{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade.

Page 1

PTQZ

Q1/2020

informiert

P H A R M A KOT H E RA P I E- Q UA L I TÄTSZ I R K E L F Ü R H AU SÄ R Z T E

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

DIABETES Innovationen oder Klassiker: Wer hat die Nase vorn?

Hausärzte als Schlüssel für weniger Nebenwirkungen HZV: Jeden überzeugt ein anderer Grund


INHALT 1

„PTQZ informiert“ als E-Paper: hausarzt.link/ptqz-informiert

Warum PTQZ?

Dr. med. Jürgen Herbers

2

Neuer Bundesvorstand nimmt Arbeit auf

3

HZV: Jeden überzeugt ein anderer Grund

4 Hausärzte als Schlüssel für weniger Nebenwirkungen 5

PTQZ-Fortbildung Typ-2-Diabetes: Therapie ohne und mit Medikamenten

Dr. med. Ulrich Scharmer

Wir beantworten Ihre Fragen!

3

Die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung lohnt sich für Ärzte nicht nur finanziell.

Ulrich Weigeldt bleibt Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes. Doch insgesamt hat sich das Gremium neu formiert.

Fotos: Roman Samokhin - stock.adobe.com, stokkete - stock.adobe.com, GEORG J. LOPATA

21

2

Ihre Fortbildungsangebote 2020 auf einen Blick VERANSTALTUNG

DATUM

ORT

14. IHF Kongress

06.-07. März 2020

Mannheim

12. Hausärztetag Hessen

20.-21. März 2020

Frankfurt

1. Brandenburger Hausärztekongress

15.-16. Mai 2020

Neuruppin

8. Norddeutscher Hausärztetag

5. Sept. 2020

Hamburg

45. practica

21.-24. Okt. 2020

Bad Orb

29. Hausärzte(tag) in Sachsen

13.-14. Nov. 2020

Dresden/Radebeul

27. Hausärztetag Mecklenburg-Vorpommern

27./28. Nov. 2020

Rostock

13. Fortbildungstag Nordrhein

5. Dez. 2020

Essen

MEHR ZU FORTBILDUNGEN AUF WWW.IHF-FOBI.DE PTQZ informiert Q1/2020


Warum PTQZ? Fortbildung ist nicht gleich Fortbildung. Die Pharmakotherapie-Qualitätszirkel (PTQZ) setzen hier neue Maßstäbe: evidenzbasiert, praxisnah und vor allem unabhängig von Industrie und Kranken­kassen.

Warum nehmen Sie an Pharmakothera­ pie-Qualitätszirkeln (PTQZ) teil? ­Darauf gibt es unterschiedliche Antworten: ­Zunächst schreibt uns Hausärztinnen und Hausärzten Paragraf 73b SGB V vor, regelmäßig an PTQZ teilzunehmen. Dies ist eines der Qualitätsmerkmale der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV). Weiter ist es die berufsständische Pflicht ­jedes Arztes, sich fortzubilden und auf dem aktuellen Stand des Wis­ sens zu bleiben, die Leitlinien zu ken­ nen und den „Facharztstandard Allge­ meinmedizin“ zu gewährleisten. Abseits dieser Vorgaben entspricht es aber auch der für uns Hausärzte typi­ schen Neugierde auf alles Neue, dem ärztlichen Wunsch, für unsere P ­ atienten die passende Behandlung zu finden, und der Freude daran, ihnen helfen zu können. Hierfür ist die Fortbildung ­Garant und somit unverzichtbar!

te für Hausärzte, sie sind also auf unsere Arbeit zugeschnitten. Im kleinen Kreis kann man sich zwanglos unter ­Kollegen austauschen. Ziel ist es, jeden anzure­ gen, sein eigenes Untersuchungs- und Verordnungsverhalten selbstkritisch zu überdenken und etwa auch Therapie­ vorschläge vom Klinik- oder Gebiets­ arzt nicht ungeprüft zu übernehmen. Dafür stehen ­unsere PTQZ:

Wir sind hausarztzentriert und -basiert, evidenzbasiert und dennoch praxisnah unabhängig! Unabhängig von den Einflüssen der Industrie und der Krankenkassen!

Foto: privat

Nicht jede Fortbildung ist gleich Doch Fortbildung ist nicht gleich Fort­ bildung. Auf den ersten Blick scheinen ­perfekte Präsentationen von ­bekannten Ordinarien in angenehmem ­Ambiente verlockend. Aber diese finanzieren oft Hersteller und die Inhalte sind inte­ ressengesteuert, um den Wunsch zu ­wecken, die angepriesenen Präparate zu verordnen, auch wenn diese womöglich nicht indiziert sind. Davon setzen sich die PTQZ bewusst ab: Die Fortbildungen halten Hausärz­

PTQZ informiert Q1/2020

Denn: Wir zahlen unsere Fortbildung selbst. Diese Ausgabe „PTQZ informiert“ hat die Hausärztliche Vertragsgemein­ schaft (HÄVG) finanziert – aus Ihren Beiträgen, die Sie ­jedes Quartal an die HÄVG abführen.

Besser fortgebildete Ärzte behandeln auch besser Dafür d ­ ürfen Sie erwarten, dass Sie eine ­unabhängige Fortbildung erhalten, die

Dr. med. Jürgen Herbers Mitglied im Vorstand des Instituts für hausärztliche Fortbildung (IHF) e.V.

die ­Arbeit in der Praxis im Blick hat, die sich an den Empfehlungen und Leitli­ nien unserer ­Fachgesellschaft DEGAM orientiert und die sich nicht scheut, am Mainstream ­vorbei wissenschaftlich Gesichertes darzulegen und Humbug als solchen zu bezeichnen. ­Daran dür­ fen Sie die F­ ortbildungsartikel messen. Denn der Erfolg der HZV gründet sich in einer besseren Versorgung der Pati­ enten. Dies ist an geringerer Morbidi­ tät und Mortalität abzulesen, denn bes­ ser fortgebildete Ärzte behandeln auch besser. Wir hoffen, einen wertvollen Beitrag zum kontinuierlichen Kompetenzer­ halt zu leisten!

1


Neuer Bundesvorstand nimmt Arbeit auf Erstmals zählen drei Hausärztinnen zum Bundesvorstand des Deutschen Hausärzte­ verbandes. Auch hausärztlich tätige Internisten sind nun im Gremium vertreten.

Wechsel bei den Stellvertretern Als seine Stellvertreter wurden Dr. D ­ ieter Geis (Bayern) und Dr. Berthold Dietsche (Baden-Württemberg) wiedergewählt. Neue

dritte stellvertretende Bundesvorsitzende ist die hausärztliche Internistin Anke RichterScheer (Westfalen-Lippe). Sie übernimmt das Amt von Dipl.-Med. Ingrid Dänschel (Sachsen), die zur neuen Schriftführerin gewählt wurde. Auch beim Schatzmeister gab es einen Wechsel: Hier folgt Armin Beck aus Hessen auf Dr. Michael Kulas (Saarland). Als Beisitzer entschieden sich die Delegierten erneut für Jens Wagenknecht (Niedersachsen), neu hinzu kommen Dr. Ulf Zitterbart aus Thüringen und Dr. Leonor Heinz aus Berlin.

„Eine erfolgversprechende Mischung“ „Der neu gewählte Bundesvorstand verfügt über eine erfolgversprechende Mischung aus großer gesundheitspolitischer Erfahrung und zeitgemäßen Ideen, um der Stimme der Hausärztinnen und Hausärzte in Zukunft Gehör zu verschaffen“, fasste Weigeldt zusammen.

Neuer Vorstand (v.l.): Jens Wagenknecht, Dr. Ulf ZItterbart, Dr. Leonor Heinz, Dr. Dieter Geis, Anke Richter-Scheer, Ulrich Weigeldt, Dr. Berthold Dietsche, Ingrid Dänschel und Armin Beck.

2

PTQZ informiert Q1/2020

Foto: axentis.de / Lopata

Ulrich Weigeldt führt weiterhin den Deutschen Hausärzteverband. Ende September bestätigten ihn die Delegierten im Amt des Bundesvorsitzenden mit 75 Prozent der Stimmen. Weigeldt wertete das Ergebnis als Bestätigung für die Arbeit des Verbandes, der Hausärztinnen und Hausärzte bei der Ausübung ihres Berufs unterstützt. Man sei auf dem richtigen Weg. „Besonders freue ich mich darüber, dass der neue Vorstand jünger und weiblicher geworden ist“, sagte Weigeldt. „Damit stellen wir nicht nur einen geordneten Übergang auf die nächste Generation sicher, sondern bilden die heutige Versorgungsrealität in den Hausarztpraxen im geschäftsführenden Vorstand ab.“


HZV: Jeden überzeugt ein anderer Grund Eine Teilnahme an Hausarztverträgen lohnt sich für Praxen nicht nur finanziell, sie stärkt sie auch als zentralen Ort der Versorgung. Das spielt ebenso bei der Nachfolgersuche eine wichtige Rolle.

Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) ist die größte Innovation für die Hausärztinnen und Hausärzte in den letzten Jahren und bietet für Praxisteams viele Vorteile. So stärkt sie die Rolle der Hausärzte als erste Ansprechpartner für Patienten. In dieser Funktion lösen sie nicht nur den Großteil der Beschwerden des Patienten selbst, sondern helfen ihnen auch, im unübersichtlichen Dickicht aus Fachärzten, Krankenhäusern und weiteren Heilberufen den für ihr Anliegen richtigen Ansprechpartner zu finden. Darüber hinaus behalten sie für Patienten den Überblick über alle Befunde der verschiedenen Leistungserbringer.

Vorteile für Hausärzte ▪ Die Stärkung der Hausarztpraxis als

zentraler Ort der Versorgung

Foto: stokkete - stock.adobe.com

▪ Eine faire Vergütung, die im Schnitt

knapp 30 Prozent über der Vergütung im KV-System liegt ▪ Weniger Bürokratie und einfachere Abrechnungen, keine Regresse ▪ Eine langfristige Planungssicherheit für die Praxis durch lange Vertragslaufzeit ▪ Eine Stärkung des Arzt-Patienten-­ Verhältnisses ▪ Bessere Chancen, einen Praxisnach­ folger zu finden

Inzwischen werden die HZV-Verträge in (fast) allen Regionen in Deutschland angeboten. Bundesweit nehmen bereits heute mehr als 17.000 Hausärzte an den Verträgen teil. Sie sind damit eine funktionierende Alternative zu den Strukturen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) – und das aus guten Gründen! Als Mitglied in einem Landesverband des Deutschen Hausärzteverbandes profitiert man darüber hinaus von weiteren Vorteilen, zum Beispiel einer günstigeren Verwaltungsgebühr für die Teilnahme an Hausarztverträgen. Ebenso spart man bei auf Hausarztpraxen zugeschnittenen Versicherungen wie etwa einer Berufshaftpflicht, Fortbildungen des Instituts für hausärztliche Fortbildung (IHF) sowie Praxisausstattung, Berufsbekleidung oder Kraftfahrzeugen. Mehr Informationen finden Sie auf www.hausaerzteverband.de

Wir helfen Ihnen weiter Interessierte berät das HZV-Team des Deutschen Hausärzteverbandes: Tel. 02203-5756-1210; E-Mail: info@hzvteam.de

PTQZ informiert Q1/2020

3


Hausärzte als Schlüssel für weniger Nebenwirkungen Die Arzneitherapie von Patienten birgt für Hausärztinnen und Hausärzte viele Herausforderungen. Um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, ist daher eine qualitative Fortbildung wie durch die PTQZ essentiell.

Viele Herausforderungen Denn Pharmakotherapie stellt Hausärzte vor einige Herausforderungen [3]. Durch die vielseitigen Beratungsanlässe müssen sie sich mit vielen Therapien auskennen und diese beherrschen. Zudem betreuen sie viele ältere Patienten, die oft an mehreren Krankheiten leiden. Ein

Fragen zu PTQZ? Für allgemeine Fragen zum PTQZAngebot Ihres Landesverbandes wenden Sie sich gerne auch an Ihren PTQZ-Service der HÄVG per E-Mail: ptqz@hzv.de Tel.: 02203 5756-1209 4

Drittel der älteren Patienten nimmt geschätzt mehr als vier Arzneimittel ein [3]. Das birgt nicht nur enormes Potential für Wechselwirkungen, sondern weitere körperliche Beeinträchtigungen schränken die Arzneiauswahl ein, etwa wenn die Nieren nur noch schlecht funktionieren. Dies wirkt sich auch auf die Dosierung aus. Diese komplexe Situation führt dazu, dass Hausärzte zusammen mit den Patienten priorisieren müssen, welche Beschwerden behandelt werden sollen und wie die Therapie optimiert werden kann.

Nicht nur An- auch Absetzen Zudem sind, aufgrund der vielen Erkrankungen, in der Regel mehrere Spezialisten und immer wieder Kliniken an der Behandlung beteiligt. Hier müssen Hausärzte den Überblick behalten und etwa auch prüfen, ob M ­ edikamente, die stationär angesetzt wurden, nach der Entlassung noch nötig sind. Ein Medikationsplan kann helfen, die Übersicht zu bewahren – dieser muss aber auch aktuell gehalten werden.

Wirkstoff, Dosierung oder Einnahmezeitpunkt zwischen hausärztlicher Dokumentation und Patientenreview vorlag [3]. Jeweils knapp die Hälfte nimmt Medikamente ohne Wissen des Hausarztes ein oder verzichtet darauf das verschriebene Medikament anzuwenden. Bei grob jedem Dritten weicht die Dosierung ab. Sich dieser Herausforderungen bewusst zu sein sowie auf Standards und Veränderungen in der Arzneitherapie aufmerksam zu machen, haben sich die PTQZ zum Ziel gesetzt.

Verordnung oft nicht umgesetzt Eine weitere Herausforderung ist die Kommunikation mit den Patienten. Nicht alles, was im Gespräch verstanden wurde, wird später erinnert oder von den Patienten umgesetzt. So zeigt eine Querschnittsstudie mit 163 älteren Patienten, dass bei fast jedem Teilnehmer (96 Prozent) mindestens eine Abweichung bei

Quellen: 1. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 32 (2005) 2. Graf von Luckner A. Pharmakotherapie in der Hausarztpraxis. Vortrag des Lehrbereichs Allgemein­ medizin der Universität Freiburg, 09/2005 3. Beyer M et. al. Kernprobleme der Medikations­ sicherheit in der hausärztlichen Versorgung. 2. Jahrestagung des Aktionsbündnis Patienten­ sicherheit, Bonn, 29.-30.11.2007

PTQZ informiert Q1/2020

Foto: istockphoto - mecaleha

Bei fünf Prozent der Patienten, die Arzneimittel einnehmen, treten unerwünschte Wirkungen auf. Aber fast die Hälfte (40 Prozent) davon wäre vermeidbar [1]. Dazu können Allgemeinärzte und hausärztliche Internisten maßgeblich beitragen, verschreiben sie doch Dreiviertel der Medikamente in der ambulanten Versorgung [2]. Um unerwünschte Wirkungen zu verhindern, ist es für Hausärzte wichtig, sich regelmäßig fortzubilden: Dabei hilft e­ twa die Teilnahme an PharmakotherapieQualitätszirkeln (PTQZ) oder auch der Fortbildungsbeitrag in dieser „PTQZ informiert“ (S. 5), die nach hohen wissenschaftlichen Standards erarbeitet sind.


Fortbildung TYP-2-DIABETES: THERAPIE OHNE UND MIT ­MEDIKAMENTEN Die Zahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes in Deutschland wird auf etwa 7,5 Millionen geschätzt. Neben hohem Alter und niedrigem Bildungsstatus sind vor allem hoher ­Body-Mass-Index und geringe körperliche Aktivität mit dem Erkrankungsrisiko assoziiert. Abbau von Übergewicht und mehr Bewegung sind daher nicht nur für die Prävention entscheidend, sondern Basis jeder Therapie. Konsequent umgesetzt können sie einen Diabetes in Remission bringen. In der Praxisrealität kommt man aber in vielen Fällen nicht ohne

Foto: Alila Medical Media – Shutterstock; Dr. Norbert Lange – Shutterstock

Medikamente aus. Sind neuere Substanzen den bewährten überlegen?

PTQZ informiert Q1/2020

INHALT

▪▪ Aktuelle Leitlinienlage ▪▪ Die Behandlungsziele bei Typ-2-Diabetes ▪▪ Das HbA1c-Ziel: – HbA1c und Endpunkte (diabetesbezogene sowie Gesamtsterblichkeit) – Individuelle Patientenfaktoren und -wünsche ▪▪ Remission von Typ-2-Diabetes durch Gewichtsreduktion ▪▪ Körperliche Aktivität: Schon ganz wenig nützt sehr viel ▪▪ Stufentherapie nach NVL: – Basis Lebensstilintervention – Wann welche Antidiabetika einzeln oder in Kombination? ▪▪ Konsensuspapier ADA/EASD und aktuelle NICE-Pathways ▪▪ Wirkprinzip und Eigenschaften von Antidiabetika (außer Insulinen) ▪▪ Haben neue Substanzen Vorteile? Aktuelle Studien resümiert ▪▪ Selbstmonitoring von Urin- und Blutzucker ▪▪ Kontrollintervalle, Schnittstellen ▪▪ Fallbeispiele AUTOR

E-Paper Den Beitrag können Sie auch online im E-Paper lesen: https://hausarzt. link/ptqz-informiert

▪▪ Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

5


Zusammenfassung

◆ Aus diesem Grund muss die Therapie des Typ-2-Diabetes immer zuerst an den Lebensgewohnheiten ansetzen. Auch wenn die Aufforderung an die ­Patienten, ihre Ernährung umzustellen, Übergewicht abzubauen und ihre körperliche Aktivität zu steigern, oft wenig Begeisterung auslöst, gibt es gute Gründe, Menschen mit Typ-2-Diabetes immer wieder vom Vorteil dieser praktisch kostenlosen und nebenwirkungsfreien Maßnahmen zu überzeugen. Der Nutzen im Hinblick auf harte Endpunkte – gemessen an der Number Needed to Treat (NNT) – erreicht Werte, die alle medikamentösen Interventionen in den Schatten stellen.

◆ Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass eine „optimale“ (d. h. möglichst normnahe) Einstellung des HbA1c vor allem bei älteren Patienten mit wesentlichen kardiovaskulären Begleiterkrankungen das Ziel, Endpunkte zu verringern, bisweilen verfehlt oder die Risiken einschließlich schwerer Hypoglykämien sogar erhöht. Das HbA1cZiel, das mit dem Patienten zusammen festgelegt wird, muss daher eine Reihe von Einzelfallfaktoren berücksichtigen. So kann z. B. für ältere Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ein HbA1c-Ziel von 8,5 Prozent optimal sein.

6

◆ Seit den 1960er-Jahren gibt es mit Metformin ein hoch wirksames ­Medikament, das den Blutzucker ohne wesentliches Hypoglykämierisiko verbessert und die Gewichtsabnahme erleichtert. Ferner senkt es die Rate diabetesbezogener Endpunkte signifikant. Es ist unangefochten Mittel der ersten Wahl. Seither wurden weitere antidiabetische Wirkprinzipien erforscht und klinisch erprobt. Ansatzpunkte sind u. a. das körpereigene Glukagon-ähnliche Peptid 1 (entweder durch Hemmen des Abbaus oder durch Nach­ ahmen der Wirkung) und die natriumabhängige Glukoserückresorption in der Niere. Die Diskussion, ob diese neuen Wirkstoffe nicht nur deutlich höhere Kosten verursachen, sondern im Hinblick auf harte Endpunkte einen klinisch relevanten Fortschritt bedeuten, hält an.

◆ In der Praxis gibt es bei der medikamentösen Therapie im Wesentlichen zwei kritische Entscheidungssituationen: Welche Alternativen nutzt man, wenn Metformin wegen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten nicht infrage kommt oder nicht optimal dosiert werden kann, und wie erweitert man die Therapie, wenn das Behandlungsziel nicht erreicht worden ist?

◆ Einfach umsetzbare medikamentöse Behandlungsempfehlungen gibt es derzeit nicht. Grund ist das Leit­linienvakuum, das seit dem 1. August 2018 mit dem Ablaufen der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Diabetes besteht. Ein europäisch-amerikanisches Konsensuspapier vom Dezember 2018 sowie die im Juni 2019 aktualisierten britischen NICE-Pathways zum Typ-2-Diabetes widersprechen einander in wesentlichen Punkten und können das Vakuum kaum füllen.

PTQZ informiert Q1/2020

Foto: fovito - Fotolia

Diabetes mellitus, der „honigsüße Durchfluss“, wurde schon in der Antike beschrieben. Aber erst in den z­ urückliegenden Jahrzehnten hat die Prävalenz des Typ-2-Diabetes weltweit stark zugenommen. Bei kaum einer anderen Erkrankung spielen neben genetischen Faktoren vor allem die Lebensgewohnheiten – in erster Linie Ernährung und körperliche Aktivität – eine so maßgebliche Rolle.


PTQZ

D

ieser Beitrag beschäftigt sich ausschließ­ lich mit dem Typ-2-Diabetes (T2DM) Erwachsener. Schwerpunkte sind die nicht­ medikamentöse Behandlung – Stichwort Lebensstilveränderungen – sowie die ratio­ nale Anwendung von Medikamenten, wenn das vereinbarte Therapieziel anders nicht erreicht wird. Grundlage ist das Stufenschema der abge­ laufenen Nationalen Versorgungsleitline (NVL) Typ-2-Diabetes [1] mit der von der DEGAM herausgegebenen Anwenderversion für die Hausarztpraxis [2]. Zum Vergleich werden das Ende 2018 veröffentlichte Kon­ sensuspapier von American Diabetes Asso­ ciation (ADA) und European Association for the Study of Diabetes (EASD) [3] sowie die im Juni 2019 aktualisierten Pathways des briti­ schen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [4] zitiert.

1

Leitlinienvakuum

Die Gültigkeit der zuletzt im November 2014 ­aktualisierten NVL ist seit 1. August 2018 abgelaufen, eine Neufassung wird für 2020 erwartet. Kernstück der alten NVL ist ein Stufenschema, von dem es zwei Varian­ ten gibt: von DEGAM/AkdÄ einerseits und DDG/DGIM andererseits. DEGAM/AkdÄ bemängeln für einige Substanzen das Fehlen (belastbarer) Studien über die Verringerung klinisch relevanter Endpunkte. In den zurückliegenden Jahren wurden zu einzelnen SGLT2-Inhibitoren (Gliflozinen) und GLP-1-Rezeptoragonisten Studien ver­ öffentlich, die bei bestimmten Patienten­ gruppen einen günstigen Einfluss auf dia­ betesrelevante Endpunkte postulieren. Teil­ weise wurde dem durch Feststellen eines Zusatznutzens durch den G-BA Rechnung getragen (Beispiel: Empagliflozin). Diese Zuschreibungen sind allerdings nicht unum­ stritten.

Allgemeiner Hinweis Gefährliche abwendbare Verläufe sind mit („Red Flag“) gekennzeichnet.

PTQZ informiert Q1/2020

Abkürzungen ▪▪ ADA = American Diabetes Association ▪▪ AkdÄ = Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ▪▪ BOT = Basal (mit Insulin) unterstützte orale Therapie ▪▪ CSII = Kontinuierliche subkutane Insulin-Infusion ▪▪ CT = Konventionelle Insulintherapie ▪▪ DDG = Deutsche Diabetes Gesellschaft ▪▪ DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin ▪▪ DGIM = Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin ▪▪ DKA = Diabetische Ketoazidose ▪▪ DMP = Disease-Management-Programm ▪▪ EASD = European Association for the Study of ­Diabetes ▪▪ G-BA = Gemeinsamer Bundesausschuss ▪▪ GFR (eGFR) = errechnete/geschätzte glomeru­läre Filtrationsrate ▪▪ GLP1-RA = Glucagon-like Peptide 1 Rezeptoragonist ▪▪ IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ▪▪ ICT = Intensivierte konventionelle Insulintherapie ▪▪ KI/UV = Kontraindikation/Unverträglichkeit ▪▪ NNH = Number Needed to Harm ▪▪ NNT = Number Needed to Treat ▪▪ NVL = Nationale Versorgungsleitlinie ▪▪ SGLT2 = Sodium-Glucose Linked Transporter 2 ▪▪ SH = Sulfonylharnstoff(e) ▪▪ SIT = Supplementäre Insulintherapie ▪▪ SMBG = Selbstmessung der Blutglukose ▪▪ T2DM = Diabetes mellitus Typ 2 ▪▪ UAW = Unerwünschte Arzneimittelwirkung

2 2.1

Derzeit gibt es in Deutschland keine gültige Leitlinie für Typ-2-Diabetes.

Das individuelle Therapieziel Allgemeine Vorgaben

Gemäß dem DMP zum T2DM dient die The­ rapie der Erhöhung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung oder der Verbesserung der von T2DM beeinträchtigten Lebensquali­ tät. Dabei sind in Abhängigkeit von z. B. Alter und Begleiterkrankungen folgende indivi­ duelle Therapieziele anzustreben [5]: ▪▪ Vermeidung von Symptomen der Erkran­ kung (z. B. Polyurie, Polydipsie, Abge­ schlagenheit) einschließlich neuropathi­ scher Symptome, Vermeidung von Neben­ wirkungen der Therapie (insbesondere schwere oder rezidivierende Hypogly­­-

Umstritten: Wann haben neue Antidiabetika einen Zusatznutzen?

7


k­ämien) sowie von schweren hypergly­ kämischer Stoffwechselentgleisungen; ▪▪ Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität; ▪▪ Vermeidung der mikrovaskulären Folge­ schäden; ▪▪ Vermeidung des diabetischen Fußsyn­ droms mit neuro-, angio- und/oder osteoarthropathischen Läsionen und von Amputationen.

Um Diabetes­ symptome zu verhindern, genügt ein HbA1c-Ziel unter 8,5 Prozent.

Eine zu strenge HbA1c-Vorgabe erhöht die Sterblichkeit.

8

2.2 Der Zielkorridor für das HbA1c Lange galt das Dogma der normnahen Blut­ zuckereinstellung. Nach Beobachtungsstu­ dien steigt das Risiko makro- und mikro­ vaskulärer Spätschäden mit jedem Prozent­ punkt HbA1c um 18 bzw. 30 Prozent [6]. Der Umkehrschluss ist aber nicht zulässig, denn mehrere Studien zeigten, dass eine medikamentöse Blutzuckersenkung diese Risiken nicht nur nicht im erwarteten Ausmaß ver­ ringerte, sondern bisweilen sogar erhöhte: ▪▪ In UKPDS [7] wurde der primäre End­ punkt (Kombination aller diabetesbe­ dingter Ereignisse) durch 10 Jahre inten­ sivierte Therapie (SH oder Insulin, HbA1c im Mittel 7,0 Prozent) gegenüber weniger strenger Einstellung (nur Diät, mittleres HbA1c  7,9 Prozent) zwar von 46 auf 41 Pro­ zent reduziert (NNT = 200/Jahr, knapp sig­ nifikant), aber der Rückgang betraf haupt­ sächlich Laserkoagulationen der Netz­ haut (kein harter Endpunkt, weil UKPDS nicht verblindet war und die Indikation zur Koagulation subjektiv gestellt wurde). Harte Endpunkte wie Herzinfarkt, Schlag­ anfall oder Amputation und die Gesamt­ sterblichkeit wurden dagegen nicht signi­ fikant vermindert. Die Patienten in UKPDS waren im Schnitt 54 Jahre alt, der T2DM war neu diagnostiziert ­worden. ▪▪ ACCORD [8] verglich u. a. den Einfluss zweier blutzuckersenkender Strategien auf kardiovaskuläre Endpunkte: Durch­ schnittsalter 62 Jahre, Diabetesdauer 8-10 Jahre und hohes kardiovaskuläres Risiko. Angestrebt wurde ein HbA1c unter

6 Prozent (intensive Therapie) oder zwi­ schen 7-7,9 Prozent (konventionelle Thera­ pie). Eingesetzt werden konnten bei Bedarf Kombinationen mehrerer ­Antidiabetika einschließlich Insulin. Nach im Mittel 3,5 Jahren wurde dieser Arm der Studie abge­ brochen, weil die Gesamtsterblichkeit unter straffer Blutzuckerkontrolle mit 1,4 Prozent/Jahr signifikant höher war als im Vergleichsarm (1,1 Prozent/Jahr). Beim primären Endpunkt (nichttödlicher Herz­ infarkt/Schlaganfall plus kardiovaskulär bedingter Tod) gab es keinen signifikanten Unterschied. Schwere Hypoglyk­ämien und Gewichtszunahmen um mehr als 10 kg waren unter der strengen BZ-Einstellung signifikant häufiger. ▪▪ In ADVANCE [9] lag das Durchschnitts­ alter bei 66 Jahren und der Diabetes war seit mehreren Jahren bekannt. Die Inter­ vention bestand aus einer intensiven Ein­ stellung (HbA1c < 6,5 Prozent, ­Kombination aus Gliclacid und bei Bedarf ­weiteren Antidiabetika einschließlich Insulin) sowie im Vergleichsarm eine „Einstel­ lung gemäß regionalen Leitlinien“ (nicht näher beschrieben). Nach im Mittel 5 Jahren betrug das HbA1c 6,5 bzw. 7,3 Pro­ zent. Der primäre makrovaskuläre End­ punkt wurde unter intensiver Therapie in 10,0 Prozent erreicht, im Vergleichsarm in 10,6 Prozent (nicht signi­fikant). Beim ­mikrovaskulären Endpunkt (neu aufgetre­ tene oder verschlimmerte Nephropathie oder Retinopathie) betrug die Differenz 9,4 vs. 10,9 Prozent (signifikant, hauptsächlich wegen weniger neu aufgetretener Mikround Makroalbuminurien, kein Unter­ schied bei Retino­pathien). In der Gesamt­ sterblichkeit bestand kein Unterschied. Die Zahl schwerer* Hypoglykämien war signifikant höher (2,7 vs. 1,5 Prozent). ▪▪ In VADT [10] (1.791 Militärveteranen, Durchschnittsalter 61 Jahre, Diabetes seit 11,5 Jahren bekannt, schlechte HbA1c-Ein­ stellung, 40 Prozent bereits mit kardiovas­ kulärem Ereignis) war das Ziel, das HbA1c * Als „schwer“ galt eine Hypoglykämie hier, wenn sie fremdes Eingreifen erforderte.

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

durch intensivierte Therapie um 1,5 Prozentpunkte zu senken. Nach 5,6 Jahren betrug das HbA1c 8,4 vs. 6,9 Prozent. Im primären kombinierten Endpunkt bestand kein signifikanter Unterschied. Nebenwirkungen (hauptsächlich Hypoglykämien) waren unter der intensiven Therapie mit 24,1 Prozent deutlich häufiger als im Vergleichsarm (17,6 Prozent). Auch eine Folgeauswertung 15 Jahre später [11] konnte keinen Vorteil für die intensive HbA1c-Kontrolle zeigen. Der HbA1c-Unterschied war 3 Jahre nach Interventionsende auf 0,2– 0,3 Prozentpunkte geschrumpft. Fazit: Weder für diabetesbezogene Endpunkte noch für das Gesamtüberleben hatte eine medikamentöse Senkung des HbA1c unter 7 (oder sogar 6,5) Prozent Vorteile, teilweise erhöhte sie die Sterblichkeit sogar. Je nach Wirkprinzip stieg bei strenger HbA1c-Kontrolle das Risiko schwerer Hypoglykämien. Einschränkung: Die zitierten Studien lassen keine Aussage für jüngere Patienten mit T2DM und über den Nutzen einer nur durch Lebensstil­veränderung erreichten HbA1c-Senkung in den norm­ nahen Bereich (6,5 Prozent und darunter) zu.

2.3 H  bA1c-Ziel zusammen mit den ­Patienten festlegen Die DEGAM empfiehlt in ihrer Interpretation zur NVL [2], das HbA1c-Ziel zusammen mit ausführlich aufgeklärten Patienten festzulegen und dabei zu berücksichtigen (vgl. Abbildung 1): ▪▪ Patientenwunsch, ▪▪ Alter und (Ko-)Morbidität, ▪▪ Lebenserwartung (< oder ≥ 10 Jahre), ▪▪ Nutzen (Risikoreduktion für Folgeerkrankungen) und Risiken (z. B. Hypoglykämien, Gewichtszunahme) der Therapie, ▪▪ Art der Intervention (nur Lebensstiländerung oder zusätzlich Medikamente), ▪▪ Art der ggf. eingesetzten Medikamente (und deren Hypoglykämierisiko). Die US-amerikanische ADA-Leit­linie von 2019 [12] bezieht ferner die Dauer der Erkran-

PTQZ informiert Q1/2020

Abb. 1: Bereiche für das individuelle HbA1c-Ziel (nach [2])

Lebenserwartung < 10 Jahre + andere Antidiabetika + Metformin Diät + Bewegung 6,0

6,5

7,0

7,5

8,0 8,5 HbA1c (Prozent)

9,0

9,5

Die hier angegebenen Zielkorridore für das HbA1c sind nur Orientierungsgrößen. Mit dem Patienten können individuell davon abweichende Werte vereinbart werden. Um hyperglykämiebedingte Symp­tome zu verhindern, genügt ein HbA1c unter etwa 8,5 Prozent [13].

kung und bestehende kardiovaskuläre Erkrankungen ein: Je länger/schwerer, desto lockerer soll das HbA1c-Ziel gewählt werden.

Zwei Fallbeispiele für das HbA1c-Ziel: Beispiel 1: 79-jähriger Patient, BMI 28 kg/ m², Blutzucker 287 mg/dl, HbA1c 10,8 Prozent. Vorerkrankungen: rheumatoide Arthritis, KHK. Therapieziel: Dieser Patient wird von einer Strategie zur Vermeidung makro- und mikrovaskulärer Komplikationen nicht mehr profitieren. Auch wegen der begleitenden KHK sollte das Ziel primär darin liegen, die Sym­ptome der Hyperglykämie zu beseitigen. Dazu genügt ein HbA1c < 8,5 Prozent [13]. Beispiel 2: 46-jährige adipöse Patientin ohne wesentliche Vorerkrankungen (BMI 36 kg/ m²). Bei einer Einstellungsuntersuchung fällt Harnzucker auf. Gelegenheitswerte des Blutzuckers liegen zwischen 148 und 201 mg/ dl, das HbA1c beträgt 7,8 Prozent. Therapieziel: Diese Patientin hat wegen ihrer Lebenserwartung ein hohes Risiko, Folgeerkrankungen zu erleben. Da sie stark motiviert ist, ohne Medikamente auszukommen, wird mit ihr als Ziel ein HbA1c zwischen 6 und 6,5 Prozent vereinbart.

Patienten immer wieder zu Lebensstiländerungen motivieren, auch wenn es Zeit kostet – es lohnt sich.

9


3 3.1

Schon mäßige körperliche Aktivität senkt diabetesbedingte Endpunkte und die Gesamtmortalität erheblich.

S tufentherapie nach NVL (2014) Stufe 1: Basistherapie

Die Basistherapie bei Typ-2-Diabetes besteht laut NVL aus Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Raucherentwöhnung. Sie muss beibehalten werden, wenn auf den nächsten Stufen zu­ sätzlich Medikamente verordnet werden. Das Thema „Lebensstiländerung“ hat – nicht nur bei Typ-2-Diabetes – einen schweren Stand. Häufig sind Einwände zu hören wie: „Die meisten Patienten machen nicht mit und wollen nur Medikamente.“ „Vielen Kollegen ist es zu mühsam, die Patienten vom Nutzen einer Lebensstiländerung zu überzeugen, außerdem ist das Ergebnis meistens frustrierend.“ Bei genauem Hinsehen sind die Argumente für eine konsequente Lebensstilumstellung aber zwingend: Es handelt sich um Maßnahmen, die frei von (ernsten) ­Nebenwirkungen sind und deren Nutzen (ausgedrückt als NNT) sämtlichen medikamentösen Strategien überlegen ist. Wie stark eine Lebens-

„Diabetes ist ein Geh-Mangel-Syndrom“ Diese These formulierte der renommierte britische Mediziner Sir Muir Gray [14]. Er ist überzeugt, dass Typ-2-Diabetes keine Krankheit wie etwa die rheumatoide Arthritis sei, sondern durch die „moderne Umwelt“ verursacht werde und sich weitestgehend verhindern lasse. Seiner Meinung nach trügen Übergewicht und körperliche Inaktivität wesentlich zum Risiko für Typ-2-Diabetes bei und die „Erkrankung“ lasse sich in vielen Fällen allein durch Gewichtsabnahme beseitigen. Zu den Studien, die Muirs These unterstützen, gehört DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial, [15, 16]). Für DiRECT wurden im Jahr 2016 in Schottland Patienten ausgewählt, die seit maximal 6 Jahren an T2DM litten, einen BMI zwischen 27 und 45 kg/m² aufwiesen und in den zurückliegenden 2 Jahren kein Insulin erhalten hatten. Sie waren zwischen 20 und 65 Jahre alt und wurden in 2 Gruppen randomisiert (je 149 Patienten): ein spezielles Interventionsprogramm oder leitliniengerechte Best-­ Practice-Therapie, beides unter den Bedingungen einer Hausarztpraxis. Die Intervention bestand daran, alle Antidiabetika und Antihypertensiva ­abzusetzen. Ferner erhielten die Patienten 12 bis 20 Wochen lang eine Formuladiät mit rund 850 kcal/Tag. Danach wurde die Ernährung über 2 bis 8 Wochen schrittweise wieder aufgebaut. Begleitend erhielten die Patienten der Interventionsgruppe eine strukturierte Unterstützung, um die in der Diätphase erreichte Gewichtsabnahme zu halten. Primäre Endpunkte waren ein Gewichtsverlust um mindestens 15 kg und Remission des Diabetes (= HbA1c unter 6,5 Prozent) nach Absetzen aller Antidiabetika. Nach 2 Jahren hatten in der Interventionsgruppe 11 Prozent einen Gewichtsverlust von mehr als 15 kg geschafft, in der Vergleichsgruppe nur 2 Prozent. Eine Remission des Diabetes erreichten 36 Prozent der Interventionsgruppe, aber nur 3 Prozent der Vergleichsgruppe. Das entspricht bezogen auf eine Remission einer NNT von 6/Jahr.

10

stiländerung das HbA1c im Einzelfall senkt, hängt naturgemäß davon ab, wie konsequent sie eingehalten wird (vgl. Kasten zur Studie „DiRECT“ auf dieser Seite). Derzeit gibt es keine Evidenz dafür, dass eine bestimmte Diätform (z.B. fett- vs. kohlenhydratarm) einer anderen zum Erreichen einer Gewichtsabnahme bei T2DM überlegen ist.

 örperliche Aktivität senkt S­ terblichkeit bei K Diabetes erheblich Körperliche Aktivität verringert die Insulinresistenz [17]. Für die Prävention des Übergangs von einer gestörten Glukosetoleranz zum manifesten Typ-2-Diabetes empfiehlt die ADA [18] (Evidenzgrad A) pro Woche mindestes 2,5 Stunden mäßige bis stärkere körperliche Aktivität zusammen mit gesunder Ernährung und mäßiger Kalorienrestriktion.  Unter anderem belegen die folgenden Studien, dass schon eine geringe Steigerung der körperlichen Aktivität die Sterblichkeit von Patienten mit T2DM erheblich senken kann: ▪▪ Smith et al. [19] verfolgten 347 Diabetes­ patienten im Alter von 50-90 Jahren sowie 1.317 vergleichbare Personen ohne Diabetes. Die Teilnehmer wurden unterteilt in solche, die täglich ≥ 1 Meile (1,6 km), < 1 Meile oder gar nicht zu Fuß gingen. Die Gesamtsterblichkeit war nach 10 Jahren in der aktivsten Gruppe nur halb so hoch wie in der Gruppe derer, die nicht gingen. ▪▪ Gregg et al. konnten zeigen, dass mindestens 2 Stunden Gehen pro Woche bei Patienten mit Diabetes die Gesamtsterblichkeit von 4,4 Prozent pro Jahr auf 2,8 Prozent senkte, die kardiovaskuläre von 2,1 auf 1,4 Prozent [20]. Der Nutzen war umso größer, je mehr Zeit die Patienten pro Woche mit Gehen verbrachten. Für mindestens 2 Stunden Gehen pro Woche wurde für die Gesamtsterblichkeit eine NNT von 61/Jahr errechnet.

3.2 Basistherapie plus Medikamente Wurde das individuell festgelegte Therapieziel nach etwa 3–6 Monaten nicht erreicht, wird der Übergang auf die nächsthöhere Behandlungsstufe empfohlen.

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

Hinweis zu den Punkten 3.2.1 bis 3.2.3: ­Studien, die bei bestimmten Gruppen von Patienten mit T2DM einen Zusatznutzen für einige Gliflozine und GLP1-RA postulieren (vgl. dazu den Kasten auf Seite 17), waren zum Zeitpunkt der Abfassung der NVL noch nicht publiziert.

3.2.1 Stufe 2: Basistherapie plus ­Pharmako-Monotherapie In der NVL und in diversen internationalen ­Leitlinien ist Metformin das orale Antidiabetikum der ersten Wahl, wenn das Therapieziel durch Lebensstilmaßnahmen nicht erreicht wurde. Metformin hat einen positiven Effekt auf klinische Endpunkte, erleichtert Übergewichtigen die G ­ ewichtsabnahme, verstärkt die Insulinwirkung nicht, erhöht das Hypoglykämierisiko nicht und ist sowohl zur Monotherapie als auch für verschiedene Kombinationen geeignet. Bei Kontraindikationen/Unverträglichkeit (KI/UV) gegen Metformin ­verfolgen DEGAM/AkdÄ und DDG/DGIM unterschiedliche Strategien: ▪▪ DEGAM/AkdÄ favorisieren Insulin (als CT oder SIT) sowie den SH ­Glibenclamid, weil für diese Substanzen ein Nutzen in Endpunktstudien als erwiesen gilt. Als Alternativen ohne erwiesenen Nutzen ­werden Gliptine, Alpha-Glukosidasehemmer (spielen heute kaum noch eine Rolle), ­weitere SH sowie Glinide (Verordnungseinschränkungen!) genannt. ▪▪ DDG/DGIM schlagen als Monotherapie bei KI/UV gegen Metformin Gliptine, Insulin, Gliflozine, SH, Glinide (Verordnungseinschränkungen!), Alpha-Glukosidasehemmer und Pioglitazon (Verordnungsausschluss!) vor.

3.2.2 Stufe 3: Insulin allein oder ­Zweifachkombination Für Zweifachkombinationen nennen DEGAM/AkdÄ drei Optionen: ▪▪ Metformin plus Insulin (positive Endpunktstudien, aber Hypoglykämiegefahr, Gewichtszunahme),

PTQZ informiert Q1/2020

Tab. 1: Stufentherapie des T2DM gemäß DEGAM/AkdÄ (Nach [1, 2]) Metformin möglich

Metformin nicht möglich

Stufe 1 = Lebensstilintervention (vor allem Ernährung und körperliche Aktivität) Stufe 2 (Lebensstilintervention beibehalten) ▪▪ Metformin

▪▪ Insulin oder SH (Glibenclamid)

Stufe 3 (Lebensstilintervention beibehalten) Zweifachkombination oder Insulin als Monotherapie ▪▪ Metformin plus Insulin ▪▪ Metformin plus SH ­(Glibenclamid) ▪▪ Metformin plus Gliptin

▪▪ Insulin als Monotherapie

Stufe 4 (Lebensstilintervention beibehalten) Intensivierung der Therapie mit Insulin (SIT, CT, ICT) ▪▪ Bei Adipösen plus M ­ etformin

▪▪ Kein zusätzlicher ­Wirkstoff

Auf die jeweils nächste Stufe wird übergegangen, wenn das Behandlungsziel mit der vorherigen innerhalb von 3–6 Monaten nicht erreicht wurde.

Metformin bleibt die Nummer 1 Den guten Ruf von Metformin begründete ein Zweig von UKPDS [21] mit rund 750 stark übergewichtigen Patienten, die Metformin bekamen oder nur Diät einhielten. Ziel war eine Nüchternglukose unter 110 mg/dl. Die Beobachtungsdauer betrug im Mittel 10,7 Jahre. Das durchschnittliche HbA1c lag unter Metformin bei 7,4 Prozent, unter alleiniger Diät bei 8,0 Prozent. Metformin erwies sich der konventionellen Therapie sowohl hinsichtlich aller diabetesbezogener Endpunkte (NNT = 74/Jahr) als auch bei der G ­ esamtsterblichkeit (NNT = 141/Jahr), den Herzinfarkten (NNT = 143/Jahr) und der ­diabetesbedingten Todesfälle (NNT = 192/Jahr) als signifikant überlegen. Im Vergleich mit anderen ­Armen der UKPDS, in denen die Patienten u. a. Glibenclamid oder Insulin erhalten hatten, hatte Metformin mit hoher Signifikanz den stärksten Nutzen bezüglich der Endpunkte. Ein wesentlicher Vorteil von Metformin gegenüber SH und Insulin war ferner, dass es seltener zu einer Gewichtszunahme und Hypoglykämien kam.

Insulin: früher oder später Beginn? Insulin wird bei T2DM in Deutschland traditionell sehr früh eingesetzt. Gegen die frühe Anwendung von Insulin wird vorgebracht, dass bei T2DM in der Regel eine Resistenz gegen Insulin sowie hohe Insulinspiegel bestehen. Als weitere ­generelle Nachteile können die Zunahme des Körpergewichts, das Risiko von Hypoglyk­ämien und die Notwendigkeit zur Selbstmessung des Blutzuckerspiegels angesehen werden. ­Allerdings gelten Gewichtszunahme und Hypoglyk­ämiegefahr auch für SH. Für Insulin spricht, dass ein klinischer Nutzen in Endpunktstudien belegt ist. Wichtig: Die Entscheidung, welche Strategie bei KI/UV von Metformin verfolgt wird, muss ausführlich mit den Patienten erörtert werden: Sind sie willens/in der Lage zu einer Insulintherapie und erleben sie den potenziellen prognostischen Nutzen?

11


▪▪ Metformin plus Glibenclamid (Hinweis auf erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit, Hypoglykämiegefahr, Gewichtszunahme), ▪▪ Metformin plus Gliptin (kaum Hypogly­kä­ ­ mien, aber wenige Endpunktstudien, Hin­ weise auf Pankreatitis/Pankreastumoren).

ADA/EASD ­orientieren sich an individuellen Prioritäten.

DDG/DGIM listen für eine Zweifachkombi­ nation (zusätzlich zu Metformin) auf: Glip­ tine, GLP1-RA, Alpha-Glukosidasehemmer, Insulin, Gliflozine, SH und Glinide (Verord­ nungseinschränkung!), Pioglitazon (Verord­ nungsausschluss!).

3.2.3 Stufe 4: Intensivierte Insulin- und Kombinationstherapien DEGAM/AkdÄ: ▪▪ Insulin (SIT, CT oder ICT), bei Adipösen zusätzlich Metformin.

Die Evidenz­basis für die Empfehlung neuer Antidiabetika ist umstritten.

DDG/DGIM: Zusätzlich zu oralen Antidiabetika (insbe­ sondere Metformin, Gliptin, Gliflozin) ▪▪ Verzögerungsinsulin oder ▪▪ Verzögerungsinsulin plus GLP1-RA (alle GLP1-RA sind für die Kombination mit Basalinsulinen zugelassen) oder ▪▪ SIT, CT, ICT oder CSII.

4

 onsensuspapier ADA/EASD 2018, K NICE 2019

Einen anderen Ansatz verfolgt das Konsen­ suspapier von ADA und EASD von 2018 [3]. Zwar ist auch hier Metformin Mittel der ersten Wahl, aber wenn KI/UV dagegen vorliegen oder das Therapieziel mit Metfor­ min alleine nicht erreicht wird, wird die weitere Auswahl von individuellen Priori­ täten abhängig gemacht. Dazu gehören: ▪▪ Begleiterkrankungen wie arteriosklero­ tische kardiovaskuläre Erkrankung, Herz­ insuffizienz oder chronische Nieren­ erkrankung, ▪▪ Hypoglykämievermeidung, ▪▪ Körpergewicht. Priorität kardiovaskuläres Risiko: Liegt eine arteriosklerotische kardiovaskuläre

12

Erkrankung vor, wird als zusätzliche Gabe ein Gliflozin oder ein GLP1-RA mit belegtem Zusatznutzen für diese Patienten empfoh­ len. Unter den in Deutschland derzeit erhält­ lichen Substanzen trifft dies für Empagliflo­ zin und Liraglutid zu. Steht eine Herzinsuf­ fizienz und/oder eine chronische Nieren­ erkrankung im Vordergrund, sollte zunächst ein Gliflozin mit hierfür belegtem Zusatz­ nutzen verordnet werden, bei Kontraindika­ tionen ein GLP1-RA. Werden zum ­Erreichen des Therapieziels 3 Wirkstoffe benötigt, sollte als drittes die jeweils andere Substanz ergänzt werden, d. h. man gibt eine Dreier­ kombination aus Metformin, Empa­gliflozin und Liraglutid. Die weitere Eskalation sieht u. a. Gliptine (nicht zusammen mit GLP1-RA), Basalinsulin und SH vor.

Offene Fragen zur Evidenz Zu den Grundlagen für die Empfehlung von Gliflozinen und GLP1-RA bei den ­genannten Begleiterkrankungen gehören die ­Studien EMPA-REG OUTCOME und LEA­ DER (siehe Kasten gegenüber). In beiden Stu­ dien wurden die neuen Wirkstoffe jeweils als Add-on-Therapie zu einer b ­ estehenden Behandlung gegeben und mit ebenfalls zusätzlich verabreichtem Plazebo verglichen. Da es keine direkten Vergleiche („head to head“) gibt, kann aus den Ergebnissen nicht unmittelbar auf eine Überlegenheit gegen­ über anderen Antidiabetika geschlossen werden. Das ADA/EASD-Papier enthält keine Angaben zum Evidenzgrad für die Empfeh­ lung zur Anwendung der neuen Substanzen bei Patienten mit kardiovaskulären Erkran­ kungen/Risiken. Statt dessen heißt es nur: „their use was considered compelling in this patient group“ [3, S. 2673]. Priorität Hypoglykämievermeidung: Bei hohem Hypoglykämierisiko wird empfoh­ len, das HbA1c-Ziel zu prüfen. Begonnen wird mit Metformin. Reicht dies nicht, kön­ nen gleichberechtigt zusätzlich ein ­Gliptin, ein GLP1-RA oder ein Gliflozin gegeben ­werden. Auf den nächsten Stufen werden 3und 4-Fachkombinationen dieser Wirkstoffe empfohlen, nicht jedoch gleichzeitig ein

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

Aktuelle Studien zu Gliflozinen und GLP1-Rezeptoragonisten Die Kosten dieser beiden Substanzgruppen sind erheblich h­ öher als z. B. für Metformin und SH. Während sie im DEGAM/­AkdÄ-Arm der abgelau­ fenen NVL [1, 2] und den aktuellen NICE-Path­ways [4] nur untergeordnete Bedeutung haben, wird ihr Einsatz in dem ADA-EASD-Konsensuspapier bei bestimmten Patienten „als zwingend angesehen“ [3]. Eine R ­ eihe von Studien mit den neuen Substanzen wurden u. a. mit dem Ziel unternommen, einen Zusatznutzen für bestimmte Gruppen von Patienten mit Diabetes nachzuweisen.

Empagliflozin In EMPA-REG OUTCOME wurden nur Patienten (Durchschnittsalter 63 Jahre) mit T2DM aufgenommen, die eine ­manifeste kardiovaskuläre Erkrankung hatten [27]. Die meisten wurden mit antidiabetischen Zweifachkombinationen (Metformin, Insulin und SH) behandelt. Alle erhielten zusätzlich entweder Empa­gliflozin (10 oder 25 mg/Tag) oder Plazebo. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulär bedingtem Tod. Empagliflozin senkte das HbA1c initial um 0,5 bis 0,6 Prozentpunkte, gegen Ende der Studie um 0,2 bis 0,4 Prozentpunkte, das Körpergewicht nahm um bis zu 2 kg ab. Primärer Endpunkt nach im Mittel 3,1 Jahren von 10,5 Prozent unter Empagliflozin und 12,1 Prozent unter Plazebo erreicht (NNT: 194/Jahr). Gesamtsterblichkeit (NNT: 119/Jahr), kardiovaskuläre Sterblichkeit und Krankenhauseinweisungen ­wegen Herzinsuffizienz waren ebenfalls verringert. UAW: Bei Hypoglykämien (insgesamt sowie schwere) und Harnwegsinfektionen bestand kaum ein Unterschied. G ­ enitale Infektionen waren unter dem SGLT2-Hemmer deutlich häufiger (6,4 vs. 1,8 Prozent). Um Langzeiteffekte, z. B. auf Nierenfunktion

Gliptin und ein GLP1-RA. Schließlich kann überlegt werden, einen SH oder Basalinsulin zu addieren. Priorität Körpergewicht: Liegt keine kardio­vaskuläre Erkrankung bzw. keine ­chronische Nierenerkrankung vor und soll eine Gewichtszunahme minimiert bzw. eine Abnahme begünstigt werden, ist Metformin erste Wahl und wird bei Bedarf mit einem GLP1-RA oder Gliflozin kombiniert, auf der nächsten Stufe mit beiden. Die weitere Eska-

PTQZ informiert Q1/2020

oder Knochensubstanz, zu prüfen, war die Studie zu kurz.

Liraglutid In LEADER wurden nur Patienten mit T2DM (im Schnitt 64 Jahre alt, Diabetes seit 13 Jahren bekannt, HbA1c > 7 Prozent) und hohem kardiovaskulärem Risiko behandelt [28]. Sie injizierten zusätzlich zur bisherigen Therapie je nach Verträglichkeit täglich 0,6 bis 1,8 mg Liraglutid oder Plazebo. Nach 36 Monaten waren das HbA1c um 0,4 Prozent und das Körpergewicht um 2,3 kg niedriger. Für den primären Endpunkt (Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulär bedingter Tod) lauten die Vergleichszahlen 13,0 vs. 14,9 Prozent. NNT um einen Endpunkt zu verhindern: 200/Jahr. Die Gesamtsterblichkeit sank ebenfalls (NNT: 271/Jahr). UAW, die zum dauerhaften Absetzen führten, ­waren unter Lira­glutid signifikant häufiger, insbesondere gastrointestinale Störungen.

Exenatid In EXSCEL bei Patienten mit T2DM mit oder ­ohne erhöhtes kardiovaskuläres Risiko konnte 1-mal ­wöchentlich s. c. verabreichtes Exenatid über einen Zeitraum von im Mittel 3,2 Jahren den primären Endpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod sowie nicht-tödlichem Herzinfarkt oder Schlaganfall nicht signifikant senken [29]. Das HbA1c verringerte sich gegenüber Plazebo um 0,53 Prozent, das Gewicht um 1,27 kg.

Therapiekosten/Tag: – Metformin (2550 mg):  € 0,27 – Empagliflozin (25 mg):  € 2,25 – Liraglutid (1,2 mg):  € 3,80 – Exenatid (10/20 µg): € 4,16 – Sitagliptin (100 mg): € 1,40 (Reine Medikamenten­kosten gemäß www.rote-liste.de)

Fazit: Die Abwägung, ob bzw. wann eine der hier genannten (teuren) Substanzen verordnet ­werden soll, ist schwierig. Dem Nutzen stehen entweder zwar seltene, aber im Einzelfall lebensbedrohliche ­Risiken (Fournier-Gangrän) gegenüber (gilt für Gli­ flozine, hier Empagliflozin), die NNT ist sehr hoch (Lira­glutid) oder es wurde kein Vorteil beobachtet (Exenatid).

lation sieht die zusätzliche Gabe eines Gliptins (nicht zusammen mit einem GLP1-RA), SH mit niedrigerem Hypoglykämierisiko (z. B. Glimepirid) oder von Basalinsulin vor. Hinweis: Die weitere Intensivierung der Therapie gemäß ADA/EASD mit injizierbaren Substanzen wird hier nicht beschrieben. Die im Juni 2019 aktualisierten britischen Pathways des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gehen im Gegen-

Gemäß ADA/EASD sollen Gliptine und GLP1-RA nicht kombiniert werden.

13


satz zum Konsensuspapier von ADA/EASD nicht auf einen eventuellen Zusatznutzen von Gliflozinen oder GLP1-RA für Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko bzw. bestehenden arteriosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen ein.

5

Patienten unter Metformin sollten wissen, wann sie die Einnahme vorübergehend aussetzen müssen.

Praxisrelevante Eigen­schaften von Antidiabetika ­(außer Insulin)

Nachfolgend werden Eigenschaften der wichtigsten Antidiabetika stichpunktartig beschrieben und in Tabelle 2 zusammengefasst. Hinweise zur Anwendung bei Niereninsuffizienz enthält Tabelle 3.

Metformin Seit den 1960er-Jahren bei Diabetes verwendet. Steigert die Glukoseaufnahme in periphere Gewebe (insbesondere in Skelettmuskeln), verringert die Glukoneogenese in der Leber und die Glukoseaufnahme im Darm. Dosierung: Initial 2- oder 3-mal täglich 500 oder 850 mg während oder nach den Mahlzeiten. Dosiserhöhung nach 10 bis 15 Tagen (mit Rücksicht auf gastrointestinale Ver-

Metformin und   Laktazidose Bis 2014 war eine GFR < 60 ml/min/1,73 m² Kontraindikation für Metformin. Grund ist das Risiko einer Laktazidose, das allerdings mit 7,4 pro 100.000 Patientenjahre [26] sehr niedrig ist. Das GFR-Limit wurde zweimal gesenkt und liegt heute bei 30 ml/min/1,73 m².

  Für Patienten: Patienten sollten über die Gefahr und die Anzeichen einer Laktazidose informiert werden: u. a. Atemnot, Abdominalschmerzen, Muskelkrämpfe, ­Schwäche und Hypothermie. Bei diesen Symptomen Metformin sofort aussetzen und Arzt/Ärztin aufsuchen. Patienten sollten ferner wissen, dass sie in Situationen, die temporär die Nierenfunktion einschränken können, die Einnahme von Metformin aussetzen und ärztliche Hilfe aufsuchen sollten. Dazu gehören u. a. akuter Flüssigkeitsverlust bei Diarrhö und/oder Erbrechen, Infekte, Fieber sowie verminderte Flüssigkeitsauf­nahme. Auch übermäßiger Alkoholkonsum erhöht das Risiko für eine Laktazidose.

  Für Ärzte: Labor (u. a.): Blut-pH < 7,35, Laktat > 5 mmol/l, erhöhter Quotient Laktat/­ Pyruvat. Metformin vor Gabe jodhaltiger Kontrastmittel aussetzen. Ferner vor Operationen unter Allgemein-, Spinal- oder Epiduralanästhesie aussetzen und erst 48 Stunden später nach Kontrolle der Nierenfunktion wieder aufnehmen. Behandlungen mit Diuretika, Antihypertonika oder NSAR vorsichtig beginnen.

14

träglichkeit langsam steigern). Höchstdosis: 3000 mg/Tag in drei Tagesdosen (DEGAM: Steigerungen über 2000-2550 mg/Tag ineffektiv und potenziell gefährlich). UAW: Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Abdominalschmerzen und Appetitverlust, die in den meisten Fällen spontan wieder verschwinden. Daher Tagesdosis auf 2 oder 3 Einnahmen verteilen und langsam steigern. Häufig: Geschmacksveränderungen. Unter Metformin kann sich ein ­Vitamin-B12-Mangel entwickeln. (Hinweis auf Laktazidose: siehe Kasten) KI: Alle Zustände, die die ­Nierenfunktion schwächen und damit das Risiko einer  Laktazidose erhöhen können, wie schwere Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/ min/1,73 m²), dekompensierte Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, frischer Herzinfarkt und Schock. Wechselwirkungen gelten für jodhaltige Kontrastmittel sowie generell für Wirkstoffe, die die Nierenfunktion verschlechtern.

Sulfonylharnstoffe SH stimulieren die Insulinfreisetzung. Häufigste UAW: Hypoglykämie, Gewichtszunahme. Wirkung zu Beginn des Diabetes am besten. Glibenclamid: Sehr niedrig beginnen, z. B. mit 1,0 mg/Tag, einschleichend dosieren. Bei Bedarf im Abstand von Tagen bis 1 Woche auf maximal 10,5 mg/Tag steigern. Vor den Mahlzeiten einnehmen. Über 65 Jahre: niedrige Initialdosis (Hypoglyk­ämiegefahr). Es sind zahlreiche Wechselwirkungen beschrieben (vgl. Fachinfo), u. a. mit Cumarinderivaten. Glimepirid: Anfangsdosis 1 mg. Bei Bedarf in Intervallen von 1 bis 2 Wochen um 1 mg bis auf 4 mg erhöhen, maximal 6 mg/Tag. Einmalgabe vor oder während eines ausreichenden Frühstücks. KI: schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung. Hinweis: Die im Juni 2019 vorgestellte Studie CAROLINA hat gezeigt, dass Glimepirid im direkten Vergleich mit Linagliptin das kardiovaskuläre Risiko nicht erhöhte [32]. Glimepirid wird von CYP2C9 abgebaut. Daher sind entsprechende Wechselwirkungen

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

Tab. 2: Eigenschaften von Antidiabetika (Auswahl) Wirkstoff

HbA1c-senkende ­Wirkung

Hypoglykämie­ Wirkung auf risiko das Gewicht

Zur First-­ Line-Therapie ­zugelassen

Als Monotherapie nur, wenn KI/UV gegen Metformin*

Metformin

Hoch

Niedrig

Abnahme

Ja

Nierenfunktion beachten

Dosisanpassung im Alter nötig

Sulfonylharnstoffe Glibenclamid

Hoch

Hoch

Zunahme

Ja

Ja

Glimepirid

Hoch

Hoch

Zunahme

Ja

Nein

Niedrig

Neutral

Nein

Ja

Nein

Niedrig

Neutral

Nein

Ja

Nein

Niedrig

Neutral

Nein

Ja

Nein

Intermediär bis hoch (je nach GFR)

Niedrig

Abnahme

Nein

Ja

Nein

Niedrig

Abnahme

Nein

Ja

Nein

Intermediär bis hoch

Hoch

Zunahme

Ja

Keine Daten > 75 Jahre

Gliptine (DDP-4-Hemmer) Saxagliptin Sitagliptin

Intermediär

Vildagliptin

Gliflozine (SGLT2-Inhibitoren) Dapagliflozin Empagliflozin

Glinide Repaglinid**

GLP1-Rezeptoragonisten Albiglutid

Intermediär bis hoch

Niedrig

Abnahme

Nein

Ja

Nein

Dulaglutid

Hoch bis sehr hoch

Niedrig

Abnahme

Nein

Ja

Nein

Exenatid täglich

Intermediär bis hoch

Niedrig

Abnahme

Nein

Nein (nur in Kombination mit anderen)

Ja

Exenatid wöchentlich

Hoch bis sehr hoch

Niedrig

Abnahme

Nein

Nein (nur in Kombination mit anderen inkl. Insulin)

Nein

Liraglutid

Hoch bis sehr hoch

Niedrig

Abnahme

Nein

Ja

Nein

Quelle: Fachinformationen sowie [3]. Angaben zur Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz finden Sie in Tabelle 3. *    Wenn eine Substanz als Monotherapie zugelassen ist („Ja“ in voriger Spalte), steht hier immer ein Auslassungsstrich. ** Nur zulasten der GKV verordnungsfähig, wenn die GFR < 25 ml/min/1,73 m² und keine anderen Antidiabetika oder Insulin infrage kommen

möglich, u. a. mit Fluconazol und Rifampicin (vgl. Fachinfo).

Gliptine Hemmen das Enzym Dipeptidylpeptidase 4 (DDP-4) und verstärken so die Wirkung des körpereigenen Glucagon-like Peptid 1 (GLP1), das zu den Inkretinen gehört. Inkretine werden abhängig von der Glukoseaufnahme im Darm freigesetzt. Sie verstärken die Freisetzung von Insulin und verringern die Sekretion von Glukagon. Vorsicht bei Patienten mit  Pankreatitis in der Vorgeschichte; bei akuter Pankreatitis

PTQZ informiert Q1/2020

sofort absetzen und nicht wieder ansetzen. Patienten über Symptome einer Pankreatitis informieren. Vorsicht bei mäßiger Leberinsuffizienz, nicht anwenden bei schwerer Leberinsuffizienz. Es gibt Hinweise auf eine erhöhte Rate neu aufgetretener Herzinsuffizienz bzw. höherer Hospitalisierungs­raten wegen Herzinsuffizienz unter einzelnen Gliptinen [22]. Tägliches Wiegen kann helfen, die Dekompensation einer Herzinsuffizienz frühzeitig zu bemerken. Sitagliptin und Vildagliptin können auch bei schwerster Niereninsuffizienz (CKD 5) gegeben werden.

Entwarnung: ­Glimepirid erhöht das kardiovaskuläre Risiko nicht.

15


Sitagliptin wird hauptsächlich über CYP3A4/5 abgebaut, Saxagliptin über CYP3A4 und CYP2C8. Entsprechende Wechselwirkungen sind daher möglich (vgl. Fachinfos).

SGLT2-Hemmer (Gliflozine)

Extrem selten, aber lebens­ gefährlich: ­Fournier-Gangrän unter Gliflozinen

Hemmen den Natrium-Glukose-Ko-Transporter 2 und verringern damit die Rückresorption von Glukose in der Niere. Blut­ zuckersenkung hängt von der Nierenfunktion ab. Ausscheidung von 200-300 kcal/Tag (entspricht 48-73 g Glukose), daher Glukose­ nachweis im Urin immer positiv! UAW: Erhöhen Risiko von genitalen Pilzinfektionen (häufigste UAW). Extrem seltene, aber äußerst schwere UAW ist die Fournier-Gangrän (siehe Kasten). Auf gute Körperhygiene hinweisen. Ketoazidose möglich. Kaum Gefahr für Hypoglykämien, da Wirkung unabhängig von Insulin. Abnahme des Körpergewichts. Nicht beginnen bei GFR < 60 ml/min/1,73 m². Bei Infektionen Behandlung u. U. ändern. Gliflozine passager vor größeren Operationen, während akuter Infekte und bei ernsten Erkrankungen absetzen, um das Ketoazidoserisiko zu reduzieren. Ein Zusatznutzen für Empagli­flozin bei kardiovaskulären Erkrankungen wird diskutiert (u. a. [23], vgl. Kasten auf Seite 17).

Fournier-Gangrän (FG) Die Anwendung von Gliflozinen wurde mit dem Auftreten einer FournierGangrän (nekrotisierende Infektion von äußeren Geschlechtsorganen, Perineum und Perianalregion) in Verbindung gebracht [24]. Diese sehr seltene Komplikation ist äußerst schwerwiegend, entstellend und potenziell tödlich. Die FDA identifizierte 55 Fälle von FG, die unter Gliflozinen zwischen 1. März 2013 und 31. Januar 2019 aufgetreten waren. Alle Patienten benötigten ein chir­urgisches Debridement, 8 musste ein Anus praeter gelegt werden, bei 2 kam es zu einer nekrotisierenden Fasziitis der unteren Extremität, die zur Amputation zwang, einem Patienten musste wegen Zehengangrän ein Bypass an der unteren Extremität gelegt werden. 3 Patienten starben. Zum Vergleich: Zwischen 1984 und 31. Januar 2019 wurden der FDA 19 Fälle von FG gemeldet, die in Zusammenhang mit der Anwendung von Metformin, Insulin glargin, Sitagliptin plus Metformin sowie ­Dulaglutid standen. Ärzte, die Gliflozine verschreiben, sollten an diese mögliche Komplikation denken und sehr aufmerksam sein, um sie in den frühesten Stadien zu erkennen. Man sollte, so die Autorin, das Risiko gegen die Vorteile einer Therapie mit Gliflozinen abwägen.

16

Wechselwirkungen: Gliflozine verstärken die Wirkung von Thiazid- und Schleifen­ diuretika und können so das Risiko für Dehydrierung und Hypotonie steigern. Dapagliflozin: 1-mal täglich 10 mg, bei Kombination mit anderen evtl. niedriger. Empagliflozin: Beginnen mit 10 mg 1-mal täglich, bis auf 25 mg/Tag erhöhen. Absetzen, wenn die GFR unter 45 ml/min/1,73 m² gefallen ist.

GLP1-RA Wirken wie das körpereigene GLP1. ­Können mit allen anderen Antidiabetika k ­ ombiniert werden, einschließlich Insulin. Der ­Einsatz wird wegen fehlender Langzeit-/Endpunkt-­ Studien und Sicherheitsbedenken hinsichtlich des Risikos von Pankreatitis und Karzinogenität von der DEGAM [2] nicht empfohlen. Verordnungshinweis zur Wirtschaftlichkeit von Exenatid [25] beachten! Gewichtsverlust möglich. UAW: Schwere Hypoglykämien sind selten, leichtere häufiger, aber seltener als bei SH. Häufig gastrointestinale Nebenwirkungen (vor allem Übelkeit, Erbrechen, Durchfall). Erwägen bei BMI > 30 kg/m² zusammen mit oralen Antidiabetika und/oder Insulin als Dritt- oder Viertlinientherapie, wenn damit keine ausreichende BZ-Einstellung möglich ist. GLP1-RA als Alternative zu Insulin erwägen, wenn orale Kombinationen nicht geeignet sind. Patienten auf  akute ­Pankreatitis hinweisen. Nach akuter Pankreatitis nicht erneut verordnen. Anwendung unabhängig von Mahlzeiten. Wechselwirkungen: Vor allem die schnell freigesetzten GLP1-RA (Exenatid täglich, Liraglutid) verlangsamen die Magenentleerung. Dies kann Einfluss auf die Resorption anderer Wirkstoffe haben (vgl. Fachinfos). Zu Beginn ist u. a. eine häufigere Kontrolle der INR unter Vitamin-K-Antagonisten ratsam. Albiglutid: 30 mg 1-mal pro Woche, bis 50 mg. Immer am selben Wochentag. Dulaglutid: 0,75 mg 1-mal pro Woche als Monotherapie, 1,5 mg als Zusatztherapie (bei Patienten > 75 Jahren mit 0,75 mg beginnen) Immer am selben Wochentag.

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

Tab. 3: Dosierung von Antidiabetika (Auswahl) in Abhängigkeit von der Nierenfunktion Wirkstoff

Standarddosis

CKD* 2 (60–89)

CKD* 3a (45–59)

CKD* 3b (30–44) CKD* 4 (15–29)

CKD* 5 (< 15)

Metformin

500–2550 mg/Tag (2–3 Einzeldosen)

Evtl. Reduktion

Max. 2000 mg/ Tag

Max. 1000 mg/ Tag

KI

KI

Glibenclamid

1,75–10,5 mg/Tag

Vorsicht

Vorsicht

Vorsicht

Kumulation möglich

Kumulation möglich

Glimepirid

1–6 mg/Tag

Keine Angabe in der Fachinfo

Keine Angabe in der Fachinfo

Keine Angabe in der Fachinfo

KI

KI

Saxagliptin

5 mg/Tag

Keine Anpassung

Keine Anpassung

2,5 mg

2,5 mg

Nicht empfohlen

Sitagliptin

100 mg/Tag

Keine Anpassung

Keine Anpassung

50 mg

25 mg

25 mg

Vildagliptin

100 mg/Tag

Keine Anpassung

Keine Anpassung

50 mg

50 mg

50 mg

Sulfonylharnstoffe

Gliptine

Gliflozine (SGLT2-Inhibitoren) Dapagliflozin

5–10 mg/Tag

Keine Anpassung

Vermeiden

Vermeiden

Vermeiden/ unwirksam

Vermeiden/ unwirksam

Empagliflozin

10–25 mg/Tag

Keine Anpassung

Nicht beginnen/ maximal 10 mg

Absetzen

Absetzen

Absetzen

0,5–16 mg/Tag

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Glinide Repaglinid**

GLP1-Rezeptoragonisten Albiglutid

30–50 mg/Woche

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Nicht empfohlen

Nicht empfohlen

Dulaglutid

0,75–1,5 mg/Woche

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Nicht empfohlen

Exenatid ­täglich

2-mal 5–10 µg/Tag

Keine Anpassung

2-mal 5 µg

2-mal 5 µg

Nicht empfohlen

Nicht empfohlen

Exenatid wöchentlich

2 mg/Woche

Keine Anpassung

Nicht empfohlen

Nicht empfohlen

Nicht empfohlen

Nicht empfohlen

Liraglutid

0,6–1,8 mg/Tag

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Keine Anpassung

Nicht empfohlen

Quelle: Fachinformationen KI = Kontraindikation *   CKD = Chronic Kidney Disease; Stadien: 1, 2, 3a, 3b, 4 und 5. Die Angabe in Klammern bezieht sich auf die GFR in ml/min/1,73 m². ** Nur zulasten der GKV verordnungsfähig, wenn die GFR < 25 ml/min/1,73 m² und keine anderen Antidiabetika oder Insulin infrage kommen. Linagliptin und Ertugliflozin sind in dieser Tabelle nicht aufgeführt, weil sie in Deutschland nur in fixen Zweifachkombinationen mit anderen ­Wirkstoffen erhältlich sind.

Exenatid täglich: 5 µg 2-mal täglich. Nach einem Monat 2-mal 10 µg möglich. Ab einem Alter über 70 Jahren zurückhaltend vorgehen, insbesondere bei der Dosissteigerung auf 10 µg. Exenatid wöchentlich: 2 mg 1-mal pro Woche immer am selben Wochentag injizieren. Liraglutid: 1-mal täglich. Beginnen mit 0,6 mg, nach mindestens 1 Woche auf 1,2 und weiter auf maximal 1,8 mg steigern. Die Injektion sollte immer zur selben Tageszeit erfolgen.

PTQZ informiert Q1/2020

Glinide Ähnliche Wirkung wie SH. Wirkung sehr schnell, d. h. können kurz vor den Hauptmahlzeiten genommen werden. Daher weniger Gefahr von Hypoglykämien (auch nachts), Nüchternglukose kaum beeinflusst. Verordnungsausschlüsse: Nateglinid nicht mehr zulasten der GKV, Repaglinid nur bei GFR < 25 ml/min/1,73 m² und wenn kein anderes Antidiabetikum möglich ist und Insulin nicht infrage kommt. Repaglinid: Anfangsdosis 0,5 mg, alle 1 bis 2 Wochen bis maximal 16 mg ­erhöhen.

Patienten auf Risiko für Pankreatitis unter Gliptinen und GLP1-Agonisten hinweisen.

17


KI: schwere Leberfunktionsstörungen, gleichzeitige Gabe von Gemfibrozil. Da Repaglinid vorwiegend über CYP2C8 und CYP3A4 abgebaut, sind zahlreiche Wechselwirkungen zu beachten (vgl. Fachinfo).

6

Bei häufigen Hypoglykämien unter Nicht­ insulinen HbA1cZiel und Medika­ mente überdenken.

S elbstmessung von Urin- und ­Blutzucker

Urinzucker Da Glukose erst ab einem Blutzucker von etwa 180 mg/dl in den Urin gelangt, sind Tests auf Urinzucker nicht geeignet, um ­Therapien zu steuern, die Unterzucker hervorrufen können. ­Uringlukose-Analysen sind daher laut NVL [1] kein Standard in Diagnostik und Therapieüberwachung. Bei Anwendung von Gliflozinen ist der Test auf Urinzucker, aufgrund der ­gehemmten Glukoserück­resorption in den Nieren, immer positiv.

SMBG, Blutzuckerteststreifen

Selbstmessung des Blutzuckers ist nur sinnvoll, wenn sie Konsequenzen für die Therapie hat.

Nach DEGAM [2] sollte eine Selbstmessung der Blutglukose (SMBG) nur erfolgen, wenn sich daraus therapeutische ­Konsequenzen ergeben. Dies ist grundsätzlich gegeben, wenn Insulin verwendet wird. Für Patienten, die kein Insulin injizieren, ist der Nutzen einer SMBG, z. B. im Hinblick auf die Qualität der HbA1c-Einstellung, fraglich. Eine passager durchgeführte SMBG kann u. a. in folgenden Situationen sinnvoll sein: ▪▪ Anfangsphase der Einstellung eines Diabetes. ▪▪ Häufige Hypoglykämien bei Patienten unter SH. Allerdings sollten diese Hypoglykämien Anlass sein, die Indikation für das Medikament oder das Therapieziel zu überdenken. ▪▪ Notwendigkeit zu häufigeren ­Kontrollen bei Patienten in instabilen Situationen (Durchfall, fieberhafte Infekte, ­dramatisch sich auswirkende Erkrankungen wie Insult, Myokardinfarkt usw.). Fazit: Wenn ein Selbstmonitoring nötig ist, dann den Blut­zucker bestimmen. Im Fall häufiger Hypoglykämien sollte die Therapie

18

(HbA1c-Ziel und verordnete Antidiabetika) überdacht werden, bevor weitere bzw. noch mehr Teststreifen eingesetzt werden. Hinweis: Ausführliche Informationen zur Verordnung von Blutzuckerteststreifen liefert die AOK Baden-Württemberg unter diesem Link: https://hausarzt.link/6unrh. Überwiegend sollten Produkte der Preisgruppe 1 verordnet werden.

7

Fallbeispiele

Patient 1: Männlich, 53 Jahre alt, stark übergewichtig (BMI 33 kg/m2), Diabetes seit etwa einem Jahr bekannt. Positive Familienanamnese für Herzinfarkt (Vater und ein älterer Bruder vor dem 50. Lebensjahr daran gestorben). Blutdruck 150/90 mmHg. Nach mehreren Monaten mit Diät (nur geringer Gewichtsverlust, HbA1c > 8 Prozent) wird er auf Metformin eingestellt. Damit gelingt ihm eine deutliche Gewichtsabnahme (7 kg in 6 Monaten), das HbA1c sinkt auf 7,2 Prozent. Probleme bereiten nur die fortgesetzten gastrointestinalen Nebenwirkungen von Metformin. Der Patient ist aber motiviert und nimmt es weiter in einer Tagesdosis von 1500 mg ein. Wegen der Erfolge mit dem Medikament hat er jetzt sogar begonnen, mehrmals wöchentlich für eine halbe Stunde in forciertem Tempo zu gehen. Der Blutdruck liegt nun bei Werten unter 140/85 mmHg. Im Wartezimmer eines Kollegen liest der Patient in einer ärztlichen Fachzeitschrift, dass eine neue Wirkstoffgruppe (­Gliflozine) bei Patienten mit Diabetes und hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen besonders vorteilhaft sei. Er möchte wegen seiner familiären Infarktbelastung auf so ein Medikament umgestellt werden. Die Hausärztin erklärt dem Patienten, dass der Zusatznutzen von Empagliflozin nur bei bereits manifester kardiovaskulärer Erkrankung belegt ist. Außerdem erläutert sie ihm, dass er mit seinen neu aufgenommenen körperlichen Aktivitäten vermutlich mehr

PTQZ informiert Q1/2020


PTQZ

zur Risikoreduktion beiträgt, als ein Medi­ kament leisten kann (vgl. Abschnitt 3.1, ab Seite 14). Die Ärztin diskutiert mit ihrem Patienten, wegen der mäßigen Verträglichkeit von Met­ formin auf Glimepirid zu wechseln, das aber sehr wahrscheinlich die weitere Gewichtsab­ nahme erschweren würde und Hypoglyk­ä­ mien begünstigen könnte. Der Patient lehnt Glimepirid ab und beschließt, seine bishe­ rige Therapie mit Metformin fortzusetzen und seine körper­lichen Aktivitäten noch zu steigern.

Patient 2: Weiblich, 72 Jahre alt, leichtes Übergewicht (BMI 26 kg/m2), Diabetes seit über 10 Jahren bekannt. Blutdruck mit 5 mg Ramipril täg­ lich zuverlässig unter 140/85 mmHg. Weitere kardiovaskuläre Erkrankungen oder Risiken sind nicht bekannt. Die Patientin versorgt ihren pflegebedürf­ tigen Ehemann und arbeitet für mehrere Familien als Haushaltshilfe. Für ­zusätzliche körperliche Aktivität bleibe ihr da keine Zeit. Sie hält ihr Gewicht, kann aber Süßig­ keiten nicht immer widerstehen („die Scho­ kolade springt mich einfach an“). Das HbA1c liegt unter Metformin plus Glibenclamid bei 8,3 Prozent. Leichte Hypoglyk­ämien ­treten mehrmals pro Monat auf, schwere ­bisher nicht. Bei mehreren Kontrolluntersu­ chungen wird ein Nüchternblutzucker von 190 mg/dl und darüber gemessen. Die Fragen: Würde die Patientin von einem strengeren HbA1c-Ziel profitieren? Soll die Therapie dazu intensiviert werden? Wenn ja, womit? Da die Lebenserwartung > 10 Jahre ist und keine wesentlichen Komorbiditäten bestehen, erscheint eine Intensivierung sinnvoll. Wegen der hohen Nüchternglukose wird der Wechsel auf eine basal mit Insulin unterstützte orale Therapie (BOT, mit einem NPH-Insulin zur Nacht) unter Beibehalten von Metformin, aber ohne Glibenclamid, vorgeschlagen. Zunächst lehnt die Patienten den Vorschlag ab, weil sie gehört hat, dass man unter Insu­ lin ständig den Blutzucker ­kontrollieren

PTQZ informiert Q1/2020

Kontrolluntersuchungen bei T2DM

(nach [5])

In der Richtlinie mit den Anforderungen an das DMP bei T2DM heißt es: ▪▪ GFR: mindestens einmal jährlich. ▪▪ Augenärztliche Untersuchung: alle 1 bis 2 Jahre. ▪▪ Inspektion der Füße, Neuropathiezeichen, Pulsstatus: 1-mal jährlich (bei erhöhtem Risiko viertel- oder halbjährlich). ▪▪ Blutdruckmessung: vierteljährlich. ▪▪ HbA1c: vierteljährlich, mindestens halbjährlich. ▪▪ Bei Therapie mit Insulin: vierteljährlich, mindestens halbjährlich, Injektionstechnik prüfen und Injektionsgegend auf Lipodystrophie unter­ suchen.

Schnittstellen

(nach [5])

Obligat gemäß DMP-A-RL: ▪▪ Nephrologie: bei GFR < 30 ml/min/1,73 m² oder Abnahme pro Jahr um mehr als 5 ml/min/1,73 m². ▪▪ Für die Behandlung des diabetischen Fußes in spezialisierter Einrichtung: höhergradige Fußläsionen, Charcot-Fuß, nicht heilende Wunden.

Überweisung zu Spezialisten: ▪▪ Wird das individuell vereinbarte HbA1c-Ziel innerhalb von maximal 6 Monaten nicht erreicht, ist zu diabetologisch besonders qualifizierten Kollegen oder an eine diabetologisch besonders qualifizierte Einrichtung zu überweisen.

Krankenhauseinweisung: ▪▪ Notfallindikation (in jedes Krankenhaus). ▪▪ Bedrohliche Stoffwechselstörungen. ▪▪ Infizierter diabetischer Fuß oder akute neuroosteopathische Fußkomplikation. ▪▪ Diabetische Fußwunden, die trotz spezialisierter Therapie nicht heilen oder sich verschlechtern. Wird das vereinbarte Therapieziel nach 12 Monaten nicht erreicht, soll überlegt werden, ob eine stationäre Diagnostik und Therapie in einem diabetologisch qualifizierten Krankenhaus von Nutzen sind. Generell ist nach „pflichtgemäßem E­ rmessen“ über eine Überweisung zu entscheiden.

müsse. Da aber eine basal unterstützte orale Therapie keine regelmäßigen Blut­ zuckerselbstmessungen erfordert, stimmt die Patientin der Umstellung schließlich zu.

Bei hoher Nüchternglukose kann eine basal mit Insulin unterstützte orale Therapie sinnvoll sein. Beginn mit NPH-­Insulin 1-mal täglich zur Nacht.

19


Quellen

Impressum © mm medizin + medien Verlag GmbH, 2019 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer Zertifiziert durch: IHF Institut für hausärzt­ liche Fortbildung im Deutschen Hausärzte­ verband e.V. Auftraggeber: HÄVG AG, für den ­Deutschen Hausärzte­ verband e.V. Für Angaben zu Dosierungen und Applikations­ formen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

20

1. AWMF. Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes. Langfassung, 1. Auflage, Version 4, November 2014 (abgelaufen). https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/ diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 2. DEGAM e.V. NVL Diabetes melllitus Typ 2. Therapie. DEGAM-Anwenderversion für die Hausarztpraxis. https:// www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/ Interdisziplinaere%20Leitlinien/NVL-001_Typ-2-Diabetes/ DEGAM-NVL_Diabetes_Langversion_20131114_web.pdf. 3. Davies MJ et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41: 2669–2701. https://doi.org/10.2337/dci18-0033 4. NICE – National Institute for Health and Care Excellence. NICE Pathways. Managing blood glucose in adults with type 2 diabetes (letztes Update: 4. Juni 2019). https://pathways.nice. org.uk/pathways/type-2-diabetes-in-adults/managingblood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes.pdf. 5. IQWiG. Leitliniensynopse für das DMP Diabetes melllitus Typ 2. https://www.iqwig.de/download/V18-01_Leitliniensynopse-fuer-das-DMP-Diabetes-mellitus-Typ-2_Vorbericht_V1-0. pdf. 6. Selvin E et al. Meta-Analysis: Glycosylated Hemoglobin and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2004; 141(6): 421–431. DOI: 10.7326/0003-4819-141-6200409210-00007. 7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet, Volume 352, ISSUE 9131, P837-853, September 12, 1998. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)07019-6. 8. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (ACCORD). Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559. 9. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572. 10. Duckworth W et al for the VADT Investigators. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129–139. 11. Reaven PD et al. for the VADT Investigators. Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes — 15-Year Follow-up. N Engl J Med 2019; 380: 2215–2224. 12. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S1–S193. 13. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Absatz 2 SGB V. https://www.g-ba.de/downloads/ 62-492-1788/DMP-A-RL_2019-01-17_iK-2019-04-01.pdf. 14. Gray M. Type 2 diabetes? It‘s ‚walking deficiency syndrome‘ and not a real illness, says top doctor. Daily Mail, 29. März 2017. https://www.dailymail.co.uk/health/article-4362126/ Type-2-diabetes-not-real-illness-says-doctor.html. 15. Lean MEJ, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet. Volume 391, ISSUE 10120, P541-551, February 10, 2018. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)33102-1. 16. Lean MEJ, et al. Durability of a primary care-led weight-­ management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. The Lancet. Diabetes & Endocrinology. Volume 7, ISSUE 5, P344-355, May 01, 2019. https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(19)30068-3.

17. König D, et al. Bewegungstherapie bei Diabetes mellitus Typ II – metabolische Grundlagen und evidenzbasierte Empfehlungen. Deut Z Sportmed 57 (2006) 242–247. 18. Sigal RJ et al. Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes. Diabetes Care Volume 27, Number 10, October 2004. 19. Smith TC et al. Walking decreased risk of cardiovascular disease mortality in older adults with diabetes. Journal of Clinical Epidemiology 60 (2007) 309–317. 20. Gregg EW et al. Relationship of Walking to Mortality Among US Adults With Diabetes. Arch Intern Med. 2003;163:1440– 1447. 21. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). The Lancet, Volume 352, ISSUE 9131, P854–865, September 12, 1998. https://doi.org/10.1016/S01406736(98)07037-8. 22. Richter B. Unerwünschte Wirkungen von DPP-4-Inhibitoren. Arzneiverordnung in der Praxis, 44 (2017), 112–121.https:// www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201703/112. pdf. 23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN-154. Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes (November 2017). https://www.sign. ac.uk/assets/sign154.pdf. 24. Bersoff-Matcha SJ et al. Fournier Gangrene Associated With Sodium–Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Review of Spontaneous Postmarketing Cases. Ann Intern Med 2019; 170 (11): 764–769. DOI: 10.7326/M19-0085. 25. Gemeinsamer Bundesausschuss. Anlage IV, Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse in der Arzneimittelversorgung: Therapiehinweise zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von Arzneimitteln. https://www.g-ba.de/downloads/ 83-691-526/AM-RL-IV-Therapiehinweise_2019-04-06.pdf. 26. Zieschang, M. Antidiabetika bei nachlassender Nierenfunktion. Arzneiverordnung in der Praxis. Band 44, Heft 1, Januar 2017, 24–28. 27. Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128. 28. Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–322. 29. Holman RR, et al. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 1228–1239. 30. Hernandez AF, et al. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. The Lancet, Volume 392, ISSUE 10157, P1519–1529, October 27, 2018. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)32261-X. 31. Gerstein HC et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. https://www.thelancet.com/journals/ lancet/article/PIIS0140-6736(19)31149-3/fulltext. 32. American Diabetes Association’s (ADA) 79th Scientific Sessions, 7. bis 1 1. Juni 2019, San Francisco/USA; Pressemitteilung.

PTQZ informiert Q1/2020


Ihr PTQZ-Service der HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG: Sie erreichen uns von Montag bis Donnerstag von 08.00 – 17.00 Uhr und an Freitagen von 08.00 – 15.00 Uhr unter Tel. 02203 5756-1209 oder via E-Mail unter ptqz@hzv.de

Impressum „PTQZ informiert“, Ausgabe Q1/2020 Herausgeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) Edmund-Rumpler-Str. 2 51149 Köln Tel.: 02203 5756-1209 ptqz@hzv.de

Ihre Ansprechpartnerinnen HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG Isabell Ornoth und Mirjana Ruckes

Verlag: V.i.S.d.P.: Dr. Monika von Berg Redaktion Politik: Johanna Dielmann-von Berg Redaktion Medizin: Dr. med. Ulrich Scharmer Layout: Michaela Fischer © mm medizin+medien Verlag GmbH Konrad-Zuse-Platz 8, 81829 München www.hausarzt.digital Titelfoto: Boris Vidovic

Foto: Mein kleines Bilderbuch Fotografie

Wir beantworten Ihre Fragen!

IHF-Fortbildungen sind mehr wert! Mit den Fortbildungen des IHF decken Hausärzte ihre jährlichen Fortbildungspflichten ab und profitieren darüber hinaus von interessanten und neuen Themen. Das Angenehme mit dem Nützlichen verbinden, sich kompakt und schnell auf den neuesten Stand bringen lassen oder Expertenwissen in einzelnen Bereichen aufbauen - das wünschen sich viele Hausärzte von einer Fortbildungsveranstaltung. Hier finden Sie einen kleinen Überblick über die spannenden Veranstaltungen des IHF: • • • • • •

IHF Fortbildungswochen Hautkrebs-Screening IHF Kompakttage Klassik/Forte Psychosomatische Grundversorgung Kongresse & Hausärztetage practica (Bad Orb)

► Informationen und Termine unter:

www.ihf-fobi.de

„Mit unseren Fortbildungen erfüllen Sie nicht nur praxisrelevant ihre jährlichen HZV- und DMP-Fortbildungen, sondern sie dienen auch als Plattform für einen produktneutralen, evidenzbasierten Diskurs sowie interkollegialen Austausch. Mit dieser Philosophie begeistern wir unsere Teilnehmer immer wieder.“ Dr. Hans-Michael Mühlenfeld, Vorstandsvorsitzender IHF


Werden Sie Mitglied! – Ihre Vorteile: Als Mitglied unterstützen Sie aktiv den größten Berufsverband niedergelassener Ärztinnen und Ärzte in Europa und stärken damit Ihre Lobby gegenüber Politik und Krankenkassen, in Kammern und KVen – auf Landes- wie auch auf Bundesebene Sie erhalten: Sonderkonditionen bei der Teilnahme an Kongressen und Fortbildungskursen des IHF im Deutschen Hausärzteverband Eine ermäßigte Verwaltungskostenpauschale bei der Teilnahme an HZV-Verträgen Attraktive Vergünstigungen bei Anbietern von Praxisbedarf, Versicherungen, Energieversorgung und vieles mehr Zwei kostenlose Kleinanzeigen für Ihre Praxis (z. B. Praxisbörse) in Der Hausarzt Die Verbandspublikation Der Hausarzt plus Der Allgemeinarzt – je 20 Mal im Jahr – kostenfrei Vergünstigte Konditionen bei Bestellung des HausArztPatientenMagazins

Ja, ich will ... ... weitere Informationen zur Mitgliedschaft im Deutschen Hausärzteverband e.V. Bitte senden Sie mir detaillierte Informationen und eine Beitrittserklärung.

Foto: Julian Eichinger - Adobe-Stock

Per Fax an: 0 22 03 57 56-7000

oder

Per Mail an: info@hausaerzteverband.de

PRIVAT

PRAXIS

Name, Vorname:

Name der Praxis:

Geburtsdatum:

Straße, Hausnummer (Praxis):

Straße, Hausnummer (privat):

PLZ, Ort (Praxis):

PLZ, Ort (privat):

BSNR:

Fachgebiet:

KV-Bezirk:

Niedergelassen seit:

Telefon:

LANR:

SIE SIND:

Fax:

niedergelassen

Weiterbildungsassistent/in

Student/in

im Ruhestand

angestellte/r Fachärztin/Facharzt

E-Mail:

Profile for Der Hausarzt

PTQZ informiert 1/2020  

PTQZ informiert 1/2020