Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de todos los Peruanos by delia21

68° ANIVERSARIO

MO Betty Campos Dávila Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

l Perú desde fines del siglo pasado viene experimentado un proceso continuo de crecimiento económico, estabilidad en sus indicadores macroeconómicos, mejora en su Índice de Desarrollo Humano y disminución de los niveles de pobreza y extrema pobreza, entre otros logros importantes que resaltar. Sin embargo, aún persiste una apreciable brecha de ingresos entre los segmentos socioeconómicamente más favorecidos y aquellos que se encuentran subempleados o con salarios que no compensan sus expectativas de desarrollo individual o familiar. Así mismo, aún subsiste un conjunto de determinantes sociales que establecen una marcada diferencia entre la población que habita en zonas urbanas de la costa, de aquellas que pueblan nuestras áreas rurales de la sierra y la selva. Bajo este panorama nos queda la gran tarea de revertir esta situación de inequidad y falta de oportunidad, para lo cual es imprescindible mejorar nuestra focalización del gasto hacia aquellas poblaciones más vulnerables, institucionalizar una gestión por resultados en cada una de nuestras entidades, y coordinar y articular a nivel local y regional con los distintos decisores y actores sociales involu-

crados con los objetivos y metas de transformación y sostenibilidad de nuestras intervenciones. Todo lo cual se traduce en políticas públicas y una presencia permanente del Estado orientada a aquellas poblaciones olvidadas a lo largo de muchas décadas. Todo lo mencionado en los párrafos precedentes, repercute de una u otra forma en la situación por la que atraviesa la salud ocular de los habitantes en nuestro país, teniendo como vector resultante un número apreciable de ciegos y personas con baja visión que perpetúan su situación de pobreza y extrema pobreza, exclusión social y falta de ejercicio de sus derechos fundamentales a la educación, la salud y el trabajo, entre otros. Para revertir esta situación, desde hace algunos años se viene tendiendo puentes de entendimiento entre el Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y Gobiernos Regionales y Locales, con el apoyo técnico de los profesionales y personal que labora en el Instituto Nacional de Oftalmología. A esta iniciativa contribuyen Organismos Internacionales como la Organización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera, Organizaciones

No Gubernamentales y Cooperantes internacionales como CBM y Orbis, entre otros; bajo los lineamientos de la iniciativa VISION 2020: El Derecho a la Visión. En esta tarea se han tenido logros importantes en materia de incrementar la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos a nivel regional, mejorar la focalización de la atención especializada en favor de aquellas poblaciones socioeconómicas más deprimidas, equiparar oportunidades entre población urbana de la costa y rural de la sierra y selva, brindar la sostenibilidad financiera a través de su inclusión en los planes esenciales de salud y en el aseguramiento universal, y establecer documentos técnico normativos que mejoren la rectoría sectorial y las intervenciones en materia de salud ocular en el primer nivel de atención, entre otros. En la presente publicación encontrará diferentes artículos que le ayudarán a precisar con mayor detalle la situación por la que atraviesa la salud ocular en nuestro país y en el mundo, espero que su lectura les aporte nuevas luces en el entendimiento de esta realidad y los motive a unir esfuerzos en esta cruzada nacional.

www.ino.org.pe

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Comité Editorial

Indice

Pág.

Editorial

Comité Editorial / Indice

Misión - Visión

Organigrama

Entrevista a la Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

MO José Enrique Montjoy Patroni director adjunto

Situación de la Ceguera en el Mundo y en Latinoamérica

MO Víctor Teodoro Dulanto Gomero Director Ejecutivo de Atención Especializada en Oftalmología

MO Amelia Cerrate Angeles Directora Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención Y Promoción de la Salud Ocular

Rol del Estado en la Salud Ocular y Prevención de la Ceguera 2007-2011

MO Lelia Sigrid Marroquín Loayza Directora Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías

Presupuesto por Resultados y Financiamiento de Actividades en Salud Ocular a Nivel Nacional

Balance del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009

10.

Importancia del Componente de la Salud Ocular en el Primer Nivel de Atención

11.

Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de los más Pobres

12.

Proyecto Piloto del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Glaucoma en el Perú 2011

K&R Editores e Impresores S.A.C. Av. Garcilaso de la Vega 1790 - Oficina E 203 Centro Histórico de Lima Central: 652-6688 www.kyr.pe

13.

Programa de Cirugía Experimental en la Formación del Oftalmólogo en el INO

Sofía Rodríguez Mercedes

14.

Propuesta de Residentado por Competencias del INO

15.

Importancia de la Microbiología Ocular

16.

Hallazgos Ecográficos Tempranos en la Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada en el Instituto Nacional de Oftalmología - INO. Periodo 2004-2008

Edición de Aniversario Setiembre 2012 Instituto Nacional de Oftalmología Av. Tingo María No 398 - Lima Central Telefónica: (51-1) 202-9060 Lima - Perú www.ino.org.pe COMITÉ EdITOrIal MO Betty Georgina Campos Dávila directora General

MC César Augusto Tineo Vargas Director Ejecutivo de Planeamiento Estratégico MC Rebeca Nemesia Pérez Allpoc Directora Ejecutiva de Administración

MC Tania Teres Lopez Zenteno Jefa del Departamento de Apoyo Asistencial Médico y Quirúrgico Sr. Emilio Castilla Contreras Jefe de la Oficina de Comunicaciones

Gerente General

Eduardo Moscol Acuña Gerente Comercial

Zinnia Lazo Romero

Marketing y Publicidad

Lic. Freddy Santos C.

Administración y Finanzas

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú No xxxxxxxxx

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68° ANIVERSARIO

Misión El Instituto Nacional de Oftalmología debe lograr el liderazgo a nivel nacional e internacional en el desarrollo de la investigación cientifica e innovación de la tecnoloíia y normas para su difusión y aprendizaje por los profesionales y técnicos del Sector Salud, asi como en la asistencia altamente especializada a los pacientes que la requieran e incrementar y sistematizar la interrelación cientifica internacional en el campo de la oftalmología.

INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA Es un órgano público desconcentrado del Ministerio de Salud.

Nuestras atenciones

Visión Ser una institución que garantice el acceso universal, eficiente, equitativo y de calidad , ejerciendo plenamente su funcion de investigación docencia y atención especializada, a través del intercambio de conocimientos con la Comunidad Cientifica Nacional e Internacional con participacion activa del Sistema Nacional coordinado y Descentralizado del Ministerio de Salud y que la salud ocular de todas las personas del pais sea atendida por profesionales con el mas alto grado de competitividad a nivel nacional e internacional, que emplea tecnologia de ultima generación y que contribuye al crecimiento y desarrollo socio económico del pais.

• Consulta Oftalmológica: • Córnea, Enfermedades Externas y Cirugía Refractiva • Glaucoma • Neuro-Oftalmología y Baja Visión • Oculoplastía y Oncología Ocular • Oftalmología Pediátrica y Estrabismo • Consulta General y Refracción • Retina y Vitreo • Uvea • Urgencias Oftalmológicas • Laboratorio Clínico • Laboratorio de Anatomía Ocular • Patología Ocular • Microbiología Ocular • Microscopía Especular Corneal • Ecografía y OCT • Angiografía • Electrofisiología • Radiología • Paquimetría y Topografía Corneal • HRT III y ORA • Cardiología • Rayos Láser • Banco de Ojos • Farmacia Especializada • Óptica • Lentes de Contacto • Perimetría Computarizado • Cirugías Oftalmológicas de Alta Complejidad • Desarrollo de Servicios Oftalmológicos • Capacitación en Salud Ocular a Nivel Regional y Nacional • Docencia, Investigación y Cirugía Experimental en Salud Ocular • Desarrollo de Nuevas Tecnologías en Salud Ocular • Oferta de Cirugías Oftálmicas Móviles • Promoción de la Salud Ocular y Prevención de la Ceguera • Biblioteca Especializada • Seguro Integral de Salud • Enfermería Especializada en Oftalmología www.ino.org.pe

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Organigrama Estructural del Instituto Nacional de Oftalmolog铆a

Resoluci贸n Directoral Nro. 038-2011/INO-D

68° ANIVERSARIO

Equipo de Gestión directora General MO Betty Georgina Campos Dávila director adjunto MO José Enrique Montjoy Patroni Director Ejecutivo de Atención Especializada en Oftalmología MO Víctor Teodoro Dulanto Gomero Directora Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención Y Promoción de la Salud Ocular MO Amelia Cerrate Angeles Directora Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías MO Lelia Sigrid Marroquín Loayza Director Ejecutivo de Planeamiento Estratégico MC César Augusto Tineo Vargas Directora Ejecutiva de Administración MC Rebeca Nemesia Pérez Allpoc www.ino.org.pe

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MO Betty Campos Dávila Directora General del Instituto Nacional de Oftalmología - INO

El reto de acercar la salud ocular a todos los peruanos ¿Cuál es la situación de la ceguera en el mundo, y especialmente en nuestra América Latina? Los distintos estudios publicados a nivel mundial, en los cuales el Instituto Nacional de Oftalmología ha contribuido con sus investigaciones, nos revelan que 39 millones de personas en el mundo padecen de ceguera bilateral por distintas causas, a lo cual contribuyen 246 millones de habitantes con problemas de baja visión, que terminarán siendo ciegos de no mediar alguna acción sanitaria que les preserve su visión. Bajo este escenario, resulta preocupante constatar que cada año se incrementa en 20% los casos de ceguera en todo el orbe, lo que vislumbra una duplicación de los casos de ceguera para el año 2020. Así mismo, en Latinoamérica la cifra de ciegos se encuentra en alrededor de 3 millones de personas, con el agravante que cerca al 90% de los mismos se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, sin -6-

un acceso adecuado y oportuno a una atención oftalmológica y con un conjunto de determinantes sociales que perpetúan esta situación de inequidad.

empeño adecuado en el aula, así como evitarles años de discapacidad visual que comprometería su desarrollo personal y aporte a la sociedad a futuro.

¿Cómo se encuentra nuestro país bajo este panorama? Gracias a un estudio de campo realizado a nivel nacional en el año 2011, pudimos evidenciar que en el Perú padecen de ceguera bilateral alrededor de 180,000 habitantes, con más de la mitad de los casos debido a catarata, a lo cual se añadirían problemas de glaucoma, retinopatía diabética, retinopatía de la prematuridad, errores refractivos no corregidos y degeneración macular relacionada con la edad, entre otros. Nos preocupa de manera especial la situación por la que atraviesa nuestra niñez en el país, al constatar que cerca de 160,000 alumnos de las escuelas públicas a nivel nacional, requieren el uso de anteojos correctores que les permita tener un aprendizaje y des-

¿Existe una oferta de servicios oftalmológicos que responda ante las necesidades de nuestra población? A nivel nacional se cuenta con servicios oftalmológicos públicos en casi todas las regiones, los cuales han sido equipados apropiadamente en los últimos años gracias al aporte económico del Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, y la asesoría técnica brindada por el Instituto Nacional de Oftalmología. Nuestra Institución tiene permanentemente la tarea de capacitar y apoyar al desarrollo de los recursos humanos de los servicios oftalmológicos regionales, así como fomentar actividades de prevención de la ceguera y promoción de la salud ocular en el primer nivel de atención

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en todo el ámbito nacional. Sin embargo el proceso de descentralización nos impone el reto de mejorar la articulación de actividades en salud ocular bajo realidades socioeconómicas, geográficas y organizativas diversas que se presentan en cada ámbito regional. Tenemos el compromiso de fortalecer el sistema de referencia y contrareferencia sectorial, priorizando aquellas patologías oculares que conducen a la ceguera y baja visión, a fin de que se les brinde una atención oportuna y con equidad; a este ideal contribuye el aseguramiento universal en salud y los planes esenciales de atención en salud, que brindan la sostenibilidad financiera necesaria a la población en situación de pobreza y extrema pobreza. ¿Qué aportes piensa brindar a esta tarea durante su gestión? En el ámbito de la investigación, continuaremos aportando evidencias sobre la situación de la salud ocular en el país, el abordaje y tratamiento de las principales patologías oculares que afectan a nuestra población y los avances en materia de disminución de la incidencia y prevalencia de las principales causas de ceguera y baja visión. Así mismo, fomentaremos trabajos de investigación oftalmológica en cada región a fin de evidenciar su propia problemática en virtud de su realidad geográfica y sociocultural. Fortaleceremos nuestras competencias trabajando coordinadamente con las distintas instancias del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud, entre otros. Aportaremos a la rectoría del Ministerio de Salud y a la mejora continua de la atención oftalmológica, mediante la formulación y propuesta a las autoridades sectoriales, de normas que permitan estandarizar el abordaje de los problemas oculares según niveles de atención. En tal sentido, hemos elevado recientemente al Ministerio de Salud, 4 iniciativas de guías de práctica clínica para su implementación en el primer nivel de atención, que de aprobarse nos permitirán diagnosticar y referir tempranamente para su trata-

miento a aquellos pacientes con compromiso visual desde la comunidad. El crecimiento poblacional, el incremento de la esperanza de vida, la transición demográfica y los procesos de urbanización vienen perfilando una nueva realidad en los pobladores de nuestra país, caracterizada por un incremento de los problemas de salud visual y ceguera en distintos grupos atareos – especialmente en aquellos pobladores de la tercera edad - aunado a una presión social por una mayor y mejor oferta de servicios oftalmológicos que cubran sus necesidades ante las perspectivas laborales y de calidad de vida. Esta situación nos obliga a redimensionar nuestra oferta en recursos humanos, equipamiento con tecnología de punta e infraestructura, entre otros; acompañado de una mejora continua de nuestros procesos de atención, con calidad y calidez, y en concordancia con ser la Institución de la especialidad con mayor nivel de resolución y referente nacional del Ministerio de Salud.

les permita plantear soluciones a la realidad de cada región en la cual van a laborar en su vida profesional. Por otro lado, fortaleceremos las relaciones internacionales con otras instituciones oftalmológicas, a fin de ampliar el intercambio de profesionales y mejorar nuestros procedimientos de atención; para lo cual contamos con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera, entre otras instituciones. Muchos son los retos que nos hemos planteados realizar en la actual gestión, para lo cual hemos conformado un equipo multidisciplinario de primer nivel que nos ayude en el logro de nuestras metas planteadas. Sin embargo, para cristalizar todos los ideales de transformación en que nos hemos comprometido con el país y nuestra Institución, es fundamental el compromiso de nuestros médicos, enfermeras, optómetras, técnicas de enfermería, operadores de equipos y personal administrativo en general; en quienes realmente descansa la responsabilidad y el desarrollo de todos nuestros planes y proyectos.

La necesidad de contar con Oftalmólogos Generales y Subespecialistas en número suficiente para las distintas regiones del país, con capacidad para realizar investigación de campo, resolver problemas médicos y quirúrgicos de la especialidad, llevar a cabo acti- Muchas gracias por la entrevista y que vidades preventivo-promocionales a Dios bendiga sus hogares. nivel comunitario y ejercer el liderazgo en la prevención y control de las principales causas de ceguera en sus ámbitos de influencia. Es una prioridad que nos hemos trazado en el ámbito de la docencia en la actual gestión, a fin de que nuestros futuros profesionales cuenten con las competencias Convenio de Articulación MINSA-MIDIS-INO. Ayabaca-Piura: necesarias que Acercando la Atención Oftalmológica a los más pobres. 2012.

www.ino.org.pe

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Situación de la Ceguera en el Mundo y en Latinoamérica Juan C. Silva,MD, MPH Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, Colombia. Asesor Regional Salud Visual. Van C. Lansingh, MD, PhD Coordinador Regional de VISIÓN 2020/IAPB Latinoamérica, Weston, FL, EEUU Cristina Sánchez Embajadora de IAPB Latinoamérica en Bolivia João M. Furtado, MD, PhD Subcomité de Glaucoma e Investigación de VISIÓN 2020 LA. Sao Paulo, Brazil

Resumen Se realizó una revisión general de la situación de la ceguera en el mundo, y en Latinoamérica, iniciando con la explicación de los conceptos clave a este respecto y analizando las causas y las características de los afectados según las investigaciones más recientes. Es importante que los gobiernos dicten las políticas de salud correspondientes y las sociedades nacionales de oftalmología respondan desarrollando los recursos humanos necesarios. Ceguera e impedimento visual La ceguera no es un problema invisible, influye en la vida de millones de familias que habitan en los diferentes países, afectando además su crecimiento y desarrollo económico. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ceguera es la visión menor de 20 / 400 considerado siempre el mejor ojo y con la corrección disponible. Una publicación de fines del 2011 estimó que en el año 2010 existían alrededor del 39 millones de personas ciegas en el mundo, que formaban parte de un total de 285 millones que sufren distintos tipos de discapacidad visual2. Para tener una mejor compresión es importante mencionar que la OMS utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades, en la cual la función visual se subdivide en cuatro niveles: Visión normal; déficit visual moderado; déficit visual grave y ceguera. De este grupo al déficit visual moderado y al déficit visual grave (Agudeza Visual< 20/60 – 20/400), se los denominan déficit visual; y el déficit visual y la ceguera representan el total de casos de discapacidad visual (<20/60). La mayor parte de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo3. A ese respecto, recientemente se han publicado4 mapas que fueron elaborados con ayuda de un software de georeferenciamiento, en base a la Ley de Cuidados Inversos, la cual fue enunciada por Julian Tudor Hart en 1971. Esta ley menciona que “la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida”. Los mapas, representan las regiones de la OMS con base a la densidad de la prevalencia de ceguera (Figura1) y la densidad de oftalmólogos (Figura 2). Las áreas más grandes representan valores mayores y las áreas más pequeñas valores proporcionalmente inferiores.

Figura 1: Mapa de prevalencia de ceguera por regiones de la OMS

Figura 2: Mapa en proporción al número de oftalmólogos de

(Utilizando los colores de regiones de la OMS).

todo el mundo por país

Fuente: Bastawrous A, Hennig BD. Br J Ophthalmol (2012). doi: 10.1136/bjophthalmol-

2012-302088-British Journal of Ophthalmology (BJO), Junio 27, 2012

Por otra parte, aproximadamente el 82% de las personas con ceguera tienen 50 años o más, aunque este grupo de edad solo representa el 20% de la población mundial5.Y lo más destacable, es que el 80% de los casos de discapacidad visual son prevenibles o curables6. Si bien en los últimos años se han alcanzado mejoras considerables, aún existe mucho por hacer. Los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales han tomado acción en este campo, tratando de aumentar la participación de los gobiernos y ya se empieza a ver el impacto de dichas acciones con una reducción del número de ciegos y personas con impedimento visual en el mundo (tabla 1): Tabla 1: Comparativo Ceguera e impedimentos visuales en el mundo Detalle

Años 2002 / 2004

Año 2010

Personas ciegas <20/400

45 millones

39.8 millones

Personas baja visión >20/400 - <20/60

269 millones

245.5 millones

Total

314 millones

285 millones

Población Mundial

6.287 mil millones

6.790 mil millones

% personas ciegas y con baja visión

4.2%

Fuente: Cortesía Serger Resnikoff, MD, PhD.- adaptado de Pascolini D, Mariotti SPM. Global estimates of visual impairment: 2010. British Journal Ophthalmology Online First published December 1, 2011 as 10.1136/bjophthalmol-2011-300539.

Del total de 285 millones de personas que sufren de impedimento visual (con visión menor a 20/60), 120 millones presentan errores refractivos no corregidos como causa principal de impedimento visual, y entre 165 millones se reparten las demás patologías de la visión. En la actualidad la catarata sigue siendo la mayor causa de ceguera en el mundo (figura 3) y los errores refractivos no corregidos figuran como la primera causa de los casos de impedimento visual7 (figura 4). Figura 3: Causas mundiales de la ceguera

1995 Otros 28%

Tracoma 15%

Oncocercosis 1% Catarata 42%

Glaucoma 14%

2010 Defectos refractivos 3%

Retinopatía Diabética 1%

Tracoma 3%

Cataratas 51%

Ceguera de la Infanacia 4%

Degeeración Macular Relacionada con la Edad 5% Opacidad corneal 4% Glaucoma 8% Indeterminado 21%

Fuente: Cortesía Serge Resnikoff, MD PhD. y adaptado de Donatella Pascolini y Silvio Paolo Mariotti, British Journal of Ophthalmology (BJO), Abril 17, 2012 World Health Organization, “Global Data on Visual Impairments 2010”, 2012.

Figura 4: Causas mundiales de Impedimentos Visuales 2010 Ceguera de la Infanacia, 1%

Tracoma, 1% Retinopatía Diabética, 1%

Degeeración Macular Relacionada con la Edad, 1%

Opacidad corneal 1% Glaucoma, 2%

Indeterminado 18% Defectos refractivos, 42% Cataratas , 33%

Fuente: Pascolini D, Mariotti SP. Br J Ophthalmol 2011; Epub Dec 1. World Health Organization, “Global Data on Visual Impairments 2010”, 2012

En Latinoamérica Cerca del 80% de la ceguera se presenta en personas de 50 años o más, y en Latinoamérica se han realizado 17 Evaluaciones Rápidas de la Ceguera Evitable (RAAB, por sus siglas en inglés) en personas de 50 años y mayores en 13 países desde 1999 hasta la actualidad. Los RAABs desarrollados desde 1999 hasta el año 2006 se han analizado y han servido para realizar cabildeo y abogacía, para el desarrollo de políticas nacionales y continentales y para planificar servicios basados en evidencia8. Con base en esos resultados se han podido hacer comparaciones entre los diferentes estudios y hacer estimaciones de acuerdo al estatus socioeconómico de la población y de sus condiciones de rural vs. urbano. Las encuestas realizadas en zonas urbanas con alto nivel de desarrollo socioeconómico tienen tasas de ceguera mucho menores que aquellas en zonas rurales o marginales con bajo nivel de desarrollo. Los estudios hechos en zonas rurales de Perú y Guatemala representan las zonas rurales de la América Latina con poco acceso a los servicios. Los resultados de Paraguay, Venezuela, México y Chile representan áreas urbanas y rurales combinadas con un promedio de acceso a los servicios y los resultados de las zonas urbanas de Argentina Brasil y Cuba representan áreas bien desarrolladas con muy buen acceso a los servicios (Tabla 2) (Figura 5). Figura 5: Prevalencia de ceguera y baja visión por países en Latinoamérica en Personas de 50 años y mayores

Blindness Low Vision Ceguera

Discapacidad Visual

Prevalencia (%)

25 20 15

18.70

10 5 0

13.00 5.90

6.30

7.80

7.74

10.70

11.50 6.50

10.30

8.80

6.50

1.30

2.60

1.60

1.40

1.79

1.40

1.30

1.50

3.10

4.30

Argentina

Bolivia

Brazil

Chile

Colombia

Ecuador

Honduras

Mexico

Paraguay

Peru

1.30

2.30

Uruguay

Venezuela

Fuente: Van C. Lansingh, MD. PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en Latinoamérica, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima, Perú, marzo de 2012

La principal causa de ceguera es la catarata no operada. Los defectos refractivos no corregidos no son una causa importante de ceguera pero si contribuyen a aumentar la tasa como se evidencia en la tabla 2 donde hay una disminución de la prevalencia con la mejor corrección posible.

Tabla 2: Prevalencia ajustada de ceguera bilateral (AV<20/400 en el mejor ojo como se presenta y con Agujero Estenopéico) en personas de 50 años y mayores.

País

Prevalencia (95% CI)

Agujero Estenopéico AV<3/6No percepción de luz

Paraguay (Nacional)

3.1% (2.2% - 4.4%)

2.6% (1.6% - 3.6%)

Perú (Rural)

4.0% (3.2% - 4.8%)

2.6% (2.2% - 3.1%)

Argentina (Urbano)

1.3% (0.9% - 1.6%)

1.0% (0.7% - 1.3%)

Brasil (Urbano)

1.6% (0.9% - 2.2%)

1.4% (0.7%– 2.1%)

Cuba (Urbano)

1.9% (1.3% - 2.5%)

1.8% (1.2% - 2.4%)

Venezuela (Nacional)

2.3% (1.7% - 2.8%)

2.0% (1.5% - 2.5%)

Guatemala (Rural)

3.6% (2.9% - 4.3%)

3.5% (2.9% - 4.2%)

México (Distrital)

1.5% (1.1% - 1.9%)

1.3% (0.9% - 1.7%)

Chile (Distrital)

1.4% (0.8% - 1.9%)

1.2% (0.7% - 1.7%)

Fuente: Limburg H, Barria von-Bischhoffshausen F, Gomez P, Silva JC, Foster A.Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America. Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3):315-9

En las zonas urbanas bien desarrolladas las patologías de segmento posterior, incluyendo glaucoma y retinopatía diabética, contribuyen en forma importante a la prevalencia de ceguera por lo cual requieren de especial atención en el desarrollo de programas en esas áreas. Una proporción importante de la población de 50 años y más sufre de déficit visual principalmente causado por catarata seguido de defectos refractivos. La prevalencia de déficit visual se muestra en la tabla 3. Tabla 3: Tasa ajustada de prevalencia de déficit visual (AV <20/60-20/400) en el mejor ojo en personas de 50 años y mayores

País

Prevalencia (95% CI)

Paraguay (Nacional) Perú (Rural) Argentina (Urbano) Brasil (Urbano) Cuba (Urbano) Venezuela (Nacional) Guatemala (Rural) México (Distrital) Chile (Distrital)

10.7% (9.5% - 12%) 18.7% (17.7% - 19.7%) 5.9% (5.1% - 6.8%) 6.3% (5.1% - 7.5%) 11.6% (10.2% - 13.1%) 10.3% (8.9% - 11.7%) 12.5% (11.2% - 13.8%) 8.8% (7.7% - 9.8%) 7.8% (6.8% - 8.8%)

Fuente: Limburg H, Barria von-Bischhoffshausen F, Gomez P, Silva JC, Foster A.Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America. Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3):315-9

La cobertura de servicios de catarata para ceguera y déficit visual severo dista de ser óptima en la región (tabla 4). Hay una necesidad urgente de aumentar el número de cirugías de catarata para contrarrestar el aumento de la incidencia debido a un envejecimiento de la población en la América Latina. El número de cirujanos oftalmólogos en la región sugiere que hay una capacidad para incrementar el número de cirugías por año aumentando la cobertura y disminuyendo la prevalencia de ceguera y déficit visual. Tabla 4: Proporción de cobertura de servicios de cirugía de catarata en personas con Agujero Estenopéico con agudezas visuales menores de 20/400 y de 20/200 en personas de 50 años y mayores

País Paraguay (Nacional) Perú (Rural) Argentina (Urbano) Brasil (Urbano) Cuba (Urbano) Venezuela (Nacional) Guatemala (Rural) México (Distrital) Chile (Distrital)

Personas%

AV < 20/400 44% 24% 74% 89% 74% 70% 38% 79% 76%

AV <20/200 36% 12% 66% 83% 65% 59% 29% 64% 71%

Fuente: Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. RevPanam Salud Pública. 2009; 25(5):449–55

El resultado quirúrgico de cirugía de catarata en términos de agudeza visual postoperatoria es bastante preocupante en la Latinoamérica, estos resultados pueden ser una barrera para que los pacientes escojan hacerse una cirugía, hay que revisar el proceso de selección de pacientes para cirugía de catarata, mejorar la calidad de la cirugía y del cuidado post operatorio que debe ser una prioridad para los oftalmólogos en todos los países. Proveer corrección óptica apropiada después de la cirugía mejora considerablemente el resultado visual (Tabla 5 y 6). Tabla 5: Resultado de cirugía de catarata con agudeza visual como se presenta y con agujero estenopéico en personas de 50 años y mayores

País

AV presenta < 20/200

AV PH < 20/200

Paraguay (Nacional)

33%

24%

Perú (Rural)

26%

21%

Argentina (Urbano)

19%

17%

Brasil (Urbano)

22%

17%

Cuba (Urbano)

22%

19%

Venezuela (Nacional)

10%

Guatemala (Rural)

36%

33%

México (Distrital)

26%

21%

Chile (Distrital)

19%

16%

Fuente: Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. RevPanam Salud Pública. 2009; 25(5):449–55.

Tabla 6: Ceguera (%) y el porcentaje de la ceguera debido a diversas enfermedades oftálmicas en personas de 50 años y mayores. País

Ceguera (%)

CAT (%)

GLA (%)

AMD (%)

DR (%)

Argentina

1,1-1,8

54-56

—

Brasil

1,5-2,0

28-41

11,4

—

15,9

Chile

1,6

4,3

8,5

Cuba

2,3

26,2

—

9,2

República Dominicana

2,1

15,8

3,8

5,0

Ecuador

1,7

7,1

4,3

7,1

Guatemala

4,1

—

México

0,7

—

Paraguay

3,6

—

Perú

4,0

—

Venezuela

4,2

15,0

2,9

Fuente: Adoptado de Furtado JM, Lansingh VCCarter MJ, etal. SurvOphthalmol 2011; Epub 30 de noviembre. CA=catarata, glaucoma=GLA, DR=retinopatía diabética. Ceguera (%) y porcentaje de ceguera debido a diversas enfermedades oftálmicas. Los datos de los RACSS Y RAAB con, AV <20/400, con la corrección disponible, sin ajustar por sexo y edad, a excepción de Venezuela (AV<20/200), Mexico ajustado por edad y sexo; ceguera por catarata solamente) y otros datos que no son de RAAB de Brasil (Salomao SR, Cinoto RW, Berezovsky A, Araujo-Filho A, Mitsuhiro MR, Mendieta L, et al. Prevalence and causes of vision impairment and blindness in older adults in Brazil: The Sao Paulo Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:167–75).

Las principales barreras para acceder a una cirugía de catarata son la falta de conocimiento e información acerca de la catarata y de la efectividad y simplicidad de su tratamiento, otras causas importantes son el costo, miedo la cirugía o que la “cirugía no está indicada”. En los diferentes países las proporciones atribuidas a estas razones varían; por ejemplo en Guatemala el 68% de los ciegos por cataratas no sabe que existe tratamiento, mientras que en Argentina, Venezuela y Perú, la tercera parte de ellos no pueden costear su cirugía. Reduciendo el precio de la cirugía de catarata, mejorando los programas educativos para la población y revisando las contraindicaciones para cirugía de catarata pueden incrementar sustancialmente el número de cirugías9.

En el 2011 se realizaron RAABs nacionales en Perú, El Salvador, Paraguay y Uruguay, los datos de dichos estudios serán discutidos en las respectivas publicaciones que están en proceso y podrán dar una visión actualizada de la situación en dichos países a nivel nacional. Para el próximo año se tienen planeados en Argentina, Bolivia, Cuba, Panamá y Honduras, lo que resultará en que la región tendrá el mejor mapeo de la prevalencia y causas de ceguera en el mundo. Hay barreras de acceso para otras patologías, las razones son similares, principalmente la falta de conocimiento de tratamiento o la falta de recursos para afrontar un tratamiento, aunque también hay algunas razones que son más específicas como en el caso del Glaucoma, la falta de una herramienta adecuada de tamizaje, en el caso de la Retinopatía de Prematuros no todos los recién nacidos son examinados10. La Tasa de cirugías de catarata (número de cirugías de catarata realizadas por millón de habitantes por año) ha aumentado en casi todos los países Latinoamericanos entre 2005 y 2011. Aunque este índice posee algunas limitaciones (figura 6), esta es una medida indirecta muy útil que puede ser interpretada como mejora en la oferta de servicios de salud oftalmológica en la región.

Tasa de Cirugía de Catarata (X millón)

Figura 6: Tasa de Cirugía de Catarata (por millón)

6000

2005

Argentina

2011 Venezuela

5000

Uruguay Chile

4000

Costa Rica

Brasil

Cuba

3000 Colombia

2000 1000

Bolivia

República Dominicana Ecuador El Salvador

Panamá Nicaragua Perú México Paraguay Honduras

Guatemala

0 Fuente: Fuente: Van C. Lansingh, MD. PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en América Latina, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima, Perú, marzo de 2012.

Acciones en este campo En el 2009 el Consejo Directivo de Organización Panamericana de la Salud (OPS) compuesto por los Ministros de Salud de las Américas aprobó unánimemente el Plan de Acción para la Prevención de la Ceguera y de las Deficiencias Visuales Evitables11 mediante una resolución CD49.R1112 ,este plan insta a los Estados Miembros a: a) que establezcan comités nacionales de coordinación para ayudar a elaborar y ejecutar los planes nacionales de prevención de la ceguera; b) que incluyan la prevención de la ceguera evitable y de la deficiencia visual en los planes y las metas nacionales de desarrollo; c) que impulsen la integración de la prevención de la ceguera y de la deficiencia visual en los planes y programas existentes para la atención primaria de salud; d) que apoyen la movilización de recursos para eliminar la ceguera evitable; e) que fomenten las alianzas entre el sector público, organizaciones no gubernamentales, sector privado, sociedad civil y comunidades en los programas y actividades que promueven la prevención de la ceguera; y f) que insten a la cooperación entre países en las áreas de prevención y atención de la ceguera y déficit visual. Como ya se mencionó anteriormente, diversas Organizaciones no Gubernamentales y organismos internacionales se han preocupado por este tema y han desarrollado iniciativas acciones concretas cuyos resultados creemos han tenido influencia en la disminución de la ceguera y déficit visual en los últimos años. Una de esas iniciativas es VISIÓN 2020: El Derecho a la Visión. Es un programa conjunto de la OMS y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB – por sus siglas en inglés), con una coalición de entidades internacionales, instituciones de atención oftalmológica, ONGs y corporaciones. VISIÓN 2020 tiene como meta eliminar la ceguera evitable en todo el mundo para el año 2020, con el fin de dar a todos y en particular, a los innecesariamente ciegos, el derecho a la visión. Visión 2020 desarrolla actividades en todo el mundo buscando cumplir sus objetivos para que cada vez existan menos efectos y repercusiones que producen los problemas de la visión, como el desempleo, la dificultad de movilizarse, no poder leer (o tener un alto costo para hacerlo), alta dependencia de otras personas y por lo tanto, baja calidad de vida y menor crecimiento de los países y la economía. Algunas de las acciones concretas que Visión 2020 viene impulsando son la creación de Comités Nacionales de Prevención de Ceguera, elaboración de planes nacionales de salud ocular por parte de los gobiernos, cursos de capacitación en salud ocular comunitaria, directrices para detección y atención de cataratas, retinopatía diabética y del prematuro, así como el

relevamiento y análisis de datos de provenientes de la región para ofrecer más información sobre estos temas, entre otras labores que han sido concretadas. Conclusiones Como ya se mencionó, existe aún mucho por hacer, pese a que mundialmente ha disminuido el número de personas afectadas por la ceguera y déficit visual. Se necesitan esfuerzos para realizar campañas educativas que permitan que la población conozca las patologías que pueden afectar a la vista y a la par crear las condiciones para que los miembros de las comunidades puedan recibir tratamientos efectivos y de alta calidad (precios accesibles y personal entrenado). Asimismo, destinar fondos a la investigación, relevamiento de datos y capacitación del primer nivel de atención son medidas que pueden ayudar entender mejor el problema y diagnosticar a tiempo las enfermedades que se presenten. Por eso, a medida que los gobiernos inviertan e incluyan en las políticas de salud pública medidas concretas de prevención de la ceguera y por tanto se realicen acciones concretas, los países tendrán mayor crecimiento y desarrollo y esperemos que pronto estos problemas se vuelvan casi invisibles, no por la falta de acción, sino por el buen resultado de estas acciones. Bibliografía 1.

Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, actualización y revisión de 2006). http://www.who.int/classifications/icd/2006Updates.pdf, octubre 2006.

Pascolini D, Mariotti SP. Br J Ophthalmol. 2012 May;96(5):614-8.

OMS, Nota Descriptiva Nº 282, Ceguera y discapacidad visual, junio 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html, Agosto, 9, 2012

British Journal of Ophthalmology ( BIO) Junio 27, 2012

Van Lansingh MD,PhD, Epidemiología y datos económicos de la ceguera y baja visión en Latinoamérica, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima, Perú, marzo de 2012.

OMS, Nota Descriptiva Nº 282, Ceguera y discapacidad visual, junio 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html, Agosto, 9, 2012

Serge Resnikoff, MD, PhD, Nuevas Estadísticas de la OMS y datos globales, Reunión para el Plan Estratégico de Visión 2020 Latinoamérica, Lima Perú, Marzo de 2012.

Limburg H, Barria von Bischhoffshausen F, Gomez capaP, Silva JC, Foster A. Review of recent surveys on blindness and visual impairment in Latin America Br J Ophthalmol. 2008 Mar; 92(3): 315-9.

Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent surveys. Rev Panam Salud Pública. 2009; 25 (5):449-55.

10.

João M. Furtado, MD, PhD, Van C. Lansingh, MD, PhD, Marissa J. Carter, PhD, MA, María F. Milanese, MD, Brenda N. Peña, MD Herna´n A. Ghersi, MD, Paula L. Bote, MD,María E. Nano, MPH, and Juan C. Silva, MD, MP, Causes of Blindness and Visual Impairment in Latin America, Survey of Ophthalmology, Volume 57- NUMBER 2, marzo - abril 2012: 149-175

11.

Organización Panamericana de Salud. 49° Consejo Directivo Plan de Acción para la Prevención de la Ceguera y de la Deficiencias visuales evitables. OPS. Washington, DC, CD 49/19. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/CD49-19-s[1].pdf Octubre 2009

12.

Organización

Panamericana

Salud.

49°

Consejo

Directivo.

Resolución

R11.

OMS

Washington,

DC.

http://vision2020la.files.wordpress.com/2011/12/resolucic3b3n-cd49-r11.pdf Octubre 2009 13.

Salomao SR, Cinoto RW, Berezovsky A, Araujo-Filho A, Mitsuhiro MR, Mendieta L, et al. Prevalence and causes of vision impairment and blindness in older adults in Brazil: The Sao Paulo Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:167–75

Rol del Estado en la Salud Ocular y Prevención de la Ceguera 2007 - 2011

MO José Montjoy Patroni Dirección Adjunta. Instituto Nacional de Oftalmología-INO.

a historia es un continuo que se va nutriendo de un conjunto de hechos, que la enriquecen y la complejizan. Sin embargo, en determinadas circunstancias pueden suscitarse acontecimientos que motivan un gran salto cualitativo, que acortan años de evolución en un periodo muy corto de tiempo. Tal situación se aprecia particularmente con las acciones emprendidas por el Estado en nuestro país, y es que la capacidad de un gobierno para modificar la historia, sobrepasa a los hechos puntuales que pudieran realizar cada uno de sus pobladores por separado, con honrosas excepciones, y de lo cual no se ha escapado la coyuntura por la que atravesó la salud ocular en nuestro país en el presente lustro. Para comprender el derrotero que ha tenido el Estado en lo que respecta a la salud ocular de nuestro país, es imprescindible rememorar que hasta el siglo pasado, la mayoría de actividades de prevención de la ceguera estuvieron caracterizadas por loables acciones puntuales – denominadas “campañas” – a cargo de instituciones públicas y privadas, con apoyo financiero de la cooperación internacional fundamentalmente (1-5).

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En algunas circunscripciones del territorio patrio, se lograron implementar planes pilotos de atención en salud ocular, como ocurrió con la iniciativa “Zonas Libres de Catarata”, de lo cual fuimos pioneros a nivel del subcontinente junto con la hermana República del Brasil. Se buscaba acercar la atención oftalmológica a las comunidades menos favorecidas socio-económicamente y sentar un precedente para

un posterior compromiso gubernamental en esta materia (6). Aunque, estos primeros pasos permitieron develar los problemas de discapacidad visual que padecían muchos compatriotas para iniciar actividades preventivas, promocionales y rehabilitadoras; todavía se encontraba muy distante la idea de una cruzada nacional por la salud ocular liderada por el

Ministra de Salud, Mg Midori de Habich, Directora General del INO, MO Betty Campos Dávila y Director Adjunto del INO, MO José Montjoy Patroni.

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Estado que permitiera establecer una hoja de ruta en común, así como el aporte financiero necesario para su sostenibilidad.

CONAPRECE, se contaba con un documento técnico normativo, en el cual figuraba la ceguera como una prioridad del sector salud.

Un primer atisbo de compromiso estatal con la salud ocular se estableció con la creación del Comité Nacional de Prevención de la Ceguera (CONAPRECE), que tuvo el encargo de promover y fortalecer las alianzas con distintas organizaciones públicas y privadas, a fin de favorecer el acceso de la población a la atención oftalmológica en todo el país; pero con las limitaciones de no contar con un presupuesto específico para esta tarea (7).

Por aquella época, se llevó a cabo en nuestro país, la reunión entre el coordinador de salud ocular en las Américas y el representante en el Perú de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con los miembros del CONAPRECE. En este cónclave se logró consensuar el compromiso de realizar estudios de campo sobre la situación de la ceguera y de los servicios de salud oftalmológicos públicos en el país, para lo cual se comprometieron recursos financieros de la cooperación internacional. A partir de los resultados obtenidos, se propondría al MINSA un plan de acción a nivel nacional.

Por otro lado, cabe resaltar igualmente el esfuerzo desplegado en esta cruzada, por parte del Comité de Oftalmología Preventiva de la Sociedad Peruana de Oftalmología, que llevaba a cabo campañas nacionales gratuitas con amplia participación descentralizada de los colegas oftalmólogos (8). Recién en el presente siglo, ante los cambios socio-demográficos experimentados por la población peruana en su conjunto, aunado a las barreras de accesibilidad a los servicios de salud existentes, se ponen de manifiesto las proyecciones de un incremento significativo de las enfermedades no transmisibles – cáncer, hipertensión arterial, diabetes y ceguera, entre otros – para las próximas décadas. Con el agravante de que la población senil sería la más afectada y bajo un escenario de una cobertura de salud inadecuada e insuficiente (9, 10).

Se cristalizó el estudio poblacional denominado “Encuesta Rápida sobre Ceguera por Catarata” (RAACS por sus siglas en inglés) en los departamentos de Tumbes y Piura. Concluyéndose que la principal causa de ceguera en población mayor de 50 años era la ca-

tarata y que la cobertura de cirugías apenas favorecía al 25% de los ciegos por esta patología (11). Asimismo, el “Censo sobre la Oferta de los Servicios Oftalmológicos Públicos a nivel Nacional” evidenció una asimetría muy marcada en la oferta de atención oftalmológica, con una alta concentración de la capacidad resolutiva en la capital y otras ciudades de la costa, en comparación con la realidad preocupante que se apreciaba en las regiones de la sierra y selva, zonas caracterizadas por concentrar a la mayoría de la población en situación de pobreza y extrema pobreza (12). Bajo estas circunstancias, se tuvo la presencia de la Alternativa Bolivariana para las Américas (ALBA) en nuestro país, promovida por los gobiernos de Venezuela y Cuba, que ofrecían a los pacientes que padecían de catarata, intervenciones quirúrgicas y transporte aéreo gratuitos fuera del país. Lo que movilizó en pro y en contra a la opinión pública, instituciones y organizaciones vinculadas con la salud del país.

Esta situación motivó al Ministerio de Salud (MINSA) a plantear en sus “Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 – Julio 2006”, la aplicación a nivel nacional de un programa de prevención y control de la ceguera, como parte de su estrategia de lucha contra las enfermedades no transmisibles. Por primera vez, desde la creación del

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Por las implicancias ideológicas y políticas detrás de esta acción por parte de la iniciativa ALBA, que trascendían el campo de la salud ocular, se configuró el escenario propicio para que el MINSA hiciera suyo el “Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera” (PNPCC) elaborado por el CONAPRECE (13). Otro hecho trascendental se suscitó en el “XI Congreso Nacional de Prevención de Ceguera y X Congreso Regional de Oftalmología”, realizado en la ciudad de Trujillo, La Libertad. Los oftalmólogos y representantes de distintas organizaciones comprometidas con la salud ocular del país, refrendaron su apoyo por escrito a la ejecución del PNPCC por parte del MINSA. De esta manera, el PNPCC se constituyó en la hoja de ruta de la política nacional en materia de salud ocular, enfatizando las prioridades, objetivos y estrategias de intervención a implementar en todo el país. Asimismo, fue el primer documento técnico normativo que nació como producto del esfuerzo y consenso entre las distintas entidades representativas de la oftalmología en el Perú. Sin embargo, para su ejecución se requeriría desarrollar cada uno de sus componentes, a fin de concretarlos en planes de acción que permitieran su financiamiento por parte del MINSA. En paralelo, el apoyo internacional se hizo presente a través del Comité de Seguimiento de la Organización Mundial de la Salud para la Prevención de la Ceguera y la Discapacidad Visual Evitable, que recomendó una mayor asistencia y actividades de la iniciativa VISION 2020 para determinados países a nivel mundial, entre los cuáles se incluyó al Perú (14). A partir del 2007, el Gobierno entrante estableció como ejes programáticos prioritarios de su gestión: lucha frontal contra la pobreza, analfabetismo, inequidad en la atención de salud y bajo rendimiento escolar, entre otros. Creando un panorama propicio -16-

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para el ingreso de los planes en salud ocular, como parte de los proyectos sociales a ejecutarse con financiamiento estatal. Ante la necesidad de desarrollar acciones específicas contempladas en el PNPCC, el MINSA y el CONAPRECE comprometieron a sus mejores cuadros técnicos en la elaboración de una propuesta de plan de acción, cuyo resultado se plasmó en un documento técnico normativo que dio nacimiento al “Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata 2007 – 2010” (PNLCC). Se escogió la problemática de la catarata, por ser responsable de más del 50% de los casos de ceguera recuperable en el Perú y el mundo (15). El plan contemplaba operar gratuitamente a 83,502 pobladores aquejados por ceguera por catarata, capacitar a los equipos de salud ocular en todas las regiones del país, equipar a 23 servicios oftalmológicos públicos y proveer de lentes intraoculares e insumos en número suficiente para las intervenciones quirúrgicas a realizarse. Se estimó un presupuesto para su ejecución que bordeaba los 21 millones de nuevos soles, y en todos sus componentes se vislumbraba un cambio radical en el devenir de la atención oftalmológica del país. Así mismo, el Ministerio de Salud creyó conveniente establecer la “Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera”, cuyas funciones comprendían el diseño, planificación, programación, monitoreo, supervisión y evaluación en la implementación y ejecución de los planes de salud ocular. Contando para ello con un funcionario nombrado para tal fin, el apoyo de diferentes órganos de línea del MINSA; así como una amplia participación de instituciones académicas, organizaciones no gubernamentales (ONG) y agrupaciones de personas afectadas por problemas oculares (16).

A pesar de las dificultades que se suscitaron en su implementación y ejecución, el PNLCC incrementó significativamente el número de cirugías de catarata a nivel nacional, favoreciendo a pobladores en situación de pobreza y extrema pobreza. Asimismo, se amplió la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos, así como su presencia en casi todas las regiones del Perú; contando para ello con equipamiento moderno, paquetes quirúrgicos gratuitos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática (17). Por otro lado, se ha logrado incorporar la prevención de la ceguera por catarata como una prioridad en el “Plan Nacional Concertado de Salud” del MINSA. Comprometiendo a los gobiernos regionales a orientar recursos en la atención de este problema de salud pública (18). Otro hito importante es el acceso a la atención oftalmológica mediante su incorporación en los “Planes Esenciales de Atención en Salud” (PEAS), financiados por el Estado a través del “Seguro Integral de Salud” y el “Aseguramiento Universal en Salud” (19, 20). A nivel del Congreso de la República se logró la promulgación de la ley que establece el “Día Nacional de la Visión”, en cuyo articulado se establece la realización de una colecta nacional de apoyo a esta causa, así como fomentar la conciencia por parte de la población sobre la importancia de la preservación de la visión y la prevención de la ceguera (21). Por todo lo señalado, es incuestionable el gran avance en materia de prevención de la ceguera en nuestro país, gracias a la acciones emprendidas por el Estado en el presente lustro; y cuya estela de beneficios a futuro, dependerá en gran medida del apoyo permanente que brindemos a la salud ocular de la población en su conjunto.

Bibliografía

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18. 19. 20.

21.

Armstrong K, Contreras F, Mendiola C. Estudio Epidemiológico de los Problemas Oculares en Puno. Revista Oftalmológica. 1983;4(12):71-5. Mavila M, Soberón J. Programa piloto de salud ocular en Villa María del Triunfo. Archivos peruanos de oftalmologia. 2000;12:35-7. Pongo L. Fundación Oftalmológica del Norte en Piura. Archivos peruanos de oftalmologia. 2000;12:23-5. Wong C, Kuahara C, al e. Enfermedades Oculares y Ceguera en el Perú. Estudio Epidemiológico. Archivos peruanos de oftalmologia. 1995;7(1):10-44. Wong C, Nava A, Calderon M, Tenorio A, Tobaru L, Chea C, et al. Afecciones oculares y causas de ceguera en la selva peruana. Archivos peruanos de oftalmologia. 1986;1(1):11-6. Benavente E. Zona Libre de Ceguera por catarata en el área rural. Salud Ocular Comunitaria. 1990;2:1-2. Perú. Constituyen el Comité Nacional de Prevención de la Ceguera. RS N° 009-89-SA/DM. Lima1989. Campaña nacional de prevención de la ceguera - Perú 08-DIC. Revista Peruana de Oftalmología. 1992;17(1):3-11. Perú. Análisis y tendencias en la utilización de servicios de salud: Perú 1985-2002. Lima: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas; Organizacion Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.; 2003. Perú. Aprueban Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de prevención y Control de los Daños no Transmisibles. Resolución Ministerial Nº 721-2005/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2005. Pongo Águila L, Carrión R, Luna W, Silva JC, Limburg H. Ceguera por catarata en personas mayores de 50 años en una zona semirrural del norte del Perú. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005;17:387-93. Montjoy J, Campos B, Cerrate A, Guerrero P. Análisis de la Situación de los Servicios Oftalmológicos Públicos en el Perú. Revista Peruana de Oftalmología. 2007;30(1):8-14. Perú. Aprueban Documento Técnico: “Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera”, Resolución Ministerial Nº 382-2006/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2006. WHA59.25 Prevención de la ceguera y la discapacidad visual evitables, (2006). Perú. Aprueban el Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Cataratas 2007-2010, Resolución Ministerial Nº 492-2007/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2007. Perú. Establecen la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera, Resolución Ministerial Nº 712-2007/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2007. Montjoy J, Campos B, Cerrate A, Dulanto V, Pariamachi A, Tineo Vargas C, et al. Balance del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009. Revista Peruana de Oftalmología. 2011;31(1):5-11. Perú. Se aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud, Resolución Ministerial Nº 589-2007/MINSA. Ministerio de Salud; 2007. Perú. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, Ley N° 29344. Congreso de la República; 2009. Perú. Aprueban Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias a que se refiere el D.S. N° 0042007-SA., Resolución Ministerial Nº 277-2008/ MINSA. Ministerio de Salud; 2008. Perú. Establecen el “Día Nacional de la Visión”, LEY Nº 28777. Congreso de la República; 2006.

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Presupuesto por Resultados y Financiamiento de Actividades en Salud Ocular a Nivel Nacional MO Amelia Cerrate Angeles1, MC Andrés Pariamachi Valdivieso1, MC Aldo Tecse Silva , Lic. Alejandro Venegas Llaque 1 Direcccion Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos Prevención y Promoción de la Salud Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

l diseño e implementación de un Presupuesto por Resultados constituye un esfuerzo trascendental de reforma del sector público peruano en la última década. Este instrumento de gestión, que involucra a todo el proceso presupuestario se sostiene en el concepto de basar las decisiones, de todo el ciclo presupuestario, en función a los resultados deseados y valorados por el ciudadano. La mayoría de países desarrollados ha implementado su propia versión del Presupuesto por Resultados, adaptándola a las realidades políticas y capacidades propias de cada uno. Desde mediados del siglo pasado se empiezan a registrar eventos aislados por cambiar el enfoque de la administración pública, intentando pasar de la mirada tradicional que prioriza la eficiencia y el control en el manejo de los recursos, hacia una gestión donde prevalezca la efectividad en el logro de resultados que mejoren la calidad de vida de la ciudadanía. De este modo, estos países comprendieron que cualquier esfuerzo en este sentido no tendría el impacto esperado si es que no se reformaba el proceso presupuestario, esto es, el proceso bajo el cual se asigna recursos públicos escasos entre fines alternativos. Si bien las razones que motivaron la modernización del presupuesto público fueron varias, lo común a estas iniciativas ha sido el convencimiento de que si se mantiene un presupuesto basado en insumos y no se identifican los resultados que la población -18-

demanda, la sociedad será la gran perdedora en términos de eficiencia, efectividad y bienestar. Desde finales de 2006 el Perú tomó la decisión de implementar un Presupuesto por Resultados. Después de algunos intentos de aplicar la gestión por resultados mediante los convenios de gestión, el Congreso de la República avaló los desarrollos e iniciativas que el gobierno intentaba plasmar desde el Ministerio de Economía y Finanzas, definiéndose las bases para el diseño e implementación de un Presupuesto por Resultados en el Perú.

deseados, cada año se definen Programas Presupuestales para los que se diseñan las cadenas lógicas que sustentan los productos y resultados esperados de la intervención pública. Notablemente, se trata de un acercamiento a los resultados desde la perspectiva de un programa de gobierno, y no desde el punto de vista de las organizaciones o entidades públicas. Por otra parte debe entenderse que la paulatina implementación de los Programas Presupuestales constituye el mecanismo a través del cual materializan las políticas de estado. En ese sentido, en el marco de implementación del Aseguramiento Universal en Salud y en lo que se refiere a las condiciones relativas a la salud ocular, en una primera etapa, se ha priorizado la atención de las causas de ceguera prevenibles, que representan más del 80% de la ceguera en general. En ese parecer, están comprendidas la atención de catarata, errores refractivos no corregidos y retinopatía de la prematuridad y, actualmente se viene trabajando la inclusión de glaucoma y retinopatíadiabética. Con todo ello, se pretende cambios sustantivos en los servicios oftalmológicos de tal manera que tenga impacto en la población, el cual se traduzca en disminución de la pobreza y mejora de la calidad de vida.

El enfoque adoptado toma como referencia las experiencias internacionales y las adapta al caso peruano. Por un lado, se busca pasar de una elaboración del presupuesto basado en la adquisición de bienes y serviciosnecesarios para mantener el funcionamiento habitual de las instituciones, a un presupuesto orientado hacia resultados que valoran y requieren los ciudadanos, de tal modo que, obliga a las instituciones a preguntarse si lo que habitualmente hacen es lo que realmente requieren las personas. Por otra parte, el diseño abarca a todo el proceso presupuestario, es decir, se analiza la asignación de recursos públicos desde todas sus etapas: programación, formulación, aprobación, ejecución, seguimiento y evaluación. A manera de gráfica, la implementación de actividades bajo este enfoque En este sentido, sobre la base de para hacer frente a la ceguera por un conjunto de resultados finales catarata (condición de interés), hace

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necesario que los hospitales que cuentan con servicios oftalmológicos destinen presupuesto para la compra de lentes intraoculares, equipos para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico, recursos humanos capacitados;lo cual debe ser requerido haciendo uso del Sistema Integrado de Gestión Administrativa (SIGA) el año previo a la ejecución. Adicionalmente en coordinación con los responsables de patrimonio deben actualizar la ubicación y el estado de operatividad de los equipos con los que cuentan, del mismo modo, en coordinación con los responsables de gestión de recursos humanos deben efectuar lo correspondiente al personal que tienen a cargo. Para cumplir con éxito lo antes mencionado,es necesariala participación de los oftalmólogos, quienes deben comprender que la implementación del presupuesto por resultados reafirma su responsabilidad en el desarrollo de los servicios oftalmológicos a su cargo, lo cual implica involucrarse en mayor medida en la gestión administrativa de estos. Ya en lo que se refiere a la implementación de los programas presupuestales y a la reorientación presupuestal tenemos que, a la fecha se ha avanzado con el diseño de más de ochenta Programas Presupuestales que han permitido orientar a la fecha un 30,6% del presupuesto total excluyendo los gastos financieros y previsionales, hacia resultados finales. Es parte de este conjunto de programas presupuestales desarrollados el referido a Enfermedades No Transmisibles, en el cual se encuentran incluidas las actividades relativas a la detección, diagnóstico y tratamiento de problemas visuales ocasionados por cataratas y defectos refractivos, añadiéndose para el año 2011 la detección y tratamiento de retinopatía de la prematuridad. Para el presente año, el requerimiento presupues1

A la fecha de efectuada la consulta en la Consulta Amigable Consulta de Ejecución del Gasto (10 de setiembre de 2012) se tiene comprometido 25’362,860.00 nuevos soles.

Tabla 01.- PRESUPUESTO TOTAL SEGUN PROGRAMAS PRESUPUESTALES

Fuente.- Consulta Amigable Consulta de Ejecución del Gasto. Setiembre 2012.

tal para las actividades relativas a la detección, diagnostico y tratamiento en salud ocular, representa el 12,7% del total requerido para el Programa Presupuestal de Enfermedades No Transmisibles. Sin embargo, pese a contar con más de 35 millones de soles de presupuesto para la atención en salud ocular, únicamente están comprometidos 25 millones1; es decir, solo se ha logrado inscribir en la Programación de Compromisos Anual el monto correspondiente al 70% de los bienes y servicios requeridos para la entrega de productos en salud ocular. Esto hace objetiva la necesidad de seguir desarrollando acciones de capacitación para el fortalecimiento de las competencias dirigidas a los profesionales oftalmólogos para la adecuada gestión del programa en sus hospitales. Finalmente, es necesario fortalecer la capacidad de gasto, puesto que no solo será suficiente con requerir pre-

supuestos para el desarrollo de las actividades sino también diligenciar la adquisición de los bienes y servicios previstos en la Programación de Compromisos Anual por parte de las áreas administrativas, dicho en otras palabras es necesario seguir trabajando para concretar elcambio cultural en los funcionarios públicos. BIBLIOGRAFIA.-

2. 3. 4. 5. 6. 7.

MEF – Ministerio de Economía y Finanzas (2008). Presupuesto por resultados y programación presupuestaria estratégica. Lima: MEF. Governa, 2005. Evaluación de la aplicación de los Convenios de Administración por Resultados (CAR) en el Perú. Informe de consultoría. VISION 2020: Global initiative for the elimination of avoidable blindness. WHO Fact Sheet 213. Revised February 2000. Foster A, Johnson G. Magnitude and causes of blindness in the developing world. Int. Ophthalmol. 1990; 14: 135-140. Foster A. Who will operate on Africa’s 3 million curable blind people? Lancet. 1991; 337:1267-1269. Ministerio de Salud, Perú; Plan Nacional Concertado de Salud 2007 – 2020. Montjoy J et al. Diagnostico Situacional de los Servicios Oftalmológicos Públicos en el Perú. Inédito.

Equipo Técnico de Presupuesto por Resultados. Instituto Nacional de Oftalmología-INO. 2010-2012.

www.ino.org.pe

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Balance del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Catarata en el Perú 2009

MO José Montjoy Patroni1, MO Betty Campos Dávila1, MO Amelia Cerrate Angeles1, MO Víctor Dulanto Gomero1, MC Aníbal Pariamachi Valdivieso1, MC César Tineo Vargas1, Lic. Sherly Muñoz Tejada1 1 Dirección Ejecutiva de Desarrollo de Servicios Oftalmológicos, Prevención y Promoción de la Salud Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

RESUMEN Objetivos Determinar la distribución y capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio de Salud a nivel nacional en el año 2009. Señalar las principales acciones que permiten su sostenibilidad como parte de un Programa Nacional de Prevención de la Ceguera. Material y métodos Se compiló y estructuró la información a partir de la base de datos del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata correspondiente al año 2009 y se utilizó el Censo Nacional de Servicios Oftalmológicos Públicos 2004 como línea de base para el análisis estadístico comparativo. En el Instituto Nacional de Oftalmología se procesó la información y se elaboraron los reportes correspondientes. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS/ PC+ 17.0 Resultados Existen 58 servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio -20-

de Salud a nivel nacional, donde laboraban 195 oftalmólogos. El 37% de los servicios oftalmológicos están concentrados en las regiones de Lima y Callao, 27% en las otras regiones de la costa peruana y el 35,4% restante brindan cobertura a 14 regiones de la sierra y selva. Se cuenta con oftalmólogos en el 92% de las regiones. Comparado con el año 2004, se aprecia un incremento en 5,4% de los servicios oftalmológicos y en 12,7% los oftalmólogos a nivel nacional. Se reportaron 13,135 cirugías de catarata, 61,9% fueron realizadas en las regiones de Lima y Callao, 13,6% por otras regiones de la costa y 24,5% a nivel de la sierra y selva. Apreciándose un aumento en 28,1% las operaciones de catarata, gracias al alto número de operaciones realizadas fuera de las regiones Lima y Callao, en concordancia con el proceso de descentralización de la atención oftalmológica promovido por el Estado. Se mejoró la capacidad resolutiva de 29 servicios oftalmológicos regionales con equipamiento básico para diag-

nóstico y tratamiento médico-quirúrgico, evidenciándose que el 72,4% de dicho equipamiento se orientó a las regiones de la costa, sierra y selva, estos últimos con los mayores índices de población en situación de pobreza y extrema pobreza. Se capacitó a 167 profesionales de la salud a nivel nacional, 68,3% de los cuales provino de regiones diferentes a Lima y Callao, como parte de un proceso de mejoramiento continuo de la atención oftalmológica e incremento en la oferta de salud ocular de los servicio públicos en el Perú. A partir del 2009 el Estado viene distribuyendo gratuitamente 16,000 paquetes quirúrgicos, y ha comprometido más de nueve millones de nuevos soles en la implementación y ejecución del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata. Así mismo, el cooperante internacional “Iniciativa Clinton Giustra para el Desarrollo Sostenible”, contribuye técnica y financieramente con la ejecución de 50,000 cirugías de catarata como parte de este plan.

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Pacientes beneficiarios de Cirugías de Catarata gratuitas. Puno 2009.

Se ha incorporado la cirugía de catarata en los planes de atención subsidiados por el Estado a través del Aseguramiento Universal de Salud, con lo cual se brinda sustentabilidad a este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud públicos a nivel nacional.

este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud públicos a nivel nacional. La experiencia adquirida en la ejecución del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera permite vislumbrar la posibilidad de enfrentar otras patologías oftalmológicas prevalentes en nuestro país con el apoyo del Estado.

Conclusiones El Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata ha incrementado las cirugías de catarata a nivel nacional, beneficiándose a pobladores en situación de pobreza y extrema pobreza de las regiones de la costa, sierra y selva. Así mismo, se ha mejorado la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos a nivel nacional y su presencia en casi todas las regiones del país, contando para ello con equipamiento moderno, paquetes quirúrgicos gratuitos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática. Se ha incorporado la cirugía de catarata en los planes de atención subsidiados por el Estado a través del Aseguramiento Universal de Salud, con lo cual se brinda sostenibilidad a

PALABRAS CLAVE Cirugías de catarata, servicios oftalmológicos, distribución, capacidad resolutiva, cobertura, Perú. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó para el año 2004 que a nivel mundial existirían 45 millones de ciegos por diversas causas - tomando en cuenta los vicios de refracción no corregidos - y que esta cifra se incrementaría anualmente en cerca de nueve millones a pesar de que el 80% de los casos pudieron prevenirse o tratarse.(1) Contribuyen a esta situación 269 millones de personas que padecen de deficiencias visuales, que al no ac-

ceder a una atención oportuna, incrementan la cantidad de ciegos. De continuarse con las actuales tendencias, estas cifras se habrán duplicado para el año 2020, comprometiendo su calidad de vida, desarrollo integral y bienestar familiar. En Latinoamérica, con una población cercana a los 500 millones, los ciegos se estiman en 1,8 millones, sesenta por ciento debido a catarata y vicios de refracción. El 70% de la población que padece de ceguera se encuentra en situación de pobreza y extrema pobreza. De no mediar acciones por parte de los gobiernos, en el año 2020 la cifra de ciegos en la región bordearía los 5 millones de habitantes.(2) De acuerdo a diversos estudios, la prevención y tratamiento oportunos de la pérdida visual se cuentan entre las intervenciones de salud más costo-efectivas; sin embargo, los recursos disponibles son insuficientes para ayudar a todos los afectados, especialmente en los países en desarrollo www.ino.org.pe

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donde viven 9 de cada 10 ciegos en el mundo.(3) La existencia de una mala distribución de la oferta de servicios de salud, a lo cual se suma una capacitación profesional, equipamiento e incentivos inadecuados, es característico de los países en vías de desarrollo.(4) A fin de revertir las actuales tendencias de la ceguera, en el año 1999 se lanza la Iniciativa Global “Visión 2020: El Derecho a la Visión”(5), y a partir del 2009 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene implementando en la Región de las Américas el “Plan de Acción para la Prevención de Ceguera Evitable y Discapacidad Visual 2009 – 2013”, comprometiendo recursos técnicos y financieros en la reducción de los actuales niveles de ceguera por catarata, entre otros padecimientos oculares.(6) En el Perú, los problemas visuales son la segunda causa de discapacidad a nivel nacional, involucrando a cerca de 300,000 personas con severa discapacidad visual y 160,000 ciegos por diversas causas; con un alto componente de invalidez para las personas que la padecen. (7,8) En un estudio realizado en las regiones de Tumbes y Piura, se demostró que la catarata es la principal causa de ceguera bilateral en dichas zonas, presentándose 2,800 casos por millón de habitantes y cuyas características principales son una mayor incidencia en el adulto mayor y sexo femenino. La misma investigación estableció una cobertura de cirugía de catarata del 25%, encontrándose como principal barrera la económica, seguida del desconocimiento del padecimiento y el temor al procedimiento quirúrgico.(9) En base a lo antes señalado, se infirió que cerca de 80,000 personas se encontrarían ciegas por catarata en el país y que esta cifra se duplicaría para el año 2020 de no mediar acciones conducentes a disminuir las actuales tendencias a nivel nacional. -22-

El sector público, conformado por el Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, EsSalud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú, cobertura al 88% de la demanda potencial de salud a nivel nacional.(10,11) En el año 2006, se crea Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera (PNPCC) - hoja de ruta del desarrollo oftalmológico nacional de cara al presente siglo - que permitió la implementación del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata 2007- 2010 (PNLCC), instrumento técnico normativo sectorial que orienta recursos financieros, humanos y tecnológicos a nivel regional, a fin de disminuir las tendencias actuales de ceguera por esta causa.(12,13) Realizar un balance del esfuerzo estatal en esta materia, resulta de crucial importancia al valorar el esfuerzo desplegado a lo largo de estos años de su vigencia por parte de oftalmólogos, médicos generales, enfermeras, técnicos y comunidad organizada, entre otros; en favor de las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza de nuestro país. HIPOTESIS La implementación de un plan de cirugías de catarata estatal incrementa la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos públicos y genera actividades sustentables de prevención de ceguera. OBJETIVOS Determinar la distribución y capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio de Salud a nivel nacional en el año 2009. Señalar las principales acciones que permiten su sostenibilidad como parte de un Programa Nacional de Prevención de la Ceguera. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA No existen publicaciones previas en relación a la mejora de la oferta pública

de servicios oftalmológicos a partir de la implementación del Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata. Servir de referencia para el establecimiento de actividades permanentes de prevención de ceguera para otras patologías oftalmológicas con alta prevalencia en el país. MATERIAL Y MÉTODOS Se compiló y estructuró la información a partir de la base de datos del PNLCC correspondiente al año 2009 y se utilizó el Censo Nacional de Servicios Oftalmológicos Públicos 2004 como línea de base para el análisis estadístico comparativo. En el Instituto Nacional de Oftalmología se procesó la información y se elaboraron los reportes correspondientes. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS/PC+ 17.0. RESULTADOS En el año 2009, los Gobiernos Regionales y Ministerio de Salud contaban con 58 servicios de oftalmológicos públicos a nivel nacional, en donde laboraban 195 oftalmólogos. El 39,6% de los servicios oftalmológicos se encontraban en las regiones de Lima y Callao, 27,6% en el resto de regiones de la costa peruana y un 32,8% cubría las necesidades de 14 regiones pertenecientes a la sierra y selva. Se carecía de servicios oftalmológicos públicos en 2 regiones (Tumbes y Pasco). Comparado con los datos estadísticos obtenidos en el censo de servicios oftalmológicos públicos 2004, se aprecia un incremento en 5,4% de los servicios oftalmológicos a nivel nacional, manteniendo las regiones de Lima y Callao la misma cantidad de infraestructura, a diferencia del resto del país –costa, sierra y selva – que aumentó en 9,4%.(14) Se contaba con servicios oftalmológicos en el 92% de las regiones en el 2009, a diferencia del 2004, en que su presencia territorial cubría sólo al 76% de las mismas.

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Así mismo, el número de oftalmólogos se incremento en 12,7% a nivel nacional, correspondiendo un aumento del 16,4% para las regiones de Lima y Callao, y un 5,3% para el resto de regiones del país. (Gráficos 1 y 2).

Gráficos 1:

En comparación al 2004, se incrementó en 28,1% el número de cirugías de catarata ejecutadas por año a nivel nacional, las regiones de Lima y Callao decrecieron en 6,5%, en el resto de regiones de la costa se incrementó en 111,1% y las regiones de la sierra y selva aumentó en 347,5%. (Tabla 1). En el marco del PNLCC, se logró mejorar la capacidad resolutiva de 29 servicios oftalmológicos regionales con equipamiento básico para diagnóstico y tratamiento, consistente en microscopio quirúrgico, lámpara de hendidura, instrumental, regla biométrica, entre otros. A las regiones de Lima y Callao le correspondió el 27,6% del equipamiento, en el resto de regiones de la costa un 37,9% y las regiones de la sierra y selva se favorecieron con un 34,5%. (Gráfico 3). En cuanto al equipamiento, se aprecia que el 72,4% ha sido destinado a reforzar la capacidad operativa de los servicios oftalmológicos públicos fuera de las regiones de Lima y Callao. Asimismo, el plan contempló la capacitación del personal de salud a nivel nacional en lo referente a captación, selección, tratamiento y seguimiento de los pacientes operados de catarata, entre otros; favoreciéndose a 167 profesionales de la salud a nivel nacional, de los cuales el 68,3% provinieron de regiones diferentes a Lima y Callao. (Tablas 2 y 3)

Lima y Callao

Selva

8 Sierra

23 En relación a las cirugías de catarata, 23 se reportaron 13,135 intervenciones a nivel nacional, 61,9% fueron realizadas por servicios oftalmológicos de las regiones de Lima y Callao, 13,6% por otras regiones de la costa y 24,5% a nivel de la sierra y selva.

Distribución de Servicios Oftalmológicos 2009

Distribución de Servicios Oftalmológicos 2004

Lima y Callao

Selva

(17,3%)

(14,2%)

Sierra

(39,6%)

(15,5%)

(41,8%)

(18,2%)

(27,6%)

(25,5%)

Costa

Costa Total: 55

Total: 58

Gráficos 2: Distribución de Oftalmólogos 2004

Lima y Callao

Selva

10 (5,8%)

Sierra

Distribución de Oftalmólogos 2009

116

(6,9%)

(67,1%)

Lima y Callao

Selva

10 (5,1%)

Sierra

135

(69,2%)

(6,7%)

(20,2%)

(19,0%)

Costa

Costa Total: 173

Total: 195

Tabla 1: Número de de Cirugías Catarata en los Servicios Oftalmológicos Públicos 2004

REGION

2009

TOTAL

PORCENTAJE

TOTAL

PORCENTAJE

Lima y Callao

8,692

84,7

8,130

61,9

Costa

844

8,2

1,782

13,6

Sierra

498

4,9

2,068

15,7

Selva

223

2,2

1,155

8,8

Total

10,257

100

13,135

100

Así mismo, se aprecia que el 85,8% de oftalmólogos, 69,3% de médicos generales y 65,9% de otros profesionales de la salud provinieron de regiones fuera de Lima y Callao. El Ministerio de Salud viene distribuyendo 16,000 paquetes quirúrgicos gratuitos a partir del 2009, a fin de utilizarse en las cirugías de catarata a nivel nacional, que incluye: lentes intraoculares, insumos médicos y medicamentos.

Así mismo, comprometió partidas presupuestales por más de nueve millones de nuevos soles para la ejecución del PNLCC. (Tabla 4). Por otro lado, mediante un convenio marco entre el Ministerio de Salud y el cooperante internacional “Iniciativa Clinton Giustra para el Desarrollo Sostenible”, se recibe apoyo técnico y financiero para ejecutar 50,000 cirugías de catarata a nivel nacional en 4 años..(15) www.ino.org.pe

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se expresan en una inadecuada planificación e integración territorial de los servicios de salud, falta de equidad en la atención de salud que priorice a las poblaciones en situación de pobreza y extrema pobreza, e insuficientes recursos humanos y tecnológicos altamente especializados para coberturar a una población en situación de transición demográfica, entre otros.(4,10,11)

Gráfico 3: Distribución de Equipamiento Básico en Servicios Oftalmológicos Públicos 2009 Gráfico 3: Distribución de Equipamiento Básico en Servicios Oftalmológicos Públicos 2009 Lima Selva

(10,3%)

Sierra

Selva(27,6%)

(24,2%)

Selva

y Callao

(10,3%)

Sierra

Lima y Callao

(27,6%)

A partir de esta situación, en el Perú se prioriza la actividad rectora del Ministerio de Salud (MINSA), articulando sus esfuerzos dentro de un Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS) y buscando que a través del aseguramiento universal de la población (AUS, SIS, SOAT, EsSalud), se promueva el acceso a la salud con equidad, calidad y oportunidad.(20,21,22)

(24,2%)

Selva

(37,9%)

Costa

Total: 29

Tabla 2: Personal de salud capacitado 2009 2: Personal de salud capacitado 2009

REGION

Total Nacional

Lima y Callao

Total Nacional

Lima y Callao

Costa

31,7

12,6

52,7

Costa

Sierra

Selva

Total

Selva Total

Porcentaje

167

3,0

167

31,7 12,6

52,7 3,0 100

100

Tabla 3: Perfil profesional del personal de salud capacitado 2009 OFTALMOLOGOS

OTROS

MEDICOS

3: Perfil profesional del personal de salud capacitado 2009 REGION CANTIDAD

EGION

OFTALMOLOGOS Lima y Callao 1 COSTA

CANTIDAD SIERRA PORCENTAJE 3

y Callao

SELVA

30,7 8,0

CANTIDAD 42,9

42,9

0,0

ERRA

23 6

En lo referente a normatividad secto7 100 75 rial, en el 2007 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera, como instancia del Ministerio de Salud encargada de articular la ejecución del PNLCC intra e intersectorial.(16) A partir del 2008, el Ministerio de Salud incorpora la cirugía de catarata como una intervención sanitaria prioritaria a nivel nacional para todos los grupos etáreos que la padecen, coberturándola a través del subsidio que brinda el Seguro Integral de Salud

CANTIDAD

30,7 8,0

5,3 100

PORCENTAJE

OTROS 29

34,1

14,1

PROFESIONALES

PORCENTAJE 42 56,0CANTIDAD43

0,0

OSTA

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100

TOTAL

PORCENTAJE

42,9

14,2

OTAL

CANTIDAD

14,2 MEDICOS 23

ELVA

PORCENTAJE

PROFESIONALES

29 12

1 85

PORCENTAJE 50,6

1,2

34,1

100

14,1

56,0

50,6

5,3

1,2

(SIS) a pobladores en situación de po100 85 100 breza y extrema pobreza.(17) 2

Recientemente se establece el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), en cuyo Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) se incorpora a la cirugía de catarata para ser coberturada por el Estado.(18,19) 2 DISCUSIÓN En casi toda la Región de las Américas existen deficiencias en la organización de los sistemas de salud públicos, que

Con una población cuyo rango de vulnerabilidad a adquirir enfermedades es altamente variable, pues el 63% de la población a nivel nacional se encuentra en situación de riesgo de morbilidad, elevándose a 92% en las zonas rurales, mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje disminuye al 41%.(11) Siendo la catarata la principal causa de ceguera a nivel mundial (50-60%), la evaluación de sus indicadores permite perfilar la situación de la atención oftalmológica de un país, en concordancia con los objetivos de lucha contra la ceguera y el mejor aprovechamiento de los recursos con que se cuentan..(1,2,3) Bajo esta perspectiva, el presente estudio evidencia que el PNLCC ha estimulado un incremento apreciable de cirugías de catarata a nivel nacional (28,1%) en comparación con la línea de base trazada en el 2004, apreciándose que este aumento se ha debido al crecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos de las regiones de la costa (111,1%) y regiones de la sierra y selva (347,5%). Este resultado sienta un precedente de enorme impacto en nuestro país,

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al constituirse en un referente de descentralización y focalización exitosa de la atención especializada por parte del Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, en favor de aquellas poblaciones socioeconómicas más desfavorecidas que viven fuera de Lima y Callao y que se encuentran marginadas en su rehabilitación visual, con el consiguiente incremento de su situación de pobreza.(13,14) Así mismo, esta situación es producto de la interacción de varias estrategias concertadas, como la iniciativa de orientar el 72,4% del equipamiento hacia los servicios oftalmológicos de la costa, sierra y selva, que durante décadas no habían sido repotenciados de cara a las necesidades propias de la especialidad. Así mismo, se amplió la presencia de servicios oftalmológicos en el ámbito territorial hasta coberturar al 92% de las regiones, permitiendo de esta manera equipa-

rar oportunidades y mejorar la accesibilidad a la atención oftalmológica. (16,18)

Por otro lado, se aprecia un decrecimiento de las cirugías de catarata en las regiones de Lima y Callao, lo que podría explicarse por la disminución de pacientes que requieren desplazarse de otras regiones en busca de atención oftalmológica, una menor concurrencia (filtración) de asegurados de EsSalud debido a la mejora en su cobertura de patologías oculares, y a la concurrencia de pacientes con patologías oculares de baja complejidad - propios de los procesos de urbanización - que saturan los servicios y distraen recursos en los servicios de mayor complejidad.(4) El recurso humano capacitado es la pieza fundamental para el éxito de un plan de cirugías de catarata, y en ese sentido se ha favorecido el reentrena-

miento mayoritariamente (68,3%) de los oftalmólogos que laboran fuera de las regiones de Lima y Callao. Así mismo, se ha reforzado la captación y derivación de los pacientes afectados de catarata, al capacitar a los integrantes de los equipos de salud que laboran en las redes y microredes en las distintas regiones del país.(13,16, 21,22) Por primera vez se cuenta con suficientes paquetes quirúrgicos para la ejecución sostenida de cirugías de catarata gratuitas en todos los servicios oftalmológicos públicos regionales y del Ministerio de Salud a nivel nacional. A lo cual contribuye el aporte brindado por la cooperación internacional que nos asegura un horizonte en las intervenciones quirúrgicas.(15) El PNLCC ha permitido colocar el problema de salud ocular en la agenda de prioridades sanitarias del Ministerio de Salud, incorporándolo en los

www.ino.org.pe

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planes de atención subsidiados orientados a la población en situación de pobreza y extrema pobreza.(19) Finalmente, en el Plan de Acción para la Prevención de Ceguera Evitable y Discapacidad Visual 2009 – 2013 de la Organización Panamericana de la Salud, el Perú figura como un ejemplo en la región de desarrollo de programas de prevención de la ceguera y concertación de esfuerzos por parte del Estado, Comité Nacional de Prevención de la Ceguera (CONAPRECE), Sociedad Peruana de Oftalmología(SPO), Instituto Nacional de Oftalmología(INO) y Organizaciones No Gubernamentales(ONGs), entre otros; en favor de la salud ocular del país y del continente.(6) CONCLUSIONES El PNLCC ha permitido el incremento de las cirugías de catarata a nivel nacional, beneficiándose a pobladores en situación de pobreza y extrema pobreza de las regiones de la costa, sierra y selva. Se ha incrementado la capacidad resolutiva de los servicios oftalmológicos a nivel nacional, así como su presencia en casi todas las regiones del país, contando para ello con equi-

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pamiento moderno, paquetes quirúrgicos gratuitos, recursos humanos capacitados y población informada y orientada en su problemática. Se ha incorporado la cirugía de catarata en los planes de atención subsidiados por el Estado a través del AUS, con lo cual se brinda sostenibilidad a este tipo de intervenciones en todos los servicios de salud públicos a nivel nacional. La experiencia adquirida en la ejecución del PNLCC permite vislumbrar la posibilidad de enfrentar otras patologías oftalmológicas prevalentes en nuestro país. RECOMENDACIONES Creación del Centro Nacional de Información de Patologías Oculares, que permita sistematizar la recopilación de datos para la formulación de indicadores de monitoreo y supervisión de las metas establecidas en los planes a implementarse. Ampliar los centros de capacitación en salud oftalmológica y favorecer su descentralización a nivel de las regiones de la sierra y selva. Mejorar el Sistema de Referencia y Contrareferencia de pacientes con

padecimientos oftalmológicos a nivel nacional. BIBLIOGRAFÍA

Resnikoff S, Pascolini D, et al. Global magnitude of visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World Health Organ. 2008; 86:63-70. WHO. The World Health Organization. National Vision 2020. Implementation Data. The Americas. August 2005. [cited 1st November 2005], aviable from:http://www.who.int/pbd/blindness/Vision2020/regional data/en/. VISION 2020: Global initiative for the elimination of avoidable blindness. WHO Fact Sheet 213. Revised February 2000. Madueño M, Alarcon J, Sanabria C. Análisis de la brecha entre oferta y demanda de servicios de salud para la programación de la inversión sectorial de mediano plazo. Lima: PHRplus, 2003. Foster A. VISION 2020 – The Right to Sight. International Agency for the Prevention of Blindness Newsletter. January 2001. Pan American Health Organization.CE144/20. Plan of Action on the Prevention of Avoilable Blindness and Visual Impairment. Forty-ninth Directing Council. Washington DC:PAHO;2009. Consejo Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad. Informe de Gestión. Comisión Multisectorial de Seguimiento y Monitoreo del Plan de Igualdad de Oportunidades para personas con Discapacidad 2003-2007. Lima 2004. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Consejo Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad. Lima Metropolitana: Perfil sociodemográfico de la población con Discapacidad, 2005. Lima, 2006. Pongo Aguila L, Carrión R, Luna W, Silva JC, Limburg H. Ceguera por catarata en personas mayores de 50 años en una zona semirrural del norte del Perú. Rev Panam Salud Pública. 2005; 17(5-6):387-393. Diagnóstico Físico y Funcional de la Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento de los Hospitales del Ministerio de Salud 2005. Memoria del Ministerio de Salud 2001-2006. Lima: Ministerio de Salud, 2006. Resolución Ministerial N°382-2006/MINSA, Aprueban Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera. Resolución Ministerial N°492-2007/MINSA, Aprueban Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata 2007-2010. Montjoy J, Campos B, Cerrate A, Guerrero P. Análisis de la Situación de los Servicios Oftalmológicos Públicos en el Perú. Revista Peruana de Oftalmología. 2007; 1: 8-14. Convenio N°003-2009/MINSA, Convenio Marco para la ejecución del Plan de Intervención para la mejora en Salud Ocular en el Perú: Programa de Cirugía de Catarata. Resolución Ministerial N° 712-2007 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera. Resolución Ministerial N°277-2008/MINSA, Aprueban Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias a que se refiere el D.S. N°004-2007-SA. Resolución Ministerial N°034-2009/MINSA, Autorizar una modificación presupuestaria en el nivel funcional programático en el presupuesto institucional del pliego 011 Ministerio de Salud para el año fiscal 2009. Ley N°29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal 2009. Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud-SNCDS. Resolución Ministerial N°589-2007/MINSA, Plan Nacional Concertado de Salud.

Importancia del Componente de la Salud Ocular en el Primer Nivel de Atención

MO Francisco Contreras Campos Servicio de Oftalmología, Clínica Ricardo Palma

xiste en la comunidad una aspiración que todos los enfermos tengan pronto acceso a la atención médica, que ésta sea abordable y que reciba una terapia adecuada, para que cualquier enfermedad se cure o se alivie, pero no se agrave. Esto también es válido para las afecciones oculares. Sin embargo, hay diversos factores que determinan que en nuestro país esta actividad no se realice de manera eficiente, entre ellos, la situación geográfica, las condiciones socio-económicas y la desigual distribución de recursos humanos y materiales. Una de las alternativas para mejorar el sistema de salud y la atención ocular es a través del personal de primer nivel de atención, muy próximo o parte de la comunidad, que puede promover normas de salud y promoción de la salud ocular (1). En las zonas urbanas, se observa a menudo que los servicios oftalmológicos altamente especializados atienden afecciones oculares de la

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capa simple que muy bien pueden ser tratados de una manera eficaz en otros establecimientos de salud de menor complejidad, limitando el estudio de las patologías que requieren de la atención de profesionales altamente especializados (2). Si nos referimos a las áreas rurales, el problema es mayor; donde las afecciones de la capa simple son más frecuentes, la escasez de recursos ocasiona a veces que estas afecciones no se atiendan de manera oportuna, con riesgo de evolucionar a enfermedades graves que pueden conducir a la pérdida de la visión. Esta situación presente también en diferentes países de Latino América y del mundo creó la necesidad de comprometer a los agentes de la red de salud, especialmente de nivel primario en la salud ocular. Enfrentando esta situación, el Concejo Internacional de Oftalmología (ICO por sus siglas en inglés) que agrupa a todas las Sociedades Nacionales de Oftalmología del mundo, conjuntamente con la Academia

Internacional de Oftalmología (AOI) desarrollaron en el año 1999 el plan estratégico para preservar y restaurar la visión denominado: Visión para el Futuro (3). Este plan, publicado en Noviembre del 2006, compromete a múltiples componentes siendo uno de ellos el personal del primer nivel de atención proporcionando normas de capacitación de acuerdo a las condiciones determinantes de cada país (3). Entre nosotros, la Dirección General de Promoción de la Salud (DGPS) del Ministerio de Salud (MINSA) reunió las Normas previas pertinentes en la Directivaq Administrativa Nº 174-MINSA/DGPS-V.01, aprobada con la Resolución Ministerial Nº 299-2011/MINSA, del 20 de Abril de 2011, que establece las disposiciones técnicas y administrativas orientadas al personal de salud del primer nivel de atención a través de la promoción de la salud y prevención de las enfermedades (4). Tenemos pues el instrumento legal para la incorporación del componente de la salud ocular en el nivel primario de atención. Desde años atrás hemos tenido experiencias exitosas focales realizando campañas de salud y atención ocular en diversos departamentos del país con el concurso del personal de primer nivel de atención (5-12). Esta colaboración fue esencial en el proyecto de Zona Libre de Catarata realizado en Chimbote en los años 1985-1986 y que se replicó en diez países de Latino América. Actualmente están en implementación algunos programas de salud ocular comunitaria en el primer nivel. Creemos que debemos aprovechar al personal del primer nivel de atención extendido en todo el país y capacitarlo en salud y atención ocular, así como articularlo con los otros niveles de atención. Otro aspecto importante es la coordinación de estas acciones por el

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Ministerio de Salud con las actividades que realizan diferentes organismos no gubernamentales nacionales e internacionales, especialmente en las zonas menos protegidas.

de prevención de ceguera en el Callejón de Conchucos Prevalencia de ceguera y patología ocular. Revista Peruana de Oftalmología. 1999;23(1):91-4. 12. Wong C, Kuahara C, al e. Enfermedades Oculares y Ceguera en el Perú. Estudio Epidemiológico. Archivos peruanos de oftalmologia. 1995;7(1):10-44.

Esta capacitación y coordinación entre todos los actores, dirigidos y orientados por el Ministerio de Salud redundaría en beneficio directo de la comunidad. Además, daría oportunidad a una integración entre todos los niveles y estimularía la docencia, la comunicación y el mejor conocimiento de nuestra realidad en la salud ocular de nuestra población. Bibliografía 1.

Perú. Aprueban Documento Técnico: “Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera”, Resolución Ministerial Nº 382-2006/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2006. 2. INO. Evaluación del POA al I semestre del año 2011. Lima: Instituto nacional de Oftalmología, Estratégico OEdP; 2011. 3. Duldulao EC. International Ophthalmology Strategic Plan to Preserve and Restore Vision, Vision for the future. New York,: International Council of Ophthalmology, Academia Ophthalmologica Internationalis; 2001. Available from: http://www.icoph.org/dynamic/attachments/resources/visionforthefuture_1.pdf. 4. Perú. Directiva Administrativa N° 174-MINSA/DGPS-V.01. Directiva administrativa para el trabajo con el agente comunitario de salud, Resolución Ministerial Nº 299-2011/MINSA. Ministerio de Salud; 2011. 5. Campaña nacional de prevención de la ceguera - Perú 08-DIC. Revista Peruana de Oftalmología. 1992;17(1):3-11. 6. Benavente E. Zona Libre de Ceguera por catarata en el área rural. Salud Ocular Comunitaria. 1990;2:1-2. 7. Wong C, Nava A, Calderon M, Tenorio A, Tobaru L, Chea C, et al. Afecciones oculares y causas de ceguera en la selva peruana. Archivos peruanos de oftalmologia. 1986;1(1):11-6. 8. Armstrong K, Contreras F, Mendiola C. Estudio Epidemiológico de los Problemas Oculares en Puno. Revista Oftalmológica. 1983;4(12):71-5. 9. Pongo L. Fundación Oftalmológica del Norte en Piura. Archivos peruanos de oftalmologia. 2000;12:23-5. 10. Mavila M, Soberón J. Programa piloto de salud ocular en Villa María del Triunfo. Archivos peruanos de oftalmologia. 2000;12:35-7. 11. Dulanto V, Torres F, Ferrando R, Li L, Tomihama M, Velarde R, et al. Campaña

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Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de los más Pobres

MO Betty Campos Dávila Dirección General Instituto Nacional de Oftalmología-INO

n la actualidad, las actividades científicas y tecnológicas a nivel mundial van de la mano con la evolución de las sociedades, que fijan límites o facilitan tanto el proceso de creación, como el conocimiento científico, tecnológico; enfatizando su

uso social o económico. La ciencia y la tecnología, transforman de modo excepcional el aparato productivo, el que se ve incentivado por la dinámica de los mercados globales. En esas condiciones, cada vez más la ciencia y la tecnología son objeto de políticas

Microcirugía de Catarata Compleja en el Instituto Nacional de Oftalmología - INO.

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públicas y de estrategias concertadas entre estados, comunidades científicas y empresas; a fin de ser fuentes de desarrollo de sus países (1, 2). En consecuencia, junto a expresiones tales como “desarrollo sostenible” o

68° ANIVERSARIO

“globalización”, hoy en día es común escuchar la denominada “sociedad del conocimiento” (3). Sin embargo, contradictoriamente algunos propugnan que en América Latina aún es adecuado hablar más bien de la “sociedad del desconocimiento” (4). En nuestro país, existe conciencia social y pública de que el desarrollo no es sostenible en la forma en que lo venimos fomentando, sino ponemos énfasis en temas cruciales como la investigación, desarrollo, ciencia, tecnología e innovación. El conocimiento, es reconocido como un medio crucial de estructuración y dinámica social, un factor que está transformando los mecanismos clásicos de la propiedad, el trabajo, y la evolución de las sociedades. En el ámbito económico, el conocimiento de base científica y tecnológica, es fuente fundamental de valor añadido REVISTA INO RV1.pdf

8/28/12

en la producción de bienes y servicios. En la política pública, el conocimiento, juega un rol decisivo con la creciente institucionalización del consejo científico en los ámbitos más diversos, ya sea en la salud pública, obras públicas, agricultura, educación, cultura o deporte (2). En el nivel personal, la satisfacción de las necesidades individuales - ejercicio pleno de la ciudadanía - depende de la disponibilidad y constricciones del conocimiento científico y los productos de la acción tecnológica (2). En este campo, las innovaciones en la tecnología de la información y las telecomunicaciones, ambas hijas de la microelectrónica, están provocando un profundo impacto en todos los sectores de la actividad humana, desde la producción hasta la educación y los servicios para la salud, producto de la convergencia de tres áreas tec-

6:02 PM

nológicas como la informática, las telecomunicaciones, y la transferencia y procesamiento de datos e imágenes (2). Podríamos completar este panorama con la biotecnología, que estudia y manipula los organismos vivos en el ámbito celular y molecular; lo mismo podríamos decir de los materiales novedosos, con propiedades específicas y diseño a voluntad, que revolucionan el concepto de investigación científica, asemejándola a la tecnología y a la ingeniería, como la de miniaturización, encarnadas en la nanotecnología. En el contexto actual que nos toca vivir, somos conscientes de que estamos transitando de la sociedad de la información a la sociedad del conocimiento, fenómeno caracterizado porque el capital es el saber y en la que

Saludamos al Instituto Nacional de Oftalmología por su 68º aniversario de dedicada labor institucional orientada a la mejora de la salud oftalmológica nacional.

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todo tiende a ser digitalizado; con un creciente uso de la tecnología informática y con flujos de información cada vez más crecientes (5). No podemos dejar de mencionar que se ha globalizado la economía, que los líderes del mundo son permanentemente retados por los cambios, que el trabajo es en equipo y a la vez es compartido, y que la protección del medioambiente, se ha convertido en un gran desafío. En el Instituto Nacional de Oftalmología somos conscientes de la gran responsabilidad asumida en poner al alcance de la población peruana, el conjunto de conocimientos y la experiencia construida a lo largo de 68 años de existencia, lo cual va de la mano con la renovación tecnológica permanente; sin embargo estas premisas se enlazan vigorosamente con el énfasis que pongamos en el desarrollo de actividades de investigación aplicadas al campo de la salud ocular. Por lo cual resulta fundamental desarrollar convenios con los centros de investigación por excelencia, como son las universidades, el Instituto Nacional de Salud y la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, entre otros. “Ciencia y Tecnología en Salud Ocular al Servicio de los más pobres” es el lema que ha adoptado la presente

gestión y que resume el esfuerzo de transformación institucional y social a nivel nacional en que estamos empeñados. No podemos vivir de cara a una realidad en la cual la transición demográfica y los determinantes sociales nos imponen el gran reto de llevar la salud ocular a las poblaciones en situación socio-económica más desventajosa, en un entorno donde los procesos de descentralización presentan asimetrías muy marcadas. Para este logro es fundamental contar con el compromiso de todos los trabajadores y funcionarios que conforman la gran familia del Instituto Nacional de Oftalmología, invocando el sacrificio desplegado desde sus inicios, como servicio de oftalmología en el antiguo y siempre recordado Hospital Santo Toribio de Mogrovejo, hoy en día Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas “Oscar Trelles Montes”. Nuestras fortalezas se ven reflejadas en los documentos normativos de gestión y la credibilidad en el ámbito nacional e internacional necesarias para liderar y apoyar la conducción sectorial en materia de salud ocular, en el marco de la Estrategia Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera del Ministerio de Salud (6). Contamos para ello con una red de colaboradores en los distintos niveles del ámbito nacional, regional y local; aunado a una cadena de oftalmólogos generales y subespecialistas que se formaron en nuestra sede institucional. Por otro lado, los conocimientos obtenidos producto de nuestras investigaciones, han permitido la formulación de programas y planes en materia de salud ocular, que buscan establecer las condiciones para disminuir las barreras

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de accesibilidad a una atención oftalmológica de calidad, con equidad y oportunidad. Contribuyendo de esta manera con la función encomendada de desarrollo del país. Todo este esfuerzo desplegado a lo largo de muchas décadas, ha permitido colocar a la salud ocular en la agenda política del más alto nivel en el Ministerio de Salud, reflejada a través del Programa “Te Veo Bien”, y cuyo impacto es reconocido en todo el ámbito sectorial, siendo una de las mejores estrategias de intervención, por su costo-efectividad comprobada. Nos queda por delante la gran tarea de transformación institucional, de cara a los compromisos y retos asumidos por la actual gestión, para lo cual es necesario evidenciar los problemas oculares que afectan a nuestra población, establecer las estrategias de intervención más costo-efectiva y acompañar en la construcción de un sistema nacional de referencia y contra referencia con componentes de salud ocular. Así mismo, es necesario entablar el cabildeo permanente con los decisores a nivel del gobierno nacional, regional y local, a fin de crear espacios de diálogo y los compromisos necesarios que permita la sustentabilidad de las intervenciones en sus respectivos ámbitos geográficos. Bibliografía

3. 4.

5. 6.

México. De la Comisión de Ciencia y Tecnología, con proyecto de decreto que reforma los artículos 1o., 39 y 42 de la Ley de Ciencia y Tecnología. In: Tecnología LCdCy, editor. 2012. Piñón F. Ciencia y tecnología en América Latina: una posibilidad para el desarrollo. [cited 2012 Jul 01]; Available from: http://www.oei.es/salactsi/pinon.pdf. Brunner JJ. Globalización, educación, revolución tecnológica. Perspectivas. 2001;XXXI(118):13956. Martín Barbero J. Tecnicidades, identidades, alteridades: des-ubicaciones y opacidades de la comunicación en el nuevo siglo. Diálogos de la Comunicación. 2000:8-23. Pérez C. Cambio tecnológico y oportunidades de desarrollo como blanco móvil. Revista de la CEPAL 75. 2001:115-36. Perú. Establecen la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera, Resolución Ministerial Nº 712-2007/MINSA. In: Dirección General de Salud de las Personas, editor.: Ministerio de Salud; 2007.

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Proyecto Piloto del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Glaucoma en el Perú- 2011

MO Silvia Fernández Llerena1, MO Enrique Vargas Gonzáles1 1 Departamento de Glaucoma. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

Introducción El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo (1),y primera causa de ceguera irreversible; aproximadamente 60.5 millones de personas en el mundo padecen glaucoma, el 75 % de los hispanos con glaucoma en el estudio LALES no tenían conocimiento de que padecían la enfermedad (2, 3). La prevalencia de glaucoma en América Latina es de 3.6% para glaucoma de ángulo abierto y 0.2% para glaucoma de ángulo cerrado (4). El Glaucoma primario de ángulo abierto es el más común (5), entre los factores de riesgo están la edad (4), la presión intraocular (PIO), que es el factor de riesgo más importante para el desarrollo y progresión del daño glaucomatoso y el factor racial (raza negra) (6, 7). En nuestro país aún siguen llegando a consulta pacientes con glaucoma en etapas avanzadas. Este proyecto está orientado a la detección de pacientes mayores de 40 años con PIO mayor de 21mmHg, único factor de riesgo medible. Objetivos Detectar precozmente los casos de glaucoma en la población mayor de 40 años en las redes de salud de

blecimientos de las Redes Pisco y Chincha de la DIRESA Ica, con los especialistas de los hospitales locales, como con el instituto Nacional de Salud de manera que los pacientes reciban una atención de calidad.

Tonometría Ocular en el Primer Nivel de Atención

Pisco y chincha. para brindar a los mismos una atención adecuada por médicos especialistas tanto de las Redes de Salud, como del INO, Capacitar a trabajadores del nivel primario de atención, nivel intermedio (centros de salud), y nivel especializado (hospitales) , con la finalidad que estos sean los que realicen la detección de los casos de glaucoma. Establecer un sistema de referencia y contra referencia entre los esta-

Estrategia Se propuso: capacitar a todo el personal de los establecimientos de las Redes de salud Pisco y Chincha, en la región Ica, en conocimientos básicos sobre glaucoma, tonometría de Schiötz y sistema de referencia y contra referencia. También se implementó los establecimientos de estas redes, con los equipos y material necesario. Los pacientes con PIO >21 mmHg, detectados, deberían ser referidos a médicos especialistas de los hospitales locales (hospital San Juan de Dios de Pisco, y hospital San José de Chincha). Los pacientes con glaucoma deberían ser referidos al Instituto Nacional de Oftalmología INO de Lima El proyecto se ejecutó de Enero a Setiembre de 2011. La primera etapa del mismo consistió en la www.ino.org.pe

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capacitación y sensibilización del personal. La segunda etapa, en la detección de los casos con PIO >21 mmHg, y su referencia correspondiente. El presente informe se refiere al programa de capacitación en detección de glaucoma. La Red Pisco constituida por un Hospital (nivel II-1), 8 Centros de Salud, 14 Puestos de salud, tiene 435 trabajadores (Médicos 52, Enfermeras 72, Obstetrices 25, Técnicos en enfermería 105, Auxiliares en enfermería 5, otros profesionales de la Salud 34, Personal administrativo y otros trabajadores 142). La Red Chincha consta con

un hospital (Nivel II-1), 7 Centros de Salud y 22 Puestos de salud. Técnicos en enfermería 95, Auxiliares en enfermería 9, Trabajadores administrativos y otros trabajadores 160). La metodología de capacitación consistió en Conferencias sobre glaucoma, sesiones prácticas en tonometría de Schiötz, y Talleres sobre el sistema de referencia y contrareferencia, capacitación en servicio con pacientes y pasantías en el Instituto Nacional de Oftalmología (INO). La capacitación se desarrolló por Microredes de salud en Pisco y Chincha. Se distribuyeron

Tabla 1: Personal capacitado en Glaucoma y Tonometría según nivel ocupacional y establecimiento de salud Red Pisco - Junio 2011.

38 tonómetros de Schiötz en establecimientos seleccionados en las dos Redes de Salud, material para tonometría y manuales de tonometría de Schiötz. En cada establecimiento al que se asignó un tonómetro de Schiötz, se capacitó al personal de salud para medir la PIO a todo usuario del servicio mayor de 40 años, durante el triaje. La PIO se registró en la Historia clínica y en un registro mensual por establecimiento. El responsable de la atención debía referir el paciente a un oftalmólogo, en caso de hallar una PIO mayor de 21 mmHg. Se monitorearon los establecimientos que recibieron un tonómetro de Schiötz para verificar el cumplimiento de los objetivos y en caso de no haber iniciado la medida de PIO, se repitió la capacitación. Resultados Un total de 73 trabajadores de diferente grupo ocupacional, fueron capacitados en aspectos relacionados con la atención del paciente con glaucoma en la Red Pisco. De estos hubo una menor proporción de capacitados en el hospital San Juan de Dios (2,8%),

Tabla 2: Personal Capacitado en Glaucoma y Tonometría según Nivel Ocupacional por establecimiento de salud. Red Chincha - Junio 2011.

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En las Redes Pisco y Chincha se capacitó a 240 trabajadores asistenciales en el conocimiento de glaucoma, tonometría de Schiötz y sistema de referencia y contrareferencia. El grado de participación de los trabajadores en el programa de capacitación fue mayor en la Red Chinchaha, aquí un 36.6% de trabajadores participaron en la capacitación, mientras que en la Red Pisco, solo un 16.8% participó en el programa. El grado de participación en el programa fue mayor entre los diferentes tipos de establecimiento (hospitales, centros de Salud y puestos de Salud), como entre los grupos profesionales en la Red Chincha, Las enfermeras, Obstetrices, asi como el personal técnico, tuvieron una mejor participación, y

68° ANIVERSARIO

esta fue mayor en los niveles primarios de atención. Se distribuyó 38 tonómetros de Schiötz con su respectivo material para tonometría, 17 unidades para la Red Pisco y 21 tonómetros para la red Chincha, se repartió 344 manuales de tonometría de Schiötz para ambas Redes. En el primer mes del proyecto, se midió la PIO a 414 personas mayores de 40 años, 141 en la Red Pisco (34.1%), y 273 (65.9%), en la Red Chincha. De estos, se detectaron 14 personas con PIO mayor de 21 mmHg, (prevalencia de 3.4%), las que fueron referidos a los hospitales de las Redes.

temprana en los servicios de salud primarios, con personal entrenado y con una referencia y contrarreferencia organizada, pueden tener una aplicación importante. La evaluación de los resultados de este programa, en base a los casos detectados y atendidos, será muy importante para recomendar su aplicación a nivel nacional.

5. 6.

Referencias 1.

Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the World Health Organization. 2004;82(11):844-51. Epub 2005/01/11. Francis BA, Varma R, Vigen C, Lai MY, Winarko J, Nguyen B, et al. Population and high-risk group screening for glaucoma: the Los Angeles

Latino Eye Study. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(9):6257-64. Epub 2011/01/20. Varma R, Paz SH, Azen SP, Klein R, Globe D, Torres M, et al. The Los Angeles Latino Eye Study: design, methods, and baseline data. Ophthalmology. 2004;111(6):1121-31. Epub 2004/06/05. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. The British journal of ophthalmology. 2006;90(3):262-7. Epub 2006/02/21. Flamer Josef. Glaucoma. 1st. ed 2001. Sommer A, Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Gottsch JD, Javitt J, et al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Archives of ophthalmology. 1991;109(8):1090-5. Epub 1991/08/01. Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA, Javitt J. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1991;266(3):369-74. Epub 1991/07/17.

Discusión Para el 2013 se estima unas 295,559 personas con glaucoma (2). Si consideramos que solo los oftalmólogos abordarán esta patología, se seguirá atendiendo pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, por tanto es importante involucrar al personal de salud de los establecimientos de Primer y Segundo niveles de atención, en la detección temprana de glaucoma. Como la mayoría de glaucomas son asintomáticos hasta muy tarde, su detección temprana requiere búsqueda activa, para ello será importante detectar los casos con presión intraocular (PIO) alta (>21 mmHg), en los servicios de salud, utilizando técnicas sencillas pero que ameritan capacitación, implementación de los servicios y seguimiento, asi como la organización de la referencia y contra referencia de los casos. Para tal efecto, la tonometría de Schiötz, es de fácil aplicación y bajo costo. Siendo gravitante el problema económico de la población, que impide un acceso rápido a servicios oculares especializados, un programa de prevención de la ceguera por glaucoma, basado en la detección

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Programa de Cirugía Experimental en la Formación del Oftalmólogo en el INO

MO Víctor Dulanto Gomero1, MO Francisco Loayza Villar2, MC Tania López Zenteno3 Dirección Ejecutiva de Atención Especializada en Oftalmología; 2Laboratorio de Anatomía Ocular; 3Departamento de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. Instituto Nacional de Oftalmología-INO 1

Introducción El oftalmólogo se enfrenta durante su trabajo con diferentes procedimientos quirúrgicos que debe desarrollar en los ojos de las personas, órgano tan valioso y delicado. Es por tanto muy importante que, antes de enfrentarse directamente al paciente, los residentes en oftalmología deben desarrollar competencias en el manejo de la técnica quirúrgica ocular (1). Muchas de estas cirugías se desarrollan bajo microscopio, es por tanto indispensable que los residentes durante su formación dispongan de un ambiente adecuado y bien implementado. También es muy importante que los jóvenes oftalmólogos en formación sean guiados por un Instructor, con experiencia en el Instituto Nacional de Oftalmología, que dedique gran parte de su tiempo, a la enseñanza de la microcirugía en el Programa de Cirugía experimental del INO. Los objetivos de este artículo son: Describir las características y bondades de un programa de cirugía experimental que se desarrolla en el INO como parte de la formación de los médicos residentes en oftalmología, y presentar a la comunidad médica los resultados de un programa de formación de los especialistas en oftalmología. -36-

nado específicamente para este fin. Recibe un financiamiento mínimo para sus necesidades básicas, que son cubiertos por el INO.

Equipo básico de Cirugía Experimental Ocular.

Los equipos que se utilizan para realizar los procedimientos quirúrgicos, en su mayoría fueron adquiridos para este fin al inicio del Programa, algunos corresponden a aquellos que fueron reemplazados por equipos más nuevos incluyendo el instrumental utilizado.

Preparación del Campo Quirúrgico.

Descripción del programa El Programa de cirugía experimental ocular que inicio hace 12 años, es un complemento en la formación de los residentes en oftalmología del INO y de otros hospitales del Minsa, FFAA Y FFPP del país, es parte fundamental de su aprendizaje; cada residente del primer año está obligado a tener una rotación de al menos un mes durante su formación del primer año. El Programa depende de la Dirección Ejecutiva de Investigación y Docencia, y funciona en un ambiente desti-

Disección Corneal

Colocación de Injerto Corneal

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Cada residente que tiene una rotación de un mes por el Programa, debe conseguir un promedio de 12 ojos de cerdo semanal, que constituyen el sustrato indispensable para el desarrollo de su habilidad y destreza en cirugía experiméntal. El Cirujano Tutor, tiene generalmente asignado uno o dos residentes por mes, a quienes asigna las tareas a desarrollar y evalúa su cumplimiento. Periódicamente (cada tres días), los residentes con el Tutor, desarrollan los temas seleccionados en el campo de la cirugía ocular, durante la que se discuten los procedimientos a seguir en la cirugía. Posteriormente los residentes son asignados al desarrollo de los procedimientos, con seguimiento del Tutor, y culminan con la evaluación y discusión de los procedimientos seguidos. Por el Programa de cirugía experimental del INO rotan residentes de las universidades de San Marcos, Cayetano Heredia, Federico Villarreal, San Martin y de otras universidadesTambién el INO recibe rotantes de otros hospitales que forman especialistas en oftalmología. Estos residentes tienen las mismas oportunidades y exigencias de la rotación. La cirugía experimental se realiza utilizando como insumo, ojos frescos de cerdo, que son adquiridos por los residentes. Las áreas prioritarias a las que están enfocadas la cirugía experimental son: cirugía en conjuntiva (sutura de heridas conjuntivales y plastías libres), en córnea (sutura de heridas corneales diversas), disección de flaps corneales superficiales y profundos, trasplantes de cornea), en catarata: incisiones diversas, para cirugía de catarata (extracción extracapsular del cristalino, mininuc y facoemulsificacion), capsulotomía y capsulorexis, extracción del núcleo, aspiración de masas del cristalino y

rramienta muy útil en la formación del médico residente en oftalmología. Tal como muestra la experiencia de otros Países, el objetivo es dominar la técnica quirúrgica, antes de enfrentarse al primer paciente (2).

Sutura de Herida Corneal

Durante los doce años de existencia, el programa ha permitido la formación de cerca de un centenar de profesionales especialistas en oftalmología, con habilidades para el abordaje quirúrgico de los problemas oculares. El programa debe mantenerse y potenciarse como parte de la formación de los residentes en oftalmología.

Cirugía de Catarata Extracapsular

finalmente el implante del lente intraocular. En promedio un residente realiza entre 10 y 12 cirugías semanales. Resultados En el tiempo que se desarrolla el programa de cirugía experimental en el INO, un total de 100 residentes de oftalmología han pasado por este programa, procedentes de diferentes universidades. Como aspectos positivos del Programa podemos citar: 1) Desarrollo de habilidades quirúrgicas de los residentes que inician la especialidad. 2)Familiarización con los procedimientos de cirugía ocular desde los procedimientos más comunes hasta a los más sofisticados como la operación de catarata por facoemulsificación. 3) Entrenamiento adecuado en micro cirugía ocular, para reducir el riesgo de complicaciones y daños al paciente. 4) Desarrollo de otras técnicas de abordaje de los problemas quirúrgicos en el área ocular de los futuros especialistas. Conclusiones El programa de Cirugía experimental en el INO ha demostrado ser una he-

Se amerita de un inversión institucional para mejorar la infraestructura del servicio de cirugía experimental, la renovación de equipos, y la cobertura de los gastos operativos del programa. Se debe incentivar la publicación de los resultados de la cirugía experimental, por parte de los médicos residentes, que pueda ser como parte de su formación científica en la especialidad de oftalmología. Las experiencias de otros países (2), muestran el apoyo que brindan los programas de especialización en oftalmología a la cirugía experimental, la misma que ha permitido reducir la tasa de complicaciones de los pacientes intervenidos, y de mejorar la experticia de los futuros especialistas. Bibliografía 1.

Instituto de Microcirugía Ocular IMO. El programa de formación continuada en oftalmología de la Fundación IMO, un modelo único basado en el aprendizaje 360º. Revista del IMO [Internet]. 2012 (Julio 2). Available from: http://www.imo. es/2012/07/02/el-programa-de-formacion-continuada-en-oftalmologia-de-la-fundacion-imoun-modelo-nico-basado-en-el-aprendizaje/. Instituto de Microcirugía Ocular IMO. El objetivo en cirugía experimental: dominar la técnica antes de enfrentarse al primer paciente. Revista del IMO [Internet]. 2012; (Mar 19). Available from: http://www.imo.es/2012/03/19/el-objetivo-encirugia-experimental-dominar-la-tecnica-antesde-enfrentarse-al-primer-paciente/.

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Propuesta de Residentado por Competencias del INO

•

MO Lelia Marroquín Loayza Dirección Ejecutiva de Investigación y Docencia Especializada en Oftalmología y Desarrollo de Tecnologías. Instituto Nacional de Oftamología-INO

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l proceso educativo ha experimentado transformaciones importantes en las últimas décadas, desde una sobre-valoración de la enseñanza como objetivo pedagógico hasta el reconocimiento del aprendizaje como fin primordial (1). De este modo, el “saber hacer con determinadas actitudes” se ha convertido en el pilar importante del desarrollo de las capacidades profesionales, creándose así un nuevo criterio: la competencia (Figura 1) (2).

la sociedad (4). El Consejo de Acreditación de Educación Médica de Post-grado Americano (ACGME) ha definido seis competencias fundamentales para los programas de post-grado en Medicina (Tabla 1) (5).

Tabla 1. Seis competencias básicas para los programas de post-grado en Medicina según el Consejo de Acreditación de Educación Médica de Post-grado americano (ACGME). La competencia ha sido definida • Capacidad para manejar en como la integración de los conoforma adecuada a un paciente cimientos, habilidades y actitudes (cuidado médico humanitario, (incluyendo flexibilidad y capaciefectivo, confiable, enfocado a dad de adaptación), conducentes tratar los problemas de salud a un desempeño oportuno y adey promover estilos de vida sacuado en diversos contextos (3). ludables). Este modelo de educación se ha • Capacidad para aplicar el codenominado “Educación basada nocimiento médico (el resien resultados o en el producto” y dente debe ser capaz de perse sustenta en las necesidades de feccionar su conocimiento en las ciencias biomédicas, clínicas y sociales y aplicarlo con criterio en la práctica clínica). • Capacidad para aprender de la práctica clínica y por otro lado mejorarla (el residente debe tener capacidad de autocrítica y ser pro-activo en el cambio hacia una mejor práctica clínica). Médicos Residentes de Oftalmología - INO

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Posesión y capacidad para aplicar habilidades interpersonales y de comunicación (el residente debe demostrar capacidad de comunicación efectiva verbal y escrita en todo ámbito, desde manejo de la ficha clínica hasta manejo de relaciones interpersonales con pacientes y sus familiares, pares y resto del equipo de salud). Profesionalismo (capacidad y compromiso para llevar a cabo actividades profesionales, cuidando la confidencialidad, adhiriendo a principios éticos y demostrando sensibilidad a diferencias culturales de los pacientes). Conciencia y capacidad para manejarse óptimamente dentro de los sistemas de salud de los pacientes y usar de manera adecuada los recursos (el residente debe estar al tanto de los cambios en la estructura de prestación de salud (sistemas públicos y privados) y aplicarlos cuando corresponda. Además debe lograr una práctica costo-efectiva sin comprometer la calidad de la atención).

El desarrollo de competencias se logra aplicando las cuatro fases de Miller, originadas en la pirámide del mismo nombre (Figura 2) (2). El ciclo descrito se conforma de la siguiente manera: •

Saber y saber cómo: La solución de un problema puede lograrse mediante cuatro fases de estudio: a) Fase 1: Identificación o reconocimiento del problema. Se busca lograr la motivación a resolverlo. b) Fase 2: Planificación de estrategias de resolución. Se elaboran hipótesis de trabajo. c) Fase 3: Trabajo monográfico. Se recolecta información sobre el problema y sus posibles soluciones.

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• Figura 1. Pirámide o triángulo de competencia de Millar.

Competencias profesionales: Aquellas que garantizan el cumplimiento de las responsabilidades profesionales. La reforma curricular basada en el desarrollo de estas competencias, al relacionarse con la realidad (y sus respectivas necesidades y problemas), lleva a la formación de un profesional más conectado al mercado laboral y consciente de su rol de auto-instrucción permanente, por lo que se convierte en un requerimiento indispensable en la formación de nuestros médicos residentes. Bibliografía 1.

d) Fase 4: Evaluación del avance. De no confirmarse la hipótesis de trabajo se retoma la fase 2. • Mostrar cómo se hace y hacerlo: Los métodos de trabajo aplicables son el estudio de un caso, grupo de discusión y la simulación de una situación problema. El desarrollo exitoso de este proceso lograría tres tipos de competencias (6): • Competencias básicas: Constituyen la capacidad de “aprender a aprender” y requieren de una adecuada expresión oral y escrita, manejo de matemáticas aplicadas, comprensión crítica, observación, interés por la experimentación, criterio y capacidad en la toma de decisiones. • Competencias personales: Seguridad en sí mismo, responsabilidad, deseo de superación, aceptación del cambio, dominio de sí mismo, curiosidad, argumentación crítica y capacidad analítica.

3. 4. 5. 6.

MacKenzie N, Eraut M, Jones H.C. La enseñanza y el aprendizaje. Introducción a nuevos métodos y recursos en la educación superior. I. Nuevas perspectivas. Comisión Nacional de los Estados Unidos Mexicanos para la UNESCO; 1974. Rodríguez M.L. De la evaluación a la Formación de Competencias Genéricas: Aproximación a un Modelo. Revista Brasileira de Orientação Profissional, 2006, 7 (2), pp. 33 - 48 Irigoin M, Vargas F. Competencias, fases y aplicación. En: Competencia laboral: Manual de conceptos, métodos y aplicaciones en el sector salud. Montevideo: CINTERFOR-OPS; 2002. Pales J. La educación médica basada en las competencias finales del estudiante. Educación Médica; 2001; 4(1):1-2. ACGME General Competencies, version 1.3, 9.28.99 Accreditation Council for Graduate Medical Education. General competencies. www. acgme.org/outcome/comp/comp Elementos constitutivos. Competencias; 2003. http://www.ur.mx/ur2k/ constitutivos.htm (no es una referencica valida)

Figura 2. Fases de Miller.

Instituto Nacional de Oftalmología renueva equipamiento Oftalmológico y firma convenio de Formación Profesional con principales Universidades Nacionales.

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Importancia de la Microbiología Ocular

MC Carlos Ayllón Arce Laboratorio de Microbiología Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología - INO

l Laboratorio de Microbiología Ocular del Instituto Nacional de Oftalmología es un valioso instrumento de apoyo al diagnóstico y tratamiento en las diferentes entidades infecciosas en la especialidad de Oftalmología. Debemos recordar que la microbiología en general abarca no solo a las bacterias, sino también a los hongos, parásitos y virus, agentes infecciosos o saprofitos de la naturaleza; avanzando de la mano con la inmunología para la identificación del agente correspondiente. Nuestro laboratorio aplica conocimientos básicos y métodos de laboratorio simples, procurando siempre trabajar con técnicas y equipos de ultima generación en nuestra área, cumpliendo con las medidas de bioseguridad (1); no descuidando trabajar en equipos con los médicos oftalmólogos en la búsqueda del agente etiológico responsable de la infección. Debemos destacar que toda ayuda diagnóstica es importante y no debe dejarse de lado, muchas veces el especialista se basa solo en su diagnostico clínico, en el que puede ser

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certero, pero no debemos confiarnos, porque pueden haber sorpresas, o algo más que no es contemplado, como alguna sobreinfección o resistencia antibiótica del agente etiológico, etc. Es importante saber que en oftalmología, el bajo rendimiento de las muestras oculares es probable que se relacione con el pequeño volumen de muestra que se pueda obtener. Es por ello la importancia de emplear métodos de transporte adecuados que eviten la dilución excesiva, deshidratación o pérdida de la muestra (2). Por ejemplo en las endoftalmitis, en cuanto al vítreo y a la cámara anterior, suponen un volumen aproximado de 4 – 5 ml y de 1,5 – 2 ml respectivamente, los cuales deben ser aprovechados al máximo para obtener un buen resultado. La obtención de muestra es crucial para lograr un resultado satisfactorio y evitar complicaciones, se tiene que actuar con delicadeza y conocimiento de lo que se manipula, por ejemplo en las ulceras corneales, el espesor de la córnea en el adulto es de 1 mm en la región periférica y solamente de 0,6 mm en la región central, un ras-

Ulcera corneal bacteriana de apariencia micótica.

pado en el centro de la córnea podría ocasionar una perforación, provocando una urgencia. Por ello es muy importante que exista una buena comunicación entre el médico oftalmólogo clínico y el médico microbiólogo, debido a que son los datos clínicos los que guiarán la elección de los medios de cultivo más apropiados y la distribución del escaso volumen de muestra (2). INFECCIONES OCULARES MAS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO La infección de la conjuntiva (conjuntivitis) es uno de los motivos

68° ANIVERSARIO

diagnóstico microbiológico en los casos de chalazión u otros recurrentes y que no respondan al tratamiento.

Ulcera corneal micótica.

Hifas septadas en exámen directo

más frecuentes de consulta, y las más comunes son las conjuntivitis bacterianas, en menor número las virales y alérgicas, muchas veces combinadas. Le siguen las úlceras corneales, igualmente con mayor frecuencia de etiología bacteriana, luego las micóticas, virales y parasitarias como las amebianas (3, 4). Las blefaritis son motivo de consulta diaria, sobre todo las parasitarias causadas por un ácaro como el Demodex folliculorum (5), así como las bacterianas, siendo las más comunes por Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Corynebacterium sp; y las blefaritis micóticas, representadas por Malassezia furfur (antes Pityrosporum ovale) que es una especie saprofita que pueden desempeñar un papel en ciertos casos de blefaritis crónica, ya sea a través de una reacción de hipersensibilidad o intolerancia y proliferación ocasional (6). Se trata de infecciones del párpado que pueden afectar al margen anterior de las glándulas meibomianas. Estas infecciones suelen relacionarse con alteraciones de las secreciones lipídicas. Es por esto que se recomienda un

Queremos introducir nuevas técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico de infecciones por hongos y Acanthamoeba spp. Varios motivos justifican el empleo de técnicas moleculares cuando se sospechan estas etiologías. La sensibilidad del cultivo en los casos de endoftalmitis o queratitis fúngica, debido al escaso inóculo y sobretodo por la afectación de capas profundas de la córnea, además el resultado puede requerir más de una semana. Es importante la confirmación rápida de la presencia de hongos con el fin de evitar la utilización innecesaria de anti fúngicos de forma empírica. Como contrapartida, la utilización de métodos moleculares no permite el estudio de sensibilidad ni la recuperación del aislado con fines epidemiológicos. En el caso de las queratitis por Acanthamoeba spp.,

las dificultades del diagnóstico en estadios precoces ha motivado el diseño de métodos moleculares de diagnóstico. Las lesiones producidas por este parásito no siempre tienen una morfología típica al inicio del proceso, por lo que puede confundirse con queratitis víricas y retrasar el tratamiento correspondiente (2). Bibliografía 1.

3. 4. 5.

Sacsaquispe Contreras R, Ventura Egúsquiza G. Manual de procedimientos bacteriológicos en infecciones intrahospitalarias. Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 2005. 105 p. Etxebarría J, López-Cerero L, Mensa J. Diagnóstico microbiológico de las infecciones oculares. In: Cercenado E, Cantón R, editors. Procedimientos en microbiología clínica. 2nd ed. Madrid: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2008. p. 16. Arffa RC. Grayson Enfermedades de la córnea. 3rd ed: Mosby Year Book; 1992. Polack FM. Enfermedades externas del ojo. Barcelona: Ediciones Scriba S.A.; 1991. 240 p. Ayllón C, Contreras O. Rol del Acaro Demodex folliculorum en las inflamaciones palpebrales en nuestro medio. Revista Instituto de Oftalmología. 1997(16):19-27. Derbel M, Benzina Z, Ghorbel I, Abdelmoula S, Makni F, Ayadi A, et al. [Malassezia fungal blepharitis: a case report]. Journal francais d’ophtalmologie. 2005;28(8):862-5. Epub 2005/10/27. Blepharite mycosique a Malassezia: a propos d’un cas.

Blefaritis por ácaros Demódex folliculorum

Saluda al Instituto Nacional de Oftalmología con motivo de su 68° aniversario. Demódex folliculorum

www.ino.org.pe

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Hallazgos Ecográficos Tempranos en la Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada en el Instituto Nacional de Oftalmología - INO. Período 2004-2008

MO Mario de la Torre1, Malena Tomihama1 1 Servicio de Ecografía Ocular. Instituto Nacional de Oftalmología-INO

Introducción La enfermedad de Vogt Koyanagi-Harada (VKH) es una enfermedad multisistémica poco frecuente de supuesta etiología autoinmunitaria que se distingue por una panuveítis granulomatosa bilateral difusa crónica acompañada de afectación tegumentaria, neurológica y auditiva. La inflamación ocular frecuentemente está asociada con desprendimiento seroso de la retina. La enfermedad se describe con una frecuencia mayor en personas asiáticas, hispanas y de medio oriente. Es infrecuente en caucásicos y negros (1-3) La incidencia de VKH varía en distintas zonas geográficas de modo que se considera del 1 al 4% de los casos remitidos al especialista de Úvea en EEUU y el 7-8% en Japón (4, 5). El VKH ocurre principalmente en la tercera y cuarta década de la vida, con mayor incidencia en mujeres, siendo raro en menores de 14 años y con un curso más agresivo (3, 6). Se ignora cuál es la etiología y patogenia de esta enfermedad aunque los indicios clínicos y experimentales sugieren un mecanismo autoinmunitario celular dirigido por los linfocitos -42-

T frente a autoantígenos asociados a melanocitos en personas con susceptibilidad genética (7). Se ha sugerido que la sensibilización a péptidos antigénicos melanocíticos como consecuencia de una lesión cutánea o una infección viral desencadenaría este proceso autoinmunitario celular (6). Se ha propuesto que la tirosinasa, algunas proteínas relacionadas con esta enzima, una proteína desconocida de 75 KDa y la proteína S-100 actuarían como antígenos diana en los melanocitos induciendo una autorreactividad de las células T en los pacientes con VKH (8). La firme asociación de haplotipos HLA-DR4 y HLA-Dw53 (9), en pacientes japoneses aquejados de esta enfermedad respalda en mayor medida la existencia de una predilección genética y una patogenia basada en una disregulación del sistema inmunitario, el riesgo más importante que se vincula con los haplotipos HLA-DRB1*0405 y HLA-DRB1*0410 (10) , el 84% de los pacientes hispanos con la enfermedad de VKH presentaron un haplotipo HLADR1 o HLA-DR4, siendo el primero de mayor riesgo que el segundo (6). Las características clínicas de la enfermedad de VKH evolucionan en función

de la fase del cuadro patogénico. El estadío prodrómico se distingue por una sintomatología seudogripal, consistente en cefalea, náuseas, meningismo, disacusia, acúfenos, febrícula, dolor orbital profundo, epifora y fotofobia, en ocasiones vitíligo durante varios días antes de la aparición de los síntomas oculares (7). La fase oftálmica, caracterizada por uveítis granulomatosa bilateral, vitreítis de grado variable, engrosamiento coroideo con elevación de la retina y la coroides, edema de nervio óptico y desprendimiento seroso de retina (7). A lo largo de esta fase puede ocurrir una acusada disminución de la visión. Clásicamente la inflamación compromete la coroides principalmente respetando la coriocapilaris y la retina. Sin embargo se han visto anormalidades a nivel del Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR). Además la presencia de fluido subretinal denota una falla a nivel de la barrera del EPR (10). Con menos frecuencia puede detectarse precipitados queráticos en grasa de carnero y nódulos en el margen papilar (Fig.1). Esta fase puede durar semanas o meses.

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La fase de convalecencia comienza semanas más tarde y se caracteriza por la resolución de los desprendimientos exudativos de retina y la despigmentación gradual de la coroides asociada a vitíligo perilímbico, alopecia y poliosis. Tanto con medios opacos como con medios transparentes la ecografía es una herramienta importante para el diagnóstico de VKH. Dentro de los hallazgos ecográficos que se encuentran en un VKH están los flotantes vítreos escasos, el desprendimiento de retina seroso, edema macular, engrosamiento coroideo difuso (coroiditis) (11), protrusión papilar compatible con papilitis y en raras ocasiones, el desprendimiento coroideo. Objetivos del estudio Describir los hallazgos ecográficos y las características clínico-epidemiológicas

Fig. 1. Caso de enfermedad de VKH

de los casos del síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) atendidos en el servicio de Úvea del Instituto Nacional de Oftalmología (INO) durante el período 2004 – 2008. Material y Métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo, en el cual se revisó las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Úvea del Instituto Nacional de Oftalmología (INO) durante el período 2004 – 2008. Todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad de VKH, diagnosticados en el Servicio de Úvea del INO entre enero de 2004 a diciembre de 2008, fueron incluidos en el estudio. Se excluyeron aquellos casos con datos incompletos. Se utilizó la base de datos del servicio de Úvea para identificar a los pacientes y el número de su historia clínica, los datos del paciente

se recogieron utilizando una ficha prediseñada que contenía variables de filiación, historia y evolución clínica, factores asociados y diagnósticos finales. Procesamiento y análisis de datos Se confeccionó una base de datos en el programa Excel 2000 y se procesaron los datos en el software estadístico SPSS versión 11.0. Se realizó el análisis descriptivo de las variables, considerándose los promedios y porcentajes. Resultados En el período de enero de 2004 a diciembre de 2008, un total de 1889 pacientes con uveítis fueron atendidos en el servicio de úvea del Instituto Nacional de Oftalmología de Lima (INO). De éstos, 86 pacientes (4,55%), correspondió a casos de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH). Un caso fue excluido, debido a que no se

Fig. 2. Frecuencia de presentación de casos de VKH, 2004-2008.

Fig. 3. Distriución de los casos de VKH por edad en el INO.

Fig. 4. Engrosamiento coroideo. www.ino.org.pe

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Tabla 1. Signos del Síndrome de VKH detectados por ecografía ocular. consignaron los datos completos en la base de datos. Así, 85 casos ingresaron al estudio. Del total de casos de VKH, 5 se presentaron en el 2004. 19 en el 2005, 26 en el 2006, 18 en el 2007 y 17 en el 2008. (Fig.2). El grupo etareo más afectado fue de 30 a 65 años, representando el 59% del total (Fig.3). En relación al sexo, 15 (17.65%) fueron varones y 70 (82.35%) fueron mujeres. El tiempo de enfermedad tuvo como media de 92 días y mediana de 60 días con un mínimo de 10 y un máximo de 760 días. Los signos clínicos de los pacientes con enfermedad de SKH se muestran en la tabla 1. Con mayor frecuencia se encontró vitreitis y desprendimiento de retina (total en el 11.8%, y multifocal en el 38.8% de los casos). Los hallazgos ecográficos observados en los casos del estudio fueron: engrosamiento coroideo (Fig.4) en 57 (67,04%) casos, desprendimiento de retina seroso (Fig.5) (DR seroso) en 26 (30,59%) casos y desprendimiento coroideo (Fig.6) en 2 (2,35%) casos. (Fig.7). La agudeza visual (AV) en el mejor ojo al momento del diagnóstico del síndrome de VKH fue de 20/40 o mejor en 22 ojos (12,94%), entre 20/50 a 20/100 en 5 ojos (2,94%) y de, 20/200 o peor en 68 ojos (40,0%). El 100% de los pacientes presentó, en etapas tempranas de la enfermedad, -44-

desprendimiento de retina bilateral, exudativo, buloso o multifocal que comprometía el polo posterior además de los cuadrantes inferiores (Fig. 8). No se registró ningún caso de fallecimiento. Discusión La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una causa poco frecuente de panuveítis bilateral, granulomatosa en el mundo, nosotros encontramos una prevalencia de 4,5% entre los pacientes con uveítis atendidos en el servicio de Úvea del INO. Esta prevalencia es superior a la encontrada en EEUU (1-4%) (12), pero inferior a la registrada en Japón (7-8%) (13, 14). En la última encuesta de prevalencia de uveítis en Japón en el 2009 (13), Ohguro N, y col. encontraron que la enfermedad de VKH es la segunda más frecuente con 7,0%, después de la sarcoidosis (10,6%), prevalencia que muestra una tendencia a reducirse con la mejora de la calidad de vida y la disminución de la contaminación ambiental. En promedio el INO registra alrededor de veinte pacientes con enfermedad de VKH cada año. La mayoría de estos acuden con un cuadro de más de dos meses de inicio, con una seria afección de la visión (dos terceras partes tienen una agudeza visual inferior a 20/200), lo que empeora su pronóstico visual ya que el tratamiento se inicia en forma tardía (14). Nuestro estudio confirma la predominancia de la enfermedad en mujeres, con una frecuencia 4 veces mayor que

en los varones. En otras series se encuentra una predominancia femenina de 2:1 (12). De igual modo, este análisis muestra que la enfermedad es más común después de los treinta años, en más de la mitad de los pacientes la edad de éstos oscilaba entre 30 a 65 años, siendo éste el grupo etáreo más afectado, hecho también reportado en otras series en las que se reporta la máxima frecuencia en pacientes después de los 30 años (13, 14). Dentro de los signos ecográficos más frecuentes encontrados figura el engrosamiento coroideo y el desprendimiento de retina seroso, sólo en dos casos se presentó desprendimiento coroideo. El hallazgo ocular característico en la fase aguda de la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada es la infiltración difusa de células inflamatorias en la coroides produciendo un engrosamiento que es detectable mediante la ultrasonografía (12, 15), clínicamente se manifiesta como una elevación de la capa retinocoroidea peripapilar (Fig.9), edema circundante (Fig.10) e hiperemia del nervio óptico (Fig.11), otros hallazgos incluyen desprendimiento seroso de la retina y vitreitis (5, 9, 14, 15), nosotros describimos desprendimiento seroso de la retina en todos los casos.. Conclusiones El diagnóstico temprano de la enfermedad de VKH es un reto en la actualidad debido al gran compromiso visual y sus graves consecuencias, en el caso que el diagnóstico se realice en forma tardía (16). Realizar el examen ecográfico en la fase temprana de la enfermedad permite un rápido y oportuno diagnóstico, disminuyendo las complicaciones en la fase tardía, permitiendo instaurar un rápido tratamiento y siendo muy útil además en el seguimiento de la enfermedad (5, 9, 12, 16). En nuestra investigación muchos pacientes en fase tardía no habían sido examinados por medio de la ecografía. Consideramos que la ecografía es un procedimiento de gran utilidad y debe ser incluido en los protocolos de diagnóstico temprano, ya que es no invasi-

Fig. 5: Desprendimiento de retina seroso y vitreítis vo, es inocuo, de bajo costo y factible de realizarse incluso en pacientes poco colaboradores y con opacidad de medios. Nuestro estudio nos ha permitido realizar una descripción, progreso y extensión característicos de las estructuras oculares comprometidas en la fase temprana de la enfermedad así como un seguimiento en el caso de pacientes que han recibido tratamiento. La sonda de 10 MHz nos ha dado información importante de estructuras como el vítreo (Vitreítis), la coroides (engrosamiento susceptible de medición, para control y evolución de la enfermedad) y la retina (5, 11, 12, 17). El 100 % de los pacientes presentó, en etapas tempranas de la enfermedad, desprendimiento de retina bilateral, exudativo, buloso o multifocal que comprometía el polo posterior y además los cuadrantes inferiores.

En nuestro estudio encontramos que la papilitis 25% y edema macular 79.55% se presentaron en etapas tempanas del síndrome de VKH; estas son cifras mayores a las registradas en trabajos realizados en Latinoamérica (4, 11, 18). La mejor resolución brindada por esta sonda permitió el diagnóstico precoz de esta condición. La ecografía de alta frecuencia ayuda al diagnóstico temprano del síndrome de VKH, evitando las complicaciones de la fase tardía.

7. 8.

9. 13.

14.

15.

Bibliografía 1. 2. 3. 4.

Kanski JJ. Oftalmología Clínica,. In: Harcourt, editor. 4th ed. Madrid 2000. p. 22. Vaughan D. Oftalmología General. In: Interamericana Mc Graw-Hill, editor. México 2000. p. 22. Yanoff. Ophtalmology. 2nd ed. Mosby, editor 2004. Alaez C, Flores AH, Concha del Rio LE, Munguia A, Rodriguez A, Garcia D, et al. Major histocompatibility complex and strong human leukocyte antigen-DRB1 and gender association with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome in Mexican Mestizos. Hum Immunol. 2011;72(12):1198203. Epub 2011/10/04. Pan D, Hirose T. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: review of clinical features. Semin Ophthalmol. 2011;26(4-5):312-5. Epub 2011/10/01. American Academy of Ophthalmology. Intrao-

La sonda de 20MHz se destacó en el examen del nervio óptico y la mácula.

Fig.7: Retinocoroiditis en pacientes con VKH*

Fig. 8: Edema macular en pacientes con VKH*

*Fuente: Departamento de Uvea. Instituto Nacional de Oftalmología - INO.

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Fig. 6: Desprendimiento coroideo y de retina seroso

16.

17.

18.

cular Inflammation and Uveitis: Fundamentals and Principles of Ophthalmology. San Francisco AAO 2008. p. 209-15. Newell F W. Oftalmología Fundamentos y Conceptos. In: Mosby, editor. 1993. p. 6-98. Hernández J, González L, Shaikh M, Rodríguez A, Foster S. Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. Contemporary ophtalmology. Aug 31, 2010;9(16). Damico FM, Kiss S, Young LH. Vogt-Koyanagi-Harada disease. Semin Ophthalmol. 2005;20(3):183-90. Epub 2005/11/12. Ohguro N, Sonoda KH, Takeuchi M, Matsumura M, Mochizuki M. The 2009 prospective multicenter epidemiologic survey of uveitis in Japan. Jpn J Ophthalmol. 2012. Epub 2012/07/04. R Christopher Walton. Vogt-Koyanagi-Harada Disease [cited 2012 Sept 5]. Available from: http://emedicine.medscape.com/ article/1229432-overview. Forster DJ, Cano MR, Green RL, Rao NA. Echographic features of the Vogt-KoyanagiHarada syndrome. Archives of ophthalmology. 1990;108(10):1421-6. Epub 1990/10/01. Sallam A, Taylor SR, Lightman S. Review and update of intraocular therapy in noninfectious uveitis. Current opinion in ophthalmology. 2011;22(6):517-22. Epub 2011/09/08. Tanigawa M, Ochiai H, Tsukahara Y, Ochiai Y, Yamanaka H. Choroidal folds in acute-stage vogt-koyanagi-harada disease patients with relatively short axial length. Case reports in ophthalmology. 2012;3(1):38-45. Epub 2012/05/23. da Silva FT, Hirata CE, Sakata VM, Olivalves E, Preti R, Pimentel S, et al. Indocyanine green angiography findings in patients with long-standing Vogt-koyanagi-Harada disease: a cross-sectional study. BMC Ophthalmol. 2012;12(1):40. Epub 2012/08/15.

Fig. 9 Papilitis en pacientes con VKH*