Báo cáo thực tập Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định www.twitter.com/daykemquynhon www.google.com/+DạyKèmQuyNhơn
Viện Nhân Dân Gia Định Báo cáo thực tập Bệnh www.facebook.com/daykem.quynhon
www.daykemquynhon.blogspot.com
3. Báo cáo ADR: S T T
Khi nào báo cáo ADR? Có bệnh là báo, DS đại học là người báo cáo. BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC A. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN 1. Họ và tên: LTTL
2. Ngày sinh: 1984 Hoặc tuổi:
3. Giới tính: Nam Nữ
4. Cân nặng: 45kg
i
ii iii
B. THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR) 5. Ngày xuất hiện phản ứng: 8/11/2011
6. Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ): 3h
7. Mô tả biểu hiện ADR: Nổi mẫn đỏ giống mề đay, ngứa (nhiều ở lưng, đùi, mông, cổ, ít ở tay).
8. Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng: Không.
10. Cách xử trí phản ứng: Ngưng thuốc thay bằng Augmentin 1g, 1V x 3 11. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng: Tử vong. Nhập viện/ kéo dài thời gian nằm viện. Đe dọa tính mạng. Tàn tật vĩnh viễn/ nặng nề. Dị tật thai nhi. Không nghiêm trọng.
N Á TO
A Ó H
0B
0 0 1
Hồi phục có di chứng Hồi phục không di chứng Không rõ
-L
Í-
Dạng Nhà sản bào xuất chế, hàm lượng
ii Esomez ii Vit C i
Viên Viên
N Ễ I
D
Viên
N À Đ FT Pharma
Số lô
006 101
Liề u dù ng/ lần
Số lần dùng trong ngày/ tuần/ tháng 1V 2l/ x 2 ngày
Sinh viên thực hiện: Hồ Thị Hương Giang
Sưu tầm bởi GV. Nguyễn Thanh Tú
UY
Q P.
T
T
N Ầ R
G N Ư
O Ạ Đ
N
H
D. PHẦN THẨM ĐỊNH ADR CỦA ĐƠN VỊ
17. Đánh giá mối liên quan giữa thuốc và ADR: Chắc chẵn Không chắc chắn Có khả năng Chưa phân loại Có thể Không thể phân loại
18. Đơn vị thẩm định ADR theo thang nào? Thang Who Thang Naranjo
Khác
Thang khác
E. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BÁO CÁO
C. THÔNG TIN VỀ THUỐC NGHI NGỜ GÂY ADR S 13. T Thuốc T (tên gốc và tên thương mại) i Azieti
N Ơ H
15. Tái sử dụng thuốc bị nghi ngờ có xuất hiện lại phản ứng hay không? Có Không Không tái sử Không dụng có thông tin
16. Các thuốc dùng đồng thời (Ngoại trừ các thuốc điều trị/ khắc phục hậu quả ADR).
9. Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, thận): Có thai 03 tháng, sẩy thai
12. Kết quả sau khi xử trý phản ứng: Tử vong do ADR Chưa hồi phục Tử vong không liên Đang hồi phục Quan đến thuốc
14. Sau khi ngừng/ giảm liểu của thuốc bị nghi ngờ, phản ứng cải tiến? C Không Không ngừng Không ó giảm liều có thông tin
Đường dùng
Ngày điều trị Bắt Kết đầu thúc
Lý do dùng thuốc
Uống
7/11 7/11 Viêm họng
- 48-
19. Phần bình luận của Bộ Y Tế (nêú có) 20. Họ và tên: Nghề nghiệp/ chức vụ: Điện thoại liên lạc: Email: 21. Chữ ký:
22. Dạng báo cáo:
23. Ngày báo cáo:
www.facebook.com/daykemquynhonofficial - 49www.facebook.com/boiduonghoahocquynhonofficial
Sinh viên thực hiện: Hồ Thị Hương Giang