ДОСТУП К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2012 1
СОДЕРЖАНИЕ Обязательное медицинское страхование ..................................................................3 Пациент. Застрахованное лицо...................................................................................3-4 Права и обязанности застрахованного лица..............................................................4-5 Бесплатная медицинская помощь.............................................................................. 5-9 Врачебная тайна...........................................................................................................9-10 Медицинские организации в сфере ОМС..................................................................10-12 Защита прав пациента ….............................................................................................12
2
Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования1. Иными словами, целью ОМС является обеспечение гражданам предоставление бесплатной медицинской помощи. Оказание бесплатной медицинской помощи гражданам гарантирует ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи2. Вышеприведенные положения законодательства отнюдь не означают, что любой человек в России может получить любую медицинскую помощь бесплатно в любом медицинском учреждении. По этой причине подробнее разберем следующие вопросы: • кто может получить медицинскую помощь; • каков объем данной помощи (права застрахованных лиц); • в каких медицинских учреждениях можно получить такую помощь (государственных или частных, по месту жительства или в любом регионе) Пациент. Застрахованное лицо Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния3. Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование4. Не каждый пациент является застрахованным лицом. Норма ФЗ Ф «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (ст. 10) очень витиевато дает определение застрахованным лицам. Поэтому постараюсь изложить эту норму попроще. Застрахованными лицами являются все граждане Российской Федерации с момента рождения вне зависимости от возраста, места работы и других признаков. Иностранные граждане, временно или постоянно проживающие на 1 ст. 3 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» 2 ст. 19 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Обратите внимание, это новый федеральный закн, действующий с 1 января 2012 г. !!!!!!! 3 п. 9 ст. 2 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 4 п. 7 ст. 3 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
3
территории РФ, лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, беженцы, также могут быть застрахованными лицами в рамках ОМС. Здесь следует остановиться только на одном обязательном условии — эти лица могут быть застрахованы в рамках ОМС, если только официально находятся на территории России. Иными словами, «нелегалы» не могут получать медицинскую помощь в рамках ОМС5. Таким образом, граждане РФ и иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы в рамках ОМС имеют право на получение равной медицинской помощи. Единственным исключением из этого правила является оказание скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи (далее по тексту СМП). Данная помощь оказывается бесплатно любому человеку, вне зависимости от гражданства, наличия полиса, легальности его нахождения на территории РФ6. Основания оказания СМП: заболевания, несчастные случаи, травмы, отравления, обострения хронических заболеваний и другие состояния, требующие срочного медицинского вмешательства. Данная СМП может оказываться в экстренной либо неотложной формах, то есть при наличии заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а также в случае отсутствия явных признаков угрозы жизни пациента (несчастный случай, отравление и т.п.). СМП может оказываться вне медицинского учреждения, амбулаторно, а также стационарно. Данная помощь оказывается до выхода пациента из состояний, представляющих непосредственную угрозу его жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений). Дальнейшая плановая медицинская помощь оказывается на общих основаниях либо в рамках ОМС (добровольного страхования) либо на платной основе. Итак, выяснили кто является застрахованным лицом, теперь разберем вопрос о его правах. Права и обязанности застрахованного лица Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис 5 ст. 10 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; Постановление Правительства РФ от 1 сентября 2005 г. N 546 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации". 6 ст. ст. 19, 32, 35 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; Постановление Правительства РФ от 1 сентября 2005 г. N 546 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации".
4
обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Остановимся подробнее на тех правах, которые вызывают больше всего вопросов: • что включает в себя бесплатная медицинская помощь; • какими организациями она оказывается; • каковы гарантии сохранения врачебной тайны и персональных данных; • как защитить свои права в случае их нарушения медицинскими организациями. Бесплатное оказание медицинской помощи На практике часто возникает вопрос, что значит бесплатная медицинская помощь. Ответ на этот вопрос можно найти в ФЗ РФ «Об охране здоровья граждан в РФ» (ст. 80). В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания 5
гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям; 3) размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов - по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям; 4) создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний; 5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту; 6) транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала. Законодатель в целом очень подробно изложил, какие именно услуги, лекарственные средства и медицинские изделия предоставляется гражданам бесплатно. К этому стоит только добавить, что перечень жизненно необходимых лекарственных средств и стандарты медицинской помощи закреплены также нормативными актами. 6
Так, в частности, Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год утвержден распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. N 2199-р (см. приложение к данному анализу). Данный перечень является закрытым. Помимо этого существует Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, либо отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, утвержденный Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 (см. приложение к данному анализу). Вот некоторые категории: • дети-инвалиды в возрасте до 18 лет - все лекарственные средства, средства медицинской реабилитации, калоприемники, мочеприемники и перевязочные материалы (по медицинским показаниям); • СПИД, ВИЧ-инфицированные - все лекарственные средства; • туберкулез - противотуберкулезные препараты, гепатопротекторы; • сифилис - антибиотики, препараты висмута; • шизофрения и эпилепсия - все лекарственные средств Вот еще один Перечень централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 31 декабря 2008 г. N 2053-р (см. приложение к данному анализу) Что касается стандартов медицинской помощи, то они утверждаются приказами Минздравсоцразвития РФ. Вот несколько примеров (список в приложении к данному анализу): • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 июля 2007 г. N 475 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)" (МКБ-10: В20 - В24) • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. N 572 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом" (МКБ-10: А15, А16) • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2007 г. N 43 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным c ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи)" (МКБ-10: А51, А51.0-А51.2, А51.3, A51.5, А51.4) • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 260 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С" (МКБ-10: В18.0, В18.1, В18.2) • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 7
февраля 2005 г. N 176 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией" (по МКБ-10: А54.0, А54.3, А54.5, А 54.6) • Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 "Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных" Помимо этого законодатель установил, что в рамках обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, в следующих случаях7: • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; • новообразования; • болезни эндокринной системы; • расстройства питания и нарушения обмена веществ; • болезни нервной системы; • болезни крови, кроветворных органов; • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; • болезни глаза и его придаточного аппарата; • болезни уха и сосцевидного отростка; • болезни системы кровообращения; • болезни органов дыхания; • болезни органов пищеварения; • болезни мочеполовой системы; • болезни кожи и подкожной клетчатки; • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; • врожденные аномалии (пороки развития); • деформации и хромосомные нарушения; • беременность, роды, послеродовой период и аборты; • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Тем же нормативным актом закреплено, что бесплатно оказывается специализированная медицинская помощь в онкологических диспансерах (в части 7
ст. 35 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"
8
содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ. Таким образом, законодательством определено, что бесплатная медицинская помощь оказывается при наличии определенных заболеваний и включает в себя: • транспортировку; • размещение в стационаре (нахождение, питание и т.д.); • медицинские манипуляции (вмешательство), предусмотренное стандартами; • предоставление лекарственных средств в соответствии с утвержденными перечнями ВАЖНО! Следует помнить, что если пациент хочет получить медицинскую помощь анонимно, то она оказывается ему на платной основе8. Сохранение врачебной тайны, охрана персональных данных К врачебной тайне относятся - сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении9. Персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)10. В сфере оказания медицинской помощи эти понятия фактически пересекаются и в целом гарантии их защиты идентичны. Организации лица, получившие вышеуказанную информацию по общему правилу имеют право ее раскрыть только с письменного согласия пациента. Однако, из этого правила есть исключения. Перечень этих случаев носит закрытый характер и прямо предусмотрен федеральным законом. Этот перечень не может быть расширен актами органов исполнительной власти (например, приказом Минздрава РФ). Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 8 ч. 5 ст. 84 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 9 ст. 13 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» 10 ст. 3 ФЗ РФ «О персональных данных»
9
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовноисполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно; 4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, больному наркоманией, при оказании наркологической помощи для информирования одного из его родителей или иного законного представителя; 5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти; 7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; 8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи; 9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС К медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр. Такие организации могут быть как государственными так и частными. Соответствующий реестр таких организаций ведет территориальный фонд ОМС в каждом субъекте РФ. Данный реестр размещается на официальном сайте территориального фонда и должен быть доступен неограниченному кругу лиц. Таким образом, медицинскую помощь могут оказывать медицинские организации, которые • имеют лицензию на меддеятельность; • включены в реестр медорганизаций в сфере ОМС. Из этих организаций пациент имеет право выбрать ту или иную медицинскую организацию. Но как осуществляется этот выбор. В соответствии с законодательством, действующим с 1 января 2012 года, такой порядок должен быть закреплен Минздравом РФ. Но пока такой приказ не принят. Если исходить из буквального толкования норм закона, то пациент для получения первичной медико-социальной помощи в объеме базовой программы 10
может выбрать любую организацию, даже вне места своего жительства (регистрации). При этом он вправе получить бесплатную медицинскую помощь в следующих случаях (объем базовой программы): • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; • новообразования; • болезни эндокринной системы; • расстройства питания и нарушения обмена веществ; • болезни нервной системы; • болезни крови, кроветворных органов; • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; • болезни глаза и его придаточного аппарата; • болезни уха и сосцевидного отростка; • болезни системы кровообращения; • болезни органов дыхания; • болезни органов пищеварения; • болезни мочеполовой системы; • болезни кожи и подкожной клетчатки; • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; • врожденные аномалии (пороки развития); • деформации и хромосомные нарушения; • беременность, роды, послеродовой период и аборты; • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период Порядок выбора организации для получения специализированной помощи несколько иной. Специализированную медицинскую помощь пациент получает на основании направления врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста. Если в том или ином населенном пункте несколько специализированных медицинских организаций, то пациент имеет право выбора. Отдельно следует остановиться на выбор специализированной организации при лечении социально-значимых заболеваний. Право на выбор у пациента сохраняется, но только в пределах субъекта РФ. Специализированная медицинская помощь в онкологических диспансерах , кожновенерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ предоставляется только 11
по месту жительства пациента (в т.ч. по месту временной регистрации) Скорая медицинская помощь, как указывалось выше, оказывается любому гражданину вне зависимости от места его нахождения и жительства. Защита прав застрахованного лица Защита прав пациента, не получившего медицинскую помощь надлежащего качества, на сегодняшний день процесс длительный и сложный. Пациенту без юридической помощи будет трудно самостоятельно отстоять свои права. Все же попытаюсь кратко и просто разъяснить процедуру. Во-первых пациенту необходимо получить соответствующие доказательства. Это можно сделать следующим образом. В соответствии со ст. 40 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» пациент вправе обратится с жалобой либо в территориальный фонд ОМС либо в свою страховую компанию. В рамках проверки заявления пациента и та и другая организации обязаны провести экспертизу качества медицинской помощи. Такая экспертиза проводится независимыми аккредитованными специалистами. По окончании проверки пациент имеет право получить результаты проверки и экспертизы. К сожалению, ни территориальный фонд ОМС, ни страховая компания не наделены правом обязать медицинскую организацию возместить ущерб пациенту во внесудебном порядке. По этой причине после получения указанных документов, пациент имеет право обратиться в суд с заявлением в порядке ст. 1084 Гражданского кодекса РФ. Пациент вправе требовать при причинении увечья или иного повреждения его здоровья возмещения утраченного заработока (дохода), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья, в том числе расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если пациент нуждался в этих видах помощи и ухода и не имел права на их бесплатное получение. Кроме того, в случае причинения тяжкого вреда здоровью или смерти виновные медицинские работники могут быть привлечены и к уголовной ответственности. Ахметгалиев Рамиль адвокат, правовой аналитик Ассоциации «АГОРА» 05.01.2012 г.
12