konnte eine signifikante Senkung um 16 Prozent und in

ABB. 2: AUSWIRKUNGEN DES PROSTATAKREBSSCREENINGS AUF STERBLICHKEIT UND MORBIDITÄT

1.000 Männer ohne Früherkennung

Wie viele Männer starben an Prostatakrebs?

Wie viele Männer starben insgesamt?

210

Wie viele Männer ohne Prostatakrebs erhielten fälschlicherweise ein positives Ergebnis und hatten eine Biopsie?

—

160

Bei wie vielen Männern wurde ein nicht fortschreitender Prostatakrebs unnötig diagnostiziert und behandelt (u. a. Prostatektomie und Bestrahlung, die zu Inkontinenz und Impotenz führen können)?

—

Übrige Männer

1.000 Männer mit Früherkennung

Quelle: Icon Array des Harding-Zentrums für Risikokompetenz [43], beruhend auf einer Metaanalyse 5 großer Studien [41]

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PTQZ

einer Subgruppe (55–69 Jahre) um 21 Prozent zeigen. Legt man die Zahlen aller Studien der Metaanalyse [41] zugrunde (für Männer ab 50 Jahren, die 11 Jahre an einer Früherkennung teilgenommen haben oder nicht), hatte das Screening auf Prostatakrebs überhaupt keinen Einfluss auf die Mortalität (Abb. 2). Schäden durch das Screening sind häufig (von leicht bis schwerwiegend). Oft kommt es zu Überdiagnose und Übertherapie mit behandlungsbedingten Schäden. Die Autoren fordern daher, Männer über diese ungünstigen Effekte zu informieren, bevor diese über eine Screeninguntersuchung entscheiden. Wegen der langsamen Entwicklung eines Prostatakrebses sollten Männer mit einer Lebenserwartung von weniger als 10–15 Jahren darüber informiert werden, dass ein Nutzen durch ein Screening unwahrscheinlich ist. (Diese Aussagen gelten nur für das PSA-Screening, denn keine Studie hat sich mit der DRU beschäftigt. ) Um Hausärztinnen und Hausärzte darin zu unterstützen, Männer vor Überdiagnostik und Übertherapie in Bezug auf das Prostatakarzinom zu schützen, hat die DEGAM eine

WEITERE EMPFEHLUNGEN AUS CHOOSING WISELY [28] • Keine

bildgebende ZNS-Diagnostik bei klar auf Migräne zurückführbaren Kopfschmerzen.

• Kein

Knochendichte-Screening (DEXA) bei Frauen < 65 Jahre bzw. Männern < 70 Jahre ohne Risikofaktoren für Osteoporose.

• Kein

Screening auf Karotisstenosen bei a symptomatischen Patienten.

• Keine

Benzodiazepine oder andere sedative Hypnotika für ältere Patienten als Erstbehandlung bei Schlafstörung, Agitiertheit oder Delir.

• Keine

Antipsychotika gegen Verhaltensauffälligkeiten und psychische ymptome bei Patienten mit Demenz ohne vorherige Abklärung einer S möglichen Ursache.

• Kein

Glucosamin oder Chondroitinsulfat bei symptomatischer Kniegelenksarthrose.

Praxisempfehlung herausgegeben [42]. Darin weist sie darauf hin, dass u. a. auch das American College of Physicians (ACP) kein generelles Screening zur Früherkennung von Prostatakrebs empfiehlt. Wenn ein Mann nach Aufklärung über Vor- und Nachteile eines Prostatakrebsscreenings eine Früherkennungsuntersuchung möchte, soll das Bestimmen des PSA angeboten werden, denn die Evidenz für den Nutzen einer DRU reicht nicht aus, um sie generell zu empfehlen.

Männer, die ein PSA-Screening wollen, ergebnisoffen über Vor- und Nachteile aufklären.

QUELLEN 1

4 5

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IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertrags gemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deut schen Hausärzteverban des e.V. Verlag: © mm medizin + medien Verlag GmbH, 2020 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deut schen Hausärzteverband (IHF) e.V. Für Angaben zu Dosie rungen und Applikations formen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

13 KBV. Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der unteren Atemwege: Orale Antibiotika. Wirkstoff aktuell. 2017;(1). www.kvwl.de/arzt/verordnung/arznei mittel/info/wa/antibiotik_atemwege_untere_wa.pdf 14 Committee for Medicinal Products Human Use. Annex II: Wissenschaftliche Schlussfolgerungen. ec.europa.eu/ health/documents/community-register/2019/ 20190311143277/anx_143277_de.pdf 15 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Husten: DEGAM-Leitlinie 11. Stand: Februar 2014. 2014. www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien- Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/Leitlinien- Entwuerfe/053-013_Husten/Langfassung_ Leitlinie_Husten_20140323.pdf 16 Kardos P, Dinh QT, Fuchs K-H, et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. Pneumologie. 2019;73(3):143-180. doi:10.1055/a-0808-7409 17 Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R, Farley R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD004417. doi:10.1002/14651858.CD004417.pub4 18 Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin Allergy. N Engl J Med. 2019;381(24):2338-2351. doi:10.1056/NEJMra1807761 19 Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. JAMA. 2019;321(2):188-199. doi:10.1001/jama.2018.19283 20 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde sowie Deutsche Gesellschaft für Neurologie. S3-Leitlinie „Demenzen“: AWMF-Register-Nr. 037-013. 2016. www.awmf.org/ uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07. pdf 21 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Müdigkeit: S3-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-002, DEGAM-Leitlinie Nr. 2. 2017. www.degam.de/ files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ DEGAM-S3-Leitlinien/053-002_Leitlinie%20Muedigkeit/ Aktuelle%20Fassung%202018/053-002l_LL_Muedigkeit_ 180423_online22-05-18.pdf 22 Koch H, van Bokhoven MA, ter Riet G, et al. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Results of the VAMPIRE trial. Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. doi:10.3399/bjgp09X420310 23 Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x. 24 AOK. Depression managen – ein Versorgungsangebot der AOK: Patientenfragebogen (PHQ-9). www.kvberlin.de/ 20praxis/60vertrag/10vertraege/strukturv_ fruehbehandlung/depression_phq9_fragebogen.pdf 25 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst: DEGAM-Praxisempfehlung. www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/ Dokumente/DEGAM-Praxisempfehlungen/Hausaerztliche% 20Versorgung%20von%20Patientinnen%20und%20 Patienten%20mit%20Angst/DEGAM-PE_Hausaerztliche%20Versorgung%20von%20Patientinnen%20und%20 Patienten%20mit%20Angst_27-10-2017.pdf 26 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention: S3-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 053-024, DEGAM-Leitlinie Nr. 19. 2016. www.degam.de/ files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ DEGAM-S3-Leitlinien/053-024_Risikoberatung%20 kardiovaskul.%20Praevention/053-024l_Hausa%CC% 88rztliche_Risikoberatung_kardivaskula%CC%88re_ Praevention_29-08-2018.pdf 27 Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ ehy339 28 Choosing Wisely. PDF of all Choosing Wisely recommendations. 2017. www.choosingwisely.org/ wp-content/uploads/2015/01/Choosing-WiselyRecommendations.pdf 29 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. NVL Diabetes mellitus Typ 2 Therapie: DEGAM-Anwenderversion für die Hausarztpraxis. 2013. www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/

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QZ kompakt Q4/2020

Wir beantworten Ihre Fragen!

Impressum QZ kompakt Q4/2020 Herausgeber: HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes. Ein Service der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 Köln Tel.: 02203 57 56-12 09 ptqz@hzv.de

Ihre Ansprechpartnerin Isabell Ornoth beantwortet all Ihre Fragen zu Qualitätszirkeln in der HZV

Verlag: © mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 München www.hausarzt.digital V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Redaktion Politik: Johanna Dielmann-von Berg Redaktion Medizin: Dr. med. Ulrich Scharmer Layout: Michaela Fischer Titelfoto: luismolinero - stock.adobe.com

FORTBILDUNGS-TIPP 45. PRACTICA BAD ORB: 21.–24. OKTOBER 2020

Im ersten Halbjahr 2020 war fast nichts, wie es sonst war. Umso mehr, freuen wir uns, Sie und Ihr Praxisteam in der gewohnten Umgebung in Bad Orb, bei der 45. practica, wieder zu begrüßen. Unser diesjähriges Motto „Work and Life - in Balance?!“ passt zu den vielfältigen Veränderungen der letzten Monate und der Fürsorge zwischen Patientenwohl, Schutz der eigenen Gesundheit und der des Teams sowie mancher unerwarteten Hürde, die diese Pandemie-Zeit mit sich brachte. Aber gerade in schwierigen Zeit ist kollegialer Austausch ein wichtiger Aspekt in der Bewältigung des täglichen „neuen“ Praxisalltags. Planen Sie auch in diesem Jahr wieder Ihren Besuch! Programm und Anmeldung unter www.ihf-fobi.de

SEPT 05.

SEPT 25.-26.

OKT 21.-24.

NOV 13./14.

Norddeutscher Hausärztetag Hamburg

Digitaler Hausärztetag Hessen

45. practica Bad Orb

Sächsischer Hausärztetag

Foto: Mein kleines Bilderbuch Fotografie

Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes: Sie erreichen uns von Montag bis Donnerstag von 08.00 – 17.00 Uhr und an Freitagen von 08.00 – 15.00 Uhr unter Tel: 02203 57 56-12 09 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de

Ja, ich will ... „...die beste Versorgung für meine Patienten und Planungssicherheit für mich und meinen Nachfolger.“

Die Hausarztverträge Weniger Bürokratie, mehr wirtschaftliche Sicherheit und eine bessere Versorgung: Profitieren auch Sie von den vielen Vorteilen der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes berät Sie gerne telefonisch, per Mail oder auch persönlich bei Ihnen in der Praxis. Tel.: 02203/5756-1210 · info@hzv-team.de · www.hzv.de