DGP PNEUMO 2024

– 23.3.2024

PNEUMOLOGIE

COPD

Frühformen rücken in den Fokus

Tabakentwöhnung Mit ABC-Strategie zum Rauchstopp

Prävention

Exazerbationen bei Chronikern vorbeugen

HUSTEN VON ERWACHSENEN

Leitlinienkonform1 und evidenzbasiert behandeln.

Doppelt so viele hustenfreie Patienten zum Ende des Beobachtungszeitraums.2

EA 575® reduzierte die Hustenschwere signifikant.2

STARK

Hustenfreie Patienten am Ende des Beobachtungszeitraumes (14 Tage, n=390; Abb. mod. nach 2).

1 Empfehlung für Efeublätter-Trockenextrakt EA 575® für akuten, erkältungsbedingten Husten: Kardos P et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. Pneumologie 2019; 73(03): 143-180.

2 Völp A et al., Ivy leaves extract EA 575 in the treatment of cough during acute respiratory tract infections – meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Scientific Reports 2022; 12:20041; doi: 10.1038/s41598-022-24393-1

Prospan® Hustenliquid, Flüssigkeit zum Einnehmen. Wirkstoff: Efeublätter-Trockenextrakt. Zusammensetzung: 5 ml Flüssigkeit enthalten 35 mg Trockenextrakt aus Efeublättern (5 - 7,5 : 1). Auszugsmittel: Ethanol 30 % (m/m). Sonstige Bestandteile: Kaliumsorbat (Ph.Eur.) (Konservierungsmittel), wasserfreie Citronensäure (Ph.Eur.), Xanthan-Gummi, Sorbitol-Lösung 70% (kristallisierend) (Ph.Eur.), Aromastoffe, Levomenthol, gereinigtes Wasser. 5 ml enthalten 1,926 g Sorbitol (Ph.Eur.) (Zuckeraustauschstoff) = 0,16 BE. Anwendungsgebiete: Zur Besserung der Beschwerden bei chronisch-entzündlichen Bronchialerkrankungen; akute Entzündungen der Atemwege mit der Begleiterscheinung Husten. Hinweis: Bei länger anhaltenden Beschwerden oder bei Auftreten von Atemnot, Fieber wie auch bei eitrigem oder blutigem Auswurf, sollte umgehend der Arzt aufgesucht werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem wirksamen Bestandteil oder einem der sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen (Atemnot, Schwellungen, Hautrötungen, Juckreiz). Häufigkeit nicht bekannt. Bei empfindlichen Personen Magen-Darmbeschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall). Häufigkeit nicht bekannt. Stand der Information: September 2021. Engelhard Arzneimittel GmbH & Co.KG, Herzbergstr. 3, 61138 Niederdorfelden, Telefon: 06101/539-300, Fax: 06101/539-315, E-Mail: info@engelhard.de, www.prospan.de

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Vorwort

Liebe Leserinnen, liebe Leser,

haben Sie schon mal von Platanenhusten oder Gewitterasthma gehört? Noch sind diese Phänomene eher selten, in Zukunft könnten Sie aufgrund des Klimawandels aber häufiger auftreten – und für Ärztinnen und Ärzte zur echten Herausforderung werden, wie beim diesjährigen DGP-Kongress deutlich wurde. So mussten im Jahr 2016 in Melbourne auf einmal plötzlich über 3.000 Menschen wegen eines Gewitterasthmas in den lokalen Notaufnahmen behandelt werden (S. 4).

Der Klimawandel beeinflusst die Luftqualität und wirkt sich damit auf die Gesundheit aller Menschen aus, insbesondere aber auf Menschen mit chronischen Atemwegserkrankungen. Denn Luftschadstoffe erhöhen das Risiko für Exazerbationen. Luftreiniger können eine Möglichkeit sein, um akute Verschlechterungen zu vermeiden (S.12), eine andere sind Impfungen (S. 10).

Neue Entwicklungen gibt es auch bei COPD - hier richtet sich der Blick auf Frühformen der Erkrankung, denn eine frühere Diagnose könnte die Chance bieten, den Krankheitsverlauf zu modifizieren (S. 2). ▪

Wir wünschen eine spannende Lektüre!

Ihre Anne Bäurle

INHALT

02

04

COPD

Von Früherkennung bis Nachsorge

Klimawandel

Schon mal gehört? Platanenhusten und Gewitterasthma

06 Rauchstopp

07

Jeden Patientenkontakt für Ansprache nutzen

Lungenkrebsscreening

Start Ende 2025 erwartet

08 Asthma

Remission ist das Ziel

10 Impfen gegen Atemwegsinfekte

Was gibt es Neues?

12 Chronische Atemwegserkrankungen

Akuten Verschlechterungen vorbeugen

14 Long-Covid

Dyspnoe und PEM als Herausforderung

LINK-TIPP

Die Kongress-Nachlese zum 64. DGP-Kongress 2024 finden Sie als E-Paper unter: hausarzt.link/DGPdigital2024

Gender-Hinweis: Die Redaktion von „Der Hausarzt“ legt Wert darauf, dass sich alle Menschen durch die publizierten Inhalte (Text und Bild) angesprochen fühlen. Aus Gründen der Lesbarkeit wird in den Texten jedoch auf eine konsequente, gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers verzichtet. Dies stellt in keinster Weise eine Wertung dar.

Impressum Kongress-Beilage in „Der Hausarzt“ 10/2024.

Berichte: Friederike Klein, Anne Bäurle; Redaktion: Anne Bäurle Layout: Gabi Kellner

V.i.S.d.P.: Johanna Dielmann-von Berg

Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte. © mm medizin + medien Verlag GmbH

Patientenversorgung

COPD: Von Früherkennung bis Reha-Nachsorge

Im Mittel sind Patienten bei der Erstdiagnose einer COPD etwa 65 Jahre alt und ihre Lungenfunktion ist bereits deutlich eingeschränkt. Eine frühere Diagnose könnte die Chance bieten, den Erkrankungsverlauf zu modifizieren. Aber auch noch bei schwerer COPD und nach einer Exazerbation lässt sich viel erreichen.

Der Report der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023 unterscheidet zwei frühe Formen der COPD, so Professorin Kathrin Kahnert, niedergelassene Pneumologin am MediCenterGermering bei München [1]:

• PreCOPD: Bei Menschen jedes Alters, die respiratorische Symptome haben und/oder erkennbare strukturelle und/ oder funktionelle Abweichungen, ohne dass sich in der forcierten Spirometrie eine Atemwegsobstruktion zeigt.

• PRISm: Bei Personen mit erhaltenem Tiffeneau-Index (Verhältnis von Einsekundenkapazität zu forcierter Vitalkapazität; FEV1/FVC ≥0,7 nach Bronchodilatation), aber auffälliger Spirometrie (FEV1 <80% vom Soll).

Die Obstruktion beginnt peripher und ist dann noch nicht immer in der Spirometrie festzustellen. Um diese periphere Dysfunktion bei symptomatischen Rauchern häufiger als bisher zu erkennen, bedarf es fachärztlicher Untersuchungen, sagte Kahnert anlässlich des diesjährigen DGP-Kongresses. Mit der Bodyplethysmographie und der Diffusionsmessung zusätzlich zur Spirometrie liegt die Früherkennungsrate einer COPD bei 83 Prozent [2]. Noch mehr Hinwiese

auf eine frühe COPD könnten sich aus der Lungenkrebsfrüherkennungs-Computertomographie (CT) ergeben, wenn Nebenbefunde mit berichtet werden: Im CT lässt sich das Air Trapping gut sehen.

Neue Namen, keine Konsequenzen?

Etablierte medikamentöse Therapien für die vom GOLD-Report genannten Frühformen gibt es bislang nicht. In bisherigen Studien profitierten Betroffene nicht von einer inhalativen Therapie mit Bronchodilatatoren. Von großer Bedeutung ist es, den Moment der COPD-Diagnose zu nutzen, um die Beratung zum Rauchstopp zu intensivieren. Allerdings ließ sich nicht zeigen, dass die COPD-Frühdiagnose die Rauchstoppraten und die Adhärenz zu entsprechenden Maßnahmen fördert, berichtete Kahnert. In jedem Fall sollte die frühe Diagnose der COPD genutzt werden, um die Betroffenen zu impfen, sie auf Komorbiditäten hin zu untersuchen und diese Komorbiditäten zu behandeln. Gerade in frühen COPD-Stadien seien kardiovaskuläre Erkrankungen die Mortalitätstreiber, betonte Kahnert.

Die kardiovaskuläre Gefahr

Dies sei auch nach Exazerbationen der Fall, berichtete Professor Claus Vogelmeier vom

Universitätsklinikum Gießen und Marburg. In der SUMMIT-Studie zeigte sich ein doppelt so hohes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse in den ersten Wochen nach einer akuten COPD-Exazerbation im Vergleich zu Patienten ohne Exazerbation [3]. Nach einer stationären Behandlung wegen einer Exazerbation waren schwere kardiovaskuläre Ereignisse sogar bis zu zehn Mal häufiger. Registerdaten der Exacos-CvStudiengruppe bestätigten das hohe kardiovaskuläre Risiko nach COPD-Exazerbationen [4]. Daher sieht Vogelmeier großen Handlungsbedarf: „Wir müssen uns etwas einfallen lassen. Wir können die Patienten nach stationärer Behandlung im Krankenhaus wegen einer akuten COPD-Exazerbation nicht unkontrolliert entlassen.“

Reha früh anschließen!

Ob stabil oder exazerbiert, eine pneumologische Rehabilitation wird für alle Menschen mit COPD empfohlen, berichtete Dr. Inga Jarosch von der Schön-Klinik Berchtesgadener Land. Bei stabiler COPD lassen sich positive Effekte auf die Symptome erreichen, die Betroffenen leiden nach der Reha seltener unter Dyspnoe, die Leistungsfähigkeit verbessert sich. Oft nehmen auch depressive Symptome und Angst ab

und die Lebensqualität nimmt zu. Nach einer akuten Exazerbation sind diese RehaEffekte noch ausgeprägter, zudem reduziert eine Reha auch das Risiko für eine erneute stationäre Aufnahme und Mortalität, wenn sie früh an eine stationäre Therapie aufgrund einer Exazerbation anschließt. Inzwischen gibt es auch belastbare Evidenz für die Wirksamkeit und Sicherheit der Tele-Rehabilitation, etwa unterstützt per Telefon, Textnachrichten, Internet oder Smartphone. Eine Metaanalyse fand keine signifikanten Unterschiede im Effekt auf die 6-Minuten-Gehstrecke und die Dyspnoe im Vergleich zu einer stationären pneumologischen Rehabilitation [5]. Die Vielfalt der Möglichkeiten sollte man nutzen, forderte Jarosch. Wenn eine dreiwöchige stationäre Rehabilitation nicht möglich ist, weil beispielsweise zu Hause ein Angehöriger versorgt werden muss, kann die Telerehabilitation eine wichtige Alternative sein.

Reha-Nachsorge stabilisiert Effekte Damit das in der Reha Erreichte länger anhält und die Patienten das Erlernte im Alltag weiter praktizieren, ist eine Nachsorge sinnvoll. Allen Patienten sollte zur Teilnahme an Lungensportgruppen geraten werden. Inzwischen gibt es auch eine digitale

Gesundheitsanwendung (DiGA) zur Nachsorge nach COPD-Rehabilitation, die zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung budgetneutral verordnet werden kann: Die KaiaCOPD-App bietet Module aus den Bereichen Kraft- und Mobilisationsübungen, Entspannung und Wissen. In einer randomisiert-kontrollierten Studie mit 60 Patientinnen und Patienten mit COPD im Stadium II bis IV führte die App zusätzlich zu einem Schrittzähler sechs Monate nach Ende einer pneumologischen Rehabilitation zu signifikant mehr körperlicher Aktivität als ein Schrittzähler alleine. Mit der App kamen die Teilnehmer im Mittel auf 5.061 Schritte pro Tag, ohne nur auf 3.105 Schritte (p=0,01). Mit der App hatte sich auch das Ergebnis im COPD Assessment Test (CAT) verbessert und Dyspnoe und Fatigue waren geringer als in der Kontrollgruppe. „Das ist ein interessantes Tool für die Behandlung der COPD“, sagte Jarosch. ▪

Friederike Klein

Reha-Nachsorge: Allen Patienten sollte zur Teilnahme an Lungensportgruppen geraten werden.

Quellen:

1. GOLD-Report 2023: www.hausarzt.link/supDC

2. Eur Respir J 2022; doi: 10.1183/13993003.congress-2022.1400

3. Am J Respir Crit Care Med 2018; doi: 10.1164/rccm.201711-2239OC

4. Eur Respir J 2023; doi: 10.1183/13993003.congress-2023.PA3013

5. Cochrane Database Syst Rev 2021; doi: 10.1002/14651858.CD013040.pub2

6. Thorax 2023; doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-218338

7. Am J Respir Crit Care Med 2018; doi: 10.1164/rccm.201711-2239OC

8. Eur Respir J 2023; doi: 10.1183/13993003.congress-2023.PA3013

Schon mal gehört?

Platanenhusten und Gewitterasthma

Mit dem Klimawandel nehmen die Extremwettereignisse zu – und damit auch Krankheitsbilder, von denen man bisher eher selten gehört hat.

Am 11. Mai 2022, ein heißer, trockener und windiger Tag, kommt es in einer Gesamtschule in Wiesbaden zu einem Großeinsatz von Feuerwehr, Polizei und Rettungsdienst. 40 Kinder sitzen bei geöffnetem Fenster in ihren Klassenräumen, als sie plötzlich über teils schwere Atemnot sowie Augen- und Atemwegsreizungen klagen. Als die Schüler aus ihren Klassenzimmern in den Schulhof evakuiert werden, verschlimmern sich die Symptome. Zunächst wird ein Reizgasunfall vermutet, die Schule befindet sich in unmittelbarer Nähe eines Industriegebiets. Aber: Die hinzugerufene Feuerwehr kann weder Fremdgaseinwirkung noch Schadstoffbelastung feststellen. 25 Kinder werden mit Symptomen wie Hyperventilation, konjunktivaler Rötung oder Reizhusten in eine Klinik eingeliefert, 14 müssen behandelt werden. Die Sp02-Werte sind bei allen Kindern normal, die Symptome verschwinden wieder. Was aber hat die Symptome ausgelöst?

Platanenhusten ist keine Allergie „Der Schulhof war dicht mit alten Platanen bepflanzt“, berichtete Dr. Andrea Elmer, MVZ Wiesbaden an der DKD Helios Klinik, beim DGP-Kongress 2024. Durch das trockene, heiße Wetter und die lokalen Windböen bis 50 km/h seien vermehrt Trichome, feine spitze Härchen auf der Unterseite junger Platanenblätter, abgebrochen und aufgewirbelt worden. „Trichome verursachen beim Einatmen einen starken Hustenreiz, zudem kommt es zur mechanischen Reizung der Konjunktiven und zur Kontaktdermatitis“, so Elmer. Die Partikelkonzentration sei aufgrund der Wetterbedingungen sehr hoch gewesen – Bedingungen,

die künftig wegen des Klimawandels häufiger vorkommen werden, auch das Phänomen Platanenhusten könnte daher öfter auftreten. Grundsätzlich sollte ein Platanenhusten nicht mit der Platanenallergie verwechselt werden: „Beim Platanenhusten sind die Trichome Irritantien, keine Allergene.“ Symptome wie Fließschnupfen treten bei Platanenhusten nicht auf, häufig seien irritative Reizerscheinungen. Bekannt ist der Platanenhusten unter Baumpflegern, die beim Platanenschnitt Schutzbrille und Maske tragen und ihn im Frühsommer generell vermeiden. Diese Maßnahmen lassen sich auf den Einzelnen übertragen, auf lokaler Ebene könne (wie auch in Wiesbaden praktiziert) das Aufsprühen eines Apfelpektin-Wassergemisches das Abbrechen der Trichome verhindern.

3.300 Menschen in der Notaufnahme Ein weiteres Phänomen, das in Zukunft mit den sich verändernden klimatischen Bedingungen öfter auftreten könnte, ist Gewitterasthma. Bisher ist es selten, kann aber die lokalen Notaufnahmen schnell überfordern. So mussten im Jahr 2016 nach einem

„Beim Platanenhusten sind die Trichome Irritantien, keine Allergene.“

(Dr. Andrea Elmer)

schweren Gewitter in Melbourne, Australien, plötzlich über 3.300 Menschen wegen asthmatischer und allergischer Beschwerden in Kliniken behandelt werden, zehn von ihnen starben. Als Trigger wurden im Nachhinein Gräserpollen festgestellt. „Die Mechanismen, die ein Gewitterasthma auslösen, sind noch nicht 100-prozentig verstanden, es ist eine komplexe Interaktion zwischen meteorologischen Faktoren und individuellen Voraussetzungen“, so Elmer. Gewitterasthma trete saisonal bei Personen mit AeroAllergien auf, etwa gegen Pollen oder Pilzsporen, und zwar oft bei Gewittern mit vielen Blitzen. In Melbourne litten 88 Prozent der hospitalisierten Patienten an einer saisonalen allergischen Rhinitis, viele zudem an Asthma. Aber: „57 Prozent der hospitalisierten Patienten hatten kein vorbekanntes Asthma“, berichtete Elmer, „bei genauerer Befragung gaben allerdings 51 Prozent Symptome an, die auf ein latentes Asthma hinwiesen.“ Das zeige, dass mildes Asthma keinesfalls unterschätzt werden sollte. Zudem habe sich in Melbourne gezeigt, dass eine allergenspezifische Immuntherapie (AIT) wohl einen Schutzeffekt habe. ▪ Anne Bäurle

HOHE WIRKSAMKEIT ZUR PRÄVENTION VON RSV-ASSOZIIERTER LRTD1, 2

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SEKUNDÄRER ENDPUNKT§ (95 % KI: 65,88; 99,87)

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Wie jeder Impfstoff schützt AREXVY möglicherweise nicht alle Geimpften vollständig.1

KI = Konfidenzintervall; LRTD = Erkrankungen der unteren Atemwege; RSV = Respiratorisches Synzytial-Virus

bei Patienten ab 60 Jahren mit mindestens einer relevanten Grunderkrankung* bei Erwachsenen ab 60 Jahren 82,6 % PRIMÄRER ENDPUNKT# (96,95 % KI: 57,89; 94,08)

# Auftreten von RSV-assoziierter LRTD: 7 Fälle von insgesamt 12.466 Patienten in der AREXVY-Gruppe und 40 Fälle von insgesamt 12.494 Patienten in der Placebo-Gruppe.1

* Relevante Grunderkrankungen1: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Asthma, jede chronische respiratorische/pulmonale Erkrankung, chronische Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 sowie fortgeschrittene Leber- oder Nierenerkrankungen (endokrin-metabolisch).

§ Auftreten von RSV-assoziierter LRTD: 1 Fall von insgesamt 4.937 Patienten in der AREXVY-Gruppe und 18 Fälle von insgesamt 4.861 Patienten in der Placebo-Gruppe.1 Diese Ergebnisse sind deskriptiv.2

1. Arexvy Fachinformation, Stand 06/2023 2. Papi A, et al. Respiratory syncytial virus prefusion F protein vaccine in older adults. N Engl J Med. 2023;388:595–608.

Wirkstoff: Arexvy Pulver und Suspension zur Herstellung einer Injektionssuspension, Respiratorischer Synzytial-Virus (RSV)-Impfstoff (rekombinant, adjuvantiert). Zusammensetzung: Nach der Rekonstitution enthält eine Dosis (0,5 ml): 120 µg RSVPreF3-Antigen, in der Präfusionskonformation stabilisiertes, rekombinantes Respiratorisches Synzytial-Virus-Glykoprotein F, hergestellt in immortalisierten Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO-Zellen) mittels rekombinanter DNA-Technologie; adjuvantiert mit AS01E, dieses enthält: 25 µg Pflanzenextrakt aus Quillaja saponaria Molina, Fraktion 21 (QS-21) und 25 µg 3-O-Desacyl-4’-monophosphoryl-Lipid A (MPL) aus Salmonella minnesota. Sonstige Bestandteile: Pulver (RSVPreF3-Antigen): Trehalose-Dihydrat, Polysorbat 80 (E 433), Kaliumdihydrogenphosphat (E 340), Kaliummonohydrogenphosphat (E 340). Suspension (AS01E Adjuvanssystem): Colfosceriloleat (E 322), Cholesterol, Natriumchlorid, Natriummonohydrogenphosphat (E 339), Kaliumdihydrogenphosphat (E 340), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Arexvy ist indiziert zur aktiven Immunisierung von Erwachsenen im Alter von 60 Jahren und älter zur Prävention von durch das Respiratorische Synzytial-Virus verursachten Erkrankungen der unteren Atemwege (lower respiratory tract disease, LRTD). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Myalgie, Arthralgie, Schmerzen an der Injektionsstelle, Ermüdung, Kopfschmerzen. Häufig: Erythem an der Injektionsstelle, Schwellung an der Injektionsstelle, Fieber, Schüttelfrost. Gelegentlich: Lymphadenopathie, Überempfindlichkeitsreaktionen (wie z. B. Hautausschlag), Übelkeit, Abdominalschmerz, Erbrechen, Jucken an der Injektionsstelle, Schmerz, Unwohlsein. Verschreibungspflichtig. Stand: Juni 2023. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 80700 München. de.gsk.com

Weitere Informationen über das Arzneimittel: Dosierung: Arexvy wird als Einzeldosis zu 0,5 ml ausschließlich intramuskulär, vorzugsweise in den M. deltoideus, injiziert. Die Notwendigkeit einer Auffrischimpfung mit einer weiteren Dosis ist nicht erwiesen. Wechselwirkungen: Verabreichung mit anderen Impfstoffen: Arexvy kann gleichzeitig mit einem saisonalen Grippeimpfstoff (quadrivalent, standarddosiert, nicht-adjuvantiert, inaktiviert) verabreicht werden. Bei gleichzeitiger Verabreichung mit anderen Impfstoffen sollte dies an unterschiedlichen Injektionsstellen erfolgen.

Weitere Warnhinweise laut Fachinformation: Der Impfstoff darf nicht intravasal oder intradermal verabreicht werden. Es kann als psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht) kommen. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Arexvy bei Kindern und Jugendlichen sind nicht erwiesen. Bisher liegen keine Erfahrungen mit der Anwendung von Arexvy bei Schwangeren vor. Die Verabreichung während der Schwangerschaft und bei stillenden Frauen wird nicht empfohlen.

Weitere Informationen siehe Fachinformation Nebenwirkungen melden Sie bitte ggf. bei der GSK-Hotline: 0800-1223355

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel, Paul-Ehrlich-Institut, Paul-Ehrlich-Str. 51-59, 63225 Langen, Tel: +49 6103 77 0, Fax: +49 6103 77 1234, Website: www. pei.de zu melden.

Auswahl klinisch relevanter Sicherheitsinformationen zu Arexvy Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der genannten sonstigen Bestandteile. Warnhinweise: Der Impfstoff darf nicht intravasal oder intradermal verabreicht werden. Es kann als psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht) kommen. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Arexvy bei Kindern und Jugendlichen sind nicht erwiesen. Die Verabreichung während der Schwangerschaft und bei stillenden Frauen wird nicht empfohlen. Nebenwirkungen: Lokalreaktionen an der Einstichstelle (Schmerzen, Erythem, Schwellung, Juckreiz) und systemische Symptome wie Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Muskel- und Gelenkschmerzen, Müdigkeit, Schüttelfrost, Fieber, Unwohlsein, Lymphadenopathien und Überempfindlichkeitsreaktionen. Für eine vollständige Auflistung der Kontraindikationen, Warnhinweise und Nebenwirkungen siehe Fachinformation

Rauchstopp: Nachfragen – beraten – unterstützen

Für die Motivation zum Rauchstopp braucht es Geduld. Jeder Patientenkontakt ist daher ein Chance, nach Zigarettenkonsum zu fragen, auf die Bedeutung des Rauchstopps hinzuweisen und Unterstützung anzubieten.

Die ABC-Strategie (engl.: Ask, Brief advice und Cessation support) sollte bei jedem Patienten in der Praxis wie in der Klinik angewendet werden, sagte Professor Stefan Andreas von der Lungenfachklinik Immenhausen anlässlich des DGP-Kongresses. Unterstützung bieten Tabakentwöhnungsprogramme, Telefonangebote wie das der BZgA oder auch digitale Angebote. Relativ neu ist die digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) „Nichtraucherhelden“. Sie kann extrabudgetär zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) verordnet werden (s. Kasten). Die Wirksamkeit sei in einer randomisiertkontrollierten Studie mit 661 langjährigen Rauchern belegt, so Andreas. Die DiGA verdoppelte demnach die Rauchstopp-Adhärenz nach sechs Monaten im Vergleich zu eine Standardversorgung ohne DiGA (20,2 versus 10,5 Prozent; Odds Ratio [OR]: 2,2) [1]. Die biochemisch gesicherte Abstinenzrate war mit DiGA rund dreimal so hoch wie ohne (11,0 versus 4,0 Prozent; OR: 3,2).

Nikotinersatz im Doppelpack Kosten für Nikotinersatzprodukte werden im Gegensatz zur DiGA weiterhin nicht von der GKV übernommen. Beim Einsatz der Produkte spielt das Anfluten des Nikotins eine Rolle, denn Grund für das hohe Abhängigkeitspotenzial von inhaliertem Nikotin ist unter anderem die schnelle Anflutung im Gehirn. Für viele Tabakkonsumenten ist die langsame, kontinuierliche Nikotin-Freisetzung eines Nikotinpflasters nicht zufriedenstellend. Die Kombination mit einem schnell wirkenden Produkt wie einem Mundspray, Kaugummi oder einer Lutschtablette ist effektiver als ein Einzelprodukt [2].

Der Wirkstoff Cytisin wirkt im Gehirn ähnlich wie Nikotin und ist als verschreibungspflichtiges Medikament (Asmoken®) zur Tabakentwöhnung auf dem Markt. Im Vergleich zu einer achtwöchigen Nikotinersatztherapie verdoppelte sich in Studien die Rauchabstinenzrate durch eine 25-tägige Cytisin-Therapie [3]. Die Nebenwirkungen ähneln denen von Vareniclin (Champix®), berichtete Andreas und nannte insbesondere Übelkeit und vorübergehende Schlafstörungen. Er machte Hoffnung, dass Vareniclin bald wieder verfügbar sein könnte, auch als Generikum. Das Antidepressivum Bupro-

DIGA

„ NICHTRAUCHERHELDEN “

Die Verordnung erfolgt über die Praxissoftware:

• PZN Erstverordnung für die ersten drei Monate: 17575561

• PZN Folgeverordnung für weitere drei Monate: 17575578

Der Patient erhält die Verordnung in Papierform (Muster 16). Von seiner Krankenkasse erhält er bei Vorlage des Rezepts einen Freischaltcode, mit dem er sich in der App registrieren kann. Mehr Infos unter www.nichtraucherhelden.de

pion setze er selbst nicht ein, es sei weniger effektiv als Cytisin oder Vareniclin.

E-Zigarette weiter nicht empfohlen

E-Zigaretten werden von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie weiter nicht zur Tabakentwöhnung empfohlen. In diesem Jahr wurde zwar aus der Schweiz berichtet, dass eine E-Zigarette zusätzlich zur üblichen Rauchstopp-Beratung zu einer häufigeren Rauchabstinenz führt als die Beratung mit Empfehlung zur Nikotinersatztherapie und ein Gutschein über 50 Franken (28,9 versus 16,3 Prozent) [4]. Überhaupt keinen Nikotingebrauch erreichten mit der E-Zigarette aber nur 20,1 Prozent, in der Kontrollgruppe 33,7. Zudem rauchten in der Interventionsgruppe am Ende mehr Personen sowohl E- als auch Tabakzigaretten. ▪ Friederike Klein

Quellen:

[1] Nicotine Tob Res 2024; doi: 10.1093/ntr/ntae009

[2] Cochrane Database Syst Rev 2019; doi: 10.1002/14651858.CD013308

[3] NEJM 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1407764

[4] NEJM 2024; doi: 10.1056/NEJMoa2308815

[5] Pneumologie 2024; doi: 10.1055/a-2243-939

Lungenkrebsscreening:

Start Ende 2025 erwartet

Ein risikobasiertes Screening mit Niedrigdosis­Computertomografie (LD­CT) soll es ermöglichen, dass mehr Lungenkarzinome in frühen, potenziell heilbaren Stadien erkannt werden.

Im letzten Jahr war ein Entwurf für eine Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung vorgelegt worden und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) hatte zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) und der deutschen Röntgengesellschaft (DRG) in einem Positionspapier Vorschläge für die Implementierung gemacht [1]. Aktuell überarbeitet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) seine Nutzenbewertung aus dem Jahr 2021, und das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz (MBUV) bereitete die Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung (LuKrFrühEkV) vor. Professor Torsten Gerriet Blum von der Lungenklinik Heckeshorn, Berlin, schätzt, dass sie im zweiten Quartal 2024 veröffentlicht wird. Dann hat der G-BA 18 Monate Zeit für Prüfung, Stellungnahmeverfahren und Beschlussfassung zur Implementierung des Lungenkrebsscreenings zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Das Screening könnte entsprechend bis Ende 2025 starten, sagte Gerriet beim DGP-Kongress. Angeboten wird es voraussichtlich für Menschen im Alter von 55 bis 75 Jahren, die über mindestens 25 Jahre Zigaretten geraucht haben und auf einen Konsum von mindestens 15 Packungsjahren kommen.

Stadienshift ist möglich

Bislang erhalten in Deutschland 54 Prozent der Lungenkrebs-Patienten ihre Diagnose in einem Stadium IV und 23 Prozent im Stadium III, berichtete Blum. In Ländern,

die schon länger ein LD-CT-Lungenkrebsscreening eingeführt haben, zeigt sich, dass ein Stadienshift hin zu niedrigeren Stadien bei Diagnose erreicht werden kann. In einem Pilotprojekt in Taiwan etwa stieg die Rate der Lungenkrebsdiagnosen im Stadium I und II seit Einführung des Screenings kontinuierlich von 19,3 auf 62,8 Prozent an. Der Anteil von Neudiagnosen mit Stadium III und IV hat sich halbiert [2]. Ein großer Kritikpunkt am Lungenkrebsscreening mit dem LD-CT ist die hohe Rate an abzuklärenden Rundherdbefunden in der Lunge. Es liege in der Verantwortung der Radiologinnen und Radiologen, zwischen kontrollbedürftigen und abklärungsbedürftigen Befunden zu unterscheiden, betonte Blum. Die Fachgesellschaften fordern die strukturierte Rundherdeinstufung nach dem Algorithmus des American College of Radiology (ACR Lung RADS v2022) [4]. Geplant ist außerdem, die radiologische Einschätzung mit einer softwarebasierten Befundung zu ergänzen. Bei kontrollbedürftigen Befunden wird die LD-CT nach drei oder sechs Monaten wie-

Angeboten wird das Screening voraussichtlich Menschen zwischen 55 und 75, die über mindestens 25 Jahre Zigaretten geraucht haben und auf mindestens 15 Packungsjahre kommen.

derholt. Nur bei abklärungsbedürftigen Befunden folgt eine weitere, auch invasive Diagnostik. Nach Erfahrungen aus Screeningprogrammen aus dem Vereinigten Königreich betrifft das etwa vier Prozent der gescreenten Personen, von denen die Hälfte tatsächlich Lungenkrebs hat [3]. Die nicht an Lungenkrebs erkrankten, aber invasiv untersuchten Personen hätten in diesen Programmen keinen relevanten Schaden erlitten, versicherte Blum und betonte, die Diagnostik bei abklärungsbedürftigen Befunden werde in spezialisierten Lungenkrebszentren stattfinden müssen. Unklar ist noch der Umgang mit Zufallsbefunden in der LD-CT, etwa bei Hinweisen auf andere Lungen- oder auf Herzerkrankungen: Welche sollen von der Radiologie berichtet werden, welche nicht? ▪ Friederike Klein

Quellen:

[1] Pneumologie 2024; doi: 10.1055/a-2175–4580

[2] J Thoracic Oncol 2022; doi: 10.1016/j.jtho.2022.09.005.

[3] Lung Cancer 2021; doi: 10.1016/j.lungcan.2021.09.012

[4] J Am Coll Radiol 2024; doi: 10.1016/j.jacr.2023.09.009.

Nicht nur Symptombekämpfung

Remission ist bei Asthma das Ziel

Die fachärztliche Asthma-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie hat 2023 die Asthma-Remission als Therapieziel aufgenommen [1]. Inzwischen sind andere Leitlinien gefolgt.

Tab. Zur Behandlung von schwerem Asthma zugelassene

Biologika (modifiziert nach [1])

BiologikaKlasse Name Zugelassen ab Applikation wie oft wie Selbstapplikation

Anti-IgE Omalizumab 6 Jahren alle 2–4 Wochen s.c. ja

Anti-IL-5-(R) Mepolizumab 6 Jahren alle 4 Wochen s.c. ja

Reslizumab 18 Jahren alle 4 Wochen i.v. nein

Benralizumab 18 Jahren alle 4/8 Wochen s.c. ja

Anti-IL-4-R Dupilumab 6 Jahren alle 2 Wochen s.c. ja

Anti-TSLP Tezepelumab 12 Jahren alle 4 Wochen s.c. ja

Bis 2023 war das vorrangige Ziel der Asthmatherapie bei Erwachsenen, Symptome zu reduzieren. Jetzt gilt es, sie ganz zu verhindern, sagte Professor Marek Lommatzsch von der pneumologischen Universitätsklinik Rostock und Erstautor der fachärztlichen S2k-Leitlinie. „Remission ist ein realistisches Ziel.“ Remission bedeutet laut Leitlinie, dass dauerhaft über zwölf und mehr Monate

• keine Asthma-Symptome auftreten (gute Asthmakontrolle),

• keine Exazerbationen auftreten,

• die Lungenfunktion stabil ist und

• kein Bedarf an systemischen Glukokortikoiden für die Behandlung des Asthmas besteht [1].

In Spanien, Japan oder Italien wurden diese Remission-Kriterien in die Asthmaleitlinien inzwischen ganz oder modifiziert übernommen.

Asthmamanagement nach A2BCD-Strategie

Als Leitfaden für das Asthmamanagement prägte Lommatzsch das Kürzel A2BCD [2].

A steht für „Assessment“. Diese Untersuchung umfasst zwei Dimensionen, daher die hochgestellte Zwei: Zum einen die Diagnose und die Bestimmung des jeweiligen Phänotyps, zum anderen die Einschätzung

der aktuellen Asthmakontrolle und des zukünftigen Risikos für Lungenfunktionseinschränkungen und Exazerbationen. B steht für „Basics“ der Behandlung, die stimmen müssen: Patientenschulung zur Erkrankung und zur Inhalationstechnik, Selbstmanagement und Behandlungsadhärenz, regelmäßige körperliche Aktivität und Vermeidung von Triggern. C steht für die adäquate Therapie von Komorbiditäten (engl. „comorbidities“), etwa weiterer allergischer Erkrankungen oder einer komorbiden Adipositas, Schlafapnoe, COPD, Depression oder Angst. D zuletzt steht für die Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (engl. disease­modifying anti­asthmatic drugs, „DMAAD“) mit dem Ziel der Remission.

Bedarfsmedikation mit AIR

Um das Ziel der Asthmaremission zu erreichen, sei es wichtig, schon bei der Bedarfstherapie präventiver zu werden, erklärte Lommatzsch anlässlich des diesjährigen DGPKongresses. Die neue Empfehlung für die Bedarfsmedikation ist die Fixkombination von inhalativem Kortikosteroid (ICS) und einem rasch wirksamen Betamimetikum (FABA). Das empfiehlt auch die Global Initiative for Asthma (GINA) in ihrem aktuellen Report [3].

Für die Kombination wurde der Begriff der „Anti­Inflammatory Reliever“ (AIR) geprägt [4]. Kurzwirksame β2­Sympathomimetika (SABA) werden nur noch als Option genannt. Lommatzsch hofft, dass neben der AIR­Kombination ICS/Formoterol bald auch die Fixkombination ICS/Salbutamol in Deutschland verfügbar sein wird.

Für die intermittierende oder Dauertherapie mit DMAAD gibt es drei Hauptpfeiler:

1. Inhalative Therapie mit ICS, langwirksamen Beta ­ 2 ­ Agonisten (LABA) und langwirksamen Muskarinantagonisten (LAMA),

2. Allergenimmuntherapie (AIT) und 3. gezielte Biologika­Therapie. Wie nach GINA­Leitlinien sieht auch die fachärztliche S2k­Leitlinie ein fünfstufiges Therapieschema vor. ICS sollen so früh

DAS SAGT DIE NVL ASTHMA

Die S2k-Leitlinie „Fachärztliche Diagnostik und Therapie von Asthma “ (Stand 2023) weicht in einigen Punkten von der NVL Asthma (Stand 2020, gültig bis September 2025) ab. Ein Unterschied betrifft die Stufen 1 und 5 des fünfstufigen Therapie-Regimes bei erwachsenen AsthmaPatienten. So sieht die NVL etwa auf Stufe 1 eine Bedarfstherapie mit SABA als gleichwertig mit der Fixkombi ICS und Formoterol an. Ein weiterer Unterschied ist der deutlich zurückhaltendere Einsatz des Biomarkers FeNO bei der Diagnostik. red Mehr dazu: www.hausarzt.link/F4tN5

wie möglich eingesetzt werden, ICS/ LABA ­ Fixkombinationen ab Stufe 2. In Stufe 5 kommt ein LAMA zur inhalativen Therapie hinzu, als Einzelpräparat oder in Form einer fixkombinierten Tripeltherapie. Biologika sind vor dem Einsatz von oralen Glukortikoiden einzusetzen, betonte Lommatzsch. Leukotrien­Antagonisten spielten keine große Rolle mehr.

AIT bei Asthma – für wen?

Die AIT als zeitlich begrenzte Intervention ist bei Patienten mit allergischem Asthma indiziert, bei teilweise oder gut kontrolliertem allergischem Asthma (Einsekundenkapazität FEV1 > 70%), dem Nachweis einer mit den Symptomen korrespondierenden, klinisch relevanten Sensibilisierung und Symptomen trotz symptomatischer Therapie und/oder Maßnahmen der Allergenkarenz. Ist das allergische Asthma nicht kontrolliert, muss zunächst eine bessere Asthmakontrolle angestrebt werden, um eine AIT zu erwägen. Wichtig ist die Verwendung von AIT­Präparaten mit Wirksamkeitsnachweis für die jeweilige Indikation und Altersgruppe, betonte Lommatzsch. Ob sublingual oder subkutan kann individuell entschieden werden. Mit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) ist ein geringeres Risiko für eine Anaphylaxie verbunden als bei subkutaner Immuntherapie (SCIT; 0,027 vs. 0,081 Prozent [5]). Zudem sind weniger Besuche in der Arztpraxis nötig. Bei der SCIT fehlen die oralen Nebenwirkungen der SLIT und die Adhärenz ist durch die festen Arzttermine einfacher sicherzustellen.

Remission trotz schwerem Asthma Ein schweres Asthma liegt vor, wenn andere Faktoren, die eine gute Asthmakon­

trolle beeinträchtigen können (wie eine fehlerhaften Inhalationstechnik oder eine unerkannte Komorbidität), ausgeschlossen sind und die Betroffenen trotz maximaler inhalativer Therapie keine gute Asthmakontrolle erreichen. Dann können Biologika entsprechend des jeweiligen AsthmaPhänotyps und der geforderten Biomarker eingesetzt werden (s. Tab.). In Studien wurden damit auch noch beim schweren Asthma Remissionsraten von 36 bis 37 Prozent erreicht, berichtete Lommatzsch. Der Pneumologe denkt bereits weiter. Bislang bedeutete das Stufenschema der Asthmatherapie, dass alle Standardtherapien nach und nach zum Einsatz kommen. Das Behandlungskonzept der Zukunft sieht Lommatzsch zumindest für schweres Asthma eher in einer von Beginn an individuell maßgeschneiderten DMAAD­Therapie, in der nach Phänotyp die effektivsten Therapien für eine Remission eingesetzt werden. Zum Remissionserhalt sind dann nur noch möglichst wenige und möglichst gering dosierte DMAAD nötig. Dass dieses Konzept funktionieren könnte, zeigt eine randomisierte Studie, in der 92 Prozent der Patienten mit schwerem eosinophilen Asthma unter der Therapie mit Benralizumab die inhalative Therapie reduzieren konnten [6]. 61 Prozent nutzten AIR nur noch bei Bedarf. ▪ Friederike Klein

Quellen:

[1] Pneumologie 2023; doi: 10.1055/a-2070–2135

[2] Lancer Respir Med 2023; doi: 10.1016/S2213-2600(22)00490–8

[3] Global Initiative for Asthma 2023; www.ginasthma.org

[4] Lancet 2022 doi 10.1016/S0140-6736(22)00331–2

[5] J Allergy Clin Immunol 2023; doi: 10.1016/j.jaci.2023.02.024

[6] Lancet 2024; doi: 10.1016/S0140-6736(23)02284–5

Impfen gegen Atemwegsinfekte:

Was gibt es Neues?

Gegen immer mehr Erreger von Atemwegsinfektionen kann geimpft werden, seit vergangenem Jahr auch gegen das RS-Virus. Deutlich einfacher gestaltet sich mittlerweile auch die Immunisierung gegen Pneumokokken – dank einer neuen STIKO-Empfehlung.

„Das große Thema bei den Atemwegsinfektionen ist derzeit das Respiratorische Synzytialvirus (RSV)“, berichtete Professor Gernot Rohde vom Universitätsklinikum Frankfurt/Main beim diesjährigen DGPKongress. Denn RSV sei kein harmloses Schnupfenvirus – und die durch RSV in Deutschland hervorgerufene Krankheitslast hoch, wie erste Daten der Bucoss­Studie zeigten. „Bisher hatten wir zu RSV in Deutschland nur sehr wenige Daten. Nun zeigt eine erste Auswertung der BucossStudie, dass RSV in den Praxen deutlich häufiger ist als Influenza.“ Für die Studie wurden Daten von Menschen über 60 Jahren untersucht, die wegen einer Atemwegsinfektion in der Saison 2022/23 ambulant behandelt worden waren. Bei 57 Prozent wurden Viren nachgewiesen, wobei der Großteil (27 Prozent) auf SarsCoV­ 2 entfiel. In 23 Prozent der Viruspositiven Proben wurden humane Rhino­/ Entero­Viren nachgewiesen, in 21 Prozent RSV. Influenzaviren hingegen wurden nur in sechs Prozent detektiert. „Außerdem hat eine weitere Studie gezeigt, dass Menschen mit RSV­Infektion länger hospitalisiert werden müssen als Menschen mit Influenza­Infektion, und auch das Risiko für eine intensivmedizinische Behandlung ist bei RSV fast doppelt so hoch wie bei Influenza“, so Rohde [1]. Daher machten präventive Maßnahmen durchaus Sinn. In Deutschland sind aktuell zwei Impfstoffe gegen RSV zugelassen: Der monovalente adjuvantierte Impfstoff Arexvy® und die

bivalente Vakzine Abrysvo®. Für einen dritten RSV­Impfstoff, eine mRNA­Vakzine von Moderna, seien die Daten zur Zulassung bei der europäischen Arzneimittelbehörde EMA bereits eingereicht, berichtete Rohde. Mit einer Zulassung rechnet er noch 2024. Derzeit gebe es keine STIKOEmpfehlung zur RSV­Impfung, diese werde aber demnächst erwartet, „sodass wir hoffentlich vor der Erkältungssaison im Herbst gegen RSV impfen können“, blickte der Pneumologe in die Zukunft. Sinnvoll könnte Rhodes Meinung nach eine Empfehlung als Standardimpfung ab 60 Jahren sowie als Indikationsimpfung bei jüngeren Personen mit chronischen Erkrankungen sein, „ähnlich wie wir es auch bei der Grippe haben“.

Neue Empfehlung zu Pneumokokken

Eine STIKO­Empfehlung, die das Impfen in der Praxis zuletzt tatsächlich deutlich vereinfacht habe, sei die neue Empfehlung zur Pneumokokken­Impfung gewesen, berichtete Professor Martin Kolditz vom Universitätsklinikum Dresden. Seit September 2023 empfiehlt die STIKO den 20­valenten Konjugatimpfstoff (PCV20) als Standardimpfung für Personen über 60 Jahre, zur Indikations­

Die STIKO empfiehlt jetzt den 20-valenten PneumokokkenKongujatimpfstoff

PCV20 als Standard für Personen über 60 Jahre.

impfung bei Erwachsenen mit bestimmten Risikofaktoren und bei beruflicher Indikation. Die Anwendung der 23­valenten Polysaccharid­Vakzine (PPSV23), allein oder als sequenzielle Impfung, wird damit für Erwachsene nicht mehr empfohlen. Menschen, die nach der alten Impfempfehlung bereits mit PPSV23 geimpft wurden, sollten laut STIKO nach frühestens sechs Jahren eine Auffrischimpfung mit PCV20 erhalten. Diese Empfehlung sieht der Pneumologe kritisch. Kolditz: „Das ist nicht Evidenz­basiert." In der Studie, auf der die Empfehlung basiert, habe ein Mindestabstand von einem Jahr eingehalten werden müssen, und das sei immunologisch auch plausibel, weil PolysaccharidImpfstoffe gar nicht so lange wirkten. Immerhin rate die STIKO, dass der Abstand zur PPSV23 ­ Impfung bei Menschen mit ausgeprägten Immundefekten auf ein Jahr verkürzt werden kann – „und das können Sie ja in der Praxis breit auslegen.“ Kolditz empfahl, eher frühzeitig mit PCV20 nachzuimpfen statt sechs Jahre abzuwarten. ▪ Anne Bäurle

Quelle: 1. J Clin Inf 2023; doi 10.1016/j.jcv.2023.105443

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Chronische Atemwegserkrankungen

Akuten Verschlechterungen bei Chronikern vorbeugen

Exazerbationen von COPD, Asthma, IPF oder Bronchiektasen sind ein Risiko, das es möglichst zu vermeiden gilt.

Bei einer COPD gehen akute Exazerbationen mit einem besonderen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einher. Für das Auftreten einer solchen akuten Verschlechterung ist die Neigung zu Exazerbationen in der Vergangenheit extrem relevant, betonte Professor Claus Vogelmeier vom Universitätsklinikum Gießen und Marburg anlässlich des DGPKongresses 2024. Er hat deutsche Krankenkassendaten aus den Jahren 2010 bis 2018 von drei Gruppen von Menschen mit COPD ausgewertet [1]: Personen ohne Exazerbationen bis zum Studienbeginn (78 Prozent), Personen mit einer mäßig schweren Exazerbation (Verordung von oralen Koritkosteroiden oder Antibiotika für die Atemwege, 11 Prozent) und Personen mit einer schweren Exazerbation (Kodierung für stationäre Behandlung oder Notaufnahmebesuch) oder mit mehreren Exazerbationen unabhängig von der Schwere (11 Prozent). Während in den ersten beiden Gruppen nach drei Jahren im Mittel weniger als eine Exazerbation zu beobachten war, lag die Zahl in der dritten Gruppe bei 6,3 Exazerbationen in drei Jahren. Eine schwere oder mehrere vorausgegangene Exazerbationen bedeuten also in Zukunft ein hohes Exazerbationsrisiko. Eine wichtige Präventionsmaßnahme, um das Exazerbationsrisiko zu senken, ist das Impfen gegen Atemwegsinfektionen. Von den beiden neuen Impfstoffen gegen Infektionen mit dem Respiratorischen

Synzytial-Virus (RSV) habe der eine, RSVPreF3 OA, bereits randomisiert-kontrolliert bei über 60-jährigen Patienten mit und ohne Begleiterkrankungen seine Wirksamkeit unter Beweis gestellt [2]. In der Gruppe der Impflinge mit kardiorespiratorischen Erkrankungen waren nach gut sechs Monaten deutlich weniger schwere RSV-Infektionen aufgetreten als im Placeboarm der Studie. Die Effektivität bezifferte Vogelmeier auf 92,1 Prozent.

Luftqualität kontrollieren!

Neben der direkten Noxe Zigarettenrauch spielen auch Luftschadstoffe aus der Umwelt bei COPD eine Rolle. In Korea wurde randomisiert-kontrolliert der Effekt von Maßnahmen zur Verbesserung der Luftqualität auf Menschen mit COPD untersucht [3]. Die Interventionsgruppe erhielt zur Reduktion des Feinstaubs Raumluftreiniger, Lüftungshinweise, wurde über die Luftqualität informiert und sollte bei starker Luftbelastung nicht aus dem Haus gehen. Das führte zu einer deutlichen Verbesserung nach dem St. George’s Respiratory Questionnaire for COPD (SGRQ-C) gegenüber dem Ausgangswert und im Vergleich mit der Kontrollgruppe. Insbesondere gaben Personen in der Interventionsgruppe wesentlich weniger COPD-Symptome an als die Kontrollgruppe. Das sei mit etwas Technik einfach umzusetzen, so Vogelmeier.

Bei schwerem Asthma stellen Biologika eine sehr effektive Therapie dar, die auch das Risiko für Exazerbationen senkt. Zuletzt wurde das gezeigt für Tezepelumab, einen gegen das epitheliale Zytokin TSLP (für „Thymic Stromal Lymphopoietin“) gerichteten Antikörper. Die Rate an Exazerbationen sank mit dem Biologikum unabhängig von der Eosinophilenzahl im Blut um etwa 40–60 Prozent im Vergleich zu Kontrollen [4]. Noch deutlicher reduzierte sich die Häufigkeit einer Asthma-Exazerbation, die zum Aufsuchen einer Notfallambulanz oder einer stationären Aufnahme führte. Für Mepolizumab zeigte sich eine umso deutlichere Senkung der Exazerbationsrate, je später ein eosinophiles Asthma im Leben aufgetreten war [5]. Am ausgeprägtesten war der Effekt beim Asthma im Erwachsenenalter mit komorbider chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, und zwar mit einer Senkung der jährlichen Exazerbationsrate um 80 Prozent.

Akute IPF-Verschlechterung ist dramatisch Akute Verschlechterungen treten bei einer idiopathischen Lungenfibrose (IPF) bei jedem fünften Betroffenen innerhalb von zwei bis drei Jahren auf. Die Konsequenzen sind dramatisch. Die Krankenhausmortalität liegt bei über 50 Prozent, berichtete Professor Michael Kreuter vom

Lungenzentrum Mainz und Kongresspräsident des DGP-Kongresses 2024. Die mittlere Überlebenszeit bezifferte er bei IPF-Exazerbation auf 2,2 Monate. Nach einem Jahr lebten nur noch 10 bis 20 Prozent der Betroffenen. Bei jeder Verschlechterung einer IPF sollte immer an eine akute Exazerbation bedacht werden, sagte Kreuter, die Betroffenen sollten ein HRCT erhalten und multidisziplinär abgeklärt werden.

Wer eine akute Exazerbation übersteht, muss fast immer mit einem schweren Progress der Erkrankung fertig werden. Da Infektionen einen potenziellen Trigger darstellen, sind Hygienemaßnahmen anzuraten. „Allerdings haben wir in der Pandemie im Gegensatz zu den Patienten mit COPD und Asthma bei IPF keine Reduktion der Exazerbationen durch das Maskentragen gesehen“, berichtete Kreuter. Impfungen, beispielsweise gegen Influenza und Pneumokokken, sind für die Exazerbationsprophylaxe von großer Bedeutung. Operative Eingriffe, insbesondere am Thorax, sind möglichst zu vermeiden oder auf ein Minimum zu reduzieren – sie sind ein bekannter Trigger für akute IPF-Ver-

Eine schwere oder mehrere vorausgegangene

COPD-Exazerbationen bedeuten auch in Zukunft ein hohes Exazerbationsrisiko.

schlechterungen. Die antifibrotische Therapie mit Nintedanib verzögerte die Zeit bis zur ersten akuten Exazerbation und zeigte einen Trend hin zu einer größeren Überlebenswahrscheinlichkeit, wenn es dennoch zu einer Exazerbation kommt [6,7].

PRÄVENTION VON EXAZERBATIONEN

• Impfen, v.a. gegen Erreger von Atemwegsinfektionen, gegebenenfalls Maske tragen

• Luftqualität verbessern: Raumluftreiniger, Lüften, starke Luftbelastung und Zigarettenrauch meiden

• Atemtherapie und pulmologische Rehabilitation

• Biologika bei schwerem Asthma

• Operative Eingriffe bei IPF auf das Minimum reduzieren

Infektexazerbationen bei Bronchiektasen

Bronchiektasen können verschiedene Ursachen haben, teilweise sind sie auch idiopathisch. In Deutschland werden Bronchiektasen besonders oft in Zusammenhang mit Infektionen mit Pseudomonas (P.) aeruginosa beobachtet, berichtete Dr. Sivagurunathan Sutharsan von der Ruhrlandklinik Essen [8]. Da die Kolonisierung mit solchen Keimen mit einer erhöhten Mortalität sowie Hospitalisierungs- und Exazerbationsrate einhergeht, wird eine Sputumkontrolle und bei Nachweis einer chronischen Infektionen mit P. aeruginosa eine antibiotische Eradikation über 14 Tage empfohlen, so Sutharsam [9]. Wichtige präventive Maßnahmen sind zudem ein umfassender Impfschutz, eine physiotherapeutische Atemtherapie (gegebenenfalls inklusive unterstützender Feuchtinhalation) sowie die pulmologische Rehabilitation. ▪ Friederike Klein

Quellen:

[1] Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021; doi: 10.2147/COPD.S322036

[2] Clin Infect Dis 2024; doi: 10.1093/cid/ciad471

[3] Eur Respir J 2023; doi: 10.1183/13993003.congress-2023.OA2606

[4] NEJM 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2034975

[5] Respirology 2023; doi: 10.1111/resp.14517

[6] Respir Med 2016; doi: 10.1016/j.rmed.2016.02.001

[7] Eur Respir J 2017; doi: 10.1183/13993003.01339–2016

[8] Lancet Respir Med 2023; doi: 10.1016/S2213-2600(23)00093–0

[9] Eur Respir J 2017; doi: 10.1183/13993003.00629–2017

Long-Covid

Herausforderungen Dyspnoe und PEM

Langanhaltende Symptome nach Covid-19 sind keine Seltenheit, aber sehr vielgestaltig. Die Ursachen sind noch wenig verstanden, die Behandlung gestaltet sich mitunter schwierig.

Post-Covid und Long-Covid werden unterschiedlich definiert. Als pragmatische Definition für Long-Covid nannte Privatdozent Jens Spießhöfer, Pneumologe am Universitätsklinikum Aachen, Symptome,

• die neu nach einer Sars-CoV-2-Infektion aufgetreten sind,

• sich nicht durch andere Ursachen erklären lassen als Covid-19 und

• die auch nach sechs Monaten noch persistieren.

Es sei ernüchternd, dass Symptome, die sechs Monate nach Covid-19 noch vorhanden sind, anschließend kaum mehr spontan zurückgehen, sondern auch nach zwölf und 18 Monaten persistieren, sagte er. Das betrifft eine wachsende Zahl von Menschen. Das Phänomen ist nicht mehr wie zu Beginn der Pandemie auf diejenigen beschränkt, die wegen eines schweren Verlaufs intensivmedizinisch behandelt werden mussten. Auch Personen mit leichtem Verlauf sind betroffen.

Luftnot: Auf Ursachensuche

Eines der klinisch führenden Symptome ist die Belastungsdyspnoe trotz unauffälligen Befunden bei der Lungenfunktionsmessung, der transthorakalen Echokardiographie und den Bluteosinophilen. Es gibt verschieden Hypothesen, woran das liegen könnte; Spießhöfers Arbeitsgruppe konnte nachweisen, dass bei einigen Patienten eine Zwerchfellmuskelschwäche dahintersteckt [1]. 50 Personen, die nach Covid-19 von einer anhaltenden Dyspnoe betroffen waren, die sich internistisch/ pneumologisch nicht erklären ließ, hatten sich umfangreichen Untersuchungen unterzogen. Darunter waren die Druck-

messung in Speiseröhre und Magen mit einem Doppelballonkatheter als Indikator für die Zwerchfellmuskelkraft sowie eine zentrale und periphere Magnetstimulation der Zwerchfellinnervation als Hinweis auf eine veränderte neuronale Regulation der Atemmuskulatur. Unabhängig davon, ob die Patientinnen und Patienten wegen eines schweren Verlaufs hatten beatmet werden müssen oder nicht, fand sich 15 Monate nach der Erkrankung eine signifikante Schwäche der Zwerchfellmuskulatur, deren Grad mit dem Ausmaß der Belastungsdyspnoe korrelierte.

Sit-ups fürs Zwerchfell

Ein Muskel lässt sich trainieren – auch das Zwerchfell. Erste Ergebnisse aus einer randomisiert-kontrollierten Studie belegen, dass ein inspiratorisches Atemmuskeltraining mit einem speziellen Device die Zwerchfellmuskulatur wieder stärken kann [2]. Dazu mussten die von einer Belastungsdyspnoe betroffenen Post-CovidPatienten 30-mal vormittags und 30-mal nachmittags mithilfe des Devices gegen einen Widerstand einatmen. Dabei wurde der Widerstand im Laufe des Trainings an die zunehmende Kräftigung des Zwerchfells angepasst. „Sit-ups fürs Zwerchfell“, nannte Spießhöfer das. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die das Gerät ebenso häufig, aber mit nur geringem Widerstand nutzte, besserte sich in der Trainingsgruppe nach sechs Wochen die Belas -

tungsdyspnoe und die Wattleistung des Zwerchfells signifikant. Besser wurde aber auch die neuronale Ansteuerung der Atemmuskulatur. „Wir trainieren nicht nur den Muskel, sondern auch die Fähigkeit, die Atemmuskulatur effektiv zu nutzen“, erläuterte Spießhöfer. Mit der Zwerchfellmuskulaturschwäche und anderen Hypothesen wie einer Störung der Sauerstoffaufnahme ließen sich allerdings nur etwa 20-30 Prozent aller Fälle einer Belastungsdyspnoe im Rahmen von Long-Covid erklären. Bei den meisten Betroffenen ist die Ursache weiterhin ungeklärt.

Long-Covid ist sehr heterogen

Eine Rehabilitation für alle Long-CovidBetroffenen ist nicht sinnvoll, aus Sicht des Rehabilitationsexperten Dr. Rainer Glöckl von der Schön Klinik Berchtesgadener Land in Schönau am Königssee müssen Patienten aufgrund der hohen Symptomheterogenität phänotypisiert werden, um die Reha-Inhalte individuell auf die Betroffene abzustimmen. Wichtig ist, vor der Rehabilitation das Phänomen einer übermäßigen Erschöpfung nach nur geringer Belastung (post-exertionelle Malaise, PEM) oder eine manifeste Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) zu erkennen. Wichtig war Glöckl aber auch, dass LongCovid nicht gleichbedeutend ist mit ME/ CFS, auch wenn dieser Symptomkomplex

Symptome, die sechs Monate nach Covid-19 noch vorhanden sind, gehen anschließend kaum mehr spontan zurück.

als eine besonders schwerwiegende Form bei Long-Covid vorkommt. Er empfahl, die individuellen Leistungsgrenzen anzuerkennen, den Behandlungsplan darauf abzustimmen und die Betroffenen bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Inzwischen gibt es evidenzbasierte Empfehlungen zur Rehabilitation bei Covid-19 und Post-Covid [3]. Sie erwähnen aber mit keinem Wort das Problem der PEM. In Kürze werden praktische Reha-Empfehlungen von Glöckl und Kolleginnen und Kollegen erscheinen, die auch die PEM berücksichtigen.

Evidenz fanden die Autoren bei der systematischen Auswertung von 46 Post-Covid-Trainingsstudien nicht - auch hier wurde die PEM nicht erwähnt. Insofern mussten die Empfehlungen auf den praktischen Erfahrungen der Rehabilitationsmediziner aufbauen: Im ersten Schritt wird empfohlen, alle Personen mit LongCovid, die für eine Reha in Frage kommen, auf eine PEM als Kontraindikation für ein normales Rehatraining zu screenen, etwa mit dem DSQ-PEM-Fragebogen. Ist eine PEM unwahrscheinlich, wird Ausdauer- und Krafttraining empfohlen, bei Indikation auch ein Atemmuskeltraining. Liegt eine PEM vor, richten sich die Empfehlungen nach dem Schweregrad. Bei milder bis moderater PEM ist ein modifiziertes Training mit reduzierter Intensität, geringerer Frequenz und in geringerem Umfang möglich. Das kann mit fünf bis zehn Minuten oder mit einem Intervalltraining mit sehr kurzen Intervallen nur zwei bis drei Mal pro Woche beginnen. Bei schwerer PEM sind individuelle Maßnahmen nötig, im Vordergrund stehen Pacing und Copingstrategien. Ein Test zur maximalen Belastung sollte unbedingt unterbleiben. ▪ Friederike Klein

Quellen:

[1] J Am J Respir Crit Care Med 2023; doi: 10.1164/rccm.202206–1243OC

[2] Pneumologie 2024; doi: 10.1055/s-0044-1778964

[3] Eur J Phys Rehabil Med 2023; doi: 10.23736/S1973-9087.23.08315–6

RELEVANT-Studie

Status der Asthma-Versorgung in Deutschland

Das Spektrum diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten bei Asthma hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich erweitert.

Vor diesem Hintergrund beleuchtet die bundesweit durchgeführte RELEVANT-Studie die Versorgungssituation in hausärztlichen (n=1.308) und pneumologischen (n=250) Praxen. Studienautor Prof. Trinkmann bewertet die Ergebnisse.

Prof. Dr. med. Frederik Trinkmann, Thoraxklinik Heidelberg

Herr Prof. Trinkmann, was ergab die RELEVANT-Studie?

Bezüglich der Diagnostik zeigte sich, dass schon das Routinegespräch in der Praxis eine entscheidende Rolle spielt, denn der Großteil der Patienten berichtet nicht von sich aus von asthmabedingten Einschränkungen [1] Daraus ergibt sich für beide behandelnden Fachgruppen, Hausärzte (H) und Pneumologen (P), der Auftrag, aufzuklären und Aspekte der Asthmakontrolle aktiv zu erfragen.

Könnten Sie näher auf die Therapiesteuerung eingehen?

Grundsätzlich führen beide Fachgruppen Ersteinstellungen (H 75%, P 94%) sowie die regelmäßige Kontrolle (H 51%, P 70%) durch. Den Therapieerfolg einerseits sowie die Indikation für eine Therapieanpassung andererseits machten die meisten an Veränderungen der Symptomatik, Spirometrie und der Menge an Bedarfsmedikation fest. Weitere relevante Faktoren waren Adhärenz und die Handhabung des Inhalators [1].

Wie wurden Unterschiede zwischen ICS/LABA-Kombinationen wahrgenommen?

Die Mehrheit war sich der Unterschiede bewusst, doch gab es verschiedene Schwerpunkte: Hausärzte nannten am häufigsten Effekte auf die Lebensqualität, während Pneumologen eher den Inhalator und die Therapietreue angaben. Abgefragt wurde auch die Einschätzung der systemischen Aktivität verschiedener ICS. Hier sahen knapp 20% beider Fachgruppen keine Unterschiede [1]. Tatsächlich sind diese aber nicht unerheblich, insbesondere wenn man moderne ICS wie Fluticason-Furoat [ 2 ] (z. B. in Relvar® Ellipta®#) betrachtet, das von den meisten Ärzten, die Unterschiede wahrnahmen, als ICS mit der geringsten systemischen Wirkung bewertet wurde [1].

Welche Schlüsse ziehen Sie für die tägliche Praxis?

Hausärzte spielen eine zentrale Rolle bei der Versorgung von Asthmapatienten, aber auch eine gute Zusammenarbeit zwischen den beiden Fachgruppen ist wichtig. Vieles kann und sollte in der Hausarztpraxis stattfinden, wichtig ist aber zu differenzieren, wann eine Überweisung an den Pneumologen erfolgen sollte. Dazu zählen in meinen Augen Exazerbationen, mehr als eine Verordnung von oralen Steroiden pro Jahr oder die zweite Verordnung von Bedarfsmedikamenten im Jahr.  ▪

Literatur:

1. Trinkmann F. MMW 2024; 166(S4): 3-8

2. Daley-Yates P.T. Br J Clin Pharmacol, 2015;80(3): 372–380

Impressum

Report in „DGP-Beilage“ 10/2024

Bericht: Laura Schmitt

V.i.S.d.P.: J. Dielmann-von Berg

Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diese Inhalte Mit freundlicher Unterstützung von # RELVAR® ELLIPTA® ist zugelassen als Dauertherapie bei Asthmapatienten ab 12 Jahren, bei denen eine ICS/LABA-Therapie indiziert ist.

Relvar Ellipta 92 Mikrogramm/22 Mikrogramm, Einzeldosiertes Pulver zur Inhalation; Relvar Ellipta 184 Mikrogramm/22 Mikrogramm, Einzeldosiertes Pulver zur Inhalation. Wirkstoffe: Fluticasonfuroat/Vilanterol (als Trifenatat). Zusammensetzung: Jede einzelne Inhalation enthält eine abgegebene Dosis (die aus dem Mundstück abgegebene Dosis) von 92 bzw. 184  µ g Fluticasonfuroat und 22  µ g Vilanterol (als Trifenatat). Sonst. Bestandt.: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Anwendungsgebiete: Asthma: Regelmäßige Behandlung bei Erwachsenen u. Jugendlichen ab 12 J., bei denen ein Kombinationspräparat (langwirksamer Beta2-Agonist u. inhalatives Kortikosteroid [ICS]) angezeigt ist: Patienten, die mit ICS u. einer Bedarfsmedikation mit inhalativen kurzwirksamen Beta2-Agonisten nicht ausreichend eingestellt sind od. Patienten, die mit ICS und langwirksamen Beta2-Agonisten bereits ausreichend eingestellt sind. Zusätzl. bei Relvar Ellipta 92  µ g/22  µ g: Symptomatische Behandlung v. Erwachsenen m. chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) mit einem FEV1 < 70 % des Normwerts (nach Anwendung eines Bronchodilatators), die trotz regelmäßiger bronchodilatatorischer Therapie Exazerbationen i. d. Vorgeschichte aufweisen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. die

Wirkstoffe od. einen d. sonst. Bestandteile. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Kopfschmerzen, Nasopharyngitis. Häufig: Pneumonie, Infektion d. oberen Atemwege, Bronchitis, Influenza, Candidiasis im Mund- und Rachenraum, Schmerzen im Oropharynx, Sinusitis, Pharyngitis, Rhinitis, Husten, Dysphonie, Bauchschmerzen, Arthralgie, Rückenschmerzen, Frakturen, Muskelkrämpfe, Fieber. Gelegentlich: Hyperglykämie, verschwommenes Sehen, Extrasystolen. Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließl. Anaphylaxie, Angioödem, Hautausschlag, Urtikaria), Angstzustände, Tremor, Palpitationen, Tachykardie, paradoxer Bronchospasmus. Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame Durchsicht empfohlen wird. Pharmazeutischer Unternehmer: GlaxoSmithKline (Ireland) Limited, 12 Riverwalk, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland. Örtlicher Vertreter für Deutschland: BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin. (Stand 08.22)

Relvar® Ellipta® wurde in Zusammenarbeit mit entwickelt.

GRUNDERKRANKUNG? GRUND ZUR PRÄVENTION VOR GÜRTELROSE.

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Beispiele für Grunderkrankungen, die das Gürtelrose-Risiko erhöhen1 :

Diabetes COPD

Koronare Herzerkrankungen

Rheumatoide Arthritis

Immunsuppression Asthma

Depressionen

Niereninsuffizienz

1. Steinmann M et al. The journal of infection. 2023; doi.org/10.1007/s15010-023-02156-y Für eine vollständige Auflistung der Kontraindikation, Warnhinweise und Nebenwirkungen siehe Fachinformation. SHINGRIX. Wirkstoff: Shingrix Pulver und Suspension zur Herstellung einer Injektionssuspension, Herpes-Zoster-Impfstoff (rekombinant, adjuvantiert). Zusammen setzung: Nach der Rekonstitution enthält eine Dosis (0,5 ml): 50µg Varizella Zoster Virus Glykoprotein-E-Antigen, hergestellt in immortalisierten Ovarialzellen des chinesischen Hamsters (CHO); adjuvantiert mit AS01 B , dieses enthält: 50 µg Pflanzenextrakt aus Quillaja saponaria Molina, Fraktion 21 (QS-21) und 50 µg 3- O -Desacyl-4’-monophosphoryl-Lipid A (MPL) aus Salmonella minnesota Sonstige Bestandteile: Saccharose, Polysorbat 80, NatriumdihydrogenphosphatDihydrat, Kaliummonohydrogenphosphat, Colfosceriloleat (DOPC), Cholesterol, Natriumchlorid, wasserfreies Natriummonohydrogenphosphat, Kaliumdihydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Aktive Immunisierung zur Vorbeugung von Herpes Zoster (HZ) und postzosterischer Neuralgie (PZN) bei Erwachsenen im Alter von 50 Jahren und älter und bei Erwachsenen ab 18 Jahren mit erhöhtem Risiko für einen Herpes zoster. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder sonstige Bestandteile des Impfstoffes. Akute, schwere, fiebrige Erkrankung. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Kopfschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden (einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und/oder Bauchschmerzen), Myalgie, Reaktionen an der Injektionsstelle (Schmerzen, Rötung, Schwellung), Müdigkeit, Schüttelfrost, Fieber. Häufig: Pruritus an der Injektionsstelle, Unwohlsein. Gelegentlich: Lymphadenopathie, Arthralgie. Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Hautausschlag, Urtikaria, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Stand: Oktober 2023 GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 81675 München. de.gsk.com Nebenwirkungen melden Sie bitte ggf. bei der GSK-Hotline: 0800-1223355 Shingrix ist eine eingetragene Marke oder lizenziert unter der GSK Unternehmensgruppe.

Diese Grunderkrankungen erhöhen das Risiko: gsk.to/grerkr

PM-DE-SGX-ADVT-230012 04.2024