Revista de Salud Bucodental de SECUB by Vicente Aparisi

REVISTA DE

SALUDBUCODENTAL Nº 7 - SEPTIEMBRE 2016

CASO LEGAL > DEVOLUCIÓN DE HONORARIOS AL PACIENTE ÁREA CIENTÍFICA > EL MIEDO Y LA ANSIEDAD DENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ÁREA CIENTÍFICA > LA GENÉTICA EN LA MEDICINA PREDICTIVA DE LA ENFERMEDAD ODONTOLÓGICA. HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA > LOS MAYAS

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS BUCALES - WWW.SECUB.ES Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA - SEOMI

EQUIPO EDITORIAL EDITA

Sociedad Española de Cuidados Bucales Fray Luis de León,14 - 28012 Madrid www.secub.es

DIRECTOR D. Martínez Hernández

SECRETARÍA DE REDACCIÓN A. Adell Pérez

SECRETARÍA TÉCNICA Juana M. Santos J. Prieto Alonso

COMITÉ DE REDACCIÓN L. Alou Cervera, C. Aparicio C.M. Arias Macías, J. L. Calvo Guirado O. Cantó Navés, Mª Jose Ciudad Cabañas, L. R. Collado Yurrita, A. Domínguez Gordillo, M. Fernández Domínguez, M. L. Gómez-Lus Centelles, S. Hernández Montero, F. Hervás Maldonado, A. López Farré, R. López Píriz, J. R. Maestre Vera, R. Medina, J. Megía Torres, B. Peláez Ros, B. Perea J. Prieto Prieto, C. Ramos Tejera, E. Solá Linares

JUNTA DIRECTIVA SECUB PRESIDENTE: Roberto López Píriz VOCALES: Juan Ramón Maestre Vera David Martínez Hernández José Prieto Prieto Eva Solá Linares D.L.: M-13051-2015 La Revista de salud Bucodental tiene un carácter multidisciplinar y está dirigida a todos los profesionales implicados en las tareas epidemiológicas, terapéuticas, higiénicas y sanitarias de la boca. Nace con vocación de ser una plataforma informativa y difusora de las experiencias profesionales, sin olvidar la educación y el humanismo sanitario. Fundada en 2015 por la Sociedad Española de Cuidados Bucales (SECUB)

Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, la reproducción parcial o total de esta publicación por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos, bajo las sanciones establecidas por la ley.

PROYECTO GRÁFICO Y DISEÑO Vicente Aparisi (Dirección de Arte) creacion@acomm.es - www.acomm.es

Normas de publicación: http://secub.es/revista/normas-publicacion/ Normas de cesión de derechos de autor: http://secub.es/revista/cesion-derechos-autor/ 2 // WWW.SECUB.ES

INTERIORES

SEPTIEMBRE 2016

4 ACTUALIDAD

En el pasado número 6 del mes de junio de nuestra Revista de Salud Bucodental, tuvimos el placer de poder entrevistar al prestigioso Dr. Carlos Aparicio. Publicación recomendada: Moya J.S. et al. Histological response of soda-lime glass-ceramic bactericidal rods implanted in the jaws of Beagle dogs. Sci Rep.6, 31478; doi: 10.1038/srep31478(2016).

5 EDITORIAL SABÍAS QUÉ

6 Caso Legal: devolución de honorarios al paciente (4)

ÁREA CIENTÍFICA

8 “El miedo y la ansiedad dental en el paciente pediátrico”. 15 RECENSIONES: Hemos leído recientemente… 22 “La genética en la medicina predictiva de la enfermedad odontológica”.

PASADO, PRESENTE Y FUTURO 16 Amalgamas: Flúor. 30 Historia de la odontología Maya.

ENTRE DENTISTAS

32 La tienda (de juegos) de palabras. Parte 7. ACRÓNIMOS. 35 Sobre dentistas.

34 AGENDA PROFESIONAL

SEPTIEMBRE 2016 // 3

EDITORIAL La complicada relación entre los pacientes la atención sanitaria Históricamente, el paciente ha venido acudiendo con resignación y entrega para el cuidado y tratamiento de la boca (antiguamente el papel lo desempeñaban los “sacamuelas”, “barberos”, etc.); y lo hacía por la convicción de que las ventajas que obtendría de la intervención a que se iba a someter, eran mayores que los desagradables inconvenientes. Los pacientes solían ser adultos jóvenes que, debido a las molestias, creían imprescindible la intervención y se consideraban afortunados si encontraban quien les resolviese el problema. A finales del siglo XX se dio un salto cualitativo en occidente como consecuencia de, entre otros aspectos, la emancipación del paciente, produciendose un desarrollo sorprendentemente espectacular en muchos aspectos en todas las especialidades, y en particular en la odontología. Actualmente, el paciente busca información (no siempre de una forma adecuada), lo que le puede generar unas expectativas y una exigencia de resultados hasta límites, en ocasiones insospechados. Con frecuencia, los pacientes cuando asisten a la consulta, tienen información más o menos válida sobre cómo se les ha de diagnosticar, que posibilidades terapéuticas hay, su pronóstico, cuando, como, con quien, costes, etc. No obstante, en todo caso, asumirá como cierto que en los procedimientos que se le apliquen no sufra riesgos, molestias y mucho menos dolor; y pedirá garantía de resultados terapéuticos y pronósticos. No aceptará en ningún momento que sus demandas excedan a las posibilidades terapéuticas reales, aunque se le hiciera ver su errónea posición, en su caso, a través de la razón. Por otro lado, uno de los principales avances de las profesiones sanitarias (y en particular de las relacionadas con los cuidados de la boca) ha sido en la vertiente tecnológica, frecuentemente a costa del menoscabo de aspectos de la relación sanitario-paciente de la atención, elementos estos que le permitirían una mejor asunción de su problemática integral en sus diferentes aspectos (médicos, estéticos, sociales, económicos, etc.). En este contexto, ¿Cómo no van a presentar los pacientes un fuerte componente de Por otro lado, uno de los principales avances miedo y ansiedad? ¿Cómo puede afrontar lo de las profesiones sanitarias (y en particular desconocido con lo que se va a encontrar y de las relacionadas con los cuidados de la como podrá controlar los numerosos factores boca) ha sido en la vertiente tecnológica, en su interacción con el dentista? ¿Acertará o errará en la toma de decisiones? ¿Tiene frecuentemente a costa del menoscabo suficiente información válida de calidad para de aspectos de la relación sanitariodecidir? paciente de la atención, elementos estos El artículo de la Dra. Ana Adell que se publica que le permitirían una mejor asunción de en este número aporta datos relevantes en su problemática integral en sus diferentes este sentido, y resulta de gran interés porque aspectos (médicos, estéticos, sociales, plantea aspectos básicos a este importante económicos, etc.). campo de la odontología.

4 // WWW.SECUB.ES

Normas de publicación: http://secub.es/revista/normas-publicacion/ Normas de cesión de derechos de autor: http://secub.es/revista/cesion-derechos-autor/

ACTUALIDAD En el pasado número 6 del mes de junio de nuestra Revista de Salud Bucodental, tuvimos el placer de poder entrevistar al prestigioso Dr. Carlos Aparicio.

■

El Dr. Carlos Aparicio.

Entre otras cuestiones, pudimos preguntarle sobre el origen de SEOMI y sus perspectivas de futuro. Durante su entrevista, el Dr. Aparicio expresó claramente su mayor deseo para SEOMI y su voluntad de “que otras personas con renovada energía recogieran este testigo de entusiasmo por la dignificación de la profesión, por el respeto al paciente, por racionalizar y dar las pautas para un comportamiento profesional eficaz y libre de sesgos emocionales o empresariales”. Y así, como ya adelantamos en nuestras notas de prensa de ese mismo número, el pasado mes de junio, en la asamblea general ordinaria y extraordinaria, la Sociedad Española de Odontología Mínimamente Invasiva SEOMI renovó su junta directiva, resultando elegidos por unanimidad el Dr. Roberto López-Píriz como Presidente; Dña. Ana Adell Pérez como Vicepresidenta; Dña. Irene Mateo

Mediavilla como Secretaria; Dña. Ana Herrero de la Torre como Tesorera y Dña. Rosa Muela Rodríguez como Vocal, de la misma. En su programa, el nuevo equipo que toma el relevo del Dr. Aparicio en la dirección de SEOMI, propuso, entre otros objetivos: 1) redinamizar la Sociedad potenciando la presencia de SEOMI en ámbitos profesionales y mediante la organización de eventos de interés científico; 2) la participación de una revista científica profesional; y 3) el hermanamiento de SEOMI con la Sociedad Española de Cuidados Bucales SECUB, manteniendo cada una su identidad individual, aunque potenciando sinergias, con el objetivo de ofrecer ventajas a los socios y colaboradores/afiliados de ambas sociedades, disminuyendo los costes y potenciando el peso de ambas al actuar de modo sinérgico. Así mismo se propuso al fundador y Presidente saliente, como Presiente de Honor de la Sociedad. Le deseamos al nuevo equipo de gobierno y muy especialmente a SEOMI, grandes éxitos en esta nueva etapa.

■

El Dr. Roberto López-Píriz

ÁREA CIENTÍFICA. Publicación recomendada: Moya J.S. et al. Histological response of soda-lime glass-ceramic bactericidal rods implanted in the jaws of Beagle dogs. Sci Rep.6, 31478; doi: 10.1038/srep31478(2016). http://www.nature.com/articles/srep31478

SEPTIEMBRE 2016 // 5

DEVOLUCIÓN DE HONORARIOS AL PACIENTE Bernardo Perea Departamento de Medicina Legal, Facultad Medicina, Universidad Complutense

CASO

La Sra. X acude a la consulta del Dr. Y con molestias en el premolar 44. Externamente se aprecia una obturación de composite grande y bien adaptada realizada por otro dentista “hace años”. La radiografía muestra una pequeña imagen radiolúcida, la percusión es positiva, y las pruebas de vitalidad también. El Dr. Y indica la necesidad de realizar una endodoncia y la posterior reconstrucción de la pieza con un perno intrarradicular y una corona. El tratamiento se realiza sin problemas y la Sra. X desaparece de la consulta durante un tiempo. A los seis meses la Sra. X volver a consulta refiriendo que el premolar sigue doliendo, y que fue al dentista del centro de salud que, tras hacer una radiografía, le dijo que “la endodoncia estaba mal hecha”. El Dr. Y, extrañado, consultar sus registros y observa que la “conometría” que realizó antes de cortar gutapercha estaba correcta. No realizó ninguna prueba radiográfica posterior. No obstante, al repetir ahora la radiografía periapical, observa que la gutapercha “está corta” unos 4 mm, y que la imagen del granuloma periapical sigue allí sin cambios. El Dr. Y explica a la Sra. X la situación, le muestra la “conometría” y la radiografía actual, y le explica que algo debió ocurrir antes de terminar el tratamiento que produjo el movimiento del relleno de gutapercha. Asume lógicamente el problema y propone a la Sra. X la retirada de la rehabilitación y la repetición de la endodoncia. Sin embargo, la Sra. X dice que ha perdido la confianza en el Dr. Y, y que lo que quiere es que le devuelva el dinero abonado para repetir el trabajo en otra clínica. ¿Desde el Dr. Y devolver el dinero a la Sra. X para solucionar el problema?.

COMENTARIO

En principio, la respuesta sería “no”. Aunque tendemos a creer que con devolver los honorarios al paciente insatisfecho hemos eliminado nuestra responsabilidad al no haber cobrado nada por el tratamiento, esto no es cierto. Devolver el dinero de un tratamiento no elimina la responsabilidad sobre las posibles secuelas (y sobre otros perjuicios sufridos por el paciente, como el tiempo invertido). De hecho, es muy frecuente que en los tribunales se considere la devolución de honorarios como una “asunción de responsabilidad”, ya que ¿por qué se van a devolver los honorarios profesionales si el tratamiento ha sido bien realizado?.

6 // WWW.SECUB.ES

ODONTOLOGÍA LEGAL Como postura “excepcional”, ante un tratamiento inadecuadamente realizado y cuando el paciente únicamente solicita la devolución de los honorarios abonados por el mismo, podríamos acceder únicamente en el caso de que el paciente nos firme un documento en el que se indique claramente que el profesional no ha dado por finalizado el tratamiento, y que es el propio paciente el que decide interrumpirlo. Pero realmente existen circunstancias en las que nos podemos plantear otra postura. Y me refiero especialmente a los casos en los que el tratamiento esté inadecuadamente realizado. En esta circunstancia, y si no prevemos la existencia de una demanda legal, nos podemos plantear otra postura. Como postura “excepcional”, ante un tratamiento inadecuadamente realizado y cuando el paciente únicamente solicita la devolución de los honorarios abonados por el mismo, podríamos acceder únicamente en el caso de que el paciente nos firme un documento en el que se indique claramente que el profesional no ha dado por finalizado el tratamiento, y que es el propio paciente el que decide interrumpirlo. Es razonable, y perfectamente defendible en juicio, que un tratamiento no se finaliza hasta que el profesional considera adecuado el resultado. Esta sería la clave de la cuestión: no se devuelve el dinero por un tratamiento mal realizado, sino por un tratamiento que no se ha finalizado todavía y que el paciente quiere interrumpir. El documento a firmar por el paciente no debe contener ninguna fórmula en la que específicamente el paciente se comprometa a no reclamar legalmente, ya que estas cláusulas, además de ser contraproducentes, son habitualmente anuladas por los tribunales. Este planteamiento “excepcional” de devolución de honorarios no se podría aceptar si el paciente además pidiese cualquier otro tipo de compensación (por ejemplo por las molestias sufridas) o si en el asunto interviniese alguna persona o institución externas (por ejemplo un abogado o cualquier institución pública o privada). En este caso, habría que consultar el caso con un abogado, bien del colegio profesional, o bien de la compañía aseguradora de la responsabilidad civil profesional.

SEPTIEMBRE 2016 // 7

EL MIEDO Y LA ANSIEDAD DENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO AUTORES:

Adell-Pérez A. Adell-Pérez C.B. Pascual Fernández B. Arias Macías, C.M.

RESUMEN

El miedo y la ansiedad dental entre la población pediátrica ha resultado ser un problema frecuente, que puede convertirse en motivo de evitación del tratamiento dental, constituyendo una amenaza para la salud oral de niños y adultos. Ambos constituyen una entidad patológica de origen multifactorial que se inicia en la infancia y que se relaciona, entre otros factores, con el grado de desarrollo psicológico del paciente (y su edad), con su personalidad, el nivel socioeconómico y cultural, con la interacción que se establece entre madre e hijo y con los niveles de ansiedad maternos. No hay acuerdo en el peso de dichos factores como condicionantes de riesgo de ansiedad dental y conductas dentales perjudiciales. Sin embargo, existen determinadas características del desarrollo y la personalidad del paciente pediátrico, relacionadas con condiciones psicológicas inmaduras, íntimamente ligadas a una mayor prevalencia de ansiedad dental en estos pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las sociedades industrializadas, lejos de beneficiarse de los avances tecnológicos de su tiempo, son víctimas de dicho desarrollo y de sus implicaciones, teniendo que enfrentarse a una patología común de prevalencia creciente: el estrés. Las respuestas psicológicas generales a los acontecimientos estresantes se componen de1: - Una respuesta emocional - Una respuesta somática - Mecanismos psicológicos capaces de disminuir el impacto emocional del acontecimiento desencadenante. Las respuestas emocionales y somáticas pueden ser, a su vez, de varios tipos (Tabla 1). Tabla 1. Respuesta emocional - Al peligro: miedo - A la amenaza: ansiedad - A la pérdida: depresión Respuesta somática - A la amenaza: hiperactivación autonómica - A la pérdida: reducción de la actividad física

8 // WWW.SECUB.ES

El estrés y la ansiedad se relacionan frecuentemente con la terapéutica odontológica2, constituyendo un obstáculo para la consecución de un tratamiento dental eficaz y del diagnóstico precoz de procesos patológicos de gravedad variable2-4. Muchos odontólogos consideran que el niño miedoso representa una de las mayores problemáticas a las que se enfrentan en su práctica clínica diaria3, 5, 6. La ansiedad es una respuesta sistémica ante un peligro inminente, que se refleja por una serie de alteraciones bioquímicas y que está influenciada por la memoria, la historia personal, y el contexto social7. La ansiedad dental se refiere a la respuesta específica del paciente frente a determinadas situaciones asociadas a estrés en el gabinete dental, fruto de una amenaza desconocida, que no tiene por qué estar presente inmediatamente, mientras que el miedo dental se asocia generalmente con estímulos conocidos concretos como las inyecciones o el instrumental rotatorio8. La prevalencia de ansiedad dental dentro de la población infantil ha resultado ser alta, variando sus porcentajes según los diversos autores3, 5, 7, 9- 11. Este artículo pretende revisar los fundamentos psicológicos de la respuesta de ansiedad y los factores etiológicos más frecuentemente relacionados con la génesis de la ansiedad dental, para facilitar el diagnóstico en el gabinete dental y la elección de técnicas terapéuticas adecuadas, mejorando, así, la calidad del tratamiento odontológico, su efectividad y seguridad.

ETIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD DENTAL

La mayoría de los estudios revisados coinciden en el origen multifactorial de la ansiedad dental8, 11, 12. Sin embargo, se hallan discrepancias significativas entre algunos estudios, que probablemente se deban a diferencias de base relacionadas con la cultura de los sujetos entrevistados, los métodos empleados y el diseño del estudio, los sistemas de estadiaje y el concepto de ansiedad dental13. La ansiedad es una respuesta emocional normal que se experimenta frente a un acontecimiento estresante, interpretado como peligroso1, 9. Para enfrentarse a dichos acontecimientos, el ser humano dispone de unos mecanismos psicológicos inherentes que contribuyen a disminuir las consecuencias del mismo, facilitando que el indi-

ÁREA CIENTÍFICA viduo pueda seguir funcionando normalmente. Esos mecanismos son de dos tipos. Por un lado están las estrategias de afrontamiento, actividades de las que el sujeto es consciente y que pueden ser adaptativas o inadaptativas (Tabla 2), y por otro lado los mecanismos de defensa, procesos mentales inconscientes, inicialmente descritos por Freud, siendo los tipos más frecuentes la regresión, represión, negación y el desplazamiento. Tabla 2. Estrategias de afrontamiento Potencialmente adaptativas - Evitación - Elaboración de problemas - Aceptar las situaciones Desadaptativas - Conductas histriónicas y agresivas - Autolesiones - Consumo excesivo de alcohol y drogas

La regresión supone la adopción de una conducta propia de una etapa anterior del desarrollo. Cuando un niño está angustiado tiene una mayor probabilidad de volver a funcionar de manera más infantil, retrocediendo temporalmente en el desarrollo cognitivo y psicológico, pudiendo volverse más aferrado a la madre, tímido o, incluso, inerte14. El odontopediatra debe estar familiarizado con estos términos puesto que se verá confrontado con este tipo de respuestas durante su práctica clínica en el gabinete dental. La ansiedad dental es un fenómeno dinámico, complejo y multifactorial, en cuya etiología participan diversos factores individuales, ambientales y circunstanciales, que interactúan entre sí para determinar una respuesta concreta8, 11. Según los distintos autores7-9, 11 pueden ser unos u otros facEn 1990, Weiner y Sheehan tores los que represensugirieron que la ansiedad ten condicionantes de podría ser clasificada en dos mayor riesgo para pagrupos, exógena o endógena, decer ansiedad dental. dependiendo de su origen. En un estudio de En el primer caso, la ansiedad Venham et al. se redental se origina a partir de una gistró una incidencia experiencia dental traumática del 31% de desórprevia o de un aprendizaje denes emocionales o indirecto, mientras que en el conductuales en niños segundo caso, el paciente es con ansiedad dental inherentemente vulnerable a frente al 6% en niños 15 diferentes trastornos, como no ansiosos . Este aula ansiedad general, múltiples tor relacionó la natumiedos, y trastornos del estado raleza de la respuesta de ánimo7. del niño con dimen-

siones básicas de su personalidad. Esa misma relación también la describen otros autores16, 17, fruto de los resultados obtenidos en diferentes estudios, en los que aspectos como el temperamento, en diferentes grados de timidez o de actividad, se asocian al grado de ansiedad dental y a conductas dentales poco colaboradoras. Podría parecer que estos datos se oponen a los resultados de otros estudios y a la opinión de muchos psicólogos que apoyan la teoría de que los miedos se aprenden5 por condicionamiento o aprendizaje vicario/indirecto18. Clásicamente, Rachman propuso tres posibles mecanismos desencadenantes de la ansiedad dental: (i) recibir información amenazante del tratamiento dental; (ii) el aprendizaje vicario (a través de la imitación de otras personas que muestran la ansiedad), (iii) y la experiencia personal directa7, 12, 19. En efecto, éste y otros autores sugieren que diferentes factores condicionantes podrían desempeñar un papel en la adquisición del miedo dental. Mientras que muchos temores son originados por una experiencia personal directa negativa, otros pueden surgir a través de la imitación o la recepción de información amenazante. Esta teoría ayudaría a explicar por qué no todos los miedos son consecuencia de una exposición personal directa a alguna experiencia traumática previa. Si bien es cierto, que los niños con experiencias previas negativas son más propensos a desarrollar miedo y ansiedad dental, por el método del condicionamiento clásico19, especialmente cuando son individuos con una particular vulnerabilidad de su personalidad (con tendencia a emociones negativas y facilidad para estresarse)10. En 1990, Weiner y Sheehan sugirieron que la ansiedad podría ser clasificada en dos grupos, exógena o endógena, dependiendo de su origen. En el primer caso, la ansiedad dental se origina a partir de una experiencia dental traumática previa o de un aprendizaje indirecto, mientras que en el segundo caso, el paciente es inherentemente vulnerable a diferentes trastornos, como la ansiedad general, múltiples miedos, y trastornos del estado de ánimo7. Las respuestas psicológicas del niño al tratamiento odontológico pueden ser variables, lo que se traduce en una amplia variedad de posibles patrones conductuales. Freeman14 distingue principalmente tres patrones: - Niños cooperadores capaces de contener sus miedos y someterse pasivamente al tratamiento. - Niños que no toleran ningún tipo de intervención y que se oponen activamente a ella. - Niños a los que ningún tratamiento, por desagradable que éste sea, parece incomodarlos. Cada tipo de niño requiere un abordaje terapéutico distinto, determinado por los factores etiológicos, propios de cada caso, implicados en la génesis de la ansiedad dental.

IMPLICACIONES DE LA ANSIEDAD DENTAL

Los niños con ansiedad dental requieren una atención especial por parte del odontopediatra y su equipo, y la adaptación de técnicas especiales para el manejo conductual a su caso individual.

SEPTIEMBRE 2016 // 9

EL MIEDO Y LA ANSIEDAD DENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Se ha sugerido Es fundamental que el que las náuseas exceprofesional a cargo del sivas durante el traniño ansioso sea capaz tamiento dental en de diagnosticar y adaptar algunos sujetos, posu práctica clínica a las siblemente, los que necesidades especiales de tienen una mayor motivación para el estos niños8, 12 puesto autocontrol, pueden que, de no ser así, el manejo ser una expresión inincorrecto de estos pacientes directa de estrés y podría agravar el cuadro de de ansiedad dental, ansiedad, desencadenando y de la resultante reconductas muy perjudiciales sistencia a someterse que imposibilitarían el a dicho tratamiento. tratamiento dental necesario Mientras que la ancomprometiendo la salud oral del siedad dental es la paciente5, 6, 20. disfunción del comportamiento en el gabinete dental más prevalente y más frecuentemente estudiada, un reflejo del vómito (nauseoso) excesivo es otro obstáculo común para el cuidado dental por parte del profesional. La comorbilidad entre las náuseas y la ansiedad dental descrita por Moore y cols puede ser una evidencia y manifestación indirecta de ansiedad dental4. Es fundamental que el profesional a cargo del niño ansioso sea capaz de diagnosticar y adaptar su práctica clínica a las necesidades especiales de estos niños8, 12 puesto que, de no ser así, el manejo incorrecto de estos pacientes podría agravar el cuadro de ansiedad, desencadenando conductas muy perjudiciales que imposibilitarían el tratamiento dental necesario comprometiendo la salud oral del paciente5, 6, 20. Y no sólo la salud oral. Los pacientes que sufren de ansiedad dental son una población de gran importancia para la salud pública, debido a los amplios problemas de salud causados por la evitación del tratamiento dental, que en caso de prolongarse puede conducir a problemas graves de salud sistémica general, como la fiebre, sinusitis, extensión de abscesos periapicales a espacios anatómicos adyacentes y/o a nivel intracraneal, osteomielitis facial, mediastinitis, neumonía, infecciones del tracto urinario, o la septicemia, entre otros4.

DESARROLLO PSICOLÓGICO Y FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

Resulta imprescindible comprender el complejo sistema neurofisiológico del desarrollo del paciente pediátrico para poder evaluar individualmente todos aquellos posibles factores de riesgo que interactúan en el desarrollo de la ansiedad dental. Un niño no puede ser tratado como una entidad única. Cada niño presenta un comportamiento diferente, que depende de diversos factores sociodemográficos (la edad, el género y el nivel socioeconómico), su personalidad y su relación con sus progenitores y entorno9.

10 // WWW.SECUB.ES

La infancia parece ser el momento en el que se desarrolla o inicia un alto porcentaje de miedos y de ansiedad dental, llegando incluso hasta el 72,9%3. Las tasas de prevalencia de ansiedad dental en niños varía entre un 3% y un 46%, según los estudios consultados 10, 11, 21, 22, habiendo autores que describen porcentajes superiores. En un estudio sobre una muestra de 301 niños, de 3 a 14 años de edad, Mishra et al. estudiaron la prevalencia de ansiedad dental, diferenciando entre tres niveles diferentes. En sus resultados concluyen, que un 23’59% de los niños presentaba un nivel bajo, un 58’47% un nivel medio y un 17’94% un nivel alto de ansiedad dental (fobia)9. Diferenciamos distintos estadios del desarrollo psicológico de los niños21: - Periodo preoperativo (2-7 años) à predominio de las ilusiones preceptúales sobre el razonamiento lógico. - Periodo operativo (7-12)à comienza el razonamiento lógico. - Periodo operacional formal (≥ 12 años) à consideran posibilidades e hipótesis; la ansiedad tiene una base asociada a la realidad. Las características propias de cada estadío condicionan la manera en que el niño interactúa con su entorno. Los niños de menor edad experimentan muy pocas veces miedos “reales”. Estos niños deben sus respuestas conductuales en mayor porcentaje a ansiedades de tipo neurótico, es decir, estímulos internos14. La ansiedad real es la respuesta normal a un estímulo externo asociado a una situación de peligro, aquella más propia de niños en etapas del desarrollo (edades) más avanzadas. Los peligros internos que experimentan los niños pequeños están asociados al miedo a la pérdida materna, al daño físico, y a la impotencia. Al padecer los niños ansiedad neurótica, la fantasía que éste tenga y cómo la manera en que ésta esté relacionada con el dolor y las experiencias dentales desagradables, afectará la manera en que el niño reaccione al tratamiento dental14. Por tanto, existen determinadas características del desarrollo y la personalidad del niño que pueden predisponer a estos pacientes a tergiversar o distorsionar el grado de amenaza presente, y a interpretar de manera poco realista la cantidad de malestar experimentado. La relación que establece la mayoría de autores entre una prevalencia mayor de ansiedad dental respecto a una menor edad7, 23 se debe en realidad a unas condiciones psicológicas inmaduras, lo que explica la disminución de la ansiedad (a partir de los 6-7 años) con el aumento gradual de la edad de los pacientes. Esas mismas diferencias madurativas del sistema psicológico explican también la incidencia de conductas más positivas entre los sujetos de mayores edades20, 21 y se deberán tener, así mismo, en consideración a la hora de establecer las técnicas de manejo más apropiadas para cada niño, según sus características personales y psicológicas. A la hora de tratar a un niño, por lo tanto, el odontopediatra puede emplear su edad como factor predictor de la respuesta de ansiedad frente al tratamiento odontológico24.

ÁREA CIENTÍFICA

Los resultados del estudio de Mendoza-Mendoza7 evidenciaron una correlación inversa significativa entre la edad y el nivel de ansiedad en los niños. Por su parte, Mishra et al., en su estudio, confirmaron que entre los factores sociodemográficos, el aumento de la edad se relaciona directamente con el comportamiento positivo del niño, mientras que otros factores como el sexo y el nivel socioeconómico no evidenciaron estar relacionados de manera significativa con el desarrollo de la ansiedad dental, según sus resultados. Sin embargo, la ansiedad general sí afectaba significativamente el comportamiento del niño. En el grupo de edad de 7 a 10 años, sólo 1’8% de los niños presentaron un comportamiento definitivamente negativo, mientras que en el grupo de edad de 3 a 6 años el porcentaje ascendía a un 20’4%9. El miedo dental también se asocia con el género8, 10, llegando a ser casi dos veces más frecuente entre las niñas y las mujeres que entre los niños y los hombres, según algunos estudios. Esto sugiere que las niñas parecen ser más vulnerables a desarrollar alto miedo dental. Aunque los resultados a este respecto son, en ocasiones, contradictorios12. Estas diferencias entre los sexos también podrían ser debidas, en parte, a los convencionalismos sociales, que resultan ser un sesgo, ya que la respuesta de temor podría ser más aceptable para las niñas que para los niños10.

RELACIÓN MADRE/PADRE - HIJO

Los diferentes tipos de interacción madre-hijo también han sido objeto de investigación a la hora de identificar los factores etiológicos de la ansiedad dental infantil14. - La madre competente es aquella capaz de actuar de manera consecuente, conteniendo la ansiedad de su hijo e interactuando de manera positiva y emocional con él. Cultiva y fomenta la independencia del niño y sus aptitudes sociales. - La madre agresiva es incapaz de establecer unos límites claros, resultando incoherente y emocionalmente distante e inalcanzable para su hijo. Su actitud fomenta una conducta negativa y controladora en el niño. - La madre ansiosa es ambivalente respecto a su hijo. En función de la ocasión, puede ser intrusiva e impertinente, autoritaria, distante y punitiva (excesiva en sus castigos), a la vez que muestran poca empatía por las necesidades emocionales de sus hijos. Los niños con madres del tipo agresiva y/o ansiosa intentan llamar su atención y ganarse su afecto bombardeándolas con todo tipo de conductas negativas. Por tanto, la manera en que un niño reacciona frente al tratamiento dental depende en buena medida de la capacidad de sus padres para responder apropiadamente al mundo emocional e interno de sus hijos y para fomentar sus aptitudes sociales2, 14. La mayoría de los niños experimentan ansiedad exclusivamente sobre la base de influencias psicológicas, sociales y medioambientales. Los padres de estos niños se enfrentan a desafíos especiales puesto que tienden a ser nerviosos, evasivos, molestos, y/o agotadores8, 9. En varios estudios se describe una relación entre el estado de ansiedad de los padres y el del niño2, 8, 9, 11, 12, 17, 20, 25, siendo éstos

proporcionales el uno al otro. Según estos estudios, los hijos de padres con trastornos de ansiedad son más propensos a desarrollar trastornos de ansiedad debido a factores genéticos y al ambiente en el que crecen8, 9. En cambio, Folayan et al., al analizar la posible influencia de la ansiedad paterna sobre la ansiedad dental infantil en una población nigeriana, observaron que no existía una relación significativa entre los niveles de ansiedad de los dos sujetos. Parece ser que este hecho se podría atribuir a la influencia de la cultura y la educación como factor condicionante. En Nigeria los padres no suelen exteriorizar sus sentimientos delante de sus hijos, mucho menos sus miedos y ansiedades. Por tanto, si el padre no exterioriza sus sentimientos resulta prácticamente imposible que éste le condicione en alguna forma26. Karibe et al., en su estudio investigaron la posible asociación entre la secreción de -amilasa salival y la ansiedad y/o estrés relacionado con la anticipación del tratamiento. La secreción de -amilasa salival es regulada por la norepinefrina a través del sistema simpático-adrenomedular, aumentando durante situaciones de angustia y disminuyendo durante periodos de comfort. Concluyeron que el estado de ansiedad y los niveles de angustia fisiológicos fueron significativamente mayores en las madres antes del tratamiento dental de sus hijos. Aunque el estado de ansiedad materna antes del tratamiento no influyó en el estado de ansiedad de sus hijos, sí se asoció con el miedo al dentista de éstos12. No existen datos científicos concluyentes sobre la influencia en la etiología de la ansiedad dental de la cultura, educación ni el nivel socioeconómico, ya que no se dispone de medios para unificar los criterios de medición, estadiaje y valoración21, 23-25. Al igual que la cultura juega un papel significativo en el desarrollo cognitivo y la expresión de la ansiedad en el niño, también afecta en el comportamiento y los síntomas relacionados con la ansiedad, pudiendo contribuir a la variabilidad en la interpretación y el estilo de respuesta a los estímulos que la provocan. Por ello existen diferentes niveles de “disimulo” en las distintas culturas. Este hecho se ha evidenciado en una serie de estudios transculturales,

Karibe et al., en su estudio investigaron la posible asociación entre la secreción de -amilasa salival y la ansiedad y/o estrés relacionado con la anticipación del tratamiento. La secreción de -amilasa salival es regulada por la norepinefrina a través del sistema simpáticoadrenomedular, aumentando durante situaciones de angustia y disminuyendo durante periodos de comfort. Concluyeron que el estado de ansiedad y los niveles de angustia fisiológicos fueron significativamente mayores en las madres antes del tratamiento dental de sus hijos. Aunque el estado de ansiedad materna antes del tratamiento no influyó en el estado de ansiedad de sus hijos, sí se asoció con el miedo al dentista de éstos12.

SEPTIEMBRE 2016 // 11

EL MIEDO Y LA ANSIEDAD DENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

que han encontrado diferencias sustanciales en la sintomatología de la ansiedad21. Es necesario realizar más estudios interculturales que tengan en cuenta la variabilidad cultural en el desarrollo cognitivo, y las expresiones conductuales de ansiedad dental y su medición, para obtener resultados más concluyentes.

TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA

Ante pacientes infantiles de corta edad que presenten miedos dentarios el odontólogo o el odontopediatra debe esforzarse en crear una relación de comunicación bien consolidada, que le permita obtener la confianza del paciente y toda la información necesaria para establecer qué medidas terapéuticas son más apropiadas para el manejo conductual del niño en cuestión5, 12, 27. El odontólogo debe esforzarse en lograr una atmosfera de interacción lo más agradable y distendida posible. Es fundamental que el odontopediatra tome conciencia de su responsabilidad frente a su paciente para tomar medidas preventivas y evitar conductas agresivas graves en el adulto. Hoy en día, se dispone de un amplio arsenal de técnicas para el manejo de los niños poco colaboradores o con ansiedad dental. Desde 1990, la Academia Americana de Odontopediatría ha revisado periódicamente la evidencia científica y ha desarrollado directrices para el manejo conductual de los pacientes pediátricos27- 29. Las estrategias preconizadas en las últimas guías se clasifican como métodos “farmacéuticos” y “no farmacéuticos”. Los primeros se refieren a la anestesia local, premedicación, sedación y anestesia general, mientras que el segundo grupo incluye métodos psicoconductuales como el “decir-mostrar-hacer”, la distracción, y el refuerzo positivo, entre otros30. La activación somática a la respuesta de ansiedad contribuye a una percepción magnificada del dolor. Se vió en distintos estudios31 que los niños que padecían ansiedad dental son más susceptibles a la percepción del dolor en comparación con los niños no ansiosos. Los altos niveles de ansiedad se asocian con una gran sensibilidad a los estímulos nociceptivos y al dolor agudo, con una menor tolerancia al dolor crónico, aunque los mecanismos subyacentes a estas asociaciones no son totalmente claros7. En el estudio de Mendoza-Mendoza sobre un total de 303 pacientes de entre 3 y 12 años de edad, 206 (68%) pudieron ser tratados sólo mediante técnicas básicas de manejo del comportamiento. Del 32% restante (97 niños), 84 (27’7%) requirieron sedación mediante premedicación oral; 9 niños (3%) premedicación por vía oral complementada con óxido nitroso; y sólo 4 niños (1,3%) requirieron anestesia general7. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,001) en términos de requisitos de premedicación con respecto a la edad del paciente. En concreto, la premedicación oral fue necesaria más a menudo en niños de 5 años de edad (n = 56), seguida de cerca por los niños de 3 años de edad (n = 52). Por el contrario, los niños mayores (12 años de edad) fueron los pacientes menos premedicados. Por otra parte, aunque los niños fueron sedados con más frecuencia que las niñas, no hubo una relación significativa

12 // WWW.SECUB.ES

entre las necesidades de premedicación y sexo del paciente (p = 0,440)7. Los niños que acuden a las consultas dentales con pautas medicamentosas previas, plantean mayores dificultades de gestión, interacción y comunicación. En consecuencia, a menudo requieren la relajación inducida por medicamentos con el fin de permitir la posterior aplicación de técnicas básicas de manejo del comportamiento para el adecuado tratamiento de estos pacientes. De hecho, los niños sometidos a tratamiento dental, con rasgos de temperamento extremadamente inflexibles y problemas de conducta psicosomáticos, se considera que contribuyen al fracaso de la técnica de sedación7. Aunque los métodos farmacológicos pueden ser una opción para tratar con el miedo y la ansiedad dental, las intervenciones conductuales orientadas deben intentarse primero30. Si bien hay descritas distintas técnicas restrictivas, como la técnica “mano sobre boca”28 y/o la inmovilización pasiva o activa, actualmente existen otras muchas medidas que son útiles incluso con pacientes con altos niveles de ansiedad27, 29. Aunque las técnicas “mano sobre boca” y de inmovilización están contempladas en las guías publicadas por la Academia Americana de Odontopediatría, su uso y beneficios son cuestionados por muchos profesionales, y están cayendo en desuso30, entre otros factores, debido al bajo nivel de aceptación de los padres, que consideran que dichas técnicas restrictivas pueden fomentar miedos para futuros tratamientos odontológicos, al contrario que las técnicas comunicativas y farmacológicas32. Para seleccionar una técnica debemos considerar el desarrollo psicológico del paciente y el mecanismo por el cual llega a aparecer ansiedad a partir de un estímulo externo o interno. Existen diferencias significativas determinantes entre los dos hemisferios cerebrales para poder entender cómo funcionan las técnicas de distracción27, 33. El hemisferio cerebral izquierdo, en el individuo diestro, tiene funciones verbales, voluntarias y regionales. Es el encargado del lenguaje, del habla o discurso y de la resolución de problemas. Por su parte, el hemisferio derecho es el responsable de las tareas noverbales, de lo emocional. Dirige las aptitudes musicales y artísticas, además de ser el centro de la imaginación. Como ya se ha explicado previamente, los niños de menos edad tienden a padecer ansiedad neurótica, dado su inmaduro desarrollo

La activación somática a la respuesta de ansiedad contribuye a una percepción magnificada del dolor. Se vió en distintos estudios31 que los niños que padecían ansiedad dental son más susceptibles a la percepción del dolor en comparación con los niños no ansiosos. Los altos niveles de ansiedad se asocian con una gran sensibilidad a los estímulos nociceptivos y al dolor agudo, con una menor tolerancia al dolor crónico, aunque los mecanismos subyacentes a estas asociaciones no son totalmente claros7.

ÁREA CIENTÍFICA

psicológico y su incapacidad para solventar problemas. Tienen un predominio, por tanto, del hemisferio derecho del cerebro. Hoy en día, se plantean nuevas técnicas para el manejo de las conductas negativas y perjudiciales de la ansiedad dental. Algunos autores han experimentado con otros métodos como los medios audiovisuales6, 30 y los trucos de magia27, que apelan directamente al hemisferio derecho sin permitir la mediación del izquierdo. De este modo se consigue distraer al niño del estímulo desencadenante de la respuesta de ansiedad dental, contribuyendo a la desensibilización paulatina del niño. Sin embargo, las técnicas de realidad virtual, que han demostrado ser de gran utilidad en pacientes adultos con grados variables de ansiedad dental, no son de utilidad en pacientes pediátricos: mientras que a los adultos les relaja el no poder ver nada del equipo dental e, incluso, oír los ruidos de la turbina a menos volumen, a los niños les angustia todavía más, ya que empiezan a imaginar procesos mucho más agresivos33. Uno de los desencadenantes de ansiedad dental es la sensación de pérdida de control que el niño experimenta. Permitiéndole, por ejemplo, elegir entre una u otra cinta de música y/o película de dibujos animados, le otorga una sensación de poder que le complace y que contribuye indirectamente a disminuir el nivel de miedo y ansiedad dental, y la aversión al tratamiento odontológico. Otra técnica también efectiva para evitar que el paciente tenga la sensación de pérdida de control, es acordar señales para detener el tratamiento y/o la técnica de “contar y parar”. Se acuerda con el niño una cifra hasta la que el profesional cuenta en voz alta, mientras realiza el tratamiento. Una vez se alcanza dicho número, se deja descansar al paciente. Es también una forma de consuelo, puesto que permite una expectativa realista de la duración operativa y una sensación de control para el niño19, 30, 34, 35. Además, el “decir-mostrar-hacer” es un método muy utilizado para familiarizar a un paciente con un nuevo procedimiento, minimizando al mismo tiempo el miedo a lo desconocido. El profesional describe al paciente lo que está a punto de suceder, adaptando el uso del lenguaje a la edad y perfil del paciente, hace una breve demostración del procedimiento, y, finalmente, éste se lleva a cabo. Esta técnica ha demostrado reducir la ansiedad anticipatoria eficazmente19, 34, 35. Cualquiera de estas técnicas, debe complementarse por las tradicionales técnicas de comunicación no verbal y “control de voz”, además del refuerzo positivo. La sensación de cuidado y calidez no sólo se construye a través de la comunicación verbal, sino también a través de señales no verbales, como una sonrisa y un gesto amistoso (por ejemplo, tomar de la mano al paciente), que en silencio transmite un fuerte mensaje de apoyo y cercanía. Además, los niños cooperan mejor cuando los dentistas y los padres les hacen cumplidos generosos ante cualquier pequeño progreso30. De esta manera, se modula el comportamiento de los pacientes, fomentando los comportamientos deseados e ignorando los indeseables34, 35. Por otra parte, técnicas de “desensibilización”, exponiendo a los niños gradualmente antes del tratamiento, a los instrumentos

y procedimientos dentales, mostrándoles videos estratégicos, o mediante juegos con marionetas que contribuyan a familiarizarles con el medio dental, también han demostrado una gran utilidad30. La visualización de otro niño de edad similar o de un hermano mayor, que colabore y permita realizar el tratamiento dental con éxito, puede tener una influencia positiva en un niño nervioso. Esta técnica es especialmente útil en los pacientes de entre 3 y 5 años34, 35. A pesar del amplio abanico de posibles actitudes terapéuticas, los odontólogos suelen anteponer las técnicas de monitori36 zación a todas las demás . Se trata, por supuesto, de una práctica del todo respetable, aunque con ciertas limitaciones ya que dejan de ser útiles en pacientes con conductas dentales muy negativas.

Cualquiera de estas técnicas, debe complementarse por las tradicionales técnicas de comunicación no verbal y “control de voz”, además del refuerzo positivo. La sensación de cuidado y calidez no sólo se construye a través de la comunicación verbal, sino también a través de señales no verbales, como una sonrisa y un gesto amistoso (por ejemplo, tomar de la mano al paciente), que en silencio transmite un fuerte mensaje de apoyo y cercanía. Además, los niños cooperan mejor cuando los dentistas y los padres les hacen cumplidos generosos ante cualquier pequeño progreso30. De esta manera, se modula el comportamiento de los pacientes, fomentando los comportamientos deseados e ignorando los indeseables34, 35.

CONCLUSIONES

El miedo y la ansiedad dental constituyen un problema multifactorial prevalente dentro de la población infantil, pudiendo considerarse un problema de salud pública por sus repercusiones a largo plazo. La infancia parece ser el momento en el que se desarrolla o inicia un alto porcentaje de miedos y de ansiedad dental, llegando incluso hasta el 72,9%. Existen determinadas características del desarrollo y la personalidad del paciente pediátrico, relacionadas con condiciones psicológicas inmaduras, íntimamente ligadas a una mayor prevalencia de ansiedad dental en sujetos de menor edad. El estadio de desarrollo psicológico del niño (periodo preoperativo, operativo y operacional formal) condiciona la manera en que el paciente actúa en el gabinete dental. Para seleccionar la técnica de manejo de la conducta más indicada para cada niño, debemos considerar el desarrollo psicológico del paciente y el mecanismo por el cual llega a aparecer ansiedad a partir de un estímulo externo o interno. Los métodos psicoconductuales y las técnicas comunicativas, además de las farmacológicas, han evidenciado un alto porcentaje

SEPTIEMBRE 2016 // 13

EL MIEDO Y LA ANSIEDAD DENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

de aceptación por parte de los progenitores, demostrando ampliamente su efectividad en diversos estudios, incluso con pacientes con altos niveles de miedo y ansiedad dental. Éstas deberían ser la primera elección del profesional ante pacientes pediátricos ansiosos, frente a las menos aceptadas técnicas restrictivas.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Gelder M, Mayou R and Geddes J. Psiquiatría de bolsillo- Oxfort® 2ªEd. Marbán 2007

Cardoso CL, Loureiro SR and Nelson-Filho P. ”Pediatric dental treatment: manifestations of stress in patients, mothers and dental school students”. Braz Oral

Almoznino G et al “Oral Health Related Quality of Life in Young Individuals

Do C. “Applying the Social Learning Theory to Children with Dental Anxiety”. J.

2004; 14: 241-245 22. Lalabonova Hr, Staneva M and Dobreva D “Pain, stress, anxiety and psychothera-

23. Folayan MO, Idehen EE and Ufomata D “The effect of sociodemographic factors on dental anxiety in children seen in a suburban Nigerian hospital” Inter J Paedr Dent 2003; 13:20-26 24. Corkey B and Freeman R “Predictors of dental anxiety in six-year-old children: findings from a pilot study” J Dent Child 1994 July-Aug: 267-271 25. Nikolova-Varlinkova K and Kabaktchieva R “Reaction of 5 and 6 year old children to local anesthesia during dental treatment” J IMAB Annual Proceeding 2008;

Martínez Gómez P, Bellet Dalmau LJ. “Manejo de la conducta mediante medios

book 2: 47-51

Mendoza-Mendoza A, Perea MB, Yañez-Vico RM, Iglesias-Linares A. “Dental fear in children: the role of previous negative dental experiences” Clin Oral Invest 2015; 19:745-751 Nigam AG, Marwah N, Goenka P, Chaudhry A. “Correlation of general anxiety and dental anxiety in children aged 3 to 5 years: A clinical survey.” J Int Oral

expression of dental anxiety in children: a literature review” Inter J Paedr Dent

Guinot Jimeno F, Mayné Acién R, Barbero Castellblanque V, Sáez Martínez S, audiovisuales” Odontol Pediátr (Madrid) 2004; 12(2):88-92

91 21. Folayan MO, Idehen EE and Ojo OO “The modulating effect of culture on the

ceeding 2005; book 2: 31-33

Contemporary Dent Practice 2004; 5(1):1-8

Brazilian preschool children in the dental office” J Dent Child 2002 Jan-Apr; 87-

peutic modalities for their management in dental practice” J IMAB Annual Pro-

13:435-440

psychological approaches to its reduction.” Int J Paedr Dent 2012; 22: 397-405 20. Colares V and Richman L “Factors associated with uncooperative behavior by

Zelaya ICR and Parra FA. “Ansiedad y miedos dentales en escolares hondure-

with Dental Anxiety and Exaggerated Gag Reflex” Oral Health Prev Dent 2015; 5.

tal anxiety” J Dent Child 2004; 71: 201-205 19. Porrit J, Marshman Z, Rodd HD. “Understanding children’s dental anxiety and

Res 2004; 18(2):150-5 ños”. Rev Latinoam. Psicol. 2005; 37(3):461-475 4.

18. Majstorovic M and Veerkamp JSJ “Relationship between needle phobia and den-

26. Folayan MO, Adekoya-Sofowora CA, Otuyemi OD, Ufomata D. “Parental anxiety as possible predisposing factor to child dental anxiety in patients seen in a suburban dental hospital in Nigeria” Inter J Paedr Dent 2002; 12:255-259 27. Peretz B and Gluck G “Magic trick: a behavioral strategy for the management of strong-willed children” Inter J Paedr Dent 2005; 15:429-436 28. Newton JT, Patel H, Shah S, Sturmey P. “Attitudes towards the use of HOM and

Health 2013; 5(6):18-24

Physical restraint amongst pediatric specialist practitioners” Inter J Paedr Dent

Mishra G, Thakur S, Singhal P, Ghosh SN, Chauhan D, Jayam C. “Assessment

2004; 14:111-117

of child behavior in dental operatory in relation to sociodemographic factors, general anxiety, body mass index and role of multimedia distraction” J Indian Soc Pedod Prev Dent 2016; 34:159-64 10. Luoto A, Tolvanen M, Rantavuori K, Pohjola V, Karlsson L, Lahti S. “Individual changes in dental fear among children and parents: A longitudinal study” Acta Odontologica Scandinavica, 2014; 72: 942-947 11. Soares FC, Lima RA, Gomes de Barros MV, Colares V “Factors Associated with dental Anxiety in Brazilian Children of 5 to 8 years”. Braz Res Pediatr Dent Integr Clinic 2014; 14(2): 97-105. 12. Karibe H, Aoyagi-Naka K, Koda A. “Maternal Anxiety and Child Fear during Dental Procedures: A Preliminary Study” J Dent Child 2014; 81(2):72-7 13. Klingberg G and Broberg GA “Dental fear/anxiety and dental behavior management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors” Inter J Paedr Dent 2007; 17: 391-406 14. Freeman R. “A fearful child attends: a psychological explanation of children´s responses to dental treatment” Inter J Paedr Dent 2007;17:407-418 15. Venham LL, Murray P and Gaulin-Kremer E. “Personality factors affecting the

29. Feigal RJ “Guiding and managing the child dental patient; A fresh look at old pedagogy” J Dent Education 2001;65(12):1369-1377 30. Hamzah HS, Gao X, Yiu CKY, McGrath C, King NM. “Managing Dental Fear and Anxiety in Pediatric Patients: A Qualitative Study from the Public´s Perspective” Pediatr Dent 2014; 36:29-33 31. Kuscu OO and Akyuz S “Is it the injection or the anxiety experience that causes pain during dental local anesthesia?” Inter J Paedr Dent 2008; 18:139-145 32. Cordero N, Cárdenas JM, Álvarez LG. “Aceptación de las técnicas de manejo farmacológicas y no farmacológicas en padres de pacientes pediátricos en odontología.” Rev CES Odont. 2012; 25(2): 24-32 33. Sullivan C, Schneider PE, Musselman RJ, Dummett CO, Gardiner D. “The effect of virtual reality during dental treatment on child anxiety and behavior” J Dent Child 2000 May-June: 193-196 34. Shannu B, Chadwick B. “Behaviour management of anxious children.” Dent Nursing 2010; 6(2): 88-92 35. Armfield JM, Heaton LJ. “Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review.” Austr Dent J 2013; 58:390-407

preschool child´s response to dental stress” J Dent Res 1979; 58(11):2046-2051

36. Buchanan H and Niven N “Self-report treatment techniques used by dentists to

16. Arnrup K, Broberg GA, Berggren U and Bodin L “Temperamental reactivity and

treat dentally anxious children: a preliminary investigation” Inter J Paedr Dent

negative emotionality in uncooperative children referred to specialized pediatric dentistry compared to children in ordinary dental care” Inter J Paedr Dent 2007; 17: 419-429 17. Gustafsson A, Arnrup K, Broberg GA, Bodin L and Berggren U “ Psychological concomitants to dental fear and behavior management problems” Inter J Paedr Dent 2007; 17:449-459

14 // WWW.SECUB.ES

2003; 13:9-12

ÁREA CIENTÍFICA Hemos leído recientemente”

CLINICAL ORAL IMPLANT RESEARCH

PERIODONTOLOGY 2000

“Periodontal and peri-implant microbiota in patients with healthy and inflamed periodontal and periimplant tissues”

“Minimally invasive periodontal therapy for general practitioners”

AUTORES:

Long-Fei Zhuang, Rory M. Watt, Nikos Mattheos, Mi-Si Si, Hong-Chang Lai, Niklaus P. Lang

Mark I. Ryder; Gary C. Armitage.

ABSTRACT Objective: To compare the prevalence and levels of six bacterial pathogens within the subgingival/submucosal microbiota at teeth versus implants with various clinical conditions. Material and methods: Twenty-two Chinese were included. Four subgingival/submucosal sites were selected for microbiological sampling within each subject, that is, (1) healthy peri-implant tissues; (2) peri-implantitis [PPD ≥ 5 mm, presence of bleeding on probing (BOP) and confirmed radiographic bone loss]; (3) healthy gingiva; and (4) periodontitis (PPD ≥4 mm). Subgingival/submucosal plaque was sampled using paper points. Quantitative real-time polymerase chain reaction (q-PCR) was used to quantify six pathogens, including Porphyromonas gingivalis (P.g.), Treponema denticola (T.d.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.), Fusobacterium nucleatum (F.n.), Prevotella intermedia (P.i.), and Staphylococcus aureus (S.a.). Counts were log10-transformed. Results: The most commonly detected species were S. a. and F. n., while A. a. and. P. i. had the lowest detection frequency. The detection frequencies of diseased tooth or implant sites for each of the six target species were either equal to or higher than the respective frequencies at the corresponding healthy sites. There were no statistically significant differences for any of the species or clinical sites (P > 0.05, Cochran›s Q test). No statistically significant differences in the bacterial loads were found among the four clinical sites; with the exception of F. nucleatum. This was more abundant in periodontitis sites (P = 0.023, Friedman›s 2-way anova). Both periodontal and peri-implant sites, irrespective of their health status, were revealed to harbor S. aureuscells. The log10-transformed loads of S. aureus were approximately 3.5 within each of the clinical sites (P = 0.232). This was the highest of the six species analyzed. Conclusions: Within the same subjects, putative periodontal pathogens were common to both periodontal and peri-implant sites irrespective of health status. The prevalence and levels of P. gingivalis andF. nucleatum were significantly associated with periodontitis, but not with peri-implantitis. A. actinomycetemcomitans was associated with both disease conditions, periodontitis and peri-implantitis, but not with either gingival or mucosal health.

ABSTRACT There remains a high prevalence of mild-to-moderate forms of periodontal diseases in both developed and developing countries. Although many periodontal specialty practices currently place strong emphasis on implant surgery, periodontal plastic surgery and esthetics, general dentists and hygienists have often assumed more responsibility than periodontal specialty practices for the diagnosis, treatment, assessment and maintenance, and possible referral, of their patients. To address these current trends and challenges, this volume of Periodontology 2000 presents a series of topics on the basic biological principles of periodontal disease, as well as on approaches to diagnosis, treatment planning and treatment, in what is called ‘conservative’ or ‘noninvasive’ periodontal therapy. These topics include risk assessment of the periodontal condition; reduction, elimination and/or control of etiologies and risk factors, including mechanical, antimicrobial and host-modulation approaches; considerations for evaluation of clinical outcomes based on treatment approaches; and selected topics in laser therapy, halitosis and gingival recession. Periodontology 2000; 71(1):7-9.

Key words: etiology, implant dentistry, peri-implantitis, microbiota, periodontology, quantitative polymerase chain reaction, subgingival/submucosal plaque. Clin. Oral Impl. Res. 27, 2016 / 13–21

SEPTIEMBRE 2015 // 15

AMALGAMAS Historia - Odontología - Microbiología (a través de los elementos químicos) J. Prieto Prieto

Catedrático Dpto. Medicina U. Complutense

FLUOR En la tabla periódica de los elementos los denominadas no metales constituyen un grupo de una importancia vital en biología. De todos ellos, junto a la columna de los gases nobles se sitúa la columna de los halógenos de extraordinario interés médico. Este interés se canaliza fundamentalmente por la acción antimicrobiana, que ha permitido cambiar la demografía mundial, porque han sido y son elementos clave en la prevención de grandes problemas infecciosos de la humanidad. Aunque es difícil, sería curioso estimar el impacto de los Halógenos en el incremento de la población humana, de las expectativas de vida e incluso de la calidad de vida. Seguro que es muy notable. Fluor. Elemento de complicado manejo, se conoce desde el siglo XVI en que, partiendo de la fluorita (mineral…), se utiliza en procesos de fundición de hierro y otros elementos. Durante mucho tiempo se empleó para trabajar en el grabado del vidrio y en la investigación del laboratorio. Desde principios del XVIII se conocía que la fluorita, precioso mineral por sus tonalidades y cristales de fluoruro cálcico, en medio ácido corroe el vidrio. Esta propiedad se utilizó para la preparación de lentes en la fabricación de microscopios. A. von Leewenhoeck, considerado el precursor del microscopio compuesto y primer observador del mundo microbiano tuvo fama de ser un primoroso tallador de lentes. Aunque mantuvo en secreto su técnica es improbable que no utilizara el revolucionario descubrimiento de Schwandhard en el campo de las lentes unos 40 años antes de sus trabajos. Su difícil manejo explica la demora en poderlo aislar en estado puro. Su tendencia inmediata es unirse a cualquier elemento con el que entra en contacto. Con el Hidrógeno forma ácido fluorhídrico, compuesto gaseoso explosivo. Esta característica protagonizó numerosas anécdotas entre los químicos del siglo XIX. Su carácter oxidante, fuertemente corrosivo, formando fluorocomplejos muy diversos, le confiere gran número de aplicaciones, que van desde la óptica a la energía nuclear, para separar isotopos de uranio (hexafluoruro de uranio), pasando por la aplicación en salud pública o en la preparación de medicamentos. Las equivocaciones (en griego “aparte”, de donde viene apatita) parece un término premonitorio de las dificultades históricas para conocer el papel del fluor y la hidroxiapatita en la patología de la boca referida a un problema universal: la caries dental.

16 // WWW.SECUB.ES

La caries dental es una enfermedad que se padece y se conoce desde tiempo inmemorial (escritos sumerios, Papiro de Ebers, textos romanos…). Ha sido relativamente fácil estudiar su prevalencia pues afecta al área mas dura, la hidroxiapatita, del órgano mas duro, las piezas dentales, que son las que mejor se conservan a lo largo de los siglos. Debido al orificio lesional, se admitió secularmente que la causa era un gusano hasta que el padre de la Odontología, Pierre Fauchard, a principios del XVIII la rechazó definitivamente. Debió esperarse a finales del XIX para empezar a pensar en una etiología bacteriana. Las bacterias de la boca forman una placa, biofilm, que recubre la superficie de los dientes o esmalte constituido por la hidroxiapatita. Las bacterias de la placa metabolizan los hidratos de carbono, especialmente la glucosa cuando se aportan con el azúcar de forma habitual, transformándolas en ácido láctico en una relación directa. A más azúcar más bacterias y más ácido láctico. A pesar de su resistencia, el pH ácido acaba por desmineralizar la hidroxiapatita del esmalte. Pues bien, el fluor incorporado de forma natural o administrado, forma la fluoroapatita que es más dura, más densa y unas 100 veces más resistente al ácido. Curiosamente el papel del fluor en la salud dental y su conocimiento posterior se determinó gracias a una serie de observaciones epidemiológicas complementarias que podemos resumir en dos: 1) En regiones donde sean frecuentes los sujetos con manchas en el esmalte se detectan concentraciones de fluor superiores a las habituales en el agua de bebida. 2) En estas regiones, y especialmente en los sujetos citados, la prevalencia de caries es menor.

PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Su carácter oxidante, fuertemente corrosivo, formando fluorocomplejos muy diversos, le confiere gran número de aplicaciones, que van desde la óptica a la energía nuclear, para separar isotopos de uranio (hexafluoruro de uranio), pasando por la aplicación en salud pública o en la preparación de medicamentos.

SEPTIEMBRE 2016 // 17

PASADO, PRESENTE Y FUTURO

La historia del primer punto se inicia con la “Mancha Café” de Colorado. Se debe a la curiosidad, tenacidad y vocación del joven dentista Frederick McKay. En su primer destino profesional, 1901 Colorado Springs, se encuentra con una especie de marca dental en la mayoría de los residentes. Desagradables, antiestéticas y llamativas manchas que a los ciudadanos les resultaban normales o que no les resultaba agradable destacar en la comparación con las ciudades vecinas. Es frecuente una especie de pacto de silencio entre ciudadanos y autoridades para no airear tacha alguna que acabe por caricaturizar un pueblo. Explica que, hasta la llegada de McKay, ningún dentista hubiera denunciado,

fluorosis y la caries. Se toman decisiones de eliminar aguas superfluoradas de los abastecimientos de aguas y fluorar aguas deficitarias. Esto último fue lo más polémico y es que se trataba de algo insólito en el mundo: añadir fluor a los abastecimientos de agua para el abordaje de una enfermedad, la caries dental. Se hizo por primera vez (1945) en Grand Rapids (Michigan). Para satisfacción de los defensores del proyecto, se logró reducir en un 60% la caries de los niños aunque las conclusiones se obtuvieron después de 15 años que duró el estudio. No perdieron la ocasión los más críticos. En muchas épocas los científicos han sido propensos a ser tildados de progresistas, que en USA el ma■

El dentista Frederick McKay.

investigado o buscado soluciones. Lo mismo ocurrió en numerosos pueblos de todo el mundo. Pero McKay, “inasequible al desaliento”, batalló en todos los foros para llamar la atención hasta lograr que la Sociedad Dental de Colorado Springs invitara a su convención de 1909 al prestigioso dentista G.V. Black. Éste, que se había tomado a broma una enfermedad, tan frecuente según McKay, que ni conocían él ni los científicos, se topó con las “dentaduras manchadas” en la calle. No necesitó buscarla. Como si fuera un certificado de nacimiento, la práctica totalidad de los nacidos en Clorado Springs, fueran niños o adultos, exhibían la peculiar dentadura que les diferenciaba de los forasteros. Aquí Black cambió su vida. Fue tal impacto que hasta su muerte, 6 años más tarde, se dedicó al estudio de la fluorosis con escasos resultados prácticos. Pero McKay no paró. Como haría cualquier cualificado investigador policial buscó datos y casos por todas partes hasta llegar en 1923 a Oakley (Idaho) donde las manchas dentales aparecieron en niños al cambiar la fuente de abastecimiento del agua en la ciudad. Allí pudo confirmar su teoría sobre el agua de bebida como origen. Solo faltaba encontrar el mecanismo. Problema difícil pues los habituales análisis no demostraban ninguna alteración. Gracias a la colaboración del químico Churchill (Compañía Americana de Alumini-Pensilvania) McKay pudo comprobar ¡en 1931! que sí había una alteración: mayor concentración de fluor de lo normal. A partir de entonces se iniciaron estudios epidemiológicos con un diseño científico adecuado, destacando el de H. T. Dean (I. Nacional Salud EEUU). Se confirma la fluorosis como enfermedad y a la vez como protectora de otra enfermedad la caries de etiología bacteriana. Se fija el margen terapéutico que puede evitar la

18 // WWW.SECUB.ES

cartismo no se cortó un pelo para situarlos más a la izquierda. Junto a las discrepancias sobre fluoración de abastecimientos de aguas y la ultraderechista recién creada “Sociedad J. Birch” explican que en 1958 declararan sobre este método: “repugnantes maquinaciones comunistas” que, influyeron lógicamente en los programas de prevención de caries en todo el mundo. Mereció la pena, pero la implantación de fluoración del agua en el mundo occidental fue muy lenta (años 80-90) y se ha modificado. Se prefieren aprovechar los hábitos de colutorios et. en limpieza bucal, consumo de chicle y especias, como la sal, para fluorar los productos citados. Como vemos estamos ante una paradoja: el uso de fluor productor de una enfermedad, la fluorosis, para tratar otra enfermedad, la caries, de etiología bacteriana. Claro que en biología no es otra cosa que el paradigma de cualquier fármaco, tóxico a altas dosis y terapéutica a las dosis adecuadas. Entre ambas, el margen de seguridad terapéutico. Pero siguen abiertos algunos enigmas como el del mecanismo de acción. Se han propuesto bastantes hipótesis que se pueden agrupar en 2 grandes grupos: modificación físico-química del esmalte y actividad antimicrobiana y por ende antiplaca. Seguramente es una actividad compleja que da la razón a todas las hipótesis. En la última mitad del siglo XX se dispara la importancia del fluor en la Farmacología Médica. Cientos de principios activos lo llevan en su composición. Más del 35% de los medicamentos comercializados son fluorados incluidos la mayoría de los de mayor consumo. La explicación radica en su afinidad por el carbono, formando especialmente el grupo trifluorometilo, que le confieren al preparado: estabilidad, lipofilicidad y alta electronegatividad, amén

FLUOR

de la actividad específica. La incorporación de fluor a muchos preparados clásicos ha mejorado notablemente su rendimiento farmacológico. La tecnología química que facilita el manejo de este peligroso y tóxico gas lo ha hecho posible. Estos productos están indicados en la práctica totalidad de las patologías como antiácidos, anestésicos, antiinflamatorios, antineoplásicos, antilipídicos, así como en el área de psiquiatría y de la infectología (antifúngicos, antibacterianos, antivíricos, antipalúdicos). Si tuviéramos que destacar las aportaciones más importantes en este terreno nos decantaríamos por: a) 5-Fluoro uracilo desarrollado en 1957, detiene por un complejo mecanismo la síntesis de DNA celular, especialmente las que crecen más velozmente, es decir las tumorales. Además múltiples presentaciones facilitan la administración tópica, intravenosa, etc. b) Fluoxetina más conocida por el nombre de Prozac, antidepresivo obtenido en el 74 aunque una serie de trabas impidió su comercialización hasta 1986. Su primera indicación le abrió tales posibilidades en psiquiatría (antipsicótico, ansiolítico) que en algunos ámbitos literarios, paramédicos y bohemios se le consi-

dera una panacea. Y no ha dejado de sorprendernos. Recientemente se ha demostrado su actividad frente a un buen número de enterovirus que son responsables de enfermedades tan diferentes como poliomielitis, miocarditis o meningitis por ejemplo. c) Aparición de las fluoroquinolonas en 1978. Con ellas se abre un nuevo capítulo para los antimicrobianos en general. Las quinolonas habían sido algo así como el pariente pobre de los antibióticos. Desde 1962 se utilizaron los ácidos nalidíxico y oxolínico. Considerados como “antisépticos urinarios” fueron contemplados con ciertas expectativas al obtenerse por síntesis química. Pero su éxito, escaso por otro lado, fue ensombrecido por la actualidad y actividad de potentes antibióticos como ampicilina y gentamicina. A partir de 1970 aparecen en el mercado otras quinol o n a s como cinoxacino y ácido pipemídi-

co, pero les aguarda una suerte similar a las anteriores en una verdadera carrera de antimicrobianos, sobre todo betalactámicos. Sin embargo la llegada de las quinolonas fluoradas (norfloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino...) sitúan a estos productos de síntesis en la carrera de antimicrobianos entre los de cabeza. Con ellos la relación estructura-función, la ingeniería química en suma, adquiere una nueva dimensión. No hay firma farmacéutica, que se precie, sin alguna fluorquinolona de investigación propia, poniendo a prueba las oficinas de patentes y los grupos de investigación biomédica. Se describe la potencial actividad de decenas de miles de moléculas de diseño virtual, se patentan mas de 10.000 nuevas moléculas de las que numerosas ven la luz desde 1986 aunque finalmente llegan al enfermo solo unas pocas como fleroxacino, temafloxacino, toxufloxacino, esparfloxacino, trovafloxacino, moxifloxacino, levofloxacino…Los conflictos de registro, comercialización, vigilancia farmacológica etc. se multiplican. Sus características farmacológicas de estabilidad, distribución, etc. ponen de moda los estudios de farmacocinética-farmacodinamia. Se descubren nuevas dianas y mecanismos de acción microbiana en penetración, concentración intrabacteriana, bloqueo de la ADN girasa, mecanismos de resistencia (bombas de achique), es decir las fluoroquinolonas vienen a ser un revulsivo. Algunos piensan que valen para todo, bacterias gram positivas, gram negativas, patógenos intracelulares, tuberculosis, infecciones urinarias, etc. pasando por alto en mas de una ocasión los efectos secundarios, la selección de resistencias e incluso los efectos ecológicos. Pero no debemos sorprendernos. Ocurre

SEPTIEMBRE 2016 // 19

PASADO, PRESENTE Y FUTURO

con frecuencia con fármacos “revolucionarios” como ocurrió con las sulfamidas, penicilina, estreptomicina, etc. El tiempo, la experiencia y más de un error acaban por colocar en su justo lugar a estos magníficos antimicrobianos. El campo de las infecciones fúngicas plantean un panorama diferente. El nivel de organización celular (eucariotas) de los hongos, tanto levaduras unicelulares como hongos filamentosos, es superior a las bacterias o procariotas. Las dianas de acción de los antimicrobianos son menos diferenciadas de las células humanas y por tanto los antifúngicos son más tóxicos que los antibacterianos. A pesar de las dificultades el incremento de infecciones fúngicas como oportunistas y su gravedad explican el interés en los últimos 50 años. Hasta entonces, el yoduro potásico, metaloides, derivados azufrados, colorantes y algunos otros productos similares eran los únicos remedios, generalmente como tópicos. Para infecciones fúngicas sistémicas arranca la terapia en 1958, año de introducción en clínica de la Anfotericina B que, curiosamente, sigue siendo el antifúngico de referencia y el comparador obligado. Como consecuencia de las investigaciones con el 5-fluoruracilo, (1957) para tratamiento antineoplásico, se observa una acción antifúngica que se pretende potenciar reduciendo a la vez su toxicidad con un preparado similar: 5 fluorocitosina. La citosina fluorada, que penetra en el hongo a través de una permeasa, actua por la oxidación del fluor y la equivocación de la célula al incorporarlo al ARN inhibiendo finalmente la síntesis proteica. Las expectativas de uso inmediato quedaron frustradas por varias circunstancias y no se pudo comercializar hasta 15 años mas tarde. En todo este tiempo la anfotericina B siguió dominando el escenario de los antifúngicos. Para colmo, los hongos aprendieron rápidamente a inactivar la permeasa de transporte de la fluorocitosina. Es decir se hicieron resistentes a este nuevo antifúngico que queda hasta 1980 como una pobre alternativa, o un acompañante de la anfotericina B, protagonista de la película. La llegada en 1980 de los azoles de uso sistémico (ketoconazol) pareció que relegaban al olvido los antifúngicos fluorados en favor de los clorados (ketoconazol lleva 2 átomos de Cl). Sin embargo 10 años mas tarde (1990) un azol bifluorado, el fluconazol con su facilidad de administración, buena tolerancia y actividad, se pone de actualidad. Se inicia una época en que varias firmas farmacéuticas, incluyendo algunas nacionales compiten por dominar el campo de los antifúngicos coincidiendo con factores como trasplantes, el SIDA, los tratamientos agresivos etc.

20 // WWW.SECUB.ES

FLUOR

que facilitan las infecciones fúngicas sistémicas graves. Entre los compuestos fluorados contamos con algunos como el itraconazol (2F) voriconazol (3F) o ravuconazol (2F) entre otros. Estos últimos considerados ya del siglo XXI. Los fármacos fluorados de uso en virología y parasitología son hoy día meramente testimoniales como el caso del efavirenz o del flubendazol, antinematodo de análogo fluorado del mebendazol. En resumen, el papel de los preparados fluorados en la farmacopea médica y en la antiinfecciosa en particular es importantísimo por las características citadas. Su potencial futuro es además considerable porque los compuestos orgánicos fluorados son escasísimos en la naturaleza lo que les convierte en cuasi específicos farmacológicos y además el fluor es, en ingeniería química, fácilmente intercambiable con otros halógenos como cloro y bromo ventajosos según que casos. Eflornitina o cómo la belleza femenina colaboró en salvar vidas. En los años 60 se consolidó el 5 fluorouracilo como antitumoral y diez años mas tarde se desarrolla la eflornitina o difluorometilornitina con un balance final poco atractivo.

A cambio, estudios para verificar su actividad antimicrobiana ofrecieron buenos resultados frente a la tripanosomiasis africana experimental (1980) y rápidamente, 1981, se aplicó en clínica por vía oral. La gravedad de estos enfermos exigía la presentación intravenosa que se logró diez años mas tarde. En los países africanos, donde mas estragos produce la enfermedad del sueño, la compleja dosificación, la alta toxicidad y sobre todo el alto precio dificultan su empleo lo que explica la interrupción de su producción en 1995. Pero en el año 2000 se descubre que el crecimiento del vello está facilitado por la ornitina decarboxilasa produciendo el hirsutismo, especialmente antiestético en mujeres y que la eflornitina inhibe la citada enzima retrasando el crecimiento del vello corporal. Se entiende su éxito entre las mujeres para controlar el vello facial comparable al de los “crecepelos” en los calvos varones. La demanda femenina, la presión de ONGs y de la propia Organización de la Salud hacen que se vuelva a producir. Se salva la rentabilidad y el propio producto, que a su vez salva un buen número de vidas.

SEPTIEMBRE 2016 // 21

LA GENÉTICA EN LA MEDICINA PREDICTIVA DE LA ENFERMEDAD ODONTOLÓGICA. AUTORES:

José Javier Zamoran-León, Antonio López Farré

CORRESPONDENCIA:

José Javier Zamoran-León, Aula de Innovación Tecnológica y Clínica Aplicada (AINTEC) Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid Madrid, España.

En la última década se han producido importantes descubrimientos en el campo de la genómica y la genética molecular. Estos avances han permitido identificar sustratos genéticos subyacentes a la patogenia de un gran número de enfermedades, entre las que se encuentran algunas patologías odontológicas. Diferentes técnicas de análisis genético han alcanzado su madurez, evolucionando desde su descubrimiento hasta llegar al día de hoy a ofrecernos una valiosa información acerca del riesgo de desarrollar un evento patológico en el futuro. Estas pruebas aportan datos acerca de la predicción de sufrir enfermedades, propiciando el desarrollo de una nueva “medicina predictiva”. El objetivo de esta revisión es aportar una visión general acerca de la importancia del factor genético en la aparición y desarrollo de algunas patologías odontológicas y como el conocimiento genético podría predecir y, por tanto, prevenir la aparición de éstas enfermedades. Además, se discutirán las ventajas y las limitaciones de los estudios genéticos en la patología odontológica.

MEDICINA PREDICTIVA: “PREDECIR PARA PREVENIR”.

El Proyecto Genoma Humano ha supuesto un cambio fundamental en la percepción y la comprensión de la mayoría de enfermedades humanas. Los resultados de este ambicioso proyecto revelaron, ante la sorpresa de la comunidad científica, que más del 99% de la información genética (genoma) era idéntica entre diferentes individuos y que, por tanto, tan solo un pequeño porcentaje, inferior al 1% del genoma, era el responsable de las diferencias entre los humanos. Ese pequeño porcentaje variable del genoma, no solo es el causante de las diferencias físicas entre los individuos sino que también van a determinar el riesgo a padecer diferentes enfermedades a lo largo de su vida, así como la capacidad de respuesta frente a determinados tratamientos farmacológicos, etc. Por ello, el estudio de estas variantes genéticas se ha convertido en un objetivo primordial en la comunidad científica y médica. En la última década, gracias al gran avance tecnológico en materia de secuenciación genética y de análisis comparativo computacional, se han identificado numerosas variantes gené-

22 // WWW.SECUB.ES

ticas con implicaciones clínicas importantes. Fruto de todo este conocimiento y del potencial beneficio que puede aportar a la clínica se ha generado una nueva rama de la medicina, la medicina genómica. La medicina genómica, se basa en el estudio del perfil genético de los individuos a través de diferentes técnicas analíticas con el objetivo de identificar aquellas variantes genéticas que permitan diagnosticar precozmente una patología, pronosticar su desarrollo e incluso seleccionar el tratamiento farmacológico más óptimo para cada individuo. Esta especialidad ha abierto la posibilidad de un abordaje terapéutico preventivo y personalizado. Un ejemplo muy característico es el caso de la enfermedad cardiaca del Síndrome de QT largo, en el que en función del gen donde se localice la mutación responsable de la enfermedad se utiliza para realizar un diagnóstico diferencial de los diferentes subtipos de la enfermedad (QT largo 1,2, 3 etc..), que va a tener repercusión en el tipo de tratamiento farmacológico e incluso en la modificación de hábitos conductuales con el objetivo de prevenir la aparición de una muerte súbita cardiaca (1,2). Sin embargo, en la actualidad y como una evolución de la medicina genómica preventiva, se puede hablar también de la aparición de la medicina predictiva. La Medicina Predictiva se apoya también en el estudio de las características genéticas y de factores de riesgo para la predicción de la probabilidad de desarrollar una enfermedad en el futuro y prevenir su aparición o, al menos, reducir su impacto. La medicina predictiva permite determinar si una persona presenta variantes genéticas de riesgo de sufrir una patología, es decir, se pasa de una fase diagnóstica de patologías ya establecidas a una fase predictiva de probabilidades o certezas de aparición éstas. Uno de los ejemplos más claros, en los que la medicina predictiva está siendo de gran ayuda en la toma de decisiones clínicas es la medicina oncológica. Cifras obtenidas del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos estiman que la presencia de mutaciones en el gen BRCA1 se asocia a 55-65% de posibilidades de desarrollar cáncer de mama y 39% para cáncer de ovario, porcentajes que aún se incrementan más si los portadores de las mutaciones tienen antecedentes familia-

ÁREA CIENTÍFICA res de cáncer, son fumadores, etc. Estudios genéticos en este y otros genes permiten establecer una batería de pruebas y procedimientos preventivos, no solo en el caso de cáncer de mama sino también en otros tipos de cáncer y patologías.

VALOR PREDICITIVO DE LAS VARIANTES GENÉTICAS

Es importante diferenciar el grado predictivo de las diferentes variantes genéticas, según el tipo y los estudios de asociación que existen. De forma muy general, se pueden diferenciar diferentes tipos de variante genética en función del porcentaje de prevalencia en la población. Se habla de mutación cuando la alteración genética está presente en menos del 1% de la población. Las mutaciones generan proteínas con alteraciones importantes en su funcionalidad por lo que generalmente, por sí solas, se asocian a procesos patológicos. Los polimorfismos son variantes que se encuentran con una prevalencia superior al 1% de la población y pueden tener efectos beneficiosos, negativos o inertes en el portador. Los polimorfismos más frecuentes son las sustituciones de un único nucleótido (single nucleótido polymorphism, SNP). Los polimorfismos tienen un valor predictivo inferior al de la mutación y deben analizarse de forma conjunta. La presencia de un único polimorfismo en una enfermedad compleja no es suficiente para hacer un diagnóstico clínico. Los polimorfismos deben considerarse como marcadores de riesgo genético a desarrollar alguna patología cuando existan estudios de asociación positiva entre estos polimorfismos y la enfermedad. Los estudios de asociación se basan en la utilización de casos/controles en los que se compara la frecuencia de las variantes genéticas y nos permiten establecer la relación entre la variante genética analizada y la enfermedad (3). En la actualidad, los estudios de asociación de genoma completa (GWAS, por las siglas del inglés genomic wide associations study) basados en técnicas de secuenciación masiva permiten analizar aproxidamente 250.000 SNPs en cientos de miles de individuos. Sin embargo, como veremos en la siguiente sección, este tipo de abordajes basados en secuenciación de genoma completo puede presentar limitaciones técnicas.

IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIANTES GENÉTICAS. SECUENCIACIÓN GENÉTICA. Existen numerosas aproximaciones y técnicas de genotipado en función del objetivo que se persiga (enzimas de restricción, genotipado por q-PCR, etc). Sin embargo, la secuenciación directa bidireccional, o secuenciación por Sanger, realizada en secuenciadores genéticos automatizados es la técnica de referencia en la determinación de variantes genéticas para el diagnóstico de enfermedades con sustrato genético. La secuenciación genética consiste en la determinación lineal y ordenada de los nucleótidos que componen la molécula de ADN y permiten analizar segmentos de ADN de forma específica.

En la última década, y como evolución de la secuenciación por Sanger, ha aparecido la técnica de secuenciación masiva o secuenciación de última generación (Next Generation Sequencing o NGS). Las plataformas de NGS, a diferencia de los sistemas de secuenciación tradicionales por Sanger, permiten analizar paralelamente de forma masiva, millones de fragmentos de ADN en unas pocas horas. Las plataformas NGS generan una enorme cantidad de datos genómicos que requiere de un complejísimo análisis en el que pueden generarse errores (4). En este sentido, los errores son más prevalentes en la secuenciación por NGS que en la secuenciación convencional por Sanger y pueden conducir a falsos positivos, sobre todo en secuenciaciones de genoma completo. En general, los errores por NGS se producen al azar, pero determinadas plataformas parecen producir específicamente cierto tipo de errores (4). La identificación de variantes por NGS va a depender exclusivamente de la fortaleza del software de comparación y de la calidad de alineamiento y ensamblaje de los segmentos de estudio generados respecto a la secuencia control de referencia. Las secuencias alineadas incorrectamente pueden producir falsos positivos, mientras que las secuencias no alineadas pueden generar falsos negativos. Por ello, la NGS se suele utilizar como primera aproximación y la secuenciación por Sanger para confirmar la presencia de variantes genéticas.

Los polimorfismos son variantes que se encuentran con una prevalencia superior al 1% de la población y pueden tener efectos beneficiosos, negativos o inertes en el portador. Los polimorfismos más frecuentes son las sustituciones de un único nucleótido (single nucleótido polymorphism, SNP). Los polimorfismos tienen un valor predictivo inferior al de la mutación y deben analizarse de forma conjunta. La presencia de un único polimorfismo en una enfermedad compleja no es suficiente para hacer un diagnóstico clínico. Los polimorfismos deben considerarse como marcadores de riesgo genético a desarrollar alguna patología cuando existan estudios de asociación positiva entre estos polimorfismos y la enfermedad.

FACTOR GENÉTICO COMO VARIABLE PREDICTIVA EN PATOLOGÍA ODONTOLÓGICA

Al igual que en el resto de especialidades médicas, los avances realizados en el campo de la genómica han aportado nuevos datos sobre las causas y el desarrollo de algunas patologías odontológicas. A continuación, se presentan algunas de las patologías o procesos patológicos odontológicos en los que determinadas variantes genéticas

SEPTIEMBRE 2016 // 23

LA GENÉTICA EN LA MEDICINA PREDICTIVA DE LA ENFERMEDAD ODONTOLÓGICA.

podrían jugar un valor predictivo en la aparición y progresión de la enfermedad. a) Genética de la enfermedad periodontal La enfermedad periodontal es una de las enfermedades orales más comunes, que se caracteriza por una inflamación crónica y una progresiva degradación de periodonto. El carácter hereditario de la periodontitis es uno de los aspectos más estudiados en odontología. En la actualidad, se conoce en gran medida el sustrato genético de numerosos síndromes que inducen periodontitis, como los síndromes de Papillon Lefevre y Haim Munk que están causados por mutaciones localizadas en el gen CTS, codificante para la proteína catepsina, o el síndrome de deficiencia de adhesión leucocitaria tipo I causado por mutaciones en el gen β-2 integrina (5). Independientemente de la periodontitis sindrómica, numerosos estudios han revelado que la periodontitis podría ser el resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales. En este sentido, se ha descrito que la presencia de determinados polimorfismos en genes específicos confieren una susceptibilidad genética al desarrollo de periodontitis frente a diferentes hábitos conductuales como tabaquismo, consumo de alcohol, insuficiente higiene oral, etc (5). Kornman y cols describieron por primera vez la asociación entre periodontitis y un polimorfismo bialélico del gen IL-1 beta (+3953) y IL-1alfa (-885), codificante para la citoquina pro- inflamatoria interleucina-1 (IL-1) (6). Este estudio reveló que el 78% de pacientes con periodontitis severa eran portadores de ambas variantes alélicas en IL-1 y que eran 7 veces más propensas a desarrollar periodontitis severa comparado con los no portadores (6). Estudios posteriores han apoyado la predisposición genética de portadores de ambos polimorfismos en IL-1alfa y beta a padecer periodontitis (7,8). La IL-1 es un potente estimulador de la reabsorción ósea, por lo que un incremento de la producción de IL-1 como consecuencia de los polimorfismos era uno de los principales mecanismos propuestos para la destrucción de los tejidos periodontales. En este sentido, otros trabajos también encontraron asociaciones entre polimorfismos en genes codificante para factores pro-inflamatorios como IL-4, IL-6 y TNF-alfa con el riesgo de padecer periodontitis crónica y/o agresiva (911). Todos los polimorfismos analizados generaban un incremento de la respuesta inflamatoria frente a la acumulación de la placa bacteriana, sugiriendo que la aparición de la enfermedad se basa en la influencia de las diferentes citoquinas sobre la destrucción del tejido conjuntivo. Por otro lado, hay estudios en los que se revela la asociación entre el desarrollo de la periodontitis y determinados polimorfismos en genes asociados con la reabsorción ósea como el receptor de vitamina D (VRD) o la N-acetil-transferasa (NAT2) y genes pertenecientes al sistema HLA, como HLA-A9, HLAA28, Bw15, Bw35 y DQW1 (12- 16). En este mismo año, se ha publicado un estudio en el que se analizaron alrededor de 2.5 millones de marcadores genéticos en más de 5.700 con periodontitis crónica y más de 4.200 individuos controles (17). 24 // WWW.SECUB.ES

Los resultados revelaron la asociación de diferentes genes involucrados en la respuesta inmunológica y en la barrera epitelial (17). Con todo lo anterior, se podría concluir que la periodontitis no sindrómica es una único gen, sino de la acción combinada de un conjunto de genes. Por tanto, la probabilidad de la periodontitis dependerá en gran medida del perfil genético del individuo, que determinará las características clínicas en la respuesta frente a una infección bacteriana periodontal. Hoy día, basados en la información que aporta el perfil genético de un individuo, existen test genéticos comerciales que evalúan y predicen el riesgo de desarrollar periodontitis. b) Genética de la aparición de caries La caries es una enfermedad multifactorial, crónica e infecciosa, que tiene un gran impacto en la salud pública y que se caracteriza por una pérdida progresiva del esmalte como consecuencia de la colonización bacteriana. En los últimos años, numerosos estudios han señalado que el factor genético podría contribuir a incrementar el riesgo y susceptibilidad a la caries. La mayoría de los estudios genéticos se han focalizado principalmente en el análisis de los genes involucrados en la formación de la dentina y el esmalte, reportando que aquellos individuos con alteraciones genéticas que inducen alteraciones en la calidad o cantidad del esmalte favorecen una mayor colonización bacteriana y tienen mayor riesgo La enfermedad periodontal de caries. Diferentes es una de las enfermedades mutaciones en los orales más comunes, que se genes de amelogenicaracteriza por una inflamación na (AMELX), enamecrónica y una progresiva lina (ENAM) o tuftelidegradación de periodonto. na (TUFT1) causan un trastorno conocido El carácter hereditario de la como amelogénesis periodontitis es uno de los imperfecta en la que aspectos más estudiados en el riesgo de caries es odontología. En la actualidad, elevado (18). Sin emse conoce en gran medida bargo, también hay el sustrato genético de estudios en los que numerosos síndromes que se describe un increinducen periodontitis, como los mento del riesgo de síndromes de Papillon Lefevre y caries como conseHaim Munk que están causados cuencia de polimorpor mutaciones localizadas en fismos. Slayton et al, el gen CTS, codificante para la describieron en una proteína catepsina, o el síndrome población de 588 nide deficiencia de adhesión ños con edades comleucocitaria tipo I causado por prendidas entre 3 y 5 mutaciones en el gen β-2 años de edad como integrina (5). la presencia de diferentes polimorfismos en el gen TUFT1 y elevados niveles S.

ÁREA CIENTÍFICA

mutans se correlacionaban significativamente con la aparición de caries temprana (19). Posteriormente, en esta misma línea de evidencias, se reportó que el polimorfismo Rs946252 localizado en el gen AMELX también aumentaba el riesgo de caries en población filipina, principalmente en adultos (20). Sin embargo, no se encontró asociación entre el marcador genético Rs946252 y susceptibilidad a caries cuando se analizaron poblaciones de otras nacionalidades (20). También existen evidencias de la presencia de variantes genéticas que podrían aportar efectos protectores frente a la aparición de caries. En este sentido, un estudio realizado en población brasileña reveló el efecto protector del polimorfismo Rs1784418 en el gen MMP-20 (21). El gen MMP-20 codifica para la enzima metaloproteasa-20, que se ha asociado con la degradación del esmalte dental. Los autores del estudio sugieren que la presencia del alelo “C” (menos frecuente en población) reduce la expresión de la enzima proteolítica favoreciendo la integridad del esmalte (21). Por el contrario, la presencia en homocigosis del alelo T incrementaba el riesgo de desarrollar caries hasta un 74.61% en población brasileña de origen caucásico con una insuficiente higiene oral (21). Acorde a las evidencias experimentales, la identificación de las variantes genéticas citadas podría ser de gran utilidad a los profesionales médicos para predecir el riesgo de caries de sus pacientes y poder aplicar de forma preventiva métodos de higiene oral más agresivos. c) Genética del bruxismo. Aunque el principal desencadenante del bruxismo se sitúa en el plano psicológico aunque las repercusiones se extienden al plano de la odontología llegando a provocar un desgaste excesivo de las piezas dentales e incluso problemas importantes en la articulación temporomandibular. Diferentes estudios han señalado a los neurotransmisores del sistema nervioso central y sus genes como posibles dianas implicados en la génesis del bruxismo. La serotonina y sus receptores son los responsable del ritmo circadiano, el mantenimiento de la excitación, la regulación de la respuesta de estrés, el tono muscular y la respiración, por lo que se ha convertido en objeto de numerosos estudios. Recientemente, Abel y colaboradores analizaron la posible relación entre polimorfismos en genes relacionados con la transmisión serotoninérgica y el bruxismo (22). Este grupo reportó en población japonesa un incremento del riesgo de desarrollar bruxismo durante la noche en portadores del polimorfismo Rs6313 en el gen HTR2A codificante para un receptor de serotonina (22). Este mismo año, se ha publicado un estudio en el que también se encontró la asociación entre bruxismo y el polimorfismo rs2770304 del gen HTR2A en población chilena (23). d) Genética de la pérdida de piezas dentales.

En la actualidad, no se conoce con exactitud las causas clínicas que alteran el proceso de osteointegración y que propician la pérdida del implante dental. Un creciente número de estudios ha señalado la posible influencia de polimorfismos en genes relacionados con la inflamación y con la generación/degradación ósea sobre el riesgo de la pérdida de un implante dental. Como sucedía en el caso de la periodontitis, la respuesta inflamatoria parece estar estrechamente asociada con la pérdida del implante dental (24). Diferentes estudios han analizado el efecto de determinados polimorfismos en genes codificantes para citoquinas y el riesgo de pérdida de piezas dentales. En este sentido, McGuire et al, reportaron que aquellos individuos portadores de los polimorfismos IL1alfa (-889) y IL1beta (+3953) presentaban casi tres veces más riesgo de perder las piezas dentales (25). Este riesgo se incrementaba hasta casi ocho veces más si los portadores eran fumadores (40 paquetes/año) (25). Posteriormente, otros estudios han confirmado que los polimorfismos en IL1alfa y IL1 beta se correlacionan con una mayor pérdida ósea y con mayor riesgo de pérdida dental post-implante, sobre todo en aquellos pacientes que son fumadores (26,27). Sin embargo, también existen estudios que no han encontrado una relación significativa entre polimorfismos en IL-1 y Como sucedía en el caso de la pérdida de piezas la periodontitis, la respuesta dentales (28,29). inflamatoria parece estar Respecto a los estrechamente asociada con la genes involucrados pérdida del implante dental (24). Diferentes estudios han analizado en procesos de reabsorción y generación el efecto de determinados ósea, los polimorfispolimorfismos en genes mos -1607 y -509 en codificantes para citoquinas y MMP1, +538 BMP4 el riesgo de pérdida de piezas y +1377 en CTR se dentales. En este sentido, asociaron significaMcGuire et al, reportaron que tivamente a pérdida aquellos individuos portadores de masa ósea en la de los polimorfismos IL1alfa mandíbula e incluso (-889) y IL1beta (+3953) a pérdida temprana presentaban casi tres veces de implante dental más riesgo de perder las piezas en el caso de los podentales limorfismos del gen MMP1 (30-32).

ALGUNOS COMENTARIOS ADICIONALES SOBRE LOS ANALISIS GENETICOS EN PATOLOGÍA ODONTOLÓGICA. - Como se ha indicado a lo largo de la revisión, la asociación entre algunas variantes genéticas y el riesgo de patología se observa en algunas poblaciones pero no en otras. Esto indica, que el factor predictivo de riesgo de patología asociado a determinadas variantes genéticas no se puede aplicar a todos

SEPTIEMBRE 2016 // 25

LA GENÉTICA EN LA MEDICINA PREDICTIVA DE LA ENFERMEDAD ODONTOLÓGICA.

los pacientes, sino solo a aquellos que provengan de una población con una asociación positiva entre variante y riesgo de enfermedad. - La asociación entre grupos de genes y la patología odontológica puede ser mayor que entre los genes individuales y la enfermedad, por lo que se hace necesario seguir investigando e identificando nuevas variantes que puedan añadir valor predictivo a las variantes ya conocidas. - En ocasiones, el análisis genético puede generar un resultado no concluyente. Es decir, pueden identificarse variantes genéticas cuya repercusión clínica se desconoce. - En la actualidad, existen muchas enfermedades odontológicas en las que, aún sabiendo que son hereditarias por estudios de agregación familiar, se desconocen los genes y las variantes genéticas que están involucrados en el origen y desarrollo de la enfermedad. En conclusión, el análisis genético de las enfermedades odontológicas es una realidad aunque es evidente que en un futuro próximo el conocimiento científico será mayor y permitirá abordar con mayor exactitud la predicción del riesgo de enfermedad odontológica a través de los análisis genéticos. En este sentido, y a pesar de que no que en este artículo no ha sido motivo de comentario, la genética tendrá un papel importante en el área de la oncología oral y probablemente de forma muy particular en relación con el desarrollo de nuevos quimioterápicos antineoplásicos más selectivos sobre células tumorales y con menos efectos secundarios adversos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Harmer SC, Tinker A. The impact of recent advances in genetics in understanding disease mechanisms underlying the long QT syndromes. Biol Chem. 2016;397:679-93. 2.- Zamorano-León JJ, Yañez R, Jaime G, Rodriguez-Sierra P, Calatrava-Ledrado L, Alvarez-Granada RR, Mateos-Cáceres PJ, Macaya C, López-Farré AJ. KCNH2 gene mutation: a potential link between epilepsy and long QT-2 syndrome. J Neurogenet. 2012;26:382-6 3. Sevilla SD. Metodología de los estudios de asociación genética. Rev Insuf Cardíaca 2007; 3:111-114 4. Rodríguez-Santiago B and Armengol L. Next generation sequencing technology in pre- and postnatal genetic diagnosis. Diagn prenat. 2012;23:56–66 5. Wright JT and Hart TC. The genome projects: implications for dental practice and education. Journal of dental education. 2002:66:659-71 6. Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW, Wilson TG Jr, Higginbottom FL, Duff GW. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol. 1997 Jan;24(1):72-7. 7. Walter S, Kornman K. Polimorfismo genético de la IL-1 alfa y IL-1 beta en pacientes afroamericanos. Periodontology 2000. 2000; 12: 53-59. 8. Takashiba S, Naraushi K. Gene polymorphisms in periodontal health and disease. Periodontology 2000. 2006; 40: 113-118. 9. Shao M, Huang P, Cheng R, Hu T. Interleukin-6 polymorphisms modify the risk of periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Journal

26 // WWW.SECUB.ES

of Zhejiang University Science B. 2009;10(12):920-927. doi:10.1631/ jzus.B0920279. 10. Craandijk J, van Krugten MV,Verweij CL, van der Velden U, Loos BG. Tumor necrosis factor-alpha gene polymorfisms in relation to periodontitis. J Clin Periodontol 2002; 29: 28-34. 11. Michel J, Gonzales JR,Wunderlich D, Diete A, Herrmann JM, Meyle J. Interleukin- 4 polymorphisms in early onset periodontitis. J Clin Periodontol. 2001; 28: 483-8 12. Taylor J. Preshaw P. Polimorfismo e inmunoregulación genética de las citoquinas en la enfermedad periodontal. Periodontology 2000. 2005; 10: 107-112. 13. Nares S. Relación de la genética con la enfermedad periodontal. Periodontology 2000. 2002; 29:46- 52. 14. Goteiner D and Goldman M. Human Lymphocyte Antigen haplotype and resistance to periodontitis. J Periodontol.1983: 155-7. 15. Amer A, Singh G, Darke C and Dolby E. Association between HLA antigens and periodontal disease. Tissue Antigen. 1988; 31: 53-8. 16. Shapira L, Eizemgerg S, Sela MN, Soskolne A. and Brautbar H. HLA A9 and B15 are associated with generalized form, but not the localized form, of early-onset periodontal diseases.J Periodontol.1994; 65: 21923. 17. Rhodin K, Divaris K, North KE, Barros SP, Moss K, Beck JD, Offenbacher S. Chronic periodontitis genome-wide association studies: gene-centric and gene set enrichment analyses. J Dent Res. 2014;93:882-90. 28. Witkop CJ, Sauk JJ. Heritable defects of enamel. In: Stewart RE, Prescott GH. Oral facial

En conclusión, el análisis genético de las enfermedades odontológicas es una realidad aunque es evidente que en un futuro próximo el conocimiento científico será mayor y permitirá abordar con mayor exactitud la predicción del riesgo de enfermedad odontológica a través de los análisis genéticos. En este sentido, y a pesar de que no que en este artículo no ha sido motivo de comentario, la genética tendrá un papel importante en el área de la oncología oral y probablemente de forma muy particular en relación con el desarrollo de nuevos quimioterápicos antineoplásicos más selectivos sobre células tumorales y con menos efectos secundarios adversos.

genetics. St. Louis, Missouri: Mosby;1976. Pp. 151-226. 19.

Slayton RL, Cooper

ME, Marazita ML. Tuftelin, mutans streptococci, and dental caries susceptibility. J Dent Res. 2005;8:711-4. 20.

Shimizu T, Ho B,

Deeley K, Briseño-Ruiz J, Faraco IM Jr, Schupack BI, Brancher JA, Pecharki GD, Küchler EC, Tannure PN, Lips A, Vieira TC, Patir A, Yildirim M, Poletta FA, Mereb JC, Resick JM, Brandon CA, Orioli IM, Castilla EE, Marazita ML, Seymen F, Costa MC, Granjeiro JM, Trevilatto PC, Vieira AR. Enamel formation genes influence enamel microhardness before and after cariogenic challenge. PLoS One. 2012;7:e45022.

ÁREA CIENTÍFICA

21. Tannure PN, Küchler EC, Lips A, Costa Mde C, Luiz RR, Granjeiro JM, Vieira AR. Genetic variation in MMP20 contributes to higher caries experience. J Dent. 2012;40:381-6. 22. Abe Y, Suganuma T, Ishii M, Yamamoto G, Gunji T, Clark GT, Tachikawa T, Kiuchi Y, Igarashi Y, Baba K. Association of genetic, psychological and behavioral factors with sleep bruxism in a Japanese population. J Sleep Res. 2012;21:289-96. 23. Oporto V GH, Bornhardt T, Iturriaga V, Salazar LA. Genetic polymorphisms in the serotoninergic system are associated with circadian manifestations of Bruxism. J Oral Rehabil. 2016. doi: 10.1111/joor.12436. 24. Alvim-Pereira F, Montes C, Mira M, Trevilatto P. Genetic susceptibility to dental implant failure: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:409-16. 25. McGuire MK,Nunn ME.Prognosis versus actual outcome, IV. The effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accuarately predicting prognoses and tooth survival. J Periodontol 1999; 70: 49-56 26. Jansson H, Hamberg K, De Bruyn H, Bratthall G. Clinical consequences of IL-1 genotype on early implant failures in patients under periodontal maintenance. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7:51-9. 27. Gruica B, Wang HY, Lang NP, Buser D. Impact of IL-1 genotype and smoking status on the prognosis of osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res. 2004;15:393-400. 28. Campos MI, Santos MC, Trevilatto PC, Scarel-Caminaga RM, Bezerra FJ, Line SR. Evaluation of the relationship between interleukin-1 gene cluster polymorphisms and early implant failure in non-smoking patients. Clin Oral Implants Res. 2005;16:194- 201. 29. Rogers MA, Figliomeni L, Baluchova K, Tan AE, Davies G, Henry PJ, Price P. Do interleukin-1 polymorphisms predict the development of periodontitis or the success of dental implants? J Periodontal Res. 2002;37:37-41. 30. Leite MF, Santos MC, de Souza AP, Line SR. Osseointegrated implant failure associated with MMP-1 promotor polymorphisms (-1607 and -519). Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:653-8. 31. Shimpuku H, Nosaka Y, Kawamura T, Tachi Y, Shinohara M, Ohura K. Bone morphogenetic protein-4 gene polymorphism and early marginal bone loss around endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:500-4 32. Nosaka Y, Tachi Y, Shimpuku H, Kawamura T, Ohura K. Association of calcitonin receptor gene polymorphism with early marginal bone loss around endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 JanFeb;17(1):38-43.

SEPTIEMBRE 2016 // 27

RSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITUL ONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICAD TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CER FICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMACIÓN // CERTIFICADOS // TITULACIONES // CURSOS // FORMA-

Fecha de inicio: 2017

Abierto el Plazo de Inscripción

CERTIFICACIÓN DE EXCELENCIA EN IMPLANTOLOGÍA (IV Edición) PRESENTACIÓN La Odontología Implantológica ha evolucionado enormemente en la últimas décadas y hoy día disponemos de técnicas que la han convertido en una disciplina predecible y segura. Actualmente no se concibe la práctica odontológica sin la consideración de las soluciones dentales que ofrece la Implantología y este tipo de tratamientos cada vez es más solicitado por los mismos pacientes.

neración ósea, la cirugía guiada por ordenador o la realización de rehabilitaciones digitales. Durante este Curso usted tendrá la posibilidad de realizar por lo menos cinco procedimientos de colocación de implantes en pacientes previamente valorados, diagnosticados y con planes de tratamiento reales. Después de realizar este Curso de Excelencia en Implantología usted tendrá las habilidades, el conocimiento, las destrezas y la seguridad en usted mismo, para realizar tratamientos de implantes dentales e incorporarlos rutinariamente en su práctica. POLÍTICA DE DEVOLUCIÓN DE MATRICULA El alumno que anule su asistencia a un curso organizado por SECUB antes de los 5 meses previos al inicio del curso tendrá derecho a la devolución del 100% del importe de la matricula. Pasado este plazo, no se devolverá ninguna matricula.

TÍTULO OTORGADO

El programa incluye la realización quirúrgica de colocación de implantes mediante la cirugía guiada por ordenador. Para obtener la Certificación de Excelencia en Implantología es necesario implicarse en un programa formativo modular, en el que profesionales altamente cualificados y con experiencia dirigiremos su educación continuada, perfeccionando sus habilidades y ayudándolo a desarrollar sus destrezas para realizar tratamientos quirúrgicos de colocación de implantes dentales. Usted realizara cirugías en pacientes y un cirujano implantólogo experimentado lo asistirá durante todos los procedimientos.

Certificado de Excelencia en Implantología otorgado por SECUB (Sociedad Española de Cuidados Bucales). Solicitada acreditación ante la comisión de Formación Continuada para las Profesiones Sanitarias.

PROGRAMA Módulo 1. El paciente implantólogico Módulo 2. La cirugía de colocación de implantes Módulo 3. Periodoncia e implantología Módulo 4. Abordaje del maxilar atrófico Módulo 5. Prótesis implantológica Módulo 6. Nuevas tecnologías PRÁCTICAS: Colocación de implantes en pacientes, cabeza cadáver fresco INCLUYE • Caja quirúrgica completa MIS Seven • Caja Biomaterial BondBone

EQUIPO DOCENTE Posibilidad de realizar por lo menos cinco procedimientos de colocación de implantes en pacientes reales. Nuestro programa le ofrece un curriculum completo, desde las bases científicas y biológicas de la Implantología, pasando por las practicas preclínicas, la planificación y diagnóstico del tratamiento, hasta la realización quirúrgica de colocación de implantes y/o procedimientos avanzados como los procedimientos de rege-

28 // WWW.SECUB.ES

Director: Dr. Roberto López Píriz. Profesores: • Dr. Jorge Megía Torres. • Dr. Antonio Fernández-Coppel García. • Dr. Arturo de Paz Sánchez. • Dr. José Antonio Blanco Rueda. • Dr. Raquel Alonso. • Dr. Oriol Cantó. • Dr. Raúl Medina. • Dr. José Luis Fernández Bordes. • Dr. Norberto Manzanares. • Doña Eva Solá Linares. • Dr. Eduardo De Lucas. • Dr. Joan Tomás Bueno. • Doña Alicia Cores García.

CERTIFICACIÓN DE EXCELENCIA EN IMPLANTOLOGÍA (IV Edición)

• Dr. Gustavo Catalano. • Dr. Ismael Cerezo Gilabert. • Dra. Ana Adell. • Dra. Isabel González. •

OBJETIVOS Formar especialistas en el área de la Implantología, con adecuadas destrezas clínicas, bases técnicas y científicas, por medio de clases teóricas, prácticas pre-clínicas y tratamiento clínico en pacientes. Objetivos Especificos - Formar al especialista de manera integral para aplicar procedimientos diagnósticos, quirúrgicos, protésicos y de mantenimiento en el área de la implantologia oral en pacientes parcial y totalmente edéntulos y con diversos grados de disponibilidad ósea. - Preparar al profesional para que conozca sus limitaciones, y trate a su paciente de forma multidisciplinaria sabiendo cuando referir un caso especialmente complejo. - Capacitar al profesional para prevenir y solucionar las distintas complicaciones que se presentan en las áreas de trabajo de la Implantología oral. Al finalizar el curso cada alumno: - Estará capacitado para realizar una anamnesis adecuada de los casos a tratar de modo que pueda establecer el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento real e ideal de cada paciente. - Manejará uno de los mejores sistemas de implantes disponibles en el mercado mundial, y conocerá sus características propias, protocolo quirúrgico y rehabilitación protésica. Eligiendo con certeza el más conveniente para cada cirugía proyectada.

CARACTERÍSTICAS Máximo estudiantes: 8 alumnos, plazas limitadas. Riguroso orden de inscripción. Valor de la inversión: 8.900 € Financiación Propia: Matrícula 2.900 € + Resto, mensualidades a convenir hasta 31 Enero 2016. Duración: Seis módulos de dos días de duración (viernes y sábado). Fecha de inicio: 2017 Horario: 09:30-14:00 15:30-20:00 Ubicación: Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid. Ubicación-Prácticas: Las prácticas sobre paciente se realizarán en una clínica ubicada a pocos kilómetros de Madrid.

COLABORAN

MÁS INFORMACIÓN www.secub.es más info: http://secub.es/cursos

JUNIO 2016 // 29

HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA MAYA Juana M. Santos

Profesora de Salud Pública. Universidad Complutense de Madrid

Los mayas vivieron más de 35 siglos sobre la tierra, desde el 2500 a. C. hasta la colonización española. Se ubicaron por el sur del Yucatán, parte de Guatemala y Honduras. Existen muchos vestigios arqueológicos sobre la odontología del pueblo maya, sobre todo en Guatemala. Para ellos tenía dos aspectos importantes: el que trataba sobre las enfermedades de la boca y su tratamiento; y el estético donde realizaban limaduras e incrustaciones, daban mucha importancia a una dentadura sana, Las enfermedades bucales las trataban con plantas medicinales, entre las que podemos destacar; una infusión con la corteza o la raíz del árbol maak, para controlar el sangrado de las encías y las úlceras bucales; el copó como analgésico; el xpinchiche para controlar las hemorragias dentales o la leche del tallo de laal para el dolor de las caries. También trataban la halitosis y la higiene bucal. Existen pruebas de que los mayas también realizaban implantes dentales en personas vivas. Se ha encontrado un fragmento de mandíbula de origen maya del año 600 d.C. en el que se pueden apreciar tres trozos de concha incrustados, con forma de diente, y colocados en los alvéolos de tres incisivos. Son considerados los implantes más antiguos del mundo que se han descubierto. Estas prácticas las realizaban personas especializadas en el arte odontológico, se cree que eran mujeres fundamentalmente, y fueron capaces de desarrollar técnicas complejas y eficaces. Pero si por algún vestigio arqueológico es conocida esta civilización es por su capacidad de realizar incrustaciones dentales, con piedras semipreciosas, por motivos estéticos y en personas vivas. Las incrustaciones las podían realizar de diferentes formas, siempre sobre las caras proximales y los bordes incisales de los dientes anteriores y libres de caries. La cavidad se realizaba con un taladro rudimentario, empleando cuarzo como abrasivo por su dureza. La incrustación podía ser de jade, amatista, hematita, turquesa, cuarzo, cinabrio o pirita de hierro. Finalmente, se fijaba la incrustación con un ajuste perfecto a la cavidad mediante un ce-

30 // WWW.SECUB.ES

PASADO, PRESENTE Y FUTURO

mento de fosfato de calcio. Aunque parece ser que se fijaba más debido a fuerzas mecánicas resultantes del ajuste de la piedra al excepcional tallado que por las propiedades químicas del cemento. Para los mayas sus dientes y su sonrisa tenían una gran importancia y denotaba rango social y belleza. El tallado dental, se lo realizaban principalmente las mujeres para, de este modo, gustar más a los hombres. Se cortaban los dientes dejándolos como dientes de una sierra, mediante ciertas piedras abrasivas. Lo llevaban a cabo ancianas utilizando piedras y agua. Se han identificado más de 50 diferentes tipos de tallado. Fray Bernardino de Sahagún, en su “Historia General de las Cosas de la Nueva España”, constató la importancia que dieron la mayoría de los pueblos prehispánicos a la limpieza de la boca y la preocupación que demostraban por la halitosis. Nos cuenta que, entre los aztecas ubicados en el territorio de México, cuando existía un dolor de muelas, lo trataban con sal y pimienta caliente, al paciente le hacían una incisión en la encía en forma de “X”, para luego colocar la mezcla hecha de hierbas, y si el dolor se mantenía o se infectaba el diente, entonces lo extraían. Los aztecas, al igual que los mayas, realizaban incrustaciones dentales. La civilización incaica, ubicada desde el sur de Colombia, pasando por Ecuador, Perú y Bolivia, hasta el norte de Chile, utilizaba la resina del árbol bálsamo del Perú para curar enfermedades gingivales; para aliviar el dolor molar usaban hojas de coca; y los dientes que se iban a extraer los “aflojaban” poniéndoles una resina cáustica debajo de la encía, para posteriormente arrancarlo. Los incas, sin embargo, a diferencia de los mayas y aztecas no adornaban sus dientes con piedras preciosas.

SEPTIEMBRE 2016 // 31

LA TIENDA (DE JUEGOS) DE PALABRAS (7) J. Prieto Prieto

Catedrático Dpto. Medicina U. Complutense

32 // WWW.SECUB.ES

Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay

ELISA

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

SIDA Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida

Cualquier comercio que se precie de moderno y eficaz debe disponer de un reductor de palabras. El número de términos procedentes de los más diversos centros productivos (Finanzas, Empresas, Informática, Política, etc.) crece exponencialmente. La Medicina con sus especialidades y sus avances tecnológicos constituyen una fuente inagotable. La limitación de espacio, los costes de almacenamiento y embalaje para la distribución y venta de los numerosos términos demandados por los clientes obliga a racionalizar su tamaño. A lo largo de la historia se han ensayado varios métodos. La jibarización de las palabras era una pobre solución. Por un lado se reduce el paquete o libro donde se colocan para la venta al “por mayor”. Pero no es fácil su almacenaje ni la separación para la venta “al detal”, tiene mala presentación y requiere de amplificadores, gafas u otros artilugios para su uso. Tesis doctorales, libros, diccionarios médicos y algunos artículos incluyen tal número de siglas, acrónimos y abreviaturas que requieren un índice particular. El término acrónimo, del griego “acros”, principio y “onoma”, nombre, se refiere a la palabra pronunciable construida a partir de siglas o iniciales de palabras. Es el caso de SIDA (Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida), OMS (Organización Mundial de la Salud) y otras. La rapidísima evolución de la ciencia ha sido tal que: a) Ha exigido como nunca, abreviar, sintetizar frases conceptuales, adaptar acrónimos del inglés y utilizar símbolos y signos. b) No ha dado tiempo para consolidar la terminología por lo que nos encontramos inmersos en una especie de “Espanglis” tecnolingüístico. c) El trabajo simultáneo, en tiempo real, de muchos equipos de cualquier procedencia sobre el mismo tema, crean términos sinónimos. d) Abundan términos impronunciables que llamamos acrónimos cuando son siglas. La BPL (Beta propiolactona), CMV (Citomegalovirus) o VDRL (Venéreal Disease Recherche Laboratory) son algunos. En un artículo científico o libro, los numerosos nombres completos y repetidos superarían el espacio disponible. La solución pasa por el reduccionismo terminológico. Pero aunque la OMS, los Comités de

AIDA Adhesin Involved in Diffuse Adherence

Siglas, acrónimos y abreviaturas. ¿Facilitan u obstaculizan el tecnolecto?

OMS Organización Mundial de la Salud

7. ACRÓNIMOS

LA TIENDA (DE JUEGOS) DE PALABRAS (7)

FQ redacción de revistas y los internacionales de taxonomía y Nomenclatura han intentado normalizar su uso, el fracaso es evidente. Afortunadamente se pueden adquirir a precios de ganga en cualquier tienda o se pueden preparar a la carta. Pero a las tiendas de prestigio, como la nuestra, le crea unos tremendos problemas de espacio, organización, inventarios, etc. El reductómetro se tiene que calibrar constantemente y el embalaje es a menudo más caro que el contenido. ¿Por qué están de actualidad?. Solo en Infectología se anotan más de 3.000. Incorporados al tecnolenguaje creamos una auténtica jerga, ininteligible para el profano. En los últimos años hemos asistido a cambios notables. 1º/ Se han desdibujado los límites, mezclándose la medicina con la biología molecular, química, física, genética, inmunología, etc... y 2º/ su número ha aumentado exponencialmente convirtiéndose en una especie de marcadores del discurso médico. Los encontramos entre las nuevas formas de enfermar, como SIDA, VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana) HC (hepatitis C), SAMR (S. aureus meticilin resistentes) etc. También la tecnología (PCR, RMC, EFCP) los genes, antibióticos etc., aportan un gran número de acrónimos y siglas. Son miles los genes identificados que codifican la síntesis de enzimas inactivantes de AMB, proteínas determinantes de patogenicidad, toxinas etc. lo que lleva a listados interminables. Las siglas y acrónimos han obligado a aplicar normas de nomenclatura para poner algo de orden. ¿Cómo evolucionan? Es tal la frecuencia de su uso que estamos asistiendo a una suerte de sustantivación de acrónimos. Algunos ejemplos son ECHOvirus (Enteric Cytopathogen Human Orfan” virus), PicoRNAvirus y “Nombres propios” como ELISA (Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay), CELIA (Competitive Enzime Linked Inmune Assay) ó AIDA (Adhesin Involved in Diffuse Adherence). Por tanto, como sí de sustantivos se tratara, podemos encontrar anglicismos, sinónimos, polisemias o palíndromos. La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) también se cita como BNCO, BOC y BPCO. Los conocidos ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), se han recogido, con similar frecuencia de uso ADIV, CDI, CDIV y UDPV. Otra ¿curiosidad? evolutiva la hemos visto con las enfermedades venéreas (EV) luego ETS y actualmente ITS. El proble-

Fibrosis quística

ma es que las tres siglas coexisten, aunque con diferente fortuna. Las polisemias son el resultado lógico de la proliferación masiva de siglas. Ocurre lo mismo con las matrículas de automóviles. Al crecer el parque, es preciso aumentar los caracteres si queremos evitar que varios coches tengan la misma matrícula. Pero si en las siglas se aumentan las letras se pierde la intención de abreviar. Por ello, es imprescindible que, aunque el área sea orientadora, al principio del texto se aclare el significado de cada sigla y abreviatura. Por eso la mayoría tienen tres o más letras y a medida que son mayores son menos polisémicos. Veamos algún ejemplo: A, Alanina // Ampicilina // lípido del LPS. AP. Absceso pulmonar// Atención primaria// Sitio inicial en SOS de E. coli. FQ. Fluoroquinolonas// Fibrosis quística. NET. Necrolisis epidermotoxica// Tubo nasoendotraqueal// Netilmicina. PCR Proteína C. Reactiva// Polimerasa Chain Reaction. Tenemos que llegar a siglas de cuatro o más letras para que sean raras las polisemias a costa de la menor utilidad, como es el caso de SBHGA (Strept. Beta Hemol. del Grupo A) o FTA-ABS, NAG-ST etc., etc...... Entre los acrónimos tenemos una abundante fuente de palíndromos que se leen igual de derechas que del revés. Algunos de los numerosos ejemplos serían: ABA, ACA, AHA, AIA, BMB, BTB, CAC, CEC, CVE, DEED, ECCE, FEF, etc. Hemos mostrado el lado comercial ludolingüistico de nuestra tienda de juegos. Reunimos un material inagotable con el que preparar todo tipo de artículos de broma, equívocos, acertijos, juegos en suma para entretenimiento y diversión de cualquier velada.

Absceso Pulmonar

NET

Necrosis epidermotoxica

SEPTIEMBRE 2016 // 33

AGENDA

CONGRESOS Fecha

Titulo

Lugar

7 al 10/9/16

FDI Annual World Dental Congress

Poznan (Polonia)

16-17/9/16

Jornadas Club Tecnológico Dental

Toledo

17/9/16

I Congreso SEDA (Soc. Española de Alineadores)

Madrid

30/9 al 1/10

Dental Tècnic

Barcelona

4 al 7/10/16

XXVI Congress of the International Association of Paediatric Dentistry

Chile

7-8/10/16

I Congreso de Ortodoncia Digital

Madrid

13 al 15/10/16

Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética (SEPES)

Bilbao

21-22/10/16

XVIII Congreso SEI

Madrid

21 al 23/10/16

XXVIII Congreso Nacional de HIDES

Santander

28-30/10/16

37 Congreso AEDE

San Sebastián

10-12/11/16

XXV Congreso OMD

Oporto

15 al 19/11/16

Congreso FOCAP 2016

Honduras

17 al 19/11/16

Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB)

Málaga

19-20/11/16

Jornadas ACADEN

Granada

25-26/11/16

XVI Simposio AHIADEC

Barcelona

25 al 30/11/16

Greater New York Dental Meeting 2015 (GNYDM 2016)

Nueva York

2-11/02/17

VII Simposium Internacional de Implantología (SECOM)

Oviedo

10-11/02/17

III Congreso Bienal COEM

Madrid

24-25/02/17

Congreso SELO

Granada

5-6/5/17

XVII Congreso SEGER

Málaga

5-6/05/17

VI Jornadas Técnicas de Prótesis

Mayo

11-1305/17

FDM

Barcelona

25-2705/17

51 Reunión Anual SEPA

Málaga

8-10/06/17

Congreso SEMO

Granada

14-17/06/17

63 Congreso Anual SEDO

Málaga

16-17/06/17

XVIII Reunión Anual SEDCYDO

Sevilla

29/08-1/09/17

FDI Annual World Dental Congress

Madrid

20-21/10/17

IV Congreso de Prótesis de Valencia

Valencia

2017

34 // WWW.SECUB.ES

SOBRE DENTISTAS… FRASES Y PENSAMIENTOS SOBRE LA SONRISA “Sonríe, aunque sólo sea una sonrisa triste, porque más triste que la sonrisa triste, es la tristeza de no saber sonreír” (Anónimo) “La sonrisa es el alumbrado de la cara y la calefacción del corazón” (Bárbara Johnson)

TODA LA INFORMACIÓN DE LA SECUB

REFRANES “Hay risas con dientes que como alanos muerden” A veces nos sonríen y a la par nos clavan un puñal por la espalda. “Dime como mascas y te diré como digieres” El proceso de la digestión comienza en la boca con la ruptura inicial de los alimentos.

a un click! de distancia